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Daniela Silva Pdua de Azevedo
Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia
Vascular
Mestrado Integrado em Medicina
rea: Angiologia e Cirurgia Vascular
Trabalho efectuado sob a Orientao de:
Prof. Doutor Roberto Roncon de Albuquerque
Maio, 2010
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1
AGRADECIMENTOS
A elaborao deste relatrio no teria sido possvel sem o
acolhimento, disponibilidade
e apoio prestados pelo Prof. Doutor Roberto Roncon de
Albuquerque, a quem agradeo.
Gostaria tambm de agradecer a todo o corpo docente que integra o
Servio de
Angiologia e Cirurgia Vascular pela simpatia e colaborao,
nomeadamente ao Dr.
Rocha e Silva e ao Dr. Paulo Dias, pela orientao na elaborao da
histria clnica.
Um agradecimento especial Dra. Isabel Vilaa pelos conhecimentos
transmitidos
aquando da minha passagem pelo Servio de Urgncia, bem como pela
disponibilidade
manifestada. Agradeo igualmente ao Dr. Emlio Silva pelo
acolhimento ao nvel da
Consulta Externa e ao Prof. Doutor Armando Mansilha pela
oportunidade que me
concedeu de o ajudar ao nvel do Bloco Operatrio.
Ao tcnico Albano Rodrigues agradeo os conhecimentos transmitidos
a respeito dos
aparelhos e exames realizados ao nvel do laboratrio de
hemodinmica.
Uma palavra de apreo s secretrias do servio Margarida Fernandes
e Ana Oliveira,
que sempre se mostraram disponveis para auxiliar no que fosse
necessrio, bem como
pela constante simpatia.
Por fim, gostaria de agradecer aos colegas que partilharam
comigo estas 2 semanas de
estgio no Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular, o seu
companheirismo e
amizade.
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2
TTULO: Relatrio de Estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular
RESUMO
O interesse pela patologia vascular, bem como pelo seu
tratamento motivaram a
participao no estgio de 2 semanas em Angiologia e Cirurgia
Vascular. O contacto
com as vrias reas em que a Angiologia e Cirurgia Vascular opera
(Internamento,
Consulta Externa, Consulta Interna, Bloco Operatrio e Servio de
Urgncia) permitiu a
observao de doentes e a colheita de dados no s relativos aos
mesmos, como tambm
ao Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular.
Este tem uma ainda breve mas rica histria no que toca a
publicaes por parte dos seus
elementos. Tambm so de destacar as inovaes ao nvel da tcnica
cirrgica,
nomeadamente na Cirurgia Endovascular e na Endarteriectomia
Carotdea.
Ao longo do estgio foram observados os doentes do internamento.
68% eram do sexo
masculino e a mesma percentagem tinha idade superior a 70 anos.
A Isquemia Crnica
Grau IV foi a patologia mais observada e a Amputao a forma de
tratamento mais
utilizada.
Na Consulta Externa foram observados 30 doentes, 70% dos quais
eram do sexo
masculino e 37% tinham idades compreendidas entre os 20 e os 49
anos. As Varizes
Primrias foram o principal motivo de recorrncia consulta.
Das cirurgias que ocorreram ao longo das 2 semanas de estgio, o
Shunt ou Bypass
Vascular foi o procedimento mais realizado.
O estgio em Angiologia e Cirurgia Vascular revelou-se muito
enriquecedor graas
sua excelente organizao e notvel disponibilidade dos elementos
da equipa mdica
do Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular.
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3
ABSTRACT
The interest for the vascular pathology, as well as for its
treatment motivated the
participation in the internship of 2 weeks in Angiology and
Vascular Surgery. The
contact with several areas where Angiology and Vascular Surgery
operates (Internment,
External Consultation, Internal Consultation, Operating Room and
Emergency Room)
allowed the observation of patients and the gathering of data
not only relative to the
same ones, as well as to the Angiology and Vascular Surgery
Department.
The Angiology and Vascular Surgery Department still has a brief
but rich history in
what concerns to publications by its elements. Also it must be
highlighted innovations
to the level of the surgical technique, namely in Endovascular
Surgery and the Carotid
Endarterectomy.
Throughout the internship the internment patients had been
observed. 68% were of the
male sex and the same percentage was over 70 years-old. Chronic
Ischemia (grade IV)
was the most observed pathology and Amputation was the main form
of treatment.
In the External Consultation 30 patients were observed, 70% of
which were male and
37% had ages between 20 and 49 years-old. The Primary Varicose
Veins were the main
reason of recurrence to consultation.
Of the surgeries that occurred throughout the 2 weeks of
internship, Shunt or Vascular
Bypass was the most used procedure.
The internship in Angiology and Vascular Surgery was totally
constructive thanks to its
excellent organization and to the notable availability of the
medical team elements.
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4
NDICE
ABREVIATURAS
...........................................................................................................
5
NDICE DE FIGURAS
....................................................................................................
6
INTRODUO
................................................................................................................
7
RESENHA HISTRICA
.................................................................................................
8
ORIGEM E DESENVOLVIMENTO DO SACV
.......................................................... 10
RECURSOS HUMANOS
..............................................................................................
11
SERVIO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
........................................ 12
INTERNAMENTO
........................................................................................................
13
CONSULTA EXTERNA
...............................................................................................
17
CONSULTA INTERNA
................................................................................................
20
BLOCO OPERATRIO
................................................................................................
21
SERVIO DE URGNCIA
...........................................................................................
22
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
.............................................. 23
ESTUDO HEMODINMICO
...................................................................................
23
ANGIOGRAFIA
.........................................................................................................
24
REUNIES DE SERVIO
............................................................................................
25
CONCLUSES
..............................................................................................................
26
BIBLIOGRAFIA
............................................................................................................
27
APNDICE I
..................................................................................................................
28
APNDICE II
.................................................................................................................
29
APNDICE III
...............................................................................................................
31
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5
ABREVIATURAS
SACV- Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
ACV- Angiologia e Cirurgia Vascular
HSJ- Hospital de S. Joo
SNC- Sistema Nervoso Central
DAOP- Doena Arterial Obstrutiva Perifrica
AVC- Acidente Vascular Cerebral
MIs- Membros Inferiores
AA- Aneurisma da Aorta
IA- Isquemia Aguda
IC- Isquemia Crnica
GIIa- Grau IIa
GIIb- Grau IIb
GIII- Grau III
GIV- Grau IV
TVP- Trombose Venosa Profunda
AAA- Aneurisma da Aorta Abdominal
FAV- Fstula arterio-venosa
PTA- Angioplastia transluminal percutnea
EVAR- Endovascular aneurysm repair
NC- No coronrio
C- Cabea
P- Pescoo
ITB- ndice Tornozelo Brao
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6
NDICE DE FIGURAS
Grfico 1 Distribuio por sexo dos doentes do internamento.13
Grfico 2 Distribuio por faixa etria dos doentes no
internamento..14
Grfico 3 Frequncia de patologias dos 38 doentes estudados no
internamento.14
Grfico 4 Frequncia de factores de risco de acordo com as
patologias apresentadas
pelos doentes do internamento15
Grfico 5 Frequncia de medidas teraputicas adoptadas no
tratamento dos doentes do
internamento15
Grfico 6 Distribuio por sexo em amostra de 30 doentes observados
na Consulta
Externa.17
Grfico 7 Distribuio por faixa etria de 30 doentes observados na
Consulta
Externa.18
Grfico 8 Frequncia de patologias observada numa amostra de 30
doentes na
Consulta Externa..18
Grfico 9 Frequncia de Factores de Risco de acordo com as
patologias apresentadas
pelos doentes da Consulta Externa..19
Grfico 10 Frequncia absoluta de cirurgias realizadas durante as
2 semanas do
perodo de estgio21
-
7
INTRODUO
O interesse pela patologia vascular bem como pelo seu tratamento
foram fortes
motivaes para a deciso de frequentar a Disciplina Opcional de
Angiologia e Cirurgia
Vascular. A realizao de um relatrio que explorasse todas as
vertentes do estgio de 2
semanas afirmou-se no s como um desafio, mas tambm como uma
forma de
sistematizao e organizao das actividades que o estgio
proporcionou.
Desta feita, este trabalho pretende abordar primeiramente e de
forma sucinta a
Especialidade de Angiologia e Cirurgia Vascular num contexto
histrico. Explora
tambm o enquadramento da Especialidade no HSJ.
No que toca ao estgio propriamente dito, o relatrio comea por
uma descrio do
SACV. Seguidamente so abordadas as vrias reas em que a
Especialidade de ACV
opera, nomeadamente o internamento, a consulta externa, a
consulta interna, o bloco
operatrio e o servio de urgncia. Em cada uma delas so analisadas
variveis
relacionadas com os doentes observados.
A pertinncia da meno aos Exames Complementares de Diagnstico
prende-se com
uma certa especificidade destes relativamente especialidade.
Finalmente feito um breve apontamento s reunies de servio,
prtica constante e
muito valorizada pelo SACV.
O Apndice I elucida para as actividades desempenhadas ao longo
das 2 semanas de
estgio.
-
8
RESENHA HISTRICA
A Cirurgia Vascular uma especialidade que se foi afirmando ao
longo dos tempos. A
tcnica de controlo da hemorragia h mais de 2500 anos por
Sushruta, um cirurgio
Indiano, foi apenas o comeo de um longo perodo de evoluo e
aperfeioamento
tcnicos que conduziu Cirurgia Vascular dos dias de hoje. (1)
Richard Lambert foi um dos primeiros a descrever a tcnica de
reconstruo vascular
por aproximao dos topos da leso, realizada por Hallowell em
1795. Mas foi em 1887
que se realizou a primeira anastomose arterial bem-sucedida por
John Murphy.(1)
O incio da Cirurgia Vascular moderna h cerca de 100 anos fica
marcado pelas
publicaes de Alexis Carrel e Charles Guthrie acerca do uso da
veia autloga na
realizao de bypasses arteriais. Em 1912, Alexis Carrel recebeu o
Prmio Nobel de
Medicina em Fisiologia e Medicina. (1)
O tratamento bem sucedido de aneurismas atribudo a Rudolph Matas
em 1923,
sobretudo pelo aperfeioamento da tcnica de aneurismorrafia.
(1,3)
Em 1930, Leriche reala a importncia da fisiologia associada s
tcnicas cirrgicas.
Nesse sentido, desenvolve o estudo do SNC e dos sndromes
dolorosos, tendo
desenvolvido a simpaticectomia no tratamento da DAOP. Tambm
descreveu os
benefcios da arteriectomia, nomeadamente na cicatrizao de lcera.
(1)
Um grande progresso nas arteriografias surgiu em Portugal em
1927, onde a tcnica de
angiografia cerebral foi introduzida por Egas Moniz. Dois anos
mais tarde Reynaldo
Dos Santos introduziu a angiografia da aorta abdominal, seus
ramos e extremidades
inferiores. Tal procedimento facilitou um diagnstico preciso das
leses vasculares.
tambm em Portugal que realizada a primeira
tromboendarteriectomia (artria femoral
superficial e ilaca), em 1946 por Joo Cid Dos Santos. Foi tambm
pioneiro na
flebografia ascendente, destacando-se ainda a modificao da
tcnica de
simpaticectomia lombar de Leriche. Hernni Monteiro deu a sua
contribuio ACV
atravs do estudo do sistema linftico. (1,3)
Os avanos na cirurgia cartida surgem com o desenvolvimento das
tcnicas de imagem
por Egas Moniz e com o estudo da autpsia por Miller Fisher.
Michael DeBackey
-
9
afirmou ter realizado a primeira endarteriectomia carotdea em
1953. No entanto, a
primeira Endarteriectomia efectuada como preveno do AVC, foi
publicada em 1954
por Flix Eastcott, no St. Marys Hospital de Londres. (1,2)
Um dos inovadores mais importantes da Cirurgia Vascular foi
Arthur Voorchees, que
iniciou a utilizao de enxertos arteriais de vinyon-N, com base
nas suas observaes de
que estes criariam superfcies no trombognicas.(1)
O tratamento da insuficincia venosa por compresso e exciso de
varizes sugerido
respectivamente por Scrates e Galeno, s sofreu alterao em 1916
com John Holmans
ao reconhecer a importncia das veias perfurantes e com Robert
Linton, em 1938, que
sugeriu a sua interrupo. (1)
De Palma realizou a primeira reconstruo por derivao no sistema
venoso em 1952,
sendo estas realizadas esporadicamente desde ento. (1)
Em 1961 Thomas J. Fogarty introduziu a sonda de balo para
desobstruo arterial. A
relevncia desta inovao prende-se com o facto de as taxas de
sucesso na remoo de
mbolos arteriais se situarem nos 40-50% at ento.
Em 1964 Charles Dotter utilizou cateteres com dimetro
progressivamente menor para
desobstruir artrias com placas aterosclerticas. Grtzing realiza
a primeira angioplastia
por balo em 1974.(2)
A abordagem endovascular de aneurismas introduzida em 1990 por
Juan Parodi.(1)
-
10
ORIGEM E DESENVOLVIMENTO DO SACV
Em 1975 os mdicos do Servio de Clnica Cirrgica responsveis pela
patologia
vascular integraram-se num novo quadro do HSJ, com o Professor
Doutor Antnio
Braga como Chefe de Servio e os restantes como assistentes
hospitalares. Porm, s a
13 de Dezembro de 1977 teve origem o SACV no HSJ. Nessa altura,
o Professor
Antnio Braga acumulava as funes de Chefe e Director de Servio.
Aps jubilao
deste, a direco do Servio ficou a cargo da ento Chefe de Servio,
a Dra. Fernanda
Viana de 8 de Junho de 2000 a 23 de Maio de 2003.
a 23 de Maio de 2003 que toma posse o actual Director de Servio,
o Professor
Doutor Roberto Roncon de Albuquerque, sendo que a 5 de Maro de
2004, aps provas
pblicas, toma posse como Chefe de Servio do SACV.
Mais recentemente, em Dezembro de 2008, o Dr. Jos Fernando
Teixeira prestou provas
pblicas para Chefe de Servio de ACV, vindo a constituir-se como
tal em Janeiro de
2009.
O SACV destaca-se pelos inmeros trabalhos publicados por
elementos do mesmo,
nomeadamente o estudo clnico da Doena de Buerger (5, 6), as
revises de doentes
submetidos a Endarteriectomia Carotdea (7), o desenvolvimento de
temas como a
Revascularizao dos MIs (8), ou ainda a correco de AA (9).
De sublinhar ainda elementos como o Dr. Augusto Rocha e Silva
pela sua experincia
na rea da Cirurgia Endovascular, nomeadamente na correco de AA.
O Professor
Doutor Armando Mansilha tambm se destaca por ter sido o
precursor da utilizao de
tcnicas de anestesia loco regional para Cirurgia Carotdea no
HSJ.
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11
RECURSOS HUMANOS
Director de Servio
Prof. Doutor Roncon de Albuquerque
Chefe de Servio
Dr. Jos Fernando Teixeira
Assistente Hospitalar Graduado
Dr. Emlio Silva
Assistentes Hospitalares
Dr. Rocha e Silva
Prof. Doutor Armando Mansilha
Prof. Doutor Srgio Sampaio
Dr. Jorge Costa Lima
Dr. Fernando Dourado Ramos
Dr. Pedro Paz Dias
Dr. Alfredo Cerqueira
Dr. Eurico Norton
Dr. Isabel Vilaa
Internos Complementares
Dr. Paulo Dias
Dr. Joana Carvalho
Dr. Pedro Afonso
Dr. Jos Lopes
Dr. Dalila Marques
Dr. Ana Sofia Pinto Ferreira
Dr. Mrio Jorge Vieira
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12
SERVIO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
O Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular localiza-se no 5 piso
da ala central do
Hospital de S. Joo. Dispe de 6 enfermarias, uma com 8 camas,
duas com 6 e duas
com 4. Adicionalmente existe um quarto com duas camas e um outro
quarto individual,
usado para isolamento de doentes com quadros especiais,
nomeadamente patologia
infecciosa. Ao todo o servio alberga 31 camas. De notar a
existncia de uma sala de
pensos de fcil acesso aos doentes de todas as enfermarias. Nesta
os doentes em que se
justifique recebem cuidados de penso pela equipa de enfermagem,
sendo esta prtica
no raras vezes supervisionada pelo especialista para efeitos de
deciso teraputica.
O Servio dispe de um gabinete de enfermagem, local de acesso aos
processos
clnicos. Este est equipado com um quadro/grelha referente aos
doentes presentes no
internamento, computadores e uma impressora. Aqui realizam-se as
reunies da equipa
de enfermagem, nomeadamente a passagem de turno.
A copa serve o refeitrio onde os doentes cujas patologias o
permitam podem realizar as
suas refeies. Este est equipado com vrias mesas e cadeiras, 2
sofs e uma televiso.
Existem no Servio quartos de banho destinados higiene dos
doentes e 1 reservado ao
pessoal do servio. Tambm reservados ao pessoal do servio esto os
vestirios.
De referir a existncia do gabinete do Director de Servio e de
dois gabinetes de
secretariado. Na biblioteca decorrem as Reunies de Servio. Nesta
esto disponveis
livros e revistas cientficas para consulta. Imediatamente ao
lado encontra-se uma sala
equipada com 4 computadores, um deles pertencente faculdade e
ainda 2 impressoras.
usada sobretudo pelo corpo mdico para acesso ao material
informatizado referente
aos doentes, nomeadamente exames complementares de
diagnstico.
Finalmente o SACV dispe de 2 salas para realizao de estudos
hemodinmicos.
O Apndice II apresenta imagens relativas ao SACV.
-
13
INTERNAMENTO
O internamento constitudo por 6 enfermarias e 2 quartos,
albergando um total de 31
camas, alvo de visita por parte da equipa mdica todos os dias
teis, pelas 8h30. A
esta associa-se pelo menos um elemento da equipa de enfermagem.
Nesta visita
pretende-se rever o caso de cada doente, realizando um ponto de
situao no que toca a
tratamento, evoluo e previso da data de alta. Desta feita, a
colaborao da equipa que
acompanha cada um (especialista e interno(s) complementar(es) da
especialidade de
ACV) crucial neste processo. comum que a realizao de cuidados de
penso por
parte da equipa de enfermagem coincida com a visita enfermaria.
alis muitas vezes
solicitada nessa altura pelo prprio especialista no sentido de
verificar a evoluo de
determinada leso. De realar que este procedimento permite
sobretudo o contacto com
o doente, dando-lhe a oportunidade de manifestar as suas dvidas
e preocupaes no
que toca sua doena e respectivo tratamento.
Ao longo do estgio no SACV houve a oportunidade de acompanhar as
visitas ao
Servio e verificar a excelente colaborao entre equipas mdica e
de enfermagem, bem
como a ateno dada aos doentes e a preocupao em dar resposta em
tempo til aos
problemas por estes apresentados.
Os grficos seguintes referem-se a dados relativos aos 38 doentes
do internamento
estudados.
Homens
68%
Mulheres
32%
Distribuio por sexo
Grfico 1 Distribuio por sexo dos doentes do internamento.
-
14
16%
16%
22%
35%
11%
Distribuio por faixa etria
40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Grfico 2 Distribuio por faixa etria dos doentes no
internamento.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Patologias
Nmero de doentes
Grfico 3 Frequncia de patologias dos 38 doentes estudados no
internamento.
-
15
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Outros
Tabagismo
Obesidadde
DM tipo II
Dislipidemia
HTA
Sexo Masculino
Grfico 4 Frequncia de factores de risco de acordo com as
patologias apresentadas pelos doentes do internamento.
A maior parte dos doentes internados foi submetida a estudos
hemodinmicos e
angiografias, antes da deciso teraputica.
Grfico 5 Frequncia de medidas teraputicas adoptadas no
tratamento dos doentes do internamento.
-
16
Aps tratamento e se apresentarem condies que o propiciem, os
doentes tm alta para
a Consulta Externa do HSJ, onde sero seguidos por um perodo e
com uma frequncia
adequada sua patologia. Caso os doentes ainda requeiram
internamento, no
necessitando porm dos cuidados da especialidade de Cirurgia
Vascular, podem ser
transferidos para Hospitais das suas reas de residncia.
Durante as 2 semanas de estgio, para alm de um contacto geral
com todos os doentes
internados, houve um contacto mais exaustivo com um dos doentes,
com o objectivo de
realizar uma histria clnica detalhada do mesmo. Nesse sentido,
para alm da recolha
de dados e exame fsico, tambm foi possvel acompanhar os cuidados
de penso a que
foi submetido, bem como o tratamento realizado.
O Apndice III apresenta a Histria Clnica realizada no contexto
do estudo do doente
referido.
-
17
CONSULTA EXTERNA
No piso 2 do Hospital de S. Joo, encontram-se os gabinetes de
consulta de Cirurgia
Vascular. Existem 3, todos eles equipados com computador e
impressora. Num deles
possvel realizar estudos hemodinmicos. Em apoio aos gabinetes de
consulta existem 2
salas de penso.
Os doentes seguidos em consulta externa de Cirurgia Vascular tm
diversas
provenincias, nomeadamente do internamento do SACV, com o
objectivo de terem,
por exemplo, acompanhamento ps-operatrio. Podem tambm ser
enviados pelo
mdico assistente da sua rea de residncia. De referir ainda que
outras especialidades
podem solicitar a avaliao por parte de especialistas de Cirurgia
Vascular dos seus
doentes.
A presena na consulta externa realizou-se sob a orientao do Dr.
Emlio. Os seguintes
grficos resumem aspectos respeitantes aos 30 doentes
observados:
70%
30%
Distribuio por sexo
Masculino Feminino
Fig. 6 Distribuio por sexo em amostra de 30 doentes observados
na Consulta Externa.
-
18
7%
10%
10%
26%
26%
16%
5%
Distribuio por faixa etria
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Grfico 7 Distribuio por faixa etria de 30 doentes observados na
Consulta Externa.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Patologias
Doentes
Grfico 8 Frequncia de patologias observada numa amostra de 30
doentes na Consulta Externa.
-
19
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
lcera Varicosa
Sndrome De Raynaud
Estenose carotdea
Ectasia venosa
Hiperhidrose
TVP
Varizes primrias
Isquemia Crnica GIV
Isquemia Crnica GIIb
Isquemia Crnica GIIa
Isquemia Aguda
Sexo Masculino
HTA
Dislipidemia
DM tipo II
Obesidade
Tabagismo
Outros
Grfico 9 Frequncia de Factores de Risco de acordo com as
patologias apresentadas pelos doentes da Consulta Externa.
No que toca ao tratamento, os doentes com patologia venosa
(varizes primrias)
observados e que tinham indicao foram propostos para cirurgia.
Os restantes doentes
encontravam-se em follow-up de cirurgia prvia ou no tinham
indicao cirrgica, pelo
que para estes foi proposto o controlo teraputico dos factores
de risco.
-
20
CONSULTA INTERNA
Os especialistas do SACV podem ser solicitados a observar
doentes internados em
outros servios do HSJ, no sentido de diagnosticar e tratar
manifestaes compatveis
com patologia vascular. A importncia desta actividade prende-se
sobretudo com
apresentaes emergentes como o caso da TVP e da IA dos
membros.
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21
BLOCO OPERATRIO
no Bloco Central, especificamente na Sala 10 que decorrem as
cirurgias, todos os dias
teis. Ao longo do estgio foi possvel estar presente em vrias
cirurgias, tendo
inclusivamente participado como ajudante em 2 delas
(Endarteriectomia Carotdea e
Amputao Transmetatrsica) sob a orientao do Prof. Doutor Armando
Mansilha.
O seguinte grfico apresenta a frequncia absoluta das cirurgias
realizadas no perodo
de estgio, dos doentes internados no SACV:
Grfico 10 Frequncia absoluta de cirurgias realizadas durante as
2 semanas do perodo de estgio.
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22
SERVIO DE URGNCIA
O SACV faz-se representar ao nvel do Servio de Urgncia por dois
especialistas que
diariamente asseguram a observao de doentes com patologias do
foro da Angiologia e
Cirurgia Vascular, em regime de permanncia fsica das 8-20h e por
chamada das 20-
8h.
As patologias que mais frequentemente requerem a chamada dos
especialistas do SACV
urgncia so:
Complicaes de p diabtico;
Doena isqumica dos MIs;
TVP e superficial dos MIs;
lcera crnica venosa ou arterial.
Durante a presena no SU sob orientao da Dra. Isabel Vilaa foi
possvel observar
uma doente com suspeita de TVP, um doente com p diabtico, que
recorreram no
mesmo dia ao SU. Tambm foi requerida a presena de especialista
de ACV na UCI
para avaliao de um doente com arrefecimento e palidez sbitos do
MI direito.
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23
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
ESTUDO HEMODINMICO
O SACV est equipado com duas salas, uma de estudos hemodinmicos
e outra de
EcoDoppler. Diariamente um Tcnico atende os pedidos originrios
dos mais variados
servios. Do SU provm sobretudo doentes com suspeita de TVP ou
Superficial. O
diagnstico diferencial entre essas duas condies obtm-se com a
realizao de
ecoDoppler, quando o doente apresenta D-dmeros positivos no
estudo analtico.
Tambm do SU so provenientes as isquemias crticas GIII e IV. A
sua confirmao
faz-se atravs da Fluxometria Doppler arterial distal dos MIs ou
Ss. Tambm se
determina o ITB, caso a queixa seja relativa ao MI
exclusivamente. Adicionalmente
pode realizar-se a pletismografia. Esta ltima tambm usada para
situaes de
isquemia aguda ou lceras com dificuldade de cicatrizao, que
igualmente so queixas
comuns no SU.
Os doentes com insuficincia venosa so enviados sobretudo pela
Consulta Externa de
ACV e realizam ecoDoppler venoso dos MIs. Tambm da Consulta
Externa provm
doentes com isquemia crnica GIIb-IV, sendo a fluxometria Doppler
o exame efectuado
nesta situao. O ecoDoppler carotdeo e vertebral requerido em
doentes com doena
cerebrovascular ou para estudo pr-operatrio.
O estudo hemodinmico de doentes internados no SACV solicitado
sobretudo em caso
de atingimento da microcirculao: vasculite, Sndrome de Blue Toe,
Doena de
Buerger e p diabtico. Nestas situaes realiza-se Fluxometria
Doppler arterial distal
com a adicional medio do ITB. Os mesmos exames so efectuados em
doentes do
SACV ou de outros servios que necessitem de realizar estudo
pr-operatrio para
reavaliao do estado clnico.
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24
ANGIOGRAFIA
O estudo angiogrfico realiza-se no piso 1 do HSJ, na unidade de
Angiorradiologia.
Habitualmente a especialidade de ACV ocupa 2 tempos semanais
deste exame, sendo
que por semana so angiografados um total de 8 a 10 doentes. Os
exames mais
requisitados so aorto-arteriografias dos MIs.
Em Junho de 2009 foi introduzido um novo modelo para realizao de
angiografia
denominado Allura FD20 (flat detector de 20 polegadas). um
aparelho com as
potencialidades dos aparelhos de TAC, apresentando um detector
que capta a radiao,
convertendo-a em imagem digital. Relativamente ao antigo modelo
de angiografia
destaca-se pela melhor qualidade de imagem. Para alm disso
permite a aquisio de
imagens em 3D, facilitando a observao de leses vasculares, bem
como a sua melhor
caracterizao. Adicionalmente apresenta a potencialidade de
adquirir imagens do
lmen dos vasos.
-
25
REUNIES DE SERVIO
Decorrem na Biblioteca do Servio todas as 6 feiras s 8h as
Reunies de Servio.
Nestas, todos os elementos da equipa mdica marcam presena com o
objectivo de
discutir casos pertinentes de doentes do internamento, consulta
externa, ou mesmo
internados em outros servios e que necessitem da colaborao de
ACV. Tambm so
abordadas questes inerentes ao funcionamento do Servio e do
Hospital.
Eventualmente so feitas apresentaes relativas a frmacos e outro
tipo de medidas
teraputicas por meio de representantes do respectivo
produto.
Houve a oportunidade de comparecer a duas Reunies de Servio,
sendo que para alm
da discusso de casos em ambas, decorreu adicionalmente na reunio
de 12/02/2010 o
Journal Club. Neste o Dr. Paulo Dias abordou o seguinte
estudo:
Davenport LD, OKeeffe SD, Minion DJ, Sorial EE, Endean ED, Xenos
ES: Thirty-day
NSQIP database outcomes of open versus endoluminal repair of
ruptured abdominal
aortic aneurysms. J Vasc Surgery 2010 Feb; 51(2):305-9
-
26
CONCLUSES
Ao longo do estgio houve a oportunidade de contactar com as
diversas reas em que a
especialidade de ACV opera.
No que toca ao internamento foi possvel constatar, a partir dos
dados colhidos durante
as 2 semanas de estgio, que num total de 38 doentes analisados,
houve um claro
predomnio do sexo masculino (68%). Relativamente faixa etria,
68% dos doentes
tinham idade superior a 60 anos. A Isquemia Crnica GIV foi a
patologia mais
prevalente, seguida da Isquemia Aguda e da Isquemia Crnica
Agudizada.
Relativamente prevalncia dos factores de risco so de destacar o
sexo masculino, a
HTA, a dislipidemia e o tabagismo. A cirurgia foi a forma de
tratamento mais utilizada
para solucionar as patologias dos doentes no internamento, com a
amputao (sem
especificao do nvel) seguida do Shunt ou Bypass Vascular a
liderar.
De notar, porm, que durante as 2 semanas de estgio o
procedimento cirrgico mais
realizado foi o shunt ou bypass vascular.
Na Consulta Externa o predomnio do sexo masculino manteve-se
(70%). No entanto,
verificou-se uma maior homogeneidade no que toca distribuio por
faixas etrias,
com 37% dos doentes com idades compreendidas entre os 20 e os 49
anos. 52% dos
doentes estavam na faixa 50-79 anos. Esta distribuio pode ser
explicada pelo principal
motivo de admisso consulta verificado nesse perodo: varizes
primrias, seguido da
isquemia crnica GIV. semelhana dos doentes do internamento, os
principais
factores de risco observados foram sexo masculino, HTA,
dislipidemia e tabagismo. O
tratamento foi sobretudo mdico, pese embora a maior parte dos
doentes com indicao
j ter sido submetida a cirurgia.
De referir que a colheita destes dados apenas foi possvel pela
enorme disponibilidade
de todos os elementos integrantes do SACV, nomeadamente equipa
mdica. Tal tornou
este estgio extremamente proveitoso, e no s pela
disponibilidade, como tambm pela
transmisso de conhecimentos por parte da equipa mdica nas
diversas actividades.
-
27
BIBLIOGRAFIA
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ed. Elsevier Saunders, 2005; 2 (101): 1461-
1467.
-
28
APNDICE I
Fig. 1- Plano de actividades realizadas ao longo das duas
semanas de estgio.
-
29
APNDICE II
Fig. 1- Entrada do SACV.
Fig. 2- Perspectiva do SACV.
-
30
Fig. 3- Perspectiva da sala de pensos do SACV.
-
31
APNDICE III
HISTRIA CLNICA
A-INFORMAO:
Data de recolha da informao: 02/01/2010: 28 dia de
internamento;
Data de internamento: 06/01/2010;
Local: Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular, cama 20;
Fonte da informao: Doente e processo clnico;
Fiabilidade: Fiveis.
B- IDENTIFICAO:
Nome: S.R.A.
Idade: 75 anos
Sexo: masculino
Estado civil: casado
Naturalidade: Vila Nova de Cerveira
Residncia: Vila Nova de Cerveira
Ocupao: Reformado (trabalhava como carpinteiro)
Raa: caucasiana
C-MOTIVO DE INTERNAMENTO: Dor e sinais inflamatrios de lcera
pr-tibial
esquerda.
-
32
D-HISTRIA DA DOENA ACTUAL: Doente de 75 anos, com HTA,
dislipidemia,
cardiopatia isqumica e DPOC, inicia h cerca de 4 anos um quadro
de claudicao
intermitente do MI esquerdo para cerca de 200 metros. Refere
evoluo dos sintomas ao
longo do tempo (cerca de 1 ano), com claudicao para distncias
progressivamente
mais curtas, culminando com dor em repouso. A dor surgia
sobretudo na posio
deitada, aliviando com a elevao da perna esquerda. Durante este
perodo o doente
sofreu um acidente de motorizada do qual resultou uma ferida da
face antero-lateral da
perna esquerda. Na sequncia deste acontecimento, e aps
atendimento hospitalar,
iniciou cuidados de penso no Hospital da sua rea de residncia:
Hospital de Viana do
Castelo. A dificuldade de cicatrizao da ferida do MI esquerdo,
levou a que o seu
mdico assistente pedisse a colaborao de Cirurgia Vascular, tendo
enviado o doente
para a Consulta Externa de Cirurgia Vascular do Hospital de S.
Joo. Nesse sentido o
doente realizou estudo hemodinmico: EcoDoppler arterial dos
membros inferiores;
bem como aortografia e angiografia dos membros inferiores. Estes
revelaram estenose
femoral esquerda e ainda uma dilatao da aorta abdominal
infra-renal, com progresso
para a artria ilaca comum direita. Face a este achado, foi
pedida uma TAC que
confirmou a existncia de um aneurisma da aorta abdominal, de
recanalizao central e
trombo perifrico, com atingimento da artria ilaca direita numa
extenso de cerca de
8,5 cm, sem significativas alteraes da artria ilaca esquerda. No
que toca estenose
femoral, o doente foi proposto para cirurgia, tendo realizado
endarteriectomia femoral
esquerda com plastia da artria femoral profunda (encerramento
com patch de Dacron).
Realizou concomitantemente plastia da lcera da face
antero-lateral da perna com
retalho cutneo da pele. O ps-operatrio decorreu sem
intercorrncias, tendo sido dada
alta ao doente para a consulta externa de Cirurgia Vascular.
Durante o seguimento na
consulta, foi sendo avaliada a evoluo ps-operatria do doente,
bem como do
aneurisma da aorta abdominal. Neste perodo, houve recidiva da
leso ulcerosa, que
voltou a demonstrar dificuldades na cicatrizao, bem como
aparecimento de sinais
inflamatrios e dor intensa. Tambm o aneurisma da aorta,
nomeadamente no seu
prolongamento para a artria ilaca comum direita sofreu um
aumento com indicao
cirrgica. Nesse sentido, foi proposto o internamento do doente
no Servio de
Angiologia e Cirurgia Vascular a 06/01/2010.
-
33
E-HISTORIA MDICA PRVIA:
DOENAS ANTERIORES:
2 EAM.
DOENAS DE INFNCIA:
No soube especificar.
DOENAS CRNICAS:
HTA desde h vrios anos, medicada;
Dislipidemia;
Cardiopatia isqumica;
DPOC.
CIRURGIAS:
Cirurgia mo esquerda;
Facoemulsificao direita;
Facoemulsificao esquerda;
Cateterismo cardaco h cerca de 3 anos com colocao de stent
coronrio;
Endarterectomia femoral esquerda e plastia de lcera da perna com
retalho
cutneo da pele em Maio de 2007.
HOSPITALIZAES:
Referentes s intervenes cirrgicas, sendo que estas ocorreram sem
quaisquer
intercorrncias;
TRAUMATISMOS, ACIDENTES:
Refere acidente de motorizada h cerca de 3 anos.
-
34
ALERGIAS:
Nega.
ANTECEDENTES TRANSFUSIONAIS:
Nega.
F- CUIDADOS DE SADE HABITUAIS:
ALIMENTAO:
Alimentao equilibrada, composta por 3 refeies dirias;
Consumo preferencial de carne;
Consumo moderado de sal.
TABACO: Deixou de fumar h 10 anos, fumava 20 cigarros por
dia.
ALCOL: Bebe um copo de vinho s refeies.
DROGAS: Nega consumo de drogas.
ACTIVIDADE FSICA: Nenhuma.
MEDICAO ACTUAL:
Regular:
Mononitrato de isossorbida;
Bisoprolol;
Lisinopril;
Digoxina;
Aspirina;
Amlodipina;
Furosemida;
Zaldiar;
Bactrim forte
-
35
VACINAS: PNV actualizado. Fez vacina da gripe sazonal e da gripe
A.
G-HISTRIA SOCIAL E PROFISSIONAL
NVEL SOCIOECONMICO: mdio-baixo.
HABITAO: vive em casa com luz, gua, gs e saneamento bsico;
AGREGADO FAMILIAR: vive com esposa e filho;
REFORMA/SALRIO: recebe reforma;
PROFISSO ACTUAL: reformado;
PROFISSES PRVIAS: trabalhou como carpinteiro;
VIAGENS: sem histria de viagens recentes.
H-HISTRIA MDICA E FAMILIAR (ANTECEDENTES FAMILIARES)
PAI: Falecido aos 72 anos devido a patologia que no soube
especificar;
ME: Falecida aos 82 anos por patologia que no soube
especificar;
IRMOS: Tem 2:
Irm falecida com 60 anos por AVC;
Irm de 66 anos com a qual no tem convivncia;
CNJUGE: Tem 76 anos e saudvel.
FILHOS: Tem 3:
, 52 anos, saudvel;
, 44 anos, saudvel;
, 42 anos, sofre de epilepsia.
Nega a existncia de outros familiares com patologia semelhante
sua.
-
36
I-REVISO POR APARELHOS E SISTEMAS
GERAL: Refere alguma astenia e dispneia quando caminha. Nega mau
estar geral,
febre, arrepios, hipersudorese ou suores nocturnos.
PELE E FANERAS: Alteraes cutneas ao nvel dos membros inferiores,
com
rarefaco pilosa e distrofia ungueal. No membro inferior
esquerdo, mais precisamente
na regio pr-tibial, apresenta uma leso ulcerada com odor ftido,
exsudado abundante
e ruborizada. Nega prurido, ictercia ou cianose.
SISTEMA OCULAR: Usa lentes de correco aps facoemulsificao. Nega
diplopia,
fotofobia, lacrimejo, desconforto ocular, olho vermelho, bem
como histria de
traumatismo oftalmolgico.
SISTEMA OTORRINOLARINGOLGICO: Refere obstruo nasal. Nega
diminuio da acuidade auditiva, otalgia, otorreia, zumbidos,
tonturas, vertigens,
epistxis, patologia dentria ou gengival, odontalgia,
gengivorragia, sialorreia,
xerostomia, rouquido e episdios de faringite.
SISTEMA ENDCRINO: Nega polidipsia, polifagia, intolerncia ao
frio/calor,
patologia tireidea, ou qualquer outro tipo de patologia
hormonal.
SISTEMA RESPIRATRIO: Refere dispneia quando caminha. Refere
ainda tosse.
Nega dor pleurtica, cianose, pieira e histria de tuberculose ou
outras infeces
respiratrias.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Refere dispneia para pequenas distncias.
Refere
claudicao intermitente desde h 4 anos para distncias
progressivamente mais curtas.
Histria de EAM por provvel doena coronria, j que apresenta
factores de risco:
HTA e dislipidemia. Nega palpitaes, ortopneia, dispneia
paroxstica nocturna, edemas
perifricos e dor torcica.
SISTEMA HEMATOLGICO: Nega histria de anemia, hemorragia,
tromboses ou
transfuses sanguneas.
-
37
SISTEMA GASTROINTESTINAL: Nega disfagia, nuseas, vmitos,
regurgitao,
diarreia, obstipao, alteraes da colorao e consistncia das fezes,
hematemeses,
melenas, hematoquzias, rectorragias, tenesmo. Nega patologia
heptica e pancretica.
SISTEMA GENITOURINRIO: Nega urgncia urinria, incontinncia, dor
nos
flancos/suprapbica aps urinar, histria de ITUs, histria de
clicas renais, disria,
polaquiria, noctria, hematria, leses genitais ou doena
venrea.
SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO: Refere diminuio da fora muscular
nos
membros inferiores, bem como dor em repouso. Nega patologia
osteoportica, rigidez
articular e paresia.
NEUROLGICO: Nega vertigens, cefaleias, desorientao, descoordenao
motora,
lipotmia, sncope, convulses, paresia/plegia e traumatismo
crnio-enceflico.
PSIQUITRICO: Refere tristeza e ansiedade. Nega insnias,
irritabilidade e
alteraes do humor.
J-EXAME FSICO
EXAME GERAL:
Doente consciente, colaborante, orientado no tempo e no espao.
Estado geral razovel,
sendo a idade aparente igual idade real.
SINAIS VITAIS:
Temperatura: 36,20C;
Frequncia cardaca: 60bpm;
Frequncia respiratria: eupneica;
Tenso arterial: 128/83mmHg.
-
38
PARMETROS ANTROPOMTRICOS:
Peso: 70Kg
Altura: 1,70m
IMC: 24,2Kg/m2
PELE E FANERAS:
Pele e mucosas coradas e hidratadas. Leso cutnea ulcerada ao
nvel do membro
inferior esquerdo, com sinais inflamatrios: rubor e calor.
CABEA:
Ausncia de dismorfias, tumefaces e adenomegalias, bem como de
pontos dolorosos
palpao.Sem alterao da linha de implantao do cabelo. Conjuntivas
de colorao e
hidratao normais. Esclerticas anictricas. Plpebras simtricas.
Sem ptose, retraco,
sinais inflamatrios ou xantelasmas. Ausncia de
exoftalmia/endoftalmia. Sem
realizao de fundoscopia. Ausncia de alteraes da configurao e
implantao dos
pavilhes auriculares. Sem deteco de escorrncia ou sinais
inflamatrios a nvel dos
canais auditivos externos. Sem realizao de otoscopia. Sem
alterao da configurao
da pirmide nasal e alinhamento do septo. Fossas nasais
permeveis. Ausncia de
rinorreia ou epistxis. Sem realizao de rinoscopia. Cavidade oral
corada e hidratada.
Preservao das peas dentrias, com boa higiene oral. Artria
temporal superficial com
pulso palpvel, regular e simtrico. Sem dor palpao e/ou
tortuosidades.
PESCOO:
Simetria. Sem cicatrizes, deformidades, tumefaces e/ou alteraes
da colorao. Pulso
venoso jugular visvel, sem turgescncia jugular ou refluxo
hepatojugular. Sem queixas
lgicas. palpao, pulsos carotdeos presentes, amplos e rtmicos,
sem sopros
auscultao. Glndulas salivares de dimenses e consistncia normais,
sem ndulos e
indolores palpao. Ausncia de adenomegalias ou massas palpveis.
Tireide no
palpvel.
TORX:
-
39
Sem alteraes na configurao, sem cicatrizes, deformidades e ou
alteraes da
colorao. Expansvel com os movimentos respiratrios de forma
simtrica.
SISTEMA RESPIRATRIO:
Inspeco: Ausncia de tiragem ou retraces.
Palpao: Manuteno da expansibilidade torcica.
Percusso: Trax ressonante.
Auscultao: murmrio vesicular presente bilateralmente e simtrico,
ausncia de rudos
adventcios. Sem alterao da relao inspirao/expirao.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Inspeco: Inexistncia de pulsatilidades pr-cordiais.
Palpao: rea de impulso mximo ao nvel do 5 espao intercostal
esquerdo, ao nvel
da linha mdio-clavicular. Ausncia de frmitos palpveis.
Auscultao: S1 e S2 presentes hipofonticos e rtmicos, sem sopros
audveis.
Tempo de preenchimento capilar sem alteraes.
Ausncia de edemas.
ABDMEN:
Inspeco: Sem cicatrizes, deformidades e/ou alteraes da colorao.
Ausncia de
hrnias, tumefaces ou reas de pulsatilidade visveis, bem como
circulao colateral
ou distenso abdominal. Sem respirao paradoxal.
Auscultao: Rudos hidro-areos presentes, de intensidade e
frequncia normais.
Ausncia de sopros.
Percusso: Timpnico em toda a sua extenso.
Palpao: Mole e depressvel. Indolor a palpao superficial e
profunda. Ausncia de
organomegalias ou massas palpveis. Sem sinais de irritao
peritoneal. Sinal da onda
asctico negativo.
-
40
MEMBROS SUPERIORES:
Simetria e normoconfigurao. Adequada colorao, temperatura e
hidratao cutnea.
Diminuio da fora muscular. Massa muscular em conformidade com a
faixa etria.
Ausncia de sinais inflamatrios, deformidades, cicatrizes, ou
alteraes cutneas.
Pulsoa braquiais, radiais e cubitais presentes, amplos, rtmicos,
regulares e simtricos
em ambos os membros superiores. Sem edemas.
MEMBROS INFERIORES:
Simetria e normoconfigurao, diminuio da fora muscular, mais
marcada esquerda.
Presena de varizes em ambos os membros inferiores, sobretudo ao
nvel das pernas.
Perceptveis alteraes cutneas nomeadamente rarefaco pilosa e
distrofia ungueal. A
perna esquerda apresenta uma leso ulcerada na regio pr-tibial,
com odor ftido e
exsudao abundante, bem como sinais inflamatrios: rubor e calor.
Ausncia de
pulsatilidades, quer inspeco quer palpao. Membros sem
arrefecimento. Ausncia
de edemas. Pulsos femorais presentes bilateralmente, amplos e
rtmicos. Ausncia de
pulsos poplteo, tibial posterior e pedioso bilateralmente.
EXAME DO DORSO:
Sem alteraes posturais. Ausncia de contractura muscular e dor ou
massas palpao.
EXAME NEUROLGICO:
Doente consciente pouco orientada no tempo. Discurso normal.
Adequada capacidade
de compreenso das questes colocadas. Sem disartria ou afasia.
Sinais menngeos
negativos. Diminuio da fora muscular.
K-LISTA DE PROBLEMAS
lcera da face pr-tibial da perna esquerda com dificuldades de
cicatrizao,
sinais inflamatrios e dor;
Aneurisma da aorta abdominal infra-renal com progresso para
artria ilaca
direita;
Cardiopatia isqumica;
HTA;
-
41
Dislipidemia;
Antecedentes de tabagismo;
DPOC.
L- DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
Infeco de lcera isqumica por DAP aterosclertica;
Infeco de lcera venosa.
M-EPICRISE
Doente com 75 anos, HTA, dislipidemia, antecedentes de hbitos
tabgicos, cardiopatia
isqumica, doena arterial perifrica aterosclertica (DAP) e
insuficincia venosa, surge
com lcera pr-tibial esquerda com algum tempo de evoluo e sinais
inflamatrios
marcados. Concomitantemente apresenta um aneurisma da aorta
abdominal infra-renal
com progresso para a artria ilaca comum direita.
N- DISCUSSO
Neste caso importante antes de mais perceber a etiologia da
lcera da perna. 70% de
todas as lceras da perna so de origem venosa, 10-20% de origem
arterial e 10-15% de
etiologia mista. A realizao do diagnstico diferencial assume uma
importncia mpar
e determinante no tratamento e prognstico da lcera de perna.
Este realizado
mediante uma avaliao do doente, tendo em ateno os antecedentes,
sinais e sintomas
e ndice de presso tornozelo/brao. No se exclui, no entanto a
realizao de exames
mais detalhados para avaliar o fluxo venoso e arterial nos
membros inferiores: estudo
hemodinmico.
As lceras venosas surgem em indivduos com doena venosa,
nomeadamente varizes.
Os doentes habitualmente queixam-se de dor e inchao nas pernas.
Os sintomas muitas
vezes acentuam-se no final do dia, exacerbando-se quando a perna
est pendente e
aliviando com a elevao da mesma. O doente pode ter antecedentes
de trombose
venosa profunda ou traumatismo local. A maior parte das lceras
venosas localizam-se
na regio supra-maleolar, no 1/3 interno da perna. Os indivduos
com lceras venosas
-
42
apresentam habitualmente leses com bordos encovados e
arredondados, exsudado
abundante, dor na perna, veias varicosas, hiperpigmentao e
lipodermatoesclerose na
pele adjacente. Para confirmar a doena venosa devem realizar-se
exames como o
rastreio com eco-Doppler venoso dos membros inferiores e a
pletismografia.
As lceras arteriais tm como doena subjacente maioritariamente a
aterosclerose, que
por sua vez causa DAP. Est associada ao tabagismo, hipertenso,
dislipidemia e
diabetes. Outras causas de lceras arteriais incluem embolismo
arterial, doena de
Raynaud, traumatismo ou frio.
Os indivduos com lceras arteriais apresentam habitualmente
histria de claudicao
intermitente que evolui para isquemia crtica com o agravamento
da doena. Ao
contrrio dos indivduos com lceras resultantes de insuficincia
venosa, estes referem
dor nas pernas em repouso ou dor intensa na lcera. A dor pode
acentuar-se quando
elevada a perna e diminuir quando esta est pendente. As lceras
arteriais surgem
frequentemente em consequncia de um pequeno traumatismo e
ocorrem sobre as
proeminncias sseas. Nestas situaes frequente o leito da lcera
encontrar-se bem
demarcado com tecido necrosado. Achados associados incluem
pulsos perifricos fracos
ou ausentes, tempo de preenchimento capilar prolongado, palidez
do membro aquando
da elevao do mesmo, rubor, perda dos folculos pilosos e
distrofia ungueal.
A lcera arterial apresenta-se como uma ferida circular profunda
habitualmente
localizada no p. A doena arterial na perna pode ser clinicamente
avaliada atravs da
observao da perna, incluindo a palpao dos pulsos ou atravs da
utilizao de uma
medio objectiva do ndice de presso tornozelo/brao (IPTB).
Aproximadamente 20% da populao apresenta doena arterial e
venosa. As lceras
mistas colocam um problema difcil dado que o edema necessita de
ser controlado, mas
a compresso forte est contra-indicada na presena de doena
arterial grave.
Neste caso, o doente tem DAP aterosclertica estabelecida, com
antecedentes de
endarteriectomia femoral esquerda. Sendo assim, pode bem
tratar-se de uma lcera
isqumica. No entanto, outros factores no so to consistentes com
esta hiptese,
nomeadamente a localizao da lcera, j que as lceras arteriais
surgem sobretudo no
p. Por outro lado, as presses no membro aps endarteriectomia
femoral so
-
43
compatveis com presses de cicatrizao, o que no justifica o tempo
de evoluo da
leso.
Tambm o facto de o doente ter patologia venosa (varizes) aponta
para a possibilidade
de se tratar de uma lcera venosa em doente com doena isqumica
concomitante.
De todas as complicaes passveis de interferirem com a cicatrizao
das lceras de
perna, aquela que tem maior impacto no s na lcera como na situao
global do
doente a infeco. Em muitos casos, a infeco pode ser prevenida
mediante uma
correcta identificao dos factores de risco e aplicao dos
princpios de controlo de
infeco. A chave para o apropriado tratamento da infeco na lcera
de perna a
correcta identificao dos sinais de infeco, mediante observao
clnica. Pode-se
verificar um aumento do nvel de exsudado, igualmente patente
pelo aumento de sinais
inflamatrios na pele adjacente ferida causada pela libertao de
histamina. Existem
critrios para identificao de infeco, nomeadamente:
- Formao de abcesso, visvel atravs de tumefaco local
avermelhada, que pode ou
no libertar exsudado purulento.
- Celulite pode ser observada como uma extenso da lcera ao longo
da rede vascular e
linftica. uma situao habitualmente muito dolorosa devido ao
edema presente a
tenso na pele.
- Exsudado: as lceras infectadas podem apresentar aumento do
nvel de exsudado.
Importa no esquecer que a maior parte das lceras de perna
apresentam uma certa
quantidade de exsudado, particularmente as lceras venosas, e que
este faz parte do
processo inflamatrio normal. O exsudado infectado pode ser
seroso (na presena de
inflamao concomitante), hematopurulento ou seropurulento
(causado pela liquefaco
bacteriana dos tecidos) e purulento.
- Dor. A infeco na lcera pode causar um aumento da dor ou
alterao do padro da
mesma.
- Alteraes no tecido de granulao que pode apresentar-se mais
escuro, frivel e
sangrar facilmente.
-
44
O doente apresenta lcera com odor ftido, exsudado e sinais
inflamatrios marcados,
nomeadamente rubor. Para alm destes sinais, o doente refere ter
dor muito intensa na
perna esquerda. Estes dados apontam precisamente para a infeco
da lcera.
Adicionalmente leso ulcerada infectada, o doente apresenta um
aneurisma da aorta
abdominal infra-renal com progresso para a artria ilaca direita.
Os aneurismas da
aorta abdominal ocorrem mais frequentemente em homens e a sua
incidncia aumenta
com a idade. 90% deles esto relacionados com doena
aterosclertica, e a maioria se
situa abaixo das artrias renais. O risco de ruptura aumenta de
acordo com o tamanho do
aneurisma: para aneurismas menores do que 5cm, o risco em 5 anos
de 1-2%,
enquanto em aneurismas maiores que 5 cm de 20-40%. A maior parte
das vezes o
doente assintomtico, sendo o aneurisma detectado no exame fsico,
como massa
palpvel, pulstil expansvel e no dolorosa palpao, ou ento como
um
incidentaloma em exames complementares de diagnstico (Rx,
ecografia, TAC,
angiografia). A dor aneurismtica, em geral percursora de
ruptura, tratando-se de uma
emergncia mdica. O tratamento cirrgico est indicado nos
aneurismas da aorta
abdominal de qualquer tamanho que se estejam a expandir
rapidamente ou que sejam
sintomticos. Nos assintomticos, recomenda-se tratamento cirrgico
para aqueles com
dimetro superior a 5,5cm. (10)
O envolvimento das artrias ilacas surge em 10-20% dos doentes
com aneurismas da
aorta abdominal. Tal como os aneurismas da aorta, eles surgem
tendencialmente em
homens (ratio homen:mulher- 5:1) com idade avanada e a sua causa
principal a
aterosclerose. Outras causas possveis para o aneurisma da artria
ilaca so: trauma,
infeco, disseco, esforo fsico excessivo (nomeadamente em
desportos como o
cycling) e doenas do tecido conjuntivo como as Sndromes de
Marfan e de Ehlers-
Danlos.Dada a sua localizao profunda na pelve, a sua deteco ao
exame fsico
praticamente impossvel. No entanto, possvel por vezes detect-los
a partir do toque
rectal. importante despistar sintomas neurolgicos (nomeadamente
dos membros
inferiores), genito-urinrios (obstruo ureteral, hematria) e
gastrointestinais
(obstruo intestinal), que possam sugerir compresso, j que o
curso natural dos
aneurismas da artria ilaca o crescimento e consequente ruptura.
Est recomendado o
tratamento cirrgico dos aneurismas da artria ilaca para dimenses
iguais ou
superiores a 3,0-4,0 cm de dimetro. (10)
-
45
Este caso trata de um doente com um aneurisma da aorta abdominal
infra-renal com
progresso para a artria ilaca comum direita, sendo a etiologia
muito provavelmente
aterosclertica. O doente assintomtico e o exame fsico
abdomino-plvico no
apresenta alteraes.
O-DIAGNSTICO DEFINITIVO
Infeco de lcera pr-tibial esquerda e Aneurisma da Aorta
Abdominal com progresso
para a Artria Ilaca Comum Direita.
P-EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
Os exames complementares de diagnstico incluem os de follow-up
do aneurisma da
aorta abdominal e artria ilaca comum direita pedidos na
consulta, bem como os
referentes a este internamento por dificuldade de cicatrizao de
lcera pr-tibial
esquerda com sinais inflamatrios. Assim, e ainda no seguimento
em consulta foram
realizados:
TAC abdomino-plvico:
-
46
Este revelou aneurisma da aorta abdominal, de recanalizao
central e trombo
perifrico, que se prolonga para a artria ilaca direita numa
extenso de 8,5cm, sem
significativas alteraes da artria ilaca esquerda considerando o
grupo etrio.
AngioTC abdomino-plvico:
Confirma-se moderada ectasia difusa da aorta abdominal
infra-renal, numa extenso
de cerca de 78mm, atingindo a aorta num dimetro mximo da ordem
dos 39mm no
plano do bordo superior das cristas ilacas. Verifica-se extensa
trombose parietal
circunferencial. A ectasia aneurismtica estende-se para a artria
ilaca primitiva
direita, atingindo um dimetro mximo de cerca de 33mm, igualmente
com trombose
circunferencial.
-
47
Estes dados sugerem que o aneurisma da artria ilaca comum
direita, tem indicao
cirrgica, uma vez que apresenta dimetro superior a 3cm (3,29cm).
O aneurisma da
aorta abdominal no tem indicao cirrgica, j que tem um dimetro
inferior a 5,5cm
(3,9cm).
Durante o internamento foram pedidos os seguintes exames
complementares de
diagnstico:
Estudo analtico (Hemograma, bioqumica com glicose, funo renal,
ionograma
e estudo da coagulao):
o Sem alteraes.
EcoDoppler arterial dos Membros Inferiores:
-
48
ITB esq: 0,51;
ITB dta: 0,54.
Aortografia e Arteriografia dos Membros Inferiores, incluindo
ilacas:
Observa-se a tortuosidade arterial, que um padro muito tpico de
aneurisma.
possvel constatar a dilatao da aorta abdominal infra-renal, bem
como da artria
ilaca comum direita.
Nota: Este exame no permite uma percepo exacta da dimenso do
aneurisma, j que
apenas evidencia a poro perfundida da artria.
-
49
possvel identificar a endarteriectomia femoral esquerda prvia.
Observa-se tambm
ocluso das femorais superficias, tendo porm colateralizao.
EcoDoppler carotdeo.
Foi pedida a colaborao de Cardiologia, uma vez tratar-se um
doente com
antecedentes de EAM e por isso mesmo com risco cirrgico
aumentado. Nesse sentido
foram pedidos os seguintes exames:
Electrocardiografia:
o Ritmo sinusal, FC mdia de 72bpm, hemibloqueio anterior
esquerdo e
bloqueio de ramo direito.
Cintigrafia miocrdica de perfuso com tetrafosmina:
o Moderado defeito de perfuso lateral com expanso ao pex
(stress),
com reversibilidade quase total no repouso. Dilatao do
ventrculo
-
50
esquerdo (incluindo dilatao transitria no esforo). Alteraes
da
motilidade e espessamento mais marcadas no territrio do
defeito.
Compromisso ligeiro da funo sistlica global (FE esforo- 40%;
FE
repouso- 39%);
Cateterismo esquerdo com coronariografia selectiva:
o TC- Sem doena significativa; DA- Doena ligeira; Cx- Ocluda
no
segmento proximal, bom vaso distal; colateralizao homo e
heterocoronria; CD- Stent no segmento mdio sem reestenose,
estenose
de 70% na DP; bom vaso distal.
De notar que a avaliao por Cardiologia deve ser sempre pedida.
Como j referido na
discusso os doentes com aneurismas tm de uma maneira geral idade
avanada e a
etiologia do aneurisma a aterosclerose. Esta uma doena sistmica,
que no
selecciona territrios vasculares e tende a afect-los a todos.
Desta forma,
fundamental uma avaliao pr-operatria dos territrios vasculares
mais afectados,
sobretudo aqueles que irrigam rgos nobres: sistemas coronrio e
carotdeo.
NOTA: Os betabloqueadores reduzem as morbidade e mortalidade
cardiovasculares e
peri-operatrias. Por outro lado, uma avaliao cardaca
pr-operatria cuidadosa e
assistncia ps-operatria, reduz a taxa de mortalidade para
1-2%.
Q-MEDIDAS TERAPUTICAS
No que toca lcera pr-tibial, e na presena de sinais clnicos de
infeco, deve ser
feita uma colheita bacteriolgica e instituda teraputica
antibacteriana. A colheita da
amostra deve de preferncia ser feita mediante bipsia da ferida.
A colheita por
zaragatoa pode apenas identificar a colonizao superficial e no
os organismos
patognicos.
Os agentes mais isolados so o Staphylococcus aureus e a
Pseudomonas aeruginosa.
Os antibiticos mais utilizados nas lceras crnicas podem ser
includos em quatro
principais grupos: penicilinas, cefalosporinas, aminoglicosidos
e quinolonas.
-
51
Constituem ainda objectivos do tratamento eliminar ou minimizar
os factores de risco
conhecidos, assegurar uma drenagem adequada do exsudado;
desbridar o tecido
desvitalizado ou morto; melhorar a perfuso tecidular; controlar
a dor e tratar a causa
subjacente da lcera.
Qualquer soluo de continuidade na pele adjacente funciona como
porta de entrada
para agentes patognicos pelo que a integridade dos dedos, unhas
e pele deve ser
monitorizada.
Neste caso o doente realizou teraputica analgsica e antibitica,
bem como cuidados de
penso:
Levobupivacana 12,5mg;
Buprenorfina 35MCG;
Imipenem 500mg + Cilastatina 500mg.
O Imipenem, antibitico de largo espectro, foi institudo
empiricamente antes dos
resultados microbiolgicos da zaragatoa realizada. Esta revelou a
presena de S.
aureus. A teraputica foi mantida j que o doente apresentou uma
boa resposta
mesma.
A restante teraputica efectuada est relacionada com a patologia
de base do doente e
com a preparao para a cirurgia:
cido acetilsaliclico 100mg;
Rosuvastatina 10mg;
Amlodipina 10mg;
Furosemida 40mg;
Mononitrato de isossorbida 60mg;
Lisinopril 10mg;
Bisoprolol 2,5mg;
Digoxina 0,125mg;
Paracetamol 500mg;
Enoxaparina 60mg;
Ranitidina 300mg.
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Como j referido, o aneurisma da artria ilaca interna comum
direita tem indicao
cirrgica. Quando h afeco concomitante da aorta abdominal, mesmo
que sem
indicao cirrgica, a abordagem deve contemplar ambas as
estruturas, de forma a
prevenir degenerescncia aneurismtica lateral da aorta. A opo
pela tcnica
endovascular (EVAR: endovascular aneurysm repair) tem vantagens
sobre a cirurgia
aberta, nomeadamente no que toca s morbi e mortalidade
operatrias, bem como ao
tempo de permanncia no hospital. O tempo de recuperao menor. No
entanto esta
tcnica parece no ter resultados to duradouros como com a
cirurgia aberta. Por outro
lado, parece haver um maior risco de ruptura na tcnica
endovascular. Esta ltima
preferida em pacientes cujo risco operatrio elevado para
cirurgia aberta. (10) Neste
caso e de acordo com os antecedentes do doente, nomeadamente
cardiopatia isqumica,
a escolha de colocao de endoprtese a mais adequada.
Relato Cirrgico
Implante endovascular de enxerto na aorta abdominal e insero de
stent na artria
ilaca externa direita.
Abordagem das artrias femorais comuns (AFC) bilateralmente,
com
referenciao esquerda da AFC e artria femoral profunda (AFP)
(identificao de patch de Dacron com extenso da AFC a AFP a
encerrar a
endarteriectomia prvia);
Colocao de stent nitinol 8x4 (no revestido) na artria ilaca
externa, poro
distal;
Colocao de endoprtese Zenith-Cook para excluso do Aneurisma da
Aorta
Abdominal e de extenses bilateralmente (dir 12x124 e esq
18x90mm) para
excluso de aneurismas ilacos. Progresso do corpo principal da
prtese pelo
lado direito.
Nota: No final da cirurgia o doente apresentava bom sinal
Doppler distal bilateralmente.
EcoDoppler Arterial dos Membros Inferiores no ps-operatrio:
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ITB esq: 0,66;
ITB dta: 0,62.
R-PROGNSTICO
O prognstico deste doente vai depender da forma de resoluo das
vrias condies
por ele apresentadas. Assim, e no que toca infeco da lcera, esta
tem evoludo de
forma favorvel com a teraputica instituda, mostrando reduo
progressiva dos sinais
inflamatrios. Desta forma, prev-se a debelao da infeco. Importa
posteriormente
manter cuidados de penso e uma higiene cuidada da leso no
subsequente processo de
resoluo da mesma. Poder eventualmente pedir-se a colaborao de
Cirurgia Plstica
no sentido de decidir a melhor conduta face ao problema
apresentado.
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Relativamente ao tratamento do aneurisma da artria ilaca comum
direita, o
prognstico vai depender da evoluo ps-cirrgica do doente. Existem
algumas
complicaes associadas a esta tcnica, nomeadamente complicaes
sistmicas
(enfarte do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva,
arritmias, insuficincias
respiratria e renal), relacionadas com o procedimento (mau
posicionamento da
endoprtese, disseco, insuficincia renal, tromboembolismo, colite
isqumica,
hematoma, infeco), relacionadas com a endoprtese (migrao,
ruptura, estenose) e
endoleaks. O conhecimento destas complicaes bem como o seu
controlo
possibilitaro a sua deteco precoce no caso de ocorrerem.
(10)
Finalmente, no esquecer que o doente tem DAP que se manifesta
sob a forma de dor
em repouso (isquemia grau IV da classificao Leriche-Fontaine).
Esta decorre da
ocluso arterial aterosclertica progressiva. A aterosclerose um
processo sistmico,
sendo que se torna importante controlar outros territrios
vasculares, nomeadamente os
territrios carotdeo e coronrio. Assim, exames como o ecoDoppler
carotdeo e a
angiografia coronria so importantssimos no despiste e seguimento
de leses nesses
territrios arteriais.
A manuteno da teraputica dirigida patologia de base fundamental
no controlo da
doena aterosclertica.
O estudo analtico com nveis glicmicos e perfil lipdico, bem como
a vigilncia da
TA, podem em ltima anlise apontar para a necessidade de ajustes
na medicao e
permitir um melhor controlo das patologias de base prevenindo
episdios isqumicos.
