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FICHA DE REEMBOLSO DE DESPESASTRATAMENTO DENTÁRIO
BENEFICIÁRIO SAMS QUADROS
NOME
DENTISTA ESTOMATOLOGISTA
Nº
NOME
Nº O.M.D. Nº APMD
CONTACTO
18
17
16
15
14
13
1211 21
48
47
46
45 35
44
4342 41 31
34
3233
36
37
38
28
65
64
63
62
6151
52
53
54
55
85
84
83
8281 71
72
73
74
75
27
26
25
24
23
22
MAXILARSUPERIOR
MAXILARINFERIOR
DIREITA ESQUERDA
DENTESDE LEITE
PRIMEIRA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE SIM NÃO
SE NÃO, RAZÃO DA COLOCAÇÃO
COLOCAÇÃO ANTERIOR DATA
DATA DENTE FACE CUSTODESCRIÇÃO DOS TRATAMENTOS (Incluíndo RX, PRofilaxia, materiais usados, etc...)
TOTAL
DECLARO QUE ME EFETUARAM OS TRATAMENTOS ACIMA DISCRIMINADOS. DECLARO QUE EFETUEI OS TRATAMENTOS ACIMA DISCRIMINADOS.
INDIQUE OS DENTES EM FALTA COM X
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO ASSINATURA DO DENTISTA / ESTOMATOLOGISTA DATA
MO
D. 1
010
11
/94
50
OBSERVAÇÕES
1. Apresentar sempre os RX pré-operatórios para todos os tratamentos dentários, exceto quando estes de refiram exclusivamente ao uso de amalgama ou a restauração com compósitos e selantes.
2. Quando sejam realizados tratamentos endodônticos ou aplicação de próteses fixas terão que ser apresentadas, além dos RX pré-operatórios também os RX post-tratamento.
3. Os tratamentos só serão pagos após a apresentação desta ficha devidamente assinada pelo médico e beneficiário.
LINHA AZUL SAMS QUADROS 808 229 683
SAMS QUADROS - SINDICATO NACIONAL DOS QUADROS E TÉCNICOS BANCÁRIOSRua Pinheiro Chagas n.º 6 1050-177 LisboaE-mail: [email protected] | Website: www.snqtb.pt