Relatório de Estágio em Emergência Médicarepositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/53759/2/Relatrio de Estgio... · ECG – Electrocardiograma HSJ - Hospital São João HTA –

Vera Rita Oliveira Mendes

Relatório de Estágio em

Emergência Médica

2009/2010

Junho , 2010

Vera Rita Oliveira Mendes

Relatório de Estágio em

Emergência Médica

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Emergência Médica

Trabalho efectuado sob a Orientação de:

Dr. Luís Alberto Rodrigues Alves Meira

Junho , 2010

Relatório de Estágio em Emergência Médica Projecto de Opção, FMUP

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Agradecimentos

Agradeço ao Dr. Luís Meira por ser o orientador deste relatório e por reger esta

unidade curricular opcional, criando assim o elo com a Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto, permitindo aos alunos desta faculdade a oportunidade de

contactarem com a emergência médica pré-hospitalar, área não abordada no actual

modelo pedagógico.

Agradeço também ao corpo docente desta disciplina que sempre demonstrou

disponibilidade para as solicitações dos estagiários, e que contribuíram de forma

determinante para o meu interesse na área de emergência médica, pelo entusiasmo com

que relataram as suas vivências enquanto profissionais desta área.

A todos os médicos e enfermeiros das Viatura Médica de Emergência (VMER),

aos Tripulantes de Ambulância de Emergência (TAE) das Ambulâncias e aos

operadores do Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU), fica também o meu

agradecimento por me terem recebido e integrado, contribuindo assim para um bom

ambiente de trabalho e aprendizagem.


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Relatório de Estágio em Emergência Médica

Resumo

A disciplina opcional de “Emergência Médica” corresponde a um estágio de

prática clínica em emergência médica pré-hospitalar, com uma carga horária de 96

horas, distribuídas por sessões teóricas, teórico-práticas, visitas de estudo e estágios

práticos: em Viatura Médica de Emergência e Reanimação, em Ambulância de Suporte

Básico de Vida e/ou Suporte Imediato de Vida e no Centro de Orientação de Doentes

Urgentes. Este estágio teve como objectivos situar o papel do médico na abordagem e

tratamento do doente emergente, identificar as principais situações de emergência e

aplicar o algoritmo do Suporte Avançado de Vida. Com este relatório pretendem-se

enumerar as funções e limitações do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM),

descrever as vivências nos estágios práticos e realizar uma reflexão crítica sobre os

mesmos. Além disso, procura-se estabelecer qual a importância do conhecimento das

manobras de Suporte Básico de Vida (SBV) por parte da população geral e o que se

ganharia com o esclarecimento sobre a forma como funciona a linha 112.

Conclui-se que a ampliação do conhecimento da população em geral em relação

ao correcto accionamento do número 112, e das manobras de SBV facilitará o

desempenho do INEM e aumentará a probabilidade de recuperação e sobrevivência das

vítimas de Paragem Cardio-Respiratória. Assim sendo, o investimento na formação

deverá ser uma prioridade, tendo como alvo preferencial as alunos que se encontram na

escolaridade obrigatória, promovendo desde cedo e de forma sustentada, o

conhecimento geral na área dos primeiros socorros.


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Medical Emergency Internship Report

Abstract

The optional subject of "Medical Emergency" is a internship of clinical practice in

pre-hospital medical emergency, with a workload of 96 hours, divided into theoretical

sessions, theoretical and practical study visits and practical training in: Medical Car

Resuscitation and Emergency, Ambulance Basic Life Support and / or Immediate Life

Support and Guidance Centre for Emergency Patients. This internship had the intent to

contextualize the physician's role in addressing emergency and patient treatment,

identify major emergencies and apply the algorithm of the Advanced Life Support. "

With this report it is intended to enumerate the functions and limitations of the National

Institute for Medical Emergency (INEM), describe experiences in internships and

conduct a critical reflection on them. Furthermore, it aims to establish how important is

the knowledge of the maneuvers of Basic Life Support (BLS) by the general population

and what would be gained with the clarification on how the emrgency number 112

works.

It is concluded that the expansion of general population`s knowledege about the proper

usage of the 112 number, and the BLS maneuvers facilitate the performance of INEM

and increase the likelihood of survival and recovery of victims of cardio-respiratory

arrest. Therefore, investment in training should be a priority, targeting preferentially

students who attend compulsory school years in order to promote in an early and

sustained manner, the general knowledge in the area of first aid.


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Índice

Agradecimentos ................................................................................................................ 2

Relatório de Estágio em Emergência Médica................................................................... 4

Resumo ............................................................................................................................. 4

Lista de siglas e abreviaturas ............................................................................................ 7

Lista de siglas ................................................................................................................ 7

Lista de abreviaturas ..................................................................................................... 8

Introdução e enquadramento ............................................................................................ 9

Motivação ..................................................................................................................... 9

Objectivos ..................................................................................................................... 9

Introdução ..................................................................................................................... 9

Descrição das actividades ............................................................................................... 10

1) Sessões teóricas ..................................................................................................... 10

2) Sessões teórico-práticas ........................................................................................ 11

3) Visitas de estudos .................................................................................................. 12

4) Estágios práticos.................................................................................................... 12

Limitações e Sugestões ................................................................................................... 13

1) Má utilização do número 112 ................................................................................ 13

2) Falta de formação em SBV da população geral .................................................... 14

3) Falta de meios e de profissionais .......................................................................... 18

Reflexão crítica ............................................................................................................... 19

1) o estágio ................................................................................................................ 19

2) o relatório .............................................................................................................. 19

Conclusões ...................................................................................................................... 20

Bibliografia ..................................................................................................................... 21

Anexos ............................................................................................................................ 24

Apêndices ....................................................................................................................... 35


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Lista de siglas e abreviaturas

Lista de siglas

AINE – Anti-Inflamatório Não Esteróide

AVC- Acidente Vascular Cerebral

CDI – Cardiodesfibrilhador Implantável

CHVNG/E – Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho

CODU – Centro de Orientação de Doentes Urgentes

DAE – Desfibrilhação Automática Externa

DM – Diabetes Mellitus

ECG – Electrocardiograma

HSJ - Hospital São João

HTA – Hipertensão Arterial

INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica

PCR – Paragem cardio-respiratória

PLS – Posição Lateral de Segurança

SAV – Suporte Avançado de Vida

SBV – Suporte Básico de Vida

SIEM – Sistema Integrado de Emergência Médica

SIV – Suporte Imediato de Vida

TAE – Tripulante de Ambulância de Emergência

UCI – Unidade de Cuidados Intensivos

VMER – Viatura Médica de Emergência e Reanimação


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Lista de abreviaturas

Admin. - administração

F. – feminino

M. – masculino

Pat. – patologia

Sínd. - Síndrome

Esq. – esquerdo (a)

Dir. – direito (a)

Ev. – endovenoso (a)


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Introdução e enquadramento

Motivação

Optei por realizar um estágio opcional na área da emergência médica, porque

sempre tive uma grande vontade de conhecer e participar nos cuidados de socorro pré-

hospitalar. Além de gostar das situações que exijam raciocínios e acções emergentes,

essas acções são absolutamente cruciais para a manutenção da vida das vítimas. À parte

das tendências pessoais, existem, na minha opinião lacunas na formação médica no que

diz respeito à emergência pré-hospitalar, daí ter sentido necessidade de frequentar este

estágio, de forma a valorizar a minha formação e munir-me de mais e melhores

ferramentas para exercer a profissão médica. Por todas estas razões faz todo sentido um

Relatório de Estágio em Emergência Médica.

Objectivos

Com este relatório pretende-se conhecer e esclarecer as funções do Instituto

Nacional de Emergência Médica (INEM) e do Sistema Integrado de Emergência

Médica (SIEM). Descrever as vivências nos diferentes meios do INEM, assim como as

condições e limitações dos próprios serviços deste Instituto. Procura-se aqui dar um

contributo para que todos aqueles que accionam o número 112 conheçam e entendam as

funções do INEM e dos seus profissionais. Tenciona-se também chamar a atenção para

importância do conhecimento das manobras de Suporte Básico de Vida (SBV) na

população geral. Ressaltam-se ainda os benefícios de se incorporar no ensino secundário

uma formação nesta área.

Introdução

A unidade curricular de “Emergência Médica” corresponde a um estágio de

prática clínica em emergência médica pré-hospitalar. Do seu corpo docente fazem parte

o Dr. Luís Meira, Dr. António Táboas, Mestre Isabel Rocha e Mestre Rui Campos. Este


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estágio teve a duração de duas semanas, 96 horas, distribuídas por sessões teóricas,

teórico-práticas, visitas de estudo e estágios práticos: VMER, Ambulância SBV e/ou

SIV e CODU. Além da duração prevista para esta disciplina realizei de forma

complementar 8 horas de Ambulância SBV e 8 horas de VMER (Apêndice 1).

O INEM é o organismo do Ministério da Saúde que assegura o funcionamento do

Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM), cujo objectivo é garantir aos

sinistrados ou vítimas de doença súbita a pronta e correcta prestação de cuidados de

saúde. O INEM tem como principais funções a prestação de socorros no local da

ocorrência, o transporte assistido das vítimas para o hospital adequado e a articulação

entre os vários intervenientes do SIEM. A sua área de acção cobre a totalidade de

Portugal Continental, através das várias Delegações Regionais: Porto, Coimbra, Lisboa

e Faro.

Descrição das actividades

1) Sessões teóricas

Nas sessões teóricas foi descrito o modelo organizacional do INEM, assim como

as suas funções e competências. Enfatizou-se o modo de funcionamento do CODU,

onde se faz a triagem e avaliação dos pedidos de socorro efectuados através do 112 e o

envio dos meios.

Enumeraram-se e descreveram-se alguns dos meios que o INEM dispõe para

socorrer as vítimas de forma rápida e adequada:

- VMER (Viatura Médica de Emergência e Reanimação), cuja tripulação é

composta por um médico e um enfermeiro, que dispõem de equipamento adequado para

executar SAV.

-Ambulâncias SBV, que têm como objectivos a estabilização e transporte de

doentes que necessitam de assistência durante o mesmo. A tripulação é composta por

dois TAE, que têm formação específica na área de emergência, estando aptos a realizar

manobras de SBV e Desfibrilhação Automática de Externa (DAE).


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-Motos de emergência, cujo tripulante é um TAE.

-Helicópteros, cujo objectivo é o transporte de doentes graves do local de

ocorrência para o hospital mais adequado (missão primária), assim como o transporte

inter-hospitalar (missão secundária). A tripulação deste meio é composta por 2 pilotos e

a equipa médica (médico e enfermeiro), com experiência de pelo menos dois anos em

VMER e 6 meses em Unidade de Cuidados Intensivos.

-Ambulância SIV (Suporte Imediato de Vida), cuja tripulação é um TAE e um

enfermeiro, que têm capacidade para executarem alguns actos mais diferenciados,

regendo-se sempre por protocolos médicos e pelo acompanhamento da equipa médica

do CODU;

-Recém-Nascidos (Sub-sistema de Transporte de Recém-Nascidos de Alto

Risco), desta tripulação fazem parte, além do TAE que conduz a Ambulância, um

médico e, um enfermeiro com valência em pediatria ou neonatologia.

Existem ainda outros serviços prestados pelo INEM, como:

-CODU-mar, situado em Lisboa, responsável pelo apoio médico, a todos os

navios que navegam em águas que estão sob a responsabilidade de Portugal;

-CAPIC (Centro de Apoio Psicológico em Crise);

-CIAV (Centro de Informação Antivenenos), centro médico de informação

toxicológica.

2) Sessões teórico-práticas

2.1) Curso de Suporte Avançado de Vida (SAV)

Este curso foi dividido em um componente teórico e outro prático. Todos os seus

fundamentos se basearam no Manual de Suporte Avançado de Vida, elaborado pelo

Departamento de Formação Médica do INEM, em Maio de 2007, que seguiu as

recomendações publicadas pelo European Resuscitation Concil em 2005. Entre os

vários pontos abordados, enfatizou-se o algoritmo do SAV, cujo conhecimento absoluto

era obrigatório.

Nas sessões práticas simularam-se casos clínicos, onde se treinaram todos os

componentes do SAV, como a abordagem da via aérea e ventilação, o reconhecimento

de ritmos cardíacos e a sua classificação em desfibrilháveis e não desfibrilháveis, a


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desfibrilhação eléctrica e as condições de segurança obrigatórias referentes a este

procedimento, a administração dos fármacos adequados e ainda as manobras de SBV.

2.2) Trauma

Na divisão teórica da formação sobre traumatologia nomearam-se as principais

causas de trauma e descreveu-se a abordagem padronizada ao doente traumatizado.

No componente prático desta sessão apresentou-se o material utilizado na

abordagem à vítima de trauma (ex.: plano duro, colar cervical, maca Scoop, colete de

extracção). Demonstraram-se e executaram-se as técnicas de rolamento, levantamento e

extracção de vítimas encarceradas.

3) Visitas de estudos

Estes estágios incluíram visitas a alguns dos meios do INEM: VMER , Moto de

Emergência, Ambulância SBV e Helicóptero. Enumerou-se o equipamento que faz

parte de cada viatura, com uma breve explicação do seu funcionamento. Evidenciou-se

a utilidade dos meios com características particulares, como são os casos do Helicóptero

e da Moto de Emergência.

Na visita ao CODU, foi descrito o seu modelo organizacional e as funções

atribuídas aos diferentes profissionais que lá trabalham: médicos, enfermeiros,

psicólogos e operadores de central com formação específica. O atendimento fica a cabo

dos operadores. Actuando no pré-socorro, estes profissionais podem aconselhar e

indicar algumas medidas aos utentes enquanto esperam pelo socorro. O sistema

informático de apoio permite localizar a ocorrência e indicar os meios mais próximos e

adequados. Finalmente, é ao médico do CODU que cabe avaliar a necessidade de

activar ou não uma VMER ou ambulância.

4) Estágios práticos

Foram realizados dez estágios práticos, cinco em VMER, três em Ambulância

SBV e dois no CODU. Nos meios totalizaram-se vinte accionamentos, dezoito das quais

foram por doença súbita (tabela 1). As descrições resumidas de cada accionamento

encontram-se nas tabelas do Apêndice 2 e as fichas informativas de cada estágio são

apresentadas no Anexo 1.


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Tabela 1. Accionamentos da VMER e Ambulância SBV.

VMER Ambulância SBV Total

Trauma 0 2 2

Doença súbita 10 8 18

Outra 0 0 0

Total 10 10 20

Nos estágios práticos tive oportunidade de conhecer e participar nas actividades

de rotina, como checklist’s diárias do equipamento. Com acompanhamento e supervisão

da tripulação, realizei medições de pressão arterial e glicemia e acompanhei a

monitorização dos doentes. Participei também nas manobras de rolamento, imobilização

e levantamento em plano duro de uma das vítimas de trauma.

Nos estágios no CODU conheci o seu sistema organizacional, o equipamento e a

função atribuída aos diferentes profissionais.

Limitações e Sugestões

1) Má utilização do número 112

Os profissionais do INEM enfrentam vários obstáculos e limitações, no decorrer

das suas funções. No CODU, os operadores deparam-se frequentemente com uma má

utilização do serviço 112, devido à falta de informação dos utentes. É frequente ligarem

para o 112 nas situações não emergentes, que requerem apenas transporte não assistido

para um Centro de Saúde ou Hospital. Desta forma ocupa-se indevidamente uma linha

de emergência, dificultando e atrasando o acesso em situações verdadeiramente

emergentes. Além disso, por desconhecimento ou falta de serenidade, os utentes não

respondem frequentemente às perguntas essenciais: onde?, o quê? e quem?, dificultando

desta forma a adequabilidade e a acessibilidade dos meios ao local.


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Existem ainda situações em que os utentes perante um evento emergente não

accionam de imediato o 112, quebrando desta forma o primeiro elo da cadeia de

sobrevivência, que é sem dúvida o mais maleável1 .

Esta realidade revela que a população não está devidamente informada quanto à

correcta utilização do número 112, o que prejudica significativamente os serviços

prestados pelo INEM. Assim, sendo sugere-se aqui a elaboração de campanhas

informativas, devidamente explícitas, de forma a esclarecer toda a população sobre este

assunto, evidenciando a importância do uso correcto do 112. As campanhas televisivas

que aconselham a população a ligar 117 no caso de incêndios, ou ainda as que indicam

medidas a seguir no caso de suspeita de Gripe A, são exemplos a considerar. A

utilização correcta do número de emergência, não me parece menos merecedora deste

tipo de campanhas.

2) Falta de formação em SBV da população geral

Muitas situações poderiam adicionalmente ter um desfecho mais favorável com

o devido conhecimento de SBV, por parte do público2,3. Contudo, só num pequeno

número de países da Europa o SBV é praticado por leigos que testemunham a PCR4. O

SBV é o segundo elo da cadeia de sobrevivência, e tem como objectivo manter algum

grau de circulação com sangue minimamente oxigenado, para a preservação da

viabilidade do coração e cérebro, permitindo ganhar tempo até à chegada do

desfibrilhador e da equipa do SAV. A eficácia da desfibrilhação eléctrica reduz-se 7 a

10 % a cada minuto4, daí a importância indiscutível do rápido accionamento do serviço

de emergência e do início imediato do SBV.

A American Heart Association afirma que com apenas 20% da população

treinada em SBV, a morbilidade e a mortalidade das PCR extra-hospitalares podia ser

reduzida de forma significativa5. De facto, as PCR extra-hospitalares representam 70%

de todas as PCR6. O tempo decorrente entre a paragem e o início de SBV é directamente

proporcional à taxa de sobrevivência, sendo que o SBV tem de ser iniciado dentro de

um período de 4 minutos para evitar danos irreversíveis em indivíduos normotérmicos1.

A taxa de sobrevivência de paragem cardíaca extra-hospitalar no Reino Unido, por

exemplo, ronda os 7% 7 e estudos do fenómeno na Europa apontam igualmente para


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taxas inferiores a 10% 8,9,10. Quando o SBV é iniciado aquando da ocorrência de PCR, a

taxa de sobrevivência duplica comparativamente às situações em que tal não acontece.

Quando comparando dados de regiões americanas com e sem treino generalizado em

SBV, a taxa de sobrevivência é superior nas primeiras, chegando aos 20-30% 2.

A população juvenil é um alvo muito atractivo de instrução em SBV seja pelo

interesse demonstrado, disponibilidade, facilidade logística e até resultados

alcançados11.

No campo político português, este assunto já foi recentemente focado pelo

Partido Popular (CDS-PP) que entregou, em 2008, um projecto de diploma que

defendia, fundamentalmente, o seguinte: "a forma mais eficaz de, a médio/longo prazo,

ter a grande maioria da população suficientemente informada e apta a prestar cuidados

de Suporte Básico de Vida, é introduzindo nas escolas cursos de formação nesta área,

nomeadamente dirigidos aos jovens do 3º ciclo do Ensino Básico”.

Não existem dados concretos de Portugal relativamente à percentagem de

tentativas de reanimação iniciadas antes da chegada do INEM, no entanto serão

certamente muito baixos. É assumido no Decreto-Lei n.º 188/2009 de 12 de Agosto que

“para a melhor concretização deste propósito [facultar o acesso generalizado a meios de

socorro adequados às necessidades de um significativo número de vítimas] serão ainda

reforçadas iniciativas complementares […] designadamente, o investimento na

formação em suporte básico de vida”.

A nível internacional, a problemática da instrução de SBV aos mais novos é

desde há muito tempo debatida. O ensino de SBV a crianças em idade escolar foi pela

primeira vez ministrado na Noruega em 19615, sendo que continua a ser prática comum,

com aumento de complexidade do treino à medida que os alunos vão progredindo ao

longo dos anos curriculares. Outros países já assumiram igualmente o ensino

obrigatório de SBV 5,11,12,13,14,15,16.

Dentro das recomendações do European Ressuscitation Council encontra-se a

inclusão do SBV no currículo escolar17, posição igualmente assumida pela International

Liaision Committee on Resuscitation (ILCOR)18, American Academy of Paediatrics5 e

American Heart Association16.

Um artigo de 200314 que se foca na exequibilidade do ensino de medidas de

primeiros socorros em escolas primárias na Áustria, levanta questões muito pertinentes

como a falta de disponibilidade da população adulta para formação nesta área. Aliás, é

realçado que existem cursos gratuitos de SBV para a população em geral,


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nomeadamente através da Cruz Vermelha mas esses não têm adesão quanto mais

aqueles que são pagos, sendo que os esforços já existentes se centraram definitivamente

na população mais jovem.

No panorama geral, existem muitos relatos do sucesso de programas de ensino

de SBV a jovens dos 10 aos 14 anos5,15 alicerçados no maior desenvolvimento cognitivo

e no grau de desenvolvimento muscular que facilitam, respectivamente, a apreensão de

conhecimentos e a execução de manobras de compressão torácica18. Contudo, existem

igualmente vários relatos de programas de ensino de medidas de primeiros socorros

com sucesso em crianças até aos 10 anos11,13,14,20, incluindo crianças com idades entre

os 6 e os 7 anos14,21 embora com algumas limitações. Aliás, Bollig, Wahl et al

apresentam uma sugestão de programa de treino gradual de acordo com a idade para a

população em geral, começando nos 6 anos de idade (Tabela 2).

Tabela 2. Modelo de Formação Geral em Primeiros Socorros. (Adaptado de Bollig, Wahl et al. 2009)

Fase 3: Suporte Básico de Vida + Outras MPS

Fase 2: Suporte Básico de Vida

Para todos a partir dos 15 anos

SBV + Medidas primeiros socorros

Situações mais complexas de emergência

Para crianças entre os 10 e os 15 anos

Fase 1: Primeiros Socorros Básicos

Para crianças na faixa etária entre os 6 e os 10 anos

Repetição anual recomendada

SBV + Medidas primeiros socorros

O modelo ainda prevê uma Fase 4 que consiste fundamentalmente na repetição

da Fase 3 de dois em dois anos, de acordo com a sugestão dos autores. Trata-se de um

modelo simples de planeamento, tendo em conta as capacidades próprias de cada

escalão etário.

Em relação ao ensino do SBV, existem estudos que relatam fundamentalmente

abordagens em pirâmide22,23, em que são profissionais da área da emergência que

treinam professores de determinadas escolas ou estudantes de medicina que leccionam

SBV a grupos de 20-30 alunos. Assim um profissional de saúde que treine


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adequadamente 20-30 pessoas, rapidamente torna exponencial a transmissão de

conhecimentos, desde que, obviamente, devidamente fundamentada e consolidada.

Um artigo em particular24 relata a comparação de formas distintas de

aprendizagem de SBV por parte de estudantes de medicina em que, de três grupos de

estudantes, um é sujeito a treino e depois encarregado de ministrar aulas de SBV a

alunos de escolas secundárias enquanto os outros dois grupos eram sujeitos a métodos

mais convencionais de aprendizagem. Após avaliação, o primeiro grupo teve resultados

comparáveis na avaliação teórica com os outros grupos mas claramente melhores

resultados na avaliação prática e fundamentalmente com menos erros considerados

críticos. Uma ilação a tirar é que os estudantes de medicina, neste contexto, podem tirar,

tanto para si como para a sociedade, claros benefícios.

Existem questões a considerar na aplicação e exequibilidade do ensino de SBV

nas escolas:

a) Qualquer programa não tem um impacto a longo prazo se não prever

reciclagens de conhecimento, dado que 3 anos após a formação, sem prática entretanto,

o nível de conhecimento, em geral, não tem benefício para a vítima de PCR3. Os

programas têm de ser adaptados aos estudantes e ao escalão etário respectivo.

c) Qual será a receptividade das escolas à realização destes programas? Não é

imperativa a colocação de responsabilidades acrescidas directamente nos professores, o

que poderá aumentar a receptividade das escolas em acolherem o ensino de SBV, tal

como foi documentado num estudo-piloto feito em Espanha com jovens entre os 12 e 16

anos16,25.

d) Qual será a disponibilidade de formadores para este tipo de programas? Como

já referido, os estudantes de medicina poderão ser uma mais-valia neste ponto.

e) E por fim, mais importante que tudo, o financiamento. Só uma iniciativa

governamental poderá dar o mote para o início de um programa deste género. A

atribuição de fundos estatais/comunitários para um programa de ensino obrigatório de

SBV será, certamente, incontornável. No entanto, pensando o programa a nível regional,

as necessidades de financiamento são certamente menores e controladas caso a caso.

Nos termos do Decreto-Lei n.º 220/2007, de 29 de Maio, a entidade responsável

pela definição, organização, coordenação e avaliação das actividades de emergência

médica é o INEM. Qualquer iniciativa de índole nacional deverá ter como ponto de

referência este Instituto mas quando falamos a nível regional, duas outras entidades

podem desempenhar um papel crucial, com a respectiva articulação com o INEM:


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Centros de Saúde/Unidades de Saúde Familiar, pela sua relação necessariamente

próxima da comunidade em que estão inseridos, e as Faculdades de Medicina, que têm

recursos humanos valiosos nos seus estudantes. Estas podem prestar um serviço público

através da formação de SBV nas escolas e, simultaneamente enriquecerem a formação

prática dos seus alunos24.

O conjunto de parcerias que se pode desenvolver entre estes três tipos de

instituição, todas com o seu papel na Saúde, juntamente com as Escolas pode facilitar o

financiamento local, público e privado, para programas locais de ensino, quiçá um

programa-piloto, perspectivando um hipotético programa nacional.

Tendo em conta os exemplos internacionais aqui citados e a exequibilidade em

Portugal, há base suficiente para sugerir a inclusão do SBV nos currículos de

escolaridade obrigatória.

3) Falta de meios e de profissionais

Outra das limitações que dificulta a optimização dos serviços prestados pelo

INEM é a falta de meios e de profissionais. A VMER e a sua tripulação são o exemplo

mais óbvio. A carência deste meio faz-se notar mais em algumas regiões do país, como

o interior, e até nos grandes centros quando as activações são numerosas e praticamente

simultâneas. Além disso e apesar da existência de 42 VMER a actuarem no território

nacional, algumas delas estão frequentemente inoperacionais, por falta de médico.

Aqui depara-se obrigatoriamente, embora não só, com um problema de financiamento

governamental. Além da disponibilidade de meios é necessário investir nos incentivos

aos profissionais de emergência médica. Neste ponto, não só os profissionais que já

desempenham funções no INEM devem ser incentivados, mas também seria importante

cativar nova mão-de-obra qualificada para preencher esta lacuna. Mais uma vez, as

Faculdades de Medicina poderão fazer parte da resolução deste problema. Tendo em

conta o número de médicos recém-formados que saem em cada ano, certamente que

pelo menos uma parte serão emergencistas em potencial. Devido à ausência de duma


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unidade curricular na área de emergência médica, que seja bem estruturada e completa,

nos currículos obrigatórios das Faculdades de Medicina, o interesse dos alunos destas

faculdades pode não se manifestar, devido exclusivamente ao desconhecimento ou falta

de contacto com esta área. A unidade curricular opcional a que este relatório se refere é

uma óptima via promocional da emergência médica junto dos alunos da Faculdade de

Medicina da Universidade do Porto.

Reflexão crítica

1) o estágio

O estágio em emergência médica decorreu como previsto, tanto a nível teórico

como prático. Penso que os temas incluídos nas sessões teórico-práticas são

fundamentais, nomeadamente o SAV e a abordagem à vítima de trauma, e foram

dirigidos de forma adequada. Neste ponto, seria benéfica uma versão mais extensa das

apresentações referentes à abordagem de vítimas de situações especiais, como

queimaduras, afogamento, intoxicação e violência. Nos estágios práticos fui sempre

devidamente acompanhada pelos profissionais do INEM, que demonstraram

competência e profissionalismo.

Retirei deste estágio o aproveitamento pretendido, com a concretização dos

objectivos propostos. Considero que esta formação foi um complemento essencial ao

meu percurso académico e que influenciou de forma determinante as minha opções

profissionais futuras.

2) o relatório

Escolhi realizar um relatório de estágio por ser um protótipo com objectivos mais

direccionados à prática clínica. Este documento é um pouco mais extenso que o previsto


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porque o simples relatório de estágio ficou aquém das minhas expectativas de uma

abordagem à Emergência Médica. Por acreditar que a inclusão do SBV no ensino

obrigatório em Portugal e que o investimento em campanhas informativas possa fazer

uma diferença no quotidiano da emergência médica, incluí uma reflexão sobre a

temática no relatório de estágio.

Conclusões

Durante este estágio testemunhei situações em que se desperdiçou tempo valioso

por, resumidamente, falta de preparação de quem requisita os serviços de emergência.

Não existem formas fáceis de solucionar este problema mas provavelmente a solução

para melhorar o uso dos meios de emergência em Portugal passa pela divulgação

alargada de informação, com linguagem simples e objectiva, para que chegue a toda a

população. Saber como agir em situações de emergência é um direito e um dever cívico.

Neste relatório evidencia-se que a inclusão do SBV no ensino obrigatório em

Portugal é uma prioridade a considerar. Com a contribuição e envolvimento do INEM,

Unidades Locais de Saúde, Direcções Regionais de Educação e Instituições de Ensino

Superior parece exequível, se não uma formação verdadeiramente nacional, um número

significativo de iniciativas regionais.


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Bibliografia

1. Eisenburger, P. and P. Safar (1999). "Life supporting first aid training of the

public—review and recommendations." Resuscitation 41(1): 3-18.

2. Eisenberg, M. S., B. T. Horwood, et al. (1990). "Cardiac arrest and resuscitation:

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25. Miró, Ò., X. Jimenez-Fabrega, et al. (2005). "Programa de ReanimaciÓn

cardiopulmonar Orientado a Centros de Enseñanza Secundaria(PROCES):

análisis de los resultados del estudio piloto." Medicina clinica(Ed. impresa)

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Outras consultas:

• www.inem.pt


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Anexos


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Anexo 1. Fichas informativas dos estágios práticos.


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V


27 |


28 |

V


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31 |


32 |

V


33 |

V


34 |

V


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Apêndices


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Apêndice 1. Calendarização Tabela 1. Calendarização das actividades da Disciplina de Emergência Médica

Horário 31-10-2009 7-11-2009 9-11-2009 10-11-2009 12-11-2009 13-11-2009 16-11-2009 17-11-2009 18-11-2009 19-11-2009 20-11-2009 26-11-2009

Sábado Sábado Segunda Terça Quinta Sexta Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Quinta

8:00-

9:00

Estágio

prático

VMER HSJ

Estágio

prático

VMER CHVNG

Estágio

prático

Ambulância

SBV Porto2

Estágio

prático

CODU

Estágio

prático

VMER

CHVNG

9:00-

10:00

Apresentação

O SIEM

SAV

Teórica III Apresentação

Visita de

estudo

Heli 2

Técnicas de

Trauma

Trauma

Teoria

10:00-

11:00 SAV

Teórica I

Demonstração

de SAV

Práticas SAV

O INEM

11:00-

12:00

Visita de

Estudo

Delegação

Regional do

Porto do INEM

12:00-

13:00 Práticas SBV

13:00-

14:00 Almoço Almoço Almoço Almoço Almoço Almoço

14:00-

15:00 SAV

Teórica II Práticas SAV

Marcação de

estágios

Estágio

prático

Ambulância

SBV Porto4

Estágio

prático

Ambulância

SBV Porto2

Estágio

prático

CODU

Estágio

prático

VMER

CHVNG

Avaliação

teórica

Teste escrito

Estágio prático

complementar

VMER HSJ

15:00-

16:00 Visita de

estudo

Delegação

Regional do

Porto do INEM

16:00-

17:00

Competências

SAV

Avaliação da

cadeira

17:00-

18:00

Ritmos, via

aérea e

desfibrilhação

Avaliação SAV Encerramento

18:00-

19:00

19:00-

20:00


37 |

Apêndice 2. Descrição resumida das actividades dos estágios práticos.

Tabela 2. Descrição resumida das saídas da Ambulância SBV Porto 4 (10-11-2009, das 14:00 às 20:00h)

Identificação Sexo F., 75 anos Sexo M., 21 anos Sexo M., 50 anos Sexo F., 9 anos Sexo F., 48 anos Queixas/resumo da história de doença actual

Dor no quadrante superior direito, tonturas, cefaleias e vómito de conteúdo alimentar

Inconsciente, com ventilação e pulso. Indícios de consumo de bebidas alcoólicas

Inconsciente, com ventilação e pulso. Teria consumido 12 cervejas.

Síncope e cianose, após trauma ligeiro do MI, com escoriação. Recuperação espontânea

Palpitações e desconforto torácico há 3 dias, com agravamento há duas horas

Antecedentes Pessoais

Gastrite, patologia óssea degenerativa

Desconhecidos Epilepsia DM

7º dia de resguardo domiciliário após suspeita de Gripe A

HTA

Sinais vitais Pressão arterial (mmHg)

170/82 128/72 90/72 *

164/98

Frequência cardíaca (bpm)

70 78 80 80

Frequência Respiratória (cpm)

17 19 18 20 19

Temperatura (ºC) 36,11 35,11 36 36,2 - Glicemia (g/dL) 111 117 276 100 - Pupilas Isocóricas Simétricas, midríase

média isocóricas Isocóricas e

fotoreactivas Isocóricas

Escala de Coma de Glasgow

15 8 13 (inicial) 15 (final)

15 15

*Não obtida por inexistência de esfigmomanómetro pediátrico


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Tabela 3. Descrição resumida das saídas da VMER HSJ (13-11-2009, das 8:00 às 14:00h)

Identificação Sexo M., 67 anos Sexo M., 8 anos Sexo F., 38 anos. Sexo M., 32 anos Sexo M., 39 anos Queixas/resumo da história de doença actual

PCR Encontrado em rigidez mortis

Crise convulsiva recuperada.

Inconsciente, com ventilação e pulso. Indícios de consumo de bebidas alcoólicas.

Encontrado na banheira não submerso, com embalagens vazias de AINEs e antibióticos.

Encontrado inconsciente na via pública, com sinais de agressão. Hálito etílico e indícios de consumo de drogas.

Antecedentes Pessoais DM, HTA, AVC, pat. cardíaca (pacemaker)

Epilepsia Sind. Nefrótico

Desconhecidos Sem antecedentes Desconhecidos

Sinais vitais Pressão arterial (mmHg) - - 135/95 157/102 148/86 Frequência cardíaca (bpm) - - 85 85 90 Saturação O2 (%) - - 100 (com O2

suplementar) 95 (com O2 suplementar)

99 (com O2 suplementar)

Frequência Respiratória (cpm) - - 18 16 Glicemia (g/dL) - - 114 105 101 Pupilas - - Midriáticas reactivas Isocóricas reactivas Mióticas reactivas Escala de Coma de Glasgow 3 15 8 (inicial); 12 (final) 3 (inicial); 15 (final) 4 (inicial); 13/14 (final) Intervenção Verificação do

óbito - Monitorização;

oxigenoterapia Monitorização; admin. de O2, e flumazenil; entubação naso-gástrica para lavagem

Monitorização; administração de O2 e naloxona


39 |


Identificação Sexo F., 55 anos Sexo F., 69 anos

Queixas/resumo da história de doença

actual

Inconsciente, com ventilação e pulso. Hálito

etílico marcado.

Dor no quadrante superior direito intensa, de

início súbito.

Antecedentes Pessoais Desconhecidos IRC (hemodiálise), valvulopatia, hipocoagulada

Sinais vitais

Pressão arterial (mmHg) 145/90 10/50

Frequência cardíaca (bpm) 76 78

Frequência Respiratória (cpm) 17 18

Temperatura (ºC) - 36,3

Glicemia (g/dL) 110 97

Pupilas Isocóricas reactivas Isocóricas

Escala de Coma de Glasgow 9 15


40 |

Tabela 5. Descrição resumida da saída da VMER CHVNG/E (16-11-2009, das 8:00 às 14:00h)

Identificação Sexo M., 49 anos

Queixas/resumo da história de doença actual Suspeita de crise hipoglicémica, pois o medidor marcava 7g/dl.

Verificou-se a má calibração deste.

Antecedentes Pessoais DM (medicada com antidiabéticos orais)

Sinais vitais

Pressão arterial (mmHg) 138/73

Frequência cardíaca (bpm) 72

Frequência Respiratória (cpm) 18

Glicemia (g/dL) 76

Pupilas Isocóricas reactivas

Escala de Coma de Glasgow 15

Intervenção Reavaliação da glicemia


41 |


Identificação Sexo M., 49 anos Sexo F., 35 anos Sexo M., 79 anos

Queixas/resumo da história de

doença actual

Vítima de atropelamento. Dor na

cintura pélvica, à esq. Escoriações nos

joelhos e cotovelo dir.

Dor torácica há três dias, febre,

mialgias e cefaleias. Hoje

vomitou.

Queda da própria altura, após

ter tropeçado. Ferida inciso-

contusa profunda no nariz.

Antecedentes Pessoais DM Sem antecedentes AVC com sequelas; HTA

Sinais vitais

Pressão arterial (mmHg) 132/76 100/50 90/48

Frequência cardíaca (bpm) 65 100 80

Frequência Respiratória (cpm) 16 24 16

Temperatura (ºC) - 38 -

Glicemia (g/dL) 266 129 127

Pupilas Isocóricas Isocóricas Isocóricas

Escala de Coma de Glasgow 15 15 15

Intervenção Imobilização e transporte em plano

duro. Limpeza e protecção das feridas.

- Controlo da hemorragia.


42 |

Tabela 7. Descrição resumida das saídas da VMER CHVNG/E (19-11-2009, das 8:00 às 14:00h)

Identificação Sexo F., 74 anos Sexo F., 79 anos

Queixas/resumo da história de doença

actual

Inconsciente, com ventilação e pulso. Declínio rápido

na saturação de O2 e na escala de coma de Glasgow.

(Rendez-vous)

Crise hipoglicémica

Antecedentes Pessoais Pat. cardíaca (pacemaker), hipocoagulada DM; Pat. cardíaca.

Sinais vitais




Saturação O2 (%) 60 (inicial)

99/100 (com O2 suplementar)

75 (inicial)

99 (com O2 suplementar)

Glicemia (g/dL) 127 40; 20; 29; 124 (após glicose ev.)

Pupilas Isocóricas Isocóricas

Escala de Coma de Glasgow 4 9 (inicial); 13 (final)

Intervenção Entubação endotraqueal e ventilação com insuflador

manual acoplado a fonte de O2 (12L/min)

Monitorização, ECG; admin. de O2 e glicose

ev (3 ampolas); reavaliação da glicemia.


43 |

Tabela 8. Descrição resumida das saídas da VMER HSJ (26-11-2009, das 14:00 às 20:00h)

Identificação Sexo F., 80 anos Sexo M., 30 anos

Queixas/resumo da história de doença actual Mal-estar geral e dor torácica com irradiação

para o braço esq. Já teria sido administrado

nitrato sublingual (PA: 190/85)

Vários choques foram disparados pelo CDI

após uma crise de ansiedade. Dor torárica

no local do CDI.

Antecedentes Pessoais Desc. Cardiomiopatia dilatada. CDI

Sinais vitais




Saturação O2 (%) 97 100 (com O2 suplementar)

Glicemia (g/dL) - 137

Intervenção ECG: sem alterações; Auscultação cardíaca e

pulmonar: sem alterações.

ECG: extrassístoles sem outras alterações;

Oxigenoterapia.


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