reembolso despesas tratamento dentario - ?· ficha de reembolso de despesas tratamento dentÁrio beneficiÁrio…

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  • FICHA DE REEMBOLSO DE DESPESASTRATAMENTO DENTRIO

    BENEFICIRIO SAMS QUADROS

    NOME

    DENTISTA ESTOMATOLOGISTA

    N

    NOME

    N O.M.D. N APMD

    CONTACTO

    18

    17

    16

    15

    14

    13

    1211 21

    48

    47

    46

    45 35

    44

    4342 41 31

    34

    3233

    36

    37

    38

    28

    65

    64

    63

    62

    6151

    52

    53

    54

    55

    85

    84

    83

    8281 71

    72

    73

    74

    75

    27

    26

    25

    24

    23

    22

    MAXILARSUPERIOR

    MAXILARINFERIOR

    DIREITA ESQUERDA

    DENTESDE LEITE

    PRIMEIRA COLOCAO DE PRTESE SIM NO

    SE NO, RAZO DA COLOCAO

    COLOCAO ANTERIOR DATA

    DATA DENTE FACE CUSTODESCRIO DOS TRATAMENTOS (Inclundo RX, PRofilaxia, materiais usados, etc...)

    TOTAL

    DECLARO QUE ME EFETUARAM OS TRATAMENTOS ACIMA DISCRIMINADOS. DECLARO QUE EFETUEI OS TRATAMENTOS ACIMA DISCRIMINADOS.

    INDIQUE OS DENTES EM FALTA COM X

    ASSINATURA DO BENEFICIRIO ASSINATURA DO DENTISTA / ESTOMATOLOGISTA DATA

    MO

    D. 1

    010

    11

    /94

    50

    OBSERVAES

    1. Apresentar sempre os RX pr-operatrios para todos os tratamentos dentrios, exceto quando estes de refiram exclusivamente ao uso de amalgama ou a restaurao com compsitos e selantes.

    2. Quando sejam realizados tratamentos endodnticos ou aplicao de prteses fixas tero que ser apresentadas, alm dos RX pr-operatrios tambm os RX post-tratamento.

    3. Os tratamentos s sero pagos aps a apresentao desta ficha devidamente assinada pelo mdico e beneficirio.

    LINHA AZUL SAMS QUADROS 808 229 683

    SAMS QUADROS - SINDICATO NACIONAL DOS QUADROS E TCNICOS BANCRIOSRua Pinheiro Chagas n. 6 1050-177 LisboaE-mail: snqtb@snqtb.pt | Website: www.snqtb.pt