REABILITAÇÃO PROTÉTICA TOTAL SUPERIOR E ...hotmail.com PENNA, Adriano Paulo¹ [email protected] RAHMEIER, Letícia Gauer¹ [email protected] BORGHETTI, Vanessa

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Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 1

INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO

EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI

FACULDADES IDEAU

REABILITAÇÃO PROTÉTICA TOTAL SUPERIOR E INFERIOR EM

PACIENTE IRRADIADO

OLIVEIRA, Lesiandra Ferraz de¹

[email protected]

PENNA, Adriano Paulo¹

[email protected]

RAHMEIER, Letícia Gauer¹

[email protected]

BORGHETTI, Vanessa Isabela²

[email protected]

LAGHI, Luiz Vittorio²

[email protected]

MELLO, Marcia Regina de²

[email protected]

PRESSI, Heloísa²

[email protected]

RECH, Márcio Eduardo Assi²

[email protected]

SASS, Alex Luis²

[email protected]

ZAIONS, Ana Paula D. R. E.²

[email protected]

NOGUEIRA, Audrea Dallazem²

[email protected]

¹ Discentes do Curso Odontologia, Nível VII 2017/1- Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS.

² Docentes do Curso Odontologia, Nível VII 2017/1 - Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS.

RESUMO: Reabilitar pacientes edêntulos totais devolve não apenas a função mastigatória, fonética, como

também a autoestima destes pacientes. A odontologia desempenha um importante papel nas diferentes fases

terapêuticas contra o câncer. O paciente irradiado sofre muitos efeitos colaterais, que influenciam diretamente na

qualidade de vida do mesmo, como mucosite, xerostomia que são consequências bucais comuns ao tratamento

radioterápico. No relato de caso apresentado, um paciente do gênero masculino, 60 anos, edêntulo total, com

sequelas de radioterapia, para tratamento de câncer na laringe e esôfago, veio em busca de reabilitação protética.

Foi realizada confecção de prótese total superior e inferior. Ao fim do tratamento, a prótese ficou em harmonia e

devolveu ao paciente a função, a estética e melhorou sua autoestima.

Palavras-chave: Prótese Total; Câncer Bucal; Radioterapia.

ABSTRACT: To rehabilitate total edentulous patients it returns not only the masticatory, phonetic function, but

also the self-esteem of these patients. Dentistry plays an important role in the different therapeutic phases against

câncer. The irradiated patient suffers many side effects, which directly influence their quality of life of the

patient, such as mucositis, xerostomia are common oral consequences to the radiotherapy treatment. In the case

report here presented, a male patient, 60 years old, with a total edentulous, with sequelae of radiotherapy, for the

treatment of cancer of the larynx and esophagus, came seeking for prosthetic rehabilitation. A superior and

inferior dentures was made. At the end of the treatment, the prosthesis was in harmony and returned to the

patient the function, the esthetics and improved their self-esteem.

Keywords: Dentures; Oral Cancer; Radiotherapy.

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FACULDADES IDEAU

1 INTRODUÇÃO

A doença câncer é multifatorial e exige uma abordagem multiprofissional, envolvendo

todas as áreas do conhecimento científico e profissional em conjunto, interagindo paciente e

cura, tendo uma grande redução no impacto que a doença causa nos pacientes. A radioterapia

tem influência não somente em células neoplásicas, onde as mesmas se reproduzem de

maneira desordenada, mas também em tecido sadio. Desta forma, reações adversas ao nível

sistêmico e na cavidade bucal estão normalmente associadas (VOLPATO, 2013).

Existem muitos efeitos colaterais em pacientes irradiados, como mucosite, xerostomia,

trismo, gengivite, que tem impacto direto na qualidade de vida do paciente, se visto por este

lado, a prevenção da saúde bucal aliada à reabilitação diminuem significativamente as

sequelas pós irradiação (EMMI et al., 2009).

A odontologia desempenha um papel importante nas diferentes fases terapêuticas

contra o câncer, seja na fase que antecede a cirurgia, em que uma avaliação prévia poderá

reduzir de forma efetiva complicações oriundas de processos infecciosos ou inflamatórios

crônicos, seja na prevenção das sequelas bucais que ocorrem durante e após o tratamento com

radioterapia (CARDOSO et al., 2005).

A reabilitação com prótese total em pacientes edêntulos totais, não apenas repõe os

dentes faltantes, mas também devolve a autoestima e com ela as condições mastigatórias,

fonéticas e de deglutição. Além disto, o exame clínico destes pacientes deve buscar a

avaliação miofuncional oral, identificando as alterações musculares que comprometem a

adaptação funcional das próteses totais (FELÍCIO & CUNHA, 2005).

A estética dental está cada vez mais em evidência, pacientes que usam prótese total

removíveis e também os que não a usam por vários motivos, buscam ter suas necessidades

atendidas, desde a escolha do dente, a cor, o tamanho. Deve-se respeitar sempre a opinião do

paciente nesse momento, suprindo a falta que os dentes lhe fazem (ZUIM et al., 2003).

Este trabalho teve por objetivo relatar um caso clínico de reabilitação protética total

superior e inferior - próteses totais removíveis - de um paciente edêntulo submetido à

radioterapia e quimioterapia. Este paciente apresenta quadro de xerostomia, disfagia e trismo,

em consequência aos tratamentos contra o câncer.

2 DESENVOLVIMENTO

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A perda dentária é um problema de saúde pública. Geralmente é atribuída à doença

periodontal e à cárie, que quando não solucionadas levam ao edentulismo. Com a reabilitação

bucal com próteses totais, tem se observado uma melhora na condição de vida do paciente

edêntulo, devolvendo a autoestima, fonética e o prazer de poder mastigar seu alimento,

aumentando o tônus muscular da região bucal (DIVARIS et al., 2012).

Pacientes que passaram por tratamentos com radiação podem desenvolver

complicações tardias, devido à incapacidade da radioterapia e a quimioterapia destruírem

apenas células afetadas sem lesionar as células normais, cada paciente responde de uma

maneira diferente aos efeitos nocivos da radiação. O cirurgião-dentista, nesse contexto, deve

acompanhar antes, durante e após o tratamento antineoplásico a fim de elaborar um plano

odontológico que condiz com a situação do paciente (PAIVA, 2010).

O câncer bucal é mais frequente em homens do que em mulheres. Etilismo e

tabagismo são fatores de risco determinantes para esse tipo de câncer. A disfagia, que é a falta

de alimentação de líquidos e/ou sólidos por via oral, acomente pacientes oncológicos, em

especial os de cabeça e pescoço, devido a proximidade com as estruturas que compõe a parte

deglutória, e muitas vezes persiste ao longo da vida. A capacidade mastigatória em muitos

casos também é afetada. Por muitas vezes os pacientes se alimentam via sonda enteral

(jejunostomia), e por via oral apenas líquidos em pequenas quantidades (CARRERA et al.,

2017).

A saúde dental do paciente em tratamento quimioterápico sofre danos e dependendo a

idade do paciente esses danos podem ser maiores. Pacientes imunodeprimidos, com saúde

debilitada e o psicológico abalado também contribuem para a severidade do processo.

Mucosite, trismo, xerostomia, perda do paladar, osteoradionecrose, disfagia, gengivite, cárie

de radiação, dores na ATM, mau-hálito são os fatores que tendem a surgir durante e após o

tratamento (LAURINDO JUNIOR et al., 2013).

A mucosite é uma complicação comum e muitas vezes debilitante do tratamento do

câncer, tendo um efeito mais agudo. O tratamento desorganiza a estrutura celular doente, bem

como as estruturas sadias, causando em toda a mucosa oral alterações que variam desde áreas

eritematosas até fibrono-purulentas com potencial para infecção. É uma condição

particularmente angustiante e dolorosa decorrente de danos ao revestimento da mucosa oral.

Pode impedir ou dificultar a alimentação correta do paciente, agravando o seu quadro geral.

Apresenta como eritema oral generalizado, dor, hemorragia e ulceração. Os sintomas da

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mucosite podem ocorrer durante a segunda ou terceira semana de radioterapia, eles são

comuns, temporários e diminuem gradualmente dentro de duas ou três semanas após terminar

o tratamento (JAWAD et al.,2015).

A cárie de radiação não é efeito direto da radiação e sim secundário à xerostomia, que

destrói a coroa expondo a raiz do dente, decorrente da diminuição salivar. Já a

osteorradionecrose é um dos efeitos mais severos pós irradiação que afetam o osso, o qual

torna-se hipóxico, hipovascular e hipocelular. Pacientes com esta condição tem dor intratável,

perfuração cortical, formação de fístula, ulceração superficial e podem ocorrer fraturas

(CORREA, 2016).

A xerostomia, ou “boca seca”, pode ser decorrente de certas doenças ou ser uma

reação adversa a alguns medicamentos. Entre os pacientes irradiados na região de cabeça e

pescoço, é uma das mais frequentes queixas. Os pacientes com xerostomia queixam-se de

desconforto bucal, perda do paladar, dificuldades na fala e deglutição. O desenvolvimento da

sintomatologia indicativa de xerostomia decorrente da radioterapia geralmente é observado na

primeira semana de aplicação, tendendo a se tornar mais intensa no decorrer do tratamento. A

queixa de boca seca pode perdurar de meses a anos no período pós-radioterapia (NETO &

SUGAYA, 2004; JHAN & FREIRE, 2006).

O fluxo salivar normal sempre estará proporcional à saúde bucal do indivíduo, sendo

que a saliva exerce a função de manutenção das condições fisiológicas orais normais. Ela

protege a mucosa oral, e principalmente, em pacientes edêntulos, auxilia na retenção de

próteses totais. A quantidade de fluxo salivar interfere diretamente na estabilidade de próteses

removíveis. Pacientes etilistas e tabagistas têm se mostrado com o fluxo salivar diminuído,

esses fazem o uso de salivas artificiais para uma melhora na qualidade de fluxo salivar

(MEDEIROS et al., 2015).

Mesmo após a perda dentária é necessário que o paciente continue a higiene oral, até

que a reabilitação seja concluída. O uso de salivas artificiais também é indicado, já que vários

pacientes reclamam de boca seca e sentem mais vontade de beber água à noite. As instruções

de higiene e do uso da prótese devem ser repassadas sempre e toda vez que o mesmo retornar

ao consultório (RAPONE et al., 2017).

Com o passar dos anos, a musculatura orofacial perde tônus e força, com isso a

fonética também é alterada. Um recurso para essa perda seria a reabilitação do paciente com

próteses parciais, totais ou implantes dentários. Já em pacientes em que o recomendado é a

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prótese total, deve haver uma reabilitação não somente odontológica como também

fonoaudiológica (ROSA et al., 2015).

Após a perda dental, os tecidos que recobrem a cavidade bucal se tornam mais

espessos devido a perda de elasticidade, passando assim para um estado atrófico, tendo ainda

a atividade de reabsorção óssea aumentada. Entretanto, a submucosa revela redução de

celularidade, com aumento na textura do tecido fibroso, dificultando assim o assentamento

adequado dos materiais de moldagem como também da própria prótese (DE REZENDE et al.,

2008).

O rebordo alveolar maxilar passa por várias modificações, alterando a anatomia e

criando rebordos irregulares e profundos. Durante a moldagem, a confecção da prótese total

superior torna-se desafiadora para o Cirurgião-Dentista, tendo em vista a adaptação e retenção

da mesma sendo dificultadas pelos fatores anatômicos presentes (BRUSHAN et al., 2017).

A moldagem funcional torna-se mais indicada em prótese total, pois ela consegue

copiar todos os detalhes necessários. Ela inclui duas etapas, selamento periférico e a

moldagem funcional, permitindo que toda a área basal seja fielmente copiada pelos materiais

de moldagem, fazendo com que a prótese fique aderida à fibromucosa para que a mesma

tenha a retenção desejada (GOIATO et al., 2013).

Na confecção de próteses totais, devemos analisar os limites anatômicos da

musculatura envolvida, como a presença de bridas, tórus, freio lingual, fóveas palatinas,

forame mentoniano, respeitando e proporcionando um maior conforto ao paciente ao usá-la,

caso seja necessário desgastes ou o acréscimo de material (TURANO & TURANO, 2010).

Para que haja sucesso no trabalho reabilitador, é importante que as próteses totais

estejam bem adaptadas, o paciente deve sentir segurança ao falar e ao comer. O mesmo tem

que sentir-se confortável, promovendo uma melhora na qualidade de vida do paciente.

Orientar que possíveis desconfortos e ajustes fazem parte do processo de adaptação com a

nova prótese (COLUSSI & PATEL, 2016).

Os cuidados após a entrega e instalação da prótese continuam, o indivíduo precisa

seguir orientações, como deixar a prótese de molho em solução de 20 ml de hipoclorito de

sódio e 300 ml de água durante o sono da noite. Escovar as próteses com sabão neutro antes e

depois dessa imersão. Após as refeições também é orientado fazer a higienização, prevenindo

o aparecimento de fungos e candidíase bucal (MIRANZI et al., 2015).

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Para um uso adequado das próteses totais são necessárias consultas periódicas, para

eventuais ajustes e reembasamentos, havendo assim a estabilidade e um maior conforto da

mesma, evitando assim, surgimento de lesões e patologias bucais. Para que elas não venham a

interferir no sistema estomatognático do paciente que por muitas vezes se encontra

fragilizado (PARAGUASSÚ et al., 2011).

2.1 Relato de Caso

Paciente C. L. O., gênero masculino, 60 anos, compareceu a Clínica de Odontologia

da Faculdade IDEAU, na disciplina de Prótese Total para atendimento, buscando reposição

dos dentes. Durante anamnese relatou histórico de câncer na laringe e no esôfago, fumante

ativo - 15 cigarros ao dia, fuma desde os 14 anos de idade, não alcoolista, dieta por sonda via

jejuno, alimentação somente líquida via oral. O paciente, no ano de 2012, foi submetido à 34

sessões de radioterapia e 8 sessões de quimioterapia para tratar o câncer na laringe, em 2013,

após o surgimento do câncer no esôfago, fez mais 28 sessões de radioterapia e 10 sessões de

quimioterapia.

O paciente, edêntulo total, afirmou que a perda dos elementos dentais deu-se devido à

sério problema periodontal. Os elementos que ainda possuía em boca foram extraídos no

Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) da instituição, por apresentarem mobilidade e

grave perda óssea, como mostra a Figura 1. Ao exame clínico apresentou rebordo irregular e

manchas brancas na mucosa jugal (Figura 2A, 2B e 2C). O paciente assinou o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido para utilização das informações e imagens neste relato de

caso (Anexo 1).

Figura 1: Radiografia panorâmica.

Fonte: Rahmeier, LG., 2017, Faculdade IDEAU.

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(2A)

(2B)

(2C)

Figura 2A: Aspecto de irregularidade do rebordo superior; 2B: Aspecto de irregularidade do rebordo inferior;

2C: Rebordo superior e inferior.

Fonte: Pressi, H., 2017, Faculdade IDEAU.

1ª Sessão

No primeiro atendimento ao paciente, além de anamnese e exame clínico foi realizada

moldagem anatômica superior e inferior com moldeira de estoque e hidrocolóide irreversível

(alginato) para obtenção dos modelos de estudo.

2ª Sessão

No segundo atendimento foi realizada moldagem funcional com moldeiras de estoque

e silicone de adição (pasta pesada), Figura 3 (3A e 3B), para confecção das bases de prova.

(3A)

(3B)

Figura 3: Moldagem funcional com silicone de adição; 3A: Silicone utilizado; 3B: Moldagem obtida.

Fonte: Www.dentalcremer.com.br (3A); Oliveira, LF., 2017, Faculdade IDEAU (3B).

3ª Sessão

Ajustes dos rodetes de cera com planos de prova, demarcando linha média e linha do

sorriso, utilizando Compasso de Willis. Os modelos foram montados em articulador semi-

ajustável para posterior montagem dos dentes em cera (Figura 4A, 4B e 4C), e feita escolha

da cor (2A Trilux T25) e modelo (triangular).

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(4A)

(4B)

(4C)

Figura 4A: Planos de prova; 4B: Montagem em articulador, visão frontal; 4C: Visão lateral.

Fonte: Oliveira, LF., 2017, Faculdade IDEAU.

4ª Sessão

Prova dos dentes montados em cera (Figura 5A e 5B), realizado ajuste na região do

freio labial inferior; reembasamento superior e inferior com pasta zinco enólica e envio ao

laboratório para acrilização final.

(5A)

(5B)

Figura 5A: Dentes montados em cera, visão frontal; 5B: Visão lateral.


5ª Sessão

Entrega das próteses superior e inferior (Figura 6A, 6B e 6C) e orientações de higiene

das mesmas (Figura 10). A Figura 7A e 7B mostram a vista oclusal das próteses em boca,

Figura 8 (8A e 8B) mostra a visão de perfil do paciente com as próteses e a Figura 9 mostra o

resultado final.

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(6A)

(6B)

(6C)

Figura 6A: Entrega das próteses, vista frontal; 6B: Vista lateral direita; 6C: Vista lateral esquerda.


(7A)

(7B)

Figura 7A: Vista oclusal superior; 7B: Vista oclusal inferior.


(8A)

(8B)

Figura 8: Vista de perfil, lado direito (8A), lado esquerdo 8(B).

Fonte: Pressi, H., 2017, Faculdade IDEAU.

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Figura 9: Resultado final do paciente com a prótese.


Figura 10: Orientações de higiene da prótese


3 RESULTADOS E ANÁLISE

A radioterapia na região de cabeça e pescoço é um dos tratamentos mais usados neste

tipo de câncer. Pacientes submetidos a este tratamento, geralmente desenvolvem alterações e

sequelas, como, xerostomia, mucosite, disfagia, osteorradionecrose, o que pode comprometer

o sistema estomatognático.

Segundo, SILVA et al. (2015), a radioterapia é uma modalidade utilizada no

tratamento de doenças malignas, porém, a radiação reduz o potencial de vascularização do

tecido ósseo. A consequente hipovascularização, e a condição hipóxia, afetam a atividade

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celular, a formação de colágeno e a capacidade de reparo do tecido. O paciente pode sentir

dor intensa, apresentar edema, parestesia, ulceração do tecido e alterações radiográficas.

O paciente irradiado apresenta uma queda no fluxo salivar, isso pode causar aumento

na ocorrência de candidose. Segundo SCALERCIO et al. (2007), a candidose é uma infecção

fúngica mais comum na boca, a adesão é modulada por fatores do hospedeiro, como, saliva,

pH e presença de bactérias no meio bucal.

A radiação causa diminuição do fluxo salivar, além de beber água frequentemente ou

fazer uso de saliva artificial, o paciente deve ter um acompanhamento odontológico regular,

para reduzir e prevenir a ocorrência da candidose oral.

O paciente, que sofre de disfagia, xerostomia e trismo, não faz uso de saliva artificial,

mas ingere muito água. A disfagia, resultado do tratamento radioterápico é irreversível, neste

caso, devido a colabação do esôfago.

4 CONCLUSÃO

A reabilitação protética, com próteses totais superior e inferior, promove e

reestabelece as condições bucais do paciente, bem como, devolve sua autoestima, melhorando

seu convívio no meio social e familiar, promovendo qualidade de vida.

As sequelas pós câncer são intermináveis, e muitas vezes progressivas, por vezes

transitórias e outras permanentes. O cirurgião-dentista tem papel fundamental no diagnóstico

e prevenção de câncer bucal, consultas periódicas podem ajudar a identificar lesões e

quaisquer outras desordens no seu estágio inicial, melhorando prognóstico. Dessa forma

podendo o cirurgião-destista fazer o acompanhamento necessário, mantendo as condições

bucais para uma melhor qualidade de vida do paciente.

O presente relato de caso, de um paciente que foi submetido a radioterapia e

quimioterapia, mostrou-se bastante desafiador, em função da condição limitante do paciente,

incapaz de ingerir alimentos sólidos, apenas na forma líquida e/ou pastosa e também pela

condição de abalo psicológico que a perda dos dentes envolve. O papel do cirurgião-dentisa

em devolver as condições mastigatórias, fonéticas e também estéticas é de real importância

para o bem estar do paciente. Mesmo com as dificuldades encontradas ao longo do tratamento

reabilitador, tentou-se ao máximo minimizá-las, desta forma satisfazendo as necessidades

funcionais e estéticas do paciente ao término do tratamento.

REFERÊNCIAS

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www.dentalcremer.com.br acessado em 15 de maio de 2017.

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Anexo 1

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