REGULAMENTO DO PLANO AGREGADO CASU ENFERMARIA … · humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo,

REGULAMENTO DO PLANO AGREGADO CASU

ENFERMARIA

- Número de registro do produto: 466.251/12-2

- Abrangência geográfica: Grupo de Municípios

- Segmentação assistencial: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia

Maio/2016

ANS - nº 31687-3

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Sumário

CAPÍTULO I - CARACTERÍSTICAS GERAIS .................................................................................................. 3

CAPÍTULO II - ATRIBUTOS DO REGULAMENTO ....................................................................................... 3

CAPÍTULO III - DEFINIÇÕES ...................................................................................................................... 3

CAPÍTULO IV - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO .............................................................................................. 6

CAPÍTULO V - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS ............................................................. 7

Seção I - Da Cobertura Ambulatorial ................................................................................................... 7

Seção II - Da Cobertura Hospitalar com Obstetrícia............................................................................ 9

Seção III - Da Cobertura Adicional ..................................................................................................... 12

CAPÍTULO VI - EXCLUSÕES DE COBERTURA .......................................................................................... 13

CAPÍTULO VII - PERÍODOS DE CARÊNCIA ............................................................................................... 14

CAPÍTULO VIII - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES ............................................................................ 15

CAPÍTULO IX - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA .............................................................. 17

Seção I - Do Atendimento ................................................................................................................. 17

Seção II - Da Remoção ....................................................................................................................... 17

CAPÍTULO X - REEMBOLSO .................................................................................................................... 18

CAPÍTULO XI - MECANISMOS DE REGULAÇÃO ...................................................................................... 19

Seção I - Cartão de Identificação ....................................................................................................... 19

Seção II - Padrão de Acomodação ..................................................................................................... 20

Seção III - Serviços Próprios e Rede Credenciada ............................................................................. 20

Seção IV - Autorizações Prévias......................................................................................................... 21

Seção V - Coparticipação ................................................................................................................... 22

CAPÍTULO XII - FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE ...................................................................... 23

CAPÍTULO XIII - REAJUSTE ..................................................................................................................... 23

CAPÍTULO XIV - FAIXAS ETÁRIAS ........................................................................................................... 24

CAPÍTULO XV - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO .................................. 25

CAPÍTULO XVI - DISPOSIÇÕES GERAIS ................................................................................................... 25

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CAPÍTULO I - CARACTERÍSTICAS GERAIS

Art. 1º - A CASU/UFMG - CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA UNIVERSIDADE, nome fantasia CASU/UFMG,

Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde, sem fins lucrativos, registrada na Agência Nacional de

Saúde Suplementar – ANS sob o nº 31.687-3 e classificada como Autogestão, inscrita no CNPJ sob o nº

73.395.469/0001-40, localizada na Avenida Antônio Carlos, nº 6.627, Praça de Serviços, Loja 01, CEP 30.270-

010, no município de Belo Horizonte – MG, é a instituição que ofertará e gerenciará o PROGRAMA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE objeto deste Regulamento.

Art. 2º - O PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE tratado neste instrumento é denominado AGREGADO CASU

ENFERMARIA e está registrado na ANS sob o nº. 466.251/12-2, possuindo como Características Gerais:

I. Tipo de Contratação: Coletivo por Adesão;

II. Segmentação Assistencial: Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia;

III. Área Geográfica de Abrangência: Grupo de Municípios;

IV. Área de Atuação: Belo Horizonte, Curvelo, Diamantina, Juiz de Fora, Montes Claros, Muriaé,

Nova Lima, Rio Pomba, São João Del Rei e Ubá, localidades do Estado de Minas Gerais;

V. Padrão de Acomodação em Internação: Coletiva;

VI. Formação do Preço: Pré-estabelecido.

Art. 3º - Além das coberturas previstas nas Seções I e II do Capítulo V - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS

GARANTIDOS, o PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE assegura serviços e coberturas adicionais, conforme

estabelecido na Seção III desse Capítulo.

CAPÍTULO II - ATRIBUTOS DO REGULAMENTO

Art. 4º - O presente Regulamento tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos

assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei

9.656/1998, visando à assistência Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia com a cobertura de todas as

doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da

Organização Mundial de Saúde, compatíveis com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS,

vigente à época do evento.

Parágrafo Único. O presente instrumento trata-se de um Regulamento que traça as diretrizes do plano privado

de assistência à saúde, com características de contrato de adesão.

CAPÍTULO III - DEFINIÇÕES

Art. 5º - Para os efeitos deste Regulamento, são adotadas as seguintes definições:

I. ACIDENTE PESSOAL: evento ocorrido em data específica, provocado por agentes externos ao corpo

humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde,

como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases;

II. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS: autarquia sob regime especial, vinculada ao

Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização,

controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde;

III. ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E ATUAÇÃO DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: área

definida neste Regulamento, dentro da qual o Beneficiário poderá utilizar os serviços cobertos;

IV. CID-10: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da

Organização Mundial de Saúde, 10.ª revisão;

V. COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL: alterações patológicas durante a gestação, como, por

exemplo, gravidez tubária, eclampsia, diabetes e abortamento;

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VI. CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU: órgão colegiado integrante da estrutura

regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à

prestação de serviços de saúde suplementar, definidas no art. 35-A da Lei nº 9.656/98;

VII. CONVENIADAS: instituições que, na forma da Lei, firmem Convênio com a CASU/UFMG para fins de oferta

dos benefícios de assistência à saúde tratados por este Regulamento, nos termos da legislação aplicável;

VIII. EXAMES BÁSICOS:

VIII.1 - Exames listados nos grupamentos da Tabela Referencial da CASU/UFMG - TUSS - Terminologia

Unificada da Saúde Suplementar nos seguintes grupamentos:

VIII.1.1 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (eletrofisiológicos/mecânicos e

funcionais) - ECG – TE;


funcionais) - endoscopia diagnóstica;


funcionais) - endoscopia intervencionista;

VIII.1.4 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) – bioquímica;

VIII.1.5 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) – coprologia;

VIII.1.6 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) - hematologia

laboratorial;

VIII.1.7 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) - endocrinologia

laboratorial;

VIII.1.8 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) – imunologia;

VIII.1.9 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) - líquidos

[cefalorraqueano (líquor), seminal, amniótico, sinovial e outros];

VIII.1.10 - procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) – microbiologia;

VIII.1.11 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) – urinálise;

VIII.1.12 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) – diversos;

VIII.1.13 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) -

toxicologia/monitorização terapêutica;

VIII.1.14 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) - biologia

molecular;

VIII.1.15 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (anatomia patológica e citopatologia) –

procedimentos;

VIII.1.16 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) -

radiografias - crânio e face;


radiografias - coluna vertebral;


radiografias - esqueleto torácico e membros superiores;


radiografias - bacia e membros inferiores;


radiografias – tórax;


radiografias - sistema digestivo;


radiografias - sistema urinário;

VIII.1.23 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (exames específicos) - procedimentos;

VIII.1.24 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (testes para diagnósticos) -

procedimentos;

VIII.2) Mamografia Convencional e Digital;

IX - Exames Especiais:

IX.1 - Exames listados nos grupamentos da Tabela Referencial da CASU/UFMG - TUSS -

Terminologia Unificada da Saúde Suplementar nos seguintes grupamentos:

IX.1.1 - Procedimentos clínicos (ambulatoriais) – monitorizações;

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IX.1.2 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (eletrofisiológicos/mecânicos e funcionais)

- tubo digestivo;


- sistema nervoso;


- exames ósteo-músculo-articulares;


- função respiratória;

IX.1.6 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (genética) – citogenética;

IX I.1.7 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (genética) - genética bioquímica;

IX 1.8 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (genética) - genética molecular; VIII.1.9 -

Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - cardiovascular - in vivo;

IX.1.10 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - digestivo - in vivo;

IX.1.11 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - endócrino - in vivo;

IX.1.12 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - geniturinário - in

vivo;

IX.1.13 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - hematológico - in

vivo;

IX.1.14 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - músculo -

esquelético - in vivo;

IX.1.15 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - nervoso - in vivo;

IX.1.16 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - oncologia /

infectologia - in vivo;

IX.1.17 Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - respiratório - in vivo;

IX.1.18 Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - outros - in vivo;

IX.1.19 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) -

radiografias - outros exames (exceto mamografia convencional e digital); VIII.1.20 -

Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) - radiografias -

procedimentos especiais;


neurorradiologia;


radioscopia;

IX.1.23 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) –

angiorradiologia;

IX.1.24 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (ultrassonografia) – ultrassonografia

diagnóstica;

IX.1.25 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (ultrassonografia) - ultrassonografia

intervencionista;

IX.1.26 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (tomografia computadorizada) -

tomografia computadorizada diagnóstica;

IX.1.27 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (tomografia computadorizada) -

tomografia computadorizada intervencionista;

IX.1.28 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (ressonância magnética) - ressonância

magnética diagnóstica;

IX.1.29 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (ressonância magnética) - ressonância

magnética intervencionista;

IX.1.30 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (outros) - procedimentos diagnósticos;

X. HOSPITAL DIA: atendimento hospitalar que não requeira pernoite em leito hospitalar, não

correspondendo, portanto, a uma diária convencional;

XI. INSTITUIÇÃO VINCULADA: instituição de ensino superior público que se associou à CASU/UFMG para

propiciar aos seus servidores, em exercício, ou aposentados, a oportunidade dela se tornarem

Beneficiários, por decisão da Diretoria Executiva, após audiência do Conselho Consultivo;

XII. TABELA DE REFERÊNCIA: relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela

CASU/UFMG;

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XIII. UFMG: Universidade Federal do Estado de Minas Gerais.

Parágrafo Único. Por convenção, adotou-se neste Regulamento o gênero masculino quando há referência ao

gênero masculino e feminino.

CAPÍTULO IV - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

Art. 6º - O presente Regulamento destina-se exclusivamente ao grupo de Beneficiários Agregados, conforme

condições de admissão abaixo especificadas.

Art. 7º - Consideram-se Beneficiários Titulares, as pessoas naturais vinculadas ao plano de saúde da

CASU/UFMG, inscritas conforme regulamento próprio na qualidade de:

I. os ocupantes de cargo efetivo, cargo comissionado ou de natureza especial e de emprego público,

vinculados às CONVENIADAS;

II. servidores inativos das CONVENIADAS;

III. servidor ativo da UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS – UFMG, CNPJ n° 77217985.0001-04,

com sede na Av. Antônio Carlos, 6627, Belo Horizonte, MG, CEP nº 31270-901; UNIVERSIDADE

FEDERAL DOS VALES DO JEQUITINHONHA E MUCURI – UFVJM, CNPJ nº 16.888.315/001-57, com

sede na Rua da Glória, n°. 187, Centro, Diamantina, Minas Gerais, CEP n°. 39.100-000; INSTITUTO

FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUDESTE DE MINAS GERAIS – IFSEMG, CNPJ n°

10723648.0001-40, com sede na rua Francisco Bernardino, nº 165, 6º andar, sala 611, Centro, Juiz de

Fora, MG, CEP nº 36013-100, CENTRO FEDERAL DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA DE MINAS GERAIS,

CEFET/MG e outros de INSTITUIÇÕES VINCULADAS, afastado com ônus;

IV. servidor ativo de INSTITUIÇÕES VINCULADAS;

V. aluno de curso de graduação, pós-graduação strictu sensu e pós-graduação latu sensu da UFMG,

UFVJM, CEFET/MG, IFSEMG e outros de INSTITUIÇÕES VINCULADAS, quando autorizado pela ANS;

VI. servidor estatutário aposentado da UFMG, UFVJM, CEFET/MG, IFSEMG e outros de INSTITUIÇÕES

VINCULADAS, inscrito na CASU/UFMG antes de aposentar-se.

Art. 8º - Consideram-se Beneficiários Agregados do Titular:

I. filhos, enteados que perderem a condição de Dependente;

II. netos;

III. irmão do Beneficiário Titular e seus respectivos cônjuge e filhos;

IV. pai e mãe do Beneficiário Titular, desde que os demais Dependentes menores do Titular estejam

inscritos na CASU/UFMG, mediante comprovação, conforme critérios estabelecidos pela

administração da CASU/UFMG e desde que não se enquadrem na categoria de Dependentes;

V. nora e genro do Beneficiário Titular, desde que o cônjuge daqueles esteja inscrito na CASU/UFMG;

VI. ex-cônjuge, desde que o pedido de permanência ocorra no prazo máximo de 180 (cento e oitenta)

dias contados do transito em julgado da decisão proferida na separação judicial e que o Titular

concorde com o desconto da mensalidade desse agregado em seu contracheque e, não sendo possível

o desconto em folha, mediante débito automático em conta.

§1º - A inscrição dos Beneficiários Agregados fica condicionada à participação do Titular no plano de saúde da

CASU/UFMG destinado a sua categoria.

§2º - Para a inscrição dos Beneficiários é necessário o preenchimento do Termo de Adesão, no qual o

Beneficiário Titular manifesta sua concordância com os termos deste Regulamento, bem como a exibição pelo

Titular dos documentos que comprovem o vínculo de parentesco consanguíneo ou por afinidade estabelecido

entre o Titular e o Agregado.

§3º - A CASU/UFMG tem o direito de, a qualquer tempo, exigir comprovação da veracidade das informações

e declarações prestadas.

§4º - Quando o Beneficiário Titular falecer, o Pensionista adquire a qualidade de Titular e é garantido aos

Agregados já inscritos o direito de permanecerem na CASU/UFMG.

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§5º - É assegurada a inclusão:

I. do recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário, isento do cumprimento dos períodos de

carência já cumpridos pelo Beneficiário e não cabendo qualquer alegação de doença ou lesão pré-

existente, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a realização do parto

ou da adoção;

II. do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, com aproveitamento dos períodos de carência já

cumpridos pelo Beneficiário adotante.

§6º - A inclusão dos Beneficiários previstos nos incisos I e II do parágrafo anterior fica vinculada à verificação

das condições de elegibilidade estabelecidas no presente Regulamento.

§7º - A inscrição do irmão como Beneficiário Agregado está condicionada ao ingresso de seus respectivos

cônjuge e filhos, caso existentes, assim como não será admitida a inscrição de cônjuge ou filho do irmão sem a

sua inscrição.

§8º - As condições de ingresso de Beneficiário Agregado poderão ser alteradas por Ato Normativo do Conselho

Consultivo.

§9º - Quando o beneficiário Titular se afastar temporariamente da área de abrangência geográfica para realizar

trabalho acadêmico, bolsa de estudos, pesquisa ou trabalho administrativo, sem perder o vínculo com a

instituição, poderá requerer por escrito à CASU/UFMG o seu desligamento temporário, podendo se reinscrever

ao retornar, sem o cumprimento de novas carências se, durante o período de afastamento, tiver sido coberto

por plano de saúde na localidade onde permaneceu, mediante comprovação, observando-se que:

I. O beneficiário Titular deverá trazer comprovante de inscrição do respectivo plano de saúde

referido neste parágrafo, com a descrição e o período de cobertura, que deverá ser igual ao

de seu afastamento da CASU/UFMG;

II. Para gozar da isenção de carências para seus Agregados, nos termos estabelecidos no

presente Instrumento, o Beneficiário Titular deverá solicitar sua reinscrição até 30 (trinta)

dias após o retorno de seu afastamento;

III. Para permanência de qualquer beneficiário, o Titular não poderá solicitar seu desligamento

temporário da CASU/UFMG.

CAPÍTULO V - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

Art. 9º - A CASU/UFMG cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazos de carências e condições

estabelecidas neste Regulamento, aos Beneficiários regularmente inscritos, relativos aos atendimentos

ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, realizados dentro da área de abrangência e

atuação estabelecida neste Regulamento, e na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou

referenciada da CASU/UFMG, independente da circunstância e do local de origem do evento, previstos no Rol

de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento, relacionados às doenças listadas na

CID-10, no que se aplicam ao PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE e de acordo com as Diretrizes de Utilização

(DUT) e com as Diretrizes Clínicas (DC) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor

à época do evento.

Seção I - Da Cobertura Ambulatorial

Art. 10 - A cobertura ambulatorial compreende:

I. Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas (especialidades

médicas), inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina –

CFM;

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I.1) Não são consideradas como especialidades médicas as áreas de atuação reconhecidas pelo

Conselho Federal de Medicina.

II. Serviços de apoio a diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo

procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista

devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que previsto no

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o segmento ambulatorial e observados os

critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e

vigentes à época do evento, quando for o caso;

III. Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA,

administrados em unidade de saúde e solicitados pelo médico assistente para o procedimento de

quimioterapia oncológica ambulatorial;

IV. 12 (doze) consultas/sessões com fonoaudiólogo, por ano de adesão do Beneficiário, não

cumulativas, desde que solicitadas pelo médico assistente, limite que poderá ser aumentado para

24 (vinte e quatro) consultas/sessões ou para 48 (quarenta e oito) ou para 96 (noventa e seis)

consultas/sessões, nas mesmas condições destacadas acima, exclusivamente quando preenchidos

os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento, estabelecidos especificamente para cada

ampliação de limite;

V. 06 (seis) consultas/sessões com nutricionista, por ano de adesão do Beneficiário, não cumulativas,

desde que solicitadas pelo médico assistente, limite que poderá ser aumentado para 12 (doze) ou

para 18 (dezoito) consultas/sessões, nas mesmas condições destacadas acima, exclusivamente

quando preenchidos os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT), previstas no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento, estabelecidos

especificamente para cada ampliação de limite;

VI. 40 (quarenta) consultas/sessões com psicólogo e/ou com terapeuta ocupacional, por ano de adesão

do Beneficiário, não cumulativas, desde que solicitadas pelo médico assistente e desde que

preenchido pelo menos um dos critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento;

VII. 12 (doze) consultas/sessões com terapeuta ocupacional, por ano de adesão do Beneficiário, não

cumulativas, desde que solicitadas pelo médico assistente e desde que preenchidos os critérios

descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde da ANS em vigor à época do evento;

VIII. 12 (doze) consultas/sessões com psicólogo, por ano de adesão do Beneficiário, não cumulativas,

desde que solicitadas pelo médico assistente e desde que preenchidos os critérios descritos nas

Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em

vigor à época do evento;

IX. 18 (dezoito) consultas/sessões de psicoterapia, por ano de adesão do Beneficiário, não

cumulativas, desde que solicitadas pelo médico assistente e desde que preenchido pelo menos

um dos critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento, que poderão ser realizadas tanto por

psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme solicitação e indicação do médico

assistente;

X. 02 (duas) consultas com fisioterapeuta, por ato de adesão do Beneficiário, não cumulativas, desde

que preenchidos os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento

XI. Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde da ANS vigente na data do evento, solicitados pelo médico assistente, que poderão ser

realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta;

XII. Hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;

XIII. Quimioterapia oncológica ambulatorial: baseada na administração de medicamentos para tratamento

do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e

adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de

administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão

direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde;

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XIII.1) Adjuvantes são medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos

citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao

tratamento.

XIV. Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar assim como medicamentos para o controle

de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásicos oral

e/ou venoso, desde que preenchidas as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento;

XV. Procedimentos de radioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente

na data do evento para a segmentação ambulatorial;

XVI. Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de apoio de

estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades

similares e que estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na

data do evento para a segmentação ambulatorial;

XVII. Hemoterapia ambulatorial.

Seção II - Da Cobertura Hospitalar com Obstetrícia

Art. 11 - A cobertura hospitalar com obstetrícia compreende:

I. Internações hospitalares de todas as modalidades, em número ilimitado de dias, solicitadas pelo

médico assistente;

II. Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter

particular, e alimentação;

III. Atendimento por outros profissionais de saúde, durante o período de internação hospitalar, quando

indicado pelo médico ou cirurgião dentista assistente, obedecidos os seguintes critérios:

III.1) O atendimento deverá ocorrer dentro do escopo de atuação dos profissionais de saúde

indicados e em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a

regulamentação dos respectivos Conselhos Profissionais; e,

IV. III.2) No caso de ser necessária a realização de procedimentos, estes deverão constar do Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, respeitando-se a

segmentação hospitalar; Exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde da ANS vigente na data do evento, indispensáveis para o controle da evolução da doença e

elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e

sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou

ministrados durante o período de internação hospitalar;

V. Remoção do paciente, nas hipóteses previstas na regulamentação vigente;

VI. Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficiário menor de 18

(dezoito) anos, com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos ou que seja portador de

necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou do cirurgião dentista assistente, exceto

no caso de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares;

VII. Órteses e próteses, registradas na ANVISA, ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento;

VII.1) Cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características

(tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à

execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;

VII.2) O profissional solicitante deverá justificar clinicamente a sua indicação, quando solicitado, e

oferecer pelo menos 03(três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis,

dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas, ficando

a escolha a critério da CASU/UFMG.

VII.3) Em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a CASU/UFMG, a decisão

caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela

CASU/UFMG.

VII.4) o profissional requisitante pode recusar até 3 (três) nomes indicados pela CASU/UFMG para

composição da junta médica.

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VIII. Procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

da ANS para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o

fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de

enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados

durante o período de internação hospitalar;

IX. Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização

ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de

saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de

medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação

utilizados durante o período de internação hospitalar;

IX.1) O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do

Beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as

seguintes regras:

a) O cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade

do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir

maior segurança ao Beneficiário, assegurando as condições adequadas para a execução dos

procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados;

b) Os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos

procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem

ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura hospitalar.

X. Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da

assistência prestada em nível de internação hospitalar:

a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) Quimioterapia oncológica ambulatorial;

c) Medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral, desde que preenchidas

as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da

ANS em vigor à época do evento;

d) Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

vigente à época do evento para as segmentações ambulatorial e hospitalar;

e) Hemoterapia;

f) Nutrição parenteral ou enteral;

g) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

h) Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

i) Radiologia intervencionista;

j) Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

k) Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos

em Saúde da ANS vigente na data do evento, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como

por fisioterapeuta, conforme solicitação e indicação do médico assistente.

XI. Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para

o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;

XII. Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde vigente à época do evento;

XIII. Transplantes, desde que listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à

época do evento, e procedimentos a ele vinculados, respeitadas as Diretrizes de Utilização (DUT)

previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento, incluindo

as despesas necessárias à sua realização, no que couber:

a) despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos

privados de assistência à saúde do Beneficiário receptor;

b) medicamentos utilizados durante a internação;

c) acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-

operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e

48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas

da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção;

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d) despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao

SUS;

d.1) Os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde

suplementar, estarão submetidos à legislação específica vigente.

e) O Beneficiário candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver,

conforme legislação específica deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das

Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-á ao

critério de fila única de espera e de seleção;

f) As entidades privadas e equipes especializadas deverão observar o regulamento técnico –

legislação vigente do Ministério da Saúde – que dispõe sobre a forma de autorização e cadastro

junto ao Sistema Nacional de Transplante – SNT;

g) São competências privativas das CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhes são

atribuídas pela legislação em vigor: determinar o encaminhamento de equipe especializada e

providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que

se encontre o receptor.

XIV. Procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto e puerpério;

XV. Acomodação, alimentação e paramentação, conforme legislação vigente e limitadas àquelas

fornecidas pelo hospital, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o pré-parto,

parto e pós-parto imediato (nos termos da regulamentação vigente), salvo intercorrências, a

critério do médico assistente e/ou da equipe do hospital ou no caso de internação em CTI, UTI,

CETIN ou similares;

XVI. Assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário, durante os primeiros 30

(trinta) dias após o parto ou a adoção, desde que o Beneficiário (pai ou mãe do recém-nascido)

tenha cumprido carência de 180 (cento e oitenta) dias.

Art. 12 - Na atenção prestada aos portadores de transtornos mentais serão observados:

I. O atendimento ambulatorial e em consultórios será priorizado, utilizando a internação psiquiátrica

apenas como último recurso terapêutico quando houver indicação do médico assistente;

II. Haverá cobertura para os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais,

inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas;

III. Haverá cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização

(DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento;

III.1). Entende-se hospital-dia para transtornos mentais como o recurso intermediário entre a

internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por

equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao

Beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar;

IV. Além da coparticipação regular prevista neste Regulamento, haverá coparticipação incidente

sobre o valor dos serviços utilizados, observados os tetos dos normativos editados pela ANS

vigentes à época, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, por ano

de adesão do Beneficiário, não cumulativos, que obedecerá aos seguintes percentuais:

25%, (vinte e cinco por cento), entre o 31º (trigésimo primeiro) e o 60º (sexagésimo) dia

de internação;

50% (cinquenta por cento), a partir do 61º (sexagésimo primeiro) dia de internação.

Art. 13 - O presente Regulamento garante, ainda:

I. Atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei

9.656/1998, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento,

observadas, ainda, as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos

em Saúde da ANS em vigor à época do evento;

II. Eventos e procedimentos relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor

na data do evento que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico

anestesista, caso haja indicação clínica;

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III. Insumos necessários para realização de procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos

em Saúde da ANS em vigor na data do evento, assim como a equipe cirúrgica necessária para a

realização de procedimentos cirúrgicos, caso haja indicação clínica;

IV. Taxas, materiais, contrastes e medicamentos, necessários para a execução de procedimentos e

eventos em saúde previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor na data do

evento, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual

junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA;

V. Procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de

navegação escopias e técnicas minimamente invasivas, quando assim especificados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;

VI. Remoção e/ou retirada de órteses, próteses ou outros materiais cuja colocação, inserção e/ou fixação

esteja contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento.

Seção III - Da Cobertura Adicional

Art. 14 - A CASU/UFMG, além da cobertura definida na legislação de saúde, garantirá a cobertura de:

I. Transplante de coração nas mesmas condições definidas para a cobertura dos transplantes estabelecidos

no presente Regulamento;

II. 1 sessão por semana, limitada a 20 sessões por ano/adesão ao PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE,

em psicomotricidade, para menores de 14 anos, não cumulativas.

Art. 15 - Nos casos de urgência ou de emergência comprovada, fora da área de abrangência geográfica, os

Beneficiários terão direito ao reembolso, nos limites abaixo relacionados, fixados em múltiplos da Tabela de

Referência da CASU/UFMG para acomodação em enfermaria:

I. Honorários médicos em regime de internação: até 6 vezes;

II. SADT - Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia: até 2 vezes;

III. Exames de Alta Complexidade: até 1,5 vezes;

IV. Diárias e taxas: até 6 vezes;

V. Material e medicamentos: até 1 vez;

VI. Transporte aeromédico: até 3,5 vezes o valor do transporte terrestre;

VII. Transporte terrestre, nos termos do §1º do artigo 29;

VIII. Consultas médicas e honorários ambulatoriais: até 2 vezes.

§1º - À exceção do valor a ser reembolsado, aplicam-se as mesmas disposições do reembolso dentro da

área de abrangência ao reembolso regulado neste Capítulo.

§2º - Ao reembolso de urgência e emergência fora da área de abrangência não se aplicarão os percentuais de

coparticipação previstos neste Regulamento.

§3º - Em nenhuma hipótese será reembolsada despesa com atendimento eletivo fora da área de

abrangência.

Art. 16 - Afora a remoção inter-hospitalar, obrigatória por Lei e prevista neste Regulamento, o PROGRAMA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE contará com um serviço de ambulância, por via terrestre, que poderá ser utilizado pelos

Beneficiários, em caso de impossibilidade de remoção por outro meio, comprovada mediante apresentação

de laudo médico.

§1º - Quando não for utilizado o serviço próprio de ambulância do PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, os

Beneficiários poderão se utilizar do serviço de ambulância à disposição, quando será efetuado reembolso das

despesas efetuadas.

§2º - O reembolso será efetuado nos limites da tabela praticada pelo PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

para pagamento a sua rede credenciada.

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§3º - O reembolso será deferido mediante a apresentação da solicitação do médico assistente e da Nota

Fiscal do Serviço correspondente, contendo o percurso e a quantidade de quilômetros rodados.

Art. 17 - Os pedidos de reembolso de despesas com atendimento de urgência e emergência e de remoção

de paciente previstos nesta Seção serão processados em conformidade com o disposto em Capítulo

específico deste Regulamento.

CAPÍTULO VI - EXCLUSÕES DE COBERTURA

Art. 18 - Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/1998, as Resoluções do CONSU e respeitando-se

as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

da ANS vigente na data do evento, estão excluídos da cobertura do PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE os

eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente

neste instrumento e os provenientes de:

I. Procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia da

CASU/UFMG sem atendimento às condições previstas neste Regulamento;

II. Atendimentos prestados antes do início da vigência da adesão do Beneficiário ou do

cumprimento das carências, respeitadas as demais condições deste Regulamento;

III. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, ou seja, aquele que emprega medicamentos,

produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país, bem como,

aquele que é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, e, ainda,

aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-

label);

IV. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o

mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou

de parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia

congênita;

V. Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a

manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de

esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos,

indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência

intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

VI. Cirurgia plástica estética de qualquer natureza;

VII. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como

em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais,

estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados

médicos em ambiente hospitalar;

VIII. Transplantes, à exceção dos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde da ANS vigente na data do evento, bem como o de coração, previsto na Cobertura

Adicional deste instrumento;

IX. Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica, clínica ou

cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias buco-maxilo-faciais que

necessitem de ambiente hospitalar;

X. Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for

necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a segmentação Odontológica;

XI. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles não previstos na

cobertura estabelecida no presente Regulamento para a segmentação ambulatorial e

hospitalar com obstetrícia;

XII. Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou

seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;

XIII. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, conforme os

seguintes conceitos: prótese como qualquer material permanente ou transitório que substitua

total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido e órtese como qualquer material

permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não

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ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de

ato cirúrgico;

XIV. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos

pelas autoridades competentes;

XV. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade

competente;

XVI. Aplicação de vacinas preventivas e hipossensibilizantes;

XVII. Serviços de enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;

XVIII. Qualquer tipo de atendimento domiciliar, mesmo em caráter de urgência e emergência;

XIX. Procedimentos não discriminados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS

vigente na data do evento, exceto os contemplados como Cobertura Adicional, expressamente

definidos neste instrumento;

XX. Exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do

cabelo;

XXI. Aparelhos ortopédicos

XXII. Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;

XXIII. Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de

abrangência do PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, ressalvados os atendimentos de urgência

e emergência que podem ser realizados em território nacional e reembolsados nos termos e

condições estabelecidos no presente Regulamento;

XXIV. Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficiário, exceto

para pacientes menores de 18 (dezoito) anos, com idade igual ou superior a 60 (sessenta)

anos ou portadores de necessidades especiais, nos termos definidos neste Regulamento;

XXV. Acomodação, alimentação e paramentação relativas a um acompanhante, ressalvada a relativa

ao indicado pela mulher durante o pré-parto, parto, e pós-parto imediato, nos termos

definidos neste Regulamento;

XXVI. Despesas hospitalares extraordinárias tais como: serviços telefônicos, uso de televisão,

alimentação não prevista no tratamento, lavagem de roupas, produtos de toalete e de higiene

pessoal e quaisquer outras despesas que não sejam vinculadas à cobertura do presente

instrumento;

XXVII. Estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares;

XXVIII. Avaliação pedagógica;

XXIX. Orientações vocacionais;

XXX. Psicoterapia com objetivos profissionais;

XXXI. Especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

XXXII. Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade;

XXXIII. Cirurgia para mudança de sexo;

XXXIV. Remoção domiciliar, exceto em situações de urgência e emergência devidamente

comprovadas mediante relatório médico, nos termos e condições estabelecidos no presente

Regulamento;

XXXV. Exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e

demissionais.

CAPÍTULO VII - PERÍODOS DE CARÊNCIA

Art. 19 - Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o Beneficiário não terá direito às

coberturas oferecidas pelo PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. Os serviços previstos neste instrumento

serão prestados ao Beneficiário após cumprimento das carências a seguir especificadas, observando-se o

disposto na legislação vigente, especialmente inciso V, art. 12 da Lei nº 9.656/1998:

I. 24 (vinte e quatro) horas para urgência e emergência, observadas as regras estabelecidas neste

Regulamento;

II. 30 (trinta) dias para consultas, exames básicos e fisioterapia;

III. 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias ambulatoriais e procedimentos médicos;

IV. 180 (cento e oitenta) dias para exames especiais;

V. 180 (cento e oitenta) dias para internações;

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VI. 180 (cento e oitenta) dias para órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico;

VII. 180 (cento e oitenta) dias para as coberturas adicionais previstas neste Regulamento;

VIII. 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos previstos neste Regulamento ou de procedimentos que

vierem a ser incluídos em revisões do rol de procedimentos pela ANS;

IX. 300 (trezentos) dias para parto a termo.

§1º - O prazo de carência será contato a partir do início de vigência da adesão do Beneficiário ao

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

§2º - A data de início de vigência da adesão do Beneficiário ao PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

coincidirá com a data do recebimento, pela CASU/UFMG, da solicitação de inscrição, nos termos deste

Regulamento.

§3º - Os períodos de carência serão observados também na hipótese do reingresso dos Beneficiários ao


§4º - Na hipótese de opção por acomodação superior à prevista neste Regulamento, o Beneficiário sujeitar-

se-á ao cumprimento do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para utilização da nova

acomodação, quando deverá assinar novo Termo de Adesão, por se tratar de novo produto, com registro

específico na ANS. Em caso da internação ocorrer durante o prazo de carência citado neste item, será

assegurada a utilização da acomodação anteriormente contratada.

§5º - Estarão isentos do cumprimento dos períodos de carência os novos Beneficiários, a cada aniversário

deste Regulamento, desde que a assinatura do Termo de Adesão ocorra no prazo de 30 (trinta) dias

contados da data de aniversário de vigência do Regulamento e que a condição de Agregado seja posterior à

vigência deste Regulamento.

§6º - O Agregado deverá cumprir os períodos de carência, caso a condição de Agregado seja anterior à

vigência deste Regulamento e o ingresso ocorra após o prazo estabelecido acima.

§7º - Ultrapassados os prazos de inclusão de que trata este Regulamento, será obrigatório o cumprimento

integral das carências.

CAPÍTULO VIII - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

Art. 20 - Doenças ou lesões pré-existentes são aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser

portador ou sofredor no momento da adesão ao presente instrumento.

Art. 21 - No momento da adesão ao presente instrumento, o Beneficiário deverá preencher a Declaração

de Saúde, no qual manifestará o conhecimento de doenças ou lesões pré-existentes à época da adesão ao

presente Regulamento, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou exclusão

unilateral do PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, conforme disposto no inciso II do parágrafo único do

art. 13 da Lei nº 9.656/1998.

§1º - Juntamente com o Formulário de Declaração de Saúde, será entregue a Carta de Orientação ao

Beneficiário.

§2º - O Beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada

orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados pela

CASU/UFMG, sem qualquer ônus para o Beneficiário.

§3º - Caso o Beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da

rede assistencial da CASU/UFMG, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.

§4º - O objetivo da entrevista qualificada é orientar o Beneficiário para o correto preenchimento da Declaração

de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o Beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no

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momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões

relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.

§5º - É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão pré-existente quando for realizado

qualquer tipo de exame ou perícia no Beneficiário pela CASU/UFMG, com vistas à sua admissão no plano

privado de assistência à saúde.

Art. 22 - Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do

Beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de

leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CASU/UFMG oferecerá a cobertura

parcial temporária.

Parágrafo Único. A cobertura parcial temporária consiste na suspensão, por um período ininterrupto de 24

(vinte e quatro) meses, da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e

procedimentos cirúrgicos exclusivamente relacionados às doenças ou lesões pré-existentes.

Art. 23 - A confirmação da doença ou lesão pré-existente se fará com base nos princípios técnicos,

normativos e éticos que regem um diagnóstico em medicina, em especial pela existência de antecedentes

médicos ou hospitalares, sintomas, sinais ou alterações perceptíveis em seu estado de saúde, ou, ainda,

por exames diagnósticos comprobatórios.

Parágrafo Único. As doenças ou lesões pré-existentes poderão ser identificadas pela CASU/UFMG por todos

os meios de verificação que se aceitem como prova, inclusive prontuários médico-hospitalares, em

consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais e/ou através de exames médicos de avaliação exigidos pela

CASU/UFMG para definição dos eventos que terão Cobertura Parcial Temporária.

Art. 24 - Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br, bem como está disponível para consulta e

cópia nas dependências da CASU/UFMG, fazendo parte integrante deste instrumento.

Art. 25 - Exercendo prerrogativa legal, a CASU/UFMG não optará pelo fornecimento do Agravo.

Art. 26 - Identificado indício de fraude por parte do Beneficiário, referente à omissão de conhecimento de

doença ou lesão pré-existente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a

CASU/UFMG deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao Beneficiário através

de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá oferecer a opção de cobertura parcial temporária ou

solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou

após recusa do Beneficiário à Cobertura Parcial Temporária.

§1º - Instaurado o processo administrativo na ANS, à CASU/UFMG caberá o ônus da prova.

§2º - A CASU/UFMG poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do

conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão pré-

existente.

§3º - A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda

a documentação.

§4º - Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do

processo.

§5º - Após julgamento, e acolhida a alegação da CASU/UFMG, pela ANS, o Beneficiário passa a ser

responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que

tenha relação com a doença ou lesão pré-existente, desde a data da efetiva comunicação da constatação

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da doença e lesão pré-existente, pela CASU/UFMG, bem como será excluído do PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA

À SAÚDE.

§6º - Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão pré-existente, bem como a

suspensão ou exclusão unilateral do PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE até a publicação, pela ANS, do

encerramento do processo administrativo.

CAPÍTULO IX - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Seção I - Do Atendimento

Art. 27 - Considera-se:

I. atendimento de urgência o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo da

gestação;

II. atendimento de emergência o evento que implica em risco imediato de vida ou de lesão irreparável

para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Art. 28 - Serão garantidos os atendimentos de urgência e emergência, observando-se que:

I. para os atendimentos de urgência decorrentes de acidentes pessoais, o atendimento ocorrerá sem

restrições, depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão do Beneficiário ao PROGRAMA

DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE;

II. depois de cumprida a carência para internação, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e

emergência que evoluírem para a internação, desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários

para a preservação da vida, órgãos e funções;

III. durante o cumprimento do período de carência para internação, serão garantidos os atendimentos de

emergência, limitados às primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de

internação;

IV. depois de cumprida a carência de 180 (cento e oitenta) dias, haverá cobertura dos atendimentos de

urgência decorrentes de complicações no processo gestacional, desde a admissão até a alta, ou que

sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções;

V. durante o cumprimento do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias, serão garantidos os

atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, limitados às primeiras 12

(doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de internação.

Parágrafo Único. Nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na

necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade

relacionados às Doenças e Lesões Pré-existentes, haverá atendimento limitado às primeiras 12 (doze)

horas, ou até que ocorra a necessidade de internação.

Seção II - Da Remoção

Art. 29 - Estará garantida a remoção inter-hospitalar do paciente (do hospital de origem para o hospital de

destino), observando a regulamentação da ANS em vigor.

§1º - Haverá remoção para unidade de atendimento da rede do PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, depois

de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico

assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente.

§2º - Haverá remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como

urgência e emergência, nos casos do Beneficiário estar cumprindo período de carência para internação.

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§3º - Também haverá remoção para unidade do SUS, depois de realizados os atendimentos de urgência e

emergência, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na

necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade

relacionados às Doenças e Lesões Pré-existentes.

Art. 30 - Na remoção para uma unidade do SUS serão observadas as seguintes regras:

I. quando não possa haver remoção por risco de vida, o Beneficiário e o prestador do atendimento

deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-

se, assim, a CASU/UFMG, desse ônus;

II. caberá à CASU/UFMG o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que

disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento;

III. na remoção, a CASU/UFMG deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a

manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na

unidade SUS;

IV. quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade,

pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no inciso II, a CASU/UFMG

estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

CAPÍTULO X - REEMBOLSO

Art. 31 - Será assegurado o reembolso, no limite das obrigações deste Regulamento, das despesas efetuadas

pelo Beneficiário com a assistência à saúde prevista no presente instrumento:

I. nos casos de urgência ou de emergência, realizados em todo o território nacional;

II. atendimento eletivo realizado dentro da área geográfica de abrangência e atuação do PROGRAMA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE, quando o beneficiário for atendido fora da rede credenciada da CASU/UFMG.

§1º - O reembolso dos serviços prestados será pago de acordo com o valor da Tabela de Referência da

CASU/UFMG vigente na data do atendimento ao beneficiário, conforme a modalidade de Programa,

descontadas as coparticipações existentes.

§2º - A diferença entre o valor da despesa e o do reembolso é de exclusiva responsabilidade do Beneficiário.

§3º - Em caso de reembolso parcial, a diferença de valores será declarada pela CASU/UFMG no Informe de

Pagamento para o Imposto de Renda.

§4º - Às solicitações de reembolso, aplicam-se as exigências e limitações impostas aos casos de procedimentos

realizados por profissionais ou entidades credenciadas.

§5º - Não poderão ser reembolsadas despesas com procedimentos não cobertos pela CASU/UFMG.

§6º - Os reembolsos somente serão processados após o recebimento pela CASU/UFMG de toda a documentação

referente ao procedimento realizado, assim entendido os honorários médicos, medicamentos, diárias, taxas e

serviços hospitalares.

§7º - Os pedidos de reembolso serão pagos no prazo máximo de até 30 (trinta) dias após a entrega correta da

documentação exigida.

§8º - O reembolso será feito através de depósito na conta corrente do Beneficiário Titular.

§9º - O pedido de reembolso deverá ser feito em impresso próprio da CASU/UFMG, no prazo máximo de 12

(doze) meses após a realização do procedimento, acompanhado da documentação probatória, exclusivamente

vias originais, datadas, que deverão obedecer aos seguintes requisitos:

I. Se pessoa física:

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a) ser emitida pelo profissional contendo o número do registro no respectivo Conselho Regional e número

de inscrição no cadastro de contribuintes do Ministério da Fazenda;

b) apresentar o número da inscrição no Instituto Nacional de Seguridade Social – INSS;

II. Se pessoa jurídica: ser emitida através de nota fiscal de serviços, contendo o número de registro no CNPJ.

III. Em ambos os casos, a documentação deverá conter:

a) CID-10, se for o caso;

b) número de atendimentos realizados;

c) laudo do profissional que assiste o Beneficiário;

d) expressão numérica e por extenso do valor do procedimento;

e) data e assinatura do profissional.

§10 - Nas contas hospitalares, deverão ser discriminadas todas as despesas realizadas (taxas, número e período

das diárias, número e espécie dos exames, tempo e quantidade de anestésicos, medicamentos, materiais,

oxigênio, transfusões de sangue e derivados e demais recursos terapêuticos) e os respectivos preços unitários.

§11 - Não serão reembolsadas despesas médico-hospitalares realizadas com médicos, serviços, laboratórios

ou hospitais credenciados da CASU/UFMG.

§12 - No caso de hospitais credenciados, que permitam atendimento por profissionais não pertencentes ao seu

quadro clínico, será facultado ao Beneficiário ser atendido pelo profissional de sua escolha, respeitando-se as

condições de reembolso previstas nesta seção.

§13 - A Tabela de Referência da CASU/UFMG está registrada no Registro Civil das Pessoas Jurídicas, estando

também disponível na sede da CASU/UFMG e Averbada conforme abaixo:

- Tabela de Diárias e Taxas Averbada sob o nº 381, no registro 83706, no livro A, em 14/08/2013.

- Índice de Referência de Material Médico-hospitalar e Medicamento Averbado sob o nº 382, no registro

83706, no livro A, em 14/08/2013.

- Terminologia Unificada em Saúde Suplementar – TUSS Averbada sob o nº 383, no registro 83706, no

livro A, em 14/08/2013.

Sempre que houver alteração em referida tabela (conforme negociações com os prestadores, considerando que

seu valor não poderá ser inferior ao praticado com a rede), será novamente registrada.

§14 - Os materiais e medicamentos não referenciados na Tabela de Referência da CASU/UFMG registrada

em cartório serão reembolsados mediante resolução complementar do Conselho Consultivo da CASU/UFMG.

§15 - Os esclarecimentos a respeito da Tabela de Referência podem ser obtidos nos Postos de Atendimento

da CASU/UFMG.

§16 - Eventuais créditos a serem recebidos pelo Beneficiário serão compensados com débitos para o


CAPÍTULO XI - MECANISMOS DE REGULAÇÃO

Seção I - Cartão de Identificação

Art. 32 - A CASU/UFMG fornecerá aos Beneficiários inscritos o cartão de identificação, com prazo de validade,

cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, assegura a fruição dos

direitos e vantagens deste Regulamento.

§1º - O cartão de identificação é de uso pessoal e intransferível.

§2º - Ocorrendo perda, extravio, roubo ou furto do cartão de identificação, o Beneficiário deverá comunicar o

fato à CASU/UFMG, para bloqueio da utilização dele, sob pena do Beneficiário Titular responder pelas despesas

indevidamente realizadas, acrescidas de multa indenizatória de 20% (vinte por cento) do valor do atendimento,

juros e encargos.

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§3º - O Beneficiário que admitir a utilização de seu cartão de identificação por terceiros será advertido, e

poderá ser punido com a suspensão do direito de utilizar o PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, além de

sujeitar o Beneficiário Titular ao pagamento dos valores indevidamente honrados, acrescidos de juros, encargos

e pagamento adicional de 100% (cem por cento) do valor do atendimento.

§4º - No caso de emissão de segunda via do cartão, decorrente de perda, roubo, furto ou extravio, será

cobrada uma taxa de serviço.

§5º - A prática de irregularidades para obtenção ou utilização de serviços sujeita o Beneficiário, além do

previsto neste artigo, às sanções civis e penais correspondentes.

Seção II - Padrão de Acomodação

Art. 33 - As internações hospitalares ocorrerão em acomodação coletiva, conhecida como enfermaria.

§1º - Na hipótese de o Beneficiário optar por acomodação hospitalar superior àquela ofertada, deverá

arcar com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos e hospitalares, conforme

negociação direta com o médico ou hospital.

§2º - Não havendo disponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios, contratados ou

credenciados pela CASU/UFMG, na acomodação em que o Beneficiário foi inscrito, a ele será garantido o

acesso à acomodação em nível superior à prevista, sem ônus adicional, na rede credenciada, até que haja

disponibilidade de leito, quando será providenciada a transferência.

Seção III - Serviços Próprios e Rede Credenciada

Art. 34 - O Beneficiário poderá utilizar dos médicos ou instituições relacionadas na rede de serviços da

CASU/UFMG exclusivamente para o atendimento decorrente de riscos cobertos.

§1º - Ao utilizar a rede credenciada da CASU/UFMG, o Beneficiário não fará qualquer desembolso, cabendo à

CASU/UFMG efetuar o pagamento diretamente ao credenciado em nome e por conta do Beneficiário.

§2º - Será diretamente efetuado ao credenciado o pagamento das despesas cobertas pelo plano de saúde,

desde que os serviços sejam utilizados, devendo o Beneficiário, no ato do atendimento, apresentar seu

documento de identidade, junto com o cartão da operadora do plano de saúde.

Art. 35 - A CASU/UFMG entregará ao Beneficiário Titular a relação dos profissionais e estabelecimentos

credenciados, que também está estabelecida no endereço da CASU/UFMG na internet: www.casu.com.br.

Parágrafo único - A lista de prestadores de serviço será atualizada periodicamente, podendo ocorrer inclusões

e/ou exclusões a qualquer tempo, respeitadas as normas editadas pela ANS. No que se refere à alteração da

rede hospitalar serão observadas as regras abaixo previstas:

I. É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outra equivalente e mediante

comunicação ao Beneficiário e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo

mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias em vigor;

II. Na hipótese de a substituição de entidade hospitalar ocorrer por vontade da CASU/UFMG durante período

de internação de algum Beneficiário, será garantido o pagamento das despesas relacionadas com a

internação até a alta hospitalar, estabelecida pelo médico assistente, exceto nos casos de infração às

normas sanitárias, quando a CASU/UFMG providenciará, às suas expensas, a transferência imediata para

outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência;

III. No caso de redução de entidade hospitalar, é necessária autorização prévia da ANS.

21

Seção IV - Autorizações Prévias

Art. 36 - Para utilizar os procedimentos previstos neste Regulamento, à exceção dos casos de urgência e

emergência e das consultas, o Beneficiário deve providenciar a autorização prévia, que pode ser obtida na sede

da CASU/UFMG ou pelos meios eletrônicos disponíveis.

Art. 37 - Atendimentos clínicos, cirúrgicos e ambulatoriais, decorrentes de consulta médica, poderão ser

prestados em consultórios, clínicas ou hospitais, mediante indicação e solicitação do médico assistente.

§1º - Exames complementares e serviços auxiliares só serão autorizados pela CASU/UFMG mediante

solicitação do médico assistente.

§2º - Exames especiais (definidos neste Regulamento), terapias e internações necessitam de prévia

autorização da CASU/UFMG.

§3º - As autorizações para a realização dos procedimentos previstos neste Regulamento terão o prazo de

validade de 45 (quarenta e cinco) dias.

§4º - Após o vencimento deste prazo, as autorizações deverão ser obrigatoriamente revalidadas pela

CASU/UFMG.

Art. 38 - Nos casos em que se fizer necessária a concessão de autorização prévia, será garantida ao

Beneficiário a avaliação do atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 01 (um) dia útil,

contados da data da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação.

Art. 39 – Para a autorização de cada procedimento coberto, a CASU/UFMG exigirá a apresentação de

documentação específica. A relação dos documentos exigidos pela CASU/UFMG para autorização de cada

procedimento pode ser obtida no portal da operadora na internet ou em suas centrais de atendimento.

§1º- A cobertura dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares somente será garantida quando

apresentada toda a documentação exigida.

§2º- Além da documentação específica mencionada anteriormente, nos casos de internação eletiva, o

Beneficiário deverá procurar a CASU/UFMG antes de se dirigir à rede credenciada, devendo apresentar o

pedido de internação emitido pelo médico assistente, justificando suas razões, indicando o diagnóstico, o

tratamento prescrito, a época do início da doença e a duração prevista da internação, quando então a

CASU/UFMG emitirá uma guia de internação, com prazo previamente estabelecido.

§3º - Em caso de necessidade de prorrogação da internação, o Beneficiário ou responsável deverá apresentar à

CASU/UFMG o pedido de prorrogação, devidamente justificado pelo médico assistente, quando, então, a

CASU/UFMG emitirá a prorrogação da guia de internação, responsabilizando-se pelas despesas decorrentes

dessa.

§4º - Nos casos de urgência ou emergência, o Beneficiário, ou quem por ele responda terá o prazo de 02 (dois)

dias úteis, contados da data da internação, para providenciar os documentos acima, sob pena da CASU/UFMG

não se responsabilizar pelas despesas.

Art. 40 - A CASU/UFMG poderá, a seu critério e a qualquer tempo, auditar as despesas relativas a

procedimentos cobertos pelo PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

Parágrafo Único. Em caso de divergência médica na concessão da autorização prévia, será garantida a

instauração de junta médica, para definição do impasse, constituída pelo profissional solicitante do

procedimento ou nomeado pelo Beneficiário, por médico da CASU/UFMG e por um terceiro, escolhido de

comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CASU/UFMG. Caso

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o profissional eleito pelo Beneficiário não seja credenciado da CASU/UFMG, seus honorários ficarão sob a

responsabilidade do Beneficiário.

Art. 41 - A marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender

às necessidades dos Beneficiários, assim como as pessoas de idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, as

gestantes, lactantes e lactentes, e crianças até 05 (cinco) anos de idade.

Art. 42 - O valor dos serviços prestados relativos aos benefícios mencionados neste Regulamento será

calculado:

I. Em conformidade com a Tabela de Referência praticada pela CASU/UFMG, para os honorários médicos,

serviços de apoio diagnóstico, tratamentos, diárias e serviços hospitalares, válida para a modalidade de

Plano tratada neste Regulamento;

II. Pelos valores estabelecidos na Lista Referencial BRASÍNDICE - Índice Brasileiro de Medicamentos para os

medicamentos, e pelo valor de mercado, para os materiais especiais.

Seção V - Coparticipação

Art. 43 - Entende-se por coparticipação a parte efetivamente paga pelo Beneficiário Titular à CASU/UFMG,

referente à utilização dos serviços cobertos, por si, seus Agregados, definida em termos fixos ou em

percentuais.

Art. 44 - Além da contribuição mensal devida pelo Beneficiário Titular, será cobrada coparticipação em valor

monetário nos procedimentos ambulatoriais (consultas, exames, terapias, procedimentos) e nas internações -

conforme previsto na Resolução do Conselho Consultivo da CASU/UFMG nº 001/2016 - mediante desconto em

folha de pagamento ou outro instrumento de cobrança a ser definido pela CASU/UFMG, quando da utilização,

pelos Beneficiários inscritos dos referidos atendimentos.

§1º - Também haverá coparticipação na internação por transtornos psiquiátricos, na forma prevista neste

Regulamento.

§2º - A cobrança de coparticipação prevista neste artigo será limitada a 50% (cinquenta por cento) do custo

do serviço e/ou procedimento.

§3º - O Beneficiário é responsável pelo pagamento das coparticipações ainda que a cobrança venha a ser

efetivada após sua exclusão do PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, considerando o lapso temporal

existente entre a data do atendimento e a cobrança pelo prestador.

Art. 45 - Quando o Beneficiário fizer jus ao reembolso previsto neste Regulamento, também serão

descontados os valores de coparticipação acima descritos, conforme o caso.

Art. 46 - O Conselho Consultivo da CASU/UFMG, mediante Resolução específica, regula os procedimentos,

tratamentos e situações em que não haverá cobrança de coparticipação ao Beneficiário e edita atualizações,

quando necessário.

Parágrafo Único. As Resoluções do Conselho Consultivo relativas às coparticipações em atendimentos

ambulatoriais e internação serão anexadas, quando couber, a este Regulamento.

Art. 47 - É permitido à CASU/UFMG o referenciamento a determinados prestadores da rede credenciada,

previamente definidos, quando indicado um tratamento ou acompanhamento específico, nos casos em que a

auditoria da CASU/UFMG recomendar a realização do procedimento por determinado profissional.

Parágrafo Único. Nos casos de ausência, inexistência ou indisponibilidade de prestador na localidade

demandada pelo Beneficiário, também será permitido à CASU/UFMG o direcionamento ao prestador por ela

indicado, para fins de cumprimento dos prazos de atendimento previstos nos normativos emanados pela ANS,

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bem como poderá a CASU/UFMG garantir o atendimento por meio de reembolso, nos termos, preços e

condições previstas neste Regulamento.

CAPÍTULO XII - FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

Art. 48 - O PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE será custeado em regime de preço 'pré-estabelecido', nos

termos da Resolução Normativa nº 85/04 da ANS (Anexo II, item 11, número 1) e alterações posteriores.

Art. 49 - O PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE será custeado pelo Fundo de Reserva, constituído

especificamente com essa finalidade, e pelas seguintes fontes de receita:

I. Mensalidades estabelecidas neste Regulamento, determinadas atuarialmente e variáveis em função da

categoria e da faixa etária do Beneficiário;

II. Coparticipação do Beneficiário, em razão da utilização dos serviços;

III. Resultado das aplicações financeiras dos recursos disponíveis da CASU/UFMG;

IV. Doações, subvenções, legados e rendas extraordinárias não previstas nos incisos precedentes, não

onerosos para a CASU/UFMG.

§1º - O Fundo de Reserva será constituído pelo excedente das contribuições mensais em relação às despesas da

CASU/UFMG e pelo resultado das aplicações financeiras, ficando estabelecido um limite inferior de 04 (quatro)

vezes a despesa média mensal apurada nos 06 (seis) meses imediatamente anteriores.

§2º - Ao término do exercício, se apurado excedente do Fundo de Reserva superior a 12 (doze) vezes a despesa

média mensal no período, a critério da Diretoria Executiva, após consulta ao Conselho Consultivo, esse

excedente poderá ser revertido em melhoria de benefícios ou redução de contribuição.

§3º - As mensalidades e eventuais coparticipações relativas ao Beneficiário Agregado serão cobradas por meio

de desconto em folha de pagamento do Titular, debitadas na conta corrente do Titular, podendo haver o

pagamento das mensalidades e da coparticipação via boleto bancário.

§4º - Na hipótese do Beneficiário optante por desconto em folha de pagamento, que, por qualquer motivo, não

tenha sofrido o desconto da mensalidade e coparticipação em folha, será enviado um boleto bancário para seu

pagamento.

§5º - Ao Beneficiário optante por pagamento das mensalidades e coparticipações via débito em conta corrente,

o pagamento deverá ser efetuado conforme pactuado no termo de autorização no ato de sua adesão.

§6º - Ao Beneficiário optante por pagamento das mensalidades e coparticipações via boleto bancário, o

pagamento deverá ser efetuado conforme pactuado no termo de autorização no ato de sua adesão.

§7º - Em caso de inobservância do prazo estabelecido para pagamento das mensalidades e coparticipações,

estas ficarão sujeitas a juros moratórios de 0,5% (meio por cento) ao mês e multa de 2% (dois por cento).

CAPÍTULO XIII - REAJUSTE

Art. 50 - O plano de custeio do PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE será objeto de avaliação atuarial anual

visando ao seu equilíbrio financeiro, levando-se em conta a variação dos custos médico-hospitalares, a

sinistralidade ocorrida, a inflação do período e o perfil da carteira de Beneficiários, dentre outras

premissas estabelecidas pelo atuário.

Parágrafo Único. Os valores das mensalidades serão reajustados, anualmente, após aprovação da Diretoria

Executiva, ouvido o Conselho Consultivo, diante da análise da avaliação atuarial do PROGRAMA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

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Art. 51 - A data base para a aplicação do reajuste anual não é definida em função da época de adesão de

cada Beneficiário.

§1º - Os valores das mensalidades serão reajustados, anualmente, após aprovação da Diretoria Executiva,

ouvido o Conselho Consultivo, diante da análise da avaliação atuarial do PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À

SAÚDE.

§2º - Caso nova legislação venha a autorizar o reajuste em período inferior a 12 (doze) meses, haverá

aplicação imediata sobre este instrumento.

§3º - Os reajustes aplicados serão comunicados à ANS, na forma e prazo por ela estabelecidos.

Art. 52 - Para os casos em que seja obrigatória a adoção de pool de risco, em virtude de cumprimento de

normas emanadas pela ANS, deverá ser observada a manifestação do Conselho Diretor da CASU/UFMG para

esse fim, respaldada em avaliação atuarial.

CAPÍTULO XIV - FAIXAS ETÁRIAS

Art. 53 - As mensalidades do PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, devidas pelo Titular em razão da

inscrição de seus Agregados estão dispostas no Termo de Adesão, parte integrante deste Regulamento,

sendo fixadas em função da idade do Beneficiário inscrito e de acordo com as seguintes faixas etárias:

I. 0 a 18 anos: 0%;

II. 19 a 23 anos: 0%;

III. 24 a 28 anos: 10,05%;

IV. 29 a 33 anos: 21,17%;

V. 34 a 38 anos: 7,71%;

VI. 39 a 43 anos: 25%;

VII. 44 a 48 anos: 54,20%;

VIII. 49 a 53 anos: 15,47%;

IX. 54 a 58 anos: 23,31%;

X. 59 anos e acima: 52,06%;

§1º - Quando a alteração da idade importar em deslocamento para a faixa superior, as mensalidades serão

alteradas, automaticamente, no mês seguinte ao do aniversário do Beneficiário, pelo percentual de

reajuste estabelecido para a faixa etária subsequente.

§2º - Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária não se confundem com o reajuste financeiro

anual previsto neste Regulamento.

§3º - Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária são fixados observadas as seguintes

condições:

I. O valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira

faixa etária;

II. A variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixas não poderá ser superior à variação

acumulada entre a 1ª (primeira) e a 7ª (sétima) faixas.

§4º - Em decorrência da aplicação do disposto no Estatuto do Idoso, não será aplicado reajuste por faixa

etária ao Beneficiário com 60 (sessenta) anos de idade ou mais, permanecendo apenas a aplicação do

reajuste anual previsto neste Regulamento, decorrente da avaliação atuarial do PROGRAMA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

§5º - Em respeito ao ato jurídico perfeito, fica resguardada a aplicação das tabelas de mensalidade para o

custeio do plano, fixadas em função da idade do Beneficiário, para os Agregados cuja adesão na

CASU/UFMG tenha ocorrido até 12.11.2006.

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CAPÍTULO XV - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

Art. 54 - O Beneficiário Agregado será excluído e perderá o direito de usufruir dos benefícios oferecidos

pela CASU/UFMG, quando:

I. perder a relação de Agregado com o Beneficiário Titular e/ou a causa justificadora de sua inclusão

no PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE;

II. em caso de inadimplência do Beneficiário Titular em face das contribuições mensais e valores de

coparticipação suportados em função da inscrição dos respectivos Agregados;

III. fraudar comprovadamente o PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE;

IV. a pedido do Titular.

Art. 55 - A ocorrência de qualquer fato que justifique a exclusão do Agregado deverá ser comunicada pelo

Titular ao PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, acompanhada da

documentação comprobatória.

Art. 56 - A exclusão do Beneficiário Titular implicará na automática exclusão de todos os seus Agregados,

exceto no caso do Titular falecer e seu Beneficiário adquirir a qualidade de pensionista.

§1º - Se, após a exclusão, um dos ex-Beneficiários utilizar qualquer serviço oferecido pela CASU/UFMG, o

Beneficiário Titular arcará com o custo integral das despesas apresentadas pelo prestador do serviço.

§2º - Ocorrendo a perda da condição de Beneficiário Titular, definitiva ou provisoriamente, e sendo o

cônjuge ou o(a) companheiro(a) servidor(a) da instituição, transferir-se-á automaticamente para ele a

responsabilidade da inscrição dos demais Agregados, observadas as exigências e limitações

regulamentares.

§3º - Competirá ao Beneficiário Titular comunicar à CASU/UFMG, de imediato, qualquer alteração que

implique atualização de dados cadastrais próprios ou de seus demais Beneficiários.

§4º - Havendo atraso no pagamento da mensalidade, por período superior a 20 (vinte) dias, os serviços

cobertos por este Regulamento serão suspensos até a plena regularização dos débitos.

§5º - Após 60 (sessenta) dias de inadimplência, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de

vigência da data de aniversário da adesão, a inscrição será cancelada, sem prejuízo da CASU/UFMG

requerer judicialmente a quitação do débito com suas consequências moratórias.

CAPÍTULO XVI - DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 57 - Na hipótese de não haver Titular ou Pensionista vinculado no plano de saúde da CASU/UFMG, um

dos Agregados, de cada grupo familiar distinto, assumirá os direitos e as obrigações estabelecidas no

presente Regulamento, por si e pelos demais agregados.

Art. 58 - Quando o Agregado mantido for menor, o pai/mãe ou responsável legal assumirá as obrigações

perante o PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, estabelecidas no presente Regulamento.

Art. 59 - Caberá à CASU/UFMG:

I. Processar as inscrições dos Beneficiários de acordo com este Regulamento e atos complementares

aprovados pela Diretoria Executiva;

II. Cumprir o disposto neste Regulamento, visando sempre a preservação da vida, a prevenção da doença e a

recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

Art. 60 - Caberá a todos os Beneficiários:

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I. Conhecer, cumprir e fazer cumprir este Regulamento;

II. Prestar esclarecimentos, submeter-se à perícia e permitir o acesso ao seu prontuário pelo responsável,

quando solicitado pela CASU/UFMG.

Art. 61 - Caberá ao Beneficiário Titular:

I. Pagar suas mensalidades e de seus Beneficiários Agregados inscritos, incluindo eventuais valores de

coparticipação;

II. Solicitar à CASU/UFMG a inclusão ou exclusão de Agregados, conforme critérios estabelecidos nos

respectivos Regulamentos.

Art. 62 - Por se tratar de vínculo associativo, não se aplicam as regras do art. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98

ao presente Regulamento, bem como da Resolução do CONSU nº 19/99.

Art. 63 - A composição e as atribuições dos órgãos da Administração da CASU/UFMG estão dispostas no seu

Estatuto, devendo ser observadas, para o disposto neste Regulamento.

Parágrafo Único O Conselho Consultivo baixará Atos Normativos Complementares à execução desse

Regulamento, que serão publicados no INFORMATIVO CASU/UFMG.

Art. 64 - Este Regulamento foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente, assim, qualquer

alteração das normas que implique em necessária modificação do que aqui foi avençado, estará sujeito a novo

ajuste das condições, inclusive com possíveis reflexos no seu programa de custeio, observada a legislação em

vigor.

§1º - Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.

§2º - A CASU/UFMG não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente

utilizados de maneira diversa do acordado.

§3º - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS está à inteira disposição do Beneficiário nos Postos de

Atendimento da CASU/UFMG, para consulta e cópia, podendo ser acessado no site: www.ans.gov.br.

§4º - Este Regulamento refere-se exclusivamente ao AGREGADO CASU ENFERMARIA, registrado na ANS sob o

número 466.251/12-2, não se aplicando aos demais planos instituídos pela CASU/UFMG, sendo que cada

Programa de Assistência à Saúde possui Regulamento próprio.

Art. 65 - A CASU/UFMG poderá, ainda, proporcionar aos seus Beneficiários descontos sobre preços de

mercadoria e serviços diversos, não previstos na cobertura deste Regulamento, mediante convênios com

entidades e empresas.

Art. 66 - O encerramento da operação do PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE pela CASU/UFMG se dará de

acordo com seu Estatuto Social, respeitando as regras estabelecidas, principalmente quanto à instância

decisória competente.

Art. 67 - O presente Regulamento vigorará por prazo indeterminado, a partir da data de sua aprovação pelo

Conselho Consultivo da CASU/UFMG.

Art. 68 - Fica eleito o foro do domicílio do Beneficiário Titular para dirimir qualquer demanda sobre o presente

Regulamento, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

Regulamento aprovado pelo Conselho Consultivo da CASU/UFMG, em 18/04/2016.

Documents

REGULAMENTO DO PLANO AGREGADO CASU ENFERMARIA … · humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo,