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RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · PDF file Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo

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  • RELIA 19 / Junho / 2015

    RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

    O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades.

    Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto

    19/06/2015 - 14:50 Fatal Queda Livre

    Órgão responsável pela Investigação

    CEM – Comitê de Equipamentos e Manutenção

    PÁG Nº TÍTULO QTD

    2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 1

    3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 1

    4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO) 1

    5 FATOR HUMANO 1

    6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 1

    7 CROQUI 1

    8 FOTOGRAFIAS 1

    9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO

    1

    10 ANÁLISE 1

    11 CONCLUSÃO 1

    12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA 1

    13 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

    1

    ANEXOS 0

    Boituva 26/agosto/2015 Local Data

  • Resp. Téc. Data da ocor. Folha

    19/06/15 2 13

    1. INFORMAÇÕES GERAIS

    1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF

    Centro Nacional de paraquedismo Boituva SP

    1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos

    SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número

    X

    SIM NÃO

    X

    1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever)

    Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML

    Inquérito Policial X

    Outros X

    1.8 Observações Gerais

    Acidente Fatal ocorrido pelo não acionamento de nenhum dos paraquedas ( Principal e Reserva ).

    2. HISTÓRICO

    Após a realização de um salto rotineiro de Free Fly realizado pela equipe da escola Fly Factory , o Sr. Claudio não acionou nenhum dos dois paraquedas ( principal e reserva ) , vindo a colidir com o solo ainda em queda livre.

  • Resp. Téc. Data da ocor. Folha

    19/06/2015 3 13

    3. PESSOAL ENVOLVIDO (Pára-quedista _____)

    3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade

    Claudio Malerbi Knippel 17.777 D 31/03/2015

    3.5 Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura

    M 45 75 1,80

    3.9 Experiência

    Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever)

    O Próprio Testemunhas dos participantes do salto segundo o Boletim de Ocorrência. Caderneta de Saltos

    Informações de Terceiros X

    Outras Fontes

    Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área

    18 100 + - 2.500

    Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos

    20 5 6.000

    3.10 Formação

    Escola Ano

    Fly Factory Free Fly 1997

    Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade

    3.11 Lesões Pessoais

    Ileso Leve Grave Fatal

    X

    Observações

    3.12 Observações a respeito do atleta

    Segundo relato de amigos , ele estava se tratando de uma diverticulite.

    4. SALTO (Pára-quedista _____)

    4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva)

    Free Fly 12.000 2,49 1,48

    4.5 Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação

    Fabio Alvin Brandt 32.618 D 31/03/2016 IAFF

    4.10 Observações a respeito do salto

    O RTA da escola não estava presente no dia do ocorrido, no entanto estava presente o RTA substituto Eslin Panpanini Saldanha , CBPq 34.488 "D", IASL.

    Salto de 6-Way de freefly ( rotineiro ).

  • Resp. Téc. Data da ocor. Folha

    19/06/2015 4 13

    5. EQUIPAMENTO (Pára-quedista _____)

    5.1 Container

    Fabricante Tipo Modelo

    Mirage Systems Sport G4.1

    Tamanho Data de fabricação Nº de Série

    MX -1/2 08/02/2011 9593

    5.2 Velame Principal

    Fabricante Tipo Modelo

    Performance Designs Sport ( Avançado ) Valkyrie

    Tamanho Data de fabricação Nº de Série

    75 ft² janeiro/2015 000105

    Funcionamento normal Dobrado por

    SIM NÃO

    X

    N/I

    5.3 Velame Reserva

    Fabricante Tipo Modelo

    Performance Designs Sport ( Avançado ) Optimum

    Tamanho Data de fabricação Nº de Série

    126 Janeiro /2011 004121

    Funcionamento normal Última Recertificação

    SIM NÃO

    X

    Data Responsável Validade

    31/10/2013 Nykolas Montebugnoli 30/04/2014

    5.4 DAA

    Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação

    Não Possuia * * *

    Ocorreu disparo Última Revisão

    SIM NÃO

    Data Responsável Validade

    * * *

    5.5 Outros

    Capacete Luvas Altímetro

    SIM NÃO

    X

    SIM NÃO

    X

    Peito Pulso Sonoro

    X

    5.6 Observações a respeito do equipamento

    Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc.

    De acordo com a realização da vistoria do equipamento , chegamos as seguintes conclusões: * Apesar de não terem sidos acionados nenhum dos dois paraquedas ( Reserva e Principal ), foi constatado que ambos os paraquedas estavam com seus sistemas operantes e funcionais. * Loop do reserva e do Principal de tamanho adequado segundo as determinações dos fabricantes. * Peças e partes em perfeito estado de acordo com as determinações dos fabricantes. * Tamanhos dos paraquedas ( compatibilidade ) de acordo com as determinações dos fabricantes.

  • Resp. Téc. Data da ocor. Folha

    19/06/2015 5 13

    6. FATOR HUMANO (Pára-quedista _____)

    12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado

    5 7 8

    12.4 Consumo de álcool

    SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente

    X * * N/I

    12.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente

    Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

    De acordo com relatos de amigos, o atleta tratava de uma diverticulite, no entanto não é possível precisar que este problema tenha afetado o seu desempenho.

    12.6 Condições psicológicas associadas ao acidente

    Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

    N/I

  • Resp. Téc. Data da ocor. Folha

    19/06/2015 6 13

    7. PILOTO

    6.1Nome 6.4 Observações a respeito do piloto

    André Gustavo Chialastri Altounian *

    6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC

    SIM NÃO

    X

    142653

    8. AERONAVE

    7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave

    Cessna *

    7.2 Modelo

    C-208

    7.3 Certificada LPQD 7.4 Matrícula

    SIM NÃO

    X

    PT-OQR

    9. ÁREA

    8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade 8.3 Altitude

    Centro Nacional de Paraquedismo SDOI 2,000 ft

    8.4 Área de pouso

    Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas

    SIM NÃO

    X

    SIM NÃO

    X

    3 Alqueires

    8.5 Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq 8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação

    Não estava Presente no Dia * * * *

    8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o locaL de pouso)

    *

    10. METEOROLOGIA

    9.1 Vento e Nebulosidade

    Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação

    SW/5km * * Presentes no Local

    9.2 Observações a respeito da meteorologia

    Bom tempo para atividade.

  • Resp. Téc. Data da ocor. Folha

    19/06/2015 7 13

    11. CROQUI

  • Resp. Téc. Data da ocor. Folha

    19/06/2015 8 13

    12. FOTOGRAFIAS

    Foto nº 01 –

    Foto 02 -

  • Resp. Téc. Data da ocor. Folha

    19/06/2015 9 13

    13. LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO

    Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas.

    * Licença desportiva Vencida.

    * Falta de dispositivo de abertura automática do paraquedas. ( Ítem obrigatório para todos os atletas desde de dezembro de 2014 )

    * Equipamento com revisão periódica vencida a um ano e dois meses. ( recertificação de sistema )

    * Ausência do responsável técnico geral da área, de acordo com o TAC, imposto pelo ministério público.

    ----------------

    Artigos infringidos do código esportivo da Confederação Brasileira de Paraquedismo

    *Artigo 6

    *Artigo 21

    *Artigo 63

    *A

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