13
RELIA 19 / Junho / 2015 RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades. Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto 19/06/2015 - 14:50 Fatal Queda Livre Órgão responsável pela Investigação CEM Comitê de Equipamentos e Manutenção PÁG Nº TÍTULO QTD 2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 1 3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 1 4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO) 1 5 FATOR HUMANO 1 6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 1 7 CROQUI 1 8 FOTOGRAFIAS 1 9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO 1 10 ANÁLISE 1 11 CONCLUSÃO 1 12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA 1 13 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO 1 ANEXOS 0 Boituva 26/agosto/2015 Local Data

RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo Mirage

  • Upload
    others

  • View
    13

  • Download
    1

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo Mirage

RELIA 19 / Junho / 2015

RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades.

Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto

19/06/2015 - 14:50 Fatal Queda Livre

Órgão responsável pela Investigação

CEM – Comitê de Equipamentos e Manutenção

PÁG Nº TÍTULO QTD

2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 1

3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 1

4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO) 1

5 FATOR HUMANO 1

6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 1

7 CROQUI 1

8 FOTOGRAFIAS 1

9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO

1

10 ANÁLISE 1

11 CONCLUSÃO 1

12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA 1

13 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

1

ANEXOS 0

Boituva 26/agosto/2015 Local Data

Page 2: RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo Mirage

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

19/06/15 2 13

1. INFORMAÇÕES GERAIS

1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF

Centro Nacional de paraquedismo Boituva SP

1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos

SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número

X

SIM NÃO

X

1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever)

Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML

Inquérito Policial X

Outros X

1.8 Observações Gerais

Acidente Fatal ocorrido pelo não acionamento de nenhum dos paraquedas ( Principal e Reserva ).

2. HISTÓRICO

Após a realização de um salto rotineiro de Free Fly realizado pela equipe da escola Fly Factory , o Sr. Claudio não acionou nenhum dos dois paraquedas ( principal e reserva ) , vindo a colidir com o solo ainda em queda livre.

Page 3: RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo Mirage

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

19/06/2015 3 13

3. PESSOAL ENVOLVIDO (Pára-quedista _____)

3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade

Claudio Malerbi Knippel 17.777 D 31/03/2015

3.5 Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura

M 45 75 1,80

3.9 Experiência

Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever)

O Próprio Testemunhas dos participantes do salto segundo o Boletim de Ocorrência. Caderneta de Saltos

Informações de Terceiros X

Outras Fontes

Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área

18 100 + - 2.500

Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos

20 5 6.000

3.10 Formação

Escola Ano

Fly Factory Free Fly 1997

Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade

3.11 Lesões Pessoais

Ileso Leve Grave Fatal

X

Observações

3.12 Observações a respeito do atleta

Segundo relato de amigos , ele estava se tratando de uma diverticulite.

4. SALTO (Pára-quedista _____)

4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva)

Free Fly 12.000 2,49 1,48

4.5 Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação

Fabio Alvin Brandt 32.618 D 31/03/2016 IAFF

4.10 Observações a respeito do salto

O RTA da escola não estava presente no dia do ocorrido, no entanto estava presente o RTA substituto Eslin Panpanini Saldanha , CBPq 34.488 "D", IASL.

Salto de 6-Way de freefly ( rotineiro ).

Page 4: RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo Mirage

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

19/06/2015 4 13

5. EQUIPAMENTO (Pára-quedista _____)

5.1 Container

Fabricante Tipo Modelo

Mirage Systems Sport G4.1

Tamanho Data de fabricação Nº de Série

MX -1/2 08/02/2011 9593

5.2 Velame Principal

Fabricante Tipo Modelo

Performance Designs Sport ( Avançado ) Valkyrie

Tamanho Data de fabricação Nº de Série

75 ft² janeiro/2015 000105

Funcionamento normal Dobrado por

SIM NÃO

X

N/I

5.3 Velame Reserva

Fabricante Tipo Modelo

Performance Designs Sport ( Avançado ) Optimum

Tamanho Data de fabricação Nº de Série

126 Janeiro /2011 004121

Funcionamento normal Última Recertificação

SIM NÃO

X

Data Responsável Validade

31/10/2013 Nykolas Montebugnoli 30/04/2014

5.4 DAA

Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação

Não Possuia * * *

Ocorreu disparo Última Revisão

SIM NÃO

Data Responsável Validade

* * *

5.5 Outros

Capacete Luvas Altímetro

SIM NÃO

X

SIM NÃO

X

Peito Pulso Sonoro

X

5.6 Observações a respeito do equipamento

Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc.

De acordo com a realização da vistoria do equipamento , chegamos as seguintes conclusões: * Apesar de não terem sidos acionados nenhum dos dois paraquedas ( Reserva e Principal ), foi constatado que ambos os paraquedas estavam com seus sistemas operantes e funcionais. * Loop do reserva e do Principal de tamanho adequado segundo as determinações dos fabricantes. * Peças e partes em perfeito estado de acordo com as determinações dos fabricantes. * Tamanhos dos paraquedas ( compatibilidade ) de acordo com as determinações dos fabricantes.

Page 5: RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo Mirage

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

19/06/2015 5 13

6. FATOR HUMANO (Pára-quedista _____)

12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado

5 7 8

12.4 Consumo de álcool

SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente

X * * N/I

12.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente

Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

De acordo com relatos de amigos, o atleta tratava de uma diverticulite, no entanto não é possível precisar que este problema tenha afetado o seu desempenho.

12.6 Condições psicológicas associadas ao acidente

Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

N/I

Page 6: RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo Mirage

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

19/06/2015 6 13

7. PILOTO

6.1Nome 6.4 Observações a respeito do piloto

André Gustavo Chialastri Altounian *

6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC

SIM NÃO

X

142653

8. AERONAVE

7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave

Cessna *

7.2 Modelo

C-208

7.3 Certificada LPQD 7.4 Matrícula

SIM NÃO

X

PT-OQR

9. ÁREA

8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade 8.3 Altitude

Centro Nacional de Paraquedismo SDOI 2,000 ft

8.4 Área de pouso

Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas

SIM NÃO

X

SIM NÃO

X

3 Alqueires

8.5 Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq 8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação

Não estava Presente no Dia * * * *

8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o locaL de pouso)

*

10. METEOROLOGIA

9.1 Vento e Nebulosidade

Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação

SW/5km * * Presentes no Local

9.2 Observações a respeito da meteorologia

Bom tempo para atividade.

Page 7: RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo Mirage

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

19/06/2015 7 13

11. CROQUI

Page 8: RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo Mirage

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

19/06/2015 8 13

12. FOTOGRAFIAS

Foto nº 01 –

Foto 02 -

Page 9: RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo Mirage

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

19/06/2015 9 13

13. LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO

Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas.

* Licença desportiva Vencida.

* Falta de dispositivo de abertura automática do paraquedas. ( Ítem obrigatório para todos os atletas desde de dezembro de 2014 )

* Equipamento com revisão periódica vencida a um ano e dois meses. ( recertificação de sistema )

* Ausência do responsável técnico geral da área, de acordo com o TAC, imposto pelo ministério público.

----------------

Artigos infringidos do código esportivo da Confederação Brasileira de Paraquedismo

*Artigo 6

*Artigo 21

*Artigo 63

*Artigo 76

https://www.cbpq.org.br/site/conteudos/downloads/

14. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

*

15. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO

Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências as principais características.

*

Page 10: RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo Mirage

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

19/06/2015 10 13

16. ANÁLISE

Estabeleça a relação de causa e efeito, abrangendo os fatores humano, operacional e material.

Apesar de não termos como afirmar, é possível que o tratamento para enfermidade do atleta ( diverticulite ) tenha afetado e contribuído para um possível mal súbito. Demonstrado claramente, através de analise do vídeo da câmera da vítima, uma mudança brusca e atípica da direção, velocidade e posicionamento do corpo do Sr. Claudio, o levando muito rapidamente a passar entre outros dois atletas em queda livre, de forma a deixa-los apreensivos, vindo a colidir bruscamente com um terceiro atleta presente no salto.

Após a referida colisão, vê-se através do vídeo que o Sr. Claudio fica aparentemente desacordado, caindo com as costas virada para o solo e face voltada para o céu, com seus membros superiores e inferiores balançando de um lado para o outro sem nenhuma reação ( descontrolados ), vindo assim até o solo.

È possível afirmar o relato acima através de imagens capturadas pela câmera do Sr. Claudio, que teve uma interrupção da gravação durante a queda, no entanto a versão corresponde com o relato de testemunha ocular presente no local, Sr. José Barbosa de Almeida Neto.

Fatores Materiais não contribuíram para o acidente, pois o mesmo encontrava-se operacional apesar de estar vencido a um ano e dois meses.

Page 11: RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo Mirage

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

19/06/2015 11 13

17. CONCLUSÃO

Assinale os fatores contribuintes com C – Contribuiu, NC – Não Contribuiu, NP – Não Pesquisado e I – Indeterminado.

Fator Humano Fator Operacional

Aspecto Fisiológico NC Deficiente manutenção NC

Aspecto Psicológico NC Deficiente aplicação dos comandos C

Fator Material Deficiente julgamento NC

Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio NC

Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento NC

Deficiente manuseio do material NC Deficiente supervisão C

Fator Operacional Esquecimento NC

Condições meteorológicas adversas NC Indisciplina C

Deficiente infra-estrutura C Pouca experiência NC

Deficiente instrução NC Outros aspectos operacionais *

Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com "C" ou "I"

* Infra estrutura - De acordo com o código esportivo da CBPq, o RTAG ( Responsável técnico Geral da Área ) e o RTA ( Responsável Técnico da Atividade de cada escola ), devem checar e fiscalizar os atletas, coibindo irregularidades.

*Deficiente na aplicação dos Comandos - Não houve acionamento dos paraquedas ( Reserva e Principal ).

* Deficiente Supervisão - Falta de controle e fiscalização dos RTA e RTAG presentes no local no dia do acidente.

* Indisciplina - É de conhecimento que o atleta era contra o uso do DAA ( Dispositivo de Acionamento Automático do Paraquedas Reserva ( item obrigatório para todos os atletas e instrutores desde dezembro de 2014)) e também de acordo com a caderneta de reserva, é possível notar que o Sr. Claudio não realizava as inspeções e manutenções periódicas obrigatórias, determinadas pela regulamentação da CBPq e determinação dos fabricantes de paraquedas.

Page 12: RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo Mirage

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

19/06/2015 12 13

18. PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

Defina responsáveis, prazos e ações.

Cumprimento efetivo das normas e regulamentação imposta pelos fabricantes de paraquedas e Confederação Brasileira de Paraquedismo, pelos RTAs e RTAGs.

Prazo : IMEDIATAMENTE.

Page 13: RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML Inquérito Policial X Outros X 1.8 Observações Gerais ... Fabricante Tipo Modelo Mirage

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

19/06/2015 13 13

19. AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS

O atual código esportivo da confederação possui artigos que coíbem que novos acidentes desta natureza aconteçam, havendo uma efetiva fiscalização por parte dos RTAs e RTAGs.

20. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS

Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação.

*

21. EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

Responsável Técnico Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Nykolas Montebugnoli 32845 D 31/03/2016 Téc Máster / instrutor

Membros

Fator Humano Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Marcelo juliano Longo 10947 D 31/03/2016 Recertificador/ instrutor

Fator Material Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Nykolas Montebugnoli 32845 D 31/03/2016 Téc Máster / instrutor

Fator Operacional Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Luiz Claudio Ribeiro Santiago - DIM 27803 D 31/03/2016 IE-ASL/AFF/TBBF/TDM

Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

José Barbosa de Almeida Neto 73234 D 31/03/2016 MS-AFF / TBBF