Embed Size (px)
Citation preview
Revista Baianade Saúde Pública
407v.37, n.2, p.407-422
abr./jun. 2013
Resumo
Objetivos: Identificar os principais fatores de risco para o abandono do
tratamento da tuberculose e identificar a incidência de abandono do tratamento da
tuberculose segundo o sexo, faixa etária e status de tratamento prévio, no município de
Salvador, Bahia. Métodos: Trata-se de um estudo epidemiológico, observacional, longitudinal,
retrospectivo, do tipo coorte histórica, conduzido a partir dos casos de tuberculose em
Salvador entre 2005 e 2009. A população da pesquisa foi constituída pelos pacientes com
diagnóstico confirmado de tuberculose pulmonar bacilífera, cadastrados no Programa de
Controle da Tuberculose do município de Salvador, que receberam alta por abandono
e que estavam registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação durante o
referido período. Resultados: Este estudo permitiu a análise de fatores de risco para o
abandono do tratamento da tuberculose, sendo estes: ser do sexo masculino, ter idade igual
ou superior a 15 anos e história prévia de tratamento contra a tuberculose (casos de recidiva
ou reingresso pós-abandono). A estratégia DOTS (Directly Observed Therapy Short-course)
não se mostrou fator de proteção para o desfecho de abandono, sendo a baixa cobertura
do tratamento supervisionado em Salvador e fragilidades no banco de dados possíveis
justificativas. Conclusão: A partir do estudo foi possível identificar alguns dos fatores de
risco para o abandono do tratamento antibiótico contra a tuberculose. Espera-se que essas
informações contribuam para o conhecimento sobre a temática e sirvam de ferramenta para
um planejamento mais fiel às demandas da população no que diz respeito à doença.
Palavras-chave: Epidemiologia. Sistemas de Informação. Tuberculose. Vigilância epidemiológica.
ArTIgO OrIgINAl DE TEmA lIVrE
ABANDONO DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE EM SALVADOR, BAHIA – 2005–2009
Gabriela Rebouças Ferreira Abreua
Maria Aparecida Araújo Figueiredoa
aUniversidade do Estado da Bahia – UNEB – Salvador (BA), Brasil.Endereço para correspondência: Gabriela Rebouças Ferreira Abreu – Rua Basílio da Gama, s/n - Campus Universitário Canela – CEP: 40110-040 – Salvador (BA), Brasil – E-mail: [email protected] Fonte de financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB).
408
ABANDONMENT OF TUBERCULOSIS TREATMENT IN SALVADOR, BAHIA – 2005–2009
Abstract
Objectives: To identify the main risk factors for noncompliance with treatment of
tuberculosis and to identify the incidence of noncompliance with tuberculosis treatment related
to gender, age and status of prior treatment in the city of Salvador, Bahia. Methods: This was
an epidemiological, observational, longitudinal, retrospective historical cohort, conducted from
cases of tuberculosis in Salvador, Bahia between 2005 and 2009. The research population was
composed of patients with confirmed pulmonary tuberculosis, enrolled in the Tuberculosis
Control Program of the city of Salvador, discharged for desertion and registered in the
Information System for Notifiable Diseases (SINAN) during that period. Results: This study
allowed the analysis of risk factors for noncompliance with treatment of tuberculosis, which are:
being male, having age greater than or equal to 15 years and a previous history of tuberculosis
treatment (cases of relapse or readmission after abandonment). The DOTS (Directly Observed
Therapy Short-course) was not a protective factor for the outcome of abandonment, and the
low coverage of supervised treatment in Salvador and weaknesses in the database are possible
explanations. Conclusion: From the study, it was possible to identify some of the risk factors for
the abandonment of antibiotic treatment against tuberculosis. It is hoped that this information
will contribute to the knowledge on the topic and serve as a tool for a more faithful planning to
the demands of the population with respect to this disease.
Keywords: Epidemiology. Information Systems. Tuberculosis. Epidemiological surveillance.
ABANDONO DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN SALVADOR, BAHIA – 2005–2009
Resumen
Objetivos: Identificar los factores de riesgo principales para la falta de
cumplimiento del tratamiento de la tuberculosis e identificar la incidencia de abandono del
tratamiento antituberculoso por género, edad y estado de tratamiento previo, en la ciudad de
Salvador, Bahia. Métodos: Se realizó un estudio epidemiológico, observacional, longitudinal
de cohorte, retrospectivo histórico, llevado a cabo a partir de los casos de tuberculosis en
Salvador, Bahia, entre 2005 y 2009. la población de estudio estuvo integrada por pacientes
con tuberculosis pulmonar confirmada, inscripta en el Programa de Control de Tuberculosis
de la ciudad de Salvador, despedida por abandono y que se registraron en el Sistema de
Revista Baianade Saúde Pública
409v.37, n.2, p.407-422
abr./jun. 2013
Información de Enfermedades de declaración obligatoria (SINAN) durante este período.
Resultados: Este estudio permitió el análisis de los factores de riesgo de abandono del
tratamiento de la tuberculosis, que son: ser varón, tener edad igual o superior a 15 años y
una historia previa de tratamiento de la tuberculosis (casos de recidiva o posterior readmisión
después del abandono). la estrategia DOTS (Directly Observed Therapy Short-course) no
fue un factor protector para el resultado de abandono, y la baja cobertura de tratamiento
supervisado en Salvador y las debilidades de las bases de datos son posibles explicaciones.
Conclusión: A partir de este estudio fue posible identificar algunos de los factores de
riesgo para el abandono del tratamiento antibiótico contra la tuberculosis. Se espera que
esta información contribuya al conocimiento del tema y sirva como una herramienta de
planificación más fiel para las demandas de la población con respecto a la enfermedad.
Palabras-clave: Epidemiología. Sistemas de Información. Tuberculosis. Vigilancia epidemiológica.
INTRODUÇÃO
No Brasil, a tuberculose (TB) se configura como a terceira maior causa de morte por
doença infecciosa entre os adultos, e a primeira entre pacientes com AIDS.1 Na década de 90, a
cidade de Salvador foi responsável pela metade dos óbitos por tuberculose ocorridos no Estado,
apesar de concentrar apenas 18,6% de toda a população baiana. A taxa média de mortalidade
neste período foi duas vezes maior que as taxas de mortalidade encontradas no país.2
O abandono do tratamento contra a tuberculose é um importante fator para a
permanência das altas taxas de incidência/prevalência da doença no país. São consequências
do abandono antibiótico a recidiva do quadro infeccioso, a manutenção da cadeia de
transmissão, o surgimento de multirresistência bacilar, a impotência antibiótica e, por
conseguinte, maior representação epidemiológica.3
É considerado abandono do tratamento quando o indivíduo doente, depois de
iniciado o esquema proposto, deixa de comparecer ao serviço de saúde por um período superior
a 30 dias consecutivos, após a data agendada para o retorno. O ministério da Saúde estipula como
aceitável uma taxa de até 5% de abandono, entretanto, os índices de abandono no Brasil variam
entre 8 e 42%, valores acima do que seria um bom prognóstico para a tuberculose no país.3
Portanto, deve-se voltar a atenção para o abandono do tratamento da tuberculose
como um grande obstáculo a ser superado e traduzido em melhores taxas de cura.
Para conhecer o perfil do abandono do tratamento da tuberculose, os possíveis
fatores de risco para esta condição e sua incidência segundo o sexo, idade e status de
410
tratamento prévio no município de Salvador, Bahia no período de 2005 a 2009, buscou-
se o banco de dados do Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação (SINAN). Este
banco de dados foi analisado pelo programa Epi-info (versão 3.5.2) e os resultados foram
apresentados em gráficos e tabelas, cuja discussão esteve apoiada na literatura.
Espera-se que os resultados obtidos com o estudo possam contribuir para uma
melhor compreensão do padrão epidemiológico da tuberculose na cidade de Salvador,
a fim de nortear a elaboração de estratégias e de medidas voltadas para a redução da
morbimortalidade deste agravo.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo epidemiológico observacional, longitudinal, retrospectivo,
do tipo coorte histórica, conduzido a partir dos casos de abandono do tratamento da
tuberculose notificados pelo SINAN, registrados a partir de informações oriundas da Ficha
Individual de Investigação (FII) dos casos da doença, no município de Salvador, Bahia, Brasil, no
período de 2005 a 2009. Para cálculo dos indicadores, foram utilizados os dados populacionais
do site da prefeitura municipal de Salvador, disponível em http://www.salvador.ba.gov.br/.
Neste estudo foram consideradas variáveis de exposição: faixa etária (<15 e
≥15 anos de idade), sexo (masculino e feminino) e status anterior do tratamento (caso novo,
recidiva, reingresso pós-abandono); a variável resposta foi o abandono do tratamento.
A evolução temporal (2005 a 2009) dos casos de TB foi analisada a partir da
comparação da magnitude dos coeficientes anuais de incidência segundo a faixa etária, sexo e
status de tratamento prévio.
A análise bivariada verificou a associação entre a(s) variável(is)
independente(s) e a variável resposta (abandono ou não abandono), permitindo a
identificação dos fatores de risco para o abandono de tratamento. Os dados foram
analisados no programa Epi-Info, versão 3.5.2.
O referencial teórico foi construído a partir de artigos científicos, manuais e
boletins epidemiológicos publicados entre os anos 1991 e 2011 em revistas e sites de grande
relevância científica. Os bancos de dados utilizados para a busca deste referencial foram da
Biblioteca Virtual de Saúde Pública (www.saudepublica.bvs.br), SciElO (www.scielo.com.br),
site da Organização mundial de Saúde (www.who.int/es), manuais do ministério da Saúde
localizados no site (www.saude.gov.br/svs) e Boletins Epidemiológicos da Secretaria de Saúde da
Bahia, disponíveis em www.saude.ba.gov.br. Foram utilizados os descritores: “Tuberculose”;
“Epidemiologia”; “Tratamento”.
Revista Baianade Saúde Pública
411v.37, n.2, p.407-422
abr./jun. 2013
Foram respeitados os aspectos éticos e legais relacionados à pesquisa com seres
humanos previstos na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do ministério da
Saúde do Brasil, para a construção desta pesquisa. Este trabalho é um subprojeto da pesquisa
“Situação da Tuberculose no município de Salvador, Bahia” e foi submetido ao comitê de ética em
pesquisa da Universidade do Estado da Bahia, sendo aprovado sob o número 0603100070800.
RESULTADOS
Nos anos de 2005 a 2009 no município de Salvador, Bahia, foi notificado
pelo SINAN um total de 13.399 casos de tuberculose, sendo que 85,89% corresponderam
à forma pulmonar, 12,02% à forma extrapulmonar e 2,07% à forma mista da doença
(pulmonar + extrapulmonar).
Quanto à distribuição etária, encontrou-se que 96,16% dos casos de TB
notificados tinham idade igual ou superior a 15 anos e apenas 3,83% tinham menos de 15
anos de idade. O sexo predominante foi o masculino, com 62,29 % dos casos notificados,
contra 37,67% correspondente ao sexo feminino.
A Figura 1 apresenta o número de casos e coeficientes de incidência da
tuberculose entre os anos de 2005 e 2009. Observa-se que o número de casos e a incidência
de TB sofreram pouca variação no período em estudo, sendo 2005 e 2007 os anos de maior e
menor expressão quantitativa, respectivamente.
82
84
86
88
90
92
94
2400
2450
2500
2550
2600
2650
2700
2750
2800
2850
2005 2006 2007 2008 2009
Ano
Ano Incidência
Inci
dênc
ia
N[u
mer
o de
cas
os
Figura 1 – Número de casos de tuberculose e coeficiente de incidência por 100 mil
habitantes no município de Salvador, Bahia, de 2005 a 2009 Fonte: SINAN.
412
As doenças associadas à TB mais prevalentes foram o alcoolismo, com
prevalência de 15,0%, seguida pelo diabetes mellitus, com 6,7% e a AIDS com 5,2%.
Com respeito à investigação dos casos notificados quanto à infecção pelo vírus da
imunodeficiência adquirida, o HIV, observa-se que em 58,9% a sorologia para o vírus não foi
realizada, enquanto 706 casos (5,3%) apresentavam positividade na sorologia, 1.440 apresentavam
negatividade (10,7%) e 3.363 (25,1%) tinham o exame diagnóstico em andamento.
A situação de encerramento dos casos notificados pelo SINAN nos anos de 2005
a 2009 estão apresentados na Figura 2.
Observa-se a partir da situação de encerramento dos casos que o
percentual de cura correspondeu a 71,1%, 14,8% tiveram o diagnóstico de TB
modificado, enquanto 8,9% abandonaram o tratamento; 5,2% foram transferidos de
unidade ou evoluíram para óbito.
Participaram da Estratégia Directly Observed Therapy, Short-course (DOTS)
1.819 casos notificados (13,57%), destes, 54,81% evoluíram para a cura, 18,53% tiveram
sua situação de encerramento ignorada, 12,47% foram caracterizados como mudança de
diagnóstico, 8,85% abandonaram o tratamento, e os 5,34% restantes foram transferidos de
unidade, evoluíram para óbito ou eram casos de TB multirresistente.
A Figura 3 mostra a forma de entrada no tratamento antibiótico daqueles
indivíduos em regime de tratamento supervisionado.
Dos casos que participaram da estratégia DOTS, 75,31% eram casos novos,
11,3% eram transferências, 6,98% eram reingressos pós-abandono, 6,26% eram recidiva.
Figura 2 – Distribuição percentual dos casos de tuberculose segundo a situação de
encerramento. Salvador, Bahia, 2005 a 2009Fonte: SINAN.
Cura
Abandono
Mudança de Diagnóstico
Óbito, trasferência ou TB multiresistente71,1%
8,9%
14,8%
5,2%
Revista Baianade Saúde Pública
413v.37, n.2, p.407-422
abr./jun. 2013
Com respeito aos casos de abandono do tratamento de tuberculose pelos
anos estudados, observa-se uma redução no número de casos de abandono de tratamento,
conforme mostra a Figura 4.
Figura 3 – Distribuição percentual dos casos de tuberculose em regime de tratamento
supervisionado, segundo status de tratamento prévio. Salvador, Bahia, 2005 a 2009Fonte: SINAN.
Caso novo
Reicidiva
Reingresso pós-abandono
Ignorado
Transferência
75,31%
6,26%6,98% 11,3%0,15%
Figura 4 – Número de casos de abandono do tratamento da tuberculose e percentual
de abandono do tratamento da tuberculose, segundo o ano de ocorrência. Salvador,
Bahia, 2005 a 2009Fonte: SINAN.
0
2
4
6
8
10
12
0
50
100
150
200
250
300
2005 2006 2007 2008 2009
Núm
ero
de c
asos
de
aban
dono
Taxa
de
aban
dono
Taxa de abandono
Ano
Abandono
414
Para a análise do risco de abandono do tratamento da TB nas situações de
entrada no tratamento: casos novos, recidiva e reingresso pós-abandono, realizou-se o
cálculo do coeficiente de incidência e posterior avaliação do risco relativo. O desfecho foi
o abandono do tratamento da TB e os grupos de referência foram aqueles consagrados pela
literatura como não exposto, em cada caso. A Tabela 1 apresenta os resultados obtidos.
Tabela 1 – Coeficiente de incidência e risco relativo para abandono do tratamento da
tuberculose, segundo variáveis selecionadas
Exposição Coeficiente de incidência Risco relativoSituação de entrada
Caso novo 89,00 –recidiva 156,02 1,75reingresso pós-abandono 446,31 5,01
SexoFeminino 79,54 –masculino 132,19 1,66
Faixa etária<15 anos 53,07 –≥15 anos 114,77 2,16
Tratamento supervisionadoParticipam da estratégia DOTS 140,07 –Tratamento auto-administrado (TAA) 105,80 0,75
O risco de abandono entre os indivíduos que eram reincidentes no tratamento
da doença foi 75% maior do que aqueles que iniciaram o tratamento pela primeira vez, já
entre os reingressos pós-abandono este risco foi 5 vezes maior. O sexo masculino apresentou
66% mais chance de abandonar o tratamento da TB, comparado ao sexo feminino. Quanto à
faixa etária, os indivíduos com idade superior a 15 anos apresentaram risco 2 vezes maior que
os menores de 15 anos no mesmo quesito.
A análise do risco de abandono do tratamento entre os indivíduos em regime
de DOTS mostrou que a exposição (TAA), ou não DOTS, foi um fator de proteção, ou o risco de
abandono foi menor nos expostos (TAA), do que nos não expostos (DOTS).
DISCUSSÃO
O abandono do tratamento contra a tuberculose tem se configurado como um
grande obstáculo e desafio no combate à doença, tendo como consequência direta o aumento
dos custos com o tratamento, maior expressão da mortalidade e das taxas de recidiva, assim
como o desenvolvimento da multirresistencia bacilar.3 Apesar do Sistema Único de Saúde
(SUS) fornecer gratuitamente os medicamentos antituberculose, a não adesão e o abandono do
Revista Baianade Saúde Pública
415v.37, n.2, p.407-422
abr./jun. 2013
tratamento são problemas frequentes, que apresentam diversos fatores associados, sejam estes
relacionados ao doente, ao serviço de saúde, ou até mesmo à própria terapia.4
A Organização mundial de Saúde (OmS) preconiza que os programas de
TB apresentem uma taxa de abandono do tratamento inferior a 5%, no entanto, estudos
brasileiros apontam índices de abandono que variam de 38 a 42%, valores ainda bastante
distantes do aceitável.3
A cidade de Salvador, capital do estado da Bahia, foi responsável na década
de 90 pela metade dos óbitos por tuberculose registrados em todo o Estado, apesar de
concentrar apenas 18,6% de toda a população baiana. A taxa média de mortalidade neste
período foi superior à encontrada no estado e o dobro da média brasileira.2 A situação da
cidade no período de 2000 a 2009 demonstrou tendência ao decréscimo do número
de casos e coeficiente de incidência de TB, aumento do percentual de cura e redução das
transferências e dos casos ignorado/branco. As taxas de abandono do tratamento em Salvador
nos anos 2000 mantiveram-se abaixo dos 10%.5
O Brasil apresenta, segundo dados do Programa Nacional de Controle da
Tuberculose (PNCT), 72 mil casos de tuberculose por ano, com uma média de 38,2 casos por
100 mil habitantes; a região nordeste, no ano de 2007, apresentou uma taxa de incidência de
aproximadamente 40 casos/100 mil habitantes, ficando em 3º lugar com maiores incidências
de casos de TB dentre as regiões do país. O estado da Bahia, por sua vez, também no ano de
2007, apresentou uma taxa de incidência da TB de 41,40 casos/100 mil habitantes.6,7
Neste estudo, a cidade de Salvador apresentou uma média de 2.679 casos da
doença por ano e uma taxa de incidência média de 90,87/100 mil habitantes. O Plano
municipal de Saúde de 2010 do município registrou uma média de 2.416 casos por ano e
coeficiente médio de incidência de 81,5 casos/100 mil habitantes, referente à década de
2000. Estes valores apontam Salvador como a 5ª capital brasileira com maior incidência
de TB do Brasil, atrás de recife, Porto Alegre, rio de Janeiro e manaus e com um risco
considerado médio para sua população adoecer por esta doença (valores entre 50 a 100
casos/100 mil habitantes).5
Os achados deste estudo quanto à forma clínica da tuberculose corroboram
os observados na literatura, mostrando a forma pulmonar como a mais predominante,
com 85,89 contra 12,02% da forma extrapulmonar e 2,07% da forma mista. Esta condição
pode ser justificada devido à via de infecção da doença ser essencialmente a inalatória.8
A tuberculose pulmonar apresenta, neste contexto, grande importância epidemiológica, uma
vez que é única forma transmissível da doença.9,10
416
A faixa etária de maior prevalência foi observada nos grupos de indivíduos com
idade maior ou igual a 15 anos de idade (96,16% dos casos notificados), o que pode ser
justificado pelas dificuldades na suspeita clínica de TB na infância, dados os sinais e sintomas
da doença serem inespecíficos neste grupo.11 É importante destacar que a presença da
tuberculose em crianças representa um evento sentinela em saúde coletiva, uma vez que se
refere à infecção recente, promovida por contato com o bacilífero.6,12
Os homens corresponderam a 62,29% dos casos notificados em Salvador no
período em estudo, enquanto que as mulheres corresponderam a 37,67%, indicando que
o sexo masculino está mais exposto ao risco de adoecer de tuberculose, numa razão de
1,65/1. Este resultado apresenta compatibilidade com os registros nacionais, e está de acordo
com dados do SINAN/2010, onde a razão entre homens e mulheres foi de 2,02/1. O sexo
masculino está mais exposto a fatores de risco importantes para a doença, como desigualdade
social e suas implicações, situações de confinamento populacionais e doenças associadas
como a infecção pelo HIV e o alcoolismo crônico.13
O alcoolismo, o diabetes mellitus e a AIDS foram as doenças associadas a
tuberculose com maior prevalência dentre os casos estudados, representando 15,01, 6,7 e
5,2%, respectivamente. Outros estudos apontam a mesma relação.14-16 O alcoolismo crônico
envolve condições como queda da imunidade, desnutrição, fragilidade social e exposições a
situações de risco, desta forma, este agravo associa-se à TB tanto por aumentar sua incidência
quanto por retardar sua recuperação.13 O diabetes mellitus, da mesma forma, tem sido
relatado como fator de risco para a tuberculose, no entanto, mostram-se incipientes estudos
que proponham elucidar o risco para tuberculose em diabéticos.14 A tuberculose é a primeira
causa de morte dos pacientes com AIDS,7 sendo a coinfecção TB/HIV responsável pelo
aumento da incidência, da prevalência e da mortalidade por TB em todo o mundo.17
A infecção pelo HIV foi observada em 5,3% dos casos estudados, enquanto
10,7% não apresentaram o vírus; em 84% a sorologia não foi realizada ou o exame
diagnóstico apresentava-se em andamento no encerramento dos casos. Um estudo realizado
no município de Salvador, Bahia, retrata esta situação apontando o sub-registro como
uma possível resposta para esta questão.2 A solicitação da sorologia para o teste de HIV no
município mostra-se incipiente, traduzindo a fragilidade do banco de dados do sistema de
informação, no que tange à coinfecção HIV/Tuberculose.2,18
O percentual de cura da tuberculose recomendado pela OmS é de, pelo menos,
85%, para assegurar a redução do risco de infecção.2 Em 2008 o Brasil apresentou 73% de cura,19
neste estudo, este percentual foi de 71,1%. Quanto à taxa de abandono do tratamento contra TB,
Revista Baianade Saúde Pública
417v.37, n.2, p.407-422
abr./jun. 2013
o estudo apresentou como resultado 8,9%, sendo preconizados pela OmS, valores inferiores a 5%.
Estes resultados demonstram a necessidade de fortalecer as ações propostas pelo PNCT, que incluem
a vigilância dos casos para aumentar a proporção de registros com informações de desfecho.18
A estratégia de tratamento supervisionado, conhecida como DOTS, apresentou uma
cobertura nacional de 35% em 200220 e 40% em 2008,21 no entanto, nos anos estudados neste
trabalho, a cobertura foi de apenas 14% aproximadamente. Um estudo realizado no ano de 2008
discute a cobertura insuficiente do DOTS em alguns municípios do Estado de São Paulo, explicando
que a resposta para esta questão pode envolver a dimensão político-gerencial e de financiamento
das ações de saúde (repasse de verbas).22 O que tem dificultado a expansão do tratamento
supervisionado em Salvador, segundo estudos, é a baixa cobertura das estratégias do Programa Saúde
da Família (PSF), que corresponde a cerca de 14%%.2,23
O percentual de cura e de abandono do tratamento entre os indivíduos em
regime de DOTS foi de 54,81 e 8,85%%, respectivamente; pode-se inferir a partir destes
dados que a estratégia de tratamento supervisionado no município de Salvador não tem
garantido resultados promissores quanto ao alcance das metas estabelecidas pela OmS para
o controle da doença. Estudos apontam resultados discordantes ao encontrado, e destacam
maior probabilidade de alta por cura e diminuição dos casos de abandono do tratamento
antibiótico quando implementado o DOTS.4,24-26
Foi verificada uma redução no número de casos de abandono do tratamento
contra TB em Salvador no período em estudo, apesar de em nenhum dos anos a meta
preconizada pela OmS ter sido cumprida. Um estudo realizado no município, no ano de
2007, coloca essa tendência na diminuição das taxas de abandono em Salvador, comparando
com o ano de 1994, onde o percentual foi de 23,4% e 2000, com 7,6%, e questiona a
qualidade do fluxo das informações a este respeito e/ou falta de acompanhamento adequado
do doente pela equipe de saúde, uma vez que não se tem dados sobre a situação de
encerramento de muitos destes casos.2
A investigação do risco de abandono do tratamento da tuberculose (Tabela 1)
mostra que ser homem (rr=1,66), ter idade igual ou superior a 15 anos (rr=2,16), ser caso
de retratamento (rr=1,75) ou reingresso pós-abandono (rr=5,01) contribuíram para o
evento em estudo, ou seja, se configuram como fatores de risco. Diferentemente de outros
estudos, quanto ao resultado encontrado sobre a variável DOTS, tem-se que o risco de
abandono é menor em indivíduos expostos do que nos não expostos.
O sexo masculino representa a maioria no número de casos, e adicionalmente,
aderem menos às recomendações médicas de forma geral. Os homens, sobretudo os jovens
418
solteiros e separados, geralmente preservam seu modo de vida com festas, bebida e fumo
acreditando que não possam esmorecer com doenças e modificar alguns hábitos durante
os meses de tratamento. Esta postura se deve à imagem atribuída socialmente aos homens,
como sexo resistente e livre.27 Por outro lado, mulheres geralmente cumprem melhor as
recomendações clínicas quanto ao tratamento da TB e estão menos propensas a morrerem da
doença. Outros estudos foram concordantes neste quesito.29-31
Um estudo realizado em Belo Horizonte, minas gerais, obteve em seus
resultados a predominância do abandono em indivíduos com idade superior a 15 anos,32
assim como observado num estudo em recife, Pernambuco,28 que traz como argumento
o fato de as demandas de trabalho dos indivíduos nesta faixa etária dificultarem a ida às
consultas de monitoramento e avaliação da doença. Em outros estudos, entretanto, se
verificou que o abandono do tratamento foi proporcionalmente semelhante em todas as faixas
etárias, com um discreto aumento na faixa entre os 30 e 49 anos. Neste estudo, os indivíduos
com idade igual ou superior a 15 anos de idade apresentam um risco de abandono 2,16
vezes maior do que aqueles menores de 15 anos.30
O risco de abandono entre indivíduos que eram reincidentes no tratamento contra
TB foi 75% maior do que aqueles que iniciaram o tratamento pela primeira vez. Outros estudos
ratificam tal condição.30 O maior risco de abandono entre os casos de recidiva é destacado,
apesar de não encontrar nos seus resultados a mesma proposição, num estudo realizado no ano
de 2007.32 Os dois principais fatores de risco para a recidiva são o uso irregular dos fármacos
e a infecção pelo HIV,15 e a partir desta constatação pode-se justificar o aumento do risco de
abandono neste grupo questões como baixo nível socioeconômico, baixa escolaridade, falta de
motivação, efeitos adversos dos medicamentos e uso de drogas lícitas.33
Os casos de reingresso pós-abandono apresentaram um risco cinco vezes
maior de abandonar o tratamento antibiótico contra a tuberculose do que os casos novos,
não expostos. Este resultado foi compatível com os encontrados na literatura,34 onde
se observou um abandono de 63% entre os que já haviam anteriormente desistido do
tratamento, e outro onde foi evidenciada uma densidade de abandono quase três vezes
maior entre os casos com história de abandono prévio da TB comparado com os virgens
de tratamento.30 O alto risco de abandono entre os indivíduos reingressos pós-abandono
sugere que casos nesta situação sejam monitorizados mais de perto, e se possível, estejam
em regime de tratamento supervisionado.35
Os indivíduos que já foram submetidos anteriormente ao tratamento antibiótico
contra TB, sendo então recidiva ou reingresso pós-abandono, estão mais predispostos ao
Revista Baianade Saúde Pública
419v.37, n.2, p.407-422
abr./jun. 2013
processo da resistência medicamentosa, que leva ao insucesso do tratamento. Em muitos
dos casos, as lesões pulmonares decorrentes da infecção pelo M. tuberculosis avançam por
reativações repetidas e inadequação terapêutica, fato que favorece o surgimento de cepas
mutantes resistentes do bacilo a uma ou mais drogas.30 Diante deste contexto, pode-se dizer
que os indivíduos em retratamento para TB devem ser vistos como grupo prioritário para o
Programa de Controle da Tuberculose.36
Diversos estudos analisam a influência da modalidade do tratamento no
abandono do tratamento da tuberculose, mostrando o DOTS como modalidade protetora
para o desfecho de abandono.3,21,25,30 Em contrapartida, neste trabalho não se verificou
associação entre o menor riso de abandono e a estratégia DOTS.
A baixa cobertura da modalidade de tratamento supervisionado em Salvador,
assim como fatores relacionados a fragilidades do banco de dados do SINAN, como a
subnotificação podem explicar o resultado.
Esta condição está associada à precariedade na vigilância da TB, sobretudo no
que tange a deficiências na capacidade dos municípios de captar casos novos ou registrar
adequadamente os dados de notificação e acompanhamento.37
A estratégia DOTS é uma tentativa de se estabelecer condições favoráveis para
a adesão do tratamento, de forma sistemática e humanizada. Contempla não só a observação
direta do profissional de saúde da tomada de medicamento, mas vontade política, aquisição,
distribuição regular de medicamentos, acesso facilitado a exames laboratoriais e qualificação
do sistema de informação.
É necessário que a cobertura da estratégia seja ampliada, sobretudo no município
de Salvador, e mais estudos sejam realizados para avaliar o alcance e os resultados do DOTS.
O combate ao abandono do tratamento da tuberculose é plural: um dever
profissional, um compromisso da sociedade e dos governos, um ato a favor da saúde
individual e coletiva. Por trás de indicadores epidemiológicos existem seres humanos com
possibilidades reais de saúde e bem-estar; por isso, a busca por melhores resultados não cessa,
é a tradução da luta pela vida.
REFERÊNCIAS
1. Brasil. ministério da Saúde. Brasil reduz casos novos de tuberculose. Disponível em: [http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_area=124&CO_NOTICIA=12351]. Acesso em [05 de agosto de 2011].
420
2. Xavier mIm, Barreto ml. Tuberculose na cidade de Salvador, Bahia, Brasil: o perfil na década de 1990. Cad Saúde Pública. 2007;23(2):445-53.
3. rodrigues IlA, monteiro ll, Pacheco rHB, Silva SED. Abandono do tratamento de tuberculose em coinfectados TB/HIV. rev Esc Enferm USP. 2010;44(2):383-7.
4. Vieira AA, ribeiro SA. Abandono do tratamento de tuberculose utilizando-se as estratégias tratamento auto-administrado ou tratamento supervisionado no Programa municipal de Carapicuíba, São Paulo, Brasil. J Bras Pneumol. 2008;34(3):159-66.
5. Brasil. ministério da Saúde. Situação da Tuberculose no Brasil - Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. 2009. Disponível em [http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/apresentacao_tb_2009.pdf]. Acesso em [23 de julho de 2011].
6. Salvador. Secretaria municipal de Saúde. Plano municipal de Saúde 2010-2013. 2010. Disponível em: [http://www.saude.salvador.ba.gov.br/arquivos/astec/PmS_final.pdf]. Acesso em: [28 de julho de 2011].
7. marques AmC, Pompilio mA, Santos SC, garnês SJA, Cunha rV. Tuberculose em indígenas menores de 15 anos, no Estado de mato grosso do Sul. rev Soc Bras med Trop. 2010;43(6):700-4.
8. Brasil. ministério da Saíde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Informe eletrônico da tuberculose. Boletim Eletrônico Epidemiológico. 2009;9(2):1-4.
9. Cheade mFm, Ivo ml, Siqueira PHgS, Sá rg, Honer mr. Caracterização da tuberculose em portadores de HIV/AIDS em um serviço de referência de mato grosso do Sul. rev Soc Bras med Trop. 2009;42(2):119-25.
10. rouquayrol mZ, Almeida Filho N. Epidemiologia e Saúde. 5ª ed. rio de Janeiro: medsi; 2003.
11. Nogueira PA, Abrahão rm, malucelli mIC. Baciloscopia de escarro em pacientes internados nos hospitais de tuberculose do Estado de São Paulo. rev Bras Epidemiol. 2004;7(1):54-63.
12. Sales Cmm, Figueiredo TAm, Zandonade E, maciel ElN. Análise espacial da tuberculose infantil no estado do Espírito Santo, 2000 a 2007. rev Soc Bras med Trop. 2010;43(4):435-9.
13. Alves r, Sant’Anna CC, Cunha AJlA. Epidemiologia da tuberculose infantil na cidade do rio de Janeiro, rJ. rev Saúde Pública. 2000;34(4):409-10.
14. Brasil. minas gerais. Secretaria de Estado de Saúde de minas gerais. Atenção à Saúde do Adulto: Tuberculose. 2006. Disponível em: [http://www.fasa.edu.br/images/pdf/linha_guia_tuberculose.pdf]. Acesso em [28 de julho de 2011].
Revista Baianade Saúde Pública
421v.37, n.2, p.407-422
abr./jun. 2013
15. menezes AmB, Costa JD, gonçalves H, morris S, menezes m, lemos S, et al. Incidência e fatores de risco para tuberculose em Pelotas, uma cidade do Sul do Brasil. rev Bras Epidemiol. 1998;1(1):50-60.
16. Picon PD, Bassanesi Sl, Caramori mlA, Ferreira rlT, Jarczewski CA, Vieira PrB. Fatores de risco para a recidiva da tuberculose. J Bras Pneumol. 2007;33(5):572-8.
17. Silva Jr, Carragoso A, gil I, Torres S, gaspar O. Tuberculose do lobo pulmonar inferior. rev Port Pneumol. 2009;15(1):89-92.
18. lemos ACm. Co-infecção tuberculose/HIV. J Bras Pneumol. 2008; 34(10):753-5.
19. Bierrenbach Al, gomes ABF, Noronha EF, Souza mFm. Incidência de tuberculose e taxa de cura, Brasil, 2000 a 2004. rev Saúde Pública. 2007;41(Suppl 1):24-33.
20. Vendramini SHF, Villa TCS, Santos mlSg, gazetta CE. Aspectos epidemiológicos atuais da tuberculose e o impacto da estratégia DOTS no controle da doença. rev latino-am Enfermagem. 2007;15(1):171-3.
21. Vieira AA; ribeiro SA. Adesão ao tratamento da tuberculose após a instituição da estratégia de tratamento supervisionado no município de Carapicuíba, grande São Paulo. J Bras Pneumol. 2011;37(2):223-31.
22. Villa TCS, Assis Eg, Oliveira mF, Arcêncio rA, gonzales rIC, Palha PF. Cobertura do tratamento diretamente observado (DOTS) da tuberculose no Estado de São Paulo (1998 a 2004). rev Esc Enferm USP. 2008; 42(1):98-104.
23. Cardoso mO. Avaliação da Cobertura da Atenção Básica à Saúde em Salvador, Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 2009. Disponível em: [https://repositorio.ufba.br/ri/bitstream/ri/10295/1/2222222222.pdf]. Acesso em [20 de agosto de 2011].
24. Queiroz Em, Bertolozzi mr. Tuberculose: tratamento supervisionado nas Coordenadorias de Saúde Norte , Oeste e leste do município de São Paulo. rev Esc Enferm USP. 2010;44(2):453-61.
25. Terra mF, Bertolozzi mr. Does directly observed treatment (“DOTS”) contribute to tuberculosis treatment compliance? rev latino-am Enfermagem. 2008;16(4):659-64.
26. ruffino-Netto A, Villa TCS (orgs.). Tuberculose: implantação do DOTS em algumas regiões do Brasil. Histórico e peculiaridades regionais. ribeirão Preto: Instituto milênio rede TB; 2006.
27. mendes Am, Fensterseifer. Tuberculose: porque os pacientes abandonam o tratamento? Bol Pneumol Sanit. 2004;12(1):25-36.
422
28. Albuquerque mF, Ximenes rA, lucena-Silva N, de Souza WV, Dantas AT, Dantas Om, et al. Factors associated with treatment failure, dropout, and death in a cohort of tuberculosis patients in recife, Pernambuco State, Brazil. Cad Saúde Pública. 2007;23(7):1573-82.
29. gonçalves H, Costa JSD, menezes AmB, Knauth D, leal OF. Adesão à terapêutica da tuberculose em Pelotas, rio grande do Sul: na perspectiva do paciente. Cad Saúde Pública. 1999;15(4):777-87.
30. Ferreira AAA, Queiroz KCS, Torres KP, Ferreira mAF, Accioly H, Alves mSCF. Os fatores associados à tuberculose pulmonar e a baciloscopia: uma contribuição ao diagnóstico nos serviços de saúde pública. rev Bras Epidemiol. 2005;8(2):142-9.
31. menezes mS. Abandono do tratamento da tuberculose na Unidade de Saúde Navegantes em Porto Alegre, rS [monografia]. São leopoldo (rS): Universidade do Vale do rio dos Sinos; 2002.
32. Paixão lm, gontijo ED. Profile of notified tuberculosis cases and factors associated with treatment dropout. rev Saúde Pública. 2007;41(2):205-13.
33. Picon PD, Bassanesi Sl, Caramori mlA, Ferreira rlT, Jarczewski CA, Vieira PrB. Fatores de risco para a recidiva da tuberculose. J Bras Pneumol. 2007;33(5):572-8.
34. Oliveira HB, moreira Filho DC. Abandono de tratamento e recidiva da tuberculose: aspectos de episódios prévios, Campinas, SP, Brasil, 1993-1994. rev Saúde Pública. 2000;34(5):437-43.
35. rabahi mF, rodrigues AB, Queiroz de mello F, de Almeida Netto JC, Kritski Al. Noncompliance with tuberculosis treatment by patients at a tuberculosis and AIDS reference hospital in midwestern Brazil. Braz J Infect Dis. 2002;6(2):63-73.
36. Campos HmA, Albuquerque mFm, Campelo Arl, Souza W, Brito Am. O retratamento da tuberculose no município de recife, 1977: uma abordagem epidemiológica. J Pneumol. 2000;26:235-40.
37. Braga JU. Vigilância epidemiológica e o sistema de informação da tuberculose no Brasil, 2001-2003. rev Saúde Pública. 2007; 41(Suppl 1):77-88.
recebido em 20.11.2012 e aprovado em 10.12.2013.
