Relatrio de Estgio Da Unidade Curricular de Emergncia Mdica

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2009/2010

Joo Miguel Rocha Santos

Relatrio de Estgio da Unidade Curricular de Emergncia Mdica

Abril, 2010

Joo Miguel Rocha Santos

Relatrio de Estgio da Unidade Curricular de Emergncia Mdica

Mestrado Integrado em Medicina

rea: Emergncia Mdica

Trabalho efectuado sob a Orientao de: Dr. Lus Meira

Abril, 2010

Agradecimentos

Presta-se por este meio agradecimento: Ao orientador Dr. Lus Meira e ao co-orientador Dr. Antnio Tboas, pela disponibilidade e interesse que sempre revelaram durante o acompanhamento necessrio para a realizao deste relatrio de estgio; Aos restantes elementos da estrutura do INEM (operadores do CODU, TAE, mdicos e enfermeiros), que permitiram que os estgios fossem proveitosos quer a nvel pedaggico assim como a nvel pessoal.

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Resumo

Entre 09 e 20 de Novembro de 2009 realizou-se um estgio na Delegao Regional do Porto do Instituto Nacional de Emergncia Mdica (DRP-INEM), no mbito da Unidade Curricular opcional de Emergncia Mdica, pertencente ao plano curricular do 6 ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM). Este possibilitou atingir vrios objectivos fundamentais, nomeadamente, adquirir conhecimentos mdicos no mbito dos algoritmos de Suporte Avanado de Vida (SAV) e Suporte Bsico de Vida (SBV), reconhecer as situaes mais relevantes do foro mdico nos cuidados de emergncia, saber executar tcnicas life saving e desenvolver capacidades de comunicao com outros profissionais de sade. As principais motivaes para a realizao deste estgio, consistem essencialmente na necessidade de complementar e adquirir novos conhecimentos relativos medicina de emergncia, saberes esses de importncia fundamental para um futuro profissional de sade. Durante a realizao do estgio foi possvel estabelecer uma ligao concreta entre os conhecimentos tericos assimilados durante a formao e a realidade do contexto clnico encontrado durante as activaes, designadamente, aquando da activao motivada pela bradicardia sintomtica com critrios de gravidade. Como pontos menos conseguidos durante o estgio, deve-se mencionar a ausncia de activaes motivadas por trauma ou Paragem Crdio-Respiratria (PCR), situao essa meramente aleatria. Em suma, os conhecimentos transmitidos durante este estgio deveriam ser implementados com carcter obrigatrio para todos os estudantes de medicina, devido sua relevncia clnica e aplicabilidade prtica.

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Abstract

Between 09 and 20 November 2009 was realized an internship at the Regional Delegation of Porto of National Institute of Emergency Medicine, in the optional subject of Emergency Medicine, part of the syllabus of the 6th year of the Integrated Masters degree in Medicine. This made it possible to achieve several key objectives, namely to acquire medical knowledge in the context of algorithms for Advanced Life Support and Basic Life Support, recognize the situations most relevant in a medical emergency care, technical know how to perform "life saving" and develop strategies for communication with other health professionals. The main motivations for carrying out this stage, are essentially in need of additional and new knowledge related to emergency medicine, knowledge of such fundamental importance for a future health professional. During the stage was possible to establish a concrete link between theoretical knowledge assimilated during training and the reality encountered during the clinical context activations, especially when motivated by the activation of symptomatic bradycardia with severity criteria. How points less successful during the internship, one should mention the lack of activations by trauma or cardio-respiratory arrest, a purely random situation. In short, the knowledge transmitted during this stage should be implemented on a mandatory basis for all medical students, because of their clinical relevance and practical applicability.

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ndice

Lista de Abreviaturas e Siglas ................................................................................. 5 Lista de Figuras ....................................................................................................... 6 Lista de Grficos ..................................................................................................... 7 Introduo Histria do INEM ............................................................................... 8 Organizao do INEM ....................................................................... 9 Meios do INEM .................................................................................. 10 Enquadramento........................................................................................................ 13 Objectivos do Estgio.............................................................................................. 14 Descrio Sumria das Actividades Realizadas ...................................................... 15 Grficos Resumo Relativos s Activaes .............................................................. 17 Concluso ................................................................................................................ 20 Referncias e Bibliografia ....................................................................................... 23 Apndice Anexo Descrio Diria Completa das Actividades Realizadas .................. 24 Horrio ............................................................................................. 34 Fichas de Realizao de Estgio em Meio INEM ............................ 35

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Lista de Abreviaturas e Siglas CODU Centro de Orientao de Doentes Urgentes CHAM Centro Hospitalar do Alto Minho CHVNG Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia CTT Correio, telgrafo e telefone DAE Desfibrilhador automtico externo DRP-INEM Direco Regional do Porto do INEM ECTS European Credit Transfer and Accumulation System EM Emergncia Mdica FMUP Faculdade de Medicina da Universidade do Porto GNR Guarda Nacional Republicana HGSA Hospital Geral de Santo Antnio HPH Hospital Pedro Hispano INEM Instituto Nacional de Emergncia Mdica MIM Mestrado Integrado em Medicina PCR Paragem Crdio-Respiratria PSP Policia de Segurana Pblica SAMU Service dAide Mdicale dUrgence SAV Suporte Avanado de Vida SBV Suporte Bsico de Vida SIEM Sistema Integrado de Emergncia Mdica SIV Suporte Imediato de Vida SNA Servio Nacional de Ambulncias SNS Servio Nacional de Sade TAE Tcnico de Ambulncia de Emergncia TEAM Trauma Evaluation and Management VMER Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao5

Lista de Figuras

Figura 1 Organograma do INEM ......................................................................... 9 Figura 2 Moto do INEM....................................................................................... 10 Figura 3 Ambulncia SBV do INEM ................................................................... 10 Figura 4 Ambulncia SIV do INEM .................................................................... 11 Figura 5 VMER do INEM .................................................................................... 11 Figura 6 Helicptero do INEM ............................................................................ 12 Figura 7 Protocolo de Bradicardia de SAV .......................................................... 27

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Lista de Grficos

Grfico 1 Frequncia Absoluta de Activaes por Classe Etria......................... 17 Grfico 2 Percentagem Relativa de Activaes por Classe Etria ....................... 17 Grfico 3 Percentagem Relativa de Activaes em Ambulncia SBV ................ 18 Grfico 4 Percentagem Relativa de Activaes em Ambulncia SIV ................. 18 Grfico 5 Percentagem Relativa de Activaes em VMER ................................. 19 Grfico 6 Percentagem Relativa de Activaes por Meio INEM ....19

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Introduo

O Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) um instituto pblico, fundado em 1981, cujos objectivos consistem em organizar, coordenar e avaliar as aces e funcionamento de um Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM), com o objectivo de assegurar uma pronta e correcta prestao de cuidados de sade, a vtimas de doena sbita ou de sinistros em geral 1. O SIEM, que engloba a PSP, GNR, hospitais, centros de sade, Cruz Vermelha Portuguesa, INEM e Bombeiros, consiste ento das vrias actividades organizadas a nvel extra-hospitalar, a nvel inter-hospitalar e hospitalar destes diversos elementos, de modo a proporcionar uma interveno eficaz s vtimas e com uma utilizao criteriosa dos meios disponveis1.

Histria do INEM

A emergncia mdica pr-hospitalar em Portugal comeou a ser esboada no ano de 1965 em Lisboa, com um sistema de transporte de feridos e doentes que estava assegurado pela PSP, sendo que em 1967 tambm se iniciou este servio na cidade do Porto e em Coimbra 2. A etapa seguinte consistiu na formao do Servio Nacional de Ambulncias (SNA) em 1971, que se encontrava sob a tutela do Ministrio do Interior, sendo o seu objectivo assegurar a orientao e coordenao de todos os organismos com interveno na prestao de primeiros socorros e transporte de vtimas para o hospital 2. Em 1978, o SNA em parceria com os CTT cria o nmero nacional de emergncia mdica o 115. Tambm neste ano, o SNA em parceria com a Cruz Vermelha iniciou na Escola de Socorrismo desta instituio os cursos de preparao dos tripulantes das ambulncias 2. No ano seguinte, 1979, surge o Gabinete de Emergncia Mdica (GEM) que salientou a necessidade da implantao do SIEM, tendo para tal estabelecido parcerias com profissionais norte-americanos para apoiar na elaborao de programas de formao 2. Em 30 de Abril de 1981 foi aprovado o decreto-lei que permitiu a criao do INEM, resultando este da juno do SNA e do GEM3.

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Organizao do INEM

Atendendo figura 1 verifica-se que o INEM encontra-se estruturado em servios centrais unidades orgnicas de linha, (designadas por departamentos) e unidades de apoio, (designadas por gabinetes) e em delegaes regionais 4, sendo esta instituio gerida por um conselho directivo que frui de autonomia a nvel administrativo e financeiro.

Figura 1 (INEM Relatrio de Actividades 2008)

A Delegao Regional do Porto (DRP) foi fundada em 18 de Janeiro de 1991, e encontra-se, na Rua Dr. Alfredo Magalhes, no n 62, tendo tambm nesse ano entrado em funcionamento o Centro de Orientao de Doentes Urgentes do Porto (CODU). A sede ocupa 5 andares, onde funciona tambm o Centro de Formao da DRP5.

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Meios INEM

Mota Tem como objectivo facilitar as deslocaes no trnsito citadino (Porto e Lisboa), diminuindo o tempo de chegada vtima. tripulado por um Tcnico de Ambulncia de Emergncia (TAE), transportando Desfibrilhador Automtico Externo (DAE), e outro equipamento que permite iniciar de imediato a estabilizao a vtima6.

Figura 2 (Meios do INEM: www.inem.pt)

Ambulncia INEM Pertencem classe de ambulncias de socorro (tipo B), so tripuladas por 2 TAE e tem na sua carga material de Suporte Bsico de Vida (SBV) e DAE. Deste modo um meio que permite a estabilizao e transporte do doente podendo ser aplicados procedimentos de SBV6.

Figura 3 (Meios do INEM: www.inem.pt)

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Ambulncia Suporte Imediato de Vida (SIV) Este meio do INEM tripulado por 1 TAE e 1 enfermeiro. Transporta material que permite a instituio de medidas de SBV e reanimao, monitor-desfibrilhador e caixa de frmacos necessrios para realizao de manobras de reanimao, de acordo com protocolos at chegada da equipa de SAV6.

Figura 4 (Meios do INEM: www.inem.pt)

Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao - VMER Este meio tripulado por 1 enfermeiro e 1 mdico, e permite um transporte rpido desta equipa vtima. Pode realizar procedimentos de SAV no sentido de uma estabilizao prhospitalar e posterior acompanhamento em situaes de emergncia6.

Figura 5 (Meios do INEM: www.inem.pt)

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Helicpteros de Emergncia do INEM Encontram-se dois a nvel nacional, em regime de aluguer, sedeadas em Lisboa (no aerdromo de Tires) e no Porto (Hospital Pedro Hispano). A sua tripulao consiste em dois pilotos, um mdico e um enfermeiro, transportando carga que permite realizao de SAV6.

Figura 6 (Meios do INEM: www.inem.pt)

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Enquadramento

A Unidade Curricular Opcional de Emergncia Mdica, pertencente ao plano curricular do 6 ano do Mestrado Integrado em Medicina, possibilitou a realizao de um estgio na DRPINEM, limitada temporalmente entre 09 e 20 de Novembro de 2009. Dos diversos motivos que contriburam para a realizao deste estgio, sublinha-se a curiosidade cientfica e interesse pessoal nesta rea, assim como a necessidade imperativa que um futuro profissional de sade tem, de possuir, determinados conhecimentos e competncias relativas medicina de emergncia. Assim sendo, este estgio possibilitou, a aquisio de novos saberes tanto num plano terico como fundamentalmente de ndole prtica, sendo um complemento fundamental para a formao mdica adquirida at este momento na FMUP. Refira-se que para a aquisio destes conhecimentos, foram determinantes as sesses de formao tericas e prticas que ocorreram no Centro de Formao da DRP-INEM. Durante a realizao do estgio, foi concedida a oportunidade para uma integrao e participao nos diversos sectores do INEM nomeadamente visitas assistenciais ao CODU do Porto, participao em formato de estgios nas actividades da ambulncia SBV, ambulncia SIV e VMER.

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Objectivos Propostos a Atingir Durante a Realizao do Estgio

. Adquirir conhecimentos mdicos no mbito dos algoritmos de SAV e abordagem ao doente politraumatizado; . Reconhecer as situaes de emergncia mais relevantes do foro mdico e traumatolgico; . Estudar tcnicas life saving; . Aprofundar conceitos relativos a questes ticas e mdico-legais que se colocam durante a prestao de cuidados de emergncia; . Desenvolver capacidades de comunicao e colaborao entre profissionais de sade, no mbito da medicina de emergncia; . Adquirir conhecimentos sobre a triagem de multivtimas e hierarquizao de prioridades no doente crtico.

Durante o perodo de realizao neste estgio foram efectivadas: . 12 horas de estgio no CODU; . 12 horas de estgio em Ambulncia SBV; . 12 horas de estgio em Ambulncia SIV; . 24 horas de estgio em VMER Este relatrio descreve as actividades realizadas (ver apndice para descrio detalhada), o sector do INEM em que tal decorreram, as tarefas desenvolvidas, enunciando finalmente as concluses do mesmo estgio.

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Descrio Sumria das Actividades Realizadas

Formao Terica e Prtica No que diz respeito formao terica, esta foi fundamental para a preparao dos estgios prticos, tendo sido leccionado um programa abrangente e pertinente, que abordou os seguintes temas: Principais Emergncias Mdicas, SBV, SAV e Trauma. Relativamente formao prtica, esta consistiu de situaes treinadas em simuladores onde cada aluno praticou conhecimentos relativos a protocolos de SBV, SAV, abordagem de vtimas de trauma e tcnicas de extraco. Este processo pedaggico foi sempre acompanhado pelos docentes, que questionavam e resolviam dvidas que fossem surgindo.

Visita de Estudo - DRP-INEM Apresentao terica acerca do INEM pelo Dr. Lus Meira. Visualizao dos meios do INEM (mota, ambulncia SBV e VMER) com descrio da carga por eles transportada.

Visita de Estudo - Heliporto do Hospital Pedro Hispano (HPH) Descrio da carga transportada no helicptero e explicao de algumas particularidades da fisiologia durante o voo pelo Dr. Antnio Tboas. Explicao acerca de normas de segurana e especificaes tcnicas, pelos pilotos, relativas aeronave em questo - Bell 412 HP (High Performance), que substituiu o Bell 412 SP (Special Performance), a partir de 1991, tendo sido realizadas melhorias tcnicas, nomeadamente na transmisso e motores 7.

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Estgio no CODU Neste estgio observacional houve oportunidade de compreender o modo como se processa o atendimento geral das chamadas. A etapa seguinte, consiste na seleco (com base na deciso mdica) e accionamento dos meios mais adequados para a situao clnica em causa. Finalmente, o registo dos dados, consiste no envio de informao clnica do paciente, pelos profissionais que esto no terreno.

Estgio em Ambulncia SBV Os estgios realizados neste meio permitiram efectuar procedimentos at ento executados apenas em ambiente hospitalar, tendo sido possvel aplicar em situaes concretas, certos procedimentos como pesquisas glicmicas e medio de sinais vitais. Procedeu-se tambm, realizao da check list, repondo-se o material que se encontrava em falta.

Estgio em Ambulncia SIV Este estgio permitiu contactar com um meio mais diferenciado do que as ambulncias SBV, na medida em que, pode iniciar manobras de reanimao, uma vez que transporta o equipamento e tem profissionais habilitados para tal. Realizou-se a check list especfica da SIV, assim como medies de sinais vitais e auxilio no transporte da vtima para a ambulncia.

Estgio em VMER Nestes estgios foi possvel contactar com situaes de maior grau de gravidade nomeadamente, na activao motivada pela bradicardia sintomtica com critrios de gravidade. Os estgios em VMER permitiram aplicar em situaes concretas, conhecimentos acerca dos algoritmos (bradicardia) adquiridos durante a formao terico-prtica. Devido a no terem ocorrido activaes por trauma ou PCR no foi possvel aplicar procedimentos adquiridos e praticados em simuladores. Sob a superviso dos profissionais desenvolveram-se vrias actividades como colocao dos elctrodos no paciente, leitura de ECG e preenchimento da ficha do paciente.16

Grficos Resumo Relativos s Activaes

Grfico 1

Percentagem Relativa de Activaes por Classe Etria Total n=1020%10%

13 - 19 40 - 4940%

30%

70 - 79 80 - 89

Grfico 2

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Grfico 3

Grfico 4

18

Grfico 5

Percentagem Relativa de Activaes por Meio INEM

5; 42%

5; 41%

SBV SIV VMER

2; 17%

Grfico 6

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Concluso

O estgio realizado teve uma importncia fundamental, na medida em que, ao permitir o contacto com os diversos sectores do INEM, possibilitou a compreenso do seu modo de actuao e funcionamento, sendo este facto de sublinhada relevncia no mbito da formao de um profissional de sade que tem interesse acerca da medicina de emergncia prhospitalar. Por outro lado, o contacto directo com a realidade em que os profissionais trabalham, permite desenvolver uma perspectiva mais exacta das suas dificuldades e desafios com que todos os dias so confrontados. As aulas tericas e terico-prticas tiveram uma importncia basilar, pois forneceram os conhecimentos e treino prtico sobre os algoritmos de SAV, SBV, tcnicas de extraco, tcnicas life-saving e de trauma, que possibilitaram uma melhor compreenso, e conforme fosse solicitado, participao activa nas situaes reais. No caso particular, tal ocorreu na activao da VMER motivada pela bradicardia sintomtica com critrios de gravidade, uma vez que a formao terica, ministrou a informao adequada para que fosse capaz de compreender os procedimentos prticos necessrios para lidar com a situao clnica em causa. O estgio no CODU foi importante na medida em que, permitiu o contacto com as chamadas de auxlio em tempo real, e evidenciou a necessidade de fazer uma correcta triagem e colheita dos elementos mais relevantes na histria clnica. Por outro lado, este estgio permitiu tambm, verificar o desconhecimento da real finalidade de um nmero de emergncia e a falta de educao cvica da parte de alguns elementos da sociedade, no s pelas chamadas de contedo errneo assim como pela falta de coerncia entre as queixas relatadas e o meio que pretenderiam que fosse activado. Daqui resulta, que a mudana destas atitudes, deve ser estimulada atravs de sesses de esclarecimento e divulgao dos objectivos concretos de uma instituio como o INEM. Este estgio permitiu ainda compreender o processo criterioso de activao dos meios, em funo da gravidade da situao clnica e localizao geogrfica do evento, sendo um pr-requisito fundamental no sentido de rentabilizar os recursos humanos e financeiros disponveis. Relativamente ao estgio realizado na ambulncia SBV, pode-se verificar no grfico 3, que a lipotmia foi a causa mais frequente (40%) de activao deste meio, situaes estas de pouca20

gravidade, tendo ambas revertido antes da chegada da ambulncia. As restantes activaes tambm foram de grau de gravidade reduzido, tendo havido a possibilidade de realizar pesquisas glicmicas e colheita de sinais vitais em ambiente extra-hospitalar. Aps cada activao procedia-se em conjunto com os profissionais realizao da check-list e consequente reposio do material em falta. Este estgio, possibilitou tambm conhecer outros profissionais de sade TAE o que contribuiu para o enriquecimento e partilha de diferentes pontos de vista, em torno dos cuidados emergncia pr-hospitalar. O estgio efectuado na ambulncia SIV de Ponte de Lima possibilitou um contacto mais prximo com uma realidade fora dos grandes centros urbanos, o que permitiu uma compreenso mais concreta das vrias realidades de actuao dos meios do INEM. Este estgio tambm permitiu conhecer um meio mais diferenciado que as ambulncias de SBV, tendo sido observado o monitor-desfibrilhador, tendo tambm sido efectuado pela enfermeira uma explicao acerca dos protocolos de actuao deste meio. Ambos os estgios em ambulncia SBV e SIV permitiram um contacto com realidades sociais complexas, tendo sido evidentes carncias a nvel social e financeiro que so relevantes em conhecer de modo a realizar uma correcta prestao de cuidados de sade, nomeadamente atravs da referenciao para entidades de solidariedade social. O estgio relativo VMER permitiu conhecer o meio mais diferenciado a actuar no terreno. Com base no grfico 5, verifica-se que a sncope foi o motivo mais frequente de activao deste meio (60%). Neste estgio foi possvel presenciar uma bradicardia sintomtica com critrios de gravidade, que foi tratada de acordo com os protocolos aprendidos durante a formao terica, tendo-se estabelecido neste caso uma correlao directa entre a teoria e a prtica. Na activao relativa dor torcica verificou-se inverso da onda T no ECG no se visualizando alteraes do segmento ST. Este paciente foi transportado para o HGSA onde o estudo das enzimas cardacas seria fundamental para um diagnstico definitivo. Como pontos menos positivos deve-se referir a no existncia de situaes de trauma ou PCR, nas quais se pudessem aplicar os conhecimentos j assimilados e executados em bancadas prticas durante a formao realizada. De mencionar tambm que por aleatoriedade das circunstncias, a VMER sedeada no Centro Hospitalar Alto Minho (CHAM) no teve nenhuma activao o que foi definitivamente um ponto negativo neste estgio. Por outro lado, as tentativas para remarcar o estgio no realizado no Hospital Pedro Hispano (HPH) foram infrutferas, devido h existncia de estgios de outros colegas como estgios do curso de mdicos de VMER, sendo estes claramente os pontos menos positivos a mencionar.21

Relativamente auto-avaliao procurei ser sempre um elemento facilitador das actividades desenvolvidas pelos profissionais, tendo para tal sido sempre assduo, pontual e cumprido com rigor e empenho todas as tarefas em que fui solicitado. Globalmente considero que os objectivos que me propus a atingir foram alcanados devendo mencionar que a ausncia de activaes (por mera questo aleatria) devido a trauma e a PCR foram um ponto negativo, uma vez que poderiam proporcionar um contexto com fundamentao prtica aos meus conhecimentos tericos. Quanto aos conhecimentos relativos a questes mdico-legais e hierarquizao de prioridades no doente crtico, estes foram adquiridos aquando do estudo do manual de SAV do INEM. Este estgio foi muito positivo tanto a nvel profissional, assim como a nvel pessoal. Academicamente foi muito relevante pois possibilitou a aquisio de conhecimentos numa rea da medicina que me suscita particular interesse. Considero que os conhecimentos que me foram transmitidos deveriam ser implementados com carcter obrigatrio para todos os estudantes de medicina, devido sua relevncia clnica e aplicabilidade prtica. Para finalizar considero tambm, que existe uma discrepncia significativa entre o nmero de ECTS (que representam a carga de trabalho medida em tempo8), atribudos Unidade Curricular de Emergncia Mdica e o trabalho que necessrio efectivamente realizar tanto para o estudo do manual de SAV assim como o trabalho eminentemente prtico realizado nos estgios, uma vez que segundo o regulamento da Universidade do Porto 1 ECTS corresponde a 27 h de trabalho global do estudante9.

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Referncias e Bibliografia

1 Dirio da Repblica, 1. srie N. 103 Decreto-Lei n. 220, 29 de Maio de 2007. 2 Pinto R, Santos T, Cardoso V, Luzio F. Emergncias e Urgncias Mdicas Sistema Integrado de Emergncia Mdica. Revista Referncia Novembro 2002; 9: 55 62. 3 Silva R, Dias P. Emergncia Mdica em Portugal Um longo caminho que conheceu j etapas decisivas. INEM Agosto 1987; 4: 2 11. 4 Dirio da Repblica, 1. srie N. 104 Portaria n. 647, 30 de Maio de 2007. 5 INEM; Seco Notcias, consultado Janeiro 2010, http://www.inem.pt/pageGen.asp?sys_page_id=472404&news_id=1718 ligao em:

6 INEM; Seco Publicaes, Relatrio Anual de Actividades 2008, consultado Janeiro 2010, ligao em: http://www.inem.pt/files/468473/noticias/2009116164851249494_original.pdf 7 Bell Helicopter Company; consultado Janeiro 2010, ligao http://www.bellhelicopter.com/en/aircraft/commercial/pdf/412_ProdSpecs.pdf em:

8 Direco Geral do Ensino Superior; consultado em Maro de 2010, ligao em: http://www.uc.pt/ge3s/guia/docs/ects_manual.pdf 9 Ferreira MA, Freitas A. A Concepo Curricular do Curso de Medicina da FMUP no Quadro de Bolonha: o Projecto de Opo. Conferncia: O Futuro de Bolonha, 10 anos depois. 21 e 22/09/2009. Fundao Calouste Gulbenkian. 2009 10 Departamento de Formao em Emergncia Mdica. Manual de Suporte Avanado de Vida. Maio 2007. 109-124 11 National Academy of Sciences (White Paper). Emergency Medical Services Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society. 1966

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Apndice

Descrio Diria Completa das Actividades Realizadas

Dia 09/11/2009 9h s 13h DRP-INEM Apresentao terica acerca do INEM pelo Dr. Lus Meira. Descrio da carga existente nos vrios meios do INEM: VMER, ambulncia SBV e mota.

14h s 16h Marcao dos estgios no secretariado da DRP-INEM

Dia 10/11/2009 9h30 s 12h30 Heliporto do HPH Descrio da carga transportada no helicptero pelo Dr. Antnio Tboas. Esclarecimento das situaes para as quais activado este meio; misso primria mais frequente: acidentes de viao. O helicptero tambm realiza misses secundrias no mbito do transporte interhospitalar de pacientes nomeadamente em situaes de trauma; neste caso indicado o doente encontrar-se estvel do ponto de vista clnico, com o objectivo de minorar a possibilidade de surgirem intercorrncias durante o voo. Foram explicadas algumas particularidades da fisiologia em voo nomeadamente, que o cuff endotraqueal deve ser enchido com soro fisiolgico e no com ar, uma vez que com o aumento da altitude a presso diminui, o que provoca uma expanso dos gases, situao esta que poderia provocar leses ao nvel da traqueia. Referencia tambm para o facto de que em voo um pneumotrax normotenso poder converter-se num pneumotrax hipertensivo pela razo acima referida. De sublinhar tambm, que os doentes so sempre transportados em

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plano duro e que se estiver clinicamente indicada a desfibrilhao, os pilotos devem ser avisados que tal vai ser aplicada. Seguidamente os pilotos abordaram algumas especificaes tcnicas relativas aeronave em questo - Bell 412 HP (High Performance) - nomeadamente altitude normal de funcionamento, velocidade mxima de cruzeiro, peso mximo na descolagem, entre outras caractersticas tcnicas. Este modelo HP, substituiu o Bell 412 SP (Special Performance), a partir de 1991, tendo sido realizadas melhorias tcnicas ao nvel da transmisso, motores e aumento da capacidade de combustvel 7. Seguidamente foram explicadas algumas questes de segurana, nomeadamente o acesso ao helicptero que deve ser feito sempre pela parte anterior da aeronave, sendo particularmente relevante manter uma distncia de segurana adequada para o rotor de cauda.

14h s 20h CODU Durante este estgio observacional no CODU houve oportunidade de compreender o modo como se processa o atendimento geral das chamadas, sendo fundamental uma colheita adequada da histria clnica. A etapa seguinte, que foi acompanhada, foi a seleco (com base na deciso mdica) e accionamento dos meios mais adequados para a situao clnica em causa. A ltima etapa assistida, o registo dos dados, consiste no envio de informao clnica do paciente, pelos profissionais que esto no terreno.

Dia 11/11/2009 8h s 14h Ambulncia SBV Porto 1 Aps a chegada, procedeu-se realizao da check list, tendo-se reposto o material que se encontrava em falta.

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Activao n1 (Paranhos; 10h30min) Paciente do sexo feminino, 47 anos, com antecedentes de depresso desde 2007, apresenta um quadro de lipotmia, j revertida aquando da chegada da ambulncia SBV. A paciente refere cefaleias unilaterais e astenia marcadas, encontrando-se medicada com sertralina e lorazepam. Exame Objectivo: consciente, colaborante e orientada no espao e tempo. Tenso Arterial 125/82 mm Hg, Frequncia Respiratria 18 cpm, Frequncia Cardaca 92 bpm, glicemia capilar 88mg/dl, Saturao O2 97%. Procedeu-se ao transporte da paciente para o HGSA. Tarefas Desenvolvidas: Medio da tenso arterial e pesquisa da glicemia capilar.

Activao n2 (Antas; 13h30min) Indivduo do sexo feminino, 74 anos, com antecedentes de diabetes mellitus e HTA, apresenta quadro de lipotmia que motivou queda, na via pblica, tendo revertido antes da chegada do meio do INEM. Medicao habitual com insulina e losartan. Nega qualquer sintomatologia lgica, sem outras queixas associadas. Exame neurolgico sumrio sem alteraes. Exame Objectivo: consciente, colaborante e orientada no espao e tempo. Tenso Arterial 140/90 mm Hg, Frequncia Respiratria 17 cpm, Frequncia Cardaca 88 bpm, glicemia capilar 95mg/dl. A paciente recusou o transporte para o HSJ, tendo assinado o termo de responsabilidade de no transporte.

14h s 20h VMER HSJ Realizao da check list com reposio do material em falta.

Activao 1 (Valongo; 14h30min) Indivduo do sexo masculino, 73 anos com antecedentes de doena heptica no especificada, apresenta quadro de sncope que motivou queda, apresentando-se chegada da VMER consciente, colaborante e orientado no espao e no tempo. Escala de Coma de Glasgow era de

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15 e a monitorizao cardaca indicava extra-sstoles ventriculares, Tenso Arterial 81/52 mm Hg, Frequncia Cardaca 42 bpm bradicardia sintomtica com critrios de gravidade.

Figura 7 (INEM Manual de SAV)

Procedeu-se de acordo com o algoritmo acima citado, tendo-se administrado 0,5 mg de atropina, 500 ml de soro fisiolgico e iniciado O2. Progressivamente o quadro de bradicardia reverteu tendo a frequncia cardaca subido para 73 bpm. Aps a estabilizao do paciente, procedeu-se ao seu transporte em ambulncia dos Bombeiros Voluntrios de Valongo para o HSJ, que decorreu sem intercorrncias. Neste caso como o doente respondeu favoravelmente a 0,5 mg de atropina, no foram necessrias outras administraes do frmaco cuja dose mxima so 3mg. A atropina exerce o seu efeito parassimpaticoltico ao nvel do n sinusal e no aurculo-ventricular, bloqueando o efeito vagal da acetilcolina, facilitando deste modo a27

conduo aurculo-ventricular e aumentando o automatismo sinusal menor que 60 bpm e bradicardias com repercusso hemodinmica 10.

10

. Indicaes para

administrao de atropina: assistolia, dissociao electromecnica com frequncia cardaca

Tarefas Desenvolvidas: Colocao dos elctrodos no paciente, leitura do electrocardiograma e preenchimento supervisionado da ficha do paciente.

Activao n2 (Campanh; 19h30min) Doente do sexo masculino 49 anos, encontra-se inconsciente na via publica e apresenta inciso de aproximadamente 4 cm no couro cabeludo. Antecedentes de patologia gstrica no especificada. Aquando da chegada da VMER o paciente tinha recuperado a conscincia, encontrando-se significativamente etilizado. Exame Objectivo: consciente, colaborante e orientado. Electrocardiograma sem alteraes, Auscultao Cardaca e Auscultao Pulmonar sem alteraes. Iniciou suplementao de O2, tendo sido transportado em ambulncia SBV para HSJ. Tarefas Desenvolvidas: Colocao dos elctrodos no paciente.

Dia 12/11/2009 9h s 13h DRP-INEM Aula prtica sobre trauma. Temas desenvolvidos: Processo de escolha e tcnica de aplicao de colar cervical (neck lock) Explicao acerca das diferentes perspectivas de medicina de emergncia pr-hospitalar Scoop and Run e Stay and Play A perspectiva Scoop and Run fundamenta-se na teoria da Golden Hour, defendendo esta que se deve transportar a vtima de trauma o mais depressa possvel, assegurando-se durante o mesmo o ABC (via area, ventilao, controlo de hemorragia) e imobilizao cervical11

,

sendo aplicada nomeadamente nos Estados Unidos. A abordagem Stay and Play foi28

desenvolvida no SAMU (Service dAide Mdicale dUrgence) em Frana

11

, na qual se

procede a uma estabilizao mais abrangente do paciente, por uma equipa constituda por um mdico, um enfermeiro e um tcnico de ambulncia, podendo-se iniciar alguns protocolos de tratamento efectuando-se posteriormente o seu transporte, sendo nesta ltima, que se baseiam os cuidados de emergncia pr-hospitalar em Portugal.

Explicao acerca do funcionamento e modo de utilizao das macas: Maca tipo Scoop que apresenta a vantagem de apenas dois profissionais de sade serem capazes de colocar o paciente na maca, e transport-lo. Maca de Vcuo coquille, envolve o paciente aps a remoo do ar, possibilitando a sua estabilizao. Esta maca utilizada frequentemente no transporte no helicptero em conjugao com o plano duro que se coloca inferiormente. Explicao acerca do procedimento de utilizao do colete de extraco. Aps a explicao terica foi possvel simular a utilizao do colete de extraco e respectiva tcnica de remoo da vtima, utilizar a maca scoop, simular a traco e alinhamento cervicais, colocao de colar cervical e colocao em plano duro da vtima.

14h s 20h Ambulncia SBV Porto 6 Activao n 1 Individuo do sexo masculino 81 anos, com antecedentes de tuberculose e hbitos tabgicos pesados, apresenta um quadro de instalao sbita de dispneia. Exame Objectivo: consciente, colaborante e orientado no espao e no tempo. Tenso Arterial 145/91 mm Hg, Saturao O2 93%, Frequncia Cardaca 99 bpm, Frequncia Respiratria 19 cpm. Realizou suplementao com O2 e procedeu-se ao transporte para o HSJ. Tarefas Desenvolvidas: Colheita de sinais vitais.

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Activao n 2 (Antas; 17h30min) Paciente do sexo feminino 49 anos, sem antecedentes relevantes, apresenta sinais inflamatrios cutneos intensos com eritema e prurido, aps efectuar limpezas com soda custica. Exame Objectivo: consciente, colaborante e orientada no tempo e espao. Frequncia Cardaca 91bpm, Frequncia Respiratria 19 cpm, Tenso Arterial 130/90 mm Hg. A paciente j tinha realizado a limpeza do tegumento cutneo que ainda apresentava vestgios do produto e procedeu-se ao transporte para o HSJ. Tarefas Desenvolvidas: Pesquisa de sinais vitais.

Activao n 3 Abortada

Dia 16/11/2009 8h s 14h CODU Este estgio tinha como objectivos: conheceu os diversos sectores do CODU (atendimento geral passagem de dados e activao de meios); entender o seu modo de funcionamento e observar os respectivos profissionais a realizar as suas funes.

14h s 20h VMER HGSA Activao n 1 Doente do sexo masculino 62 anos, apresenta-se letrgico na via publica, desconhecendo-se antecedentes anteriores. Aquando da chegada da VMER o paciente tinha recuperado a conscincia, existindo suspeita de se encontrar etilizado. No apresentava qualquer leso no tegumento cutneo.

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Exame Objectivo: consciente e desorientado; electrocardiograma sem alteraes, Auscultao Cardaca e Auscultao Pulmonar sem alteraes. Iniciou suplementao de O2 a 5l/min, tendo sido transportado em ambulncia SBV para o HGSA. Tarefas Desenvolvidas: Colocao dos elctrodos no paciente.

Dia 17/11/2009 8h s 14h VMER CHVNG Activao n 1 Indivduo do sexo masculino 42 anos, com antecedentes de depresso e dislipidemia, apresenta quadro de dor retroesternal em aperto, com irradiao para ambos os membros superiores. Aps a chegada da VMER refere alvio do quadro lgico, apresentando-se com palidez e hipersudorese. Exame Objectivo: consciente, colaborante e orientado no tempo e no espao. Electrocardiograma evidenciou inverso da onda T sem alteraes do segmento ST, Tenso Arterial 149/95 mm Hg, Frequncia Cardaca 105 bpm, Frequncia Respiratria 21 cpm. Neste caso a actuao realizada foi suplementao de O2 e posterior transporte para o HGSA. Tarefas Desenvolvidas: Colheita de sinais vitais, colocao dos elctrodos e leitura do ECG.

Activao n2 Abortada

Dia 18/11/2009 8h s 20h SIV Ponte de Lima Activao n1 Individuo do sexo masculino 16 anos, com antecedentes de epilepsia diagnosticada aos 13 anos, medicado com valproato de sdio, desenvolve quadro de crise convulsiva tnico-clnica31

generalizada de durao aproximada de 8 minutos. Aquando da chegada da ambulncia SIV o paciente encontrava-se na fase ps-ictal, apresentando mordedura da lngua e inciso na regio mentoniana de cerca de 2 cm de comprimento. Exame Objectivo: consciente, pouco colaborante e desorientado no espao e no tempo. Saturao O2 85%, Tenso Arterial 130/90 mm Hg, Frequncia Cardaca 110 bpm, Frequncia Respiratria 21 cpm. Iniciou suplementao de O2 e foi transportado para o Hospital de Ponte de Lima. Tarefas Desenvolvidas: Reposio de material segundo indicaes da check-list e colheita de sinais vitais.

Activao n2 Paciente do sexo feminino 84 anos, com antecedentes de neoplasia uterina metastizada para o fgado, apresenta quadro de instalao sbita de dor abdominal, febre e drenagem abundante pela sonda nasogstrica, de lquido sero-hemorrgico. Nega vmitos ou alteraes do trnsito intestinal. Exame Objectivo: consciente, colaborante e orientada no espao e no tempo. Tenso Arterial 135/95 mm Hg, Frequncia Respiratria 17 cpm, Frequncia Cardaca 74 bpm, glicemia capilar 100mg/dl, Saturao O2 95%, Temperatura Axilar 38,5C. Iniciou oxigenoterapia e foi transportada para o hospital de Ponte de Lima. Tarefas Desenvolvidas: Medio de sinais vitais e auxilio no transporte da paciente para ambulncia SIV.

Dia 19/11/2009 14h s 20h VMER CHAM No ocorreu nenhuma activao, tendo-se procedido a: . Explicao acerca do equipamento transportado na VMER e protocolos de SAV; . Preparao de frmacos utilizados no SAV;32

. Realizao da check-list da VMER.

Dia 20/11/2009 9h s 13h DRP-INEM Aula terica sobre trauma versando os seguintes temas: . Conceito de mortalidade trimodal no trauma; . Exame primrio com avaliao sistematizada da vtima de trauma - ABCDE; . Exame secundrio do paciente durante o transporte; . Exames auxiliares de diagnstico indicados em casos de trauma; . Traumatismos por regio anatmica.

14h s 17h DRP-INEM Avaliao terica de conhecimentos.

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Anexos Horrio do Estgio

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Fichas de Realizao de Estgio em Meio INEM

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