18
REANIMAÇÃO NEONATAL Eduardo Antunes Martins Cap. 04 Neonatologia Ponta Grossa 2015 SUMÁRIO Introdução .................................................................... 1 Cuidados Iniciais ........................................................... 2 Líquido Amniótico Meconial ...................................................... 5 Ventilação Pressão Positiva ...................................................... 6 Intubação Traqueal.......................................................... 9 Massagem Cardíaca........................................................... 11 Medicamentos ........................................................... 13 Referências Bibliográficas.............................................. 17 Rafaela Galli

Reanimação Neonatal - Neonatologia

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Reanimação neonatal resumo

Citation preview

Page 1: Reanimação Neonatal - Neonatologia

1

NOME DO CAPÍTULO

REANIMAÇÃO NEONATAL

Eduardo Antunes Martins

Cap.

04

Neonatologia Ponta Grossa

2015

SUMÁRIO

Introdução .................................................................... 1

Cuidados Iniciais ........................................................... 2

Líquido Amniótico Meconial ...................................................... 5

Ventilação Pressão Positiva ...................................................... 6

Intubação Traqueal.......................................................... 9

Massagem Cardíaca........................................................... 11

Medicamentos ........................................................... 13

Referências Bibliográficas..............................................

17

Rafaela Galli

Page 2: Reanimação Neonatal - Neonatologia

Neonatologia

1

U N I D A D E I

Neste capítulo falaremos sobre a reanimação neonatal e seus pontos principais. Reanimar um RN significa

ressuscitar a criança no momento do nascimento. Parece que a reanimação neonatal é algo bastante incomum,

entretanto 1 a cada 10 RN; necessita de assistência para iniciar a respiração (balão e máscara); 1 a cada 100 RN

necessita de massagem cardíaca e/ou entubação traqueal; e 1 a cada 1000 RN necessita de entubação orotraqueal,

acesso e drogas.

Uma coisa já devemos ter em mente quando falamos de reanimação no RN: as causas são diferentes dos

adultos. No adulto a principal causa é o choque distributivo, sendo as medidas voltadas especialmente para sua

correção imediata. Na criança, contudo, as causas metabólicas e respiratórias, como infecção, hiperinsulinemia e

hipóxia, são as mais comuns. Além disso, na criança neonatal a ventilação é tão importante quanto o bombeamento

cardíaco (por isso se faz 90 batimentos para 30 respirações, no mneumônico “aperta, solta, solta, aperta...”).

Histórico:

1994-1996: manual de reanimação neonatal pela associação americana de pediatria;

2005: consenso sobre a ciência de reanimação do recém nascido;

2010: INCOR fez um consenso para reanimação do recém nascido;

2011: SBP cria programa de reanimação neonatal com base no consenso do INCOR.

A realização de uma reanimação rápida e precisa é importante porque quanto maior a demora para iniciar a

reanimação, mais difícil esta se torna e mais elevado é o risco de lesão cerebral. O ABC é o mesmo usado no

trauma (via aérea, respiração, circulação), sendo a via aérea muito importante pois influencia diretamente na

ventilação do RN. Para se ter uma boa reanimação precisa-se conhecer a história materna e ter bons equipamentos,

além de equipe treinada.

História materna: intercorrências clínicas (doenças crônicas -DM, HAS, tabagismo, drogas, medicamentos),

intercorrências gestacionais (TORCHS), intercorrências no trabalho de parto ou periparto (feto macrossômico ou

pequeno, restrição do crescimento uterino, placenta prévia, descolamento de placenta, tempo de bolsa rota, distócia

de ombro); líquido amniótico meconial (indica sofrimento fetal) e se a gestação é a termo.

Equipamentos: fonte de calor radiante (é a parte mais importante para o início da reanimação); fonte de O2,

ar e vácuo (para aspirar); material para aspiração (sonda, cânula 8 e 10, se a 8 não passar tenta com 6); material

para ventilação (ambúe/máscara e balão); material para oxigenação (fonte de O2, blender); material para entubação

(cabo de laringo, lâmina reta) ; medicamentos (soro fisiológico, adrenalina).

Pelo menos um profissional, cuja responsabilidade seja apenas o RN e capaz de iniciar todos os

procedimentos de reanimação neonatal, deve estar presente em todo nascimento (não há necessidade da presença

de um pediatra em todos os partos).

Figura 1 – Materiais para reanimação neonatal.

Page 3: Reanimação Neonatal - Neonatologia

C A P Í T U L O

4

REANIMAÇÃO NEONATAL

2 Obviamente todas as precauções pessoais com a utilização de EPI devem ser tomadas. Citam-se:

avental, máscara, gorro, luvas e óculos. O ABC da reanimação é:

A – manter vias aéreas pérvias por meio de posicionamento adequado, aspiração;

B – garantir a ventilação por meio de ventilação com pressão positiva;

C – manter a circulação com massagem cardíaca e medicação.

CUIDADOS INICIAIS

Ao nascer, perguntar:

Gestação a termo? Prematuro? Pós-termo?

Ausência de mecônio?

Tônus bom?

Respirando ou chorando?

Bolsa rota >18h? (Grande fator para infecção por ascendência de germes da vagina) *Cuidar com S.

agalactie pois tem alta mortalidade, sepse precoce e parto prematuro.

São cuidados de rotina com o RN saudável: Aspirar boca e nariz; Secar e desprezar os campos úmidos;

Verificar a cor do RN; envolver em campos aquecidos, posicionar o bebê junto da mãe próximo no nível da placenta

(para evitar transfusão da mãe para o bebê e vice-versa), clampear cordão em 1 a 3 minutos, avaliação contínua da

vitalidade do RN (FC, respiração e tônus). Alguns sugerem fazer a ordenha do cordão umbilical para prover mais

sangue ao RN. Nos bebês com restrição do crescimento intra-uterino isso não deve ser feito porque eles já estão em

regime de stress com grande liberação de corticoides, e por isso desenvolvem um volume globular aumentado.

Assim, não é interessante maior quantidade de sangue na circulação.

A via de parto é muito importante para pré-avaliação do possível estado do RN. O bebê que nasce por parto

vaginal tem o líquido que preenche seus pulmões no intra-útero "expelido" quando passa pelo canal de parto. Em

seguida, seus pulmões já são repletos de ar. Já o bebê que nasce por cesárea não passa por este processo, e os

pulmões precisam reabsorver todo o líquido antes de inspirar o ar, por isso pode apresentar a chamada "taquipneia

transitória do RN".

Todos esses passos são realizados em todos os RN, sendo que objetivam identificar aqueles indivíduos que

apresentam prematuridade, respiração irregular/ausente (não contar a respiração do RN, apenas observar se ele

apresenta um padrão de respiração patológico, geralmente gasp) ou hipotonia. Nesses casos, o seguintes passos

inicias devem ser realizados em no máximo 30 segundos:

Prover calor radiante (manter temperatura axilar ± 36,5ºC);

Figura 2 - Manutenção de fonte de calor radiante.

Page 4: Reanimação Neonatal - Neonatologia

Neonatologia

3

U N I D A D E I

Posicionar a cabeça em leve extensão, com coxim de gazes nos ombros, para manter leve extensão

do pescoço;

Figura 3 – Coxim para leve extensão do pescoço.

Aspirar antes a boca e depois o nariz se necessário (pois a boca armazena maior quantidade de

líquido);

Figura 4 – Processo de aspiração das vias aéreas.

Secar o bebê (fontanelas primeiro e depois o corpo em X – membro superior direito e membro inferior

esquerdo, depois membro superior esquerdo e membro inferior direito) e desprezar campos úmidos;

Reposicionar a cabeça;

Reavaliar: FC, respiração e tônus.

Evitar hipo e hipertermia com manutenção de temperatura axilar de ~36,5º (aquecimento da sala e do

berço, com fonte de calor radiante).

Nos RN com peso < 1500 g devemos:

Manter sala de parto em 26ºC;

Garantir fonte de calor radiante;

Recepcionar em campos aquecidos;

Colocar em saco de polietileno sem secar >>> FAZER TODOS OS OUTROS PROCEDIMENTOS

DENTRO DESSE SACO >>> isso porque a criança apresenta líquido mais quente no corpo.

Page 5: Reanimação Neonatal - Neonatologia

C A P Í T U L O

4

REANIMAÇÃO NEONATAL

4 Colocar touca;

Transporte em incubadora pré-aquecida;

Realizar todas as manobras com bebê envolvido em saco plástico.

Aspiração de vias aéreas:

o Se houver excesso de secreções;

o Primeiro boca e depois narina. A aspiração da boca deve ser rápida e boa, pois com

muita demora ou movimentos há formação de reflexo vagal (gera bradicardia intensa na

criança);

o Sonda traqueal nº8/10 (grossa o suficiente para não ser obstruída por grumos);

o Movimentos suaves;

o Pressão de no máximo 100mmHg.

Com o nascimento da criança devemos avaliar:

FC: principal parâmetro que indica reanimação. Dar preferência à ausculta do precórdio por 6s

(tem que dar no mínimo 10, caso contrário a criança apresenta bradicardia). Se não conseguir

auscultar precórdio, auscultar base do cordão umbilical.

Respiração;

Tônus;

A cor da pele não é mais parâmetro de bem estar do bebê e nem como indicador da saturação de

oxihemoglobina no período neonatal imediato pois mesmo um bebê saudável demora cerca de 5

minutos para alcançar saturação de 90%, e por isso nasce apresenta com cianose de extremidades.

Além disso, é muito subjetiva.

Saturação da hemoglobina do bebê

Intra-útero: ~40% Ao nascimento: ~63% Após 10 min: ~91%

Lembre: o apgar é sempre retroativo e não faz parte do atendimento neonatal. Nunca para a

reanimação para fazer apgar.

The Golden Minute

NASCIMENTO

É prematuro ou pós-termo?

Está em apneia ou com respiração irregular?

Está hipotônico?

Bolsa rota >18h?

NÃO?

↓(30s)

Prover calor

Posicionar cabeça

Aspirar boca e nariz

Page 6: Reanimação Neonatal - Neonatologia

Neonatologia

5

U N I D A D E I

Secar

Reposicionar cabeça

↓(30s)

Verificar se: FC>100 bpm,

respiração rítmica e regular,

tônus

Cuidados de rotina na sala de parto

LI QUIDO AMNIO TICO MECONIAL

Na presença de líquido amniótico meconial deve-se realizar a avaliação inicial da criança (respiração, tônus e

FC). Temos duas situações distintas:

Ritmo respiratório regular, tônus em flexão e FC > 100 bpm – realizar passos iniciais da reanimação

e depois reavaliar respiração, FC e tônus;

Ritmo irregular ou apneia, hipotonia ou/e FC < 100 bpm - aspiração traquial sob visualização direta

(entubar e aspirar a criança enquanto isso).

Figura 6 – Protocolo para líquido amniótico meconial.

Figura 5 – The Golden Minute, avaliação inicial referencial do RN no primeiro minuto.

Page 7: Reanimação Neonatal - Neonatologia

C A P Í T U L O

4

REANIMAÇÃO NEONATAL

6

Figura 7 – Aspiração por visualização direta. Realiza-se aspiração da boca e hipofaringe com sonda traquela n 10, além de retirar progressivamente o instrumento de intubação (FAZER ISSO SOMENTE 1 VEZ).

VENTILAÇA O COM PRESSA O POSITIVA

Após a realização da avaliação primária/passos iniciais/ resolução de líquido meconial, reavalia-se o RN com

relação à FC, respiração, tônus e cor (discutível – cianose central persistente). Caso da respiração ainda esteja

irregular ou ausente, ou a FC < 100 bpm começa-se a ventilação com pressão positiva (VPP). Atualmente

recomenda-se iniciar com um ciclo de VPP ao ar ambiente (21% de O2, pois o RN funciona como um DPOC, sendo

que dar o primeiro ciclo de ar ambiente estimula essa criança) e avaliar resposta. Caso não tenha ocorrido melhora,

prosseguir com oxigênio a 100%. Esse bebê deve ser acompanhado com oximetria de pulso contínua (artéria radial

pela palma da mão direita).Caso um blender esteja disponível para uso, recomenda-se coloca-lo para adequadar

exatamente a quantidade necessária de O2.

Em RN abaixo de 34 semanas, e com oximetro ou/e blender, inicia-se com O2 a 40%, progredindo depois

para 100%. Caso esses equipamentos não estejam disponíveis, continuar com o esquema exposto no parágrafo

anterior.

O melhor equipamento é o balão auto-inflável, pois não há necessidade de fonte de gases para inflar o balão

e é fácil de ser utilizado. Seus componentes:

Entrada de O2: onde se acopla uma fonte de )2 a 5l/min;

Entrada de ar;

Entrada para reservatório de oxigênio (geralmente um saco – esse reservatório é necessário para

chegar a 100% de O2);

Válvula de escape, entre 30-40 mmHg: impede a liberação de uma quantidade muito grande de O2

mesmo com grande compressão do balão (impede barotrauma, atelectrauma). Em geral, utiliza-se

uma regra prática: pressão do balão com 1 dedo (indicador + polegar) para crianças de 1 kg, 2 para 2

kg e assim por diante;

Saída para monitoração da pressão;

Local de implementação da máscara.

Page 8: Reanimação Neonatal - Neonatologia

Neonatologia

7

U N I D A D E I

Figura 8 – Características do balão auto-inflável.

Durante a VPP devemos observar:

Adaptação da máscara á face do RN;

Permeabilidade das vias aéreas;

Expansibilidade pulmonar.

Figura 9 – Adequada posicionamento do RN e máscara.

Page 9: Reanimação Neonatal - Neonatologia

C A P Í T U L O

4

REANIMAÇÃO NEONATAL

8 A máscara pode ser redonda ou anatômica e deve cobrir ponta do queixo, boca e nariz. Sempre segurar a

parte mais rígida da máscara (por cima), com o indicador e polegar nessa região e os outros dedos no ângulo da

mandíbula e processo mastoideo.

Figura 10 – Comparação entre a correta colocação da máscara com sua inserção errônea.

Você sempre deve se posicionar atrás da criança, com o berço reto (coxim para pequena extensão do

pescoço). A frequência dada é de 40-60 movimentos/minuto, tendo-se uma regra mneumônica de: “aperta, solta,

solta, aperta, solta, solta....”. A aplicação de um volume maior pode gerar até um pneumotórax.

Figura 11 – Regra mneumônica para frequência de compressão do balão (FR).

Essa VPP inicial deve ser feita por 30 segundos, sendo que deve haver melhora da cor e tônus, aumento da

FC e inicio da respiração regular. Se isso ocorrer continua-se com O2 inalatório com suspensão gradativa. Caso os

parâmetros do RN não melhores (TODOS) deve-se verificar a técnica da VPP. São causa de má VPP:

Má adaptação da máscara

o readaptar a máscara

Vias aéreas não pérvias

o reposicionar a cabeça

o aspirar as secreções

o ventilar c/ a boca levemente aberta

Pressão insuficiente

o aumentar a pressão

A cada 2 minutos deve-se passar uma sonda gástrica no RN. Para se ter uma noção do tamanho necessário

Medir a distância da base do nariz ao lóbulo da orelha e deste até o apêndice xifoide.

Page 10: Reanimação Neonatal - Neonatologia

Neonatologia

9

U N I D A D E I

Figura 12 – Colocação da sonda nasogástrica.

Caso esse paciente ainda não apresente melhora deve-se considerar intubação (o indivíduo deve SABER

intubar, caso contrário continuar com a VPP).

INTUBAÇA O TRAQUEAL

São indicações de intubação traqueal:

Necessidade de aspiração traqueal (mecônio)

Ventilação com balão e máscara ineficaz ou prolongada

Necessidade de massagem cardíaca

Suspeita ou presença de hérnia diafragmática – ABDOME ESCAVADO!!!!!!!

Considerar intubação traqueal,

em PT < 30 semanas, se há

indicação de surfactante

profilático

Tabela 1 – Diâmetro interno da cânula traqueal.

Page 11: Reanimação Neonatal - Neonatologia

C A P Í T U L O

4

REANIMAÇÃO NEONATAL

10 São materiais necessários:

Ambú;

Reservatório;

Máscara ligada ao O2;

Laringo com lâminas retas 0 e 1;

Lâmpadas sobressalentes;

Pilhas;

Fio guia (preferencialmente);

Tesoura e fita adesiva;

Cânulas adequadas (1 a mais e outra a menos);

Sonda de aspiração;

Sonda para mecônio;

Luvas estéreis.

Figura 13 – Processo de intubação. Laringo sempre com a mão esquerda!!!! Colocar lâmina entre a língua e a valécula.

São cuidados durante a intubação:

Pré-oxigenar antes de cada tentativa de intubação

Oferecer oxigênio inalatório durante o procedimento

Limitar o procedimento em 20 segundos

Page 12: Reanimação Neonatal - Neonatologia

Neonatologia

11

U N I D A D E I

A marcação da cânula é bastante importante pois indicada se o procedimento foi para o local desejado.

Geralmente se utiliza marcação de peso + 6, com exceção de < 1kg, que será 6 cm (isto é, 2 kg será 8 cm , 3 kg será

9 cm).

Figura 14 – Distância da cânula de acordo com peso.

Após a intubação deve-se verificar a posição correta da

cânula, que pode ser vista por:

Melhora da FC e da cor

Expansão torácica simétrica

Ausência de distensão gástrica durante a VPP

MV torácico bilateral, na região axilar

Entrada de ar ausente na região gástrica

Presença de condensação de água na cânula

CO2 expirado é o padrão-ouro, mas não é usado

no Brasil (ANVISA proíbe o produto utilizado)

Com a inserção correta, a fixação da cânula traqueal deve

ser feita com limpeza da região com pagua destilada e

esparadrapo, como na figura ao lado.

São complicações da intubação:

HIPÓXIA

APNÉIA e/ou BRADICARDIA

PNEUMOTÓRAX

LESÃO DE PARTES MOLES ESÔFAGO OU TRAQUÉIA

INFECÇÃO

Caso a FC abaixe de 60 bpm em qualquer momento da reanimação neonatal (no VPP ou na intubação)

deve-se continuar a VPP com O2 a 100% e iniciar a massagem cardíaca.

MASSAGEM CARDI ACA

A massagem é feita no terço inferior do esterno, com a técnica de dois dedos (indicador e médio) ou polegar

(melhor).

Figura 15 – Fixação correta da cânula.

Page 13: Reanimação Neonatal - Neonatologia

C A P Í T U L O

4

REANIMAÇÃO NEONATAL

12

Figura 16 – Local de compressão e as duas técnicas utilizadas.

Devem ser realizados 30 movimentos respiratórios por minuto e 90 bpm. Uma regra mneumônica para atingir

isso (necessita de duas pessoas) é: “um e dois e três e ventila, um e dois e três e ventila....”.

Figura 17 – Técnica mneumônica para massagem cardíaca.

Page 14: Reanimação Neonatal - Neonatologia

Neonatologia

13

U N I D A D E I

Faz-se dois ciclos (60 segundos) para reavaliação da FC (em 6 segundos deve ter no mínimo 10 batimentos).

Caso a FC > 60 bpm, interromper massagem, manter VPP até a FC > 100 bpm e respiração regular. Caso esse RN

não melhore, deve-se verificar a técnica de massagem e repetir. Caso a técnica não for o problema, iniciar

medicações.

MEDICAÇO ES

A via preferencial de administração de medicações é a veia umbilical (já deve estar com cateterizada!), sendo

que é padrão infundir 0,5 a 1 ml de soro fisiológico a 0,9% após a medicação.

Figura 18 – Via preferencial de aplicação de medicações.

A medicação de escolha é adrenalina, em concentração de 1/10000. Geralmente utiliza-se 1 ml de adrenalina

+ 9 ml de SF 0,9%. Pode-se aplicar por via traqueal uma única vez ( seringa de 5ml) enquanto a veia umbilical é

cateterizada. Deixar preparado uma seringa com SF 0,9%, para infundir após a medicação.

Caso a criança não melhore sua FC (ainda abaixo de 60 bpm) deve-se verificar a posição da cânula, técnica

da VPP e da massagem, repetir a adrenalina EV a cada 3-5 minutos e considerar hipovolemia. São indicadores de

uso de expansores de volume:

RN não melhora com VPP e MC e adrenalina.

RN com evidências de perda sangüínea (DPP ou placenta prévia) e/ou sinais de choque (palidez, má

perfusão periférica, pulsos finos e taquicardia ou bradicardia persistente).

Para isso utiliza-se solução cristaloide (SF 0,9%, ringer lactato), com volume estimado em seringas de 20 ml

e na dose de 10 ml/kg, com repetição se necessário. A via de infusão é a veia umbilical cateterizada e a velocidade

de infusão é de 5-10 minutos.

Page 15: Reanimação Neonatal - Neonatologia

C A P Í T U L O

4

REANIMAÇÃO NEONATAL

14

Não

30s

a 60 s

Page 16: Reanimação Neonatal - Neonatologia

Neonatologia

15

U N I D A D E I

REGRA: PESO + 6 CM

SE < 1 KG = 6 CM

A cada 2 min = sonda gástrica

APERTA,

SOLTA,

SOLTA

Pré-oxigenação a 100% O2 antes;

Limitar tentativa para 20 s

Page 17: Reanimação Neonatal - Neonatologia

C A P Í T U L O

4

REANIMAÇÃO NEONATAL

16

Solução cristaloide, seringa 20 ml

Dose de 10 ml/kg, repetir s/n

Via v. umbilical, em 5 a 10 min

UM E DOIS

E TRÊS E

VENTILA

Page 18: Reanimação Neonatal - Neonatologia

Neonatologia

17

U N I D A D E I

Referências Bibliográficas

Curso de reanimação Neonatal da SBP.

Tricia Gomella, M. Cunningham, Fabien G. Eyal (Editor). Neonatology / Edition 7.