Reabilitação Protética Fixa em Bruxómanos

Relação Cêntrica

- Da evidência científica à prática clínica

Dr. Pedro Crispim

Gnatofisiologia 2º ano, 1º semestre

FMDUL 2014/2015

Evolução do conceito

Boucher CO, 1963 Dawson, 1989

Posição mais superior

Posição mais retruída dos côndilos

(posição ligamentosa)

Jankelson B, 1972; Gelb H, 1977

Posição mais antero-inferior

?

Novo conceito?

Okeson JP, 1985; Celenza, 1985……. - 2010

Posição mais antero-superior

Músculos importantes na estabilização dos côndilos (posição postural)

- Principais Tónus elevadores:

• Masseter • Pt. Medial • Temporal

- Secundários • Pt. Lateral Inferior

(Tónus muscular posiciona os côndilos anteriormente contra a vertente posterior da eminência articular)

Porquê esta posição?

posição músculo esquelética estável (sem interferência oclusal)

• Posição músculo esquelética estável • Posição articular (independente de contatos dentários) • Posição dos côndilos mais antero-superior na fossa mandibular • Apoiados nas vertentes posteriores das eminências articulares

. . .

Definição

Posição dos discos na articulação (posição postural) Depende:

• Pressão intra-articular • Morfologia própria dos discos • Tónus do Pt. Lat. Superior

(rotacionam o côndilo para a frente, tanto quanto a pressão

e a borda posterior permitirem)

Porquê esta posição?

• Posição músculo esquelética estável • Independente de contatos dentários • Posição mais antero-superior dos côndilos na fossa mandibular • Apoiados nas vertentes posteriores das eminências articulares • Com os discos articulares adequadamente interpostos • Posição a partir da qual é possível iniciar qualquer movimento excursivo mandibular.

Definição

.

• Reprodutível quando correctamente obtida • Posição músculo-esquelética estável • Diminui a probabilidade de fadiga muscular e sinais/sintomas de disfunção articular • Ponto de partida dos movimentos bordejantes

Importância da RC

Movimentos Bordejantes - Plano sagital

1 – Bordejante de abertura posterior 2 – Bordejante de abertura anterior 3 – Bordejante de contato superior 4 – Funcional

1 2

3

4

Diagrama de Posselt

Bordejante de abertura posterior

Movimentos bordejantes - Plano Sagital

1º fase

Bordejante de abertura posterior Bordejante de abertura anterior


2º fase

Bordejante de contato superior


Posselt (1968) • Verificou que 85% dos pacientes apresentavam uma ORC

diferente da IM Hansson

• Somente 3% dos indivíduos tem as duas posições coincidentes

Rozencweig (1984)

• 100% dos indivíduos apresentam uma ORC diferente da IM

ORC vs OC

O

Movimentos Bordejantes - Plano Frontal

1 – Superior lateral esquerdo 2 – Abertura lateral esquerda 3 – Superior lateral direito 4 – Abertura lateral direita 5 – Funcional

5

Superior lateral esquerdo Superior lateral direito Abertura lateral esquerda Abertura lateral direita

Movimentos bordejantes - Plano Frontal

Movimentos Bordejantes - Plano Horizontal

1 – Lateral esquerdo 2 – Lateral esquerdo com protusão 3 – Lateral direito 4 – Lateral direito com protusão 5 – Funcional

1

2

3

4

5

arco gótico

Lateral esquerdo Lateral esquerdo com protusão Lateral direito Lateral direito com protusão

RC

OC

Movimentos bordejantes - Plano Horizontal

Envelope de movimento

Reprodutibilidade da RC – Arco facial

1º passo – Transferir para o articulador o eixo terminal de charneira 2º passo - Registo

Técnicas guiadas pelo paciente:

• Técnica de Schuyler

• Técnica fisiológica

Técnicas dependentes do clínico:

• Método chin-point guidance

• Método chin-point guidance com tripoidização

• Fulcro anterior

• Manipulação bimanual

• Guia anterior por Jig Lucia

• Guia anterior por Leaf Gauge

Reprodutibilidade da RC - Técnicas determinação RC

Técnicas determinação RC

Alonso, 1999

Técnicas de desprogramação neuromuscular:

• Abrir a boca amplamente e manter essa posição durante 1 minuto;

• Morder suavemente contra dois rolos de algodão a nível dos molares (um de

cada lado da arcada) durante 5 minutos;

• Jig Lucia ou Calibradores de Long durante 10 minutos.

Técnicas determinação RC

- Técnicas guiadas pelo paciente - Técnicas guiadas pelo paciente - Técnicas guiadas pelo paciente - Técnicas guiadas pelo paciente

Técnicas determinação RC – Técnicas guiadas pelo paciente

Técnica de Schuyler

Limitação da técnica: Impossível de verificar se no registo a posição mandibular foi a pretendida

Principal indicação (?): Pacientes desdentados totais

Wilson & Banerjee, 2004

Técnicas determinação RC – Técnicas guiadas pelo paciente

Técnica Fisiológica (ou da Deglutição)

Limitação da técnica: Não existe um controlo sobre a retrusão mandibular

Principal indicação (?): Pacientes desdentados totais, uma vez que estes deglutem numa posição próxima à RC

Wilson & Banerjee, 2004

- Técnicas dependentes do clínico - Técnicas dependentes do clínico - Técnicas dependentes do clínico - Técnicas dependentes do clínico

Técnicas determinação RC – Técnicas dependentes do clínico (MANUAIS)

Método chin-point guidance

Método chin-point guidance com tripoidização

Reprodutível 60% tentativas

A força do operador dá uma resultante com deslizamento posterior do côndilo Alonso, 1999

Limitação

Fulcro anterior

A força do operador dá uma resultante com deslizamento antero-superior do côndilo

Alonso, 1999


Manipulação bimanual (ou de Dawson)

A força do operador dá uma resultante com deslizamento antero-superior do côndilo

Alonso, 1999


Limitação Visibilidade

Necessita assistente

Guia anterior por Jig Lucia

Acção do sistema neuromuscular dá uma resultante com deslizamento antero-superior do côndilo

Alonso, 1999

Técnicas determinação RC – Técnicas dependentes do clínico (AUTO-INDUZIDAS)





Guia anterior por Leaf gauge (ou Calibradores de Long)

Acção do sistema neuromuscular dá uma resultante com deslizamento antero-superior do côndilo Alonso, 1999


Guia anterior por Leaf gauge (ou Calibradores de Long)


Técnicas manuais

Limitações:

• Deslocamento lateral da mandíbula (falta de Centricidade mandibular)

• Indução de protusão forçada involuntária (ação – reação do pt. lat. Inf.)


REGISTO INTER -MAXILAR

Permite a articulação correcta e estável dos modelos

Evita reabilitações em supra ou infra-oclusão

Reduz perfurações das restaurações devido a ajustes oclusais excessivos ou desgaste desnecessários da dentição oponente

Registo inter-maxilar

Squier, 2004

Porquê?


• Registo para articulação dos modelos de estudo;

• Registo para articulação dos modelos definitivos;

• Registo para montagem de dentes;

• Registo durante a prova de dentes – para eventuais correcções

Quando?


OC ou ORC ??

Como?


OC

• Número de dentes remanescentes for

suficiente para uma articulação estável

dente-dente entre os dois modelos

ex: - coroa unitária

- reabilitação de espaços edêntulos

curtos (3 a 4) com PF ou PPR

- reabilitação até 6 unidades

anteriores com PF ou PPR Becker et al, 2000


Não é necessário um registo da arcada. Um registo nestas condições leva a perda de tempo, material e à eventual introdução de erros No registo em ICM, tem que se ter a certeza de que o material está perfurado, isto é, existe intercuspidação

O melhor registo da OC é a ausência do registo (sem material de registo)

Necessita ser na DVO correta Remoção de excessos

Murray et al, 1999

OC


ORC

• Modelos de estudo

• Falta de determinantes posteriores (suporte vertical) ou

instabilidade oclusal (instabilidade horizontal)

• Desdentados totais

• Todos os contactos posteriores reabilitados com prótese fixa

• Sinais clínicos de patologia oclusal (ex: bruxismo)

e patologia articular

• Pacientes com diminuição da dimensão vertical de oclusão Becker et al, 2000

Não necessita ser na DVO correcta


ORC

• Alonso, Albertini & Bechelli, Oclusión y Diagnóstico en rehabilitación Oral, Editorial Medica Panamericana, 3ª Edição, 2004

• Okeson JP, Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão, Mosby Elsevier, 6ª Edição, 2008

Bibliografia recomendada

Dúvidas???

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