RELIA 19 / Junho / 2015
RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE
O único objetivo das investigações realizadas
pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a
Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa
atividade não é determinar culpas ou responsabilidades.
Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto
19/06/2015 - 14:50 Fatal Queda Livre
Órgão responsável pela Investigação
CEM – Comitê de Equipamentos e Manutenção
PÁG Nº TÍTULO QTD
2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 1
3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 1
4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO) 1
5 FATOR HUMANO 1
6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 1
7 CROQUI 1
8 FOTOGRAFIAS 1
9
LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS
DE INVESTIGAÇÃO
1
10 ANÁLISE 1
11 CONCLUSÃO 1
12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA 1
13
AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES
ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
1
ANEXOS 0
Boituva 26/agosto/2015
Local Data
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/15 2 13
1. INFORMAÇÕES GERAIS
1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF
Centro Nacional de paraquedismo Boituva SP
1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos
SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número
X
SIM NÃO
X
1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever)
Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML
Inquérito Policial X
Outros X
1.8 Observações Gerais
Acidente Fatal ocorrido pelo não acionamento de nenhum dos paraquedas ( Principal e Reserva ).
2. HISTÓRICO
Após a realização de um salto rotineiro de Free Fly realizado pela equipe da escola Fly Factory , o
Sr. Claudio não acionou nenhum dos dois paraquedas ( principal e reserva ) , vindo a colidir com o solo
ainda em queda livre.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 3 13
3. PESSOAL ENVOLVIDO (Pára-quedista _____)
3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade
Claudio Malerbi Knippel 17.777 D 31/03/2015
3.5 Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura
M 45 75 1,80
3.9 Experiência
Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever)
O Próprio Testemunhas dos participantes do salto
segundo o Boletim de Ocorrência. Caderneta de Saltos
Informações de Terceiros X
Outras Fontes
Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área
18 100 + - 2.500
Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos
20 5 6.000
3.10 Formação
Escola Ano
Fly Factory Free Fly 1997
Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade
3.11 Lesões Pessoais
Ileso Leve Grave Fatal
X
Observações
3.12 Observações a respeito do atleta
Segundo relato de amigos , ele estava se tratando de uma diverticulite.
4. SALTO (Pára-quedista _____)
4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva)
Free Fly 12.000 2,49 1,48
4.5 Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação
Fabio Alvin Brandt 32.618 D 31/03/2016 IAFF
4.10 Observações a respeito do salto
O RTA da escola não estava presente no dia do ocorrido, no entanto estava presente o RTA substituto
Eslin Panpanini Saldanha , CBPq 34.488 "D", IASL.
Salto de 6-Way de freefly ( rotineiro ).
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 4 13
5. EQUIPAMENTO (Pára-quedista _____)
5.1 Container
Fabricante Tipo Modelo
Mirage Systems Sport G4.1
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
MX -1/2 08/02/2011 9593
5.2 Velame Principal
Fabricante Tipo Modelo
Performance Designs Sport ( Avançado ) Valkyrie
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
75 ft² janeiro/2015 000105
Funcionamento normal Dobrado por
SIM NÃO
X
N/I
5.3 Velame Reserva
Fabricante Tipo Modelo
Performance Designs Sport ( Avançado ) Optimum
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
126 Janeiro /2011 004121
Funcionamento normal Última Recertificação
SIM NÃO
X
Data Responsável Validade
31/10/2013 Nykolas Montebugnoli 30/04/2014
5.4 DAA
Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação
Não Possuia * * *
Ocorreu disparo Última Revisão
SIM NÃO
Data Responsável Validade
* * *
5.5 Outros
Capacete Luvas Altímetro
SIM NÃO
X
SIM NÃO
X
Peito Pulso Sonoro
X
5.6 Observações a respeito do equipamento
Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e
de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc.
De acordo com a realização da vistoria do equipamento , chegamos as seguintes conclusões:
* Apesar de não terem sidos acionados nenhum dos dois paraquedas ( Reserva e Principal ), foi
constatado que ambos os paraquedas estavam com seus sistemas operantes e funcionais.
* Loop do reserva e do Principal de tamanho adequado segundo as determinações dos fabricantes.
* Peças e partes em perfeito estado de acordo com as determinações dos fabricantes.
* Tamanhos dos paraquedas ( compatibilidade ) de acordo com as determinações dos fabricantes.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 5 13
6. FATOR HUMANO (Pára-quedista _____)
12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado
5 7 8
12.4 Consumo de álcool
SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida
Tempo entre o consumo e o
acidente
X * * N/I
12.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente
Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta.
De acordo com relatos de amigos, o atleta tratava de uma diverticulite, no entanto não é possível precisar
que este problema tenha afetado o seu desempenho.
12.6 Condições psicológicas associadas ao acidente
Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.
N/I
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 6 13
7. PILOTO
6.1Nome 6.4 Observações a respeito do piloto
André Gustavo Chialastri Altounian *
6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC
SIM NÃO
X
142653
8. AERONAVE
7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave
Cessna *
7.2 Modelo
C-208
7.3 Certificada LPQD 7.4 Matrícula
SIM NÃO
X
PT-OQR
9. ÁREA
8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade 8.3 Altitude
Centro Nacional de Paraquedismo SDOI 2,000 ft
8.4 Área de pouso
Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas
SIM NÃO
X
SIM NÃO
X
3 Alqueires
8.5 Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq 8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação
Não estava Presente no Dia * * * *
8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o locaL de pouso)
*
10. METEOROLOGIA
9.1 Vento e Nebulosidade
Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação
SW/5km * * Presentes no Local
9.2 Observações a respeito da meteorologia
Bom tempo para atividade.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 7 13
11. CROQUI
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 8 13
12. FOTOGRAFIAS
Foto nº 01 –
Foto 02 -
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 9 13
13. LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO
Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas.
* Licença desportiva Vencida.
* Falta de dispositivo de abertura automática do paraquedas. ( Ítem obrigatório para todos os atletas
desde de dezembro de 2014 )
* Equipamento com revisão periódica vencida a um ano e dois meses. ( recertificação de sistema )
* Ausência do responsável técnico geral da área, de acordo com o TAC, imposto pelo ministério
público.
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Artigos infringidos do código esportivo da Confederação Brasileira de Paraquedismo
*Artigo 6
*Artigo 21
*Artigo 63
*A
