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1
Diretrizes de Ateno Gestante: a
operao Cesariana
Abril/2015
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2015 Ministrio da Sade.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que
citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens
desta obra da CONITEC.
Informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 8 andar
CEP: 70058-900, Braslia DF
E-mail: [email protected]
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3
CONTEXTO
Em 28 de abril de 2011, foi publicada a Lei n 12.401, que altera
diretamente a
Lei n 8.080 de 1990 dispondo sobre a assistncia teraputica e a
incorporao de
tecnologias em sade no mbito do SUS. Esta lei define que o
Ministrio da Sade,
assessorado pela Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias
no SUS
CONITEC, tem como atribuies a incorporao, excluso ou alterao de
novos
medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituio ou
alterao de
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas.
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) so documentos
que visam
a garantir o melhor cuidado de sade possvel diante do contexto
brasileiro e dos
recursos disponveis no Sistema nico de Sade. Podem ser
utilizados como material
educativo dirigido a profissionais de sade, como auxlio
administrativo aos gestores,
como parmetro de boas prticas assistenciais perante o Poder
Judicirio e como
documento de garantia de direitos aos usurios do SUS.
Os PCDT so os documentos oficiais do SUS para estabelecer os
critrios para o
diagnstico de uma doena ou agravo sade; o tratamento preconizado
incluindo os
medicamentos e demais tecnologias apropriadas; as posologias
recomendadas; os
cuidados com a segurana dos doentes; os mecanismos de controle
clnico; e o
acompanhamento e a verificao dos resultados teraputicos a serem
buscados pelos
profissionais de sade e gestores do SUS.
Os medicamentos e demais tecnologias recomendadas no PCDT se
relacionam
s diferentes fases evolutivas da doena ou do agravo sade a que
se aplicam, bem
como incluem as tecnologias indicadas quando houver perda de
eficcia, contra-
indicao, surgimento de intolerncia ou reao adversa relevante,
provocadas pelo
medicamento, produto ou procedimento de primeira escolha. A nova
legislao
estabeleceu que a elaborao e atualizao dos PCDT ser baseada em
evidncias
cientficas, o que quer dizer que levar em considerao os critrios
de eficcia,
segurana, efetividade e custo-efetividade das intervenes em sade
recomendadas.
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4
Para a constituio ou alterao dos PCDT, a Portaria GM n 2.009 de
2012
instituiu na CONITEC uma Subcomisso Tcnica de Avaliao de PCDT,
com as
seguintes competncias: definir os temas para novos PCDT,
acompanhar sua
elaborao, avaliar as recomendaes propostas e as evidncias
cientficas
apresentadas, alm de revisar periodicamente, a cada dois anos,
os PCDT vigentes.
Aps concludas todas as etapas de elaborao de um PCDT, a aprovao
do
texto submetida apreciao do Plenrio da CONITEC, com
posterior
disponibilizao do documento em consulta publica para contribuio
de toda
sociedade, antes de sua deliberao final e publicao.
O Plenrio da CONITEC o frum responsvel pelas recomendaes sobre
a
constituio ou alterao de Protocolos Clnicos e Diretrizes
Teraputicas, alm dos
assuntos relativos incorporao, excluso ou alterao das
tecnologias no mbito do
SUS, bem como sobre a atualizao da Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais
(RENAME). composto por treze membros, um representante de cada
Secretaria do
Ministrio da Sade sendo o indicado pela Secretaria de Cincia,
Tecnologia e
Insumos Estratgicos (SCTIE) o presidente do Plenrio e um
representante de cada
uma das seguintes instituies: Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria - ANVISA,
Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, Conselho Nacional de
Sade - CNS,
Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS, Conselho
Nacional de
Secretarias Municipais de Sade - CONASEMS e Conselho Federal de
Medicina - CFM.
Cabe Secretaria-Executiva da CONITEC exercida pelo Departamento
de Gesto e
Incorporao de Tecnologias em Sade (DGITS/SCTIE) a gesto e a
coordenao das
atividades da Comisso.
Conforme o Decreto n 7.646 de 2011, a publicao do PCDT de
responsabilidade do Secretrio de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos aps
manifestao de anuncia do titular da Secretaria responsvel pelo
programa ou ao,
conforme a matria.
Para a garantia da disponibilizao das tecnologias previstas no
PCDT e
incorporadas ao SUS, a lei estipula um prazo de 180 dias para a
efetivao de sua
oferta populao brasileira.
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5
APRESENTAO CONSULTA PBLICA
Nas ltimas dcadas, o Brasil vivenciou uma mudana no padro de
nascimento, em que as operaes cesarianas tornaram-se a via de
parto mais comum,
chegando a 85% dos partos realizados nos servios privados de
sade. No sistema
pblico de sade a taxa consideravelmente menor, de 40%, mas ainda
sim elevada,
se considerarmos a recomendao da Organizao Mundial de Sade, de
15%. Deve-se
ressaltar que, quando realizada sob indicaes mdicas especficas,
a operao
cesariana uma cirurgia essencial para a sade materna e infantil.
Entretanto, pode
levar ao aumento do risco de complicaes graves quando realizada
sem a correta
indicao.
Diante do uso excessivo de operaes cesarianas desnecessrias no
contexto
nacional, torna-se imprescindvel a qualificao da ateno gestante,
a fim de
garantir que a deciso pela via de parto considere os ganhos em
sade e seus possveis
riscos, de forma claramente informada e compartilhada entre a
gestante e a equipe de
sade que a atende.
As Diretrizes de Ateno Gestante: a operao cesariana compem
um
esforo da Coordenao Geral de Sade da Mulher do Ministrio da Sade
para a
qualificao do modo de nascer no Brasil e ser acompanhada pelas
Diretrizes de
Ateno Gestante: o parto normal. Esses documentos em conjunto
visam a orientar
as mulheres brasileiras, os profissionais de sade e gestores,
nos mbitos pblico ou
privado, sobre importantes questes relacionadas s vias de parto,
suas indicaes e
conduta, baseado nas melhores evidncias cientficas
disponveis.
Para a construo deste documento, enfatizou-se uma participao
ampliada
de diversos grupos de interessados, alm do rigor cientfico,
incluindo profissionais
especialistas, representantes de classes profissionais e de
servios de sade,
organizaes em defesa das mulheres, especialistas em metodologia
cientfica, rgos
vinculados sade nos mbitos pblico e privado, alm do envolvimento
de revisores
externos. As contribuies de todos foram compartilhadas em
encontros presenciais e
comunicao distncia.
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6
O documento resultante do consenso obtido pelo grupo ampliado
foi
apresentado Subcomisso Tcnica de Avaliao de PCDT da CONITEC e
aprovado
pelo Plenrio da CONITEC no dia 02 de abril de 2015, em sua 34
Reunio. As Diretrizes
de Ateno Gestante: a operao cesariana seguem agora para consulta
pblica a
fim de que se considere a viso de toda a sociedade e se possam
receber as suas
valiosas contribuies.
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7
Diretrizes de Ateno Gestante: a Operao Cesariana
Ministrio da Sade
Braslia, abril de 2015
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8
SUMRIO
RESUMO EXECUTIVO
................................................................................................
9
INTRODUO
.........................................................................................................
17
ESCOPO E OBJETIVOS
.............................................................................................
19
PBLICO-ALVO
.......................................................................................................
19
MTODOS
..............................................................................................................
20
CAPITULO 1 - CUIDADO CENTRADO NA MULHER
................................................................
24
CAPTULO 2 - CESARIANA PROGRAMADA
........................................................................
28
CAPTULO 3 - OPERAO CESARIANA A PEDIDO
................................................................
46
CAPTULO 4 PARTO VAGINAL COM CESARIANA PRVIA
..................................................... 52
CAPTULO 5 CUIDADO DO RECM-NASCIDO (PECULIARIDADES DA OPERAO
CESARIANA) ......... 62
ATUALIZAO DAS DIRETRIZES
...............................................................................
70
GLOSSRIO.............................................................................................................
71
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
...............................................................................
78
APNDICE 1 MEMBROS DO GRUPO ELABORADOR E DO GRUPO CONSULTIVO
........................... 88
APNDICE 2 - DIRETRIZES INCLUDAS E EXCLUDAS NA BUSCA SISTEMTICA.
.............................. 91
APNDICE 3 - RESULTADO DA AVALIAO DA QUALIDADE COM O INSTRUMENTO
AGREE II ............ 93
APNDICE 4 QUESTES INCLUDAS NO ESCOPO E NO RESPONDIDAS POR ESTA
DIRETRIZ ............ 94
APNDICE 5 - QUESTES INCLUDAS NO ESCOPO E RESPONDIDAS POR ESTA
DIRETRIZ ................... 97
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9
RESUMO EXECUTIVO
O momento do nascimento determina questes sobre o processo do
parto e via
de parto, autonomia da gestante na escolha da via de parto e nas
estratgias de sade
envolvidas para reduo de morbimortalidade materna. A taxa de
cesariana no Brasil
situa-se ao redor de 56%, com ampla variao entre os servios
pblicos e privados
(40% nos servios pblicos e 85% nos servios privados) (1). Como
as indicaes de
cesariana tm despertado divergncia de opinies no pas, propem-se
esta diretriz
para orientar profissionais de sade e populao em geral sobre as
melhores prticas
relacionadas ao tema baseado nas evidncias cientficas
existentes.
Por iniciativa do Ministrio da Sade do Brasil, 72 questes sobre
cesariana
foram discutidas e elaboradas com a finalidade de nortear esta
diretriz. Utilizando uma
metodologia de adaptao de diretrizes clnicas (ADAPTE)(2), foram
selecionadas duas
diretrizes sobre cesarianas para o processo de adaptao: 1)
Caesarean Section,
elaborada pelo NICE (The National Institute for Health and Care
Excellence / United
Kingdom Department of Health, publicado em 2011 e atualizado em
2013) e 2) a guia
de assistncia ao parto para mulheres com cesarianas prvias do
Colgio Francs de
Ginecologistas e Obstetras (publicado em 2013). Estas duas
diretrizes foram
selecionadas aps avaliao da qualidade metodolgica do processo de
elaborao,
foram adaptadas para a realidade brasileira. As evidncias
cientficas relevantes a cada
pergunta ou conjunto de perguntas foram resumidas e
classificadas. As
recomendaes destas diretrizes foram discutidas por especialistas
e representantes
da sociedade civil brasileira, alm de representantes e
consultores do Ministrio da
Sade. Informaes adicionais sobre as evidncias referidas nesta
diretriz podem ser
encontradas nas verses ampliadas das diretrizes utilizadas para
a adaptao, o
NICE/Caesarean section
(http://www.nice.org.uk/guidance/cg132/resources/guidance-
caesarean-section-pdf) e Delivery for women with a previous
cesarean: guidelines for
clinical practice from the French College of Gynecologists and
Obstetricians (CNGOF)
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23810846). As recomendaes
para
direcionamento de conduta sobre Cesariana no Brasil esto no
quadro a seguir.
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Tpico Recomendao Evidncia
Oferta de
informaes
recomendado fornecer informaes baseadas
em evidncias sobre o parto e forma de
nascimento para as gestantes durante a ateno
pr-natal e incluir a gestante no processo de
deciso.
Qualidade de
evidncia 3
Consentimento
informado
Um termo de consentimento informado deve ser
obtido de todas as mulheres que sero submetidas
cesariana.
Quando a deciso pela cesariana for tomada,
devem ser registrados os fatores que a
influenciaram na deciso e qual deles o mais
influente.
Qualidade de
evidncia 4
Apresentao
plvica
Em apresentao plvica, recomendada verso
ceflica externa com 36 semanas completas de
idade gestacional, na ausncia de trabalho de
parto, comprometimento fetal, sangramento
vaginal, bolsa rota ou complicaes maternas.
Em gestantes a termo com apresentao plvica, a
verso ceflica externa no recomendada.
A cesariana recomendada para gestantes com
fetos em apresentao plvica devido reduo
de mortalidade perinatal e morbidade neonatal.
Quando se oferece uma cesariana por
apresentao plvica deve-se aguardar o termo
completo (pelo menos 39 semanas) e
preferentemente o desencadeamento do trabalho
de parto.
Qualidade de
evidncia 1a
Gestao
mltipla
Em gestao gemelar no complicada cujo
primeiro feto tenha apresentao ceflica, a
cesariana no recomendada de rotina.
No caso de gestao gemelar no complicada cujo
primeiro feto tenha apresentao no ceflica, a
cesariana recomendada.
Qualidade de
evidncia 3
Nascimentos
pr-termo
A cesariana no recomendada de rotina como de
forma de nascimento em trabalhos de parto pr-
termo.
Qualidade de
evidncia 3
Fetos pequenos
para a idade
A cesariana no recomendada de rotina como
forma de nascimento em fetos pequenos para
Qualidade de
evidncia 3
-
11
gestacional idade gestacional.
Placenta prvia A cesariana programada recomendada como
forma de nascimento para fetos que tm placentas
centro-total ou centro-parcial.
Qualidade de
evidncia 3
Placenta baixa e
acretismo
placentario
Um exame ecogrfico com Doppler
recomendado em mulheres com cesariana prvia e
suspeita de placenta de insero baixa entre 32-34
semanas para investigao de acretismo
placentrio.
Caso o diagnstico de placenta acreta seja
sugerido pelo exame ecogrfico, recomendada a
Ressonnica Nuclear Magntica nos lugares em
que o exame esteja disponvel com a finalidade de
investigar a extenso da invaso.
Em gestantes com acretismo placentrio:
recomendado programar a operao
cesariana;
recomendada a presena de dois mdicos
obstetras, anestesista e pediatra para o
procedimento.
recomendada a tipagem sangunea e a
reserva de hemoderivados para eventual
necessidade durante o procedimento.
recomendado que o hospital de assistncia
tenha condies de suporte para pacientes
em estado grave de sade.
Qualidade de
evidncia 3
Qualidade de
evidncia 3/4
Preditores da
progresso do
trabalho de
parto
A utilizao de pelvimetria clnica no
recomendada para predizer a ocorrncia de falha
de progresso do trabalho de parto ou definir via
de parto.
A utilizao de tamanho do p, a altura materna e
estimativa de tamanho fetal (clnica ou ecogrfica)
no so recomendados para predizer a falha de
progresso de trabalho de parto.
Qualidade de
evidncia 1a
Qualidade de
evidncia 3
HIV A cesariana no recomendada para prevenir
transmisso vertical, em gestantes HIV positivas
quando:
- a mulher faz uso de profilaxia antirretroviral
Qualidade de
evidncia 3/4
-
12
(HAART) com carga viral menor que 400
cpias/mL ou
- a mulher est em terapia antirretroviral
(TARV) com carga viral menor que 50
cpias/mL.
A cesariana recomendada nas gestantes HIV
positivas sem uso de antirretrovirais ou com carga
viral maior que as referidas acima.
A cesariana recomendada em mulheres HIV
positivas com carga viral desconhecida, em incio
de trabalho de parto, com bolsa ntegra e com 3
cm ou menos de dilatao cervical. Nesta situao,
recomendado iniciar a profilaxia endovenosa
com antirretroviral (zidovudina) 3 horas antes do
procedimento.
Hepatite B A cesariana programada no recomendada para
prevenir a transmisso vertical em gestantes com
infeco por vrus da hepatite B.
Qualidade de
evidncia 2a
Hepatite C A cesariana programada no recomendada para
prevenir a transmisso vertical em gestantes com
infeco por vrus da hepatite C.
A cesariana programada recomendada para
prevenir a transmisso vertical do HIV e Hepatite C
em mulheres com esta co-infeco.
Qualidade de
evidncia 2b
Qualidade de
evidncia 3
Herpes simples A cesariana recomendada nas mulheres com
infeco primria ativa do vrus do Herpes simples
durante o terceiro trimestre da gestao por
reduzir risco de infeco neonatal do HSV.
A cesariana no recomendada de rotina para
mulheres com infeco ativa recorrente do vrus
do Herpes simples.
Qualidade de
evidncia 4
Obesidade A cesariana programada no recomendada de
rotina para mulheres obesas.
Qualidade de
evidncia 2b
Cesariana a
pedido
A informao sobre indicaes de cesariana, o
procedimento, seus riscos e repercusses para
futuras gestaes deve ser feita de maneira clara e
acessvel respeitando as caractersticas
socioculturais e individuais da gestante.
Qualidade de
evidncia 4
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13
Se no h indicao mdica, deve-se discutir as
razes da preferncia por cesariana.
recomendado que a gestante converse sobre sua
preferncia com outros profissionais (anestesista,
outro obstetra, enfermeiras(os) obsttricas(os),
obstetrizes).
Em caso de ansiedade relacionada ao parto ou
partofobia, recomendado apoio psicolgico
multiprofissional.
Se aps informao (e apoio psicolgico quando
indicado) a gestante mantiver seu desejo por
cesariana, o parto vaginal no recomendado.
Quando a deciso pela cesariana for tomada,
devem ser registrados os fatores que a
influenciaram na deciso, e qual deles o mais
influente.
Caso o obstetra manifeste objeo de conscincia
e no deseje realizar a cesariana a pedido, deve ser
indicado outro profissional mdico que faa o
procedimento.
A cesariana programada no recomendada antes
de 39 semanas de gestao.
Qualidade de
evidncia 3
Qualidade de
evidncia 3
Profilaxia de
infeces
relacionadas
cesariana
recomendado oferecer antibioticoprofilaxia
antes da inciso na pele na inteno de reduzir
infeco materna.
A escolha do antibitico para reduzir infeco ps-
operatria deve considerar frmacos efetivos para
endometrite, infeco urinria e infeco de stio
cirrgico.
No recomendado o uso de amoxicilina-
clavulonato para profilaxia antibitica.
Durante a cesariana, recomendado a remoo da
placenta por trao controlada do cordo e no
por remoo manual, para reduzir risco de
endometrite.
Ligadura/hemostasia de tecido subcutneo no
recomendada de rotina para gestantes com menos
de 2 cm de tecido adiposo, pois no diminui
incidncia de infeco.
Qualidade de
evidncia 4
Qualidade de
evidncia 1a
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14
Cesariana prvia O aconselhamento sobre a via de parto em
gestantes com cesariana prvia deve considerar:
- Preferncias e prioridades da mulher
- Riscos e benefcios de uma nova cesariana
- Riscos e benefcios de um parto vaginal aps
uma cesariana, incluindo o risco de uma
cesariana de no planejada.
As mulheres com trs ou mais cesreas anteriores
devem ser esclarecidas de que h aumento do
risco de ruptura uterina com o parto vaginal,
porm esse risco deve ser pesado contra os riscos
de se repetir o procedimento cirrgico.
Trabalho de parto e parto vaginal em mulheres
com cesariana prvia recomendado na maioria
das situaes.
De maneira geral, a cesariana no recomendada
em mulheres com 3 ou mais cesarianas prvias,
exceto em situao de bito fetal.
O trabalho de parto e parto vaginal no
recomendado para mulheres com cicatriz uterina
longitudinal de cesariana anterior.
Qualidade de
evidncia 3
Qualidade de
evidncia LE4
A avaliao ultrassonogrfica da cicatriz uterina
ps-cesariana segmentar e pelvimetria no so
recomendados de rotina em mulheres com uma ou
mais cesarianas prvias.
Qualidade de
evidncia
LE4/LE2
O trabalho de parto e parto vaginal em mulheres
com cesariana prvia pode ser realizado mesmo
quando esse intervalo de menos de 6 meses, se
as condies obsttricas so favorveis.
Qualidade de
evidncia LE4
Para as gestantes que desejam um parto vaginal
aps cesariana recomendada a monitorizao
fetal intermitente e assistncia que possibilite
acesso imediato cesariana.
recomendado que a assistncia ao parto em
gestantes com cesariana prvia seja em ambiente
hospitalar.
A forma de nascimento deve ser discutida e
escolhida no oitavo ms de gestao pela gestante,
durante o pr-natal.
Qualidade de
evidncia LE4
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15
A forma de nascimento escolhida, parto vaginal
planejado ou cesariana programada, deve ser
registrada em pronturio mdico, contendo os
motivos que influenciaram na escolha da forma de
nascimento, data e o nome do obstetra.
recomendada a obteno de um termo de
consentimento ps-informao quer para um
parto vaginal quer para uma cesrea programada
na presena de uma ou mais cicatrizes de cesrea
anterior.
recomendado o uso prudente de balo cervical
ou ocitocina para induo de trabalho de parto em
gestantes com uma cesariana prvia, apenas se
houver indicao mdica, no se devendo realizar
induo eletiva por convenincia do mdico ou da
gestante.
O uso de misoprostol para induo do parto em
mulheres com cicatriz de cesrea anterior,
independente do nmero de cesreas prvias, no
recomendado.
Durante a induo do parto, a gestante com
cesariana anterior deve ser monitorizada
frequentemente, com acesso a monitorizao fetal
e cesariana caso necessrio.
Qualidade de
evidncia
LE2/LE4
Cuidado do
recm-nascido
recomendada a presena de um profissional
adequadamente treinado em reanimao neonatal
em cesariana realizada sob anestesia geral ou se
tiver evidncia de sofrimento fetal.
Qualidade de
evidncia 3
(de acordo
com a
Portaria
SAS/MS 371
de 07/05/14
e NT 16/2014
de
10/06/2014)
recomendado o cuidado trmico para o recm-
nascido de cesariana.
O contato pele-a-pele precoce entre a me e o
recm-nascido recomendado e deve ser
Qualidade de
evidncia 3
Qualidade de
evidncia 1b
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16
facilitado.
recomendado clampeamento tardio do cordo
umbilical para o RN a termo com ritmo respiratrio
normal, tnus normal e sem lquido meconial.
Nos casos de mes isoimunizadas, ou portadoras
dos vrus HIV ou HTLV, o clampeamento deve ser
imediato.
Qualidade de
evidncia 1b
recomendado suporte adicional para a mulher
que foi submetida cesariana para ajud-las a
iniciar o aleitamento materno to logo aps o
parto.
Qualidade de
evidncia 1a
A cesariana no recomendada para realizao de
laqueadura tubria.
Lei 9.263/96
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17
INTRODUO
O Brasil vive uma epidemia de operaes cesarianas. Nas ltimas
dcadas a
taxa nacional de operaes cesarianas tem aumentado
progressivamente e a cesariana
hoje o modo mais comum de nascimento em nosso pas. A taxa de
operao
cesariana na populao de mulheres que do a luz hoje em nosso pas
est ao redor de
56% (cerca de 1.600.000 cirurgias por ano), havendo uma diferena
importante entre
os servios pblicos de sade (40%) e os servios privados de sade
(85%)(1).
Em condies ideais, a operao cesariana uma cirurgia segura e com
baixa
frequncia de complicaes graves. Alm disso, quando realizada em
decorrncia de
razes mdicas, a operao cesariana efetiva na reduo da mortalidade
materna e
perinatal. Desta forma, seu valor na obstetrcia moderna deve ser
reconhecido e
enaltecido.
Entretanto, a operao cesariana frequentemente utilizada de
forma
desnecessria em nosso meio, sem razes mdicas que as justifiquem.
importante
salientar que o conjunto de evidncias cientficas no sugere
benefcio da operao
cesariana em mulheres que no precisam realmente dela. Nesse
sentido e aps
estudos recentes, a Organizao Mundial da Sade concluiu que taxas
populacionais
de cesariana superiores a 10% no contribuem para a reduo da
mortalidade
materna, perinatal ou neonatal(3). Desta forma, para populaes
com baixas taxas de
nascimentos por cesariana, a meta de apenas 10-15% dos
nascimentos ocorreram por
cesariana permanece vlida. Entretanto, considerando as
caractersticas da populao
obsttrica brasileira, caracterizada atualmente por um elevado
contingente de
mulheres com cesarianas prvias, estima-se que a taxa de
referncia para a populao
brasileira esteja ao redor de 29% (REF: Souza et al. C-Model.
BJOG 2015, in press).
Mais do que isso, acredita-se que as complicaes maternas graves
da
operao cesariana possam estar contribuindo para a estagnao da
reduo da
mortalidade materna no Brasil. Ainda que as complicaes maternas
sejam raras,
quando o procedimento realizado milhes de vezes, observa-se um
nmero
expressivo de complicaes cirrgicas graves que podem resultar em
mortes
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18
maternas. Do ponto de vista neonatal, e principalmente pela
realizao de operaes
cesarianas desnecessrias em mulheres com real idade gestacional
ao redor da 37
semana, o procedimento passa a ser um importante contribuinte da
ocorrncia de
desconforto respiratrio neonatal e internao em unidades de
terapia intensiva
neonatal(4).
Enfatizam-se aqui as implicaes da cesariana na morbimortalidade
materna e
neonatal, contudo, a operao afeta diversos outros aspectos,
incluindo a formao do
vnculo materno-infantil, o custo, o futuro reprodutivo da mulher
e possveis
repercusses de longo prazo deste modo de nascer na criana (5).
Da mesma forma
que a operao cesariana possui implicaes complexas, so tambm
complexas as
causas do uso excessivo da operao cesariana no Brasil. Estas
causas incluem a
maneira como a assistncia ao nascimento organizada em nosso pas,
ainda bastante
centralizada na atuao de obstetras individuais em contraposio
abordagem
multidisciplinar e de equipe, as caractersticas socioculturais,
a qualidade dos servios
que assistem aos partos que frequentemente sub-tima ou que deixa
a desejar em
sua capacidade de acolher a mulher e as caractersticas da
assistncia pr-natal, que
comumente deixa de preparar as mulheres para o parto de forma
adequada. O
presente documento visa oferecer aos profissionais de sade e s
mulheres brasileiras
uma diretriz informada por evidncias cientficas sobre
importantes questes
relacionadas cesariana.
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19
ESCOPO E OBJETIVOS
Os grupos elaborador e consultivo reuniram-se em julho de 2014
em Braslia a
fim de definir o escopo destas Diretrizes sobre a Cesariana.
Participaram da oficina
indivduos e instituies interessadas, convidados pela Coordenao
Geral de Sade da
Mulher do Ministrio da Sade, no intuito de estabelecer as
questes de sade
relacionadas ao tema que seriam respondidas no processo de
adaptao. Os membros
dos grupos elaborador e consultivo encontram-se listados no
Apndice 1. Aps
exposio da metodologia de trabalho e discusso sobre o escopo,
definiu-se que as
presentes diretrizes iriam buscar responder um total de 72
perguntas consideradas
prioritrias pelo grupo consultivo.
Esta diretriz tem como finalidades principais avaliar e
sintetizar a informao
cientfica em relao s prticas mais comuns na ateno cesariana
programada, de
modo a fornecer subsdios e orientao a todos os envolvidos no
cuidado, no intuito
de promover e proteger a sade e o bem-estar da mulher e da
criana. As questes de
sade foram distribudas em captulos que delinearam acerca dos
cuidados mulher e
ao recm-nascido, s cesariana programada, ao parto vaginal aps
uma cesariana
prvia e estratgias para reduo das taxas de cesariana no
Brasil.
PBLICO-ALVO
As Diretrizes de Ateno Gestante: a Operao Cesariana esto
diretamente
relacionadas a forma de nascimento e fornecem informaes a
mulheres, gestantes ou
no, seus parceiros e populao em geral sobre as circunstncias do
procedimento.
Para os profissionais de sade que assistem ao nascimento
(obstetras, enfermeiras(os)
obsttricas(os), obstetrizes, pediatras, anestesistas, dentre
outros), essa diretrizes
pretendem guiar as condutas relacionadas ao procedimento e os
cuidados com a
mulher e o recm-nascido.
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20
MTODOS
As presentes diretrizes so oriundas do trabalho normativo da
Coordenao
Geral de Sade das Mulheres do Ministrio da Sade do Brasil e tm a
finalidade de
promover o uso de polticas e prticas informadas por evidncias
cientficas em nosso
territrio. A tarefa de desenvolver diretrizes informadas por
evidncias cientficas
envolve a realizao de diversas revises sistemticas, classificao
das evidncias
cientficas, sua interpretao e o desenvolvimento de recomendaes
de forma
consensuada incluindo os profissionais de sade e os
representantes da sociedade
civil. Outros pases e organizaes j passaram por este processo e
existe hoje uma
metodologia especfica para reduzir a duplicao de esforos e
permitir a adaptao de
diretrizes a outros pases. Considerando que a base de evidncias
comum, a
Coordenao Geral de Sade das Mulheres do Ministrio da Sade do
Brasil optou por
adaptar diretrizes recentes, informadas por evidncia e de boa
qualidade para a nossa
realidade, utilizando para isso a metodologia ADAPTE(2). Esta
metodologia consiste em
um conjunto de procedimentos padronizados para adaptar para a
nossa realidade, e
de forma transparente, as melhores e mais recentes recomendaes
informadas por
evidncia. O processo inclui os passos a seguir:
1) Constituio de um grupo tcnico elaborador das diretrizes que
foi responsvel por
redigir o documento, discutir consideraes a respeito das
recomendaes adaptadas
realidade brasileira.
2) Constituio de um grupo consultivo, com ampla participao de
profissionais
especialistas na ateno sade da mulher e da criana, como
obstetras, enfermeiras
obsttricas e obstetrizes, pediatras e representantes da
entidades da sociedade civil
organizada (Apndice 1).
3) Definio do escopo das diretrizes pelo grupos elaborador e
consultivo a fim de
estabelecer as questes de sade relevantes para o cenrio
brasileiro a serem
respondidas pela diretriz.
-
21
4) Busca sistemtica de diretrizes recentes, informadas por
evidncias e relevantes ao
escopo escolhido nas bases de dados Medline, Tripdatabase, US
Guideline
ClearningHouse, Google Scholar, PAHO, WHO, Embase, ACOG, RCOG,
NICE, ICSI, GIN,
Scottish & New Zealand Guidelines. A estratgia de busca
bsica utilizada nestas
diretrizes foi: ([caesarean] OR [caesarian] OR [caesarean
section] OR [caesarean
delivery] OR [caesarian section] OR [caesarian delivery]) AND
([guideline] OR
[guidance] OR [algorithm] OR [recommendation]). Foram
encontrados 29 diretrizes,
das quais 19 estavam duplicadas e foram includas 10 diretrizes
no processo de
avaliao da qualidade (Apndice 2).
5) As diretrizes identificadas na etapa anterior foram avaliadas
quanto a sua qualidade
metodolgica por trs componentes do grupo elaborador, de forma
independente e
mascarada, utilizando-se o instrumento AGREE II (Apndice 3) (6).
De acordo com os
critrios de qualidade propostos pelo instrumento, e por deciso
unnime dos
avaliadores, foram selecionadas as diretrizes sobre cesarianas
elaboradas pelo NICE
(The National Institute for Health and Care Excellence / United
Kingdom Department of
Health, publicado em 2011 e atualizado em 2013)(5) e de
assistncia ao parto para
mulheres com cesarianas prvias do Colgio Francs de Ginecologia e
Obstetrcia
(publicado em 2013)(7).
6) O processo de adaptao das recomendaes iniciou-se com a busca
nas diretrizes
selecionadas, por respostas s questes de sade includas no escopo
brasileiro. As
respostas s 49 questes do escopo nacional contempladas nas
diretrizes-fonte foram
ento adaptadas a nossa realidade e so abordadas mais adiante. A
lista de questes
no respondidas pelas diretrizes identificadas encontram-se no
Apndice 4.
7) O grupo elaborador preparou um esboo inicial das diretrizes
para ateno
cesariana, seguindo o escopo definido para a realidade
brasileira e baseado nas
recomendaes das diretrizes selecionadas no processo (NICE e
Colgio Francs de
Ginecologia e Obstetrcia), para apreciao pelo grupo
consultivo.
8) O esboo elaborado foi avaliado pelos participantes do grupo
consultivo, que teve a
oportunidade de ler e comentar cada um de seus itens. Em reunio
em Braslia, em 23
-
22
de maro de 2015, esses grupos se reuniram a fim de estabelecer
consenso a respeito
das recomendaes, tanto em relao a seu contedo quanto a seu
formato. O
presente documento resulta da incorporao das sugestes realizadas
nessa etapa.
9) Em observao legislao brasileira sobre a incorporao de
tecnologias e de
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas no SUS, constantes
na Lei n 8.080 de
1990 alterada pela Lei n 12.401 de 2011, nos Decretos n 7.508 e
7.646 de 2011 e na
Portaria n 2.009 de 2012, o documento consensuado foi submetido
avaliao pela
Subcomisso Tcnica de Avaliao de Protocolos Clnicos e Diretrizes
Teraputicas da
Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS (CONITEC),
assim como ao
prprio Plenrio da CONITEC em sua 34 Reunio.
10) Com a recomendao favorvel do Plenrio da CONITEC, o documento
segue para
consulta pblica e avaliao por revises externos.
Prximos passos:
11) Avaliao e incorporao de sugestes relevantes oriundas da
consulta pblica
12) Aprovao final pela CONITEC e Ministrio da Sade.
As respostas das questes de sade foram agrupadas por temas em
captulos e
respondidas de acordo com o processo de adaptao (Apndice 5).
Como as diretrizes
selecionadas utilizaram metodologias diferentes para classificao
das evidncias
cientficas, seguem em tabelas, as classificaes utilizadas pelo
NICE (Tabela 1) e
Colgio Francs de Ginecologia e Obstetrcia (Tabela 2). As questes
no respondidas
pelas diretrizes selecionadas sero abordadas em um momento
posterior (Apndice 4).
Para maiores informaes sobre o conjunto de evidncias cientficas
sugere-se a
leitura da documentao original*.
*NICE/Caesarean section:
http://www.nice.org.uk/guidance/cg132/resources/guidance-caesarean-section-pdf
-
23
*Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for
clinical practice from the
French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23810846.
Tabela 1. Classificao de nveis de evidncias utilizado pelo
NICE-UK.
Nvel de evidncia
1a Reviso sistemtica ou metanlise com estudos clnicos
randomizados
1b Pelo menos um ensaio clnico randomizado
2a Pelo menos um estudo controlado bem desenhado sem
randomizao
2b Pelo menos um estudo quase-experimental bem desenhado, como
uma
coorte
3 Estudos descritivos no-experimental bem desenhado, como
estudos
comparativos, de correlao, caso-controle e srie de casos
4 Opinio de comit de experts e/ou experincia clnica de
autoridades
respeitadas.
Tabela 2. Classificao de nveis de evidncias utilizada pelo
Colgio Francs de Ginecologia e
Obstetrcia.
Nvel de evidncia GRADE
LE1 Ensaios clnicos randomizados muito robustos, metanlise
com
ensaios clnicos randomizados
LE2 Ensaio clnico randomizado no muito robustos estudos
comparativos no randomizados bem desenhados
LE3 Estudos de Caso-controle
LE4 Estudos comparativos no randomizados com grande vis,
estudos retrospectivos, estudos transversais e srie de
casos.
-
24
CAPITULO 1 - CUIDADO CENTRADO NA MULHER
O cuidado na oferta de informao e planejamento da forma de
nascimento
so discutidos neste captulo com nfase na abordagem quanto aos
riscos e benefcios
relacionados cesariana programada comparado ao parto
vaginal.
As gestantes devem receber informaes baseadas em evidncia e
apoio para que
realizem decises informadas sobre o parto?
Quem deve oferecer estas informaes?
Qual o contedo e formato destas informaes?
Oferta de informaes
O momento do nascimento costuma trazer questes delicadas para
as
mulheres muitas vezes devido desinformao sobre o processo do
parto e forma de
nascimento.
Uma reviso sistemtica com 6 ensaios clnicos randomizados (ECR)
contento
1443 gestantes avaliou o efeito da informao educativa no
pr-natal e aspectos como
ansiedade, amamentao, cuidados com a criana, apoio e ajuste
psicossocial da
mulher. O maior ECR (n=1275) demonstrou um aumento de parto
vaginal aps
cesariana relacionado educao no pr-natal, porm a maioria dos ECR
tem difcil
interpretao devido ao pequeno tamanho da amostra e baixa
qualidade
metodolgica (8). Um ECR avaliando o impacto do uso de folhetos
informativos para
gestantes no pr-natal no mostrou benefcios relacionados a
postura ativa da mulher
quanto as decises sobre a gravidez, comparado com aquelas que no
receberam os
folhetos, no entanto, as mulheres mostraram-se satisfeitas por
receber o informativo
(9) (qualidade de evidncia 1b).
Riscos e Benefcios de uma cesariana programada comparada ao
parto vaginal
planejado
Nove estudos observacionais foram includos na reviso sistemtica
realizada
pelo NICE-UK (5) comparando as repercusses de uma cesariana
programada e um
-
25
parto vaginal planejado. Em todos os estudos, a deciso da forma
de nascimento foi
realizada no pr-natal e no no momento do parto. A qualidade dos
estudos existentes
baixa ou muito baixa.
As evidncias da reviso sistemtica demonstraram que no h diferena
na
incidncia de leso cervical e vesical, leso iatrognica, embolia
pulmonar, falncia
renal aguda, infeco e ruptura uterina em gestantes submetidas
cesariana
programada. Trs estudos avaliaram taxa de mortalidade materna,
um deles mostrou
maior mortalidade em cesariana programada (10) e dois estudos no
obtiveram
diferena significativa comparando com parto vaginal (11, 12).
Dos trs estudos que
avaliaram incidncia de histerectomia ps-parto, dois evidenciaram
maior risco de
histerectomia em mulheres submetidas cesariana (11, 12), um
estudo mostrou maior
risco de trombose venosa profunda (11), choque cardiognico (11)
e maior tempo de
internao hospitalar (13) comparando com parto vaginal. Um estudo
avaliou dor
abdominal e perineal nos primeiros 3 dias ps-parto, evidenciando
menos dor na
cesariana programada (14) e um estudo mostrou maior chance de
leso vaginal
quando a gestante submetida a parto vaginal planejado (12).
Quanto s repercusses
neonatais, a reviso evidenciou maior risco de admisso em unidade
de terapia
intensiva (UTI) neonatal nos recm-nascidos de cesariana, no
havendo diferena
estatstica com relao incidncia de hipxia e encefalopatia
isqumica, hemorragia
intracraniana e morbidade respiratria quando comparado ao parto
vaginal (15, 16)
(qualidade de evidncia 3).
Tabela de evidncias NICE p.p. 50 a 57 ou 63 a 68
Resumo das Evidncias
Apesar da baixa qualidade dos estudos existentes sobre riscos e
benefcios da
cesariana programada e do parto vaginal, os riscos e complicaes
da cesariana devem
ser ponderados para auxiliar na tomada de deciso quanto a forma
de nascimento.
-
26
Consideraes do grupo elaborador
A informao sobre indicaes de cesariana, sobre o procedimento e
seus
riscos, suspeita de comprometimento fetal, apresentao anmala,
repercusses para
futuras gestaes deve ser feita de maneira clara e acessvel
respeitando influncias
socioculturais e individuais da gestante. No foram encontrados
muitos estudos
dissertando sobre a forma de abordagem e o instrumento de oferta
de informao a
respeito da forma de nascimento. Porm, o grupo elaborador desta
diretriz acredita
que a abordagem do tema seja em grupo de gestantes ou
individual, a discusso sobre
assuntos inerentes da gestao e forma de nascimento pode ajudar a
esclarecer
dvidas e tambm a fomentar questionamentos sobre os riscos e as
situaes em que
a cesariana necessria. A gestante deve receber a informao de
riscos e benefcios
de uma cesariana sendo mostrados os dados de literatura
disponveis, na esperana de
que cada mulher tenha o melhor entendimento sobre o procedimento
e assim possa
tomar decises a respeito.
Recomendao:
recomendado fornecer informaes baseadas em evidncias sobre o
parto e
forma de nascimento para as gestantes durante a ateno pr-natal e
incluir a
gestante no processo de deciso.
Deve ser obtido um consentimento informado? Quem deve obter o
consentimento
informado? Em que momento o consentimento informado deve ser
obtido?
Quais informaes devem ser discutidas com a mulher na obteno do
consentimento
informado?
Consentimento informado
O termo de consentimento para cesariana deve ser obtido para
todas as
mulheres que sero submetidas ao procedimento. No termo de
consentimento devem
estar includas as condies clnicas da paciente, opes de
tratamento, riscos e
benefcios do procedimento, incluindo o risco da no realizao da
cesariana. A
-
27
informao deve ser fornecida de forma clara e acessvel
respeitando linguagem e
caractersticas socioculturais (qualidade de evidnica 4). No h
estudos que
evidenciem a melhor forma de obter o consentimento informado e
como devem ser
fornecidas as informaes.
Consideraes
As evidncias devem ser discutidas com a gestante respeitando sua
dignidade,
privacidade, caractersticas culturais e autonomia, considerando
tambm sua situao
clinica atual. Na ausncia de estudos a respeito de consentimento
informado para
cesariana, como no existe legislao sobre regra sobre emisso de
termo de
consentimento, as recomendaes foram baseadas no cdigo de tica
mdica que
disserta sobre termo de consentimento para procedimentos
cirrgicos (Resoluo
CFM1.931/2009).
Recomendao:
Um termo de consentimento informado deve ser obtido de todas as
mulheres
que sero submetidas cesariana
Quando a deciso pela cesariana for tomada, devem ser registrados
os fatores
que a influenciaram na deciso e qual deles o mais influente.
-
28
CAPTULO 2 - CESARIANA PROGRAMADA
Este captulo destinado a considerar situaes em que se pretende
programar a
cesariana.
Apresentao plvica
Na ausncia de outras indicaes, a operao cesariana deve ser
oferecida para
mulheres com gestao nica e feto em apresentao plvica? O que deve
preceder
este oferecimento? Em que momento deve ser realizada?
A verso ceflica externa deve ser oferecida para mulheres com
gestao nica e feto
em apresentao plvica antes da operao cesariana? Onde a verso
ceflica externa
deve ser realizada? Em que momento deve ser realizada?
A apresentao plvica apresenta-se em 4% do total de gestaes
nicas. A
verso ceflica externa uma opo para fetos em apresentao
plvica(5).
Uma reviso sistemtica com 6 ECRs, (n=612), mostrou reduo de 60%
dos
partos no ceflico utilizando verso ceflica externa em mulheres
com gestao
plvica, comparando com aquelas em que a verso no foi utilizada
(RR=0,42, 95% IC
o,35-0,50). Encontraram reduo de cesariana nas mulheres que
realizaram verso
ceflica externa comparada com aquelas que no utilizaram a verso
(n=612, RR=0,52,
95% IC, 0,39-0,71) (17, 18). A verso ceflica externa realizada
com menos de 37
semanas no diminuiu o nmero de partos no ceflicos (RR=1,02, 95%
IC 0,89-1,17)
(19) (evidncia 1a). Entretanto, devem ser consideradas algumas
complicaes
relacionadas ao procedimento: frequncia cardaca fetal no
tranquilizadora
(comumente bradicardia transitria, 1,1-16%), sangramento vaginal
indolor (1,1%),
ruptura de placenta (0,4-1%), desencadear trabalho de parto (3%)
(18, 20) (qualidade
de evidncia 1b).
Avaliando o efeito da forma de nascimento em gestaes a termo
com
apresentao plvica, uma reviso sistemtica incluindo 3 ECR
(n=2396) mostrou
reduo de mortalidade perinatal e neonatal (RR=0,33, 95% IC
0,19-0,56) assim como
morbidade neonatal grave quando oferecido cesariana O risco de
mortalidade
-
29
perinatal e neonatal ou morbidade neonatal grave foi de 1,6% no
grupo de cesariana
programada e 5% no parto vaginal planejado (qualidade de
evidncia 1b). A reduo
do risco absoluto de morbidade e mortalidade neonatal foi de
3,4% com cesariana
programada (evidncia 1a)(21). A proporo de partos plvicos
decresce com a idade
gestacional chegando a 30% em gestaes com menos de 28 semanas. A
taxa de
sobrevivncia em partos plvicos maior com cesariana programada
(86,5%)
comparado com parto vaginal planejado (77,4%) (22)(qualidade de
evidncia 3).
Resumo das Evidncias
A verso ceflica externa apresenta-se como uma alternativa
efetiva em
mulheres com apresentao plvica, visando diminuir as complicaes
de um parto
plvico. A cesariana programada tambm pode ser uma alternativa na
assistncia a
mulher com feto de apresentao plvica, porm seu benefcio no
evidente em
fetos prematuros.
Consideraes do grupo elaborador
Apesar de as evidncias mostrarem os benefcios da verso ceflica
externa em
mulheres com fetos em apresentao plvica, o procedimento exige
habilidade tcnica
do profissional obstetra e no deve ser realizada em fetos a
termo. Caso a gestante
no deseje ser submetida verso ceflica externa ou o profissional
no tenha
condies hbeis de fazer o procedimento, a cesariana programada
surge como opo
de nascimento.
Considerando que a verso espontnea para apresentao ceflica
pode
ocorrer a qualquer momento durante a gravidez e que cesarianas
programadas
precocemente esto associadas a aumento da morbidade neonatal,
alm do
incremento na morbidade materna, quando se oferece uma cesariana
por
apresentao plvica deve-se aguardar o termo completo (pelo menos
39 semanas) e
preferentemente o desencadeamento do trabalho de parto.
Considerando ainda que o risco absoluto de mortalidade neonatal
baixo,
apesar do aumento do risco relativo j demonstrado, e os
potenciais vieses do grande
estudo que domina a reviso sistemtica da Biblioteca Cochrane
(Term Breech Trial), o
-
30
grupo elaborador refora que os resultados desses estudos sejam
apresentados s
gestantes de forma que a deciso pela via de parto seja informada
por evidncias e
que o direito da mulher que pretende ter um parto vaginal seja
respeitado. O grupo
elaborador recomenda que apenas profissionais com a devida
qualificao e
experientes com o manejo do parto plvico prestem assistncia ao
parto nessa
modalidade e que um termo de consentimento ps-informao seja
obtido das
mulheres que pleiteiem um parto vaginal com fetos em apresentao
plvica.
Recomendaes:
Em apresentao plvica, recomendada verso ceflica externa com
36
semanas completas de idade gestacional, na ausncia de trabalho
de parto,
comprometimento fetal, sangramento vaginal, bolsa rota ou
complicaes maternas.
Em gestantes a termo com apresentao plvica, a verso ceflica
externa
no recomendada.
A cesariana recomendada para gestantes com fetos em
apresentao
plvica devido reduo de mortalidade perinatal e morbidade
neonatal.
Quando se oferece uma cesariana por apresentao plvica deve-se
aguardar
o termo completo (pelo menos 39 semanas) e preferentemente o
desencadeamento
do trabalho de parto.
Gestao mltipla
Na ausncia de outras indicaes, a operao cesariana deve ser
oferecida para
mulheres com gestaes gemelares no complicadas, cujo primeiro
feto est em
apresentao ceflica?
Na ausncia de outras indicaes, a operao cesariana deve ser
oferecida para
mulheres com gestaes gemelares no complicadas, cujo primeiro
feto est em
apresentao no ceflica?
Cerca de 15 em 1000 gestaes so gemelares (gmeos 14,4/1000 e
triplos
4/1000), sendo sua frequncia aumentada nos ltimos anos devido a
gestaes
-
31
provenientes de reproduo assistida (23). A maior morbidade e
mortalidade perinatal
de gestaes gemelares est associada prematuridade, baixo peso ao
nascer,
discordncia de crescimento entre os fetos, monocorionicidade e
relacionadas ao
nascimento do segundo feto (24-26) (qualidade de evidncia
3).
Uma reviso sistemtica incluindo 1 ECR (n=60), comparou cesariana
e parto
vaginal em gestaes gemelares cujo segundo feto est em apresentao
no ceflica.
No houve diferena nas repercusses neonatais como trauma de parto
ou morte
perinatal, no entanto, o estudo era muito pequeno para estimar
com acurcia dessas
variveis. No houve diferena no tempo de internao hospitalar e o
grupo que teve
cesariana programada teve mais risco de febre puerperal
comparado ao parto vaginal
(RR=3,67, 95% IC 1,15-11,69) (27, 28) (qualidade de evidncia
1b). A reviso incluiu
ainda 3 coortes retrospectivas que tambm no mostraram diferena
consistente
entre os grupos quanto a mortalidade neonatal, trauma de parto,
complicaes
neurolgicas, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia ou taquipnia
transitria (27)
(qualidade de evidncia 1b).
Cesarianas programadas de gemelares realizadas entre 36-37
semanas e 6 dias
esto associadas a aumento de taquipnia transitria do
recm-nascido (TTRN) e
distrbios respiratrios em um ou nos dois fetos comparado a
cesarianas realizadas
entre 38 e 40 semanas (RR=5,94, 95% IC 0,78-45,01) (29)
(qualidade de evidncia 2b).
Resumo das Evidncias
Poucos estudos controlados foram includos na reviso do NICE
sobre gestaes
gemelares. No foram identificados estudos de boa qualidade para
gestaes mltiplas
com mais de 2 fetos e modo de nascimento, assim como os
desfechos neonatais e
melhor momento para uma cesariana programada.
Consideraes do grupo elaborador
Diferentes abordagens podem ser necessrias de acordo com as
caractersticas,
principalmente a corionicidade e a presena ou no de
comorbidades, quando est
presente uma gestao gemelar. Assim, a determinao da poca para
interrupo da
gravidez deve ser individualizada. Na gravidez gemelar no
complicada sugere-se
-
32
aguardar o trabalho de parto e indicar cesariana quando o
primeiro gemelar se
encontrar em apresentao no ceflica.
Recomendao:
Em gestao gemelar no complicada cujo primeiro feto tenha
apresentao
ceflica, a cesariana no recomendada de rotina.
No caso de gestao gemelar no complicada cujo primeiro feto
tenha
apresentao no ceflica, a cesariana recomendada.
Nascimentos pr-termo
Na ausncia de outras indicaes, a operao cesariana deve ser
oferecida para
mulheres em trabalhos de parto pr-termo sem outras complicaes
maternas ou
fetais?
Um grande nmero de estudos observacionais mostrou maior taxa
de
morbidade (como paralisia cerebral) e mortalidade neonatal em
recm-nascidos pr-
termo (30, 31) (qualidade de evidncia 3). A reviso sistemtica
realizar a respeito do
tema incluiu 6 ERCs, 3 ECRs com fetos ceflicos e 3 ECRs com
fetos em apresentao
plvica. Um a cada seis dos recm-nascidos alocados para cesariana
nasceu de parto
vaginal, e vice-versa. Devido a grande taxa de descontinuidade e
dificuldade de
recrutamento os resultados produzidos foram inconclusivos (32)
(qualidade 1b).
A melhor forma de nascimento para fetos pr-termo ainda incerta.
A
cesariana foi proposta para melhorar as taxas de mortalidade,
porm nestes casos
pode ter maior dificuldade tcnica no procedimento. (30)
(qualidade de evidncia 3).
Resumo das Evidncias
Os estudos sobre forma de nascimento em fetos pr-termos so de
baixa
qualidade e no permitem concluir os desfechos neonatais
comparando parto vaginal
e cesariana programada. No foram observados melhores resultados
neonatais
naqueles nascidos de cesariana.
-
33
Consideraes do grupo elaborador
No h vantagens documentadas para recm-nascidos pr-termo nascidos
de
cesariana e a cesariana pode estar associada a aumento da
morbidade materna. Alm
disso, indicar cesariana de rotina pode promover um aumento do
nmero de
nascimentos prematuros, uma vez que o parto prematuro pode ser
evitado em
determinadas circunstncias. O grupo elaborador no sugere
cesariana de rotina em
funo exclusiva da prematuridade, quer na presena de trabalho de
parto prematuro
quer quando a interrupo da gravidez est indicada por alguma
complicao prpria
da gestao ou nela intercorrente.
Recomendao:
A cesariana no recomendada de rotina como forma de nascimento
em
trabalhos de parto pr-termo.
Fetos pequenos para a idade gestacional
Na ausncia de outras indicaes, a operao cesariana deve ser
oferecida para
gestantes com fetos pequenos para a idade gestacional?
Fetos pequenos para idade gestacional (PIG) tm mais risco de
hipxia,
complicaes neonatais e alteraes no desenvolvimento
neuropsicomotor. Estudos
observacionais mostram que fetos PIGs tem maior risco de morte
neonatal quando
exposto ao trabalho de parto em comparao com aqueles que no
foram expostos
(RR=1,79, 95% IC 1,54-1,86) (33) (qualidade de evidncia 3). A
cesariana pode reduzir a
necessidade de reanimao neonatal (OR= 0,2, 95% IC 0,08-0,66)
(34) (qualidade de
evidncia 3). A cesariana no mostrou diferena na reduo de
paralisia cerebral em
fetos PIGs (35).
-
34
Resumo das Evidncias
Os poucos estudos encontrados sobre forma de nascimento em fetos
PIGs so
retrospectivos de pouca validade interna. No foi evidenciado
benefcio da cesariana
na reduo de desfechos neonatais negativos graves como
mortalidade neonatal e
paralisia cerebral.
Consideraes
Como no foram encontrados estudos de boa qualidade
evidenciando
melhores desfechos neonatais com a cesariana comparando com
parto vaginal, o
grupo elaborador desta diretriz concorda com a maioria dos
guidelines no
recomendando cesariana de rotina para fetos PIG.
Recomendao:
A cesariana no recomendada de rotina como forma de nascimento
em
fetos pequenos para idade gestacional.
Placenta prvia
Na ausncia de outras indicaes, a operao cesariana deve ser
oferecida para
mulheres cujos fetos tm placentas centro-total ou
centro-parcial?
Na ausncia de outras indicaes, a operao cesariana deve ser
oferecida para
mulheres cujos fetos tm placentas baixas (no centro-totais ou
centro-parciais)?
A placenta de insero baixa (placenta prvia) a indicao primria
de
cesariana em cerca de 3% na Inglaterra (23). Quando detectada
com 20 semanas de
gestao costuma resolver-se. Deve ser repetida ultrassonografia
com 32 semanas e se
permanecer o diagnstico de placenta de insero baixa com 36
semanas ou mais, a
cesariana normalmente necessria. A cesariana de mulheres com
placenta prvia
tem risco aumentado de perda sangunea maior que 1000mL comparado
com
cesariana por outras indicaes (RR=3,97, 95% IC 3,24-4,85) (23)
(qualidade de
evidncia 3).
-
35
Resumo das Evidncias
As evidncias encontradas relacionadas s complicaes da cesariana
em
mulheres com placenta prvia so provenientes de estudos
observacionais de boa
qualidade.
Consideraes do grupo elaborador
O NICE no apresenta estudos quanto a melhor forma de nascimento
em
placentas de insero baixa. Classicamente as formas de placenta
prvia centro-total
ou centro-partical tm sido definidas como indicao absoluta de
cesariana, uma vez
que essa oclui o canal cervical no momento do parto e evidente o
risco de
hemorragia e morte fetal caso o trabalho de parto progrida nessa
circunstncia,
podendo mesmo ocorrer o bito materno. Diante dessa situao no h
como
conduzir ensaios clnicos randomizados e, considerando os riscos
associados, o grupo
elaborador sugere programar cesariana eletiva a partir de 37
semanas na presena de
placenta prvia centro-total ou centro-parcial. Todavia, a
placentao s pode ser
adequadamente avaliada no terceiro trimestre, porque antes desse
perodo, em
decorrncia do crescimento uterino, pode ocorrer alterao da relao
entre placenta
e orifcio cervical externo, modificando o diagnstico. Na ausncia
de estudos
comprovando vantagens da cesariana em casos de placenta prvia no
centro-total ou
centro-parcial, o trabalho de parto pode ser conduzido em outras
formas de placenta
baixa.
Recomendao:
A cesariana programada recomendada como forma de nascimento
para
fetos na presena de placentas centro-total ou
centro-parcial.
Acretismo placentrio
Para mulheres com placenta baixa entre 32 e 34 semanas de gestao
e antecedente
de cesariana prvia, um exame ecogrfico com Doppler deve ser
oferecido para o
diagnstico de acretismo placentrio?
-
36
Em mulheres em que foi possvel estabelecer o diagnstico
anteparto de acretismo
placentrio, deve ser oferecido encaminhamento para um centro de
referncia?
Realizao de Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) deve ser oferecida
nestes casos?
Quais so as intervenes disponveis para mulheres com acretismo
placentrio?
As gestantes com cesariana prvia tem um risco de 0,6-1,3% de
desenvolver
placenta de insero baixa, destas 11-14% podem evoluir com
acretismo placentrio.
Quanto maior o nmero de cesarianas anteriores, maior o risco de
placenta prvia e,
por conseguinte maior risco de acretismo placentrio (2
cesarianas prvias tem risco
de 23-40% enquanto 3 cesarianas ou mais tem risco de 35-67% de
acretismo numa
prxima gestao) (36).
Em uma reviso sistemtica do NICE (5) avaliando a acurcia dos
exames de
imagem na investigao de acretismo placentrio em gestantes com
cesariana prvia,
foram includos 5 estudos (37-41). Dois estudos avaliaram a
acurcia da ressonncia
nuclear magntica (RNM) para investigao de acretismo placentrio
em gestantes
com cesariana prvia. Os estudos mostraram que a RNM tem alta
sensibilidade e
especificidade, assim como altos valores preditivos positivos e
negativos na avaliao
de acretismo placentrio (37, 40). Considerando a prtica clnica,
os autores sugerem
que os exames para investigao de placenta prvia sejam realizados
entre 32-34
semanas de gestao (5).
Tabela de evidncia - pagina 78 e 79 do NICE.
Os efeitos do diagnstico pr-natal de acretismo placentrio atravs
de exames
de imagem e as repercusses maternas e perinatais foram tambm
avaliados na
reviso do NICE(5). Dois estudos observacionais foram includos
comparando um
grupo com diagnstico pr-natal de acretismo e um segundo grupo
sem diagnstico de
acretismo at o parto. Um estudo mostrou menor perda sangunea e
menor
necessidade de histerectomia de emergncia nas gestantes com
diagnstico pr-natal
(42) enquanto o segundo estudo mostrou menor necessidade de
hemotransfuso e
maior nmero de admisses em UTI neonatal dos recm-nascidos
(RR=1,57, 95% IC
-
37
1,16-2,28) no grupo com diagnstico pr-natal de acretismo (43)
(qualidade de
evidncia 2b).
Resumo das Evidncias
A maioria dos estudos avaliou as gestantes com cerca de 30
semanas de
gestao mostrando que a ultrassonografia com doppler tem alta
sensibilidade e
especificidade, assim como altos valores preditivos positivos e
negativos para
diagnstico de acretismo placentrio. Dos trs estudos que
avaliaram a acurcia da
ultrassonografia com doppler, dois so de moderada qualidade e um
de baixa
qualidade. Os estudos que avaliaram acurcia da RNM para
investigao de invaso
placentria em placenta acreta so de moderada qualidade
evidenciando tambm
altos valores preditivos positivos e negativas, e alta
sensibiliadade.
Consideraes do grupo elaborador
diferena do grupo elaborador do NICE, o grupo elaborador desta
diretriz no
v necessidade de hematologista para cesariana, em sala de parto,
pois no h
evidncia na literatura sobre o benefcio deste profissional na
reduo de morbi-
mortalidade em placenta acreta.
Deve-se explicar o procedimento de RNM para a gestante, que
um
procedimento relativamente seguro e que falta evidncia sobre as
repercusses para o
feto em longo prazo e deve ser realizado se aceito pela
gestante.
Recomendao:
Um exame ecogrfico com Doppler recomendado em mulheres com
cesariana prvia e suspeita de placenta de insero baixa entre
32-34 semanas para
investigao de acretismo placentrio.
Caso o diagnstico de placenta acreta seja sugerido pelo exame
ecogrfico,
recomendada a Ressonnica Nuclear Magntica nos lugares em que o
exame esteja
disponvel com a finalidade de investigar a extenso da
invaso.
Em gestantes com acretismo placentrio:
recomendado programar a operao cesariana;
-
38
recomendada a presena de dois mdicos obstetras, anestesista
e
pediatra para o procedimento.
recomendada a tipagem sangunea e a reserva de hemoderivados
para eventual necessidade durante o procedimento.
recomendado que o hospital de assistncia tenha condies de
suporte para pacientes em estado grave de sade.
Desproporo cfalo-plvica
Como fazer o diagnstico da desproporo cfalo-plvica? A
pelvimetria clnica deve
ser utilizada para predizer a ocorrncia de falha de progresso de
trabalho de parto? A
pelvimetria clnica deve ser utilizada no processo de deciso
quanto via de parto?
O tamanho do p, a altura materna, e estimativas de tamanho fetal
(ecogrficas ou
clnicas) devem ser utilizadas para predizer a ocorrncia de falha
de progresso de
trabalho de parto?
Estudos observacionais no demonstraram validade em testes para
predizer
falha de progresso do trabalho de parto (tamanho do p, a altura
materna e
estimativa de tamanho fetal) (44, 45) (qualidade de evidncia 3).
A pelvimetria clnica
ou por Raio-X tem sido utilizada como instrumento para predizer
a necessidade de
cesariana. Reviso sistemtica da Cochrane contendo 4 ERCs (n=895)
relacionou os
efeitos de pelvimetria radiolgica e a via de parto. Dois desses
ERCs incluram
mulheres com cesariana prvia. As mulheres que fizeram
pelvimetria tiveram mais
chance de evoluir para cesariana (OR=2,97, 95% IC 1,63-288), no
sendo observada
diferena nas repercusses neonatais (asfixia, admisso em unidade
intensiva
neonatal) e deiscncia de sutura) (46) (qualidade de evidncia
1a). No h evidncia
que suporte o uso da pelvimetria para predizer a ocorrncia de
falha de progresso de
trabalho de parto.
-
39
Resumo das Evidncias
Os testes e pelvimetria para predizer falha de progresso do
trabalho de parto
(tamanho do p, a altura materna e estimativa de tamanho fetal)
foram avaliados por
estudos de boa qualidade.
Consideraes do grupo elaborador
A ultrassonografia, pelvimetria e outros testes no tm acurcia
para prever
falha de trabalho de parto. Portanto, o grupo elaborador
considera que o
acompanhamento do trabalho de parto ainda a melhor forma de
evidenciar
desproporo cefaloplvica. Tendo em vista as evidncias mais
recentes sobre
evoluo do trabalho de parto, com a curva de Zhang et al. (2010)
limites menos
rgidos para documentar falha de progresso podem ser adotados, no
havendo
obrigatoriedade de intervir em um trabalho de parto que se
estende alm dos limites
habituais se me e concepto se encontram bem.
Recomendao:
A utilizao de pelvimetria clnica no recomendada para predizer
a
ocorrncia de falha de progresso do trabalho de parto ou definir
via de parto.
A utilizao de tamanho do p, a altura materna e estimativa de
tamanho
fetal (clnica ou ecogrfica) no so recomendados para predizer a
falha de
progresso de trabalho de parto.
Transmisso vertical de infeces e forma de nascimento
Na ausncia de outras indicaes, a operao cesariana deve ser
oferecida a mulheres
vivendo com uma infeco pelo vrus HIV para prevenir a transmisso
vertical? Em que
circunstncias esta operao deve ser oferecida para evitar a
transmisso vertical?
HIV
Avaliando a via de parto como modo de prevenir transmisso
vertical do vrus
HIV em gestante soropositivas, uma reviso do NICE(5) incluiu 4
estudos, todos
-
40
observacionais, 1 prospectivo (47) e 3 retrospectivos (48-50)
(qualidade de evidncia
2b). Todos avaliaram taxa de transmisso vertical, de acordo com
a carga viral e via de
parto, em usurias de terapia antirretroviral. Dois estudos
avaliaram a transmisso
vertical comparando cesariana e parto vaginal, planejado e no
planejado (48, 49).
Apesar da qualidade de evidncia ser considerada muito baixa para
determinar a taxa
de transmisso vertical para cada tipo de parto, a evidncia dos
estudos foi capaz de
demonstrar que no h diferena significativa na taxa de transmisso
vertical entre a
cesariana e o parto vaginal, quando as gestantes usavam
profilaxia antirretroviral
(HAART) e a carga viral estava abaixo de 50 cpias/ml. Um estudo
tambm observou
menor transmisso vertical do HIV com HAART e carga viral abaixo
de 400 (50). Atravs
de modelo econmico comparando cesariana e parto vaginal,
sugere-se que a custo-
efetividade do parto vaginal melhor, no entanto, pensando no
risco de transmisso
vertical do HIV, nas repercusses em longo prazo e custo para
tratamento do recm-
nascido, a cesariana deve ser considerada.
Resumo das Evidncias
Os estudos relacionados a transmisso vertical do HIV so de muito
baixa
qualidade. Os estudos retrospectivos utilizaram antirretrovirais
em pacientes com
carga viral baixa, porm variada (50 ou 400 cpias/ml).
Consideraes do grupo elaborador
No NICE, no h informao sobre indicao da forma de nascimento
em
mulheres com carga viral desconhecida, bolsa rota ou em trabalho
de parto. No Brasil,
existem recomendaes especficas do Ministrio da Sade quanto a
indicao de
cesariana nessas situaes. Se gestante soropositiva estiver em
incio de trabalho de
parto, com bolsa ntegra e com 3 cm ou menos de dilatao cervical,
deve-se iniciar
profilaxia venosa com antirretroviral (zidovudina) e realizar a
cesariana aps 3 horas da
infuso. Sendo assim, o grupo elaborador desta diretriz
acrescenta a recomendao do
Ministrio da Sade no processo de adaptao. Em mulheres com carga
viral entre 50-
400 cpias/ml, no h evidencias que a cesariana previne a
transmisso vertical.
-
41
Recomendao:
A cesariana no recomendada para prevenir transmisso vertical,
em
gestantes HIV positivas quando:
- a mulher faz uso de profilaxia antirretroviral (HAART) com
carga viral
menor que 400 cpias/mL ou
- a mulher est em terapia antirretroviral (TARV) com carga viral
menor
que 50 cpias/mL.
A cesariana recomendada nas gestantes HIV positivas sem uso
de
antirretrovirais ou com carga viral maior que as referidas
acima.
A cesariana recomendada em mulheres HIV positivas com carga
viral
desconhecida, em incio de trabalho de parto, com bolsa ntegra e
com 3 cm ou menos
de dilatao cervical. Nesta situao, recomendado iniciar a
profilaxia endovenosa
com antirretroviral (zidovudina) 3 horas antes do
procedimento.
Hepatite B
Na ausncia de outras indicaes, a operao cesariana deve ser
oferecida a mulheres
vivendo com uma infeco pelo vrus da hepatite B para prevenir a
transmisso
vertical?
A soroprevalncia de anticorpo anti-HBc no Brasil de 7,4% (95% IC
6,8%-8,0%)
(51). A transmisso vertical do vrus B para o recm-nascido
costuma ocorrer durante o
parto e ps-parto atravs de contato com sangue, liquido amnitico
e secreo
vaginal. Uma coorte (n=447) comparou cesariana e partovaginal e
taxa de transmisso
vertical do vrus B. Todas as mulheres utilizaram imunoglobulina
para o vrus B e os
autores sugerem que a combinao cesariana e imunoglobulina deve
ser considerada
em gestante com nveis srios elevados de HBV-DNA(52) (qualidade
de evidncia 2a).
Resumo das Evidncias
No existe ERC avaliando o benefcio da cesariana na reduo de
transmisso
vertical do vrus B. Os estudos avaliando cesariana e reduo de
transmisso vertical
no permitem generalizao.
-
42
Consideraes
Existem estudos de boa qualidade, randomizados que possam
determinar os
benefcios da cesariana e reduo de transmisso vertical. O grupo
elaborador desta
diretriz considera pontos importantes para reduo da transmisso
vertical, a deteco
e tratamento precoce da hepatite B (antes ou durante o pr-natal)
e a administrao
de imunoglobulina para vrus B no parto e vacinao adequada para o
recm-nascido.
Recomendao:
A cesariana programada no recomendada para prevenir a
transmisso
vertical em gestantes com infeco por vrus da hepatite B.
Hepatite C
Na ausncia de outras indicaes, a operao cesariana deve ser
oferecida a mulheres
vivendo com uma infeco pelo vrus da hepatite C para prevenir a
transmisso
vertical?
O risco de transmisso vertical por vrus da hepatite C baixo, em
torno de 3-
5%, mas chegam a 20-30% de transmisso em mulheres com co-infeco
com HIV (51).
Uma coorte com 441 mulheres portadora de hepatite C estimou um
risco de 6,7%
(95% IC 4,0-10,2) de transmisso vertical e aquelas com co-infeco
para HIV tiveram
3,8 vezes maior risco de transmisso para os recm-nascidos (53)
(qualidade de
evidncia 2b). As mulheres com infeco por vrus C no tiveram
diferena quanto
transmisso vertical comparando os tipos parto (OR 1,19, 95% IC
0,64-2,20). Na anlise
de subgrupo de mulheres portadoras de co-infeco com HIV (n=503,
35,4%), mostrou
reduo de 60% de transmisso do vrus da hepatite C quanto
submetidas cesariana
(OR= 0,46, 95% IC 0,23-0,80) (qualidade de evidncia 3). No foi
relatado uso de
terapia antirretroviral nessas mulheres (53).
Resumo das Evidncias
Quanto a forma de nascimento e transmisso vertical de hepatite
C, no
existem ERCs, apenas estudos observacionais retrospectivos de
qualidade moderada.
-
43
Consideraes
Considerando os poucos estudos a respeito da preveno transmisso
vertical
em hepatite C, no se pode recomendar a cesariana para todas as
gestantes com
hepatite C. No entanto, quando h co-infeco com HIV a cesariana
programada a
melhor opo de forma de nascimento.
Recomendao:
A cesariana programada no recomendada para prevenir a
transmisso
vertical em gestantes com infeco por vrus da hepatite C.
A cesariana programada recomendada para prevenir a transmisso
vertical
do HIV e Hepatite C em mulheres com esta co-infeco.
Herpes vrus (HSV)
Na ausncia de outras indicaes, a operao cesariana deve ser
oferecida a mulheres
com infeco primria ativa do vrus da Herpes simples (HSV) durante
o terceiro
trimestre da gestao? A operao cesariana deve ser oferecida a
mulheres com
infeco ativa recorrente do vrus da Herpes simples?
A Infeco neonatal do HSV-2 est associada morbidade grave e alta
taxa de
mortalidade e pode ocorrer transmisso atravs do canal de parto
durante o
nascimento (54). Poucas sries de casos suportam as evidncias
sobre transmisso
vertical do HSV-2, no entanto, a alta mortalidade suporta as
recomendaes. Um
estudo avaliou 101 gestantes que tiveram infeco herptica genital
(primria ou
recorrente) durante o terceiro trimestre de gestao. O risco de
herpes neonatal foi
maior nas que tiveram infeco primria (3 casos de herpes neonatal
em 9 expostos)
(55). Em estudo com 15923 mulheres em inicio de trabalho de
parto, 56 delas
relataram infeco por HSV e 18 (35%) apresentavam infeco primria
no momento
do parto. Seis recm-nascidos (33%) cujas mes tinham infeco
primria no parto
desenvolveram herpes neonatal (56) (qualidade de evidncia 3).
Nenhum estudo
permitiu avaliar associao entre forma de nascimento e transmisso
do herpes vrus.
-
44
Trs ECRs avaliaram o uso de aciclovir oral para preveno de
infeco herptica
recorrente no parto em gestantes com 36 semanas. Os estudos
evidenciaram reduo
de cesariana devido a herpes genital, porm no conseguiram
evidenciar benefcio do
aciclovir na reduo de transmisso vertical do vrus (57-59)
(qualidade de evidncia
1b).
Resumo das Evidncias
Os estudos encontrados relacionando herpes vrus na gestao e
herpes
neonatal so de casustica pequena e baixa qualidade. ECRs de boa
qualidade no
evidenciaram reduo de transmisso vertical do herpes vrus com uso
de aciclovir.
Consideraes
Apesar dos estudos serem de baixa qualidade de evidncia, parece
que a
cesariana possa reduzir a transmisso do herpes vrus nas
gestantes com infeco
primria ativa no final da gestao. O aciclovir no traz benefcio
na reduo de
transmisso vertical do herpes vrus seja na infeco primria ou
recorrente e no
deve ser utilizado.
Recomendao:
A cesariana recomendada nas mulheres com infeco primria ativa
do
vrus do Herpes simples durante o terceiro trimestre da gestao
por reduzir risco de
infeco neonatal do HSV.
A cesariana no recomendada de rotina para mulheres com infeco
ativa
recorrente do vrus do Herpes simples.
Obesidade
Na ausncia de outras indicaes, a operao cesariana deve ser
oferecida para
gestantes obesas? Existe algum valor de ndice de massa corporal
a partir do qual a
cesariana deva ser oferecida?
-
45
A obesidade uma morbidade crnica que est associada maior
necessidade
de cuidados s gestantes obesas durante o pr-natal e parto, maior
risco de
complicaes maternas e neonatais alm de maior risco de cesariana.
Uma coorte
contendo 591 gestantes obesas extremas (IMC>50kg/m2) comparou
cesariana
programada e parto vaginal planejado. Incluram nuliparas e
multparas, com cesariana
prvia e complicaes gestacionais como diabetes e pr-eclmpsia e
aps ajuste de
covariveis no evidenciou diferena nas complicaes anestsicas,
ps-natais e
neonatais, exceto distcia de ombro que foi maior naquelas que
tiveram partos
normais (3% vs 0%, p=0,0019) (qualidade de evidncia 2b).
Contudo, as evidncias no
apoiam a indicao de cesariana para obesas extremas devendo esta
ser
individualizada. (16).
Resumo das Evidncias
O principal estudo analisando forma de nascimento e obesidade
boa
qualidade e mostra que nem mesmo nos casos de obesidade extrema,
a cesariana traz
melhores desfechos que o parto vaginal.
Consideraes
A gestao de mulheres com IMC maior que 50kg/m2 habitualmente
est
associado com outras morbidade como hipertenso, diabetes, alm de
um maior risco
de complicaes cirrgicas. Baseado em estudos populacionais, o
grupo elaborador do
NICE no encontrou benefcios da cesariana em nenhum grau de
obesidade, inclusive
nas obesas extremas (IMC>50kg/m2). Logo, em pacientes obesas
no se deve
considerar a cesariana como melhor opo de nascimento.
Recomendao:
A cesariana programada no recomendada de rotina para mulheres
obesas.
-
46
CAPTULO 3 - OPERAO CESARIANA A PEDIDO
Como aconselhar uma mulher que solicita a operao cesariana? Qual
o contedo que
deve ser discutido? (utilizar o informativo sobre operao
cesariana)
Se a razo apresentada para a solicitao da operao cesariana
ansiedade em
relao ao parto ou partofobia, a mulher deve ser encaminhada para
avaliao e
suporte psicolgico?
Quais so as possveis linhas de cuidado para tratamento da
ansiedade relacionada ao
parto e a partofobia? Os grupos de gestante podem contribuir
para o tratamento da
ansiedade relacionada ao parto e a partofobia?
Se mesmo aps o aconselhamento a mulher mantm a solicitao de
operao
cesariana para o parto, uma segunda opinio mdica deve ser
obtida?
No caso de operao cesariana a pedido, existe uma idade
gestacional mnima para a
sua realizao?
A taxa de cesariana vem crescendo ao longo dos anos e por vrias
razes as
mulheres tm solicitado a via cirrgica como forma de nascimento.
Histria pessoal ou
de pessoas prximas de parto vaginal com desfechos negativos so
mencionados pelas
mulheres, medo de sentir dor, falta de conhecimento sobre os
mecanismos de alvio
da dor no trabalho de parto e preocupao com sofrimento fetal e
cesariana de
urgncia so alguns assuntos envolvidos na escolha e desejo pela
cesariana
programada. Este captulo destina-se a nortear cesariana
programada a pedido da
gestante. Considerando os riscos inerentes ao procedimento e os
princpios universais
de biotica, no se recomenda que a cesariana seja realizada por
convenincia mdica,
de forma que essa no ser abordada no presente captulo.
Dezenove estudos observacionais foram encontrados relatando taxa
de
cesariana a pedido da gestante. Um achado consistente foi a
relao da preferncia de
cesariana e cesariana prvia, experincia negativa com parto
vaginal anterior,
complicao na gestao ou medo do parto vaginal (60, 61). A maior
preferncia por
cesariana foi pela percepo de segurana para o beb. Um estudo
caso-controle
encontrou relao do desejo de cesariana pelas mulheres com o medo
do parto em
-
47
experincia de abortos espontneos (OR= 1,73 95% IC 1,05-2,85),
maior tempo entre
os partos (OR= 1,44 95% IC 1,19-1,75), longo tempo no segundo
estgio do parto
vaginal anterior (OR=4,50 95% IC 1,18-9,31), ou cesariana de
emergncia (OR=26,91
95% IC 11,86-61,07) (62) (qualidade de evidncia 3).
Uma coorte prospectiva com 357 mulheres avaliou repercusses
ps-parto de
cesarianas programadas em primparas na Sucia. Foi comparada a
cesariana
programada a pedido da gestante com parto vaginal planejado. O
estudo encontrou
maior permanncia hospitalar nas mulheres que tiveram cesariana a
pedido, maior
satisfao destas nos primeiros dois dias de parto e menor taxa de
amamentao em 3
meses ps-parto. No houve diferena em depresso puerperal e
necessidade de
terapia intensiva neonatal (63) (qualidade de evidncia 2b).
Momento para se realizar a cesariana programada
Recm-nascidos de cesariana entre 37-42 semanas tm mais risco
de
desconforto respiratrio ao nascer, este risco diminuindo com o
aumento da idade
gestacional (64). Um grande estudo prospectivo realizado na
Inglaterra avaliou 33289
partos e a prevalncia de desconforto respiratrio neonatal,
taquipnia transitria do
recm-nascido e admisso em UTI neonatal. O estudo mostrou
diminuio do
desconforto respiratrio neonatal a partir de 39 semanas de
gestao (42,3 por 1000
nascidos vivos com 38 semanas para 17,8 por 1000 com 39 semanas,
OR= 8,2 e 3,5
respectivamente). A morbidade neonatal tambm foi maior naqueles
recm-nascidos
de cesariana programada sem que a gestante tenha iniciado o
trabalho de parto (64)
(qualidade de evidncia 3).
Resumo das Evidncias
Todos os desfechos analisados nos estudos com cesariana a pedido
so de
muito baixa qualidade. Quanto ao momento do nascimento, com
quantas semanas
deve ocorrer a cesariana programada, os estudos analisados foram
coortes extensas
bem desenhadas, de boa qualidade.
-
48
Consideraes
O grupo elaborador acredita que providenciar informaes sobre o
parto s
gestantes, apoio emocional e psicolgico pode diminuir a
ansiedade relacionada ao
parto vaginal e reduzir a necessidade de cesarianas por
solicitao da gestante.
Recomenda-se o dilogo com profissionais que prestam assistncia
ao parto, mulheres
que tiveram a experincia de partos vaginais humanizados, doulas,
pediatras e
anestesistas que possam tirar dvidas a respeito dos riscos de
uma cesariana e os
benefcios de um parto vaginal.
As evidncias devem ser discutidas com a gestante respeitando sua
dignidade,
privacidade, caractersticas culturais e autonomia, considerando
tambm sua situao
clinica atual. Evidncias demonstram que quando ouvidas e
aconselhadas, muitas
gestantes modificam sua opinio porque o desejo inicial de uma
cesariana pode estar
associado com falta de informao, ansiedade e medo da dor,
questes que podem ser
abordadas em encontros presenciais com profissionais de sade ou
em grupos de
gestantes.
Em decorrncia dos potenciais danos perinatais de uma cesariana
eletiva antes
de 39 semanas, e com o conceito de termo completo para designar
os conceptos
entre 39 e 40 semanas como um grupo com menor morbidade
perinatal e neonatal, o
grupo elaborador sugere que no se programe cesariana a pedido
antes de 39
semanas e que se aguarde preferencialmente o trabalho de parto,
uma vez que sua
presena indica habitualmente o amadurecimento do beb de forma a
garantir uma
melhor adaptao ao ambiente extrauterino.
Recomendao:
A informao sobre indicaes de cesariana, o procedimento, seus
riscos e
repercusses para futuras gestaes deve ser feita de maneira clara
e acessvel
respeitando as caractersticas socioculturais e individuais da
gestante.
Se no h indicao mdica, deve-se discutir as razes da preferncia
por
cesariana. recomendado que a gestante converse sobre sua
preferncia com outros
profissionais (anestesista, outro obstetra, enfermeiras(os)
obsttricas(os),
obstetrizes).
-
49
Em caso de ansiedade relacionada ao parto ou partofobia,
recomendado
apoio psicolgico multiprofissional.
Se aps informao (e apoio psicolgico quando indicado) a
gestante
mantiver seu desejo por cesariana, o parto vaginal no
recomendado.
Quando a deciso pela cesariana for tomada, devem ser registrados
os fatores
que a influenciaram na deciso, e qual deles o mais
influente.
Caso o obstetra manifeste objeo de conscincia e no deseje
realizar a
cesariana a pedido, deve ser indicado outro profissional mdico
que faa o
procedimento.
A cesariana programada no recomendada antes de 39 semanas de
gestao.
Profilaxia de Infeco na cesariana
Quais intervenes devem ser realizadas para reduzir a ocorrncia
de infeco
operatria na cesariana?
Infeco ps-parto uma importante causa de morbidade materna e
pode
prolongar o tempo de internao hospitalar relacionada ao parto.
Seis ECRs (n=2566)
a via de parto e morbidade materna. A incidncia de infeco em
cesariana foi 6,4%
comparado a 4,9% em parto vaginal. O maior ECR sugere uso de
antibitico profiltico
durante a cesariana (65). Duas coortes conduzidas em Israel
(n=75947) (66) e nos
Estados Unidos (n=33251) (67) avaliaram o risco de infeco e via
de parto. A primeira
coorte evidenciou incidncia de infeco puerperal em mulheres
submetidas
cesariana foi 2,6% comparado a 0,2% naquelas cujos partos foram
vaginais (RR= 14,97
95% IC 11,96-18,74)(66). No outro estudo, o risco de infeco
puerperal tambm foi
maior nas mulheres que tiveram cesariana (7,9%) comparado quelas
que tiveram
parto vaginal (1,8%) (RR=4,51 95% IC 4,00-5,09) (67) (qualidade
de evidncia 1a).
Uma reviso sistemtica incluindo 81 ECRs (n=11957) analisando
benefcio da
profilaxia com antibiticos durante a cesariana. O uso de
profilaxia antibitica em
cesariana reduziu a incidncia de febre puerperal (RR=0,45 95% IC
0,39-0,52),
-
50
endometrite (RR=0,39 95% IC 0,34-0,43), infeco do stio operatrio
(RR=0,41 95% IC
0,35-0,48), infeco urinria (RR=0,54 95% IC 0,46-0,64) e infeco
grave (RR=0,42 95%
IC 0,28-0,65) (68). Para avaliar a eficcia de diferentes regimes
de antibioticoprofilaxia,
uma reviso sistemtica incluiu 5 ECRs concluiu que tanto
ampicilina quanto as
cefalosporinas de primeira gerao tem mesma eficcia em reduzir
endometrite ps-
operatria. No foi evidenciado benefcio no uso de antibiticos de
maior espectro ou
mltiplas doses (69) (qualidade de evidncia 1a).
Durante o procedimento cirrgico, foi avaliado 5 ECRs em
metanlise que se
propunha em avaliar o risco de endometrite de acordo com o
