COD:

RELATRIO DE INVESTIGAO DE INCIDENTE

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Relatrio n xxxxx/yyObra/Sector:Tipo de Incidente Consequncias do Incidente

Data:

Com leso corporal Sem incapacidade Incapacidade permanente

Sem leso corporal Incapacidade temporria Morte

Identificao do sinistrado Nome: Categoria Profissional: Data de entrada em Actividade nos ltimos 30 dias: obra: Idade: N:

1 AGENTES MATERIAIS

2 - RISCOS NOS LOCAIS DE TRABALHO

3 - ANLISE DE CAUSAS Condies materiais de trabalho Mquinas

Materiais

Instalaes / Equipamentos

Factores relativos ao ambiente e local de trabalhoEspao, acessos e reas de trabalho ou de passagem

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RELATRIO DE INVESTIGAO DE INCIDENTE

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Ambiente de trabalho

Factores individuaisPessoais

Conhecimentos (aptido)

Comportamento (atitude)

Organizao do trabalho e gesto da prevenoTipo e organizao da tarefa

Ambiente de trabalho

Comunicao / Formao

Defeitos de gesto

Descrio das principais causas:

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Descrio das medidas a implementar (correctivas ou outras):

Responsvel

Prazo

Reavaliao de Riscos: Sim/No Anexos ao Relatrio:

Data:

IPAR n:

Participantes no Inqurito Nome Rubrica

Responsvel pela Elaborao do Inqurito Nome Rubrica