Relatório de Estágio Profissionalizante · 2020. 2. 11. · Declaração de Integridade Declaro que o presente relatório é da minha autoria e não foi utilizado previamente noutro

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia à Casa da Música

Abril de 2019 a Julho de 2019

Diana Sofia Pinheiro Chagas Laranjeira

Orientador: Dr. Alberto Caetano

Tutor FFUP: Prof. Doutor Carlos Afonso

Setembro de 2019

Declaração de Integridade

Declaro que o presente relatório é da minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso

ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações,

ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se

devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de

referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito

académico.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 6 de setembro de 2019.


Agradecimentos

Este relatório corresponde ao culminar de uma fase desafiante, stressante, mas muito feliz da

minha vida. Resta-me então agradecer…

Agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por estes 5 anos repletos de

emoções, por tudo o que aprendi nesta instituição e que me ajudou a crescer tanto pessoalmente

como profissionalmente e pelas amizades que me deu.

Agradecer à comissão de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto,

especialmente à professora Doutora Susana Casal pela disponibilidade, pela sua dedicação para

que tenhamos a melhor experiência de estágio possível.

A toda a equipa da Farmácia à Casa da Música um muito obrigado pelo apoio, pelos

ensinamentos, pela paciência, pela boa disposição e pelas oportunidades que me deram. Quero

agradecer particularmente à Dra. Karina Félix pela disponibilidade e pelo auxílio em diversas

situações e à Dra. Ana Vaz por todo o tempo dispensado para me ensinar, por me mostrar que

o papel do farmacêutico numa farmácia de oficina é muito mais que o de vender medicamentos,

pela orientação que me deu e pela profissional que é, mais uma vez obrigada por tudo.

Aos meus amigos, obrigada pelo apoio, particularmente à Joana e à Patrícia que sofreram

comigo durante estes 5 anos, que souberam sempre o que dizer na altura certa, principalmente

na época de exames. À Rita e à Sofia obrigada pela compreensão e pela paciência que tiveram

comigo.

À minha família, pelo apoio incondicional ao longo destes 5 anos e por me terem dado a

oportunidade de frequentar o ensino superior.

Por fim, ao meu namorado, obrigada pela paciência, pelo apoio, por saberes sempre o que dizer,

pelo teu positivismo e por teres sempre acreditado em mim.

Resumo

A farmácia comunitária é um estabelecimento de saúde que está próximo da população. Assim,

o papel do farmacêutico deve ser visto com o rigor e importância que merece uma vez que muitas

vezes é o primeiro local procurado pelo doente, pelo que, o farmacêutico deve ter a capacidade

de reconhecer situações em que deve haver encaminhamento para o médico.

O estágio curricular corresponde à fase final do mestrado integrado em ciências farmacêuticas e

é também uma das etapas mais importantes do curso uma vez que permite pôr em prática os

conhecimentos teóricos e práticos obtidos durante estes 5 anos e em simultâneo, complementá-

los. Assim, é uma experiência enriquecedora que nos faz crescer enquanto profissional de saúde.

Este relatório está dividido em duas partes: a primeira é relativa aos conhecimentos adquiridos

e às atividades desenvolvidas. A segunda parte descreve o meu contributo para a farmácia, pelos

projetos que desenvolvi. O primeiro é relativo aos medicamentos genéricos pois é um tema em

que os utentes apresentam ainda muitas lacunas de informação. O segundo é relativo às

infeções urinárias devido à elevada incidência desta patologia nos meses de estágio e que me

permitiu também abordar o tema das resistências aos antibióticos. O terceiro tema é relativo às

doenças respiratórias crónicas uma vez que são doenças com uma elevada prevalência e nas

quais o farmacêutico tem um papel essencial. Finalmente, o quarto projeto é relativo à vitamina

D uma vez que a exposição solar é a forma natural mais eficaz de obter esta vitamina e, portanto,

os meses de verão são essenciais para reverter esta tendência de deficiência nesta vitamina.

Índice PARTE I ......................................................................................................................................... 1

1. Introdução .............................................................................................................................. 1

2. Farmácia à Casa da Música .................................................................................................. 2

2.1 Localização geográfica e horário de funcionamento .......................................................... 2

2.2 Recursos Humanos ............................................................................................................. 2

2.3 Organização interior e exterior da Farmácia ....................................................................... 2

➢ Front-office .................................................................................................................... 3

➢ Back-office ..................................................................................................................... 3

2.4 Metodologia Kaizen ............................................................................................................. 4

2.5 Sistema informático ............................................................................................................. 4

3. Medicamentos e outros produtos existentes na farmácia ..................................................... 5

3.1 Classificação, distinção e quadro legal aplicável ................................................................ 5

3.1.1. Medicamentos sujeitos a receita médica obrigatória (MSRM) .............................. 5

3.1.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) ...................................... 6

3.1.3. Medicamentos homeopáticos ................................................................................ 7

3.1.4. Suplementos alimentares ...................................................................................... 8

3.1.5. Produtos fitoterapêuticos ....................................................................................... 8

3.1.6. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos ........................................................ 8

3.1.7. Produtos e medicamentos de uso veterinário ....................................................... 9

3.1.8. Produtos de puericultura e Nutrição Infantil .......................................................... 9

3.1.9. Dispositivos médicos ........................................................................................... 10

4. Encomendas e aprovisionamento ................................................................................... 10

4.1. Gestão e aquisição de medicamentos e outros produtos de saúde ....................... 10

4.2. Receção e verificação das encomendas................................................................. 12

4.3. Armazenamento ...................................................................................................... 13

5. Dispensa de medicamentos ............................................................................................ 14

5.1. Sistemas de comparticipação ................................................................................. 14

5.2. Tipos de receitas, conferência e verificação do receituário .................................... 14

5.3. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ...................................................... 16

5.4. Aconselhamento e dispensa de medicamentos ...................................................... 16

6. Outros cuidados de saúde prestados na FCM ................................................................ 16

6.1. Medicação de parâmetros físicos e bioquímicos .................................................... 16

6.2. Administração de injetáveis ..................................................................................... 17

6.3. Valormed ................................................................................................................. 18

PARTE II ...................................................................................................................................... 18

Projeto 1: Medicamentos genéricos ........................................................................................ 18

1.1. Enquadramento geral .............................................................................................. 18

1.2. Medicamento genérico ............................................................................................ 18

1.3. Projeto ..................................................................................................................... 19

Projeto 2: Infeções urinárias .................................................................................................... 20


2.2. Epidemiologia e Etiopatogenia ................................................................................ 20

2.3. Classificação das ITU .............................................................................................. 22

2.4. Tratamento e resistência aos antibióticos ............................................................... 23

2.5. Projeto ..................................................................................................................... 25

Projeto 3: Doenças respiratórias crónicas .............................................................................. 26


3.2. Asma........................................................................................................................ 26

3.3. DPOC ...................................................................................................................... 29

3.4. Tratamento .............................................................................................................. 31

3.5. Projeto ..................................................................................................................... 35

Projeto 4: Vitamina D .............................................................................................................. 36


4.2. Importância da vitamina D ....................................................................................... 36

4.3. Síntese .................................................................................................................... 37

4.4. Efeito do uso de protetor solar ................................................................................ 38

4.5. Grupos de risco ....................................................................................................... 39

4.6. Interação com a medicação .................................................................................... 39

4.7. Projeto ..................................................................................................................... 39

Outros projetos ........................................................................................................................ 39

Conclusão .................................................................................................................................... 40

Referências ................................................................................................................................. 41

Anexos ......................................................................................................................................... 46

Índice de tabelas

Tabela 1: Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio curricular. .................... 1

Tabela 2: Espécies bacterianas mais frequentemente detetadas nas uroculturas. ................... 22

Tabela 3: Epidemiologia de agentes infeciosos nas ITU não complicadas e complicadas ........ 23

Tabela 4: Percentagem de isolados de E.coli sensíveis a cada um dos antibióticos. ................ 24

Tabela 5: Representação dos valores existentes nas diretrizes das diferentes organizações. . 38

Anexos

Anexo 1: Imagens da parte exterior da FCM. ............................................................................. 46

Anexo 2: Imagens da zona de atendimento da FCM. ................................................................. 46

Anexo 3: Zona de receção de encomendas. .............................................................................. 46

Anexo 4: Zona de armazenamento dos produtos farmacêuticos. .............................................. 47

Anexo 5: Imagem do gabinete de atendimento ao público. ........................................................ 47

Anexo 6: Quadro Kaizen. ............................................................................................................ 47

Anexo 7: Certificado da formação da Pharma Nord. .................................................................. 48

Anexo 8: Exemplo de um triplicado da nota de devolução. ........................................................ 48

Anexo 9: Contentor para produtos com requisitos especiais de conservação. ......................... 49

Anexo 10: Questionário e folheto informativo referente ao projeto: “Medicamentos genéricos”.49

Anexo 11: Folheto informativo referente ao projeto: “Infeções urinárias”. .................................. 50

Anexo 12: Tabelas referentes aos suplementos usados em casos de desconforto urinário

referente ao projeto: “Infeções urinárias”. ................................................................................... 51

Anexo 13: Diagnóstico de DPOC- escala mMRC. ...................................................................... 51

Anexo 14: Diagnóstico de DPOC- questionário CAT .................................................................. 51

Anexo 15: Diagnóstico de DPOC- St George Respiratory Questionnaire .................................. 52

Anexo 16: Material de auxílio à dispensação referente ao projeto: “Doenças Respiratórias”. ... 60

Anexo 17: Apresentação referente ao projeto: “Doenças Respiratórias”. .................................. 66

Anexo 18: Panfleto tríptico referente ao projeto: “Vitamina D”. .................................................. 67

Anexo 19: Cartaz de divulgação referente ao projeto: “Rastreio Cardiovascular”. ..................... 67

Anexo 20: Cartão da FCM referente ao projeto: “Rastreio Cardiovascular”. .............................. 68

Anexo 21: Póster relativo à semana dedicada aos pés. ............................................................. 68

Anexo 22: Panfleto relativo à semana dedicada às férias e ao turismo. .................................... 68

Abreviaturas

AINES: Anti-inflamatórios não esteroides.

BPF: Boas Práticas Farmacêuticas.

c-AMP: Adenosina monofosfato cíclico.

CGF: Serviço de consultoria e gestão em farmácias.

CNP: Código nacional do produto.

DCI: Denominação comum internacional.

DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crónica.

ECA: Inibidores da enzima conversora da angiotensina.

EMA: Agência Europeia do medicamento.

FCM: Farmácia à Casa da Música.

FEFO: First Expire First Out (FEFO).

FEV1: Volume expiratório forçado no primeiro segundo.

FIFO: First In First Out (FIFO).

FVC: Capacidade vital forçada.

HDAC2: Histona desacetilase 2.

HTA: Hipertensão arterial.

ICs: Corticosteroides inalados.

IMC: Índice de massa corporal.

ITU: Infeções do trato urinário.

IVA: imposto de valor acrescentado.

LAMA: Anti muscarínicos de ação prolongada.

MSRM: Medicamentos sujeitos a receita médica

MNSRM: Medicamentos não sujeitos a receita médica

MPS: Medicamentos e outros produtos de saúde.

NO: Óxido nítrico.

PA: Pressão arterial.

PAD: Pressão arterial diastólica.

PAS: Pressão arterial sistólica.

PCHC: Produtos dermocosméticos e de higiene corporal.

PEF: Débito expiratório instantâneo máximo.

PIC: Preço impresso na cartonagem.

PV: Prazo de validade.

PVF: Preço de venda à farmácia.

PVP: Preço de venda ao público.

ROS: Espécies reativas de oxigénio.

RNS: Espécies reativas de nitrogénio.

SAMA: Anti muscarínicos de ação curta.

SI: Sistema informático.

SNS: Sistema nacional de saúde.

SPMS: Serviços Partilhados do Ministério da Saúde.

UCI: Unidades de cuidados intensivos.

UVA: Radiação ultravioleta A.

UVB: Radiação ultravioleta B.

UVR: Radiação ultravioleta.

VDBP: Proteína de ligação à vitamina D.

VDR: Recetor da vitamina D.

Relatório de estágio profissionalizante Diana Laranjeira

1

PARTE I

1. Introdução

O estágio Curricular constitui a última etapa do curso Mestrado Integrado em Ciências

Farmacêuticas sendo, portanto, a última etapa de formação enquanto estudantes da Faculdade

de Farmácia da Universidade do Porto. O meu estágio curricular decorreu entre os dias 29 de

abril de 2019 e 30 de julho de 2019 na Farmácia à Casa da Música sob a orientação do Dr.

Alberto Caetano. Durante estes meses tive a oportunidade de contactar com a realidade da

profissão farmacêutica numa farmácia comunitária, onde desempenhei várias funções inerentes

a esta profissão enumeradas na Tabela 1 bem como o período de estágio em que foram

desempenhadas.

Tabela 1: Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio curricular.

ATIVIDADE DESENVOLVIDA

ABRIL (29 E 30)

MAIO JUNHO JULHO (1 A 30)

ADAPTAÇÃO E INTEGRAÇÃO NA

FARMÁCIA √ √

RECEÇÃO DE ENCOMENDAS, VERIFICAÇÃO E

ARMAZENAMENTO DOS

PRODUTOS

√ √ √ √

ATENDIMENTO AO BALCÃO SOB

SUPERVISÃO √

ATENDIMENTO AO BALCÃO AUTÓNOMO

√ √

ORGANIZAÇÃO DO RECEITUÁRIO

E FATURAÇÃO √ √ √

MEDIÇÃO DOS PARÂMETROS

FÍSICOS E BIOQUÍMICOS

√ √ √

PROJETO “MEDICAMENTOS

GENÉRICOS” √

PROJETO “VITAMINA D”

√

PROJETO “INFEÇÃO URINÁRIA”

√

PROJETO “DOENÇAS

RESPIRATÓRIAS CRÓNICAS”

√


2

2. Farmácia à Casa da Música

2.1 Localização geográfica e horário de funcionamento

A Farmácia à Casa da Música (FCM), antiga farmácia Costa Lima, localiza-se na Avenida da

Boavista no Porto. O seu horário de funcionamento- segunda a sexta-feira das 8:30 às 21:30,

sábados das 8:30 às 20:00 horas- foi elaborado de acordo com os requisitos da Portaria nº

277/2012, 12 de Setembro. [1] O horário estipulado para o meu estágio foi o das 8:30 às 17:30,

com uma hora de almoço. A farmácia encontra-se encerrada aos Domingos e Feriados.

A farmácia localiza-se num dos corações da cidade do Porto, numa zona com diversos

estabelecimentos comerciais, empresas e entidades públicas como a EDP, finanças e segurança

social e de alguns centros de prestação de serviços de saúde como o Hospital Lusíadas Porto e

a Clínica Dr. João Neto. A farmácia apresenta acordos com alguns destes estabelecimentos pelo

que os funcionários dos mesmos constituem grande parte dos utentes da farmácia. Por ser uma

zona com diversos hotéis e constituir um ponto turístico da cidade do Porto há também uma

percentagem significativa de utentes que são turistas. Uma menor percentagem de utentes são

idosos, geralmente, polimedicados, sendo que uma grande parte se encontra fidelizada há anos.

Pela diversidade de utentes que a farmácia possui, tive a oportunidade de contactar com pessoas

de todas as idades e classes sociais e até de culturas e línguas diferentes.

2.2 Recursos Humanos

A equipa da FCM é constituída por 5 farmacêuticos- Dr. Alberto Caetano, Dra. Karina Félix, Dra.

Ana Vaz, Dra. Teresa Paulos e Dra. Margarida Cascarejo- e duas técnicas auxiliares de farmácia-

Dra. Filipa Costa e Dra. Inês Silva e uma auxiliar de limpeza. A direção técnica encontra-se a

cargo do Dr. Alberto Caetano de acordo com o decreto-lei nº 307/2007, artigo 21°, de 31 de

agosto. [2]

2.3 Organização interior e exterior da Farmácia

A farmácia comunitária dada a sua acessibilidade, é uma porta de entrada no Sistema Nacional

de Saúde. Assim, é exigida uma estrutura adequada às suas funções sendo, portanto, regida

pelas normas estabelecidas nas Boas Práticas Farmacêuticas (BPF) para a farmácia comunitária

relativas às instalações e equipamentos. [2] [3] A FCM cumpre os requisitos exigidos sendo no

seu exterior identificada por um letreiro a dizer “Farmácia” e o símbolo luminoso da “cruz verde”.

O exterior da farmácia é todo ele envidraçado sendo constituído por uma montra composta por

material de marketing obtido a partir dos laboratórios e cujos produtos a farmácia pretende

evidenciar (Anexo 1). O exterior é ainda composto por uma placa com o nome da farmácia e do

respetivo diretor técnico e por informações adicionais como o horário de funcionamento da

farmácia e a informação relativa à rotatividade das farmácias do município do Porto em regime

de serviço permanente.

O Interior da farmácia pode ser dividida em 2 grandes zonas: o front-office que é constituído pela

zona de atendimento ao público (Anexo 2) ; e o back-office que se subdivide em várias áreas.


3

➢ Front-office

A zona de atendimento ao público é constituída por 3 balcões, todos eles equipados com um

computador, um leitor de código de barras, uma caixa registadora e uma impressora de faturas

e receituário. São ainda compostos por alguns produtos que a farmácia pretenda destacar. As

paredes atrás dos balcões, apenas acessíveis aos profissionais, são compostas por produtos

com rotação sazonal e suplementos alimentares. Existem ainda armários com os produtos de

maior rotação da farmácia de forma a serem mais rapidamente acedidos pelo profissional durante

o atendimento como é o caso do Ben-U-Ron® e de algumas pílulas.

As restantes paredes desta zona são constituídas essencialmente por produtos

dermocosméticos e de higiene corporal (PCHC) de acordo com a marca e o público alvo a que

se destinam. Existe ainda uma secção direcionada a produtos para higiene oral, nutrição infantil

e uma balança capaz de determinar o IMC e com um tensiómetro incorporado.

➢ Back-office

Como referi anteriormente, esta zona é subdividida em várias áreas de trabalho:

Zona de receção de encomendas: local onde se dá entrada no programa Sifarma 2000® das

encomendas recebidas na farmácia assim como onde se efetuam as devoluções aos

fornecedores (Anexo 3). Este local é composto por um computador, uma impressora, um leitor

ótico, uma impressora de etiquetas e uma zona onde se encontram organizados os dossiês com

a documentação relativa a notas de encomenda, fatura e notas de crédito. Apresenta ainda na

parede uma região onde se colocam as reservas efetuadas durante o atendimento com o nome

do utente a quem se destinam os produtos de forma a que quando as encomendas cheguem, os

produtos sejam colocados de parte.

Gabinete da direção-técnica: local reservado ao Dr. Alberto Caetano e à Dra. Karina Félix onde

ocorre a gestão financeira e interna da FCM e ocorrem as reuniões com os delegados de

informação médica. Os medicamentos psicotrópicos são armazenados num armário fechado

deste gabinete.

Zona de armazenamento: armários onde são organizados os produtos farmacêuticos e os

medicamentos por ordem alfabética e de acordo com a validade sendo os produtos de validade

mais curta colocados à frente. Estão agrupados em colírios, soluções orais e cutâneas, produtos

dermocosméticos de baixa rotação, medicamentos genéricos, medicamentos comerciais e

suplementos, supositórios, pós, ampolas, cremes e pomadas, xaropes, produtos vaginais,

pílulas, produtos protocolo diabetes, medicamentos para uso veterinário e medicamentos para

utilização no sistema respiratório. (Anexo 4)

Armazém dos excedentes: local onde são colocados os excedentes dos produtos que não têm

espaço no front-office nem na zona de armazenamento. É neste armazém que está localizado o

frigorífico necessário para medicamentos com condições especiais de conservação como as

vacinas e a insulina.


4

Gabinete de atendimento ao público: utilizado quando é necessário fazer curativos, medição

dos parâmetros bioquímicos, administração de vacinas e onde ocorrem as consultas de nutrição.

(Anexo 5)

2.4 Metodologia Kaizen

O Serviço de Consultoria e Gestão em Farmácias (CGF) da Glintt foi desenvolvido em parceria

com o The Kaizen Institute e disponibiliza às farmácias uma metodologia e um consultor com a

função de analisar a eficiência operacional, gestão económico-financeira, recursos humanos e

comercial e marketing com o objetivo de garantir uma gestão saudável da farmácia e

consequente retorno de investimento. Este serviço é dividido em 3 etapas: diagnóstico, projeto e

melhoria contínua. A metodologia Kaizen constitui uma ferramenta inserida na última etapa deste

serviço-melhoria contínua- e foca-se no aperfeiçoamento da atividade do ponto de vista

operacional de modo a maximizar a eficiência, uniformizando os processos e promovendo o

trabalho de equipa. [4] Todos os membros da equipa são parte integrante deste projeto sendo a

cada um são definidas responsabilidades e tarefas, por exemplo, uma pessoa fica responsável

por controlar os produtos que se encontram sem consumo e comunicar aos restantes elementos

de forma a que no aconselhamento, se a oportunidade surgir, estes produtos sejam

aconselhados.

Outro exemplo prático da implementação da metodologia Kaizen é o quadro kaizen.(Anexo 6)

Este encontra-se dividido em várias secções como uma área de comunicação onde estão

afixadas as circulares relativas a medicamentos ou outros produtos farmacêuticos e tabelas com

indicadores relativos a produtos que a farmácia pretende escoar. Este quadro tem assim o

objetivo de melhorar o trabalho de equipa, acompanhar e avaliar o desempenho de cada

membro, partilhar informações e acompanhar a execução de algumas tarefas.

Durante estes três meses tive a possibilidade de assistir às reuniões mensais onde se faziam os

pontos de situação relativamente aos indicadores de desempenho, se verificava em que ponto

estavam as tarefas designadas a cada colaborador, debatiam ideias para dinamizar a farmácia,

por exemplo, a semana dedicada ao cuidado de pés onde me foi atribuída a tarefa de fazer um

poster relativo aos produtos da marca Scholl®. Estas reuniões tinham também a finalidade de

esclarecer qualquer dúvida relativa às circulares e ao próprio funcionamento do programa

Sifarma 2000®, nomeadamente relativamente ao novo sistema de reservas.

Assim, pude constatar que é de facto uma mais-valia para a farmácia a implementação desta

metodologia pois trata-se de um sistema adaptado a cada farmácia tendo em conta a sua

realidade e as suas possibilidades.

2.5 Sistema informático

Dada a presente situação em que se encontram as farmácias comunitárias, torna-se cada vez

mais importante uma boa gestão das mesmas. Trata-se de um assunto pouco ou nada abordado

durante os 5 anos de curso e que tem vindo a ocupar um lugar de destaque nas farmácias dos

dias de hoje pois, como qualquer outro negócio, a farmácia deve apresentar viabilidade financeira

sem, no entanto, comprometer a saúde e as necessidades dos utentes.


5

Assim, um importante aliado das farmácias é o seu sistema informático, neste caso o Sifarma

2000®. Este sistema fornece auxílio desde o atendimento- onde permite um rápido e fácil acesso

à informação científica dos produtos nomeadamente, indicação terapêutica, contraindicações,

interações e posologia; permite também a criação de fichas de utente onde é recolhida

informação sobre o utente como nome, número de identificação fiscal e possíveis planos de

comparticipação complementares ao sistema nacional de saúde (SNS) e permite aceder ao

histórico de vendas na FCM o que permite um acompanhamento farmacoterapêutico mais

eficiente do utente- à gestão dos produtos da farmácia incluindo a gestão de encomendas,

devoluções, prazos de validade, gestão de stock, estatísticas de vendas, entre outras

funcionalidades.

O Sifarma 2000® é, portanto, uma ferramenta essencial no dia-a-dia das farmácias, tendo o meu

primeiro contacto sido nestes meses. Assim, apesar da sua utilidade, penso que apresenta

alguns aspetos a melhorar como a simplificação de alguns processos de forma a ser um

programa mais intuitivo.

3. Medicamentos e outros produtos existentes na farmácia

3.1 Classificação, distinção e quadro legal aplicável

De acordo com o Decreto‐Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, artigo nº113, os medicamentos

destinados a consumo humano são divididos, quanto à dispensa ao público, em MSRM e

MNSRM. [5]

3.1.1. Medicamentos sujeitos a receita médica obrigatória (MSRM)

De acordo com o Decreto‐Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, artigo nº114, para um medicamento

estar incluído neste grupo deve cumprir um dos seguintes requisitos: [5]

➢ Quando usados sem vigilância médica, constituir de forma direta ou indireta, um risco

para o utente, ainda que nas indicações terapêuticas aprovadas;

➢ O seu uso em situações para além das indicações terapêuticas e numa quantidade

significativa representar qualquer risco- direto ou indireto- para a saúde dos utentes;

➢ Conter substâncias ou derivados cujo mecanismo de ação ou efeitos adversos devam

ser conhecidos de forma mais aprofundada;

➢ Medicamentos que, por prescrição médica, devem ser administrados por via parentérica.

A dispensa destes medicamentos apenas é aprovada nas farmácias quando o utente é

acompanhado por uma receita médica válida. Estes medicamentos apresentam um preço de

venda ao público (PVP) estabelecido e igual para todas as farmácias.

A classe dos MSRM pode ainda ser subdividida em: [5]

i. Medicamentos de receita médica renovável

De acordo com o Decreto‐Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, artigo nº116, tratam-se de

medicamentos que se se destinam a determinadas doenças ou a tratamentos prolongados e que


6

podem ser adquiridos mais do que uma vez sem recurso a nova prescrição, sem

comprometimento da segurança na sua utilização. [5]

ii. Medicamentos sujeitos a receita médica especial

De acordo com o Decreto‐Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, artigo nº117, este grupo refere-se

a medicamentos que preencham uma das seguintes condições: [5]

➢ Conter uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópica;

➢ Numa posologia incorreta poder resultar em toxicodependência, originar riscos

importantes de abuso medicamentoso ou ser usado para fins ilegais;

➢ Conter uma substância recente ou com propriedades que, por prevenção, deve ser

incluída nas situações previstas na alínea anterior.

iii. Medicamentos de receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios

especializados

De acordo com o Decreto‐Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, artigo nº118, estão sujeitos a receita

médica restrita medicamentos cuja utilização exige meios especializados por se incluírem numa

das seguintes situações: [5]

➢ Pelas suas características farmacológicas, por serem novidade ou por razões de saúde

pública, destinam-se exclusivamente a uso hospitalar;

➢ Destinam-se a patologias cujo diagnóstico apenas possa ser estabelecido em meio

hospitalar ou noutros estabelecimentos diferenciados com meios de diagnóstico

adequados;

➢ Destinam-se a pacientes em tratamento ambulatório, cuja utilização é suscetível de

causar efeitos secundários severos, requerendo a prescrição de uma receita médica, por

vezes emitida por um especialista, e de uma apropriada farmacovigilância durante o

período de tratamento.

Os medicamentos incluídos neste grupo podem ser vendidos nas farmácias de oficina sob a

regulamentação do INFARMED, se não forem de uso hospitalar exclusivo.

3.1.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM)

De acordo com o Decreto‐Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, artigo nº115, estão incluídos neste

grupo, os medicamentos que não preencham qualquer condição prevista no artigo nº114 do

mesmo decreto, no entanto, o INFARMED pode autorizar a reclassificação dos medicamentos

sujeitos a receita médica em MNSRM de dispensa exclusiva nas farmácias.

Salvo certas exceções previstas na legislação que regula o regime de comparticipação do

Estado, estes não são comparticipados. No entanto, nos casos em que são comparticipados, o

seu valor de venda ao público é fixo e colocado na cartonagem como nos MSRM. Estes

medicamentos, apesar de poderem ser vendidos em locais que não as farmácias, a sua

comparticipação apenas pode ser efetuada nas farmácias. O farmacêutico tem, portanto, um

papel ativo na dispensa de MNSRM e deve ter sempre o cuidado de informar o utente dos riscos

de automedicação irresponsável e do uso abusivo destes medicamentos. Um exemplo muito

frequente em que o utente não está informado pode observar-se no caso de medicamentos para


7

estados gripais como o Cêgripe® ou o Antigrippine Trieffect® que já apresentam na sua

constituição paracetamol e o utente ainda combina a toma de um destes medicamentos com um

Be-nu-ron® que pode ser vendido em locais como supermercados. A intoxicação com

paracetamol é dos problemas mais comuns relativos a estes medicamentos e que podia ser

diminuído com o aconselhamento farmacêutico adequado ao utente de forma a adquirir

informação relevante para garantir a sua saúde e a dos seus familiares. Um exemplo com que

me deparei na farmácia foi de uma utente que não associava que o paracetamol era o princípio

ativo presente no Be-nu-ron® pelo que pensava que eram medicamentos distintos e, portanto,

tomava uma dosagem excessiva de paracetamol.

A dispensa de MNSRM é muito frequente na FCM, especialmente por aconselhamento

farmacêutico sendo que no período em que estagiei os produtos com maior procura foram

produtos para regulação intestinal como o Dulcolax® e o Microlax®, produtos para dores

musculares como o Voltaren® e Thrombocid® e alguns produtos antidiarreicos como o Imodium

rapid® e o UL-250® .Também, nestes meses devido ao clima instável e às mudanças de

temperatura dispensei diversos medicamentos para a dor de garganta como o Strepsils® e a

Mebocaína®, anti-histamínicos como o Telfast® e sprays para a congestão nasal como o

Vibrocil® e o Rhinomer®. Produtos para as picadas de inseto como o Fenistil® e Benergina®

foram também comuns.

Os atendimentos com aconselhamento destes produtos foram os mais exigentes uma vez que

exigiam a perceção das necessidades do utente através de perguntas relativas a sintomas e

medicação ou qualquer situação que constitua uma contraindicação para um determinado

MNSRM. As respostas do utente é que me direcionavam para o produto mais adequado e

respetiva informação a ser transmitida de forma a garantir a segurança, adesão e eficácia do

tratamento.

3.1.3. Medicamentos homeopáticos

Definidos como medicamentos obtidos a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-

primas homeopáticas. O seu processo de fabrico deverá estar presente na farmacopeia europeia

ou na farmacopeia oficial do Estado membro.

Regulados pelo Decreto-lei nº176/2006, de 30 de agosto, os procedimentos de autorização são

dois: registo simplificado, para os medicamentos homeopáticos introduzidos no mercado sem

indicações terapêuticas e cuja forma farmacêutica e dosagem não apresentam riscos para o

doente; ou regime idêntico ao dos restantes medicamentos de uso humano, quando os

medicamentos homeopáticos são comercializados com indicações terapêuticas ou que possam

representar um risco para a saúde do paciente. [5] [6]

Durante o meu estágio foi pequeno o contacto com este tipo de medicamentos sendo que estes

não apresentam expressão significativa na faturação da farmácia apesar de serem

medicamentos que não apresentam contraindicações e que podem ser dispensados a grávidas

e crianças. Exemplos de medicamentos homeopáticos são o Oscillococcinum ® usado em


8

estados gripais, o Stodal® usado no tratamento sintomático da tosse e o Homeovox® usado em

casos de cansaço das cordas vocais, perda de voz, rouquidão ou laringites. [7] [8] [9]

3.1.4. Suplementos alimentares

Os suplementos alimentares são fontes concentradas de nutrientes ou outras substâncias com

efeito nutricional e/ou fisiológico que pretendem complementar ou suplementar um regime

alimentar saudável não devendo ser considerados substitutos de uma dieta variada.

Apesar de apresentarem efeitos benéficos, não são medicamentos e, portanto, na sua rotulagem

ou publicidade não podem ser mencionados qualquer tipo de propriedades profiláticas, de

tratamento ou até mesmo cura de patologias e sua sintomatologia.

As categorias nas quais os suplementos são organizados nem sempre são claras, podendo

existir situações de sobreposição. São de destacar três grandes grupos: vitaminas e minerais,

plantas e extratos botânicos e outras substâncias.

Outra categoria engloba os produtos fronteira: compostos que podem estar simultaneamente

definidos como medicamentos e suplementos alimentares. Consequentemente, a mesma

substância pode ser comercializada segundo diferentes requisitos- legislação alimentar ou

legislação de medicamentos.

Alguns exemplos de substâncias consideradas produtos fronteira são: glucosamina/condroitina,

melatonina, valeriana, Ginkgo biloba e Serenoa repens. [10]

De forma a familiarizar-me e adquirir conhecimentos que me permitissem aconselhar os utentes,

frequentei a formação da marca de suplementos alimentares BioActivo®. (Anexo 7)

3.1.5. Produtos fitoterapêuticos

De acordo com o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, referem-se a qualquer medicamento

que tenha, exclusivamente, como substâncias ativas substâncias derivadas de plantas, uma ou

mais preparações à base de plantas ou substância(s) derivada(s) de plantas em associação com

uma ou mais preparações à base de plantas. [11]

Na FCM existem diversos produtos pertencentes a este grupo, desde chás de emagrecimento e

regulação do trânsito intestinal a reguladores de sono como é o caso do Valdispert®. Tratam-se

de produtos vistos como seguros pelos utentes por serem constituídos por produtos naturais. No

entanto, estão associados a contraindicações e interações com possível medicação que o doente

faça pelo que o farmacêutico apresenta um papel ativo no uso seguro destes produtos por parte

dos utentes através da avaliação da medicação e da própria patologia do utente em causa.

3.1.6. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos

Legalmente, atribui-se a designação de produto cosmético a qualquer substância ou mistura

destinada a aplicar-se nas partes externas do corpo humano (epiderme, sistemas piloso e capilar,

unhas, lábios e órgãos genitais externos) ou nos dentes e mucosas bucais, com o objetivo

principal de limpar, perfumar, modificar o aspeto, proteger e manter em bom estado ou corrigir

eventuais odores corporais. Os produtos ditos cosméticos abrangem uma grande diversidade de

produtos, agrupados em várias categorias como produtos de higiene corporal (sabonetes, geles


9

de banho, champôs, pastas dentífricas, desodorizantes), produtos de beleza, como maquilhagem

e vernizes. [12]

Devido a crescente preocupação da população relativamente à saúde e aparência, a cosmética

tem sido uma área de crescimento nas farmácias com o consumo destes produtos a aumentar.

Assim, de forma a atender às necessidades do utente, cabe ao farmacêutico informar-se e

adquirir conhecimentos de forma a saber aconselhar os produtos mais adequados a cada utente.

Na FCM há um grande investimento nestes produtos trabalhando com diversas marcas como

Vichy®, Bioderma®, Uriage®, La Roche Posay® e mais recentemente, Caudalie®. Estes

produtos estão organizados no front-office apresentando várias gamas destinadas a diferentes

problemas de pele. Os produtos mais procurados são os de hidratação, antienvelhecimento e

produtos para peles acneicas, com rosácea ou com manchas. Também se verifica um aumento

da procura por produtos de higiene oral como colutórios e pastas dentífricas e nos meses de

verão, devido à grande incidência de infeções urinárias, verifica-se também um aumento do

consumo de produtos de higiene íntima. Como expectável, a procura de protetores solares

aumenta também nesta altura do ano.

A área da cosmética, apesar da sua expansão nas farmácias, é ainda uma pouco abordada ao

longo do curso havendo apenas duas unidades curriculares optativas (Dermofarmácia e

Cosmética e Cosmetologia) que efetivamente se focam nesta área. Apesar de ter frequentado a

unidade de Dermofarmácia e cosmética, senti bastantes dificuldades, sendo que o apoio da

equipa e as formações em que participei (curso geral da marca Bioderma®, formação temática

da Bioderma®, formação da Vichy® e formação na própria farmácia da gama da Caudalie®),

foram essenciais para adquirir os conhecimentos necessários para me sentir mais confiante e

confortável no aconselhamento destes produtos.

3.1.7. Produtos e medicamentos de uso veterinário

De acordo com o Decreto-Lei n.º 314/2009 de 28 de outubro, um medicamento veterinário é

qualquer substância ou associação de substâncias que apresente propriedades curativas ou

preventivas em patologias animais, que vise estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou

que por exercer uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica permita restaurar, corrigir

ou modificar funções fisiológicas dos animais. [13]

Apesar de não serem medicamentos de grande volume de vendas na FCM, os utentes

procuravam na farmácia aconselhamento nomeadamente relativo a desparasitantes internos e

externos no qual tive a facilidade de sempre ter tido animais pelo que já conhecia a maioria dos

produtos. No entanto, trata-se de um tema não abordado durante os 5 anos de curso e que

deveria ser incluído.

3.1.8. Produtos de puericultura e Nutrição Infantil

De acordo com o Decreto-lei n.º 10/2007 de 18 de janeiro, artigo nº2, considera-se um produto

de puericultura “qualquer produto destinado a facilitar o sono, o relaxamento, a higiene, a

alimentação e a sucção das crianças”. [14] Exemplos destes produtos são os cremes hidratantes


10

e de lavagem, creme de muda das fraldas, champôs, chupetas e biberões, fraldas, entre outros

produtos.

Relativamente a nutrição infantil, a FCM possuí diversos tipos de leites e papas adaptados às

diferentes idades e necessidades infantis.

3.1.9. Dispositivos médicos

Os dispositivos médicos apresentam objetivos comuns aos dos medicamentos tais como

prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença. Porém, os mecanismos pelos quais atingem estes

objetivos não se relacionam com ações farmacológicas, metabólicas ou imunológicas, diferindo

assim dos medicamentos. Qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou

artigo utilizado isoladamente ou combinado com os objetivos referidos anteriormente pode

constituir um dispositivo médico. [15]

Na FCM os produtos deste grupo a destacar pela sua maior procura são os testes de gravidez,

produtos protocolo diabetes como tiras de glicémia e lancetas, preservativos, meias de

compressão e pensos.

4. Encomendas e aprovisionamento

4.1. Gestão e aquisição de medicamentos e outros produtos de saúde

No dia-a-dia de uma farmácia torna-se necessário restituir o stock de determinados produtos

consoante as necessidades da farmácia, o seu poder económico, o histórico de vendas e a

sazonalidade dos produtos. A aquisição de medicamentos e outros produtos de saúde (MPS) é

conseguida através de intermediários (distribuidores grossistas) ou diretamente pelo laboratório

consoante as condições comerciais estabelecidas.

Na FCM as encomendas feitas diretamente ao laboratório são pontuais e destinam-se à

aquisição de grandes quantidades de produtos que, apesar de apresentarem um tempo de

espera maior, apresentam condições comerciais geralmente mais vantajosas estabelecidas com

o delegado de informação médica. Para elaborar estas encomendas é necessário um profundo

conhecimento acerca do próprio produto e do mercado. Assim, no dia-a-dia as encomendas são

essencialmente feitas via distribuidores grossistas como é o caso da Alliance Healthcare,

Cooprofar e OCP Portugal e podem ser de três categorias: encomendas diárias, instantâneas e

manuais podendo ser feitas através do Sifarma 2000®, gadget dos fornecedores ou via telefone.

I. Encomendas Diárias

São pré-estabelecidas pelo programa Sifarma 2000® de acordo com os stocks mínimos e

máximos estabelecidos pelo responsável de compras que analisa o histórico de vendas na ficha

do produto de forma a compreender as necessidades da farmácia. De acordo com os

movimentos de stock, quando o produto atinge o seu stock mínimo é automaticamente incluído

na encomenda estabelecida pelo sistema informático, no entanto, a pessoa responsável por

analisar a encomenda pode acrescentar, retirar produtos ou transferir para outro fornecedor. Na

FCM todos os membros da equipa realizam estas encomendas de acordo com os seus horários


11

uma vez que estas encomendas se efetuam duas vezes por dia: até às 13:25 ou até às 19:00.

No final, a encomenda é enviada automaticamente para o fornecedor.

II. Encomendas instantâneas

Nas farmácias torna-se cada vez mais necessário existir uma gestão racional dos stocks pelo

que nem todos os produtos procurados pelos utentes estão, no momento do atendimento,

presentes na farmácia, por serem produtos pouco procurados ou por serem produtos de elevada

rotação e, portanto, já não estarem disponíveis na farmácia as unidades todas que o utente

pretende. Assim, as encomendas instantâneas destinam-se a produtos pontuais e são realizadas

durante o atendimento via Sifarma 2000®, telefone ou pela plataforma online do fornecedor

indicando a data e hora previstas de entrega do produto. Existe um tipo de encomenda

instantânea especial, destinada a produtos esgotados ou rateados- encomenda via verde. Esta

é realizada através do Sifarma 2000® e solicita o número da receita que contém o produto em

falta, podendo-se em seguida escolher o fornecedor e a quantidade necessária.

III. Encomendas manuais

São realizadas via telefónica aos distribuidores. Por serem encomendas que não são realizadas

através do sistema informático, é necessário criá-las no Sifarma 2000® para posteriormente,

poderem ser rececionadas dando entrada no sistema informático dos produtos encomendados

(SI). Estas encomendas destinam-se, geralmente, a produtos esgotados ou rateados.

Durante o meu estágio tive a possibilidade de realizar várias encomendas instantâneas e

manuais, não tendo, no entanto, realizado encomendas diárias, tendo-me sido explicado o seu

mecanismo.

4.1.1. Gestão de stocks

Como referi anteriormente, uma gestão racional do stock da farmácia é essencial para evitar

prejuízos desnecessários para a farmácia tendo, no entanto, em atenção as necessidades dos

utentes e o perfil de vendas de determinados produtos. Esta gestão dá-se através do controlo

dos stocks mínimos e máximos por forma a otimizar os lucros da farmácia e evitar eventuais

problemas como falha dos fornecedores ou uma inesperada procura de um produto O objetivo

desta gestão é assim, suprir as necessidades imediatas dos utentes e evitar gastos excessivos

na aquisição de MPS pela farmácia.

A gestão de stocks é feita através do SI uma vez que permite alterar o stock mínimo e máximo

dos produtos após avaliação da rotatividade de um determinado produto e outros parâmetros

como o perfil de utentes, a época sazonal e as condições dos diversos fornecedores de forma a

selecionar o mais vantajoso para a farmácia.

Apesar de existir esta gestão informática é necessária uma verificação manual pelo menos uma

vez por ano.

4.1.2. Controlo de prazos de validade

Legalmente, uma farmácia não pode dispensar qualquer tipo de produto cujo o prazo de validade

(PV) tenha já sido ultrapassado devendo ainda garantir as condições apropriadas de

conservação dos mesmos. [2]


12

Os PV são controlados em duas ocasiões: aquando a receção da encomenda e pela emissão de

uma listagem de PV obtida através do SI.

Na receção da encomenda é observado o PV presente na cartonagem do produto e comparado

com o presente na ficha do produto sendo atualizado quando o PV do produto rececionado for

inferior aos dos que se encontram no stock ou quando não existir mais nenhum produto em stock.

O segundo momento de controlo ocorre mensalmente através das listagens de PV geradas pelo

SI onde constam os produtos cujo PV irá expirar num período definido sendo que nos

medicamentos e produtos de saúde este período deve ser de 90 dias. [16] Estes produtos são

colocados de parte para posterior devolução ao fornecedor com a respetiva nota de devolução e

justificação. Neste controlo mensal é também controlado o PV presente na ficha de produto e na

cartonagem de forma a atualizar a informação caso não estejam em concordância.

4.1.3. Gestão de devoluções

Em determinadas situações torna-se necessário devolver MPS aos fornecedores

nomeadamente, quando existem erros na encomenda e produtos que não foram encomendados

ou que não correspondem ao pedido estão presentes, os prazos de validade dos produtos são

curtos ou quando o produto se encontra danificado. Pode ainda ser necessário recorrer a uma

devolução quando esta é exigida em circulares emitidos pelo INFARMED.

O procedimento de devolução é efetuado através do Sifarma 2000® pela criação de uma nota

de devolução onde consta o motivo de devolução, o fornecedor e os produtos a devolver bem

como o número da fatura de origem do produto em questão. São emitidas as notas de devolução

em triplicado sendo que a original e o duplicado são enviadas com o produto para o respetivo

fornecedor e o triplicado é arquivado na farmácia. (Anexo 8) A devolução pode ser aceite ou não

dependendo do motivo desta e se foi realizada de acordo com as normas e períodos de tempo

definidos por cada fornecedor. No caso de ser aceite, a devolução pode ser efetuada através da

emissão de uma nota de crédito ou troca direta de produto. Caso não seja aceite, o produto é

devolvido à farmácia e como não está em condições de ser vendido, deve ser dada quebra do

mesmo com consequente prejuízo para a farmácia. Em ambos os casos, deve ser regularizada

no SI.

Durante o estágio aprendi a efetuar devoluções bem como a regularizá-las.

4.2. Receção e verificação das encomendas

As encomendas chegam à farmácia em contentores de plástico às quais chamávamos

“banheiras” contendo no interior para além dos produtos, os duplicados das faturas ou guias de

remessa que contêm uma listagem dos produtos da encomenda, acompanhados do respetivo

código Nacional do produto (CNP), quantidades requisitadas e aviadas, o valor do imposto de

valor acrescentado (IVA),o preço de venda à farmácia (PVF) e o preço de venda ao público

(PVP). As faturas bem como as guias de remessas são no final, arquivadas nas pastas

reservadas a esses documentos. Os produtos que necessitam de conservação a temperaturas

inferiores à temperatura ambiente encontravam-se em contentores especiais equipadas com


13

cuvetes de gelo e tapadas com esferovite de forma a garantir as condições de conservação

adequadas. (Anexo 9) Estes produtos devem ser os primeiros a ser verificados.

O processo de receção e verificação de uma encomenda, através do Sifarma 2000®, consiste

na introdução do CNP de cada produto através de um leitor ótico ou manualmente, na

confirmação do número embalagens de cada produto, verificação da integridade de cada produto

bem como o seu PVF, PVP e PV, sendo que é o PV mais curto que deve constar na ficha do

produto. Quando um novo produto é rececionado é necessário criar uma ficha do produto no

Sifarma onde deve ser introduzido o PV, o PVF, o PVP e a respetiva margem de lucro.

No caso dos produtos que não possuam preço impresso na cartonagem (PIC), o PVP é definido

pela farmácia tendo em conta o PVF e a margem de lucro pretendida, ajustando-se os valores

conforme necessário.

No final da leitura de todos os produtos segue-se a retificação dos PVF que se encontravam

diferentes dos presentes na guia de remessa, deve-se confirmar se o número de unidades

existentes na fatura coincide com o número de unidades rececionadas. Adicionalmente, o valor

da fatura deve ser igual ao obtido no Sifarma.

Após receção da encomenda, o sistema emite no ecrã do computador a lista para verificação

dos produtos encomendados que estão reservados para determinados utentes de forma a serem

colocados nas prateleiras destinadas a reservas. Estes produtos são encomendados via

encomendas instantâneas no momento do atendimento.

A receção e verificação de encomendas foi das primeiras atividades que me foram atribuídas o

que me permitiu um primeiro contacto com os produtos farmacêuticos que posteriormente me foi

útil no atendimento pois ao longo da receção dos produtos tive a oportunidade de conhecer os

medicamentos e produtos em relação às suas indicações terapêuticas e outras informações

cientificas. Também me permitiu familiarizar com os nomes dos produtos e com o aspeto das

caixas, algo importante no atendimento visto que muitas vezes os utentes não sabiam

exatamente o nome do medicamento ou então apenas descreviam as embalagens.

4.3. Armazenamento

Após o processo de receção e verificação das encomendas, segue-se o armazenamento destes

produtos. Estes são agrupados e organizados em categorias e por ordem alfabética, como referi

anteriormente, na zona de armazenamento e no armazém de excedentes. A arrumação dos MPS

segue a metodologia First Expire First Out (FEFO) de forma a que os produtos com menor PV

sejam os primeiros a ser dispensados. Muitos produtos cosméticos não apresentam PV, no

entanto o método pelo qual são arrumados segue a metodologia First In First Out (FIFO) de

forma a que os produtos que se encontram há mais tempo na farmácia sejam os primeiros a

serem dispensados.

Com exceção dos produtos do frio, os MPS são arrumados em locais cuja temperatura seja

inferior a 25° e humidade inferior a 60%. [2] Estes locais são controlados por dispositivos que

permitem a monitorização e registo destes parâmetros. Estes dispositivos devem ser


14

regularmente avaliados e calibrados para garantir que as condições de armazenamento dos MPS

são as adequadas.

A receção e armazenamento das encomendas foram as primeiras tarefas que desempenhei na

farmácia e que se mantiveram durante os meses do estágio.

5. Dispensa de medicamentos

5.1. Sistemas de comparticipação

A comparticipação dos medicamentos é feita segundo 2 regimes: regime geral e regime

excecional que se aplica a determinadas patologias ou grupos de doentes.

A comparticipação pelo regime geral é estabelecida de acordo com 4 escalões, sendo que o

escalão A corresponde a uma maior comparticipação (90%) e o escalão D a uma menor

percentagem de comparticipação (15%). [17]

Relativamente ao regime excecional de comparticipação, são previstos dois tipos de

comparticipação: em função do beneficiário ou em função das patologias ou de grupos especiais

de utentes. A primeira depende dos rendimentos em que o estipulado é que “a comparticipação

do Estado no preço dos medicamentos integrados no escalão A é acrescida de 5% e nos

escalões B, C, e D é acrescida de 15% para os pensionistas, cujo rendimento total anual não

exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato ou 14

vezes o valor do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele

montante”. [18]

Relativamente ao segundo caso, as patologias e os grupos especiais de utentes são estipulados

por despacho do Governo e incluem patologias como psoríase, artrite reumatoide e doença

inflamatória intestinal. [18] [19]

Os utentes podem ainda beneficiar de um subsistema de saúde que consiste noutras entidades

que conferem uma comparticipação complementar como é o caso das seguradoras.

Quando se cria a ficha do utente na farmácia podem-se registar estes planos de comparticipação

adicionais através da leitura do código ótico do cartão relativo ao subsistema, ficando

automaticamente associados ao utente.

Durante o estágio, tive a oportunidade de contactar com estas situações de complementaridade,

nomeadamente no caso dos funcionários da EDP que possuíam o Sãvida.

5.2. Tipos de receitas, conferência e verificação do receituário

A prescrição de medicamentos é realizada pela denominação comum internacional (DCI), de

forma a uniformizar e centrar a prescrição médica na escolha farmacológica. A DCI é seguida

pela forma farmacêutica, dosagem, tamanho de embalagem e posologia.

A legislação que regula a prescrição foi modificada com o objetivo de promover a

desmaterialização de todo o circuito do medicamento, desde a prescrição, passando pela

dispensa e a própria verificação do receituário. Com esta desmaterialização o prescritor tem

acesso a material de suporte à decisão clínica, são minimizados os erros de dispensação e

agilizam-se os processos de prescrição e de conferência de receituário.


15

Até ser conseguida a total desmaterialização do processo, coexistem dois formatos de prescrição

eletrónica: prescrição eletrónica desmaterializada ou sem papel cujos códigos da receita são

enviados via SMS ou email ao doente e prescrição eletrónica materializada em que a prescrição

é impressa. [20]

Na prescrição desmaterializada, cada linha de prescrição corresponde a um medicamento tendo

um limite de 2 embalagens para um tratamento de curta ou média duração, e validade de 60 dias

a partir da data de emissão ou de 6 embalagens em tratamentos mais prolongados tendo a

validade de 6 meses a partir da data de emissão. Em determinadas situações a prescrição

poderá ter a validade de 12 meses nomeadamente devido à posologia, em situações de ausência

prolongada do país e no caso de doença crónica estabilizada.

A receita materializada tem a validade de 30 dias podendo ser renovável até uma validade de 6

meses. São prescritos até 4 medicamentos diversos até um total de 4 embalagens por receita,

podendo apenas ser prescritas 2 embalagens por medicamento exceto quando se tratam de

embalagens unidose em que podem ser prescritas até 4 embalagens.

A receita médica manual é cada vez menos frequente na farmácia sendo que é apenas permitida

em situações excecionais: em caso de falência informática; inadaptação do prescritor, tendo sido

previamente confirmada e validada pela respetiva Ordem Profissional; prescrição no domicílio

ou quando o médico prescreve até 40 receitas por mês. O médico prescritor deve assinalar com

uma cruz qual a exceção que justifica o uso da receita em questão. [20]

Esta receita tem uma validade de 30 dias a partir da data da prescrição e em cada receita podem

ser prescritos até 4 medicamentos diferentes com o limite de 2 embalagens de cada

medicamento, não ultrapassando um total de 4 embalagens por receita.

Para a receita ser válida deve conter: identificação do local de prescrição ou respetiva vinheta;

vinheta identificativa do prescritor; especialidade médica; identificação da exceção para a

utilização da receita manual; nome e número nacional do utente e, quando necessário, o número

de beneficiário; entidade financeira responsável; se aplicável, o regime especial de

comparticipação bem como o despacho que estabelece este regime; identificação do

medicamento; justificação técnica quando aplicável; data da prescrição e assinatura do

prescritor. [20]

No final de cada mês é necessário proceder ao fecho do receituário pelo que as receitas (exceto

as eletrónicas desmaterializadas) são organizadas em lotes de 30 consoante o organismo de

faturação. A cada lote é anexado um documento de identificação acerca do lote em questão. Por

fim, é emitido um resumo de todos os lotes assim como a fatura correspondente a cada

organismo de comparticipação. Estes documentos são emitidos em triplicado sendo que os

triplicados ficam arquivados na farmácia e os restantes são enviados para o centro nacional de

faturas (se forem receitas do SNS) juntamente com as respetivas receitas, até ao dia 5 do mês

seguinte ou para a ANF (nos organismos para além do SNS) até ao dia 10. No caso de erros nas

prescrições, estas são devolvidas à farmácia para uma potencial correção podendo ser

reenviada no receituário do mês seguinte.


16

Durante o estágio tive a oportunidade de estar em contacto com todo o tipo de receitas sendo

que as que mais exigiam atenção foram as manuais e as eletrónicas materializadas de forma a

garantir que a receita estaria válida. Todos os meses organizava também as receitas de acordo

com o lote, organismo de comparticipação e numeração atribuída pelo SI.

5.3. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes

Medicamentos cuja composição inclui substâncias ativas classificadas como estupefacientes ou

psicotrópicas, descritas no Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro, e no artigo 86º do Decreto-

Regulamentar nº61/94, de 12 de outubro, devem respeitar as mesmas regras que os restantes

medicamentos. Dependendo da receita existem diferentes exigências: na prescrição eletrónica

materializada ou manual, medicamentos deste grupo têm de ser prescritos isoladamente. Deve

ser indicada a sigla RE na receita eletrónica materializada ou LE na linha de prescrição referente

ao medicamento psicotrópico se for o caso de uma receita eletrónica desmaterializada. [20]

Os Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS) permitem o acesso aos dados relativos

a prescrições e dispensa de medicamentos deste grupo por uma receita eletrónica, ao

INFARMED. As farmácias devem ainda enviar ao INFARMED, até ao dia 8 do mês seguinte,

uma fotocópia de cada receita manual que contenha um medicamento deste grupo.

Por fim, devem arquivar em papel ou suporte informático, por um período de 3 anos, uma cópia

das receitas manuais ou materializadas que incluam medicamentos estupefacientes ou

psicotrópicos. [21]

5.4. Aconselhamento e dispensa de medicamentos

A dispensa de medicamentos é uma das funções que caracterizam a profissão farmacêutica na

farmácia de oficina. O farmacêutico enquanto profissional de saúde próximo da população

assume um papel de relevo no apelo pelo uso correto e responsável dos medicamentos. Aliada

a cada dispensação o farmacêutico tem a responsabilidade de informar o utente acerca da

posologia tendo em atenção a informação dada pelo médico no caso de prescrição médica,

acerca da duração do tratamento e de referir os efeitos secundários mais comuns. Em situações

de possíveis interações medicamentosas o farmacêutico deve informar o utente e tentar perceber

se o médico tem conhecimento, caso não tenha, o médico deve ser contactado de forma a

garantir a segurança do utente.

6. Outros cuidados de saúde prestados na FCM

6.1. Medicação de parâmetros físicos e bioquímicos

6.1.1. Peso. Altura, IMC

A medição do peso e altura é conseguida através da balança digital presente no front-office da

farmácia. O cálculo do índice de massa corporal (IMC) é feito de forma automática pela mesma

balança.

Desde o início do estágio que auxiliei os utentes no uso da balança e na interpretação dos valores

de IMC em que valores de IMC≤18,5 são associados a baixo peso; entre 18,5 e 24,9 associados

a um peso normal; de 25-29,9 associados a excesso de peso; entre 30-34,9 associados a


17

obesidade tipo 1; entre 35-39,9 associados a obesidade grau 2 e valores superiores a 40 a

obesidade grau 3. [22]

6.1.2. Pressão arterial

A Pressão Arterial (PA) reflete a força com que o sangue circula no interior das artérias e tem em

conta duas medidas: a pressão arterial sistólica e a pressão arterial diastólica. [23]

A medição da pressão arterial pode ser feita num tensiómetro eletrónico acoplado à balança ou

com recurso a um esfigmomanómetro de braço. Para uma medição correta o utente deve estar

sentado de forma confortável, sem ter tomado café ou qualquer outro estimulante pelo menos 30

minutos antes da medição. O braço deve estar estendido à altura do peito e com a palma da mão

virada para cima.

Geralmente, eram utentes frequentes da farmácia que procuravam monitorizar os seus valores

de pressão arterial sendo que grande parte já estava sob medicação anti-hipertensiva. O

farmacêutico desempenha um papel importante na determinação e interpretação dos valores

obtidos sendo que foi das primeiras tarefas que desempenhei no estágio e que se prolongou até

aos últimos dias. O diagnóstico de hipertensão arterial (HTA) é estabelecido quando se verifica

em várias medições realizadas em diferentes ocasiões um aumento persistente da PA, com

valores de pressão arterial sistólica (PAS) iguais ou superiores a 140 mmHg e/ou de pressão

arterial diastólica (PAD) iguais ou superiores a 90 mmHg em indivíduos saudáveis e 130/80

mmHg em pacientes diabéticos. [24]

6.1.3. Glicemia e colesterol total

Tratam-se de medições que se realizam de forma rápida e indolor para o utente através de uma

punção capilar. Os valores de referência da glicémia para um individuo adulto saudável estão

compreendidos entre os 70 e 110 mg/dL em jejum, valores pós-prandiais ≤200 mg/dL e valores

de glicemia ocasional inferiores a 140 mg/dL. [25]

A medição do colesterol deve ser realizada em jejum sendo recomendado num individuo

saudável, valores inferiores a 190 mg/dL e em indivíduos diabéticos valores inferiores a 175

mg/dL [26]

6.2. Administração de injetáveis

A autorização legal para a administração de vacinas e injetáveis nas farmácias é já reconhecida

como uma mais-valia pelo seu contributo na cobertura vacinal da população. Este serviço apenas

poderá ser efetuado por um farmacêutico habilitado com uma formação complementar

reconhecida pela ordem dos farmacêuticos que visa a aquisição de competências essenciais

para a administração de medicamentos por via subcutânea e intramuscular, como são exemplo

a maioria das vacinas. [27]

Durante o estágio, observei várias administrações de vacinas.


18

6.3. Valormed

A Valormed é uma sociedade sem fins lucrativos, criada em 1999, que gere resíduos de

embalagens vazias e medicamentos fora de prazo e sem uso. Surgiu pela consciencialização do

medicamento enquanto resíduo. [28]

A FCM dispõe deste serviço tendo um contentor que se destina a restos de medicamentos,

materiais de acondicionamento dos mesmos e acessórios que facilitam a sua administração

como colheres, conta-gotas, entre outros.

Quando os contentores estão completos são entregues às empresas de distribuição sendo que

tem de ser registada a saída de cada contentor, através do sistema informático, processo que

tive a oportunidade de fazer durante o estágio.

PARTE II

Projeto 1: Medicamentos genéricos

1.1. Enquadramento geral

Como referi anteriormente no relatório, a maior parte dos utentes tratam-se de funcionários que

trabalham nos diversos estabelecimentos comerciais, empresas e entidades públicas que

rodeiam a farmácia pelo que pude contactar com pessoas de todas as gerações. O motivo que

me levou à elaboração deste projeto foi a relutância com que os utentes aceitavam os

medicamentos do laboratório genérico, sendo que, em algumas situações, preferiam colocar a

própria saúde em risco, muitas vezes devido à falta de informação dos próprios que pude

constatar por perguntas que me faziam no atendimento. O exemplo mais significativo foi quando

a Aspirina GR® 100mg se encontrou esgotada cerca de um mês e meio e todos os dias pessoas

de todos os cantos do Porto perguntavam se teríamos alguma em stock. Face a esta procura

sugeríamos os medicamentos genéricos, mas na maior parte faz vezes, sem sucesso.

1.2. Medicamento genérico

Medicamento genérico é o nome que se dá a um medicamento com a mesma substância ativa,

forma farmacêutica, dosagem e indicação terapêutica que o medicamento que serviu de

referência, medicamento “original”.

Todos os medicamentos, genéricos e de marca, têm de ser autorizados pela Agência Europeia

do Medicamento (EMA) ou pelas autoridades nacionais de saúde como o INFARMED antes de

poderem ser comercializados. De acordo com o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, os

medicamentos genéricos estão sob mesmas exigências legais dos outros medicamentos,

estando dispensada a apresentação de ensaios pré-clínicos e clínicos desde que demonstrada

a bioequivalência com o objetivo de garantir que o medicamento em questão tem as mesmas

propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas do medicamento que lhe serviu de

referência. Assim, os genéricos estão sujeitos às mesmas normas de qualidade rigorosas que

os medicamentos de “marca” sendo espectável a mesma eficácia e segurança do medicamento

de referência.


19

Por se tratarem de medicamentos cujas substâncias ativas se encontram no mercado há vários

anos permitem um melhor conhecimento do respetivo perfil de segurança sendo dispensados de

anos de investigação e da apresentação de relatórios dos peritos sobre os ensaios

farmacológicos, toxicológicos, clínicos e pré-clínicos o que se reflete num custo inferior ao

medicamento de referência, sendo portanto, uma vantagem económica para os utentes tornando

a medicação acessível a um maior número de doentes. [29] [30]

1.3. Projeto

1.3.1. Questionário

De forma a perceber os principais motivos pelos quais os utentes apresentavam relutância

relativamente aos medicamentos genéricos, elaborei um questionário (Anexo 10) que tem em

conta se o utente faz alguma medicação regularmente, se, tendo a possibilidade, escolhe um

medicamento de laboratório genérico e se não, qual o motivo que pesa na sua decisão.

No total, responderam ao questionário 30 pessoas, de todas as idades e na sua maioria utentes

habituais na farmácia. Pela análise das respostas obtive os seguintes dados:

Figura 1: Dados obtidos pela análise dos questionários.

A maior parte dos utentes que responderam ao questionário faziam medicação regularmente,

sendo que apenas 5 responderam que não faziam, no entanto, quando havia possibilidade

optavam pelo medicamento genérico.

Dos restantes 25: 17 optam pelo medicamento genérico e os restantes 8 não, sendo o motivo

mais selecionado a insegurança na eficácia/ segurança deste tipo de medicamentos (5 utentes)

Sim83%

Não17%

MEDICAÇÃO REGULARMENTE

sim68%

Não32%

MEDICAMENTO GENÉRICO

Indicação do médico

25%

Aconselhamento farmacêutico

0%

Insegurança na eficácia/segurança

62%

Diferenca de preço não

significativa0%

Outro motivo0%

Indicação do médico +

insegurança13%

Motivo


20

seguindo-se a escolha por indicação médica (2 utentes). Um utente selecionou as duas opções

anteriores como motivo para a não escolha destes medicamentos.

1.3.2. Panfleto

Tendo em conta os resultados obtidos no questionário e, ao verificar que o motivo mais

prevalente pelo qual os utentes não optavam pelo medicamento genérico ser a insegurança na

eficácia e segurança, elaborei um panfleto com o objetivo de responder às questões que me

forma feitas ao longo dos atendimentos e também de forma a dar a conhecer melhor as

exigências que estes medicamentos devem cumprir para poderem ser introduzidos no

mercado.(Anexo 10)

1.3.3. Conclusão

Apesar de a maioria dos entrevistados optarem pelo medicamento genérico ainda se verifica

uma grande falta de conhecimento relativo a estes medicamentos. Com o questionário e o

panfleto os utentes questionavam-me, compreendiam melhor as diferenças entre os preços

alterando algumas ideias de que por exemplo seriam mais baratos pondo em causa a eficácia.

Penso que é um tema de interesse dos utentes, em especial em casos de polimedicação que é

uma realidade cada vez mais frequente em utentes de todas as idades. Tratam-se de situações

em que a medicação corresponde a uma grande despesa em pessoas que por vezes não têm

tanta capacidade financeira e, no entanto, têm receio de pôr em risco a saúde com medicamentos

genéricos, optando em determinadas situações em que os medicamentos estão esgotados (uma

realidade muito frequente nos meses em que estagiei) por não tomar a medicação.

O farmacêutico tem um papel ativo na consciencialização dos utentes, mas neste caso penso

que o próprio médico deveria ter também um papel mais ativo.

Projeto 2: Infeções urinárias


Durante os meses de junho e julho verifiquei uma grande incidência de infeções urinárias e

apesar de a maioria dos utentes já conseguir identificar a presença da infeção não apresentavam

cuidados preventivos da mesma e por vezes faziam o seu diagnóstico erradamente e com

recurso a antibióticos de um tratamento anterior inacabado. Assim, elaborei um panfleto com as

informações gerais relacionados com as infeções urinárias e em simultâneo pretendi sensibilizar

para a importância de se tomar os antibióticos de forma consciencializada.

2.2. Epidemiologia e Etiopatogenia

As infeções do trato urinário (ITU) são das doenças infeciosas mais comuns na prática clínica,

sendo apenas menos frequentes que as do trato respiratório. Em ambiente hospitalar são as

infeções nosocomiais mais frequentes. [31]

As ITUs resultam da invasão e multiplicação de microrganismos nos tecidos do sistema urinário,

desde a uretra aos rins, incluindo no sexo masculino a próstata e o epidídimo. A etiologia das

ITU é geralmente bacteriana e os microrganismos atingem, geralmente, o aparelho urinário pela


21

via ascendente (da uretra para a bexiga) que se inicia no reservatório intestinal o que pode

explicar o facto dos agentes responsáveis mais frequentes serem Enterobacteriaceae como a

Escherichia coli, Proteus mirabilis ou Klebsiella spp. [31] [32] [33]

Vários fatores promovem a ocorrência de infeções do trato urinário como: estase urinária,

obstrução urinária, hábitos de higiene desapropriados, gravidez, diabetes, inserção de objetos

estranhos, doenças neurológicas e doenças sexualmente transmissíveis. [34]

O sexo feminino apresenta uma maior prevalência de ITUs, sendo que 90% correspondem a

cistites, que pode ser explicada por fatores de índole fisiológico como a maior proximidade da

uretra feminina e o ânus e também o facto de a uretra ser mais curta que a uretra masculina. Um

estudo europeu revelou que uma em cada cinco mulheres, adultas, apresentam pelo menos um

episodio de ITU durante a sua vida sendo que se observa uma maior incidência de infeções

urinárias não complicadas nas mulheres entre os 18 e 39 anos com recorrências em 6 meses

muito comuns que pode dever-se ao facto de serem as idades em que a atividade sexual é

máxima e em que é mais propícia a gravidez . Na população feminina, infeções mais graves,

como a pielonefrite são menos frequentes, estando, no entanto, associadas a uma carga

significativa de cuidados devido ao risco de hospitalização. [32] [34]

Em relação à ITU no sexo masculino, está geralmente associada a problemas ao nível da

próstata, do cálculo vesicular, de cateterismo e com casos de diabetes mellitus. [32] [34]

Sintomatologia

A sintomatologia mais frequentemente associada à ITU são a micção dolorosa e de pequenas

quantidades de urina, o peso e a dor supra púbico. [33]

ITUs adquiridas na comunidade

É difícil determinar a incidência de ITUs adquiridas na comunidade em Portugal sendo ainda

mais difícil estimar o número em mulheres pós-menopausa. Estima-se que aos 70 anos, 15%

das mulheres apresentem bacteriúria assintomática, cuja prevalência aumenta para valores de

30-40% em idosas hospitalizadas ou internadas em instituições e praticamente para os 100%

em portadoras de sonda urinária permanente.

As ITUs não complicadas comunitárias são provocadas por um reduzido número de espécies

bacterianas e na sua maioria são causadas por uma única espécie, geralmente, por

microrganismos gram-negativos provenientes do cólon. Uma pequena percentagem pode

apresentar uma etiologia exógena devido a microrganismos presentes no ambiente. [32]

Na tabela 2 estão representadas as espécies bacterianas presentes em maior frequência, nas

uro culturas de doentes com ITUs extra-hospitalar decorrentes de um estudo realizado em 2008

em Portugal e de um estudo Europeu, sendo, ambos os estudos, relativos a mulheres com ITUs

não complicadas. [32]


22

Tabela 2: Espécies bacterianas mais frequentemente detetadas nas uro culturas. [32]

Espécie

Estudo português (2008) Estudo Europeu (2003)

≤50 anos (%) ˃50 anos (%)

18-50 anos (%) 51-85 anos (%)

Gram -

Escherichia coli 71,7 75,9 77,7 75,3

Proteus mirabilis 7,0 10,2 5,2 9,2

Klebsiella pneumoniae

6,2 3,6 - -

Klebsiella spp. - - 2,8 4,0

Gram +

Staphylococcus saprophyticus

3,7 0,6 4,6 1,2

Enterococcus spp.

2,2 1,8 - -

Streptococcus agalactiae

2,9 0,6 - -

Pela análise dos resultados obtidos nos estudos conclui-se que Escherichia coli é quase

exclusivamente responsável pelas cistites agudas na mulher (70-80%). [32]

2.3. Classificação das ITU

Clinicamente, as ITUs são classificadas em não complicadas ou complicadas. As primeiras

afetam, geralmente, indivíduos considerados saudáveis e que não possuam qualquer anomalia

estrutural ou neurológica do sistema urinário e ocorrem sem comprometimento significativo

funcional ou anatómico do trato urinário nem em alguma doença concomitante que possa

promover uma ITU ou risco de complicações sérias. São divididas em ITUs inferiores (cistite) ou

superiores (pielonefrite). [34] [35]

Cistite

ITU baixa cujos sintomas agudos envolvem apenas o trato urinário inferior como a urgência,

micção dolorosa (disúria), poliaquiúria e dor acima da sínfise. Vários fatores de risco estão

associados à cistite, incluindo sexo feminino, ITU prévia, atividade sexual, infeção vaginal,

diabetes, obesidade e suscetibilidade genética. [35]

Pielonefrite

ITU superior com sintomas persistentes como dor e sensibilidade no flanco ou febre (> 38 ° c).

[35]

Bacteriúria assintomática

Uro cultura positiva (> 105 unidades formadoras de colónias/ml) com ausência de sintomas

urinários. [35]

ITUs complicadas

Associadas a fatores que comprometem as defesas do trato urinário ou do próprio hospedeiro

como a obstrução urinária, retenção urinária causada por doença neurológica, imunossupressão,

insuficiência renal, transplante renal, gravidez e a presença de corpos estranhos como cálculos,

cateteres ou outros dispositivos de drenagem. [35]

Nos Estados Unidos, 70 a 80% destas ITUs são atribuíveis ao uso de cateteres, representando

1 milhão de casos por ano. As ITUs associadas a cateteres estão associadas a morbilidades e

mortalidades aumentadas, e são coletivamente a causa mais comum de infeções sanguíneas


23

secundárias. Os fatores de risco para o desenvolvimento de uma ITU associada a cateteres

incluem o cateterismo prolongado, ser do sexo feminino, ter idade avançada e ter diabetes. [35]

Na tabela 3 estão sistematizadas as espécies mais associadas a ITUs complicadas e não

complicadas.

Tabela 3: Epidemiologia de agentes infeciosos nas ITU não complicadas e complicadas. [35]

Espécie Prevalência

ITU não complicada (%) ITU complicada (%)

Escherichia coli 75 65

K. pneumonia 6 8

S. saprophyticus 6 -

Enterocuccus spp 5 11

Group B Strep. 3 2

P. mirabilis 2 2

P. aeruginosa 1 2

S. aureus 1 3

Candida spp. 1 7

ITUs decorrentes de cuidados de saúde

As complicações infeciosas decorrentes de procedimentos urológicos são das maiores

preocupações, particularmente no contexto atual do aumento das resistências aos antibióticos.

Mais de 4 milhões de doentes adquirem infeções decorrentes de cuidados de saúde na União

Europeia todos os anos, das quais 20 − 30% são consideradas evitáveis. As ITUs nosocomiais

representam as infeções de maior prevalência, sendo que valores obtidos a partir de estudos

regionais variam entre os 12,9% nos EUA e 19,6% na Europa atingindo os 24% nos países em

desenvolvimento. [34]

2.4. Tratamento e resistência aos antibióticos

A escolha do tratamento mais adequado tem de ter em conta a sensibilidade dos agentes mais

implicados nas ITU relativamente aos antibióticos, à eficácia, custo e duração do tratamento e a

comodidade posológica uma vez que é fundamental a adesão à terapêutica.

O surgimento de bactérias resistentes a antibióticos é uma realidade cada vez mais preocupante,

hospitais e outras estruturas de saúde, particularmente as unidades de cuidados intensivos (UCI)

são grandes fontes de diversidade microbiana incluindo bactérias multirresistentes. As infeções

causadas por estes organismos constituem um desafio quer a nível do diagnóstico quer a nível

de tratamento apresentando comorbilidades e mortalidades aumentadas. As UCI são das

principais fontes de criação, disseminação e amplificação destes organismos multirresistentes

decorrentes de um uso abundante de antibióticos levando a uma pressão de seleção maior,

emergindo assim, resistências. Adicionalmente, tratam-se de pacientes com risco aumentado de

infeção devido às menores defesas do hospedeiro, resposta imune tardia e o uso de múltiplos

procedimentos e dispositivos invasivos como a ventilação mecânica e o cateterismo. [32] [36]


24

Na tabela 4 estão apresentados os dados relativos à sensibilidade da E.coli em relação aos

diversos antibióticos usados na prática clínica procedentes de um estudo Português (2008) e de

um Europeu que incluiu portugueses. [32]

Tabela 4: Percentagem de isolados de E.coli sensíveis a cada um dos antibióticos.

Antibiótico Estudo português (2008)

Estudo Europeu (2003)

n=340 Global (n=2478) Portugal (n=86)

Ampicilina/amoxicilina 62,1 70,2 54,7

Amoxicilina+ác. Clavulâmico

94,7 96,6 90,7

Cefuroxima 95,0 - -

Ciprofloxacina/ Norfloxacina

91,2 97,7 94,2

Cotrimoxazol 73,5 85,9 73,3

Fosfomicina trometamol 99,1 99,3 100

Nitrofurantoína 96,8 98,8 94,2

Por análise dos dados anteriores podemos constatar que praticamente todos os isolados de

E.coli apresentaram sensibilidade elevada à fosfomicina trometamol (99,1%) seguindo-se a

sensibilidade à nitrofurantoína ( 96,8%), à cefuroxima (95,0%) e à amoxicilina + ác. clavulânico

de 94,7%. A sensibilidade da E. coli às quinolonas manteve-se entre os 90 e 92%. Os níveis de

sensibilidade mais baixos foram relativos ao cotrimoxazol (73,5%) e principalmente à amoxicilina

(62,1%). [32]

Os antibióticos beta-lactâmicos como são exemplo a associação amoxicilina+ácido clavulânico

e as cefalosporinas orais (cefixima, cefuroxima) exigem uma maior duração de tratamento de

modo a assegurar a mesma eficácia que as outras alternativas, apresentando o risco de

resultarem em mais efeitos secundários e risco de recidiva. Adicionalmente, a cefuroxima e a

cefixima são muito utilizadas no tratamento de outras infeções pelo que não são as primeiras

escolhas no tratamento de ITUs. [32]

A ciprofloxacina e outras quinolonas apresentam uma taxa de resistências muito elevada (8-

10%) pelo que não são consideradas para o tratamento de primeira linha. [32]

Apesar da E.coli apesentar uma elevada sensibilidade à nitrofurantoína podendo ser considerada

como um tratamento de primeira escolha para a ITU não complicada, os médicos apresentam

ponderância na sua prescrição devido à sua toxicidade e menor adesão à terapêutica (4 vezes

por dia durante 7 dias). [32]

O cotrimoxazol pelo seu perfil de segurança e baixo custo poderia ser um fármaco a ter em conta

no entanto, a elevada taxa de resistência à E.coli (>20%) em Portugal, torna-o menos adequado

a um tratamento de primeira linha. [32]

A fosfomicina trometamol é considerada o antibiótico de primeira escolha para o tratamento de

cistites não complicadas visto que estas são causadas predominantemente pela E.coli e esta

apresenta elevada sensibilidade. Também, o seu simples regime posológico (dose única)

promove a adesão à terapêutica e consequentemente evita o surgimento de recidivas e seleção

de estirpes resistentes. [32]


25

2.5. Projeto

2.5.1. Folheto e material de apoio na dispensação

Elaboração de um folheto informativo (Anexo 11) contendo a definição de infeção urinária, os

seus sintomas mais característicos, medidas de prevenção e as causas mais comuns. Este

panfleto teve como objetivo auxiliar o utente a percecionar se realmente tem uma infeção urinária

uma vez que a automedicação dos utentes com antibióticos é uma realidade preocupante. Muitos

utentes mesmo sem falar com o médico me abordavam de forma a lhes dispensar antibióticos

sem qualquer parecer do médico, por acharem que se trata de uma infeção ou mesmo como

uma medida de profilaxia. Assim, achei importante referir medidas preventivas não

medicamentosas. No atendimento, quando me pediam antibióticos por “acharem” que tinham

uma infeção urinária, tentava direcionar para produtos naturais que atuam nos desconfortos

urinários até que o utente fosse ao médico, de forma a evitar que se deslocassem a outra

farmácia com o propósito de lhes serem dispensados antibióticos.

Também, elaborei uma tabela (Anexo 12) com os suplementos mais vendidos em lojas como o

Celeiro e os mais procurados nas Farmácias Portuguesas bem como os existentes na FCM com

o propósito de auxiliar na dispensa destes produtos conhecendo as propriedades e os

mecanismos pelos quais os diferentes constituintes naturais apresentam benefícios no alívio do

desconforto urinário.

2.5.2. Vídeo

O surgimento de bactérias resistentes aos antibióticos é uma preocupação cada vez maior sendo

que enquanto profissionais de saúde, os farmacêuticos são a última linha de sensibilização dos

utentes para o correto uso dos antibióticos e do cumprimento do seu regime posológico. Assim,

com a grande prevalência de infeções urinárias nestes meses de estágio tive a oportunidade de

dispensar uma grande quantidade de antibióticos e alertar os utentes para a importância da toma

do antibiótico durante todo o período de tratamento. No entanto, deparei-me com uma certa

despreocupação dos utentes, que me diziam que tomavam até se sentirem melhor, alguns

inclusive tomavam antibióticos que tinham em casa que tinham erradamente “sobrado” do último

tratamento e me pediam mais uma caixa porque tinham poucos comprimidos. Face a esta

realidade elaborei um vídeo (cujo link é

https://www.youtube.com/watch?v=QVlkHwJvU8U&rel=0) com o objetivo de chegar a mais

pessoas para além das com que me deparei durante estes meses de estágio. O vídeo foi

divulgado nas redes sociais da farmácia uma vez que atualmente se tem tornado um dos meios

mais eficazes de propagação de uma mensagem.

2.5.3. Conclusão

Apesar de toda a informação já disponível e do acesso a esta estar facilitada pela internet, mudar

mentalidades é um desafio constante por parte dos profissionais de saúde havendo ainda uma

atitude de facilitismo por parte de alguns utentes. No entanto, penso que se trata de um tema

que preocupa cada vez mais a população o que pude observar pelo feedback ao vídeo e no


26

próprio atendimento quando justificava o não dispensar antibióticos sem receita médica. Assim,

acredito que haja uma maior consciencialização por parte dos utentes.

Projeto 3: Doenças respiratórias crónicas


Durante o estágio é necessário absorver uma quantidade enorme de informação sendo que o

sistema informático é um instrumento muito útil na aquisição de conhecimentos e, quando

necessário, uma ferramenta de pesquisa face a alguma dúvida do utente. No entanto, quando

se trata de medicamentos com indicações em doenças do sistema respiratório senti especial

dificuldade em responder às questões dos utentes, nomeadamente no que se refere ao método

de uso dos diferentes dispositivos. Adicionalmente, devido ao combate aos medicamentos

falsificados, as embalagens dos medicamentos passaram a ser todas seladas pelo que não

poderia exemplificar como se usa determinado medicamento nem identificar pela caixa como é

o recipiente no interior, pelo menos não de forma eficiente.

A escolha das duas doenças (asma e DPOC) deveu-se à suas elevadas prevalências sendo que

na asma estima-se que cerca de 6,8% dos residentes em Portugal sejam afetados por esta

doença e apenas 57% têm a doença controlada, quase metade da população necessita, portanto,

de uma melhor intervenção para o controlo da mesma. [37]

Relativamente à DPOC, contrariamente à asma, é uma doença evitável o que torna mais

preocupante o facto de em 2002 ter sido a quinta causa de mortalidade no mundo e com

tendência a aumentar. [38]

3.2. Asma

A asma brônquica é um problema de saúde sem fronteiras e sem idade afetando pessoas de

todas as idades em todo o mundo. É uma doença raramente evitável, mas que pode ser

controlada com medidas farmacológicas e/ou não farmacológicas em 90% ou mais dos casos

assegurando a qualidade de vida dos doentes. Quando não controlada pode ter consequências

graves incluindo a morte. [37]

3.2.1. Fisiopatologia

A asma é caracterizada por um estado de inflamação crónico das vias aéreas com aumento da

reatividade brônquica e alteração das vias aéreas resultando num comprometimento do fluxo

aéreo e em diversas manifestações clínicas tais como tosse, sibilância, aperto no peito e falta de

ar. [39]

A asma é uma doeça que afeta predominantemente as vias aéreas, geralmente sem

comprometimento do parênquima pulmonar. Biópsias brônquicas de indivíduos com asma

demonstram infiltração com eosinófilos, mastócitos ativados e células T predominantemente, as

células Th2. Adicionalmente, verifica-se um espessamento devido à deposição de colágeno na

membrana basal subjacente ao epitélio brônquico. [40]


27

3.2.2. Fatores precipitantes

➢ Fatores ambientais

A exposição a alergénios como ácaros, fungos e até através dos animais promove a

sensibilização induzindo processos inflamatórios com remodelação das vias aéreas tendo

impacto quer na gravidade da doença a longo prazo quer no controlo dos sintomas a curto prazo.

A exposição ao fumo do cigarro e o aumento das concentrações de poluentes atmosféricos têm

sido associados ao aparecimento crescente de doenças respiratórias. [37] [41]

➢ Fatores socioeconómicos

Crianças que vivem em situações de baixos recursos económicos têm uma maior probabilidade

de desenvolverem asma persistente. [37] [41]

3.2.3. Fatores de risco

Excesso de peso ou obesidade: A associação entre o IMC e as manifestações clínicas de

asma em adultos e crianças com excesso de peso pode dever-se ao facto das moléculas pró-

inflamatórias libertadas pelo tecido adiposo poderem contribuir para a inflamação das vias

aéreas. [37] [41]

Iatrogenia: O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINES), betabloqueadores ou inibidores

da enzima conversora da angiotensina (ECA) está associado a uma maior dificuldade no controlo

da asma.

O paracetamol é uma fonte de stress oxidativo favorecendo a lesão epitelial das vias aéreas

podendo ser um fator a considerar na patogénese da asma. Também, o uso de antibióticos, por

alterar as respostas imunológicas ou pelas alterações causadas na flora gastrointestinal, poderá

favorecer o desenvolvimento de asma. [37] [41]

Fatores hormonais: A alteração dos valores de progesterona na situação pré-menstruação

parece estar associada a um agravamento dos sintomas uma vez que esta hormona influencia

o relaxamento do musculo liso e a regulação dos adreno-recetores β. [37] [41]

Infeções respiratórias: Determinadas infeções respiratórias por vírus e algumas bactérias são

responsáveis por exacerbações da asma. [37] [41]

Fatores psicológicos: A ansiedade e/ou depressão têm sido estados associados a um difícil

controlo asmático. [37] [41]

Patologia associada: A rinite alérgica precede frequentemente a asma, constituindo um fator

de risco para o desenvolvimento da mesma. [37] [41]

Prematuridade: As crianças que nasceram prematuramente apresentam maior suscetibilidade

à expressão de morbilidades respiratórias, nomeadamente pela hiper-reactividade brônquica.

[37] [41]

3.2.4. Tipos de asma

Como referido anteriormente, a asma é uma doença heterogénea sendo que muitos fenótipos

foram identificados em que os mais comuns incluem:

Asma alérgica: é o fenótipo mais facilmente reconhecido tendo geralmente, início em criança e

está associado a um historial familiar de patologias de origem alérgica como eczema, rinite


28

alérgica, alergias a medicamentos ou a alimentos. Exames à expetoração destes doentes

geralmente revela uma inflamação com níveis elevados de eosinófilos. Pacientes com este

fenótipo reagem, geralmente, bem à terapêutica com corticosteroides inalados. [41] [42] [43]

Asma não alérgica: alguns adultos apresentam asma que não está associada a uma alergia. O

perfil celular da expetoração destes pacientes pode ser neutrofílica, eosinofílica ou até,

apresentar poucas células inflamatórias (paugranulocítica). Estes pacientes geralmente, não

respondem de forma tão eficaz aos corticosteroides inalados. [41] [42] [43]

Asma de início tardio: adultos, mais frequentemente do sexo feminino, desenvolvem asma pela

primeira vez na vida adulta. Estes pacientes exigem frequentemente, doses mais elevadas de

corticosteroides inalados podendo mesmo, serem refratários ao tratamento com os mesmos. [41]

[42] [43]

Asma com limitação do fluxo aéreo fixa: alguns pacientes com asma há vários anos,

desenvolvem uma limitação fixa do fluxo de ar resultante da constante remodelação das vias

aéreas. [41] [42] [43]

Asma e obesidade: alguns pacientes asmáticos que apresentam obesidade apresentam

manifestações clínicas respiratórias mais proeminentes e uma menor inflamação eosinofílica das

vias aéreas. [41] [42] [43]

3.2.5. Diagnóstico

➢ Historial médico

Sintomas como sibilância, tosse e aperto torácico são sugestivos de um diagnóstico clínico sendo

que padrões sintomáticos como a variabilidade, precipitação dos sintomas por exposição a

alergénios e o próprio exercício físico assim como um agravamento noturno são sugestivos deste

diagnóstico.

A atividade física é uma causa importante na origem dos sintomas asmáticas sendo em

determinados pacientes, a única causa. [41] [44]

➢ Exame físico

O sinal físico mais comum é a presença de sibilância na auscultação, o que resulta da presença

da limitação do fluxo aéreo. No entanto, em determinados casos a sibilância pode estar ausente

ou ser apenas detetável quando a pessoa exala profundamente. [41] [44]

➢ Testes para diagnóstico e monitorização

Avaliação da função pulmonar: apesar do diagnóstico ser geralmente baseado nas

manifestações clínicas do paciente, estes geralmente têm um fraco reconhecimento dos mesmos

bem como uma perceção diminuída da severidade da doença. Adicionalmente, a avaliação dos

sintomas como dispneia e sibilância por parte dos médicos pode ser imprecisa. Assim, para

pacientes com menos de 5 anos a avaliação da função pulmonar de forma a confirmar o

comprometimento do fluxo aéreo, e particularmente, a demonstração do caracter reversível das

anomalias na função pulmonar aumentam consideravelmente a precisão do diagnóstico. [41] [44]


29

São três as alterações funcionais importantes no diagnóstico: o padrão obstrutivo das vias

aéreas, a existência de uma hiper-reactividade brônquica e a alterações sazonais dos débitos

das vias aéreas. [41] [44]

O registo diário, através de um debitómetro, do débito expiratório instantâneo máximo (PEF),

determinado duas vezes por dia durante duas semanas é útil quando a espirometria não está

disponível, sendo sugestivo de asma quando a variação do PEF for superior a 10%.Também,

constitui uma ferramenta de auxílio para o paciente, após diagnóstico, para a monitorização da

resposta à terapêutica e para a avaliação do risco de agravamento sintomático no local de

trabalho. A realização da medição do PEF permite ainda, o diagnóstico de asma profissional

quando medido em período de exposição profissional e de afastamento. [41] [44]

A espirometria é o exame que avalia a gravidade da obstrução em função da percentagem do

volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) sendo o exame auxiliar recomendado

para a confirmação do diagnóstico de asma quando a relação entre o FEV1 e a capacidade vital

forçada (FVC) é inferior a 0,75 nos adultos ou menor que o limite inferior referenciado de acordo

com o género, idade e altura da criança e/ou adulto. [41] [44]

Adicionalmente, o estudo da reversibilidade brônquica aquando a administração de um

broncodilatador apoia o diagnóstico de uma situação de asma.

As provas que avaliam a hiper-reactividade brônquica contribuem também, para o diagnóstico

de asma tendo sobretudo um carácter preditivo negativo (quando negativo o exame, exclui-se o

diagnóstico asmático). [41] [44]

Na criança, a exposição a estímulos físicos como a corrida podem ser úteis sendo que são

avaliadas possíveis quebras de 10 a 15% do FEV1 em dois tempos consecutivos se for atingida

a frequência cardíaca máxima (avaliação aos 5, 10, 15 e 30 minutos).

Concluindo, a avaliação da função respiratória é importante quer no diagnóstico e na

monitorização da doença como também pelo seu caracter preditivo de um risco futuro de

desenvolvimento da doença. [41]

3.3. DPOC

3.3.1. Fisiopatologia

A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é um problema de saúde publica importante,

principalmente em indivíduos com mais de 40 anos. Presume-se que afete cerca de 210 milhões

de pessoas em todo o mundo, tendo sido em 2002 considerada a quinta causa de morte em todo

o mundo e estudos sugerem que em 2030 suba para a quarta causa de morte. [38]

Caracteriza-se pela ocorrência de dois fenómenos distintos: a hipersecreção crónica de muco,

responsável pelo quadro clínico de bronquite crónica e de tosse com expetoração, e a obstrução

progressiva das vias aéreas associada a uma resposta inflamatória aumentada e crónica das

mesmas a partículas ou gases nocivos que se reflete em alterações nas vias aéreas pequenas

e no parênquima pulmonar (enfisema). [38]

O surgimento desta patologia parece dever-se a interações complexas entre fatores ambientais

(particularmente o tabagismo) e fatores genéticos. O tabagismo prolongado é atualmente a


30

causa principal de DPOC nos países industrializados, enquanto outros fatores, nomeadamente

a queima de biomassa para aquecimento, são causas importantes nos países em

desenvolvimento. Apenas cerca de 25% dos fumadores crónicos desenvolvem DPOC

sintomática até à idade de 80 anos, sugerindo a existência de uma componente genética. No

entanto, influência de variantes polimórficas num único gene é reduzida e o único fator de risco

genético já estabelecido, embora raro, para esta doença é deficiência de α1-antitripsina (α1-AT).

[45]

Na DPOC, a exposição continuada a estímulos nocivos como o fumo do cigarro, partículas

resultantes da poluição ambiental e gases tóxicos, pode induzir uma resposta inflamatória

crónica nas vias aéreas, que persiste mesmo após a remoção do estímulo. Geralmente este

estado inflamatório é caracterizada por neutrófilos, macrófagos, célula B e por uma infiltração de

linfócitos T CD4 + e CD8 + nos tecidos pulmonares e das vias aéreas. [45] [46]

As citocinas pró-inflamatórias libertadas por estas células imunes associadas às enzimas

degradantes do tecido, como as elastases, provocam a destruição e disfunção das vias aéreas,

levando ao comprometimento do fluxo de ar e a anomalias estruturais. [45] [46]

Nos fumadores, a obstrução do fluxo aéreo induzida pela inflamação está associada a um

aumento da espessura da parede tecidual das vias aéreas resultante da fibrose e hipertrofia

muscular lisa. [45] [46]

Uma abordagem de avaliação e tratamento da DPOC baseada nos fenótipos clínicos tem sido

descrita nas guidellines espanholas para esta doença, que propõem a existência de 4 fenótipos

diferentes: 1) exacerbações pouco frequentes com bronquite crónica ou enfisema, 2)

coexistência asma-DPOC, 3) exacerbações frequentes com enfisema predominante e 4)

exacerbações frequentes com bronquite crónica predominante. Propôs-se que esta divisão

fenotípica permita identificar qual a intervenção farmacológica mais adequada a cada paciente.

[40]

3.3.2. Fatores de risco

Além da exposição a agentes nocivos, outros fatores de risco para o desenvolvimento desta

doença incluem a idade avançada, historial de asma e fatores genéticos. Variantes genéticas

que levam à deficiência de α1‐antitripsina, além de polimorfismos nas enzimas como a matriz-

metaloproteinase‐9, as enzimas microssomais epóxido hidrolase e glutationa S‐transferase

assim como a expressão génica da hemoxigenase‐1 também têm sido associados à doença. O

aumento da prevalência desta doença é influenciado pelo envelhecimento da população e o

aumento da exposição a fatores de risco. [47]

3.3.3. Mediadores inflamatórios e stress oxidativo na DPOC induzida pelo tabagismo

Esta patologia é caracterizada por um aumento do stress oxidativo e pela expressão aumentada

de proteínas pró-inflamatórias como citocinas, fatores de crescimento, neuro peptídeos,

recetores e moléculas de adesão e pela diminuição da expressão dos mediadores anti-

inflamatórios como a IL-10, nas vias aéreas inferiores. As espécies reativas de oxigénio (ROS) e


31

de nitrogénio (RNS) desempenham um papel de relevo na patogénese da DPOC induzida pelo

tabagismo. [45]

O sistema respiratório é diariamente exposto a poluentes ambientais, entre os quais, oxidantes,

e o gás inalado pelo fumo do tabaco pode conter até 1014-16 radicais livres. Os radicais livres de

carbono ou de nitrogénio são espécies altamente reativas que, apesar de terem um tempo de

semivida curto (< 1 s), é suficiente para atingirem o trato respiratório inferior. Adicionalmente, as

células inflamatórias têm uma capacidade aumentada para originar espécies oxidantes após a

estimulação de mediadores pró-inflamatórios. [45]

Os RNS são produzidos, essencialmente, pela reação do óxido nítrico (NO) presente no fumo do

tabaco e O2− originando o radical peroxinitrito (ONOO-), cuja produção está aumentada nas vias

aéreas inferiores dos pacientes com DPOC e parece contribuir para a hipersecreção de muco e

para danificar as vias aéreas inferiores. [45]

Além disso, fumadores com função pulmonar normal e pacientes com DPOC estável apresentam

danos oxidativos no DNA com formação da 8-hidroxiguanina pelo que, comparativamente com

os não fumadores, apresentam um risco aumentado de cancro dos pulmões. [45]

3.3.4. Diagnóstico

O diagnóstico de DPOC é feito através da avaliação clínica da sintomatologia associada à

avaliação da função pulmonar, através da espirometria. Deve ser considerado a realização de

um diagnóstico em doentes com dispneia, tosse e/ou expetoração, bem como em doentes

assintomáticos, mas expostos a fatores de risco, dos quais se salienta o tabagismo. [48]

A avaliação clínica é baseada na caracterização da dispneia através: [48]

• da escala mMRC que avalia a intensidade da dispneia sendo que a escala varia entre 0

e 4. Considerando-se se a pontuação for ≥ 2; (Anexo 13)

• do questionário COPD Assessment Test (CAT) que mede o impacto da DPOC na

qualidade de vida. Considerando-se se pontuação for ≥ 10; (Anexo 14)

• do St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) que mede o impacto da DPOC na

qualidade de vida e considera-se se a pontuação for ≥ 25. (Anexo 15)

A espirometria é um exame obrigatório no diagnóstico uma vez que permite avaliar a gravidade

da obstrução: valores de FEV1/FVC < 0,70 no teste de broncodilatação confirmam a existência

de uma limitação do fluxo aéreo com carácter persistente. [48]

3.4. Tratamento

A asma e a DPOC estão associadas a uma inflamação crónica do trato respiratório. No entanto,

o padrão inflamatório difere entre estas duas doenças assim como a localização: a inflamação

na asma envolve principalmente as vias aéreas proximais enquanto que na DPOC ocorre

essencialmente nas vias aéreas periféricas e no parênquima pulmonar. Adicionalmente, no caso

da asma é característico a ativação dos mastócitos e a infiltração de eosinófilos bem como a

ativação das células Th2 enquanto que na DPOC as células ativadas são os macrófagos,

neutrófilos e as células citotóxicas Tc1. [46]


32

Os mediadores inflamatórios induzidos também diferem entre as duas doenças: na asma há

níveis aumentados de mediadores como a histamina e leucotrienos que provocam

broncoconstrição e de células Th2 como a IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13 que produzem a resposta

inflamatória através da ativação dos fatores de transcrição; por sua vez na DPOC há uma

elevação dos níveis das citocinas não específicas como a IL-6 e fator de necrose tumoral,

também algumas quimiocinas estão associadas à inflamação monocítica e neutrofílica como é o

caso da CXCL8, CXCL1 e CCL2. No caso de uma asma severa e de asmáticos fumadores, o

padrão inflamatório torna-se mais semelhante ao da DPOC com um maior envolvimento das vias

aéreas periféricas, aumento da infiltração de neutrófilos e de células T CD8+. [46]

As diferenças apontadas anteriormente relativamente a estas duas doenças refletem-se numa

resposta à terapêutica diferente, no entanto, apesar destas diferenças, a terapêutica da DPOC

apresenta algumas semelhanças à terapêutica para a asma como o recurso a corticosteroides

inalados (ICs) e a broncodilatadores. Também, a vacinação contra alguns agentes infeciosos

como é o caso da vacina da gripe e a vacina anti-pneumocócica parece diminuir a incidência de

complicações respiratórias, especialmente no caso da DPOC. [48]

A escolha da terapêutica mais adequada deverá ser uma decisão individualizada, dependente

do paciente, de acordo com alguns fatores como o grau de obstrução, a gravidade da

sintomatologia, o número e risco de exacerbações no último ano, custo do tratamento, entre

outros.

3.4.1. Broncodilatadores

➢ Agonistas β2

Os agonistas β2 têm a capacidade de relaxar o músculo liso das vias aéreas pelo aumento de

adenosina monofosfato cíclico (c-AMP). Apresentam ainda, um efeito ciliocinético, favorecendo

a eliminação mucociliar. Adicionalmente, reduzem a permeabilidade capilar e a desgranulação

dos mastócitos e modulam a neurotransmissão não adrenérgica. [49]

Os β2-agonistas subdividem-se em dois grupos tendo em conta o início de ação: agonistas β de

curta ação (SABA), e os de longa duração de ação (LABA). [42]

Os β2-agonistas de ação curta como o salbutamol e a terbutalina, têm, por via inalatória, um início

de ação broncodilatadora rápida (1 a 3 minutos), sendo provavelmente mais lentos na DPOC do

que na asma. O seu efeito broncodilatador diminui ao fim de 4 horas cessando o efeito após 6

horas. [42] [49]

Os SABAs inalados são os medicamentos de primeira linha para o alívio rápido dos sintomas de

asma e de broncoconstrição nomeadamente em caso de exacerbações e na prevenção da

broncoconstrição induzida pelo exercício. Devem ser apenas usados quando necessário e na

menor dose e frequência necessárias. O seu uso excessivo bem como uma resposta reduzida

do utente ao seu uso indiciam um controlo ineficaz da asma e consequentemente, a necessidade

de uma revisão terapêutica. [42] [50]

Os β2-agonistas de longa ação, tais como salmeterol e formoterol, quando inalados, têm uma

duração de ação broncodilatadora de pelo menos 12 horas, sem diminuição da eficácia durante


33

a noite ou com o uso regular. Os LABA promovem uma maior eficácia na prevenção da

bronoconstrição induzida pelo exercício, relativamente aos SABA, pelo que são os mais

adequados no tratamento da DPOC. [42] [49]

Após administração de β2-agonistas, quer de SABA ou LABA, pode verificar-se uma ligeira

redução da pressão parcial de oxigénio (PaO2) devido à alteração da distribuição

ventilação/perfusão pelo que a taquicardia sinusal e o risco alterações do ritmo cardíaco são

efeitos indesejáveis que poderão manifestar-se em pacientes com uma maior sensibilidade à

ação β-mimética. Estes efeitos são dose-dependentes sendo mais comuns em doentes idosos,

e com tendência de diminuir com o tratamento prolongado.

Quando o tratamento é associado a diuréticos tiazídicos ou corticoterapia, sobretudo oral, poderá

resultar em hipocalémia. Ocorre também aumento da excreção renal de magnésio. [49]

O tratamento com β2-agonistas por via oral tem um início de ação mais lento e apresenta mais

efeitos secundários relativamente ao tratamento inalado, não existindo, portanto, vantagens na

prescrição do tratamento oral. [49]

➢ Anticolinérgicos

Os broncodilatadores anticolinérgicos modificam o tónus do músculo brônquico pela sua ação

nos recetores muscarínicos, principalmente nos recetores M3 presentes no músculo liso das vias

aéreas onde bloqueiam os efeitos broncoconstritores da acetilcolina e provocam um aumento do

c-AMP na fibra muscular lisa. [41] [49] [50]

Também os anticolinérgicos se subdividem de acordo com a duração de ação: antimuscarínicos

de ação curta (SAMAs) e de ação prolongada (LAMAs).

Os primeiros, nomeadamente o brometo de ipratrópio, apresentam um efeito máximo aos 30

minutos e que se prolonga até 6 horas. Bloqueiam também o recetor inibitório neuronal M2,

podendo resultar numa broncoconstrição vagal. [41] [49] [50]

O efeito do anticolinérgico do brometo de ipratrópio, embora de ação curta, é mais duradouro

que o dos SABA, e isoladamente, apresentam benefícios comparativamente a estes

relativamente à função pulmonar, estado geral de saúde e quanto à exigência de associação de

esteroides orais. [41] [49] [50]

Os anticolinérgicos de ação prolongada como o brometo de tiotrópio, apresentam efeito

broncodilatador ao fim de uma hora e que se prolonga até mais de 24 horas. São seletivos para

os recetores M1 e M3 uma vez que se ligam de forma prolongada a estes e dissociam-se

rapidamente dos recetores M2 prolongando desta forma o efeito broncodilatador. A par do seu

efeito broncodilatador, reduzem também a insuflação e o grau de dispneia nos doentes com

DPOC resultando na diminuição da incidência de exacerbações e numa melhoria da qualidade

de vida destes indivíduos. Relativamente à asma, constituem uma terapêutica complementar não

devendo ser usados em monoterapia no controlo da asma moderada a grave. [41] [49] [50]

A administração prolongada de anticolinérgicos não parece reduzir o seu efeito broncodilatador

e os administrados por via inalatória, por terem uma baixa absorção gastrointestinal, apresentam

uma toxicidade sistémica menor sendo considerados bastante seguros, apresentado como efeito

adverso mais frequente a xerostomia. [49] [50]


34

➢ Associação de broncodilatadores

A associação de broncodilatadores com mecanismos de ação diferentes pode aumentar a

resposta à terapêutica, podendo resultar em efeitos colaterais menores ou iguais.

Já existiam evidências dos benefícios da associação de um SABA e um anticolinérgico como o

brometo de ipratrópio, que resultava num maior e mais prolongado aumento de FEV1

comparativamente a qualquer um destes fármacos isoladamente. Contudo, atualmente já se

considera a associação de uma LABA com um anticolinérgico quer de curta quer de longa ação

vantajosa em pacientes com DPOC. O aumento da dose de um broncodilatador de forma a atingir

um benefício terapêutico equivalente ao da associação de broncodilatadores apresentava um

risco aumentado de efeitos secundários. [49]

3.4.2. Anti-inflamatórios

➢ Corticosteroides inalados (ICs)

Os ICs apresentam recetores citoplasmáticos que, quando ativados, têm a capacidade de

interferir na expressão de vários genes envolvidos na resposta inflamatória. A asma ligeira

responde bem a uma terapêutica com corticosteroides, uma vez que atuam suprimindo os genes

inflamatórios ativados através do recrutamento da enzima histona desacetilase 2 (HDAC2). No

entanto, em casos de asma severa e de DPOC, os corticosteroides não apresentam uma eficácia

tão marcada no controlo da inflamação uma vez que a atividade e expressão da enzima HDAC2

está diminuída. [46]

A prescrição de corticosteroides por via oral apresenta riscos de efeitos secundários,

nomeadamente, a miopia esteroide pelo que não deverá ser uma alternativa no tratamento

prolongado da DPOC, podendo ser um complemento à terapêutica broncodilatadora no controlo

das exacerbações. Na DPOC, a relação dose-resposta dos ICs inalados a longo prazo não está,

ainda, estabelecida, no entanto, a sua associação com um LABA, demonstra um efeito benéfico

no controlo das exacerbações reduzindo a mortalidade desta doença. [41]

Relativamente à asma, são os anti-inflamatórios de preferência e verificou-se que tanto a eficácia

como os efeitos secundários dos ICs dependem da dose e da substância ativa. [41] [49]

O uso de Ics está associado a uma maior prevalência de candidiase oral, hematomas na pele,

rouquidão na voz e penumonia. [50]

➢ Associação de broncodilatadores e corticosteroides

A associação de ICs com broncodilatadores de longa ação no mesmo inalador como são

exemplos a combinação budesonida+formoterol e fluticasona+salmeterol, apresentam efeitos

benéficos acrescidos quando comparados à associação de inaladores com um único princípio

ativo. [49]

3.4.3. Modificadores da ação dos leucotrienos

Os leucotrienos são mediadores inflamatórios importantes envolvidos no mecanismo

imunupatologico da asma estimulando a produção de secreções nas vias aéreas e promovendo

a infiltração eosinifila pelo que desenpenham um papel essencial na broncoconstrição e nas

alterações inflamatórias caracteristicas.


35

Os modificadores da ação dos leucotrienos como o montelucaste, constituem então uma classe

de anti-inflamatórios que interferem na produção dos leucotrienos pela inibição da 5-lipoxigenase

ou por atuarem como antagonistas dos recetores dos leucotrienos resultando numa diminuição

da inflamação das vias aéreas, num controlo sintomático, numa melhoria da função respiratória

e na diminuição da ocorrência de exacerbações. [41]

Apresentam a vantagem de poderem ser administrados, por via oral, numa única dose ou duas

vezes por dia sendo isentos dos efeitos adversos associados ao tratamento prolongado com

corticosteroides orais. [51]

Este grupo não foi ainda testado, de forma adequada, em pacientes com DPOC. [50]

3.4.4. Tipos de inaladores

3.4.4.1. Inalador pressurizado doseável

Trata-se de um dispositivo pequeno, pressurizado, que liberta uma dose fixa da mistura do

fármaco e propelente. Engloba uma grande variedade de medicamentos podendo conter de

forma isolada ou em associação broncodilatadores e ICs. [52]

3.4.4.2. Inalador pressurizado doseável + Câmara Expansora

A utilização de câmara expansora associada a um dispositivo pressurizado aumenta a eficácia

deste por permitir uma maior deposição do fármaco nas vias aéreas inferiores e uma menor

deposição na orofaringe. [52]

3.4.4.3. Inaladores de pó seco

Libertam os fármacos sob a forma de pó seco exigindo para isso um débito inspiratório mínimo

que varia entre os dispositivos. Os dispositivos existentes no mercado contêm broncodilatadores

e corticosteroides de forma isolada ou em associação. [52]

3.4.4.4. Inalador com solução para inalação por nebulização

Refere-se a dispositivos de fácil manuseio que não requerem um débito inspiratório mínimo nem

exigem uma coordenação por parte do doente da ativação com a inalação. O único fármaco

disponível nestes dispositivos é o brometo de tiotrópio. [52]

3.4.5. Terapêutica não farmacológica

O tratamento da asma deve ter também, uma componente não farmacológica de forma a

controlar os sintomas e reduzir o risco de ocorrência de exacerbações referindo-se por exemplo,

à cessação tabágica, o encorajamento de um estilo de vida saudável e à identificação de

situações sensibilizantes, nomeadamente, no ambiente profissional. [41] [53]

3.5. Projeto

3.5.1. Tipos de inaladores

O uso incorreto dos dispositivos de inalação e a não adesão à terapêutica são fatores que

influenciam a eficácia terapêutica dos fármacos inalados. De acordo com resultados de vários

estudos uma elevada percentagem de doentes não utiliza de forma apropriada estes dispositivos

sendo que cerca de 25 % afirma não ter recebido instruções de utilização. [52]

Trata-se, portanto, de uma situação em que o papel do farmacêutico é de extrema importância

uma vez que a simples preocupação de perguntar ao utente se sabe usar o dispositivo ou no


36

caso de ser já um tratamento de vários anos, verificar como é administrado o medicamento, pode

mudar os números que referi anteriormente.

Assim, com o intuito de auxiliar a dispensa destes medicamentos e de facilitar o acesso à

informação importante a transmitir ao doente elaborei duas tabelas: uma com a explicação

detalhada do método de uso dos diferentes dispositivos existentes no mercado e uma segunda

com toda a informação relativa aos diferentes dispositivos, nomeadamente, a substância ativa,

sua dosagem, posologia, entre outras informações. (Anexo 16)

Adicionalmente, fiz uma apresentação em formato PowerPoint aos membros da equipa,

contendo informação relativa ao manuseamento dos diferentes grupos de inaladores assim como

as características essenciais da asma e DPOC e seu tratamento. (Anexo 17)

3.5.2. Conclusão

Elaborei este projeto com o objetivo de auxiliar a equipa da FCM na dispensação destes

medicamentos de forma a garantir que a informação se encontra mais acessível e com a

apresentação dar formação e também esclarecer dúvidas da equipa relativamente a estes

dispositivos de forma a que seja um tema no qual sentem uma maior facilidade aquando encaram

os utentes. Penso que após a apresentação a equipa se sentiu mais esclarecida e adquiriu

informação adicional que lhe será útil durante o resto da sua vida profissional e que assim permita

o melhor aconselhamento possível nos utentes com estas patologias.

Projeto 4: Vitamina D


A elevada prevalência do insuficiente aporte de vitamina D é atualmente encarada como um

problema de saúde pública que afeta vários países da Europa e dos EUA, sendo que estudos

sugerem que mais de 70% dos adultos nos EUA e 50% no Reino Unido têm níveis insuficientes

desta vitamina. Relativamente a populações Europeias, cerca de 1 em cada 8 adultos tem níveis

circulantes de 25-hidroxivitamina D baixos e um padrão similar foi igualmente relatado na India,

Austrália e na Nova Zelândia. [54] [55]

Estes níveis insuficientes são particularmente importantes nos grupos de elevado risco de

desenvolverem osteoporose e suas consequências, dos quais se destacam as mulheres pós-

menopausa e os idosos. Vários estudos documentam uma maior perda óssea e um aumento do

risco de fratura nestes mesmos indivíduos quando apresentam níveis de vitamina D abaixo dos

valores recomendados. Evidências recentes correlacionam também níveis insuficientes de

vitamina D com um risco aumentado de desenvolvimento de patologias não ósseas como

doenças cardiovasculares, hipertensão, neoplasias, diabetes, esclerose múltipla, demência,

artrite reumatoide e doenças infeciosas. [54] [55]

4.2. Importância da vitamina D

A vitamina D é conhecida pelos seus benefícios para a saúde: assume um papel essencial na

adequada mineralização óssea e na regulação do metabolismo cálcio-fósforo através da

promoção da absorção de cálcio e fósforo a nível intestinal e da reabsorção óssea de cálcio.


37

Assim, a hipovitaminose D ou a sua deficiência severa tem como consequência uma má

mineralização e perda óssea podendo resultar em fraturas, fraqueza muscular e no

desenvolvimento de osteoporose. [56] [57]

A função biológica da vitamina D deve-se à sua conversão no metabolito ativo:1,25-

dihidroxicolecalciferol, muitas vezes referido como uma hormona com a capacidade de

influenciar genes nos vários tecidos do corpo humano, bem como a sua interação com células

imunitárias regulando a resposta imune. [56] [57]

Evidências apoiam a existência de funções desta vitamina, extra-ósseas, relevantes,

nomeadamente o seu papel na neuroproteção, no desenvolvimento cerebral e na manutenção

das funções cognitivas através da imunomodulação, da regulação neuronal do cálcio, dos

mecanismos antioxidantes, do aumento da condução nervosa, e dos mecanismos de

detoxificação. [57]

O papel da vitamina D durante a gravidez é também de grande relevo uma vez que o estado

nutricional materno determina a saúde do feto e do recém-nascido. A deficiência materna da

vitamina D foi associada ao risco aumentado de preeclampsia, de má absorção do cálcio, de

perda óssea e de outros miopatias. Sugere-se que o desenvolvimento do feto numa situação de

hipovitaminose D possa ter impacto significativo na sua imunidade inata. [54] [55]

4.3. Síntese

A vitamina D provém, essencialmente, de três fontes: da síntese exógena dependente da

radiação ultravioleta B (UVB), da alimentação e dos suplementos. No entanto, é primariamente

sintetizada na pele por ação da radiação solar uma vez que a alimentação constitui uma fonte

minor pela sua baixa concentração nos alimentos. [56]

Independentemente da fonte, a via de síntese de vitamina D segue várias etapas comuns. A

síntese dérmica inicia-se com a conversão do precursor cutâneo derivado do colesterol (7-

dehidrocolesterol) a pró-vitamina D3 pela ação da luz solar UV. Esta sofre uma isomerização,

dependente da temperatura, a vitamina D3. A proteína de ligação da vitamina D (VDBP)

transporta a vitamina D3 sintetizada na pele e a vitamina D2/D3 proveniente da dieta e absorvida

pelo intestino, para o fígado onde são hidrolisadas a 25-hidroxivitamina D pela ação da enzima

25-hidroxilase. O último passo ocorre no rim com a conversão da 25-hidroxivitamina D a 1,25-

dihidroxicolecalciferol pela enzima 1α-hidroxilase. [54] [55]

Finalmente, 1,25-dihidroxicolecalciferol liga-se ao seu recetor (VDR) através do qual regula a

expressão de um grande número de genes nos vários tecidos do corpo humano. O VDR

desempenha um papel central na mediação das funções biológicas da vitamina D, quer por vias

genómicas quer por vias não-genómicas. [54] [55]

Os níveis de vitamina D são obtidos através do doseamento da concentração no soro de 25-

hidroxivitamina D. Os valores obtidos deste doseamento auxiliam na decisão clínica acerca da

necessidade de suplementação., no entanto, não há diretrizes internacionais que possam ajudar

na leitura dos níveis de vitamina D uma vez que diferentes organizações interpretam os níveis

de forma diferente. [55]


38

Na tabela 5 estão representados os valores das guidellines das diferentes organizações.

Tabela 5: Representação dos valores existentes nas diretrizes das diferentes organizações.

Organização Valores ideais Valores

insuficientes Deficiência

Vitamin D Council 40-80 ng/mL 31-39 ng/mL 0-30 ng/mL

Endocrine Society ≥ 30 ng/ml 20-29 ng/mL <20 ng/mL

Quando as alterações do estilo de vida nomeadamente na promoção de atividades como

passeios e caminhadas ou alterações na alimentação não são suficientes para um aporte

adequado de vitamina D, poderá ser aconselhada uma suplementação. Diversos fatores como a

idade e os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D devem ser tidos em conta antes de se

estabelecer a dose mais apropriada a cada paciente. Por exemplo, em pessoas com obesidade

a dose diária foi definida como três vezes superior à dose recomendada para indivíduos não

obesos. A forma mais comum de suplementação de vitamina D é o colecalciferol e o

ergocalciferol sendo ambos considerados altamente eficazes e seguros. [55]

A toxicidade da vitamina D resulta geralmente de níveis séricos de 25-hidroxivitamina D

superiores a 150 ng/mL, o que na maioria das situações deve-se a uma toma diária superior a

40000UI. [55]

4.4. Efeito do uso de protetor solar

Os efeitos adversos agudos e crónicos decorrentes da exposição à radiação ultravioleta (UVR)

solar, principalmente para pessoas de pele clara e sensível, são já relatados e podem ser

evitados pelo recurso a uma proteção solar efetiva. [58]

Uma vez que a radiação UVB é a fonte primordial de vitamina D, um possível efeito indesejável

do uso de protetores solares na síntese de vitamina D tem sido uma preocupação. No entanto,

estudos realizados acerca desta associação concluíram que o uso de protetor solar apresenta

um efeito pouco significativo sobre os valores desta vitamina apesar das doses de UVB

necessárias para provocar eritema solar e para produzir a pró-vitamina D apresentarem

sobreposição. Uma razão apontada para este fenómeno é a aplicação sub-ótima de protetor

solar, o que reduz a sua eficácia. No entanto, pouco se sabe ainda da dose mínima de UVB

necessária para manter os níveis de vitamina D ideais. Estudos em crianças polacas sugerem,

no entanto, que a síntese desta vitamina ocorre com doses baixas de UVR e, portanto, uma

quantidade suficiente de UVR pode ser transmitida através do protetor solar para a síntese desta

vitamina. [58]

O espectro de ação da proteção contra a radiação ultravioleta A (UVA) não demonstra efeito

sobre a síntese desta vitamina, embora, estudos in vitro tenham sugerido que a radiação UVA

possa causar a degradação da vitamina D pelo que o uso de protetor solar com proteção contra

a UVA possa ser benéfico para a síntese desta vitamina. [58]


39

4.5. Grupos de risco

Pessoas com patologias como insuficiência renal, insuficiência hepática, osteoporose, síndromes

de má absorção e hiperparatiroidismo; Indivíduos institucionalizadas; Idosos, grávidas,

indivíduos com obesidade; Indivíduos sob medicação com glucocorticoides entre outros

medicamentos promotores de osteoporose. [56]

4.6. Interação com a medicação

Esteroides como a prenisolona, podem reduzir a absorção de cálcio e alterar o metabolismo da

vitamina D;

Medicamentos contendo Orlistato (usado como adjuvante na perda de peso) e Colestiramina

(indicado na diminuição dos níveis de colesterol) podem diminuir a absorção de vitamina D;

Fenobarbital e fenitoína, usados no controlo da epilepsia, aumentam o metabolismo hepático

desta vitamina a compostos inativos. [56]

4.7. Projeto

4.7.1. Panfleto triptico

Em Portugal, a prevalência da deficiência de vitamina D não é conhecida, no entanto, estudos

demonstraram que nenhuma região do mundo atingiu os valores recomendados (> 30 ng/mL)

pelo que é de esperar que a realidade portuguesa seja semelhante à existente nos países

europeus que participaram nos estudos. [54]

Assim, elaborei um panfleto (Anexo 18) de forma a informar os utentes da sua importância

alertando para a elevada prevalência da sua deficiência na população uma vez que muitos

utentes não sabem os seus níveis e, portanto, não tomam medidas de forma a reverter a situação

em caso de deficiência podendo ter consequências a longo prazo, especialmente nos que

pertencem aos grupos de risco.

4.7.2. Conclusão

Apesar de a suplementação ser cada vez mais uma realidade para os utentes, muitos ainda não

aderem à terapêutica por falta de informação relativamente à importância desta vitamina e às

consequências da deficiência da mesma. Assim, com este panfleto consegui sensibilizar os

utentes que já tinham sido aconselhados a fazer suplementação a seguirem o regime posológico

corretamente. Para além disso, os utentes que não sabiam se apresentavam deficiência reforcei

a importância de fazerem analises. Também, com este projeto removi a ideia de que o uso de

protetor solar tinha como consequência um deficiente aporte desta vitamina sendo que a

exposição solar sem a proteção devida constitui um risco para a saúde dos utentes e em alguns

casos provocava a desistência de obter esta vitamina pela sua fonte natural.

Outros projetos

1. Rastreio Cardiovascular

A pedido da equipa da FCM elaborei um cartaz de divulgação (Anexo 19) do rastreio realizado

no mês de maio na farmácia onde se avaliaram diversos parâmetros como o peso, altura, IMC,

PA e batimento cardíaco, glicémia e colesterol total.


40

Adicionalmente, elaborei o cartão da FCM (Anexo 20) onde se registavam os valores dos

parâmetros avaliados.

2. Semana dos pés e viagem segura

A equipa da FCM é uma equipa jovem que pretende dar dinamismo à farmácia através da

realização sazonal de montras. Assim, durante o meu estágio, elaborei um póster (Anexo 21)

referente à semana dedicada aos pés.

Adicionalmente, na semana dedicada às férias e ao turismo realizei um panfleto (Anexo 22) com

os principais cuidados a ter relativamente à alimentação e ingestão de água no estrangeiro com

o objetivo de alertar os utentes quanto aos cuidados a ter quando se viaja e da importância da

consulta do viajante.

Conclusão

O estágio curricular foi a minha primeira experiência no mundo do trabalho e permitiu-me ter uma

perspetiva do papel do farmacêutico enquanto profissional de saúde.

Foi realmente, uma experiência que me marcou e me fez crescer enquanto pessoa e como futura

profissional pelos desafios diários, pelos conhecimentos adquiridos, pelo contacto com pessoas

de todas as idades, etnias e até de culturas diferentes.

Foram três meses de aprendizagem e que me deixaram mais preparada para o que se segue,

sendo de destacar a importância da equipa da FCM nesta etapa.

Não tenho certezas do que se segue, mas sei que vou mais consciente, mais madura e mais

preparada para o mundo do trabalho.


41

Referências

[1] DRE, “Portaria n.º 277/2012,” pp. 5202 - 5203, 12 Setembro 2012.

[2] DRE, “Decreto-Lei n.º 307/2007,” pp. 6083 - 6091, 31 Agosto 2007.

[3] Ordem dos farmacêuticos, “Boas Práticas Farmacêuticas,” Disponível em:

https://www.ordemfarmaceuticos.pt. [Acedido em 21 Maio 2019].

[4] Glintt, “Serviço de Consultoria e Gestão em Farmácias,” Disponível em:

https://www.glintt.com/pt. [Acedido em 22 Maio 2019].

[5] DRE, “Decreto-Lei n.º 176/2006,” pp. 6297 - 6383, 30 Agosto 2006.

[6] INFARMED, “Medicamentos homeopáticos,” Disponível em: http://www.infarmed.pt.

[Acedido em 21 Maio 2019].

[7] INFARMED, “Folheto informativo acerca do medicamento OSCILLOCOCCINUM,” 30

Março 2017. Disponível em: http://app7.infarmed.pt/infomed. [Acedido em 21 Maio 2019].

[8] INFARMED, “Folheto informativo acerca do medicamento Stodal,” 11 Maio 2011.

Disponível em: http://app7.infarmed.pt/infomed. [Acedido em 21 Maio 2019].

[9] INFARMED, “Folheto informativo relativo ao medicamento Homeovox,” 18 Julho 2008.

Disponível em: http://app7.infarmed.pt/infomed. [Acedido em 21 Maio 2019].

[10] INFARMED, “Suplementos alimentares,” Março 2017. Disponível em:

http://www.infarmed.pt. [Acedido em 21 Maio 2019].

[11] INFARMED, “Medicamentos à base de plantas,” Disponível em: http://www.infarmed.pt.


[12] INFARMED, “Cosméticos,” Disponível em: http://www.infarmed.pt. [Acedido em 22 Maio

2019].

[13] Direção-Geral de Alimentação e Veterinária, “Medicamentos Veterinários,” Disponível em:

http://www.dgv.min-agricultura.pt. [Acedido em 25 Maio 2019].

[14] DRE, “Decreto-Lei n.º 10/2007,” pp. 447 - 483, 18 Janeiro 2007.


42

[15] INFARMED, “Dispositivos médicos,” Disponível em: http://www.infarmed.pt. [Acedido em

25 Maio 2019].

[16] Ordem dos farmacêuticos, “Controlo dos prazos de validade,” Disponível em:

https://www.ordemfarmaceuticos.pt. [Acedido em 28 Maio 2019].

[17] DRE, “Decreto-Lei n.º 106-A/2010,” pp. 4372-(2) a 4372-(5), 1 Outubro 2010.

[18] SNS, “Regimes especiais de comparticipação de medicamentos,” Disponível em:

http://www.acss.min-saude.pt. [Acedido em 29 Maio 2019].

[19] INFARMED, “Regimes excecionais de comparticipação,” Disponível em:

http://www.infarmed.pt. [Acedido em 29 Maio 2019].

[20] INFARMED, “Normas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde,” 18

Abril 2018. Disponível em: http://www.infarmed.pt. [Acedido em 31 Maio 2019].

[21] DRE, “Portaria n.º 224/2015,” pp. 5037 - 5043, 27 Julho 2015.

[22] Associação portuguesa de nutrição, “Obesidade,” Disponível em: https://www.apn.org.pt.


[23] Sociedade portuguesa de hipertensão, “Hipertensão aretrial (HTA): O que é?,” Disponível

em: https://www.sphta.org.pt. [Acedido em 4 Junho 2019].

[24] DGS, “Hipertensão Arterial: definição e classificação,” 19 03 2013. Disponível em:

https://www.dgs.pt. [Acedido em 4 Junho 2019].

[25] DGS, “Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus,” 14 Janeiro 2011. Disponível em:


[26] DGS, “Abordagem Terapêutica das Dislipidemias no Adulto,” 11 Maio 2017. Disponível em:


[27] Ordem dos farmacêuticos, “Administração de vacinas e medicamentos injetáveis em

farmácia comunitária,” 21 Abril 2018. Disponível em: https://www.ordemfarmaceuticos.pt.

[Acedido em 18 Junho 2009].

[28] Valormed, “Quem somos,” Disponível em: http://www.valormed.pt. [Acedido em 18 Junho

2019].


43

[29] INFARMED, “Medicamentos genéricos,” Disponível em: http://www.infarmed.pt. [Acedido

em 25 Junho 2019].

[30] Zentiva, “Medicamentos genéricos,” Disponível em: https://www.zentiva.pt. [Acedido em 25

Junho 2019].

[31] Mendo, A., Antunes, J., Costa, M. D. C., Pereira, P., Monteiro, C., Gomes, C. F., & Gomes,

J. , “Frequência de infecções urinárias em ambulatório: dados de um laboratório de Lisboa.

Parte I.,” 2008.

[32] Rolo, Francisco; Parada, Belmiro; Moreira, Pedro, “Guia de prática clínica: Cistite não

complicada na mulher.,” 2018. Disponível em: https://apurologia.pt. [Acedido em 30 Junho

2019].

[33] J. I. Alos, “Epidemiology and etiology of urinary tract infections in the community.

Antimicrobial susceptibility of the main pathogens and clinical significance of resistance,”

2005.

[34] M. Medina e E. C. Pino, “An introduction to the epidemiology and burden of urinary tract

infections,” 05 2019.

[35] Flores-Mireles, A. L., Walker, J. N., Caparon, M., & Hultgren, S. J., “Urinary tract infections:

epidemiology, mechanisms of infection and treatment options,” Nature reviews

microbiology, vol. 13, p. 269, 2015.

[36] Pachori, P., Gothalwal, R., & Gandhi, P. (2019). Emergence of antibiotic resistance

Pseudomonas aeruginosa in intensive care unit; a critical review, “Emergence of antibiotic

resistance Pseudomonas aeruginosa in intensive care unit; a critical review,” Genes &

diseases, vol. 6, pp. 109-119, Junho 2019.

[37] DGS, “Monitorização e tratamento para o controlo da asma na criança, no adolescente e

no adulto,” 26 Fevereiro 2018. Disponível em: https://www.dgs.pt. [Acedido em 1 Julho

2019].

[38] DGS, “A evolução da doença pulmonar obstrutiva crónica no internamento hospitalar entre

2005-2014,” Dezembro 2015. Disponível em: http://www.sppneumologia.pt. [Acedido em 10

Julho 2019].

[39] G. Brusselle e K. Bracke, “Targeting Immune Pathways for Therapy in Asthma and Chronic

Obstructive Pulmonary Disease,” Annals of the American Thoracic Society, vol. 11, pp. 322-

328, 2014.


44

[40] Abramson, M. J., Perret, J. L., Dharmage, S. C., McDonald, V. M., & McDonald, C. F.,

“Distinguishing adult-onset asthma from COPD: a review and a new approach,” International

journal of chronic obstructive pulmonary disease , vol. 9, pp. 945-962, 2014.

[41] DGS, “Boas práticas e orientações para o controlo da asma no adulto e na criança,” 27

Novembro 2014. Disponível em: https://www.dgs.pt. [Acedido em 1 Julho 2019].

[42] Global initiative for asthma, “Global strategy for asthma management and prevention,” 2017.

Disponível em: https://ginasthma.org. [Acedido em 1 Julho 2019].

[43] Wang F, He XY, Baines KJ et al, “Different inflammatory phenotypes in adults and children

with acute asthma,” European Respiratory Journal, vol. 38, pp. 567-574, 2011.

[44] Bateman, E. D., Hurd, S. S., Barnes, P. J., Bousquet, J., Drazen, J. M., FitzGerald, M., ... &

Pizzichini, E., “Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive

summary,” European Respiratory Journal, vol. 31, pp. 143-178, 2008.

[45] Caramori, G., Casolari, P., Barczyk, A., Durham, A., et al, “COPD immunopathology,”

Seminars in immunopathology, vol. 38, pp. 497-515, 2016.

[46] Barnes, Peter J, “Immunology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease,”

Nature Reviews Immunology, vol. 8, p. 183, 2008.

[47] Haarst, A. , McGarvey, L. and Paglialunga, S., “Review of Drug Development Guidance to

Treat Chronic Obstructive Pulmonary Disease: US and EU Perspectives.,” van Haarst, A.,

McGarvey, L., & Paglialunga, S. (2019). Review of Drug Development GuidClinical

Pharmacology & Therapeutics, 2019.

[48] Administração Regional De Saúde Do Norte, “Abordagem diagnóstica e terapêutica,” 2018.

Disponível em: http://www.arsnorte.min-saude.pt. [Acedido em 15 Julho 2019].

[49] DGS, “Circular Informativa: Orientação Técnica sobre Tratamento Farmacológico da

Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC),” 19 Novembro 2008. Disponível em:

https://www.dgs.pt. [Acedido em 15 Julho 2019].

[50] Global initiative dor chronic obstructive lung disease, “Global strategy for the diagnosis,

management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease,” 2018. Disponível

em: www.goldcopd.org. [Acedido em 20 Julho 2019].

[51] Chauhan, Bhupendrasinh F, and Francine M Ducharme, “Anti-leukotriene agents compared

to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults

and children,” The Cochrane database of systematic reviews, vol. 5, 16 05 2012.


45

[52] DGS, “Utilização de Dispositivos Simples em Aerossolterapia,” 18 Dezembro 2013.

Disponível em: https://www.dgs.pt. [Acedido em 20 Julho 2019].

[53] Rosenberg, Sharon R and Kalhan, Ravi and Mannino, David M, “Epidemiology of chronic

obstructive pulmonary disease: prevalence, morbidity, mortality, and risk factors,” em

Seminars in respiratory and critical care medicine, Thieme Medical Publishers, 2015, pp.

457-469.

[54] Sociedade Portuguesa de medicina interna, “Declaração Portuguesa da Vitamina D,” 2009.

[Online]. Available: https://www.spmi.pt. [Acedido em 30 Julho 2019].

[55] Singh, Parul et al, “Vitamin D Deficiency in the Gulf Cooperation Council: Exploring the Triad

of Genetic Predisposition, the Gut Microbiome and the Immune System.,” Frontiers in

immunology, vol. 10, p. 1042, 2019.

[56] National intitutes of health, “Viamin D,” Disponível em: https://ods.od.nih.gov. [Acedido em

31 Julho 2019].

[57] MedicalNewsToday, “What are the health benefits of vitamin D?,” Disponível em:

https://www.medicalnewstoday.com. [Acedido em 31 Julho 2019].

[58] Passeron T, Bouillon R, Callender V, et al, “Sunscreen photoprotection and vitamin D

status,” British Journal of Dermatology, 2019.


46

Anexos

Anexo 1: Imagens da parte exterior da FCM.

Anexo 2: Imagens da zona de atendimento da FCM.

Anexo 3: Zona de receção de encomendas.


47

Anexo 4: Zona de armazenamento dos produtos farmacêuticos.

Anexo 5: Imagem do gabinete de atendimento ao público.

Anexo 6: Quadro Kaizen.


48

Anexo 7: Certificado da formação da Pharma Nord.

Anexo 8: Exemplo de um triplicado da nota de devolução.


49

Anexo 9: Contentor para produtos com requisitos especiais de conservação.

Anexo 10: Questionário e folheto informativo referente ao projeto: “Medicamentos genéricos”.


50

Anexo 11: Folheto informativo referente ao projeto: “Infeções urinárias”.


51

Anexo 12: Tabelas referentes aos suplementos usados em casos de desconforto urinário referente ao projeto: “Infeções urinárias”.

Anexo 13: Diagnóstico de DPOC- escala mMRC.

Anexo 14: Diagnóstico de DPOC- questionário CAT


52

Anexo 15: Diagnóstico de DPOC- St George Respiratory Questionnaire


53


54


55


56


57


58


59


60

Anexo 16: Material de auxílio à dispensação referente ao projeto: “Doenças Respiratórias”.


61


62


63


64


65


66

Anexo 17: Apresentação referente ao projeto: “Doenças Respiratórias”.


67

Anexo 18: Panfleto tríptico referente ao projeto: “Vitamina D”.

Anexo 19: Cartaz de divulgação referente ao projeto: “Rastreio Cardiovascular”.


68

Anexo 20: Cartão da FCM referente ao projeto: “Rastreio Cardiovascular”.

Anexo 21: Póster relativo à semana dedicada aos pés.

Anexo 22: Panfleto relativo à semana dedicada às férias e ao turismo.


69

Faculty of Pharmacy, University of Porto

Masters in Pharmaceutical Sciences

i



ii



Professional Training Report

Azienda Ospedaliera Universitaria di Sassari (Italy)

January 2019 – April 2019


Co-Tutors: Dr.Antonio Solinas and Dr.Paolo Marchi

September 2019



iii

Declaration of Integrity

I, Diana Sofia Pinheiro Chagas Laranjeira, the undersigned, no. 201402955, student of the Master in

Pharmaceutical Sciences, of the Faculty of Pharmacy, University of Porto, declare that I have acted with

absolute integrity in the elaboration of this document. In this sense, I confirm that I did NOT incurred in

plagiarism (act by which an individual, even by default, assumes the authorship of a certain intellectual

work or parts of it). I also declare that all the sentences picked out of previous works belonging to other

authors were reported or written with new words, and in this case placed citation of the source literature.

Faculty of Pharmacy, University of Porto,6 September 2019




iv

Abstract

Hospital pharmacists are the specialists of medicines yet, they are not just the ones who give medicines,

as the time passes by, pharmacists have an increasingly important role in the health care system which

I could observe during my internship that took place in the Ospedale Santissima Anunziata in Sassari,

Sardinia, Italy, from January to April of 2019 which makes part of L’Azienda Ospedaliero Universitaria

di Sassari.

The hospital pharmacy is divided in three major areas: the logistic area, commonly called MAGA1; the

galenic laboratory and the pharmacy for patients in discharge commonly called MAGA6. In these

departments everyone has their role so pharmacists, nurses, technicians and the administrative staff

work together, following a policy of saving and rationazing resources, to make sure that the medicines

are efficiently and safely delivered to the hospital units and patients.

The logistic area is responsible for delivering the medicines, nutrition supplements and medical devices

to all the departments of the hospital. I spent one month in MAGA1 where I had analyzed, prepared and

delivered the requests made by the hospital sectors. In this department the pharmacist has the

responsibility to check the computerized request and must guarantee that the medicines given are the

right ones as well as try to overcome any obstacles in the distribution of medicines to the different

departments.

The galenic laboratory subdivides in the laboratory of the non-sterile preparations, the laboratory for the

preparation of parenteral nutrition and the laboratory for the preparation of cytotoxic drugs. I spent one

month in the non-sterile preparations laboratory where I was able to prepare some medicines.

My last month was held on the pharmacy for patients in discharge where the medicines and medical

devices are delivered directly to the patients. In this department I could assist the pharmacists in the

dispensation of drugs and observe the counseling role of the pharmacist in giving the assistance needed

to the patients.

During this tree months I had the opportunity of working in these three departments and learn more

about the work of pharmacists in the different fields of work inside the hospital.

With this experience I was able to see the importance of pharmacists as a health professional and drug

specialist and acquire not only scientific knowledge but also life experience and another point of view of

the pharmacist’s role in the healthcare of the patients.



v

Index Declaration of Integrity ............................................................................................................................. iii

Abstract.................................................................................................................................................... iv

List of Abbreviations ................................................................................................................................ vi

Index of appendices ............................................................................................................................... vii

1. Introduction .......................................................................................................................................... 1

2. Logistic area: Maggazzino 1 ............................................................................................................... 8

3. Galenic Pharmacy ............................................................................................................................. 12

3.1 Non-Sterile Laboratory ................................................................................................................. 12

4. Farmacia per Pazienti in Dimissione: Magazzino 6 .......................................................................... 13

Conclusion ............................................................................................................................................. 20

References ............................................................................................................................................ 21

Appendices ............................................................................................................................................ 24



vi

List of Abbreviations

ADR- Adverse drug reaction

AIC – Autorizzazione all’Immissione in Commercio

AIFA – Agenzia Italiana del Farmaco

AOs -Aziende Ospedaliere

AOU – Azienda Ospedaliera Universitaria

ASL – Azienda Sanitaria Locale

ATC – Anatomical Therapeutic Chemical Code

CHMP- Committee for Medical Products for Human Use

CND- National Classification of medical Devices

CTA- Commissione terapeutica aziendale

CTF- Chimica e tecnologia farmaceutiche

CTS- Commissione consultiva Tecnico Scientifica dell’AIFA

EMA – European Medicines Agency

FUI XIII- Farmacopea Ufficiale Italiana XIII

GMDN- Global Medical Device Nomenclature

IIZZSS- Istituti Zooprofilattici Sperimentali

ISS-Istituto Superiore di Sanità

LEAs- Livelli essenziali di assistenza

MAGA1 – Magazzino 1

MAGA6 – Magazzino 6

NPT- Nutrizione Parenterale Totale

PRAC- Pharmacovigilance Risk Assessment Committee

PTR – Prontuario Terapeutico Regionale

ROD- Raggruppamento homogéneo di diagnose

SISaR- Sistema Informativo Sanitario Integrato Regionale project

SSN – Servizio Sanitario Nazionale

UFA- Unità di Farmaci Antiblasti



vii

Index of appendices

Appendix 1: Timetable ........................................................................................................................... 24

Appendix 2: Magazzino 1 ...................................................................................................................... 26

Appendix 3: Example of AREAS requisition .......................................................................................... 26

Appendix 4: AREAS software ................................................................................................................ 28

Appendix 5: Software AREAS, movements in MAGA1 ......................................................................... 28

Appendix 6:Special requisition for Albumin ........................................................................................... 29

Appendix 7: Ricetta Ministeriale a Ricaldo ............................................................................................ 30

Appendix 8: Stupefacenti e Sostanze Psicotrope Registro di Entrata e Uscita .................................... 31

Appendix 9: Example of a request and a preparation that is made in the non-sterile Galenic lab ....... 33

Appendix 10: Example of Foglio di Lavorazione ................................................................................... 33

Appendix 11: Example of a “ricetta rossa”, used to acquire medicines in the community pharmacy ... 34

Appendix 12:Example of a ricietta bianca repeatable ........................................................................... 34

Appendix 13: Example of a ricietta bianca non-repeatable ................................................................... 35

Appendix 14: Registration in AIFA ........................................................................................................ 37

Appendix 15: Example of a request that demands AIFA registration ................................................... 37

Appendix 16: Registration in AREAS .................................................................................................... 39

Appendix 17: Example of a Tessera Sanitaria ...................................................................................... 40



1

1. Introduction

Italy’s health care system: Servizio Sanitario Nazionale (SSN) is a regionally based national health

service that provides universal coverage free of charge when providing the service. In Sardinia about

99% of the hospitals are public while in the rest of Italy 90% are public, so it’s a strong health care

system in which only in the north of Italy we can find private hospitals since the north region is richer

than the rest of the country.

The National Health Service (SSN), established by the law nº 833 of 1978, provides health care to all

citizens without discrepancy between genders, age. residence, income or work and is based on some

basic principles such as the public responsibility on protection of health; universality and fairness in the

access to health services; globality of coverage, according to the care needs of each person, as provided

by the essential levels of assistance and equality of rights throughout the national territory. [1]

Under the Italian Constitution, the management of the health system is mainly exercised by the State

and the 20 regions. according to the distribution of competences established by the constitutional charter

and by the legislation on the matter, subsequently, there’s a complex distribution of health-care skills.

On one hand, state legislation must guarantee the essential levels or benefits relating to civil and social

rights throughout the national territory so has the power of setting the essential levels of care: livelli

essenziali di assistenza (LEAs). It’s a free public service to everyone including strangers, for this reason

is called Universalist health care system. According to article 32 of the Italian constitution, health is

considered a fundamental right of all the citizens and it’s in the best interest of the community. On the

other hand, health protection is part of the competency entrusted to the Regions. Therefore, Regions

can legislate on the subject in accordance with the fundamental principles establish by the State having

exclusive jurisdiction in the regulation and organization of services and activities that aim the protection

of health as well as the criteria for the sponsoring of local health and hospital companies. [1,2]

Based on the constitutional "principle of subsidiarity", the health service is articulated according to

different levels of responsibility and government: macrolevel or national level that is managed by the

State who has the responsibility of ensuring that all citizens have the right to health through the essential

levels of assistance; the microlevel or regional level where the regions have a direct responsibility of

implement measures approved by the state and manage the expenditure in order to achieve the

Country's health goals. Finally, the local level that is composed by hospitals and other organizations

such as the territory department and ASLs.

The National Health Service is composed of many institutions in the different levels such as Il Ministero

della Salute which is the nation organ; institutios and organs of national level: Il istituto Superiore di

Sanità (ISS) and Il istituti Zooprofilattici Sperimentali (IIZZSS); authorities and territorial organisms:

Regioni e Province autonome and la Aziende Sanitarie Locali., which contribute to the achievement of

the health protection objectives. [1]

Formerly, the Ministry of Health managed the National Health Fund (comprise general taxes and

insurance contributions) and was accountable for guaranteeing the resources required to provide the



2

LEAs. However, in 2000, the National Health Fund was replaced by various regional taxes. [3] Part of

the cost of the health care system is a specific percentage of PIB-around 7%- so the money attributed

to health depends on the population, therefore, is divided equally between regions, but some

regions have a health needs, linked to high prevalence of endemic diseases so if one region needs

more funds or spends too much money, has to get it with another taxes.

The multi-annual programming method is vital in the field of health protection and one of the qualifying

elements of the National health Service. At the national, the main planning tool is the health care plan

called Piano Sanitario Nazionale (PSN) which is prepared based on a proposal from the Minister of

health considering the suggestions of the Regions who have one hundred and fifty days from the date

of entry to implement the PSN. This plan is published every tree-years and depending on the resources

available, public funds are assigned annually to various welfare services through the annual national

budget. In PSN are described all the objectives as well as the subjects where the money should be

invested in these three years, for example to improve vaccination. Based on this general agenda, the

amount of resources to be dedicated by the regions to health care services is annually negotiated with

the central government. Furthermore, each region, based on regional taxation, determines annually its

own-resource budget for its health care system. Some regions have specific conditions, so can publish

and have a specific plan, for example in Sardinia region there is a higher percentage of rare diseases

cases, so the circumstances are different from the rest of Italy. [4]

Another Important structure of the national level is l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), founded in

2003, is responsible for coordinating all the activities that concern pharmaceuticals such as: public

research, monitoring of consumption, pricing and reimbursement policies and monitoring of adverse

effects. It is a public institution that operates autonomously, but economically under the direction of the

Ministry of Health and the Ministry of Economy. Cooperates with Regions and the main health and

pharmaceutical authorities, to promote a good health through medicines, encouraging pharmaceutical

research and development as well as making the link with foreign agencies and the European Medicines

Agency (EMA). [5,6]

The process of drug registration is guaranteed by AIFA based on the procedures described in European

legislation: national, centralized, mutual recognition and decentralized registration. Through these

procedures, the Agency, supported on information, ensure traceability, transparency and a timeliness

of the entire registration process in order to guarantee an equal pharmaceutical assistance in the

national territory as well as rapid access to innovative drugs and drugs for rare diseases.

Moreover, with the AIFA technical scientific commission (CTS) in collaboration with experts from the ISS

ensure the quality, safety and efficacy requirements of all medicines through chemical-pharmaceutical,

biological, pharmaco-toxicological and clinical evaluations.

In addition, to ensuring the transparency of all processes relating to authorization procedures, it’s used

a computerized system from which users can obtain on-line information on the progress of authorization

applications. In Italy, approximately 99% of the drugs are authorized by the centralized procedure taken

by EMA. [7][8]

http://www.tesoro.it/



3

When the drug is approved by EMA every company must apply for founds to AIFA who make some

assessment with the company to establish a price for the drug. The first step is the approval of the health

care system for the reimbursing of the drug after that every region has to organize the regional care

system in order to deliver the drug to the patient so, this procedure depends on AIFA and the region

itself. In addition, AIFA decides which indications approved by EMA are reimbursed. In doing so,

determinate if the drug is paid by the national health care or by the patient. For instance, a patient that

needs aspirin, the state could pay for the patient with the specific indication as antiaggregant, however

if is used for headache the patient has to pay.

The second level-regional level-is ruled by the regions, who have the responsibility of ensuring the

delivery of a benefits package through a health management organizations network based on the

population called Azienda Sanitaria Locale (ASLs) as well as through public and private hospitals. The

regional health departments are responsible for pursuing the objectives established in the national level

according to their own political agenda so, the regional level has legislative, executive functions and

technical support, as well as evaluation functions. The Regional Health Plan reflects the objectives and

targets into financing and organizational measures, considering the regional needs determined by

epidemiological studies. This level is different from the first since the regions organize their own regional

health care system consequently, it will be different from region to region as the richest ones are

generally the most organized owing to the fact that they have more funds to invest in education and in

the organization of the health care system and the poorest regions as Sardinia are less organized.

Sardinia and other regions with more limitations have a special legislation, so they are called regions “di

statuto speciale”, for example Sardinia is an island so has more problems regarding isolation. [9]

Relating local level, ASLs are responsible for delivering the benefit package by directly providing

services or by funding AOs (Aziende Ospedaliere) and private accredited providers. The projects to be

performed are defined in the local implementation plan, which should be consistent with the regional

health plan. In doing so they became responsible for maintaining the balance between the funding

provided by regions and expenditure for services. [3]

There’re two different sources of resources that are invested in founding the hospitals or l’Azienda per

la tutella della Salute (ATS). The ATS is paid according the number of inhabitants of a certain area,

while the hospital is reimbursed by “Raggruppamento Omogeneo di Diagnosi” (ROD). This demands a

sequential process in which every day doctors have to register the patients, do the diagnosis and after

that, Sardinia region or the ASL of the patient have to pay a specific amount of money for the treatments

provided for each pathology. This fund depends on the complexity of the treatment, so the regions have

a specific rate table with the cost of each treatment and the hospitals like Sassari and Cagliari hospitals,

are paid according to this list, every month after delivering all the data regarding the treatments made

in the previously month. This data can be sent to the region by electronic data flows implemented every

day with electronic movements manually generated. [3][10]

There’re two different flows: H flow that concerns the drugs that are used and delivered in the hospital

departments for hospitalized patients and the F flow which is used for patients discharged, chronic



4

patients that use the drug at their own or for drugs used in ambulatory. In the first case, after discharged,

the hospital guarantees a month of therapy while in the second case, the patient has a follow-up every

month, so the doctor can prescribe the drug with an ambulatory prescription.

The most important difference between these two flows are that the H flow is specific to a department,

while the F flow is a more complex flow that concerns twelve situations but only seven of these are

managed from AOU pharmacy:

1. medication provided for discharging the patient from hospital (delivery of drugs for the continuation of

treatment according to law 405/2001 article 8 letter C); [11]

2. drugs used in outpatient therapies when the cost of the drug is not included. This includes the blood

and hemocomponents products and cancer drugs with high cost; [12]

3. medications provided as a result of outpatient specialist examination (delivery of drugs for the

continuation of treatment Law 405/2001 article 8 letter C); [11]

4. drugs given in hospital for hemophiliacs when the cost of the drug is not included in the health service

provided; [11]

5. high-cost cancer drugs established in the law 26/35 of the 6 July 2010 and any subsequent additions)

administered in day care regime; [12]

6. drugs given to chronic patients or patients subject to recurrences for example, patients with cystic

fibrosis; [11]

7. medicines included in the personalized plan of treatment for patients with rare diseases (regional law

number 160/2004); [13]

Other difference is that in H flow the hospital has to pay for all this expenditure while the F flow is a

particular case, in the first instance is the hospital who affords the treatments but then is paid by the

ASL where the patient is register. [10][14]

These movements are very important to control the expenditure of the health care system and with

these data the regions can made the regional plans since they have information concerning the patients

and the pathologies so it’s possible the elaboration of a plan for assistance in the future with the budget

that is establish by the regional level for the hospitals and other organizations. [3][15]

The tree levels of the health care system, together, have an important role in pharmacovigilance.

Reporting adverse drug reaction (ADR) is a responsibility of several institutions: at the national level

there’s AIFA, in the regional level there’s the regional center of pharmacovigilance located in Cagliari

and at local level there’s the hospital pharmacists, who works in the hospital or in territory organizations.

The Current Italian system of pharmacovigilance is based on Rete Nazionale di Farmacovigilanza

(RNF) that is a database managed by AIFA where all the ADRs are sent so professionals who work in

this field must have access to this record. Established since November 2001, this network guarantees

the collection, management and analysis of reports of ADRs. From 2006, the activities

of pharmacovigilance have been strengthened through the rising of a national network linked with the

regional centers and its connection to Eudravigilance.Various warnings are provided by EMA through

the Committee for Medical Products for Human Use (CHMP). In addition, AIFA publish daily articles in



5

the website where advices professionals about the safety of the drugs so them, especially the

pharmacists, have the responsibility of checking every day if there’s a new report and share the

information with doctors or professionals who use or deliver a certain drug. [16,17]

At the local level the pharmacists are essential for the pharmacovigilance. Usually there’s one

pharmacist who is responsible for pharmacovigilance per hospital or per organization, for example

territory department have one pharmacist who works in servizio farmaceutico territoriale and is

responsible for collecting data about possible ADR from general doctors and citizens that are not

hospitalized. [5][16]

The main role of pharmacovigilance is collect and evaluate useful information for the surveillance of

medicines regarding adverse reactions, abuse and improper use. The ADR reporting form is standard

for all the nation and it can be found on the AIFA website. It is divided in three sections: the first concerns

the general data of the patient (name, birth date, date of the reaction, the ethnicity and the description

of the ADR); the second part concerns the suspected drug where it’s indicated the part of the drug that

could be responsible for the reaction, batch number, expedition date and the health professional must

indicate how he acted to control the adverse reaction, as if the patient has stop the drug,

the adverse reaction improved after the therapy was stopped, an important information is if the patient

have other conditions that could worsen the reaction or possible interactions with other substances. The

third part concerns the health professional who sent the report that could be contact if more information

about the ADR is needed to complete the file or to follow-up the ADR since one of the most important

information of the form is the data about the results of the ADR in the patient (the patient died, if is a

serious or non-serious ADR). This part is called ‘the quality of the report’ as is evaluated if all the files

are completed and if the information about the ADR is enough. Not only doctors but also nurses and

other health professionals can write a report of ADR, however, they can’t make a diagnosis, they just

describe the symptoms. There’re more types of reports, the one described is for professionals but also

the citizens could report an ADR, it’s a simpler form where is just asked for example the name of the

general doctor and then, if more details are needed, the doctor or other professional could be contacted.

[18]

When the report is complete it is sent to the local responsible for pharmacovigilance, who upload that

to the electronic database rete nazionale di farmacovigilanza after that send a ADR copy to the regional

center of pharmacovigilance who elaborate the correlation between the ADR reaction and the drug.

System provides access to data relating to reports recorded from 2002, organized by year of insertion

in the RNF and updated three-monthly. Every report is evaluated in the regional center of

pharmacovigilance with a specific analysis called Naranjo algorithm that is a questionnaire where the

regional center of pharmacovigilance answers some questions so the higher the votes the greater the

probability of the report being correct or there is a stronger correlation between the drug and the reaction.

When the form is completed in AIFA electronic database, the system automatically sends it to the

company that produces this drug which is very important as the companies wants to know more about

the reaction in order to find the origin of the problem: if is the drug or the formulation. However, when



6

the ADR is inserted in RNF, AIFA automatically sent it to European database where all the ADR of

Europe are collected so national and European information are connected in order to evaluate the safety

of the drug. All the ADR reports (serious and not serious) are important for the evaluation of the safety

of the drug after its entrance on the market since are the only tools that are used with this purpose. [19]

There are four possible consequences to ADR reports: AIFA ask for the removal of the suspected drug

batch, elaborate recommendations on the medicine use, suspend temporality the marketing, in

severe cases remove the marketing authorization. In Sassari there are two centers of

pharmacovigilance: L’Azienda Sanitaria Locale di Sassari (ASL) and Il Policlinico Universitario di

Sassari. [20]

Pharmacovigilance isn’t only necessary in the report of ADR but also to monitor some medicines. In

accordance with the requirements of Pharmacovigilance legislation, the European Union has introduced

a new procedure for marking medicinal products which must be subject of strict and specific monitoring

by regulatory agencies and they are called medicinali sottoposti a monitoraggio addizionale. Some

medicinal products may be subjected to additional monitoring by decision of the Pharmacovigilance Risk

Assessment Committee (PRAC) of EMA. These products are identified with a black symbol (▼) that

must be included in the illustrative sheets and summaries of the product characteristics as well as a

standard wording to inform patients and caregivers that the drug in question is subject to additional

monitoring. These products shall remain subject to additional monitoring for a period of five years or

until the conditions which have led to the additional monitoring haven’t been observed. [21]

In medical devices the procedure is a bit different, in this case we talk about device accident or a narrow

accident. The institution responsible for its control is the Ministry of Health and is a very complex subject.

The process of reporting an accident/narrow accident the same as drugs, the raccident must be

identified as well as the place and department where it occurs, the name of the professional who reports

this accident, the name of the responsible for collecting the data (generally the pharmacist responsible

for drug ADR is the responsible for medical devices).

The most difficult in doing this report is that the device must be identify in the national platform (repertorio

nazionale dispositive medici) so is needed the reference number, the name of the company who produce

it, the batch number or expiration date, and also add the GMDN code which is not as specific as the

code use for drugs so is difficult to insert the correct data. The Global Medical Device Nomenclature

(GMDN) is the nomenclature currently used at European level but doesn’t group the medical devices

into homogeneous categories and therefore comparable products. Thus, a National Classification of

medical Devices (CND) has arisen from the necessity of group these devices homogeneously, according

to criteria that allow a comparison between products belonging to the same segment of classification.

The CND is the Italian classification that groups medical devices into categories of products proposed

to carry out a similar therapeutic diagnostic intervention. [22] Generally, to fill the form, the company is

contacted so the pharmacist gets more information. In addition, must be present information related to

the accident: name of the patient, data of surgery. The problem with medical devices sometimes is due

to changes made in order to manage the budget which can affect the quality of the product. While in



7

drugs exists the generic drugs that have the same clinical control as the brand ones, in medical devices

no, so has to be a study of the price-quality relation. All the devices available in the public system or in

general, must have a European certification (CE mark), only the implantable medical device can be in

markt without the CE mark.[23]

Incidents with medical devices are classified in A-C criteria: A when an event has occur like the

performance of the device is deteriorated or the device have a malfunction; B when the is suspected

that the process of manufacturing the device can contribute for the incident and C when the incident

leads to a serious deterioration in the health state.[24]

Sardinia health care system has been changing, until the end of 2015, there were two different health

units in Sassari: L’Azienda Ospedaliera Universitaria (AOU), that was part of the university, and

L’Azienda Sanitaria Locale” Nº1 (ASL1), in which the hospital Santissima Anunziata is included.

The Regional Law 27 July 2016, nº 17 has changed the structure of the regional health Service, setting

up the ATS commonly called ASL unica since it results from a merge between the eight ASLs, now

called Area socio sanitarie locali (ASSL), spread in the different districts: Sassari, Olbia, Nuoro, Lanusei,

Oristano, Sanluri, Carbonia and Cagliari. After this reorganization in Sardinia, there are different units

with their own administration, organization, and capital management:

• Azienda Per La Tutela Della Salute

• Azienda Ospedaliera G. Brotzu

• Azienda Ospedaliero-Universitaria di Cagliari

• Azienda Ospedaliero-Universitaria di Sassari

• Azienda Regionale Dell'Emergenza e Urgenza della Sardegna (AREUS), in Nuoro.[5][25]

My traineeship was held in the “Ospedale Santissima Anunziata”, with the duration of 3 months, from

January to April of 2019.This hospital is divided in three main sectors: internal pharmacy- MAGA1

(Magazzino 1); pharmacy for patients in discharge-MAGA6 (Magazzino 6) and galenic pharmacy.

During the internship I have the chance to explore all the departments according to the following

timetable. (Appendix 1)

This hospital is one of the biggest hospitals in Sardinia and is teaching hospital where the pharmacists

have an important role as they manage not only the drugs, but also the medical devices. Not every

pharmacist can become hospital pharmacists, they must have a degree in pharmacy or in chemistry and

pharmaceutical technologies (CTF) which is a little different kind of course based in chemistry and the

job prospects include the companies and investigation.

The Italian government have created two courses of pharmacy, so is possible to work on the

pharmacies, on the university or in companies (CTF). There is a five years degree in booth courses

which gives the degree on pharmacy and in order to become a hospital pharmacist, they must do a four

years study in the specialization school. Afterwards they are able to work on the hospital and there are

two kinds of hospital pharmacists: the “pure” hospital pharmacists which work on the hospital or in the



8

territory where can monitor the expenditure of the drugs prescribed by clinical doctors in order to prevent

for example, the over prescription of medication. [26]

Very few students manage to get in the school of specialization since there is a very strong selection

during the tests for the school of hospital pharmacy. In Sardinia three students per year, maximum get

in the school of specialization also because they are not paid during these four years. Despite this, the

job prospects are more interest, the salary is higher, and they become public employees so have to

work only the 35 hours a week. Moreover, in hospital the pharmacist can improve as there’s contact

with other health professionals while in the private pharmacy they are more “isolated” and sometimes

have to work as managers since the job demands dealing with a lot of bureaucracy. Furthermore, the

Italian education is not focused on the clinical pharmacy which makes harder the contact with the

patients in the beginning.

There is more than one specialization in hospital pharmacy, in Cagliari for example is possible to

specialize on pharmacology. [27] The issue is that, in the hospital, the director is the one who decides

where the pharmacist is needed so the pharmacists gets to know all the departments but tend to not

specialize in anyone which makes the job harder when have to argue some request with doctors which

are specialized in one subject.

2. Logistic area: Maggazzino 1

“Maggazzino 1 it´s the central warehouse of the internal pharmacy and oversees the management,

preparation and delivery of the medicines, medical devices and supplements requested by health

professionals of clinic or hospital departments. MAGA1 is responsible for providing all pharmaceutical

products to the Ospedale Civile Santissima Annunziata and to the Cliniche San Pietro. The storage is

composed by two floors: the basement and the ground area where the medicines, medical devices and

nutrition supplements are stowed. (Appendix 2)

The departments make the electronic requests (Appendix 3) using the computer program AREAS

(Appendix 4). This software is a platform that join in all the components of Sistema Informativo Sanitario

Integrato Regionale (SISaR) with the objective of creating an integrated regional health information

system that overdoes the lack of correlation between the procedures and the systems of management

as well as between procedures and delivery systems in a context of necessity of computerization health

processes.Thus, AREAS is a very important tool since it registers the requests but also is essential for

the management of stocks, input and output of drugs and medical devices.[28] When AREAS is not

available the healthcare professionals can deliver the requests in paper to MAGA1 without an online

recording. Afterwards, is important the online registration through the realization of a movement on the

system called Movimento 50. In this movement is necessary fill in the fields related to the pharmacy

warehouse that is giving the pharmaceutical products, the clinic or the hospital’s department that

requests them and the name of the medicines or medical devices provided, as well as their quantities.



9

Other procedure designated Movimento 31 is used when MAGA1 needs to retrieve a product from a

department. Also, if a product requested is not available in MAGA1 but MAGA6 have it in stock, is

possible acquire it from MAGA6 and its register by Movimento 24T and Movimento 11M. When the

medicines and medical devices are acquired from the ATS, is called Movimento CPE.

I had the opportunity of getting to know all these procedures and making them. (Appendix 5)

The requests can be made through ordinary or urgent requisitions. The firsts are prepared in determined

days of the week, have a specific schedule, and usually are made twice a week by each department of

the hospital. These requests are controlled by the pharmacist that must check if everything is correct

and change the products or quantities, according to the stock of MAGA1 and observing stock of the

department making the request. Afterwards, the technicians prepare it and put them in a box with the

name of the department, in the ordinary requests area.

The urgent ones arrive every day in the morning, generally through online platform AREAS and are

prepared during the morning by the nurses and trainees. After its preparation must be verified by the

pharmacist so at the end of morning, professionals from each department arrives to collect the drugs or

medical devices required.

My task in this department was mostly the preparation of urgent requests so I had access to AREAS

platform in order to check if there were any urgent requests, printed and prepared them. I repeated the

process several times until 12:30.

In order to prepare the requests, we have to find medicines that are organized on shelves according to

a specific code: the anatomical therapeutic chemical code (ATC) that is a classification system

implemented by WHO. In this classification, drugs are divided in five groups in accordance with the

organ or system in which they act and their chemical, pharmacological and therapeutic properties. The

first group is the most general and it’s the principal one which is composed by fourteen main anatomical

groups, each letter corresponds to the anatomic group. Third and fourth levels correspond to chemical,

pharmacological or therapeutic subgroups, and finally, the fifth level corresponds to the chemical

substance.[29]

When the product is found must be written the expedition date, the quantity that is given, and must be

underlined the code of Autorizzazione all'immissione in commercio (AIC) in order to confirm that is the

right product as the code is specific for each drug assigned by AIFA. Medical devices are allocated

according it’s typology as special medication, advanced medicacion, the ones for infusion and more. In

contrast, nutrition supplements are organized without a particular order. requests have to be verified by

the pharmacist who have the final responsibility of guaranteeing that the drugs given are the ones

request and may have to solve some situations like if the medicine is not available in the dosage asked

or if the department asked a big quantity and the stock of MAGA1 is limited.

In addition, some drugs like potassium phosphate (Potassium Phosphate® - Braun®), some antibiotics,

off-label medicines, anticoagulants and blood products have singular requirements as a special

prescription that must be delivered to the pharmacy and attached to the prescription with additional

information like the name of the patient, therapeutic indication, duration of the treatment, the posology



10

of the drug, the department that requests it, number and date of online request, stamp and signature of

the doctor. Then the pharmacist must sign this sheet and decided the quantity to be given. For instance,

drugs as linezolid (Linezolid®, Kabi®), that are in Prontuario Terapeutico Regionale (PTR) so have

prescriptive limitations to prevent abuse or misuse, must have a personal sheet signed by the doctor

with the justification for the necessity of that medicine and if is not available on MAGA1, must be ordered.

Moreover, the need of the personalized requests for antibiotics as linezolid (Linezolid®, Kabi®),

tigecycline (Tygacil®, Pfyzer®) and fosfomycin (InfectoFos®, Nordic Pharma®) arises from the fact that

resistance to bacterial strains has been risen all over the world, specifically in Italy, in the last few years

which has become a huge public health problem. As consequence of the unreasonable use of antibiotics

is important the control of the dispensation of some antibiotics as the one mentioned before as well as

to prevent their depletion in Sardinia in order to ensure the continuous treatment of the patients.

This process allows the monitorization of the use of medicines by the hospital and at a bigger scale, by

the Ministry of Health. For example, albumin, a medicine that is described in the PTR, is widely used in

Sardinia because of this, health managers are trying to understand the reasons for that, which is

possible through the therapeutic indication written in the special request. (Appendix 6)

Furthermore, some classes of drugs required a special attention such as stupefacient drugs. These

class of drugs are divided according to the Decree-law 309/90 and updated with law 36/2014, in 5 tables.

Tables I, II, III and IV are linked to the sanctioning system for illicit use and the Narcotic and psychotropic

substances under national and international control. Table I includes the opioids and derivates as well

as hallucinogenic products, amphetamine and amphetaminic derivatives as ecstasy and also coca

leaves and derivatives. Table II is for cannabis and products obtained from it, table III is for barbituric

and table IV for benzodiazepines. Preparations containing the substances listed in the first four tables

shall also be included in accordance with the procedures laid down in the table of medicinal products.

The fifth table or Tabella Dei Medicinali: is the one that interesses to the pharmacist since is composed

with drugs based on narcotic and psychotropic substances used in therapy and describes the model of

dispensing practiced by the doctors, pharmacists and pharmaceutical industries. All recipes relating to

the drugs in this table have the expedition date of 30 days and can only be delivered to persons of age

and not manifestly inwardly of mind according to the article 44, decree of the President of the Republic

number 309/90.[30,31].

This fifth table is divided in five sections indicated by letters A, B, C, D and E distribute according to their

abuse potential. Section A concerns medicinal products subject to special prescription-Ricetta

Ministeriale a Ricalco (Appendix 7)- such as medicines containing natural, semi synthesis or synthesis

opiates like codeine and morphine, barbituric that have remarkable ability to induce physical or psychic

dependence or both, as well as other substances with a hypnotic-sedative effect that can be assimilated.

Also, medicines with substances with current therapeutic use for which have been discovered concrete

dangers of induction of severe physical and/or psychic dependence are included in section A. The recipe

of medicines belonging to section A must report dose, posology, time of administration and the

pharmacist must write down the data of the one who collect the drug.



11

Section B concerns barbituric with anti-epileptic proprieties as well as barbituric with short duration of

action and benzodiazepine or pyrazolopyrimidine derivate with anxiolytic or psychostimulant action that

can cause pharmacodependence. The prescription as to be renewed each time: non-repeatable.

Section C concerns medicinal products whose prescription as to be renewed each time: non-repeatable

like drugs composed with phenobarbital and pentazocine. Section D concerns medicinal products

whose prescription as to be renewed each time: non-repeatable as medicines for transdermal use with

buprenorphine or for parenteral use with diazepam, alprazolam, and others. Finally, section E concerns

medicinal products subject to medical prescription that doesn’t needs to be renewed each time, is a

repeatable prescription for medicines of non-parenteral use containing for example, alprazolam or

bromazepam.

The tables are generally updated by ministerial Decree (published in the Official Journal of the Italian

Republic) whenever the necessity arises, for example, when a substance becomes the subject of abuse,

some new drugs are introduced into the underground market, the international list that classifies

substances as narcotic or psychotropic are modified or when a new narcotic-action medicine or

psychotropic is recorded.[31] According to Decree-law 36/2014, substances and/or medicinal products

belonging to section A, B, C must be stored in a pharmacy in a locked cupboard while section D and E

can be in the storage with other medicines but in this hospital are in a private cabinet. The dispensation

of A, B and C drugs must be of pharmacist’s responsibility, and only the doctors or professional nurses

can take them with special request. [32]

The dispensation of these medicines is made in a private room, after the signature of the special request

by the nurse who must add is numero di matricola and pharmacist signature. The original request

remains in the department who ask for the drugs and are made two copies, signed for both parts. The

first is archived on a document designated to psychotropic drugs and the second is used in

administrative processes. The dispensation of these products must be register on a book called

Stupefacenti e Sostanze Psicotrope-Registro di Entrata e Uscita (Appendix 8) in order to manage and

control rigorously the stocks Each substance has a correspondent sheet where the pharmacist fills with

the progressive number, dispensation date, number and date of the prescription, patient fiscal code,

quantity dispensed and the stock that remains after the dispensation. There are also medicines that can

be prescribed with a simplified method as morphine, codeine, hydromorphone, and others that are

specified in a list.[31][33,34]

Other situation when is needed the personalized sheet for the requests is when the doctor prescribe a

drug in off-label use in which must be provided all the literature consulted that supports the reasons for

the treatment and an informed consent signed by the patient. The pharmacist specialized in this matter

must analyze the prescription, compare it with the patient’s pathology and, submit the request of

authorization to the Commissione Terapeutica Aziendale (CTA).The CTA is a technical-scientific

commission composed by professionals skilled in pharmacological, clinical and pharmacy economics

areas, which have to make decisions that affect the policies of drugs according to a strategic plan that

aim a more rational and appropriate use of resources available in the hospital.[35]



12

After the preparation of the requests having attention to all the special requirements mentioned before,

professionals of each department arrive to collect the products required and the pharmacists are the

ones who must dispense the drugs. The professionals from each department must bring the prescription

and must signed in order to register that they received the products.

After delivering the products, the prescriptions are close in AREAS system which requires the verification

of the drug or medical device code as well as the quantity dispensed. This procedure is important for

register the output of medicines and medical devices from MAGA1 to the departments.

3. Galenic Pharmacy

Galenic Pharmacy is divided two major departments: sterile and non-sterile galenic. The first one is

composed by two laboratories: parenteral nutrition preparations (Nutrizione Parenterale Totale -NPT)

and cytotoxic drugs preparations (Unità di Farmaci Antiblasti-UFA). In order to participate in the

preparations of parenteral nutrition and cytotoxic drugs we must have an internship on that subjects,

since has a lot of requirements and precautions so i wasn’t able to enter in the facilities. Therefore, I

spent my time on the non-sterile galenic lab where I could assist and then prepare some solutions such

as Captopril, Saccharose, Lughole and Phosphate integrator solutions; some creams such as oil cream

and Zinc Oxide cream; and some suspensions as Amiodarone Chloridrat (Cordarone®, Sanofi®),

UroDeoxycholic Acid (Deursil®, Sanofi®) suspensions (Appendix 9)

With this I had a practical perception of the preparation of medicines in the hospital and get to learn

different laboratory methods of doing these kinds of medicines.

3.1 Non-Sterile Laboratory

This department has a really important role since it permits a personalized therapy according with the

patient characteristics which can solve situations that need a different formulation from the ones

available in the market. So, the necessity of galenic preparations may be related to a specific active

substance or with the patients features as body weight or some health condition.

Another important reason for the importance of these preparations is related to orphan drugs, this

medicines that are used for rare diseases usually aren’t gainful for the general pharmacies and are

required for some medical conditions. [36]

In addition, the lack of pediatric drugs is a meaningful obstacle for the equal right of access to healthcare

services as well as to a safe and effective treatment. For this reason, doctors may need to resort to off-

label drugs or to dosages that are not available in the marketand so, galenic preparations are very

important in these situations.

This laboratory, like the others, must follow a certain list of norms presented in the Farmacopea Ufficiale

Italiana XIII(FUI XIII) where is a section referred to good practices in a laboratory called Norme di Buona

Preparazione. These general principles are based on:



13

• Continuous education and updating of the ones who work in the laboratory;

• Updating of the instruments used;

• Quality of the materials;

• Management and organization of the human and material resources;

• Different responsibilities between the staff;

• Registration and control of each phase of work. [37]

The prescriptions, as in MAGA1, can arrive through the electronic platform AREAS or can be delivered

by a professional from the department. When the request arrives, the pharmacist must analyses the

prescription since it must have the name of the patient, the indication for which is requested the

preparation, the posology and the concentration of the formulation. After confirming that everything is in

conformity, must look up the bibliography available in order to verify the materials and quantities required

to do the formulation.

The information regarding to the preparations is collected and gathered in a excel file where is described

the quantities of the materials used, expiration date, method of conservation and name of the

department that requests the products. To each preparation there’s a specific form called Foglio di

Lavorazione (Appendix 10) that is composed with the name and number of the preparation, batch

number, the materials used and its quantities as well as it’s expedition dates, the number of the

preparation and its expiration date as well as information related to its method of conservation.

4. Farmacia per Pazienti in Dimissione: Magazzino 6

The last part of my internship was held in the pharmacy for patients in discharge where the medicines

and medical devices are delivered directly to the patients such as patients with chronic diseases, in

medical discharge or ambulatory patients. Generally, the patients receive the medication needed for

one month of therapy, according to the by the law 405/2001. [38]

Until 1992, the Ministry of Health had the power of deciding which pharmaceuticals were publicly

reimbursed and to determine their prices. After reports of corruption, the role of reimbursement and

marketing regulation was taken up by several committees, until AIFA was established in 2003. [39]

AIFA as I already refer previously, is responsible for the managing of pharmaceuticals: the Italian Agency

for Pharmaceuticals approves the pharmaceuticals that can be produced, used and marketed in Italy,

and authorizes clinical trials.

According to AIFA the pharmaceuticals are divided in three categories (A, C and H), with different

reimbursement regimes:

Class A- Farmaci essenziali e farmaci per le malattie corniche: Includes medicinal products used

in the treatment of serious pathologies for which there is a satisfactory and accredited efficacy as well

as drugs used for chronic diseases. These medicines are reimbursed (only for the indications approved

in the technical sheet) by the SSN and distributed either by pharmacies or by hospitals. In doing so,



14

prevents events that could be more expensive for the state as for example, drugs used for patients with

hypertension, they are cheaper than the treatment of someone that is hospitalized. Regions can impose

a share of co-payment on their price, which is important for cost-containment purposes or as a

discouragement against inappropriate drug use. The number of regions introducing these shares has

been increasing over the last decade and depends on some parameters such as the patient’s health

status, income, age or employment status. Many medicines are subjected to a limiting note:the limiting

notes produced by AIFA.

Class C includes drugs use for non-so serious pathologies like paracetamol and that are entirely

paid for the patients, except when regional health departments include specific drugs in reimbursement

schemes. In this group drugs are divided into medicines that required medical prescription and

medicines that don’t require a compulsory medical prescription. The second ones are used against

minor, mild or intrinsically transient conditions or symptoms, suitable for self-medication.

Class H includes pharmaceuticals that are fully reimbursed by the SSN and that can only be use,

administer or distributed by hospitals, for example: oncologic drugs, iv antibiotics or drugs that can only

be administrated by professionals. [39-41]

If some medicines are not available in the hospital pharmacy, the patient must go to the general doctor

to get an electronic request and try to find them in the community pharmacy. However, this procedure

doesn’t apply to drugs of class H since they can only be dispensed in the hospital.

The prices of Class A and H drugs are now determined by a negotiation process between AIFA and the

producer where the producer must file an application and must include evidences showing a positive

cost– effectiveness ratio or otherwise demonstrate that the pharmaceutical is of interest to the SSN.

The prices of class C drugs are determined by the producer but with some restraints as the price must

be the same across the Country, can only be increased every two years and the increase cannot be

higher than expected inflation. AIFA monitors the market to check if that these conditions are being

followed.

The prices of drugs that don’t required a medical prescription are determined by the producer. The

doctor when prescribes the drug can add an AIFA note which can establish some drugs of C class free

of charge. [40,41] So, at the national level AIFA is the most important organization.

At the regional level the most important organization is the Assessorato dell'igiene e sanità e

dell'assistenza sociale, which is a part of the regional government that works only with health care and

can establish limitations on the prescription of the drug. [28]

Sardinia has a regional drug list-PTR- that is a document with a selection of approved medicines that

must be available in a hospital pharmacy. Each region has its own PTR according to the most common

medical issues in that specific area. Moreover, this record provides a list of the medicines best suited

for each pathology and patient. Therefore, it’s a list of drugs that could be prescribed in the hospitals

and organizations of the public health care system, if the drug is not on the list it can’t be delivered.

However, there are exceptions, when a patient is hospitalized, he must receive all the therapy that he

takes at home, if he for example take some drugs for the hypercholesterolemia or others than are not in



15

PTR, the doctor must report this specific situation and the pharmacist tries to find the drug that the

patient use. Some hospitals can adopt an intern therapeutic list, different from the regional list,

containing specific molecules according to the hospital’s needs, for example: if the hospital doesn’t have

orthopedic specialization, in this list is not necessary having orthopedic drugs. Other important limitation

on the prescription in local area as to do with drugs with high level of consumption that must have a

specific prescription, or for high cost drugs like second level antibiotics that may be required

antibiograms or a declaration of the doctor. [28][42]

As I refer before, some drugs can be paid by the state and others no. This is indicated by different type

of prescriptions: the white prescription (ricetta bianca) where the doctor prescribe drugs for a specific

patient so just needs the signature or stamp and there’s two kind of white prescriptions, depending on

the drug, can be a repeatable prescription (Appendix 12Appendix 12) use for drugs not so dangerous

where the patient arrives in the hospital with the same prescription more than once and its valid form 30

days to 6 months, however the medic can change it’s validity for some medicines as stupefacient drugs,

or the non-repeatable used more hazardous drugs or severe diseases that is valid for only 30 days and

can be use only one time so it must be renewed every time (Appendix 13). [43,44]

The second type of prescription is the red prescription (ricetta elettronica), that is used for all the drugs

that are paid by the state, generally is used for A class drugs (chronic diseases) and is mostly used by

general doctors. It also can be repeatable or non-repeatable. Hospital doctors can prescribe with the

red prescription but in general they use the white since it’s in the hospital environment so it’s only

necessary the stamp of the department and the signature. [43,44]

In short, the C class drugs are prescribed with the white one and the A class with the red one. The last

one is more complexed because doctors must insert some codes (the code that identify a specific

patient), they must specify the number of drug containers and the bottom part must be fill in by the

pharmacist where he must insert the label of the drug because every month they must sent the

information to the territory department that analyzes all the prescriptions and use all the data for

epidemiologic studies like how many patients have diabetes, hypercholesterolemia and this data about

the patients influences the budget and also is a very important tool for Sardinia region in order to manage

the expenditure of drugs.

There’s a third type of prescription called ricetta ministeriale a ricaldo that is used for narcotic drugs that

are request for some department. The narcotic drugs for injected use or the most dangerous drugs,

administrated by patients are examples of drugs that must be prescribed with a ricetta ministeriale a

ricalco that is very similar to the ricetta elettronica , but the doctor can insert only two drugs per patient,

the dosage cannot exceed one month of therapy, and the pharmacist when has to deliver the drug must

insert the important data about who takes the drug. Drugs prescribed with this prescription are paid by

the state and is called ricetta ministeriale a ricaldo as there are tree copies: one for the department, one

for the pharmacist and one for the ASL (territory department). [43]

AIFA can put restrictions on the prescription of drugs like only some indications, for pathologies of high

social and health evidence, of the A class drugs are free and this kind of restraints are called AIFA note.



16

These notes are a normative tool designed to define the areas of reimbursing of certain medicinal

products. Initially, were used as a Government tool for controlling the pharmaceutical expenditure but

now they have progressively become a means to ensure the right use of the use of drugs which in some

cases can orientate for certain therapeutic choices in favor of a more effective treatment. Every note

has a number for example AIFA-66 which is the note that indicate the indications of non-steroid anti-

inflammatory drugs that are paid by the state.[40-41] [45]

There are other limitations for A class drugs, for example, drugs with therapeutic plan: these drugs can

only be prescribed with the supervision of a specialist. For instance, diabetic drugs, the doctor

specialized in diabetology elaborates a therapeutic plan valid from 6 months to one year and with this

plan the general doctor can prescribed the A class drug for the patient during this time. In doing so, the

patient doesn’t have to go to the specialist every month to get the prescription, he goes at the end of the

year to do a follow-up of the therapy (see if there are ADR, if is necessary some changes on the

posology).

Other type of restrictions that are new and revolutionary are called AIFA registers. (Appendix 14)This

register has been implemented on the last few years and its used for high cost drugs and drugs for very

serious disease, to speed up access to innovative drugs. The registers are sent to the territory

department and this is important for 2 reasons: for monitor the epidemiologic data and to the reduce the

cost since through these registers, AIFA monitors the therapy and add some management agreements

for the use of some drugs. For instance, the company that produces the oncologic drugs, based on the

clinical trials data affirm that 50%of the patients with lung cancer respond to a drug, if the results

accomplished in the Italian population are worst the company has to reimburse the state or if there’s a

lot of patients that are being treated with some drug, AIFA negotiates with the company in order to get

a lower price for the drug.

Different figures are involved in this register: AIFA that is responsible for making it; the companies who

must agree and the specialist doctor that have the credentials to access this database and must insert

all the data relating the patient. Only determine kind of patients can be treated with these drugs, patients

that full fil the eligibility criteria. If the patient is eligible the doctor makes an online prescription and the

pharmacist deliver the drug. This sequence is monitored by AIFA as to deliver the drug there’s an online

procedure (Appendix 14) that is recognized by a specific code on the prescription.

When the treatment is finished, the doctor must close the register and if a management agreement fits

this case, the system sends the message to the pharmacist and he should obtain the refunds from the

company. This register can also be seen in the internal pharmacy and not-only for patients in discharge,

generally for oncologic drugs since are one of the most expensive one. [46,47]

AIFA also manages situations with medicines in off-label use. Off-label use of a pharmaceutical is

defined as the use in clinical practice of a registered pharmaceutical in a therapeutic indication or

administration forms different from the ones that the AIFA registration specifies and is strictly regulated.

In principle, it must only be allowed when no alternative exists and there’s enough scientific evidence

for its efficacy is available.



17

When there is a valid therapeutic alternative, according to Art. 3 Law 79/2014 it’s possible to recourse

to medicinal products to be used for a therapeutic indication other than the authorized ones, provided

that this indication has clinical data that supports the choice of using this medicine instead of other. It

also must be in conformity with research carried out within the national and international medical and

scientific community, in accordance with cost-effectiveness parameters and suitability. [49]

All the drugs that are authorized in Italy have an AIC code and they can only be used for indications,

posology, dosage or type of population that are in the technical sheet. If the drug is used for other

indications, in other ways, we are using drugs without the AIFA authorization, which demands

responsibility. When drugs are used for indications not approved, posology or a different way of

administration (depends on the patient like for example drugs approved for pediatric use) the

responsibility is of the doctor while if is use in indications authorized by AIFA and the patient have for

example an adverse effect, the responsibility is of the company that produces the drug.

In addition, companies don’t want to widen the number of indications or spectrum of indications as they

don’t want to pay more money for the drug. Therefore, there’s a specific law, law number 648/96, that

specified a list of drugs used in indications that are not in the technical sheet of the drug but that there’s

data showing is effectiveness in some situations and these drugs may be paid by the state but only in

the extended indications approved by AIFA, if it is not approved for the extension is not paid by the state.

Moreover, the law 648 of 23 December 1996 is a law that allows the payment of certain medicines by

the SSN after obtaining the opinion of the Commissione Tecnico Scientifica dell’AIFA (CTS). It applies

in situations when there is no viable therapeutic alternative so it’s necessary to resort to:

• Innovative medicinal products on the market in other States but not on national territory;

• Medicines still subjected to clinical trials;

• Medicinal products to be used in a therapeutic indication that is not authorized.

The cost of the drug is a very important topic since if is low the patient could pay, but for example

oncologic drugs are very expensive and the patient could not afford it, in this case the hospital could

pay. For instance, if the doctor from the oncologic department is using a drug for a non-approved

indication, he can ask for approval to the hospital direction and if it is approved the use of that drug in

the hospital, the hospital pays the drug.

There is a third option, where assents in the uso compassionevole that refers to drugs that are still in

clinical trials, but the patient needs it in the moment. In this case the drug must have passed the phase

2 of clinical trials and the cost is paid by the company. The results of the drug in these patients are not

included in the data of the clinical trial.

In this hospital there’s a committee called Commissione Terapeutica Aziendale(CTA) that analyzes all

the special situation (off label, drugs that are not use in this hospital, but the doctor wants to use for a

specific reason) and there’s different figures in the committee that can analyze all the cases. It’s

composed by the hospital director (is the chief of the committee), for a pharmacist, a manager of risk,

the administrative director and the doctor who ask for the drug. In this committee, the director has the

final decision, and approved or not, as a consequence is the patient or the hospital who pays. [35]



18

The hospital pharmacy in this hospital commonly called MAGA 6 is divided in three spaces: the one

where the patients receive their drugs; the storage of medicines and medical devices and the

pharmacist’s office. When the patient arrives is assigned with a number stated by his arrival number,

the nurses collect the prescription, make a copy and prepare it. After it’s preparation and when gets the

patient number, he is called inside the pharmacy and the pharmacist check if the medicine is the correct

one based on the patient and pathology and control the prescription that should have the code of the

prescriber, number of prescription, identification of the drug as well as its dosage, patient data(name,

fiscal code, date of birth), the date of the prescription, is validity period and the stamp and signature of

the doctor. In addition, the pharmacist gives information about the duration of treatment, posology and

possible side effects to the patient.

Some medicines demand a therapeutic plan which must contain the pathology, the recommended

dosage, the duration of the treatment as well as the name of the drug. The drugs that needs this

document can’t be dispense without it, for example Dabigatran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim®)

which is an anticoagulant use in the prevention of blood clots and stroke in people with atrial

fibrillation.[48]

If everything is in conformity, the pharmacist can dispense the products. Afterwards, the pharmacist

must do a registration in AREAS (Appendix 16) designed for controlling the output of medicines as well

as create a database with patient information and clinical history. This AREAS registration is facilitated

if the patient has the Tessera Sanitaria (Appendix 17) with him in the moment of dispensation. This

card is needed to use the health services and is composed by the Codigo Fiscale rapidly identifies the

patient as well as gives access to some information as the patient name, date of birth, place of birth and

other information. In some cases, it’s also necessarily made an AIFA registration (Appendix 15) which

concerns innovators or recent drugs that must have a tighter control and at the same time is used as a

government tool in order to control health costs. For instance, drugs as Epclusa® which contains

sofosbuvir and velpatasvir, used for the treatment of hepatitis C and Maviret® which contains glecaprevir

and pibrentasvir, also used for hepatitis C. [50,51]

In Sardinia is a high incidence of rare diseases especially immune diseases which I could conclude from

what I observed during my time in MAGA6. Multiple sclerosis it’s one of the most common and is a

disease that affects the central nervous system and has a higher incidence between 20 and 30 years in

the female population. Its etiology is not fully understood but is believed that a genetic predisposition

combined with environmental factors has an important role. The therapy is chosen according to patient

features, but the first line of medicines isβ-Interferon 1a (Avonex®, Abbott®) as well as Glatiramer

(Copaxone®, Teva®) which are drugs administered intravenously that have the most beneficial ratio

cost/effectiveness. Nevertheless, have some side effects such as reaction in the place of injection that

is the most common one and the influenza syndrome. [52] Other problem with these drugs is the lack

of adherence to therapy since its administration requires a regular and long-term self-injection. For these

reasons, an oral therapy such as Fingolimob (Gilenya®, Novartis®), Teriflunomide (Aubagio®,



19

Genzyme®) and Dimethyl Fumarate (Tecfidera®, Biongen Idec®) is becoming a good alternative to

improve the quality of patient’s life.

Hepatitis B and C, cancer and HIV are also very common pathologies. However, HIV prevalence it’s

worrying which justifies the evolution of its treatment so nowadays patients can maintain a higher quality

of life for a longer period. [53]

Antiretroviral medicines are divided in four classes: inhibitors of reverse transcriptase as zidovudine

(Retrovir®, GlaxoSmithKline®) and lamivudine (Lamuvidine®, Mylan®); integrase inhibitors as

raltegravir (Isentress®, Merck Sharp & Dohme®); protease inhibitors as ritonavir (Norvir®, Abbvie®)

and fusion inhibitors as enfuvirtide but this last one isn’t very common nowadays. In order to prevent the

rising of resistances, the treatment can combine two or more of these drugs.[54]

During my time in MAGA6 I had the opportunity of helping every step of the process. The registration in

AREAS is divided in tree parts, first I had to identify the patient by its codigo fiscale, nome e cognomen

and la data di nascita. If the patient had the tessera sanitaria It automatically identifies the patient. The

second part concerns the department that askes the prescription and type of prescription which is

assigned with different codes: 01 for patients alla Dimissione da Ricovero, patients that are in discharge;

02 for patients alla dimissione da visita specialista ambulatoriale which refers to ambulatory visits and

03 for chronic diseases-diretta a cronici. The third part concerns the list of medicines that are dispensed.

After fill all the parts and confirmed, the system gives the number of the movement concerning that

prescription, which we must write in the prescription and archive.

At the end of the internship I was capable of doing it autonomously. I also helped in the other steps as

collect the prescriptions, prepare the medicines and give them to the patients, always with pharmacist

supervision. With this process I had a higher interaction with the patients, with their realities and the

pharmacist work in the hospital environment.



20

Conclusion

This traineeship is part of the final step of my academic education so when I decided to do it in Erasmus,

I wasn’t 100% sure of my decision since this traineeship is the only opportunity that we have during the

course to have contact with hospital pharmacy. As consequence, I will not have an experience in hospital

pharmacy in Portugal before finishing the course which I could think as a loophole. However, from my

point of view, having an Erasmus experience makes this final step even more important and challenging

which as made me grow as a professional and a person.

During these months I had contact with a different reality, a different culture and language which made

me get out of my comfort zone. In the beginning the different language made it difficult to communicate

forcing me to adapt and improve my Italian which in time, comes naturally since almost nobody speaks

English. So, the first days were the most challenge ones, where I had to learn the language, adapt to a

healthcare system different from the Portuguese and with different limitations since it’s an island, and

get to know the hospital pharmacy work that was completely new for me.

With time everything was getting easer especially because of all the support I got from every department

team that had the patience and the time to explain me the procedures and rules used in the different

departments of hospital. I had the opportunity of working in the three departments: Farmacia interna;

Farmacia per paziente in dimissione and Galenic pharmacy, where I could learn and see the different

tasks of a pharmacist in hospital environment which made this experience even more enriching. I also

get to know more of drugs and pathologies that aren’t so common in the private pharmacy and see the

importance of a good managing skills as well as a psychological maturation from the pharmacist in

charge that must balance the budget, the orders and consequently, has to make difficult decisions every

day having in mind that we are dealing with persons and the decisions affect directly peoples life.

Moreover, I learn about the Sardinia healthcare system and compare it with the Portuguese and see

how different they are but booth with positive aspects and others to be improved.

Even though my traineeship was only three months I believe that was an enriching and transformative

experience where I learn about the pharmacist role as a health professional and a drug specialist in

Sardinia region and be aware of the responsibility that this job has. In addition, the opportunity of working

abroad and see other realities is always an important experience for life and that had changed me and

give more value to what we have in Portugal.



21

References

1. Ministero della salute: Servizio Sanitario Nazionale. Available from: http://www.salute.gov.it

[Accessed in 20/2/2019]

2. Resoconti A cura del S dei, Istituzionale e della comunicazione, Parlamentari U delle

informazioni, Di) dell’archivio e delle pubblicazioni del S (a cura. Costituzione Repubblica Italiana. 2012.

3. Lo Scalzo A, Donatini A. Italy:Health system review. 2009;11(6):1–216.

4. Ministero della salute: Piano sanitario nazionale. Available from: http://www.salute.gov.it


5. ASL Sassari: L’Azienda Sanitaria di Sassari. Available from: www.aslsassari.it [accessed in

9/3/2019]

6. AIFA: L'Agenzia Italiana del Farmaco. Available from: http://www.agenziafarmaco.gov.it.

[Accessed in 25/02/2019].

7. EMA: Authorisation of medicines. Available from: https://www.ema.europa.eu. [Accessed in

25/02/2019]

8. AIFA: La registrazione dei farmaci. Available from: http://www.agenziafarmaco.gov.it.


9. Regione autonome della Sardegna: Piano sanitario regionale. Available from:

http://www.regione.sardegna.it. [Accessed in 2/3/2019]

10. Regione Calabria: Sistema informativo Sanitario - Mappa dei Flussi Informativi. Available from:

http://old.regione.calabria.it. [Accessed in 2/3/2019]

11. Regione autonome della Sardegna: Rinnovo accordo con la federfarma Sardegna per la

distribuzione di medicinali del PTH al sensi dell’art.8, Legge 16/11/2001, N.405 e per la definizione di

alter forme di colabborazione con le farmacie convenzionate.: Available from:

http://www.regione.sardegna.it. [Accessed in 2/3/2019]

12. Regione autonome della Sardegna: Farmaci oncologici ad alto costo ai fini dell’addebito in

mobilità sanitaria “File F”: Available from: http://www.regione.sardegna.it. [Accessed in 2/3/2019]

13. Regione autonome della Sardegna: Disciplinare tecnico flussi informativi sanitari della regione

Sardegna, Versione 3.0: Available from: http://www.regione.sardegna.it. [Accessed in 2/3/2019]

14. Gazzetta Ufficiale: Legge 16 novembre 2001, n. 405. Available from: http://www.parlamento.it.


15. AIFA: Tracciabilità del fármaco. Available from: http://www.agenziafarmaco.gov.it. [Accessed in

2/03/2019].

16. AIFA: Farmacovigilanza. Available from: http://www.agenziafarmaco.gov.it. [Accessed in

2/03/2019].

17. EMA: Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Available from:

https://www.ema.europa.eu. [Accessed in 5/03/2019]



22

18. AIFA: Come segnalare una sospetta reazione avversa. Available

from: http://www.agenziafarmaco.gov.it. [Accessed in 5/03/2019].

19. AIFA: sistema RAM. Available from: http://www.agenziafarmaco.gov.it. [Accessed in

5/03/2019].

20. AIFA: Responsabili di farmacovigilanza. Available from: http://www.agenziafarmaco.gov.it.


21. AIFA: Medicinali sottoposti a monitoraggio addizionale. Available

from: http://www.agenziafarmaco.gov.it. [Accessed in 5/03/2019].

22. Ministero della salute: Guide to the Italian National Health Service. Available from:

http://www.salute.gov.it. [Accessed in 15/03/2019]

23. Exceptional use of non-CE marked medical devices p. 2–3. Available from:

https://www.gov.uk/guidance/exceptional-use-of-non-ce-marked-medical-devices [Accessed in

7/03/2019]

24. European Commission. Guidellines on medical devices vigilance system. Available from:

https://ec.europa.eu/ [Accessed in 7/03/2019]

25. Sardegna, A. ATS Azienda tutela della salute. Available from: http://www.atssardegna.it.


26. UNISS: Degree courses. Available from: https://en.uniss.it. [Accessed in 8/03/2019].

27. Università di Cagliari: Offerta formativa. Available from: http://old.unica.it. [Accessed in

10/03/2019].

28. Regione autonome della Sardegna: Assessoradu de s'igiene e sanidade e de s'assistèntzia

sotziale. Available from: http://www.regione.sardegna.it. [Accessed in 25/3/2019]

29. WHO: Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification. Available

from: https://www.who.int [Accessed in 10/03/2019].

30. Decreto-legge 20 Marzo 2014, n. 36. Available from http://www.ordinefarmacistitreviso.it


31. Ministero della salute: Tabelle delle sostanze stupefacenti e psicotrope. Available from:

http://www.salute.gov.it [Accessed in 10/03/2019]

32. Ministero della salute: Decreto-legge 20 Marzo 2014, n. 36. Available from:


33. Ministero della salute: Buono acquisto stupefacenti. Available from: http://www.salute.gov.it


34. Codifa. Sostanze ad azione stupefaciente o psicotropa. Available from: http://www.codifa.it


35. Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari: Regolamento Commissione Terapeutica

Aziendale dell’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Sassari. Available from: http://www.aousassari.it




23

36. EMA: European Medicines agency- Orphan designation. Available from:

https://www.ema.europa.eu/en [Accessed in 1/3/2019]

37. XI, F.U. Norme Di Buona Preparazione Dei Medicinali In Farmacia. Available from:

http://www.fog.it [Accessed in 10/03/2019]

38 Ministero della salute: Assistenza farmaceutica Available from: http://www.salute.gov.it


39. WHO: Italy regulation, Available from https://www.who.int. [Accessed in 20/03/2019]

40. Farmacie comunali riunite: Classificazione dei medicinali al fini della rimborsabilità. Available

from: http://www.fcr.re.it, [Accessed in 20/03/2019]

41. AIFA: Note AIFA. Available from: http://www.agenziafarmaco.gov.it. [Accessed in 20/03/2019].

42. Sistema Sanitario della Sardegna: Il Prontuario terapeutico: uno strumento importante.

Available from: https://www.sardegnasalute.it. [Accessed in 20/03/2019]

43. Albonetti,G.,Baldessin, L., Martorana. M. (2018). Normative e vigilanza Ricette Mediche. In:

edra publishers. L’Informatore Farmaceutico. Via Spadolini, Milano, 2388-2394.

44. Ministero della salute: Decreto Legislativo 24 Aprile 2006, n.219. Available from:


45. AIFA: Note 66. Available from: http://www.agenziafarmaco.gov.it. [Accessed in 20/03/2019].

46. Montilla, S., Xoxi, E., Russo, P., Cicchetti, A., & Pani, L. (2015). Monitoring registries at Italian

Medicines Agency: fostering access, guaranteeing sustainability. International journal of technology

assessment in health care, 31(4), 210-213.

47. AIFA: Italian Experience on Registries. Available from: https://ec.europa.eu. [Accessed in

20/03/2019].

48. AIFA: Legge 648/96. Available from: https://ec.europa.eu. [Accessed in 20/03/2019].

49. EMA: PSUR assessment report on dabigatran etexilate. Available from:

https://www.ema.europa.eu. [Accessed in 29/03/2019].

50. Riassunto delle caratteristiche del prodotto Epclusa. Available from:

https://www.ema.europa.eu. [Accessed in 29/03/2019].

51. Riassunto delle caratteristiche del prodotto Maviret. Available from: https://www.ema.europa.eu.


52. Codifa. L’informatore farmaceutico. Available from: http://www.codifa.it [Accessed in

29/03/2019].

53. Trickey, A., May, M. T., Vehreschild, J. J., Obel, N., Gill, M. J., Crane, H. M., ... & Cavassini, M.

(2017). Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a

collaborative analysis of cohort studies. The Lancet HIV, 4(8), e349-e356.

54. AIDSMAP: Medicamentos antirretrovirais. Available from: http://www.aidsmap.com. [Accessed

in 29/03/2019]



24

Appendices

Month Monday Thuesday Wednesday Thursday Friday Saturday Sunday

January 21 22 23 24 25 26 27

28 29 30 31

February

1 2 3

4 5 6 7 8 9 10

11 12 13 14 15 16 17

18 19 20 21 22 23 24

25 26 27 28

March

1 2 3

4 5 6 7 8 9 10

11 12 13 14 15 16 17

18 19 20 21 22 23 24

25 26 27 28 29 30 31

April

1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20 21

22 23 24 25 26 27 28

MAGA1

Galenic

MAGA6

Holiday

Appendix 1: Timetable



25



26

Appendix 2: Magazzino 1

Appendix 3: Example of AREAS requisition



27



28

Appendix 4: AREAS software

Appendix 5: Software AREAS, movements in MAGA1



29

Appendix 6:Special requisition for Albumin



30

Appendix 7: Ricetta Ministeriale a Ricaldo



31

Appendix 8: Stupefacenti e Sostanze Psicotrope Registro di Entrata e Uscita



32



33

Appendix 9: Example of a request and a preparation that is made in the non-sterile Galenic

pharmacy

Appendix 10: Example of Foglio di Lavorazione



34

Appendix 11: Example of a “ricetta rossa”, used to acquire medicines in the community

pharmacy

Appendix 12:Example of a ricietta bianca repeatable



35

Appendix 13: Example of a ricietta bianca non-repeatable



36



37

Appendix 14: Registration in AIFA



38

Appendix 15: Example of a request that demands AIFA registration



39

Appendix 16: Registration in AREAS



40

Appendix 17: Example of a Tessera Sanitaria



41

Documents

Relatório de Estágio Profissionalizante · 2020. 2. 11. · Declaração de Integridade Declaro que o presente relatório é da minha autoria e não foi utilizado previamente noutro