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Rejeição Aguda Rejeição Aguda Mediada por Mediada por Anticorpo Anticorpo Itamar Thomé Vieira José Otto Reusing Júnior HC – FMUSP Agosto / 2006

Rejeição Aguda Mediada por Anticorpo Itamar Thomé Vieira José Otto Reusing Júnior HC – FMUSP Agosto / 2006

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Rejeição Aguda Rejeição Aguda Mediada por AnticorpoMediada por Anticorpo

Itamar Thomé VieiraJosé Otto Reusing Júnior

HC – FMUSP Agosto / 2006

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Rejeição agudaRejeição aguda

Definição: deterioração aguda na função do Definição: deterioração aguda na função do aloenxerto, associada com alterações patológicas aloenxerto, associada com alterações patológicas específicas (o específicas (o de creatinina é um evento tardio) de creatinina é um evento tardio) sistema imune sistema imune

Incidência Incidência 50% (1980) / 50% (1980) / 15% (atualmente). 15% (atualmente). Mas parece haver agora um aumento relativo com Mas parece haver agora um aumento relativo com a marcação do C4d.a marcação do C4d.

Rejeição precoce (< 60d) Rejeição precoce (< 60d) redução sobrevida redução sobrevida enxerto, principal causa de rejeição crônicaenxerto, principal causa de rejeição crônica

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Rejeição aguda mediada por Rejeição aguda mediada por anticorpoanticorpo

Reconhecida precocemente história do Reconhecida precocemente história do Transplante Transplante rejeição hiperaguda rejeição hiperaguda (compatibilidade ABO, prova cruzada +)(compatibilidade ABO, prova cruzada +)

1º caso relatado 1º caso relatado 1968 1968

Historicamente diagnóstico presuntivo Historicamente diagnóstico presuntivo ausência ausência critérios diagnósticos ou histológicos, baseado na critérios diagnósticos ou histológicos, baseado na falta resposta tratamento padrão e alguns falta resposta tratamento padrão e alguns achados histológicos ocasionaisachados histológicos ocasionais

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Rejeição aguda mediada por Rejeição aguda mediada por anticorpoanticorpo

Halloran (1990) Halloran (1990) papel Anticorpo papel Anticorpo

Ocorre 3–10% todos Transplantes renaisOcorre 3–10% todos Transplantes renais

Pode ser um componente de 20-30% Pode ser um componente de 20-30% rejeição rejeição agudaaguda

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FisiopatologiaFisiopatologia

““Alvos antigênicos”:Alvos antigênicos”:

- sistema ABO, aloanticorpos x MHC, - sistema ABO, aloanticorpos x MHC, antígenos de histocompatibilidade menorantígenos de histocompatibilidade menor

Interação células T e B Interação células T e B Anticorpos Anticorpos

Dano mediado por Ac:Dano mediado por Ac:

- direto (ativação / proliferação endotélio)- direto (ativação / proliferação endotélio)

- ativação cascata complemento- ativação cascata complemento

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FisiopatologiaFisiopatologia

Aloanticorpos:Aloanticorpos:- mulheres (gravidez), transfusões, transplantes - mulheres (gravidez), transfusões, transplantes préviospréviosC4d:C4d:- produto degradação via clássica complemento- produto degradação via clássica complemento- ligação covalente colágeno MB e endotélio - ligação covalente colágeno MB e endotélio marca imunológica ativação complemento e marca imunológica ativação complemento e atividade Acatividade Ac- técnicas detecção / coloração - técnicas detecção / coloração imunofluorescência e imunohistoquímicaimunofluorescência e imunohistoquímica

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FisiopatologiaFisiopatologia

C4d:C4d:

- presença em Biópsia - presença em Biópsia marcador perda marcador perda enxerto enxerto

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Estágios propostos da aloimunidade humoral. O 1º estágio é a presença do aloanticorpo circulante.Se o anticorpo se deposita e ativa o complemento, o C4d será detectado no aloenxerto.Na seqüência, se não ocorrer acomodação, ocorrerão alterações patológicas com dano tecidual – podendo ser extenso o suficiente para haver disfunção do enxerto.As alterações patológicas e o tempo para desenvolvimento de disfunção do enxerto podem ser variáveis.

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Métodos para detecção de Métodos para detecção de aloanticorpoaloanticorpo

CDC (Citotoxicidade dependente complemento)CDC (Citotoxicidade dependente complemento)

AHG-CDC (antiglobulina humana)AHG-CDC (antiglobulina humana)

Citometria de fluxoCitometria de fluxo

Fluxo fase sólidaFluxo fase sólida

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Métodos de detecção de anticorpo (Prova-Cruzada)Obs.: aumento de sensibilidade da esquerda para direita

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Achados histológicosAchados histológicos

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- Marcação difusa e intensa com C4d em capilares peri-tubulares que estão entre os túbulos.

- Neutrófilos presentes em capilares peri-tubulares dilatados

- Neutrófilos presentes em capilares glomerulares.

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Algoritmo Diagnóstico de Rejeição Aguda Mediada por Anticorpo

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TratamentoTratamento

Terapia ótima ainda não definidaTerapia ótima ainda não definida Múltiplas terapias utilizadas:Múltiplas terapias utilizadas:

- Imunoglobulina humana intra-venosa (IVIG)- Imunoglobulina humana intra-venosa (IVIG)

- Plasmaférese- Plasmaférese

- Imunoadsorção (proteína A)- Imunoadsorção (proteína A)

- Terapia antilinfocítica (ATG)- Terapia antilinfocítica (ATG)

- Anticorpo anti-CD20 (rituximab)- Anticorpo anti-CD20 (rituximab)

- Mudança imunossupressão manutenção - Mudança imunossupressão manutenção MMF e tacrolimusMMF e tacrolimus

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Racusen LC, Haas M. Antibody-Mediated Rejection in Racusen LC, Haas M. Antibody-Mediated Rejection in Renal Allografts: Lessons from Pathology. Clin J Am Soc Renal Allografts: Lessons from Pathology. Clin J Am Soc Nephrol 1: 415-420, 2006. Nephrol 1: 415-420, 2006. Terasaki P, Mizutani K. Antibody Mediated Rejection: Terasaki P, Mizutani K. Antibody Mediated Rejection: Update 2006. Clin J Am Soc Nephrol 1: 400-03, 2006. Update 2006. Clin J Am Soc Nephrol 1: 400-03, 2006. Vella J et al. Acute renal allograft rejection: Diagnosis. Vella J et al. Acute renal allograft rejection: Diagnosis. UpToDate version 14.1, Jan 2006. UpToDate version 14.1, Jan 2006. Koch JM, Brennan DC. Acute renal allograft rejection: Koch JM, Brennan DC. Acute renal allograft rejection: Treatment. UpToDate version 14.1, Jan 2006. Treatment. UpToDate version 14.1, Jan 2006. Koch MJ et al. C4d staining in renal allografts and Koch MJ et al. C4d staining in renal allografts and treatment of antibody mediated rejection. UpToDate treatment of antibody mediated rejection. UpToDate version 14.1, Jan 2006. version 14.1, Jan 2006.

Referências Bibliográficas: