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CONVÊNIO GHC/FIOCRUZ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E
TECNOLÓGICA EM SAÚDE
REGISTROS DE ENFERMAGEM COMO QUALIFICADOR DO CUIDADO.
LAIR SCHAUN
PROFESSOR ORIENTADOR: EVERTON SOEIRO
PORTO ALEGRE
2005
SUMÁRIO
1 TEMA ..................................................................................................................................04 2 PROBLEMA.......................................................................................................................04 3 JUSTIFICATIVA ...............................................................................................................04 4 OBJETIVOS .......................................................................................................................08 4.1 GERAL.............................................................................................................................08 4.2 ESPECÍFICOS ................................................................................................................08 5 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................................................08 6 METODOLOGIA...............................................................................................................13 6.1 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA ..............................................................................13 7 DELIMITAÇÃO DA PESQUISA.....................................................................................13 8 CONTEXTUALIZAÇÃO DA EMPRESA.......................................................................14 9 CRONOGRAMA................................................................................................................15 10 ORÇAMENTO .................................................................................................................16
11 RESULTADOS ESPERADOS........................................................................................16 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................17 ANEXOS ................................................................................................................................19
PROJETO DE PESQUISA
1 TEMA
Registros de Enfermagem como qualificador do cuidado.
2 PROBLEMA
Desconhecimento sobre os registros de enfermagem e sobre a valorização atribuída
pelos enfermeiros do HNSC aos registros. Sub-registros de Enfermagem no Hospital Nossa
Senhora da Conceição.
3 JUSTIFICATIVA
A Enfermagem em sua evolução histórica, na busca de reconhecimento e definição de
seu papel perante a sociedade e na área de saúde, vem ganhando espaço através do
conhecimento científico. A bibliografia evidencia uma construção histórica, visto que no
inicio, o cuidado era desenvolvido de forma empírica por escravos, feiticeiros e religiosas,
sem caráter técnico científico.
As revoluções da década de 50, como a guerra da Criméia na Inglaterra e a guerra do
Paraguai no Brasil, marcaram o cenário histórico da enfermagem mundial através do modelo
nightingaleano, com a criação das Escolas de Enfermagem.
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Posteriormente no Brasil, na década de 70, Wanda Horta (1979), em sua trajetória,
publicou vários trabalhos científicos, abordando um método que fundamentava a prática
profissional do enfermeiro: O Processo de Enfermagem.
A Enfermagem vem há décadas utilizando como principal fundamento teórico da
assistência o Processo de Enfermagem, o qual é constituído por um método científico com
intenção de solução de problemas para descrever, explicar e predizer seu exercício, assim
como seus resultados, com a finalidade de validar sua prática e dar à sociedade uma definição
que garanta sua autonomia.
No Brasil o Processo de Enfermagem apresenta-se como a dinâmica de ações
sistematizadas e inter-relacionadas, visando assistir ao ser humano. É composto de seis
etapas: histórico, diagnóstico, plano assistencial, plano de cuidados ou prescrição, evolução e
prognóstico de enfermagem.
Neste contexto, torna-se imprescindível documentar estas etapas do processo no
prontuário do paciente, utilizando como instrumento básico de enfermagem a comunicação
verbal escrita, através das anotações de enfermagem. Fernandes (1981), afirma que a anotação
de enfermagem é um instrumento valorativo de grande significado para a assistência de
enfermagem e sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de
enfermagem.
Sabemos que os enfermeiros ao fazerem uso do Processo de Enfermagem, fortalecem
a profissão dentro do âmbito das ciências aplicadas, representando a essência da profissão. O
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cuidado oferecido tem embasamento científico e torna-se conseqüentemente de melhor
qualidade.
Em geral todas as informações referentes às ações e observações realizadas pela
equipe de enfermagem devem ser registradas como um meio de gerenciar a assistência e
avaliar a qualidade do atendimento.
A equipe de Enfermagem possui papel relevante no tratamento dos pacientes. As
informações sobre o estado de saúde do paciente capturadas pela enfermagem no
acompanhamento inínterupto do paciente são de suma importância para as tomadas de
decisões e tratamento do mesmo. As informações quando não são registradas de forma clara e
sistemática, são perdidas, desvalorizadas nas tomadas de decisões sobre o tratamento do
paciente.
A Enfermagem, no seu cotidiano, preocupada muito mais com o fazer, peca por não
registrar sistematicamente o seu saber e o seu fazer, porém sabemos que os registros de
enfermagem são o único meio de demonstrar o trabalho executado pelo pessoal de
enfermagem, reflexo da eficiência e eficácia dos cuidados oferecidos ao paciente.
A compreensão do conhecimento em enfermagem é uma matéria complexa porque os
enfermeiros sabem mais do que falam ou escrevem sobre sua práxis, por isso veio a pergunta
qual a importância que os enfermeiros dão ao registro de informações no prontuário do
paciente?
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Os registros de Enfermagem no HNSC são pobres, excetuando-se áreas como UTI,
Sala de Recuperação e Bloco Cirúrgico, onde os registros são sistemáticos, porém mesmo
nesses setores o Processo de Enfermagem não é desenvolvido na íntegra. Nas unidades de
internação abertas encontramos poucos registros. Sabedores de que são unidades grandes com
poucos profissionais enfermeiros, entendemos que os pacientes mais graves muito se
beneficiariam se o enfermeiro desenvolvesse os elementos primários para a prática de
enfermagem que são: diagnóstico, prescrição de cuidados e avaliação dos resultados através
da evolução diária.
Hoje, a informação é considerada o elemento essencial para ação com qualidade.
Quem mais acesso possui à informação, melhor qualidade de trabalho consegue produzir. A
informação nos chega de diversas formas, porém a forma eletrônica é a mais atualizada, e os
sistemas computacionais estão cada vez mais desenvolvidos para sustentar o registro e análise
das informações em saúde. Precisamos, portanto, garantir que os dados e as informações que
apóiam e descrevem a prática de enfermagem estejam presentes nas bases de dados e que, de
fato, tais dados representem nossa real atividade a serviço de melhores condições de vida e
saúde para nossa população.
O presente trabalho objetiva através de uma pesquisa conhecer a opinião dos
enfermeiros a respeito dos registros de enfermagem, identificar as dificuldades enunciadas
para a realização dos registros; e após trabalhar na conscientização dos profissionais sobre a
importância do registro, e a valorização do mesmo como indicador de qualidade de serviço de
enfermagem prestado.
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4 OBJETIVOS
4.1 GERAL
• Conhecer a opinião dos enfermeiros sobre a importância do registro de
enfermagem no prontuário do paciente
4.2 ESPECÍFICOS
• Identificar quais passos do processo de Enfermagem são realizados no HNSC.
• Apontar as dificuldades enunciadas para a realização dos registros de enfermagem
em prontuário.
• Identificar elementos que possam colaborar para a execução dos registros de
enfermagem.
• Colaborar para a qualificação dos registros de enfermagem através do
conhecimento das opiniões e dificuldades enunciadas pelos enfermeiros na
execução dos mesmos.
5 REFERENCIAL TEÓRICO
Na revisão da literatura, constatamos que muito já se tem escrito sobre os registros de
enfermagem:
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Há uma possibilidade, segundo Nietsche (2000), de encontrar no saber envolvido nas
práticas de enfermagem, formas de tecnologia para o processo de emancipação dos sujeitos
participantes no cuidado. Neste sentido as concepções de técnica, tecnologia, emancipação,
podem contribuir para a elucidação, cuja apreensão conduzirá ao desenvolvimento de formas
de desalienação das praticas assistenciais.
Concordo com o autor no sentido que somente apropriados do saber mais cientifico
seremos capazes de sair do papel meramente executivo e nos colocaremos como tomadores de
decisão junto à equipe multiprofissional.
Orem (1985) já dizia que o conhecimento relevante sobre processos e métodos de
prática de enfermagem está largamente espalhado e que um esforço considerável precisa
organizar o conhecimento disponível, em uma forma que possa ser aplicada e testada em
situações de prática de enfermagem.
Santos (2003) concluiu que apesar de valorizados os registros de enfermagem não são
realizados devidamente porque os métodos tradicionais de registro manual são vistos pelo
enfermeiro como veiculo de comunicação limitado e ultrapassado diante da moderna
tecnologia digital.
No HNSC, não creio que esta afirmação seja muito relevante, pois contamos com
muitos profissionais de enfermagem que não se apropriam da tecnologia digital.
A informação, segundo Pinho (2003), constitui a base do processo decisório,
subsidiando o planejamento, a execução e a avaliação das ações a serem desenvolvidas. E que
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os enfermeiros utilizam estratégias operatórias de gestão de informações no contexto
hospitalar para regular seu trabalho, tentando através de um recurso informal externo reduzir a
carga mental do trabalho e garantir a fiabilidade do mesmo. Questiona a possibilidade da
criação de módulos de registros para os diferentes ciclos de regulação e os recursos que os
enfermeiros utilizam.
Estas afirmações são observadas no dia-a-dia quando os enfermeiros escrevem as
informações da passagem de plantão para não esquecerem nenhum detalhe, e juntamente com
os colegas decidirem a melhor conduta a ser tomada. Acredito que tais anotações se tornam
necessárias porque a evolução e a leitura das evoluções dos colegas em prontuário não é
prática comum entre os enfermeiros.
Ochoa (2003) diz que o enfermeiro deve zelar pela forma e conteúdo dos seus
registros, procurando sempre a eficiência das comunicações e assumindo sua posição de líder
na equipe de enfermagem. E que a função do enfermeiro é planejar a assistência ao paciente, a
qual deve ser avaliada e revista em decorrência das mudanças no estado de saúde, para
promover a continuidade do cuidado.
Sem dúvida, o autor foi feliz ao frisar a importância do conteúdo dos registros feitos
pelos profissionais, porque pior do que não registrar é realizar registros incompletos ou
mesmo sem confiabilidade.
O grande desafio, segundo Santos (2004) é saber de que informações o enfermeiro
necessita para gerenciar com qualidade os cuidados de enfermagem. Ele propõe a criação de
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sistemas que compreendam e satisfaçam os aspectos teórico-práticos de enfermagem,
possibilitando a automação do serviço de Enfermagem.
Acredito na relevância dessas afirmações de Santos (2004), explicando talvez o
porque dos registros de enfermagem hoje ainda serem poucos, talvez o Processo de
Enfermagem não consiga responder a necessidade dos registros diários.
Segundo Marin (2000), os registros de dados clínicos representam o principal veículo
de comunicação formal entre os membros da equipe de saúde. Para ser útil, as informações
contidas no registro clinico devem ser objetivas, claras, completas de forma que todos os
membros da equipe de saúde com acesso a tais informações, entendam o contexto e
significação das mesmas.
Ressalta ainda que é preciso construir um vocabulário que padronize os termos
clínicos para uso na prática diária e que possibilitem a documentação de Enfermagem de
acordo com as etapas do Processo de Enfermagem. Tais elementos são componentes
primários para a classificação da prática de enfermagem: diagnóstico de enfermagem,
intervenção e resultado.
Concordo plenamente com o autor porque somente com a padronização da
nomenclatura entre enfermeiros de diferentes regiões conseguiremos desenvolver o Sistema
de Linguagem que será um modelo de referência para a profissão.
Um dos canais de comunicação que pode ser utilizado pela enfermagem, segundo
Cosentino (2000), é o registro por meio de escrita.
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Estamos em busca de maior cientificidade e valorização, porém, paradoxalmente,
quase não efetivamos, na prática diária, uma forma de fazer anotações com intuito de
valorizar e qualificar o trabalho que realizamos.
O trabalho de enfermagem, pela característica de ser um serviço, já é consumido no
momento de sua realização. Assim, quando não há registros, que contemplem os atos
realizados, grande parte do trabalho e esforço dispendido mantêm-se invisíveis, como se
nunca houvessem existidos.
Crossetti e Waldmannn (1992) afirmam que “os registros de enfermagem são
verdadeiros espelhos que refletem a qualidade da assistência prestada ao paciente, (...) devem
traduzir o planejamento, a execução, e a avaliação da mesma”.
Já Campedelli (1992) completa dizendo que qualquer registro fornece informações
importantes para toda a equipe, dispensando repetições de perguntas ao paciente, transmitindo
segurança ao mesmo, promovendo a continuidade do tratamento e dos cuidados possibilitando
ainda a avaliação da assistência prestada.
Certamente as afirmações dos últimos dois autores são relevantes pois traduzem as
nossas dificuldades enquanto enfermeiros de valorizar nosso empenho diária com o cuidado
dispensado aos nossos pacientes. E, apontam sobre a necessidade e a importância de avaliar a
nossa assistência, o que é conseguido através do retorno que as evoluções diárias nos
propiciam.
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6 METODOLOGIA
6.1 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA
• Do ponto de vista da Natureza será Aplicada, pois objetiva gerar conhecimentos
para aplicação prática, envolvendo verdades e interesses locais.
• Na forma de Abordagem será Qualitativa, pois são opiniões e informações que se
pretende traduzir em números para classificá-las e analisá-las.
• Quanto aos objetivos será Descritiva, porque visa descrever as características de
determinada população ou fenômeno, envolvendo técnicas padronizadas, porém
não deixa de ser exploratória já que tentará proporcionar maior familiaridade com
o problema, com vistas a torná-lo mais explícito.
• O trabalho aqui proposto será uma discussão teórica sobre os registros de
enfermagem, o próprio processo de enfermagem, sua importância e utilização
pelos enfermeiros do Hospital Nossa Senhora da Conceição.
7 DELIMITAÇÃO DA PESQUISA
O desenvolvimento do estudo terá como base o levantamento realizado junto a todos
os enfermeiros do HNSC. O método será não probabilístico onde os respondentes serão
selecionados por conveniência.
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A população alvo da pesquisa serão os enfermeiros do HNSC, 170 profissionais
distribuídos em áreas como UTI com 18 profissionais, Sala de Recuperação, Bloco Cirúrgico
e CME com 22 profissionais; Emergência com 17 profissionais; nas unidades de internação
abertas clinicas e cirúrgica contamos com 66 enfermeiros; 9 profissionais nas áreas de
SADT’S ; 7 em ambulatórios e 5 enfermeiros na Comissão de Infecção Hospitalar. Os
enfermeiros que hoje ocupam cargos gerenciais estão computados dentro de suas respectivas
áreas de atuação.
Devido ao tamanho da população alvo,a proposta de instrumento a ser utilizado recai
em um questionário que será distribuído a todos os enfermeiros. O questionário será composto
de duas partes, a primeira contendo características demográficas como idade, tempo de
formação, tempo de instituição, cursos, se assistencial ou gerencial; a segunda parte contendo
enunciados com objetivo de avaliar as dificuldades de registro e a importância que o
enfermeiro dá aos registros de enfermagem. Anexo 1.
Todos os pesquisados receberão juntamente com o questionário, esclarecimentos sobre
o objeto, as intenções da pesquisa, bem como o termo de consentimento à sua participação na
pesquisa. Anexo 2.
8 CONTEXTUALIZAÇÃO DA EMPRESA
O Grupo Hospitalar Conceição – GHC constitui-se em uma Sociedade Anônima e está
vinculado ao Ministério da Saúde (Decreto nº 99.244/90), que é seu acionista majoritário e
tem a si vinculados quatro unidades hospitalares: Hospital Nossa Senhora da Conceição-
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HNSC, Hospital Cristo Redentor- HCR, hospital Fêmina – HF, Hospital da Criança
Conceição – HCC. Totalizando 1800 leitos incluindo Unidades de Terapia Intensiva e
Emergências.
O GHC em consonância com as diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS:
Descentralização, Integralidade de Atenção e Participação da Comunidade, apresenta
diretrizes que iniciam o processo de mudanças para a consolidação do SUS no Estado do Rio
Grande do Sul. Diretrizes estas que apregoam a indissociabilidade entre a Gestão, a Atenção a
Saúde e a formação de pessoas, nos processos assistenciais.
Os atendimentos e serviços do GHC são exclusivamente destinados aos usuários do
Sistema Único de Saúde.
O Hospital Nossa Senhora da Conceição é uma das unidades hospitalares do GHC, e
está localizado na Avenida Francisco Trein nº 596 em Porto Alegre, no Estado do Rio Grande
do Sul, com capacidade de aproximadamente 800 leitos e em torno de 3400 funcionários.
Atendendo pacientes adultos em todas as especialidades clinicas e cirúrgicas com exceção de
traumatologia e neurologia cirúrgica .
9 CRONOGRAMA
A Pesquisa possui como tempo previsto de realização doze meses, assim distribuídos.
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Tarefas 1º
mês 2º
mês 3º
mês 4º
mês 5º
mês 6º
mês 7º
mês 8º
mês Elaboração do Projeto X X
Elaboração do Instrumento X Entrega do Projeto X
Divulgação da Pesquisa X Distribuição do Instrumento X
Análise dos Resultados X X Elaboração do Relatório Final X
Apresentação do Relatório Final X
10 ORÇAMENTO
Realizado orçamento inicial de custos para a realização desta pesquisa com vistas em
torná-la viável de ser elaborada, já que será realizada com recursos próprios.
Custos de tinta e papel para impressão Custo de colaboradores Custo com digitação Custo com estatística Total
11 RESULTADOS ESPERADOS
• Colaborar para a readequação dos instrumentos para os registros de modo a
facilitar a sua execução.
• Subsidiar o Grupo de Estudos do Prontuário Eletrônico.
• Melhorar a qualidade do trabalho dos profissionais.
• Melhorar a qualidade do cuidado a ser prestado ao paciente proporcionando uma
assistência de enfermagem planejada.
REFERÊNCIAS
CARNAUBA, Maria de Fátima Araújo. Freqüência das anotações de enfermagem no prontuário do paciente. Bahia, 1987. Tese (Mestrado escola de Enfermagem) Universidade Federal da Bahia- Bahia, 1987. CAMPEDELLI, M C. (Org). Processo de enfermagem na prática. São Paulo: Ática, 1989 COSENTINO, Susane Flores; LUNARDI FILHO, Wilson Danilo. Anotações/registros de enfermagem: uma prática educativa em busca de uma outra ação. Texto & contexto enfermagem. 9 (2) : 147-57, maio-ago 2000. FERNANDES, R A. Anotações de enfermagem. Rev. Esc. Enferm USP, 15(1): 63-8, 1981. GRESPAN SUAREZ, Gisele; ALBINI, Leomar; SEGUI, Maria Luiza. Anotações de Enfermagem: padronização no Hospital de Clinicas da UFPR. Cogitare enfer. 5 (n.esp): 12-15, jan-jun 2000. HORTA, W A. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU-EDUSP, 1979 MARIN, Heimar F.Vocabulário: Recurso para a construção de base de dados em enfermagem. Acta Paul. Enfermagem. 13(1) : 86-9, jan-abr. 2000. MARTINS, Rosilda Baron. Metodologia Científica. Curitiba: Juruá, 2005.
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MEROTTO, Fabiane. Anotação de enfermagem: um processo de sensibilização. Paraná, 2003. Tese (Especialização em Projetos Assistenciais) Universidade Federal do Paraná. Paraná, 2003. NIETSCHE, Elisabeta Albertina. Tecnologia Emancipatória: possibilidade para a práxis de enfermagem. Ijuí: UNIJUI, 2000. OCHOA-VIGO, Kattia; PACE, Ana Emilia; SANTOS, Claudia B. dos. Análise retrospectiva dos registros de enfermagem em uma unidade especializada. Rev Latino Americana de Enfermagem, 11(2) : 184-91, março-abril 2003. PINHO, Diana Lucia Moura; ABRAÃO, Julia Issy; FERREIRA, Mario César. As estratégias operatórias e a gestão da informação no trabalho de enfermagem, no contexto hospitalar. Rev Latino Americana de Enfermagem, 11(2): 168-76, março-abril 2003. RIBEIRO, Stella M. A Marques. Anotações de Enfermagem: reflexo da qualidade do cuidado. Paraná, 2003. Dissertação (Especialização Departamento de Enfermagem) Universidade Federal do Paraná. Paraná, 2003. ROSSI, Cecília. Informes escritos de enfermaria. Temas enferm. Actual. 10(52): 20-22, sept. 2003. SANTOS, Sergio Ribeiro; PAULA, Adenylza Flávia; LIMA, Josilene Pereira. O enfermeiro e sua percepção sobre o sistema manual de registro no prontuário. Rev. Latino-am Enfermagem, 11(1):80-7, jan-fev 2003. SANTOS, Sergio Ribeiro; NOBREGA, Maria Miriam. A busca da interação teoria e pratica no sistema de informação em enfermagem. Rev. Latino Americana de Enfermagem, 12(3): 460-8, maio- jun 2004.
ANEXOS
ANEXO 1
Questionário referente à opinião dos Enfermeiros a respeito dos Registros de Enfermagem, o
processo de enfermagem propriamente dito, e das dificuldades em executá-lo.
1ª Parte: Dados Pessoais do Respondente:
1.Qual a sua idade? ---------- anos
2. Sua atuação enquanto Enfermeiro do HNSC é:
( ) Assistencial
( ) Gerencial
( ) Outros. Quais -----------------------------
3. Qual o seu sexo?
( ) Feminino ( ) Masculino
4.Quantos anos você tem de formado?
( ) 0 a 3 anos ( ) 5 a 8 anos ( ) 10 a 15 anos
( ) 3 a 5 anos ( ) 8 a 10 anos ( ) mais de 15 anos
5.Possui algum curso de pós-graduação?
( ) Especialização em ------------------------
( ) Mestrado
( ) Doutorado
6.Trabalha no HNSC há quanto tempo?
( ) 0 a 3 anos ( ) 5 a 8 anos ( ) 10 a 15 anos
( ) 3 a 5 anos ( ) 8 a 10 anos ( ) mais de 15 anos
7.Trabalhou ou trabalha em outra Instituição de Saúde?
( ) Sim Quais --------------------------
( ) Não
2ª Parte – Opiniões sobre os Registros de Enfermagem
1. O processo de enfermagem é importante para descrever, explicar e predizer o exercício
profissional, garantindo a autonomia da profissão?
( ) Concordo Totalmente ( ) Discordo Parcialmente
( ) Concordo Parcialmente ( ) Discordo Totalmente
Porque:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Quais as etapas do Processo de Enfermagem que você considera importantes e
indispensáveis para o gerenciamento da assistência de enfermagem e avaliação da qualidade
do atendimento:
( ) Histórico ( )Plano Assistencial ( ) Evolução
( ) Diagnóstico ( ) Prescrição ( )Prognóstico
Porque:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Você concorda que as informações sobre o estado de saúde do paciente que são de domínio
da Enfermagem são de suma importância para a tomada de decisões e tratamento do mesmo?
( ) Concordo Totalmente ( ) Discordo Parcialmente
( ) Concordo Parcialmente ( ) Discordo Totalmente
Porque:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Os enfermeiros ao fazerem uso do Processo de Enfermagem fortalecem a profissão dentro
do âmbito das ciências aplicadas, tornando o cuidado com embasamento cientifico e
conseqüentemente de melhor qualidade.
( ) Concordo Totalmente ( ) Discordo Parcialmente
( ) Concordo Parcialmente ( ) Discordo Totalmente
Porque:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Quais etapas do Processo de Enfermagem que você executa cotidianamente?
( ) Histórico ( )Plano Assistencial ( ) Evolução
( ) Diagnóstico ( ) Prescrição ( )Prognóstico
Porque:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Quais etapas do Processo de Enfermagem que você não executa nunca?
( ) Histórico ( )Plano Assistencial ( ) Evolução
( ) Diagnóstico ( ) Prescrição ( )Prognóstico
Porque:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Quais as dificuldades na execução do Processo de Enfermagem, ou mesmo de parte dele no
HNSC?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Você acredita que o prontuário eletrônico facilitará os registros de Enfermagem?
( ) Sim
( ) Não
Porque:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
