Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 16 Dr. Fernando Tallo
RESIDÊNCIAMÉDICA 2016
R1R3R3
TECTEMITEGO
Extensivo (presencial ou on-line)
Intensivo (presencial ou on-line)
Clínica Médica (presencial ou on-line)
Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line)
Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line)
Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line)
Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line)
Recursos de estudo na Área do AlunoSite SJT
Cursos Extras
Diagnóstico por imagemPresencial ou on-line
EECMPresencial ou on-line
Revisão R3 Clínica CirúrgicaPresencial ou on-line
Prático SJT
RevisãoPresencial ou on-line
Ventilação MecânicaPresencial ou on-line
Educação Médica Aula À La Carte SimuladosPresenciais e on-line
AntibioticoterapiaPresencial ou on-line
EletrocardiografiaPresencial ou on-line
Inteligência MédicaPresencial ou on-line
Abordagem das taquicardias
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
1
Distúrbios do ritmo com frequência cardíaca acima de 100 bpm
Passam a ter significância clínica com FC a partir de 150 bpm em
casos agudos
Taquicardia Supraventricular : foco originado acima do feixe de His.
Ventricular: abaixo do Nó atrioventricular.
Taquicardia sustentada => duração ininterrupta da arritmia por mais
de 30 seg. e/ou instabilidade clínica.
2
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
• Mecanismos de arritmogênese
Reentrada
1 2
3 3 3
1 12 2
48
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
• Mecanismos de arritmogênese
• Automatismo normal alteradoPerda ou disfunção das cels. MP sinusais
• Automatismo anormalPropriedades de automatismo em cels. comuns por
alterações metabólicas patológicas
51
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Causas de Taquicardias
Fatores Intrínsecos Fatores Extrínsecos
Isquemia miocárdica / IAM Hipóxia
Doença de Chagas Hipovolemia
Síndrome do QT Longo Medicamentos e Intoxicações exógenas
Síndrome de Brugada Hipertireoidismo
Displasia arritmogênica do VD Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos
Miocardiopatia Hipertrófica Tromboembolismo pulmonar
Insuficiência Cardíaca Pneumotórax hipertensivo
Valvopatias
Miocardite, endocardite e pericardite agudas
2
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
2010 American Heart Association: Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care
1
3
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSESTREITO
REGULAR IRREGULAR
QRSLARGO
REGULAR IRREGULAR
INSTÁVEL
4
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
1 . M.O.V. = monitor, oxigênio e acesso venoso periférico2 . SINAIS VITAIS3 . AUSCULTA CARDÍACA E PULMONAR
FOCO : SINAIS DE INSTABILIDADE CLÍNICA
5
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
1. ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA2. DISPNÉIA (CONGESTÃO PULMONAR)3 . DOR (TÍPICA, ANGINOSA)4. HIPOTENSÃO SINTOMÁTICA; CHOQUE5. ICC AGUDA OU CRÔNICA DESCOMPENSADA
GERALMENTE COM FC ≥ 150 bpm.
6
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Você é chamado no setor de emergências para atender umhomem de 62 anos com forte dor precordial (9 em 10).
O paciente está taquipnéico, pálido e com sudorese fria epegajosa.
Sinais vitais: PA= 85/50 mmHg, FC= 180 bpm, FR= 34 mrpm.
Ausculta pulmonar normal. Tempo de enchimento capilarlentificado.
O que fazer ?
7
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
INSTÁVEL
1. R.N.C.2. DISPNÉIA (CONGESTÃO PULMONAR)3 . DOR (TÍPICA, ANGINOSA)4. HIPOTENSÃO SINTOMÁTICA; CHOQUE5. ICC AGUDA OU CRÔNICA DESCOMPENSADA .
CARDIOVERSÃO*ELÉTRICA IMEDIATA
* Desfibrilação se TV Polimórfica
8
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
2
10
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Cardioversão elétrica imediata
• Sedoanalgesia (sequência rápida)• Carga adequada• Sincronismo• Comando de afastar• Posição correta das pás, pressionar com 13 Kg• Reavaliar o paciente (“ trate o paciente, não trate o monitor ”).
11
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Qual é o ritmo pós - cardioversão ?
E se não tiver pulso ... qual é o ritmo?
12
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Você é chamado no setor de emergências para atender umhomem de 62 anos com palpitações e sensação de sufoco, semoutras queixas.Sinais vitais: PA= 140/85 mmHg, FR= 21 mrpm.Ausculta pulmonar normal.Pulso cheio e rápido.Perfusão periférica normal.
O que fazer ?
13
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSESTREITO
REGULAR IRREGULAR
QRSLARGO
REGULAR IRREGULAR
14
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
16
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSESTREITO
REGULAR
• Não é considerada uma arritmia em si, já quequase sempre é decorrente de outros eventoscardíacos e extracardíacos (dor, febre,desidratação, hipoxemia, ansiedade...)
• A variabilidade da FC ocorre gradualmente(não é súbita).
• Remover o fator desencadeante e/ou tratar adoença subjacente.
TAQUICARDIA SINUSAL
3
17
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
E SE O RITMO FOSSE OUTRO ?
19
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSESTREITO
REGULAR
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR
Termo genérico e corriqueiramente utilizado entre osmédicos, engloba três tipos distintos de arritmias:
a) taquicardia por reentrada nodal (TRN)b) taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV)c) taquicardia atrial (TA)
Paroxismo : surtos recorrentes , com início e términoabruptos.
19
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSESTREITO
REGULAR
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR
• Manobra vagal
• ADENOSINA
• Controle da FC com Betabloqueadoresou Diltiazem ou Verapamil
• Cardioversão elétrica ?Ineficaz para Taqui Atrial e Taqui Juncional
20
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Conexão entreátrios e ventrículos
Taquicardia porreentrada
atrioventricular
Dupla via de conduçãopelo nó AV
Taquicardia porreentrada nodal
Foco atrial ectópico
Taquicardia atrialfocal
Taquicardia Paroxística Supraventricular
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Diagnóstico Diferencial das Taquicardias de QRS Estreito
• RP curto < 70ms com pseudo S nas derivações inferiores e pseudo R em V1 => TRN.• RP curto > 70ms e a onda P estiver presente no segmento ST => TAV• RP longo => Taquicardia Atrial
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Taquicardia por reentrada nodal
• dupla via de condução no nó atrioventricular• taquicardia regular com QRS estreito de início e fim súbitos• FC entre 140 e 250 bpm• RP curto (< 70ms).• Pseudo-ondas S em D2 e/ou D3 ou pseudo-ondas r’ em V1
D2
D3
V1
4
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Taquicardia por reentrada atrioventricular
• Taquicardia que envolve vias anômalas extranodaiscaracterizadas por intervalo PR curto em razão de umespessamento no início do QRS, denominado onda “Delta”.
• Na presença desses achados eletrocardiográficos, diz-se que opaciente tem uma pré-excitação ventricular que, se associadaa taquicardias reentrantes, é conhecida como síndrome deWolff-Parkinson-White.
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Taquicardia por reentrada atrioventricular
• Ortodrômica (95% dos casos): frequência cardíaca semelhante à da TRN e QRS estreito e
intervalos R-R regulares. O estímulo elétrico durante a taquicardia desce pelo nó AV,despolariza os ventrículos e retorna aos átrios pela via anômala => QRS estreito.
• Antidrômica (5% dos casos): condução dos átrios para os ventrículos é realizada pela via
acessória e o retorno aos átrios se dá pelo nó AV => QRS alargado.
5%95%
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Taquicardia Atrial
Foco atrial ectópico • Relativamente rara, representando cerca de 5% dasTSV.
• Pode ter um ou múltiplos focos e uma conduçãoatrioventricular variável. A onda P da taquicardianormalmente é visível e é morfologicamentediferente da onda P sinusal.
• É um ritmo mais organizado que a fibrilação atrial ecom frequência menor que 250 bpm (geralmenteentre 120 e 200 bpm).
• Geralmente está associada a causas agudas ereversíveis, como pneumopatias, intoxicação etílica e
digitálica e IAM.
Costuma ser irresponsiva à cardioversão elétrica.21
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSESTREITO
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR
Ataque: 6mg IV em bolus rápido12mg IV em bolus rápido (2ª dose)
0,25mg /Kg IV em 5 a 10min0,35mg /Kg IV em 5 a 10minManutenção: 5 a 15 mg/h
2,5 a 5mg IV lento5 a 10 mg IV lentoMáx 20 a 30mg
22
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSESTREITO
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR
Ataque: 5mg / dose IV em 5 minMáx. 15 mg
0,5 A 1,0 mg /dose IV em 1 a 2 minMáx. 0,1 mg/Kg
Ataque: 0,5 mg /Kg, em 1 a 2 minseguido de 0,05 a 0,3 mg/Kg/min.Considerar bolus alternativos de0,5 mg /Kg em 1 a 2 min atécontrole da arritmia.
23
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
E SE O RITMO FOSSE OUTRO ?
5
25
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSESTREITO
IRREGULAR
• Atividade atrial geralmente regular, em formato de“dente de serra” principalmente em D2,D3 e AVF eondas p em V1.
• Freqüência atrial geralmente 300 bpm (250-350)
• A resposta ventricular pode ser 2:1, 3:1 , 4:1 ... ouirregular dependendo da condução do nóatrioventricular .
• Confusão diagnóstica com outras taquicardias de QRSestreito regulares se 2:1 (FC 150 – 175 bpm)
FLUTTER ATRIAL
25
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSESTREITO
IRREGULAR
FLUTTER ATRIAL
Tratamento:
- Mesma linha da F.A.
- CVE: iniciar com 50J
- Reversão química: Ibutilide, Dofetilide
(não disponíveis no Brasil)
- Adenosina é ineficaz
25
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSESTREITO
IRREGULAR
FIBRILAÇÃO ATRIAL
• Arritmia sustentada mais prevalente.
• Objetivos: alívio dos sintomas, prevenção de IC,prevenção de tromboembolismo e das recorrências.
• A identificação precoce e o controle das doenças efatores de risco cardiovasculares que predispõe `aarritmia são a melhor forma de abordagem da FA(tireotoxicose, estenose mitral, TEP, pericardite, MCP).
26
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
INICIAL : refere-se à primeira vez em que é feito o diagnóstico.
PAROXISTICA: termina espontaneamente, sem ação de fármacos ou necessidade decardioversão elétrica, com duração menor que 7 dias (em geral < 24h);podendo ou não apresentar recorrências.
PERSISTENTE: se instala e não se interrompe, a menos que seja realizada cardioversãoelétrica ou com fármacos. Normalmente, os episódios duram mais de 7dias e podem ou não recorrer. Incluída nesta categoria é a FA com
duração superior a 1 ano, chamada de FA persistente de longa duração.
PERMANENTE: na qual as tentativas de reversão falharam ou se fez a opção por nãotentar a reversão da arritmia.
Adaptado de: Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009; 92(6 supl. 1): 1-39
FIBRILAÇÃO ATRIAL
27
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
NOVODIAGNÓSTICO DE FA
(INICIAL)
PAROXÍSTICA PERSISTENTE
PERMANENTE
Adaptado de : ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
28
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Outras denominações clinicamente úteis: FIBRILAÇÃO ATRIAL
• Recorrente: quando o paciente apresentou dois ou mais episódios(também pode ser classificada em paroxística ou persistente).
• Isolada, idiopática ou solitária: quando o paciente tem menos de 60 anos e nãoapresenta cardiopatia estrutural, doença pulmonarou HAS.
• Não valvar ou não reumática: quando o paciente não apresenta valvopatia mitralde origem reumática, prótese valvar ou passado devalvoplastia mitral.
Adaptado de: Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009; 92(6 supl. 1): 1-39
6
29
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Em relação ao início ou tempo de instalação:
• Aguda: < 48 h
• Crônica: > 48 h
• OBS: classificações atuais compreendem todos os casos de FA recorrente como crônica.
Adaptado de: Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009; 92(6 supl. 1): 1-39
Quando não se pode definir precisamente o início do episódio de FA, ela será consideradacomo de início indeterminado e abordada, por segurança, como FA de duração > 48 horas.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
30
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Adaptado de: Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009; 92(6 supl. 1): 1-39
0
1
2
3
4
5
6
< 48h > 48h
Incidência de tromboembolismo após cardioversão deFA com mais ou menos de 48 horas de duração
6%
0,8%
%
FIBRILAÇÃO ATRIAL
31
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Adaptado de: Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009; 92(6 supl. 1): 1-39
baixorisco
altorisco
1%
7%
Risco de embolismo pós-cardioversão
Embolismo prévio, prótese valvar mecânica,estenose mitral, disfunção ventricular esquerda
idade < 60, sem doença cardíaca subjacente
FIBRILAÇÃO ATRIAL
32
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
1. Existem evidências de que 60 a 90% das FA agudas revertem espontaneamente.
2. Deve-se considerar FA com menos de 48h de duração quando o início foi estabelecido porregistro de ECG ou a história clínica não deixa dúvidas.
3. Todo episódio de FA no qual o tempo de instalação não pode ser determinado com precisãodeve ser conduzida como crônica.
4. Aproximadamente 80% dos fenômenos embólicos pós-cardioversão ocorrem nos 3primeiros dias, podendo ocorrer em até 15 dias;
5. Ainda não existe consenso sobre a necessidade de anticoagulação na FA aguda e a decisãodeve ser individualizada em relação ao risco de tromboembolismo de cada paciente.
6. O ETE não evita a anticoagulação, mas possibilita a reversão da arritmia assim que aanticoagulação esteja adequada, em casos de trombo não detectado; abreviando o tempopara a instituição da terapia e aumentando a taxa de sucesso.
Pontos a serem lembrados:
FIBRILAÇÃO ATRIAL
33
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
ESTÁVEL
MOVAGUDA (< 48H) CRÔNICA (> 48H)
CONTROLE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA ( IV )
HEPARINA ( IV, SC )
OBSERVAR REVERSÃO ESPONTÂNEA
CARDIOVERSÃO QUÍMICA OU ELÉTRICA
INSUCESSO
CONTROLE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA ( VO )ANTICOAGULAÇÃO ( RNI 2 -3 )
CONTROLE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA ( IV , VO )
HEPARINA ( IV, SC ) + DICUMARÍNICO
DISCUTIR INDICAÇÃO DE CARDIOVERSÃO
MANTER ACo COM RNI 2 – 3 POR NO MÍNIMO4 SEMANAS
ETE NÃO DISPONÍVEL OUPRESENÇA DE TROMBO
CARDIOVERSÃO APÓS 3SEMANAS DE ACo PLENA
E RNI ENTRE 2 E 3
ETE COM AUSÊNCIA DETROMBO
CARDIOVERSÃO APÓSRNI ENTRE 2 E 3
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Adaptado de: Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009; 92(6 supl. 1): 1-3934
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSESTREITO
IRREGULAR
FIBRILAÇÃO ATRIAL
• Controle da FC:Betabloqueador, diltiazem/verapamil,digital, amiodarona*.
• Reversão para ritmo sinusal ?Cardioversão elétrica (120-200J bifásico)Drogas: amiodarona, propafenona,procainamida, quinidina, flecainida,dofetilida, ibutilida.Anticoagular se > 48h de duração e/oupacientes de alto risco.
• Adenosina é ineficaz.
7
35
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRS ESTREITO
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Ataque: 150mg IV em 10min, seguido de1mg/min em 6 horas e 0,5mg/min naspróximas 18h.Considerar doses alternativas de 150mgem 10 min, até o máximo de 2,2g em 24h.
Oral: 600mg ( > 70Kg ), 450mg ( < 70Kg)IV: 1,5 a 2,0 mg/Kg em 10 a 20min.
Deslanosídeo: 0,4 a 0,8mg IV
idem às TSV.
36
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
E SE O RITMO FOSSE OUTRO ?
38
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSLARGO
REGULAR
80% são de origem ventricular
TV => duração > 140ms em 90% dos casos
TV => antecedente de IAM prévio, cardiopatiaestrutural
Não empregar critério da idade ou a condiçãohemodinâmica no diagnóstico diferencial entre TV
e TSV com aberrância
39
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSLARGO
REGULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA SUSTENTADA
• Complexos QRS de mesma morfologia, comduração superior a 30 segundos e/ouinstabilidade hemodinâmica.
• Complicação frequente de várias situaçõesclínicas, como IAM, miocardites emiocardiopatias (chagásica, isquêmica,hipertrófica e dilatada).
• 90% dos casos => QRS > 140ms
40
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSLARGO
REGULAR
• Amiodarona 150 mg IV em 5 a 10minManter 360 mg IV em 6 horasMáx de 2,2g em 24h
• Procainamida, Sotalol• Lidocaína 0,5 a 0,75 mg /Kg, máx 3,0mg.
Manter 1 a 4 mg / min IV• Considerar Adenosina.• Cardioversão elétrica ?• Identificar e tratar a causa
TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA
41
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Algoritmo de Brugada => difícil aplicabilidade
TVM x TSV com Aberrância
Sim
1- AUSÊNCIA DE COMPLEXOS RSEM TODAS AS DERIVAÇÕES PRECORDIAIS ?
2- NADIR DO R AO VALE DO S > 100 MSEM UMA DERIVAÇÃO PRECORDIAL ?
3 - DISSOCIAÇÃO VENTRICULAR ?BATIMENTOS DE CAPTURA ?
4 - CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS PARA TVPRESENTES NAS DERIVAÇÕES V1, V2 E V6 ?
8
42
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Taquicardias regulares de QRS largo de origem incerta; em pacientes estáveis.
AHA - 2010 GUIDELINES
TVM x TSV com Aberrância
43
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
E SE O RITMO FOSSE OUTRO ?
45
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRSLARGO
IRREGULAR
• Identificar e tratar a causa• Prevenir a recorrência• Analisar o intervalo QT
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA
46
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Intervalo QT Longo
QTc =≈ 450 ms
≈ 470 ms
Intervalo QT Longocongênito
adquirido
Jervell e Lange-Nielsen
Romano – Ward
49
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
Fatores relacionados a intervalo QT Longo adquirido
Drogas
• amiodarona
• quinidina
• sotalol
• cloroquina
• claritromicina
• eritromicina
• haloperidol
• lítio
• terfenadina
• amitriptilina
• imipramina
• nortriptilina
• risperidona
• outras
Hipocalcemia grave
Bradicardia Excessiva
47
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA
• Torsades de Pointes• Sulfato de Magnésio 1 a 2gr IV• Não dar Amiodarona
• Betabloqueadores, Amiodarona
TAQUICARDIA
ESTÁVEL
QRS LARGO
9
52
Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro
10