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pós-AVC Avaliação clínica em MFR Jorge Laíns CMRRC-RP Acidente Vascular Cerebral

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pós-AVC

Avaliação clínica em MFR

Jorge Laíns

CMRRC-RP

Acidente Vascular Cerebral

– 30% - população acamada

– 1ª causa de incapacidade (12,2%, total)

– 1ª causa de referenciação para

Reabilitação

• AVC – Epidemiologia

Reabilitação no AVC

– Prognóstico Funcional

• Incapacidade profissional = 71%

• Institucionalização = 16%

• Dependência auto-cuidados = 31%

• Dependência deambulação = 20%

• AVC – Epidemiologia

Reabilitação no AVC

– Prognóstico Funcional

• Total Recuperação (ou quase) = 10%

• Sem recuperação (ou quase) = 10%

• Melhoria com Reabilitação = 80%

• AVC – Epidemiologia

Reabilitação no AVC

• Alguns doentes

– não necessitam de Reabilitação (status pré e pós-AVC equivalente)

• Todos os doentes com status funcional ↓ ao

status pré-AVC

– Reabilitação (se potencial)

Reabilitação no AVC

prognóstico funcional muito desfavorável

família / cuidadores - educação

cuidados com o doente • prevenção de recidivas

• sinais e sintomas de complicações e disfunção psicológica

• medicação

• ajuda nas AVD

• técnicas de deglutição, nutrição e hidratação

• cuidados com a algália, pele

• retrações e exercícios no domicílio…

institucionalização de longo prazo

NÃO - Reabilitação no AVC

• Critérios gerais – patologia grave – Angina peito (instável)

– Insuf. renal

– Diabetes (instável)

– Patologia reumatismal (incapacitante)

– Alt. Mentais / Psiquiátricas

Gravidade - AVC

Seleção para Reabilitação

AVC - MFR

• reabilitação

– estruturada para fornecer o máximo de intensidade possível

nos primeiros 6 meses pós AVC

Grau A - National Stoke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke

Management 2010. Melbourne. Austrália

AVC - MFR

• AVC pós-agudo

– os cuidados devem ser prestados em locais onde a reabilitação

está formalmente coordenada e organizada

nível evidência A – ESO 2008

• reabilitação

– processo contínuo durante o qual os doentes devem receber

um programa de reabilitação com a intensidade e duração

conforme as suas necessidades e tolerância

nível evidência A – ESO 2008

internamento em MFR

• consenso - nível 3 (EBRSR)

– os fatores mais importantes e determinantes… mais

influenciam a autonomia são o tipo e gravidade dos défices,

capacidade de aprendizagem e resistência física - Evidence-

Based Review of Stroke Rehabilitation

• evidência limitada - nível 2 (EBRSR)

– AVC < 55 anos: devem ser admitidos num programa de

reabilitação intensivo em internamento

• evidência limitada - nível 2 (EBRSR)

– AVC > 75 anos: devem ser admitidos num programa de reabilitação

menos intensivo qualquer que seja a gravidade do AVC

internamento em MFR

• forte evidência - nível 1 (EBRSR)

– AVC moderados a graves: devem ser reabilitados em

unidades multidisciplinares, pelo menos inicialmente

• limitada evidência - nível 2 (EBRSR)

– AVC graves: melhor tratados com um programa menos

intensivo e mais prolongado

internamento em MFR

• défices funcionais significativos

• necessidade - supervisão por médico MFR

• necessidade - assistência de enfermagem 24h/d

• benefício de abordagem interprofissional, com a realização de plano de reabilitação coordenado em > 2 valências

• capacidade - reabilitação intensiva ≥ 3h/d, 5/7 dias

• capacidade de aprendizagem, motivação e colaboração no programa de reabilitação, exceto quando o motivo de admissão inclua o deficit cognitivo, consequência do AVC

• capacidade, em meios técnicos e humanos, do serviço/instituição para tratamento dos défices e incapacidades desse doente

(AAPM&R Medical Inpatient Rehabilitation Criteria Task Force Report, “Standards for Assessing Medical Appropriateness Criteria for Admitting Patients to Rehabilitation Hospitals or Units)

• Equipa de Reabilitação – Fisiatra

– T. Ocupacional

– Psicólogo

– Neuro-psicólogo

– Assist. Social

– T. Fala

– Fisioterapeuta

– Desporto adaptado

– Enfermeiro…

Reabilitação no AVC

Metodologia

Doença

Deficiência

Incapacidade

Desvantagem Qualidade de Vida

Reabilitação no AVC

Metodologia

Reabilitação no AVC

internamento R. Pais

CHECK LIST

1. Triagem feita pela Enfermagem

2. História clínica (pré-decisão de internar)

• Anamnese

• Antecedentes pessoais

• Medicação

• EO

• História social, familiar e profissional

• Condições na habitação

• Estado funcional pré-mórbido

internamento R. Pais

CHECK LIST

3. História clínica (pós-decisão de internar)

– Ajudas técnicas à entrada

– Consultas programadas

– “Folha ACSS”

– Escalas

• MIF (obrigatório)

• nFAC (obrigatório)

• específicas para doente/doença

4. Objetivos do internamento (SMART)

5. Previsão da duração do internamento

6. Tabela terapêutica (entregar o original ao

administrativo da consulta externa que o enviará

diretamente para farmácia)

internamento R. Pais

CHECK LIST

4. Pedir ECD (análises de rotina, outros)

5. Ajudas técnicas necessárias

6. 6 cópias da HC (1 no PU)

a) encaminhar PU para a enfermaria; distribuir cópias da HC pelos sectores (FT, TO, Psicologia, ER, TF, DA)

7. Estabelecer com a enfermagem: cuidados de enfermagem, dieta, logística internamento

8. Avaliação pelo Serviço Social

9. Avaliação pela Psicologia

10. Avaliação da Deglutição (opcional)

11. Coordenar a logística com o administrativo

12. Prescrever programa terapêutico (FT, TO; TF, ER, DA, Psi/Neuropsicologia)

Avaliação Psicossocial

– informação demográfica

– uso / abuso de substâncias

– status mental, psiquiátrico, emocional

– educação, emprego

– estratégias de coping

– situação do cuidador e família

– religião

– actividades culturais e lazer

– recursos económicos, casa e rede social de apoio

– compreensão da situação, do tratamento e prognóstico

– expectativas

Avaliação Funcional

• Capacidade aeróbica e endurance

• ajudas técnicas e dispositivos de compensação

• circulação (sinais cardiovasculares / sintomas à mudança de postura)

• esfíncteres

• postura, equilíbrio, marcha e locomoção

• integridade articular e mobilidade / amplitudes articulares

• função motora (padrões de movimento, coordenação, destreza e agilidade)

• capacidade muscular – força / potência, endurance

• dor

• actividade sexual

• AVD e AVD Instrumentais – MIF / Í. Barthel, Lawton

Metodologia

Doença

Deficiência

Incapacidade

Desvantagem Qualidade de Vida

Reabilitação no AVC

Síndr. Hemiplégico

Motor

Sensitivo

Esfíncteres

Afasia

Neuropsicológico

Psicológico

Incapacidades

Autocuidados

Mobilidade

Comunicação

Esfíncteres

Cognição Social

Desvantagens

Profissional

Económica

Domicílio

Transportes

Ajuda

Comunidade

Lazer

Metodologia

Reabilitação no AVC

Metodologia

Saúde (OMS):

Completo bem estar físico, psíquico e social e não apenas a

ausência de doença …

Reabilitação no AVC

Metodologia

•Deficiência

–Qualquer perda de substância,

alteração de uma função, ou

alteração de uma estrutura

psicológica, fisiológica ou

anatómica.

Reabilitação no AVC

Reabilitação no AVC

•Deficiência

Metodologia

C.F. Roques, A Felez, P Marque, M Chatain, J Condouret and R Tuffery. Bilan de la motricité volontaire et de la spasticité du sujet

hémiplégique vasculaire adulte. Éléments de validation du bilan moteur de Toulouse (BMT) Annales de Réadaptation et de Médecine

Physique Volume 40, Issue 3, 1997, Pages 147-158

Fugl-Meyer Stroke Scale F-MSS (m. inferior e equilíbrio)

Função motora membro inferior

1 - Motricidade Reflexa

A) Aquiles ( )

B) Patelar ( )

Pont. máx: (4)

0 – Sem actividade reflexa

2 – Actividade reflexa pode ser avaliada

0 – 2 ou 3 reflexos estão marcadamente

hiperactivos

1 – 1 reflexo está hiperactivo ou 2 estão vivos

2 – Não mais que 1 reflexo está vivo

2 – Sinergia flexora: flexão anca, joelho e

dorsiflexão (dec.dorsal) ( )

Pont. máx: (6)

Idem

3 – Sinergia extensora: extensão da anca, adução

da anca, extensão de joelho, flexão

plantar ( )

Pont máx: (8)

Idem

4 – Mov. com e sem sinergias:

a) a partir de leve extensão de joelho, realizar uma

flexão de joelho além de 90º. (sentado) ( )

b) Dorsiflexão de tornozelo (sentado) ( )

c) Anca a 0º, realizar a flexão de joelho mais que

90º (em pé) ( )

d) Dorsiflexão do tornozelo (em pé) ( )

e) Reflexos patelares e aquileano ( )

Pont. máx: (10)

a):

0 – Sem movimento activo

1 – O joelho pode activamente ser flectido até 90º

(palpar os tendões dos flexores do joelho)

2 – O joelho pode ser flectido além de 90º

b): idem

c):

0 – O joelho não pode ser flectido se a anca não é

flectido simultaneamente

1 – Inicia flexão de joelho sem flexão da anca,

porém não atinge os 90º de flexão de joelho ou

flecte a anca durante o término do movimento.

2 – A tarefa é realizada completamente

d): idem

•Deficiência

Metodologia

Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The

post stroke hemiplegic patient. I. A method for evaluation of physical

performance. Scand J Rehabil Med 1975;7:13-31.

Reabilitação no AVC

Coordenação / Velocidade Membro inferior

a) Tremor ( )

b) Dismetria ( )

c) Velocidade: calcanhar-joelho 5 vez ( )

(dec. Dorsal)

Pont. máx: (6)

a):

0 – Tremor marcante

1 – Tremor leve

2 – Sem tremor

b):

0 – Dismetria marcante

1 – Dismetria leve

2 – Sem dismetria

c):

0 – 6 seg. mais lento que o lado não afectado

1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado afectado

2 – Menos de 2 segundos de diferença

•Deficiência

Metodologia

Fugl-Meyer Stroke Scale F-MSS (m. inferior e equilíbrio)

Reabilitação no AVC

•Deficiência

Metodologia

Reabilitação no AVC

ESCALA DE ASHWORTH, MODIFICADA

Grau Descrição

0 Sem aumento do tonus muscular

1 Discreto aumento do tonus manifestada por um “travão” momentâneo

(fenómeno de “navalha de ponta em mola”), ou por resistência mínima no final da amplitude articular, quando a parte afectada é mobilizada em flexão ou extensão.

2 Discreto aumento no tonus muscular, manifestada por “travão”, seguida por

resistência mínima através da restante amplitude articular (menos de metade).

3 Aumento mais acentuado no tonus muscular através da maioria da amplitude

articular, mas a parte afectada é facilmente mobilizada.

4 Aumento considerável no tonus muscular, com movimento passivo difícil.

5 Rigidez da parte afectada em flexão ou extensão.

•Deficiência Metodologia

Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified

Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther. 1987

Feb;67(2):206-7.

Reabilitação no AVC

Metodologia

•Incapacidade

–Qualquer redução (resultante de

uma deficiência) parcial ou total da

capacidade para realizar uma

actividade de maneira normal, ou

dentro dos limites considerados

“normais” para um ser humano.

Reabilitação no AVC

•Incapacidade

Metodologia

Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel

Index. Maryland State Med J 1965;14:61-5.

Wade DT, Collin C. The Barthel ADL Index: a standard measure

of physical disability? Int Disabil Stud 1988;10(2):64-7.

Reabilitação no AVC

•Incapacidade

Metodologia

Reabilitação no AVC

•Incapacidade

Metodologia

Berg K, Maki B, Williams JI, Holliday P, Wood-Dauphinee S.

Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly

population.Arch Phys Med Rehabil 1992;73:1073-83.

Berg K, Wood Dauphinee S, Williams JI, Gayton D. Measuring

balance in the elderly: preliminary development of an instrument.

Physiother Can 1989;41:304-11.

ESCALA EQUILÍBRIO BERG

ITEM PONTUAÇÃO (0-4)

1. Da posição de sentado para a posição de pé __________

2. Ficar em pé sem apoio __________

3. Estar sentado sem apoio __________

4. Da posição de pé para a posição de sentado __________

5. Transferências __________

6. Ficar em pé com os olhos fechados __________

7. Ficar em pé com os pés juntos __________

8. Inclinar-se para a frente com o braço esticado __________

9. Apanhar um objecto do chão __________

10. Virar-se para olhar para trás __________

11. Dar uma volta de 360º __________

12. Colocar alternadamente os pés num degrau __________

13. Ficar em pé com um pé à frente __________

14. Ficar em pé sobre uma perna __________

TOTAL __________

Reabilitação no AVC

•Incapacidade

Metodologia

Tinetti, ME. (1986). Performance-oriented Assessment of Mobility

Problems in Edlerly Patients. JAGS 34:119-126.

Reabilitação no AVC

•Incapacidade

Metodologia

teste dos 10 metros

Brott T, Adams HP, Olinger CP etal.

Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke 1989;20:864-70.

Reabilitação no AVC

•Incapacidade

Metodologia

Teste levante-se e caminhe - TUG

Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc

1991;39:142.

Reabilitação no AVC

New Functional Ambulation Classification - nFAC Versão portuguesa – J.Laíns & D.Dias

Classe 0 Não funcional / impossível

O paciente não consegue andar, ou precisa de ajuda de mais do que uma pessoa.

Classe 1 Dependente – nível 1

O paciente precisa de ajuda permanente de uma pessoa.

Classe 2 Dependente – nível 2

O paciente precisa de ajuda intermitente de uma pessoa.

Classe 3 Dependente – supervisão

O paciente precisa de apoio verbal sem contacto físico

Classe 4 Independente – superfície plana

O paciente anda sozinho numa superfície plana, mas o uso das escadas (subir e descer) é impossível.

Classe 5 O paciente anda sozinho numa superfície plana. O uso das escadas é possível com ajuda de uma terceira pessoa (contacto físico ou simples supervisão).

Classe 6 O paciente anda sozinho numa superfície plana. O uso das escadas é possível com recurso ao corrimão ou apoio lateral, mas sem assistência ou supervisão de uma terceira pessoa.

Classe 7 O paciente anda sozinho numa superfície plana. O uso das escadas é possível sozinho, mas anormalmente: o doente demora mais tempo que o normal, ou ultrapassa os degraus em sequência anormal, mas sem recurso ao corrimão ou apoio lateral e sem assistência nem supervisão.

Classe 8 Independente

O paciente anda sozinho numa superfície plana e utiliza as escadas de maneira normal sem recorrer ao corrimão nem apoio lateral, com ultrapassagem dos degraus em sequência normal.

Nova Classificação Ambulatória Funcional - nFAC

•Incapacidade

Metodologia

Brun V. et al. Évaluation clinique de la marche de l’hémiplégique

vasculaire: proposition d’une modification de la Functional Ambulation

Classification. Ann Réadaptation Méd Phys 2000; 43: 14-20.

Reabilitação no AVC

Metodologia

•Desvantagem (handicap)

–Desvantagem social ou “de

situação” capaz de limitar ou

impossibilitar a realização de uma

tarefa normal (tendo em conta a

idade, sexo e outros factores socio-

culturais).

Reabilitação no AVC

•Desvantagem (handicap)

Metodologia

Reabilitação no AVC

•Desvantagem (handicap)

Metodologia

Reabilitação no AVC

Qualidade de vida

Metodologia

Doença Deficiência Incapacidade Desvantagem

Qualidade de vida

(bem-estar emocional, competência

comportamental, repouso e dormir, energia e

vitalidade, satisfação com a vida)

Reabilitação no AVC

Qualidade de vida

Reabilitação no AVC

Metodologia

Metodologia

Qualidade de vida

Reabilitação no AVC

Doentes com AVC - grupo heterogéneo

– Definição de prognóstico funcional difícil

muitas as variáveis

– Os estudos são heterogéneos

avaliação

períodos de follow up

estratificação

meta-análises - difíceis / impossíveis

AVC - Prognóstico Funcional

•Doentes com AVC são grupo heterogéneo

•Variáveis chave • idade

• gravidade AVC

• status funcional à entrada da Reabilitação

• atraso na Reabilitação

• suporte social

AVC - Prognóstico Funcional

•Precocidade

• benefício evidente, quando a terapêutica é iniciada cedo

•Quantidade

• A intensidade tem papel relevante, mas moderado, no evoluir funcional

• Melhor prognóstico funcional em internamento, subagudo, desde que haja mais sessões de terapia

Reabilitação - Quantidade / Precocidade

Objetivo da Reabilitação

sucesso da (re)integração em casa e na comunidade

função máxima / adaptação psicossocial

•Reabilitação tardia

• Terapêutica adicional é útil, se alteração do status

• velocidade da marcha e da mobilidade

• motora e funcional c/ T. Movimento Induzido pela Constricção

Reabilitação - terminus

Objetivo da Reabilitação

sucesso da (re)integração em casa e na comunidade

função máxima / adaptação psicossocial

Satisfação c/ vida e socialização • Problema major para muitos hemiplégicos (estudo Framingham)

• 61% a 100%, no follow-up, longo prazo na qualidade de vida

(Kelly-Hayes,1995)

•Retorno ao trabalho

• Desincentivo financeiro só 1/3 beneficia

Reabilitação - terminus

• Tipo de Reabilitação

– Reabilitação interdisciplinar está fortemente associada com:

melhor prognóstico funcional

melhor qualidade de vida

menor tempo de tratamento

menor custos

menor mortalidade

AVC - Prognóstico Funcional

•Especificidade da Reabilitação

– Terapêuticas funcionais vs terapêuticas mais generalizadas

estão fracamente associadas com melhor prognóstico funcional

AVC - Prognóstico Funcional

• Intensidade da Reabilitação

– Mais terapêutica está fracamente associada com

melhor prognóstico funcional

AVC - Prognóstico Funcional

• Equipe de Reabilitação

– Fisiatra

– T. Ocupacional

– Psicólogo

– Neuro-psicólogo

– Assist. Social

– T. Fala

– Fisioterapeuta

– ...

Reabilitação no AVC

• Reabilitação

– Cinesiterapia (fisioterapia; t. ocupacional;

hidrocinesiterapia)

– Terapêutica comunicação

– T. Cognitiva / neuro-psicológica

– Psicoterapia

Reabilitação no AVC

• Reabilitação

– Formação / readaptação profissional

– Ortóteses / Auxiliares de marcha / ajudas técnicas

– B. arquitectónicas - modificação do meio

– T. Farmacológica

Reabilitação no AVC

• Reabilitação

– Novas terapias

• toxina botulínica

• EEF; TENS; NEMS

• AAT

• Mesh glove

• t. do movimento induzido pela restrição

• t. marcha suporte parcial do peso

• t. treino repetitivo

• t. ao espelho

• t. inibição da competição ...

• estimulação por corrente transcraneana - tDCS

Reabilitação no AVC

AAT

Arm-Ability-Training

Reabilitação no AVC

Reabilitação no AVC

Reabilitação no AVC

Reabilitação no AVC

Reabilitação no AVC

Reabilitação no AVC

Reabilitação no AVC

Reabilitação no AVC

Reabilitação no AVC

Plasticidade Cerebral

O cérebro é capaz de mudar

PET studies of post-stroke recovered state

Reabilitação no AVC

Agentes farmacológicos

• podem (ou ) a plasticidade

• Muitos atravessam a barreira hemato-encefálica

efeitos no SNC

• pouco se sabe sobre os seus efeitos benéficos ou

prejudiciais na recuperação do doente

Reabilitação no AVC

É um processo ativo educacional e de resolução de

problemas, com foco na incapacidade (atividades de uma

pessoa) e com o objetivo de maximizar a participação do

paciente na sociedade e no seu bem-estar (Wade,1997)

Reabilitação

pós-AVC

Avaliação clínica em MFR

[email protected]

[email protected]

Acidente Vascular Cerebral