REANIMAÇÃO BÁSICA NEONATAL

REANIMAÇÃO BÁSICA NEONATAL


OMS - 3% de 120 milhões de RN nascidos por ano desenvolvem asfixia e 900.000 desses morrem como resultado desse processo.

Fatores de Risco: saúde comprometida quando tornam-se grávidas, presença de complicações durante a gravidez e parto, cuidados inadequados ou inexistentes na assistência ao parto e na sala de ressuscitação, 10% de nascimento prematuro, etc.


Formar ressuscitadores - A melhoria da assistência a gestante durante a gravidez e trabalho de parto reduzem as taxas de RN comprometidos.

A probabilidade de seqüelas é baixa se um RN é ressuscitado prontamente e corretamente e iniciar respiração espontânea dentre de 20 minutos.


OMS (1997) - ressuscitação básica do RN - oferecer substrato mínimo para o atendimento correto do RN em locais com poucos recursos financeiros (material mínimo de suporte) e comandado por pessoas não habilitadas à prática de procedimentos invasivos.

“A reanimação básica não salvará todos os RN mas, feita

corretamente, salvará muitos RN, até mesmo se houver somente

poucos recursos e pessoal treinado”


• Berçário do HUAP(1993) - em 1311 internações houve 22 (1,7%) nascimentos extra-hospitalares, sendo que pessoas sem o mínimo conhecimento tivessem participado do ato.

• “Nascimento extra-hospitalar não programado como aquele que acontece fora dos limites de um hospital ou de uma unidade de saúde e não é assistido por pessoas ligadas à área materno-infantil, ou preparadas (obstetriz). Trata-se, portanto, de uma situação não aguardada e com possibilidade de complicação”.

• Níveis de Atendimento : reanimação extra hospitalar, reanimação

hospitalar com poucos recursos e a reanimação hospitalar avançada.

REANIMAÇÃO NEONATAL

EXTRA-HOSPITALAR E HOSPITALAR COM POUCOS

RECURSOS


Transformações Fetais-Neonatais ao Nascimento

• Parada de envio de sangue oxigenado da mãe para o feto – pinçamento do cordão

• Queda da resistência dos vasos pulmonares em função da funcionalidade do órgão

• Envio de sangue para a circulação pulmonar

• Inicio da oxigenação sangüínea

• Fechamento funcional do canal arterial

• Fechamento funcional do forame oval

• Fechamento do ducto venoso

• Aumento da resistência vascular periférica


Transformações Fetais-Neonatais ao Nascimento

Essas alterações são as mais importantes e as que estabelecem

uma funcionalidade inicial da função cardio-pulmonar. Para a

continuidade adequada do processo as vias aéreas devem

permanecer permeáveis, SNC íntegro, bomba cardíaca normal,

pulmão funcionante, caixa torácica e diafragma íntegros, volume

circulante, hemoglobina normais, microcirculação aberta


• Conceito de AsfixiaNesse nível de atendimento ASFIXIA é

definida como sendo a falência de iniciar e

sustentar a respiração após o nascimento.


Sinais de ausência da Asfixia

Choro vigoroso ao nascimento

importante indicativo de vitalidade Pele e mucosas rosadas Tônus muscular presente Reação vigorosa Batimentos cardíacos acima de

100 bpm


Asfixia• Em uma pequena proporção de RN (1 a 5%) as

alterações anatomo-funcionais necessárias não

ocorrem de forma tranqüila. Essas crianças

apresentam asfixia ao nascimento e necessitam de

assistência para iniciar a respiração.


Situações Maternas – Risco para Asfixia Neonatal

•Doença sexualmente transmitida•Malária•Eclampsia•Sangramento anterior e duranteo parto•Febre durante o parto•Sedação, analgesia ou anestesia materna

•Ruptura prolongada de membranas•Posições anômalas de apresentação•Trabalho de parto prolongado•Nascimento difícil ou traumático•Prolapso de cordão•Fluido amniótico tinto de mecônio•Nascimento prematuro ou pós-termo•Gestações múltiplas•Anomalias congênitas


• Guia da Reanimação AntecipaçãoExtra-Hospitalar

Reconhecer o trabalho de parto : dilatação, expulsão e

secundamento Orientar a mãe para ajudar durante a realização do partoEm hipótese alguma a gestante deve ser orientada a manter as pernas fechadas ou segurar a cabeça do concepto, para evitar a expulsão


• Guia da Reanimação Antecipação

Intra-HospitalarReanimação deve ser antecipada a cada nascimentoA cada nascimento a atendente deve estar preparada para iniciar sem demora os cuidadosAtendente deve estar treinadaPedir ajuda se necessárioPrestar atendimento a mãe – o maior risco materno é o sangramento


• Guia da Reanimação Preparo Adequado

Extra-HospitalarO mínimo material existente deve estar preparado.Na inexistência de material, as pessoas envolvidas devem estar preparadas para aplicar respiração boca a boca.Uma Segunda pessoa deve estar atenta para ajudar diante da possibilidade de asfixia.Lavar bem as mãos se possível escovando. A utilização da luva é importante para proteção tanto da criança quanto o reanimador – lembrar do estojo de primeiros socorros incluido nos carros.


• Guia da Reanimação Preparo Adequado

Intra-HospitalarA cada nascimento a atendente deve estar treinada para ressuscitação.Estar preparada para respiração boca a boca ou máscara boca, na ausência de material mais adequado.Uma Segunda pessoa deve estar atenta para ajudar diante de um quadro asfíxico.Um bom preparo antisséptico deve ser realizado nas mãos e logo após colocar luvas limpas.


• Guia da Reanimação Pessoal

Extra-HospitalarPermitir que a pessoa maiscapacitada do grupo se envolva com a situação – parto e reanimação.Evitar aglomerações e ambiente agitado.Duas a três pessoas com alguma noção seria de grande importância.


• Guia da Reanimação Pessoal

Intra-HospitalarTer sempre uma atendente treinada em parto e reanimação neonatal.O ideal é existir uma segunda pessoa, com o mesmo grau de formação, para que uma possa se envolver especificamente com a reanimação.


• Guia da Reanimação Material e EquipamentoExtra-Hospitalar - Parto e Recém-Nascidorecipiente com água fervida toalhas limpas para proteção do períneo e para agasalhar o RN.tesoura esterilizada ou gilete nunca usada. Aquecimento em fogo é útil.dois pedaços de barbante fervido ou imerso em álcool (fio dental).gaze limpa ou pêra ou os próprios dedos para limpeza de vias aéreas do RN.


• Guia da Reanimação Material e Equipamento Intra-Hospitalar

Duas toalhas limpas e aquecidas para proteção térmica.Para limpeza usar água, sabão, luvas, material de limpeza para o RN e um kit para manipulação do umbigoPara ressuscitação uma bolsa auto-inflável para RN, duas máscaras (RN termo e pequenos), aspirador (muco extrator), calor radiante (se possível), toalhas mornas, uma bancada e um relógio.Ter sempre material adicional que fica reservado em casos de naascimento múltiplo ou se existe falha do primeiro.Relógio – Ter noção do tempo


• Guia da Reanimação Local

Extra-HospitalarO local deve ser calmo, afastado de agitações e, sobretudo, limpo.Colocar a mãe na cama com lençóis limpos, deixando espaço para que o RN saia. Caso não haja cama, colocar a gestante no chão forrado com lençol limpo.


• Guia da Reanimação Local

Intra-HospitalarUm local onde a temperatura se encontre em pelo menos 25o. Não existe evidências que a hipotermia auxilie no início da respiração e na prevenção do dano neurológico.Ter acesso lateral e posterior do RN.Conseguir estabelecer manuseio fácil do material de reanimação. A área onde ocorrer a reanimação deve ser aquecida, plana, firme e clara.


• Guia da Reanimação Tempo• A noção é importante para estabelecimento dos vários passos a

serem seguidos durante a reanimação.

• Independente do local, se o RN não chorar ou não respirar, ou ainda desenvolver gasping (respirações ocasionais entremeadas com longas pausas em parada respiratória – não é uma ventilação eficiente) dentro de 30 segundos após o nascimento, e após ser enxugado, os passos de ressuscitação devem ser aplicados.


Ressuscitação Básica

Primeiro Passo

Estar certo que todos os itens acima foram seguidos


Segundo Passo

• Colocar o RN sobre o abdômen da mãe ou sobre um

local aquecido. Enxugar imediatamente o RN.

Remover as toalhas molhadas e recobrir o RN com

uma nova, procurando deixar a face e o tórax visíveis.

• Em 30 segundos a definição quanto a necessidade de

reanimação deve ser estabelecida.


Terceiro Passo

• Caracterizar a necessidade de ajuda para respirarDurante Secagem

Choro Forte Sem ChoroRespiração Normal

Verificar Respiração

Tórax com freqüência Semsimétrica de 30 rpm Respiração ou

Gasping

Observação

Não necessita de Reanimação Iniciar Reanimação


Quarto Passo

• ABC da Reanimação

A - Airway

ABERTURA DE VIAS AÉREAS


• Colocar o RN em posição de reanimação deitado sobre o dorso


• Retificar vias aéreas gerar uma leve extensão

da cabeça; pode ser colocado um coxim sob as espáduas do RN. A

hiperextensão pode ocasionar obstrução nessa

faixa etária.


ABC da Reanimação

A - Airway

Desobstrução de Vias Aéreas

• Extra-hospitalar • Intra-hospitalar


Desobstrução de Vias AéreasExtra-Hospitalar

Manobras de abertura de boca geralmente não são necessárias (hipotonia gerada pela asfixia). O primeiro e segundos dedos enluvados

ou encobertos com um pano limpo podem

ser úteis na desobstrução.



Extra-Hospitalar

Uma pêra de aspiração

quando disponível pode ser

de utilidade.



Extra-Hospitalar

Posicionar rapidamente o RN

elevado e em posição ventral pode

ajudar em função da gravidade

(drenagem de secreções).



Intra-Hospitalar

Usar um aspirador para remover secreções (sangue ou mecônio), em boca e nariz. Pode ser mecânico ou gerada pelo próprio reanimador.


Intra-HospitalarOrdem - sempre desobstruir a boca e

logo após narinas. Deve ser efetiva,

porém suave e rápida.

A aspiração é um estímulo adicional

Se nenhum estímulo respiratório

ocorrer, a ventilação deve ser iniciada.




Intra-Hospitalar Aspiradores : é preferível a utilização de equipamentos

mecânicos. A pressão negativa para sucção não deve exceder 100 mmHg (130 cmH2O).

O cateter deve ser largo o suficiente para aspirar efetivamente mecônio. Deve ser de 12F e necessitam de orifícios laterais em sua ponta. Um único tamanho pode ser utilizado para todos os RN.


B - Breath - Respiração

VENTILAÇÃOAMBIENTE EXTRA-HOSPITALAR : diante

de uma situação inesperada, duas alternativas são possíveis : ventilação boca a boca ou boca máscara quando estiver disponível.


Ventilação Boca a Boca

A ventilação direta com ar exalado (16 a 18%

de oxigênio e 4% de Co2) está sempre ao nosso

alcance. Gera uma PaO2 de 75 mmHg e PcO2

de 30-40mmHg no paciente e PcO2 de 20-30 no

reanimador.


Ventilação Boca a Boca• Inclinar para trás a cabeça da vítima (em geral resulta em

abertura automática da boca).

• Inspirar o suficiente para gerar pressão de expansão

torácica no RN. O treinamento inclui em praticar o

volume necessário de expansão, freqüência de expansão,

acesso da ventilação e posicionamento correto da cabeça.


Boca a Boca

• Em RN ou crianças pequenas englobar a boca e narina.


Boca a Boca• Insuflar delicadamente em

RN (volume – de 250 a 750 ml dependendo do tamanho e uma freqüência maior – 40 vezes, durante 0,5 a 1seg).

• Observar sempre a expansão do tórax.


Boca a Boca• Ao constatar a expansão torácica, parar e permitir

que o RN exale passivamente o ar. Após a exalação reiniciar o processo de insuflação. Em adultos e crianças maiores o volume é mais importante que o ritmo.

• As primeiras quatro insuflações devem ser realizadas sem permitir a expiração completa pelo paciente – recrutamento de alvéolos fechados.


Boca a Boca

• Quando existe a insuflação em vias aéreas o ar também está sendo conduzido ao estômago (impedir a expansão pulmonar ou vômitos). Compressão da região epigástrica gera seu esvaziamento.


Riscos do Processo - Boca a Boca RN : risco de infeção e trauma pulmonar. Reanimador : risco de infecção• Um pedaço de pano pode ser colocado a boca do RN e

a do reanimador em situação de emergência. Provavelmente reduzirá o risco de algumas infecções, porém sem comprovação de eficácia de prevenção em relação ao HIV.


Ventilação Boca Máscara• Pode ser realizada tanto em ambiente hospitalar

quanto em extra-hospitalar.

• As máscaras ainda são caras e com riscos infecciosos

tanto para o RN quanto para o ressuscitador.


Ventilação Boca Máscara• Um instrumento simples e barato vem

sendo desenvolvido e testado com a participação de atendentes.

• É composto por uma máscara, uma válvula e um tubo. A máscara é a mesma utilizada nas bolsas. A válvula previne o RN quanto a re-inalação do ar expirado e o tubo liga o ressuscitador a máscara.


Ventilação Boca Máscara• O princípio é o mesmo da

máscara com a bolsa inflável.

• O reanimador tende a insuflar aquém do necessário para expansão pulmonar e que um treinamento adicional é importante.


Ventilação Boca Máscara

• Vantagens : bom posicionamento da cabeça do RN e

reanimandor tem uma boa observação da movimentação

torácica.

• Embora esse instrumento proteja o ressuscitador de

qualquer infecções vinda do RN, esse não estará protegido

de infeções.


B - Breath - Respiração

VENTILAÇÃOAMBIENTE INTRA-HOSPITALAR

• Ventilação Máscara - Bolsa Auto-inflável


Máscara • Selecionar um tamanho adequado para

o RN que estará nascendo (tamanho 1 para RN de peso normal e tamanho 0 para RN pequenos). Ter certeza de um bom posicionamento da cabeça, adotando um leve extensão. A máscara deve cobrir o queixo, boca e nariz.


Máscara• Estabelecer um lacre entre a

máscara e o rosto do RN. Caso não se consiga esse ajuste, o escape de pressão ocorrerá.

• Quando só um atendente estiver em jogo terá que acoplar corretamente a máscara para poder funcionar com o ambu.


Máscara

• Quando dois socorristas estiverem atuando, um poderá segurar a máscara, enquanto o outro ventila.

• Introdução de ar em cavidade gástrica pode desencadear uma dificuldade na expansão torácica.


Bolsa Válvula Auto-Inflável Ambu

• Comprimir a bolsa com dois dedos somente ou com toda a mão.

• A máscara deve está lacrada a face do RN e ventilar 2 a 3 vezes, observando movimentação simétrica do tórax.

REANIMAÇÃO BÁSICA NEONATALMOVIMENTAÇÃO TORÁCICA

AUSENTE PRESENTE

Causas de Falência na Ventilação com Ambu Ventilar com FR de 40 cpm Presença de muco, sangue ou mecônio em VA entre 30 e 60 cpm por 1 minuto Posição inadequada da cabeça Colocação incorreta da máscara na face Pressão de admissão insuficiente

Sem resposta Com resposta

Continuar ventilando Observar movimento tórax CHORO

Reposicionar cabeçaMedidas Corretivas Reposicionar máscara Reposicionar cabeça do RN . Parar Ventilação Reposicionar a máscara facial . Observar respiração Aspirar novamente vias aéreas Continuar ventilando . FR entre 30 e 60 ipm Aumentar a pressão de ventilação Observar sempre do tórax fora do choro

Se movimentando pressão . Sem dificuldade resp estará adequada por 1 minuto

Respiração Ineficiente Parar reanimação FR abaixo 30 ipm Colocar com a mãe

Continuar ventilando e pensar em Transferência


Ventilação A bolsa se recarrega sozinha e não

necessita de gás comprimido. Pode ser usado somente com o ar ambiente (21%).

Deve ter uma capacidade de 250 – 400 ml e deve gerar pelo menos 45 cm H2O. A válvula de controle pressórico não é necessária quando uma pequena bolsa é utilizada sem gás pressurizado.


Quinto Passo

Transferência ou Parada na Assistência Transferência : só se beneficiará quando houver uma

ventilação efetiva e uma manutenção da temperatura corpórea. Duas pessoas treinadas são necessárias (uma ventila o RN a outra cuidará dos outros passos). Outra possibilidade é que o socorro vá ao RN.

Parada da Assistência : se não existir respiração e/ou gasping após 20 minutos de ventilação efetiva, parar a ventilação.


Manobras da Ressuscitação Avançada• COMPRESSÕES TORÁCICAS : não são recomendadas na reanimação

básica. Não iniciar massagem cardíaca antes de ter instituído a ventilação.

Se houver bradicardia persistente (FC < 80 bpm ou caindo), apesar de uma

ventilação efetiva, a compressão torácica está indicada.

• INTUBAÇÃO TRAQUEAL : é eventual e pode ser um procedimento

perigoso se realizado por pessoal não treinado.

• OXIGÊNIO : oxigênio adicional não é necessário na reanimação básica,

embora seja considerado necessário por alguns autores. Usar quando a cor

do RN não melhora após uma ventilação efetiva.


Cuidados após a reanimação Juntar a mãe e encorajar a amamentação dentro da primeira hora. Proceder exame físico do RN. Aferir temperatura corporal, contar FR,

observar presença de dificuldade respiratória, gemidos, presença de malformações, traumas,etc.

Se TAX estiver abaixo de 36 graus estará caracterizada a hipotermia. Aquecer e checar a TAX a cada hora até normalizar.

RN reanimado tem risco maior de hipoglicemia. Observar a sucção. Se apresentar dificuldade respiratória, referendar a uma UTI. Descrever os problemas caso tenham ocorrido. Reexaminar o RN

antes da alta.


Práticas Não Efetiva ou Prejudiciais Aspiração de rotina da boca, narinas e gástrica. Estímulos que não apresentam sustentação na literatura : tapas

dos mais variados, encharcar com água fria, salpicar com água, estimulação anal, ordenha de cordão umbilical, sola dos pés com beliscões e petelecos entre outras.

Drenagem postural e tapotagem do dorso não são efetivas e não devem ser praticadas.

Compressões do tórax para remover secreções de vias aéreas são perigosas (fraturas, injúria pulmonar, dificuldade respiratória e morte).

Bbicarbonato de sódio de rotina em RN que não está respirando. Intubação por uma pessoa não treinada, sem perícia.


Quando Iniciar a Reanimação• Em casos individuais, os pais necessitam ser consultados tão

logo seja possível e seu desejo deve ser respeitado. Se ficar

incerto o que deve ser feito, é melhor se optar pela reanimação.

• Cada instituição de saúde necessita de uma política clara para

tais casos. Deve ser discutida e estabelecida por grupo

organizado de orientadores, médicos e pessoas vinculadas a

esfera jurídica. Vários itens devem ser levados a discussão :


Quando Iniciar a Reanimação Morte Aparente Fetal : se após o nascimento o feto não

respirar e não mostrar outra evidência de vida (batimentos

cardíaco, pulsações no cordão, movimentos ativos) ou mostre sinais de maceração deve ser considerado natimorto. A política de iniciar a reanimação dependerá na prática da forma com que se monitoriza o feto. Se o batimento fetal foi auscultado pouco antes do nascimento, a reanimação deve ser iniciada.


Quando Iniciar a Reanimação Malformações : se o RN tiver uma malformação severa incompatível

com a vida não necessita ser reanimada.

Malformações Incompatíveis com a Vida

Hidrocefalia Severa Anencefalia Síndrome da Trissomia do 13 Síndrome da Trissomia do 18 Sirenomelia Síndrome com Defeitos Múltiplos Agenesia Renal (Síndrome de Potter)


Quando Iniciar a Reanimação Malformações

• Muitas das malformações não são letais. Lembrar que se um malformado não for reanimado corretamente, pode viver com dois problemas – a malformação e o dano neurológico.

• Várias situações que geram dificuldades na reanimação (hérnia, hipoplasia, defeitos cardíacos) não são visíveis e não podem ter seu diagnóstico. Essas situações podem ser suspeitadas caso a reanimação não obtiver êxito, apesar de correta.


Quando Iniciar a Reanimação Idade Gestacional Extremamente Baixa : até mesmo com

a avaliação de bons serviços, a taxa de sobrevida abaixo de 26

semanas ou 1000g é baixa.

• É difícil de se basear somente na idade gestacional a decisão de

reanimar. A atendente deve procurar outros sinais

relacionados com a idade – tamanho do fundo de útero e

tamanho do feto, comparado com o tamanho de partes do seu

corpo.


Quando Parar a Ressuscitação• Não existem informações claras sobre o máximo de duração que

um processo de reanimação deve ser mantido.

• Um RN que não respirou após 20 minutos de ventilação efetiva sofreu, provavelmente, uma asfixia grave. Necessitará de uma UTI se sobreviver. Se tal cuidado é possível, a ventilação poderia ser continuada por 30 minutos, enquanto a internação estiver sendo providenciada. Se tal situação não existir a ventilação poderá ser descontinuada se não houver resposta (sem respiração expontânea) após 20 minutos de ventilação.


Quando Parar a Ressuscitação

Falha na Reanimação : nem todas as reanimações tem êxito em recuperar o RN. É muito importante informar os pais tudo sobre a falha, em palavras que possam entender os motivos pela falência na ressuscitação.


Quando Parar a Ressuscitação

• Cesariana : as reanimações são mais freqüentes nas

cesarianas em função do motivo de realização do

procedimento, além da necessidade de se utilizar

drogas nesse momento para analgesia e anestesia. É

importante ter um local com calor para reanimar e

prestar os cuidados junto a área de nascimento.


Quando Parar a Ressuscitação- Pré-Termo e/ou RN com muito baixo peso : a

reanimação é mais freqüente em prematuros ou PIG. A dificuldade maior é em iniciar a respiração de forma expontânea. Os princípios são os mesmos, mas os PT freqüentemente necessitam de um tempo maior para respirar e muitas vezes a respiração é difícil. Necessitam geralmente de uma UTI.


Quando Parar a Ressuscitação- Apnéia após o Nascimento : a respiração de um prematuro

pode ser irregular com freqüentes pausas que duram de 20 a 30 segundos. Normalmente o retorno vem de forma expontânea. Em casos que o RN para de respirar por longos períodos, a ressuscitação não é diferente da ao nascimento : Limpeza de vias aéreas; Restabelecer respiração; Ventilar com pressão positiva.

• Infecção é a mais freqüente causadora de apnéia em RN.


Recebimento do RN após nascimento extra-hospitalar• Verificar a vitalidade neonatal, independente do

tempo de nascido;• Aferir a temperatura corporal do RN. A termogênese

química (gordura marrom) e a com calafrios são suficientes para manter a temperatura do a termo, mas que o mesmo não acontece com o prematuro, que é merecedor de um cuidado maior.


Recebimento do RN após nascimento extra-hospitalar

• Realizar obrigatoriamente o HEMATÓCITO , principalmente se não houver desconecção da placenta. O sangue venoso deve ser sacado após 4 a 6 horas de observação (pletora, taquipnéia, instabilidade,

tremores, etc) e de aquecimento. Muitas vezes fica caracterizada a policitemia hipervolêmica e também a necessidade de soroferese;


Recebimento do RN após nascimento extra-hospitalar

• Inspecionar sempre a placenta/cordão/umbigo ou

cordão/umbigo quando existir o manuseio, devido a uma

possível INFECÇÃO BACTERIANA. Caso existam detritos,

esses devem ser removidos e a limpeza local, instaurada. O RN

assintomático deve ser observado por 48 a 72 horas e

hemogramas seriados. Parâmetros hematimétricos normais

associados à ausência de sinais clínicos dentro desse período são

suficientes para a alta.


Recebimento do RN após nascimento extra-hospitalarConduzir a SUSPEITA DE TÉTANO da seguinte maneira:

• Caracterizar se a mãe fez ou não pré-natal e comprovar a profilaxia contra o tétano durante a gravidez;

• Levantar a manipulação do coto umbilical (questionar com o que foi cortado e se houve uso de substâncias contaminadas, como pó de café, ervas, teia de aranha, fumo queimado, etc.);

• Examinar o coto umbilical na chegada ao hospital para verificar se há presença de substâncias estranhas.


Recebimento do RN após nascimento extra-hospitalarCONDUTA COM O RN

• A - Mãe comprovadamente vacinada com RN tendo manipulação correta de coto umbilical e sem detritos no umbigo na chegada ao hospital: conduta expectante, ou seja, o RN deve ser conduzido como um RN normal;

• B - Mãe comprovadamente vacinada com RN recebendo manuseio incorreto do coto umbilical ou com detritos no local: deve ser retirado o restante do coto e feita a limpeza eficiente do local (é discutível a utilização de penicilina, já que não agiria na forma esporulada do crostidium);

• C - Mãe sem pré-natal ou cartão do pré-natal, não sabedora de seu estado vacinal, associado à manipulação incorreta e RN apresentando ou não detritos no umbigo: retirada do coto, limpeza local e poderá ser feita aplicação de penicilina; esse grupo é merecedor de imunoglobulina antitetânica (dose única = 250 VI intramuscular) e de maior permanência hospitalar.

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