SERIE SISTEMAS DE INFORMACION SOBRE SERVICIOS DESALUD No. 3

REGISTROS MEDICOS ELECTRONICOSPARA TRES PAISES DE CENTROAMERICA

Programa de Información sobre Servicios de SaludDivisión de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

Organización Panamericana de la SaludOficina Sanitaria Panamericana

Oficina Subregional de la Organización Mundial de la Salud

Washington, D.C.Noviembre 1997

ÍNDICE

ResumenIntroducción ...................................................................................................................................i

1. Predominio del modelo de texto libre en papel ..................................................................1

2. Modelo de registros médicos electrónico............................................................................5

3. Análisis comparativo entre la estructura actual de la historiaclínica basada en papel y los registros médicos electrónicos .................................................7

3.1 Componente de registro médico de entrada...............................................................73.2 Componente del proceso de atención médica ...........................................................83.3 Componente de inferencias del estado del paciente ..................................................9

4. La historia clínica orientada al problema.........................................................................11

5. Taxonomías, jerarquías y versiones del problema clínico .............................................13

6. Recuperación de la información en los registros médicos electrónicos.......................15

7. Programación orientada a objetos .....................................................................................17

8. Esquema único de identificación del paciente..................................................................19

9. El problema del vocabulario...............................................................................................21

10. La privacidad en los registros médicos electrónicos ......................................................23

11. Beneficios de los registros médicos electrónicos .............................................................2711.1 Disponibilidad, transferencia y recuperación ...........................................................2711.2 Interrelaciones ............................................................................................................2711.3 Almacenamiento ........................................................................................................2711.4 Presentación de los datos ..........................................................................................2811.5 Reportes......................................................................................................................2811.6 Apoyo a la toma de decisiones .................................................................................28

12. Conclusiones..........................................................................................................................29

13. Bibliografía............................................................................................................................31

REVISIÓN CONCEPTUAL

RESUMEN

El presente trabajo tiene como objetivo revisar los servicios de registros médicos,principalmente en tres países de América Central, con el propósito de enfrentar el desarrollo desistemas de registros médicos electrónicos que permitan mejorar la toma de decisiones y lacalidad de la atención.

En este documento se analiza también la situación actual de los registros médicos de textolibre en papel, que aún cuenta con problemas no resueltos y que incide directamente en la calidadde la atención por la falta de oportunidad, fragmentación y poca utilidad que se hace de suscontenidos. Posteriormente, se presentan los resultados de una revisión bibliográfica de lasdiscusiones e investigaciones sobre las experiencias de desarrollo del registro médico electrónico,en la que se describen el significado de lo que es un registro médico electrónico, las diferenciascon el modelo actual y la forma en que se registran, evalúan y tratan los problemas del paciente.En este sentido, se analizan la taxonomía, jerarquía y diferentes versiones que adoptan losproblemas clínicos y las tareas que deben abordarse para estandarizar el vocabulario utilizadopara su descripción. También se presentan los beneficios que ofrecen los registros médicoselectrónicos y los principales obstáculos para su adopción.

Así mismo, se describen las características de la historia clínica orientada al problema ycómo ésta se apoya en la programación orientada a objetos. Por otro lado, se analiza el problemade la privacidad de la información del paciente en una nueva era de comunicaciones y decreciente demanda de información, sus derechos y la necesidad de promover leyes que asegurenplena confidencialidad en su resguardo.

Las observaciones que este trabajo manifiesta, señalan un desafío que se debe enfrentar, porcuanto un abordaje adecuado del mismo significará el éxito de la organización de la salud delfuturo.

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INTRODUCCIÓN

La Organización Panamericana de la Salud, consciente del compromiso con los países en latarea de llevar a cabo la modernización de los servicios de salud y mejorar su accesibilidad ycalidad, en un ambiente caracterizado por nuevas relaciones de competencia y de globalizaciónde la economía, toma en cuenta la modificación de las relaciones de poder dentro de lasorganizaciones como producto de los cambios en la tecnología de información, y visualiza comoun reto la necesidad de analizar, desarrollar estrategias y movilizar recursos que permitan que losprocesos de reforma y modernización cuenten con la plataforma tecnológica adecuada para ellogro de sistemas de salud más acordes a las necesidades de la sociedad y más eficientes en sudesempeño.

Situación actual

La situación actual del desarrollo de los sistemas de información en la mayoría de los paísesde Centro América es crítica. Ésta se caracteriza por fallas en su integralidad, oportunidad ycalidad, lo que se agrava por la falta de recursos financieros y humanos, que de contarse conellos, permitirían mayores posibilidades de éxito en su búsqueda por mejorar su calidad y accesoa sistemas modernos. Se siguen manteniendo los métodos antiguos de registrar, procesar yanalizar la información con personal sin motivación, que percibe que ya no es necesariocontinuar haciendo el trabajo de la misma forma, que el mismo no es sustantivo, y que suproducto no es utilizado de manera sistemática para la toma de decisiones.

La adopción de un sistema de registros médicos electrónicos de forma coherente con lasnecesidades de información es de costo muy alto. Esta situación se puede agravar aún más si secomienza con desarrollos inadecuados como ya ha sucedido, y que se observa en una serie defracasos en la implementación de aplicaciones que no se han ajustado a los requerimientosorganizacionales.

La complejidad del tema es de gran volumen. Además del problema de los recursosfinancieros, existen otros factores que juegan un papel importante, tal como los factoresculturales e intereses particulares que intervienen en forma directa, afectando una visión de futurorealista e innovador. Existen prejuicios en relación a la introducción de la tecnología informática,ya que ésta representa una amenaza para el empleo, para la transparencia administrativa y para laauditoría. Con frecuencia se escucha que la privacidad del paciente está en riesgo o que se estádeshumanizando la atención, y de igual forma, hay quienes se apropian de la nueva tecnologíacomo forma de obtener o conservar el poder. Todos estos son elementos restrictivos para eldesarrollo de dichos sistemas.

Metodología empleada

La situación descrita anteriormente, ha motivado desarrollar el presente trabajo con el objetode estimular y orientar las acciones futuras. Se realizaron visitas de campo en tres países de

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Centro América (Guatemala, Nicaragua y Panamá) y se entrevistó a funcionarios del área deinformática y a gerentes de establecimientos del ministerio de salud, así como a consultores de laOPS del área de servicios de salud. Las entrevistas se realizaron en forma abierta, de acuerdo auna guía preparada previamente y se visitaron hospitales y centros de salud con el propósito deefectuar una observación directa. Finalmente, se realizó una investigación de información en lasbases de datos de la OPS, Medline e Internet, a través de los medios de investigación de Infoseek,Alta Vista y Archi. La metodología de investigación se organizó de acuerdo a los siguientestérminos claves: registros médicos; privacidad de los registros médicos y registros médicoselectrónicos.

Nuevos modelos de registros médicos

La situación actual se caracteriza por un predominio del modelo de registros médicos enforma de texto libre en papel. Algunos de los puntos centrales a discutir son: a) cómo abordar latransición hacia modelos apoyados por la tecnología de información, b) cómo transformar eltrabajo de los departamentos de registros médicos a formas más sustantivas, y c) cómo generaruna nueva cultura en la utilización de la información, todo ello dentro de las posibilidades realesde inversión y de las necesidades de cambio institucional. Lo contrario sería continuar apoyandoel viejo modelo, sin generar una nueva visión de justicia social la cual debe ser compartida portodos.

La realidad es que el modelo actual del registro médico basado en el texto libre en papel tieneque reemplazarse debido a su falta de integralidad, oportunidad y calidad. Su alcance es limitadoy se requiere de una extensión electrónica para la memoria humana tal como el ojo humanorequiere de los rayos x.

Por lo tanto, se necesita un apoyo efectivo en el desarrollo metodológico para la transición delregistro médico en texto libre en papel hacia el registro médico electrónico, así como paraformular políticas para el desarrollo coherente de sistemas de información que sean comunicablesentre sí, y para la creación de una nueva legislación que respalde las transacciones y formas deregistros electrónicos, la seguridad y privacidad de la información de los pacientes.

Los países de Centro América constituyen un escenario apropiado para el desarrollo deproyectos compartidos en esta área técnica, donde el desarrollo común es posible sin que estosignifique perder la propia identidad que cada quién debe poseer y donde es posible lanegociación conjunta con las empresas proveedoras de las aplicaciones y de equipos decomputación en busca de viabilidad financiera, lo cual es una experiencia ya vivida,principalmente en los países de la comunidad europea.

Por estos motivos, existe la necesidad de iniciar planes de desarrollo de sistemas deinformación en conjunto con agencias de financiamiento especializadas en salud y en sistemas deinformación. El objetivo es buscar alternativas de menor costo, integrando a grupos de paísespara compartir sistemas de comunicación, sistemas estandarizados de vocabulario y sistemas deapoyo para facilitar la toma de decisiones.La pertinencia de la discusión sobre registros médicos

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De acuerdo a la realidad existente en nuestros países, la necesidad de elegir entre un sistemade registros médicos actualizado y la deliberación de cómo estos sistemas deberían ser creados escada vez mayor. De esto se desprenden las interrogantes: ¿Cuáles deben ser las características delsistema?, ¿Cuál debería ser la etapa de transición de acuerdo a las posibilidades de desarrollotecnológico en estos países?, ¿Deberían dirigirse los recursos financieros hacia el logro de unregistro médico electrónico y no gastar esfuerzos en mejorar el actual?

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1. PREDOMINIO DEL MODELO DE TEXTO LIBRE EN PAPEL

Con el propósito de evaluar la situación actual de los registros médicos se llevaron a cabovisitas de campo en tres países centroamericanos (Guatemala, Nicaragua y Panamá) y serealizaron una serie de entrevistas a funcionarios de los ministerios de salud y de la OPS.

Como resultado de estas entrevistas se puede señalar lo siguiente:

- Se reconoce que en muchas ocasiones se pierde la intencionalidad y principios que conllevael registro médico; un sistema de registros médicos es para apoyar la atención de lasnecesidades de un paciente, y el propósito de ofrecer información para la planificación,investigación o auditoría médica, es una consecuencia de esta intencionalidad.

- En la actualidad cada establecimiento de salud cuenta con un sistema de registros médicos enforma independiente. Si el paciente tiene que ser trasladado a otra institución se le provee deun resumen de su historia clínica, el cual se integrará a una nueva historia. Cuando el pacienteegresa o realiza una consulta, se le entrega otro resumen (a veces no ocurre así y el pacientetiene que solicitarlo). Si el paciente regresa al establecimiento de origen puede presentar esteresumen, y es lo que idealmente se ha concebido como sistema de referencia ycontrarreferencia y que tendría éxito en un ambiente programado. La situación cambiacuando se presentan situaciones de emergencia, de todas formas las dos historias semantienen de forma independiente.

- La recuperación y técnicas de mantenimiento de información del paciente se comportan demanera lineal. El dato se concatena en forma secuencial como en flujo, donde elalmacenamiento y recuperación es único y no se permiten otras opciones. Se permanece en la“era del formulario”, donde la habilidad se da por la capacidad de diseñar formularios quepuedan agregarse o desagregase de acuerdo a ciertos niveles de atención y de toma dedecisiones. Es así como cada parte de la organización elabora sus propios formularios ante laimposibilidad de obtener información, dando como resultado una ruptura a la lógica quepudo, en un inicio, tener un sistema de registros integral.

- El modelo actual de los registros médicos está basado en texto libre en papel (historia clínica).Existen dos tipos de modelos; uno referido a la consulta ambulatoria y otro cuando elpaciente es hospitalizado. El primero consta de una hoja en blanco que muy pocas veces seutiliza, sirve para realizar investigaciones o es objeto de escrutinio por parte de los comités dehistorias clínicas (si existen y funcionan) en los hospitales, y el segundo tiene un formatodefinido y usualmente lo llenan los internos en el caso de un hospital. En ambas situacionesse busca dar continuidad a la atención, así como educar y elaborar informes estadísticos.

- En el presente modelo de texto libre en papel, la captura de los datos se hace en formanatural, expresiva y flexible, de la misma forma en que los médicos expresan lo queobservan. Los datos se registran en una amplia gama de expresiones y los diagnósticosescritos son codificados por personal especializado en este campo (actualmente se destinan

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recursos para capacitar personal en el manejo de la clasificación internacional deenfermedades), el médico no cuenta con ningún tipo de apoyo que le permita precisarcategorías de diagnóstico o problemas. En este caso, el procesamiento de la informaciónregistrada es para determinar cuál es el significado de lo escrito.

- Las notas que se registran en la historia clínica son ilegibles y desorganizadas; con frecuencialos reportes de laboratorio y radiología no se encuentran y es un desafío entender qué es loque ha pasado con el paciente.

- El diseño de historia clínica de más consenso es el que se orienta al problema. En laactualidad se desarrollan esfuerzos para implementarlo y mejorar el registro de los mismosutilizando como referencia la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades.

- En el modelo actual de texto libre en papel, es difícil establecer una lista de problemas sintener que realizar, con gran dificultad, una revisión completa de la historia clínica para hacerun listado de los mismos. Con cierta periodicidad es necesario elaborar un resumen de losdiferentes problemas que presenta el paciente. En la mayoría de los casos, el resumen defineel problema, la fecha y el nombre del médico, pero no establece si el problema aún persiste osi ya fue resuelto. En este tipo de registro no se permiten correcciones, por lo tanto no esposible establecer relaciones entre problemas, lo cual sería útil para formar una jerarquía delos mismos o generar un problema más general.

- Con frecuencia, cada departamento, división o sección tiene su propio sistema deinformación que alimenta su propia gestión pero está aislado del contexto global, nace ymuere en su dependencia. El manejo masivo de datos determina un procesamiento lento ydispendioso, por lo que, cuando se obtiene la información, ya existen nuevas condiciones.Esta situación no permite buena calidad de información ya que la calidad parte de laintegralidad y oportunidad.

- Diversos proyectos se han llevado a cabo con el propósito de automatizar ciertos procesos dela atención médica, de la vigilancia epidemiológica y de la investigación. Algunos han tenidoéxito y se encuentran en funcionamiento. La mayoría de estas aplicaciones tienen unaorientación administrativa y existe poca experiencia en el desarrollo electrónico de la historiaclínica que sirva de núcleo central del sistema para que alrededor de ella se estructuren lasdemás aplicaciones.

- Existen vacíos importantes en el desarrollo metodológico de modelos de análisis de losregistros médicos. Estos vacíos impiden crear una arquitectura de sistemas estructurados, quesea útil tanto para los procesos clínicos como para los de orden administrativo o deinvestigación, de tal forma, que el modelo refleje exactamente la naturaleza y estructura de lainformación requerida. Así mismo, hace falta una adecuada planificación de laimplementación y evaluación del impacto del sistema.

- Los Departamentos de Registros Médicos y Estadísticas se crearon para cumplir al menoscon los siguientes objetivos: asegurar una historia clínica exacta, oportuna, confidencial y

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accesible a diferentes tipos de usuarios, y al mismo tiempo, elaborar toda la estadísticacontenida en los formularios y documentos existentes. Se espera también que contribuya a lainvestigación y educación médica [6].

- Las funciones de los departamentos de registros médicos giran alrededor de los trámites deadmisión y egreso, resguardo de la historia clínica, elaboración de estadísticas, certificacionesy colaboración en capacitación e investigaciones. Se identifican varios tipos de relacionesinternas en su organización; en la mayoría de las instituciones de salud, los departamentos deregistros médicos dependen de la dirección del hospital, mientras que los departamentos deatención al paciente, que al mismo tiempo tienen la responsabilidad de la captura,procesamiento y remisión de los datos, están bajo la dirección clínica de la institución. Estopuede crear conflictos que dan como resultado la falta de veracidad en la información.

- La organización funcional cuenta con las siguientes áreas: archivo, admisión, oficina central yjefatura. Además, muchas veces tiene la responsabilidad de coordinar el Comité de HistoriasClínicas.

- El propósito de la historia clínica es que todo el proceso de salud-enfermedad pueda serreconstruido desde su concepción. Este sistema permite el análisis individual de cada pacientey se interrelaciona con el de grupos de pacientes.

- La historia clínica se entiende como un conjunto de formularios con los datos relativos a lasalud de una persona en forma detallada y ordenada, lo cual permite planificar y darseguimiento a un problema de salud. También permite evaluar la calidad de la atenciónprestada y el desarrollo de la investigación y docencia. Existen normas desarrolladas para eldiseño, manejo y conservación, que se refieren a aspectos generales de apertura, contenido yevaluación donde se establecen las orientaciones para cada caso en particular [6].

- El manejo de la historia clínica se analiza a través de varias funciones que rigen la modalidadde trabajo del departamento y que demarca ciertas áreas de trabajo tales como: admisión,numeración de las historias, índice de pacientes, registro de números, archivo clínico yfunciones que realizan diferentes personas que no requieren de mayores habilidades.

2. MODELO DE REGISTROS MÉDICOS ELECTRÓNICO

El registro médico electrónico es una experiencia avanzada en Europa, Estados Unidos yCanadá. Con el propósito de sistematizar información sobre estas experiencias se efectuó unarevisión bibliográfica sobre el desarrollo de los registros médicos electrónicos para determinar lasventajas y principales obstáculos en su adopción.

El registro médico electrónico permite ingresar los datos del paciente en un computador yrealizar una serie de funciones que no se podrían efectuar sin esta plataforma tecnológica.

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Los datos se almacenan en lo que se denomina ‘bases de datos’ y comprende todos los tiposde representaciones de datos, incluyendo texto libre e imágenes. Se puede decir que constituyenuna colección de datos ordenados y almacenados de modo uniforme. Su valor radica en que sepuede buscar y relacionar datos mediante la aplicación de un lenguaje de búsqueda para generarinformación sobre el caso individual de un paciente, o mediante la adición de datos, para generarun reporte estadístico de un grupo de pacientes. En este modelo las normas médicas se puedendesarrollar para ser evaluadas por la información estadística derivada de las bases de datos de unapoblación [7, 9].

En este modelo se destaca la claridad en la articulación entre los procesos de búsqueda y lasrepresentaciones de datos en la forma más estandarizada posible para ser utilizada por clínicos einvestigadores. Esto es válido en el contexto de una organización con un crecimiento en susnecesidades de auditoría y en el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, aspectosrelevantes para la integración de un hospital a la comunidad o para la formulación de políticas ensalud.

Los primeros desarrollos de bases de datos del registro de pacientes resultaron incompletosdebido a las dificultades para definir y buscar información no estructurada, y a la dificultad deestablecer relaciones entre varios valores de un registro.

3. ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE LA ESTRUCTURA ACTUAL DE LAHISTORIA CLÍNICA BASADA EN PAPEL Y LOS REGISTROS MÉDICOSELECTRÓNICOS

Una revisión de la estructura actual de la historia clínica basada en papel y de los registrosmédicos electrónicos en la forma como se utilizan para registrar los datos, permite hacer una seriede observaciones que se deben tener en cuenta en el desarrollo futuro de los registros médicos.

Se logran identificar por lo menos tres componente que son diferenciables, que tienenrelación entre ellos, y que responden a la lógica del método científico o de formulación de undiagnóstico, el cual se inicia con el interrogatorio al paciente y luego se efectúan las indicacionesde tratamiento y conclusión final. Estos componentes se clasifican como sigue:

- Componente de registro médico de entrada- Componente del proceso de atención médica- Componente de inferencias del estado del paciente

3.1 Componente de registro médico de entrada

De acuerdo a la opinión de expertos en sistemas de información, una de las principalescaracterísticas con que deben contar los registros médicos, es que éstas deben reflejar lo que elmédico observa e interpreta. En base a estas observaciones se pueden hacer inferencias sobreciertos eventos, por lo que el modelo debe ser descriptivo más que prescriptivo. No se debeespecular sobre lo que pudo haber pasado o de lo que va a pasar. Ésto es de mayor validez en el

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registro electrónico donde se incorporan una serie de instrumentos de apoyo que permitenconfigurar una inteligencia artificial. Esta es una observación importante para este trabajo y sediscutirá ampliamente más adelante [3, 4].

Existen dos condiciones importantes que se deben observar en el registro de datos de unpaciente para que éstos sean confiables. Una, es el grado de suficiencia con que los datos serelatan de acuerdo con la interpretación de los médicos; lo cual implica cierta incertidumbre y lasdeclaraciones incorrectas se registran de esa misma manera. La otra condición es laestandarización del vocabulario. Sería deseable que existiera un formato de vocablospreestablecidos que otorgue mayor exactitud y al mismo tiempo flexibilidad a las observaciones[4].

El componente de registro médico de entrada es la captura inicial de datos de los pacientes, elmotivo de consulta y los síntomas que manifiesta. Los datos son las observaciones directas oindirectas que el médico registra. Las observaciones directas son las que el médico anota sin queel paciente las manifieste y las indirectas son las que el paciente refiere, tales como susantecedentes personales o de familia.

Las observaciones pueden ser negativas, positivas o de incertidumbre. Las negativas einciertas pueden tener repercusiones importantes en las decisiones clínicas y en las consecuenciaslegales. Se reconoce que dentro de las observaciones los médicos mezclan síntomas, signos ydiagnósticos en varios niveles de detalles y de abstracción. Una forma de solucionar esteproblema es no establecer diferencias entre diagnóstico, síntomas o signos, sino sólo tomarlascomo observaciones.

Se requiere que el ingreso de datos esté de acuerdo con lo que los médicos consideran comosu interpretación y no verse forzados a realizar definiciones que no sienten como naturales.Algunas veces surgen desacuerdos entre diferentes observadores. Esto sucede en la prácticamédica y se necesita proveer los atributos necesarios para diferentes observadores.

Se considera que el registro médico debe efectuarse con el mismo nivel de detalle con que fueobservado. Los conceptos deben ser capaces de describir lo que se requiere, por ejemplo, “lahipertensión fue pobremente controlada en las últimas cuatro semanas”, o en el caso de lasobservaciones indirectas, donde los pacientes tienen formas establecidas para referirse a unevento clínico, como por ejemplo, “mi niño tiene empacho”.

Finalmente, algunos datos del registro médico no se pueden valorar sin su contexto. Porejemplo: los valores de laboratorio requieren rangos normales de referencia para poderinterpretarse ya que las técnicas y equipos pueden variar. Así mismo, también puede variar ladosis de un medicamento para un estado clínico en particular que se sale de la recomendación..

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3.2 Componente del proceso de atención médica

Se refiere a las acciones que se generan de las observaciones directas e indirectas; puedeexistir una conclusión o no del evento o ésta puede ser presuntiva. Se registran también lasórdenes de gabinete u otros procedimientos médicos o quirúrgicos y transferencias o solicitudesde otras opiniones.

En este componente se da un segundo momento de análisis clínico que es el analizar lasobservaciones directas e indirectas (observaciones de las observaciones), lo que se podríadenominar como ‘meta observaciones’, las cuales se pueden modificar sin cambiar las primeras.Si dos visitas alrededor del evento asma se separan o son agrupadas como un único episodio,esto no altera el estado de las observaciones acerca del evento asma. Si el valor de la hemoglobinase hizo en respuesta a un requerimiento o no, no altera el valor de la hemoglobina [4].

Así mismo, se anota la evolución del problema, la pertinencia de la agrupación de eseproblema, el registro de acciones en el tiempo, y se puede cambiar un problema por otro sincambiar las observaciones directas. Una ‘meta observación’ puede ser utilizada para grupos deobservaciones iniciales, ya sean directas o indirectas, que se agrupan por razones de tiempo,causalidad o importancia.

Este componente impone algunos requerimientos al componente de registro médico deentrada, ya que éste debería ser capaz de expresar todos los conceptos que se necesitan paradesencadenar las futuras acciones que permitan establecer diagnóstico y tratamiento. Porejemplo, se puede requerir que las prescripciones de medicamentos estén relacionadas con losproblemas, por lo tanto, el componente de registro médico de entrada debería ser capaz deestablecer conexiones entre problemas y prescripciones de medicamentos, o que determinadasmedidas preventivas estén asociadas a ciertas variables como la edad, sexo, o condición laboralde tal forma que permita ejecutar acciones a manera de guía.

En este componente existe una forma de diálogo entre los clínicos, las áreas de laboratorio,radiología, quirófanos y otros departamentos, el cual consiste en una serie de preguntas sobre losresultados de pruebas y procedimientos, referencias y opiniones a las cuales le corresponde unarespuesta. Por ejemplo, un estudio de imagenología puede ser ordenado por un médico, realizadopor un técnico, interpretado por un tercero, y finalmente integrado al registro médico por unacuarta persona. La información involucrada se ha introducido en diferentes momentos y lugares,y cada evento involucra observaciones separadas que sólo pueden ser entendidas si sonrelacionadas adecuadamente.

3.3 Componente de inferencias del estado del paciente

La relación entre el componente de registros médicos de entrada y el componente deinferencias del estado del paciente es similar. El componente de registro médico de entrada debeproporcionar los conceptos para definir el verdadero estado del paciente y las inferencias quejustifiquen por qué se piensa que es un caso. Se efectúa la confirmación del diagnóstico, se relatalo realizado y se determina si el caso se mantendrá en un registro pasivo o activo.

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Por último, cabe señalar que existen dos atributos que son comunes a los componentes deregistro de entrada y del proceso de atención:

PertenenciaCada registro es efectuado por un agente, en un momento dado y en un lugar determinado,ya sea por un médico o por una máquina, como es en el caso del laboratorio. En los registrosmédicos manuales la pertenencia se da por la firma de quien realiza el procedimiento, ya seaal final de la nota o en un reporte en específico. En el registro médico electrónico, esto es unade las mayores preocupaciones, debido a la necesidad de seguridad y confidencialidad deldato y que se resuelve con la introducción de claves personales de acceso [3].

PermanenciaLas observaciones se efectúan en un tiempo determinado y en un lugar específico; estosfactores no afectan si más tarde se encuentran de forma incorrecta. En cuanto al registromédico manual, se supone que éste no se debe alterar o mover una vez que se firma; existenpocos mecanismos para cambiar esto. Con respecto al registro médico electrónico, se puedenestablecer los mecanismos para satisfacer los requerimientos legales del registro médico [3].

4. LA HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

La historia clínica orientada al problema (HCOP) se supone que ayuda al médico a identificarlos problemas y diseñar un plan para guiar el tratamiento de los pacientes. Su fortaleza reside enque busca coordinar las pericias sanitarias y la solución total y no sólo el episodio. Se ha señaladoque esta forma es la más racional y organizada para reunir los datos médicos sobre problemasclínicos del paciente [9 ].

El sistema de HCOP se convierte en un plan orientado hacia el problema y su seguimiento; seefectúa a través de notas referidas a este problema y en cuatro principales elementos: datossubjetivos, datos objetivos, valoración o interpretación y el plan [12 ].

5. TAXONOMÍAS, JERARQUÍAS Y VERSIONES DEL PROBLEMA CLÍNICO

Un problema puede ser identificado como cualquier manifestación que llame la atencióntanto del paciente como del facultativo y que requiere diagnóstico y tratamiento. Éstos tienen unataxonomía que los clasifica, una jerarquía dentro de su organización y tiempos que determinandiferentes versiones de su evolución.

En la práctica médica actual se establecen diferentes taxonomías de un problema, tales comoseveridad (grave, leve, mejor, en recuperación), tipo de acción en curso (pendiente, en lista deespera por falta de equipo), estado (resuelto, activo, latente o pendiente) y diagnóstico

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(presuntivo o confirmado), de tal forma que un problema puede ser activo, inactivo, grave, entratamiento, confirmado, etc. y su verificación ser correcta [2 ].

Como resultado de lo anterior se pueden consultar las bases de datos y solicitar informaciónsobre los problemas activos por ejemplo, o los que están pendientes y los motivos de su estado, yde esta forma se pueden tener diversos tipos de listados de problemas.

La jerarquía de problema en la práctica médica tiene la lógica de la construcción de loparticular a lo general. Se observa que se empieza con los síntomas y se pasa a la elaboración dejuicios denominados ‘síndromes’, hasta llegar a la conclusión final del diagnóstico. Esta relaciónse puede observar en el esquema siguiente (Figura 1), según Song & Soukoref in ‘A CognitiveModel for the Implementation of Medical Problems Lists’ [2 ].

Figura 1Representación jerárquica de los problemas de la atención médica

Esto le permite al médico diferentes niveles de abstracción o de arbitrariedad en el nivel dedetalle, cuestión útil para poder establecer de forma explícita las relaciones entre problemas.

Diferentes versiones del mismo problema ocurren en forma frecuente, y como se entiendeque el problema cambia con el tiempo, resulta inevitable que existan diferentes descripciones delmismo, lo que para conservar los principios de pertenencia y suficiencia, las viejas descripcionesde ellos no se pueden borrar. Todas las versiones se relacionan con las fechas en que se crearon,los cambios de una versión a otra se derivan de las relaciones entre las versiones anteriores y losdatos actuales que contiene la última versión, de tal forma que se puede establecer la evolucióndel mismo en forma gráfica [2].

6. RECUPERACIÓN DE LA INFORMACIÓN EN LOS REGISTROS MÉDICOSELECTRÓNICOS

La información que se obtiene en forma electrónica se puede recuperar en diferentes formas.a) Secuencial: muestra los problemas en forma lineal y ordenados en el tiempo. b) Jerárquica:muestra la estructura de los problemas y sus relaciones. c) Temporal: se refiere a una estructurajerárquica para un período de tiempo.

Según Song F. & Soukoref W., las diferentes interfaces gráficas que existen permitenrecuperar la información de forma fácil, tal como se muestra en la Figura 2; a través de gráficos sepuede observar el estado de un problema, el grado de severidad y las fechas de registro. Esimportante observar esta trama de relaciones cuando se diseña el registro médico electrónico, yaque permitiría múltiples niveles de resolución de un paciente en particular, y su construccióndependerá del nivel de abstracción y de detalle, así como del contexto de las observaciones delmédico.

A continuación se ofrece una serie de recomendaciones a tomarse en cuenta para lograrconstruir listados de problemas por medio del consenso entre el personal médico [2]:

- Los médicos deberían utilizar un vocabulario estándar para describir los problemas, debiendoexistir cierta flexibilidad para satisfacción de los mismos.

Figura 2Interfase gráfica para una recuperación directa

Breve explicación del problema1. infarto cardíaco2. insuficiencia cardíaca

- Para reflejar las relaciones de causalidad debería existir una forma de asociar los problemas alos factores de riesgo.

- Las fechas en que se registran y se cambian los problemas deberían registrarse.

- Si se permitiera la sustitución o cambios en los problemas, la información original deberíaconservarse indicando la fecha y el nombre de la persona que hizo el cambio para facilitar surecuperación.

- Se deben registrar los problemas o diagnósticos incorrectos.

- El calificador debe estar asociado al problema para llevar a cabo su clasificación.

- Para facilitar la localización de los problemas y poder establecer sus relaciones con otros, sedebe construir una interfaz de usuarios amigable.

7. PROGRAMACIÓN ORIENTADA A OBJETOS

Uno de los desafíos a enfrentar en la implementación de un sistema de registros médicoselectrónicos, es el establecimiento de una gama de relaciones entre los problemas, y esto seresuelve mediante la programación por objeto. Ésta consiste en ubicar objetos familiares dentrode una misma clase y éstos a su vez crear un nuevo objeto.

Un objeto es algo cuyas propiedades están representadas por tipos de datos y sucomportamiento por métodos, los cuales pueden constituir lo que se denomina un‘encapsulado’, que no es más que un conjunto de datos y métodos. De esta forma, un objetoesconde sus datos de los demás objetos y permite su acceso a través de sus propios métodos paraprotegerlos.

Para que un objeto efectúe algo, le enviamos un mensaje que contiene el nombre del objeto,nombre de la operación y a veces un grupo de parámetros; esto se denomina ‘el mensaje’. Losobjetos se organizan en clases donde se especifica la estructura de los datos y los métodosoperativos permisibles que se aplican a cada objeto.

Lo atractivo de esta programación radica en que la información en cada objeto se puedeutilizar de manera repetida en una diversidad de aplicaciones. Las clases de objetos estándispuestas en una jerarquía con base en principios de herencia; cada objeto hereda laspropiedades del anterior.

En los registros médicos, esto tiene gran importancia por la compleja y enorme variabilidadde objetos a ser interrelacionados. Por ejemplo, las categorías médicos, pacientes, quirófanos,laboratorio, pueden representar objetos dentro de un hospital, y sus atributos son el nombre delpaciente, los tipos de exámenes, las camas del hospital, de tal forma que la adición de estosobjetos con sus atributos constituyen nuevos objetos los cuales representan a la clase hospital[12].

La ventaja de este método de programación es que modela a la organización lo más cercano ala realidad, mejorando la comunicación entre los que programan y los usuarios del sistema. Lasbases de datos tradicionales sólo almacenan datos sin procesarlos, de modo que éstos sonindependientes de los procedimientos, contrario a la programación orientada a los objetos dondelos datos se almacenan junto con los métodos que procesan esos datos.

8. ESQUEMA ÚNICO DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Este aspecto ha sido objeto de discusión, por lo que se hacen algunas observacionesestableciendo una declaración inicial de que todo paciente debe contar con una única forma deser identificado, lo cual puede hacerse desde su nacimiento y se conservará durante toda la vida.

Se han desarrollado una variedad de formas, algunas de ellas son: por el número de segurosocial, segmentos del nombre del paciente, dígitos de la fecha de nacimiento del paciente y lascoordenadas de altitud y longitud del lugar de nacimiento del paciente. La más común es elnúmero de seguro social, pero presenta el problema de que no toda la población está asegurada.Otra opción es la de la cédula dada por el registro civil del gobierno central.

9. EL PROBLEMA DEL VOCABULARIO

En los tiempos en que sólo el médico utilizaba los registros de sus pacientes, no existía elproblema del control de la terminología utilizada. En la actualidad, es un problema, debido a lasnecesidades de comunicación entre diversos profesionales que atienden a los pacientes, lo cual seagrava por el uso de la tecnología de comunicación que permite distribuir información de manerarápida y oportuna. Se conocen muy bien los déficit actuales en este campo, lo que se llega atraducir en la falta de compatibilidad de la información.

Una revisión de este tópico nos revela una serie de contribuciones provenientes deinstituciones y organismos privados y gubernamentales que ven con sumo interés la solución deaspectos vitales relacionados con el vocabulario médico. Una idea general se presenta de formasintética:

Por lo general, los debates se dan sobre la creación de los estándar para nombrar cosas yprocesos, y para alcanzar un consenso en un esquema de relaciones de semántica entre diferentesnombres para una misma cosa y diferentes nombres para diferentes cosas.

Los esfuerzos de integrar información proveniente de diferentes fuentes en un sistema únicode registros médicos, principalmente los electrónicos, son desafíos que se ven aumentados por elenorme rango de expresiones utilizadas. Idealmente, el sistema de registro de pacientes basado entecnología de informática, debe tener un lenguaje común para que un amplio número deindividuos pueda interpretar del mismo modo la historia de vida de un paciente y el estudiohistórico de generaciones después que el paciente muere [4 ].

En el caso del registro médico electrónico se requiere de un vocabulario más estructurado,que imponga las condiciones de ser completo sin ambigüedades, integral y comparable. Otrasdos condiciones son importantes; la aceptabilidad por los médicos y el contexto en que seestablece el criterio. El procesamiento, en este caso, pretende controlar el significado cuando seregistra algo.

En general, los tipos y niveles de vocabulario existentes son los siguientes: [4 ]

- Lista linear de vocabularios: es una colección de términos y conceptos.

- Glosario: es una serie de definiciones de conceptos escritos en forma natural, relacionados aun contexto y con sus atributos.

- Taxonomía de vocabulario: en forma sistemática es una relación jerárquica genérica,secuencial y con asociaciones de causa y efecto, así como de relaciones pragmáticas en uncontexto determinado.

- Vocabulario sistemático combinado: son varias taxonomías de vocabularios basados enmúltiples jerarquías que permite la descomposición de complejos conceptos en susconceptos primitivos.

10. LA PRIVACIDAD EN LOS REGISTROS MÉDICOS ELECTRÓNICOS

El reciente desarrollo en el área de los registros médicos electrónicos, ha puesto en evidenciauna serie de problemas de tipo legal y ético que es necesario considerarse, ya que es un elementoque se debe tomar en cuenta y abordar de manera paralela, al mismo tiempo que se planifica ydiseña un sistema de información automatizado. En varios países se ha desarrollado una serie detrabajos. Una síntesis de estos desarrollos permite estructurar varios principios, los que se puedenclasificar como sigue:

- La historia del origen de los derechos del paciente a tener confidencialidad y privacidad en lainformación entregada al médico, data desde los tiempos de Hipócrates [1].

- En 1803, Thomas Percivals formuló un código ético donde se establece que cuando serequiere confidencialidad por circunstancias especiales, ésta debe observarse estrictamente. Elprimer código de ética de la “American Medical Association”, en 1847, se basó en el códigode Percival sin cambios sustantivos y continúa sosteniendo que: la obligación de laconfidenciabilidad va más allá del período de los servicios profesionales, abarcando entoncesla vida personal de los médicos, excepto cuando sea estrictamente necesario. Otra versiónsobre el mismo tema se realizó en 1980. En la actualidad se cuenta con una última versiónque se elaboró en 1992 [1].

- A pesar de los beneficios señalados con este tipo de tecnología, los estudios evidencianproblemas en la privacidad y en la seguridad de la información de los pacientes. Una encuestaen los Estados Unidos, demostró que un 79% de los norteamericanos sienten que su

seguridad personal está amenazada y que la seguridad de la información será más vulnerableaún para el año 2000.

¿Por qué es importante la privacidad en los sistemas de información en salud? Los registrosmédicos están relacionados con aspectos muy personales de la vida de los pacientes. Es aquídonde se registra todo lo relativo al proceso de atención médica, tal como los resultados delaboratorio, de rayos x, impresiones diagnósticas, exámenes físicos, estado mental y psicólogico,estilos de vida, incluyendo prácticas y funcionamiento sexual, creencias religiosas, consumo dealcohol y otras drogas, así como comentarios de los facultativos sobre la evolución del problemay del tratamiento.

Esta información puede afectar las principales actividades de la vida de una persona; talescomo obtención de licencias para contraer matrimonio o para manejar, obtención de empleo oseguro de vida, lo que puede resultar en la perdida de oportunidad para un negocio o daños a laintegridad de una persona. Al mismo tiempo, la información entregada al médico por parte de lospacientes debe ser la necesaria como para poder establecer un buen diagnóstico. La Comisión deAsuntos Privados de la Asociación Médica Americana, enuncia al menos una indicación que es lasiguiente: “Los pacientes sólo deben entregar a los médicos la información que ellos consideranabsolutamente necesaria para empezar su tratamiento si es que perciben que esta información nose mantendrá en forma confidencial”. Recientemente, la AMA Code of Medical Ethics,estableció: “La confidencialidad entre el paciente y el médico es deseable para asegurar unarevelación de la información en forma libre y abierta por parte del paciente para hacer undiagnóstico correcto. Asegurar la confidencialidad es vital para prevenir la humillación, lassituaciones embarazosas e inconformidad del paciente” [1].

La demanda de acceso a información, en forma oportuna y confiable por múltiples usuarios,es cada vez mayor. Se puede decir que las razones de ello son para evaluar la calidad de atención,elaborar presupuestos, medir productividad y costos, determinar el posicionamiento de laorganización en el mercado y cómo vincular los aspectos financieros con los de la atención delpaciente. Actualmente, en los países de Centro América, la reforma del sector salud persigue unadiferenciación de quienes financian, compran y proveen servicios de salud, de tal forma que sepueden establecer relaciones para evaluar la calidad de la atención médica. Es por eso, que lascompañías aseguradoras, instituciones de seguridad social y ministerios de salud han iniciado elestablecimiento de políticas que logren el objetivo señalado.

Por otro lado, existen excepciones que demandan que la información entregada por lospacientes sea revelada y son las que se relacionan con los siguientes aspectos:

- En los casos de enfermedades transmisibles o abusos en niños y mujeres, ciertas agencias odependencias del gobierno requieren de esta información.

- En los casos en que exista evidencia de que el paciente pueda provocarse daño físico oprovocarlo en contra de otra persona.

- En los casos de auditoría o investigaciones médicas donde el paciente no es identificado.

- En situaciones en que una persona se encuentra autorizada por el paciente de hacer uso de lainformación que haya entregado.

- En los casos en que el paciente tiene que ventilar asuntos judiciales con el gobierno y lasautoridades judiciales emanan una orden que requiera algún tipo de información.

Debido a la falta de regulaciones en la protección a la privacidad en la colección, uso,almacenamiento y divulgación de los registros médicos, se hace necesario en el contexto de losprocesos de reforma, dirigir esfuerzos para crear un cuerpo de leyes que regulen la utilización delos registros médicos. Algunas de las consideraciones que deberían desarrollarse incluye lassiguientes:

- Establecer los derechos de los pacientes sobre quiénes tienen acceso y control de susregistros.

- Definir las responsabilidades de las personas que legal y éticamente tienen autorización paraacceder a los registros médicos.

- Establecer los tipos de autorizaciones y prohibiciones en el uso de la información médica,tales como investigaciones, contabilidad financiera y tratamiento con terceros donde serequiera comunicar datos del paciente.

- Establecer autorizaciones de acceso por tipos de usuarios, tales como auditores,investigadores, personal de hospitales y médicos donde al paciente se le registra información.

- Establecer un esquema único de identificación del paciente que prohiba la utilización en otrasformas que no sean las de la atención médica.

- Prohibir la venta o cualquier tipo de negocios con la información contenida en las bases dedatos.

n Llevar un registro exhaustivo de quienes acceden a los registros médicos, de lasautorizaciones de los pacientes para acceder a los registros, y las razones por la cual sedivulgó la información.

11. BENEFICIOS DE LOS REGISTROS MÉDICOS ELECTRÓNICOS

Diversos estudios concluyen que la introducción de la tecnología de información permite unbuen desempeño organizacional, un almacenaje electrónico de datos, transmisión de datos eimágenes con el beneficio de una mejor calidad de atención al paciente, reducción en los costosde atención y mejoras en la educación médica. Algunos de los beneficios detectados son lossiguientes [10] :

11.1 Disponibilidad, transferencia y recuperación

- Disminuye la pérdida de registros y por lo tanto el tiempo de búsqueda de registros perdidos.

- Disminuye la redundancia en la información y el tiempo para la captura y revisión de ésta.

- Disminuye los costos de la atención debido a la reducción de pruebas diagnósticas y suspérdidas.

- Permite a los investigadores un mejor acceso a las bases de datos y a su procesamiento,mejorando así la base de conocimiento del desempeño de los médicos y del personal de saluden general.

- Permite el acceso a los archivos desde cualquier lugar, ya sea de forma remota o local a travésde toda la organización una vez que éstos se almacenan en formatos diseñados para tal fin;prácticamente billones de datos pueden ser movidos en pocos segundos.

11.2 Interrelaciones

- Los registros los pueden utilizar múltiples usuarios en diferentes lugares y se puedenintercambiar para crear un nuevo registro. El problema de la fragmentación se puede resolvermediante la creación de un expediente único.

- Permite el intercambio de información entre varias zonas geográficas y mover el expedientedel paciente si éste se traslada de su residencia original.

- Se reducen los trámites administrativos, tales como pagos, reclamos y otro tipo detransacciones entre instituciones financieras y proveedores de servicios.

11.3 Almacenamiento

El almacenamiento electrónico es económico y sumamente compacto. Un disco duro de 600MB puede almacenar el equivalente a 100,000 páginas de texto.

11.4 Presentación de los datos

Esta es una de las mayores ventajas, ya que presenta de forma rápida diferentes pantallas,mostrando diversos tipos de datos. Por ejemplo, el listado de medicaciones recibidas por elpaciente en un período, o el recuento de glóbulos blancos en forma gráfica, si se trata de unpaciente con leucemia.

11.5 Reportes

- Los reportes estadísticos se generan en forma instantánea y con la periodicidad necesaria, alfinal del día o semanalmente, como en el caso de los reportes de vigilancia epidemiológica. Altérmino del día se puede saber cuántos y cuáles casos fueron atendidos, qué drogas seadministraron y para qué diagnósticos. Los inventarios de medicamentos se pueden actualizaren determinadas horas o días.

- En el caso de la investigación, se pueden efectuar búsquedas de acuerdo al interés delinvestigador. Por ejemplo, se pueden buscar los rangos de presión arterial entre 90 y 100 deun grupo de pacientes, o de pacientes mujeres entre 20 a 25 años de edad que tienen de 12 a13 gramos de hemoglobina.

11.6 Apoyo a la toma de decisiones

- Se pueden establecer relaciones con otras herramientas que contienen sistemas de ayuda paraalertar en casos de errores y aconsejar el mejor procedimiento, tales como protocolos ymódulos de decisiones lógicas.

- Si bien es cierta la existencia de beneficios en el uso de los registros médicos electrónicos yque existe la tecnología para llevar acabo su implementación, también es cierto que sepresentan problemas que es necesario afrontar para tener éxito:

• Existe mayor manipulación y proliferación de la información, debido a que su creación ybúsqueda es más fácil.

• La sustracción de grandes volúmenes de información es más fácil ya que se puedealmacenar en objetos físicos pequeños.

• En el registro electrónico existe la posibilidad de modificar, borrar o adicionarinformación de forma “invisible”.

12. CONCLUSIONES

Cualquier cambio en el sistema de información forzará al personal a comportarse de maneradiferente, modificará sus habilidades y sus normas culturales. No tendrá importancia el ahíncocon que el personal de sistemas o la alta gerencia confirmen los beneficios que se obtendrán conel nuevo sistema de información, éste no será aceptado en forma automática. Se puede declararque culturalmente se está acostumbrado a producir información con un determinado estilo y nose desea ningún cambio, como tampoco una nueva tecnología informática. Además, un nuevosistema de información puede requerir que se comparta la información entre grupos, y es muyposible que estos grupos no se tengan confianza entre sí y por lo tanto se nieguen a compartirla.

Una de las áreas dentro de las instituciones de salud que serán sometidas a cambiosimportantes con la introducción de la tecnología de información será la de los registros médicos y

estadísticas. Esto transformará su organización interna y requerirá de nuevos conocimientos porparte del personal que labora en los mismos. El manejo de una historia clínica automatizadademandará que muchas de las funciones que son exclusivas de estos departamentos las ejecuteotro personal. Por este motivo, en la administración de citas y codificación de problemas clínicos,el personal médico intervendrá de forma más directa. La producción de informes será realizadaen forma individual por quien efecuta el trabajo, lo que contribuirá a la evaluación de su propiodesempeño. Ya no será necesario contar con grandes espacios para el almacenaje de historiasclínicas, de tarjeteros índices o de ventanillas para entregar información. Esta actividad puede serdescentralizada mediante el acceso a los datos del paciente en cualquier sector de la organización.Estos espacios se pueden transformar en salas de análisis de información en forma anónima y losepidemiólogos o los clínicos pueden emplearlas para sus investigaciones o para la vigilanciaepidemiológica.

Se reconoce la necesidad de contar con registros médicos electrónicos para mejorar la calidadde atención a los pacientes, y en general, es una prioridad para médicos y personal de salud. Sinembargo, para que un sistema de registros médicos electrónico sea aceptado, su introduccióndebe prepararse con sumo cuidado, ya que es esencial la aceptación de éste por los usuarios. Asímismo, deben responderse las siguientes interrogantes: ¿quién registra determinado dato?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿qué tipo de tecnología se utilizará y para qué propósitos?

La estructura del registro médico es otro aspecto de importancia. Existen diferentes modelosque pueden utilizarse como referencia. Un aspecto vital, es que los datos esenciales del mismo,deben registrarse de la forma más estructurada posible, y para ello existen clasificaciones olistados de diagnósticos codificados y automatizados con protocolos de atención preestablecidos.

Es necesario tener en cuenta la necesidad de desarrollar un conjunto de leyes queproporcione seguridad, privacidad y confiabilidad a los sistemas electrónicos de registro,procesamiento y divulgación de la información de los pacientes, aspecto este que podría sersoslayado y traer consecuencias negativas a las instituciones y a los médicos en particular.

El desarrollo e implementación de un sistema de información en salud debe constituir una delas prioridades del proceso de reforma y modernización del sector salud. Más aún, teniendo encuenta la velocidad de los cambios tecnológicos que modifican sensiblemente los sistemas deorganización del trabajo y por ende la calidad de respuesta a los problemas de salud, es necesarioque las transformaciones a ser introducidas en los servicios de salud, cuenten con una plataformatecnológica que les permita adecuarse a las exigencias actuales.

Ante esta situación, se reconoce la necesidad de establecer políticas de desarrollo ypropuestas que proporcionen una mejor direccionalidad a las estrategias en este campo, con unaclara precisión de los recursos que se invertirán. Uno de los principales objetivos es el de migrar amodelos de registros médicos que estén apoyados por la tecnología de informática, incorporandola experiencia y elementos técnicos del actual, como base para el diseño e implementación delfuturo sistema de información.

13. BIBLIOGRAFÍA

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12. Walsh J. and Simonet M. - Data Analisys Needs For Health Sector Reform. Harvard School of Public Health, Boston, USA, 1995.