RELATÓRIO FINAL A-149/CENIPA/2014 - potter.net.br · 5 de 17 GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS ... mecânica de aeronaves, localizada no Aeroporto de Londrina. Costumava

COMANDO DA AERONÁUTICA

CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

RELATÓRIO FINAL

A-149/CENIPA/2014

OCORRÊNCIA: ACIDENTE

AERONAVE: PT-DLA

MODELO: 177B

DATA: 30AGO2014

A-149/CENIPA/2014 PT-DLA 30AGO2014

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ADVERTÊNCIA

Em consonância com a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao

Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar,

coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes

aeronáuticos.

A elaboração deste Relatório Final, lastreada na Convenção sobre Aviação Civil

Internacional, foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um

documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que

contribuíram ou que podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência.

Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes,

incluindo as variáveis que condicionam o desempenho humano, sejam elas individuais,

psicossociais ou organizacionais, e que possam ter interagido, propiciando o cenário favorável ao

acidente.

O objetivo único deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de

providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência e ao seu acatamento será de

responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou correspondente ao nível mais alto na

hierarquia da organização para a qual são dirigidos.

Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de

responsabilidade no âmbito administrativo, civil ou criminal; estando em conformidade com o item

3.1 do “attachment E” do Anexo 13 “legal guidance for the protection of information from safety

data collection and processing systems” da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo

ordenamento jurídico brasileiro por meio do Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946.

Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo

fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico, tendo em vista que

toda colaboração decorre da voluntariedade e é baseada no princípio da confiança. Por essa

razão, a utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, além de

macular o princípio da "não autoincriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela

Constituição Federal, pode desencadear o esvaziamento das contribuições voluntárias, fonte de

informação imprescindível para o SIPAER.

Consequentemente, o seu uso para qualquer outro propósito, que não o de prevenção de

futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas.


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SINOPSE

O presente Relatório Final refere-se ao acidente aeronáutico com a aeronave PT-DLA, modelo 177B, ocorrido em 30AGO2014, classificado como perda de controle em voo.

Após a decolagem do Aeródromo de Bacacheri, a aeronave não conseguiu manter a razão de subida e perdeu sustentação, vindo a colidir contra uma casa localizada a 600 metros após a cabeceira oposta da pista.

A aeronave ficou destruída.

O piloto e dois passageiros faleceram no local do acidente, e um passageiro sofreu lesões graves.

Houve a designação de Representante Acreditado do National Trasportation Safety Board (NTSB)– USA.


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ÍNDICE

GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS ............................................. 5

1. INFORMAÇÕES FACTUAIS. ......................................................................................... 6

1.1. Histórico do voo. ............................................................................................................ 6

1.2. Lesões às pessoas. ....................................................................................................... 6

1.3. Danos à aeronave. ........................................................................................................ 6

1.4. Outros danos. ................................................................................................................ 6

1.5. Informações acerca do pessoal envolvido. .................................................................... 6

1.5.1. Experiência de voo dos tripulantes. .......................................................................... 6

1.5.2. Formação. ................................................................................................................ 6

1.5.3. Categorias das licenças e validade dos certificados e habilitações. ........................ 7

1.5.4. Qualificação e experiência no tipo de voo. ............................................................... 7

1.5.5. Validade da inspeção de saúde. .............................................................................. 7

1.6. Informações acerca da aeronave. ................................................................................. 7

1.7. Informações meteorológicas. ........................................................................................ 7

1.8. Auxílios à navegação. ................................................................................................... 7

1.9. Comunicações. .............................................................................................................. 7

1.10. Informações acerca do aeródromo. ............................................................................. 7

1.11. Gravadores de voo. ..................................................................................................... 8

1.12. Informações acerca do impacto e dos destroços. ....................................................... 8

1.13. Informações médicas, ergonômicas e psicológicas. ................................................... 8

1.13.1. Aspectos médicos. .................................................................................................. 8

1.13.2. Informações ergonômicas....................................................................................... 8

1.13.3. Aspectos Psicológicos. ........................................................................................... 8

1.14. Informações acerca de fogo. ....................................................................................... 9

1.15. Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave. ..................... 9

1.16. Exames, testes e pesquisas. ....................................................................................... 9

1.17. Informações organizacionais e de gerenciamento. ................................................... 10

1.18. Informações operacionais. ........................................................................................ 10

1.19. Informações adicionais. ............................................................................................. 12

1.20. Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação. .................................... 14

2. ANÁLISE. ..................................................................................................................... 14

3. CONCLUSÃO. .............................................................................................................. 15

3.1. Fatos. .......................................................................................................................... 15

3.2. Fatores contribuintes. .................................................................................................. 16

4. RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA ........................................................................ 16

5. AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA. .............................................. 16


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GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS

ANAC Agência Nacional de Aviação Civil

CA Certificado de Aeronavegabilidade

CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

CG Centro de Gravidade

CHT Certificado de Habilitação Técnica

CIV Caderneta Individual de Voo

CM Certificado de Matrícula

CMA Certificado Médico Aeronáutico

GPS Global Positioning System

IAM Inspeção Anual de Manutenção

IFR Instrument Flight Rules

INFRAERO Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária

Lat Latitude

Long Longitude

METAR Meteorological Aerodrome Report

MNTE Aviões Monomotores Terrestres

MLTE Aviões Multimotores Terrestres

NTSB National Transportation Safety Board

PCM Piloto Comercial - Avião

PPR Piloto Privado – Avião

RBHA Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica

RS Recomendação de Segurança

SBBI Indicativo de Localidade - Aeródromo de Bacacheri

SBMG Indicativo de Localidade - Aeródromo de Maringá

SSOK Indicativo de Localidade - Aeródromo de Londrina

SERIPA V Quinto Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

TPP Serviços Aéreos Privados

UTC Universal Time Coordinated

VFR Visual Flight Rules


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1. INFORMAÇÕES FACTUAIS.

Aeronave

Modelo: 177B Operador:

Matrícula: PT-DLA Particular

Fabricante: Cessna Aircraft

Ocorrência

Data/hora: 30AGO2014 / 16:24 (UTC) Tipo(s):

Local: Aeródromo de Curitiba (SBBI) Perda de controle em voo

Lat. 25°23’49”S Long. 049°14’48”W

Município – UF: Curitiba - PR

1.1. Histórico do voo.

A aeronave decolou do Aeródromo de Bacacheri (SBBI), no município de Curitiba, PR, com destino ao Aeródromo 14 Bis (SSOK), no município de Londrina, PR, às 13h22min, com um piloto e três passageiros a bordo.

Durante a decolagem, a aeronave perdeu altitude e caiu sobre uma área urbana no prolongamento da pista, incendiando-se em seguida.

1.2. Lesões às pessoas.

Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros

Fatais 1 2 -

Graves - 1 -

Leves - - -

Ilesos - - -

1.3. Danos à aeronave.

A aeronave ficou destruída pelo impacto e pela ação do fogo.

1.4. Outros danos.

Durante a queda, a aeronave colidiu contra o telhado de uma casa, um veículo que estava estacionado na rua e atingiu a frente de uma residência.

1.5. Informações acerca do pessoal envolvido.

1.5.1. Experiência de voo dos tripulantes.

Horas Voadas

Discriminação Piloto

Totais Desconhecido

Totais, nos últimos 30 dias Desconhecido

Totais, nas últimas 24 horas Desconhecido

Neste tipo de aeronave Desconhecido

Neste tipo, nos últimos 30 dias Desconhecido

Neste tipo, nas últimas 24 horas Desconhecido

Obs.: A caderneta de voo do piloto não foi localizada.

1.5.2. Formação.

O piloto realizou o curso de Piloto Privado – Avião (PPR) no Aeroclube de Londrina, em 2008.


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1.5.3. Categorias das licenças e validade dos certificados e habilitações.

O piloto possuía Licença de Piloto Comercial (PCM) e suas habilitações de Aviões Monomotores Terrestres (MNTE) e de Aviões Multimotores Terrestres (MLTE) estavam válidas.

A habilitação para voo por instrumentos (IFRA) estava vencida desde 31MAR2014.

1.5.4. Qualificação e experiência no tipo de voo.

O piloto possuía as habilitações de Aviões Multimotores Terrestres (MLTE) e de Aviões Monomotores Terrestres (MNTE) válidas, porém, não foi possível verificar sua experiência total de voo. Devido à perda da sua Caderneta Individual de Voo (CIV), alguns dados relativos às horas voadas foram obtidos por meio dos registros na Caderneta Individual Eletrônica, no sítio da ANAC, sendo o último voo lançado na data de 13MAIO2010.

O total encontrado nesses registros somava 240 horas, no entanto, o piloto já voava há, pelo menos, 6 anos e possuía diversas habilitações em suas licenças.

1.5.5. Validade da inspeção de saúde.

O piloto estava com o Certificado Médico Aeronáutico (CMA) válido.

1.6. Informações acerca da aeronave.

A aeronave, de número de série 177-01468, foi fabricada pela Cessna Aircraft, em 1970, e estava registrada na categoria de Serviços Aéreos Privados (TPP).

O Certificado de Aeronavegabilidade (CA) estava válido.

As cadernetas de célula, motor e hélice estavam com as escriturações atualizadas.

A última revisão da aeronave, do tipo “200 horas”, foi realizada em 31JUL2014 pela oficina OUTRA – Oficinas Unidas de Trabalho Aeronáutico Ltda. - em Londrina, PR, estando com 15 horas e 10 minutos voadas após a revisão.

A última inspeção da aeronave, do tipo “IAM”, foi realizada em 31JUL2014 pela oficina OUTRA – Oficinas Unidas de Trabalho Aeronáutico Ltda. - em Londrina, PR, estando com 15 horas e 10 minutos voadas após a Inspeção.

1.7. Informações meteorológicas.

As condições eram favoráveis ao voo visual, conforme os reportes meteorológicos de aeródromo (METAR) da localidade:

METAR SBBI 301500Z 15002KT CAVOK 20/09 Q1023=

METAR SBBI 301600Z 24002KT CAVOK 22/09 Q1022=

1.8. Auxílios à navegação.

Nada a relatar.

1.9. Comunicações.

Nada a relatar.

1.10. Informações acerca do aeródromo.

O aeródromo era público/militar, administrado pela INFRAERO e operava VFR (voo visual) e IFR (voo por instrumentos), em período diurno e noturno.

A pista era de asfalto, com cabeceiras 18/36, dimensões de 1.390m x 30m, com elevação de 3.057 pés.


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1.11. Gravadores de voo.

Não requeridos e não instalados.

1.12. Informações acerca do impacto e dos destroços.

O acidente ocorreu em uma área urbana no bairro de Bacacheri, distante 1200 metros da cabeceira 18 do Aeródromo de Bacacheri (SBBI).

Os destroços da aeronave ficaram concentrados.

Antes do impacto frontal contra a parede de uma residência (impacto principal), houve o impacto do trem de pouso contra o telhado de uma casa e contra um veículo estacionado na rua.

1.13. Informações médicas, ergonômicas e psicológicas.

1.13.1. Aspectos médicos.

Não pesquisado.

1.13.2. Informações ergonômicas.

Nada a relatar.

1.13.3. Aspectos Psicológicos.

O piloto iniciou sua carreira na aviação em 2008, realizando o curso de Piloto Privado no Aeroclube de Londrina, mesmo local onde realizou, dois anos depois, as aulas teóricas do curso de Piloto Comercial. Pessoas próximas ao piloto supõem que ele tenha feito suas horas práticas do curso de Piloto Comercial em aeronaves particulares.

Em 2012, trabalhou por oito meses como copiloto para uma empresa de transporte de valores em SBBI, sendo dispensado por corte de pessoal. Ainda neste ano, participou de um processo seletivo para Instrutor de Voo no Aeroclube de Londrina, passando inclusive por avaliação psicológica, porém, como não obteve resultado satisfatório, não foi indicado à vaga.

No período do acidente, o piloto não estava vinculado a nenhuma empresa. Desde 2013, realizava voos como freelancer e sua rotina de trabalho era, basicamente, passar o dia aguardando por um voo no hangar do proprietário da aeronave em uma oficina mecânica de aeronaves, localizada no Aeroporto de Londrina. Costumava iniciar sua rotina às 6h00min e encerrar às 21h00min.

Com relação aos seus objetivos de carreira, o piloto almejava ser contratado como piloto privado de um dos passageiros envolvidos no acidente.

Nos dois dias que antecederam a ocorrência, o piloto havia feito voos de Londrina (SSOK) para Maringá transportando material para uma feira de aviação, da qual ele e o proprietário da aeronave estavam participando.

No dia anterior ao acidente, o piloto fez um voo de Londrina para Maringá (SBMG) em outra aeronave e passou o dia inteiro na Feira. Por conta dos preparativos para o próximo dia de evento, pernoitou em Maringá, o que não estava nos seus planos.

No dia do acidente, o proprietário, que também era piloto, utilizou a aeronave PT-DLA para deslocar-se de SSOK até SBMG, levando a família a bordo.

Ao chegar em Maringá, o proprietário emprestou a aeronave a um amigo para que buscasse dois passageiros em Bacacheri e os levasse a Londrina. Neste voo, o piloto transportou dois amigos seus e o amigo do proprietário da aeronave até SBBI. Os amigos do piloto que desembarcaram em SBBI relataram que o voo ocorreu sem problemas.


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No voo de retorno de SBBI, que ocorreu por volta das 13h30min, estavam a bordo o piloto, o amigo do proprietário da aeronave, que havia voado desde Maringá até Bacacheri, e outros dois passageiros que seriam levados a Londrina.

Pessoas que estiveram com o piloto em Curitiba (SBBI) perceberam que o piloto encontrava-se muito afoito e disperso momentos antes da partida. Como exemplo, foi citada certa pressa em abastecer a aeronave, com o intuito de acelerar a saída.

No trecho de SBMG até SBBI, a bagagem do proprietário e de sua família estava a bordo, uma vez que eles iriam passar o dia no evento e só iriam para o hotel à noite.

De acordo com descrições de amigos, familiares e colegas de profissão, o piloto era uma pessoa humilde, carismática e bastante sossegada. Com relação ao seu lado profissional, informaram que ele não tinha o costume de estudar, tampouco procurava ler manuais ou aprofundar seus conhecimentos sobre as aeronaves que pilotava.

Levantou-se ainda que o piloto tinha um bom relacionamento com os profissionais da área com quem tinha contato e sempre participava dos eventos sociais promovidos por eles.

O proprietário da aeronave possuía a empresa desde 2006 que, no início, funcionava como uma escola de ultraleves e depois passou a atuar na compra e venda de aeronaves estrangeiras, seja para revendê-las no Brasil ou para reaproveitar suas peças. No período do acidente, possuía cerca de quinze aeronaves.

O proprietário conheceu o piloto em 2013, quando este foi até o seu hangar procurar por trabalho. A partir de então, o piloto passou a fazer voos como freelancer para ele, sem que fosse estabelecido um contrato de trabalho.

A maioria dos voos que o piloto realizava para esta organização era sem agendamento prévio e costumavam sofrer diversas alterações no decorrer do dia. Segundo familiares, o piloto chegou a dormir algumas vezes em outra cidade por conta de imprevistos durante as etapas.

Pelo fato de a empresa trabalhar com compra e venda de aeronaves, a rotatividade destas era alta, fazendo com que o piloto estivesse sempre operando equipamentos diferentes.

1.14. Informações acerca de fogo.

O fogo iniciou-se imediatamente após o impacto. O material de combustão foi o combustível da aeronave e a fonte de ignição provavelmente originou-se em decorrência do forte atrito da aeronave contra o solo.

O combate inicial ao fogo, do momento da queda até a chegada dos bombeiros, foi realizado pelas pessoas que estavam na rua, utilizando extintores de incêndio de automóveis.

1.15. Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave.

Um passageiro foi arremessado para fora da aeronave após o impacto. Os outros dois passageiros e o tripulante foram retirados da aeronave pelas pessoas que estavam na rua no momento do acidente.

1.16. Exames, testes e pesquisas.

Foi realizada uma análise do motor Lycoming O-360-A1F6, SN L-14951-36A, que equipava a aeronave.

A abertura do motor foi acompanhada por representantes do Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial (DCTA) e do Quinto Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SERIPA V).


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O Relatório Técnico emitido pelo DCTA informava que não foram identificados indícios de mau funcionamento ou danos internos que poderiam resultar em falha do motor, evidenciando que este se encontrava em condições operacionais no momento do acidente.

1.17. Informações organizacionais e de gerenciamento.

Nada a relatar.

1.18. Informações operacionais.

A aeronave iniciou suas operações com uma decolagem do Aeródromo de Londrina (SSOK) para Maringá (SBMG) e daí para o Aeródromo de Bacacheri.

Segundo informações, as duas primeiras etapas foram realizadas sem problemas.

Após o pouso em SBBI, o piloto abasteceu a aeronave com 151 litros (40 US GAL) de Gasolina de Aviação, conforme nota de abastecimento. Considerando que a capacidade máxima de combustível da aeronave era de 50 US GAL (pág. 2-1, do manual da aeronave) e que esta teria pousado em SBBI com combustível remanescente, foi possível assumir que os tanques foram completados até o limite máximo. Tal fato foi confirmado pelo empregado da empresa que reabasteceu a aeronave.

Além do piloto e dos três passageiros embarcados com suas respectivas bagagens, havia a bordo toda a bagagem do primeiro voo do dia, realizado do aeródromo de Londrina (SSOK) para Maringá (SBMG).

Conforme relato do passageiro que sobreviveu ao acidente, toda a bagagem estava acondicionada no bagageiro da aeronave (atrás do assento dos passageiros). O peso das bagagens, conferido durante a ação inicial, era de 176,36 Lbs (80Kg).

O cálculo do peso de decolagem e do centro de gravidade da aeronave foi realizado após identificadas as posições de passageiros e carga dentro da aeronave, considerando os seguintes dados:

Especificação Posição Peso (Lbs)

Peso Básico da Aeronave - 1.599,83

Piloto Assento dianteiro esquerdo 220,46

Passageiro 1 Assento dianteiro direito 264,55

Passageiro 2 Assento traseiro esquerdo 198,41

Passageiro 3 Assento traseiro direito 143,30

Bagagem Bagageiro 176,36

Combustível Tanques 292,00

Óleo - 15,00

O cálculo do peso total, após o carregamento da aeronave, resultou no valor de 2.909,91 Lbs.

O peso máximo de decolagem previsto no manual de voo da aeronave era de 2.500 Lbs. O peso total, no momento da decolagem estava, portanto, 409.91 Lbs acima do peso máximo previsto para o avião nesta fase da operação.

Adicionalmente, os valores de peso foram inseridos no gráfico da pág. 4-7, do manual, de forma que fossem obtidos os momentos da carga para cada seção do avião, conforme Figura 1:


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Figura 1 – Gráfico para obtenção do momento da carga.

Foram extrapolados os limites de peso referentes aos assentos dianteiros e do bagageiro (capacidade máxima 120 Lbs). No gráfico, foram projetados tais valores de forma meramente ilustrativa (em vermelho).

Os valores obtidos para cada seção foram inseridos na tabela da pág. 4-6, para que se chegasse aos números totais de peso e momento da carga:

Figura 2 – Tabela de obtenção de peso e momento total da aeronave.

Uma vez obtidos os valores totais os números foram projetados no gráfico do centro de gravidade da aeronave, conforme Figura 3:


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Figura 3 – Gráfico do Centro de Gravidade da Aeronave.

Assim, de forma meramente ilustrativa, verifica-se que os limites de centro de gravidade (CG) e de peso máximo de decolagem (PMD) encontravam-se consideravelmente fora do envelope certificado para a aeronave.

1.19. Informações adicionais.

Localização do CG X Equilíbrio do voo

A posição do CG da aeronave influencia as características de voo desta. O CG deslocado acentuadamente à frente, em qualquer avião, dificulta a rotação em decolagens e pousos. O nariz do avião tem dificuldade de subir, mesmo sendo feito um grande esforço no profundor.

De outra forma, se o CG estiver muito para trás, a aeronave poderá decolar antes de a aeronave ter atingido a velocidade mínima necessária. Na subida, a aeronave tende a cabrar, podendo entrar em estóis inesperados ou até em parafuso.

Imagens

Foram obtidas filmagens da decolagem, gravadas pelas câmeras de segurança da INFRAERO, onde foi possível observar que a aeronave estava estagnada em atitude cabrada, ou seja, estava mantendo voo nivelado mesmo com elevado ângulo de ataque.

Dados do GPS

A aeronave estava equipada com um GPS GARMIM-GPSMAP 696.

Os dados obtidos do GPS mostraram que a aeronave iniciou a decolagem com 60mph de groundspeed. Após deixar o solo, a aeronave subiu 70ft, atingindo a velocidade máxima de 68mph e iniciou uma descida pronunciada.


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Figura 4 – Gráfico de velocidade e elevação.

Na figura abaixo foi possível observar (linha 22) que a velocidade máxima atingida pela aeronave foi de 68mph.

Figura 5 – Informações do GPS.


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Checklist

Os procedimentos para Normal Take-off previstos no checklist eram os abaixo especificados:

1- Wing Flaps - 0° to 10° (10° preferred).

2- Carburetor Heat – Cold.

3- Power – Full throttle (applied smoothly), and 2700 RPM.

4- Airplane Attitude – Lift nose wheel at 60 mph.

5- Climb Speed – 75 to 85 mph.

6- Retract flaps (if extended).

Na Ação Inicial os Flapes da aeronave foram encontrados na posição “em cima” (recolhidos).

Regulamento sobre peso das aeronaves

De acordo com o Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica (RBHA 91), válido à época do acidente:

91.605 - LIMITAÇÕES DE PESO DE AVIÕES CIVIS CATEGORIA TRANSPORTE

(a) Nenhuma pessoa pode decolar com qualquer avião categoria transporte (outro que não um avião com motores a turbina de tipo homologado em seu país de origem após 30 de setembro de 1958) a menos que:

(1) o peso de decolagem não exceda o peso máximo de decolagem autorizado para a altitude do aeródromo de partida.

1.20. Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação.

Não houve.

2. ANÁLISE.

Antes do voo em que ocorreu o acidente a aeronave havia realizado dois voos no mesmo dia.

O primeiro foi realizado entre o aeródromo 14 Bis (SSOK) e Maringá (SBMG), transportando o proprietário da aeronave e sua família.

Ao chegar ao aeródromo de SBMG, o proprietário da aeronave emprestou o avião para que o piloto e um amigo se deslocassem até o Aeródromo do Bacacheri (SBBI), no município de Curitiba, PR, com o objetivo de buscar dois empresários.

O voo entre Maringá e Curitiba transcorreu sem problemas.

Ao chegar ao Bacacheri, a aeronave foi abastecida com sua capacidade total de combustível e os dois passageiros foram embarcados.

Estava a bordo, no momento do acidente, além do piloto e dos três passageiros com suas respectivas bagagens, toda a bagagem do proprietário da aeronave e da sua família, que tinha permanecido a bordo após o primeiro voo do dia.

Considerando que o peso máximo de decolagem deveria ser de 2.500 Lbs, verificou-se que a aeronave estava com 409,91 Lbs acima do limite.

Outro ponto a ser observado diz respeito à distribuição de peso dentro do avião. O bagageiro da aeronave estava com 176,36 lbs, sendo que o máximo certificado era de 120 lbs.

O piloto demonstrou pressa em abastecer a aeronave, com o intuito de acelerar a saída de SBBI, o que também pode ter acarretado uma avaliação inadequada dos parâmetros de peso para realização do voo com segurança. Como o piloto realizaria


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ainda mais uma etapa de voo até Maringá, é possível que ele quisesse adiantar o tempo em solo para retornar o quanto antes ao destino final, onde acontecia a feira de aviação, da qual participara nos dias anteriores.

Considerando-se, também, que o piloto atuava como freelancer e estava transportando um possível empregador, ele pode ter deixado de se posicionar sobre o excesso de peso da aeronave, assumindo o risco de voar naquelas condições.

Não foi encontrado o manifesto de carga, documento em que deveria constar o cálculo de peso e balanceamento da aeronave, reforçando a hipótese de não ter sido confeccionado.

A possibilidade de falha do motor em voo foi descartada uma vez que o Relatório Técnico, emitido pelo DCTA, atestou não ter sido identificado qualquer problema que pudesse ter contribuído para o acidente.

A hipótese considerada é a de que a extrapolação do peso máximo de decolagem, associada ao sobrepeso no bagageiro da aeronave, tenha alterado as condições de controlabilidade e de desempenho da aeronave, fazendo com esta não atingisse os parâmetros ideais para a subida.

As imagens obtidas junto à INFRAERO mostraram que a aeronave voava com um elevado ângulo de ataque sem, no entanto, ganhar altitude, o que sugere que o CG da aeronave estava deslocado para a traseira.

As informações obtidas pelo GPS mostravam que a aeronave saiu do solo com 60mph (groundspeed), atingiu uma altura máxima de 70ft, a uma velocidade máxima de 68mph e que, após isto, iniciou uma descida pronunciada. A velocidade de subida prevista no manual de voo era de 75mph.

A ausência de estudo dos manuais das aeronaves pode ter contribuído para uma possível falta de conhecimento do limite de peso certificado para a aeronave.

Considerando-se, ainda, que segundo relatos, o piloto não tinha o hábito de estudar o manual das aeronaves voadas, é razoável inferir que, com a finalidade de aumentar a velocidade da aeronave, ele tenha comandado o recolhimento dos flapes o que, associado ao elevado ângulo de ataque, teria acarretado a redução da sustentação e uma consequente condição de estol.

3. CONCLUSÃO.

3.1. Fatos.

a) o piloto estava com o Certificado Médico Aeronáutico (CMA) válido;

b) o piloto estava com o Certificado de Habilitação Técnica (CHT) válido;

c) a aeronave estava com o Certificado de Aeronavegabilidade (CA) válido;

d) a aeronave estava fora dos limites de peso e balanceamento;

e) a escrituração das cadernetas de célula, motor e hélice estavam atualizadas;

f) após a decolagem, a aeronave entrou em condição de estol e perdeu altitude colidindo contra o solo;

g) o motor da aeronave estava operacional antes do acidente;

h) a aeronave ficou destruída;

i) um passageiro sofreu lesões graves; e

j) o piloto e dois passageiros faleceram no local.


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3.2. Fatores contribuintes.

- Atitude – contribuiu.

O excesso de peso da aeronave reflete a inobservância dos procedimentos previstos no manual da aeronave por parte do piloto, atitude essa reforçada pela sua falta de hábito em realizar a leitura do referido manual.

- Influências externas – indeterminado.

A pressa demonstrada pelo piloto em SBBI pode ter decorrido do interesse em retornar mais brevemente a Maringá, para participar da feira de aviação, na qual esteve presente nos dias anteriores. A pressão do tempo, mesmo que autoimposta, pode provocar modificações nos estados cognitivos, comprometendo os processos de julgamento e tomada de decisão.

- Planejamento de voo – contribuiu.

Não houve um planejamento adequado, de modo a evitar a decolagem fora do envelope de peso e de balanceamento.

- Processo decisório – contribuiu.

O excesso de peso da aeronave refletiu um exame comprometido das informações disponíveis e necessárias ao cumprimento dos limites, que pode ter sido consequência de uma falta de adaptação do piloto às características da aeronave, desconhecimento do manual de voo, bem como por outras variáveis, como pressa para decolagem.

4. RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

Medida de caráter preventivo ou corretivo emitida pelo CENIPA ou por um Elo-SIPAER

para o seu respectivo âmbito de atuação, visando eliminar um perigo ou mitigar o risco

decorrente de condição latente, ou de falha ativa, resultado da investigação de uma ocorrência

aeronáutica, ou de uma ação de prevenção e que, em nenhum caso, dará lugar a uma presunção

de culpa ou responsabilidade civil, penal ou administrativa.

Em consonância com a Lei nº 7.565/1986, as recomendações são emitidas unicamente

em proveito da segurança de voo. Estas devem ser tratadas conforme estabelecido na NSCA 3-13

“Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil conduzidas pelo

Estado Brasileiro”.

Não há.

5. AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA.

Não houve.


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Em, 18 de outubro de 2016.

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RELATÓRIO FINAL A-149/CENIPA/2014 - potter.net.br · 5 de 17 GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS ... mecânica de aeronaves, localizada no Aeroporto de Londrina. Costumava