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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
LIGIA TUNES RIBAS
Relações entre hospitalizações precoces e problemas de comunicação em
crianças com Transtorno do Espectro do Autismo
São Paulo
2014
LIGIA TUNES RIBAS
Relações entre hospitalizações precoces e problemas de comunicação em
crianças com Transtorno do Espectro do Autismo
São Paulo
2014
Dissertação apresentada à Banca
Examinadora da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo, como exigência
parcial para obtenção do título de Mestre
em Fonoaudiologia sob orientação da
Profa. Dra. Maria Claudia Cunha.
ii
Banca Examinadora
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iii
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução parcial ou
total desta dissertação, através de fotocópias ou meios eletrônicos.
______________________________________
Ligia Tunes Ribas
São Paulo, Julho de 2014
iv
Dedicatória
Aos meus pais, Vanildo e Hilda
MEMÓRIA
Amar o perdido
deixa confundido
este coração.
Nada pode o olvido
contra o sem sentido
apelo do Não.
As coisas tangíveis
tornam-se insensíveis
à palma da mão.
Mas as coisas findas,
muito mais que lindas,
essas ficarão.
Carlos Drummond de Andrade
v
Agradecimentos
Aos meus mestres, pelo incentivo e discussões sobre o tema. Pela oportunidade
oferecida, o partilhar de experiências e novas ideias. As explicações, nem sempre tão fáceis de
serem compreendidas, sobre os “outros caminhos‟‟ por mim desconhecidos, pela
subjetividade e o “olhar com outros olhos” ao qual tive acesso durante todo o percurso de
desenvolvimento deste estudo.
A minha orientadora Maria Claudia Cunha pela dedicação, disponibilidade, feeling,
paciência e bom humor com os quais guiou-me durante este período.
Às minhas colegas de estrada Amanda, Angélica, Bruna, Erika, Manoela e Vera -
Pessoas incríveis e vencedoras - com as quais tive o prazer de compartilhar dúvidas, alegrias,
incentivo, frustrações e até mesmo desespero (rs...), mas que em momento algum foram
abaladas e hoje desfrutam deste momento tão prazeroso na vida acadêmica, profissional e
pessoal. Tenho sorte por ter tido uma turma tão unida, animada e interessada como vocês.
À Fernanda Machado, obrigada pela co-orientação, dedicação, disponibilidade,
empenho e precisão para me auxiliar na formulação desta pesquisa.
Aos meus pais, Vanildo e Hilda, que apesar de todos os desentendimentos e
discordâncias, sempre me apoiaram de maneira incondicional nas minhas decisões
profissionais. Minha base, rica em honestidade e exemplos de caráter, agradeço por sempre
terem investido, insistido e torcido por mim. A vocês meu eterno agradecimento e amor.
Tenho certeza que este trabalho é um presente para vocês.
À família Nunes Gil, em especial Marcia e Laerte, por me acolher como quase um
membro da família.
À Marina, pela parceria, companheirismo e paciência. Por ter me ajudado neste
processo, por me auxiliar a entender a mim mesma. Posso dizer que com você eu me
encontrei.
À Amanda e a Thaynã, “família do 33”. O companheirismo e as risadas deixam os
dias mais fáceis, principalmente os finais de tarde, sequência de um dia cansativo. Serei
sempre grata pela companhia e trocas de experiências (sem contar as piadas internas).
vi
À equipe do IPq - PROTEA. Os atendimentos e reuniões de sexta – feira são impar!
Agradeço pelo espaço, possibilidade de coletar dados e fazer parte desta equipe.
Aos pais dos pacientes por terem aceitado e colaborado com esta pesquisa.
Aos pacientes, causadores das inquietações e interesses acerca do assunto.
À banca examinadora, Dra. Ruth Palladino e Dra. Gabriela Araujo, pela
disponibilidade e contribuições para a conclusão desta pequisa.
À Profa. Dra. Doris Lewis pela disponibilidade em ser suplente na banca examinadora,
pelo incentivo e inquietações desde o início da formulação do projeto de pesquisa.
Aos meus antigos professores de graduação; é com admiração que sempre me lembro
de vocês.
À Virgínia Rita Pini pela facilidade e agilidade para nos ajudar com várias questões
burocráticas durante todo o período de pós graduação.
À equipe editorial da Revista Distúrbios da Comunicação: Mabile, Beatriz Almeida ,
Erika, Léslie e Bia Mendes. Foi um prazer fazer parte deste grupo.
À Stela Verzinhasse pela prontidão com as análises estatísticas e disponibilidade para
discussões imprevistas.
Aos meus amigos de São Paulo e Cuiabá; Stheffani, Carla, Lili, Lucia, Adrielly,
Bruna, Danyelle e tantos outros. Obrigada pelas conversas e por me manterem estável nos
momentos mais difíceis e por estarem comigo nos mais tranqüilos.
À CAPES, pela concessão da bolsa de estudo, pela oportunidade e investimento na
pesquisa.
À todos, muito obrigada!
vii
“Todo ser humano que é fruto de um desejo, deve encontrar o seu próprio desejo”.
(Françoise Dolto)
viii
Sumário
INTRODUÇÃO .................................................................................................... 15
CAPÍTULO I: ADOECIMENTO E HOSPITALIZAÇÃO INFANTIL ......... 18
CAPÍTULO II: TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO ................ 25
MÉTODO ............................................................................................................. 29
RESULTADO ....................................................................................................... 33
DISCUSSÃO ......................................................................................................... 49
CONCLUSÃO ...................................................................................................... 55
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 56
ANEXOS ............................................................................................................... 69
ix
Lista de Siglas e abreviaturas
APA – American Psychological Association
AR – Auto - Regulatório
C - Comentário
CID 10 – Classificação Internacional das Doenças Mentais 10ª Edição
CTI - Centro de Terapia Intensiva
DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
DSM - TR - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Traduzido
E – Exibição
EP – Expressão de Protesto
EX – Exclamativo
G – Gestual
HCFMUSP – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IPq – Instituto de Psiquiatria
IRA - Infecções Respiratórias Agudas
J – Jogo
JC – Jogo Compartilhado
N – Nomeação
NA - Narrativa
NF – Não - Focalizada
PA – Pedido de Ação
x
PE - Performativo
PI – Pedido de Informação
PO – Pedido de Objeto
PR - Protesto
PS - Pedido de Rotina Social
PUCSP – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
RE – Reativo
RM – Retardo Mental
RO – Reconhecimento do Outro
TEA - Transtorno do Espectro do Autismo
TID – Transtorno Invasivo do Desenvolvimento
TGD – Transtorno Global do Desenvolvimento
VE – Verbais
VO – Vocais
XP - Exploratório
xi
Lista de Tabelas
Tabela 1 Caracterização dos sujeitos segundo gênero e idade versus subgrupos
hospitalizados e não hospitalizados
33
Tabela 2 Relação entre hospitalização, freqüência e aquisição da linguagem
oral (verbal e não verbal).
34
Tabela 3 Descrição quanto ao local das hospitalizações e causas 34
Tabela 4
Relações entre idade da hospitalização e aquisição da
linguagem (verbais e não verbais).
35
Tabela 5
Análise da associação entre presença ou ausência de hospitalizações e
ocorrência das habilidades comunicativas
35
Tabela 6
Caracterização do funcionamento da linguagem entre os grupos
hospitalizados e não hospitalizados (parte 1)
36
Tabela 7
Caracterização do funcionamento da linguagem entre os grupos
hospitalizados e não hospitalizados (parte 2)
38
Tabela 8
Descrição da função Imitação entre os grupos hospitalizados e não
hospitalizados
39
Tabela 9
Descrição da função compreensão entre os grupos hospitalizados e
não hospitalizados
40
xii
Tabela 10 Caracterização dos sujeitos segundo causa da hospitalização versus
gênero, idade, linguagem (verbal ou não verbal), interação com objeto
e com o outro e meios comunicativos (verbais, vocais ou gestuais)
41
Tabela 11
Caracterização dos sujeitos segundo causas de hospitalização versus
funções de linguagem
43
Tabela 12
Caracterização dos sujeitos segundo causas de hospitalização versus
funções de linguagem
44
Tabela 13
Caracterização dos sujeitos segundo causa da hospitalização versus
Maturidade simbólica
46
xiii
Resumo
Ribas, L.T. Relações entre hospitalizações precoces e problemas de comunicação em
crianças com Transtorno do Espectro do Autismo. [Dissertação] São Paulo: Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo, 2014.
Introdução: A doença, seguida de hospitalização da criança, geram efeitos psíquicos
indesejáveis tanto nos pacientes quanto na dinâmica familiar. O interesse clínico/científico
sobre o impacto das hospitalizações precoces em pacientes e familiares é crescente e
significativo nas diversas áreas da saúde. Estudos dos quadros de TEA apontam uma grande
variedade de alterações comportamentais em que a linguagem está profundamente relacionada
às dinâmicas sociais e aos comportamentos repetitivos. Nesses casos, as crianças apresentam
severo prejuízo de compreensão da linguagem verbal e não verbal. Objetivo: descrever e
analisar as relações entre problemas de comunicação e ocorrência de hospitalizações precoces
em um grupo de crianças com TEA. Método: Pesquisa de caráter quantitativo-descritivo.
Participaram desta pesquisa 32 sujeitos diagnosticados com TEA, de ambos os gêneros, sendo
a maioria do gênero masculino (78,1%; n=25). A média de idade foi de 52,6 meses (4 anos e
2 meses). Os dados foram coletados no Ambulatório de Autismo do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas de São Paulo e em consultório particular. Para a coleta de dados, foi
aplicado um questionário respondido pelos pais ou responsáveis, seguido da autorização por
meio do termo de consentimento livre e esclarecido. A análise dos dados foi realizada por
meio de frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central e dispersão. Para
comparação entre os grupos (presença/ ausência de hospitalização) de crianças diagnosticadas
com TEA em relação às variáveis independentes, foi aplicado o teste de associação pelo Qui-
quadrado. As variáveis cujos valores esperados foram menores ou iguais a cinco, aplicou-se o
teste Exato de Fisher. Foram coletados dados referentes ao histórico clínico, funções de
linguagem e maturidade simbólica. Este trabalho foi submetido e aprovado pelo comitê de
ética em pesquisa da PUCSP (Parecer nº 446.233). Resultados: Não foram observadas
diferenças estatisticamente significativas entre crianças hospitalizadas e não hospitalizadas
quanto ao funcionamento da linguagem. Conclusão: Faz- se necessário a realização de novas
pesquisas, com estudos de casos e maior número de sujeitos, a fim de explorar a questão do
adoecer na criança e a privação afetiva e/ou social provocada pela hospitalização nas fases
iniciais de vida da criança com TEA. Embora não tenhamos encontrados dados inferenciais
estatisticamente significativos, na análise descritiva foi possível observar dados relevantes,
relacionados ao funcionamento da linguagem dos sujeitos não hospitalizados quanto aos
hospitalizados, uma vez que o desempenho nas funções mais elaboradas, foram mais
frequentes nos sujeitos não hospitalizados.
Descritores: Hospitalização, Transtorno Autístico, Linguagem, Comunicação,
Fonoaudiologia.
xiv
Abstract
Ribas, L.T. Relações entre hospitalizações precoces e problemas de comunicação em
crianças com Transtorno do Espectro do Autismo. [Dissertação] São Paulo: Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo, 2014.
Introduction: Diseases followed by children‟s hospitalization generate psychological effects
both in patients and in family dynamics. Clinical and scientific interest on the impact of early
hospitalization on the patient and his family is significant and grows in different areas of
health. Autism spectrum disorder (ASD) studies indicate a considerable variety of behavioral
changes, in which language is deeply related to social dynamics and repetitive behaviors. In
these cases, children have severe impaired comprehension of verbal and non-verbal. Aim:
describe and analyze the relationship between communication problems and early occurrence
of hospitalization in a group of children with ASD. Method: Quantitative and qualitative
research. This study included 32 subjects with ASD diagnoses, of both genders, majority male
(78.1%, n = 25). Children age average was 52,6 months (4 years and 2 months). Data were
collected at private practice and Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas de São Paulo.
To collect data, a questionnaire was completed by parents or guardians, followed by
authorization of free and consent term. Data analysis was performed through absolute and
relative frequencies, measures of central tendency and dispersion. Quadratic term was applied
to comparison between groups (hospitalization presence / absence) of children diagnosed with
ASD, respecting independent variables. In variables whose expected values less or equal to
five, the Test of Fisher was used. Clinical history, language functions and symbolic maturity
datas were collected. This study was approved by PUCSP research ethics committee
(Comittee Number. 446 233). Results: There is no statistically significant language
differences between hospitalized and not hospitalized children. Conclusion: It is necessary to
realize new studies through case studies and larger number of patients in order to explore the
issue of illness in children and affective/social deprivation caused by hospitalization in early
stages of life of children with ASD. Although statistically significant inferential data not
found is possible to observe relevant data in descriptive analysis, related to functioning of
language in hospitalized and non-hospitalized subjects. It is possible to realize that more
elaborate functions were more frequent in non-hospitalized subjects.
Keywords: Hospitalization, Autistic Disorder, Language, Communication, Speech.
15
INTRODUÇÃO
O interesse clínico/científico sobre o impacto das hospitalizações precoces em
pacientes e familiares; e também sobre os efeitos desse(s) episódios(s) sobre o
desenvolvimento de linguagem oral desses pacientes é crescente e significativo nas diversas
áreas da saúde. Pesquisas mostram que as hospitalizações geram riscos bio-psíquicos para as
crianças, os quais estão associados a diversos sintomas manifestos (atuais e/ou subseqüentes)
(BARROS, L, 1998.; ALCÂNTARA, E.B, 2007/2008.; PEDROSA, A.M et al, 2007).
Nesse contexto, as perturbações nos vínculos entre a criança e a família durante o
período de internação é o aspecto mais enfatizado (SILVA, F.M.; CORREA, I, 2006;
ROCHA, G.A.; ROCHA, E.J.M.; MARTINS, C.V, 2006.; BIRKMAN, M.; CUNHA, M.C,
2006), já que alteram as formas de interações habituais, na medida em que os sujeitos se
submetem às normas e rotinas hospitalares. Nesse contexto, os laços afetivos com os
familiares tornam-se, temporariamente, mais frágeis, o que pode gerar sentimentos de
desamparo e abandono na criança (AMIN, T.C.C, 2001).
Tal condição, muitas vezes, também dificulta (ou mesmo inviabiliza) o contato físico
entre a criança e os pais. A propósito, admitir que o corpo se humaniza pelos afetos, desde a
vida intra-uterina (DOLTO, F, 1999), permite-nos assumir que os bebês e as crianças
pequenas reservam especificidades no que diz respeito tanto à fragilidade quanto à potência
desses contatos; em termos de desenvolvimento bio-psíquico (BIRKMAN, M.; CUNHA,
M.C, 2006).
Nessa perspectiva, os vínculos afetivos entre a criança e sua família, e mais
especificamente com a mãe, são imprescindíveis para a constituição do psiquismo infantil.
Contudo, a criança pode vivenciar situações de indesejável privação do convívio familiar por
diferentes motivos, dentre eles a hospitalização precoce (BOWLBY, J, 1960).
Nessa direção, o trabalho pioneiro de Spitz (1979) aborda a carência afetiva infantil a
partir de duas situações de privação: a privação afetiva parcial e a privação afetiva total ou
hospitalismo.
16
Entre as situações vivenciadas pela criança que são consideradas determinantes de
estresse, a hospitalização pode torná-la emocionalmente traumatizada em maior grau da
gravidade da doença (MARLOW, D, 1977). Portanto, segundo o autor, ao ser hospitalizada a
criança encontra- se duplamente doente: além da patologia orgânica, ela sofre de outra doença
(a própria hospitalização), que se não for adequadamente tratada, deixará marcas em sua
saúde mental.
Quando a hospitalização faz-se necessária, ela conduz a criança para uma nova
realidade, mudanças na sua rotina são representadas pelo cuidado recebido por pessoas
desconhecidas, novas sensações, vivências de dor e desamparo. A criança hospitalizada é
imersa em um ambiente muito diverso do cotidiano vivido até esse momento. Uma das mais
importantes perdas referentes a esse período é quando ele se dá em idade escolar, levando a
criança a suspender a freqüência à escola, de conviver com seus colegas e de realizar as
tarefas rotineiras (SACCOL, C.S.; FIGHERA, J.; DORNELES, L, 2007). Embora as
implicações de uma doença sobre o desenvolvimento de um sujeito em termos sociais,
emocionais e cognitivos se diferenciem muito, inclusive em função da faixa etária (COELHO,
M.O, 2001).
Por sua vez, a freqüência significativa de co-ocorrências entre hospitalizações precoces e
problemas de linguagem subseqüentes tem sido observada no cotidiano da clínica
fonoaudiológica. Essa constatação justificou, inclusive, a realização de estudos exploratórios
sobre o tema (ABADIL, V, 2004.; BIRKMAN, M.; CUNHA, M.C, 2006), que partem do
pressuposto da importância decisiva de condições interacionais favoráveis ao
desenvolvimento da linguagem, particularmente nos primeiros anos de vida da criança
(PALLADINO, R.R.R, 2004); as quais são perturbadas (em menor ou maior grau) nos
processos de hospitalização.
Os estudos dos quadros do Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) – quadro
clínico enfocado nessa dissertação - apontam uma grande variedade de alterações
comportamentais às quais as alterações de linguagem (verbal e não verbal) estão relacionadas
desde os primeiros anos de vida (RUTTER, M, 1987). Nesses casos, as crianças apresentam
severo prejuízo de compreensão do e no uso da linguagem verbal/ não verbal, com
características de desvio em seu processo de evolução, e não de atraso em etapas ou níveis de
complexidade (PERISSINOTO, J, 2004). Portanto, grande parte das crianças autistas não
17
utiliza a linguagem de forma funcional (THURM, A et. al., 2007.; MIILHER, L.P.,
FERNANDES, F.D.M, 2009).
Nos quadros de TEA as dificuldades de comunicação não são consideradas
secundárias a outras, mas são sinais clínicos típicos e persistentes; que se configuram como
importante critério diagnóstico. Logo, precisar a natureza e a evolução desses problemas
permanece um desafio, especialmente devido às variações nas suas manifestações (THURM,
A et. al., 2007).
Assim, considerando-se que nos quadros de TEA os distúrbios de comunicação, assim
como as dificuldades no estabelecimento de vínculos interpessoais são inerentes ao quadro
clínico, e que as hospitalizações precoces configuram-se com risco para o desenvolvimento
infantil, o objetivo dessa pesquisa é descrever e analisar as relações entre problemas de
comunicação e ocorrência de hospitalizações precoces em um grupo de crianças com TEA.
18
Capítulo I
Adoecimento e Hospitalização Infantil
Nos primórdios da humanidade, as práticas de saúde estavam associadas às ações
instintivas e místicas para garantir a sobrevivência. O hábito de isolar as pessoas doentes em
templos nos quais se realizavam ritos de cura era comum (GEOVANINI, T et. al., 2001).
Com o advento da ciência moderna, o significado da internação hospitalar foi se
modificando, porém, a prática do isolamento se manteve. No final do século XIX, surge a
chamada “enfermaria Nightingale”1 (proposta pela enfermeira Florence Nightingale), uma
proposta de inovadora de internação que se propagou pelo mundo, caracterizada por unir a
visão holística de ser humano baseada em princípios científicos (LISBOA, T.C, 2002).
Inicia-se então a reformulação dos procedimentos hospitalares, visando a integração
dos fenômenos patológicos, do tratamento das doenças e da forma de acomodação dos
pacientes. O objetivo era o de reduzir os efeitos negativos das hospitalizações, especialmente
quanto à contaminação da população por doenças endêmicas. Assim, o hospital vai assumindo
cada vez a perspectiva sanitarista na assistência à saúde (VASCONCELOS, H.P.J, 2011).
Pesquisadores relatam que os primeiros trabalhos relacionados às conseqüências da
hospitalização infantil no contexto do estudo dos mecanismos de riscos e de proteção ao
longo do desenvolvimento, visaram identificação das reações a essa experiência, enfatizando
as atitudes depressivas, negativistas e a apatia (JESSNER, L.; BLOM, G.; WALDFOGEL, S,
1952), pânico e birras (PRUGH, D.; STAUB, E.; SANDS, H.; KIRSCHBAUM.; LENIHAN,
E, 1953), manifestadas durante o período de internamento hospitalar. Ou as conseqüências a
curto prazo, traduzidas em comportamentos de regressão, ansiedade geral, ansiedade de
separação, problemas de alimentação, de sono e agressividade (VERNON, D.; SCHULMAN,
J.; FOLEY, J, 1966). Ou ainda as conseqüências a médio prazo, em termos de problemas de
comportamentos múltiplos que incluíam dificuldades de leitura, de comportamentos de
1 Florence Nightingale foi uma enfermeira britânica que ficou famosa por ser pioneira no tratamento a feridos
de guerra, durante a Guerra da Crimeia. Sua contribuição na Enfermagem, sendo pioneira na utilização
do Modelo biomédico, baseando-se na medicina praticada pelos médicos. Nightingale lançou as bases da
enfermagem profissional com a criação, em 1860, de sua escola de enfermagem no Hospital St Thomas, em
Londres, a primeira escola secular de enfermagem do mundo, agora parte do King's College de Londres.
19
delinqüência e aumento de ocorrência de psicopatologias (PRUGH, D et al., 1953;
DOUGLAS, W, 1975).
Os estudos (iniciados na década de 50) referidos por Barros (1998) se fundamentam na
valorização da relação de vinculação com a figura materna, e que analisavam situações de
privação e separação extrema, na conseqüência dos importantes trabalhos de Spitz (1946)
sobre a condição de hospitalismo e de Bowlby (BOWLBY, J, 1960.; BOWLBY, J.;
ROBERTSON.; ROSENBLUTH, D, 1952) sobre as conseqüências da privação de uma
relação mãe-filho continuada. A situação de hospitalização surgia, assim, em conjunto com a
institucionalização, como o campo de estudo ideal para a fundamentação empírica do
paradigma da valorização dessa vinculação.
Observa-se que esses estudos vieram a ter grande impacto nas práticas hospitalares
atuais (BARROS, L, 1998). Inicialmente, as crianças eram radicalmente separadas do
ambiente familiar e da família, permitindo-se unicamente breves períodos de visita dos pais,
as quais eram consideradas como problemáticas, portanto não encorajadas. O tempo de
internação era geralmente bastante prolongado, as crianças deviam permanecer acamadas e o
mais possível inativas, e os processos de anestesia e analgesia estavam pouco desenvolvidos
utilizados. Assim, a separação da família associava-se a interrupção das atividades cotidianas,
a falta de estimulação cognitiva e social e a administração de tratamentos prolongados e
aversivos (BARROS, L, 1990).
Contudo, trabalhos mais recentes ainda atestam que a hospitalização configura-se
como uma situação extremamente perturbadora para qualquer sujeito, e tem contornos
especiais quando se trata de acontecimento na infância. Para a criança, a hospitalização se
traduz em experiência bastante difícil, pois gera uma ansiedade diante do ambiente
desconhecido e ameaçador, sendo que o apoio para tal enfrentamento é basicamente
representado pela presença dos pais (FAQUINELLO, P.; HIGARASHI, I.H.; MARCON, S.S,
2007). Trata-se, portanto, de um evento potencialmente estressante também para a família,
pois a insere em um ambiente que freqüentemente ameaça sua segurança e competência
(BERMÚDEZ-TAMAYO, C et. al., 2004), gerando sentimentos de impotência e de
desamparo (BERMÚDEZ-TAMAYO, C et. al., 2004; FUNDAÇÃO SEADE, 1990).
Mas, se observa modificações significativas em relação às características dos
processos de hospitalização infantil. A criação de serviços especializados de pediatria, as
20
novas formas de tratamento, a maior preocupação com a anestesia e analgesia pediátrica
decorrente do reconhecimento da especificidade das manifestações de dor infantil, a
preocupação em reduzir ao mínimo os períodos de isolamento e acamamento (assim como da
própria permanência no hospital), os esforços para criar um ambiente adequado às atividades
habituais da criança, a presença de educadores e professores nos serviços, e, sobretudo, a
possibilidade de acompanhamento por um familiar, contribuíram para uma alteração radical
da experiência de hospitalização (BARROS, L, 1990).
No entanto, apesar de toda e evolução descrita, o contexto da hospitalização infantil
não se configura de forma geral, como um ambiente especialmente protegido e adequado para
a criança. Muitos fatores que identificados como causadores de perturbações não foram
eliminados, e alguns possivelmente nunca serão suprimidos (BARROS, L, 1998).
As implicações das relações interpessoais, no espaço hospitalar, parecem profundas,
pois podem ocorrer interferências internas, baseadas na constituição do sujeito, e, também,
externas, vindas das instituições que afetam, de modo geral, a vida de quem adoece. A
criança, ao ser admitida em um Centro de Terapia Intensiva (CTI) pediátrico, depara-se, assim
como sua família, com um ambiente já mitificado, hostil, repleto de equipamentos e uma
equipe multidisciplinar que prioriza o tratamento físico. A criança é vista como fragmentos,
onde só o pedaço físico importa; torna-se despersonalizada, transforma-se em um leito, um
número, uma doença, um caso. Porém, cada criança possui uma identidade social, no seio de
sua cultura (BATISTA, M.A, 2004).
A interrupção das rotinas cotidianas e do ambiente familiar, a presença de
equipamento estranho e ameaçador, a necessidade de administrar tratamentos ou meios de
diagnóstico assustadores e dolorosos, a necessidade de contatar com muitas pessoas estranhas
entre o pessoal técnico e hospitalar, e a impossibilidade de manter o controle sobre os
acontecimentos, são condições que dificilmente podem ser completamente eliminadas. A
criança não fica alheia à percepção da gravidade da situação, diretamente ou através das
reações dos pais e do próprio pessoal hospitalar, nem à necessidade de se confrontar com
processos físicos estranhos, difíceis de compreender, dolorosos, e potencialmente limitadores
das atividades habituais (SILVA, L.F.; GUEDES, V.C.; MOREIRA, R.P.; SOUZA, A.C.C,
2002).
21
As famílias de pacientes internados que experimentam o vivenciar de uma doença
crônica descobrem que o adoecer cronicamente desencadeia dificuldades relacionadas a
condições estruturais, emocionais, envolvimento familiar no enfrentamento da doença,
formação de redes familiares e sociais de apoio na busca de alternativa e facilitação no
enfrentamento daquela situação (SILVA, L.F.; GUEDES, V.C.; MOREIRA, R.P.; SOUZA,
A.C.C, 2002). O maior impacto da admissão no CTI pediátrico, (BENNUN, I, 1999), é na
identidade familiar, pois a família e o paciente perdem poder, autonomia e competência,
tornando-se mais passivos e dependentes. Isto pode gerar grandes dificuldades, como a
incerteza e o desespero diante da possibilidade de morte.
Nessa perspectiva, o enfrentamento efetivo e a adaptação às mudanças decorrentes da
hospitalização infantil demandam da família novas formas de organização e requerem o
desenvolvimento de habilidades em lidar com as pressões, as ansiedades, as dificuldades e as
incertezas existentes ao ter a vida familiar dividida entre a casa e o hospital (MALTA, D.C.;
DUARTE, E.C, 2007), bem como para a promoção e a manutenção do bem-estar do sistema
familiar (BERMÚDEZ-TAMAYO, C, 2004.; MALTA, E.C.; DUARTE, E.C, 2007.;
OLIVEIRA, H, 1993).
Contudo, tal enfrentamento é dificultado porque, ao entrar no hospital, a família é
afetada emocionalmente pelas próprias características físicas e da dinâmica institucional, o
que é considerado como um agravo adicional ao fato de ter que conviver com a doença do
filho (MILANESI, K et. al., 2006). Por sua vez, as apreensões dos pais são atenuadas quando
eles recebem informações detalhadas sobre o diagnóstico e orientações suficientes quanto à
maneira de lidar com seus filhos nessa situação (OLIVEIRA, V.Z et. al., 2004).
Outro aspecto a ser destacado: quando membros da família se afastam de suas
atividades rotineiras em função da necessidade de acompanhar o filho durante o período de
hospitalização, ocorrem mudanças que geram instabilidade na familiar, pois o filho doente
passa a ter prioridade nos cuidados. Assim, os pais ausentam-se do lar e, por extensão, dos
cuidados com os outros filhos e do atendimento de demandas domésticas cotidianas.
(LORENZI, P.D.C.; RIBEIRO, N.R.R, 2006).
Tais problemas se agravam quando a hospitalização ocorre na primeira infância e
período pré-escolar, nomeadamente entre os 6 meses e os 4 anos; já que se trata de um
período em que a separação dos pais e a própria descontinuidade dos cuidadores é mais
22
perturbadora, e os tratamentos são, provavelmente, percebidos como mais assustadores.
(PRUGH, D et al., 1953.; RUTTER, M, 1990).
Embora faltem estudos atualizados que controlem a variável idade e a descriminem
claramente de outras em relação a experiências anteriores, reconhece-se que as crianças mais
novas têm menor competência para lidar com a hospitalização. Isto porque tem menos
capacidade para compreender os procedimentos médicos, para fazer perguntas e/ou para
compreender as explicações que lhe são dadas (BARROS, L, 1998).
Por sua vez, do ponto de vista da família, pesquisa realizada no município de São
Paulo revelou que além do desejo de envolverem-se nos cuidados com a criança durante a
hospitalização, os pais têm necessidade de segurança e acolhimento. Diante desse dado, os
autores enfatizam que as ações dos profissionais da saúde devem levar em conta tal demanda
familiar (SILVEIRA, A.O.; ÂNGELO, M.A, 2006).
As causas e fatores de risco para as hospitalizações infantis são tematizados pela
literatura significativamente.
As causas mais freqüentes de adoecimento de crianças menores de cinco anos e de
demanda aos serviços de saúde são as afecções do aparelho respiratório, entre as quais se
destacam as infecções respiratórias agudas (IRA) (BENICIO, M.H.D‟A et. al., 2000).
Contudo, apesar do caráter global da distribuição da IRA, seu impacto sobre as taxas de
hospitalização e os óbitos de crianças sofre diferenciações significativas, relacionadas às
desigualdades existentes no desenvolvimento econômico dos diversos países e regiões
(BENGUIGUI, Y, 1988), sendo predominante nos países em desenvolvimento (BENICIO,
M.H.D‟A et.al., 2000). Entre as hospitalizações devidas a IRA, a pneumonia se destaca como
a principal causa (BENGUIGUI, Y, 1997). Nos países desenvolvidos, o efeito letal da
pneumonia afeta menos de 2% das crianças na faixa etária de zero a cinco anos, enquanto nos
países em desenvolvimento a estimativa atinge 10% a 20% (BENGUIGUI, Y, 1988.;
VICTORA, C.G, 1997). Portanto, as taxas de hospitalização por IRA e outras doenças
infecciosas são desigualmente distribuídas nos diferentes segmentos sociais. Isto afeta,
sobretudo, crianças pertencentes às famílias de menor poder aquisitivo que, por terem menos
acesso a serviços de saúde, retardam a procura por atendimento adequado, favorecendo,
assim, o agravamento das doenças e os conseqüentes maiores riscos de hospitalização
23
(ABRANTES, M.M et. al., 1998.; BENGUIGUI, Y, 1998.; LUELMO, F, 1984.; VICTORA,
C.G, 1997).
Vários são os fatores de risco mencionados na literatura associados à hospitalização de
crianças menores de cinco anos: sexo masculino, baixa renda familiar, ordem de nascimento,
número de crianças menores de cinco anos morando no domicílio, local de residência (rural,
urbano), exposição ao fumo, frio e umidade (VICTORA, C.G, 1997), desnutrição, desmame
precoce, idade da mãe, menor grau de instrução materna, maior densidade domiciliar
(BENGUIGUI, Y, 1997.; DHARMAGE, S.C.; RAJAPAKSA, L.C.; FERNANDO, D.N,
1996.; LUELMO, F, 1984.; VICTORA, C.G, 1997).
Em 2002, um grupo de pesquisadores desenvolveu um estudo na cidade de São Paulo
com objetivo de verificar os fatores associados à internação hospitalar em crianças menores
de cinco anos. Para a realização da pesquisa foi utilizado o banco de dados de um estudo
transversal sobre condições de vida e saúde de crianças menores de cinco anos do município
de Embu. O critério de inclusão foi de uma criança por família, por sorteio; o de exclusão foi
a falta de dados em qualquer das variáveis incluídas no estudo, cuja amostra estudada
totalizou 893 crianças. Os resultados apontaram que da amostra, 65 (7,3%) crianças foram
hospitalizadas; 41,5% das crianças internadas apresentavam doenças do aparelho respiratório,
com especial ênfase para a infecção respiratória aguda (27,7%). Os fatores associados à
hospitalização incluíram baixo peso ao nascer, intercorrências neonatais, doença crônica,
óbito de irmão menor de cinco anos, ser cuidado pela avó durante o dia, elevada densidade
domiciliar e maior nível de escolaridade materna (CAETANO, J.R.M et. al., 2002).
Considerando-se que as hospitalizações resultam de processos peculiares , (e mais ou
menos longos) de adoecimento, é importante considerá-los nesse capítulo. O adoecer é um
processo que mobiliza sentimentos angustiantes, pois traz consigo a questão da finitude à qual
estamos sujeitos (ORTIZ, M.R.L, 1997).
Mas, quando acontece na infância, seu caráter é menos previsível, mobilizando forte
apreensão (COELHO, M.O, 2001).
Um ponto que merece ser ressaltado e investigado com relação ao adoecimento
infantil são as fantasias mobilizadas em decorrência dessa situação, as quais surgem como
uma ancoragem segura, funcionando como pontos de certeza em momentos marcados pelo
não-saber frente ao desconhecido. As fantasias são uma forma de equilíbrio psíquico utilizado
de forma inconsciente pelo sujeito a fim de se proteger da angústia ameaçadora que o invade
(PENNA, T.L.M, 2004). Esses aspectos são intensificados nas doenças graves e crônicas e,
24
principalmente, quando essas exigem hospitalizações (SAGGESE, E.S.R.; MACIEL, M,
1996).
O ambiente hospitalar - com seu típico caráter asséptico – é em geral aterrorizante,
pois não existe nada nesse lugar que a criança possa identificar com suas experiências
anteriores. Além disso, a debilitação física e emocional nesse momento contribui para a
vivência desprazerosa dessa situação. A equipe de saúde, por sua vez, preocupa-se em
demasia com o tratamento do órgão doente, esquecendo de olhar a criança de forma integral e
desconsiderando as especificidades de cada fase do desenvolvimento. (OLIVEIRA, S.S.G.;
DIAS, M.G.B.B.; ROAZZI, A, 2003).
A propósito, vale recorrer ao conceito de pulsão, por meio do qual Freud (1920/1987)
diferencia o corpo anatômico do corpo libidinal. Explicitando a posição freudiana: o corpo é a
sede de conflitos pulsionais. Desse modo, falar sobre o corpo numa abordagem psicanalítica
significa se referir a uma anatomia construída a partir dos investimentos libidinais. No início
de sua teorização, Freud atribuiu aos orifícios do corpo o estatuto de zonas erógenas. Ele
defendeu, em 1914, que a erogeneidade é uma propriedade de todos os órgãos, sendo o corpo
um todo recoberto por ela. Essa segunda versão da erogeneidade a descreve como
generalizada a todo o corpo e, em função disso, suscetível a aumentos e diminuições em cada
uma de suas regiões (FERNANDES, M.H, 1999).
Feitas essas considerações, é possível enunciar que a doença, seguida de
hospitalização da criança, gera efeitos psíquicos indesejáveis tanto nos pacientes quanto na
dinâmica familiar (KARTZ, S, 2002.; KNAFL, K.A.; DEATRICK, J.A, 2006 ).
25
Capítulo II
Transtorno do Espectro do Autismo – TEA
O termo “autismo”, cunhado por Bleuler para caracterizar os sintomas e a alienação
social de indivíduos que sofriam de esquizofrenia, foi utilizado por Kanner (1943) e Asperger
apud Frith (1991) em 1944, de modo independente e quase simultâneo, para descrever
crianças com problemas no desenvolvimento e com um singular, e profundo, déficit nos
relacionamentos interpessoais (RAPIN, I.; TUCHMAN, R, 2009).
Em 1943, Kanner fez uma descrição sobre seus pacientes e enfatizou o isolamento
social. Analisou a tendência daquelas crianças para atividades repetitivas, comportamento
sintomático, preservação da ordem de objetos e de rotinas, falhas em assumir postura
antecipatória para ser carregado, inabilidade para usar a linguagem para a comunicação,
ecolalia retardada e concretude de expressões, reação de horror diante de barulhos com
volume alto e aspecto físico essencialmente normal. Segundo afirmava, estas crianças eram
inteligentes, possuíam uma excepcional capacidade de memorização, mas apresentavam uma
incapacidade inata para estabelecer contatos afetivos e sua linguagem, quando presente, era
ecolálica, irrelevante e sem sentido, jamais utilizada para comunicação
Quando Kanner definiu o Autismo como uma patologia que se estruturava nos dois
primeiros anos de vida, aflorava na psicanálise um interesse crescente pela relação mamãe e
bebê e pela clínica da primeira infância. Alguns psicanalistas recém chegados da Europa, mais
voltados para o estudo do desenvolvimento do psiquismo infantil, como Margareth Mahler,
compartilharam com Kanner as experiências referentes à clínica da primeira infância. Para
estes psicanalistas, o autismo passou a significar um novo campo de pesquisa sobre o
psiquismo humano e os primórdios de sua constituição. Como foi a histeria para Freud e as
psicoses para kleinianos e lacanianos, o autismo é um objeto de estudo privilegiado pelos
psicanalistas contemporâneos (CAVALCANTI, A.E.; ROCHA, P.S, 2007).
Para alguns autores, sobretudo os mais influenciados pela teoria Kleiniana, o autismo é
uma defesa ante um encontro prematuro e traumático com o mundo externo que leva a criança
a um retraimento profundo, comprometendo de forma avassaladora todo o processo de
constituição da vida psíquica (TUSTIN, F.; VIDAL, E, 1995). Deste ponto de vista, o autismo
26
é definido como uma patologia precoce associada à especificidade na organização psíquica,
marcada pelas ausências de linguagem e de relações objetais. Nessa direção, o autismo
diferencia-se das psicoses infantis por se tratar a uma organização psíquica mais arcaica do
ponto de vista do desenvolvimento do psiquismo. Já para autores de inspiração lacaniana
(LAZNIK-PENOT, M.C, 1985.; KUPFER, M.C, 2001.; JERUSALINSKY, A, 1988) há certo
consenso em torno da ideia de que, no autismo, há uma falência da operação significante,
mediante a impossibilidade do Outro materno em supor e antecipar um sujeito,
impossibilitando a constituição das relações especulares e do circuito pulsional. E prosseguem
afirmando que entre o autismo e a psicose não há nenhuma identidade de estrutura. Assim, de
acordo KUPFER (1999. p.106), “o autista está fora do campo da linguagem, enquanto o
psicótico está na linguagem, mas fora do discurso”.
Do ponto de vista médico, é possível traçar o percurso sobre a conceituação do
Autismo, como se segue.
Em 1989, a sistematização do conjunto de sinais e sintomas feitos pela Associação
Americana de Psiquiatria (APA) na revisão da terceira edição do Manual de Classificação e
Estatística de Doenças Mentais (DSM III), propôs a identificação do Autismo como um grave
distúrbio do desenvolvimento, que compromete diferentes áreas do comportamento de forma
difusa e em caráter permanente (PERISSINOTO, J, 2003).
Na sequência, DSM IV (1995), DSM IV - TR (2002) e a 10ª edição da Classificação
Internacional das Doenças Mentais (CID 10, 1993) caracterizam o Autismo como distúrbio de
comportamento. A tradução para o português da DSM IV (2002) inclui o Autismo nos
Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD) (PERISSINOTO, J, 2003).
A versão atual (DSM-V, 2013) utiliza o termo Transtorno do Espectro do Autismo
(TEA)2, sobre o qual serão feitas algumas considerações iniciais.
O conceito de TEA tem sido proposto como sinônimo e/ou alternativa a noção de
transtorno invasivo do desenvolvimento (TID), e abrange uma gama de distúrbios
neurodesenvolvimentais, manifestos em três grandes áreas: dificuldades de interação social,
2 A propósito: destaca-se que Lorna Wing (1981) analisou as descrições de comportamento feitas por Asperger
em 1944 e encontrou semelhanças com aquelas feitas por Kanner em 1943; criando o termo Síndrome de
Asperger. Na sequência, considerou a possibilidade de compreensão de ambas as descrições como um conjunto
de elementos variáveis em grau e propôs a expressão Espectrum ou Continuum de desordens autísticas.
27
dificuldades de comunicação verbal e não-verbal e padrões restritos e repetitivos de
comportamento (WETHERBY, A.; PRIZANT, B.; SCHUELER, A.L, 2001.; LORD, C.;
RISI, 2001).
Assim, a noção de TEA permite que cada sujeito seja considerado em termos de sua
posição num quadro clínico amplo em que as diversas áreas do desenvolvimento se articulam.
Para essa visualização, propõe-se um gráfico em que um dos eixos refere-se aos interesses e
aos relacionamentos sociais e o outro à comunicação verbal. Por exemplo, uma criança autista
típica estaria em algum ponto determinado por graves prejuízos em ambos os eixos, enquanto
uma criança com síndrome de Asperger estaria em algum ponto determinado por um grave
prejuízo no eixo referente aos interesses e aos relacionamentos sociais, mas com
desenvolvimento relativamente adequado quanto à comunicação verbal (FERNANDES,
F.D.M, 2009).
Retomando a DSM V: de acordo com esse documento, para ser diagnosticado com
TEA, o indivíduo deve ter apresentado sintomas desde a infância precoce e os parâmetros
diagnósticos essenciais são relativos a dois aspectos: comunicação social e comportamentos
fixos ou repetitivos. Contudo, o documento ressalta as dificuldades em diferenciar os déficits
de comunicação e os sociais, uma vez ambos se sobrepõem de forma significativa. Isto é,
como a comunicação é utilizada para fins sociais; os déficits comunicativos podem afetar
drasticamente o desempenho social.
Para finalizar aponta-se que, os dados epidemiológicos internacionais indicam uma
maior incidência de TEA no sexo masculino, com uma proporção de cerca de 4,2 nascimentos
para cada um do sexo feminino (FOMBONNE, E, 2009.; RICE C, 2007). A prevalência é
estimada em um em cada 88 nascimentos (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTI ON, 2012), confirmando a afirmação de que o autismo tem se tornado um dos
transtornos do desenvolvimento mais comuns (FOMBONNE, E, 2009.; NEWSCHAFFER,
C.J et al., 2007).
No Brasil, os estudos epidemiológicos são escassos. No Primeiro Encontro Brasileiro
para Pesquisa em Autismo (EBPA - http://www6.ufrgs.br/ebpa2010/), pesquisador
(FOMBONNE E, 2010) estimou uma prevalência de aproximadamente 500 mil pessoas com
autismo em âmbito nacional, baseando-se no Censo de 2000. Dentre os poucos estudos
realizados, há um piloto (PAULA, C.S.; RIBEIRO, S.H.; FOMBONNE, E.; MERCADANTE,
28
M.T, 2011) realizado em uma cidade brasileira, que apontou uma prevalência de
aproximadamente 0,3% de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento. De acordo
com os próprios autores, dada a pouca abrangência da pesquisa, não existem ainda estimativas
de prevalência confiáveis em nosso país.
O aumento de casos de TEA nas últimas décadas se deve a mudanças nos critérios
diagnósticos e ao maior conhecimento, além do maior número de pesquisas da comunidade
médica sobre essa patologia. Esta afirmação nos leva a considerar a possibilidade de que há
vários casos de TEA em jovens e adultos sem a devida investigação (IRARRÁZAVAL, M.E.;
BROKERING, W.; MURILLO, G.A, 2005).
De modo geral, o número de pessoas diagnosticadas mundialmente com TEA é
crescente, o que não indica, necessariamente, o aumento da sua prevalência. Esse fato pode
ser explicado pela expansão dos critérios diagnósticos, pelo incremento dos serviços de saúde
relacionados ao transtorno e pela mudança na idade do diagnóstico, dentre outros fatores
(FOMBONNE, E, 2009).
Conforme os critérios diagnósticos do DSM- V (APA, 2013), as primeiras
manifestações do TEA devem aparecer antes dos 36 meses de idade. Todavia, dados
empíricos demonstram que a maioria das crianças apresenta problemas no desenvolvimento
entre os 12 e 24 meses (CHAKRABARTI, S, 2009.; CHAWARSKA, K et al., 2007;
NOTERDAEME, M.; HUTZELMEYER-NICKELS, A, 2010), sendo que alguns desvios
qualitativos no desenvolvimento aparecem antes mesmo dos 12 meses (MAESTRO, S et al.,
2002.; ZWAIGENBAUM, L et al., 2005).
29
MÉTODO
1. Natureza da pesquisa e critérios éticos
Trata-se de uma pesquisa quantitativa-descritiva. Este projeto foi aprovado pelo comitê de
ética de pesquisa da PUCSP (Parecer nº 446.233) (Anexo 1). Todos os responsáveis
selecionados (pais de crianças com diagnóstico de TEA) para responder o questionário,
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido autorizando com utilização dos dados
para a realização da pesquisa (Anexo 2).
2. Casuística
Participaram desta pesquisa 32 sujeitos diagnosticados com TEA, de ambos os gêneros,
sendo a maioria meninos (78,1%; n=25). A média de idade foi de 52,6 meses (4 anos e 2
meses) (dp=10,0), mediana de 51,5, variando entre 28 e 70 meses de idade.
Dentre os 32 participantes, três apresentaram patologias associadas ao TEA: Síndrome de
West, Síndrome de Down e Retardo Mental (RM).
Critérios de seleção dos sujeitos
Foram selecionados 32 sujeitos de ambos os gêneros, com idade inferior ou igual a 68
meses (5 anos e 8 meses). Destes, 20 foram submetidos à avaliação fonoaudiológica no
Instituto de Psiquiatria (Ipq) do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo e 12
sujeitos foram avaliados em consultório particular, que seguem as mesmas condutas de
avaliação do ambulatório de diagnóstico de TEA do Ipq. Todos os sujeitos da pesquisa
possuem diagnostico médico de TEA, de acordo com a DSM IV.
30
Local do estudo:
A coleta da maioria dos dados foi realizada no Ambulatório Infantil do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
– IPq HCFMUSP.
A instituição exerce atividades de prevenção, tratamento e reabilitação dos transtornos
neuropsiquiátricos. É referência na área de ensino, pesquisa e atendimento geral – Infância e
adolescência, adulto e idoso.
Parte minoritária dos dados foi coletada em consultório particular.
3. Procedimento
3.1 Coleta de dados no IPQ/FMUSP
No Ipq a coleta de dados foi realizada na sala de espera do ambulatório. Quando o
paciente comparecia ao atendimento agendado, sempre em uma sexta-feira no período
matutino, os pais eram abordados pela pesquisadora e convidados e responder o questionário.
Antes do procedimento, era apresentada breve síntese do tema e objetivo do estudo, seguida
da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os pais abordados
aceitaram participar da pesquisa.
A coleta de dados foi realizada por meio da aplicação de questionário (Anexo 3),
elaborado pela pesquisadora, direcionado aos pais de cada criança encaminhada para
avaliação fonoaudiológica no IPq. Após a conclusão da aplicação deste questionário, foi
realizada a coleta dos dados da avaliação fonoaudiológica no prontuário online (DADOSP) de
cada sujeito.
O questionário é composto pelos seguintes aspectos: gênero, idade, diagnóstico
médico, histórico de hospitalização (idade, número, duração, causas e presença/ausência de
cirurgias). As causas foram categorizadas como: doenças infecciosas e parasitárias,
neoplasias, transtornos mentais e comportamentais, doenças do aparelho respiratório, doenças
do aparelho digestivo, doenças do aparelho geniturinário, causas externas e demais causas
(conforme CID 10).
31
A avaliação fonoaudiológica contida nos prontuários eletrônicos (DADOSP) foi
realizada considerando os seguintes aspectos: aquisição de linguagem oral (verbal/não-
verbal), aspectos funcionais da comunicação, imitação e compreensão verbal, seguindo
avaliação do perfil Pragmático do ABFW – Teste de Linguagem Infantil nas áreas de
Fonologia, Vocabulário, Fluência e Pragmática (ANDRADE, C.R.F, et al., 2011) e avaliação
da Maturidade simbólica (BEFI-LOPES, D.M.; TAKIUCHI, N.; ARAÚJO, K, 2000) (anexos
4 e 5 respectivamente).
Na análise do perfil pragmático foram analisados os dados das funções
comunicativas, a saber: pedido de objeto (PO): atos ou emissões usados para solicitar um
objeto concreto desejável; pedido de ação (PA): atos ou emissões usados para solicitar ao
outro que execute uma ação, incluindo pedidos de ajuda e ações que envolvem outra pessoa
ou outra pessoa e um objeto; pedido de rotina social (PS): atos ou emissões usados para
solicitar ao outro que inicie ou continue com um jogo de interação social; pedido de
consentimento (PC): atos ou emissões usados para pedir o consentimento do outro para a
realização de uma ação; pedido de informação (PI): atos ou emissões usados para solicitar
informações sobre um objeto ou evento; protesto (PR): atos ou emissões usados para
interromper uma ação indesejada; reconhecimento do outro (RO): atos ou emissões usados
para obter a atenção do outro e para indicar o reconhecimento de sua presença; exibição (E):
atos usados para atrair a atenção para si; comentário (C): atos ou emissões usados para dirigir
a atenção do outro para um objeto ou evento; auto - regulatório (AR): emissões usadas para
controlar verbalmente sua própria ação; nomeação (N): atos ou emissões usados para
focalizar sua própria atenção em um objeto ou evento por meio da identificação de referente;
performativo (PE); atos ou emissões usados em esquemas de ação familiares aplicados a
objetos; exclamativo (EX): atos ou emissões que expressem reação emocional a um evento
ou situação; reativos (RE): emissões produzidas enquanto a pessoa examina ou interage com
um objeto ou com parte do corpo; não focalizada (NF): emissões produzidas, embora o
sujeito não esteja focalizando sua atenção em nenhum objeto ou pessoa; jogo (J): atos
envolvendo atividade organizada, mas autocentrada; exploratória (XP): atos envolvendo
atividades de investigação de um objeto particular ou de uma parte do corpo ou da vestimenta
do outro; narrativa (NA): emissões destinadas a relatar fatos reais ou imaginários, e pode
haver ou não atenção por parte do ouvinte; expressão de protesto (EP): choro, manha, birra
ou outra manifestação de protesto não necessariamente dirigida a objeto, evento, pessoa; jogo
compartilhado (JC): atividade organizada e compartilhada entre adulto e criança.
32
No consultório particular, todos os dados coletados são referentes a crianças
encaminhadas para terapia fonoaudiológica, que possuíam diagnóstico de TEA. A conduta
ética para os responsáveis foi a mesma descrita para os pacientes do IPq e as avaliações
também seguiram mesmo padrão.
4. Análise estatística
Foi realizada a análise descritiva dos dados por meio de freqüências absolutas e
relativas, medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão (desvio-padrão, mínimo
e máximo).
Para a comparação entre os grupos (presença/ ausência de hospitalização) de crianças
diagnosticadas com TEA em relação às variáveis independentes, foi aplicado o teste de
associação pelo Qui-quadrado. As variáveis cujos valores esperados foram menores ou iguais
a cinco, aplicou-se o teste Exato de Fisher. Assumiu-se um nível descritivo de 5% para a
significância estatística.
Os dados foram tabulados em Excel e analisados pelo programa SPSS versão 7.0 para
Windows.
33
RESULTADOS
Foram investigados 32 sujeitos, sendo a maioria do gênero masculino (78,1%; n=25).
A média de idade foi de 52,6 meses (dp=10,0), mediana de 51,5, variando entre 28 e 70 meses
de idade.
Na Tabela 1 observamos que a freqüência de hospitalizações foi maior nas crianças do
gênero masculino e nas crianças com idade ≥ 4,5 anos.
Tabela 1 – Caracterização dos sujeitos segundo gênero e idade versus subgrupos
hospitalizados e não hospitalizados.
Variável categoria Hospitalização
Sim Não p
n (%) n (%)
Gênero§ masculino 10 (71,4) 15 (83,3) 0,669
feminino 4 (28,6) 3 (16,7)
Idade (anos) até 4,5 6 (42,9) 11 (61,1) 0,305
≥ 4,5 8 (57,1) 7 (38,9)
Total 14 (100,0) 18 (100,0)
Na Tabela 2 verificamos a aquisição da linguagem oral em função de ocorrência de
hospitalizações e frequência. Não se observa diferença estatisticamente significativa entre os
sujeitos verbais e não verbais.
Das crianças hospitalizadas, a média de dias foi de 10,2 (dp=7,0), mediana de 10,7 ,
variando entre 1 e 38 dias. A somatória total de dias de hospitalização foi de 143.
34
Tabela 2 - Relação entre hospitalização, freqüência e aquisição da linguagem oral
(verbal e não verbal).
Variável Categoria Linguagem
Verbal Não verbal P
n (%) n (%)
Hospitalizados Não 11 (61,1) 7 (38,9) 0,854
Sim 9 (64,3) 5 (35,7)
Frequência de
hospitalização
Nenhuma 11 (61,1) 7 (38,9) 0,770
1 vez 7 (70,0) 3 (30,0)
2 ou 3 vezes 2 (50,0) 2 (50,0)
Ao analisar a Tabela 3, podemos verificar que a principal causa de hospitalização foi
problemas respiratórios. Segue-se a realização de cirurgias e, em idênticas proporções:
alteração geniturinária, cardiopatia e otite. As hospitalizações tenderam categoria particular.
Tabela 3 - Descrição quanto ao local das hospitalizações e causas.
Variável Categoria n (%)
Local da
Hospitalização
SUS 6 (42,9)
Particular 8 (57,1)
Causa da
Hospitalização
Respiratória 9 (64,4%)
Cirurgias (Hérnia e
Lobectomia)
2 (14,3%)
Geniturinária 1 (7,1%)
Cardiopatia 1 (7,1%)
Otites 1 (7,1%)
Total 14 (100,0)
35
Não se observou diferença estatisticamente significativa entre a ocorrência de
hospitalização e a aquisição da linguagem oral (p=0,844) (Tabela 4).
Tabela 4 – Relações entre idade da hospitalização e aquisição da linguagem (verbais e
não verbais).
Variável Categoria Linguagem
Idade da 1ª
hospitalização
Não
hospitalizado
Verbal
n %
Não verbal
n %
P
11 (61,1) 7 (38,9)
0,844
Até 1 ano 4 (57,1) 3 (42,9)
>1 ano
5 (71,4) 2 (28,6)
§ teste Exato de Fisher
Na Tabela 5 os resultados não apontaram significância estatística entre a presença/
ausência das habilidades comunicativas nos sujeitos hospitalizados e não hospitalizados. No
entanto, na análise descritiva de frequência é possível observar que no grupo de sujeitos não
hospitalizados as variáveis interação com objeto e com o outro, meios comunicativos verbais
e gestuais foram mais frequentes quando comparados ao grupo de sujeitos que foram
hospitalizados.
Tabela 5 – Análise da associação entre presença ou ausência de hospitalizações e
ocorrência das habilidades comunicativas.
Variável Presentes
Sim/não
Hospitalização
Sim Não P
n (%) n (%)
Inicia interação não 9 (64,3) 9 (50,0) 0,419
36
com
objeto ou o outro sim 5 (35,7) 9 (50,0)
Meios
comunicativos
não 5 (35,7) 7 (38,9) 0,854
Verbais sim 9 (64,3) 11 (61,1)
Meios
comunicativos
não 1 (7,1) 5 (27,8) 0,196
vocais§ sim 13 (92,9) 13 (72,2)
Meios
comunicativos
não 5 (35,7) 4 (22,2) 0,453
gestuais§ sim 9 (64,3) 14 (77,8)
Total 14 (100,0) 18 (100,0)
§ teste Exato de Fisher
Ao observarmos os dados da tabela 6, podemos notar que apesar de não haver
diferença estatisticamente significativa, todas as funções foram mais frequentes no grupo das
crianças não hospitalizadas, se comparadas ao de crianças hospitalizadas.
A função pedido de objeto, por exemplo, foi mais utilizada pelas crianças não
hospitalizadas (66,7%) do que pelas crianças hospitalizadas (50%). O mesmo aconteceu com
as funções protesto e exibição. Na última, verificamos todas as crianças que foram
hospitalizadas não fizeram uso dessa função ( p=0,05).
Tabela 6 – Caracterização do funcionamento da linguagem entre os grupos hospitalizados e não
hospitalizados (parte 1).
Variável Categoria Hospitalização
Sim Não P
N (%) n (%)
37
Pedido de objeto não 7 (50,0) 6 (33,3) 0,341
sim 7 (50,0) 12 (66,7)
Pedido de ação não 6 (42,9) 9 (50,0) 0,688
sim 8 (57,1) 9 (50,0)
Pedido de rotina não 13 (92,9) 15 (83,3) 0,613
social§ sim 1 (7,1) 3 (16,7)
Pedido de não 14 (100,0) 16 (88,9) 0,492
consentimento§ sim 0 (0,0) 2 (11,1)
Pedido de não 13 (92,9) 14 (77,8) 0,355
informações§ sim 1 (7,1) 4 (22,2)
Protesto§ não 5 (35,7) 5 (27,8) 0,712
sim 9 (64,3) 13 (72,2)
Reconhecimento não 12 (85,7) 13 (72,2) 0,426
do outro§ sim 2 (14,3) 5 (27,8)
Exibição§ não 14 (100,0) 13 (72,2) 0,052
sim 0 (0,0) 5 (27,8)
Comentário§ não 11 (78,6) 14 (77,8) 1,000
sim 3 (21,4) 4 (22,2)
Auto-regulatório§ não 12 (85,7) 14 (77,8) 0,672
sim 2 (14,3) 4 (22,2)
Total 14 (100,0) 18 (100,0)
Nas funções apresentadas na Tabela 7, também verificamos que apesar de não haver
diferença estatisticamente significativa entre os sujeitos hospitalizados e não hospitalizados, é
possível notar que a maior parte delas foi mais utilizada pelas crianças não hospitalizadas, se
comparadas com as hospitalizadas. É o caso das funções nomeações, performativo,
exclamativo, reativos, jogo, exploratório, expressão de protesto e jogo compartilhado. É
38
interessante salientar que as funções em que esse padrão não foi observado foram: não
focalizada e narrativa. Destaca-se que nas crianças não hospitalizadas a função exploratório
foi mais frequente do que nas crianças hospitalizadas, com p=0,062 (Tabela 7).
Tabela 7 – Caracterização do funcionamento da linguagem entre os grupos hospitalizados e não
hospitalizados (parte 2).
Variável Categoria Hospitalização
Sim Não p
n (%) n (%)
Nomeações Não 8 (57,1) 9 (50,0) 0,688
Sim 6 (42,9) 9 (50,0)
Performativo Não 8 (57,1) 7 (38,9) 0,305
Sim 6 (42,9) 11 (61,1)
Exclamativo§ Não 11 (78,6) 12 (66,7) 0,694
Sim 3 (21,4) 6 (33,3)
Reativos§ Não 5 (35,7) 2 (11,1) 0,195
Sim 9 (64,3) 16 (88,9)
Não-focalizada§ Não 2 (14,3) 7 (38,9) 0,235
Sim 12 (85,7) 11 (61,1)
Jogo Não 9 (64,3) 8 (44,4) 0,265
Sim 5 (35,7) 10 (55,6)
Exploratório§ Não 7 (50,0) 3 (16,7) 0,062
Sim 7 (50,0) 15 (83,3)
Narrativa§ Não 13 (92,9) 17 (94,4) 1,000
Sim 1 (7,1) 1 (5,6)
Expressão de Não 8 (57,1) 9 (50,0) 0,688
protesto Sim 6 (42,9) 9 (50,0)
39
Jogo Não 11 (78,6) 12 (66,7) 0,694
compartilhado§ Sim 3 (21,4) 6 (33,3)
Total 14 (100,0) 18 (100,0)
Na Tabela 8 podemos observar que não há diferença estatisticamente significativa
entre as variáveis nos dois grupos, tanto para imitações gestuais quanto sonoras. No entanto,
verificamos maior frequência dos diferentes tipos de imitação no grupo de crianças não
hospitalizadas.
Tabela 8 – Descrição da função Imitação entre os grupos hospitalizados e não
hospitalizados.
Variável Categoria Hospitalização
Sim Não p
n (%) n (%)
Reage às não 13 (72,2) 7 (50,0) 0,198
solicitações gestuais sim 5 (27,8) 7 (50,0)
Imitação de gestos/ não 6 (42,9) 5 (27,8) 0,465
movimentos visíveis sim 8 (57,1) 13 (72,2)
no próprio corpo§
Imitação de gestos/ não 13 (92,9) 14 (77,8) 0,355
movimentos não visíveis sim 1 (7,1) 4 (22,2)
no próprio corpo§
Reage às não 5 (35,7) 11 (61,1) 0,154
solicitações sonoras sim 9 (64,3) 7 (38,9)
Imitação de sílabas§ não 10 (71,4) 13 (72,2) 1,000
sim 4 (28,6) 5 (27,8)
40
Imitação de não 9 (64,3) 11 (61,1) 0,854
Onomatopéia sim 5 (35,7) 7 (38,9)
Imitação de não 11 (78,6) 11 (61,1) 0,446
palavras§ sim 3 (21,4) 7 (38,9)
Imitação de não 12 (85,7) 14 (77,8) 0,672
frases§ sim 2 (14,3) 4 (22,2)
Total 14 (100,0) 18 (100,0)
§ teste Exato de Fisher
Na Tabela 9 podemos observar que não houve diferença para o desempenho da
compreensão entre os dois grupos. Mas podemos descrever diferença sutil de melhor
desempenho das crianças não hospitalizadas em relação as hospitalizadas para o item atende
quando é chamado.
Tabela 9 – Descrição da função compreensão entre os grupos hospitalizados e não
hospitalizados.
Variável Categoria Hospitalização
Sim não P
N (%) n (%)
Compreensão verbal§ Não 12 (85,7) 15 (83,3) 1,000
Sim 2 (14,3) 3 (16,7)
Responde não sistematicamente Não 4 (28,6) 7 (38,9) 0,712
a uma solicitação, comentário Sim 10 (71,4) 11 (61,1)
ou quando é chamado §
Atende quando é chamado não 12 (85,7) 12 (66,7) 0,412
sim 2 (14,3) 6 (33,3)
41
Compreende ordens situacionais Não 11 (78,6) 12 (66,7) 0,694
com uma ação acompanhada de Sim 3 (21,4) 6 (33,3)
gestos§
Total 14 (100,0) 18 (100,0)
§ teste Exato de Fisher
Na Tabela 10 observa-se que a maioria dos sujeitos hospitalizados tiveram como causa
as alterações respiratórias e pneumonia. Os episódios de hospitalização foram mais frequentes
em crianças com idade ≥ 4,5 anos. Dos 14 sujeitos hospitalizados, 9 utilizam linguagem
verbal. Quanto ao uso dos meios comunicativos verbais, vocais e gestuais, estes foram mais
frequentes nos sujeitos hospitalizados por alterações respiratórias e pneumonias.
Tabela 10 – Caracterização dos sujeitos segundo causa da hospitalização versus gênero,
idade, linguagem (verbal ou não verbal), interação com objeto e com o outro e meios
comunicativos (verbais, vocais ou gestuais).
Variável Causas de Hospitalização
Alterações Pneumonia Infecção Hérnia Cardiopatia Lobotomia
Respiratórias
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Gênero
Masculino 3 (50,0) 3 (100,0) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 0 (0,0)
Feminino 3 (50,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0)
Idade (anos)
até 4,5 3 (50,0) 2 (66,7) 0 (0,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
42
≥ 4,5 3 (50,0) 1 (33,3) 2 (100,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Linguagem
Não verbal 2 (33,3) 0 (0,0) 1 (50,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Verbal 4 (66,7) 3 (100,0) 1 (50,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Inicia interação com objeto ou
o outro
Não 3 (50,0) 2 (66,7) 2 (100,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 3 (50,0) 1 (33,3) 0 (0,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Meios comunicativos verbais
Não 2 (33,3) 0 (0,0) 1 (50,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 4 (66,7) 3 (100,0) 1 (50,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Meios comunicativos vocais
Não 0 (0,0) 1 (33,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Sim 6 (100,0) 2 (66,7) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Meios comunicativos gestuais
Não 1 (16,7) 2 (66,7) 1 (50,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0)
Sim 5 (83,3) 1 (33,3) 1 (50,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 0 (0,0)
Total 6 (100,0) 3 (100,0) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Na tabela 11 é possível observar que, independente da causa de hospitalização,
algumas das principais funções de linguagem não foram utilizadas pelos sujeitos
43
hospitalizados, como o pedido de consentimento, pedido de informação, reconhecimento do
outro, exibição e comentário.
Tabela 11 – Caracterização dos sujeitos segundo causas de hospitalização versus funções
de linguagem.
Variável Causas de hospitalização
Alterações Pneumonia Infecção Hérnia Cardiopatia Lobotomia
respiratórias
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
pedido de objeto
Não 3 (50,0) 1 (33,3) 2 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0)
Sim 3 (50,0) 2 (66,7) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 0 (0,0)
pedido de ação
Não 2 (33,3) 1 (33,3) 2 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0)
Sim 4 (66,7) 2 (66,7) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 0 (0,0)
pedido de rotina social
Não 6 (100,0) 3 (100,0) 2 (100,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
pedido de consentimento
Não 6 (100,0) 3 (100,0) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
pedido de informações
Não 6 (100,0) 2 (66,7) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 0 (0,0) 1 (33,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
protesto
Não 1 (16,7) 2 (66,7) 2 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Sim 5 (83,3) 1 (33,3) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
reconhecimento do outro
44
Não 5 (83,3) 3 (100,0) 2 (100,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 1 (16,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Exibição
Não 6 (100,0) 3 (100,0) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
comentário
Não 5 (83,3) 1 (33,3) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 1 (16,7) 2 (66,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
auto-regulatório
Não 6 (100,0) 2 (66,7) 2 (100,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 0 (0,0) 1 (33,3) 0 (0,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Total 6 (100,0) 3 (100,0) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Na Tabela 12 ocorre o mesmo fenômeno descrito na Tabela 11. Nesta, as funções de
linguagem mais bem elaboradas não foram observadas com freqüência significativa nos
sujeitos hospitalizados, enquanto que funções não tão bem elaboradas, como a reativa e não-
focalizadas foram frequentes neste grupo.
Tabela 12 – Caracterização dos sujeitos segundo causas de hospitalização versus funções
de linguagem.
Variável Causas de hospitalização
Alterações Pneumonia Infecção Hérnia Cardiopatia Lobotomia
Respiratórias
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Nomeações
45
Não 3 (50,0) 0 (0,0) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 3 (50,0) 3 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Performativo
Não 3 (50,0) 0 (0,0) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 3 (50,0) 3 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Exclamativo
Não 5 (83,3) 2 (66,7) 2 (100,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 1 (100,0)
Sim 1 (16,7) 1 (33,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 0 (0,0)
Reativos
Não 1 (16,7) 3 (100,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Sim 5 (83,3) 0 (0,0) 2 (100,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Não-focalizada
Não 1 (16,7) 1 (33,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Sim 5 (83,3) 2 (66,7) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Jogo
Não 5 (83,3) 2 (66,7) 1 (50,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Sim 1 (16,7) 1 (33,3) 1 (50,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Exploratório
Não 3 (50,0) 1 (33,3) 1 (50,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 3 (50,0) 2 (66,7) 1 (50,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Narrativa
Não 5 (83,3) 3 (100,0) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 1 (16,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Expressão de protesto
Não 3 (50,0) 3 (100,0) 2 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Sim 3 (50,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Jogo compartilhado
46
Não 6 (100,0) 0 (0,0) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 0 (0,0) 3 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Total 6 (100,0) 3 (100,0) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Na Tabela 13 é possível observar que nos sujeitos hospitalizados, principalmente por
alterações respiratórias e pneumonias, as funções imitação de gestos não visíveis no próprio
corpo, imitação silábica, imitação de onomatopéias, imitação de sílabas e imitação de frases
apresentaram-se prejudicadas. Os itens compreensão verbal, atende quando é chamado e
compreender ordens situacionais com uma ação acompanhada de gestos também estão
prejudicados neste grupo de sujeitos hospitalizados.
Tabela 13 – Caracterização dos sujeitos segundo causa da hospitalização versus
Maturidade simbólica.
Variável Causas de hospitalização
Alterações Pneumonia Infecção Hérnia Cardiopatia Lobotomia
respiratórias
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Reage às solicitações gestuais
Não 3 (50,0) 3 (100,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Sim 3 (50,0) 0 (0,0) 2 (100,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Imitação de gestos/movimentos visíveis no
próprio corpo
Não 3 (50,0) 0 (0,0) 2 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0)
Sim 3 (50,0) 3 (100,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 0 (0,0)
Imitação de gestos/ movimentos não visíveis
no próprio corpo
Não 6 (100,0) 2 (66,7) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
47
Sim 0 (0,0) 1 (33,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Reage às solicitações sonoras
Não 1 (16,7) 2 (66,7) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 0 (0,0)
Sim 5 (83,3) 1 (33,3) 2 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0)
Imitação de sílabas
Não 5 (83,3) 1 (33,3) 2 (100,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 1 (16,7) 2 (66,7) 0 (0,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Imitação de onomatopéia
Não 4 (66,7) 1 (33,3) 2 (100,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 2 (33,3) 2 (66,7) 0 (0,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Imitação de palavras
Não 5 (83,3) 1 (33,3) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 1 (16,7) 2 (66,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Imitação de frases
Não 6 (100,0) 1 (33,3) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 0 (0,0) 2 (66,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Compreensão verbal
Não 6 (100,0) 3 (100,0) 2 (100,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Sim 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Responde não sistematicamente a uma solicitação,
comentário ou quando é chamado
Não 0 (0,0) 2 (66,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 6 (100,0) 1 (33,3) 2 (100,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Atende quando é chamado
Não 6 (100,0) 1 (33,3) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 0 (0,0) 2 (66,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Compreende ordens situacionais com uma ação
acompanhada de gestos
48
Não 6 (100,0) 1 (33,3) 1 (50,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
Sim 0 (0,0) 2 (66,7) 1 (50,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Total 6 (100,0) 3 (100,0) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
49
DISCUSSÃO
A hipótese de que a ocorrência de hospitalizações nos primeiros anos de vida pudesse
interferir no desenvolvimento das habilidades comunicativas das crianças com TEA foi
descartada, considerando-se que os resultados não apontaram diferenças estatisticamente
significativas entre crianças hospitalizadas e não hospitalizadas.
Estes resultados diferem dos dados encontrados na literatura, que apontam que as
hospitalizações precoces são índice de risco para o desenvolvimento infantil, incluindo
habilidades comunicativas, além de cognitivas e afetivas.
Pesquisas mostram que as hospitalizações geram riscos bio-psíquicos para as crianças,
os quais estão associados a diversos sintomas manifestos (atuais e/ou subseqüentes)
(BARROS, L, 1998.; ALCÂNTARA, E.B, 2007/2008.; PEDROSA, A.M et al, 2007). A
freqüência significativa de co-ocorrências entre hospitalizações precoces e problemas de
linguagem subseqüentes tem sido observada no cotidiano da clínica fonoaudiológica. Essa
constatação justificou, inclusive, a realização de estudos exploratórios sobre o tema
(ABADIL, V, 2004.; BIRKMAN, M.; CUNHA, M.C, 2006), que partem do pressuposto da
importância decisiva de condições interacionais favoráveis ao desenvolvimento da linguagem,
particularmente nos primeiros anos de vida da criança (PALLADINO, R.R.R, 2004); as quais
são perturbadas (em menor ou maior grau) nos processos de hospitalização.
O adoecer acarreta na criança uma série de sensações corporais, e, quando necessita
ser hospitalizada, suas reações diante dessa nova experiência dependerão de vários fatores
como: separação total ou parcial de familiares significativos; idade no período da
hospitalização; condição física e tipo de cuidado imediato; qualidade do relacionamento com
familiares significativos antes e durante a hospitalização; duração do período de
hospitalização; experiências anteriores de hospitalização; quantidade e tipo de informações de
que a criança dispõe; qualidade e tipo de apoio que recebe dos familiares significativos e da
equipe de saúde durante a hospitalização; atenção às suas necessidades de forma particular.
Cada criança possui necessidades diferenciadas de afeto e de sensibilidade à separação e à dor
(SCHIMITZ, E.M.R, 2000). A criança quando é hospitalizada por um longo período de tempo
pode ser vítima de um retardo no seu crescimento e desenvolvimento, apresentando, além
50
disso, reações que variam dependendo da faixa etária em que se encontra (NETTINA, M.S,
2003).
Sendo assim, para discutir os resultados desse estudo, é preciso levar em consideração
alguns aspectos: as peculiaridades e a diversidade que caracterizam os quadros incluídos nos
TEA.
Destaca-se que a análise descritiva revelou que algumas características da
comunicação e do funcionamento da linguagem oral das crianças não hospitalizadas foi
superior, comparativamente às que foram hospitalizadas.
Pesquisadores afirmam que o curso do desenvolvimento lingüístico e comunicativo no
TEA apresenta ampla variação, sendo que metade dos indivíduos não desenvolve linguagem
funcional e, por outro lado, 25% apresentam habilidades lingüísticas dentro da normalidade
(SMITH, V et al. 2007).
Outro estudo avaliou as habilidades narrativas de crianças com TEA e foi observado
que estas crianças são capazes de estruturar narrativas, contudo, estas apresentam menos
experiências pessoais do que as narrativas de crianças típicas (LOSH, M.; CAPPS, L, 2003).
Outra pesquisa analisou os aspectos funcionais da comunicação de 50 crianças com
TEA em situação de jogo com o fonoaudiólogo. Os adultos utilizaram mais o meio verbal,
enquanto que as crianças pesquisadas, o meio gestual. Tanto os adultos quanto as crianças
apresentaram valor de iniciativas comunicativas semelhantes, indicando que, quando o
parceiro comunicativo oferece espaço para que a criança se comunique, ela, por sua vez, faz
uso da oportunidade. Com relação às funções comunicativas, as crianças realizaram mais atos
não – focalizados e de jogo (FERNANDES, F.D.M, 2000). Esse dado corrobora com o que
foi observado nas funções comunicativas dos sujeitos hospitalizados, em que uma quantia
significativa de sujeitos hospitalizados apresentou mais atos não – focalizados e os meios
comunicativos mais frequentes foram verbais, vocais e gestuais, na mesma proporção.
As maiores dificuldades de linguagem oral enfrentadas por crianças com TEA estão
relacionadas aos aspectos pragmáticos e à estruturação de narrativas. Limitações de
compreensão sobre como as pessoas usam a linguagem para obter algo e na interpretação de
narrativas, impedem o sujeito autista de compreender, enunciar e manter uma conversação
51
(PERISSINOTO, J, 2003.; CARDOSO, C.; FERNANDES, F.D.M, 2004.; PERISSINOTO, J,
2003.; PHILOFSKY A.; FIDLER D.J.; HEPBURN S, 2007).
De acordo com a literatura, sujeitos com TEA que tenham interação com o outro e
utilizem meios comunicativos verbais e gestuais tem melhor funcionamento de linguagem do
que aqueles que não utilizam o meio verbal. Quando se comparam sujeitos com TEA verbais
e não-verbais, há evidências qualitativas e quantitativas quanto à comunicação, cognição e
inserção social (MIRANDA- LINNÉ, F.; MELIN, L, 1997.; TAMANAHA, A.C.;
PERISSIONOTO J.; CHIARI B.M et al. 2001), salientando-se que os sujeitos verbais com
TEA apresentam menor prejuízo que os não-verbais no uso funcional de objetos e do próprio
corpo e nas habilidades sociais (ARAÚJO, C.A, 1997).
Quanto a esses aspectos, os resultados revelaram que no grupo de sujeitos não
hospitalizados as variáveis: interação com objeto/ com o outro e a utilização de meios
comunicativos verbais e gestuais foram mais frequentes quando comparadas aos sujeitos
hospitalizados. Ao analisarmos o perfil comunicativo dos sujeitos estudados, verificamos que
as crianças não hospitalizadas utilizaram mais as funções comunicativas investigadas, do que
as crianças hospitalizadas.
Sabemos que o perfil comunicativo das crianças com TEA é bastante variado.
Algumas crianças não desenvolvem habilidades de comunicação, outras apresentam maior ou
menor prejuízo (GADIA, C.; TUCHMAN, R.; ROTTA, N.T, 2004).
Deve-se ressaltar que dos sujeitos com TEA avaliados, três apresentaram patologias
associadas, a saber: um com síndrome de West (submetida à cirurgia de lobectomia), um com
síndrome de Down e outro com retardo mental. Estes três sujeitos foram caracterizados como
não verbais. O primeiro utilizava-se apenas de meios comunicativos vocais e os outros dois,
respectivamente, utilizavam-se de meios comunicativos vocais e gestuais. Os três foram
submetidos a hospitalização: a primeira em decorrência da cirurgia, o segundo por ser
cardiopata e o terceiro devido a problemas respiratórios. Todos apresentaram alterações para
compreensão e funcionamento de linguagem restrito a funções menos elaboradas.
Nesse sentido, a literatura afirma que algumas funções são mais elaboradas do que
outras, caracterizando um melhor funcionamento da linguagem. É o caso, das funções:
„‟pedido de objeto‟‟, „‟pedido de ação‟‟, „‟pedido de rotina social‟‟, „‟pedido de
consentimento‟‟, „‟pedido de informação‟‟, „‟protesto‟‟, „‟reconhecimento do outro‟‟,
„‟comentário‟‟, „‟auto-regulatório‟‟ e „‟exibição‟‟. Pesquisas referem que com relação às
52
funções „‟auto-regulatória‟‟ e „‟pedido de consentimento‟‟, o seu não aparecimento pode estar
ligado ao fato de que essas funções representam uma atitude interativa que envolve
basicamente a possibilidade de autocontrole, pois implica o adiamento da satisfação do desejo
ou da necessidade (FERNANDES, F.D.M, 1997)
A primeira dessas funções atua como um vínculo entre realidade e brincadeira e
comunica ao interlocutor os pensamentos do falante. As funções de „‟pedido (de informação e
ação)‟‟ dirigem o comportamento da criança para a realização do que o adulto deseja e
mostram o caráter diretivo da comunicação (BERNARD-OPTIZ, V, 1982.; TJUS, T et al.,
2001).
O uso da função „‟exibição‟‟ pode ser considerado como um importante passo em
direção a um melhor prognóstico, uma vez que sabemos que crianças com TEA apresentam
dificuldade em mostrar objetos e compartilhar a atenção, habilidades implicitamente
necessárias para que a função „‟exibição‟‟ seja utilizada.
A atenção compartilhada tem sido considerada como um marcador precoce para a
identificação e a intervenção dos quadros de TEA, visto que é precursora para o
desenvolvimento de linguagem (MUNDY, P.; CROWSON, M, 1997.; SULLIVAN, M et al.
2007). Os comportamentos de atenção compartilhada podem ser classificados em sua
ocorrência por iniciativa da criança ou em resposta à ação do adulto, sendo que este último é o
mais frequente nesses quadros justamente devido às dificuldades que estes sujeitos possuem
no uso e compreensão da intenção comunicativa (WHALEN, C.; SCHREIBMAN, L, 2003.;
WING, l, 1981).
A função „‟exibição‟‟ é definida como atos usados para atrair a atenção para si.
Performance inicial para ser acidental e a criança pode repeti-la quando percebe que isso atrai
a atenção do outro (FERNANDES, F.D.M, 1997). Desta maneira, podemos inferir que para a
apresentação eficiente desta função é necessário o uso da atenção compartilhada. Nesse
sentido, os resultados aqui obtidos merecem atenção, uma vez verificado que dentre as
crianças que foram hospitalizadas nenhuma fez uso dessa importante função comunicativa.
Da mesma forma, encontramos na literatura referências à importância do jogo
compartilhado para o desenvolvimento da linguagem oral. Um estudo (TAMANAHA, A.C et
al., 2006) apontou a importância do estabelecimento de momentos de compartilhamento de
atenção em atividades lúdicas, já que o direcionamento, o incentivo e o modelo parecem ser
fundamentais como alicerces para adequação da aquisição e do desenvolvimento dos aspectos
relacionados ao processo de construção da linguagem nos sujeitos com TEA. Pesquisadores
53
relataram que, embora os indivíduos com TEA apresentem dificuldades em demonstrar a
capacidade imaginativa, o jogo funcional pode ser observado, ainda que de modo restrito
(TAMANAHA, A.C.; SCHEUER, C.I, 1995.; TAMANAHA, A.C, 2000.; SCHULER, A.C,
2003).
A propósito, verificou-se que as crianças não hospitalizadas utilizaram mais tais
funções do que as hospitalizadas.
Por sua vez, podemos considerar que funções como a „‟não focalizada‟‟, por exemplo,
são típicas do funcionamento menos elaborado de linguagem. Autores relataram tal função
corresponde aos atos ou emissões produzidos, embora o sujeito não esteja focalizando sua
atenção em nenhum objeto ou pessoa (RUTTER, M.; SCHOPLER, E, 1988.; FERNANDES,
F.D.M, 1997). Na amostra estudada, essa função apareceu mais no grupo das crianças
hospitalizadas.
Dificuldades em manter a atenção são características de crianças com TEA, já que tem
estreita relação com a capacidade de se relacionar socialmente (DELINICOLAS, E.K.;
YOUNG, R.L, 2007). Outros autores supõem, inclusive, que o uso estereotipado e rígido da
linguagem serve como regulador da interação (LOVELAND, K.A, 1998). Outro estudo
descreve a função "não-focalizada", juntamente com a função "exploratória" como típicas do
comportamento de crianças com TEA (WILLIAMS, E, 2003).
A função "exploratório" - um ato que envolve atividades de investigação de um objeto
particular ou de uma parte do corpo ou da vestimenta do outro – (FERNANDES, F.D.M,
1997) foi mais frequentes no grupo de crianças não hospitalizadas. Tal resultado pode sugerir
que, nas crianças hospitalizadas, o fato de terem sido privadas de contato social adequado
durante o período de hospitalização possa ter influenciado no desenvolvimento desta
habilidade.
Sabemos que para a realização dos variados tipos de imitação é necessária atenção
compartilhada, que em crianças com desenvolvimento típico, surge no final do primeiro ano
de vida e envolve o direcionamento da atenção ao outro, com a intenção de dividir uma
situação (CARPENTER, M.; NAGELL, K.; TOMASELLO, M, 1998). Quanto aos
comportamentos imitativos, as crianças não hospitalizadas apresentaram melhor desempenho
em relação às crianças hospitalizadas.
54
Estudos dos quadros de TEA apontam uma grande variedade de alterações
comportamentais em que a linguagem está profundamente relacionada às dinâmicas sociais e
aos comportamentos repetitivos. Nesses casos, as crianças apresentam severo prejuízo de
compreensão da linguagem verbal e não verbal (RUTTER, M, 1987). Nesta pesquisa, não
observamos diferenças significativas quanto à compreensão entre os dois grupos de sujeitos.
No entanto, o grupo de sujeitos não hospitalizados apresentou performance ligeiramente
superior que o grupo de crianças hospitalizadas.
Observa-se, finalmente, que como na literatura, os resultados apontaram para a maior
incidência de TEA nos sujeitos do gênero masculino. Os dados epidemiológicos
internacionais indicam uma proporção de cerca de 4,2 nascimentos do gênero masculino para
cada um do feminino (FOMBONNE, E, 2009.; RICE, C, 2007).
55
CONCLUSÃO
A ocorrência de hospitalizações nos sujeitos com TEA avaliados, não apontou
diferenças estatisticamente significantes quando comparados aos sujeitos com TEA não
hospitalizados, do ponto de vista da comunicação.
Faz- se necessário a realização de novas pesquisas, com estudos de casos e maior
número de sujeitos, a fim de explorar a questão do adoecer na criança e a privação afetiva
e/ou social provocada pela hospitalização nas fases iniciais de vida especificamente nos casos
de TEA.
Embora não tenhamos encontrados dados estatisticamente significativos na análise
estatística inferencial, na análise descritiva foi possível observar dados relevantes,
relacionados ao funcionamento da linguagem dos sujeitos não hospitalizados quanto aos
hospitalizados, uma vez que o desempenho nas funções mais elaboradas foram mais
frequentes nos últimos.
56
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69
Anexo 1
70
71
72
Anexo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Dados de identificação Título do Projeto: Relações entre Transtorno do Espectro do Autismo, problemas de comunicação e Hospitalização em crianças. Pesquisador Responsável: Maria Claudia Cunha (PUC/SP) e Helena Brentani (HCFMUSP) Pesquisadora executante: Ligia Tunes Ribas Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: HCFMUSP Telefones para contato: (11) 96078-1014 Nome do voluntário: __________________________________________________________ Idade: _____________ anos. R.G. __________________________ Responsável legal (quando for o caso): ___________________________________________ R.G. Responsável legal: _______________________________________________________
O Sr. (ª) está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa “Relações entre Transtorno do Espectro do Autismo, problemas de comunicação e Hospitalizações em crianças, de responsabilidade da pesquisadora Helena Brentani. Esta pesquisa tem como objetivo descrever e analisar as possíveis relações entre as hospitalizações e os problemas de comunicação em crianças com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA). Serão selecionados sujeitos de ambos os gêneros, com idade inferior ou igual a 5,0 anos que foram submetidos à avaliação fonoaudiológica, no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas e que foram diagnosticados com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA). A coleta de dados será realizada no Ambulatório Infantil do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP – IPq HCFMUSP. A coleta consiste na aplicação de um questionário, elaborado pela pesquisadora e orientadora, direcionado aos pais de cada criança que tenha passado pela avaliação fonoaudiológica no IPq. Após a conclusão da aplicação deste questionário, será realizada a observação do prontuário de cada sujeito para a retenção de dados relevantes.
73
O questionário será composto com as seguintes variáveis: gênero, idade, diagnóstico médico, histórico de hospitalizações precoces/HP (idade, número, duração, motivos e presença/ausência de cirurgias). Em seguida, a avaliação fonoaudiológica contida nos prontuários será observada para classificação quanto aos achados e divididos em categorias. A saber: retardo de aquisição linguagem (RL), distúrbio de linguagem (DL), distúrbio de fluência (DF) e distúrbio de voz (DV). Esta coleta não apresenta riscos para o entrevistado. Trata-se de um questionário breve e objetivo Os dados fornecidos pelos entrevistados proporcionaram a realização desta pesquisa, o que implica no aumento do conhecimento científico a respeito das características comunicativas de crianças com TEA e hospitalizações. A pesquisadora irá realizar as perguntas contidas no questionário ao responsável. Antes do procedimento, cabe a pesquisadora explicar cada questão ao voluntário. Caso o voluntário não compreenda a questão, cabe a pesquisadora sanar as dúvidas por meio de explicações. A participação desta pesquisa é voluntária e este consentimento poderá ser retirado a qualquer tempo, sem prejuízos à continuidade do tratamento da criança. Os dados coletados são confidências. A privacidade de cada sujeito participante da pesquisa será mantida. Após a conclusão da coleta de dados, estes serão submetidos à análise estatística. Esta pesquisa não apresenta ressarcimento financeiro aos voluntários. São Paulo, ___/___/ 2013 Eu, __________________________________________, RG nº
_____________________ declaro ter sido informado e concordo em participar,
como voluntário, do projeto de pesquisa acima descrito
74
Anexo 3
Questionário para o desenvolvimento da pesquisa: Relações entre transtorno do espectro autístico, problemas de comunicação e ocorrência de hospitalizações em crianças. Orientanda: Ligia Tunes Ribas Orientadora: Maria Claudia Cunha Data: ___/ ___/______ Dados de identificação: Nome: _________________________________________________________ D/n: ___/ ____/ ______ Idade atual: ______ Sexo: Fem ( ) Masc ( ) Informante: _____________________________________________________ Grau de parentesco: _____________________________________________ Queixa: “_____________________________________________________” Idade dos pais:_________________________________________________ 2 - Diagnóstico médico: ( ) Transtorno do Espectro do Autismo ( ) Transtorno do Espectro do Autismo Sindrômico ( ) Asperger Se associado a síndrome, qual?____________________________________ 3 – Diagnóstico fonoaudiológico (dados do prontuário): (Material em tabela). Aquisição de linguagem oral ( ) verbal ( ) não verbal_________________ Aspectos funcionais da comunicação:________________________________ Imitação:_______________________________________________________ Compreensão verbal: _____________________________________________ 4 – A criança foi internada/ hospitalizada nos primeiros anos? sim ( ) não ( ) Se sim: - Com que idade? ________________________________________________ - Por quê? (motivo) _______________________________________________ - Quantas vezes? ________________________________________________ - Por quanto tempo? ______________________________________________ - Tipo de internação ( ) SUS ( )Particular____________________________ - Foi submetido a alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não Se sim, qual cirurgia? _______________________________________________________________ - A cirurgia foi: ( ) programada ( ) emergencial
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Anexo 4
ABFW – Classificação para análise
1 – Atos comunicativos: começam quando a interação adulto-criança, criança-
adulto ou criança–objeto é iniciada, terminando quando o foco de atenção da criança
muda ou há uma troca de turno.
2 – Meios comunicativos: os atos comunicativos são divididos em: Verbais (VE)
(os que envolvem pelo menos 75% de fonemas da língua), Vocais (VO) (todas as
outras emissões) e Gestuais (G) (que envolvem movimentos do corpo e do rosto).
3 – Funções comunicativas: divididas da seguinte forma:
pedido de objeto (PO): atos ou emissões usados para solicitar um objeto
concreto desejável; por exemplo G (estende sua mão para pegar um objeto);
VE “qué u bincu!”;
pedido de ação (PA): atos ou emissões usados para solicitar ao outro que
execute uma ação, incluindo pedidos de ajuda e ações que envolvem outra
pessoa ou outra pessoa e um objeto; por exemplo: G (criança puxa o adulto
para a porta); (criança coloca a caneta na mão do adulto e indica o papel); VE
“sente aqui”; “joga”;
pedido de rotina social (PS): atos ou emissões usados para solicitar ao
outro que inicie ou continue com um jogo de interação social. É um tipo
específico de pedido de ação que envolve uma interação; por exemplo: G
(Atira-se aos braços do adulto para que ele a levante e gire); VE “um dois i
já!” (quando pula de um banquinho).
Pedido de consentimento (PC): atos ou emissões usados para pedir o
consentimento do outro para a realização de uma ação. Envolve uma ação
executada; por exemplo: VE “podi pinta?”;
pedido de informação (PI): atos ou emissões usados para solicitar
informações sobre um objeto ou evento. Inclui questões “Wh” e outras
emissões com contorno entoacional de interrogação; por exemplo: G (criança
está escrevendo, quando acaba olha o terapeuta para confirmar se está
certo); VE “de quem é?”; “que mês é férias?”.
76
protesto (PR): atos ou emissões usados para interromper uma ação
indesejada. Inclui oposição de resistência à ação do outro e rejeição de objeto
oferecido; por exemplo: G (criança levanta-se assim que o adulto chega
perto); VO (criança tira imediatamente o brinquedo quando o adulto mexe
nele); VE “pára!” (interrompendo atividade ou a ação).
reconhecimento do outro (RO): atos ou emissões usados para obter a
atenção do outro e para indicar o reconhecimento de sua presença. Inclui
cumprimentos, chamados, marcadores de polidez e de tema; por exemplo: G
(criança olha e esconde o rosto, brincando); VE “agora é você”;
exibição (E): atos usados para atrair a atenção para si. Performance inicial
para ser acidental e a criança pode repeti-la quando percebe que isso atrai a
atenção do outro; por exemplo: VE “olha!”;
comentário (C): atos ou emissões usados para dirigir a atenção do outro
para um objeto ou evento. Inclui apontar, mostrar, descrever, informar e
nomear de forma interativa; por exemplo: VE “esse carro é um fusca?”;
“palhaço engraçado”;
auto - regulatório (AR): emissões usadas para controlar verbalmente sua
própria ação. As emissões precedem ou ocorrem ao mesmo tempo que o
comportamento motor; por exemplo: VE (criança soletra enquanto escreve);
“calma”, enquanto tenta empilhar vários blocos;
nomeação (N): atos ou emissões usados para focalizar sua própria atenção
em um objeto ou evento por meio da identificação de referente; por exemplo:
VE “o rei, princesa, sol, castelo”;
performativo (PE); atos ou emissões usados em esquemas de ação
familiares aplicados a objetos. Inclui efeitos sonoros e vocalizações
ritualizadas produzidas em sincronia com o comportamento motor da criança;
por exemplo: VO (onomatopéias); VE “alô, quem é?” (com um telefone);
exclamativo (EX): atos ou emissões que expressem reação emocional a um
evento ou situação. Inclui expressões de surpresa, prazer, frustração e
descontentamento, sendo imediatamente posteriores a um evento
significativo; por exemplo: VO (criança grita quando batem a porta com força);
VE “ai!” (quando perde o equilíbrio):
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reativos (RE): emissões produzidas enquanto a pessoa examina ou interage
com um objeto ou com parte do corpo. Não há evidência de intenção
comunicativa, mas o sujeito está focalizando sua atenção em um objeto/ parte
do corpo e parece estar reagindo a isso. Pode servir a funções de treino ou
auto – estimulação; por exemplo: VO (criança ri com cócegas).
não focalizada (NF): emissões produzidas, embora o sujeito não esteja
focalizando sua atenção em nenhum objeto ou pessoa. Não há evidência de
intenção comunicativa, mas pode servir a função de treino ou auto-
estimulação; por exemplo: G (pulos, balanceios, auto- agressão); VO (gritos,
murmúrios, vocalizações sem entonação); VE (algumas emissões de ecolalia
imediata);
jogo (J): atos envolvendo atividade organizada, mas autocentrada. Inclui
reações circulares primárias, podendo servir a funções de treino ou auto-
estimulação; por exemplo: G (criança escreve); (criança rola bola e observa);
(criança desenha);
exploratória (XP): atos envolvendo atividades de investigação de um objeto
particular ou de uma parte do corpo ou da vestimenta do outro; por exemplo:
G (criança examina uma filmadora); (criança examina um brinquedo);
narrativa (NA): emissões destinadas a relatar fatos reais ou imaginários, e
pode haver ou não atenção por parte do ouvinte; por exemplo: VE “aí o
guarda pego eli assim i amarro...”;
expressão de protesto (EP): choro, manha, birra ou outra manifestação de
protesto não necessariamente dirigida a objeto, evento, pessoa; por exemplo:
G ( criança senta-se no chão, chora, bate as costas na parede, quando o
adulto diz que está na hora de ir embora); VO (criança grita quando o adulto
mexe em seu brinquedo); VE “Não!” (brigando);
jogo compartilhado (JC): atividade organizada e compartilhada entre adulto
e criança; por exemplo: G (criança e adulto jogam bola); (criança e adulto
jogam dados).
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Anexo 5
Maturidade Simbólica (Befi-Lopes DM, Takiuchi N, Araújo K. Avaliação da Maturidade
Simbólica nas alterações do desenvolvimento. J. Bras Fonoaudiol. 2000;(3): 6-15 e
Menezes CGL, Perissinoto J. Habilidades de atenção compartilhada em sujeitos com
transtornos autístico. Pró-Fono Revista de Atualização Científica,2008 out-dez;20(04):273-8)
Procedimento
filmagens breves( cerca de 10 min em cada situação: livre, semi e proposição de dirigidas.
Classificação:
• Pré-simbólico EPS (1 ponto):criança reconhece uso apropriado de um objeto (1 ponto);(usa garfo para comer)
• Auto-simbólico EAS (2 pontos): simular ações que são parte do seu repertório, diretamente envolvidas com o próprio corpo (2 pontos);(“fingir tomar mamadeira)
• Jogo simbólico assimilativo ESA (3 pontos): simular ações nas quais seu próprio papel é revertido, incluindo outros receptores na ação (3 pontos); (“dar comida para o avaliador/boneca”)
• Simbólico imitativo ESI (4 pontos): simular ações que fazem parte do seu dia-a-dia, mas que são associadas a atividades de outras pessoas (4 pontos);(“simular conversa ao telefone”)
• Simbólico objeto substituto JSOS (5 pontos): utilizar objetos substitutos para realizar suas ações (5 pontos);(“fingir que bloco de madeira é comida”)
• Simbólico combinatorial simples JSCS (6 pontos): aplicar um único jogo de jogo simbólico sequencialmente pra uma série de agentes diferentes (6 pontos);(“dar comida pra boneca, depois pro cachorro, depois pro avaliador”)
• Simbólico combinatorial múltiplo JSCM (7 pontos): aplicar uma série de jogos diferentes relacionados ao mesmo objeto (7 pontos);(“mexer bloquinhos na panela com colher, dar comida pra boneca, colocá-la para dormir” )
Material utilizado originalmente: telefone,bolas de borracha,utensílios de cozinha,bonecas e
animais em tecido,dois veículos,um colar longo,blocos, copos seriados,anéis de encaixe e
dois brinquedos mecânicos de corda (pintinho e doninha).
Materiais acrescentados : Brinquedo quebrado (carrinho faltando roda, quebra-cabeça com
peças faltantes, carrinho dentro de pote transparente fechado,lápis sem ponta, brinquedo
difícil de ligar)
EPS EAS ESA ESI JSOS JSCS JSCM
Brincadeira Livre
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Brincadeira Semi-
Dirigida com o
Avaliador
brincadeira Semi- Dirigida com o cuidador.
EPS EAS ESA ESI JSOS JSCS JSCM
Brincadeira Semi-
Dirigida com o
Cuidador
Dirigida –
Imitação
Beber Comer Colocar
na
cabeça
Empurrar Voar Escovar
os
dentes
Abraçar Lavrar
as
mãos
Cheirar
Gestual
Simples
Pontuação: 1 ponto para cada esquema gestual simples (pontuação máxima= 9)
Dirigida- Imitação
Alimentar o bebê Colocar o bebê na
cama
Dar banho no bebê
Esquemas gestuais em
sequência- rotina familiar
Pontuação: 1 ponto para cada esquema que for imitado por completo (pontuação máxima=3)
