Recem Nascidos e Processamento Sensorial Escalas

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

ADRIANA GUERRA DE CASTRO BORGES

PROCESSAMENTO SENSORIAL, FUNÇÃO MOTORA ORAL

E DESENVOLVIMENTO DA FALA EM LACTENTES

NASCIDOS PRÉ-TERMO E A TERMO

Recife 2012

ADRIANA GUERRA DE CASTRO BORGES

PROCESSAMENTO SENSORIAL, FUNÇÃO MOTORA ORAL E DESENVOLVIMENTO DA FALA EM LACTENTES


Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal de Pernambuco, para obtenção do título de Doutor em Saúde da Criança e do Adolescente.

Orientadora Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann

Área de Concentração: Abordagens Quantitativa em Saúde

Linha de Pesquisa: Crescimento e Desenvolvimento

RECIFE 2012

Catalogação na fonte Bibliotecária Giseani Bezerra, CRB4-1738

B732p Borges, Adriana Guerra de Castro. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da

fala em lactantes nascidos pré-termo e a termo / Adriana Guerra de Castro Borges. – Recife: O autor, 2012.

129 folhas : il. ; 30 cm. Orientador: Sophie Helena Eickmann. Tese (doutorado) – Universidade Federal de Pernambuco, CCS.

Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, 2012.

Inclui bibliografia, apêndices e anexos. 1. Desenvolvimento Infantil. 2. Transtornos de Deglutição. 3.

Transtornos das Sensações. 4. Desenvolvimento da Linguagem. 5. Lactente. I. Eickmann, Sophie Helena (Orientador). II. Título. 618.92 CDD (23.ed.) UFPE (CCS2012-154)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO REITOR

Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado

VICE-REITOR Prof. Dr. Sílvio Romero Barros Marques

PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

Prof. Dr. Francisco de Souza Ramos

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DIRETOR

Prof. Dr. Nicodemos Teles de Pontes Filho

COORDENADORA DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

COLEGIADO

Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima (Coordenadora) Profa. Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta (Vice-Coordenadora)

Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz Profa. Dra. Ana Bernarda Ludermir

Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima Profa. Dra. Bianca Arruda Manchester de Queiroga

Profa. Dra. Cláudia Marina Tavares de Araújo Profa. Dra. Cleide Maria Pontes

Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho Profa. Dra. Luciane Soares de Lima

Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva Profa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira

Prof. Dr. Paulo Sávio Angeira de Góes Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira

Profa. Rosemary de Jesus Machado Amorim Profa. Dra. Sílvia Regina Jamelli

Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann

Jackeline Maria Tavares Diniz (Representante discente - Mestrado) Fabiana Cristina Lima da Silva Pastich Gonçalves (Representante discente - Doutorado)

SECRETARIA

Paulo Sérgio Oliveira do Nascimento Juliene Gomes Brasileiro

Janaína Lima da Paz

Título:

Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes nascidos pré-termo e a termo

Nome: Adriana Guerra de Castro Borges Tese aprovada em: 24 / 04 / 2012 Membros da Banca Examinadora:

Profa. Sophie Helena Eickmann

Prof. Dra. Bianca Arruda Manchester de Queiroga

Profa. Dra. Cláudia Marina Tavares de Araújo

Profa. Dra. Kátia Galeão Brandt

Profa. Dra. Taciana Duque de Almeida Braga

Recife

2012

SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

À Marcello e Zélia por terem me ensinado a amar.

À Rolando, Natália e Felipe, pelo respeito, companheirismo

e amizade. Vocês cuidaram de mim e hoje eu sei que somos

uma família de verdade.

Agradecimentos

Agradeço muito a Dra. Sophie, minha amiga e orientadora, pois com

seu exemplo aprendi que para nos tornarmos grandes pesquisadores,

deveremos antes nos transformar em grandes pessoas.

À Profa Dra Marília de Carvalho Lima que com disponibilidade e

simplicidade oferecia sempre sugestões pertinentes que enriqueceram o meu

trabalho;

A todos os meus mestres que contribuíram para a “evidente construção

do meu conhecimento”;

À Paulo Sérgio, Juliene e Janaína pela forma tão eficiente que trabalham

na organização desta pós-graduação;

À Cláudia Marina, minha amiga de ontem, hoje e amanhã. Por ter

acompanhado as minhas conquistas sempre com orgulho e alegria.

Às amigas: Mara, Adélia, Ana Luiza, Rosana, Tatiana, Ana Cláudia,

Claudinha e Milu. Obrigada pelo carinho de todas vocês e desculpem pelos

momentos de ausência.

Aos bebês desta pesquisa e principalmente aos seus familiares que

com muito interesse traziam seus filhos para as avaliações;

A vocês meus pacientes que todos os dias me fazem entender que

realmente existe diferença entre o possível e o impossível e por isso, me

inspiraram durante todos os momentos desta pesquisa.

Ao meu querido grupo: Miriam, Flavinha, Camila, Carol, Roberta,

Juliana, Emilia, Germana, Sheva. Nós fomos durante um ano companheiras de

verdade, e sem vocês este trabalho não existiria;

Aos meus irmãos, Margarida, Luis Marcelo e Eduardo. Lembrem

sempre que “longe é um lugar que não existe” e que apesar de tudo

estaremos sempre juntos.

À Capes, que me proporcionou a bolsa para o desenvolvimento desta

pesquisa nos anos do curso.

À Nestlé pelo apoio na doação dos alimentos que avaliaram os

lactentes dessa pesquisa.

“Não sei... se a vida é curta ou longa demais

para nós,

Mas sei que nada do que vivemos tem sentido,

Se não tocamos o coração das pessoas

Feliz aquele que transfere o que sabe

E aprende o que ensina”.

Cora Coralina

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Resumo

Resumo

O avanço científico e tecnológico tem garantido a sobrevivência de lactentes com

idade gestacional e peso ao nascer cada vez mais reduzidos. Observa-se que, mesmo aqueles

lactentes que nasceram prematuros mais tardios e não sofreram muitas morbidades,

encontram-se mais vulneráveis a apresentar dificuldades no processamento sensorial,

disfunção motora oral e atraso no desenvolvimento da fala, quando comparados aos lactentes

nascidos a termo. Por isso, esta tese teve como objetivos: 1. Avaliar o desempenho das

funções motoras orais em lactentes nascidos pré-termo, comparando-os com os a termo e

verificar sua associação com disfunções do processamento sensorial. 2. Comparar a

frequência do atraso no desenvolvimento da fala entre lactentes nascidos pré-termo e a termo,

verificando sua associação com outros fatores biológicos e ambientais. Realizou-se um estudo

descritivo com componente analítico numa amostra de 242 lactentes (80 nascidos pré-termo e

162 a termo) com idade entre 08 e 15 meses, sendo que, para o grupo de lactentes nascidos

pré-termo calculou-se a idade cronológica através da correção da idade gestacional para 40

semanas. Os lactentes nascidos a termo foram recrutados no Ambulatório de Puericultura e os

nascidos pré-termo no Ambulatório de Recém-Nascido de Risco do Hospital das Clínicas, da

Universidade Federal de Pernambuco. As variáveis referentes às condições ao nascimento e

morbidades neonatais foram coletadas do prontuário e as condições socioeconômicas e

demográficas familiares foram obtidas através de entrevista aplicada aos pais ou cuidadores

dos lactentes. Os instrumentos utilizados foram: para avaliação da fala - subtestes da

comunicação expressiva, de comunicação receptiva e de cognição da Bayley Scales of Infant

and Toddler Development- 3a Edition (BayleyIII); para avaliação do processamento sensorial

o Test of Sensory Functions in Infants (TSFI); e, para o desempenho das funções motoras

orais o Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA). A análise de regressão logística

multivariada identificou os fatores associados ao atraso do desenvolvimento da fala

(comunicação expressiva). Os lactentes nascidos pré-termo apresentaram frequência

significantemente mais elevada de disfunção motora oral com alimentos nas consistências

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Resumo

semissólida (29,6% vs 15,7%, p=0,04) e sólida (34,2% vs 20,1%, p=0,04), no entanto, essas

disfunções não apresentaram associação com o processamento sensorial. Por outro lado, esses

lactentes obtiveram desempenho significantemente melhor na avaliação da comunicação

receptiva quando comparados aos lactentes nascidos a termo (média = 14,82 vs 13,84,

p=0,04), não sendo o mesmo observado em relação à comunicação expressiva (média =10,37

vs 10,75, p=0,36). As variáveis que apresentaram efeito independente no atraso do

desenvolvimento da fala (comunicação expressiva) foram: presença de hipóxia no período

neonatal (p=0,03), atraso na comunicação receptiva (p<0,001) e na cognição (p=0,03) e filhos

de mães com maior paridade (p=0,03). Conclui-se que a idade gestacional não se associou ao

atraso no desenvolvimento da fala, entretanto, os lactentes nascidos pré-termo tiveram

frequência mais elevada de disfunção motora oral. É possível que devido à falta de

especificidade de instrumento e à idade cronológica reduzida dos lactentes, não tenha sido

possível observar associação dos problemas motores orais com o processamento sensorial e

aos atrasos na fala.

Palavras-chave: desenvolvimento infantil, disfagia, transtornos das sensações,

desenvolvimento da linguagem, lactente.

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Abstract

Abstract

Scientific and technological advances have ensured the survival of infants with an ever

decreasing gestational age and birth weight. Even premature infants that were born closer to

the full-term with little morbidity have been found to be more vulnerable than infants that are

born at term to the possibility of experiencing sensory processing difficulties, oral motor

dysfunction and delays in speech development. Therefore, the aim of the present study was to

assess the performance of oral motor functions in premature infants, to compare this

performance with that of full-term infants and to investigate associations with sensory

processing disorders, as well as to compare the frequency of delays in speech development

between premature and full-term infants and to investigate associations with biological and

environmental factors. An analytical descriptive study was conducted with a sample

containing 242 infants (80 premature and 162 full-term) aged between 8 and 15 months. The

chronological age of the premature infants was calculated by correcting the gestational age to

40 weeks. The full-term infants were recruited from the children’s clinic and the premature

infants from the high-risk newborn clinic at the Hospital das Clínicas, in the Universidade

Federal de Pernambuco. The variables related to the conditions of birth and neonatal

morbidities were collected from the relevant records whereas the socio-economic and

demographic conditions of the family were obtained by means of an interview with the

parents/guardians of the infant. The following tools were used in the present study: subtests of

expressive communication, receptive communication and cognition using the Bayley Scales of

Infant and Toddler Development- 3rd Edition (BayleyIII) for speech assessment; the Test of

Sensory Functions in Infants (TSFI) to assess sensory processing; and the Schedule for Oral

Motor Assessment (SOMA) to assess the performance of oral motor functions. Multivariate

logistic regression analysis identified the factors associated with delays in speech

development (expressive communication). Premature infants exhibited a significantly higher

frequency of oral motor dysfunction with semi-solid (29.6% vs. 15.7%, p = 0.04) and solid

food substances (34.2% vs. 20.1%, p = 0.04). However, these dysfunctions were not

associated with sensory processing. On the other hand, premature infants performed

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Abstract

significantly better in the assessment of receptive communication than full-term infants (mean

= 14.82 vs. 13.84, p = 0.04). The same was not true for expressive communication (mean =

10.37 vs. 10.75, p = 0.36). The variables that exhibited an independent affect in delays of

speech development (expressive communication) were as follows: hypoxia during the

neonatal period (p = 0.03); delays in receptive communication (p < 0.001) and in cognition (p

= 0.03); and children of mothers with higher parity (p = 0.03). In conclusion, gestational age

was not associated with delays in speech development. However, premature infants exhibited

a higher frequency of oral motor dysfunction. It is possible that the instruments lack of

specificity and the reduced chronological age of the infants did not favor the discovery of an

association between oral motor problems, sensory processing and delays in speech.

Keywords: infant development; dysphagia; sensory disorders; speech development; infant

BORGES, A. G. C. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Lista de Quadros e Tabelas

Lista de Quadros e Tabelas

Quadro 1 Modelo de Processamento Sensorial 30

Quadro 2 Descrição do número de itens e dos pontos de corte para disfunção motora oral segundo a SOMA3. 44

Quadro 3 Descrição das variáveis do estudo

45

Artigo 1 – Função motora oral e processamento sensorial em

lactentes nascidos pré-termo e a termo Tabela 1

Características biológicas, morbidades neonatais e avaliação auditiva de lactentes nascidos pré-termo e a termo 58

Tabela 2

Características socioeconômica e demográfica familiar de lactentes nascidos pré-termo e a termo 59

Tabela 3 Função motora oral avaliada pelo Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA) e recusa à alimentação em lactentes nascidos pré-termo e a termo.

60

Tabela 4 Processamento sensorial avaliado pelo Test of Sensory Functions in Infants (TSFI) em lactentes nascidos pré-termo e a termo 61

Tabela 5 Associação entre disfunção motora oral e comportamento de recusa com o processamento sensorial, para os grupos de lactentes nascidos pré-termo e a termo 62

BORGES, A. G. C. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Lista de Quadros e Tabelas

Artigo 2 – Fatores associados ao desenvolvimento da fala em

lactentes nascidos pré-termo e a termo Tabela 1

Características biológicas, morbidades neonatais e avaliação auditiva de lactentes nascidos pré-termo e a termo. 76

Tabela 2 Características socioeconômica e demográfica familiares de lactentes nascidos pré-termo e a termo 77

Tabela 3 Desenvolvimento e compreensão da fala, da cognição, do processamento sensorial e da função motora oral, de lactentes nascidos pré-termo e a termo. 78

Tabela 4 Associação entre as variáveis biológicas e condições demográficas familiares com o atraso no desenvolvimento da fala (comunicação expressiva) 79

Tabela 5 Regressão logística dos fatores determinantes do atraso no desenvolvimento da fala (comunicação expressiva) 80

BORGES, A. G. C. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Sumário

Sumário

1 APRESENTAÇÃO 14 1 REVISÃO DA LITERATURA 20 Artigo: Desenvolvimento da fala e fatores associados 3 MÉTODOS 393.1 Desenho do estudo, local e amostra 403.2 Estimativa do tamanho amostral 403.3 Aspectos éticos 413.4 Operacionalização 413.4.1 Recrutamento dos lactentes 413.4.2 Coleta de dados 413.4.2 Instrumentos de coletas 423.5 Variáveis do estudo 453.6 Fluxograma da pesquisa 473.7 Banco de dados 483.8 Análise estatística dos dados 48 4 RESULTADOS 49 Artigo original 1 50 Função motora oral e processamento sensorial em lactentes

nascidos pré-termo e a termo Artigo original 2 68 Fatores associados ao desenvolvimento da fala em lactentes nascidos

pré-termo e a termo 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES 87


6 REFERÊNCIAS 91 7 APÊNDICES 94

Apêndice A – Questionários e folha de pontuação Apêndice B - Folder explicativo Apêndice C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Apêndice D – Carta de submissão do Artigo de Revisão da Literatura 8 ANEXOS 103 Anexo A – Certidão de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Anexo B - Avaliação do desenvolvimento da fala – Bayley III Anexo C - Avaliação da comunicação receptiva – Bayley III Anexo D - Avaliação da cognição Bayley III Anexo E – Avaliação da função motora oral - SOMA Anexo F – Avaliação do processamento sensorial - TSFI Anexo G – Carta de recebimento do Artigo de Revisão da Literatura


1- APRESENTAÇÃO

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Apresentação

17

1 Apresentação

Assim como outros domínios, a fala é considerada um comportamento de evolução

contínua e previsível, dependente de interações recíprocas entre o ambiente e o indivíduo.

Nesta perspectiva, esta relação indivíduo-ambiente inclui fatores biológicos, genéticos, sociais

e culturais, que agem simultaneamente sobre o desenvolvimento infantil1.

O primeiro ano de vida é crucial para o surgimento das primeiras emissões orais na

criança. Desde o nascimento, ao realizar trocas de turnos comunicativos com o outro, ela

passa a observar os movimentos realizados na cavidade oral do falante e aos sons dele

decorrentes. Esta descoberta resultará na integração destas informações visuais com as

sonoras e quando o bebê evolui no domínio dos movimentos motores orais, passa a planejar

movimentos semelhantes e intencionalmente articulará os seus primeiros sons2.

Diversas circunstâncias adversas poderão prejudicar o surgimento destas habilidades

no lactente e dentre elas destacam-se a prematuridade e o baixo peso ao nascer. Nas décadas

de 70 e 80 os estudos na área da Fonoaudiologia, tanto os nacionais quanto aqueles

desenvolvidos em outros países, buscavam evidências que solucionassem os problemas

alimentares destes recém-nascidos no momento em que estavam hospitalizados. Nesta época

surgia a hipótese de que a evolução dos movimentos realizados pelas estruturas do complexo

orofacial durante a alimentação - lábios, língua, dentes, bochechas e palato mole -

influenciavam positivamente no desenvolvimento da fala3, 4, 5.

No Brasil, os trabalhos pioneiros das fonoaudiólogas Ana Maria Hernandes e

Maristela Proença6 se basearam em pressupostos que, até os dias de hoje, justificam a

necessidade desse profissional como integrante da equipe multidisciplinar especializada em

cuidados intensivos neonatais. Os recém-nascidos, que sofreram morbidades e necessitam de

cuidados especializados, apresentam dificuldades na manutenção dos reflexos orais de sucção,

deglutição e coordenação entre estes com a respiração. Tais problemas quando não


18

solucionados precocemente dificultam a autorregulação destes bebês, os quais ficarão mais

vulneráveis a desenvolver alterações nutricionais e de comunicação7.

A evolução tecnológica das pesquisas realizadas em seres humanos tem buscado

responder a diversos questionamentos originados da prática clínica. Atualmente, algumas

destas pesquisas têm discutido que muitos sintomas de disfunção motora oral tais como tosse,

engasgos e até mesmo vômitos, poderiam não estar apenas associados a sintomas puramente

motores, mas também à imaturidade do cérebro em receber, processar e integrar os estímulos

sensoriais orais fornecidos durante a alimentação e a esta dificuldade dá-se a denominação de

disfunção no processamento sensorial8, 9,10.

Alguns destes estudos buscaram associar a evolução do sistema sensório-motor oral ao

desenvolvimento de alguns níveis de análise linguística e avaliaram a comunicação oral de

crianças com passado de prematuridade após a alta hospitalar 8, 9,11. Entretanto, além de serem

escassos, estes estudos apresentam algumas limitações que se referem principalmente à falta

de instrumentos sensíveis que avaliem o desenvolvimento da fala e o processamento sensorial

em crianças que nasceram prematuras. É possível que a referida limitação seja a justificativa

para a escassez de estudos que comprovem a associação entre as dificuldades nas funções de

sucção, mastigação e deglutição e os atrasos no desenvolvimento da habilidade de fala12.

Este cenário clínico ora apresentado motivou a realização desta tese que se intitula

Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes

nascidos pré-termo e a termo e está inserida na linha de pesquisa de Crescimento e

Desenvolvimento da Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente sendo composta

por um artigo de revisão da literatura, um capítulo de método e de resultados no qual são

apresentados dois artigos originais.

A tese foi planejada e conduzida para responder as seguintes perguntas:

1. Os lactentes nascidos pré-termo apresentam uma frequência mais elevada de

disfunção motora oral quando comparados aos lactentes nascidos a termo?

2. Esta disfunção motora oral está associada aos problemas no processamento

sensorial?

3. Os lactentes nascidos pré-termo apresentam uma frequência mais elevada de atraso

no desenvolvimento da fala quando comparados aos lactentes nascidos a termo?

4. Além da prematuridade, que outros fatores estariam associados ao atraso no

desenvolvimento da fala?

As hipóteses formuladas foram: 1- A disfunção motora oral é mais frequente no grupo

de lactentes nascidos pré-termo do que no grupo dos a termo e está associada à disfunção no


19

processamento sensorial. 2- Os lactentes nascidos pré-termo apresentam uma frequência

maior de atraso no desenvolvimento da fala quando comparados com os lactentes nascidos a

termo e esses atrasos estão associados a outros fatores biológicos e ambientais.

O capítulo de revisão da literatura foi estruturado sob formato de artigo de acordo com

o periódico Temas Sobre Desenvolvimento para qual foi enviado e teve como objetivo revisar

os aspectos do desenvolvimento da fala de lactentes durante o primeiro ano de vida. Nesse,

estão também contemplados os fatores biológicos e ambientais, que são considerados

implicados no surgimento da fala, para possibilitar a discussão dos dados empíricos

encontrados nesta pesquisa.

O capítulo de método descreve o planejamento e operacionalização do estudo, assim

como o tratamento estatístico adotado na análise dos dados. Os dados empíricos compuseram

um banco que originou dois artigos ora apresentados.

O primeiro artigo original será submetido para publicação à Revista Pró-Fono de

Atualização Científica, se intitula “Função motora oral e processamento sensorial em

lactentes nascidos pré-termo e a termo”, e teve como objetivo avaliar o desempenho das

funções motoras orais em lactentes nascidos pré-termo comparando-os com os a termo, e

verificar sua associação com o processamento sensorial.

O segundo artigo intitulado “Fatores associados ao desenvolvimento da fala em

lactentes nascidos pré-termo e a termo” pretendeu comparar a frequência do atraso no

desenvolvimento da fala entre lactentes nascidos pré-termo e a termo, e verificar outros

fatores biológicos e ambientais associados a este atraso.

Para concluir, o capítulo de considerações finais apresenta uma reflexão sobre os

principais achados deste estudo.


17

2 – REVISÃO DA LITERATURA

BORGES, A. G. C.. Desenvolvimento da fala e fatores associados Revisão da Literatura

21

2 Revisão da Literatura

Desenvolvimento da fala e fatores associados. Resumo

Esta revisão se refere ao desenvolvimento da fala de lactentes e seus fatores

associados, destacando-se o processamento sensorial e prematuridade. As evidências foram

obtidas por meio dos bancos de dados Medline / Pubmed e SciELO, abrangendo o período de

1998 a 2012, a partir dos descritores desenvolvimento infantil, disfagia, transtorno das

sensações, prematuro, fatores de risco e atrasos de fala, pesquisas de forma isolada e

combinada. Analisou-se nos estudos que alguns lactentes nascidos pré-termo, mesmo não

tendo sofrido muitas morbidades são imaturos e se encontram vulneráveis a apresentar mais

frequentemente dificuldades na compreensão da fala, na cognição, no desempenho das

funções motoras orais e, consequentemente, no desenvolvimento da fala, possivelmente

associados à dificuldade em processar os estímulos sensoriais oriundos do ambiente. Diante

dessa problemática, considera-se essencial a verificação dos fatores associados a esse atraso

de fala, bem como à realização do diagnóstico precoce das disfunções no processamento

sensorial. Neste sentido, o acompanhamento do desenvolvimento de lactentes nascidos pré-

termo após a alta hospitalar se torna a conduta mais adequada para prevenir problemas

emergentes, destacando-se o atraso de fala.

Palavras-chave: desenvolvimento infantil, prematuro, atraso de fala, disfagias, transtornos das

sensações, fatores de risco.


22

Speech development and associated factors

Abstract

This review refers to speech development and its associated factors in infants, with a

particular focus on sensory processing and prematurity. The literature search was conducted

through Medline / Pubmed and SciELO databases, covering the period from 1998 to 2012,

using the following isolated or combined keywords: child development, dysphagia, disorders

of sensations, prematurity, risk factors and speech delays. These studies reported that some

premature babies, even in cases without many morbidities, are immature and as such more

vulnerable to the possibility of experiencing frequent difficulties in understanding speech,

cognition, oral-motor function performance, and consequently, speech development. These

problems are possibly associated with a difficulty in processing sensory stimuli from the

environment. An investigation into the factors associated with speech delay is considered

essential, as is an early diagnosis of sensory processing disorders. The most adequate method

of preventing this type of problem from emerging is to follow the development of premature

babies after they have been discharged from hospital. This is particularly true in the case of

speech delay issues.

Keywords: child development, premature, speech delay, dysphagia, disorders of sensations,

risk factors.


23

Introdução

A linguagem é considerada uma função cortical superior formada por um sistema

complexo que envolve a integração de unidades sensoriais, motoras e linguísticas. Quando

esses elementos se desenvolvem harmonicamente e o contexto comunicativo oferecido pelo

ambiente é favorável, as crianças desde pequenas vão se tornando capazes de diferenciar os

sons produzidos pela fala humana, compreender o que lhe é comunicado e aprender a executar

os movimentos das estruturas do seu sistema fonoarticulatório: lábios, língua, bochechas,

mandíbula, palato e pregas vocais. Também aprendem a controlar o ritmo, velocidade e

intensidade sonora dos movimentos necessários para iniciar a fala 1, 2.

No primeiro ano de vida, o ambiente oferece ao lactente vivências sensoriais ricas em

informações auditivas, visuais, táteis, olfativas, gustativas, proprioceptivas e vestibulares.

Quando essas experiências são registradas como agradáveis, o bebê sentirá prazer em repeti-

las e o somatório destas distintas vivências resultará no aprendizado de várias habilidades

funcionais tais como: cognição, motricidades ampla e fina, as quais se associam ao

desenvolvimento da linguagem3.

Para realizar suas primeiras emissões, o bebê gradualmente deverá perceber que os

sons que ele produz para se comunicar são realizados por estruturas localizadas em sua

cavidade oral. Durante a fala, o contato estabelecido entre estas estruturas modifica a

passagem do ar que sai das vias aéreas, resultando em uma produção articulatória. Cada

fonema para ser articulado exige uma especificidade de contato entre as estruturas

fonoarticulatórias que também fazem parte dos sistemas digestório e respiratório 4,5.

É possível que a integração das experiências sensoriais oferecidas à criança durante a

alimentação, facilite, no primeiro ano de vida, o surgimento dessa habilidade funcional, pois

neste período existe muita semelhança entre os movimentos que a criança utiliza durante a

alimentação e a articulação dos fonemas4.

O desenvolvimento do controle postural, da cognição e da maturação psicossocial

associado à alimentação adequada também contribuem para a integração sensório motora e

para o crescimento adequado das estruturas orofaciais durante a sucção, deglutição, respiração

e mastigação e por isso, poderá facilitar posteriormente a articulação dos primeiros vocábulos

da criança4, 5, 6, 7, 8.

As alterações no desenvolvimento da fala poderão surgir em consequência de

diversos fatores e, dentre eles, destacam-se a prematuridade e o baixo peso ao nascer. Tais

alterações de fala podem ser observadas muito precocemente nos primeiros dias de vida


24

através da imaturidade na integração e processamento de estímulos sensoriais orais e da

dificuldade em se alimentar, intensificados pelo ambiente, muitas vezes hostil devido a

procedimentos necessários para garantir a sobrevida6, 9,10,11,12.

A permanência destas disfunções motoras orais limita a exploração da criança no

ambiente e diminui as possibilidades de novas experiências. Em decorrência disso, pode

comprometer a construção de novas habilidades e competências que são importantes para a

compreensão da linguagem, o planejamento motor e a produção que são processos

fundamentais para o desenvolvimento da fala 8,9.

Vários estudos empíricos têm descrito o desempenho motor oral de lactentes com

passado de prematuridade durante a fase de hospitalização12,13. Contudo, a literatura ainda é

escassa ao apresentar trabalhos que discutam o desenvolvimento da fala associado a outros

aspectos evolutivos, a exemplo da função motora oral durante a alimentação 6,9.

Este artigo tem por objetivo apresentar uma revisão a respeito das evidências que

explicam o desenvolvimento da fala em lactentes, durante o primeiro ano de vida e seus

determinantes, destacando entre eles a idade gestacional e o peso ao nascer.

O desenvolvimento da fala nos primeiros anos de vida

A fala refere-se ao conjunto de estratégias e ações que refletem o estado maturacional

em três aspectos: sensorial, motor e cognitivo. Sua evolução se inicia nos primeiros meses de

vida (período pré-linguístico) e resulta da interação entre as características individuais da

criança, dentre elas sua base genética, e particularidades do seu ambiente 2, 3, 5.

O uso de vocábulos pronunciados e o aumento do número de palavras funcionais se

ampliam com o controle dos movimentos orais. Mesmo ainda não sendo possível determinar

todos os domínios que interferem nessa evolução, defende-se que a capacidade de diferenciar

e reconhecer os sons da fala é uma habilidade comunicativa que se desenvolve mais

precocemente, a fim de possibilitar à criança a aquisição de novas emissões 14, 15,16.

Algumas pesquisas têm procurado entender a evolução do sistema motor associada às

unidades linguísticas responsáveis pelo desenvolvimento dos sons da fala e elas verificaram

que as unidades ativadas para a produção da fala nas crianças são diferentes das do adulto.

Apesar de as crianças serem capazes de pronunciar as primeiras palavras por volta do

primeiro ano de vida, nesse momento ainda não são capazes de associar os sistemas de

controle motor com as redes auditivas e de elaboração da linguagem, sendo necessários

alguns anos de aprendizagem para que isto ocorra plenamente 2, 5, 15, 17,18.


25

A linguagem envolve três níveis de análise lingüística principais: semântica, fonologia

e sintaxe. Esses níveis se integram no planejamento e execução do discurso por meio da

compreensão (semântica), da compreensão da gramática da língua (sintaxe) e da produção dos

fonemas ou sons da fala (fonologia). A semântica se refere, portanto, à capacidade de

compreender o significado da função comunicativa, ou seja, das palavras e sentenças

utilizadas durante o discurso 1,2. Esta habilidade surge na criança antes da expressão verbal, a

partir do seu interesse em explorar estímulos sensoriais auditivos, visuais, táteis e de

movimento que são apresentados pelo seu ambiente 3. À medida que se sente motivada para

interagir com essas modalidades sensoriais, vai compreendendo as propriedades dos objetos

explorados nessas vivências, podendo posteriormente formar conceitos e expressá-los

verbalmente de forma adequada2, 3,5.

Durante o desenvolvimento da fala, inicialmente o bebê realiza movimentos

silenciosos e espontâneos na cavidade oral, executados tanto para propiciar a sua

sobrevivência, a exemplo da sincronia entre a sucção, deglutição e respiração, quanto para

favorecer a exploração sensório motora oral do ambiente. Afirmam, ainda, que no final do

sétimo mês de vida, com o surgimento do balbucio, se dá o início do desenvolvimento

fonológico infantil2, 16,17.

No lactente, as emissões formadas pela combinação de consoante e vogal do balbucio

são muito semelhantes àquelas da fala adulta. Inicialmente, são repetitivas, mas, aos poucos,

adquirem outros traços distintivos e, mesmo com pouca elaboração mental, estima-se que ao

final do primeiro ano de vida a criança irá pronunciar suas primeiras palavras 16, 17, 18,19.

A cognição e a linguagem receptiva são importantes para a apropriação dos sons da

fala, pois quando a criança aprimora sua compreensão é capaz de incorporar mais conceitos.

Esta evolução lhe permite enriquecer o vocabulário, sendo capaz de discriminar vários

fonemas5. Para conseguir articular novas palavras, as crianças também necessitarão planejar e

memorizar novos mapeamentos de movimento e processar sinais acústicos. Portanto, as

sequências motoras necessárias para articular os fonemas ocorrem também por intermédio da

cognição 2,5,17,18,19.

De acordo com o paradigma tradicional, o controle motor oral não seria considerado

uma operação fonológica. Entretanto, recentemente tem surgido o interesse em entender a

associação entre representação fonológica e funções motoras no controle da fala, ao se

constatar que, em fase precoce de aquisição da linguagem, quando determidadas desordens

alteram as funções sensório motoras, causam alterações no seu planejamento motor, podendo

restringir a evolução fonêmica, comprometendo o desenvolvimento fonológico e a fala 1,2,17.


26

O ato motor da fala exige um trabalho coordenado de três sistemas: fonoarticulatório,

laríngeo e respiratório. Eles recrutam aproximadamente setenta músculos, cujas origens e

inserções se localizam nos lábios, língua, osso hioide, palato mole, mandíbula, faringe,

laringe, caixa torácica, diafragma e abdome, que ao se contraírem, realizam a produção vocal

e fonêmica 1, 2,18,20.

Os movimentos repetitivos destas estruturas em conjunto com a produção sonora

estimulam, no sistema nervoso, a formação de redes neuronais específicas que se localizam no

córtex e no tronco cerebral. Essas redes se adaptam a estas sensações auditivas e sinestésicas e

possibilitam ao lactente o planejamento e a produção de modelos de movimento responsáveis

pelo desenvolvimento do controle motor da alimentação e da fala 2, 17, 18.

A evolução de tais adaptações ocorre durante toda a infância e novos padrões de

movimento determinam simultaneamente o crescimento e o desenvolvimento de estruturas

envolvidas no aprendizado da fala, localizadas no crânio e no trato vocal 2,18. Essas

modificações podem ser constatadas após o início da vocalização, do balbucio e da produção

das primeiras palavras, cujo movimento promove o crescimento dos ossos da face, os quais

por sua vez, expandem a cavidade oral e o espaço aerodinâmico (faringe, laringe e pregas

vocais) 18.

O sistema nervoso do lactente possui a capacidade de receber, organizar e adaptar-se

aos sinais necessários a novas aquisições. No caso da articulação da fala, os sistemas neurais

acústicos e do controle motor captam a todo momento novos modelos de aprendizado motor

oral. Com o passar do tempo todas as informações táteis e proprioceptivas produzidas durante

a vocalização, balbucio e primeiras palavras serão armazenadas no cérebro 2, 17, 18,19. Por volta

dos doze meses de vida o arcabouço ósseo craniofacial da criança alcança 90% da dimensão

do adulto, tornando as suas estruturas competentes para melhorar seu repertório de

comportamentos motores, tais como mastigação, balbucio e fala 1, 2, 17,18.

Fatores associados ao desenvolvimento da fala

Assim como outros domínios, a fala é considerada um comportamento de evolução

contínua e previsível, dependente de interações recíprocas entre o ambiente e o indivíduo3.

Nesta perspectiva, esta relação indivíduo-ambiente inclui fatores biológicos (genéticos),

sociais e culturais, que agem simultaneamente sobre o desenvolvimento infantil, sendo alguns

destes fatores apresentados a seguir:


27

1. Controle motor oral durante a alimentação

O desenvolvimento da fala requer a evolução de padrões sensório motores orais que

iniciam seu desenvolvimento no período pré-natal, com a morfogênese das estruturas que

fazem parte dos sistemas digestório, respiratório e fonoarticulatório4. O conjunto de

estratégias que controla a produção da fala continua evoluindo juntamente com a mastigação,

até aproximadamente os cinco anos de vida 17,18,20,21.

Afirmar que as experiências sensoriais táteis e proprioceptivas vivenciadas na

alimentação no primeiro ano de vida contribuem para o controle motor da fala sempre foi um

forte argumento para justificar a necessidade da intervenção fonoaudiológica no

acompanhamento de crianças com dificuldades alimentares. Porém, até o presente momento

os estudos não conseguem compreender como se dá exatamente a relação entre alimentação e

fala, embora se reconheça que além da existência de estruturas comuns para estas funções,

tanto a fala como a alimentação são processos que exigem integridade neurológica, anatômica

e fisiológica, e para ambas, se faz necessário o aprendizado de movimentos sequenciados 2,4,17,18,20.

A alimentação porém, requer comportamentos motores mais primitivos. Contudo se os

alimentos oferecidos ao bebê forem variados, conduzirão informações sensoriais importantes

que levam a um bom mecanismo de adaptação motora 22, 23,24. Ou seja, se o bebê, em situações

anteriores, demonstrou satisfação em ingerir determinados alimentos, é esperado que ao

reconhecê-los em outros momentos, antecipe os movimentos necessários para esta função25.

Desta forma, o bebê adquire progressivamente a capacidade de regular a entrada

desses estímulos visuais, olfativos, gustativos, táteis e proprioceptivos até que atinja um

estado de alerta ideal para adquirir novos ganhos motores orais4,25,26. Com o passar do tempo,

a variabilidade dos movimentos realizados nesta exploração desenvolve nele a capacidade de

memorizar diversas estratégias de planejamento motor oral, além de manter a integridade das

estruturas necessárias para o desempenho de diversas outras funções orais, a exemplo da

fonoarticulação4, 8.

As variações nas posturas assumidas pelos lábios, língua, bochechas e véu palatino

durante a progressão das consistências dos alimentos modificam as suas formas e os seus

movimentos. Por volta do sexto mês de vida, quando os alimentos ingeridos são de

consistência pastosa, as estruturas orofaciais se movimentam ao mesmo tempo. Mas, a partir

do oitavo mês, com a introdução dos alimentos semissólidos e sólidos, estes padrões motores

passam a ser mais refinados e dissociados. Tais transformações são fundamentais para que


28

essas estruturas alcancem níveis mais elevados de precisão e coordenação articulatórias,

importantes para a efetividade da fala 4, 18, 21,22.

No primeiro ano de vida os lábios, a língua e a mandíbula realizam durante o balbucio

sequências de movimentos semelhantes àquelas verificadas nos comportamentos de

mastigação18, 20. A partir da emissão das primeiras palavras, para evoluir na aquisição dos

fonemas, a criança terá que aprender a planejar outros comportamentos motores das estruturas

orofaciais. Isto significa ter que controlar as forças de contração das fibras musculares dos

órgãos fonoarticulatórios a ponto de torná-las suficientes para estabelecer o contato entre estas

estruturas durante a fala2, 18, 22.

A fala é, portanto, uma habilidade complexa, que surge a partir do interesse do bebê

em interagir com o seu ambiente e de receber desse meio externo informações visuais,

auditivas, táteis e de movimento. Para a aquisição da comunicação oral, a criança necessita

de vivências constantes de movimento, que serão proporcionadas pelos diversos tipos de

alimentos oferecidos, que desencadearão movimentos variados de sucção, mastigação e

deglutição, e promoverão um bom desenvolvimento dos órgãos fonoarticulatórios22, 23,25,26.

2. Processamento sensorial e desenvolvimento da cognição

Além do desenvolvimento biomecânico proporcionado pela alimentação, a fala requer

outros tipos de habilidades que também conduzem o bebê a desenvolver seus mecanismos

motores orais de fala26. O aprendizado dos movimentos fonoarticulatórios só ocorrerá quando

o lactente conseguir integrar, perceber e planejar suas próprias sequências de movimento.

Isso, por sua vez, dependerá intrinsecamente da motivação, da capacidade de atenção e de

interação com o ambiente e, ainda, da forma como os movimentos sequenciados necessários à

fala serão registrados 10.

Para alguns autores, este conjunto de habilidades se denomina processamento

sensorial, o qual consiste em uma função neurológica responsável por organizar e modular as

informações recebidas pelos sentidos, ou seja, paladar, olfato, visão, audição, tato,

movimento, gravidade e posição do corpo. Seu desenvolvimento permite a constante

adaptação do indivíduo no ambiente e, por isso, contribui para a aquisição de várias

habilidades funcionais tais como cognição, linguagem, motricidade grossa e fina e interação

social 10,11,27, 28,29, 30.

A abordagem de integração sensorial teve seu surgimento na década de 50 com o

trabalho da Terapeuta Ocupacional Dra. Jean Ayres. Seu interesse partiu das observações

clínicas realizadas durante a reabilitação de crianças e adultos com dificuldades de


29

aprendizagem os quais, em sua maioria, apresentavam déficits na atenção e concentração 11,29,30. Dra Ayres construiu seu referencial teórico com base nos estudos de neurociência e

neuropsicologia, que explicavam como o sistema nervoso central se organiza e processa os

estímulos sensoriais vindos do ambiente 30.

Por ainda não existir consenso, diversos termos têm sido empregados para denominar

esta habilidade: processamento sensorial, modulação sensorial, regulação sensorial e ainda

integração sensorial. No entanto, todas essas denominações se basearam no mesmo cenário

clínico: a análise do comportamento dos indivíduos em resposta às informações auditivas,

visuais, vestibulares, táteis e de movimento, vindas do meio externo. Os trabalhos atuais

buscam comprovar a associação entre as alterações no desenvolvimento social, da linguagem,

da coordenação motora, da cognição e os problemas no processamento sensorial 28,29,30,31,32.

Os comportamentos de aversão ou lentidão de respostas frente às sensações oriundas

do ambiente e do próprio corpo podem surgir precocemente. Desde os primeiros meses de

vida, o bebê com disfunção no processamento sensorial poderá apresentar alterações no sono,

dificuldades na aceitação de alimentos, de se consolar e ainda de lidar com situações novas.

Quando essas dificuldades persistem até por volta do sexto mês de vida, deverão ser

diagnosticadas como Transtornos Regulatórios (TR), condição que poderá desencadear nos

lactentes alterações no desenvolvimento neuropsicomotor 33,34.

O TR se manifesta sob a forma de desequilíbrio do sistema nervoso diante da entrada

do estímulo sensorial, na ausência, portanto, da autorregulação.. A autorregulação, uma

habilidade do cérebro, permite ao indivíduo se manter atento, alerta e integrado ao ambiente

mesmo em situações de desequilíbrio ou estresse 33, 34,35.

Desde o período fetal até a primeira infância, se o ambiente impuser ao indivíduo

alguma experiência sensorial maior que a capacidade do seu cérebro de recebê-la e processá-

la, ele naturalmente se desestabiliza. Assim, diante de algum desequilíbrio na autorregulação,

o bebê poderá perder a capacidade de perceber o contexto funcional do ambiente,

desenvolvendo problemas na aprendizagem, na interação com as pessoas e no

desenvolvimento da coordenação motora e da linguagem. Entretanto, se a autorregulação

estiver preservada, ele será capaz de se reorganizar e se readaptar, adquirindo ganho funcional

por meio destas experiências 34.

A avaliação precoce dos TR mediante a aplicação de instrumentos padronizados dá

um apoio ao diagnóstico clínico, porém estes não se tornam suficientes diante de duas

restrições: a primeira relacionada à compreensão de comportamentos frequentemente

observados na clínica, que ainda são pouco examinados e não avaliados pelos testes motores


30

em uso e a segunda referente às dificuldades nos critérios de avaliação (padronização) que

precisa considerar os aspectos biopsicossociais da população investigada33.

Ainda assim, utilizar instrumentos que avaliem o processamento sensorial e detectem

precocemente os TR é de fundamental importância para os profissionais que atuam na atenção

à saúde da criança. Atualmente alguns dos instrumentos de avaliação utilizados nos casos de

lactentes e crianças com suspeita de TR são: o Perfil Sensorial para Infância, o Test of Sensory

Functions in Infants (TSFI) e mais recentemente Sinais Comportamentais do Bebê – SICOBE 29,33, 34.

Uma contribuição para compreender estas alterações no comportamento, identificando

o limiar do sistema nervoso central diante das diversas modalidades de estímulos, foi dada

pelo modelo de Dunn (Quadro 1)10,36.

Quadro 1. Modelo de Processamento Sensorial

Respostas comportamentais / autorregulação

Limiar Neurológico Reage de acordo com seu

limiar-passiva

Reage contra seu limiar

ativa

Limiar alto - habituação

Baixo registro

Perda da sensação

Limiar baixo -

hipersensibilidade

Sensível

Evita a sensação

As experiências sensoriais são armazenadas no cérebro se um ou mais grupos de

neurônios forem recrutados para conduzi-las até as suas respectivas áreas de processamento10,

27,28. O que determina a quantidade de estímulos necessários para que os neurônios

transmitam estas sensações é o limiar neurológico, o qual poderá variar de indivíduo para

indivíduo. Algumas pessoas possuem um limiar neurológico baixo e não necessitam de um

grande recrutamento de neurônios para reagirem ao ambiente. São pessoas mais sensíveis,

diferentes das que têm limiar alto, que são mais passivas e por isso precisam ativar mais

neurônios, caso contrário, não atingirão um estado de alerta ideal para adquirir ganhos

funcionais 10,36.

Geralmente, as disfunções no processamento sensorial são identificadas em crianças

cujas respostas às sensações são comportamentos divergentes dos seus limiares neurológicos.

Bebês que possuem um limiar alto tendem a passar mais tempo explorando o ambiente e este


31

tempo é fundamental para o seu aprendizado funcional. Caso eles tenham disfunção no

processamento sensorial, as suas atitudes exploratórias divergem deste limiar neurológico.

Estas crianças são, portanto, extremamente agitadas e desconcentradas e por isso não captam

as propriedades dos objetos explorados, nem tampouco registram no cérebro as experiências

oferecidas pelo ambiente 10,29,36.

As crianças de limiar neurológico baixo, por serem mais sensíveis e também mais

responsivas, se sentem gratificadas ao repetirem várias vezes as experiências que lhes foram

significativas. No entanto, caso tenham disfunção no processamento sensorial, seus

comportamentos divergem desse limiar e por isso observa-se que frequentemente evitam as

sensações e na permanência desses comportamentos, há o risco de terem dificuldades na

aquisição de algumas habilidades a exemplo da cognição, linguagem e interação social 10, 29,36.

Assim como o limiar neurológico, outra propriedade do processamento sensorial

denominada de modulação sensorial é importante para o desenvolvimento destas referidas

habilidades. Esta propriedade consiste na capacidade de organizar a entrada das sensações

táteis, proprioceptivas, visuais, auditivas e vestibulares no cérebro. Desde o nascimento, o

ambiente expõe a criança, a todo o momento, uma grande quantidade de estímulos. Modular

significa selecionar quais destes estímulos são prioritários para a função que este bebê está

motivado a desempenhar31,34,35,36.

Para o desenvolvimento da fala, a criança deverá receber, organizar e registrar as

sensações auditivas, visuais, táteis e proprioceptivas. No início, para perceber uma

determinada palavra, o sistema nervoso da criança deverá recrutar uma quantidade suficiente

de neurônios especializados em modular estes estímulos e, aos poucos, esta quantidade vai

sendo reduzida à medida que a criança se habitua a esta palavra 37. Observa-se então, que o

aprendizado dos movimentos da fala também é influenciado pela modulação de alguns

processos cognitivos, tais como memória e abstração.

São os estímulos sensoriais ofertados pelo ambiente que conduzirão o lactente a uma

exploração motora nos dois primeiros anos de vida. Esta interação desenvolverá a cognição,

que neste momento é denominada de inteligência sensório motora32. A cognição poderá ser

avaliada através da observação do desempenho de outras habilidades funcionais alcançadas

pelo lactente, como o desenvolvimento da linguagem. Neste contexto, ela é considerada um

processo sensório-motor e seu aprendizado consiste na preparação e no planejamento dos

movimentos de estruturas orofaciais que, por sua vez, dependem da cognição e da modulação

sensorial 5,32, 34,35 36, 37.


32

Em situações adversas, as crianças com processamento sensorial alterado devido às

dificuldades na modulação apresentam comportamentos inadequados frente aos estímulos.

Por evitá-los, muitas vezes não aprendem a elaborar sequências de movimentos necessárias

para o bom desempenho dos órgãos fonoarticulatórios na alimentação. Em outras atividades

funcionais que interferem na fala, caso essas dificuldades permaneçam, possivelmente

ocorrerão prejuízos do desenvolvimento da comunicação 37,38.

Quando ultrapassam o período sensório-motor esses problemas no processamento e

integração da informação sensorial passam a ter características de comportamentos

intencionais nas áreas de alimentação, comunicação, motricidade grossa e fina e do brincar.

Por conseguinte, alterações na aprendizagem também se tornam frequentes nesta população

32,33. Por isso, é importante que os sinais de risco para disfunções no processamento sensorial

sejam identificados precocemente, uma vez que interagem com problemas no

desenvolvimento global 34, 35, 36, 37,38.

3. Prematuridade e Baixo Peso ao Nascer

Muitas circunstâncias biológicas podem prejudicar o desenvolvimento da criança, mas

atualmente, consideram-se a prematuridade e o baixo peso ao nascer as mais prevalentes 6, 8, 9,

12,39. Classificam-se como pré-termo aqueles recém-nascido com idade gestacional inferior a

37 semanas e de baixo peso, os que apresentam ao nascer peso inferior a 2500 gramas.

Quanto ao baixo peso ao nascer, estes poderão ser ainda estratificados em mais dois grupos:

peso inferior a 1500 gramas (recém-nascidos de muito baixo peso) e peso inferior a 1000

gramas (recém-nascidos de extremo baixo peso)40.

A prematuridade pode ser fator de risco para alterações neurológicas na infância, uma

vez que o nascimento prematuro altera o crescimento cerebral, a migração neuronal, a

sinaptogênese e a mielinização do encéfalo 41,42, 43.

No Brasil, como em outros países, o avanço no cuidado intensivo neonatal tem

garantido a sobrevida de recém-nascidos com idade gestacional e peso cada vez mais

reduzidos. No período após o nascimento, esses recém-nascidos poderão apresentar

intercorrências clínicas, sendo as mais comuns pneumopatias, hipóxia neonatal, hemorragia

intracraniana, icterícia, distúrbios na motilidade gástrica e disfunções motoras orais. Por

colocarem em risco a sobrevivência destes recém-nascidos, durante a tomada de decisão

clínica, a equipe médica geralmente necessita indicar condutas invasivas, tais como venóclise,

alimentação por gavagem, oxigenioterapia através de intubação ou Pressão Positiva Contínua

Nasal (CPAP) 6,12, 44, 45.


33

Observa-se que, desde o nascimento, os prematuros apresentam comportamentos

motores que parecem ser alterados, entretanto, são compatíveis com sua imaturidade. Estas

alterações são possivelmente decorrentes da imaturidade do seu sistema nervoso, sendo

também influenciadas por situações ambientais adversas. A exposição a estes cuidados

intensivos neonatais exige do recém-nascido competências ainda não desenvolvidas, que

interferem no seu processo interacional com o ambiente. Por este motivo, podem surgir

comportamentos motores inadequados que causam problemas no seu repertório funcional,

precocemente constatados pelas dificuldades na sucção e deglutição dos alimentos 6,9,12,13,44.

Estudos recentes discutem que, mesmo após a alta hospitalar, os problemas no

comportamento motor oral continuam comprometendo a funcionalidade das estruturas do

complexo orofacial 6,9,13,44. Os lactentes nascidos pré-termo, por terem se submetido à

alimentação por meio de sonda, apresentam mais frequentemente lesões na mucosa da base da

língua, nas paredes da faringe e no esôfago distal. Estas lesões poderão alterar

prolongadamente a sensibilidade e os movimentos sequenciados das estruturas orofaciais

durante a mastigação e a deglutição dos alimentos de consistências semissólida e sólida 6, 9,

45,46.

Em alguns estudos discute-se que, em fase precoce, estas alterações sensoriais tornam

estes prematuros bastante hiporresponsivos, deixando-os mais vulneráveis a apresentar

episódios de broncoaspiração durante a alimentação. Devido à presença dessas disfunções

motoras orais, suas famílias não conseguem introduzir novas consistências dos alimentos 6, 35,

37, 45,46, 47. A falta de intervenção adequada faz com que os lactentes permaneçam com

padrões de movimento inadequados, que poderão comprometer no futuro suas estruturas do

complexo orofacial responsáveis pela articulação da fala 9, 44,47.

Até pouco tempo, os estudos buscavam evidências que solucionassem os problemas

alimentares comuns à prematuridade durante o período em que os recém-nascidos

permaneciam hospitalizados, sendo considerados os problemas mais relevantes as disfunções

na sucção e na deglutição, além da incoordenação dessas funções com a respiração. De forma

geral, estes estudos tiveram como objetivo identificar técnicas mais eficazes para o

restabelecimento das funções de alimentação, buscando melhor organização oromotora do

neonato para possibilitar sua alta hospitalar 6,9,13.

Atualmente, os estudos que avaliam em longo prazo o desenvolvimento de crianças

com passado de prematuridade têm comprovado que, mesmo aqueles prematuros que tiveram

comorbidades mais brandas e no momento da alta hospitalar encontravam-se estáveis do

ponto de vista clínico e neurológico, necessitaram de acompanhamento especial. Isto é


34

explicado pelo fato de que, do final do primeiro ano de vida até aproximadamente os sete

anos, poderão apresentar, na aquisição do seu repertório funcional, dificuldades no

desenvolvimento do aprendizado motor oral, da linguagem e da interação social 6, 8,9,44,48,49.

Considera-se que lactentes nascidos pré-termo e com muito baixo peso poderão

apresentar uma frequência mais elevada de atraso no desenvolvimento da cognição e da

linguagem quando comparados aos nascidos a termo. Supõe-se que estes bebês sofreram mais

morbidades ao nascer e, por isso, têm mais riscos de desenvolverem alterações no

desempenho motor, fato que compromete a exploração sensório motora do ambiente e,

consequentemente, a cognição5,48.

Esta realidade tem alertado profissionais que se dedicam a estudar esta população, pois

atrasos no desenvolvimento da linguagem podem interferir negativamente no aprendizado

acadêmico14, 15, 48,49. Também vem reforçar a necessidade de acompanhamento

fonoaudiológico dos recém nascidos pré-termo e de baixo peso após a alta hospitalar, a fim de

minimizar os riscos de atraso no desenvolvimento da fala.

Considerações Finais

Este artigo destacou que o aprendizado da fala, sua percepção e execução dependem

da organização de estratégias sensoriais e motoras, possibilitadas a partir da integração das

habilidades visuais, auditivas, táteis e proprioceptivas. Alguns estudos apontam que a fala

surge durante o primeiro ano de vida a partir do balbucio que, neste momento, é influenciado

pelo desenvolvimento da comunicação receptiva, do sistema sensório motor oral, do

processamento sensorial e da cognição.

A literatura científica tem apresentado evidências de que a prematuridade e o baixo

peso ao nascer são potenciais fatores de risco para o atraso no desenvolvimento da fala.

Embora a maior parte dos recém-nascidos pré-termo não desenvolva alterações neurológicas

graves como paralisia cerebral, deficiência mental ou epilepsia, outros distúrbios mais leves

do desenvolvimento são bastante prevalentes nesta população, destacando-se neste artigo, o

atraso no desenvolvimento da fala.

Estes déficits de fala tornam-se mais evidentes com o avançar da idade, especialmente

a partir do segundo ano de vida, quando os familiares e cuidadores dos lactentes passam a

identificar estes comportamentos alterados e só então buscam ajuda especializada. Verifica-se

a necessidade da realização de pesquisas que identifiquem e disponibilizem instrumentos

suficientemente sensíveis para avaliar tanto o desenvolvimento da fala como o processamento


35

sensorial de lactentes nascidos pré-termo já nos primeiros meses de vida. Caso estes

problemas fossem identificados mais precocemente, a condição transitória destes atrasos não

se transformaria em déficits funcionais posteriores permanentes.

Referências

1. Kent RD. Research on speech motor control and its disorders: a review and prospective. J

Commun Disord 2000;33:391-428.

2. Smith A. Speech motor development: integrating muscles, movements and linguistics units. J

Commun Disord 2006; 39: 331-49.

3. Cachapuz R, Halpern R. A influência das variáveis ambientais no desenvolvimento da linguagem

em uma amostra de crianças. Revista da AMRIGS 2006;50(4):292-301.

4. Morris SE, Klein MD. Pre-feeding skills: a comprehensive resource for mealtime development.

San Antonio: Therapy Skill Builders, 2000.

5. Nip SB, Green JR, Marx DB. Early speech motor development: cognitive and linguistic

considerations. J Commun Disord 2009;42(4):286-98.

6. Dodrill P, Mc Mahon S, Ward E et al. Long-term oral sensitivity and feeding skills of low-risk pre-

term infants. Early Hum Dev 2004;76:23-37.

7. Alves CRJ, Tudella E. Comportamento motor oral: bases anatômicas e fisiológicas para a

intervenção. Temas desenvolv 2001;10(56):34-40.

8. Castro AG, Lima M, Aquino RR, Eickmann SH. Desenvolvimento do sistema sensório motor oral

e motor global em lactentes nascidos pré-termo. Pró-Fono 2007; 19(1):29-38.

9. Buswell PL, Embleton N, Drinnan MJ. Oral-motor dysfunction at 10 months corrected gestational

age in infants born less than 37 weeks preterm. Dysphagia 2009;24:20-5.

10. Dunn W. The impact of sensory processing abilities on the daily lives of young children and

families: a conceptual model. Infants Young Child 1997;91(4):23-5.


36

11. Magalhães LC, Lambertucci MCF. In: Lima CLA, Fonseca LF. Paralisia cerebral: neurologia,

ortopedia, reabilitação. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2004.

12. Waugh J, Loughran J, Carr V. The pathway of neuro-behavioural and sensory development in

premature infants: A guide for parents. J Neonatal Nurs 2008; 14:129-30.

13. Cooper BM, Ratcliffe S. Development of preterm infants. Feeding behaviors and Brazelton

Neonatal Behavioral Assessment Scale at 40 and 44 weeks postconceptional age. Adv Nurs Sci

2005; 4:356-63.

14. Schirmer CR, Fontoura DR, Nunes ML. Distúrbios de aquisição da linguagem e da aprendizagem.

J Pediatr (Rio J) 2004;80(Supl 2):S95-S103.

15. Schirmer CR, Portuguez MW, Nunes ML. Avaliação da evolução dos aspectos linguísticos em

crianças que nasceram prematuras aos 3 anos de idade. Arq Neuropsiquiatr 2006;64(4):926-31.

16. Tristão RM, Feitosa MAG. Percepção da fala em bebês no primeiro ano de vida. Estudos de

Psicologia 2003;8(3):459-67.

17. Barros FC, Felício CM, Ferreira CLP. Controle motor da fala: teoria e provas de avaliação. Rev.

Soc. Bras. Fonoaudiol 2006;11(3):163-69.

18. Green RJ, Moore AC, Reilly KJ. The sequential development of jaw and lips control of speech.

J Speech Lang Hear Res 2002; 45:66-79.

19. Carlino FC, Lamônica DAC, Alvarenga KF. Avaliação da função auditiva receptiva, expressiva e

visual em crianças prematuras. Pró-Fono 2010; 22(1):19-24.

20. Wilson EM, Green JR. The development of jaw motion for mastication. Early Hum Dev

2009;85(5):303-11.

21. Reilly KJ, Moore CA. Respiratory movement patterns during vocalizations at 7 and 11 months of

age. J Speech Lang Hear Res 2009; 52:223-39.

22. Hiiemae KM, Palmer JB. Tongue movements in feeding and speech. Crit Rev Oral Biol Med

2003;4(6):413-29.

23. Duff, V.B. Variation in oral sensation. Curr Opin Gastroenterol 2007;23:171-77.


37

24. Levy Y, Levy A. Zangen T et al. Diagnostic clues for identification of nonorganic vs organic

causes of food refusal and poor feeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: 355-62.

25. Beauchamp GK, Mennella JA. Early flavor learning and its impact on later feeding behavior. J

Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: 25-30.

26. Oetter P, Richter EW. M.O.R.E. Integrating the mouth with sensory and postural functions.

Minnesota: PDP PRESS;1998.

27. Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of neural science. New York: McGraw-Hill;

2000.

28. Lent R. Cem bilhões de neurônios? Conceitos Fundamentais de Neurociência. São Paulo: Editora

Atheneu; 2010.

29. Dunn W. The infant toddler sensory profile. San Antonio: Psychological Corporation; 2000.

30. Ayres J. Sensory integration and the child. Los Angeles: Western Psychological Services; 2008.

31. Schaaf RC, Davies PL. Evolution of the sensory integration frame of reference. OTJR

2010;64(3):363-65.

32. Cavalcanti FRR. Processamento sensorial e desenvolvimento cognitivo de lactentes [dissertação].

Recife: Universidade Federal de Pernambuco; 2011.

33. Habib ES, Magalhães LC. Criação de um questionário para detecção de comportamentos atípicos

no bebê. Rev Bras Fisioter 2007; 11(3):177-83.

34. De Gangi G. Pediatric disorders of regulation in affect and behavior. A therapist’s guide to

assessment and treatment. San Diego: Academic Press; 2000.

35. Davies PL, Tucker R. Evidence review to investigate the support for subtypes of children with

difficulty processing and integrating sensory information. OTJR 2010; 64(3):391-402.

36. Dunn W. The sensations of everyday life: empirical, theoretical, and pragmatic considerations.

OTJR 2001;55(6):608-20.

37. Rechetnikov RP, Maitra K. Motor impairments in children associated with impairments of speech

or language: a meta-analytic review of research literature. OTJR 2009;63(3): 255-63.


38

38. Ben-Sasson A, Hen L, Fluss R, Cermak SA, Engel-Yeger B, Gal E. A meta-analysis of sensory

modulation symptoms in individuals with autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord 2009;

39(1):1-11.

39. Rodrigues OMPR, Bolsoni-Silva AT. Efeitos da prematuridade sobre o desenvolvimento de

lactentes. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum 2011; 21(1):111-21.

40. Souza AMH, Souza MT. Acompanhamento do desenvolvimento. In: Lima EJF, Souza MFTS,

Brito RCCMB Pediatria ambulatorial. Rio de Janeiro: Medbook; 2008.

41. Inder TE, Warfield SK, Wang H, Hüppi PS, Volpe JJ. Abnormal cerebral structure is present at

term in premature infants. Pediatrics 2005; 115(2):286-94.

42. Vandenberg KA. Individualized developmental care for high risk newborns in the NICU: A

practice guideline. Early Hum Dev 2007;83:433-42.

43. Als H, Frank H. Duffy, MD et al. Early experience alters brain function and structure. Pediatrics

2004;13(4):846–57.

44. Freitas M, Kernkraut AM, Guerreiro SMA et al. Follow-up of premature children with high risk for

growth and development delay: a multiprofessional assessment. Einstein 2010;8(2):180-86.

45. Barlow, SM. Oral and respiratory control of preterm feeding. Curr Opin

Otolaryngol Head Neck Surg 2009;17(3):179-86.

46. Petersen MC, Rogers B. Introduction: feeding and swallowing and developmental disabilities. Dev

Disabil Res Rev 2008;14(2):75-6.

47. Arverdson JC. Assessment of pediatric dysphagia and feeding disorders: clinical and instrumental

approaches. Dev Disabil Res Rev 2008;14:118 – 27.

48. Buhler KEB, Limongi SCO, Diniz EMA. Language and cognition in very-low-birth-weight

preterm infants with PELCDO application. Arq Neuropsiquiatr 2009; 67(2):242-49.

49. Isotani SM, Azevedo MF, Chiari BM, Perissinoto J. Linguagem expressiva de crianças nascidas

pré-termo e a termo. Pró-Fono 2009; 21(2):155-60.


21

3 - MÉTODOS

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Método

40

3 MÉTODO

3.1 Desenho do estudo, local e amostra

Este é um estudo descritivo com componente analítico, realizado nos Ambulatórios de

Recém-Nascido de Risco e de Puericultura do Hospital das Clínicas da Universidade Federal

de Pernambuco (UFPE). O primeiro admite crianças nascidas na maternidade deste hospital,

que é uma unidade de referência para gravidez de alto risco.

A amostra do estudo foi composta por 242 crianças, 80 lactentes nascidos pré-termo

(idade gestacional <37 semanas), que no momento da coleta estavam com idade cronológica

corrigida (para 40 semanas gestacionais) entre oito e quinze meses, e um grupo de 162

lactentes nascidos a termo, na mesma faixa etária.

Os critérios de exclusão foram: lactentes portadores de disfunções motoras, perda

auditiva, visão subnormal, infecções congênitas, malformações múltiplas ou síndromes

genéticas, já que essas morbidades são potenciais fatores de confundimento para os desfechos

estudados. Todos os lactentes nascidos pré-termo registrados no Ambulatório de Recém-

Nascido de Risco durante o período do estudo e que atendessem os critérios de inclusão foram

recrutados. Para a seleção das crianças do grupo controle adotou-se o seguinte critério: após o

recrutamento de cada prematuro as próximas duas crianças nascidas a termo e atendidas no

Ambulatório de Puericultura eram incluídas no estudo

3.2 Estimativa do tamanho amostral

Para a definição do tamanho da amostra utilizou-se o programa Statcalc do Epi Info

versão 6.04. Este cálculo baseou-se no estudo de Cachapuz e Halpern1 e assumiu-se uma

frequência de atraso no desenvolvimento da fala entre os lactentes nascidos pré-termo de 25%

e de 10% nos nascidos a termo. Adotando-se um nível de confiança de 95%, poder de estudo

de 80% e uma razão exposto/não exposto de 1:2, estimou-se um tamanho amostral de 240

lactentes, sendo 80 nascidos pré-termo e 160 nascidos a termo.


41

3.3 Aspectos éticos

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do

Centro de Ciências da Saúde da UFPE (protocolo no 221/09; CAAE no 02170.000.172-09). Os

responsáveis pelos lactentes selecionados foram informados quanto aos objetivos e

procedimentos da pesquisa e, ao concordarem em participar da mesma, foram solicitados a

assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), elaborado de acordo com a

Resolução 196/96 (APÊNDICE C).

3.4 Operacionalização

3.4.1 Recrutamento dos lactentes

No dia anterior à consulta dos lactentes agendados para o atendimento de rotina, os

prontuários eram analisados pela pesquisadora principal e caso os bebês preenchessem os

critérios de inclusão, os pais ou responsáveis eram contatados por telefone sendo convidados

a participar da pesquisa. Então, as avaliações eram agendadas de acordo com o horário das

consultas nos referidos ambulatórios.

3.4.2 Coleta de Dados

A equipe de coleta foi composta pela pesquisadora principal (fonoaudióloga), duas

terapeutas ocupacionais e duas alunas do Curso de Terapia Ocupacional, bolsistas do

Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) do CNPq. A fonoaudióloga

era responsável pela aplicação da escala que avaliou a função motora oral, Schedule for Oral

Motor Assessment (SOMA), enquanto que o processamento sensorial avaliado pelo Test of

Sensory Functions in Infants (TSFI) foi realizado por duas terapeutas ocupacionais. A

aplicação da Bayley Scales of Infant and Toddler Development- 3aEdition (Bayley III) ficou

sob a responsabilidade da fonoaudióloga e das duas terapeutas ocupacionais. As alunas do

Curso de Terapia Ocupacional além de preencherem os formulários referentes aos dados do

nascimento, questionavam os pais ou cuidadores quanto aos dados socioeconômicos e

demográficos familiares.

A coleta dos dados ocorreu entre novembro de 2009 e fevereiro de 2011. Inicialmente,

foi realizado um estudo piloto com dez lactentes, tendo como finalidade testar os formulários

da pesquisa e padronizar as avaliações. Todas as avaliações foram realizadas no Setor de

Fonoaudiologia em uma sala com boa iluminação e ventilação e poucos estímulos distrativos.


42

3.4.2.1 Instrumentos de Coleta

• Avaliação do desenvolvimento da fala

O desenvolvimento da comunicação expressiva (fala) foi avaliado através do subteste

de comunicação expressiva da Escala de Linguagem da Bayley III 2. Este subteste consta de

48 itens (ANEXO B) e é iniciado no item correspondente à faixa etária do lactente avaliado,

porém se o mesmo errar algum dos três primeiros itens, retorna-se para o item correspondente

à idade anterior. A avaliação foi encerrada quando a criança cometeu cinco erros

consecutivos, como explicitado no manual. A aplicação do subteste foi individual, utilizando

o material padronizado original.

Para obtenção dos resultados do subteste de comunicação expressiva da Bayley III,

somam-se os acertos da criança obtendo-se o escore bruto. Este escore foi transformado em

escore balanceado, verificado a partir das tabelas de conversão normativa para a faixa etária

da criança. Como o valor normativo do teste possui uma média de 10 e desvio padrão de 3, o

desenvolvimento do aprendizado da fala foi considerado adequado quando os resultados dos

escores balanceados variavam entre 7 e 13 pontos.

• Avaliação da compreensão da linguagem

A avaliação da compreensão da linguagem foi realizada através do subteste de

comunicação receptiva da Bayley III2. Este é composto por 49 itens (ANEXO C) e os

procedimentos para utilização e pontuação seguem as mesmas diretrizes do subteste de

comunicação expressiva.

• Avaliação do desenvolvimento cognitivo

O desenvolvimento cognitivo foi avaliado através da Escala de Cognição da Bayley

III2 que consta de 91 itens (ANEXO D). O início da avaliação assim como o seu término

seguem a mesma norma dos subtestes de linguagem.

Para a interpretação dos resultados, o total de pontos (escore bruto) obtido pela criança

foi convertido em um escore balanceado para as faixas etárias. Os escores balanceados foram

posteriormente convertidos em escore composto, que tem média de 100 pontos e desvio

padrão de 15 pontos, sendo o desenvolvimento cognitivo considerado normal quando os

resultados do escore composto variar entre 85 e 115 pontos.


43

• Avaliação do processamento sensorial

Para a avaliação do processamento sensorial foi utilizado o Test of Sensory Functions

in Infants (TSFI)3. Trata-se de um instrumento de avaliação que fornece uma medida geral do

processamento sensorial e reatividade de lactentes dos quatro aos 18 meses. O teste contém

cinco subdomínios: reação à pressão tátil profunda, funções motoras adaptativas, integração

entre o tato e a visão, controle óculo-motor e reação à estimulação vestibular. É indicado para

avaliar o risco de transtornos regulatórios e de disfunções no processamento sensorial. Pode

ser utilizado em conjunto com outros instrumentos, com o objetivo de traçar um perfil do

desenvolvimento funcional do lactente.

A realização do teste tem uma duração estimada de 20 minutos e possui 24 itens que

são administrados individualmente, sendo sua sequência elaborada para facilitar a observação

das reações frente à estimulação sensorial. Foram utilizados materiais padronizados

adquiridos juntamente com o manual. Durante o teste o lactente ficava descalço, sem camisa,

sendo posicionado no colo da mãe ou cuidador, e os que tinham autonomia para sentar sem

apoio, eram colocados em um tablado alcochoado.

No formulário do teste a examinadora registrou os pontos de acordo com o que foi

estabelecido para as reações dos lactentes frente aos estímulos sensoriais. Esses pontos

possuem sucessivos intervalos de valores que variam entre 0-1, 0-2 e 0-3, sendo as reações

apropriadas aquelas que receberam maiores pontuações.

Ao final da avaliação somavam-se os valores dos comportamentos para cada subitem

de cada domínio, no espaço denominado subescore. O resultado dessa soma foi registrado no

último campo do formulário de avaliação. Na folha de rosto, no campo que correspondia à

faixa etária dos lactentes - 4 a 6 meses; 7 a 9 meses; 10 a 12 meses e 13 a 18 meses - a

examinadora marcava um “x” no intervalo que continha a pontuação obtida na avaliação dos

lactentes. Os resultados eram interpretados como normal, de risco e deficiente (ANEXO F).

• Avaliação da função motora oral

A função motora oral foi avaliada através do Schedule for Oral Motor Assessment

(SOMA) 4. Este instrumento foi validado para verificar os comportamentos motores orais

disfuncionais e as dificuldades alimentares em lactentes dos oito aos 24 meses (ANEXO E).

A função motora oral foi avaliada com alimentos nas consistências pastosa,

semissólida e sólida. No formulário de pontos para cada uma destas consistências com seus

respectivos itens, se caracterizam os comportamentos motores das estruturas do complexo

orofacial como normais ou disfuncionais.


44

A alimentação do lactente se deu com este no colo da examinadora ou do responsável

sendo todas as avaliações filmadas para posterior análise, como orienta o manual da escala.

Em situações de choro ou outros sinais de estresse, os pais ou cuidadores foram solicitados a

alimentar o lactente. Se ainda assim ele continuasse recusando o alimento, a avaliadora

interrompia o exame, pontuando na folha do teste “recusou”.

Todas as avaliações foram realizadas utilizando os alimentos abaixo descritos e para

cada categoria de consistência foram oferecidas três porções.

− Consistência pastosa: purê de frutas indicado para crianças de 6 aos 12 meses,

nos sabores frutas sortidas ou pêra. Foram oferecidos utilizando uma colher

pequena descartável;

− Consistência semissólida: também oferecida na colher, utilizou-se alimento

industrializado próprio para crianças de 8 aos 18 meses de sabores sopa de

carne com arroz e caldo de feijão ou sopa de carne, macarrão e legumes;

− Consistência sólida: os lactentes receberam pequenos pedaços de biscoito, tipo

maisena (sem lactose), colocado em suas mãos ou dentro da sua cavidade oral.

As avaliações foram filmadas numa câmera digital da Marca Sony (DSC – W120) e

gravadas em um DVD para posterior análise das avaliações.

Ao assistir os filmes, de acordo com o desempenho dos lactentes, a avaliadora

fonoaudióloga marcava na folha de pontuação os itens “sim” ou “não” ao lado dos

comportamentos motores orais observados. Os quadrados sombreados nesta folha indicavam

os sinais de risco para as disfunções motoras orais. A soma total dos itens sombreados

marcados resultou no índice de disfunção motora oral. Considerou-se disfunção motora oral

quando estes somatórios se encontravam acima dos pontos de corte estabelecidos no manual,

apresentados nas folhas de pontuação em cada categoria avaliada (quadro 2).

Quadro 2. Descrição número de itens e dos pontos de corte para disfunção motora oral

segundo a SOMA4.

Consistências Número de itens Número de itens do ponto de corte para disfunção

motora oral Pastosa 9 3

Semissólida 8 4

Sólida 22 9


45

• Análise do prontuário hospitalar

A idade corrigida dos prematuros foi calculada pela fórmula:

Idade corrigida (semanas) = Idade cronológica (semanas) – 40 - [idade gestacional

(semanas)].

As informações sobre as condições ao nascimento, morbidades neonatais, tempo de

permanência na unidade neonatal e no alojamento conjunto, perfil alimentar no hospital,

intervenção fonoaudiológica durante o internamento e avaliação auditiva foram obtidas

através da análise do prontuário hospitalar e transcritas para formulário próprio (APENDICE A).

• Questionário aplicado aos pais ou responsáveis pelos lactentes

Dados sobre as condições socioeconômicas e demográficas familiares foram coletados

através de uma entrevista com perguntas fechadas e pré-codificadas, aplicadas aos pais ou

cuidadores dos lactentes que acompanhavam os mesmos no dia da coleta de dados.

(APENDICE A)

3.5 Variáveis do estudo

As variáveis do estudo foram classificadas como: de caracterização da amostra e

variáveis de análise. A lista de variáveis está descrita no quadro 3:

Quadro 3. Descrição das variáveis do estudo

Co-variáveis Definição Sexo auto-explicativa

Idade gestacional Verificada pelo Método de Capurro

Idade Idade cronológica em meses para os lactentes nascidos a termo e corrigida para 40 semanas para os pré-termo.

Peso ao nascer Peso no momento do nascimento em gramas.

Hipóxia Resultados do Apgar no 5o minuto < 7

Hemorragia intracraniana Presença de alteração na ultrassonografia transfontanela (graus I,II ou III)

Síndrome do desconforto respiratório

Presença de desconforto respiratório no momento do nascimento ou durante o internamento.

Ventilação mecânica assistida Necessidade de reposição de oxigênio através de um tubo endotraqueal.

Uso de cpap Necessidade de reposição de oxigênio por pressão positiva contínua nasal (CPAP).

Uso de hallo Necessidade de reposição de oxigênio por HALLO.

Gavagem Alimentação através de sonda nasogástrica ou nasoenteral.

Continua


46

Co-variáveis Definição

Icterícia Aumento dos níveis de bilirrubina.

Triagem auditiva neonatal Se as crianças se submetam à triagem auditiva neonatal.

Falha na primeira triagem auditiva Primeira triagem auditiva neonatal aterada.

Renda familiar per capita Soma total da renda no mês anterior de todos aqueles membros da família que residem no domicílio, dividida pelo número de seus integrantes.

Idade materna Idade da mãe no momento da avaliação.

Escolaridade materna Nível de escolaridade da mãe no momento da avaliação do lactente.

Paridade Números de filhos

Variáveis Definição Desenvolvimento da Fala

Subteste de comunicação expressiva da Bayley III.

Compreensão da Fala Subteste de comunicação receptiva da Bayley III.

Cognição Subteste de cognição da Bayley III.

Processamento Sensorial Test of Sensory Functions in Infants (TSFI) • Pontuação geral;

• Subitens: − Reação à pressão profunda;

− Função motora adaptativa; − Integração entre o tato e a visão;

− Controle óculo-motor; − Reação à estimulação vestibular.

Função motora oral Consistência dos alimentos:

1. pastosa

Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA)

2. semissólida

3. sólida

Recusa aos alimentos com consistência:

1. pastosa

Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA)

2. semissólida

3. sólida


47

3.6 Fluxograma da pesquisa

Ambulatório da Puericultura

Lactentes nascidos a termo Lactentes nascidos pré-termo

Ambulatório do Recém-Nascidos de Risco

Checagem dos prontuários quanto aos critérios de inclusão / exclusão

Formulário 01. Dados e complicações neonatais

Questionário 01. Nível socioeconômico, Prática alimentar atual, hábitos parafuncionais.

Test of Sensory Functions in Infants - TSFI

Bayley Scales of Infant and Toddler Development – Bayley III

Schedule for Oral Motor Assessment - SOMA


48

3.7 Banco de dados

Os dados foram armazenados no banco de dados do pacote estatístico Epi Info, versão

6.04. A digitação dos dados foi feita pela pesquisadora principal, com dupla entrada e a

consistência da digitação foi checada pelo programa VALIDATE do Epi Info.

3.8 Análise estatística dos dados

Para a análise estatística foi utilizado o pacote Epi Info, versão 6.04 e o programa

Statistical Package for The Social Sciences (SPSS), versão 12.0. As variáveis contínuas foram

expressas em média e mediana, quando a sua distribuição era assimétrica. Os testes

estatísticos empregados para verificar as diferenças entre as médias e medianas entre os

grupos (pré-termo e a termo) foram os testes t de Student e Kruskal Wallis, respectivamente.

As variáveis categóricas foram expressas por frequência e percentuais e para verificar

associação entre estas, utilizou-se o Teste do Qui-quadrado e Exato de Fisher, quando

indicado. Os resultados foram considerados estatisticamente significantes quando os valores

de p foram inferiores a 0,05. Para verificar os fatores independentes associados ao atraso de

fala, utilizou-se a análise de regressão logística multivariada. As variáveis selecionadas para

ingressar no modelo foram as que apresentaram um valor de p inferior a 0,20.

Controle de qualidade

Para verificar a confiabilidade da avaliação do desenvolvimento cognitivo e do processamento

sensorial utilizaram-se o coeficiente de correlação interclasse (ICC) para a escala de Bayley III e o índice

de Kappa para o TSFI. A concordância entre estes instrumentos foi verificada em aproximadamente

10% da amostra, quando duas avaliadoras examinaram a mesma criança. A escala Bayley III apresentou

o nível de concordância de 0,88 (IC 95% 0,70–0,95; p < 0,001), sendo considerado excelente.

Para a avaliação do processamento sensorial, os resultados do índice de Kappa demonstraram:

TSFI subtestes Kappa** DP* Reação à pressão profunda 0,25 0,15 Função motora adaptativa 0,60 0,19 Integração entre o tato e a visão 0,52 0,23 Controle óculo motor 0,62 0,26 Reação à estimulação vestibular 0,76 0,21 TSFI Total 0,40 0,18

*DP = Desvio Padrão; ** p ≤ 0,05 O índice de Kappa para os cinco subtestes variou de 0,25 a 0,76, sendo de 0,40 o índice para o

TSFI total. O fraco resultado e a variação dos resultados entre os subtestes, mostram a subjetividade

do teste, que depende da interpretação do examinador diante da reação demonstrada pela criança ao

estímulo sensorial aplicado. Apesar desse achado, o resultado geral do teste mostra uma concordância

considerada de regular a boa.


40

4 – RESULTADOS

BORGES, A. G. C. Função motora oral e processamento sensorial em lactentes nascidos pré-termo e a termo Resultados: Artigo original 1

50

ARTIGO ORIGINAL 1

FUNÇÃO MOTORA ORAL E PROCESSAMENTO SENSORIAL EM LACTENTES


RESUMO

Objetivo: avaliar o desempenho das funções motoras orais em lactentes nascidos pré-termo

comparando-os com os a termo e verificar sua associação com o processamento sensorial.

Métodos: estudo descritivo com componente analítico avaliou 242 lactentes (80 nascidos pré-

termo e 162 a termo) com oito a quinze meses de vida (idade cronológica corrigida para os

pré-termos), nascidos no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e

acompanhados nos Ambulatórios de Puericultura e de Recém-Nascido de Risco, no período

de novembro de 2009 a fevereiro de 2011. A avaliação da função motora oral foi realizada

através da Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA) e do processamento sensorial pelo

Test of Sensory Functions in Infants (TSFI).

Resultados: os lactentes nascidos prematuros quando comparados com os a termo

apresentaram frequência mais elevada de disfunção motora oral para as consistências

semissólida (29,6% vs 15,7%, p=0,04) e sólida (34,2% vs 20,1%, p=0,04). Estas alterações

não apresentaram associação com a disfunção no processamento sensorial. Os

comportamentos de recusa foram mais observados no grupo de lactentes nascidos a termo

quanto aos alimentos nas consistências semissólida (21,6% vs 11,3%, p=0,07) e sólida (8,0%

vs 1,3%, p=0,04), havendo uma associação significante para a disfunção no processamento

sensorial neste grupo (p=0,001; p=0,02).

Conclusão: as alterações na função motora oral presentes nos lactentes pré-termo não se

associaram à disfunção no processamento sensorial. O instrumento utilizado para diagnóstico

desta disfunção pode não ter sido suficientemente sensível para detectar tais alterações.

Palavras-chave: desenvolvimento infantil, sistema estomatognático, prematuro, disfagias,

transtornos das sensações.


51

Oral-motor function and sensory processing in preterm and full-term infants

ABSTRACT

Objective: the aim of the present study was to assess the development of oral motor functions

in premature infants and compare it to that of full-term infants, as well as to investigate

associations with sensory processing.

Methods: this is an analytical descriptive study that assessed 242 infants (80 premature and

162 full-term) aged between eight and 15 months (chronological age was corrected for

premature infants). All of the children were born in the Hospital das Clínicas of the Federal

University of Pernambuco (UFPE) and cared for in the child care and high-risk newborn

clinics between November 2009 and February 2011. The oral motor assessment was

performed using the Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA) whereas sensory

processing was assessed with the Test of Sensory Functions in Infants (TSFI).

Results: premature infants exhibited a greater frequency of oral motor dysfunction in relation

to semi-solid (29,6% vs 15,7%, p=0,04) and solid (34,2% vs 20,1%, p=0,04) consistencies

than full-term infants. No association was found with sensory processing disorder. The

behavior of refusing food (solid and semi-solid) was more common among full-term infants,

and this group revealed a significant association with sensory processing disorder (p=0,02;

p=0,001).

Conclusion: modifications in oral motor function among premature infants were not

associated with sensory processing disorder. The instrument used to diagnose this disorder

may not have been sufficiently sensitive to detect such modifications.

Keywords: child development, stomatognathic system, premature, dysphagia, disorders of

sensations.


52

Introdução

O interesse em pesquisar o desenvolvimento do controle motor oral no lactente

nascido pré-termo não é recente. Entretanto, até há pouco tempo, muitos estudos buscavam

evidências que solucionassem os problemas alimentares comuns à prematuridade durante o

período em que os bebês permaneceram hospitalizados, sendo considerados como mais

relevantes as disfunções na sucção e na deglutição e a incoordenação dessas funções com a

respiração 1, 2. De forma geral, estes estudos tiveram como objetivo identificar técnicas mais

eficazes para o restabelecimento das funções de alimentação, buscando a melhor organização

oromotora do neonato para possibilitar a sua alta hospitalar 3, 4,5.

Atualmente, os estudos que avaliam em longo prazo o desenvolvimento de crianças

com passado de prematuridade têm comprovado que mesmo aqueles prematuros que tiveram

comorbidades mais brandas e, no momento da alta hospitalar, encontravam-se estáveis do

ponto de vista clínico e neurológico, necessitam de um acompanhamento especial. Isto é

explicado pelo fato de que, ao final do primeiro ano de vida até aproximadamente os sete

anos eles poderão apresentar, na aquisição do seu repertório funcional, dificuldades no

desenvolvimento do aprendizado motor oral, da linguagem e da interação social 6, 7,8.

Algumas horas após o nascimento, diante da dinâmica das unidades neonatais, já se

observam sinais de alterações no comportamento do recém-nascido pré-termo (RNPT),

podendo variar de irritabilidade a uma total passividade frente aos manuseios 9, 10. O sistema

nervoso central dos bebês nascidos prematuros pode não receber e não processar

adequadamente as informações sensoriais vindas do ambiente externo e do próprio corpo.

Quando as disfunções no processamento sensorial ocorrem, muitas destas sensações deixam

de ser registradas no cérebro, comprometendo o desenvolvimento da percepção necessária

para o uso funcional dos objetos 10, 11,12.

Observa-se que, desde o nascimento, os prematuros possuem dificuldades para o

desenvolvimento de algumas habilidades, as quais são compatíveis com a sua imaturidade.

Estes atrasos são possivelmente decorrentes da imaturidade do sistema nervoso, sendo

também influenciados por situações ambientais adversas. A exposição aos cuidados

intensivos neonatais exige do recém-nascido competências ainda não desenvolvidas, que

interferem no seu processo interacional com o ambiente. Por este motivo podem surgir

comportamentos motores inadequados que causam problemas no seu repertório funcional,

precocemente constatados pelas dificuldades na sucção e deglutição dos alimentos13, 14,15.


53

Sabe-se que o aprendizado da função motora oral ocorre mediante planejamento,

programação e execução de estratégias que dependem das informações visuais, táteis e

proprioceptivas fornecidas inicialmente pela alimentação, por meio das funções de sucção,

respiração, mastigação e deglutição. Geralmente, os alimentos oferecidos ao lactente, pela sua

diversidade, além de promover a integração de estímulos sensoriais importantes, facilitam o

desenvolvimento biomecânico do complexo orofacial, possibilitando um bom mecanismo de

adaptação motora dos lábios, língua, bochechas, palato mole, osso hioide, mandíbula, dentes,

faringe e laringe16, 17,18.

As respostas adequadas de movimento dessas estruturas orofaciais são desencadeadas

a partir das informações captadas pelos receptores sensoriais localizados na cavidade oral e

face, informações essas que são conduzidas para o sistema nervoso onde serão processadas e

armazenadas. No decorrer do seu desenvolvimento, o lactente irá recorrer a estas informações

sempre que se deparar com experiências semelhantes. Para isso, ele necessitará integrar os

sistemas tátil e proprioceptivo. Desta forma, desenvolverá a capacidade de memorizar

diversas estratégias de planejamento motor oral, além de manter a integridade das estruturas

necessárias para o desempenho de outras funções orais, a exemplo da fala 19, 20,21.

As alterações no desempenho das estruturas orais são frequentes nos lactentes

nascidos pré-termo e possivelmente se associam a problemas no processamento das

informações sensoriais 20, 21,22. Por isso, é possível que as disfunções motoras orais

evidenciadas nestes lactentes tenham uma base sensorial, apesar dos seus sintomas serem

motores 1, 2, 23, 24,25.

Existem na literatura poucos estudos que descrevem os problemas no

desenvolvimento da função motora oral de lactentes nascidos pré-termo a partir do segundo

semestre de vida1, 2. Duas pesquisas que estudaram os fatores associados à recusa aos

alimentos e a disfunção motora oral em prematuros encontraram uma grande frequência

destes problemas 1,2. Entretanto, estes autores não verificaram a associação destas alterações

com outras disfunções, tais como a disfunção no processamento sensorial. Baseado nestes

pressupostos, este estudo teve como objetivo avaliar a função motora oral na população de

lactentes nascidos pré-termo, comparando-a com a de lactentes nascidos a termo, verificando

uma possível associação com o processamento sensorial.


54

Métodos

• Desenho do estudo, local e amostra

Este é um estudo descritivo com componente analítico, realizado nos Ambulatórios de






corrigida entre oito e quinze meses, e um grupo de 162 lactentes nascidos a termo, na mesma

faixa etária.








Ambulatório de Puericultura eram incluídas no estudo.

• Coleta de dados

− Recrutamento dos lactentes

A coleta de dados teve a duração de dezesseis meses e sua equipe foi composta por

uma fonoaudióloga (pesquisadora responsável), duas terapeutas ocupacionais e duas alunas do

Curso de Terapia Ocupacional, bolsistas do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação

Científica (PIBIC). A fonoaudióloga era responsável pela aplicação da escala que avaliou a

função motora oral, Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA), enquanto que o

processamento sensorial avaliado pelo Test of Sensory Functions in Infants (TSFI) foi

realizado por duas terapeutas ocupacionais. As alunas do Curso de Terapia Ocupacional, além

de preencherem os formulários referentes aos dados do nascimento, entrevistavam os pais ou

cuidadores sobre os dados socioeconômicos e demográficos familiares.

− Instrumentos de Coleta

Para todos os lactentes foram realizados os seguintes procedimentos:


55

Avaliação da função motora oral

Realizada através do Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA)26, instrumento

validado para verificar os comportamentos motores orais disfuncionais e as dificuldades

alimentares de lactentes de 08 aos 24 meses de vida.

A função motora oral foi avaliada com alimentos de consistências pastosa, semissólida

e sólida. Na folha de pontos para cada uma destas consistências com seus respectivos itens, se

caracterizam como normais ou disfuncionais os comportamentos motores das estruturas do

complexo orofacial. A projeção de língua, excursão exagerada de mandíbula e engasgos são

exemplos destes comportamentos alterados.

A alimentação do lactente se deu com o mesmo sentado no colo da examinadora ou do

responsável, sendo todas as avaliações filmadas para posterior análise, como orienta o manual

da escala. Em situações de choro ou outros sinais de estresse, os pais ou cuidadores foram

solicitados a alimentar o lactente. Se ainda assim ele continuasse recusando o alimento, a

avaliadora interrompia o exame, pontuando na folha do teste “recusou”.

As avaliações foram realizadas utilizando os alimentos abaixo descritos e para todas as

categorias de consistências foram oferecidas três porções.

− Consistência pastosa: purê de frutas indicado para crianças de seis aos doze

meses, nos sabores frutas sortidas ou pêra. Foram oferecidos utilizando uma

colher pequena descartável;

− Consistência semissólida: também oferecida na colher, utilizou-se alimento

industrializado próprio para crianças de oito aos dezoito meses de sabores sopa

de carne com arroz e caldo de feijão ou sopa de carne, macarrão e legumes;

− Consistência sólida: os lactentes receberam pequenos pedaços de biscoito, tipo

maisena (sem lactose), colocado em suas mãos ou dentro da sua cavidade oral.

As avaliações foram filmadas em uma câmera digital da Marca Sony (DSC – W120) e

gravadas em DVD para posterior análise.

Avaliação do processamento sensorial

Para a avaliação do processamento sensorial foi utilizado Test of Sensory Functions in

Infants – TSFI 28. Trata-se de um instrumento que fornece uma medida geral do

processamento sensorial e reatividade de lactentes dos quatro aos dezoito meses de vida. O

teste contém cinco subdomínios: reação à pressão tátil profunda, funções motoras adaptativas,

integração entre o tato e a visão, controle óculo-motor e reação à estimulação vestibular. É

indicado para avaliar o risco de transtornos regulatórios e de disfunções no processamento


56

sensorial. Poderá ser utilizado em conjunto com outros instrumentos, com o objetivo de traçar

um perfil do desenvolvimento funcional do lactente.

A realização do teste tem uma duração estimada de 20 minutos e possui 24 itens que

são administrados individualmente, sendo sua sequência elaborada para facilitar a observação

das reações frente à estimulação sensorial. Foram utilizados materiais padronizados

adquiridos juntamente com o manual. Durante o teste, o lactente ficava descalço, sem camisa,

sendo posicionado no colo da mãe ou cuidador, e aqueles que tinham autonomia para sentar

sem apoio, eram colocados em um tablado alcochoado.

No formulário do teste a examinadora registrou os pontos de acordo com o que foi

estabelecido para as reações dos lactentes frente aos estímulos sensoriais. Esses pontos

possuem sucessivos intervalos de valores que variam entre 0-1, 0-2 e 0-3, sendo as reações

apropriadas aquelas que receberam maiores pontuações.

Ao final da avaliação, somavam-se os valores dos comportamentos para cada subitem

de cada domínio, no espaço denominado subescore. O resultado dessa soma foi registrado no

último campo do formulário de avaliação. Na folha de rosto, no campo que correspondia à

faixa etária dos lactentes - 4 a 6 meses; 7 a 9 meses; 10 a 12 meses e 13 a 18 meses - a

examinadora marcava um “x” no intervalo que continha a pontuação obtida na avaliação dos

lactentes. Os resultados eram interpretados como normal, de risco e deficiente.

Análise do prontuário hospitalar

As informações sobre as condições ao nascimento, morbidades neonatais, tempo de

permanência na unidade neonatal e no alojamento conjunto, perfil alimentar no hospital,

intervenção fonoaudiológica durante o internamento e avaliação auditiva foram obtidas

através da análise do prontuário hospitalar e transcritas para formulário próprio.

Questionário aplicado aos pais ou responsáveis pelos lactentes

Dados sobre as condições socioeconômicas e demográficas familiares foram

coletados através de uma entrevista com perguntas fechadas e pré-codificadas aplicadas aos

pais ou cuidadores dos lactentes que acompanhavam os mesmos no dia da coleta de dados.

• Aspectos éticos

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do



procedimentos da pesquisa e, ao concordarem participar da mesma, foram solicitados a


57

assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) elaborado de acordo com a

Resolução 196/96.

• Processamento dos dados e análise estatística

Os dados foram armazenados no banco de dados do pacote estatístico Epi Info, versão

6.04. A digitação dos dados foi feita pela pesquisadora principal, com dupla entrada e a

consistência da digitação foi checada pelo programa VALIDATE do Epi Info.

Para a análise estatística foi utilizado o pacote estatístico Epi Info versão 6.04. As

variáveis contínuas foram expressas em média, quando a sua distribuição era assimétrica em

mediana. Os testes estatísticos empregados para verificar as diferenças entre as médias e

medianas dos grupos (pré-termo e a termo) foram os testes t de Student e Kruskal Wallis,

respectivamente. As variáveis categóricas foram expressas por frequência e percentuais e para

verificar associação entre estas, utilizou-se o Teste do Qui-quadrado e Exato de Fisher,

quando indicado. O nível de significância estatística adotado em todos os testes foi de 5%.

Resultados

A caracterização da amostra quanto à idade atual, dados do nascimento, morbidades

neonatais e avaliação auditiva estão apresentados na Tabela 1. No momento da avaliação, para

os lactentes nascidos pré-termo (LNPT) foi calculada a idade gestacional corrigida e

verificou-se que aproximadamente 25% delas tinha a idade gestacional inferior a 31 semanas

e sua maioria não nasceu com muito baixo peso. Mesmo assim, quando comparados com os

lactentes nascidos a termo (LNAT), os pré-termo apresentaram mais morbidades neonatais.

Chama atenção que 60% dos LNPT ainda não havia realizado a triagem auditiva neonatal e

dos 32 avaliados, 75% não passaram na triagem.


58

Tabela 1. Características biológicas, morbidades neonatais e avaliação auditiva de lactentes

nascidos pré-termo e a termo

Variáveis Pré-Termo (n=80)

A Termo (n=162)

p

Média (DP) Média (DP) Peso ao nascer (g) 1337 (584) 3225 (535) <0,001 Mediana (Q 25; 75) Mediana (Q 25; 75) Idade Gestacional (semanas) 33 (31; 36) 39 (38; 39) <0,001 Idade Atual (meses) 9 (8; 10) 9 (8; 11) 0,24

n % n % Sexo

Masculino 37 (46,3) 86 (53,3) Feminino 43 (53,8) 76 (46,9) 0,38

Hipoxia

Sim 12 (15,0) 12 (7,4) Não 68 (85,0) 150 (92,6) 0,10

Hemorragia intracraniana

Sim 10 (12,5) 02 (1,2) Não 70 (87,5) 160 (98,8) < 0,001

SDR

Sim 65 (81,3) 14 (8,6) Não 15 (18,8) 148 (91,4) <0,001

Gavagem*

Sim 62 (83,8) 07 (4,4) Não 12 (16,2) 152 (95,6) <0,001

Icterícia**

Sim 63 (84,0) 37 (23,1) Não 12 (16,0) 123 (76,9) <0,001

Triagem auditiva neonatal***

Não realizou 48 (60,0) 123 (79,0) Realizou 32 (40,0) 34 (21,0) 0,003

Falha no primeiro exame (n=66)

Sim 08 (25,0) 04 (11,8) Não 24 (75,0) 30 (88,2) 0,28

* 9 casos sem informação; ** 7 casos sem informação; *** 5 casos sem informação

A tabela 2 apresenta dados referentes aos níveis socioeconômicos e demográficos

familiares. Das famílias estudadas, 3/4 encontravam-se abaixo da linha de pobreza (1/2 salário

mínimo per capita), sendo que nem a renda familiar nem as outras variáveis demográficas

diferiram significativamente entre os grupos.


59

Tabela 2. Características socioeconômica e demográfica familiar de lactentes nascidos pré-

termo e a termo


A Termo (n=162)

p

n % n % Renda familiar per capita (salário mínimo)*

≤ 0,25 25 (31,3) 36 (22,2) 0,26 – 0,50 35 (43,7) 68 (42,0) 0,15 > 0,50 20 (25,0) 58 (35,8)

Idade materna (anos) ≤ 20 12 (15,0) 33 (21,4) 21-29 38 (47,5) 75 (46,3) 0,57 ≥ 30 30 (37,5) 54 (33,3)

Escolaridade materna (incompleta + completa)*

Nível Fundamental 17 (21,2) 41 (25,6) 0,62 Nível Médio 57 (71,3) 104 (65,0) Nível Superior 06 (7,5) 15 (9,4)

Paridade

< 1 41 (51,3) 102 (63,0) 0,10 ≥ 2 39 (48,7) 60 (37,0)

* 2 casos sem informação

Na tabela 3 observa-se que o grupo de LNPT apresentou uma frequência

significantemente maior de disfunção motora oral para os alimentos com consistências

semissólida e sólida em relação ao grupo de comparação. Entretanto, os LNAT apresentaram

mais comportamentos de recusa para todas as consistências, sendo esses resultados

estatisticamente significantes para os alimentos pastosos e sólidos.


60

Tabela 3. Função motora oral avaliada pelo Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA) e

recusa à alimentação em lactentes nascidos pré-termo e a termo.

Função Motora Oral

Pré-Termo A Termo p

Tipo de Aleitamento n % n % Pastoso

Disfuncional 48 (67,6) 75 (60,5) 0,40 Normal 23 (32,4) 49 (39,5)

Semissólido Disfuncional 21 (29,6) 20 (15,7) 0,04 Normal 50 (70,4) 107 (84,3)

Sólido Disfuncional 27 (34,2) 30 (20,1) 0,04 Normal 52 (65,8) 119 (79,9)

Recusa ao alimento Pastoso

Sim 09 (11,3) 38 (23,5) 0,04 Não 71 (88,8) 124 (76,5)

Semissólido Sim Não 09 (11,3) 35 (21,6) 0,07 71 (88,8) 127 (78,4)

Sólido Sim 01 (1,3) 13 (8,0) 0,04* Não 79 (98,7) 149 (92,0)

* Teste exato de Fisher

A tabela 4 descreve os resultados da avaliação do processamento sensorial,

demonstrando que não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos.


61

Tabela 4. Processamento sensorial avaliado pelo Test of Sensory Functions in Infants (TSFI)

em lactentes nascidos pré-termo e a termo

Pré-Termo

(n=80) A Termo (n=162)

p Processamento Sensorial

Normal Em risco/ Deficiente

Normal Em risco/ Deficiente

n (%) n (%) n (%) n (%) p

Pontuação Geral 53 (66,2) 27 (33,8) 114 (70,4) 48 (29,6) 0,61

Subitens Reação ao toque profundo

60 (75,0) 20 (25,0) 119 (73,5) 43 (26,5) 0,92

Função motora adaptativa

57 (71,2) 23 (28,0) 115 (71,0) 47 (29,0) 0,91

Integração entre o tato e a visão

55

(68,8)

25

(31,2)

107

(66,0)

55

(34,0)

0,78

Controle óculo-motor 75 (93,8) 05 (6,2) 157 (96,9) 05 (3,1) 0,30*

Reação à estimulação vestibular

68

(85,0)

12

(15,0)

127

(78,4)

35

(21,6)

0,29*


A tabela 5 descreve a associação entre as crianças com disfunção motora oral e com

comportamentos de recusa a alimentos avaliados pelo SOMA, com o processamento

sensorial, segundo a idade gestacional. Foi observado que os lactentes nascidos pré-termo

com disfunção motora oral na consistência semissólida, demonstraram ter mais alterações no

processamento sensorial, no entanto, essa diferença não foi significante. Em contrapartida, os

lactentes nascidos a termo com alteração no processamento sensorial apresentaram

significantemente maior recusa aos alimentos de consistência semissólida e sólida.


62

Tabela 5. Associação entre disfunção motora oral e o comportamento de recusa com o

processamento sensorial, para os grupos de lactentes nascidos pré-termo e a termo

LACTENTES NASCIDOS PRÉ-TERMO (n=80)

Disfunção motora oral / categorias

Pastosa n = 48

Semissólida n = 21

Sólida n = 27

Processamento Sensorial n % p n % p n % p Em risco/Deficiente 14 (63,6) 12 (24,5) 08 (29,6) Normal 34 (69,4) 0,84 09 (40,9) 0,26 19 (36,5) 0,71

Comportamentos de recusa/categorias

Pastosa n = 09

Semissólida n = 09

Sólida n = 01

Processamento Sensorial n % p n % p n % p Em risco/Deficiente 5 (18,5) 5 (18,5) 1 (1,9) Normal 4 (7,5) 0,15* 4 (7,5) 0,15* 0 0 1,0*

LACTENTES NASCIDOS A TERMO (n=162)

Disfunção motora oral / categorias

Pastosa n = 75

Semissólida n = 20

Sólida n = 30

Processamento Sensorial n % p n % p n % p Em risco/Deficiente 25 (73,5) 6 (20,0) 22 (20,2) Normal 50 (55,6) 0,10* 14 (14,4) 0,56* 8 (20,0) 0,84

Comportamentos de recusa/categorias

Pastosa n = 38

Semissólida n = 35

Sólida n = 13

Processamento Sensorial n % p n % p n % p Em risco/Deficiente 14 (29,2) 18 (37,5) 8 (16,7) Normal 24 (21,1) 0,36 17 (14,9) 0,001 5 (4,4) 0,02*


Discussão

Neste estudo avaliou-se a função motora oral de LNPT e seus resultados foram

comparados com a população de LNAT, associando este desfecho com o processamento

sensorial. É importante observar que a população de LNPT estudada não apresentou idade

gestacional e peso muito reduzidos, demonstrando ser um grupo de menor risco para

alterações neurológicas. Porém, assim como verificaram Dodrill 1 e Bruswell 2 em suas


63

pesquisas, os LNPT deste estudo também apresentaram uma frequência mais elevada de

hipóxia, hemorragia intracraniana e icterícia, e se submeteram mais à alimentação por sonda

durante a fase de hospitalização, comparando com os LNAT.

No momento da avaliação, os LNPT apresentavam mais disfunções motoras orais para

as consistências semissólida e sólida do que os LNAT. Estudos com resultados semelhantes

discutem que os problemas encontrados na sincronia e coordenação das estruturas do sistema

sensório-motor oral, que alteram a deglutição, continuam sendo frequentes mesmo após a alta

hospitalar 2, 11, 12, 17,25.

Segundo Barlow7, por terem sido submetidos à alimentação por meio de gavagem, os

LNPT apresentam mais frequentemente lesões na mucosa da base da língua, nas paredes da

faringe e no esôfago distal. Estas lesões poderão alterar os movimentos sequenciados das

estruturas orofaciais durante a mastigação, amassamento e deglutição dos alimentos de

consistência semissólida e sólida 3, 6, 7, 29,30.

Chama atenção que, mesmo apresentando estas dificuldades motoras, grande parte

destes bebês aceitou ingerir estes alimentos durante a avaliação, diferente dos LNAT que

tiveram uma frequência maior de comportamento de recusa. O estudo de Davies e Tucker31

discute que, em fase precoce, os prematuros podem ser bastante hiporreativos e só com o

passar do tempo, alguns evoluem para comportamentos de recusa aos estímulos sensoriais,

demonstrando posteriormente mais claramente os sintomas de transtornos no processamento

sensorial.

De fato, os LNPT e os LNAT parecem ter problemas na função motora oral, entretanto

as formas de manifestação dessa disfunção são diferentes. O LNAT, por ter uma forma

distinta de processamento sensorial, recusa o estímulo, enquanto o prematuro parece não

apresentar esta capacidade de recusa, mostrando sua disfunção com sintomas mais motores, a

exemplo da protusão de língua, instabilidade da mandíbula, sialorreia e engasgos,

evidenciados na SOMA 17,18.

A recusa aos alimentos é um comportamento mais preocupante para pais e pediatras

do que a passividade e a disfunção do prematuro. Muitas vezes, os sinais de alteração do

comportamento motor oral da criança com passado de prematuridade são mais sutis e não

valorizados, fazendo com que eles não sejam encaminhados para intervenção

fonoaudiológica após a alta hospitalar, contribuindo para a instalação de problemas neste

domínio funcional 1,2.

Neste estudo constatou-se que a disfunção motora oral não se associou à disfunção no

processamento sensorial. As bases de dados disponibilizam poucas pesquisas que


64

conseguiram comprovar a associação do processamento sensorial com outras dificuldades no

desenvolvimento neuropsicomotor. Cavalcanti31 estudou o processamento sensorial de

lactentes nascidos pré-termo e a termo, utilizando como instrumento de avaliação o TSFI e,

assim como Magalhães et al32 constataram que esse instrumento pode não ser preciso para

diagnosticar esta disfunção em todo lactente.

A avaliação precoce dos lactentes com risco no desenvolvimento, mediante a

aplicação de instrumentos padronizados, é uma importante ferramenta de apoio ao diagnóstico

clínico, embora estes não sejam suficientes diante de duas limitações, ou seja, a compreensão

de comportamentos frequentemente observados na clínica são ainda pouco examinados e

avaliados pelos testes de processamento sensorial em uso; e existem dificuldades quanto aos

critérios de avaliação (padronização) que precisam considerar os aspectos biopsicossociais da

população investigada13.

Essas limitações parecem pertinentes e podem se aplicar aos resultados encontrados

neste estudo, pois normalmente, espera-se diagnosticar a disfunção motora oral por

intermédio de comportamentos motores orais que demonstrem hiperresponsividade tais como,

excursão exagerada de mandíbula, reflexo de vômito e tosse17, 18. Por outro lado, problemas

disfuncionais também ocorrem devido à lentidão ou ausência de respostas a estímulos, e na

prática clínica, considera-se que esses são os mais graves, uma vez que são assintomáticos e

com o passar do tempo, causam grandes prejuízos à saúde geral destas crianças 1, 7, 17,18.

Pelo exposto considera-se importante a detecção precoce de problemas no

processamento sensorial nos lactentes com passado de prematuridade, pois caso tais

transtornos permaneçam, estes lactentes poderão não evoluir adequadamente na aceitação

progressiva das consistências dos alimentos, ou seja, a partir do sexto mês de vida passar a

ingerir alimentos de consistência semissólida e sólida. Sem a ajuda especializada, suas mães

provavelmente optarão por oferecer alimentos liquidificados, aumentando os riscos de

prejuízos progressivos na evolução da mastigação, respiração, deglutição e fonoarticulação.

Conclusão

Neste estudo, verificou-se que os lactentes nascidos pré-termo apresentaram uma

frequência mais elevada de disfunção motora oral, a qual não se associou à disfunção no

processamento sensorial, como ocorreu com os lactentes nascidos a termo, que

frequentemente recusaram os alimentos durante a avaliação da função motora oral.

Em virtude de não terem sido verificadas alterações no processamento sensorial

associadas a problemas motores, pôde-se concluir que possivelmente o instrumento utilizado


65

não é sensível o suficiente para identificar este tipo de sintomas, os quais são frequentes nesta

população de prematuros.

Referências

1. Dodrill P, McMahon S, Ward E et al. Long-term oral sensitivity and feeding skills of low-

risk pre-term infants. Early Human Development. 2004;76:23-37.

2. Buswell PL, Emblenton N, Drinnan M J. Oral-motor dysfunction at 10 months corrected

gestational age in infants born less than 37 weeks preterm. Dysphagia. 2009;24:20-25.

3. Hwang YS, Lin CH, Coster WJ, Bigsby R, Vergara E. Effectiveness of cheek and jaw

support to improve feeding performance of preterm infants. The American Journal of

Occupational Therapy.2010;64(6):886-894.

4. Thoyre SM, Shaker CS. The early feeding skills assessment for preterm infants. Neonatal

Netw.2005;24(3):7-16.

5. Bauer MA, Yamamoto RCC, Weinmann ARM, Keske-Soares M. Avaliação da

estimulação sensório motora oral na transição da alimentação enteral para a via oral plena

em recém-nascidos pré-termo. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil.

2009;9(4):429-424.

6. Pridham K, Steward D, Thoyre S, Brown R, Brown L. Feeding skill performance in

premature infants during the first year. Early Human Development. 2007;83(5):293-305.

7. Barlow SM. Oral and respiratory control of preterm feeding. Current Opinion in

Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2009;17(3):179-186.

8. Hawdon JM, Beauregard N, Kennedy G. Identification of neonates at risck of developing

feeding problems in infancy. Developmental Medicine & Child Neurology. 2000;42:235-239.

9. Inder TE, Warfield SK, Wang, H, Hüppi PS, Volpe JJ. Abnormal cerebral structure is

present at term in premature infants. Pediatrics. 2005;115(2):286-294.

10. Vandenberg KA. Individualized developmental care for high risk newborns in the NICU:

A practice guideline. Early Human Development. 2007;83:433-442.


66

11. Waugh J, Loughran J, Carr V. The pathway of neuro-behavioural and sensory

development in premature infants: A guide for parents. Journal of Neonatal Nursing.

2008;14:129-130.


Neonatal Behavioral Assessment Scale at 40 and 44 weeks postconceptional age. Advances in

Nursing Science. 2005;4:356-363.


no bebê. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2007;11(3):177-183.

14. Schaaf RC, Davies, PL. Evolution of the sensory integration frame of reference. The American

Journal of Occupational Therapy. 2010;64(3):363-365.

15. De Gangi G. Pediatric disorders of regulation in affect and behavior. A therapist’s guide to

assessment and treatment. San Diego: Academic Press; 2000.371p.

16. Castro AG, Lima M, Aquino RR, Eickmann SH. Desenvolvimento do sistema sensório motor oral

e motor global em lactentes nascidos pré-termo. Pró-Fono Revista de Atualização Científica.

2007;19(1):29-38.

17. Petersen MC, Rogers B. Introduction: feeding and swallowing and developmental disabilities.

Developmental Disabilities Research Reviews. 2008;14(2):75-76.

18. Morris SE, Klein MD. Pré-feeding skills: a comprehensive resource for mealtime development.

San Antonio: Therapy Skill Builders, 2000.798p.

19. Duff VB. Variation in oral sensation. Current Opinion in Gastroenterology. 2007;23:171-177.

20. Levy Y, Levy A, Zangen T et al. Diagnostic clues for identification of nonorganic vs organic

causes of food refusal and poor feeding. Journal of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition.2009;48:355-362.

21. Beauchamp GK, Mennella JA. Early flavor learning and its impact on later feeding behavior.

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2009;48:25-30.

22. Dunn W. The impact of sensory processing abilities on the daily lives of young children and

families: a conceptual model. Infants & Young Children. 1997;91(4):23-25.


67

23. Graven SN, N, Browne JV. Sensory development in the fetus, neonate, and infant: introduction and

overview. Newborn & Infant Nursing Reviews. 2008;8(4):169-172.

24. Arvedson JC. Assessment of pediatric dysphagia and feeding disorders: clinical and instrumental

approaches. Developmental Disabilities Research Reviews. 2008;14:118–127.

25. Levine A, Bachar L, Tsangen Z et al. Screening criteria for diagnosis of infantile feeding disorders

as a cause of poor feeding or food refusal. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.

2011;52(5):563-568.

26. Reilly S, Skuse D, Wolke D. The schedule for oral motor assessment. Administration Manual.

London: Whurr Publishers, 2000.22p

27. De Gangi GA, Geenspan S. Test of sensory functions in infants. Los Angeles: Western

Psychological Services, 1989.

28. Freitas M, Kernkraut AM, Guerreiro SMA et al. Follow-up of premature children with risk for

growth and development delay: a multiprofessional assessment. Einstein. 2010;8(2 pt 1):180-188.

29. Telles MS, Macedo CS. Relação entre desenvolvimento motor corporal e aquisição de habilidades

orais. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 2008;20(2):1-6.

30. Davies PL, Tucker R. Evidence review to investigate the support for subtypes of children with

difficulty processing and integrating sensory information. The American Journal of Occupational

Therapy. 2010;64(3):391-402.

31. Cavalcanti FRR. Processamento sensorial e desenvolvimento cognitivo de lactentes. (dissertação

de mestrado). Recife: Universidade Federal de Pernambuco; 2011.

32. Magalhães LC, Fonseca KL, Lins LDTB, Dornelas LT. Desenvolvimento de crianças pré-termo

de muito baixo peso e de extremo baixo peso segundo o teste Denver II. Revista Brasileira de

Saúde Materno Infantil. 2011;11(4):445-453.

BORGES, A. G. C. Fatores associados ao desenvolvimento da fala em lactentes nascidos pré-termo e a termo Resultados: Artigo original 2

68

ARTIGO ORIGINAL 2

FATORES ASSOCIADOS AO DESENVOLVIMENTO DA FALA EM LACTENTES


RESUMO

Objetivo: verificar a influência da prematuridade sobre o desenvolvimento da fala e de outros

fatores biológicos e ambientais.

Métodos: estudo descritivo com componente analítico que avaliou a comunicação expressiva

de 80 lactentes nascidos pré-termo e 162 nascidos a termo, dos oito aos quinze meses (idade

cronológica corrigida). As variáveis estudadas consistiram de: morbidades neonatais, fatores

demográficos maternos, comunicação receptiva, cognição, função motora oral e

processamento sensorial. Os instrumentos utilizados foram: Bayley Scales of Infant and

Toddler Development (Bayley III), Test of Sensory Functions in Infants (TSFI) e o Schedule

for Oral Motor Assessment (SOMA).

Resultados: a idade gestacional não esteve associada ao desenvolvimento da fala

(comunicação expressiva). Entretanto, os lactentes nascidos pré-termo apresentaram uma

frequência mais elevada de disfunção motora oral nas consistências semissólida (29,6% vs

15,7%, p=0,04) e sólida (34,2% x 20,1%, p=0,04). Por outro lado, eles obtiveram melhor

desempenho na avaliação da comunicação receptiva quando comparados aos nascidos a termo

(média = 14,82 vs 13,84, p=0,04). As variáveis que apresentaram uma chance

significantemente maior de se associarem ao atraso no desenvolvimento da fala foram

presença de hipóxia neonatal (p=0,03), atraso na comunicação receptiva (p<0,001) e na

cognição (p=0,03) e filhos de mães com paridade maior ou igual a dois filhos (p=0,03).

Conclusão: lactentes nascidos pré-termo tiveram, em média, o mesmo desempenho de fala

dos lactentes nascidos a termo, parecendo estar em desvantagem apenas os com idade

gestacional inferior a 32 semanas. Recomenda-se que o desenvolvimento da fala, seus

componentes e seus determinantes sejam investigados em outros estudos empíricos, que

possam observar de forma sistemática e longitudinal lactentes até idades mais avançadas.

Palavras-chave: desenvolvimento infantil, desenvolvimento da linguagem, prematuro,

lactente.


69

Determinants of speech development in preterm and full-term infants

ABSTRACT

Objective: the aim of the present study was to investigate the influence of prematurity on

speech development as well as the influence of biological and environmental factors.

Methods: this is a descriptive analytical study that assessed the expressive communication

ability of 80 premature and 162 full-term infants aged between eight and 15 months

(chronological age corrected). The variables studied were as follows: neonatal morbidities;

maternal demographic factors; receptive communication; cognition; oral motor function and

sensory processing. The instruments used were as follows: Bayley Scales for Infant and

Toddler Development (Bayley III), Test of Sensory Functions in Infants (TSFI) and the

Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA).

Results: gestational age was not associated with speech development (expressive

communication). However, premature infants exhibited a greater frequency of oral motor

dysfunction in relation to semi-solid (29,6% vs 15,7%, p=0,04) and solid (34,2% vs 20,1%,

p=0,04) consistencies. Premature infants performed better than full-term infants in the

receptive communication assessment (mean 14,82 vs 13,84, p=0,04). The variables that were

associated with speech delay were as follows: hypoxia during the neonatal period (p=0,03);

delay in receptive communication and cognition (p=0,03); children of mothers with a parity

greater than or equal to two children (p=0,03).

Conclusion: premature infants, on average, exhibited similar speech development to full-term

infants. It seems to only create a disadvantage when the gestational age is lower than 32

weeks. Further empirical studies of speech development and its components and determinants

are recommended, focusing on a systematic and longitudinal investigation of infants at more

advanced ages.

Keywords: child development, language development, premature, infant.


70

Introdução

A fala é considerada uma das habilidades mais complexas a ser adquirida durante a

infância. Embora a criança possua uma capacidade inata de compreender e produzir a

comunicação verbal serão necessários alguns anos para a aquisição de todos os aspectos que

a compõem - pragmáticos, linguísticos e de percepção do movimento1. De uma forma geral,

a evolução da fala ocorre desde o momento em que o lactente adquire a capacidade de

controlar os movimentos dos órgãos responsáveis pela articulação dos fonemas (mandíbula,

língua, lábios e bochechas) e registrar as sensações sonoras, visuais, táteis e proprioceptivas

obtidas através do contato estabelecido entre essas estruturas 2,3.

O primeiro ano de vida consiste em uma etapa de aquisição de várias habilidades que

interagem entre si e são dependentes das características biológicas da criança e da qualidade

da estimulação do seu ambiente4. Nesse período, a criança deverá vivenciar experiências

ricas em informações sonoras, visuais, táteis, olfativas, gustativas e de movimento. Quando

essas experiências são registradas como agradáveis, o bebê sentirá prazer em repeti-las e o

somatório destas distintas vivências será a base do seu aprendizado funcional. Possivelmente,

o desenvolvimento da cognição, da motricidade ampla e fina e da fala está relacionado à

forma como o lactente processa e integra os estímulos sensoriais vindos do ambiente5.

Portanto, assim como outras habilidades, a fala é um processo sensório-motor e seu

aprendizado inclui a preparação e o planejamento dos movimentos das estruturas orofaciais

também pertencentes aos sistemas digestório e respiratório. Neste contexto, ela é considerada

uma função estomatognática, assim como a sucção, a mastigação, a respiração e a deglutição 3, 5. O trabalho das estruturas orofaciais inicia-se em fase precoce, por intermédio das funções

de alimentação. Os diversos alimentos oferecidos ao lactente promovem a integração de

estímulos sensoriais importantes e, por isso, facilitam o desenvolvimento biomecânico dos

lábios, língua, bochechas, palato mole, osso hioide, mandíbula, dentes, faringe e laringe 3, 6.

Muitas circunstâncias biológicas podem atrasar a evolução das primeiras emissões na

criança, mas atualmente, consideram-se como as mais prevalentes a prematuridade e o baixo

peso ao nascer 7,8, 9,10. Verifica-se que, quando comparados com os lactentes nascidos a termo,

alguns prematuros perduram por mais tempo no período de vocalização ou apresentam uma

lentidão na fase de transição entre o balbucio e as primeiras palavras. Estas características têm

preocupado os profissionais que se dedicam a estudar esta população, pois os atrasos no

desenvolvimento da fala podem interferir negativamente no processo de aprendizagem

acadêmica dessas crianças 10, 11, 12.


71

Após o nascimento, verifica-se que os recém-nascidos prematuros apresentam

dificuldades próprias da sua imaturidade, fazendo com que estes bebês sejam inevitavelmente

expostos a procedimentos realizados durante a fase de hospitalização, que são invasivos, mas

que garantirão a sua sobrevida 8,10,13,14. Também em decorrência desta imaturidade,

precocemente se podem observar dificuldades na interação, no controle postural e no

desempenho das funções motoras orais. Alguns autores entendem estes comportamentos

como respostas adaptativas inadequadas, decorrentes de uma imaturidade do cérebro em

receber e organizar as sensações vindas do ambiente e do próprio corpo. 15,16, 17, 18, 19,20.

Esses problemas, apesar de parecer ter base biológica, podem se agravar em um

ambiente desfavorável. Devido à presença das disfunções motoras orais, estes bebês podem

apresentar várias intercorrências durante a alimentação, que fazem com que suas famílias não

consigam progredir com mudanças nas consistências dos alimentos, 13, 17,18. A falta de

intervenção adequada faz com que eles permaneçam com padrões de movimento

inadequados, os quais poderão comprometer as estruturas do complexo orofacial

responsáveis pela articulação da fala 11, 13, 19,20.

Considerando que o primeiro ano de vida é um período crítico da plasticidade cerebral

e visando que situações de risco sejam modificadas, é de grande importância que o

acompanhamento do desenvolvimento dessas crianças seja realizado periodicamente após a

alta hospitalar. O atraso na fala, quando acomete os lactentes com passado de prematuridade,

pode estar associado aos problemas maturacionais, a exemplo da disfunção motora oral, sendo

agravados pelas dificuldades do ambiente em lidar com tal imaturidade. Neste sentido, este

trabalho teve como objetivo avaliar o desenvolvimento da fala durante o primeiro ano de vida

de lactentes nascidos pré-termo, comparando-o com os a termo, e verificar outros fatores

biológicos e ambientais associados ao seu atraso.

Métodos

• Desenho do estudo, local e amostra

Este estudo descritivo com componente analítico foi realizado nos Ambulatórios de







72

corrigida entre oito e quinze meses, e um grupo de 162 lactentes nascidos a termo, na mesma

faixa etária.








Ambulatório de Puericultura eram incluídas no estudo.

• Estimativa do tamanho amostral

Para a definição do tamanho da amostra utilizou-se o programa Statcalc do Epi Info

versão 6.04. Este cálculo baseou-se no estudo de Cachapuz e Halpern4 e assumiu uma

frequência de atraso no desenvolvimento da fala entre os lactentes nascidos pré-termo de 25%

e de 10% nos nascidos a termo. Adotando-se um nível de confiança de 95%, poder de estudo

de 80% e uma razão exposto/não exposto de 1:2, estimou-se um tamanho amostral de 240

lactentes, sendo 80 nascidos pré-termo e 160 nascidos a termo.

• Coleta de dados

As avaliações foram realizadas durante dezesseis meses, no Setor de Fonoaudiologia

do HC-UFPE. Inicialmente foi realizado um estudo piloto com dez lactentes, tendo como

finalidade testar os formulários da pesquisa e padronizar as avaliações.

− Recrutamento dos lactentes

No dia anterior à consulta médica rotineira previamente agendada, os prontuários dos

lactentes eram analisados pela pesquisadora principal e caso os bebês preenchessem os

critérios de inclusão, os pais ou responsáveis eram contatados por telefone sendo convidados

a participar da pesquisa. Então, as avaliações eram agendadas de acordo com o horário das

consultas nos referidos ambulatórios.

A equipe foi composta pela pesquisadora principal (fonoaudióloga), duas terapeutas

ocupacionais e duas alunas do Curso de Terapia Ocupacional, bolsistas do Programa

Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) do CNPq. A fonoaudióloga era

responsável pela aplicação da escala de função motora oral Schedule for Oral Motor

Assessment (SOMA), e os subtestes de comunicação expressiva e receptiva da Bayley Scales


73

of Infant and Toddler Development – 3aEdition (Bayley III), enquanto que o processamento

sensorial avaliado através do Test of Sensory Functions in Infants (TSFI) foi realizado por

duas terapeutas ocupacionais. A aplicação da escala de cognição da Bayley III ficou sob a

responsabilidade da fonoaudióloga e das duas terapeutas ocupacionais. As alunas do Curso de

Terapia Ocupacional além de preencherem os formulários referentes aos dados do

nascimento, questionavam os pais ou cuidadores quanto aos dados socioeconômicos e

demográficos familiares.

− Instrumentos de Coleta

Para todos os lactentes foram realizados os seguintes procedimentos:

Avaliação do desenvolvimento da fala

O desenvolvimento da fala foi avaliado através do subteste de comunicação expressiva

da Escala de Linguagem da Bayley III21. Este subteste consta de 48 itens (anexo 2) e é

iniciado no item correspondente à faixa etária do lactente avaliado, porém se este errar algum

dos três primeiros itens, retorna-se para o item correspondente à idade anterior. A avaliação

era encerrada quando a criança cometia cinco erros consecutivos, como explicitado no

manual. A aplicação do subteste foi individual, utilizando o material padronizado original.

Para obtenção dos resultados do subteste de comunicação expressiva da Bayley III21,

somavam-se os acertos da criança obtendo-se o escore bruto. Este escore foi transformado em

escore balanceado, verificado a partir das tabelas de conversão normativa para a faixa etária

da criança. Como o valor normativo do teste possui uma média de 10 e desvio padrão de 3, o

desenvolvimento do aprendizado da fala foi considerado adequado quando os resultados dos

escores balanceados variavam entre 7 e 13 pontos.

Avaliação da compreensão da fala

A avaliação da compreensão da fala foi realizada através do subteste de comunicação

receptiva da Bayley III21. Este é composto por 49 itens e os procedimentos para utilização e

pontuação seguem as mesmas diretrizes do subteste de comunicação expressiva.

Avaliação do desenvolvimento cognitivo

O desenvolvimento cognitivo foi avaliado através da Escala de Cognição da Bayley

III21, que consta de 91 itens. O início da avaliação assim como o seu término, segue a mesma

norma dos subtestes de linguagem.

Para a interpretação dos resultados, o total de pontos (escore bruto) obtido pela criança

foi convertido em um escore balanceado para as faixas etárias. Os escores balanceados foram

posteriormente convertidos em escore composto, que tem média de 100 pontos e desvio


74

padrão de 15 pontos, sendo o desenvolvimento cognitivo considerado normal quando os

resultados do escore composto variarem entre 85 e 115 pontos.

A avaliação da confiabilidade dessa escala foi verificada em aproximadamente 10%

das crianças com o objetivo de verificar a sua reprodutibilidade desta escala. O coeficiente de

correlação intraclasse (ICC) resultou em um nível de concordância de 0,88 (IC 95% 0,70–0,95; p

< 0,001), demonstrando a excelente reprodutibilidade do teste.

Avaliação do processamento sensorial

Para a avaliação do processamento sensorial foi utilizado Test of Sensory Functions in

Infants – TSFI22. Trata-se de um instrumento que fornece uma medida geral do processamento

sensorial e reatividade de lactentes dos quatro aos dezoito meses. O teste contém cinco

subdomínios: reação à pressão tátil profunda, funções motoras adaptativas, integração entre o

tato e a visão, controle óculo-motor e reação à estimulação vestibular. É indicado para avaliar

o risco de transtornos regulatórios e de disfunções no processamento sensorial. Poderá ser

utilizado em conjunto com outros instrumentos, com o objetivo de traçar um perfil do

desenvolvimento funcional do lactente.

Avaliação da função motora oral

Realizada utilizando o Schedule for Oral Motor Assessment-2aEdition (SOMA)23,

instrumento validado para verificar os comportamentos motores orais disfuncionais e as

dificuldades alimentares em lactentes de 08 aos 24 meses.

A função motora oral foi avaliada com alimentos de consistências pastosa, semissólida

e sólida. Na folha de pontos para cada uma destas consistências com seus respectivos itens, se

caracterizaram os comportamentos motores das estruturas do complexo orofacial como

normais ou disfuncionais.

A alimentação do lactente se deu no colo da examinadora ou do responsável e todas as

avaliações foram filmadas para posterior análise, como orienta o manual da escala. Em

situações de choro ou outros sinais de estresse, os pais ou cuidadores foram solicitados a

alimentar o lactente. Se ainda assim ele continuasse recusando o alimento, a avaliadora

interrompia o exame, pontuando na folha do teste “recusou”.

As avaliações foram filmadas em uma câmera digital da Marca Sony (DSC – W120) e

gravadas em DVD para posterior análise dos resultados.

Análise do prontuário hospitalar

As informações sobre as condições ao nascimento, as morbidades neonatais, tempo

de permanência na unidade neonatal e no alojamento conjunto, perfil alimentar no hospital e


75

intervenção fonoaudiológica na unidade neonatal foram obtidas mediante análise do

prontuário hospitalar e transcritas em formulário próprio.

Questionário aplicado aos pais ou responsáveis pelos lactentes

Dados sobre as condições socioeconômicas e demográficas familiares foram

coletados através de uma entrevista com perguntas fechadas e pré-codificadas aplicadas aos

pais ou cuidadores dos lactentes que acompanhavam os mesmos no dia da coleta de dados.

• Aspectos éticos

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de ética em Pesquisa em Seres Humanos do



procedimentos da pesquisa e, ao concordarem em participar foram solicitados a assinar o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), elaborado de acordo com a Resolução

196/96. • Análise Estatística

Para a análise estatística foi utilizado o pacote Epi Info, versão 6.04 e o programa

Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 12.0. As variáveis contínuas foram

expressas em média e mediana e para verificar as diferenças entre os grupos (pré-termo e a

termo) utilizaram-se os Testes t de Student e Kruskal Wallis, respectivamente. As variáveis

categóricas foram expressas por frequência e percentuais e para verificar associação entre as

mesmas foram aplicados o Teste Qui-quadrado e o Teste Exato de Fisher, quando indicado.

Os resultados foram considerados estatisticamente significantes quando os valores de p foram

inferiores a 0,05. Para verificar o efeito independente dos fatores associados aos atrasos de

fala, utilizou-se a análise de regressão logística multivariada. As variáveis selecionadas para

ingressar no modelo foram as que apresentaram um valor de p inferior a 0,20.

Resultados

A caracterização da amostra quanto à idade atual, dados do nascimento, morbidades neonatais e

avaliação auditiva estão apresentados na Tabela 1. No momento da avaliação, para os lactentes nascidos

pré-termo (LNPT) foi calculada a idade cronológica corrigida e verificou-se que aproximadamente 25%

dos lactentes tinha ao nascer idade gestacional inferior a 31 semanas e sua maioria não nasceu de muito

baixo peso. Mesmo assim, quando comparados com os lactentes nascidos a termo (LNAT), os pré-

termo apresentaram mais morbidades neonatais. Chama atenção que 60% dos LNPT ainda não havia

realizado a triagem auditiva neonatal e dos 32 avaliados, 75% não passaram na primeira triagem.


76

Tabela 1. Características biológicas, morbidades neonatais e avaliação auditiva de lactentes

nascidos pré-termo e a termo.


A Termo (n=162)

p

Média (DP) Média (DP) Peso ao nascer (g) 1337 (584) 3225 (535) <0,001 Mediana (Q 25; 75) Mediana (Q 25; 75) Idade Gestacional (semanas) 33 (31; 36) 39 (38; 39) <0,001

Idade Atual (meses) 9 (8; 10) 9 (8; 11) 0,24

N % n % Sexo

Masculino 37 (46,3) 86 (53,3) Feminino 43 (53,8) 76 (46,9) 0,38

Hipoxia

Sim 12 (15,0) 12 (7,4) Não 68 (85,0) 150 (92,6) 0,10

Hemorragia intracraniana

Sim 10 (12,5) 02 (1,2) Não 70 (87,5) 160 (98,8) <

0,001

SDR Sim 65 (81,3) 14 (8,6) Não 15 (18,8) 148 (91,4) <0,001

Gavagem*

Sim 62 (83,8) 07 (4,4) Não 12 (16,2) 152 (95,6) <0,001

Icterícia**

Sim 63 (84,0) 37 (23,1) Não 12 (16,0) 123 (76,9) <0,001

Triagem auditiva neonatal***

Não realizou 48 (60,0) 123 (79,0) Realizou 32 (40,0) 34 (21,0) 0,003

Falha no primeiro exame (n=66)

Sim Não

08 24

(25,0) (75,0)

04 30

(11,8) (88,2)

0,28

* 9 casos sem informação; ** 7 casos sem informação; *** 5 casos sem informação


77

A tabela 2 apresenta dados referentes aos níveis socioeconômicos e demográficos

familiares. Das famílias estudadas, 3/4 encontravam-se abaixo da linha de pobreza (1/2 salário

mínimo per capita), sendo que nem a renda familiar nem as outras variáveis demográficas

diferiram entre os grupos de LNPT e LNAT.

Tabela 2. Características socioeconômica e demográfica familiares de lactentes nascidos pré-

termo e a termo


A Termo (n=162)

p

N % n % Renda familiar per capita (salário mínimo)*

≤ 0,25 25 (31,3) 36 (22,2) 0,26 – 0,50 35 (43,7) 68 (42,0) 0,15 > 0,50 20 (25,0) 58 (35,8)

Idade Materna (anos) ≤ 20 12 (15,0) 33 (21,4) 21-29 38 (47,5) 75 (46,3) 0,57 ≥ 30 30 (37,5) 54 (33,3)

Escolaridade Materna (incompleta + completa)*

Nível Fundamental 17 (21,2) 41 (25,6) 0,62 Nível Médio 57 (71,3) 104 (65,0) Nível Superior 06 (7,5) 15 (9,4)

Paridade

< 1 41 (51,3) 102 (63,0) 0,10 ≥ 2 39 (48,7) 60 (37,0)

* 2 casos sem informação

Os resultados das avaliações da linguagem (comunicação receptiva e expressiva),

cognição, processamento sensorial e função motora oral, de acordo com a idade gestacional

estão apresentados na tabela 3. Verifica-se que os dois grupos de lactentes tiveram uma média

satisfatória quanto aos domínios da fala e cognição. Os LNPT apresentaram melhores

resultados na avaliação da comunicação receptiva que os LNAT.

Observou-se que muitos lactentes a termo e alguns pré-termos se recusaram a ingerir

os alimentos selecionados para avaliar a função motora oral. Estes bebês não foram avaliados

porque a escala orienta que ao surgir comportamentos de recusa, o examinador deverá

interromper a avaliação e prosseguir para as outras consistências. Os LNPT apresentaram uma


78

proporção maior de disfunções motoras orais para as consistências semissólida e sólida e estes

resultados foram estatisticamente significantes.

Tabela 3. Desenvolvimento e compreensão da fala, da cognição, do processamento sensorial e

da função motora oral, de lactentes nascidos pré-termo e a termo.

Variáveis

Pré-Termo A Termo p

Escala de desenvolvimento (Bayley III) Média DP Média DP Desenvolvimento da fala 10,37 2,94 10,75 3,03 0,36

(Escore balanceado da comunicação expressiva)

Compreensão da fala 14,82 3,49 13,84 3,65 0,04

(Escore balanceado da comunicação receptiva)

Cognição

(Escore composto da cognição) 105,34 13,11 106,78 12,41 0,40

Processamento sensorial (TSFI) n=80 (%) n=162 (%)

Em Risco/Deficiente 27 (33,8) 48 (29,6) Normal 53 (66,2) 114 (70,4) 0,61

Função motora oral (SOMA) Alimento pastoso n=71 (%) n=124 (%) Disfuncional 48 (67,6) 75 (60,5) Normal 23 (32,4) 49 (39,5) 0,40 Alimento semissólido n=71 (%) n=127 (%) Disfuncional 21 (29,6) 20 (15,7) Normal 50 (70,4) 107 (84,3) 0,04 Alimento sólido n=79 (%) n=149 (%) Disfuncional 27 (34,2) 30 (20,1) Normal 52 (65,8) 119 (79,9) 0,04

A tabela 4 descreve as variáveis biológicas e ambientais associadas ao atraso no

desenvolvimento da fala. Observou-se que os lactentes que nasceram com idade gestacional e

peso mais reduzidos tiveram uma proporção maior de atraso no desenvolvimento da fala, mas

a diferença não foi estatisticamente significante. O atraso no desenvolvimento da cognição e

da comunicação receptiva e a ocorrência de hipóxia no período neonatal estiveram

sigficantemente associados a alterações da comunicação expressiva.


79

Tabela 4. Associação entre as variáveis biológicas e condições demográficas familiares com o atraso no desenvolvimento da fala (comunicação expressiva)

Variáveis

Desenvolvimento da fala (comunicação expressiva)

Atraso (<7) Normal (≥7) n (%) p Escala de desenvolvimento (Bayley III) Cognição (escore composto)

Atraso (< 85) 06 (42,9) 08 (57,1) 0,002* Normal (≥85) 22 (9,6) 206 (90,4)

Comunicação Receptiva (escore balanceado) Atraso (< 85) 07 (58,3) 05 (41,7) <0,001* Normal (≥85) 21 (9,1) 209 (90,9)

Função motora oral (SOMA) Alimento pastoso N = 195

Disfuncional 15 (12,2) 108 (87,8) 0,87 Normal 09 (12,5) 63 (87,5)

Alimento semissólido N = 198 Disfuncional 04 (9,8) 37 (90,2) 0,78* Normal 20 (12,7) 137 (87,3)

Alimento sólido N = 228 Disfuncional 04 (7,0) 53 (93,0) 0,28 Normal 23 (13,5) 148 (86,5)

Idade gestacional (semanas) 23-32 06 (19,4) 25 (80,6) 33-36 05 (10,2) 44 (89,8) 0,34 37-42 17 (10,5) 145 (89,5)

Peso ao nascer (g)** < 1500 06 (18,2) 27 (81,8) 1500 – 2500 04 (8,5) 43 (91,5) 0,39 > 2500 18 (11,2) 143 (88,8)

Hipóxia Sim 06 (25,0) 18 (75,0) 0,04* Não 22 (10,1) 196 (89,9)

Hemorragia intracraniana Sim 03 (25,0) 09 (75,0) 0,14* Não 25 (10,9) 205 (89,1)

Gavagem*** Sim 09 (13,0) 60 (87,0) 0,71 Não 17 (10,4) 147 (89,6)

Paridade ≥ 2 18 (18,2) 81 (81,8) 0,01 1 10 (7,0) 133 (93,0)

Idade materna (anos) < 20 04 (8,9) 41 (91,1) 20 – 30 10 (8,8) 103 (91,2) 0,19 > 30 14 (16,7) 70 (83,3)

* Teste exato de Fisher; ** 1 caso sem informação; *** 9 casos sem informação


80

Na tabela 5 a análise de regressão logística multivariada demonstrou que entre as

variáveis biológicas, o atraso na compreensão da fala, atraso cognitivo e a hipóxia neonatal

permaneceram associados ao atraso no desenvolvimento da fala. Destaca-se que a chance de

ocorrer atraso nas primeiras emissões foi 11,7 vezes maior nos lactentes com dificuldades na

compreensão da fala e 4,6 vezes maior com atraso cognitivo. Quanto às variáveis

demográficas maternas, apenas a paridade com dois ou mais filhos contribuiu

significantemente com uma chance 3 vezes maior para atraso neste desfecho.

Tabela 5. Regressão logística dos fatores determinantes do atraso no desenvolvimento da fala

(comunicação expressiva)

Atraso no desenvolvimento da fala (comunicação expressiva) Variáveis

OR bruto p OR ajustado IC 95% p Comunicação receptiva

Atraso (<7) 13,9 < 0,001 11,7 2,9; 46,2 <0,001 Normal (≥7) 1,0 1,0

Cognição Atraso (<85) 7,0 0,001 4,6 1,1; 11,6 0,03 Normal (≥85) 1,0 1,0

Hipóxia Sim 3,0 0,04 3,6 1,1; 11,6 0,03 Não 1,0 1,0

Hemorragia intracraniana Sim 2,7 0,15 2,1 0,3; 12,9 0,42 Não 1,0 1,0

Idade materna (anos) > 30 2,1 0,07 1,1 0,4; 3,0 0,78 < 20 - 30 1,0 1,0

Paridade ≥ 2 3,0 0,01 2,9 1,1; 7,7 0,03 1 1,0 1,0

Discussão

O objetivo deste estudo foi avaliar o desenvolvimento da fala em lactentes nascidos

pré-termo comparando-os com os a termo, na faixa etária entre oito e quinze meses e verificar

outros fatores associados. O desempenho da fala avaliado pela Bayley III demonstrou que a

população dos prematuros obteve melhor desempenho no subteste de comunicação receptiva e

não houve diferença em relação à comunicação expressiva entre os grupos, pré-termo e a


81

termo. É possível que este resultado positivo da comunicação receptiva explique o bom

desempenho destes lactentes na avaliação da comunicação expressiva. Nip, Green e Marx 5

afirmam que no primeiro ano de vida, a comunicação receptiva é considerada uma das

precursoras da fala, pois possibilita o reconhecimento e memorização das várias palavras

utilizadas durante as trocas de turnos comunicativos estabelecidos entre o bebê e as pessoas

do seu ambiente.

Magalhães et al11, utilizando o teste Denver II, avaliaram o desenvolvimento da fala de

uma amostra de 177 crianças prematuras de muito baixo peso e verificaram que somente a

partir dos doze meses elas apresentaram desempenho inferior de linguagem, quando

comparados à amostra normativa do Denver II. No presente estudo, 19% dos lactentes que

nasceram com idade gestacional inferior a 32 semanas, tiveram mais atrasos no

desenvolvimento da fala, comparado com 10% dos lactentes nascidos a termo ou pré-termo

com idade gestacional maior ou igual a 32 semanas. Entretanto, diferente do observado por

Magalhães et al11, neste estudo este resultado não foi estatisticamente significante. Isso

ocorreu talvez devido ao pequeno tamanho da amostra ou pela baixa idade em que os

lactentes foram avaliados, pois apenas 25 crianças tinham mais de doze meses de idade (dado

não apresentado).

Os lactentes nascidos pré-termo permaneceram com um percentual significantemente

maior de disfunção motora oral para as consistências semissólida e sólida que o seu grupo de

comparação. Outras pesquisas que avaliaram as alterações na sensibilidade e no planejamento

motor oral em prematuros após a alta hospitalar também verificaram que alguns bebês

permaneciam com sintomas de disfunção motora oral e discutem se a permanência destes

problemas poderia prejudicar a progressão na mudança da consistência dos alimentos e

consequentemente o planejamento motor da fala 15, 18, 20, 24, 25, 26,27.

Para Wilson e Green 31 a dificuldade de apreender e manter os alimentos na cavidade

oral e engasgos precoces são comportamentos que poderiam dificultar o desenvolvimento

posterior da fala. Essas dificuldades também foram verificadas na presente amostra durante a

realização do SOMA, entretanto, por este estudo ser de natureza transversal, não se pôde

constatar desfechos tardios, recomendando-se a utilização de desenhos longitudinais para

tanto.

O atraso no desenvolvimento da fala ocorreu mais frequentemente em crianças com

hipóxia neonatal e mostrou tendência à associação com a hemorragia intracraniana. Por serem

morbidades que alteram a mielinização e o funcionamento cerebral, o lactente se torna


82

vulnerável a apresentar vários sintomas de alterações neurológicas, inclusive de disfunção

neuromotora28, 29.

A fala que é inicialmente considerada uma habilidade sensório-motora, para se

desenvolver, necessita de constante integração de estímulos visuais, auditivos, táteis e

proprioceptivos. Ao registrar essas vivências, o lactente além de perceber o significado das

palavras escutadas, aprende comportamentos motores importantes para pronunciá-las, quando

necessário. Por isso, o atraso na cognição e, principalmente, na comunicação receptiva

aumentaram exponencialmente as chances de lactentes avaliados apresentarem problemas no

desenvolvimento da fala, resultado observado em outros estudos2, 5.

Constatou-se também que a maior parte das crianças com atraso na fala pertencia a

famílias cujas mães tiveram dois ou mais filhos. Em princípio, essas mães seriam mais

experientes e deveriam saber estimular melhor o desenvolvimento neuropsicomotor de suas

crianças. Por outro lado, quando as mães têm mais filhos e pertencem a famílias relativamente

pobres, o risco de haver crianças com atraso na função comunicativa e/ou na aquisição dos

sons da fala parece aumentar, possivelmente pela diminuição dos momentos de atenção

compartilhada e de interação 12, 30,31.

Assim como outros domínios, o desenvolvimento da fala é influenciado pela interação

entre as características biológicas individuais da criança e o seu ambiente 5,12,32. Crianças que

sofreram morbidades ao nascer, mesmo tendo estes riscos biológicos, poderiam ter mais

oportunidades de desenvolver a habilidade comunicativa se a qualidade da estimulação do

domicílio fosse favorável. Neste contexto, se tornariam aos poucos capazes de compreender o

que lhe é comunicado e, então começariam a executar os movimentos das estruturas do seu

sistema fonoarticulatório necessários à fala.

Os resultados aqui apresentados reforçam a necessidade de acompanhamento após a

alta hospitalar de recém- nascidos pré-termo e de baixo peso, a fim de garantir a avaliação da

fala com todos os seus componentes. Para atingir tal proposta, seriam necessárias

investigações que acontecessem através de estudos longitudinais, as quais observariam o

surgimento da fala desses lactentes até, pelo menos, os 24 meses de vida.

Conclusão

Conclui-se que lactentes nascidos pré-termo tiveram em média o mesmo desempenho

de fala dos lactentes nascidos a termo, parecendo estar em desvantagem apenas os com idade

gestacional inferior a 32 semanas. Recomenda-se que o desenvolvimento da fala, seus


83

componentes e seus determinantes sejam investigados em outros estudos empíricos, que

possam observar de forma sistemática e longitudinal os lactentes até idades mais avançadas.

Referências

1. Terband H, Maassen B. Speech motor development in childhood apraxia of speech;

generating testable hypotheses by neurocomputacional modeling.Folia Phoniatrica et

Logopaedica. 2010;62:134-142.

2. Smith A. Speech motor development: integrating muscles, movements and linguistics

units. Journal of Communication Disorders. 2006;39:331-349.

3. Morris SE, Klein MD. Pre-feeding skills: a comprehensive resource for mealtime development.

San Antonio: Therapy Skill Builders, 2000.798p

4. Cachapuz R, Halpern R. A influência das variáveis ambientais no desenvolvimento da

linguagem em uma amostra de crianças. Revista da AMRIGS. 2006;50(4):292-301.

5. Nip SB, Green JR, Marx DB. Early speech motor development: cognitive and linguistic

considerations. Journal of Communication Disorders. 2009;42(4):286-298.

6. Duff VB. Variation in oral sensation. Current Opinion in Gastroenterology.2007;23:171-177.


Neonatal Behavioral Assessment Scale at 40 and 44 weeks postconceptional age. Advances in

Nursing Science. 2005; 4:356-363.

8. Buhler KEB, Limongi SCO, Diniz EMA. Language and cognition in very-low-birth-weight

preterm infants with PELCDO application. Arquivos de Neuro-Psiquiatria.2009;67(2):242-249.

9. Isotani SM, Azevedo MF, Chiari BM, Perissinoto J. Linguagem expressiva de crianças nascidas

pré-termo e a termo. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 2009;21(2):155-160.


84

10. Freitas M, Kernkraut AM, Guerreiro SMA et al. Follow-up of premature children with risk for

growth and development delay: a multiprofessional assessment. Einstein. 2010;8(2):180-188.

11. Magalhães LC, Fonseca KL, Lins LDTB, Dornelas LT. Desenvolvimento de crianças pré-termo

de muito baixo peso e de extremo baixo peso segundo o teste Denver II. Revista Brasileira de

Saúde Materno Infantil. 2011;11(4):445-453.

12. Rechetnikov RP, Maitra K. Motor impairments in children associated with impairments of speech

or language: a meta-analytic review of research literature. The American Journal of Occupational

Therapy. 2009;63(3):255-263.

13. Dodrill P, McMahon S, Ward E et al. Long-term oral sensitivity and feeding skills of low-risk pre-

term infants. Early Human Development, 2004;76:23-37.

14. Waugh J, Loughran J, Carr V. The pathway of neuro-behavioural and sensory development in

premature infants: A guide for parents. Journal of Neonatal Nursing. 2008;14:129-130.

15. Marston L, Calvert SA, Greenough A, Marlow N. Factors affecting vocabulary acquisition at age 2

in children born between 23 and 28 week’s gestation. Develpmental Medicine & Child

Neurology.2007;42:235-239.

16. Vandenberg K A. Individualized developmental care for high risk newborns in the NICU: A

practice guideline. Early Human Development. 2007;83:433-442.

17. Buswell PL, Emblenton N, Drinnan MJ. Oral-motor dysfunction at 10 months corrected

gestational age in infants born less than 37 weeks preterm. Dysphagia. 2009;24:20-25.

18. Levy Y, Levy A, Zangen T et al. Diagnostic Clues for Identification of nonorganic vs Organic

causes of food refusal and poor feeding. Journal of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition.2009;48:355-362.

19. Petersen MC, Rogers B. Introduction: feeding and swallowing and developmental disabilities.

Developmental Disabilities Research Reviews. 2008;14(2):75-76.


no bebê. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2007;11(3):177-83.


85

21. Bayley N. Bayley Scales of Infant and Toddler Development- Third edition, Administration

Manual. San Antônio, TX: The Psychological Corporation, 2006.

22. De Gangi GA, Geenspan S. Test of sensory functions in infants. Los Angeles: Western

Psychological Services, 1989.

23. Reilly S, Skuse D, Wolke D. The schedule for oral motor assessment. Administration Manual.

London: Whurr Publishers, 2000.22p.

24. Arvedson JC. Assessment of pediatric dysphagia and feeding disorders: clinical and instrumental

approaches. Developmental Disabilities Research Reviews. 2008;14:118–127.

25. Delaney A, Arvedson JC. Development of swallowing and feeding prenatal throught first year of

life. Developmental disabilities research reviews. 2008;14:105-117

26. Hwang YS, Lin CH, Coster WJ, Bigsby R, Vergara E. Effectiveness of cheek and jaw support to

improve feeding performance of preterm infants. The American Journal of Occupational

Therapy.2010;64(6):886-894.

27. Wilson EM, Green JR. The development of jaw motion for mastication. Early Human

Development. 2009;85(5):303-311.

28. Inder, TE, Warfield SK, Wang, H, Hüppi PS, Volpe JJ. Abnormal cerebral structure is present at

term in premature infants. Pediatrics. 2005;115(2):286-294.

29. Graven SN, N, Browne JV. Sensory development in the fetus, neonate, and infant: introduction and

overview. Newborn & Infant Nursing Reviews. 2008;8(4):169-172.

30. Veleda AA, Soares MCF, César-Vaz MR. Fatores associados ao atraso no desenvolvimento em

crianças, Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil. Revista Gaúcha de Enfermagem. 2011;32(1):79-

85.

31. Rodrigues OMPR, Bolsoni-Silva AT. Efeitos da prematuridade sobre o desenvolvimento de

lactentes. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano. 2011;21(1):111-121.


86

32. Murta AMG, Lessa AC, Santos AC, Murta MNG, Cambraia RP. Cognição, motricidade,

autocuidados, linguagem e socialização no desenvolvimento de crianças em creche. Revista

Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano. 2011;21(2):220-229.


68

5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Considerações finais e Recomendações

88

6 Considerações finais e Recomendações

A execução desta pesquisa buscaram responder a questões relacionadas ao atraso no

desenvolvimento da fala em lactentes no primeiro ano de vida. Para cumprir este objetivo

foram estudados aspectos específicos do desenvolvimento da fala, destacando as disfunções

motoras orais e problemas no processamento sensorial, considerados na prática clínica, fatores

que se associam aos problemas no desempenho da linguagem oral.

O primeiro artigo original desta tese teve como objetivo avaliar as funções motoras

orais em lactentes nascidos pré-termo, comparando-os com os a termo e verificar sua

associação com o processamento sensorial. Evidenciaram-se os seguintes dados:

• Os lactentes nascidos pré-termo apresentaram frequência mais elevada de

disfunção motora oral para os alimentos de consistência semissólida e sólida quando

comparados aos lactentes nascidos a termo;

• A disfunção motora oral verificada no grupo de lactentes nascidos pré-termo não

esteve associada à disfunção no processamento sensorial;

• Os lactentes nascidos a termo que se recusaram a se alimentar durante a avaliação

da função motora oral apresentaram frequência mais elevada de disfunção no processamento

sensorial.

O segundo artigo avaliou o desenvolvimento da fala de lactentes que tinham em sua

maioria oito meses vida. Nesta faixa etária, pensa-se que, além da função motora oral e do

processamento sensorial, outras habilidades ascendem a partir da exploração sensório-motora

do lactente no ambiente. Os lactentes avaliados neste estudo apresentaram em média

resultados satisfatórios na avaliação da comunicação expressiva e seus atrasos estiveram

significantemente associados a problemas na cognição e na comunicação receptiva,

habilidades que estão diretamente relacionadas a estas condutas sensório-motoras.

Portanto, pode-se inferir que, nesta faixa etária, a comunicação receptiva e a cognição

que se desenvolvem na faixa etária dos lactentes deste estudo são importantes precursoras do


89

desenvolvimento da fala e, possivelmente nesta faixa etária, estão mais associadas ao atraso

de fala que à disfunção motora oral e ao processamento sensorial.

Algumas limitações aconteceram durante a realização desta pesquisa e podem refletir

em seus achados. Dentre as que foram percebidas, devem ser destacadas:

1. Instrumentos para avaliação de lactentes utilizados neste estudo:

• O TSFI parece não se constituir um instrumento sensível para avaliar o

processamento sensorial em lactentes com passado de prematuridade. Esta ferramenta de

avaliação exige que para o diagnóstico dos problemas sensoriais orais serem identificados é

necessária a presença de comportamentos exacerbados após o manuseio na região perioral da

criança. É fato que os problemas funcionais de lactentes prematuros são caracterizados

inicialmente por respostas lentas ou até mesmo ausentes perante o estímulo. Isto é coerente ao

resultado deste estudo, na medida em que o teste não conseguiu detectar anormalidades e,

portanto, a maior parte dos bebês avaliados não apresentou disfunção no processamento

sensorial como esperado em um grupo de risco.

• A idade gestacional e peso ao nascer dos lactentes estudados

A média da idade gestacional dos lactentes nascidos pré-termo foi de 32

semanas e do peso ao nascer foi de 1.331 gramas. Estes dados permitem inferir que a maior

parte destes lactentes teve morbidades peri e neonatais mais leves e, por isso, não constituiu

um grupo de alto risco para alterações neurológicas com possível comprometimento do

desenvolvimento da fala;

• Embora a proporção de lactentes com atraso no desenvolvimento da fala

tenha sido maior entre os que nasceram com idade gestacional inferior a 32 semanas, não foi

possível comprovar que a idade gestacional é um determinante deste atraso, possivelmente

pelo pequeno tamanho da amostra de lactentes com idade gestacional mais reduzida;

2. A idade cronológica dos lactentes no momento da avaliação da comunicação

expressiva

• Pelo fato de ter sido de natureza transversal, a comunicação expressiva dos

lactentes foi avaliada em um único momento. Durante o período da coleta de dados não se

conseguiu um número razoável de crianças em idades mais avançadas e este fato pode ter

contribuído para o bom desempenho de fala destes lactentes durante a coleta.

Existe na literatura, grande interesse em compreender melhor a influência do

nascimento prematuro sobre o desenvolvimento da linguagem. Porém, até o presente

momento, as pesquisas não apresentam consenso quanto à definição do instrumento mais


90

preciso para diagnosticar alterações no desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com

passado de prematuridade nem são concordantes quantos aos principais fatores de risco para

seu atraso. Os resultados encontrados neste estudo trazem à tona esta questão e, por isso,

recomenda-se ao fonoaudiólogo que, no acompanhamento do desenvolvimento da fala de

lactentes de risco, deverão levar em consideração tanto os aspectos biológicos envolvidos,

quanto os ambientais e, principalmente, a interação entre eles, tentando identificar a influência

destes no desenvolvimento da habilidade comunicativa.

Recomendações

Os resultados desse estudo revelaram que existem dificuldades em diagnosticar as

disfunções no processamento sensorial em lactentes nascidos pré-termo, assim como

identificar os aspectos que se associam ao atraso no desenvolvimento da fala em lactentes

jovens. Neste contexto, recomendamos que:

1. Para a avaliação do processamento sensorial de lactentes nascidos pré-termo

sejam criados instrumentos mais específicos e sensíveis;

2. O desenvolvimento da fala seja acompanhado através de estudos prospectivos,

que permitam observar a evolução desta habilidade até pelo menos os 24 meses de idade

cronológica corrigida.


88

6 - REFERÊNCIAS

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Referências

92

6 Referências

Apresentação

1. RODRIGUES, O.M.P.R., BOLSONI-SILVA, A.T. Efeitos da prematuridade sobre o

desenvolvimento de lactentes. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento

Humano, São Paulo, v.21, n. 1, p. 111-121, 2011.

2. SOUZA-VIDOR, et al. O desenvolvimento da consciência fonoarticulatória e a relação

entre a percepção e a produção do gesto fonoarticulatório. Revista da Sociedade

Brasileira de Fonoaudiologia, São Paulo, v. 23, n. 3, p. 252-257, 2011.

3. NEIVA, F.C.B.; LEONE, C.R. Sucção em recém-nascidos pré-termo e estimulação da

sucção. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, Barueri (SP), v. 18, n. 2, p. 141-

150, maio-ago. 2006.

4. COOPER, B.M., GENNARO, S. The correlation of sucking behaviors and Bayley

Scales of infant development at six months of age in VLBW infants. Nursing Research,

New York, v. 45, n.5, p. 291-296, 1996.

5. COSTA, et al. Efetividade da intervenção fonoaudiológica no tempo de alta hospitalar

no recém-nascido pré-termo. Revista CEFAC, São Paulo, v.9, n.1, p.72-79, jan – mar. 2007.

6. HERNANDES, A.M. Atuação fonoaudiológica em neonatologia: uma proposta de

intervenção. In: ANDRADE, C.R.F. Fonoaudiologia em berçário normal e de risco.

São Paulo, Editora Lovise, 1996, p. 43-98.


93

7. MORRIS, S.E., KLEIN, M.D. Pre-feeding skills: a comprehensive resource for

mealtime development. San Antonio: Therapy Skill Builders, 2000. 798p

8. DODRILL, et al. Long-term oral sensitivity and feeding skills of low-risk pre-term

infants. Early Human Development, London, v. 76, p. 23-37, 2004.

9. BUSWELL, P.L, EMBLENTON, N., DRINNAN. M.J. Oral-motor dysfunction at 10

months corrected gestational age in infants born less than 37 weeks preterm. Dysphagia,

New York, v. 24, p. 20-25, 2009.

10. LAMÔNICA, D.A.C., CARLINO, F.C., ALVARENGA K.F. Avaliação da função

auditiva receptiva, expressiva e visual em crianças prematuras. Pró-Fono Revista de

Atualização Científica, Barueri (SP), v.22, n.1, p.19-24, 2010.

11. SMITH, A. Speech motor development: integrating muscles, movements and linguistics

units. Journal of Communication Disorders, New York, v. 39, p. 331-349, 2006.

12. GUEDES, Z.C.F.G. A prematuridade e o desenvolvimento da linguagem. Revista da

Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, São Paulo, v. 13, n.1, p. 97-98, 2008.

Métodos

1. CACHAPUZ, R.E., HALPERN, R. A influência das variáveis ambientais no

desenvolvimento da linguagem em uma amostra de crianças. Revista da AMRIGS, Porto

Alegre, v.50, n.4, p. 292-301,2006

2. BAYLEY, N. Bayley scales for infant and toddler development–Third edition. New

York: Psychological Corporation, 2006.

3. DEGANGI, G.A., GEENSPAN, S. Test of sensory functions in infants. Los Angeles:

Western Psychological Services, 1989.

4. REILLY, S., SKUSE, D., WOLKE, D. Schedule for oral motor assessment. London:

Whurr Publishers, 2000.


92

7 - APÊNDICES

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Apêndice A

95

Apêndice A – Questionários e folha de pontuação


96


97


98


99

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Apêndice B

100

Apêndice B – Folder explicativo

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Apêndice C

101

Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes nascidos pré-termo e a termo

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PESQUISA ENVOLVENDO

SERES HUMANOS

PESQUISA: Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes nascidos pré-termo e a termo. Pesquisador responsável: Fga. Adriana Guerra de Castro. Endereço: Rua Conselheiro Portela 130 Bloco B apto 1402, Graças, Recife-PE. Fones: (81)34262606 (residência) (81) 91132614 (celular) E-mail: [email protected] Instituição: Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal de Pernambuco. Endereço do Comitê de Ética: Av. Prof. Moraes Rego, s/n Cid. Universitária CEP: 50670-901 Recife-PE. Tel/fax: 81 22168588; [email protected] Este Termo de Consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao pesquisador que explique as palavras ou informações não compreendidas completamente. I. Dados de identificação do sujeito da pesquisa e responsável legal: Nome do paciente: ______________________________________________ Data de nascimento: ___/___/____ Nome do responsável____________________________________________ Natureza (grau de parentesco)_____________________________________ Telefone(s): ___________________________________________________ II. Informações sobre a pesquisa: Você está sendo convidada (o) a participar desta pesquisa que será realizada em crianças que nasceram prematuras e a termo (crianças que nasceram com nove meses de gestação). Esse estudo poderá ajudar o diagnóstico dos problemas no desenvolvimento das crianças, pois durante a pesquisa serão realizadas avaliações da fala, da inteligência, do processamento dos estímulos sensoriais (maneira como a criança percebe os sons, sabores, cheiro, etc) e, do controle dos órgãos da alimentação.

A qualquer momento, você pode desistir de participar. A sua recusa não trará nenhum prejuízo na sua relação com o pesquisador e com esta instituição e, no caso de você decidir não participar mais deste estudo deverá comunicar ao pesquisador.

Se aceitar fazer parte desta pesquisa, saiba que todas as avaliações serão realizadas pelo pesquisador. Será necessário que você responda a um questionário com perguntas diretas e que seu filho realize a quatro avaliações. As duas primeiras do desenvolvimento da fala e da inteligência, a terceira do processamento sensorial (maneira como a criança percebe os sons, sabores, cheiro, etc) e ainda uma avaliação durante a alimentação.

Os alimentos escolhidos para avaliar seu (sua) filho (a) serão do mesmo tipo e consistência que você usa em casa. Serão oferecidos sucos de uva no copo, potinhos Nestlé com pedaços de legumes e de papinhas de fruta na colher e biscoitos. As crianças que apresentarem alterações nesses exames serão estimuladas e o pesquisador se compromete a esclarecer quaisquer dúvidas com relação ao desenvolvimento da fala e do processamento dos estímulos sensoriais. Você também receberá um folheto educativo e explicativo sobre a importância da alimentação para o desenvolvimento da fala.

A sua participação no estudo é inteiramente voluntária e não existirá nenhuma taxa, nem recompensa financeira para os participantes e suas famílias. As avaliações deverão ser filmadas em uma câmera digital, e estas gravações serão guardadas nos arquivos da pesquisa no Ambulatório da Puericultura para a análise dos resultados. Saiba que todas as informações obtidas serão mantidas em segredo, e que a divulgação de qualquer informação que permita identificá-lo, um de seus familiares, ou pessoas que moram em sua casa, pode implicar em processo judicial contra nós.

Apêndice C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido


102

III. Riscos e desconfortos O estudo consta de atividades que não colocam em risco a sua saúde nem da sua criança. Porém, as perguntas realizadas na entrevista poderão trazer algum desconforto além do tempo que você dedicará para responder todas as perguntas. Durante as avaliações poderá ser constatado que sua criança apresenta alguma dificuldade no desenvolvimento da fala. Estes riscos serão contornados pela elaboração de um folder explicativo que esclarecerá os responsáveis sobre a importância da alimentação para o desenvolvimento do aprendizado da fala (apêndice 2), Caso sua criança apresente alguma alteração no desenvolvimento da fala, vocês receberão todo apoio da pesquisadora que realizará os encaminhamentos para os serviços necessários. IV. Benefícios Você receberá um folheto educativo e explicativo sobre a importância da alimentação para o desenvolvimento do aprendizado da fala. A participação na pesquisa não acarretará gasto para você, sendo totalmente gratuita. A pesquisadora se compromete a lhe esclarecer quaisquer dúvidas com relação ao desenvolvimento da fala e alimentação. As informações obtidas por meio do estudo poderão ser importantes para a descoberta de características de problemas de fala e alimentação nas crianças no início do desenvolvimento. V.Consentimento da participação do sujeito Eu, ___________________________________________________, portador do

RG_____________________, responsável pelo (a) menor_______________________________

____________________________________________, declaro que fui devidamente informado (a)

sobre a pesquisa “Fatores determinantes do desenvolvimento da fala em lactentes nascidos pré-

termo e a termo”. Entendi as explicações descritas no item anterior e concordo com a minha

participação.

Recife, _____ de ___________ de 2______. _____________________________________ Assinatura do Responsável ____________________________________ Assinatura do Pesquisador ___________________________________ Assinatura da Testemunha ____________________________________ Assinatura da Testemunha


101

8 - ANEXOS

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Anexo A

104

Anexo A – Certidão de Aprovação do Comitê de Ética

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Anexo B

105

Anexo B – Avaliação do desenvolvimento da fala – Bayley III


106


107


108

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Anexo C

109

Anexo C – Avaliação da comunicação receptiva – Bayley III


110


111


112


113

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Anexo D

114

Anexo D – Avaliação da cognição Bayley III


115


116


117


118


119


120


121


122

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Anexo E

123

Anexo E – Avaliação da função motora oral


124


125


126

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Anexo F

127

Anexo F – Avaliação do processamento sensorial

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Anexo F

128

BORGES, A. G. C.. Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes . . . Anexo G – Carta de recebimento do artigo

129

Anexo G – Carta de recebimento do Artigo de Revisão da Literatura

Documents

Recem Nascidos e Processamento Sensorial Escalas