RELAÇÃO ENTRE MECANISMOS PSICOLÓGICOS E …€s minhas filhas, Karla e Adriana, razão da minha existência; A Jerónimo por seu apoio carinhoso, cumplicidade e companheirismo ao

MARIA LUIZA MELO ALVES DA SILVA

RELAÇÃO ENTRE MECANISMOS PSICOLÓGICOS E DOR PÓS-

OPERATÓRIA EM PACIENTES SUBMETIDAS A TRATAMENTO

CIRÚRGICO DE CÂNCER DE MAMA

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do

Título de Doutor em Medicina.

Orientadora: Profª. Drª. Ligia Andrade da Silva Telles Mathias

Co-orientadora: Profª. Drª. Judymara Lauzi Gozzani

Área de Concentração - Cirurgia Geral

São Paulo

2010

2

FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Silva, Maria Luiza Melo Alves da Relação entre mecanismos psicológicos e dor pós-operatória em pacientes submetidas a tratamento cirúrgico de câncer de mama./ Maria Luiza Melo Alves da Silva. São Paulo, 2010.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.

Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Ligia Andrade da Silva Telles Mathias Co-Orientador: Judymara Lauzi Gozzani

1. Neoplasias da mama 2. Adaptação psicológica 3. Dor pós-operatória 4. Ansiedade 5. Depressão 6. Analgesia

BC-FCMSCSP/48-10

3

O meu amor e gratidão são eternos àqueles que me

ajudaram a dar os primeiros passos...

Na vida, meus pais, Lucio Jorge e Marinalva, o início de tudo,

Na medicina, meu avô Emídio, por ter possibilitado o vestibular de medicina na UPE,

Na anestesia, vovó Lilia, pelo apoio financeiro no início de minha especialização,

Na pós-graduação, meu mestre, Roberto Simão Mathias, pelo estímulo inicial.

Às minhas filhas, Karla e Adriana, razão da minha existência;

A Jerónimo por seu apoio carinhoso, cumplicidade e

companheirismo ao longo de mais este trabalho;

Ao meu genro, Horácio, o filho homem que a vida me deu.

Dedico a todos eles este estudo!

4

A minha homenagem ao mentor desta tese, Prof. Dr. José Álvaro Marques

Marcolino, meu primeiro orientador, na esperança de que ele possa estar feliz com a

conclusão desse trabalho:

A Morte Não é Nada

(Oração de Santo Agostinho)

"A morte não é nada.

Eu somente passei para o outro lado do Caminho.

Eu sou eu, vocês são vocês. O que eu era para vocês, eu continuarei sendo.

Me dêem o nome que vocês sempre me deram,

falem comigo como vocês sempre fizeram.

Vocês continuam vivendo no mundo das criaturas,

eu estou vivendo no mundo do Criador.

Não utilizem um tom diferente, não façam um ar solene ou triste.

Vivam, sorriam, pensem em mim, rezem por mim.

Continuem a rir daquilo que nos fazia rir juntos.

Que meu nome seja pronunciado como sempre foi, sem ênfase de nenhum tipo,

sem nenhum traço de sombra ou tristeza.

A vida significa tudo o que ela sempre significou, o fio da união não foi cortado.

Porque eu estaria fora de seus pensamentos?

Simplesmente porque agora estou fora de suas vistas?

Eu não estou longe, apenas estou do outro lado do Caminho...

Você que aí ficou, siga em frente, a vida continua,

linda e bela como sempre foi..."

5

―É preciso entrar prá valer nos projetos da vida, até que o rio se transforme

em mar. Não procure o sofrimento. Mas, se ele fizer parte da conquista, enfrente-o

e supere-o. Arrisque, ouse, avance na vida. Ela é uma aventura gratificante para

quem tem coragem de arriscar."

ROBERTO SHINYASHIKI

“As pessoas mais felizes não têm as melhores coisas.

Elas sabem fazer o melhor das oportunidades que aparecem em seus caminhos.‖

CLARICE LISPECTOR

6

Esta dissertação é um processo construído a várias mãos. É fundamental

agradecer àqueles que, em diferentes fases, contribuíram para sua realização e

assim deixaram um pouco de si mesmos neste trabalho.

Agradeço à minha orientadora, Profª. Drª. Ligia Andrade da Silva Telles

Mathias, que por sua amizade, competência e dedicação possibilitou a realização de

mais este sonho e por assumir a minha orientação após o falecimento de Dr. Álvaro

Marcolino. A sua ―última dívida‖ está liquidada, amiga.

Agradeço à minha co-orientadora, Profª. Drª. Judymara Lauzi Gozzani, pelo

apoio, paciência e esclarecimentos na interpretação dos dados. Os seus

conhecimentos sobre dor foram preciosos para a compreensão do tema. Sua

orientação e correções precisas foram o esteio necessário e decisivo para a

conclusão deste estudo. Obrigada por sua confiança e incentivo e, por ter dividido

comigo esta tarefa.

Agradeço aos chefes dos Serviços de Patologia Mamária, Dra. Isabel Cristina

Areia Lopes Pereira (IMIP e Realmama) e Dr. Paulo Vicente (Hospital do Câncer)

por me permitirem o acesso às suas pacientes. Sem isso meu trabalho não teria sido

realizado.

Um agradecimento especial a Daniel Kashiwamura Scheffer e à Ting Hui

Ching, do Departamento de Medicina Social da FCMSCSP, pela paciência e

competência no estudo estatístico deste trabalho.

Agradeço à colega e amiga Tânia Cursino de Menezes Couceiro pela ajuda

em vários momentos deste estudo.

Agradeço à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo pela oportunidade de

realizar meu doutorado.

Agradeço à FAPESP pela bolsa concedida.

Agradeço à Faculdade de Ciências Médicas e à Universidade de Pernambuco

pelo estímulo para a realização deste doutorado.

Agradeço aos professores que participaram da Banca de Qualificação Drs.

Luiz Antonio Rivetti, Quirino Cordeiro Junior e Mônica Maria Siaulys. Suas

observações enriqueceram este estudo.

7

Este espaço é dedicado àqueles que também deram a sua contribuição para

que esta dissertação fosse realizada. A todos eles deixo aqui o meu agradecimento

sincero.

Aos meus cirurgiões Isabel Cristina Areia Pereira, Leandro Araújo, Patricia

Cavalcante e Rui Pereira, pelo incentivo amigo e por terem entendido minhas

constantes ausências para a realização deste trabalho.

Aos meus colegas e amigos Airton Aires da Costa, Teresa Neumann Bezerra

e Fernanda Bezerra pelo suporte profissional nas minhas constantes viagens.

Ao Prof. Dr. Jair Mari por sua orientação sobre o uso e interpretação do Self-

Reporting Questionnaire - SRQ 20 e pela bibliografia fornecida.

À Profª. Drª. Andréa Golfarb Portnoi por sua orientação sobre o uso e

interpretação do Coping Strategies Questionnaire – CSQ.

Aos meus familiares, amigos e colegas de trabalho que entenderam minha

ausência e me incentivaram a mais uma busca.

À minha sobrinha e secretária, Andréa, pela ajuda na digitação dos dados.

Às funcionárias da Realplástica e Realmama pela ajuda no atendimento das

pacientes no consultório de pré-anestesia.

Aos secretários do Disciplina de Anestesiologia da FCMSCSP, Gabriela

Cândida Matheus, Paulo Gava e Marlon Oliveira do Carmo pelo empenho e

dedicação, sempre prontos a me ajudar.

A Daniel Gomes, secretário da pós-graduação, pela atenção em todos os

momentos.

A todas as pacientes que concordaram em participar desse estudo.

8

ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

APA Avaliação pré-anestésica

CSQ Coping Strategies Questionnaire

DPO Dia de pós-operatório

EV Escala Verbal

HADS Hospital Anxiety Depression Scale

IDATE Inventário de Ansiedade Traço-Estado

IMC Índice de massa corpórea

INCA Instituto Nacional do Câncer

OMS Organização Mundial de Saúde

PCS Pain Catastrophizing Scale

SDPM Síndrome Dolorosa Pós-mastectomia

SISAM Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

SRQ Self-Reporting Questionnaire

UPE Universidade de Pernambuco

VAS Visual Analogic Scale

9

SUMÁRIO

PAG.

1. INTRODUÇÃO ...............................................................................

1.1. Tumores mamários ............................................................

1.2. Procedimentos cirúrgicos na mama ...…………………....

1.3. Ansiedade e Depressão ...........…………...........................

1.4. Estratégias de enfrentamento .........................…..............

1.5. Dor pós-operatória ............................................................

1.6. Avaliação da dor pós-operatória ..............................…....

10

12

14

15

21

25

28

2. OBJETIVOS .................................................................................. 35

3. CASUÍSTICA E MÉTODO ............................................................ 36

4. RESULTADOS ............................................................................. 42

5. DISCUSSÃO ..........................................…................................... 78

6. CONCLUSÕES ..........................................................……………. 89

7. ANEXOS ....................................................................................... 90

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................. 101

9. ELEMENTOS DO PÓS-TEXTO

FONTES CONSULTADAS ............................................................

111

RESUMO ....................................................................................... 112

ABSTRACT .................................................................................... 113

10

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é a neoplasia mais comum em mulheres e o tratamento

cirúrgico é indicado na maioria das pacientes de acordo com o estadiamento clínico

na ocasião do diagnóstico (Couceiro et al, 2009a).

Apesar dos avanços da medicina no tratamento do câncer e do aumento de

informações veiculadas pela mídia, o câncer ainda equivale, muitas vezes, a uma

"sentença de morte‖, comumente associada à dor, sofrimento e degradação. O

diagnóstico de câncer e todo o processo da doença são vividos pelo paciente e pela

sua família como um momento de intensa angústia, sofrimento e ansiedade. Além do

rótulo de uma doença dolorosa e mortal, o paciente comumente vivencia no

tratamento, perdas e sintomas adversos, como a dor, acarretando prejuízos em suas

habilidades funcionais e incerteza quanto ao futuro (Bergamasco, Ângelo, 2001).

Com relação especificamente às pacientes com câncer de mama, preocupações

ligadas à feminilidade, maternidade e sexualidade podem estar presentes, já que o

seio é um órgão repleto de simbolismo para a mulher. Sendo assim, o anúncio desse

diagnóstico, seguido pelos tratamentos, pode ocasionar abalos significativos na vida

da paciente (Alves et al, 2007).

A dor no período pós-operatório é um evento frequente, apesar do arsenal

terapêutico existente. Sua ocorrência está relacionada a fatores inerentes ao

procedimento cirúrgico e ao paciente (Barros et al, 2001; Couceiro et al, 2009b)

A situação do paciente que aguarda procedimento cirúrgico, mesmo que

simples, deve ser considerada no âmbito de sua gravidade, quando estão presentes

fragilidade, angústia e muita apreensão (Ramsay et al, 1972; Kiyohara et al, 2004).

A abordagem das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para o câncer

mamário exige acompanhamento pré e pós-cirúrgico por equipe multidisciplinar. Esta

abordagem poderá proporcionar escolha racional da técnica cirúrgica, identificar as

pacientes que apresentem fatores de risco, minimizar ou eliminar esses fatores

quando possível, diagnosticar o mais precocemente a síndrome dolorosa pós-

11

mastectomia (SDPM) e proporcionar o tratamento adequado visando uma melhor

qualidade de vida para essa população específica (Couceiro et al, 2009a).

Tem sido demonstrado sistematicamente que saúde mental é crucial para o

bem-estar geral dos indivíduos, das sociedades e dos países. Segundo a

Organização Mundial de Saúde-OMS, os transtornos mentais representam algo em

torno de 13% da sobrecarga de doenças no mundo e quase 20% das doenças na

Europa. Problemas mentais prejudicam um em cada quatro pessoas em algum

momento da vida. Nove dos dez países com maiores taxas de suicídio no mundo

estão no território europeu (World Health Organization, 2010).

Apesar dessas constatações, a lacuna entre oferta e demanda de assistência

em saúde mental é grande, com estimativas de até 70% para transtornos de humor

e 90% para transtornos por uso de álcool em países desenvolvidos. Os dados para

países em desenvolvimento são escassos (World Health Organization, 2001).

O subdiagnóstico dos transtornos mentais é um dos principais fatores para

essa lacuna. De 25% a 50% dos pacientes que procuram assistência médica em

centros de atendimento primário tem pelo menos um transtorno psiquiátrico ou

neurológico. Destes, a não detecção dos casos pode ser de 55% para diagnóstico

de depressão e até 77% para transtorno de ansiedade generalizada (World Health

Organization, 2001).

Segundo a OMS, a depressão é classificada como principal causa de

incapacidade e afeta cerca de 120 milhões de pessoas no mundo inteiro.

Aproximadamente um milhão de pessoas comete suicídio a cada ano, 86% deles

vivem em países de baixa e média renda. Estima-se que cerca de 20% das crianças

e adolescentes para tenham distúrbios ou problemas mentais (World Health

Organization, 2001).

Estratégias para modificação desse contexto incluem utilização de

instrumentos de rastreamento psiquiátrico que preferencialmente, devem ser de fácil

aplicação e baixo custo. Essas características são de grande relevância para seu

emprego em larga escala na prática clínica e nos estudos de epidemiologia

psiquiátrica (Sen et al, 1987).

12

Os estudos não discutem a presença de mecanismos de enfrentamento ou de

catastrofização da dor aguda nas pacientes submetidas aos procedimentos

cirúrgicos da mama para tratamento de câncer, no momento da avaliação pré-

anestésica ou no pós-operatório imediato.

1.1. TUMORES MAMÁRIOS

O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo,

sendo o mais comum entre as mulheres e a primeira causa de morte feminina nos

Estados Unidos, Canadá e Europa (Garfinkel et al, 1994; Ries et al, 2000; INCA,

2010). No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas,

muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios

avançados. Em 2007, 11.194 mulheres morreram por câncer de mama. Na

população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61% (Brasil. Ministério

da Saúde, Instituto Nacional do Câncer-INCA, 2010).

A cada ano 22% dos novos casos de câncer em mulheres são de mama

(Brasil. Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer-INCA, 2010). Tem sido

observado que tanto a incidência como a mortalidade vem apresentando aumento

significativo nas últimas décadas (INCA 2010/ Secretaria de Saúde do Estado de

Pernambuco). A estimativa é de 49.240 novos casos para 2010, com um risco

estimado de 49 casos a cada 100 mil mulheres e, para 2020 estima-se que o

número de casos novos anuais seja da ordem de 15 milhões. Na Região Sudeste, o

câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres, com um risco estimado de 65

casos novos por 100 mil. Este tipo de câncer também é o mais frequente nas

mulheres das regiões Sul (64/100.000), Centro-Oeste (38/100.000) e Nordeste

(30/100.000). Na Região Norte é o segundo tumor mais incidente (17/100.000).

Cerca de 60% destes novos casos ocorrerão em países em desenvolvimento (Brasil.

Ministério da Saúde. INCA, 2010).

O conhecimento do estágio clínico da doença permite estabelecer a extensão

da área atingida e a gravidade para o planejamento do tratamento. A escolha do

método terapêutico dependerá, também, de vários fatores, tais como a idade da

paciente, a localização e o tamanho do tumor, a disponibilidade financeira, a análise

13

dos exames radiológicos e laboratoriais e o modo da paciente lidar com a mama

afetada (Malzyner, 1997). O tamanho do tumor não é um fator limitante por si só. A

relação do volume da mama com o tamanho do tumor é o fator anatômico mais

limitante para a cirurgia conservadora (Tiezzi, 2007).

O câncer de mama, depois do câncer de pulmão, é o mais letal. Além destes

fatores observa-se que a história familiar, menarca precoce, gravidez tardia,

menopausa tardia, radiação e expressão de estrógeno após a menopausa

aumentam a incidência. O risco do câncer de mama também está relacionado às

flutuações hormonais (Guimarães, 2006).

Sasse (2002) afirma que nos Estados Unidos o câncer de mama é o tipo de

tumor mais comum nas mulheres (com exceção dos tumores de pele) e a segunda

causa de morte por câncer em mulheres, vindo após o câncer de pulmão. Os

homens também podem desenvolver câncer de mama, porém é raro, constituindo

menos de 1% dos casos de câncer de mama. Se diagnosticado em fases iniciais, o

câncer de mama tem ótimas chances de cura, com uma sobrevida de 97% em cinco

anos. Mesmo quando o diagnóstico não é tão precoce, novas terapias tem

possibilitado muitas mulheres viver com a doença tendo uma boa qualidade de vida.

O câncer de mama lidera o índice de mortalidade no Brasil, só ficando atrás

dos acidentes automobilísticos, atropelamentos e assassinatos. A cada ano, morrem

de câncer no Brasil dez mil mulheres e a faixa etária está acima dos 35 anos (De

Cicco, 2005). É um tumor visto como potencialmente estressor e provoca

transformações na vida, tanto da mulher acometida quanto de seus familiares, pois

além do medo da morte que a doença suscita, há, também, a ameaça da mutilação

da mama. Alguns estudiosos afirmam que a mama remete às representações que

simbolizam a feminilidade, a estética, a sexualidade, erotismo, imagem corporal,

maternidade e outros (Carver et al, 1993; Gandini, 1995; Gimenes, 1997; Duarte,

Andrade, 2003).

O diagnóstico do câncer é visto como ameaça para a paciente e sua família em

todos os níveis de suas vidas. A dinâmica familiar é alterada por ocasião da doença

e vários medos começam a fazer parte do cotidiano (Duarte, Andrade, 2003).

14

Ao analisar a literatura especializada no assunto, pode-se observar que a

preocupação central da mulher e sua família após receber o diagnóstico do câncer

de mama é a sobrevivência. Em seguida, surge a preocupação com o tratamento e

condições econômicas para realizá-lo. Por fim, a preocupação com mutilação,

desfiguração e suas consequências para sua vida sexual da mulher (Gimenes,

1997). Pesquisas realizadas com pacientes diagnosticadas com câncer de mama

demonstram que tanto o diagnóstico quanto o tratamento e suas sequelas são muito

estressantes para a mulher (Carver et al, 1993; Gandini, 1995; Gimenes, 1997).

1.2. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NA MAMA

Mudanças extremas na abordagem cirúrgica do câncer de mama ocorreram

nos últimos 30 anos (Tiezzi, 2007). Busca-se cada vez mais aperfeiçoar o

diagnóstico precoce e técnicas de tratamento menos invasivas, para mortalidade e

morbidade menores. Apesar da evolução do tratamento cirúrgico do câncer de

mama, principalmente com o advento da pesquisa do linfonodo sentinela, a

linfadenectomia axilar ainda é uma realidade para muitas pacientes, devido ao

comprometimento metastático axilar (Liu, McFadden, 1997).

O tratamento cirúrgico para o câncer de mama compreende procedimentos não

conservadores e conservadores. Os tipos de cirurgia conservadoras são:

Tumorectomia (exérese do tumor sem margens) e Ressecção segmentar ou

setorectomia (exérese do tumor com margens). As não conservadoras são:

Adenomastectomia subcutânea ou mastectomia subcutânea (retirada da glândula

mamária, preservando-se pele e complexo aréolo-papilar); Mastectomia simples ou

total (retirada da mama com pele e complexo aréolo-papilar); Mastectomia com

preservação de um ou dois músculos peitorais com linfadenectomia axilar (radical

modificada); Mastectomia com retirada do(s) músculo(s) peitoral(is) com

linfadenectomia axilar (radical) (Barros et al, 2001; Shons, Cox, 2001). A

mastectomia radical representa a operação não conservadora e foi desenvolvida no

século XIX por Halsted (Barros et al, 2001). Sua técnica cirúrgica consiste na

retirada da glândula mamária, pele, tecido adiposo, músculos peitoral maior e

peitoral menor e dos linfonodos da axila homolateral.

15

Em alguns casos, se faz necessária a realização de linfadenectomia axilar,

através de segunda incisão na região axilar. A quadrantectomia com biópsia do

linfonodo sentinela é a técnica cirúrgica mais recentemente empregada e menos

invasiva. Nessa técnica, apenas as pacientes que tiverem biópsia positiva do

linfonodo sentinela se submeterão à linfadenectomia axilar (Barros et al, 2001; Jung

et al, 2003).

Rezende et al (2006) apresentaram estudo com 60 pacientes onde o

percentual das cirurgias para tratamento cirúrgico do câncer de mama é de 61%

para mastectomia radical modificada, 17% para quadrantectomias e 6% para

Halsted. Desde que não haja contra-indicações ao procedimento, a cirurgia

conservadora estará indicada, caso a relação volume da mama/tamanho do tumor

permita uma ressecção cirúrgica com resultado cosmético satisfatório seguindo

conceitos da cirurgia oncológica (Tiezzi, 2007).

Apesar da eficiência da abordagem cirúrgica para o tratamento do câncer de

mama, várias complicações têm sido relatadas decorrentes desses procedimentos

(Freitas-Junior et al, 2006). Dentre elas destacam-se: linfedema (Box et al, 2002),

infecção da ferida operatória (Watt-Boolsen et al, 1988) e dor crônica pós-cirúrgica

(Poleshuck et al, 2006).

1.3. ANSIEDADE E DEPRESSÃO

A ansiedade e a depressão são os transtornos psiquiátricos mais associados

às doenças físicas (Moffic, Paykel, 1975; Maguire et al, 1993) Antecipação da dor,

separação da família, perda da independência, medo de se tornar incapacitado,

medo do procedimento cirúrgico e da morte são fatores que com frequência

desencadeiam sintomas de ansiedade nesse período, 11% a 80% em pacientes

adultos (Maranets, Kain, 1999).

Na trajetória do câncer, a ansiedade se manifesta precocemente, ainda durante

o diagnóstico e continua até após o tratamento. Esses pacientes começam a sentir

ansiedade moderada ou intensa enquanto esperam o resultado dos exames de

diagnóstico (Ballone, 2005).

16

Vários fatores são identificados como responsáveis pela ansiedade que cerca o

momento do ato anestésico-cirúrgico: preocupação com lesões que podem ocorrer

durante a operação, receio de dor no pós-operatório, separação da família, perda da

independência, medo de ficar incapacitado, medo de não acordar mais, medo de

acordar no meio da anestesia, medo do diagnóstico e das complicações (Ramsay,

1972; Maranets, Kain, 1999).

Altos níveis de ansiedade pré-operatória estão associados com natureza da

experiência anestésica prévia, história de câncer, tabagismo, desordens

psiquiátricas, percepção negativa do futuro, sintomas depressivos moderados a

intensos e presença de dor moderada ou intensa (Mackenzie, 1989; Caumo et al,

2001; Magalhães Filho et al, 2006).

Com relação especificamente às pacientes com câncer de mama, existem

várias publicações sobre a condição emocional antes, durante e após o tratamento

clínico e/ou cirúrgico (Schag, Heinrich, 1989; Razavi, Stiefel, 1994; Breitbart, 1995).

No entanto, não são encontrados muitos estudos sobre a ansiedade de pacientes

com suspeita de câncer de mama, no momento da APA antes da biópsia, quando

preocupações ligadas à feminilidade, maternidade e sexualidade podem estar

presentes, já que o seio é um órgão repleto de simbolismo para a mulher (Carrol et

al, 1993; Bergamasco, Ângelo, 2001; Sasse, 2002). Em Alves et al, 2007, as

pacientes com suspeita de câncer de mama a serem submetidas a exérese de

nódulo ou tecido mamário para diagnóstico apresentaram níveis e prevalência de

ansiedade-estado alta maiores do que as pacientes a serem submetidas a cirurgia

plástica estética;

O conceito de ansiedade não envolve um construto unitário, principalmente no

contexto psicológico. A ansiedade pode ser generalizada ou focada em situações

específicas, como nos transtornos fóbicos. A ansiedade não situacional pode ser um

estado de início recente ou uma característica persistente da personalidade do

indivíduo (Andrade, Gorenstein, 1998).

O termo ansiedade abrange sensações as mais variadas possíveis, que vão do

sentimento de insegurança até desconfortos somáticos com hiperatividade do sistema

nervoso autônomo. Medir ansiedade é bastante complexo. Algumas escalas tentam

17

cobrir todos esses aspectos da ansiedade, mas a maioria prioriza um ou outro

(Andrade, Gorenstein, 1998).

Ballone em 2005 cita que o termo ―depressão‖ pode significar um sintoma que

faz parte de inúmeros distúrbios emocionais sem, entretanto, ser exclusivo de

nenhum deles, pode significar uma síndrome com muitos e variáveis sintomas

somáticos ou ainda, uma doença caracterizada por fortes alterações afetivas.

Do ponto de vista clínico seria fácil e cômodo se a depressão fosse

caracterizada, exclusivamente, por um rebaixamento do humor com manifestação de

tristeza, choro, abatimento moral e desinteresse. No entanto, os sintomas

depressivos são variados e muito diferentes entre os indivíduos. A psicopatologia

considera a existência de três sintomas depressivos básicos: sofrimento moral,

inibição global e estreitamento vivencial. Irritabilidade aumentada, explosividade,

ataques de ira e frustração exagerada também podem ser manifestação de

depressão (Ballone, 2005).

Para entender porque e como existem sintomas atípicos de depressão, aqueles

que sugerem apenas indiretamente a sua presença, deve-se considerar a

coexistência da depressão com a ansiedade, sabendo que essa última é pródiga em

sintomas somáticos e emocionais atípicos (Ballone, 2005).

Na psiquiatria, a quantificação demorou muito a aparecer e ainda há muitos

que a ela resistem. Contudo, devido a uma série de fatores, principalmente a

introdução de psicofármacos exigindo avaliação clínica replicável, aumentou muito o

interesse na quantificação de fenômenos psicopatológicos. Dentre os métodos

desenvolvidos, destacaram-se as escalas de avaliação. As escalas para avaliação

de ansiedade permitiram rápido progresso científico nas investigações com

transtornos de ansiedade, por meio de obtenção sistematizada de dados e

informações, possibilitando a replicação dos resultados. Elas consistem em tentativa

de quantificar intensidade de determinado traço de personalidade, sintoma ou

avaliação geral de síndrome psicopatológica. A aplicação de escalas auxilia na

melhora da qualidade e no refinamento de avaliações diagnósticas ou de

acompanhamento de pacientes em pesquisas clínicas (Nardi, 1998).

18

O relato verbal é forma confiável de avaliação de estados subjetivos

(Guimarães, 1998) e o uso de instrumentos é necessário para facilitar o registro

padronizado e reproduzível desses relatos. Esses instrumentos são as escalas de

avaliação classificadas em dois grandes grupos de acordo com o preenchimento: as

preenchidas pelo observador e as preenchidas pelo próprio sujeito, que são escalas

de auto-avaliação (Snaith, 1981). As escalas de auto-avaliação apresentam

limitações por maior dificuldade de compreensão, falsificação e maior necessidade de

cooperação do sujeito, enquanto as primeiras apresentam problemas relativos à

capacidade do observador.

Uma boa escala deve ser constituída de itens relacionados tanto pela intuição e

experiência clínica quanto por estudos de validação que incluam processo estatístico

de análise de itens (Snaith, 1981).

As escalas de auto-avaliação podem ser de natureza discreta ou analógica.

Enquanto nas primeiras as pessoas devem assinalar "categorias" intervalares ou não

(por exemplo, pouco, mais ou menos, intensamente, etc.), nas segundas eles devem

assinalar seu estado subjetivo em uma linha reta contínua que supostamente

representa toda a gama daquela situação (Guimarães,1998).

Questionários envolvendo escalas de classificação são medidas populares

para induzir os pacientes a recordarem sinais de ansiedade antes da anestesia e

procedimentos cirúrgicos. A avaliação deve ser feita usando-se descritores. Por

exemplo, na HADS (Hospital Anxiety Depression Scale), os pacientes são solicitados

a expressar seu estado emocional usando questionários com termos que são

familiares no dia-a-dia (Millar et al, 1995).

Uma das dificuldades teóricas encontradas na avaliação da ansiedade é a

concomitância com sintomas depressivos. Essas duas síndromes são construtos,

assim, o que se chama de depressão ou ansiedade pode mudar frente a

determinados parâmetros teóricos. Nos pacientes é impossível caracterizar alguns

sintomas como "puramente" depressivos ou "puramente" ansiosos (Nardi, 1998).

Na clínica psiquiátrica cotidiana não há justificativa para a utilização de escalas

de avaliação. O julgamento clínico é o ideal. As escalas devem ficar restritas às

19

necessidades de quantificação, comparação e replicação de observações (Nardi,

1998).

Apesar de muito utilizadas em pesquisas clínicas não há acordo em relação ao

grupo de escalas mais indicado para a avaliação da ansiedade. O treinamento em

psicopatologia fenomenológica e a aplicação criteriosa de escalas em ensaios

clínicos podem favorecer melhor sistematização de dados. A objetividade e a

fidedignidade caminham juntas e são tão importantes quanto à validade da escala.

As escalas de avaliação da depressão ajudam na avaliação dos sintomas e na

elaboração do próprio diagnóstico, além de auxiliarem o acompanhamento do

paciente e o resultado dos tratamentos (Calil, Pires, 1998).

Há na literatura vários instrumentos descritos para a avaliação da ansiedade e

da depressão, tais como a Escala de Ansiedade de Hamilton, o Inventário de

Ansiedade IDATE I e II, os Inventários de Ansiedade e de Depressão de Beck e a

HADS. A maior parte deles foi criada para ser aplicada pelo entrevistador em

pacientes com transtornos psiquiátricos. A HADS foi desenvolvida inicialmente para

identificar sintomas de ansiedade e de depressão em pacientes de hospitais clínicos

não-psiquiátricos, sendo depois utilizada em outros tipos de pacientes, em pacientes

não-internados e em indivíduos sem doença (Calil, Pires, 1998; Carneiro et al, 2009).

A HADS é um instrumento útil no rastreamento diagnóstico para separar

ansiedade e depressão. A utilização de um instrumento simples como a HADS

poderia revelar casos de transtorno do humor que podem passar despercebidos pela

equipe assistencial (Zigmond e Snaith, 1983). A escala foi limitada em 14 itens,

divididos em sub-escala de ansiedade e de depressão. Zigmond e Snaith (1983)

recomendaram dois pontos de corte para serem utilizados em ambas as subescalas:

casos possíveis recebem pontuação superior a 8 e casos prováveis, superior a 11

pontos. Propuseram ainda um terceiro ponto de corte: distúrbios graves recebem

mais de 15 pontos.

A HADS foi traduzida para vários idiomas. Botega et al (1995) produziram

estudo de validação da HADS em português. Um ponto importante diferencia a

HADS das demais escalas é que, para evitar interferência dos distúrbios somáticos

na pontuação foram excluídos todos os sintomas de ansiedade ou de depressão

20

relacionados a doenças físicas. Nessa escala não figuram itens como perda de

peso, anorexia, insônia, fadiga, pessimismo sobre o futuro, dor de cabeça, tontura,

etc., que poderiam também ser sintomas de doenças físicas. No caso de haver

comorbidade, os sintomas psicológicos mais do que os sintomas somáticos

diferenciam os transtornos do humor de outras doenças clínicas.

Algumas morbidades psiquiátricas são consideradas menores, porém são

transtornos muito comuns e de difícil caracterização. A maioria dos indivíduos com

morbidades psiquiátricas menores apresenta queixas como tristeza, ansiedade,

fadiga, diminuição da concentração, preocupação somática, irritabilidade e insônia.

Morbidades psiquiátricas menores também podem ser denominadas de transtornos

mentais comuns, termo abrangente e que reforça a ocorrência freqüente desses

transtornos (Kac et al, 2006). Goldberg (1972) propôs um instrumento de caráter

auto-aplicável, para detecção dessas morbidades, denominado Questionário de

Saúde Geral (QSG) e da sigla do inglês, mais conhecida, General Health

Questionnaire (GHQ), contendo, na versão original, sessenta itens.

O SRQ-20 (Self-Reporting Questionnaire) foi desenvolvido no Brasil como um

instrumento breve para avaliar a presença de sintomas psiquiátricos na população

geral. É um instrumento de rastreamento de transtornos mentais em serviços de

atendimento primário, recomendado pela OMS. Foi originalmente composto por 30

itens. A versão brasileira do SRQ-20 consiste de 20 questões para rastreamento de

transtornos mentais não-psicóticos, foi validada para a população brasileira no início

da década de 1980 por Mari, Williams (1986).

Em Gonçalves et al (2008), um estudo com 485 indivíduos, o SRQ-20

apresentou como ponto de corte ideal 7/8, independente de sexo, com sensibilidade

de 86,33% e especificidade de 89,31%. O poder discriminante para diagnóstico

psiquiátrico do SRQ-20 foi 0,91. O coeficiente Cronbach alfa foi 0,86. Na primeira

validação no Brasil, feita por Mari e Williams (1986), o ponto de corte para homens

era menor (5/6) que para mulheres (7/8), já Gonçalves et al (2008) não encontraram

esta diferença em sua amostra.

Quanto ao poder de discriminação de rastreamento psiquiátrico dos transtornos

não-psicóticos do SRQ-20, ou seja, da sua capacidade de discriminar casos de não-

21

casos, foram obtidos resultados muito satisfatórios por Gonçalves et al, 2008. Neste

trabalho, os autores consideraram que as pacientes que obtivessem escores de até

7 pontos seriam consideradas SRQ negativo, enquanto as que obtivessem

pontuações acima desta teriam a denominação de SRQ positivo. Escores superiores

a 12 permitem levantar suspeita de distúrbios psiquiátricos (Mari et al, 1987).

1.4. ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO

Pesquisas foram desenvolvidas nos últimos vinte anos sob enfoque,

principalmente, da Teoria das Estratégias de Enfrentamento ou coping, elaborada

por Lazarus, Folkman (1984), sendo definida como um processo dinâmico em que o

indivíduo desenvolve diversas formas para lidar com determinadas situações que lhe

sejam ameaçadoras. O câncer de mama provoca alterações no universo

biopsicossocial da mulher acometida e a retirada da mama pode ocasionar vários

danos (Segal, 1994; Duarte, Andrade, 2003). Após a mastectomia, a mulher pode vir

a apresentar dificuldades ao reassumir a sua vida profissional, social, familiar e

sexual.

Entende-se por mecanismos de enfrentamento as habilidades desenvolvidas

na tentativa de domínio e adaptação às situações de estresse. Autores como Ray et

al (1982), Lazarus, Folkman (1984), Moss e Billings (1984), preferem falar de

estratégias ou processos de enfrentamento, em vez de respostas de enfrentamento.

Mecanismo de enfrentamento é definido então como todos os esforços de controle,

sem considerar as consequências, ou seja, é uma resposta ao estresse

(comportamental ou cognitiva) com a finalidade de reduzir as suas qualidades

aversivas. Assim, o mecanismo de enfrentamento é uma resposta com o objetivo de

aumentar, criar ou manter a percepção de controle pessoal (Savoia, 1999).

O processo de enfrentamento ocorre ao longo do tempo e envolve as

transações entre indivíduo e ambiente. Sua função é administrar tais transações,

visando aperfeiçoar a adaptação do indivíduo e sua sobrevivência; para tal recorre a

vários métodos – as estratégias de enfrentamento. É importante distinguir entre

processo de enfrentamento, estratégias de enfrentamento e os resultados ou

consequências do uso das estratégias, especialmente porque muitas pesquisas se

22

dedicam à procura e análise de estratégias de enfrentamento eficientes, na

adaptação à dor crônica. Dentre os fatores situacionais que influenciam as

avaliações cognitivas sobre a dor, encontram-se as considerações do indivíduo

sobre os recursos que possui para lidar com situações criadas pela experiência

dolorosa. Esta avaliação é chamada de avaliação de mecanismos de enfrentamento

(Portnoi, 1999).

Lazarus e Folkman (1984) apresentam sua própria definição de enfrentamento:

como "os esforços cognitivos e comportamentais constantemente alteráveis para

controlar (vencer, tolerar ou reduzir) demandas internas ou externas específicas que

são avaliadas como excedendo ou fatigando os recursos da pessoa". Essa definição

distingue os esforços de enfrentamento de comportamentos adaptativos

automatizados, quando cita mudanças constantes como resposta às necessidades

de estímulos específicos. Evita-se a confusão entre a resposta de enfrentamento

com consequências, quando se define como esforços de controle, permitindo incluir

qualquer coisa que a pessoa faz ou pensa, sem considerar esse comportamento

como certo ou errado.

Já Justice (1988), enfatiza que o enfrentamento é um conceito a ser explorado

em pesquisas, mais até do que o estresse. Isso porque pode ser definido com maior

grau de precisão por ser um processo pelo qual as pessoas tendem a modificar ou

eliminar os problemas que surgem. Pode ser correlacionado com medidas

quantitativas de cognições, emoções, comportamentos, reações fisiológicas e

situações sociais, tanto em ambientes controlados quanto naturais.

O enfrentamento é também determinado por variáveis que diminuem o uso dos

recursos pessoais. Essas variáveis podem ser de natureza pessoal incluindo valores

e crenças; ambientais ou institucionais (Lazarus, Folkman, 1984; Savoia, 1999).

Os mecanismos de enfrentamento possuem duas funções principais: modificar

a relação entre a pessoa e o ambiente, controlando ou alterando o problema

causador de "distress" (enfrentamento centrado no problema); adequar a resposta

emocional ao problema (enfrentamento centrado na emoção). Em geral, as formas

de enfrentamento centradas na emoção são mais passíveis de ocorrer quando já

houve uma avaliação de que nada pode ser feito para modificar as condições de

23

dano, ameaça ou desafio ambientais. Formas de enfrentamento centrados no

problema, por outro lado, são mais prováveis quando tais condições são avaliadas

como fáceis de mudar. Os enfrentamentos centrados no problema e na emoção

influenciam-se mutuamente em todas as situações estressantes. As pessoas

utilizam ambas as formas de enfrentamento, o que pode impedir ou facilitar a

manifestação de uma ou outra forma. A forma pela qual uma pessoa usa

mecanismos de enfrentamento está determinada, em parte, por seus recursos, que

incluem saúde, energia, crenças existenciais, habilidades de solução de problemas,

habilidades sociais, suporte social e recursos materiais. A dificuldade de resolução

da condição dolorosa no caso da dor crônica implica, geralmente, em maior

utilização de estratégias centradas na emoção (Lazarus, Folkman, 1984; Portnoi,

1999).

A literatura oferece diferentes categorizações de estratégias de enfrentamento,

no entanto, existem algumas categorias que são especialmente utilizadas por

doentes com dor crônica. São estratégias tais como minimização, evitação,

distanciamento, atenção seletiva, comparações positivas e extração de valores

positivos de eventos negativos (Lazarus, Folkman, 1984).

A frequência no uso e a eficiência destas estratégias no enfrentamento da dor

independem da idade dos doentes. Keefe, Williams(1990) examinaram os efeitos da

idade na frequência do uso e eficiência percebida das estratégias de enfrentamento

em doentes com dor crônica. Eles avaliaram doentes em quatro faixas etárias

(jovem, médio, mais velho e geriátrico) através do Coping Strategies Questionnaire

(CSQ), medidas de dor, depressão e distress psicológico (efeitos nocivos do stress e

que envolvem sentimentos desagradáveis). Doentes que qualificaram sua habilidade

para diminuir a dor como relativamente alta, apresentaram níveis mais baixos de

depressão e gravidade da dor.

Em estudo realizado com mastectomizadas Rodrigues et al (2002) observaram

que um dos mecanismos de enfrentamento utilizados pelas mulheres para superar a

perda da mama foi a minimização de sentimentos negativos relacionados a essa

perda, e, como conseqüência, a aceitação da condição de mastectomizada.

24

Estratégias de enfrentamento psicológico correspondem a mecanismo mental

que protege o indivíduo de aspectos considerados ameaçadores, originários do

ambiente ou de pensamentos. As diferentes situações que acometem um indivíduo

exigem também diferentes formas de enfrentamento. O que significa que este

processo é dinâmico e contínuo. É preciso então, que cada indivíduo desenvolva

técnicas de enfrentamento cada vez mais eficazes, para que assim consiga obter

maior equilíbrio (homeostase) e, consequentemente, ocorra fortalecimento do

sistema imunológico (Guido, 2003).

O CSQ, versão adaptada para o Brasil por Portnoi em 1999, tem como objetivo

avaliar as estratégias de enfrentamento do doente diante da dor crônica, nomeadas

como: distração da atenção, reinterpretação das sensações dolorosas, auto-

afirmações de coping, ignorar as sensações de dor, rezar/esperar, catastrofização e

aumento da atividade comportamental. Além de identificar as estratégias, também

avalia a habilidade percebida, pelo indivíduo, de controle e diminuição da dor a partir

de mecanismos comportamentais (Robinson et al, 1997). Possui 50 questões que

devem ser classificadas em termos de frequência numa escala de 0 a 6 pontos. Os

escores são obtidos por estratégia, através da somatória da pontuação atribuída

(Rosenstiel, Keefe, 1983).

A catastrofização, um dos mecanismos de enfrentamento da dor, consiste em

uma má adaptação psicológica à dor, que leva a uma experiência de dor

intensificada, uma maior incapacidade funcional e a uma dificuldade de desconectar-

se da sensação dolorosa (Sullivan et al., 2001). Beck et al (1997) discutiram a

catastrofização como a convicção no pior desdobramento possível para qualquer

situação em que exista a possibilidade de acontecer algo desagradável. Este

pessimismo está associado a uma sensação de vulnerabilidade e de possuir controle

insuficiente sobre o que está acontecendo ou irá acontecer. ―Como esta situação é

terrível; eu definitivamente não posso suportá-la!‖ Este foi o exemplo de

catastrofização dado por Albert Ellis, o fundador da terapia ―emocional-racional‖ e o

primeiro a utilizar o termo (Turner, 2001). Dr. Beck et al (1997) referem-se à

catastrofização, como uma distorção cognitiva presente no indivíduo com transtornos

de ansiedade. Os indivíduos ansiosos podem interpretar sensações somáticas

normais como distorções catastróficas. A catastrofização tem sido estudada como o

processo de pensamento que mais influencia a percepção da dor. Os indivíduos

25

apresentam uma tendência a exagerar o valor da ameaça ou a gravidade das

sensações de dor. Assim, a catastrofização está relacionada à ansiedade na medida

em que esta última inclui a tendência a superestimar a probabilidade de eventos

catastróficos e aos possíveis resultados de tal evento (Edwards et al, 2009).

As interpretações catastróficas dos sintomas físicos podem ser uma

percepção errônea de sinais corporais não patológicos como sinal de doença

orgânica grave. O indivíduo desenvolve um viés ao dirigir sua atenção

seletivamente para a informação que confirme a idéia de doença e que ignore

aquela que evidencia seu bom estado de saúde. A ativação de crenças

problemáticas provoca o surgimento de imagens desagradáveis e pensamentos

automáticos negativos, cujo conteúdo implica numa interpretação catastrófica das

sensações ou sinais corporais (Mercante, 2010).

1.5. DOR PÓS-OPERATÓRIA

A dor no pós-operatório é evento frequente e ocorre naturalmente como forma

de alerta (Apfelbaum et al, 2003). A lesão tecidual produzida pelo trauma cirúrgico é

o fator desencadeante para o aparecimento da dor pós-operatória (Menezes, 2009).

Por ser fenômeno previsível, após qualquer procedimento cirúrgico, ela deveria ser

prevenida e tratada adequadamente (Power I, 2005) . Além do aspecto desagradável

e das repercussões fisiológicas no pós-operatório, a dor retarda a deambulação

precoce do paciente e sua alta hospitalar. Alguns autores acreditam que, apesar dos

fármacos e técnicas analgésicas disponíveis, a prevalência de dor no pós-operatório

é surpreendentemente alta (Apfelbaum et al, 2003; Power, 2005; Omote, 2007).

A prevalência da dor pós-operatória foi estimada nas décadas de 70 e 80 em

73% e 58% respectivamente (Marks, Sachar, 1973; Donovan et al, 1987). Em

serviços com protocolos rígidos para o controle da dor pós-operatória, a prevalência

pode diminuir significativamente observando-se prevalência de dor de apenas 7%

nos pacientes operados em regime ambulatorial (Chung et al, 1997). Em Couceiro et

al (2009b), a prevalência de dor pós-operatória nas primeiras 24 horas foi igual a

46%. Não houve diferença significativa da prevalência entre os sexos (p = 0,681) e

26

em relação à idade (p = 0,469). No que se refere ao tipo de operação, os dados

revelaram associação significativa com 59% dos pacientes da Cirurgia Geral

referindo dor contra 35,8% das demais clínicas (p = 0,003). Sabe-se que o

tratamento inadequado da dor pós-operatória resulta no longo prazo em retardo na

recuperação (Burckhardt, Jones, 2005) e ocorrência de dor crônica pós-cirúrgica

(Joshi, White, 2001; Nikolajsen et al, 2004; Avasvang, Kehlet, 2005) causando

interferência na qualidade de vida dos pacientes. Couceiro et al (2009b), apesar da

alta prevalência de dor encontrada, em sua maioria de moderada a forte intensidade

não identificaram retardo na alta hospitalar.

Além da dor aguda, inerente a todos os procedimentos cirúrgicos, as pacientes

submetidas a tratamentos cirúrgicos para câncer de mama podem desenvolver

Síndrome Dolorosa Pós-mastectomia (SDPM), que é descrita como dor crônica, de

origem neuropática (Carpenter et al, 1998; Jung et al, 2003), na qual o exame

neurológico detecta lesão do nervo intercostobraquial (Wallace et al, 1996; Jung et

al, 2003). A dor crônica secundária ao procedimento cirúrgico pode ser nociceptiva -

resultante da lesão dos músculos e ligamentos, e neuropática – resultante da lesão

de nervos ou disfunção do sistema nervoso, entidade esta que tem sido mais

estudada por ser mais frequente e corresponde à SDPM (Merskey, Bogduk, 1994).

Os fatores de risco para o desenvolvimento da SDPM podem estar

relacionados à paciente ou ao procedimento cirúrgico. Dentre os fatores

relacionados à paciente, pode-se citar: idade (Smith et al, 1999), não ter

companheiro (Katz et al, 2005) e o índice de massa corpórea (IMC) (MacDonald et

al, 2005). No que se refere à idade, quanto mais jovens as mulheres, maior a

probabilidade de desenvolver a SDPM (Kennedy et al, 1999; Smith et al, 1999;

MacDonald et al, 2005; Couceiro et al, 2009b). Alguns autores tentam explicar os

motivos que levam à maior frequência desta síndrome em pacientes mais jovens: 1)

aumento da sensibilidade nervosa; 2) natureza do câncer em paciente pré-

menopausa; 3) menor limiar sensitivo decorrente da maior ansiedade; 4) maior

invasão cirúrgica na dissecção axilar (Leong et al, 2000). Wallace et al (1996)

consideraram o IMC elevado como fator de risco para o aparecimento da síndrome,

diferente de outros autores que não encontraram correlação entre IMC e SDPM

(MacDonald et al, 2005; Poleshuck et al, 2006).

27

Quanto aos fatores relacionados ao procedimento cirúrgico são citados: 1) a

presença e a intensidade da dor no pós-operatório (Perkins, Kehlet, 2000; Kehlet et

al, 2006) - quanto maior a intensidade da dor pós-operatória e o consumo de

analgésicos, maior o risco de ocorrer dor da mama fantasma ou qualquer dor

neuropática correlata (Tasmuth et al, 1995; 1996; 1997); 2) o tipo da operação, a

mastectomia radical é citada por alguns autores como sendo o fator de risco de

maior importância quando comparada às técnicas mais conservadoras como a

quadrantectomia (Poleshuck et al, 2006). Já estudos recentes demonstraram que

este fator de risco está relacionado à linfadenectomia axilar e não à mastectomia ou

à quadrantectomia (Mansel et al, 2006). A morbidade resultante da linfadenectomia

axilar seletiva (retirada de linfonodo sentinela para biópsia) é menor quando

comparada à linfadenectomia axilar (Schrenk et al, 2000), o que é confirmado por

estudo multicêntrico com distribuição aleatória dos pacientes nos grupos onde foram

estudadas 1.031 pacientes divididas em dois grupos; um grupo com 515 pacientes

submetidas à linfadenectomia axilar seletiva e outro grupo com 516 pacientes

submetidas à linfadenectomia axilar. Os autores encontraram menor morbidade

relacionada aos sintomas relatados no braço pelas pacientes que foram submetidas

à linfadenectomia axilar seletiva (Mansel et al, 2006). Também essa técnica cirúrgica

está associada ao menor risco de dor crônica pós-operatória (Schrenk et al, 2000;

Miguel et al, 2001). Para Wallace et al (1996), a reconstrução mamária imediata

resulta em prevalência maior de SDPM, diferente de Caffo et al (2003) que

demonstraram não haver diferença significativa entre as diversas técnicas cirúrgicas

empregadas. A radioterapia, empregada como tratamento coadjuvante, tem sido

identificada como fator de risco (Poleshuck et al, 2006).

São características da dor após mastectomia: dor em queimação e sensação

de aperto ou constrição na axila, terço medial e superior do braço e tórax, com

sensação lancinante sobreposta e sensibilidade aumentada na cicatriz. Segundo

Elliott, Foley (1990), menos de 10% das pacientes submetidos à mastectomia

desenvolveu dor crônica. Pesquisa mais recente relatou dor crônica, parestesias e

sensações fantasma em até metade dos casos (Tasmuth et al, 1995). Outros fatores

que podem contribuir para o desenvolvimento da SDPM incluem dissecção axilar

(Maunsell et al, 1993) e reconstrução mamária com implantes após a mastectomia

(Wallace et al, 1996). A colocação do implante submuscular pode causar lesões nos

28

nervos peitorais torácico, toracodorsal, peitoral lateral e medial. Formação da

cápsula ao redor do implante também pode envolver o torácico longo e os dois

nervos peitorais causando dor (Couceiro et al, 2009b).

1.6. AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA

Todas as pessoas em algum momento da vida terão dor, seja ela de causa

traumática, infecciosa, neuropática, psicogênica ou idiopática. A maior parte delas é

autolimitada e não traz maiores repercussões para o indivíduo, exceto o desconforto

passageiro, e, desaparecem espontaneamente com o uso de métodos não

medicamentosos ou com analgésicos comuns (Carvalho, Kowacs, 2006).

Para o adequado alívio da dor é de fundamental importância sua avaliação.

Porém, no pós-operatório imediato, o paciente se encontra sob efeitos residuais de

anestésicos, podendo não colaborar na aplicação das várias escalas disponíveis. No

entanto, é necessário que se quantifique a dor e assim, seja iniciado o seu

tratamento (Couceiro, Brawn Filho, 2009c).

A dor pode ser medida através do relato do paciente, usando escalas e pela

quantidade de analgésicos que o paciente solicita (Sakata, 2004).

As dores podem ser classificadas de diversas maneiras, segundo o paradigma

adotado, em agudas, crônicas, recorrentes, nociceptivas, neuropáticas etc. A

intensidade, pode ser um desses paradigmas de classificação em, por exemplo, leve

ou fraca, moderada ou média, forte ou intensa e muito forte ou insuportável

(Carvalho e Kowacs, 2006). A informação do paciente em relação à intensidade da

dor é subjetiva, uma vez que varia de acordo com as experiências dolorosas

anteriores, com a etnia, com o sexo, a idade e ainda em função de vivências

culturais, emocionais e ambientais e de processo fisiopatológico (Garcia, Goto,

2003). A dor é experiência pessoal e subjetiva, com tendência a alterações e

cronicidade e, portanto deve ser avaliada regularmente (Gomes et al, 2006).

Essa subjetividade dificulta a definição paradigmática como também sua

avaliação e, aponta mais para que a intensidade da dor seja conceituada, ao invés

de definida (McCaffery, Pasero, 1999; Garcia, Goto, 2003). Muitos pacientes relatam

29

dificuldade em distinguir a dor leve da dor moderada, indicando que essa redução

deve ser interpretada com cautela, enquanto a redução de dor intensa e insuportável

para leve ou ausente são significativas (International Headache Society, 2006).

A dor foi descrita em 2001, pela Agência Americana de Pesquisa e Qualidade

em Saúde Pública e pela Sociedade Americana de Dor, como o ¨quinto¨ sinal vital,

devendo sempre ser registrada ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clínico em

que são avaliados temperatura, pulso, respiração e pressão arterial. A partir daí, a

mensuração da dor começou a ser enfatizada para que fosse determinada a

necessidade do tratamento, sua eficácia e sua continuidade. Avaliações regulares

da dor permitem individualizar um tratamento em relação às doses e aos intervalos

de tempo, melhorando, em última análise a qualidade do período pós-operatório

(Menezes, 2009).

A mensuração da dor é também um desafio aos pesquisadores da área em

razão da subjetividade, complexidade e multidimensionalidade da experiência

dolorosa (Sakata, 2004).

Em relação à mensuração da dor aguda, mais especificamente da dor pós-

operatória, estudos têm sido realizados com uso das escalas de avaliação que

possibilitam conhecer a intensidade da dor e o consequente alívio obtido pela

utilização de técnicas analgésicas (Pereira, Sousa, 1998). Porém, no pós-operatório

imediato, o paciente se encontra sob efeitos residuais dos anestésicos, podendo não

colaborar na aplicação das várias escalas disponíveis, daí ser importante que as

explicações sobre as escalas sejam dadas antes da administração da anestesia

(Couceiro, Brawn Filho, 2009c).

Existem vários métodos para avaliação da dor e cada um tem o seu uso em

diferentes situações clínicas. Os instrumentos podem ser unidimensionais e

multidimensionais (Gomes et al, 2006).

As escalas unidimensionais de dor, nas quais o paciente é questionado para

descrever a intensidade de sua dor, são utilizadas na maioria das vezes, para

mensurar a intensidade da dor e consequente alívio obtido pelo emprego de

diferentes analgésicos (Pereira e Souza, 1998; Gomes et al, 2006). Podem ser de

três tipos: 1) analógica visual: na qual há possibilidade de julgamentos visuais numa

30

dimensão tomada como padrão onde o paciente, através de uma régua, indica a

intensidade de sua dor; em uma extremidade tem-se ―ausência de dor‖ e na outra ―a

pior dor possível‖; 2) numérica: o paciente quantifica a intensidade de sua dor em

uma escala de 0 a 10; 3) categórica: são as escalas verbais nas quais utilizam-se

categorias adjetivais e o paciente classifica a sua dor como ausente, leve, moderada

ou intensa (Gomes et al, 2006). Nessas escalas ordinais o número de categorias

utilizadas varia de acordo com o problema a ser investigado. Nas numéricas, esse

número pode variar de 0 a 100 (até 101 pontos), sendo aquelas de 0 a 5 (6 pontos),

0 a 10 (11pontos) e 0 a 20 (21 pontos) as mais utilizadas, tendo essas a vantagem

de serem familiares aos participantes, uma vez que o ser humano utiliza números

desde sua infância (Pereira e Sousa, 1998).

As escalas são confiáveis e válidas e podem ser usadas em associação com

as recomendações analgésicas da OMS (Chapman et al, 1985). São frequentemente

empregadas em ambientes clínicos por serem de aplicação fácil e rápida.

Particularmente, as escalas numérica e categórica são fáceis para os pacientes e,

em geral, podem ser usadas para avaliar a intensidade da dor tanto em ambulatórios

quanto em hospitais. A escala categórica é facilmente entendida até mesmo por

aqueles pacientes com déficit cognitivo (Gomes et al, 2006).

A VAS, mais frequentemente utilizada na mensuração da dor pós-operatória,

consiste de uma faixa limitada de 10 cm de comprimento, a qual representa o

contínuo da experiência dolorosa e tem em suas extremidades palavras-âncora

como: sem dor e pior dor possível, ou frases análogas. Os participantes são

instruídos a assinalar a intensidade da sensação dolorosa em um ponto dessa reta,

sendo que os escores podem variar de 0 (zero) a 10 (dez) e são obtidos medindo-se,

em milímetros, a distância entre a extremidade ancorada pelas palavras sem dor e o

ponto assinalado pelo participante. A magnitude da dor é indicada pelo paciente

marcando a linha no local que julga ser o mais adequado para sua dor e, uma régua

é utilizada para quantificar a mensuração numa escala de 0-100 mm. O escore é

obtido medindo-se a distância entre ausência de dor e o local assinalado. Tanto a

linha horizontal como a vertical são usadas com boa correlação, entretanto, os

escores da vertical costumam ser um pouco maiores do que os da horizontal.

Algumas escalas colocam pontos nas extremidades, porém isso pode influenciar na

31

localização da marca pelo paciente, fazendo com que ele não selecione as

extremidades (Sakata, 2004).

Tal escala tem a vantagem de ser de fácil aplicação, porém, alguns

participantes, especialmente crianças e idosos, referem dificuldades em utilizá-la, o

que, possivelmente, é decorrente da necessidade de certa abstração para

compreendê-la (Pereira, Sousa, 1998).

A VAS também pode ser usada para avaliar o alívio da dor, a satisfação com o

tratamento e ainda a intensidade de outros sintomas como a náusea. Ainda, pode

ser utilizada com vários programas de computação o que permite resultados

consistentes. Pode ser aplicada na dor aguda ou crônica e experimental e pode ser

avaliada por testes paramétricos (Sakata, 2004).

De acordo com Huskisson* citado por Sousa e Silva (2005) este instrumento

tem sido considerado sensível, simples, reproduzível e universal, ou seja, pode ser

compreendido em distintas situações onde há diferenças culturais ou de linguagem

do avaliador, clínico ou examinador.

Entretanto, Collins et al (1997) publicou estudo em que foi verificado que uma

marca acima de 3 cm numa escala de 10 cm poderia incluir 85% dos sujeitos que

estimaram sua dor como moderada numa escala de categorias de 4 pontos, e 98%

dos sujeitos que registraram dor intensa. Para Sousa e Silva (2005) isto indica que,

uma estimativa acima de 3 cm é razoavelmente fidedigna para incluir pacientes com

dor intensa, mas, ela também pode abarcar pacientes com dor moderada ou menos.

Isto demonstra que a VAS pode ser útil para comparar um paciente com ele próprio

ao longo do tempo, mas, é menos confiável em comparar indivíduos um com o outro

(Collins et al, 1997).

No entanto, é importante assegurar que o paciente tenha entendido a

explicação, pois mesmo um conceito simples pode ser difícil de ser entendido, numa

situação de estresse. Quando possível a explicação deve ser dada antes da

anestesia. Há necessidade de maior concentração e coordenação motora para

assinalar a VAS, podendo ser difícil no pós-operatório imediato, ou quando há

* Huskisson APUD Sousa FF, Silva JA. A métrica da dor (dormetria): problemas teóricos e metodológicos. Rev

Dor. 2005; 6:469-513.

32

alteração cognitiva e desordem neurológica. A VAS é mais sensível que a

observação ou a escala descritiva, mas a sensibilidade diminui quando a distribuição

não é uniforme (Sakata, 2004).

Como a VAS mede a intensidade, no momento, é necessário fazer várias

avaliações e os testes realizados com muita frequência podem ter redução na

acurácia, porque os pacientes tornam-se não cooperativos ou se lembram dos

escores anteriores, sendo por eles influenciados (Sakata, 2004).

A EV geralmente usa palavras para descrever a intensidade da dor, pois é a

maneira mais fácil de medir a dor. O paciente relata ou assinala a palavra mais

apropriada. A maioria dos autores utiliza quatro palavras: ausente, leve, moderada e

intensa. Para análise, as palavras são enumeradas: ausente=0; leve=1; moderada=2

e intensa=3. Já o alívio da dor é avaliado através de cinco palavras: nenhum,

discreto, moderado, bom e completo. Alívio ausente=0; discreto=1; moderado=2;

bom=3 e completo=4 (Sakata, 2004).

A verbalização da dor pelo paciente com uso de adjetivos leva a uma enorme

diversidade complicadora, própria dessas descrições verbais, cujas palavras se

apresentam muito voltadas às qualidades e nem tanto à intensidade da dor. Pode-se

acreditar que isso tenha levado à chamada escala de descritores verbais,

caracterizando assim a ausência de dor ou sem dor, dor fraca ou leve, dor moderada

ou média, dor forte ou intensa e muito forte ou insuportável. Contém geralmente 5 ou

6 pontos, tendo essas também a vantagem de serem familiares aos participantes

uma vez que são utilizadas palavras comuns do vocabulário, as quais expressam a

dor qualitativamente (Kremer et al, 1981; Chapman et al, 1985; Pereira e Sousa,

1998; Pimenta, Portnoi, 1999).

Os dados dos pacientes são reunidos para formar um valor médio e, às vezes,

a mediana. A validade de converter categorias em escores numéricos foi checada

através da VAS, e apresentou boa correlação, principalmente na escala de alívio da

dor. A EV correlaciona com a VAS em muitas situações, sendo mais útil que esta em

dor experimental, pois mais pacientes são capazes de completar a EV que a VAS ou

a numérica. As escalas de alivio da dor são mais fáceis e mais sensíveis (Sakata,

2004).

33

A principal vantagem da EV é a facilidade e rapidez para realizá-la. A

desvantagem é o número reduzido de descritores para a resposta, forçando o

paciente a escolher um, mesmo que não seja o mais adequado para a sua dor. A

escala é descontínua, necessitando de análise não paramétrica para comparar os

resultados de uma pesquisa (Sakata, 2004).

Nas escalas de categorias é possível saber apenas se há diferenças entre uma

categoria e a outra, porém, não se estabelece a razão entre elas. A faixa de

alternativas de respostas é limitada e os participantes, instruídos a escolher dentre

elas aquela que melhor represente a intensidade de sua dor, tendem a optar pelos

extremos quando fazem os julgamentos. Também não é possível afirmar que as

distâncias entre as várias categorias sejam iguais, conforme é mostrado pela escala

métrica (Chapman et al, 1985; Pimenta, Portnoi, 1999).

Ferramentas de avaliação de dor detalhadas foram desenvolvidas para auxiliar

o especialista a medir e avaliar o efeito da dor no humor, nas atividades diárias e na

qualidade de vida - propriedades estas que a escala unidimensional não consegue

detectar (Cleeland, 1990).

Entretanto, as escalas multidimensionais são mais difíceis para o paciente

completar e, além disso, a influência da dor na vida do indivíduo pode ser avaliada

por um histórico detalhado. Elas devem ser reservadas para situações específicas,

como estudos científicos (Gomes et al, 2006).

Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiológicos,

comportamentais, contextuais e, também, os auto-registros por parte do paciente.

Um exemplo é o Questionário de McGill, que utiliza palavras como descritores para a

avaliação dos componentes sensorial, afetivo e avaliativo da dor (Graham et al,

1980). Escalas de palavras afetivas que descrevem a experiência da dor são

incluídas no questionário e podem detectar sinais de depressão.

Uma crítica aos instrumentos de avaliação multidimensional da dor é

justamente ao fato de serem instrumentos complexos, de difícil aplicação na prática

clínica e de entendimento pelo paciente (Oliveira Júnior, 2001). A escolha de um

instrumento para mensurar a dor deve, antes de tudo, ser de fácil aplicabilidade e

adequar-se ao nível de compreensão do paciente (Campos, 2005).

34

Verifica-se que nos instrumentos utilizados atualmente para avaliação da dor

há inexistência de uma medida que permita avaliação global do fenômeno doloroso,

livre de vieses. Mesmo que algumas medidas tenham o objetivo de englobar todas

as dimensões pertinentes à dor, não conseguem ter aceitação universal (Sakata,

2004).

A mensuração da dor no meio clínico ganhou maior atenção nas últimas

décadas. Estudos nacionais e internacionais evidenciam que os instrumentos

unidimensionais ainda prevalecem na mensuração da experiência dolorosa,

especialmente no meio cirúrgico (Pereira, Sousa, 1998).

35

1. OBJETIVOS

Os objetivos primários desse estudo com pacientes no período pré e pós-

operatório imediato de tratamento cirúrgico de câncer de mama foram avaliar as

seguintes questões:

O relacionamento entre os mecanismos psicológicos de enfrentamento

e a intensidade da dor aguda;

A correlação entre a medida dos sintomas de ansiedade e de

depressão com a intensidade da dor aguda;

Como objetivos secundários avaliaram-se:

As relações entre os mecanismos psicológicos de enfrentamento com

os sintomas de ansiedade e de depressão no período pré-operatório;

A relação entre sintomas de ansiedade e de depressão pré e pós-

operatória

A relação entre enfrentamento e sintomas de depressão pós-

operatória.

36

2. CASUÍSTICA E MÉTODO

3.1. Sujeitos

O estudo foi conduzido em Recife e desenvolvido simultaneamente em três

serviços de Patologia Mamária: Realmama (RM), Hospital do Câncer de

Pernambuco (HCP) e Hospital Materno Infantil de Pernambuco (IMIP).

O estudo foi prospectivo, longitudinal com seguimento de até sete dias de pós-

operatório.

Foram incluídas no estudo 160 pacientes do sexo feminino no período de

setembro de 2007 a maio de 2009, estado físico ASA I ou II, com idade entre 18 e

80 anos, no período pré e pós-operatório imediato de tratamento cirúrgico do câncer

de mama, visando analisar a presença de sintomas de ansiedade e de depressão, a

presença de mecanismos psicológicos de enfrentamento da dor e sua relação com a

dor aguda através de instrumentos de pesquisa constituídos por questionários, VAS

e EV de quatro termos.

Foram excluídas do estudo pacientes:

que se recusaram a participar;

menores de 18 anos e maiores de 80;

com deficiência visual ou auditiva intensas;

que não tinham domínio da língua portuguesa;

com distúrbios cognitivos evidentes;

O cálculo da amostra foi baseado em resultados de trabalhos similares com

nível de significância de 5% e um poder de 95%. O tamanho da amostra foi

calculado para um n de 130 a 140 pacientes (Teste de associação – Qui quadrado).

37

3.2. Instrumentos

Ficha de Dados Sócio Demográficos - FDSD ANEXO 1

SRQ 20 - Self-Reporting Questionnaire ANEXO 2

CSQ – Coping Strategies Questionnaire ANEXO 3

HADS - Hospital Anxiety Depression Scale ANEXO 4

Ficha de avaliação da dor pós-operatória ANEXO 5

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXO 6

Para rastreamento de pacientes com suspeita de transtornos mentais foi

utilizado o SRQ 20 – Self-Report Questionnaire (anexo 2) que consiste de 20

questões , com respostas o do tipo sim ou não. Cada resposta afirmativa pontua

com o valor 1 para compor o escore final por meio do somatório destes valores. Os

escores obtidos estão relacionados com a probabilidade de presença de transtorno

não-psicótico, variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade).

Os Pontos de Corte para Distúrbios não-psicóticos foram: Baixo<7 e Alto>8 (Mari

et al, 1987). Neste trabalho, considerou-se que as pacientes que obtivessem escores

de até sete pontos seriam consideradas SRQ negativo, enquanto as que obtivessem

pontuações acima desta teriam a denominação de SRQ positivo. Pacientes com

escores superiores a 12 por permitirem levantar suspeita de distúrbios psiquiátricos

foram eliminadas do estudo.

Para identificação dos mecanismos de enfrentamento foi utilizado o CSQ

(anexo 3), versão adaptada para o Brasil (Portnoi, 1999) que avalia sete estratégias

de enfrentamento da dor crônica onde os escores são obtidos por estratégias,

através da somatória da pontuação atribuída. Possui 50 questões que devem ser

classificadas em termos de frequência numa escala de 0 a 6 pontos. De acordo com

o foco de avaliação das questões o instrumento é dividido em oito grupos que aqui

foram denominados (G1 a G8) de maneira que cada grupo de perguntas

corresponde a diferentes formas de enfrentamento. Assim, G1 avalia o desvio da

atenção, G2 a reinterpretação das sensações dolorosas, G3 a auto-afirmação de

coping, G4 ignorar as sensações dolorosas, G5 rezar / esperar, G6 a

catastrofização, G7 o aumento das atividades comportamentais e G8 a habilidade de

controle e de diminuição da dor. Ainda, cada grupo de questões do CSQ vai

38

analisar: aspecto cognitivo e comportamental – G1 e G7; estratégias de controle de

sensação dolorosa – G2 e G4; fé em si e a fé em um ser superior – G3 e G5; a

catastrofização – G6; e, habilidade de controle e de diminuição da dor - G8.

A HADS foi o instrumento utilizado para identificar sintomas de ansiedade e de

depressão no pré e no pós-operatório (anexo 4). A HADS é composta por 14 itens,

dos quais sete voltados para a avaliação de sintomas de ansiedade (hads_a) e sete

para sintomas de depressão (hads_d). Cada um dos seus itens pode ser pontuado

de 0 a 3, compondo pontuação máxima de 21 pontos para cada sub-escala. São

somados os pontos de cada sub-escala separadamente. As questões com número

ímpar avaliam sintomas de ansiedade (1,3,5,7,9,11,13) e as com número par

avaliam sintomas de depressão (2,4,6,8,10,12,14) (Marcolino, 2007). Para a

avaliação da freqüência dos sintomas de ansiedade e dos sintomas de depressão

foram obtidas as respostas aos itens da HADS. Foram adotados os pontos de corte

apontados por Zigmond e Snaith (1983) e recomendados para ambas as sub-

escalas:

Ponto de corte: < 8 = normal

> 8 = ansiedade / depressão – casos possíveis

> 11 = ansiedade / depressão – casos prováveis

> 15 = distúrbios graves

Para avaliação da dor pós-operatória foram utilizadas duas escalas: VAS e a

EV com quatro termos.

A VAS é uma escala unidimensional que consiste de uma faixa limitada de 10

cm de comprimento, a qual representa o contínuo da experiência dolorosa e tem em

suas extremidades palavras-âncora como: sem dor (a esquerda) e pior dor possível

(a direita). As pacientes foram instruídas a assinalar a intensidade da sensação

dolorosa em um ponto dessa reta. Os escores que avaliam a magnitude da dor

podem variar de 0 (zero) a 10 (dez) e são obtidos medindo-se, em milímetros, a

distância entre a extremidade ancorada pelas palavras sem dor e o ponto assinalado

pela paciente.

VAS: a pior dor

possível sem dor

Marque nesta linha o ponto da dor

39

A EV de quatro termos foi utilizada com palavras para descrever a intensidade

da dor. A paciente escolheu a palavra mais apropriada à sua dor, entre: ausente,

leve, moderada e intensa. Para avaliação, as palavras são enumeradas: ausente=0;

leve=1; moderada=2 e intensa=3. Para análise estatística a EV com quatro termos

foi agrupada em dois subgrupos: 1) dor ausente ou leve e 2) dor moderada ou

intensa.

DOR

ausente

AGRUPADA

ausente ou leve leve

moderada moderada ou intensa

intensa

3.3. Procedimentos

Após aprovação pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade de

Pernambuco (anexo 8) e do Hospital do Câncer de Pernambuco (anexo 9), e, pela

chefia dos serviços de patologia mamária do IMIP e Realmama, todas as pacientes

foram convidadas a participar do estudo, sendo devidamente informadas sobre os

procedimentos da pesquisa e as que concordaram em participar assinaram o Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido-TCLE (Anexo 6).

Participaram do estudo pacientes portadoras de câncer da mama submetidas a

tratamento cirúrgico, mastectomia ou quadrantectomia, com ou sem esvaziamento

ganglionar axilar.

A avaliação das pacientes seguiu a seguinte sequência:

Pré-operatório imediato: um dia antes da intervenção cirúrgica

TCLE

FDSD

SRQ 20

CSQ

HADS

40

Primeiro dia de pós-operatório (1° DPO):

Pesquisa nos prontuários para averiguação da operação e

anestesia realizadas e uso e horário de analgésicos no

intraoperatório;

Análise da prescrição e administração de analgésicos no pós-

operatório com anotação em ficha própria;

Visitas sequenciais às pacientes, no primeiro e segundo dias de

pós-operatório (quatro visitas por paciente), para avaliação da dor

através da EV e VAS e preenchimento da ficha de controle da dor

pós-operatória (anexo 6);

Sétimo dia de pós-operatório (7° DPO):

Nova aplicação da HADS (no hospital ou entregue às pacientes

para ser respondida em casa e devolvida pessoalmente ou via

postal.

Obs.: No caso de o entrevistado ser analfabeto, a pesquisadora ou um familiar

orientado leu os instrumentos e anotou as respostas.

41

SEQUÊNCIA DO ESTUDO

Pré- operatório

1º DPO

7 º DPO

TCLE

FDSM

HADS

Dados da operação e

analgesia transoperatória HADS

SRQ 20 Uso de analgésicos

CSQ VAS (6-12-18-24)

EV (6-12-18-24)

TCLE: Termo de consentimento livre e esclarecido FDSM: Ficha de dados sócio-demográficos HADS: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão SRQ 20: Self-Reporting Questionnaire

CSQ: Coping Strategies Questionnaire DPO: Dia pós- operatório VAS: Escala analógica visual EV: Escala verbal

3.4. Análise

Os dados obtidos foram computados no sistema computacional Statistical

Package for the Social Sciences (SPSS) for windows 13. Foram analisadas as

variáveis sócio-demográficas e de dados clínicos.

Foi verificada a possível correlação entre as medidas de sintomas de

ansiedade e sintomas de depressão com as medidas de avaliação dos mecanismos

de enfrentamento e de avaliação de intensidade da dor.

Foram usados os testes Exato de Fisher, de Qui-quadrado, t-Student, de Mann-

Whitney e de McNemar para comparação dos sub-grupos.

Foi considerada diferença estatisticamente significativa quando p<0,05.

42

4. RESULTADOS

4.1. Dados sócio-demográficos

A amostra final ficou constituída por 139 pacientes no período pré e pós-

operatório para tratamento cirúrgico de câncer de mama porque das 160 pacientes

nove foram excluídas porque os questionários estavam incompletos e 12 (7,9%)

foram eliminadas por apresentarem escores superiores a 12 no SRQ-20, instrumento

utilizado para rastreamento de transtornos mentais (anexo 7).

A idade variou de 27 a 76 anos, com média de 51,7 anos (DP=11,8).

Em relação à cor da pele, 80 (57,6%) pacientes eram brancas, 55 (39,6%)

eram negras ou mulatas e quatro (2,9%) eram amarelas.

Quanto à profissão, 61 (43,9%) eram domésticas, 22 (15,8%) eram

agricultoras, 18 (12,9%) trabalhavam com comércio, sete (5,0%) trabalhavam na

área de saúde, dez (7,2%) com educação, dez (7,2%) estavam aposentadas, uma

(0,7%) era estudante e dez (7,2%) eram de outras profissões.

Em relação à ocupação, 94 (67,6%) pacientes tinham algum tipo de renda e 45

(32,4%) não tinham renda própria.

Quanto ao estado conjugal das pacientes, 89 (64%) tinham companheiro e 50

(36%) não tinham companheiro.

Em relação à escolaridade, 29 (20,9%) eram analfabetas ou sabiam apenas

assinar o nome, 27 (19,4%) tinham cursado o primário, 41 (29,5%) tinham ensino

fundamental, 16 (11,5%) tinham o colegial completo, e 26 (18,7%) tinham curso

superior e/ou pós-graduação.

Quanto à crença religiosa, 85 (61,2%) pacientes eram católicas, 44 (31,7%)

eram evangélicas, nove (6,5%) eram espíritas e uma (0,7%) era Testemunha de

Jeová.

Com relação à operação realizada, 113 (81,3%) foram submetidas a

mastectomia radical, 14 (10,1%) a quadrantectomia, nove (6,5%) a ressecção

segmentar, uma (0,7%) a tumorectomia e uma (0,7%) a mastectomia bilateral. Das

43

139 pacientes, 122 (87,8%) fizeram também esvaziamento ganglionar axilar e em 17

(12,2%) o esvaziamento axilar não foi necessário.

Quanto a antecedente de dor, 85 (61,2%) pacientes tinham história de algum

tipo de dor e 54 (38,7%) negavam esta ocorrência. No entanto, nenhuma das

pacientes era portadora ou fazia tratamento de dor crônica. A prevalência de dor

aguda com a EV agrupada está descrita na Tab.4.1.1.

TABELA 4.1.1 - Prevalência de dor aguda com a EV agrupada (6-12-18-24h) (Universidade de Pernambuco, 2010).

n %

EV6 ausente ou leve 101 72,7

moderada ou intensa 38 27,3







EV – Escala Verbal

De acordo com os objetivos primários foram analisados as correlações entre

enfrentamento e dor e, sintomas de ansiedade, sintomas de depressão e dor.

4.2. Mecanismos de enfrentamento e Dor (CSQ x EV agrupada)

O CSQ foi comparado com a EV agrupada. A Tab. 4.2.1 mostra as

comparações entre o CSQ (G1 a G4) e a EV agrupada.

44

TABELA 4.2.1 – Medidas resumo do CSQ(G1-G4) em relação à EV agrupada e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).

CSQ Tempo Escala Verbal N média desvio padrão mediana p

G1

6 horas ausente ou leve 101 15,0 8,9 15,0

0,985*

moderada ou intensa 38 14,9 10,3 13,5


0,175*



0,554*



0,642*


G2


0,059*



0,057*



0,236*



0,833*


G3


0,092*



0,079*



0,180*



0,701*


G4


0,476*



0,218*



0,567*



0,349*


EV – Escala Verbal da Dor CSQ – Coping Strategies Questionaire G1 - desvio da atenção G2 - reinterpretação das sensações dolorosas

G3 - auto afirmação de coping G4 - ignorar as sensações dolorosas * teste t-Student

45

Nota-se no gráfico 4.2.1 que não há diferença do G1 (desvio da atenção) entre

os subgrupos avaliados 6h após a cirurgia, que foi confirmado pelo teste estatístico

(Tab.4.2.1).

Às 12h e às 18h há uma leve diminuição no subgrupo 2, conforme ilustrado

pelos gráficos boxplots. Observa-se que tanto a mediana, representada pela linha

mais escura, quanto a ―caixa‖ do subgrupo 2 aparecem situadas em um patamar

levemente inferior do que o subgrupo 1. Porém, o teste não mostra diferença

estatística significativa (p´s iguais a 0,175 e 0,554, respectivamente).

Às 24h somente três pacientes ainda referiam dor, razão pela qual as análises

foram realizadas apenas em caráter exploratório.

GRÁFICO 4.2.1 – CSQ G1 (desvio da atenção) em relação à EV e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).

EV6 (agrupada)

moderada ou intensaausente ou leve

Co

pin

g (

G1

)

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

85

117

CSQ – Coping Strategies Questionaire EV – Escala Verbal da Dor

G1 - desvio da atenção * teste t-Student

46

No gráfico 4.2.2 vemos que o G2 (reinterpretação das sensações dolorosas)

avaliado às 6h e às 12h parece menor para o subgrupo 2. O teste estatístico sugere

o mesmo (p´s iguais a 0,059 e 0,057, respectivamente). Apesar do G2 avaliado às

18h no subgrupo 2 também parecer menor, não há diferença estatística nesse caso

(p=0,236, conforme a Tab. 4.2.1).

GRÁFICO 4.2.2 – Boxplots do CSQ G2 (reinterpretação da dor) em relação à EV e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).


G2- reinterpretação da dor * teste t-Student

47

No gráfico 4.2.3 o G3 (autoafirmação de coping), às 6h, 12h e 18h, o gráfico

boxplot sugere que este mecanismo de enfrentamento é levemente maior para as

pacientes com pouca ou ausência de dor do que para as que tem alguma dor. Os

testes sugerem o mesmo exceto para o gráfico das 18h. (p´s iguais a 0,092; 0,079 e

0,180, respectivamente)(Tab. 4.2.1).

GRÁFICO 4.2.3– Boxplot do CSQ G3 (autoafirmação de coping) em relação à EV da dor e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).


G3 – autoafirmação de coping * teste t-Student

48

No gráfico 4.2.4, o G4 (ignorar as sensações dolorosas) comparado entre os

subgrupos não parece apresentar diferenças tanto às 6h, como para às 12h e 18h.

Os testes estatísticos confirmam as impressões dos gráficos (Tab. 4.2.1).

GRÁFICO 4.2.4 – Boxplot do CSQ G4 (ignorar sensação de dor) em relação à EV e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).


G4 – ignorar a sensação de dor * teste t-Student

49

A Tab. 4.2.2 mostra as comparações entre o CSQ (G5 a G8) e a EV agrupada.

TABELA 4.2.2 – Medidas resumo do CSQ(G5-G8) em relação à EV agrupada e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).

CSQ Tempo EV n média desvio padrão mediana p

G5


0,583*



0,444*



0,121*



0,403*


G6


0,867*



0,026*



0,602*



0,269*


G7


0,134*



0,142*



0,131*



0,364*


G8


0,194**



0,161**



0,327**



0,176**


CSQ - Coping Strategies Questionnaire * teste t-Student G5 - rezar / esperar G6 - catastrofização

EV – Escala Verbal da Dor ** teste Mann-Whitney G7 - aumento das atividades comportamentais G8 - habilidade de controle e diminuição da dor

50

No gráfico 4.2.5, referente ao G5 (rezar e esperar), vemos que às 6h e às 12h

as pacientes dos dois subgrupos parecem se apoiar na fé de forma igual, sem

diferença estatística entre eles (p´s iguais a 0,583 e 0,444, respectivamente como

mostra a Tab. 4.2.2). Já às 18h, as pacientes com dor moderada ou intensa parecem

se apoiar menos na fé do que as do outro subgrupo, porém não há diferença

estatística entre elas (p=0,121).

GRÁFICO 4.2.5 – Boxplot do CSQ G5 (rezar e esperar) em relação à EV e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).


G5 – rezar e esperar * teste t-Student

51

Em relação ao G6 (catastrofização) no gráfico 4.2.6 vemos que às 6h e às 18h

os gráficos não sugerem que ocorra diferença entre os dois subgrupos, confirmado

pelos testes (Tab. 4.2.2). Já nas 12h de pós-operatório há evidência estatística

(p=0,026) de que a catastrofização é maior nas pacientes com mais dor (subgrupo

2).

GRÁFICO 4.2.6 – Boxplot do CSQ G6 (catastrofização) em relação à EV e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).


G6 - catastrofização * teste t-Student

52

No gráfico 4.2.7, relativo ao G7 (aumento das atividades comportamentais), os

boxplots das 6h, 12h e 18h sugerem que as pacientes com mais dor (subgrupo 2)

realizam menos atividades comportamentais que as do subgrupo 1, porém não

existe diferença estatística entre elas (Tab. 4.2.2).

GRÁFICO 4.2.7 – Boxplot do CSQ G7 (aumento das atividades comportamentais) em relação à EV e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).


G7 – aumento das atividades comportamentais * teste t-Student

53

Parece não haver diferenças entre os subgrupos no G8 (habilidade para

controlar e diminuir a dor) conforme ilustram os boxplots apresentados no gráfico

4.2.8, o que é confirmado pelo teste de Mann-Whitney ** (Tab. 4.2.2).

GRÁFICO 4.2.8 – Boxplot do CSQ G8 (controle e diminuição da dor) em relação à EV e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).


G8- controle e diminuição da dor * teste de Mann-Whitney

54

4.3. Mecanismos de Enfrentamento e Escala Analógica Visual

Para visualizar se existe uma relação linear entre os domínios do CSQ e a VAS

foram construídos diagramas de dispersão apresentados nos gráficos 4.3.1 a 4.3.8.

Em geral, todos esses gráficos mostraram que os pontos situam-se bem

dispersos não apresentando tendência alguma. Ou seja, à medida que aumenta a

intensidade da dor os escores do CSQ não se alteram. Os coeficientes de correlação

de Pearson próximos de zero confirmam essa ausência de relação linear. Quanto

mais próximos de zero forem estes coeficientes significa que não existe relação

entre as variáveis estudadas.

GRÁFICO 4.3.1 – Diagrama de dispersão do CSQ G1 (desvio da atenção) em relação à VAS e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).

CSQ – Coping Strategies Questionaire VAS – Escala Analógica Visual

G1 - desvio da atenção * teste t-Student

Correlação = 0,058 Correlação= - 0,015

Correlação = 0,045 Correlação = 0,014

55

GRÁFICO 4.3.2 – Diagrama de dispersão do CSQ G2 (reinterpretação da dor) em relação à VAS e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).


G2 – reinterpretação da dor * teste t-Student

Correlação = - 0,171 Correlação= - 0,131

Correlação = - 0,059 Correlação = - 0,047

56

GRÁFICO 4.3.3 – Diagrama de dispersão do CSQ G3 (autoafirmação de coping) em relação à VAS e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).


G3 – auto afirmação de coping * teste t-Student



57

GRÁFICO 4.3.4 – Diagrama de dispersão do CSQ G4 (ignorar a dor) em relação à VAS e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).


G4- ignorar a dor * teste t-Student



58

GRÁFICO 4.3.5 – Diagrama de dispersão do CSQ G5 (rezar / esperar) em relação à VAS e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).


G5 – rezar / esperar * teste t-Student

Correlação = -0,009 Correlação= - 0,048


59

GRÁFICO 4.3.6 – Diagrama de dispersão do CSQ G6 (catastrofização) em relação à VAS e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).


G6 - catastrofização * teste t-Student

Correlação = 0,068 Correlação= 0,142

Correlação = 0,160 Correlação = 0,177

60

GRÁFICO 4.3.7 – Diagrama de dispersão do CSQ G7 (aumento das atividades comportamentais) em relação à VAS e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).


G7 – aumento da atividades comportamentais * teste t-Student



61

GRÁFICO 4.3.8 – Diagrama de dispersão do CSQ G8 (habilidade controle e diminuição da dor) em relação à VAS e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).


G8 – habilidade de controle e diminuição da dor * teste Mann-Whitney



62

4.4. Escala analógica visual e Ansiedade pré-operatória

O boxplot mostra que a intensidade da dor diminui ao longo do tempo nos

dois grupos de pacientes sem sintomas de ansiedade (normal) e com sintomas

de ansiedade (alterada). Além disso, parece que o grupo com sintomas de

ansiedade apresenta intensidades maiores do que o grupo sem sintomas de

ansiedade.

GRÁFICO 4.4.1 – Boxplot da Escala Analógica Visual - VAS(6,12,18,24h) e sintomas de ansiedade pré-operatória (Ind_hads_a) (Universidade de Pernambuco, 2010).

AlteradoNormal

Ind_hads_a

10

8

6

4

2

0

6

94

81

87

55

12

15

83

68

42

71

120

56

81

52

69

83

15

55

68

74

9

74

15

117

45

47

72

18

56EAV24

EAV18

EAV12

EAV6

O modelo de análise de variância comprova que a intensidade da dor

diminui ao longo do tempo (p<0,001), sendo que o grupo com sintomas de

ansiedade tem intensidade de dor maior que o grupo sem ansiedade (p=0,005).

TABELA 4.4.1 – Medidas resumo entre sintomas de ansiedade pré-operatória e dor

avaliada pela VAS no tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).

VAS Ansiedade pré n Media desvio padrão mediana

6h normal 102 2,14 2,88 1,00

alterada 37 3,29 3,32 2,50

12h

normal 102 1,47 2,42 0,00

alterada 37 2,74 2,90 2,00

18h

normal 102 0,94 1,78 0,00

alterada 37 1,99 2,47 2,00

24h

normal 102 0,49 1,24 0,00

alterada 37 0,97 1,71 0,00

63

4.5. Escala analógica visual e Depresão pré-operatória

Através gráfico 4.5.1 do boxplot nota-se que os dois grupos, em geral,

apresentam uma diminuição na intensidade da dor, sendo que essa diminuição é

aparentemente igual nos dois grupos de pacientes.

GRÁFICO 4.5.1 – Boxplot da Escala Analógica Visual - VAS(6,12,18,24h) e sintomas de depressão pré-operatória (Ind_hads_d) (Universidade de Pernambuco, 2010).

AlteradoNormal

Ind_hads_d

10

8

6

4

2

0

74

117

72

18

56

26

6

31

69

81

62

56

107

9

77

94

81EAV24

EAV18

EAV12

EAV6

Pelo modelo de análise de variância vemos que ocorre uma diminuição do VAS

ao longo do tempo (p<0,001), sendo que essa melhora da dor é igual nos pacientes

com e sem sintomas de depressão (p=0,241). Tab. 4.5.1.

TABELA 4.5.1 - Medidas resumo entre sintomas de depressão pré-operatória e dor avaliada pela VAS no tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).

VAS Depressão pré n media desvio padrão mediana

6h normal 121 2,47 3,02 1,50

alterada 18 2,28 3,24 1,00

12h normal 121 1,67 2,49 0,00

alterada 18 2,78 3,20 1,50

18h normal 121 1,12 1,93 0,00

alterada 18 1,94 2,58 0,50

24h normal 121 0,55 1,32 0,00

alterada 18 1,03 1,77 0,00

64

4.6. Escala Verbal e Ansiedade pré-operatória

A maioria das pacientes com dor ausente ou leve era normal quanto a

sintomas de ansiedade pré-operatória (78% - Tab. 4.6.1). Já as pacientes com

dor moderada ou intensa (40%) apresentavam sintomas de ansiedade. Com isso

verifica-se a existência de associação entre sintomas de ansiedade pré-

operatória e dor quando avaliada pela EV às seis horas (p=0,035). Após as 12

horas não houve diferença estatística como pode ser visto nas tabelas 4.6.1-4.

TABELA 4.6.1 – Distribuição da EV (agrupada) avaliada às 6 horas em relação aos sintomas de ansiedade pré-operatória (Universidade de Pernambuco, 2010).

EV6 Ansiedade

Total Normal Alterada

ausente ou leve n 79 22 101

% 78,2 21,8 100,0

moderada ou intensa n 23 15 38

% 60,5 39,5 100,0

Total n 102 37 139

% 73,4 26,6 100,0

p=0,035 (teste Qui-quadrado) / EV= Escala Verbal


EV12 Ansiedade



% 75,9 24,1 100,0


% 60,9 39,1 100,0

Total n 102 37 139

% 73,4 26,6 100,0

p=0,137 (teste Qui-quadrado) / EV= Escala Verbal

65


EV18 Ansiedade



% 75,2 24,8 100


% 57,1 42,9 100

Total n 102 37 139

% 73,4 26,6 100

p=0,200 (teste exato de Fisher) / EV= Escala Verbal


EV24 Ansiedade



% 74,3 25,7 100


% 33,3 66,7 100

Total n 102 37 139

% 73,4 26,6 100


4.7. Escala Verbal e Depresão pré-operatória

As Tab. 4.7.1 a 4.7.4 mostram que as pacientes que tinham alteração

dos sintomas de depressão no pré-operatório não apresentaram

comportamento diferente das pacientes normais nas avaliações da dor

através da EV nas primeiras vinte e quatro horas de pós-operatório.

66

TABELA 4.7.1 – Distribuição da EV (agrupada) avaliada às 6 horas em relação aos sintomas de depressão pré-operatória (Universidade de Pernambuco, 2010).

EV6 Depressão



% 85,1 14,9 100,0


% 92,1 7,9 100,0

Total n 121 18 139

% 87,1 12,9 100,0



EV12 Depressão



% 87,9 12,1 100,0


% 82,6 17,4 100,0

Total n 121 18 139

% 87,1 12,9 100,0



EV18 (agrupado) Depressão



% 87,2 12,8 100,0


% 85,7 14,3 100,0

Total n 121 18 139

% 87,1 12,9 100,0

p>0,999 (teste exato de Fisher) / EV= Escala Verbal

67


EV24 (agrupado) Depressão



% 86,8 13,2 100,0


% 100,0 0,0 100,0

Total n 121 18 139

% 87,1 12,9 100,0

p>0,999 (teste exato de Fisher) / EV= Escala Verbal

De acordo com os objetivos secundários foram analisados as relações entre

os mecanismos psicológicos de enfrentamento com sintomas de ansiedade e de

depressão no período pré-operatório, a relação entre sintomas de ansiedade e de

depressão pré e pós-operatória e a relação entre enfrentamento x sintomas de

depressão pós-operatória.

68

4.8. Enfrentamento e Ansiedade pré-operatória

O gráfico 4.8.1 mostra as comparações entre CSQ e HADS_a (sintomas de

ansiedade pré-operatória). Os boxplots mostram que, em geral, o CSQ G1 - desvio

da atenção - das pacientes normais e alteradas parecem iguais. No G2 -

reinterpretação das sensações dolorosas, o comportamento é o mesmo tanto nas

pacientes normais quanto nas alteradas. O gráfico mostra também que algumas

pacientes apresentam comportamento atípico. No G3 – auto-afirmação de coping, o

comportamento é parecido, e, apesar da mediana levemente diferente, não há

indícios de diferença significativa. No G4 – ignorar as sensações dolorosas, o gráfico

também parece idêntico para os dois grupos.

GRÁFICO 4.8.1 – CSQ(G1-G4) e sintomas de ansiedade pré-operatória (hads_a) (Universidade de Pernambuco, 2010).

AlteradoNormal

Ind_hads_a

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_

G1

AlteradoNormal

Ind_hads_a

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_

G2

1

27

48

AlteradoNormal

Ind_hads_a

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_

G3

65

AlteradoNormal

Ind_hads_a

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_

G4

CSQ – Coping Strategies Questionaire G1 - desvio da atenção G2 - reinterpretação das sensações dolorosas

HADS-Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão G3 - auto afirmação de coping G4 - ignorar as sensações dolorosas

69

No gráfico 4.8.2, no que se refere ao G5 – rezar e esperar, os boxplots

apresentam uma diferença sutil, porém pelo teste estatístico, não há (p=0,826). No

gráfico relativo ao G6 – catastrofização também percebe-se uma diferença sutil.

Nesse caso, o teste apresenta uma tendência de que o grupo alterado seja maior,

em média, do que o grupo normal (p=0,070). No G7 – aumento das atividades

comportamentais e no G8 - habilidade de controle e diminuição da dor, os gráficos

são idênticos, não havendo diferença significativa (Tab. 4.8.1).

GRÁFICO 4.8.2 – CSQ(G5-G8) e sintomas de ansiedade pré-operatória (hads_a) (Universidade de Pernambuco, 2010).

AlteradoNormal

Ind_hads_a

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_

G5

94

6

98

66

AlteradoNormal

Ind_hads_a

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_G

6

64

AlteradoNormal

Ind_hads_a

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_G

7

AlteradoNormal

Ind_hads_a

12

10

8

6

4

2

0

CS

Q_

G8

60

CSQ - Coping Strategies Questionnaire G5 - rezar / esperar G6 - catastrofização

G7 - aumento das atividades comportamentais G8 - habilidade de controle e diminuição da dor HADS-Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão

70

TABELA 4.8.1 – CSQ(G1-G8) e sintomas de ansiedade pré-operatória (hads_a) (Universidade de Pernambuco, 2010).

CSQ HADS

ansiedade pré n média

desvio padrão

mediana p

G1 normal 102 14,9 9,2 14,0

0,950* alterada 37 15,0 9,8 6,0

G2 normal 102 9,0 8,0 6,0

0,743* alterada 37 9,5 7,7 8,0

G3 normal 102 20,7 10,2 23,0

0,74* alterada 37 21,3 9,4 21,0

G4 normal 102 14,8 9,1 13,5

0,709* alterada 37 15,4 8,3 15,0

G5 normal 102 26,2 9,1 30,0

0,837* alterada 37 25,8 7,9 27,0

G6 normal 102 7,4 6,2 6,0

0,070* alterada 37 9,7 7,1 9,0

G7 normal 102 14,7 9,4 14,5

0,710* alterada 37 14,0 9,9 14,0

G8 normal 102 6,9 3,3 6,0

0,558** alterada 37 6,5 3,4 6,0

* teste t-Student G1 - desvio da atenção G2 - reinterpretação das sensações dolorosas G3 - auto afirmação de coping G4 - ignorar as sensações dolorosas CSQ – Coping Strategies Questionnaire

** teste Mann-Whitney G5 - rezar / esperar G6 - catastrofização G7 - aumento das atividades comportamentais G8 - habilidade de controle e diminuição da dor HADS–Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão

71

4.9. CSQ e Sintomas de Depressão pré-operatória

Ao analisar os gráficos 4.9.1 e 4.9.2 das comparações entre CSQ e sintomas

de depressão pré-operatória (hads_d), vemos que os boxplots das pacientes com

sintomas de depressão são levemente inferiores aos das pacientes normais no que

se refere aos domínios G1, G3 e G7, enquanto nos domínios G6 e G8, o

comportamento das pacientes com sintomas de depressão é levemente superior. Já

os boxplots entre as pacientes com sintomas de e as normais dos domínios G2, G4

e G5 apresentam-se similares. Entretanto, na tabela 4.9.1 vemos que nenhuma

diferença estatística (p<0,05) foi encontrada.

GRÁFICO 4.9.1 – CSQ(G1-G4) e Sintomas de depressão pré-operatória (hads_d) (Universidade de Pernambuco, 2010).

AlteradoNormal

Ind_hads_d

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_

G1

AlteradoNormal

Ind_hads_d

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_G

2

1

15

27

48

AlteradoNormal

Ind_hads_d

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_G

3

AlteradoNormal

Ind_hads_d

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_G

4

CSQ – Coping Strategies Questionnaire G1 - desvio da atenção G2 - reinterpretação das sensações dolorosas

HADS – Escala Hospitalar Ansiedade / Depressão G3 - auto afirmação de coping G4 - ignorar as sensações dolorosas

72

GRÁFICO 4.9.2 – CSQ(G5-G8) e sintomas de depressão pré-operatória (hads_d) (Universidade de Pernambuco, 2010).

AlteradoNormal

Ind_hads_d

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_

G5

6

98

66

AlteradoNormal

Ind_hads_d

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_G

6

64

AlteradoNormal

Ind_hads_d

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_

G7

AlteradoNormal

Ind_hads_d

12

10

8

6

4

2

0

CS

Q_G

8

87

39

CSQ - Coping Strategies Questionnaire G5 - rezar / esperar G6 - catastrofização

HADS – Escala Hospitalar Ansiedade/Depressão G7 - aumento das atividades comportamentais G8 - habilidade de controle e diminuição da dor

73

TABELA 4.9.1 – CSQ(G1-G8) e sintomas de depressão pré-operatória (hads_d) (Universidade de Pernambuco, 2010).

CSQ depressão pré n média DP mediana p

G1 normal 121 15,5 9,6 15,0

0,106* alterada 18 11,7 6,5 13,5

G2 normal 121 9,0 7,7 9,0

0,637* alterada 18 10,0 9,2 9,0

G3 normal 121 21,4 10,0 23,0

0,122* alterada 18 17,5 9,8 18,5

G4 normal 121 15,3 8,9 14,0

0,293* alterada 18 12,9 9,1 12,5

G5 normal 121 26,5 8,6 29,0

0,161* alterada 18 23,4 10,1 25,0

G6 normal 121 15,0 6,3 6,0

0,124* alterada 18 10,3 7,6 10,5

G7 normal 121 15,0 9,6 15,0

0,157* alterada 18 11,6 8,5 9,5

G8 normal 121 6,8 3,3 6,0

0,926** alterada 18 6,7 3,7 7,0

* teste t-Student / ** teste Mann-Whitney G1 - desvio da atenção G2 - reinterpretação das sensações dolorosas G3 - auto afirmação de coping G4 - ignorar as sensações dolorosas CSQ – Coping Strategies Questionnaire

DP – Desvio Padrão G5 - rezar / esperar G6 - catastrofização G7 - aumento das atividades comportamentais G8 - habilidade de controle e diminuição da dor HADS – Escala Hospitalar Ansiedade / Depressão

4.10. Ansiedade e Depressão pré versus pós-operatórias

A proporção de pacientes com sintomas de depressão no pré-operatório foi

de aproximadamente 13%, aumentando um pouco no pós-cirúrgico (15%), enquanto

a proporção de sintomas de ansiedade diminuiu levemente nessas duas avaliações

(de 26,6% para 21,6%) (Tab. 4.10.1).

TABELA 4.10.1- Prevalência de sintomas de ansiedade e sintomas de depressão (UPE, 2010).

N %

Ansiedade pré normal 102 73,4

alterada 37 26,6

Depressão pré normal 121 87,1

alterada 18 12,9

Ansiedade pós normal 109 78,4

alterada 30 21,6

Depressão pós normal 118 84,9

alterada 21 15,1

74

A Tab. 4.10.2 mostra que houve algumas mudanças no comportamento da das

pacientes com sintomas de ansiedade do pré para o pós-operatório. Por exemplo,

dezessete pacientes que apresentavam alterações no pré-operatório eram

consideradas normais no pós-operatório. Porém, dez pacientes que eram normais

no pré-operatório passaram a apresentar alterações no pós. Dessa forma não houve

diferença estatística entre a ansiedade pré e pós-operatória.

TABELA 4.10.2. Distribuição da ansiedade no pré e pós-operatórios (Universidade de Pernambuco, 2010).

Ansiedade Pré-operatória

Ansiedade Pós-operatória Total

Normal Alterada

Normal n 92 10 102

% 66,2 7,2 73,4

Alterada n 17 20 37

% 12,2 14,4 26,6

Total n 109 30 139

% 78,4 21,6 100,0

p=0,248 (teste McNemar)

Para a depressão, o mesmo comportamento foi observado (Tab. 4.10.3).

TABELA 4.10.3. Distribuição dos sintomas de depressão no pré e pós-operatórios (Universidade de Pernambuco, 2010).

Depressão Pré-operatória

Depressão Pós-operatória Total

Normal Alterada

Normal n 111 10 121

% 79,9 7,2 87,1

Alterada n 7 11 18

% 5,0 7,9 12,9

Total n 118 21 139

% 84,9 15,1 100,0

p = 0,629 (teste McNemar)

75

4.11. CSQ e Sintomas de Depressão pós-operatória

Os gráficos 4.11.1 e 4.11.2 mostram as comparações entre CSQ e sintomas de

depressão pós-operatória. Os boxplots dos domínios G1, G2, G3, G4, G5, G7 e G8

apresentam-se semelhantes entre as pacientes normais e alteradas, exceto no

grupo da catastrofização (G6), onde as pacientes com sintomas de depressão

apresentam valores superiores.

Na Tab. 4.11.1 mostra os resultados dos testes realizados. Nela, vemos que a

comparação da catastrofização (G6) entre os grupos apresenta diferença

significativa (p=0,017). Nenhuma outra diferença estatística foi encontrada na

comparação entre CSQ e sintomas de depressão pós-operatória.

GRÁFICO 4.11.1 – CSQ(G1-G4) versus sintomas de depressão pós-operatória (hadsre_d) (Universidade de Pernambuco, 2010).

AlteradoNormal

Ind_hadsre_d

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_G

1

96

AlteradoNormal

Ind_hadsre_d

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_

G2

15

27

AlteradoNormal

Ind_hadsre_d

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_G

3

AlteradoNormal

Ind_hadsre_d

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_

G4

CSQ – Coping Strategies Questionnaire G1 - desvio da atenção G2 - reinterpretação das sensações dolorosas

hadsre_d – Sintomas Depressão pós-operatória G3 - auto afirmação de coping G4 - ignorar as sensações dolorosas

76

GRÁFICO 4.11.2 - CSQ(G5-G8) versus Sintomas de depressão pós-operatória

(hadsre_d) (Universidade de Pernambuco, 2010).

AlteradoNormal

Ind_hadsre_d

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_G

5

6

98

66

AlteradoNormal

Ind_hadsre_d

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_G

6

AlteradoNormal

Ind_hadsre_d

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

CS

Q_

G7

AlteradoNormal

Ind_hadsre_d

12

10

8

6

4

2

0

CS

Q_G

8

81

CSQ – Coping Strategies Questionnaire G5 - rezar / esperar G6 - catastrofização

hadsre_d – Sintomas Depressão pós-operatória G7 - aumento das atividades comportamentais G8 - habilidade de controle e diminuição da dor

77

TABELA 4.11.1 – CSQ (G1-G8) versus Sintomas de depressão pós-operatória (hadsre_d) (Universidade de Pernambuco, 2010).

CSQ Depressão pós n média desvio padrão

mediana p*

G1 normal 118 150 9,2 15,0

0,792* alterado 21 14,4 10,9 13,0

G2 normal 118 9,2 7,9 7,0

0,775* alterado 21 8,7 7,8 9,0

G3 normal 118 21,1 9,9 21,5

0,584* alterado 21 19,8 10,7 23,0

G4 normal 118 15,1 8,6 14,0

0,686* alterado 21 14,2 9,9 15,0

G5 normal 118 26,1 8,5 28,5

0,820* alterado 21 25,7 10,4 30,0

G6 normal 118 7,5 6,1 6,0

0,017* alterado 21 11,1 7,8 11,0

G7 normal 118 14,8 9,5 15,5

0,357* alterado 21 12,8 9,9 10,0

G8 normal 118 6,9 3,2 6,0

0,303** alterado 21 6,0 3,9 6,0

* teste t-Student G1 - desvio da atenção G2 - reinterpretação das sensações dolorosas G3 - auto afirmação de coping G4 - ignorar as sensações dolorosas CSQ – Coping Strategies Questionnaire

** teste Mann-Whitney G5 - rezar / esperar G6 - catastrofização G7 - aumento das atividades comportamentais G8 - habilidade de controle e diminuição da dor

hadsre_d – Sintomas Depressão pós-operatória

78

5. DISCUSSÃO

Os estudos pesquisados não discutem a presença de mecanismos de

enfrentamento ou de catastrofização na dor aguda nas pacientes submetidas aos

procedimentos cirúrgicos da mama para tratamento de câncer, no momento da

avaliação pré-anestésica ou no pós-operatório imediato.

Da necessidade de definir um cuidado especializado com o estado emocional

destas pacientes na avaliação pré-anestésica e uma maior atenção ao tratamento da

dor aguda nas mesmas surgiu a proposta deste estudo, que foi dirigido para detectar

a presença de mecanismos de enfrentamento e catastrofização, presença de

sintomas de ansiedade e de depressão no momento da avaliação pré-anestésica

(APA) e no pós-operatório imediato e suas relações com a dor aguda pós-operatória.

A catastrofização é um dos mecanismos de enfrentamento que teve destaque

especial, já que existem estudos mostrando sua importância na dor crônica

(Robinson at al, 1997; Portnoi, 1999; Keefe at al, 2004; Sardá Junior at al, 2008).

Participaram do estudo 160 pacientes do sexo feminino portadoras de câncer

de mama submetidas a tratamento cirúrgico, mastectomia ou quadrantectomia, com

ou sem esvaziamento ganglionar axilar, estado físico ASA I ou II. Elas foram

avaliadas no pré-operatório imediato, em um período de 20 meses em três serviços

de Patologia Mamária na cidade do Recife (Realmama do Hospital Português,

Instituto Materno Infantil de Pernambuco e Hospital do Câncer de Pernambuco). Os

fatos que mais frequentemente levaram à exclusão de pacientes foram a não

devolução do questionário HADS respondido no sétimo dia de pós-operatório e a

constatação de respostas incompletas. A amostra final ficou com 139 pacientes uma

vez que das 160 iniciais, nove foram excluídas porque os questionários estavam

incompletos e 12 (7,9%) foram eliminadas por apresentarem escores superiores a 12

no SRQ-20 instrumento utilizado para rastreamento de transtornos mentais não-

psicóticos. Nenhuma paciente recusou-se a participar do estudo.

Os critérios de seleção utilizados neste estudo foram similares aos utilizados

por Millar et al (1995): estado físico ASA I ou II, sexo feminino, audição e visão

normais ou corrigidas, nenhuma evidência de distúrbio psiquiátrico, domínio da

língua mãe como primeira língua (inglês no deles e português no nosso).

79

Em relação à cor da pele, 80 (57,6%) pacientes eram brancas, 55 (39,6%)

eram negras ou mulatas e quatro (2,9%) eram amarelas. Em Borges et al (2008), a

cor da pele foi categorizada em branca, parda e preta em um estudo sobre dor nos

dentes e gengivas de adolescentes. Esses autores consideraram que em relação à

cor da pele, as diferenças podem ser atribuídas às desigualdades sociais,

observando que, geralmente, pretos e pardos tendem a apresentar as piores

condições de vida e de saúde do que indivíduos brancos, em concordância com

outros trabalhos publicados (Slade, 2001).

Embora não seja possível determinar, com exatidão, os mecanismos de

interação da espiritualidade na saúde, e especialmente na saúde mental, vários

estudos sugerem que o exercício de atividades espirituais (a oração e outros rituais,

por exemplo) pode influenciar, psicodinamicamente, através de emoções positivas

(como a esperança, o perdão, a auto-estima e o amor). Ademais, estas emoções

podem ser importantes para a saúde mental, em termos de possíveis mecanismos

psiconeuroimunológicos e psicofisiológicos (Levin, Chaters, 1998). As observações

de Volcan et al (2003) reafirmam a importância de se investigar a influência da

espiritualidade na saúde, pois 80% da população estudada afirma possuir uma

religião ou crença espiritual, e 86,5% realiza alguma atividade espiritual. Em Pimenta

et al (2004) as categorias de enfrentamento citadas pelos doentes foram rezar e

esperar (4,6%) e realizar atividades gerais (2,9%). A categoria rezar e esperar

compreende estratégias como: considerar que um dia, alguém, vai resolver o

problema, rezar para que a dor passe, fé que os médicos vão resolver o problema e

fé em Deus. A categoria aumentar atividades gerais compreende estratégias do tipo:

sair de casa e fazer algo, ler, ficar perto de outras pessoas, fazer algo para esquecer

a dor, fazer algo que gosta e fazer algum trabalho. A categoria rezar e esperar

compreende estratégias mais passivas, que apontam a concepção de que a

resolução do problema está fora do indivíduo. Pela característica cultural

freqüentemente observada nos doentes através de frases como ―Deus é que sabe‖ e

―Abaixo de Deus, só o médico‖, chama a atenção a pequena freqüência com que as

estratégias da categoria rezar e esperar foram citadas. Todos esses estudos foram

realizados em pacientes com dor crônica, não tendo sido estudada essa variável em

pacientes com dor aguda na literatura pesquisada. Outros autores estudando os

mecanismos de enfrentamento utilizados por mulheres com câncer de mama

80

identificaram que o papel da fé como estratégia de enfrentamento da doença e da

mastectomia também é significativo (Santos et al, 2003) e que a crença em Deus, o

otimismo e o pensamento positivo são fortes influências no desenvolvimento de

respostas adaptativas às situações difíceis em decorrência da doença (Rodrigues et

al, 2002). Segundo Panzini, Bandeira (2005), o Coping Religioso Espiritual (CRE),

pouco estudado no Brasil, está associado à saúde e à qualidade de vida e salienta

que questionar o paciente sobre CRE pode configurar um modo de intervenção,

fazendo-o voltar-se a esse tema no enfrentamento com a doença, incrementando

possíveis benefícios que possam advir disso. Quanto à crença religiosa, no nosso

estudo 85 (61,2%) pacientes eram católicas, 44 (31,7%) eram evangélicas, nove

(6,5%) eram espíritas e uma (0,7%) era Testemunha de Jeová. Nenhuma paciente

negou religiosidade ou praticar mais de uma religião.

Com relação à operação realizada, 113 (81,3%) foram submetidas a

mastectomia radical, 14 (10,1%) a quadrantectomia, nove (6,5%) a ressecção

segmentar, uma (0,7%) a tumorectomia e uma (0,7%) a mastectomia bilateral.

Destas, 122 (87,8%) fizeram também esvaziamento ganglionar axilar e em 17

(12,2%) o esvaziamento axilar não foi necessário. Rezende et al (2006) publicou

estudo com 60 pacientes onde o percentual das cirurgias para tratamento cirúrgico

do câncer de mama foi de 61% para mastectomia radical modificada, 17% para

quadrantectomias e 6% para Halsted. A maioria das nossas pacientes foi de

hospitais públicos onde a prática do linfonodo sentinela não está implantada e é

realizada por poucos cirurgiões daqueles serviços. Daí, o grande número de

pacientes submetidas a esvaziamento ganglionar axilar.

A escolha do SRQ-20 para rastreamento de transtornos mentais não-

psicóticos e identificar pacientes suspeitas deveu-se ao fato de ser um instrumento

breve e de fácil aplicação baseado em um estudo de Mari e Williams (1986) que

mostrou ser este um instrumento viável para a seleção de distúrbios psico-

emocionais. Com sensibilidade de 83% e especificidade de 80% o questionário foi

um bom indicador de morbidade. A correlação foi encontrada entre a pontuação total

do questionário e a avaliação clínica independente (r = 0,70) (Mari e Williams, 1986;

Gonçalves et al, 2008). No nosso estudo, o SRQ-20 mostrou ser um instrumento de

fácil aplicação e foi bem aceito pelas pacientes. A literatura é controversa em relação

aos pontos de corte do SRQ-20. Mari e Williams (1986) consideram pontos de corte

81

diferentes para homens (5/6) e mulheres (7/8). Gonçalves (2008), em estudo com

485 indivíduos aplicando o SRQ-20 apresentou como ponto de corte ideal 7/8,

independente de sexo, com sensibilidade de 86,33% e especificidade de 89,31%. No

nosso estudo acompanhamos os pontos de corte de Mari e Williams (1986) para

mulheres e consideramos que as pacientes que obtivessem escores de até sete

pontos seriam consideradas SRQ baixo, enquanto as que obtivessem pontuações

acima desta teriam a denominação de SRQ alto. No nosso trabalho, das 151

pacientes que completaram todos os instrumentos, 108 (71,49%) apresentaram

escore no SRQ-20 baixo, 31 (20,52%) alto e 12 (7,9%) pacientes foram eliminadas

por apresentarem escores superiores a 12 no SRQ-20 e serem consideradas

suspeitas de distúrbios psiquiátricos.

A escolha da HADS para este estudo deveu-se ao fato de ser um instrumento

de auto-avaliação e de fácil compreensão pelo leigo e muito bem estudado por

vários autores (Zigmond e Snaith, 1983; Marcolino, 2007; Magalhães Filho et al,

2006; Carneiro et al, 2009). Os pontos de corte apontados por Zigmond e Snaith

(1983) e recomendados para ambas as sub-escalas: HAD-ansiedade (sem

ansiedade = 0 a 8; com ansiedade ≥ 9) e HAD-depressão (sem depressão = 0 a 8;

com depressão ≥ 9) foram os aplicados nesse estudo. Um estudo de Herrmann

(1997) confirmou a possibilidade do uso da escala HADS de ansiedade e depressão

em pacientes cirúrgicos internados. Mostrou também que a avaliação dos sintomas

de ansiedade no período pré-operatório deve ser realizada, independentemente de o

paciente apresentar ou não doença clínica e/ou cirúrgica grave, pois a freqüência de

pacientes com sintomas de ansiedade é relevante e estes merecem algum tipo de

cuidado diferenciado, no mínimo o uso de medicação ansiolítica antes da

intervenção cirúrgica.

Estratégias de enfrentamento psicológico correspondem a mecanismo mental

que protege o indivíduo de aspectos considerados ameaçadores, originários do

ambiente ou de pensamentos. As diferentes situações que acometem um indivíduo

exigem também diferentes formas de enfrentamento. O que significa que este

processo é dinâmico e contínuo. É preciso então, que cada indivíduo desenvolva

técnicas de enfrentamento cada vez mais eficazes, para que assim consiga obter

maior equilíbrio (homeostase) e, consequentemente, ocorra fortalecimento do

sistema imunológico (Guido, 2003).

82

Verificando que os doentes de dor crônica usavam estratégias de

enfrentamento passíveis de serem medidas pelo CSQ, a idéia do presente estudo foi

avaliar se os doentes com dor aguda também as utilizavam e se o CSQ serviria para

medi-las. Verifica-se que o volume da literatura em relação a medidas de

enfrentamento não tem se mostrado muito extenso, principalmente quanto à

quantidade de instrumentos construídos, inclusive no Brasil (Savóia, 1999). Não

encontramos na literatura nenhum instrumento específico para avaliar enfrentamento

de dor aguda. A dificuldade de resolução da condição dolorosa no caso da dor

crônica implica, geralmente, em maior utilização de estratégias centradas na emoção

e foi descrita por Lazarus e Folkman em 1984 e por Portnoi em 1999. Em nosso

estudo encontramos certa dificuldade na aplicação do CSQ porque as perguntas são

todas voltadas para situação de dor crônica.

Os trabalhos publicados sobre o assunto oferecem diferentes categorizações

de estratégias de enfrentamento, no entanto, existem algumas categorias que são

especialmente utilizadas por doentes com dor crônica. São estratégias como

minimização, evitação, distanciamento, atenção seletiva, comparações positivas e

extração de valores positivos de eventos negativos (Lazarus e Folkman, 1984).

O CSQ foi correlacionado com a EV em quatro momentos do pós-operatório.

Com relação às perguntas que avaliam mecanismos de enfrentamento exceto

catastrofização (questões 5, 12, 14, 28, 38 e 42), os testes não mostraram diferença

estatística significativa, caso houvesse ou não dor. Já a relação entre catastrofização

e dor avaliada pela EV às 12 horas de pós-operatório mostrou evidência estatística

(p=0,026) de que a catastrofização é maior nas pacientes com mais dor. Na analise

do CSQ em relação à VAS não houve qualquer evidência de correlação da

intensidade da dor e mecanismos de enfrentamento, provavelmente pela

necessidade de abstração e julgamento que a VAS exige.

A presente pesquisa mostrou, prospectivamente, relação entre

catastrofização pré-operatória e dor pós-operatória nas operações da mama para

tratamento de câncer.

83

A identificação de pacientes propensos a catastrofização antes da operação

poderia servir como base para iniciar tratamento preventivo (psicológico ou

farmacológico), antes da operação com o objetivo de melhor controle da dor.

Beck et al (1997) referem-se à catastrofização, como distorção cognitiva

presente no indivíduo com transtornos de ansiedade. Os indivíduos ansiosos podem

interpretar sensações somáticas normais com distorções catastróficas. A

catastrofização tem sido estudada como o processo de pensamento que mais

influencia a percepção da dor. Os indivíduos apresentam tendência a exagerar o

valor da ameaça ou a gravidade das sensações de dor.

Pavlin et al (2005) estudaram catastrofização e dor aguda em 48 indivíduos

submetidos a reparação do ligamento cruzado anterior. A catastrofização foi avaliada

pela Pain Catastrophizing Scale - PCS, descrita por Sullivan em 1995. Medidas da

dor foram obtidas por uma escala de 0 a 10 no pós-operatório ( 1, 2 e 7 dias). Seus

resultados revelaram que a PCS permitiu previsão significativa da dor aguda pós-

operatória na unidade de cuidados pós-anestésicos (r = 0,48, p = 0.004 para dor

máxima) e que a relação entre catastrofização e dor máxima foi significativa (p <

0,001). Entre as 13 questões da PCS utilizada por Pavlin encontram-se as seis

questões de catastrofização do CSQ. É importante observar que a ligamentoplastia

provoca estímulo doloroso mais intenso que a cirurgia na mama.

Os resultados de Pavlin et al (2005) e os do presente estudo mostraram

semelhança na correlação entre mecanismos de catastrofização e intensidade da

dor. Os instrumentos de medida foram diferentes, porém há grande semelhança

entre as questões que avaliam catastrofização no CSQ e na PCS.

No trabalho de Sardá Junior et al (2008) estudando pacientes com dor crônica

houve correlações significativas entre a Escala de Pensamentos Catastróficos e

incapacidade, intensidade e local da dor. Dentre as variáveis estudadas,

catastrofização foi o maior preditor de incapacidade, superando intensidade da dor.

Os autores confirmaram as propriedades psicométricas da versão Brasileira da

Escala de Pensamentos Catastróficos em uma população de pacientes brasileiros

com dor crônica e disponibiliza um instrumento importante para esta população.

Além disto, os resultados daquele estudo reproduziram os resultados descritos na

84

literatura internacional referentes à contribuição de pensamentos catastróficos para

incapacidade física.

Os resultados de Edwards et al (2009) sugerem que níveis elevados de

catastrofização e depressão podem promover aumento de intensidade da dor,

indicando que intervenções destinadas a reduzir catastrofização e sintomas

depressivos tem potencial para melhorar os resultados de artroplastia de joelho.

Apesar do avanço da medicina, o diagnóstico de câncer e todo o processo da

doença são vividos pelo paciente e pela sua família como um momento de intensa

angústia, sofrimento e ansiedade (Venâncio, 2004). Com relação às pacientes com

câncer de mama, preocupações ligadas à feminilidade, maternidade e sexualidade

podem estar presentes, já que o seio é um órgão repleto de simbolismo para a

mulher.

Carroll et al (1993), utilizando a escala HADS relata prevalência de ansiedade

de 41,4% em pacientes portadores de câncer internados para tratamento clínico.

Em estudo anterior avaliamos pacientes no pré-operatório e encontramos que

as pacientes com suspeita de câncer de mama a serem submetidas a exérese de

nódulo ou tecido mamário para diagnóstico apresentaram níveis e prevalência de

ansiedade-estado alta maiores do que as pacientes a serem submetidas a cirurgia

plástica estética (Alves MLM et al, 2007).

Em pacientes no pré-operatório, com freqüência são encontrados sintomas

psicológicos de ansiedade e de depressão que se confundem aos sintomas da

doença que originou a intervenção cirúrgica. Assim, pode ser difícil diferenciar os

―casos‖ dos ―não-casos‖ de ansiedade e depressão, sobretudo quando se

combinam, além da doença física, sofrimento psíquico e problemas sociais. A escala

HADS foi escolhida para ser utilizada neste estudo por ser de fácil manuseio e de

rápida execução, podendo ser realizada pelo paciente ou pelo entrevistador

(pacientes analfabetos ou com deficiência visual ou motora) (Marcolino et al, 2007).

Muitos investigadores têm sugerido que níveis altos de ansiedade no período

pré-operatório estão associados a resultados adversos tanto clínicos quanto

85

psicológicos. Apesar de causarem considerável sofrimento e implicações clínicas,

não são reconhecidos como tais pelos seus médicos (Knights, Folstein, 1997).

Iwamitsu et al (2003) apresentaram estudo realizado em 87 pacientes que

seriam submetidas a exérese de tumor mamário, benigno ou não. Compararam o

estado de ansiedade destas pacientes através da aplicação das escalas POMS

(Profile of Mood States) e CECS (Courtauld Emotional Control Scale) na primeira

consulta e após o diagnóstico de câncer. Analisando o comportamento das

pacientes que expressavam abertamente sua ansiedade pré-operatória com aquelas

que a reprimiam, observaram que as últimas ficaram altamente ansiosas, deprimidas

e confusas após receberem o diagnóstico de câncer, num grau muito mais elevado

que as do grupo que havia expressado anteriormente suas emoções.

Pacientes com câncer costumam apresentar ansiedade patológica tanto na

época do diagnóstico, quanto (e principalmente) durante o tratamento. Outros, já

possuidores de transtornos de ansiedade antes de adoecerem, podem apresentar

recorrência ou piora do quadro (Ballone, 2005).

Estudo de Magalhães et al (2006) em pacientes com diferentes tipos de

câncer, submetidos à escala HADS, no momento da APA ambulatorial, encontrou

prevalência de ansiedade de 40,6%. Ryan et al (2005) procuraram identificar, em

pacientes com câncer, as barreiras enfrentadas para expressar seus problemas e

dificuldades e verificaram que muitos pacientes não revelavam sua condição

emocional por que julgavam não ser papel do médico ajudá-los nesse sentido.

Assim, sugerem a utilização de técnicas básicas de comunicação, como escutar

ativamente, usar questões abertas, responder apropriadamente as dúvidas

emocionais dos pacientes e utilizar questionários / escalas de avaliação de

ansiedade / depressão / estresse antes da consulta. No presente estudo a proporção

de pacientes com sintomas de depressão no pré-operatório foi de aproximadamente

13%, aumentando um pouco no pós-cirúrgico (15%), enquanto a proporção de

pacientes com sintomas de ansiedade diminuiu levemente nessas duas avaliações

(de 26,6% para 21,6%). Isto pode estar relacionado ao fato de termos observado

que a principal preocupação das nossas pacientes, que já tinham diagnóstico de

câncer de mama confirmado era resolver o problema o mais rápido possível, de

forma que das 139 pacientes apenas 37 apresentaram sintomas de ansiedade e 18

86

de depressão. Os nossos resultados mostraram ainda que a comparação entre

catastrofização (G6) e os grupos com e sem sintomas de depressão no pós-

operatório apresentou diferença significativa (p=0,017). Nenhuma outra diferença

estatística foi encontrada na comparação entre CSQ e depressão pós-operatória.

Em nosso estudo observamos que a intensidade da dor avaliada pela VAS

diminuiu ao longo do tempo nos dois grupos de pacientes sem sintomas de

ansiedade e com sintomas ansiedade. Além disso, o grupo com sintomas de

ansiedade apresentou intensidades maiores do que o grupo normal. O modelo de

análise de variância comprovou que a intensidade da dor diminuiu ao longo do

tempo (p<0,001), sendo que o grupo com sintomas de ansiedade teve intensidade

maior que o grupo normal (p=0,005). Também em relação à depressão, pelo modelo

de análise de variância observou-se que ocorreu diminuição da dor (VAS) ao longo

do tempo (p<0,001), sendo que essa melhora foi igual nos dois grupos de pacientes

(p=0,241). Quando a dor foi avaliada pela EV, a maioria das pacientes com dor

ausente ou leve era normal quanto à ansiedade pré-operatória (78%). Já as

pacientes com dor moderada ou intensa (40%) apresentaram alterações de sintomas

de ansiedade. Com isso verificou-se a existência de associação entre sintomas de

ansiedade pré-operatória e dor quando avaliada pela EV às seis horas (p=0,035).

Após as 12 horas não houve diferença estatística.

Embora os instrumentos unidimensionais ainda sejam os mais

freqüentemente utilizados para mensuração da dor pós-operatória, é importante

lembrarmos que os mesmos têm o grande inconveniente de simplificarem

demasiadamente a experiência dolorosa Apesar de serem pouco utilizados na

avaliação da dor pós-operatória, estudos nos quais instrumentos multidimensionais

são empregados foram realizados, possibilitando assim, a obtenção de dados tanto

quantitativos como qualitativos sobre tal experiência, essenciais para uma avaliação

mais precisa (Pereira, Souza 1998). No presente estudo foi utilizada a VAS de 10cm

e a EV de quatro termos para a avaliação da dor pós-operatória. As duas escalas

tiveram boa aceitação pelas pacientes, porém elas tinham maior facilidade em

responder à EV que marcar a linha da VAS.

O risco de lesão nervosa durante o ato cirúrgico pode ser semelhante para as

operações radicais e conservadoras da mama e está na dependência das alterações

87

anatômicas apresentadas pelo nervo intercostobraquial, tanto na sua localização

como em suas ramificações (Granek et al, 1984). Os sintomas sensoriais variam

conforme o local onde o nervo foi seccionado. Paredes et al (1990) relataram que a

secção do nervo em sua origem resulta mais frequentemente em parestesia do que

em dor. Em nosso estudo não conseguimos identificar qual tipo de lesão poderia ser

responsável pela dor, no entanto, muitas das pacientes que sentiram dor se

queixavam desta na região axilar.

Não foi possível estabelecer um protocolo para analgesia intra e pós-

operatória, pois, nos hospitais em que este estudo foi realizado, a prescrição

analgésica era feita de acordo com a preferência do médico assistente e não havia

serviço de tratamento de dor aguda. Provavelmente isto justifique a ocorrência de

dor nas primeiras 24 horas, pois é conhecido que a abordagem multimodal no

tratamento da dor aguda resulta em menor (2,2%) prevalência da dor no pós-

operatório conforme resultados publicados por Moizo et al (2004). Vale ressaltar que

Sommer et al (2008) encontraram prevalência de dor (41%) em pacientes

internados, apesar de receberem tratamento baseado em rigoroso protocolo. Essa

porcentagem foi semelhante a observada no estudo de Couceiro et al (2009b).

Diante dos resultados encontrados neste estudo, observou-se falta de

padronização nos cuidados relativos à dor, o que poderia influenciar sua intensidade

no pós-operatório. Esse fato ressalta a necessidade de criação de protocolo de

cuidados analgésicos desde o período intra-operatório até a alta da paciente.

No presente estudo a prevalência de dor pós-operatória nas primeiras 24

horas avaliada às 6, 12, 18 e 24 horas pela EV agrupada foi de 27,3%, 16,5%,

10,1% e 22% respectivamente para presença de dor moderada ou intensa. Em

Couceiro et al (2009b) a prevalência de dor pós-operatória foi 46%, considerando

qualquer intensidade de dor. Ocorrência essa menor do que a encontrada por Pyati,

Gan (70%) e Apfelbaum et al (58%).

Nossos resultados sugerem que altas pontuações de catastrofização podem

ser um fator de risco aumentado para a dor pós-operatória. No entanto, deve-se

continuar a busca por um instrumento de pesquisa mais simples e que contenha

itens mais objetivos para identificar catastrofização da dor aguda, pois mesmo a

88

PCS, usada por Pavlin et al (2005) que contém apenas 13 questões, assim como o

CSQ com 50 questões também é voltada para a dor crônica.

O trabalho de Pavlin et al (2005) mostrou possibilidade de identificação

antecipada de pacientes em risco de ter dor mais intensa ou prolongada no pós-

operatório imediato. No nosso estudo esta evidência correlacionou-se apenas com a

alteração dos sintomas de ansiedade medidos pela HADS.

89

6. CONCLUSÕES

Houve relação entre catastrofização e intensidade da dor com 12 horas de

pós-operatório;

Houve relação entre sintomas de ansiedade e intensidade de dor em todos os

momentos estudados, mas não houve relação entre sintomas de depressão e

intensidade de dor;

Não houve relação entre mecanismos de enfrentamento e sintomas de

ansiedade ou de depressão no período pré-operatório;

Não houve diferença entre sintomas de ansiedade e de depressão pré e pós-

operatória;

Houve relação entre catastrofização e sintomas de depressão pós-operatória.

90

7. ANEXOS

7.1. Ficha de Dados Sócio Demográficos - FDSD ANEXO 1

7.2. SRQ 20 - Self-Reporting Questionnaire ANEXO 2

7.3. CSQ – Coping Strategies Questionnaire ANEXO 3

7.4. HADS - Hospital Anxiety Depression Scale ANEXO 4

7.5. Ficha de avaliação da dor pós-operatória ANEXO 5

7.6. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXO 6

7.7. Resultado do SRQ ANEXO 7

7.8. Comitê de Ética e Pesquisa da UPE ANEXO 8

7.9. Comitê de Ética e Pesquisa do HCP ANEXO 9

91

7.1. Ficha de Dados Sócio Demográficos - FDSD

Nome do paciente: ......................................................................................................................................

Convênio: ............................... Acompanhante: ............................. Hospital: ....................................

Idade: ............ Sexo: F M Fones: .........................................................................

Endereço: ...................................................................................................................... ..............................

...................................................................................................................... .................................................

Cirurgião: .................................................... Data da cirurgia: ....................... Hora: .................

Cor da pele: 1 – branco 3 – amarelo 2 – negro 4 – mulato 5 – outros

Estado civil: 1 – casada 3 – divorciada 5 – com companheiro

2 – solteira 4 – viúva 6 – sem companheiro

Profissão: ........................................... 1 – com renda 2 – sem renda

Escolaridade: 1 – analfabeta 3 – primário 5 – ensino fundamental 6 – colegial / médio

2 – assina o nome 4 – ginasial 7 – superior / pós-graduada

Motivo da consulta: 1- rotina 2-nódulo mama 3-derrame papilar retração mama ou mamilo

Gestação: 1-sim 2-não Filhos: 1-com filhos 2-sem filhos Religião: .............................

Amamentação: 1-sim 2- não Atividade física: ...............................................

Patologia principal (doença): ................................................................................................

Cirurgia proposta: ....................................................................................................

História: S N S N

Fumante: há anos; ____ cig/dia Dietas especiais

Tosse / Pigarro Perda de peso

Pressão alta Náusea / Vômito

Problemas cardíacos Queimação / Azia Inchaço nas pernas Anemia / sangramento

Asma / Bronquite há Gripe / febre recente Há

Desmaios / Tonturas Laqueadura Tubária DUM:

Convulsões Alergia a borracha e derivados

Alcoolismo social Alergia a drogas

Transfusão de sangue Atopia (rinite, etc)

Diabetes Problemas de coluna

Hepatite Uso de drogas alucinógenas

Doença Art.Têmporo-Mandibular Uso de anticoncepcional Cirurgias/Anestesias prévias: Complicações:

Patologias Associadas: Medicamentos em uso / Dietas em uso:

Antecedente de dor: Medicamentos usados

Tipo de dor:

Freqüência:

Tempo:

Antecedente de doença emocional: Medicamentos usados

Tipo:

Tempo de doença:

Freqüência das crises:

Presença de transtorno cognitivo:

Antecedente de câncer: Tratamentos realizados

Tipo: quimioterapia radioterapia

Tempo de doença: cirurgia outros

92

7.2. SRQ 20 - Self-Reporting Questionnaire

POR FAVOR, RESPONDA ÀS SEGUINTES PERGUNTAS A RESPEITO DA SUA SAÚDE:

1. Tem dores de cabeça freqüentes? SIM NÃO

2. Tem falta de apetite? SIM NÃO

3. Dorme mal? SIM NÃO

4. Assusta-se com facilidade? SIM NÃO

5. Tem tremores na mão? SIM NÃO

6. Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a)? SIM NÃO

7. Tem má digestão? SIM NÃO

8. Tem dificuldade de pensar com clareza? SIM NÃO

9. Tem se sentido triste ultimamente? SIM NÃO

10. Tem chorado mais do que de costume? SIM NÃO

11. Encontra dificuldades para realizar com satisfação suas atividades diárias?

SIM NÃO

12. Tem dificuldades para tomar decisões? SIM NÃO

13. Tem dificuldades no serviço? (seu trabalho é penoso, lhe causa sofrimento?)

SIM NÃO

14. É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida? SIM NÃO

15. Tem perdido o interesse pelas coisas? SIM NÃO

16. Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo? SIM NÃO

17. Tem tido a idéia de acabar com a vida? SIM NÃO

18. Sente-se cansado(a) o tempo todo? SIM NÃO

19. Tem sensações desagradáveis no estômago? SIM NÃO

20. Você se cansa com facilidade? SIM NÃO

Iacoponi E & Mari JJ. Reliability and factor structure of the Portuguese version of the Self-Reporting Questionnaire. Int J Soc Psychiatry. 1989, 35: 213-222. OBS: Para cada resposta SIM computa-se 1 ponto

93

7.3. CSQ – Coping Strategies Questionnaire

Abaixo você irá encontrar uma lista de coisas que as pessoas costumam fazer, pensar e sentir quando têm dor. Por favor, indique com que freqüência você utiliza cada uma das atividades abaixo. Circule o número que corresponde à sua resposta, de acordo com os seguintes critérios:

0 1 2 3 4 5 6

Nunca faço

Faço raramente

Faço poucas vezes

Faço algumas

vezes

Faço muitas vezes

Faço frequentemente

Faço sempre

1. Quando sinto dor, tento me sentir distante da dor, como se ela

estivesse no corpo de outra pessoa ... 0 1 2 3 4 5 6

2. Quando sinto dor, saio de casa e faço alguma coisa ... 0 1 2 3 4 5 6

3. Quando sinto dor, tento pensar em coisas ... 0 1 2 3 4 5 6

4. Quando sinto dor, não penso na dor como dor, propriamente dita,

mas como uma sensação diferente e não tão desagradável ... 0 1 2 3 4 5 6

5. Quando sinto dor, é horrível e tenho a impressão de que ela nunca

irá melhorar ... 0 1 2 3 4 5 6

6. Quando sinto dor, digo a mim mesmo que devo ser forte e

continuar com minhas atividades, apesar da dor 0 1 2 3 4 5 6

7. Quando sinto dor, leio 0 1 2 3 4 5 6

8. Quando sinto dor, digo a mim mesmo que posso superar a dor 0 1 2 3 4 5 6

9. Quando sinto dor, tomo meus remédios 0 1 2 3 4 5 6

10. Quando sinto dor, faço contas de cabeça ou canto uma música mentalmente

0 1 2 3 4 5 6

11. Quando sinto dor, simplesmente penso na dor como uma outra sensação qualquer

0 1 2 3 4 5 6

12. Quando sinto dor, é terrível e sinto que ela me domina 0 1 2 3 4 5 6

13. Quando sinto dor, faço jogos mentais para não pensar na dor 0 1 2 3 4 5 6

14. Quando sinto dor, penso que não vale a pena viver 0 1 2 3 4 5 6

15. Quando sinto dor, penso que algum dia surgirá alguém para me

ajudar e que a dor desaparecerá 0 1 2 3 4 5 6

16. Quando sinto dor, caminho muito 0 1 2 3 4 5 6

17. Quando sinto dor, rezo a Deus para que a dor não dure muito 0 1 2 3 4 5 6

18. Quando sinto dor, tento pensar que a dor não é parte do meu

corpo, mas algo alheio a mim 0 1 2 3 4 5 6

19. Quando sinto dor, relaxo 0 1 2 3 4 5 6

20. Quando sinto dor, não penso na dor 0 1 2 3 4 5 6

21. Quando sinto dor, tento imaginar o futuro e como será a vida

quando eu não sentir mais dor 0 1 2 3 4 5 6

22. Quando sinto dor, digo a mim mesmo que não está doendo 0 1 2 3 4 5 6

23. Quando sinto dor, digo a mim mesmo que não posso deixar que a

dor atrapalhe o que devo fazer 0 1 2 3 4 5 6

24. Quando sinto dor, não ligo para a dor 0 1 2 3 4 5 6

25. Quando sinto dor, tenho fé em que os médicos um dia encontrarão

a cura para a minha dor 0 1 2 3 4 5 6

26. Quando sinto dor, por pior que ela seja, consigo me controlar 0 1 2 3 4 5 6

27. Quando sinto dor, finjo não estar sentindo nada 0 1 2 3 4 5 6

28. Quando sinto dor, fico me perguntando quando vai parar 0 1 2 3 4 5 6

29. Quando sinto dor, deito 0 1 2 3 4 5 6

30. Quando sinto dor, penso nas experiências agradáveis que já vivi 0 1 2 3 4 5 6

31. Quando sinto dor, penso em pessoas com as quais gosto de estar 0 1 2 3 4 5 6

94

32. Quando sinto dor, rezo para que ela termine 0 1 2 3 4 5 6

33. Quando sinto dor, tomo uma ducha ou um banho de banheira 0 1 2 3 4 5 6

34. Quando sinto dor, imagino que a dor está fora do meu corpo 0 1 2 3 4 5 6

35. Quando sinto dor, faço de conta que não está acontecendo nada 0 1 2 3 4 5 6

36. Quando sinto dor, vejo isso como um desafio e não deixo que a dor me atrapalhe

0 1 2 3 4 5 6

37. Quando sinto dor, mesmo sentindo a dor, continuo com o que estava fazendo

0 1 2 3 4 5 6

38. Quando sinto dor, sinto que não suporto mais 0 1 2 3 4 5 6

39. Quando sinto dor, procuro ficar perto de outras pessoas 0 1 2 3 4 5 6

40. Quando sinto dor, eu a ignoro 0 1 2 3 4 5 6

41. Quando sinto dor, tenho fé em Deus 0 1 2 3 4 5 6

42. Quando sinto dor, sinto que não dá mais 0 1 2 3 4 5 6

43. Quando sinto dor, penso em coisas que gosto de fazer 0 1 2 3 4 5 6

44. Quando sinto dor, faço alguma coisa para esquecer a dor 0 1 2 3 4 5 6

45. Quando sinto dor, faço alguma coisa que gosto 0 1 2 3 4 5 6

46. Quando sinto dor, finjo que ela não está em mim 0 1 2 3 4 5 6

47. Quando sinto dor, faço alguma atividade, como tarefas domésticas ou outros trabalhos

0 1 2 3 4 5 6

48. Quando sinto dor, uso uma bolsa de água quente 0 1 2 3 4 5 6

49. Baseado nas coisas que você faz para enfrentar a dor e lidar com ela, num dia normal, até que ponto você tem controle sobre ela? Por favor, circule na escala abaixo o número correspondente. Lembre-se: você pode marcar qualquer número ao longo da escala.

0 1 2 3 4 5 6

Nenhum controle

Algum controle

Controle total

50. Baseado nas coisas que você faz para enfrentar a dor e lidar com ela, num dia normal, até que ponto você consegue diminuir essa dor? Por favor, circule na escala abaixo o número correspondente. Lembre-se: você pode marcar qualquer número ao longo da escala.

0 1 2 3 4 5 6

Não posso diminuí-la

Posso diminuí-la um pouco

Posso diminuí-la bastante

CHAVE DE CORREÇÃO

Desvio da atenção 3 + 10 + 13 + 30 + 31 + 43

Reinterpretação das Sensações Dolorosas 1 + 4 + 11 + 18 + 34 + 46

Auto Afirmação de Coping 6 + 8 + 23 + 26 + 36 + 37

Ignorar as Sensações Dolorosas 20 + 22 + 24 + 27 + 35 + 40

Rezar / Esperar 15 + 17 + 21 + 25 + 32 + 41

Catastrofização 5 + 12 + 14 + 28 + 38 + 42

Aumento das Atividades Comportamentais 2 + 7 + 39 + 44 + 45 + 47

Itens de Preenchimento (não computados) 9, 16, 16, 19, 29, 33, 48

95

7.4. HADS - Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão

Este questionário ajudará o seu médico saber como você está se sentindo. Leia todas as frases. Marque com um "X" a resposta que melhor corresponder a como você tem se sentido na ÚLTIMA SEMANA. Não é preciso ficar pensando muito em cada questão. Neste questionário as respostas espontâneas têm mais valor do que aquelas em que se pensa muito. Marque apenas uma resposta para cada pergunta.

1) Eu me sinto tenso ou contraído: 3 ( ) A maior parte do tempo 2 ( ) Boa parte do tempo 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Nunca 2) Eu ainda sinto gosto pelas mesmas coisas de antes: 0 ( ) Sim, do mesmo jeito que antes 1 ( ) Não tanto quanto antes 2 ( ) Só um pouco 3 ( ) Já não sinto mais prazer em nada 3) Eu sinto uma espécie de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer: 3 ( ) Sim, e de um jeito muito forte 2 ( ) Sim, mas não tão forte 1( ) Um pouco, mas isso não me preocupa 0 ( ) Não sinto nada disso 4) Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraçadas: 0 ( ) Do mesmo jeito que antes 1 ( ) Atualmente um pouco menos 2 ( ) Atualmente bem menos 3 ( ) Não consigo mais 5 ) Estou com a cabeça cheia de preocupações 3 ( ) A maior parte do tempo 2 ( ) Boa parte do tempo 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Raramente 6) Eu me sinto alegre: 3 ( ) Nunca 2 ( ) Poucas vezes 1 ( ) Muitas vezes 0 ( ) A maior parte do tempo 7) Consigo ficar sentado à vontade e me sentir relaxado: 0 ( ) Sim, quase sempre 1 ( ) Muitas vezes 2 ( ) Poucas vezes 3 ( ) Nunca

8 ) Eu estou lento para pensar e fazer as coisas: 3 ( ) Quase sempre 2 ( ) Muitas vezes 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Nunca 9) Eu tenho uma sensação ruim de medo, como um frio na barriga ou um aperto no estômago: 0 ( ) Nunca 1 ( ) De vez em quando 2 ( ) Muitas vezes 3 ( ) Quase sempre 10) Eu perdi o interesse em cuidar da minha aparência: 3 ( ) Completamente 2 ( )Não estou mais me cuidando como deveria 1 ( ) Talvez não tanto quanto antes 0 ( ) Me cuido do mesmo jeito que antes 11) Eu me sinto inquieto, como se eu não pudesse ficar parado em lugar nenhum: 3 ( ) Sim, demais 2 ( ) Bastante 1 ( ) Um pouco 0 ( ) Não me sinto assim 12) Fico esperando animado as coisas boas que estão por vir: 0 ( ) Do mesmo jeito que antes 1 ( ) Um pouco menos do que antes 2 ( ) Bem menos do que antes 3 ( ) Quase nunca 13) De repente, tenho a sensação de entrar em pânico: 3 ( ) A quase todo momento 2 ( ) Várias vezes 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Não sinto isso

14) Consigo sentir prazer quando assisto a um bom programa de televisão, de rádio ou quando leio alguma coisa: 0 ( ) Quase sempre 1 ( ) Várias vezes 2 ( ) Poucas vezes 3 ( ) Quase nunca

96

7.5. Ficha de avaliação da dor pós-operatória

Nome do paciente: ...............................................................................................

DIA ___

HORA INTENSIDADE DA DOR MEDICAÇÃO DOSE

__/__ ____h

DOR

ausente leve moderada intensa

__/__ ____h

DOR


__/__ ____h

DOR


__/__ ____h

DOR


a pior dor possível

sem dor



sem dor


Local da Dor

........................

Local da Dor

........................

Local da Dor

........................

Local da Dor

........................


sem dor



sem dor


97

7.6. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA GERÊNCIA DE PROJETOS DE PESQUISA

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Título da Pesquisa: RELACIONAMENTO ENTRE MECANISMOS DE ENFRENTAMENTO DA DOR

AGUDA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA.

Eu, _______________________________________________________(nome do voluntário) abaixo assinado, dou o meu consentimento livre e esclarecido para participar como voluntário do projeto de pesquisa supracitado, sob a responsabilidade da pesquisadora Maria Luiza Melo Alves da Silva, professora adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da UPE. Assinando este Termo de Consentimento estou ciente de que:

1. O objetivo da pesquisa é determinar se o grau de ansiedade/depressão pré-operatória e os mecanismos de enfrentamento das pacientes interferem na qualidade e na intensidade da dor pós-operatória visando adequar a conduta pré-anestésica e analgesia pós-operatória aos diferentes perfis das pacientes;

2. Durante o estudo terei que responder, a próprio punho, os questionários que compõem a pesquisa;

3. Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a minha participação na referida pesquisa;

4. Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa, sem nenhuma forma de prejuízo ao meu atendimento pós-operatório;

5. Os autores da pesquisa se comprometem a preservar a minha privacidade e me asseguram a confidencialidade dos dados e informações coletadas garantindo que os resultados obtidos serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima, incluídos sua publicação na literatura científica especializada.

6. Dúvidas ou outras informações posteriores poderão ser obtidas com a Dra. Maria Luiza no telefone: (81) 9971-2769 e também no endereço: Av. Portugal, 163, 4º andar, Edifício dos consultórios, tel: (81) 3222-0222;

7. Poderei contatar o Comitê de Ética para apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa ou ensaio clínico, através do telefone 3416-4000 o qual tomará as medidas cabíveis.

Recife, ____ de _______________ de 200__

Voluntário _________________ RG: _____________

________________ Maria Luiza Alves

Pesquisador

98

7.7. Resultado do SRQ

Anexo 7 - Resultado SRQ 20

Pontuação Frequência %

,00 6 4,0

108 71,49%

1,00 5 3,3

2,00 20 13,2

3,00 13 8,6

4,00 18 11,9

5,00 19 12,6

6,00 16 10,6

7,00 11 7,3

8,00 14 9,3

31 20,49%

9,00 9 6,0 10,00 2 1,3 11,00 5 3,3 12,00 1 ,7

13,00 2 1,3

12 7,9%

14,00 2 1,3 15,00 1 ,7 16,00 3 2,0 17,00 3 2,0 19,00 1 ,7

Total 151 100,0

SRQ – Self-Reporting Questionnaire

99

7.8. Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da UPE

100

7.9. Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do HCP

101

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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111

9 - ELEMENTOS DO PÓS-TEXTO 9.1 - Fontes Consultadas

9.1.1 – Vocabulário Ortográfico da Língua Portuguesa. 5ª edição; Academia

Brasileira de Letras, 2009.

9.1.2 - National Library of Medicine - Medical Subject Headings

MeSH - MeSH Descriptor Data 2010

9.1.3 – Normatização para apresentação de Dissertações e Teses da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Pós-

graduação. Aprovada pela Comissão de Pós-Graduação em 13 de Julho de

2004. Disponível em: [23 mar 2010]

http://www.fcmscsp.edu.br/posgraduacao/arquivos/File/normastese_2004.pdf

http://www.fcmscsp.edu.br/posgraduacao/arquivos/File/normastese_2004.pdf

112

9.2 – Resumo

Introdução: Pacientes em tratamento cirúrgico de câncer mamário exigem

acompanhamento pré e pós-operatório por equipe multidisciplinar, com especial

atenção para saúde mental. Mecanismos de enfrentamento da dor aguda não foram

descritos nesse grupo no momento da avaliação pré-anestésica ou no pós-

operatório imediato. Objetivos: Avaliar relação: entre mecanismos psicológicos de

enfrentamento, sintomas de ansiedade e de depressão e intensidade de dor pós-

operatória; entre mecanismos psicológicos de enfrentamento com sintomas de

ansiedade e de depressão no período pré-operatório; entre sintomas de ansiedade

(SA) e de depressão (SD) pré e pós-operatória e entre mecanismos de

enfrentamento e SD pós-operatória. Casuística e Método: Estudo com 160

pacientes do sexo feminino no pré e pós-operatório de tratamento cirúrgico do

câncer de mama. Os instrumentos de pesquisa foram: questionários e escalas de

avaliação psicológica e de intensidade de dor. Resultados: Cento e trinta e nove

pacientes com média de idade de 51,7 anos (DP=11,8), 113 (81,3%) submetidas à

mastectomia radical, 14(10,1%) a quadrantectomia, nove (6,5%) a ressecção

segmentar, uma (0,7%) a tumorectomia e uma (0,7%) a mastectomia bilateral, sendo

que em 87,8% foi feito esvaziamento ganglionar axilar. A prevalência de dor aguda,

moderada ou intensa, com EV foi de 27,3%, 16,5%, 10,1% e 2,2% às 6, 12, 18 e 24

horas de pós-operatório respectivamente. Houve evidência estatística (p=0,026) de

que catastrofização foi maior nas pacientes com mais dor pós-operatória. A

intensidade da dor diminuiu ao longo do tempo (p<0,001), sendo que o grupo com

SA teve intensidade de dor maior que o grupo sem ansiedade (p=0,005). Houve

associação entre SA pré-operatória e dor. A catastrofização foi maior nas pacientes

com SD pós-operatória (p=0,017). Conclusões: Nas condições desse estudo houve

relação entre catastrofização pré-operatória e dor pós-operatória nas operações da

mama para tratamento de câncer. O CSQ permitiu identificar mecanismos de

enfrentamento da dor aguda. Houve relação entre SA e intensidade de dor em todos

os momentos estudados. Houve relação entre catastrofização e depressão pós-

operatória.

113

9.3 – Abstract Relationship between psychological mechanisms and post-operative pain in

patients submitted to surgical treatment for breast cancer. Introduction:

Patients under surgical treatment for breast cancer demand pre and post-operative

follow up by a multi disciplinary team, with special attention to mental health. Coping

mechanisms with acute pain have not been described in this group at pre anesthetic

assessment or immediate postoperative moments. Objectives: To evaluate the

relation among psychological coping mechanisms, anxiety and depression symptoms

and intensity of post-operative pain; psychological coping mechanisms with anxiety

and depression symptoms in the pre-operative period; anxiety (AS) and depression

(DS) symptoms pre and post-operatively and between coping mechanisms and post-

operative DS. Casuistics and Method: Our study comprised 160 female patients

under surgical treatment for breast cancer pre and post-operatively. The research

tools applied were: surveys and scales of psychological evaluation and pain intensity.

Results: A hundred thirty nine patients with average age of 51.7 years (SD=11.8),

113 (81.3%) were submitted to radical mastectomy, 14 (10.1%) to quadrantectomy, 9

(6.5%) to fragmentary resection, 1 (0.7%) to tumorectomy and 1 (0.7%) to bilateral

mastectomy; axillary gangle deflation was performed in 87.8% . The prevalence of

acute, moderate or intense pain with Scale Verbal was 27.3%, 16.5%, 10.1% and

2.2% at 6, 12, 18 and 24 hour post-operatively, respectively. There was statistical

evidence (p=0.026) that catastrophizing was greater in patients presenting more

post-operative pain. The pain intensity decreased throughout the time (p<0.001), and

the group with AS had greater pain intensity than the group without anxiety

(p=0.005). There was association between pre-operative AS and pain. The

catastrophizing was higher in patients with post-operative DS (p=0.017).

Conclusions: Under these study conditions, there was relation between pre-

operative catastrophizing and post-operative pain in breast surgeries for cancer

treatment. CSQ (Coping Strategies Questionnaire) enabled the identification of

coping mechanisms with acute pain. There was relation between AS and pain

intensity for all studied periods. There was relation between catastrophizing and post-

operative depression. Key words: breast neoplasm; psychological adaptation;

postoperative pain, anxiety, depression, analgesia.

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RELAÇÃO ENTRE MECANISMOS PSICOLÓGICOS E …€s minhas filhas, Karla e Adriana, razão da minha existência; A Jerónimo por seu apoio carinhoso, cumplicidade e companheirismo ao