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FACULDADE DE TECNOLOGIA E CIÊNCIASCOLEGIADO DE ENFERMAGEM
MANUELA BEZERRA PINA
RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS COM PNEUMONIA ROVENIENTES DO USO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA EM HOSPITAIS PÚBLICOS DE FEIRA DE SANTANA - BA
FEIRA DE SANTANA-BA2008
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MANUELA BEZERRA PINA
RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS COM PNEUMONIA PROVENIENTES DO USO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA EM HOSPITAIS PÚBLICOS DE FEIRA DE SANTANA - BA
Monografia a ser apresentada à disciplina Pesquisa Orientada II, do Curso de Enfermagem, sendo requisito para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Profª. Mestre Marluce Alves Nunes Oliveira
FEIRA DE SANTANA-BA2008
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Dedico esta monografia ao meu marido Alpiniano Neto que confiou e acreditou em meu trabalho.Aos meus pais, Aldenir e Avani, meu irmão, Aldemir, meus padrinhos, que sempre depositaram em mim uma confiança especial.A minha afilhada Tainah, comadre Flávia, cunhados: Tiago, Simão e Mariana e amigos que de certa forma me ajudaram.
3
AGRADECIMENTOS
Primeiramente à Deus, por ter me permitido chegar até este momento tão
esperado que é a finalização do curso e realizar este trabalho tão importante, me
permitindo ter uma visão direta do que tanto me inquietou durante minha vida
acadêmica: uma grande experiência! Com certeza uma das mais importantes da
minha vida acadêmica. Por ter me guiado e iluminado nessa caminhada, e ajudado a
enfrentar e resolver todos os problemas e desafios que foram postos à minha frente.
A minha mãe pelas orações de todos os dias, força e confiança depositada
em mim sempre, sei que sem o seu incentivo e carinho, seria mais difícil de
conseguir vencer essa etapa.
A toda a minha família, pelo afeto, compreensão e dedicação nos momentos
que mais precisei.
Ao meu marido por toda paciência, dedicação e entusiasmo oferecido em
todos os momentos dessa caminhada, AMOR obrigada por tudo, pela paciência em
me esperar nos estacionamentos dos hospitais enquanto eu tentava colher alguns
dados, e quando eu não conseguia lá estava você para me encorajar e dizer: -
amanhã nós voltaremos -.
A minha orientadora e sogra Marluce, pela ajuda na construção dos alicerces
para a realização deste trabalho, sempre me conduzindo no caminho da ética de
forma sábia, carinhosa ao caminho certo.
A minha amiga e comadre Flávia pelas idas e vindas nas buscas do hospital
da Mulher.
A minha amiga e colega Layla pela ajuda não só neste trabalho mais durante
o decorrer de tudo nosso tão sonhado curso.
A professora Norma e as outras pessoas, que direta ou indiretamente,
depositaram confiança em mim e de alguma forma tornaram possível a realização
desse trabalho.
A todos os enfermeiros do HGCA e HIPS que colaboraram, respondendo aos
questionários, pra que eu pudesse concretizar esse trabalho.
Em fim, a todos meu MUITO OBRIGADA!!!!!
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“Escolhi os plantões, porque sei que o escuro da noite amedronta os enfermos.
Escolhi estar presente na dor porque já estive muito perto do sofrimento.
Escolhi servir ao próximo porque sei que todos nós um dia precisamos de ajuda.
Escolhi o branco porque quero transmitir a paz.
Escolhi estudar métodos de trabalho porque os livros são fontes de saber.
Escolhi ser ENFERMEIRO porque amo e respeito a vida."
(AUTOR DESCONHECIDO)
5
RESUMO
Trata-se de um estudo exploratório descritivo de natureza quantitativa. Teve como objetivos analisar os fatores que levam os recém nascidos prematuros a contraírem pneumonia associada a ventilação mecânica em berçários de alto risco e na unidade de terapia intensiva neonatal de instituições hospitalares públicas, identificar e descrever os fatores que levam os recém nascidos prematuros a contraírem pneumonia associada a ventilação mecânica em berçários de alto risco e na unidade de terapia intensiva neonatal de instituições hospitalares públicas. Os sujeitos da pesquisa foram onze enfermeiras que atuam em unidades de terapia intensiva e berçário de alto risco no município de Feira de Santana - Bahia - Brasil, em 2008. Para a técnica de coleta de dados utilizou-se um questionário com perguntas fechadas e abertas. Os resultados do estudo mostram que: 81,8% das enfermeiras são especialistas e dessas 45,4% são especialistas em neonatologia; 44,5% estão na faixa etária de 20 a 30 anos; 36,4% possuem de 0 a 5 anos de formadas; 100% das enfermeiras responderam que a equipe de enfermagem faz uso de equipamentos de proteção individual; 72,7% tem conhecimento sobre as patologias que podem levar aos prematuros necessitarem de intubação; 63,3% das enfermeiras responderam que os recém nascidos prematuros intubados via tubo orotraquel não desenvolvem pneumonia associada a ventilação mecânica; 81,8% referem ter conhecimento cientifico para manipular o aparelho de ventilação mecânica; 100% das enfermeiras informaram realizar os cuidados corretamente nos recém nascidos; 54,5% das enfermeiras participam da escolha do suporte ventilatório. O estudo apontou que os fatores que levam o recém-nascido a contrair pneumonia por ventilação mecânica foram: mau uso dos equipamentos de proteção individual; a prematuridade; patologia de base; aspiração inadequada do tubo orotraquel; decúbito inadequado do recém nascido; falta de higiene oral; tempo prolongado de ventilação mecânica e enfermeiro sem capacitação especifica na área de atuação. Infere-se que a enfermeira juntamente com a sua equipe, necessita de conhecimentos técnicos - cientifico para assistir ao recém nascido prematuro na unidade de terapia intensiva com qualidade, ética e ser capaz de perceber os sinais de pneumonia associada a ventilação mecânica.
Palavras-chaves: Pneumonia, pré-termo, ventilação mecânica.
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ABSTRACT
It is a descriptive exploratory study of a quantitative nature. Aimed to analyze the factors that lead to the premature newborns contracting pneumonia associated with mechanical ventilation at high risk nursery and neonatal intensive care unit of public hospitals, identify and describe the factors that lead to the premature newborns contracting pneumonia associated with mechanical ventilation at high risk nursery and neonatal intensive care unit of public hospitals. The research subjects were eleven nurses who work in intensive care units and neonatal high risk in the city of Feira de Santana - Bahia - Brazil, in 2008. For the technique for data collection used a questionnaire with closed and open questions. The study results show that 81.8% of nurses are specialists and 45.4% of these are experts in neonatology, 44.5% are aged from 20 to 30 years, 36.4% are from 0 to 5 years of trained, 100% of nurses responded that the nursing staff makes use of personal protection equipment, 72.7% have knowledge of the pathologies that can lead to premature need for intubation, 63.3% of nurses responded that the newborns premature intubated via tube orotraquel not develop pneumonia associated with mechanical ventilation, 81.8% report having scientific knowledge to manipulate the unit on mechanical ventilation, 100% of nurses reported correctly perform the care in neonates; 54.5% of the nurses involved in choice of ventilatory support. O estudo apontou que os fatores que levam o recém-nascido a contrair pneumonia por ventilação mecânica foram: mau uso dos equipamentos de proteção individual; a prematuridade; patologia de base; aspiração inadequada do tubo orotraquel; decúbito inadequado do recém nascido; falta de higiene Oral; prolonged mechanical ventilation and nurses without specific training in the area of action. It appears that the nurse along with your team, it needs technical expertise - scientific to watch the premature newborn in the intensive care unit with quality, ethics and be able to see the signs of pneumonia associated with mechanical ventilation.
Key words: Pneumonia, pre-term mechanical ventilation.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 11
1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO 111.2 OBJETIVOS 13
2 REFERENCIAL TEÓRICO 15
2.1 CONTEXTUALIZANDO A PNEUMONIA 152.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA EM RECÉM-NASCIDOS 162.3 PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA 182.4 PNEUMONIAS EM RECÉM-NASCIDO 202.5 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO COM PNEUMONIAS 20
3 METODOLOGIA 24
3.1 TIPO DE ESTUDO 243.2 RECORTE GEOGRÁFICO 253.3 POPULAÇÃO DE ESTUDO 263.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 263.5 ASPECTOS ÉTICOS 273.6 ORGANIZAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS 27
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 29
4.1 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS 29
5 CONCLUSÃO 44
REFERÊNCIAS 45
APÊNDICE 48
Apêndide I - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 48
ANEXO 49
Anexo A – Parecer do Comitê de Ética 49
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 Enfermeiros quanto a pós-graduação. 32
Tabela 02 Enfermeiras quanto aos cargos que ocupam. 33
Tabela 03 Características das Instituições. 34
Tabela 04 Enfermeira quanto aos dilemas de sua profissão. 36
9
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 01 Enfermeiras da UTI neonatal e berçário de alto risco quanto ao
sexo. 30
Gráfico 02 Enfermeira quanto a Idade. 30
Gráfico 03 Enfermeiras quanto ao tempo de formado. 31
Gráfico 04 Enfermeiras quanto a formação acadêmica. 32
Gráfico 05 Carga horária de trabalho diária. 34
Gráfico 06 Tipo de hospital. 35
Gráfico 07 Entidade mantedora do hospital. 35
Gráfico 08 Capacidade do hospital. 36
Gráfico 09 Enfermeira quanto a exigência do uso dos EPI’S. 38
Gráfico 10 Enfermeira quanto ao mau uso de EPI´s e o desenvolve PAVM. 38
Gráfico 11 Enfermeira quanto a prematuridade deixa RN mais susceptível a
infecção. 38
Gráfico 12 Enfermeira quanto a patologia de base x desenvolvimento da
PAVM. 39
Gráfico 13 Enfermeira quanto aos RN’s prematuros desenvolverem PAVM. 39
Gráfico 14 Enfermeira quanto ao conhecimento técnico - cientifico para manipular o
aparelho de VM. 41
Gráfico 15 Enfermeiras quanto aos cuidados administrados ao RN
prematuro. 42
Gráfico 16 Enfermeira quanto a escolha do suporte ventilatório do RN. 43
Gráfico 17 Equipe de enfermagem quanto a manipulação de aparelho do suporte
ventilatório. 43
Gráfico 18 Equipe de enfermagem quanto a capacitação. 44
10
LISTA DE SIGLAS
ANA – American Nurses AssociationCCIH – Comissão de Controle de infecção hospitalarDBP – Displasia broncopulmonarDMH – Doença da membrana hialinaDPMH – Doença pulmonar de membranas hialinasEPI’S – Equipamentos de proteção individualHZ – HertzIH – Infecção hospitalarMP – Médico plantonistaPAC – Pneumonia adquirida na comunidadePAH - Pneumonia adquirida no hospitalPAVM – Pneumonia associada a ventilação mecânicaPEEP – positive end expiratory pressureRN - Recém nascidoSAE – Sistematização da assistência de enfermagemSAM – Síndrome de aspiração de mecônioSRD – Síndrome do desconforto reparatórioTi – Tempo inspiratórioTe – Tempo expiratórioTOT - Tubo orotraquealUTI – Unidade de terapia intensivaUTI’s - Unidades de terapia intensivaVAS - Vias aéreas superioresVM - Ventilação mecânica
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1 INTRODUÇÃO
1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO
A prematuridade, especialmente quando ela é extrema, é a principal causa de
problemas e morte após o parto. Alguns dos órgãos internos do lactente podem não
ter se desenvolvido completamente, o que o expõe a um maior risco de apresentar
distúrbios como: a síndrome do desconforto respiratório ou doença pulmonar de
membranas hialinas, síndrome de aspiração de mecônio, taquipnéia transitória do
recém-nascido (RN), entre outras que necessitam de intubação.
Esses pré-termos podem nascer com uma dificuldade respiratória precoce,
geralmente começam minutos e em alguns casos horas depois do parto. Essa
dificuldade respiratória dar-se porque o pulmão desses RN´s não estão preparados
o suficiente para respirar sozinho ou seja os alvéolos pulmonares não estão
“maduros” para realizar o seu trabalho - troca gasosa. Dessa forma, os RN’s
necessitam de suporte ventilatório invasivos causando muitas vezes a pneumonia.
Quando estes recém-nascidos não conseguem respirar sozinhos, necessitam
da ventilação mecânica (VM) através de uma máquina. Para o uso adequado da VM
será necessário a intubação do RN, onde todo o processo da aspiração de vias
aéreas superiores (VAS) e tubo orotraqueal (TOT) deverão ser de forma estéril.
Portanto, ao observar esses cuidados os riscos de uma infecção respiratória, que
dentre outras, poderá ocasionar uma pneumonia, são diminuidos.
Pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar, podendo ser causada
por vários agentes microbianos, são eles: bactérias, micobactérias, clamídia, fungos,
parasitas e vírus. Quando a pneumonia é associada à VM, habitualmente
desenvolve-se após 48 horas da sua instalação hospitalar. Essa é a principal causa
de morte, dentre as infecções hospitalares, que mais acomete pacientes internados
em unidades de terapia intensiva (UTI’s). (SMELTZER E BARE, 2006).
A unidade de terapia intensiva (UTI) compreende uma unidade hospitalar
onde os clientes recebem rígida monitoração e tratamento de saúde intensivo. Essas
são equipadas com tecnologia de saúde avançada, como monitores cardíacos
12
computadorizados, ventiladores mecânicos e aparelhos de perfusão sangüínea,
entre outros. (POTTER E PERRY, 2004)
Na UTI a equipe de saúde deve estar capacitada sobre princípios e técnicas
utilizadas na realização de tratamento critico. Por ser uma unidade critica, é
pertinente que a equipe de enfermagem, e em especial a enfermeira que cuida dos
RN’s prematuros, que muitas vezes necessitam de um suporte ventilatório como a
VM, deve possuir um conhecimento técnico - científico adequado para o manejo
dessas tecnologias.
A VM é uma forma de suporte ventilatório para o paciente criticamente
enfermo e deve ser utilizada de acordo com a patologia, idade e peso, a fim de
promover uma melhora da oxigenação e a redução do trabalho respiratório.
Uma das principais complicações da VM é pneumonia, sendo essa, a
principal causa de morte dentre as infecções hospitalares. O paciente está
geralmente acamado, com a imunidade debilitada ficando assim mais susceptível as
infecções oportunistas a exemplo a pneumonia.
Segundo Oliveira (2002) os vírus (principalmente o sincicial respiratório,
Influenza, Parainfluenza e Adenovirus) são a etiologia mais freqüente da pneumonia,
enquanto as bactérias (principalmente o Streptococcus pneumoniae, Haemophylus
influenza tipo B, Staphylococcus aureus, e S. pyogenes) são as responsáveis pelos
quadros mais graves dessa patologia.
A VM efetiva neonatal exige o conhecimento das diferenças do
desenvolvimento; estando as mesmas relacionadas com a idade da mecânica
pulmonar, freqüência respiratória, padrão respiratório, fluxo inspiratório e volume
corrente da criança (MALINOWSKI; WILSON, 2002).
Os mesmos ressaltam a necessidade do conhecimento acerca da patologia e
do desempenho dos equipamentos para desenvolver estratégias ventilatórias
apropriadas para a fisiopatologia pulmonar e para as demandas respiratórias
espontâneas da criança, fazendo-nos compreender, portanto, que esses são pontos
imprescindíveis e devem ser levados em consideração para que se possa garantir
uma assistência ventilatória segura e eficaz ao RN.
É salutar a atuação da enfermeira na prevenção da PAVM nas UTI’s Neonatal
e Berçários de alto risco, que pode ser detectada através da Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE). Esse deverá conter elementos como o histórico
de enfermagem, exame físico, prescrição da assistência de enfermagem, evolução
13
da assistência de enfermagem e anotações de enfermagem, que devem ser
registradas formalmente no prontuário do paciente. Portanto, com a implementação
desses cuidados os problemas de enfermagem poderão ser solucionados, o que
colabora com os outros profissionais da equipe de saúde.
A motivação de realizar esse estudo surgiu de inquietações, como estudante
da disciplina Saúde da Criança e do Adolescente, do Curso de Enfermagem da
Faculdade de Tecnologia e Ciências, durante a realização de Seminário sobre
PAVM e as práticas realizadas em instituições hospitalares nas unidades de
Berçário de Alto Risco e UTI Neonatal, ao perceber o número elevado de RN
prematuros com pneumonia por ventilação mecânica (PAVM).
Dessas inquietações, surgiram os questionamentos: Quais são as causas que
levam os RN’s a adquirirem pneumonia em Berçário de Alto Risco e UTI Neonatal?
Os enfermeiros estão fazendo o uso correto dos EPI’s na realização dos
procedimentos de enfermagem nos RN’s prematuros? Os enfermeiros estão
realizando os cuidados necessários na assistência aos RN’s prematuros, de acordo
com o que preconiza os protocolos da instituição?
Diante desses questionamentos, constitui-se o problema da presente
investigação:
Quais são os fatores que levam os RN’s prematuros contraírem pneumonia
por ventilação mecânica em Berçário de Alto Risco e na UTI Neonatal de instituições
hospitalares públicas de Feira de Santana - BA.
1.2 OBJETIVOS
Geral
Analisar os fatores que levam os RN’s prematuros a contraírem PVAM em Berçários
de Alto Risco e na UTI Neonatal de instituições hospitalares públicas de Feira de
Santana – BA.
14
Específicos
Identificar os fatores que levam os RN’s prematuros a contraírem PVAM em
Berçários de Alto Risco e na UTI Neonatal de instituições hospitalares públicas de
Feira de Santana – BA.
Descrever os fatores que levam os RN’s prematuros a contraírem PVAM em
Berçários de Alto Risco e na UTI Neonatal de instituições hospitalares públicas de
Feira de Santana – BA.
A relevância de se abordar esse tema está fundamentada na necessidade de
sensibilização das enfermeiras quanto a necessidade da prevenção de PAVM em
RN’s prematuros em Berçário de Alto Risco e na UTI Neonatal de instituições
hospitalares.
15
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 CONTEXTUALIZANDO A PNEUMONIA
A pneumonia é diagnosticada através da historia clinica do paciente, exame
físico, exames radiográficos, cultura da secreção pulmonar, entre outros.
Segundo Smeltzer e Bare (2002, p.414).
A pneumonia é o processo inflamatório do parênquima pulmonar sendo causada por um agente microbiano. Pneumonite é um termo mais genérico, descrevendo um processo inflamatório no tecido pulmonar. A pneumonia pode ser causada por vários microorganismos, incluindo bactérias, micobactérias, clamídia, micoplasma, fungos, parasitas e vírus. (SMELTZER E BARE, 2002).
Os autores ressaltam que os tipos de pneumonias encontradas são: a
pneumonia adquirida na comunidade, a pneumonia no hospedeiro
imunocomprometido e a pneumonia adquirida no hospital.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) que acontece tanto no
ambiente comunitário quanto dentro das primeiras 48 horas de hospitalização, sendo
que os agentes mais freqüentes são: streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, os vírus da gripe tipo
A, B, adenovírus, parainfluenza, citomegalovírus, Chlamydia psittaci. (SMELTZER E
BARE, 2002).
A pneumonia adquirida no hospital (PAH) também conhecida como
pneumonia nasocomial apresenta seus sintomas inicias, 48 horas após a admissão
hospitalar, e tem como principais agentes causadores: Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (bacilo aeróbico Gram-negativo
encapsulado-bacilo de Friedlander) (SMELTZER E BARE, 2002). A pneumonia no hospedeiro imunocomprometido é o exemplo de pneumonia
mais observado, neste caso são seus principais agentes causadores: Pneumocystis
carinii, Aspergillus fumigatus, Mycobacterium tuberculosis.
16
A PAH é comumente conhecida como pneumonia nasocomial, pois se sabe
que a mesma é definida como PAH quando os sintomas são observados 48 horas
após admissão hospitalar.
Segundo SMELTZER E BARE, (2005, p. 554)
A PAH contribui com aproximadamente 15% das infecções adquiridas no hospital, porem é a infecção nasocomial mais letal. Estima-se que ele ocorra em 0,5 a 1 % de todos os pacientes hospitalizados e em 15 a 20% dos pacientes de tratamento intensivo. A pneumonia associada ao ventilador pode ser considerada um tipo de pneumonia nasocomial que esta associada a intubação endotraqueal e ventilação mecânica. (SMELTZER E BARE, 2005).
Assim, a pneumonia desenvolve-se no paciente acamado, imunodeprimido,
em uso de antibioticoterapia, dentre outros fatores de risco como patologia de base,
idade, peso. Vale ressaltar, que um dos agravantes para se desenvolver PAVM é o
uso de ventilação mecânica prolongada e/ou traqueostomia.
2.2 PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA
A VM é considerada um método de suporte ventilatório invasivo e instalado
em paciente enfermo, de acordo com a patologia apresentada, peso e idade, a fim
de promover uma melhora da oxigenação e a redução do trabalho respiratório.
Oliveira (2002, p. 277) ressalta que,
De maneira geral devem ser considerados candidatos à ventilação assistida os pacientes com insuficiência respiratória caracterizada por uma PO2 < 50-60 mmHg ou saturimetria abaixo de 88-90 quando respirando uma FiO2 > 70-80% (insuficiência grave de oxigenação)ou pacientes com uma PCO2 > 50-60 mmHg com um PH < 7,20-7,25 (insuficiência ventilatória). Estes critérios devem ser individualizados pelo tipo de doença e sua fase evolutiva, pela possibilidade de reversão rápida com outra medida. Também podem influir na decisão as condições gerais do paciente, peso e estado nutricional, intensidade do esforço respiratório, padrão respiratório, complicações associadas, risco relacionado a ventilação nas condições do serviço etc.( OLIVEIRA, 2002)
17
A ventilação de alta freqüência constitui uma modalidade de ventilação
mecânica que usa volume corrente baixo e freqüência ventilatória elevada, acima da
fisiológica (MCEVOY et al; BRUSASCO et al apud PINTO, DINIZ e VAZ, 2004).
Um dos benefícios desse tipo de ventilação é a possibilidade de serem
utilizados fluxos baixos de pressão e volume, propiciando menor risco de
barotrauma.
Os primeiros aparelhos de ventilação de alta freqüência empregados foram:
VAF a jato, com fluxo limitado na fase inspiratória e expiração passiva; e o VAF
oscilatório, pouco efetivo. Houve questionamentos sobre os efeitos colaterais com o
uso de HFV como traqueíte, alteração do débito cardíaco e hipoventilação, o que
limitaria o uso clínico. (GALLAGHER et al, apud PINTO, DINIZ e VAZ, 2004).
Com o desenvolvimento das novas tecnologias, esse método esta sendo
muito utilizado nas UTI’s Neonatal ocasionando conforto aos RN’s. O envolvimento
de uma equipe multiprofissional torna-se necessário na avaliação do estado do RN,
e no estabelecimento de um plano de assistência individualizado, uma vez que a
PAVM compromete a função respiratória que se caracteriza como uma das funções
vitais do ser humano. Nesse processo, a equipe e em especial o enfermeiro, deve
oferecer apoio à família, esclarecer dúvidas e mantê-la sempre informada quanto à
situação.
Tendo em vista que o enfermeiro deve promover o bem estar do recém-
nascido pré-termo, e proporcionar um bom desempenho respiratório, deve-se ter a
sensibilidade ao escolher o método ventilatório para cada paciente, cada um tem
suas individualidades, patologias de base, idade gestacional diferentes entre outros
fatores que diferenciam o método ventilatório a ser utilizado.
A PAVM é uma infecção hospitalar (IH) que mais acomete pacientes
internados em unidades de terapia intensiva (TEIXEIRA, 2004).
Os RN’s em ambiente de UTI podem ter um maior risco de contrair infecção.
Potter e Perry (2004) assinalam que as IH resultam da prestação de serviços
oferecido em instituições de saúde. Os autores afirmam que a UTI é considerada
uma das áreas do hospital em que o risco de IH é elevado.
A infecção hospitalar é considerada como um processo infeccioso que não
estava presente ou evidente na ocasião do internamento do paciente em instituição
hospitalar e/ou instituição de assistência a saúde.
18
Programas de educação básica têm mostrado que a ocorrência de PAVM
pode ser reduzida em 50% ou mais usando várias intervenções para prevenir a
colonização e a aspiração de secreções e de conteúdo gástrico. A mortalidade desta
patologia pode ser reduzida pela identificação dos fatores de risco e da prevenção.
Sendo assim, evitar a IOT e aumentar a consciência da equipe quanto à higiene das
mãos são as maiores medidas para a prevenção da PAVM.
Algumas medidas podem ser adotadas para a prevenção de infecções
hospitalares. Tais medidas devem respeitar o regulamento da Comissão de Controle
de Infecção Hospitalar (CCIH), e do Programa de Controle de Infecções Hospitalares
(PCIH), definido como um conjunto de ações desenvolvidas deliberada e
sistematicamente, tendo como objetivo a redução máxima possível da incidência e
gravidade das infecções nasocomiais.
Para um efetivo controle de infecção hospitalar é importante ter nas
instituições de saúde profissionais motivados, trabalhando em equipe, respeitando
cada um dentro de suas funções, atualizando-se com freqüência e com capacidade
de auto avaliarem-se. A C.C.I.H. é um instrumento para todas essas ações,
fornecendo um parâmetro objetivo para se mensurar a qualidade do atendimento ao
mesmo tempo em que aponta e avalia soluções propostas.
Realizar um efetivo controle de infecção é uma necessidade que pode ser
medida em racionalização de custos, lucratividade ou exigências legal, moral ou
ética. Antes de tudo é um compromisso com a saúde da população brasileira, razão
da existência dos hospitais.
A infecção por PAVM pode ser causada pela colonização e VM tendo como
fatores de risco a gravidade da doença de base; desnutrição; presença de sonda
nasogástrica; alteração do nível de consciência; uso de antibioticoterapia (ATB);
iatrogenias e diminuição da Acidez Gástrica.
Segundo Oliveira (2002) nas pneumonias hospitalares os grans negativos
Escherchia coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa respondem por
mais da metade dos casos, o Staphylococcus aureus e o Staphylococcus
epidermidis representam uma quantidade inferior a 50%. Enquanto que, em
pacientes em uso de VM imunossuprimidos deve-se lembrar do Pneumocystis
carinii.
Para Malinowski e Wilson, (2002), as principais complicações da VM em
pacientes são: barotrauma, síndrome do escape de ar, pneumonia, pneumotórax,
19
enfisema subcutâneo, intoxicação pelo oxigênio, atelectasia, infecções, lesões
traqueais e complicações cardiovasculares.
Kollef (2000) reporta que a pneumonia é a principal causa de morte dentre as
infecções hospitalares. Sua prevalência em Unidades de Cuidados Intensivos varia
de 10% a 65%, e sua letalidade de 13% a 55%. Nesse caso, quando associada à
ventilação mecânica, habitualmente desenvolve-se após 48 horas da sua instalação.
Portanto, é necessária a integração da equipe de enfermagem, principalmente
do enfermeiro promovendo ações de prevenção da PAVM, através de cuidados
assépticos durante a realização de procedimentos invasivos ou não invasivos a
serem desenvolvidos em RN.
Ao realizar o diagnóstico de enfermagem1 a enfermeira poderá detectar
precocemente a PAVM, que irá proporcionar a base para a seleção da prescrição de
enfermagem, considerando que o RN prematuro já possui deficiências no seu
estado orgânico e funcional, e que as mesmas associadas à pneumonia moldam um
diagnóstico que exige atenção e cuidados específicos.
2.3 PNEUMONIAS EM RECÉM-NASCIDO
Os estudos associados à pneumonia em RN’s prematuros provenientes do
uso da ventilação mecânica têm evoluído muito nesse século, devido ao alto índice
de PAVM.
Os RN’s pré-termo geralmente nascem acompanhados de algumas doenças
relacionadas a prematuridade como: a síndrome do desconforto respiratório ou
doença pulmonar de membranas hialinas, síndrome de aspiração de mecônio,
taquipnéia transitória do RN, entre outras que necessitam de intubação.
Liley e Stark apud Segre (2002) ressaltam que a síndrome do desconforto
respiratório (SDR), ou doença pulmonar de membranas hialinas (DPMH) é uma das
causas mais freqüentes de insuficiência respiratória e de morte em RN pré-termos. A
causa primária da doença reside na produção inadequada de surfactante pulmonar.
Sendo assim, os RN’s pré-termo têm dificuldades para respirar devido a essa falta
1 Diagnóstico de enfermagem “é uma declaração conclusiva resultante do reconhecimento de um padrão derivado de uma investigação de enfermagem do paciente” (DURANDER apud POTTR PERRY, 2004, p. 266)
20
de surfactante tendo a necessidade da administração desse, logo após o parto, e
repetindo 12 horas após a primeira dose, quando necessário.
Segre (2002, p. 528) salienta indicações para o uso do surfactante:
Indicações para o uso terapêutico ou de resgate: peso menor igual a 2.200g, a idade gestacional menor igual a 34 semanas, diagnostico clinico e radiológico de SDR, Necessidade de FiO2 maior igual a 0,6 para manter PaO2 entre 55 a 60 mmHg, ausências de malformações, momento de uso entre 2 e 15 horas de vida, dosagem inicial: 100mg/kg, numero de doses: duas doses com intervalos de 12 horas.Indicações para o uso profilático: não é necessário o diagnóstico de SDR para seu uso, idade gestacional inferior a 21 semanas momento do uso logo após o nascimento, ainda na sala de reanimação, dose inicial: 100 mg/kg, repetir dose, se necessário, 12 horas depois. (SEGRE, 2002)
A síndrome de aspiração de mecônio (SAM), esta mais ligada a RN´s pós-
termos, recém nascidos com mais de 42 semanas de gestação, os mesmos têm
sofrimento fetal, havendo a liberação do mecônio por parte do feto e o mesmo
podendo aspirar o mecônio. Segre (2002) ressalta que comumente acontecem com
RN’s pós-termos, raramente acometem RN’s de idade gestacional inferior a 37
semanas, exceto em septicemia por Literia monocytogenes ou na apresentação
pélvica, caracteriza-se pela presença de mecônio nas cordas vocais, desconforto
respiratório e evidência radiológica de aspiração.
Além dessas duas complicações citadas a cima, temos a taquipnéia
transitória do RN, distúrbio respiratório de evolução benigna, que tem como fator de
risco a realização de cesariana fora de trabalho de parto, parto pré-maturo ou
prolongado, sedação materna excessiva, entre outros. Essas patologias geralmente
levam o RN ao processo de respiração artificial, ou seja, tem que ser entubado e
submetido a ventilação mecânica podendo desenvolver pneumonia associada a
ventilação mecânica.
Os prematuros que nascem com algum déficit pulmonar têm a necessidade
do uso da ventilação mecânica, ou seja, ventilação artificial devido ao seu pulmão
ainda não estar maduro o suficiente para realizar o processo respiratório.
Uma grande parcela (20 a 60%) dos RN-MBP portadores de síndrome de
desconforto respiratório (SDR) ou doença da membrana hialina (DMH) evolui com
displasia broncopulmonar (DBP) devido à ventilação mecânica. Como tentativa de
21
otimização, alguns estudos têm sugerido que a ventilação de alta freqüência
pudesse influenciar na redução da morbidade e da mortalidade destes RN-MBP.
(PINTO, DINIZ e VAZ, 2004).
Dessa forma, compreende-se que uma vez os RN’s em uso de VM, sem os
devidos cuidados, estão sujeitos a desenvolver a pneumonia associada a ventilação
mecânica.
2.4 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO COM PNEUMONIAS
Na falta de uma oxigenação adequada, ocorre a insuficiência respiratória que
se manifesta por sinais de retrações costais, aumento do esforço respiratório,
batimentos das aletas nasais, conhecido também como batimento das “asas do
nariz”, cianose, palidez, hipotensão e diminuição da perfusão periférica, apnéia com
pausa respiratória seguida de bradicardia e dispnéia. O RN deverá ser avaliado
pelos profissionais de saúde habilitado em neonatologia e, dependendo do caso a
oxigenoterapia, poderá ser prescrita como tratamento.
A necessidade mais crítica do RN é o estabelecimento da atividade
respiratória adequada com uma troca eficiente de gases. O estabelecimento da
respiração é fundamental para a sobrevivência e a manutenção da integridade bio-
fisiológica do RN. Então, quando há alguma falha no estabelecimento da respiração,
pode-se necessitar de um tratamento especifico.
É de vital importância a atuação do enfermeiro como forma de prevenir a
PAVM na UTI’ Neonatal e Berçário de alto risco, com a aplicação do SAE. Portanto,
essas prevenções com certeza irão direcionar para a solução dos problemas de
enfermagem e colaborar com outros profissionais de saúde.
O diagnóstico de enfermagem em RN com pneumonia dar-se a partir da
observação, e também através da ausculta pulmonar, ouvindo-se os sons estertores
crepitantes sendo mais abundantes na fase inicial; assimetria do murmúrio vesicular
quando o processo inflamatório e unilateral entre outros. Percebe-se a importância
do exame físico completo, realizado diariamente tem como fazer as devidas
comparações e avaliar melhor o paciente.
22
Devem ser observados no RN sob ventilação mecânica os sinais vitais e suas
condições clinicas. As secreções devem ser aspiradas e os controles gasométricos a
cada 4-6 horas, bem como os parâmetros do ventilador avaliados frequentemente.
(SEGRE, 2002)
As enfermeiras de UTI devem ficar atentas para a realização de
procedimentos assépticos em RN’s, pois são vários os risco que os mesmos estão
expostos.
Potter e Perry (2004) assinalam que os pacientes de UTI mostram-se
criticamente doentes e com freqüência apresentam mais de uma patologia. A
velocidade das atividades de uma UTI pode, com freqüência, fazer com que as
enfermeiras e demais profissionais de saúde se tornem mais desligados quanto ao
uso da técnica asséptica. Nesse sentido, as autoras demonstram os fatores que
podem levar o paciente a adquirir IH:
Os dispositivos mais invasivos, como as linhas IV ou intra-arteriais, são usados em UTI; mais procedimentos invasivos são realizados em UTI que em outras áreas de cuidado geral; com freqüência, os procedimentos cirúrgicos são realizados na UTI em vez de ocorrerem na sala de cirurgia, por causa da condição crítica do cliente; o uso de antibióticos de largo espectro provoca a formação de microrganismos resistentes que, mais adiante, geram infecção. (POTTER E PERRY, 2004, p. 712)
A seleção de intervenções para um programa de prevenção da PAVM
depende da avaliação dos pacientes, dos recursos disponíveis e da habilidade da
equipe de saúde de agir em concordância com o programa.
Assim, é de suma importância a atuação da enfermagem e em especial o
enfermeiro, quando detecta precocemente a PAVM através do diagnóstico de
enfermagem e que irá proporcionar a base para a seleção da prescrição de
enfermagem.
23
3 METODOLOGIA
A metodologia representa no processo de investigação científica, um aspecto
fundamental, visto que evidencia as etapas percorridas na construção da pesquisa.
Minayo (1994, p.16), informa que “a metodologia inclui as condições técnicas
de abordagem, o conjunto de técnicas que possibilitam a construção da realidade e
o sopro divino do potencial criativo do investigador”.
Isso reporta a pensar que a metodologia é o meio que o pesquisador utiliza
para atingir seus objetivos, contextualizando a realidade, suas escolhas e opções.
3.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo exploratório descritivo com abordagem quantitativa.
Para estudo do tema proposto, foi desenvolvido um referencial teórico sobre os RN’s
prematuros que necessitam de assistência com qualidade de acordo com os
protocolos desenvolvidos pelas instituições de saúde.
A escolha dessa abordagem baseou-se na necessidade de precisão dos
resultados, evitando distorções na interpretação e análise dos dados.
Richardson (1989) assinala que o método quantitativo é caracterizado pelo
emprego da quantificação de opiniões, dados, nas formas de coleta de informações,
e no uso de técnicas e recursos estatísticos para análise dos dados.
Seguindo esse raciocínio Marconi e Lakatos (1999), reiteram esse conceito do
método quantitativo como uma investigação de pesquisa empírica cuja principal
finalidade é o delineamento ou análise das características de fatos e fenômenos, a
avaliação de programas ou isolamento de variáveis principais. Tal avaliação tem
como objetivo a coleta sistemática de dados sobre população e programas. Esses
dados devem ser teoricamente neutros, no sentido de não sofrerem influencia de
teorias, buscando a relação de causalidade dos fenômenos. A neutralidade pretensa
é por parte do processo e do pesquisador.
Segundo Cervo (2002, p.69), o estudo do tipo exploratório, “tem por objetivo
familiarizar-se com o fenômeno ou obter nova percepção do mesmo e descobrir
24
novas idéias [...]”. Portanto, requer um planejamento flexível para possibilitar a
consideração dos mais diversos aspectos do problema ou da situação.
Triviños (1987) corrobora com essa afirmação relatando que esse tipo de
estudo possibilita o aumento do conhecimento em torno de determinado problema.
O investigador entra em uma realidade específica, buscando fatores que estejam
relacionados ao problema pesquisado.
As vantagens desse tipo de pesquisa são levantadas por Gil (1991), e
referem-se ao conhecimento direto da realidade, uma vez que os próprios
entrevistados relatam sobre seu comportamento, crenças e opiniões acerca do tema
estudado, além da economia e rapidez do método, já que os dados são obtidos
através de questionários, onde os custos são relativamente baixos e a coleta se faz
de forma rápida.
3.2 RECORTE GEOGRÁFICO
A área escolhida para realização do estudo foi a cidade de Feira de Santana,
que surgiu no século XVIII em uma rota de boiadeiros. Uma feira de gado, originada
na fazenda Sant’Ana dos Olhos D’Água, deu lugar ao povoado Santana da Feira que
se transformou em cidade comercial de Feira de Santana em 16 de junho de 1873.
Feira de Santana é classificada como a segunda cidade do estado da Bahia e
31ª do país, localizada na região norte do estado e destaca-se como o mais
importante entroncamento rodoviário do Norte / Nordeste.
O perfil epidemiológico dessa cidade é bastante complexo; composto tanto
por causas ligadas à modernidade e ao desenvolvimento tais como causas externas,
representadas pelos homicídios, acidentes automobilísticos e mortes por violência
de variados tipos, e doenças crônicas degenerativas (neoplasias, hipertensão e
diabetes) quanto por fatores relacionados às condições sócio-econômicas, causas
ditas da pobreza; ligadas a fatores como deficiência de saneamento básico e
dificuldade de acesso á serviços de saúde.
Com relação à saúde, Feira de Santana encontra-se integrada ao sistema de
municipalização da atenção à saúde, e encontra-se no modelo de Gestão Plena do
25
Sistema Municipal, o que tem mudado o perfil da organização dos serviços de
saúde.
O estudo foi realizado em duas instituições hospitalares, sendo uma mantida
pelo governo do Estado da Bahia e outra pelo governo municipal de Feira de
Santana.
A escolha destas instituições justifica-se pelo crescente número de RN´s
prematuros que apresentam diagnóstico de PAVM em Berçário de Alto Risco e na
UTI Neonatal de instituições hospitalares, embora sejam sub notificados.
3.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO
Nesse estudo a população pesquisada foi constituída por 11 enfermeiras
lotadas na UTI Neonatal e Berçário de Alto Risco das duas instituições de saúde. A
coleta de dados foi realizada com enfermeiras, que desenvolve atividades
assistenciais e que consentiram através do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, em participar voluntariamente da pesquisa.
Entretanto, 27,77% (5) desses profissionais se recusaram a participar da
pesquisa, tal verificação se dá pela não assinatura do Termo de consentimento livre
e esclarecido (ANEXO A), 5,55% (1) profissional encontrava-se de férias e 5,55% (1)
gozava de licença médica, o que impossibilitou o pesquisador de colher os dados
dos mesmo.
Por esse motivo, é considerado válido 61,11% (11), de profissionais que
compõe a amostra de população do estudo realizado.
3.4 TÉCNICA E INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Os dados levantados foram do tipo primário, “que constituem-se àqueles
produzidos pelo próprio pesquisador no contato com o campo empírico e da sua
relação com os sujeitos da pesquisa”. (SANTANA, 2003, p.02).
26
A técnica escolhida para a aquisição dos dados foi o questionário com
perguntas fechadas e abertas. De acordo com Marconi e Lakatos (1999) o
questionário é um instrumento de coleta de dados, onde o próprio entrevistado
responde as perguntas por escrito.
O questionário elaborado pela autora, composto de perguntas fechadas e
abertas, é constituído de duas partes: Na primeira, procurou-se conhecer o perfil
sócio-demográfico dos sujeitos; característica da instituição, a enfermagem e os
dilemas da profissão. Na segunda parte, buscou-se identificar o conhecimento da
enfermeira sobre PAVM. O instrumento foi apresentado aos possíveis participantes
da pesquisa juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo
A), segundo normas da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde –
Ministério da Saúde.
3.5 ASPECTOS ÉTICOS
Atendendo a Resolução do Conselho Nacional de Saúde N.º196/96, que
dispões sobre a Ética em Pesquisa com Seres Humanos, foi utilizado um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, constando aspectos relativos a justificativa, aos
objetivos e metodologia do estudo, bem como, a garantia do sigilo e
confidencialidade dos dados obtidos dos sujeitos que concordaram em participar do
mesmo. Foi respeitado o direito de não resposta ou desistência da entrevista
durante o transcorrer do trabalho. O referido termo foi elaborado em duas vias,
sendo que uma ficou com o sujeito entrevistado e a outra com o pesquisador.
3.6 ORGANIZAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram organizados e ordenados com base em tabelas simples para
serem analisados e interpretados. A primeira etapa desse processo foi à
classificação, de acordo com Barros (1990), a classificação é o meio utilizado para
distribuir e selecionar os dados obtidos, durante o processo de coleta, reunindo-os
27
em classes ou grupos, de acordo com os interesses do estudo. Esse mesmo autor
enfatiza que nessa etapa é importante ressaltar os objetivos da pesquisa, para
delimitar detalhadamente o que se pretende conhecer, e dessa forma estabelecer os
princípios de classificação.
Após essa etapa foi levantada a freqüência dos dados que serão
representados sob a forma de tabelas simples e gráficos no transcorrer do trabalho.
28
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
4.1 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Nesse capítulo apresenta-se e analisa-se os resultados do estudo,
relacionado a recém-nascidos prematuros com pneumonia provenientes do uso da
ventilação mecânica em hospitais públicos de Feira de Santana – BA, considerando
conhecimento técnico científico dos profissionais lotados na UTI Neonatal e do
Berçário de Alto Risco da cidade de Feira de Santana – BA. Procurou-se identificar
quais os fatores que levam os RN’s prematuros contraírem pneumonia por
ventilação mecânica. Em seguida, processa-se a discussão dos resultados frente a
análise realizada.
Tendo em vista facilitar a análise dos resultados obtidos, faz-se-á leitura dos
gráficos e tabelas, levando em consideração apenas os dados mais relevantes para
o estudo.
Segundo Gil (1991, p. 166) a análise de dados tem a finalidade de:
Os dados serão analisados com a finalidade de organizar e sumariar os dados de forma que possibilitem o fornecimento de respostas ao problema proposto para investigação. A interpretação, no entanto, visa procurar o sentido mais amplo das respostas, o que é feito mediante sua ligação a outros conhecimentos obtidos anteriormente pelo investigador. (Gil, 1991)
Os resultados apresentados a seguir correspondem aos dados obtidos
através da coleta de dados.
29
Gráfico 01 Enfermeiras da UTI neonatal e berçário de alto risco quanto ao sexo. Feira de Santana - BA, 2008.
Diante dos dados colhidos pode-se observar através do gráfico 01, que 90,9%
são do sexo feminino e apenas 9,1% do sexo masculino. Observa-se que os
resultados confirmam ser a enfermagem uma profissão que na sua grande maioria é
exercida por mulheres.
As atividades do cuidar dos doentes com características tecnológicas próprias
do assistir, higienizar e alimentar, para o bom desenvolvimento do enfermo sempre
foram ligadas à mulher. (PITA, 1999)
Gráfico 02 Enfermeira quanto a Idade. Feira de Santana - BA, 2008.
O gráfico 02, demonstra que em relação a idade foi observado que da
população estudada, 44,5% estão na faixa etária de 30 a 40 anos, seguida de 36,4%
30
com menos de 30 anos e 18,2% na faixa dos 40 aos 50 anos. Os dados acima
comprovam que a maioria da população do estudo encontra-se na faixa etária
economicamente ativa da população brasileira.
Gráfico 03 Enfermeiras quanto ao tempo de formado. Feira de Santana - BA, 2008.
Observa-se no gráfico 03, que 36,4% das enfermeiras pesquisadas possuem
de 0 a 5 anos de formadas.
Percebe-se que a área neonatal vem chamando atenção dos recém
formados, se fizermos uma comparação da idade dos enfermeiros com o tempo de
formados, verifica-se uma equivalência em seus valores.
Pelo pouco tempo de implantação da UTI neonatal e o berçário de alto risco
nas unidades estudadas, entende-se que os enfermeiros mais jovens e com pouco
tempo de trabalho estão se aperfeiçoando, em busca das especializações na área
neonatal, e assim arrematando dos locais de trabalho específico da referida área.
31
Gráfico 04 Enfermeiras quanto a formação acadêmica. Feira de Santana - BA, 2008.
O gráfico 04 aponta que atualmente as enfermeiras procuram especializar-se
em áreas diversas. Entretanto é salutar a especialização na área especifica de
atuação. Percebeu-se que 81,8% da população estudada são pós-graduadas, 18,2%
encontram-se realizando pós-graduação e/ou em fase de término.
Tabela 01 Enfermeiros quanto a pós-graduação. Feira de Santana - BA, 2008.
PÓS-GRADUAÇÃO N %
Neonatologia 5 45,4%
Epidemiologia Aplicada a saúde 1 9,1%
Controle de Infecção Hospitalar 1 9,1%
Obstetrícia 1 9,1%
Saúde Pública 1 9,1%
Não Possuem 2 18,2%
TOTAL 11 100
Como foi observado no gráfico 04, 81,8% dos enfermeiros que atuam na UTI
neonatal e no berçário de alto risco possuem especialização.
Observa-sena tabela 01, que 45,4% das enfermeiras se especializaram na
área de neonatologia, 36,4% tem especialização em áreas diversas e 18,2% não
32
tem especialização ou encontra-se em fase final. Portanto, percebe-se o interesse
das enfermeiras em se especializarem em sua área de atuação.
Confirmando o resultado encontrado Potter e Perry (2004) reportam que a
American Nurses Association (ANA) assinala como objetivo da pós-graduação em
enfermagem capacitar as enfermeiras de prática avançada para serem capazes de
prestar cuidados de enfermagem por meio do avanço da teoria e das ciências de
enfermagem.
Tabela 02 Enfermeiras quanto aos cargos que ocupam. Feira de Santana, 2008.
CARGOS QUE OCUPAM N %
Coordenadora 2 18,2%
Enfermeira assistencialista 9 81,8%
TOTAL 11 100
A tabela 02 aponta que 81,8% das enfermeiras atuam diretamente na área
assistencial, enquanto que 18,2% assumem a coordenação da unidade.
Observou-se que na prática uma das enfermeiras coordenadora atua também
na assistência direta ao paciente. Entretanto, na outra instituição a coordenadora “as
vezes” atua na assistência com objetivo de não distanciar-se da prática.
Potter e Perry (2004, p.61) ressaltam que:
“a responsabilidade de uma enfermeira em uma função são delineadas na descrição do emprego que define os deveres da enfermeira nos cuidados ao cliente e na participação como um membro da unidade de enfermagem”. (POTTER E PERRY, 2004)
33
Gráfico 05 Carga horária de trabalho diária. Feira de Santana, 2008.
Percebe-se no gráfico 05 que 36,4% das enfermeiras possuem uma carga
horária de seis horas diária, seguido da carga horária de oito horas diária, 27,3% e
de doze horas com 27,3%. Para a atuação com carga horária de vinte quatro horas
encontrou-se 9% das enfermeiras.
Observou-se que o percentual para carga horária de seis horas foi de 36,4%,
demonstrando que as enfermeiras podem ter uma qualidade de vida adequada, e
assim desenvolver o seu trabalho com maior eficácia e eficiência.
Tabela 03 - Características das Instituições. Feira de Santana, 2008.
TIPO DE INSTITUIÇÃO N %
Geral 5 45,5
Especializado 6 54,5
TOTAL 11 100
Estadual
Municipal
Particular
Filantrópico
5
6
0
0
45,5
54,5
0
0
TOTAL 11 100
Grande Porte
Médio Porte
Pequeno Porte
5
6
0
45,5
54,5
0
TOTAL 11 100
34
Na tabela 03, observa-se que 54,5% das enfermeiras entrevistadas trabalham
em hospital municipal, especializado e de médio porte, que atende uma grande
demanda por ser uma maternidade de referência em Ferira de Santana-BA e região.
Nesse hospital encontra-se o berçário de alto risco com sete leitos.
Enquanto que, 45,5% das entrevistadas trabalham em hospital geral, estadual
e de grande porte, nessa unidade encontra-se a primeira UTI neonatal de Feira de
Santana-BA, com cinco leitos.
Os gráficos abaixo apresentados demonstram a caracterização das
instituições estudadas.
Gráfico 06 Tipo de hospital. Feira de Santana - BA, 2008.
Gráfico 07 Entidade mantedora do hospital. Feira de Santana - BA, 2008.
35
Gráfico 08 Capacidade do hospital. Feira de Santana - BA, 2008.
Vêem-se na tabela 04 que 100% das enfermeiras, sejam elas
assistencialistas ou coordenadoras de enfermagem das unidades estudadas, exigem
o uso dos EPI’S da equipe de enfermagem, porém, não é essa realidade que
observa-se na rotina dos hospitais estudados.
Tabela 04 Enfermeira quanto aos dilemas de sua profissão. Feira de Santana - BA, 2008
DILEMAS DA PROFISSÃO N %
USO DE EPI´SSimNão
Às vezes
11--
100--
TOTAL 11 100
MAU USO DE EPI´S DESENVOLVE PAVMSimNão
Às vezes
10-1
90,9-
9,1TOTAL 11 100
PREMATURIDADE DEIXA RN MAIS SUCEPTÍVEL A INFECÇÃOSimNão
Às vezes11--
100--
TOTAL 11 100
PATOLOGIA DE BASE X DESENVOLVIMENTO DA PAVMSimNão
Às vezes
8-3
72,7-
27,3TOTAL 11 100
36
Estudo de Bennet e Howard apud Caixeta e Branco (2005), demonstram a
eficiência dos EPIs, onde as luvas diminuem a exposição da pele das mãos ao
sangue e aos fluidos corporais reduzindo os riscos de infecção cruzada.
A tabela também nos mostra que 90,9% da população estudada concorda
com a importância do uso de EPI’S para prevenção da pneumonia associada a
ventilação mecânica (PAVM), uma vez que, existem microorganismos que podem
ser levados para os pré-termos e assim desenvolver a PAVM. Enquanto que 9,1%
concordam que apenas “as vezes” esse mau uso de EPI’S contribuem para o
aparecimento desse agravo.
Observa-se que 100% das enfermeiras no que diz respeito ao item
“prematuridade deixar os RN’s mais susceptíveis às infecções”, responderam que
sim. Ocorre essa infecção por serem os recém nascidos pré-termo, e apresentarem
baixa imunidade.
Nesse sentido, Kenner (2001) ressalta que o pré-termo esta de maneira
especial vulnerável a infecção, pois a transmissão de imunoglobulinas maternas,
incluindo IgA e IgM são reduzidas. Além disso, o neonato não tem capacidade de
fagocitar eficientemente proteínas estranhas, produzir anticorpos ou realizar uma
resposta inflamatória suficiente.
Nota-se que 72,7% da população estudada tem conhecimento sobre as
patologias que podem levar aos prematuros necessitar de intubação. Existem
patologias que deixam os RN’s mais vulneráveis às infecções oportunistas,
associando ao aparelho de ventilação mecânica, que é um procedimento invasivo
deixando os prematuros pré-dispostos a essas infecções, podendo gerar uma
pneumonia. Já 27,3% desta população acredita que apenas “as vezes” é que
teremos a influência das patologia de base para o desenvolvimento da PAVM.
Os gráficos a seguir são referentes a tabela 04.
37
Gráfico 09 Enfermeira quanto a exigência do uso dos EPI’S. Feira de Santana - BA, 2008.
Gráfico 10 Enfermeira quanto ao mau uso de EPI´s e o desenvolve PAVM. Feira de Santana - BA, 2008.
Gráfico 11 Enfermeira quanto a prematuridade deixa RN mais susceptível a infecção. Feira de Santana - BA, 2008.
38
Gráfico 12 Enfermeira quanto a patologia de base x desenvolvimento da PAVM. Feira de
Santana - BA, 2008.
Gráfico 13 Enfermeira quanto aos RN’s prematuros desenvolverem PAVM. Feira de Santana - BA, 2008
Verifica-se pelo gráfico 13 que 63,3% das enfermeiras responderam que os
RN’s prematuros intubados via TOT não desenvolvem PAVM. Enquanto que, 36,7%
acreditam que é possível os RN’s adquirirem PAVM.
Observou-se que mesmo sendo subnotificado o diagnóstico de PAVM nas
instituições hospitalares, 36,7% das participantes consideram possível os RN’S
contraírem PAVM.
39
Quadro 01 Enfermeiras quanto aos parâmetros para que a VM em RN pré-termo sejam efetivas. Feira de Santana - BA, 2008
PARÂMETROS Nº
1 Diferença do desenvolvimento 1
2 Idade da mecânica pulmonar 6
3 Padrão respiratório 9
4 Patologia de base 9
5 Tipo da pneumonia, vírus, bactérias, outros 4
6 Idade 6
7 Fluxo respiratório 4
8 Freqüência respiratória 8
9 Peso 7
10 Terapia medicamentosa 2
Ao observar o quadro 01 percebeu-se que o conhecimento em relação aos
parâmetros para que a VM seja efetiva, ficou sem uma seqüência lógica, uma vez
que, as respostas foram dadas, e com ela não se conseguiu notar uma única linha
de raciocínio. Pode-se comprovar no achado quando tem-se o item 1 com apenas
uma resposta, item 2 com seis respostas, essa é uma das importantes questões,
pois a causa da VM pode está diretamente relacionada com a idade da mecânica
pulmonar. No que se refere ao item 7, apenas quatro assinalaram. Esse item se
refere ao o fluxo respiratório, e nota-se que o RN está ou não respondendo ao
suporte ventilatório avançado.
Em relação ao item 3, nove enfermeiras assinalaram demonstrado o
conhecimento sobre o padrão respiratório. Quanto a freqüência respiratória e o
peso, itens 8 e 9 respectivamente, são considerados importantes para a adequação
da ventilação, nesses itens houve um considerável número de respostas, 8 e 7
respectivamente.
Esperava-se que houvesse uma unanimidade nas respostas das enfermeiras,
uma vez que, a pesquisa foi realizada em unidades especializadas onde o trabalho é
direcionado para uma assistência aos RN’s que geralmente estão intubados,
precisando de uma assistência qualificada e eficaz.
40
Para que se tenha uma VM efetiva, a enfermeira juntamente com a equipe,
necessita de certos conhecimentos técnicos - cientifico para que, através da
observação do RN, ser capaz de perceber quando essa não está aceitando o
tratamento, e assim comunicar ao médico plantonista (MP).
Nesse sentido, Malinowski e Wilson (2002) assinalam que a VM efetiva
neonatal exige o conhecimento das diferenças do desenvolvimento; estando as
mesmas relacionadas com a idade da mecânica pulmonar, freqüência respiratória,
padrão respiratório, fluxo inspiratório e volume corrente da criança.
Gráfico 14 Enfermeira quanto ao conhecimento técnico-científico para manipular o aparelho de VM. Feira de Santana - BA, 2008.
Observa-se através do gráfico 14 que 81,8% da população estudada referem
ter conhecimento cientifico para manipular o aparelho de VM. De acordo com as
participantes esse conhecimento não é adquirido na academia, e sim, na rotina na
unidade de trabalho e/ou em curso de pós-graduação.
As outras, 18,2% informaram não ter conhecimento técnico - cientifico para
manipular a maquina de VM. Acredita-se que seja por serem recém formados e/ou
estarem terminando o curso de especialização.
O conhecimento e habilidade no manejo das novas tecnologias são
importante para a promoção do cuidado com qualidade ao paciente na UTI, para
tanto é necessário que os profissionais de saúde, e entre eles, a enfermeira tenham
a clareza que o cuidado deve ser pautado pelo respeito a vida humana através da
precaução para prevenir complicações aos RN’S utilizando ações de biossegurança.
41
Gráfico 15 Enfermeiras quanto aos cuidados administrados ao RN prematuro. Feira de Santana - BA, 2008.
Diante do exposto no gráfico 15, percebe-se que 100% das enfermeiras
referem que realizam os cuidados corretamente nos RN’s. Entretanto, no decorrer
da pesquisa não foi o observado. No que diz respeito ao procedimento de aspiração
de vias áreas superiores (VAS) e TOT observou-se a utilização de técnica
inadequada utilizada por uma enfermeira. De acordo com a literatura estudada o
procedimento deverá ser realizado com técnica estéril e na seguinte ordem: deve-se,
no primeiro momento aspirar ao TOT por ser o local mais estéril, porém a referida
aspirou primeiro a boca - a mesma informou ter realizado dessa maneira pelo
paciente estar com muita secreção - Entende-se que o procedimento realizado pela
enfermeira estava equivocado. No segundo momento ela realizou o procedimento
correto - aspirando o nariz – No terceiro momento deve-se aspirar-se a boca do
paciente por ser o local mais contaminado. Entretanto ela aspirou o TOT.
Conclui-se que o procedimento correto seria TOT-NARIZ-BOCA, porém a
enfermeira fez o procedimento inverso: BOCA-NARIZ-TOT. Dessa forma, percebe-
se que houve um tipo de iatrogenia, fazendo com que haja uma possibilidade maior
de surgir uma infecção respiratória e como conseqüência a PAVM.
Potter e Perry (2004, p. 712) sinalizam que:
A incidência de infecções hospitalares pode ser reduzida, se as enfermeiras utilizam o raciocínio critico quando praticam as técnicas assépticas. A enfermeira sempre deve considerar os riscos de infecção para o cliente e prever como a conduta referente ao cuidado pode aumentar ou diminuir as possibilidades de transmissão de infecção. (POTTER E PERRY, 2004).
42
Gráfico 16 Enfermeira quanto a escolha do suporte ventilatório do RN. Feira de Santana - BA, 2008.
Observa-se que 54,5% das enfermeiras entrevistadas participam da escolha
do suporte ventilatório, uma vez que o enfermeiro passa mais tempo prestando
assistência ao RN, e assim observa melhor se o mesmo aceita de forma adequada
ou não o aporte ventilatório. Em relação ao item “as vezes”, 36,4% das enfermeiras
informaram participar da escolha do suporte ventilatório.
Enquanto que 9,1% das enfermeiras não participam dessa escolha, acredita-
se que esse fato pode ocorrer pelo pouco conhecimento sobre o assunto.
Gráfico 17 Equipe de enfermagem quanto a manipulação de aparelho do suporte ventilatório. Feira de Santana - BA, 2008.
43
Observou-se que 81% das enfermeiras informaram que nem toda a equipe de
enfermagem pode manipular o aparelho de VM, seguido de 9,1% de respostas
positivas e o mesmo percentual para “as vezes”.
Sabe-se que é uma rotina a manipulação do aparelho de VM ser realizada
pelos médicos, fisioterapeutas e enfermeiras, sendo que a enfermeira apenas
maneja quando for uma emergência e/ou não tiver nenhum MP e/ou fisioterapeuta,
pois manter a vida do paciente é de fundamental importância.
Segundo Kenner (2001) a enfermeira pode está prestando uma assistência
qualificada, humanizada, eficaz entre outras, quando a mesma verifica regularmente
o posicionamento e a permeabilidade do TOT, pois o mesmo quando está encostado
na parede da traqueal pode afetar a ventilação continua.
Gráfico 18 Equipe de enfermagem quanto a capacitação. Feira de Santana - BA, 2008.
De acordo com o gráfico 18 percebe-se que 54,5% das enfermeiras “as
vezes” procuram fazer capacitações, a fim de assistir com qualidade aos neonatos
prematuros. Já 45,5% das enfermeiras entrevistadas sempre procuram estar
capacitadas para ofertar os cuidados necessários específicos aos pré-termos.
Potter e Perry (2004) ressaltam que a enfermagem é uma profissão dinâmica
e que os programas de educação continuada ajudam as enfermeiras a permanecer
atualizadas no que diz respeito às competências, conhecimento e teoria de
enfermagem.
44
5 CONCIDERAÇÕES FINAIS
Frente ao exposto verificou-se que os objetivos do estudo foram alcançados,
ao analisar os fatores que levam aos RN’s prematuros a contraírem a PAVM.
Compreende-se que esse estudo não está concluído, necessitando em outro
momento dá-se continuidade.
Os fatores encontrados no estudo que podem levar ao RN a adquirir PAVM
são: mau uso dos EPI’s; a prematuridade por deixar o RN susceptível às infecções;
a patologia de base; aspiração inadequada do TOT; decúbito inadequado do RN;
falta de higiene oral; tempo prolongado de VM e enfermeiro sem capacitação
especifica na área de atuação, podem ser um fator predisponente para o
desenvolvimento da PAVM.
O estudo aponta que as enfermeiras devem estar preparadas para assistir o
RN na UTI neonatal e berçário de alto risco utilizando técnicas adequadas, medidas
de prevenção da infecção hospitalar, princípios de biossegurança e realizar
tratamentos voltados para a promoção de assistência com qualidade, a fim de
promover cuidado com eficiência, habilidade e conhecimento técnico - cientifico.
Assim, entende-se que uma equipe de enfermagem altamente qualificada
pode promover uma assistência com responsabilidade, ética e de qualidade aos
RN’s na UTI neonatal e berçário de alto risco.
45
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TRIVIÑOS, A.N. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa qualitativa em educação. São Paulo: Atlas, 1987.
48
ANEXO
ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Na Faculdade de Tecnologia e Ciências, está sendo realizada uma pesquisa tendo como responsáveis Manuela Bezerra Pina, discente do curso de enfermagem da FTC e Marluce Alves Nunes Oliveira, docente da referida faculdade, que tem como titulo: “Recém-Nascidos prematuros com pneumonia provenientes do uso da ventilação mecânica em hospitais públicos de Feira de Santana - BA”.
A pneumonia é a principal causa de morte dentre as infecções hospitalares que mais acomete pacientes internados em UTI’s. Quando associada à ventilação mecânica (VM), habitualmente desenvolve-se após 48 horas da sua instalação. Por esse motivo, estamos desenvolvendo um estudo que busca analisar os fatores que levam os RN’s prematuros a contraírem PVAM em Berçários de Alto Risco e na UTI Neonatal de instituições hospitalares públicas de Feira de Santana – BA, identificar os fatores que levam os RN’s prematuros a contraírem PVAM em Berçários de Alto Risco e na UTI Neonatal de instituições hospitalares públicas de Feira de Santana – BA e descrever os fatores que levam os RN’s prematuros a contraírem PVAM em Berçários de Alto Risco e na UTI Neonatal de instituições hospitalares públicas de Feira de Santana – BA.
A coleta de dados se dará através de um questionário com perguntas fechadas. Os resultados desta pesquisa serão utilizados para elaboração de uma monografia de conclusão de curso, e poderá ser publicado em revistas e em outros meios de divulgação científica, dessa forma você poderá ter conhecimento dos resultados obtidos.
Serão mantidos o sigilo e o respeito, assim sua identidade será preservada, não havendo qualquer associação entre os dados obtidos e o seu nome. Esta pesquisa poderá causar risco de constrangimento durante a entrevista, porém você tem total liberdade para não responder a perguntas que lhe causem algum desconforto, ou mesmo podendo desistir de participar da pesquisa em qualquer fase desta, sem penalização ou problema algum, mesmo após ter começado.
Os pesquisadores se responsabilizarão por qualquer tipo de dano previsto ou não neste termo de consentimento, prestando-lhe assistência integral, e/ou indenização caso seja necessário.
Caso concorde em participar você deverá assinar esse termo, onde uma cópia ficará em suas mãos e outra com a pesquisadora. Estaremos à sua disposição para esclarecer qualquer tipo de dúvida sobre a pesquisa.
Feira de Santana, _________de ____________________de 2008.
________________________________ _______________________________ Marluce A. N. Oliveira Manuela Bezerra Pina. Pesquisadora responsável Discente do curso de Enfermagem / FTC
_____________________________________________________________
Entrevistado
49
APÊNDICE I
QUESTIONÁRIO Nº DATA:
1ª PARTE – A ENFERMEIRA: À ASSISTENCIA AOS RN´S PREMATUROS
A - PERFIL DA CLIENTELA ESTUDADA1. SEXO
( ) Masculino ( ) Feminino
2. IDADE
( ) 20 A 30 Anos ( ) 30 A 40 Anos ( ) 40 A 50 Anos ( ) + 60 Anos
3. TEMPO DE FORMADO (A)
( )0 a 5 Anos ( ) 5 A 10 Anos ( ) 10 a 15 Anos ( )15 a 20 Anos( )+20 Anos
4.FORMAÇÃO ACADÊMICA
( ) Graduado ( ) Mestre( ) Especialista ( ) Doutor
5. EM QUE ÁREA FEZ PÓS-GRADUAÇÃO? (RESPONDER SE TEM PÓS-GRADUAÇÃO)
_____________________________________________________________
6. CARGO QUE OCUPA NA INSTITUIÇÃO?
_____________________________________________________________
7. QUAL SUA CARGA HORARIA DE TRABALHO DIÁRIA?
( ) 8 horas ( ) 6 horas ( ) 4 horas
Outra_________________________________________________________
B - CARACTERÍSTICAS DA INSTITUIÇÃO
50
8. TIPO DE HOSPITAL
( ) Geral ( ) Especializado
9. ENTIDADE MANTENEDORA
( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Filantrópico ( ) Particular
10. CAPACIDADE DO HOSPITAL
( ) Grande Porte (Superior a 151 Leitos)( ) Médio Porte (Entre 50 e 151 Leitos)( ) Pequeno Porte (Inferior a 50 Leitos)
C) A ENFERMAGEM E OS DILEMAS DE SUA PROFISSÃO
11. VOCÊ EM QUANTO ENFERMEIRO (a) DA UNIDADE EXIGE DA EQUIPE DE SAÚDE O USO DOS EPI’S?
( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes
12. VOCÊ CONCORDA QUE O MAU USO DESTES EPI’S PODEM CONTRIBUIR PRA O DESENVOLVIMENTO DA PNEUMONIA PROVINIENTE DA VENTILAÇÃO MECÂNICA?
( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes
13.VOCÊ ACREDITA QUE A PREMATURIDADE DEIXA O RN MAIS SUCEPTIVEL A INFECÇÃO?
( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes
14. E QUANTO A PATOLOGIA DE BASE DESSES RN’S, VOCÊ ACREDITA TER ALGUMA RELAÇÃO COM O DESENVOLVIMENTO DA PAVM?
( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes
2ª PARTE – A ENFERMEIRA NA GERÊNCIA DO BERÇÁRIO DE ALTO RISCO E UTI NEO
D – A PRÁTICA DA ENFERMEIRA EM BERÇÁRIO DE ALTO RISCO E UTI NEO
15. NA UNIDADE QUE ATUA É COMUM OS RN’S PRÉ-TERMO DESENVOLVEREM PAVM?
( ) Sim ( ) Não
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16. QUAIS OS FATORES QUE LEVAM OS RN’S A ADQUIRIREM A PNEUMONIA PROVENIENTE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA?______________________________________________________________________________________________________________________________________
17. VOCÊ CONHECE OS PARÂMETROS PARA QUE A VM EM RN PRÉ TERMO SEJAM EFETIVAS? SE SIM ASSINALE AS QUE FAZEM PARTE DESTE PARÂMETRO.
( ) Sim ( ) Não
( ) Diferenças do desenvolvimento; ( ) Idade; ( ) Idade da mecânica pulmonar; ( ) Fluxo respiratório; ( ) Padrão respiratório; ( ) Freqüência respiratória; ( ) Patologia de base; ( ) Peso; ( ) Tipo da pneumonia, vírus, bactéria, outros ( ) Terapia medicamentosa;
18. EM SUA OPINIÃO A ENFERMEIRA TEM CONHECIMENTO TÉCNICO CIENTÍFICO PARA MANIPULAR O APARELHO DE VM?
( ) Sim ( ) Não
19. VOCÊ REALIZA OS CUIDADOS NECESSÁRIOS NA ASSISTÊNCIA DOS RN’s PREMATUROS?
( ) Sim ( ) Não
20. VOCÊ COMO ENFERMEIRO DA UNIDADE PARTICIPA DA ESCOLHA DO SUPORTE VENTILATÓRIO DO RN?
( ) Sim ( ) Não ( ) As Vezes
21. TODA A EQUIPE DE ENFERMAGEM PODE MANIPULAR ESTE APARELHO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA?
( ) Sim ( ) Não ( ) As Vezes
22. A EQUIPE DE ENFERMAGEM ESTÁ SEMPRE SE CAPACITANDO PARA PRESTAR ASSISTENCIA AO RN´s COM VM?
( ) Sim ( ) Não ( ) As Vezes
23. EM SUA OPINIÃO COMO DEVE SER REALIZADA A PREVENÇÃO DA PAVM EM RN´s PREMATUROS?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
