RELATÓRIO DE LEVANTAMENTO DE DADOS€¦ · Relatório de Auditoria Operacional Leite Especial Processo nº: 10350/2011 Relator: Conselheiro Substituto Osmário Freire Guimarães

Unidade Técnica de Fiscalização – UTEFI

Núcleo de Execução de Inspeções e Auditoria – NEAUD 3

Relatório de Auditoria Operacional

LEITE ESPECIAL

Relator

Osmário Freire Guimarães

São Luís

2012

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Fls. Proc. N.º 10350/10 Rubrica


LEITE ESPECIAL

Relator

Auditor Osmário Freire Guimarães

São Luís

2012

3





Leite Especial

Processo nº: 10350/2011

Relator: Conselheiro Substituto Osmário Freire Guimarães

Ato originário: Resolução nº 168, de 16 março de 2011, que autorizou a inclusão da Ação do

Leite Especial no planejamento das auditorias operacionais que serão realizadas, por esta

Corte, no primeiro semestre de 2011.

Objetivo: avaliar se a ação está estruturada de forma a garantir a acessibilidade, a eficiência e

equidade no atendimento e tratamento de crianças com intolerância e/ou alergia alimentar,

contribuindo com a melhoria das suas condições de saúde e qualidade de vida.

Período abrangido pela auditoria: 2004 a 2011

Período de realização da auditoria:

Fase Período

Planejamento 17/03 a 27/07/2011

Execução 01/08 a 30/11/2011

Relatório 01/12 a 17/02/2011

Ato de designação da Equipe: Portaria TCE/MA n.º 384, de 16 de março de 2011.

Composição da equipe:

Matrícula

Auricea Costa Pinheiro 6858

Helvilane Maria Abreu Araújo 8219

José Elias Cadete dos Santos Sobrinhos 10629

Péricles Carvalho Diniz 10546

Raimundo Nonato M. Cardoso 9167

Samuel Rodrigues Cardoso Neto 12062

Unidade: Unidade Técnica de Fiscalização (UTEFI)

Núcleo de Execução de Inspeções e Auditoria (NEAUD 3)

Responsável: Ricardo Jorge Murad (Secretário Estadual de Saúde)

CPF: 100.312.433-04

Responsável pela ação: Denise Alves Pinheiro Fortes (Gestor da Assistência Farmacêutica)

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Agradecimentos

Uma característica indispensável para o êxito da auditoria operacional é a relação

de cooperação que deve existir entre a equipe de auditoria e a entidade auditada. Nesse

sentido, cabe especial agradecimento à Secretaria de Saúde do Estado do Maranhão,

especialmente a Coordenação do Leite Especial, pela atenção e disponibilidade na prestação

de informações, na participação das oficinas e na apresentação de documentos necessários ao

desenvolvimento deste trabalho.

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RESUMO

Em virtude da solicitação da 1ª Promotoria de Justiça da Infância e da Juventude

(1ª PIJ) do Ministério Público Estadual do Maranhão, o Plenário do Tribunal de Contas do

Estado do Maranhão (TCE/MA) incluiu, por meio da Resolução nº 168, 16/03/11, Processo nº

2490/2011, no Plano Semestral de Auditoria (1º semestre de 2011), o Programa Leite

Especial, objetivando averiguar eventuais falhas no seu desenvolvimento.

A ação auditada, denominado pelo governo do estado Programa Leite Especial,

tem por finalidade o fornecimento a crianças de famílias carentes de baixa renda com alergia

e/ou intolerância alimentar das seguintes fórmulas alimentares especiais: hidrolisado protéico

semi-elementar; hidrolisado protéico elementar; fórmula de soja isenta de lactose e sacarose; e

fórmula de leite de vaca isenta de lactose e sacarose. A unidade administrativa responsável

pela ação é a Secretaria Estadual de Saúde (SES). No período 2006/2010 foram distribuídas

143.685 latas de leite pela ação, com atendimento de 19.668 pessoas, sendo investido para

isso o montante de R$27.748.050,23, recursos do Tesouro Estadual.

Um fator preocupante, em nosso Estado, é o índice de segurança alimentar. De

acordo com o IBGE, em 2009, ele alcançou 35,4%, sendo o menor do Brasil. Outro indicador

preocupante é o de mortalidade infantil, em 2008, esse indicador era 24,0 óbitos para cada

1.000 crianças nascidas vivas, enquanto a média nacional, nesse mesmo ano, era apenas 17,6,

de acordo com o Ministério da Saúde. Assim, o Estado do Maranhão, com o objetivo de

garantir o direito fundamental à alimentação e, por conseguinte, à saúde da criança, vem

fomentando, desde 2004, por meio do Programa Leite Especial, o acesso às crianças carentes

com diagnósticos de alergia e/ou intolerância alimentar as fórmulas infantis modificadas, ou

seja, o leite especial.

Dessa forma, considerou-se conveniente que a presente auditoria tenha como

objetivo: avaliar se o Programa está estruturado de forma a garantir a acessibilidade, a

eficiência e equidade no atendimento e tratamento de crianças com intolerância e/ou alergia

alimentar, contribuindo com a melhoria das suas condições de saúde e qualidade de vida.

Na realização do trabalho, foram adotadas como estratégias metodológicas: a)

pesquisa bibliográfica – por meio de revisão bibliográfica sobre o tema; b) pesquisa

documental – por meio de exames administrativos e consulta a banco de dados analisou-se o

Processo do MPE, PPA, SISPCA e Plano Estadual de Saúde (PES) no período 2006-2011,

bem como foram analisados os processos do Programa do Leite Especial selecionados; c)

pesquisa strictu sensu – por meio de aplicação de entrevista estruturada com o membro do

MPE, profissionais e gestores envolvidos com o Programa, bem como aplicação de

questionários com beneficiários da ação e com gestores municipais de saúde; e d) visitas de

estudo – na qual foi realizada observação direta no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Matos.

Constatou-se, no decorrer do trabalho, que o planejamento do Programa não visa

ao atendimento da real necessidade do Estado, não há realização de estudo situacional para

sua elaboração, seus recursos financeiros são insuficientes para seu pleno desenvolvimento,

ficando limitado à aquisição e ao fornecimento do leite aos beneficiários e, ainda assim, ficou

evidenciado que há falhas em sua formulação. Ficou constatado ainda que os resultados do

Programa não estão sendo controlados, acompanhados e monitorados, visando à mensuração

de seus resultados.

Outro fator que tem provocado vulnerabilidades no Programa é a sua sistemática

de implementação, foram observadas falhas em sua estrutura operacional tais como: estrutura

física inadequada, recursos materiais e humanos insuficientes para o desenvolvimento das

suas atividades. Da mesma forma, verificou-se que alguns procedimentos operacionais e de

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programação apresentam fragilidades que têm comprometido o atendimento e o tratamento

adequado do beneficiário, bem como a continuidade do Programa. Além disso, avaliou-se que

as decisões judiciais limitam ações do Programa a simples distribuição do leite, não

contribuindo para que as crianças alcançadas pelas decisões sejam inseridas no programa e

recebam a tratamento e orientação necessária para a cura da patologia.

Avaliou-se, ainda, o comprometimento dos princípios da transparência e equidade

do Programa. Uma vez que o Programa foi normatizado por meio de decreto, complementado

por instrução normativa, dispensando dessa forma Lei própria, cujo projeto de criação, caso

ocorresse, contemplaria debates com participação social, valorizando a publicidade e

democracia do processo. Já o princípio da equidade não está sendo obedecido, em virtude de a

maioria dos beneficiários atendidos pelo Programa está concentrada na Ilha de São Luís, não

havendo disseminação dos benefícios aos municípios mais afastados. Avaliou-se, também, a

falta de divulgação e integração intersetorial e institucional.

Diante dessas constatações, verificou-se que há comprometimento na

resolutividade integral da saúde do infante, visto que o objetivo do Programa, na prática, está

limitado à simples aquisição e entrega do leite, sem previsão de atividades complementares

visando à recuperação, à proteção e à promoção da saúde dos beneficiários. Outro efeito

observado é a precariedade no atendimento no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Matos, onde é

desenvolvido o Programa, bem como a descontinuidade ou prolongamento do tratamento,

devido às condições inadequadas dos ambientes, do tempo de espera para consultas e da

centralização das atividades em São Luís. Um efeito visível da ausência da transparência e da

equidade é a perda da acessibilidade aos benefícios do Programa para as pessoas que moram

distante da Capital, ficou constatado que 74,15% dos beneficiários residem na Ilha de São

Luís.

Dessa forma, torna-se oportuno recomendar à SES: que elabore planejamento

fundamentado em diagnóstico situacional; que crie um projeto para o Programa, contendo

justificativas, objetivos, metas, prioridades, procedimentos, cronograma, avaliação,

disseminação e apoio institucional; que sistematize ações de acompanhamento,

monitoramento e avaliação do Programa; que elabore indicadores de desempenho, visando

mensurar o resultado do Programa; que adéque os ambientes do Hospital Dr. Juvêncio Matos,

conforme preceitua a Resolução ANVISA RDC nº 50/2002, que institua e formalize as

atribuições e responsabilidades dos profissionais que atuam no Programa, incluindo os

procedimentos de orientação, acolhimento, acompanhamento e monitoramento dos

beneficiários; que promova ações junto ao MPE e a Justiça Estadual, informando-lhes os

objetivos do Programa, a fim de que em suas determinações e decisões tenham dispositivos

exigindo a inserção do infante no Programa; que adote providências para que o Governo do

Estado elabore projeto de lei que regulamente o Programa do Leite Especial; que expeça, após

entrada em vigor dessa Lei, Instrução Normativa para regulamentar a matéria; e que estude a

viabilidade da desconcentração dos procedimentos da ação, por meio de parceria com

município ou atendimento nas regionais de saúde da SES, objetivando a maior interiorização

do Programa.

Com a adoção dessas recomendações espera-se: que o planejamento do programa

tenha um aspecto de gestão estratégica; que a situação problema seja tratada de forma

integral, com alcance para todo o Estado, contemplando um maior número de pessoas e com

maior resolutividade; que haja atendimento mais acolhedor e integral para as crianças nos

ambientes em que são desenvolvidas as atividades do Programa.

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LISTA DE SIGLAS

TCE/MA Tribunal de Contas do Estado do Maranhão

CF Constituição Federal

PIJ Promotoria de Justiça da Infância e da Juventude

MPE Ministério Público Estadual

PPA Plano Plurianual

SES Secretaria Estadual de Saúde

SISPCA Sistema Informatizado de Planejamento, Coordenação e Avaliação

PES Plano Estadual de Saúde

SESH Secretaria Extraordinária de Solidariedade Humana

GEQV Gerência de Estado de Qualidade de Vida

IN Instrução Normativa

SUS Sistema Único de Saúde

SISAN Sistema Nacional de Segurança Alimentar

MS Ministério da Saúde

LDO Lei de Diretrizes Orçamentárias

PI Plano Interno

SEPLAN Secretaria Estadual de Planejamento

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

EAS Estabelecimentos Assistenciais de Saúde

TFD Tratamento Fora do Domicílio

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 2.3.1 Organograma da coordenação Leite Especial - SES 19

Foto 4.1.1.2.a Sala de coordenação e avaliação de laudo 36

Foto 4.1.1.2.a1 Sala de coordenação e avaliação de laudo 36

Foto 4.1.1.2.b Sala de acolhimento e autorização para recebimento do leite 36

Foto 4.1.1.2.b1 Sala de acolhimento e autorização para recebimento do leite 36

Foto 4.1.1.2.c Sala de apoio e orientação específica 37

Foto 4.1.1.2.c1 Sala de apoio e orientação específica 37

Foto 4.1.1.2.d Sala de marcação de consulta 37

Foto 4.1.1.2.d1 Sala de marcação de consulta 37

Foto 4.1.1.2.e Sala de dispensação e estoque de leite especial 37

Foto 4.1.1.2.e1 Sala de dispensação e estoque de leite especial 37

Foto 4.1.1.2.g Sala de preparação (pesagem e medição das crianças) 38

Foto 4.1.1.2.g1 Sala de preparação (pesagem e medição das crianças) 38

Foto 4.1.1.2.h Sala de espera 38

Foto 4.1.1.2.h1 Sala de espera 38

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1.4.1 Demonstrativo dos procedimentos 14

Quadro 2.4 Relação de legislação de referências à Ação Leite Especial 20

Quadro 3.2 Demonstrativo da Execução Orçamentária 25

Quadro 4.1.1 Dimensões e quantidades mínimas dos ambientes 35

Quadro 4.1.2 Profissionais por cargo e função 41

Quadro 5.3.1 Tipos de auxílio ofertados pelos municípios aos beneficiários 58

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 3.2 Execução orçamentária e financeira 26

Gráfico 4.1.1 Percepção dos benefícios quanto ao tamanho do ambiente 39

Gráfico 4.1.2 Percepção dos benefícios quanto a temperatura do ambiente 40

Gráfico 4.1.3 Percepção dos benefícios quanto à comodidade do ambiente 40

Gráfico 4.2 Percepção dos beneficiários quanto ao grau de dificuldade para

realização dos procedimentos 45

Gráfico 5.2.1 Percentual de beneficiários atendidos na Ilha de São Luís e demais

municípios 55

Gráfico 5.2.2 Percentual de beneficiários atendidos na Ilha de São Luís e Região dos

Cocais 56

Gráfico 5.3.1 Percepção dos gestores municipais quanto aos instrumentos de

divulgação do programa 58

Gráfico 5.3.2 Percepção dos beneficiários sobre os instrumentos de divulgação 59

Gráfico 5.3.3 Percepção dos beneficiários quanto a acessibilidade dos instrumentos

de divulgação 59

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO............................................................................................................. 12

1.1 Antecedentes............................................................................................................... 12

1.2 Identificação do objeto de auditoria........................................................................ 12

1.3 Objetivos e escopo da auditoria................................................................................ 13

1.4 Estratégia metodológica............................................................................................ 13

1.5 Forma de organização do relatório.......................................................................... 15

2. VISÃO GERAL DO OBJETO DE AUDITORIA.................................................... 16

2.1 Contextualização e relevância.................................................................................. 16

2.2 Objetivo e público-alvo............................................................................................. 17

2.3 Forma de implementação.......................................................................................... 18

2.4 Legislação................................................................................................................... 20

3. PLANEJAMENTO DO PROGRAMA LEITE ESPECIAL................................... 21

3.1 Diagnóstico situacional.............................................................................................. 22

3.2 Recursos financeiros.................................................................................................. 24

3.3 Controle, acompanhamento e avaliação.................................................................. 27

4. IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA.................................................................. 32

4.1 Estrutura física, recursos materiais e humanos...................................................... 33

4.2 Procedimentos operacionais e de programação...................................................... 42

4.3 Demandas judiciais.................................................................................................... 46

5. TRANSPARÊNCIA E EQUIDADE DO PROGRAMA.......................................... 49

5.1 Requisitos de seleção dos beneficiários.................................................................... 50

5.2 Atendimento do Programa no Estado.................................................................... 54

5.3 Divulgação e integração do Programa..................................................................... 56

6. ANÁLISE DOS COMENTÁRIOS DO GESTOR.................................................... 63

7. CONCLUSÃO............................................................................................................. 65

8. PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO................................................................. 67

REFERÊNCIAS.............................................................................................................. 70

APÊNDICES................................................................................................................... 72

APÊNDICE I – Mapa de Processo.................................................................................... 73

ANEXO............................................................................................................................ 74

ANEXO I – Modelo de Plano de Ação............................................................................ 75

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1 INTRODUÇÃO

O presente relatório refere-se à auditoria operacional no Programa Leite Especial,

constante no Plano Semestral de Auditoria, aprovado pela Resolução TCE/MA nº 168, de

16/03/11, Processo nº 2490/11. Essa fiscalização representa atuação inédita do TCE/MA no

tema. Com base no art. 71, inciso IV, c/c o art. 75 da Constituição Federal, no art. 51, inciso

IV, da Constituição Estadual, no art. 1º, inciso IV e no art. 36, da Lei Estadual n.º 8.258, de

06/06/05 e no art. 1º, inciso V, no art. 20, inciso VI, c/c o art. 259, § 1º do Regimento Interno

– TCE/MA. A equipe de auditoria foi designada por meio da Portaria nº 384, de 16/03/11.

1.1 Antecedentes

A realização de auditoria operacional, além de ser uma obrigação constitucional

do Tribunal de Contas, conforme dispõe o art. 70 da CF, atende também aos anseios da

sociedade, que, cada vez mais, exige que as ações governamentais sejam avaliadas não

somente quanto à legalidade, mas também quanto ao seu desempenho, devendo a ação ser

observada sob as dimensões da economicidade, eficiência, eficácia, efetividade, equidade e

transparência. Dessa forma, são avaliados o cumprimento dos programas de governo, o

desempenho das unidades e entidades jurisdicionadas ao Tribunal, no que concerne aos seus

objetivos, metas e prioridades, bem como a alocação e uso dos recursos disponíveis.

A auditoria nesse Programa foi sugerida pela 1ª Promotoria de Justiça da Infância

e da Juventude (1ª PIJ) do Ministério Público Estadual (MPE), objetivando a verificação de

eventuais falhas no desenvolvimento do Programa. De acordo com análise preliminar das

informações constantes nos autos do Inquérito Civil Público nº 001/06, que trata sobre a Ação

Medicamentos Especializados (Programa Leite Especial), verificou-se que o referido

Programa apresenta vulnerabilidades que podem estar comprometendo seu desempenho,

principalmente em relação à sua resolutividade. Assim, identificou-se, como oportunidades de

melhoria do Programa, a realização de uma auditoria operacional que avalie as dimensões da

eficiência, da eficácia, da equidade e da transparência na aplicação de recursos públicos.

1.2 Identificação do objeto de auditoria

A ação auditada, denominada pelo governo estadual Programa Leite Especial,

nome que será adotado neste relatório, atualmente integra a ação orçamentária Medicamentos

Especializados - 4439 no Plano Plurianual (PPA) 2008-2011. Ela tem por finalidade o

fornecimento a crianças de famílias carentes de baixa renda com alergia e/ou intolerância

alimentar das seguintes fórmulas alimentares especiais: hidrolisado protéico semi-elementar;

hidrolisado protéico elementar; fórmula de soja isenta de lactose e sacarose; e fórmula de leite

de vaca isenta de lactose e sacarose. A unidade administrativa responsável pelo Programa é a

Secretaria Estadual de Saúde (SES). No período 2006/2010 foram distribuídas 143.685 latas

de leite pelo Programa, sendo o número de atendimento de 19.668 pessoas, tendo sido

investido para isso o montante de R$27.748.050,23.

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1.3 Objetivos e escopo de auditoria

As informações obtidas, de forma preliminar, no planejamento da auditoria,

identificaram oportunidades de melhoria de desempenho da gestão, referente ao

planejamento, à operacionalização, ao controle e à avaliação do Programa. Evidenciou-se,

também, como fator que pode estar comprometendo sua resolutividade, a ocorrência de

demandas judiciais que dão direito a alguns beneficiários de receberem o leite especial, sem,

no entanto, determinar as suas inserções no Programa.

Dessa forma, considerou-se conveniente que a presente auditoria tenha como

objetivo: avaliar se o Programa está estruturado de forma a garantir a acessibilidade, a

eficiência e equidade no atendimento e tratamento de crianças com intolerância e/ou alergia

alimentar, contribuindo com a melhoria das suas condições de saúde e qualidade de vida.

Assim, foram elaboradas três questões:

QUESTÃO 1: A ação dispõe de planejamento adequado ao alcance de seus

objetivos?

QUESTÃO 2: Se a operacionalização da Ação está adequada ao alcance de

seus objetivos?

QUESTÃO 3: Em que medida a ação do Leite Especial tem atendido aos

princípios da equidade e transparência?

O universo da pesquisa corresponde aos processos de benefícios concedidos no

período 2004-2011. No entanto, embora o Programa exista desde 2004, somente em 2006

passou a ter rubrica própria no orçamento estadual, possibilitando, a partir dessa data, o

acompanhamento da sua execução orçamentária pelo Sistema Informatizado de Planejamento,

Coordenação e Avaliação (SISPCA). Dessa forma, para efeito físico-financeiro, foi delimitada

a análise dos exercícios 2006-2010.

Convém esclarecer que não integra o escopo dessa auditoria o exame das

prestações de contas dos órgãos envolvidos no desenvolvimento do Programa, da

economicidade para a aquisição do objeto do Programa e da qualidade do objeto e quantidade

de latas de leite prescritas pelos médicos, bem como adentrar a particularidade dos

procedimentos médicos que são desenvolvidos no Programa.

1.4 Estratégia metodológica

Na definição do escopo da auditoria, ocorrida durante a fase de planejamento, foi

realizada pesquisa documental, por meio de consulta à legislação, à bibliografia, aos artigos

ou trabalhos técnicos publicados na imprensa ou na internet sobre o assunto. E, além das

reuniões com gestores da SES, foram aplicadas técnicas de diagnóstico comumente utilizadas

em auditoria operacional. Dessa forma, na análise de SWOT1, com o auxílio dos profissionais

envolvidos no Programa, foram identificadas as forças, oportunidades, ameaças e fraquezas

1 Matriz SWOT: ferramenta facilitadora do diagnóstico institucional, que integra as metodologias de

planejamento estratégico organizacional. Através dessa ferramenta são identificadas as forças (Strengths),

fraquezas (Weaknesses), oportunidades (Opportunities) e ameaças (Threats) do programa.

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do Programa. No Diagrama de Verificação de Risco (DVR)2, com o mesmo grupo, foram

avaliadas as principais fragilidades e ameaças que interferem no Programa. E, no Mapa de

Processo3, foi possível observar oportunidades de melhoria na operacionalização do

Programa.

Na fase de Execução, com objetivo de investigar as questões de auditoria, foram

adotadas como estratégias metodológicas:

a) pesquisa bibliográfica - através do procedimento de revisão bibliográfica

realizaram-se levantamentos sobre o tema;

b) pesquisa documental – por meio de exames administrativos e consulta a banco

de dados analisou-se o Processo do MPE, PPA, SISPCA e Plano Estadual de

Saúde (PES) no período 2006-2011, bem como foram analisados os processos

do Programa Leite Especial selecionados;

c) pesquisa strictu sensu – por meio de aplicação de entrevistas estruturadas com

o membro do Ministério Público Estadual, médicos, enfermeiros, assistentes

sociais, coordenadores, gestores da SES e técnicos administrativos, bem como

aplicação de questionários com beneficiários do Programa e com gestores

municipais de saúde. Com estes, a pesquisa foi realizada por e-mail, sendo

enviados questionários para os 217 gestores municipais, obtendo-se um

percentual de resposta de 26,26%, conforme demonstrado no Quadro 1.4.1; e

d) visitas de estudo – na qual foi realizada observação direta no Hospital Infantil

Dr. Juvêncio Mattos.

O objetivo de cada instrumento de pesquisa utilizado encontra-se detalhado no

Relatório de Planejamento de Auditoria constante no Processo nº 10350/10. O Quadro 1.4.1

apresenta o total de processos analisados, demonstrando que do universo de 922, a amostra

estatística calculada foi de 306 processos, que foram selecionados de forma aleatória. O

Quadro 1.4.1 demonstra também o quantitativo dos demais procedimentos realizados,

ressaltando-se que para esses procedimentos não foram calculadas amostras estatísticas.

Descrição Total Amostra Realizados %

Processos do Programa Leite Especial 922 306 306 100

Entrevista com os gestores municipais 217 - 57 26,26

Beneficiários do Programa 922 - 113 12,25

2 DVR: ferramenta que identifica os riscos que podem afetar o desempenho do programa.

3 Mapa de Processos: representação gráfica do processo de uma atividade, detalhando os passos críticos e

atividades necessárias.

Quadro 1.4.1 - Demonstrativo dos procedimentos

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1.5 Forma de organização do relatório

Além do item 1, que trata da Introdução, este relatório é composto por mais oito

itens. O item 2 apresenta uma visão geral do Programa auditado, onde, além da

contextualização do tema, são apresentadas informações sobre seus objetivos e forma de

operacionalização. Nos itens 3, 4 e 5 são apresentadas as principais conclusões da auditoria,

abrangendo o planejamento, a implementação, a transparência e a equidade do Programa. Por

fim, os itens 6, 7 e 8 tratam, respectivamente, da análise dos comentários do gestor, das

considerações finais do trabalho e da proposta de encaminhamento. Neste último capítulo, são

apresentadas recomendações que, se implementadas, contribuirão para aperfeiçoar a gestão,

os procedimentos, alcance e os resultados do Programa Leite Especial em nosso Estado.

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2 VISÃO GERAL DO OBJETO DE AUDITORIA

O objeto desta auditoria é o Programa Leite Especial criado pelo Decreto nº

20.621, de 08/07/04, de responsabilidade do governo estadual. Em sua concepção o referido

Programa tinha como responsável técnico para organização, implementação, coordenação,

monitoramento e controle a Secretaria Extraordinária de Solidariedade Humana (SESH) em

conjunto com a Gerência de Estado de Qualidade de Vida - GEQV. Atualmente, o Programa

encontra-se sob a responsabilidade, em todos seus aspectos, da SES.

2.1 Contextualização e relevância

É importante esclarecer o que é a alimentação especial (medicamento

especializado), o referido termo é aplicado a todos os gêneros alimentícios que possuem

composição especial ou processos especiais de fabricação, distinguindo-se claramente dos

demais alimentos de consumo corrente, sendo adequados às necessidades nutricionais

especiais de determinas categorias de pessoas. O leite especial, objeto do Programa auditado,

faz parte do rol desse tipo de alimento, cujos beneficiários são crianças com idade de até 24

meses, de acordo com IN nº 01/2004 da SES. O referido produto ora é tratado como

alimentação ora como medicamento, não fazendo parte do objetivo desta auditoria investigar

tal particularidade.

O direito ao recebimento de alimentação especial, como tratamento e cuidado com

a saúde, é garantido pela nossa legislação, sendo o atendimento de crianças e adolescentes

prioridade primordial. Os entes públicos têm o dever de fornecer gratuitamente alimentação

adequada ao infante, cuja família não tenha condição de custear seu tratamento. O encargo

pelo fornecimento da alimentação especial é solidário e integralizado, visto que a União, os

estados, o Distrito Federal e os municípios têm obrigações de realizarem diagnósticos e

distribuírem os produtos, conforme preceituam os arts. 196 e 227 da Constituição Federal -

CF e art. 11, §2º, do Estatuto da Criança e Adolescente - ECA. Assim deve haver observação

da divisão de competência para atendimento junto ao Sistema Único de Saúde (SUS), a fim de

asseverar o melhor investimento dos recursos, sem que haja oneração indevida de um ente

público, quando a responsabilidade de determinado serviço ou atividade for atribuição de

outro. Isso assegura que o provimento do leite especial pelo Estado faz parte do contexto

jurídico da proteção integral.

Em nossa Constituição, o referido tema está abordado da seguinte forma:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas

sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e

ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e

recuperação.

Art. 227 É dever da família, da sociedade e do estado assegurar à criança, ao

adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à

alimentação, à educação, ao lazer, a profissionalização, à cultura, à dignidade, ao

respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a

salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade

e opressão.

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Nesse sentido o Governo Federal estabeleceu, em 2006, a Lei nº 11.346 que criou

o Sistema Nacional de Segurança Alimentar – SISAN com objetivo de assegurar o direito

humano à alimentação adequada. Essa Lei estabelece as definições, os princípios, as

diretrizes, os objetivos e a composição do SISAN, para que o poder público, com

coparticipação da sociedade civil organizada, formule e implante políticas, planos, programas

e ações visando garantir esse direito.

Acompanhando a disposição da esfera federal, o Estado do Maranhão dispôs, em

sua Constituição, normas simétricas que tratam do referido assunto, arts. 205 e 252, bem

como tratou de normatizar, por meio da Lei nº 8.541, de 26/12/06, o Sistema de Segurança

Alimentar e Nutricional do Estado do Maranhão. Essa Lei estabelece no §3º do art. 1º o dever

de o Estado formular políticas públicas com a finalidade de asseverar o direito do cidadão à

alimentação adequada, tendo como princípios o respeito, a proteção, a promoção, a provisão,

a informação para realização do direito à alimentação, garantindo ao cidadão mecanismo

eficiente para sua exigibilidade.

Outro ponto relevante é que o índice de segurança alimentar do Estado é o menor

do Brasil. De acordo com a pesquisa realizada pelo IBGE, em 2009, ele alcançou 35,4%,

enquanto a média nacional foi 69,8%, evidenciando a situação de insegurança alimentar,

vivenciada por 64,6% da população do Estado. Outro indicador preocupante é o de

mortalidade infantil, no Estado, esse indicador era, no ano de 2008, de 24,0 óbitos para cada

1.000 crianças nascidas vivas, enquanto a média nacional, nesse mesmo ano, era de 17,6, de

acordo com o Ministério da Saúde.

Dentro desse contexto normativo e social e devido à demanda crescente verificada

no âmbito estadual pelo leite especial por crianças com intolerância e/ou alergia alimentar, o

Estado do Maranhão, com o objetivo de garantir o direito fundamental à alimentação e, por

conseguinte, à saúde, instituiu, por meio do Decreto n.º 20.621, de 08/07/04, o Programa de

Assistência às Crianças Carentes com Intolerância e/ou Alergia Alimentar, tendo sido

inserida, nesse programa, o Programa Leite Especial, que objetiva garantir o acesso às

fórmulas infantis modificadas, sendo que a IN nº 001/2004, de 12/12/04, estabeleceu as

normas e procedimentos para execução do Programa.

2.2 Objetivo e público-alvo

O Programa tem como objetivo promover o atendimento das crianças portadoras

de intolerância e/ou alergia alimentar, visando garantir o acesso às fórmulas infantis

modificadas para o tratamento e controle dessas patologias.

O público-alvo do Programa é formado por crianças de famílias carentes de baixa

renda com alergia e/ou intolerância alimentar que necessitam receber as seguintes fórmulas

alimentares especiais: hidrolisado protéico semi-elementar; hidrolisado protéico elementar;

fórmula de soja isenta de lactose e sacarose; e fórmula de leite de vaca isenta de lactose e

sacarose. Conforme determinado no art. 8º da IN nº 01/04, é considerado família carente, para

efeito de ingresso no Programa, aquela que comprometa sua renda familiar no valor constante

do inciso II, do art. 3º dessa IN: comprometimento de 20% da renda familiar do menor, com

intolerância e/ou alergia alimentar, com a aquisição das fórmulas infantis, conforme

estimativa de preços baseadas no valor da última compra realizada pelo Estado.

18




2.3 Forma de implementação

Quanto à forma de implementação do Programa, para uma melhor visualização

dos procedimentos a serem desenvolvidos na sua execução, além de consulta à IN nº 01, de

01/12/04 da SES, foi desenvolvida, junto à Coordenação do Programa, na fase de

planejamento, a técnica de mapeamento de processo, conforme Apêndice I, obtendo-se as

seguintes informações:

a) No momento da concepção da ação, em 2004, a SESH era o órgão responsável

pela articulação e acompanhamento do programa/ação, a partir de 2006, essa

responsabilidade passou a ser da SES, sendo a ação inserida no programa

Criança Futuro até o ano de 2007. No período 2008/2010, a referida ação

estava contemplada no programa Segurança Alimentar e Nutricional.

Atualmente a ação continua sobre a responsabilidade da SES, na unidade

orçamentária Fundo Estadual de Saúde (FES), estando contemplada no

programa Assistência Farmacêutica – medicamentos especializados - 4439, de

acordo com o plano interno constante do SISPCA.

b) Junto à SES, a partir de 2010, funciona a Coordenação do Leite Especial que

desenvolve todas as atividades para o efetivo funcionamento do programa,

tendo como membros os seguintes profissionais: coordenador geral,

nutricionista, enfermeiro e assistente social, todos designados pela SES. O

Programa não dispõe de médico exclusivo, devendo o infante, para ser

inserido no programa, ser avaliado por um dos seis gastropediatras do Hospital

Infantil Dr. Juvêncio Mattos.

c) Quanto à execução do Programa, primeiramente a criança com o problema de

intolerância e/ou alergia alimentar encaminhada ou não por um pediatra,

procura o atendimento das gastropediatras do Hospital Infantil Dr. Juvêncio

Mattos. Tratando-se de emergência, é emitido um laudo preliminar e prescrito

imediatamente o leite especial para a criança, não sendo o caso, é realizado

posteriormente avaliação minuciosa da situação, caso seja diagnosticada a

doença, é emitido laudo com validade de até 3 meses. A dispensação do leite,

por sua vez, é feita mensalmente aos responsáveis pelo infante, momento em

que deve ser realizada uma triagem com os pais, com objetivo de saber como

está sendo o comportamento da criança com a ingestão do leite especial, em

casos de problema com a fórmula infantil, é feita uma reavaliação. Outra

exigência é a reavaliação periódica da criança pela comissão de avaliação e

acompanhamento de 3 em 3 meses, conforme IN nº 01/04;

d) O beneficiário deve ser cadastrado, portanto, os responsáveis pelos infantes

são orientados, pelos assistentes sociais e enfermeiros do Programa, a

cadastrarem as crianças na SES e apresentarem os documentos: comprovante

de residência da criança no Estado do Maranhão, comprovante de renda da

família, declaração de imposto de renda da família, certidão de nascimento da

criança, identidade e CPF dos pais da criança e encaminhamento da unidade

de referência de saúde, informando que a criança é portadora de intolerância

e/ou alergia alimentar. A solicitação de inclusão no Programa, por si só, não

garante o recebimento das fórmulas infantis modificadas, sendo necessário

19




parecer favorável da gastropediatra e do setor de avaliação da Coordenação

quanto à necessidade de tratamento do infante com a alimentação especial;

e) Quanto aos recursos necessários à execução do Programa, quando de sua

concepção pelo Decreto nº 20.261/04, conforme já comentado, eram de fontes

do SUS – MS e do próprio tesouro estadual, sendo oriundos do orçamento da

GEQV e executado pela SESH. Atualmente, os recursos do Programa

continuam sendo das mesmas fontes, porém a responsabilidade técnica pela

sua organização, implantação, coordenação, monitoramento e controle passou

a ser encargo da SES.

Para esse conjunto de ações e processos, a SES conta com uma estrutura

administrativa que contempla uma coordenação específica para o desenvolvimento do

Programa Leite Especial – Coordenação do Leite Especial –, subordinado à Unidade Gestora

de Insumos Estratégicos da Assistência Farmacêutica, conforme demonstrado na Figura 2.3.1.

Figura 2.3.1 – Organograma da coordenação Leite Especial – SES.

Coordenação do Leite

Especial

Entrega do leite especial

Triagem

Acolhimento e

Autorização p/ o

Recebimento do Leite

Avaliação do

Laudo/Processo

Consultas na Gastropediatria –

Hosp. Juvêncio Matos

Abertura de Novos

Processos - SES

UG de Insumos

Estratégicos/ Assistência

Farmacêutica / SES

20




2.4 Legislação

Além da previsão constitucional evidenciada no art. 227 da CF/88, os direitos à

saúde e à alimentação da criança e do adolescente estão assegurados também por normativos

expedidos pelo MS e pela SES e outras correlatas, conforme demonstrado no quadro 2.4.

Normas Descrição

Art. 227 da CF/88 É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao

jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação,

ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à

convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de

negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.

Art. 11 da Lei nº 8.069,

13/07/90.

Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências.

Art. 23, parágrafo único,

inciso I da Lei nº 8.742,

de 07/12/93.

Dispõe sobre a organização da assistência social e dá outras providências.

Lei Nacional nº 11.346,

de 15/09/06.

Cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar (SISAN) com vistas em assegurar

o direito humano à alimentação e dá outras providências.

Portaria nº 3.916/GM, de

30/10/98.

Aprova a Política Nacional de Medicamentos.

Art. 252 da Constituição

Estadual.

A família, a sociedade e o Estado promoverão ações que assegurem à criança e ao

adolescente, prioritariamente, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao

lazer, à cultura, à profissionalização, à dignidade, ao respeito, à liberdade, à

convivência familiar e comunitária, e os coloquem a salvo de toda forma de

negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.

Lei Estadual nº 8.541, de

26/12/06.

Dispõe sobre a criação do Sistema de Segurança Alimentar e Nutricional do Estado

do Maranhão com vistas a assegurar o direito humano à alimentação adequada, e dá

outras providências.

Lei Estadual nº 8.631, de

22/06/07.

Altera disposições da Lei Estadual nº 8.541, de 26/12/06.

Decreto nº 20.621, de

08/07/04.

Institui o Programa de Assistência às Crianças Carentes com Intolerância Alimentar,

e dá outras providências.

IN/SES nº 01, de

01/12/04.

Estabelece normas e procedimentos para a execução do Programa de Assistência às

Crianças Carentes com Intolerância e/ou Alergia Alimentar, e dá outras

providências.

IN/SES nº 01, de

28/03/05.

Dispõe sobre as condições para a implantação e a execução do Programa Leite é

Vida nos municípios maranhenses. Fonte: sites da Presidência da República Federativa do Brasil e da Controladoria Geral do Estado do Maranhão.

Quadro 2.4 – Relação de legislação de referências à Ação Leite Especial

21




3 PLANEJAMENTO DO PROGRAMA LEITE ESPECIAL

O planejamento do Programa não visa ao atendimento da real necessidade do

Estado, seus recursos financeiros são insuficientes para seu pleno desenvolvimento, ficando

limitado à aquisição e ao fornecimento do leite aos beneficiários e, ainda assim, ficou

evidenciado que há falhas em sua formulação. Ficou constatado ainda que os resultados do

Programa não estão sendo controlados, acompanhados e monitorados.

Levantamentos realizados na fase de planejamento da auditoria identificaram que

um provável obstáculo para o desempenho eficaz e eficiente do Programa estava no

desconhecimento da situação da patologia no Estado. Com efeito, se a abrangência do

Programa tem nível estadual, ele deveria buscar atender aos beneficiários de todo o Estado.

Como os recursos são escassos, deveriam ter sido estabelecidas prioridades, metas e objetivos

fundamentados em diagnóstico situacional do Estado. O desconhecimento da realidade local

faz com que o planejamento do Programa seja realizado com base no histórico da despesa,

possibilitando o comprometimento da eficácia no atendimento a toda população necessitada.

Um agravante dessa situação é a falta de instrumentos de acompanhamento que permitam a

avaliação do desempenho e correção das fragilidades.

Considerando os riscos apontados, a auditoria sinalizou três propostas de

investigação: I - Se as diretrizes e metas da ação estão fundamentadas em diagnóstico

situacional e alinhadas ao Plano Estadual de Saúde (PES), PPA e legislação específica; II - Se

a dotação orçamentária e sua execução são suficientes para atender à programação da ação; e

III - Se a ação dispõe de mecanismos de controle que permitam acompanhar e avaliar seus

resultados.

Nesse sentido, o Manual de Elaboração do Plano Plurianual (PPA) 2008-2011

orienta que para planejar e organizar ações de governo deve-se, inicialmente, diagnosticar os

problemas que se pretende resolver, que são carências ou demandas de um grupo não

satisfeitas, que, ao serem reconhecidas e declaradas pelo governo, passam a integrar a sua

agenda de compromissos. O problema será tanto melhor compreendido quanto melhor

delimitado for a sua incidência, inclusive em termos territoriais, já que um mesmo problema

pode se apresentar de maneira diversa dependendo de onde está localizado. (...) a abordagem

de problemas em escalas muito amplas (...) dificulta a identificação, hierarquização e o

gerenciamento da implementação das possíveis soluções. As etapas seguintes de planejamento

e organização tratam da definição de objetivos e metas, do montante de recursos

disponível e da capacidade operacional das instituições envolvidas na execução das

ações.

No caso específico de ações e serviços de saúde, determina o art. 196 caput da

CF/88 que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e

econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal

e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Já a Lei Nacional

nº 11.346, de 15/09/06, que cria o SISAN, com vistas a assegurar o direito humano à

alimentação, estabelece, em seu art. 1o, as definições, princípios, diretrizes, objetivos e

composição do sistema, por meio do qual o poder público, com a participação da sociedade

civil organizada, formulará e implementará políticas, planos, programas e ações com vistas a

assegurar o direito humano à alimentação adequada.

22




Em vista dos critérios definidos pela auditoria, buscou-se identificar se a ação

dispõe de planejamento adequado ao alcance de seus objetivos por meio das seguintes

informações: a) existência de diagnóstico da demanda pelo leite especial e sua relação com as

metas e diretrizes traçadas no PPA e PES e com o crescimento da ação nos últimos 4 anos; b)

conformidade entre as metas e diretrizes nos instrumentos de planejamento do Estado (PPA e

LDO) e PES; c) histórico da execução físico-financeira no período 2006/2010; e d) registro de

acompanhamento, controle e avaliação da ação no período 2006/2010.

Além dessas informações, buscou-se identificar a percepção de gestores estaduais

e de beneficiários relativa aos seguintes aspectos: a) percepção dos gestores da SES sobre a

fundamentação das metas e diretrizes em diagnóstico situacional; b) percepção dos gestores

da SES sobre a relação entre os recursos previstos nas peças orçamentárias e a demanda pelo

leite especial; c) percepção dos gestores da SES para identificar como são definidos os

recursos orçamentários da ação; e d) percepção dos beneficiários sobre o monitoramento da

ação.

Para tanto, foram empregados como estratégia metodológica a pesquisa

documental e pesquisa strictu sensu, utilizando-se como procedimentos de coleta de dados:

consulta de registros administrativos, consulta a banco de dados, entrevista estruturada e

questionários. Para análise das informações foi realizado exame de registros administrativos

do PPA, da LDO, do Sistema Informatizado de Planejamento, Coordenação e Avaliação

(SISPCA) e da documentação fornecida pela SES. Foi realizada, também, análise qualitativa

das entrevistas realizadas com os gestores da Atenção Básica, Assistência Farmacêutica e

Coordenação do Leite Especial, com o objetivo de identificar como ocorre efetivamente o

planejamento do Programa, o estabelecimento de meta, prioridades, instrumento de controle

da ação. Ainda foram analisados quantitativamente os questionários aplicados com os

beneficiários, com a finalidade de evidenciar a percepção deles quanto à existência do

monitoramento da ação.

3.1 Diagnóstico situacional

Verificou-se que a SES não realiza estudo situacional para realização do

planejamento do Programa, segundo a gestora da Assistência Farmacêutica é adotado, para

determinação de suas metas, diretrizes e recursos financeiros, o método da série histórica4.

Além do que determinam o caput do art. 196 da CF/88 e o Manual de Elaboração

do Plano Plurianual (PPA) 2008-2011, deve ser observado o estudo sobre planejamento no

setor de saúde de Brígida Gimenez Carvalho [200_?]. Segundo ela, o planejamento é o

instrumento que permite melhorar o desempenho, otimizar a produção e elevar a eficácia e

eficiência dos sistemas no desenvolvimento das funções de proteção, promoção, recuperação

e reabilitação da saúde.

Nesse sentido, Raquel Raichelis [200_?] explica a importância do diagnóstico no

planejamento:

A formulação de um plano deve partir, necessariamente, de uma leitura e

caracterização da situação atual, evidenciando os pontos críticos sobre os quais a

4 Série histórica: Método que consiste na análise do comportamento do consumo histórico de medicamentos em

determinado intervalo de tempo, possibilitando estimar as suas necessidades.

23




ação deva incidir. A complexidade e aprofundamento do diagnóstico ou leitura de

realidade é definida em razão da competência da instituição que executa/planeja, do

volume e qualidade dos recursos e prazos disponíveis. O diagnóstico deve conter

ainda os dados da situação em si, isto é, as necessidade e demandas, os grupos com

alta vulnerabilidade em termos de índices sanitários, apontando os fatos que lhes

deram origem e que as vêm transformando, indicando o grau de crise ou gravidade

da situação. Na seara da saúde é sempre aconselhável realizar esse estudo com a

participação dos sujeitos envolvidos, sendo que, no primeiro momento, essa

participação tem um caráter exploratório, constituindo uma matriz de conhecimentos

que deverá ser atualizada periodicamente.

A cartilha do Ministério da Saúde que trata da agenda de compromissos para a

saúde integral da criança e redução da mortalidade infantil enuncia que, para um adequado

planejamento e tomada de decisões na área de saúde, é fundamental a análise das

informações, com elaboração de diagnóstico sobre a população de determinada unidade

territorial (escolaridade, renda, saneamento, indicadores de saúde etc.).

Em entrevista com a gestora da Assistência Farmacêutica foi informado que

atualmente o Programa Leite Especial se transformou em um Plano Interno (PI) da ação

medicamentos especializados, que para elaboração desse instrumento (PI) não são utilizados

indicadores da área de saúde ou diagnóstico da situação do Estado.

No PPA do Estado, o PI é um instrumento de detalhamento e acompanhamento

das ações do órgão. Assim, cada ação de um programa é constituída por diversos PIs. É

assemelhado a um centro de custo dentro da organização. Um PI não possui os atributos de

uma ação, tais como: objetivos, finalidades, metas e indicadores. Seu planejamento e

acompanhamento ficam restritos ao valor da despesa. Sendo a ação planejada e avaliada pelo

conjunto dos PIs que a compõe. Assim, no caso específico do Programa Leite Especial, a

partir de 2011, observou-se que seu planejamento ficou limitado à identificação do valor da

despesa com a aquisição das latas de leite.

Convém registrar, que mesmo no período 2006-2010, quando o Programa era

desenvolvido como ação, não havia diagnóstico situacional. Conforme relatou a gestora da

Assistência Farmacêutica, as metas eram estabelecidas com base na série histórica, utilizando

como indicador o número de pessoas atendidas e observando o número de latas de leite

distribuídas nos anos anteriores.

Nota-se que o planejamento praticado pela SES é o tradicional, devido aos

seguintes aspectos: Primeiro, o método adotado para determinar a demanda leva em conta

somente o que foi gasto no ano anterior. Segundo, é centralizado, visto que não há

participação dos atores envolvidos na ação, pois, de acordo com a coordenadora, em

entrevista, informou que a Coordenação não participa do processo de planejamento, ficando

sua atribuição limitada à execução da ação. E, finalmente, é estático, visto que não considera

as mudanças repentinas que podem ocorrer, como por exemplo, aumento da demanda de

forma contingencial ou a falta do leite especial no mercado. Dessa forma, avaliou-se que o

planejamento é fundamentado somente no ambiente interno, restrito aos aspectos

orçamentários, não há estudo focado no ambiente externo para a qual a ação é direcionada.

Vale ressaltar que, para o adequado planejamento da ação, a SES deveria,

primeiramente, conforme consta de seu Plano de Saúde 2008/2011, tratar da análise

situacional, que consiste no processo de identificação, formulação e priorização de problemas

em uma determinada realidade, esse estudo levantaria um amplo acervo de informações e

assuntos de saúde. Feito isso, seria possível formular as finalidades e os resultados a alcançar

24




por meio de determinações de diretrizes, objetivos e metas bem definidas. Quando se planeja

na área de saúde, o gestor deve levar em conta não apenas os produtos produzidos pela ação,

mas também os impactos gerados por ela. Em outras palavras, quando se planeja o arranjo de

uma ação de saúde direcionada a grupos de riscos específicos, que é o caso das crianças com

alergia ou intolerância alimentar, o escopo não pode estar limitado apenas à distribuição do

leite em si, mas sim aos resultados que essa atividade trará para a saúde dos cidadãos e os

impactos produzidos por ela nos indicadores de saúde.

Pode-se dizer assim que, para um apropriado estudo situacional de ações públicas

no âmbito da saúde, torna-se relevante considerar os números epidemiológicos do Estado,

visto que essas informações possuem a finalidade de facilitar o desenvolvimento de atividades

que fornecerão elementos fundamentais para conhecer, a qualquer momento, o

comportamento ou histórico natural das doenças, descrevendo as condições da saúde da

população, investigando os fatores determinantes e auxiliando na tomada de decisão de forma

consistente.

O método da série histórica utilizado para o planejamento da ação, conforme

citado, serve sim, quando bem utilizado, como instrumento que auxiliará no planejamento da

ação da saúde, porém, no caso específico do Programa Leite Especial, esse método não está

sendo aplicado como instrumento para estudo do diagnóstico situacional, mas somente como

ferramenta para fixação das metas físico-financeiras, que é apenas uma parte de estudo de

cenários.

3.2 Recursos financeiros

Ficou constatado que há falhas na formulação das metas físico-financeiras do

Programa e que seu objetivo, na prática, é limitado à simples aquisição e entrega das

fórmulas infantis modificadas, não havendo preocupação em desenvolver outras atividades

para resolutividade integral da saúde do infante.

Além de um bom diagnóstico situacional é fundamental a determinação de uma

programação eficiente e transparente das metas físico-financeiras. Nessa linha determina o

Manual de Elaboração do PPA 2008-2011 da União que, após diagnosticar os problemas que

se pretende resolver e estabelecer objetivos faz-se necessário determinar as metas físicas e o

montante de recursos para atingi-las, buscando sempre, no momento da execução dessa

etapa, o princípio da eficiência. Essa eficiência, no entanto, além de estar interligada com os

objetivos da ação, deve estar correlacionada com as demandas reais do Estado.

Assim quando se passa a analisar o Programa Leite Especial sobre o aspecto da

execução das metas físico-financeiras, observa-se inconsistência em sua elaboração,

principalmente quando se faz cotejo entre as metas planejadas com as executadas, sua

evolução nos exercícios e, também, sua capacidade de atender as reais demandas pelo leite

especial.

A análise do Quadro 3.2 permite inferir que existem falhas no planejamento da

ação, uma vez que durante o período ocorreram alterações substanciais das metas físicas para

mais ou para menos, revelando ocorrência de super e subestimativa das metas. No ano de

2007, foi prevista aquisição de 44.352 latas de leite, sendo executado somente 59,1% dessa

projeção; já nos anos de 2008 e 2009, houve execução, respectivamente, de 1.341,9% e

25

Unidade Técnica de Fiscalização – UTEFI Núcleo de Execução de Inspeções e Auditoria – NEAUD 3


134,1% das metas previstas, asseverando, assim, a distorção na relação do planejado com o

executado.

Além disso, verifica-se uma grande divergência entre a execução financeira e a

realização das metas físicas, evidenciando que o valor estabelecido para a dotação inicial não

tem relação direta com as metas físicas estabelecidas. Por exemplo, em 2007, para adquirir

44.352 latas de leite foi estabelecido um valor de R$4.000.000,00, no entanto, foram

compradas apenas 26.226 latas. Nesse mesmo ano, embora tenha havido redução substancial

da meta física, houve incremento financeiro da dotação no valor de R$164.506,00. Em 2008,

a situação é ainda mais divergente, visto que o incremento da meta física foi de 1.341,9% da

previsão, já a execução financeira nessa ocasião foi de apenas 159,8% da dotação inicial.

Ação 4036 – Leite Especial (período 2006/2010)

Ano

META FÍSICA (latas de

leite distribuídas) VALOR (R$ 1,00)

Plan. Exec. % DOT.

INICIAL

DOT. ATUAL

(A)

EMPENHAD

O (B) B/A

LIQUIDADO

(C) C/A

2006 8.353 8.104 97,0 3.719.080,00 1.514.469,00 1.514.467,88 100 1.514.467,88 100,0

2007 44.352 26.226 59,1 4.000.000,00 4.164.506,00 4.164.501,46 100 4.102.862,26 98,5

2008 2.250 30.192 1.341,9 3.797.010,00 6.070.400,00 6.070.259,33 100 4.825.077,13 79,5

2009 22.500 30.181 134,1 4.722.000,00 5.566.934,00 4.971.761,56 89,3 3.959.617,00 71,1

2010 48.096 48.982 101,8 5.230.614,00 11.170.564,00 11.027.060,00 98,7 7.287.110,00 65,2

Total 125.551 143.685

114,44 21.468.704,00 28.486.873,00 27.748.050,23 97,41 21.689.134,27 76,13

Fonte: SISPCA

Outro ponto que merece destaque é análise das metas físicas de um exercício para

outro, embora a gestora da Assistência Farmacêutica tenha informado, por meio de entrevista,

que, para essa determinação, é utilizada a evolução histórica de consumo, determinando-se

conforme o índice de projeção utilizado pela Secretaria Estadual de Planejamento (SEPLAN),

e que atualmente se faz um acréscimo de 20% sobre o consumo do exercício anterior. Nota-se

que, na prática, conforme se observa no Quadro 3.2, há um descompasso na formulação

desses números, por exemplo, no planejamento de 2007, houve o incremento de 430% em

comparação a meta executa em 2006, já em 2008 foi estabelecido apenas 8,37% da execução

realizada no exercício de 2007. Fica demonstrado, dessa forma, que a SES não possui um

critério bem definido para planejamento da quantidade de latas de leite a ser distribuídas para

os beneficiários da ação.

O Gráfico 3.2 apresenta uma melhor visualização da execução orçamentária.

Observa-se que a dotação inicial variou em torno de R$4.200.000,00, sendo que, com exceção

do ano de 2006, em todos os exercícios ocorreram elevações na dotação inicial. Considerando

a dotação atualizada, evidencia-se que a execução ficou próxima a 100%. A relação entre a

despesa liquidada e a empenhada não apresentou grande distorção, ficando em média em

80%. Ainda observando o gráfico, percebe-se que, de maneira geral, está ocorrendo um

acréscimo na execução da ação ao longo do período. Em 2010, a execução alcançou o

incremento de 728,11% em relação ao executado em 2006.

Quadro 3.2 - Demonstrativo da execução orçamentária

26



Convém destacar, no Relatório de Avaliação do PPA 2008/2011, o exercício

2008, em que o responsável pelo programa/ação faz uma avaliação sucinta dos resultados da

ação em seus aspectos físico-financeiros. Quanto à consistência, o gestor informa que houve

um descompasso significativo entre o planejado e o executado na ação, ou seja, não há uma

correlação entre as metas planejadas e executadas, tanto no aspecto físico quanto financeiro,

visto que houve um incremento de 1.341,9% da meta física, tendo sido executado

financeiramente apenas 100% do orçado, ele conclui que ela foi inconsistente. Quanto à

eficiência da ação, o relatório informa que ela se encontra fora do padrão desejado (1,00),

considerando a relação percentual de execução das metas físicas e valores aplicados (13,42).

Quanto à relação das metas estabelecidas nos instrumentos de planejamento e a

cobertura da demanda real pelo leite especial no Estado, ficou evidenciado o seguinte:

primeiramente, em entrevista realizada com a coordenadora do leite especial foi questionado

se as metas estabelecidas pela SES têm atendido a toda a demanda pelo leite especial, a

gestora informou que, conquanto esteja no programa há apenas três meses, já houve relatos de

racionamento do leite devido à falta no estoque da SES.

Essa falta de leite, também foi evidenciada pelos beneficiários, quando

responderam, por meio de questionários, se já ficaram sem receber o leite. Dos 113

beneficiários pesquisados, 32% disseram que sim, sendo que os motivos mais frequentes

foram a falta de leite no mercado e problema com o processo licitatório. Outro ponto que deve

ser destacado é que, além desses casos diretos do não recebimento do leite, houve relatos por

parte dos beneficiários que, ainda que não tenham deixado de receber o leite especial, a

quantidade de latas fornecidas foi inferior a prescrita pelo médico.

Isso demonstra que o planejamento da ação, no que diz respeito às metas, não está

considerando a demanda espontânea não atendida, ou seja, pessoas que se encontram em

situações de risco, mas que por algum motivo não tem acesso aos benefícios da ação. Na

verdade, a ação é planejada para atender a demanda programada, aquela que é agendada e que

27



“historicamente” vem sendo realizada. O planejamento da ação não prevê as contingências,

qualquer alteração que aumente a demanda acarreta a falta ou diminuição da distribuição do

leite, não acatando o princípio do acolhimento5 de forma integral. Pode-se dizer, assim, que a

falta de conhecimento da demanda real da população contribui para que a programação da

ação não garanta a quantidade necessária do leite especial.

Outro ponto observado pela equipe de auditoria e destacado pelos técnicos do

Hospital Juvêncio Matos quando da aplicação da técnica de SWOT foi a não previsão de

atividades e de recursos correlacionados à ação no instrumento de planejamento tais como:

atividades de acompanhamento e visitas externas dos beneficiários da ação, por parte das

assistentes sociais, psicólogas e/ outros profissionais da ação. O que se observa de fato é a

diminuição do alcance da ação, passando da resolutividade integral para uma simples

atividade de aquisição e entrega do leite aos beneficiários, quando na verdade deveria ser mais

amplo seu objetivo.

3.3 Controle, acompanhamento e avaliação

Ficou constatado que a SES não realiza de forma sistemática o controle,

acompanhamento e avaliação do Programa. Não há indicadores específicos para fazer

mensuração de seus resultados.

Convém destacar mais uma vez o que diz a literatura sobre o controle,

monitoramento e avaliação no planejamento de uma ação governamental. Segundo Raquel

Raichelis [200_?], pode se dizer que o controle e o monitoramento acompanham o processo

de planejamento a partir de sua implementação, tanto na área da saúde como em qualquer

campo disciplinar que o utilize.

Segundo Cohen (1993. p. 77), o acompanhamento ou monitoramento é:

O Exame contínuo ou periódico efetuado pela administração, em todos os seus níveis

hierárquicos, do modo como se está executando uma atividade. Com isso, se procura

assegurar que a entrega de insumos, os calendários de trabalho, os produtos esperados

se consubstanciem nas metas estabelecidas e que outras ações necessárias progridam

de acordo com o plano traçado.

A avaliação, por sua vez, contém um elemento valorativo. Um juízo sobre o

planejamento seja antes ou depois de executado, isto é, ex-ante ou ex-post. Pode ser, também,

avaliação de processo ou de impacto, ou ainda, avaliação interna ou externa: técnica ou

participativa.

Nessa mesma linha é interessante destacar o voto do Ministro Ubiratan Aguiar,

constante do Acórdão 40/2004-Plenário do TCU, quando da análise do programa Projeto

Agente Jovem de Desenvolvimento Social e Humano, desta forma pronuncia:

(...) além do planejamento e da execução, a avaliação das ações desenvolvidas é de

fundamental importância em qualquer projeto. Como saber se os resultados

desejados estão sendo atingidos? Como mensurar o impacto das ações? Como saber,

5 Acolhimento é um modo de operar os processos de trabalho em saúde de forma a atender a todos que

procuram o serviço de saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher,

escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usuários.

28



enfim qual é o retorno que a sociedade está tendo daqueles milhões de reais

investidos no projeto? Nada disso pode ser feito sem uma boa sistemática de

avaliação. Esse monitoramento é fundamental, inclusive, para que se detectem

problema e se corrijam rumos na execução do projeto.

Na análise dos instrumentos de planejamento, bem como nas entrevistas com

gestores e técnicos da Ação, verificou-se que não existe normas, procedimento padrão ou,

ainda, dotação orçamentária destinada ao controle, acompanhamento ou monitoramento e

avaliação da Ação. Além disso, não existe indicador específico para a Ação do Leite Especial,

existindo somente indicador para o programa a que faz parte, que atualmente é o da

Assistência Farmacêutica, sendo o indicador: “o número de usuários atendidos com

medicamentos do componente especializado e programa alto custo”.

No momento da aplicação da técnica da SWOT, os próprios técnicos da SES que

atuam no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos reconheceram que a ausência de indicadores

que dimensionem o resultado da ação consubstancia-se em uma fraqueza para o Programa

Leite Especial, considerando que sem esse instrumento de gestão não é possível fazer uma

avaliação segura sobre seu desempenho, tampouco identificar a sua contribuição para o

alcance dos objetivos do programa de Assistência Farmacêutica, além do que essa omissão

impossibilita mensurar os objetivos da própria ação e do programa.

A gestora da Assistência Farmacêutica informou, em entrevista, que não existem

ações específicas visando avaliar, acompanhar e monitorar a ação medicamentos

especializados (4439), o instrumento utilizado para acompanhar a ação é o SISPCA, mesmo

assim esse sistema apenas demonstra de forma genérica as metas físico-financeiras da ação,

sem fazer uma análise qualitativa dela. Quando há necessidade de ser feita avaliação e/ou

acompanhamento se utiliza do Plano Interno (PI) manutenção da SES, qualquer tipo de

controle é solicitado para esse Órgão. Informou ainda que a Assistência Farmacêutica só

possui ações vinculadas para aquisição de produtos, como, por exemplo, aquisição de

medicamentos e do próprio leite especial. No que diz respeito à utilização de indicadores, o

gestor esclareceu que, para elaboração do planejamento da ação, não são utilizados quaisquer

tipos de indicadores da área de saúde.

A fim de corroborar com o assunto, foi aplicada, também, entrevista com a

coordenadora do leite especial, ficando esclarecido que os recursos destinados à ação são

somente direcionados à compra do leite especial, não existindo atividades de controle,

monitoramento e avaliação. Esclareceu ainda que as funções da coordenação são restritas ao

ambiente do hospital, que atualmente está sendo desenvolvido um sistema de informação que

visa permitir somente o controle de estoque do leite, não tendo esse sistema o objetivo de

fornecer dados para avaliação, monitoramento e controle da gestão da ação em seus aspectos

qualitativos.

Do exposto, observou-se a ineficiência do planejamento do Programa, uma vez

que ele não atende toda a demanda do Estado, os recursos financeiros são limitados à

aquisição e à entrega do leite especial e não existem atividades de controle, acompanhamento

e avaliação de seus resultados. Contribui para isso, a forma como ele foi concebido,

conforme pode ser observado pelo seu histórico. Desde sua origem, o Programa não foi

estruturado com o escopo de atender à demanda de todo o Estado. Ele foi criado em 2004, por

meio do Decreto nº 20.621, porém só foi implementado em 2006, passando por alterações de

órgão gestor e no orçamento.

29



Destaca-se que no orçamento, em 06 anos, o Leite Especial passou por 03

programas diferentes. No biênio 2006/2007 ele fazia parte do programa Criança Futuro, no

triênio 2008/2010 pertencia ao programa Segurança Alimentar e Nutricional, já em 2011

passou a ser desenvolvido no programa Assistência Farmacêutica. Vale ressaltar que nesse

ano (2011) ele deixa de ser ação e passa a ser desenvolvido como plano interno, ou seja,

como o menor detalhamento da despesa, sendo simples objeto de gasto. Nesse momento

houve uma perda de importância do Programa no instrumento de planejamento que não foi

compensada por uma preocupação da gestão pública em estruturá-lo como um projeto de ação

governamental.

Assim, observa-se que o Programa, embora tenha a IN n° 01/04 tratando de sua

regulamentação, deveria ter um projeto documentado e desenvolvido para solucionar o

problema concreto da patologia em todo o Estado, contendo as seguintes informações:

Justificativa: definição do problema a ser resolvido.

Objetivos: definição dos objetivos gerais e específicos.

Procedimentos: descrição das atividades e formas de implementação.

Cronograma: atividades a serem implementadas com datas e definição de

responsabilidades.

Avaliação: como, quando e por quem deverá ser avaliado o projeto.

Disseminação: como será divulgado para a sociedade.

Apoio institucional: quem apóia o projeto, instituições envolvidas.

Na verdade, a formalização do projeto serve para auxiliar os seus

implementadores e impedir que as informações e as idéias contidas nele se percam a cada

mudança de gestão. Nesse aspecto, transcreve-se o contido no Manual de elaboração de

projetos socioambientais:

A organização do projeto em um documento nos auxilia a sistematizar o trabalho em

etapas a serem cumpridas, compartilhar a imagem do que se quer alcançar,

identificar as principais deficiências a superar e apontar possíveis falhas durante a

execução das atividades previstas.

A inexistência desse documento, somada à forma de concepção da ação como

simples elemento de gasto e às mudanças repentinas ocorridas durante a sua implementação,

também tem colaborado com a falta de atividades específicas de acompanhamento,

monitoramento e avaliação da ação, visto que no seu planejamento não foram elaborados

indicadores específicos para a sua avaliação. A SES, conforme já explicado, faz apenas o

controle da ação sobre seu aspecto físico-financeiro, que não geram relatórios de avaliação de

seus resultados e de sua contribuição para a solução do problema da intolerância ou alergia

alimentar.

Além disso, observa-se que a SES não tem a prática de realizar avaliações

sistemáticas de suas ações e serviços de saúde. Na Secretaria não existe um setor específico

para avaliação e, orçamentariamente, os programas não têm dotação própria para avaliações,

existindo uma ação genérica de monitoramento e avaliação. Assim, conforme informação da

controladoria interna do órgão, quando é necessário fazer uma avaliação de determinado

30



programa é solicitado que o setor responsável o faça, utilizando-se dessa dotação. No entanto,

nas duas auditorias realizadas pelo TCE, Estratégia Saúde da Família e Sistema Simplificado

de Abastecimento de Água, não foram identificados quaisquer procedimentos de avaliação e

monitoramento.

A transposição, no instrumento de planejamento, da etapa da “análise situacional”

proporciona comprometimento na resolutividade integral nas ações de saúde, em função de

seu objetivo, de fato, ser limitado a simples compra e entrega do leite, sem previsão de

atividades complementares para recuperação, proteção e promoção da saúde dos

beneficiários, falta de uniformidade de atendimento para todo o Estado, visto que há uma

grande concentração de beneficiários da ação nos municípios da Ilha de São Luís e

desenvolvimento de suas atividades operacionais somente na capital.

Quanto à ausência de controle de gestão da ação, ela gera dificuldade na

retroalimentação do planejamento, em razão da não identificação dos resultados alcançados,

bem como inviabiliza o conhecimento, por parte do público em geral, do nível de efetividade

da ação.

Diante do exposto, consideradas as oportunidades de melhoria na ação e com o

objetivo de colaborar com sua eficiência, entende-se, por oportuno, recomendar que a SES:

a) faça um diagnóstico situacional da patologia no Estado, identificando as

localidades de maiores incidência, podendo ser utilizado o indicador de

mortalidade infantil ou outro que a SES achar mais conveniente;

b) elabore o projeto do Programa, com fundamento no diagnóstico

situacional, contendo a justificativa, objetivos, metas e prioridades,

procedimentos, cronograma, avaliação, disseminação e apoio institucional;

c) estabeleça a dotação orçamentária do Programa de acordo com as metas e

prioridades estabelecidas no planejamento, demonstrando por meio de

planilhas de custo;

d) avalie, em conjunto com a SEPLAN, a possibilidade de criação de uma

ação orçamentária específica para o Programa Leite Especial em

substituição ao Plano Interno LEITESPE - 21901, de forma a possibilitar

que o Programa, dentro dos instrumentos de planejamento, tenha definido

suas diretrizes, estratégias, finalidades, objetivos, metas, objetivos

esperados e indicadores;

e) desenvolva uma sistemática de avaliação, acompanhamento e

monitoramento das ações e serviços de saúde da SES, com definição de

responsáveis, cronograma e indicadores, incluindo o Programa Leite

Especial;

f) elabore indicadores de desempenhos específicos para o Programa que

permitam mensurar os resultados alcançados e sirvam como instrumentos

de retroalimentação do seu planejamento; e

g) divulgue regularmente os resultados alcançados pelo Programa.

Espera-se que, com a adoção dessas medidas, seja possível revestir o processo de

planejamento com um aspecto de gestão estratégica, sendo a situação problema tratada de

forma integral, com alcance para todo o Estado, beneficiando um maior número de pessoas,

contribuindo, dessa forma, para diminuição da mortalidade infantil proveniente de doenças de

intolerâncias ou alergia alimentar.

31



4 PLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA

Uma ameaça para o desempenho do Programa são as vulnerabilidades observadas

na sua estrutura operacional, tais como: estrutura física inadequada, recursos materiais e

humanos insuficientes para o desenvolvimento das suas atividades. Da mesma forma,

verificou-se que alguns procedimentos operacionais e de programação apresentam

fragilidades que têm comprometido o atendimento e o tratamento adequado do beneficiário,

bem como a continuidade do Programa. Além disso, avaliou-se que as decisões judiciais

limitam ações do Programa a simples distribuição do leite, não contribuindo para que as

crianças alcançadas pelas decisões sejam inseridas no programa e recebam o tratamento e

orientação necessária para a cura da patologia.

Um dos riscos identificados na fase de planejamento da auditoria foi a baixa

resolutividade do Programa, em decorrência da descontinuidade do tratamento dos

beneficiários provocada pela precariedade das condições de atendimento e tratamento. Um

ambiente inadequado e demora no atendimento aumenta a probabilidade de abandono do

tratamento ou interrupções que dificultam a cura da alergia ou intolerância. Da mesma forma,

falhas de procedimentos na programação em relação à aquisição, prescrição e dispensação do

leite podem acarretar na sua descontinuidade. Outro fator identificado e associado às

condições de atendimento e que pode comprometer a resolutividade do Programa é a

possibilidade do aumento das demandas judiciais que pode interferir no seu planejamento.

À luz desses riscos, a auditoria investigou os seguintes pontos: a) Se a ação dispõe

de estrutura física, recursos materiais e humanos adequados para o desenvolvimento de suas

atividades; b) Se os procedimentos operacionais da ação garantem o atendimento e o

tratamento adequado aos beneficiários; c) Se a programação de aquisição, prescrição e

dispensação do leite especial têm permitido a continuidade da ação; e d) Se as demandas

judiciais têm causado impactos negativos na operacionalização da ação.

Nesse sentido, convém registrar o que diz Carvalho et. al (2010) sobre

implementação de programas:

A implementação pode ser considera como um processo de interação entre a

determinação de objetivos e as ações empreendidas para atingi-los. Consiste,

portanto, no planejamento e na organização do aparelho administrativo e dos

recursos humanos, financeiros, materiais e tecnológicos necessários para realizar

uma política pública.

No entanto, ressalta-se que, embora a implementação esteja fortemente interligada

à etapa de planejamento, ela não é uma etapa rígida, pois deve fazer as adequações à

realidade, sendo um processo dinâmico que influencia decisivamente as políticas públicas a

serem desenvolvidas. Carvalho et. al (2010) , ainda, defende que:

Para realizar um programa, os implementadores devem lidar continuamente com

afazeres, ambientes, cliente e uns com outros. As formalidades de organização e os

mecanismos de administração são importantes como planos de fundo (secundário),

mas a chave do sucesso é o enfrentamento contínuo com os contextos,

personalidades, alianças e eventos. Dessa forma, é crucial o reconhecimento e

correção de erros, a mudança de direções e o aprendizado.

Notadamente em relação à implementação de ações que ofertam serviços de

saúde, devem ser observadas as legislações específicas sobre ambiente e atendimento. Entre

32



outras, destacam-se a Resolução ANVISA - RDC nº 50/2002, que dispõe sobre o regulamento

técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos. Quanto

ao atendimento, deve ser observado o que determina a Agenda de Compromissos para a

Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil, MS (2004), que dispõe sobre os

princípios e as linhas de cuidado que devem ser seguidos na prestação de serviços e ações de

saúde com a criança. Além disso, tem o Programa Humaniza SUS, que prevê a criação de

espaços saudáveis, acolhedores e confortáveis, que respeitem a privacidade, propiciem

mudanças no processo de trabalho e sejam lugares de encontro entre pessoas, disponível no

site do MS (www.saude.gov.br).

Em vista dos critérios definidos pela auditoria, o Tribunal verificou as condições

de atendimento e tratamento dos beneficiários em relação aos seguintes pontos: ambiente

físico no qual se desenvolve a ação, disponibilidade de materiais e equipamentos para a

execução da atividade, identificação dos profissionais que trabalham na ação e os

procedimentos operacionais em relação ao atendimento e tratamento, bem como a aquisição,

prescrição e dispensação do leite. Além disso, foi realizado um levantamento dos mandados

judiciais, identificando os beneficiários dessas ações e os procedimentos adotados pelo MPE.

Adotou-se como estratégia metodológica a pesquisa documental, a pesquisa

strictu sensu e a visita de estudo, utilizando-se como procedimentos de coleta de dados:

consulta a registros administrativos e banco de dados da Coordenação do Leite Especial,

entrevista estruturada, questionários e observação direta. Para análise das informações foi

realizado exame de registros administrativos e análise do banco de dados da ação. Foi

realizada, também, análise qualitativa das entrevistas realizadas com os gestores da

Assistência Farmacêutica, Coordenação do Leite Especial e outros profissionais que atuam

na ação, análise qualitativa e quantitativa dos questionários aplicados com beneficiários e

analise qualitativa da observação direta realizada no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos.

4.1 Estrutura física, recursos materiais e humanos

Constatou-se que a estrutura física do Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos onde

ocorre o atendimento das crianças beneficiárias da ação é pequeno e não é equipado de forma

a oferecer conforto às crianças e seus acompanhantes. Os recursos materiais são precários

para o desenvolvimento das atividades de controle, acompanhamento e coordenação da ação.

Além disso, a quantidade de profissionais que atua na ação é insuficiente para execução dos

procedimentos de orientação, consultas e acompanhamento de beneficiários, prejudicando o

atendimento e tratamento das crianças.

Quanto à estrutura física, ressalta-se como aspecto positivo a centralização dos

procedimentos da ação em um único local. Desde o início da ação em 2004 até o ano de 2010,

os procedimentos operacionais do Programa Leite Especial tais como cadastro, consultas, e

entrega do leite especial aconteciam em locais distintos, provocando um desgaste muito

grande para as pessoas que procuravam o benefício, bem como para a própria administração

do Programa que não tinha um controle mais efetivo sobre ele. No início de 2011, foram

disponibilizadas, no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos, instalações para receber a

Coordenação do Leite Especial, concentrando nesse hospital uma equipe de profissionais

responsável pela distribuição do leite e para orientar e acompanhar os beneficiários nos

33



procedimentos que integram o Programa. A concentração de vários procedimentos do

Programa em um só local facilitou consideravelmente o acesso dos usuários, pois no hospital

já existia o atendimento médico gastropediatra que marca o início de todo o processo.

No entanto, deve ser observado o que a Resolução ANVISA – RDC nº 50/2002

determina no seu art. 1º, com destaque na alínea c. Aprovar o Regulamento Técnico destinado ao planejamento, programação,

elaboração, avaliação e aprovação de projetos físicos de estabelecimentos

assistenciais de saúde, em anexo a esta Resolução a ser observado em todo território

nacional, na área pública e privada compreendendo:

a) as construções novas de estabelecimentos assistenciais de saúde de todo o país;

b) as áreas a serem ampliadas de estabelecimentos assistenciais de saúde já

existentes;

c) as reformas de estabelecimentos assistenciais de saúde já existentes e os

anteriormente não destinados a estabelecimentos de saúde.

Na parte II, item 2, a Resolução dispõe sobre a organização físico funcional dos

Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS), organizando as atividades e subatividades

desenvolvidas nas EAS em oito atribuições, conforme transcrição abaixo. 1-Prestação de atendimento eletivo de promoção e assistência à saúde em

regime ambulatorial e de hospital-dia - atenção à saúde incluindo atividades de

promoção, prevenção, vigilância à saúde da comunidade e atendimento a pacientes

externos de forma programada e continuada;

2-Prestação de atendimento imediato de assistência à saúde - atendimento a

pacientes externos em situações de sofrimento, sem risco de vida (urgência) ou com

risco de vida (emergência);

3-Prestação de atendimento de assistência à saúde em regime de internação-

atendimento a pacientes que necessitam de assistência direta programada por

período superior a 24 horas (pacientes internos);

4-Prestação de atendimento de apoio ao diagnóstico e terapia- atendimento a

pacientes internos e externos em ações de apoio direto ao reconhecimento e

recuperação do estado da saúde (contato direto);

5-Prestação de serviços de apoio técnico- atendimento direto a assistência à saúde

em funções de apoio (contato indireto);

6-Formação e desenvolvimento de recursos humanos e de pesquisa- atendimento

direta ou indiretamente relacionado à atenção e assistência à saúde em funções de

ensino e pesquisa;

7-Prestação de serviços de apoio à gestão e execução administrativa-

atendimento ao estabelecimento em funções administrativas;

8-Prestação de serviços de apoio logístico - atendimento ao estabelecimento em

funções de suporte operacional.

Ainda segundo essa Resolução, o ambiente de uma EAS corresponde ao espaço

fisicamente determinado e especializado para o desenvolvimento de determinada(s)

atividade(s), caracterizado por dimensões e instalações diferenciadas. Assim, a quantidade e

estrutura dos ambientes de uma EAS devem ser definidas de acordo com as atribuições,

atividades e subatividades desenvolvidas por elas.

No caso da Ação de Leite Especial, observa-se que ela é desenvolvida no Hospital

Infantil Dr. Juvêncio Mattos o qual desenvolve as atribuições relacionadas acima. Entretanto,

a avaliação da auditoria ficou restrita às atribuições que deveriam ser desenvolvidas pela Ação

do Leite Especial. Atualmente, a ação está sobre a gerência da Assistência Farmacêutica da

SES que é responsável pelo acompanhamento, articulação e fornecimento do leite especial.

34



Para melhor visualização dos ambientes necessários para o desenvolvimento da

ação, distribuíram-se as atividades realizadas pela ação da seguinte forma:

Articulação da Ação – realizada pelo Departamento da Assistência

Farmacêutica, localizado no prédio da Farmácia Estadual de Medicamentos

Especializados (FEME).

Acompanhamento da Ação – realizada pela Coordenação do Leite Especial,

instalada no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos com as atribuições de

atividades administrativas responsável pela avaliação do cadastro das crianças

com intolerância e/ou alergia alimentar, registro em banco de dados, formação

do processo, registro cronológico inerente ao acompanhamento do infante,

arquivo, controle do estoque do leite especial com formulação de pedido,

entrada, saída e baixa em sistema de informática e livros registros, elaboração

de relatórios mensais, semestrais e anuais, controle e acompanhamento das

crianças que estão na ação e que recebem o leite especial mensalmente e

orientação específica sobre a ação e procedimentos.

Acompanhamento clínico e orientação nutricional das crianças acometidas

com alergia e/ou intolerância alimentar - é uma das atividades desempenhadas

no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos, hospital infantil de referência do

Estado em tratamento de doenças gastro, e envolve desde a marcação de

consulta, o atendimento pelas gastropediatras e nutricionistas nos

consultórios/ambulatórios, exames clínicos e laboratoriais, retorno de

reavaliação e emissão de laudo médico, palestras e orientações.

Fornecimento das fórmulas alimentares infantis desde que comprovada sua

necessidade (dispensação) - realizada pela Coordenação do Leite Especial, no

Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos.

Assim, considerando-se essas atividades, estabeleceu-se, como ambientes

necessários para o seu desenvolvimento do Programa, o seguinte:

Unidade

Funcional Atividade/Ambiente

Quantidade

mínima

Dimensão

mínima

Apoio Adm.

Acompanhamento da Ação

- sala de coordenação e avaliação de laudo

- sala de acolhimento e autorização para recebimento

do leite especial

- sala de apoio e orientação específica

- sala de marcação de consulta

1

1

1

1

12m²

5,5m² por

pessoa

5,5m² por

pessoa

5m²

Fornecimento das fórmulas alimentares infantis

desde que comprovada sua necessidade

- sala de dispensação do leite especial

1

5m²

Atendimento

Ambulatorial

Acompanhamento clínico e orientação nutricional

- consultório/ambulatório

- sala de pesagem e medição das crianças

1

1

7,5m²

6m²

AMBIENTES DE APOIO

- sala de espera 1 1,3m² por

pessoa

- sanitários 1 por gênero 1,6m²

Quadro 4.1.1: Dimensões e quantidades mínimas dos ambientes

35



Assim, foi solicitada à coordenação do leite especial, por meio de requisição de

documentos (RD EX-11.01.01-04.1b), a planta estrutural/arquitetônica das instalações onde a

ação funciona, para verificar a adequação dessas instalações com a estabelecida na Resolução

ANVISA – RDC nº 50/2002, Parte I – item 1 Elaboração de Projetos Físicos e Parte II – item

3 Dimensionamento, quantificação e instalações prediais dos ambientes, entretanto a

solicitação não foi atendida. Foi entregue pela coordenadora da ação um croqui destacando

somente quatro ambientes: sala de coordenação e avaliação de laudo, sala de acolhimento e

autorização para o recebimento do leite, sala de dispensação e estoque do leite e sala de apoio

e orientação específica.

Na visita de estudo realizada no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos, constatou-

se que a quantidade de ambientes disponibilizada para ação atende ao mínimo exigido pela

Resolução ANVISA. Além disso, observou-se que, com exceção dos ambientes Sala de

Preparação (pesagem e medição de crianças) e Sala de Espera, os demais são climatizados,

iluminados e com móveis e equipamentos em bom estado de conservação. No entanto, foram

observados os seguintes aspectos desfavoráveis:

a) Sala de coordenação e avaliação de laudo

ambiente com dimensões inferiores às especificadas pela resolução ANVISA Quadro 4.1.1;

excesso de móveis e equipamentos dificultando a circulação de pessoas;

arquivos dos processos dos pacientes ocupando a mesma sala por falta de ambiente apropriado;

a sala não possui telefone fixo;

o acesso à sala é compartilhado, não há privacidade.

b) Sala de acolhimento e autorização para recebimento do leite

ambiente com dimensões inferiores às especificadas pela resolução ANVISA, Quadro 4.1.1;



Foto 4.1.1.2.a1 Foto 4.1.1.2.a

Foto 4.1.1.2.b1 Foto 4.1.1.2.b

36



c) Sala de apoio e orientação específica


a sala não possui telefone fixo.

d) Sala de marcação de consulta



e) Sala de dispensação e estoque do leite especial



o acesso à sala é compartilhado, não há privacidade;

o estoque e manejo do leite especial não são adequados;

a entrega do leite é realizada através de uma pequena abertura na parede da sala dando acesso a área

de serviço do hospital e visível a pessoas que passam na rua.

Foto 4.1.1.2.c Foto 4.1.1.2.c1

Foto 4.1.1.2.d Foto 4.1.1.2.d1

Foto 4.1.1.2.e1 Foto 4.1.1.2.e

37



f) Consultórios/ambulatórios médicos

móveis e equipamentos antigos e mal conservados;

ausência de telefone interno.

g) Sala de preparação (pesagem e medição das crianças)



o acesso à sala é compartilhado, não há privacidade;

os arquivos dos prontuários médicos dos pacientes ocupam a mesma sala por falta de ambiente

apropriado.

h) Sala de espera

não é climatizada;

mal iluminado;

não há ventilação;

a quantidade de acentos não atende à quantidade demandada;

no ambiente não possui acomodações adequados para as crianças;

o banheiro reservado às crianças e responsáveis possui um único acesso com uma pia e dois sanitários

isolados, não existe separação entre sanitários para crianças e adultos, homens e mulheres,

contrariando a resolução da ANVISA;

o fraudário para troca das crianças está localizado dentro da sala e não há privacidade.

Foto 4.1.1.2.g Foto 4.1.1.2.g1

Foto 4.1.1.2.h1 Foto 4.1.1.2.h

38



Nas percepções da coordenadora do leite especial (entrevista EX-11.01.01-01.1b),

da gestora da Assistência Farmacêutica (entrevista EX-11.01.01-01.1a), da médica

gastropediatra (entrevista EX-11.01.01-01.1f) e da enfermeira (entrevista EX-11.01.01-

01.1g), o espaço físico do Programa é pequeno, entretanto adequado para aqueles ambientes

cujo atendimento é individualizado e não dificulta a execução dos procedimentos, todavia são

quase unânimes, com exceção da gestora da Assistência Farmacêutica, ao apontar o salão de

espera para as consultas como ambiente mais crítico, pois nele se concentra a maior

quantidade de pessoas por metro quadrado. A Coordenadora destaca, ainda, a necessidade de

um espaço para reuniões.

As percepções dos 113 beneficiários sobre espaço, comodidade e temperatura dos

ambientes obtida por meio de pesquisa realizada no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos

confirmam os dados obtidos na observação direta, conforme demonstrado nos Gráficos 4.1.1,

4.1.2 e 4.1.3, respectivamente. Vale registrar que a sala de orientação e apoio foi a que

apontou maior abstenção de opiniões, devido ao desconhecimento dos beneficiários sobre

aquele ambiente.

Quanto ao espaço, verificou-se que o ambiente com melhor pontuação foi o

consultório médico, os demais foram considerados pequenos, sendo a sala de espera e

marcação de consulta os ambientes que receberam as piores pontuações, com 92% e 88%,

respectivamente.

39



Quando questionados sobre a temperatura dos ambientes, a maioria dos

beneficiários opinou favoravelmente, com exceção da sala de espera que obteve um

percentual de respostas negativas, com 53 % dos beneficiários considerando quente contra

46% considerando climatizada.

Finalmente, quando questionados sobre a comodidade, ou seja, se o ambiente tem

lugar para todos, é confortável, novamente a sala de espera e marcação de consulta tiveram

resultados negativos, sendo considerados desconfortáveis por 87% e 72%, respectivamente.

Em relação aos recursos materiais, foi apresentada pela Coordenadora da ação

uma Planilha de Contagem de Inventário Físico, listando exclusivamente os materiais

40



constantes nas quatro salas em que é desenvolvido o Programa, não incluindo a área médica.

Segundo a percepção da coordenadora, enfermeira e assistente social, os materiais atendem à

necessidade do setor. O único problema apontado é a ausência de telefone. Segundo a

Coordenadora, devido à inexistência de telefones em todos os setores e as salas ficarem

localizadas em andares diferentes, a comunicação entre eles é precária e dificulta o

atendimento do beneficiário e o trabalho dos servidores. Informou, ainda, que para minimizar

essa situação os funcionários se utilizam de seus aparelhos celulares com objetivo de dar

agilidade a certos procedimentos considerados urgentes.

Quanto à percepção da médica e de suas atendentes sobre os materiais por elas

utilizados (bens móveis e equipamentos) nos consultórios, sala de marcação de consulta e de

pesagem, foi relatado que eles não atendem em quantidade e qualidade as necessidades do

ambiente. A médica entrevistada destaca ainda que a maioria desses bens são doações feitas

por empresas particulares com iniciativa dos profissionais do setor, sem a participação do

Estado. A situação observada denota que os recursos materiais disponíveis não estão, no todo,

adequados para o desenvolvimento das atividades.

Referente aos recursos humanos, observou-se que o Programa atende

aproximadamente 900 crianças, que além da consulta e do recebimento do leite, devem ser

acompanhadas de forma integral durante todo o tratamento e seus responsáveis orientados.

Atualmente, o atendimento dessa demanda é realizado por uma equipe multidisciplinar,

distribuídos em duas áreas específicas, um setor administrativo, formado por uma

coordenadora, uma administradora, três enfermeiras, duas assistentes sociais, uma

farmacêutica, um assistente e um técnico administrativos. E uma área médica formada por

seis gastropediatras, uma nutricionista e quatro atendentes responsáveis pela assistência dos

pacientes, tanto da ação quanto de outras patologias associadas a problemas gástricos.

De acordo com o documento apresentado pela Coordenação, os profissionais, com

exceção da coordenadora e assistente administrativo, trabalham em turno único, distribuídos

por função da seguinte forma:

Turno Cargo Função

Matutino

Enfermeira Avaliação de Laudo/processos

Enfermeira Acolhimento e autorização para o recebimento do Leite

Assistente Social Triagem/Ambulatório

Farmacêutica Acolhimento e autorização para o recebimento do Leite

Vespertino

Enfermeira Triagem/Ambulatório

Assistente Social Acolhimento e autorização para o recebimento do Leite

Administradora Avaliação de Laudos e Processos

Mat/vesp Assist. Administrativo Estoque/entrega do leite

Coordenadora Coordenação geral

A produtividade dos profissionais não foi mensurada em razão da Coordenação

não ter apresentado documentos que evidenciassem a quantidade de registro de atendimentos

desses profissionais, bem como a realização de outras atividades como palestras e/ou

reuniões. Apresentou somente um documento informando que a média de atendimento mensal

do Programa é de 800 pessoas, com base no levantamento feito entre o período de 2006 a

2011. Em que pese a falta desse registro para uma análise mais detalhada sobre o desempenho

das atividades dos profissionais, avaliou-se que a média de atendimento diário por

Quadro 4.1.2 – Profissionais por cargo e função

41



profissional enfermeiro e assistente social é de aproximadamente 40 pacientes em cada

função, considerando 20 dias úteis.

Na percepção dos profissionais, coletada durante a aplicação da técnica de

diagnóstico SWOT, foi identificado como fraqueza do Programa que a competência e

responsabilidades dos profissionais não estão bem definidas. Nas entrevistas realizadas,

quando inquiridos sobre a suficiência de profissional para o desenvolvimento das atividades,

os gestores e profissionais do Programa informaram que, nas atuais condições de

desenvolvimento das atividades, a quantidade supre as necessidades, entretanto, se esses

procedimentos forem aperfeiçoados e incorporados outros, haverá necessidade de aumentar

essa quantidade. Em relação à equipe médica, relataram que a dificuldade é a quantidade de

profissionais gastropediatras no Estado. O Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos é o único de

referência da rede pública do Estado no tratamento de patologias gástricas de crianças,

devendo as seis gastropediatras do hospital atenderem a toda a demanda do Estado e não

somente as crianças portadoras de alergia e intolerância alimentar.

Dessa forma, constatou-se que, embora a composição da equipe do Programa

obedeça ao determinado na IN nº 01/04 da SES, a pequena quantidade de certos profissionais

tem prejudicado a execução de alguns procedimentos, fazendo com que:

o tempo de espera para uma consulta seja longo, variando em média de 30 a

90 dias, considerando que cada médico atende 12 crianças por dia sendo ou não

beneficiário do Programa;

o acompanhamento seja restrito ao hospital, não havendo visitas externas das

assistentes sociais. Nesse caso, o beneficiário que não comparece ao Programa

não recebe orientação;

a orientação não seja realizada de forma sistemática, pois não existe registro da

quantidade de beneficiários que passam por este procedimento e na pesquisa

realizada 67% desconheciam e/ou não tiveram acesso ao procedimento;

a ausência dos beneficiários não seja investigada, visto que a coordenadora do

Programa informou através de documento solicitado que no período de 2006 a

2010 foram desligadas do programa 405 crianças, em visita de estudo foram

analisadas 306 processos dos quais 50 deixaram de freqüentar o programa, em

ambos os casos não foi identificado o motivo do desligamento;

4.2 Procedimentos operacionais e de programação

Verificou-se, nas visitas de estudo, que fragilidades nos procedimentos

operacionais da ação têm comprometido o atendimento e tratamento dos beneficiários, bem

como não têm garantido o cumprimento da programação da ação em relação à aquisição, à

prescrição e à dispensação do leite especial.

A IN nº 01/04 instituiu uma Comissão de Avaliação e Acompanhamento do

Programa Assistência às Crianças Carentes com Intolerância e/ou Alergia Alimentar,

determinando que seus membros devam ser designados pela SES, da seguinte forma: I -

42



Coordenador Geral; II – Médico Gastropediatra; III – Nutricionista; IV- Enfermeiro; e V –

Assistente Social. A mesma IN define que a comissão tem como competências exclusivas o

cadastro, avaliação, acompanhamento e reavaliação do infante. O acompanhamento clínico e

nutricional deverá ser realizado pela Unidade de Saúde de referência. O fornecimento das

fórmulas alimentares infantis deverá ser feito pela SES.

Com a centralização das atividades da ação no Hospital Infantil Dr. Juvêncio

Mattos, ocorrida em 2011, foi instituída a Coordenação do Leite Especial e definidos os

procedimentos que devem ser realizados sob sua responsabilidade. Convém registrar que a

criação da coordenação, bem como o estabelecimento das suas atribuições, não foram

realizados por instrumento formal, conforme declaração contida na requisição de documentos

(RD - EX-11.01.01-04.1 a). Assim, os procedimentos examinados pela auditoria foram

identificados e definidos de acordo com entrevista realizada com a coordenadora da ação e

com o Mapa de Processos elaborado com a equipe da coordenação.

Da análise, ficaram constatadas fragilidades no procedimento de marcação de

consulta e reavaliação, em razão da dificuldade de comunicação com o setor de agendamento

de consultas, da indisponibilidade de marcação de consulta e do tempo de espera entre a

marcação de consulta e a data para sua realização. Durante a execução da auditoria, foram

feitas simulações com objetivo de marcar uma consulta, no total de 20 tentativas, conseguindo

Marcação de consulta – procedimento realizado no Hospital, pessoalmente ou por telefone, sem gerência

da coordenação, sendo exigido do beneficiário o encaminhamento por um médico pediatra;

Consulta/reavaliação com gastro/nutricionista - procedimento realizado pelas seis gastropediatras do

Hospital. Consiste na identificação do diagnóstico clínico pelo histórico do paciente relatado pelos pais e

exames físicos. Em casos de suspeita que a criança é portadora da patologia, o tratamento é iniciado

imediatamente, com dieta alimentar e prescrição das fórmulas alimentares, sendo emitido um laudo com

validade de três meses, e solicitado exames laboratoriais. A reavaliação ocorre a cada três meses.

Exame laboratorial – procedimento realizado no hospital, no laboratório conveniado, sem gerência da

coordenação, auxilia no diagnóstico da doença. Os exames de fibrose cística (exame do SUOR) e as

biópsias dos exames de endoscopia digestiva alta e baixa são encaminhados para outro Estado.

Cadastro e formação de processos – Procedimento realizado na SES. Consiste na entrega da

documentação exigida. Após formalização do processo, esse é encaminhado para avaliação da

coordenação do leite especial.

Orientação – procedimento realizado no hospital, sob a responsabilidade da coordenação. Consiste na

orientação dada pela enfermeira ou assistente social aos responsáveis pelas crianças sobre o cadastro,

cumprimento das dietas médicas e controle da alimentação da criança, com distribuição de panfletos,

cartilhas e informativos sobre o assunto e outros pertinentes.

Acolhimento e autorização para recebimento do leite – procedimento realizado no hospital, sob

responsabilidade da coordenação. Refere-se ao atendimento do responsável no momento do recebimento

do leite. Após os procedimentos de controle e registro administrativo é emitida uma guia autorizando o

recebimento do leite. Na ocasião, é feita uma avaliação sobre a reação da criança ao tratamento, se as

dietas dos alimentos estão sendo observadas e sua adaptação quanto à ingestão da fórmula do leite

especial. Novas orientações são dadas, principalmente sobre o retorno da reavaliação.

Dispensação do leite especial e Estoque do leite especial – procedimento realizado no hospital, consiste

na entrega do leite ao beneficiário mediante a guia autorizadora e no lançamento no sistema da saída das

latas de leite no estoque, o controle é concomitante via sistema e estoque físico, e é acompanhado

diariamente pela coordenação, através da emissão de relatórios.

Procedimentos operacionais do Programa Leite Especial

43



estabelecer contato em apenas 2, nas quais foi informado que o agendamento estava suspenso

e o beneficiário deveria retornar a ligação depois de dois meses para saber se o agendamento

já tinha recomeçado, conforme PT-11.01.01-01.1p.

A pesquisa realizada com beneficiários confirma essa dificuldade de marcação de

consultas. Dos 113 beneficiários consultados, 34% disseram ter dificuldade para marcar

consulta com as gastropediatras. Alguns responsáveis relataram ter dificuldades para serem

atendidos por telefone, informando que na maioria dos casos é mais fácil ser atendido no

local. Outra dificuldade apontada é quando o responsável consegue ser atendido e então é

informado que deve ligar ou comparecer ao hospital em outra data, pois o agendamento de

consultas não está sendo realizado. Além disso, foi observado que o tempo de espera entre o

agendamento e a consulta é muito grande, cerca de 30 a 90 dias. Esse tempo de espera para

consulta foi confirmado com a entrevista com a Coordenadora do Programa.

Foi relatado, também, pelos responsáveis que eles não são informados com

antecedência nos casos de desmarcação de consulta, provocando, além do gasto financeiro

desnecessário, constrangimento do responsável, pois, geralmente, a data do atendimento é

estendida e o tempo de espera é bem maior, sendo necessário que ele solicite às atendentes

que a criança seja encaixada em outra data mais próxima.

Na Orientação e Acolhimento, observou-se que esses procedimentos não

acontecem efetivamente como relatado pela equipe da coordenação do Programa na época da

elaboração do mapa de processo (subitem 2.3), considerando que somente 37% dos 113

beneficiários pesquisados afirmaram ter recebido orientação educativa, 54% não receberam e

9% não opinaram. Outro aspecto negativo foi verificado no procedimento do acolhimento no

qual, em tese, faz-se o acompanhamento mensal do paciente através de questionamentos feito

aos responsáveis que comparecem para receber o leite especial. Embora a percepção dos

beneficiários seja positiva, observou-se que na prática não funciona como deveria, pois os

responsáveis que residem nos interiores autorizam terceiros para receberem o leite, esses, na

maioria dos casos, não conhecem o paciente e nem o tratamento a que estão submetidos, e por

isso não prestam as informações necessárias, quando questionados.

Verificou-se, nas visitas de estudo, a ausência de acompanhamento e

monitoramento do beneficiário, um exemplo claro dessa afirmação foi constatado na análise

dos 306 processos dos quais 50 não havia registro e/ou informação do(s) motivo(s)

justificando o porquê de o paciente ter se ausentado da ação. O Programa, quando faz algum

acompanhamento, só faz com aquele que comparece ao hospital, inexistindo qualquer tipo de

investigação com aqueles que, por alguma razão, não compareceram ou abandonaram o

Programa. A falta de determinação da Coordenação em designar responsáveis, conferindo-

lhes competências e responsabilidades, bem como a descrição formal desses procedimentos,

tem colaborado para a ocorrência dessas fragilidades.

Vale registrar, apesar de não ser um procedimento de competência da ação, as

dificuldades apontadas pelos beneficiários na realização dos exames laboratoriais. Dos 113

beneficiários que responderam aos questionários, 20% disseram ter tido dificuldades em

realizar os exames laboratoriais solicitados, dentre os quais citaram: dificuldade em fazer

agendamento para realizar o exame, cumprir procedimento, demora no atendimento,

deslocamento do paciente e responsável, e demora em obtenção dos resultados. Em alguns

casos a demora em obter os resultados é maior, pois as análises de materiais são feitas em

44



outros estados. Tais dificuldades não acarretam maiores problemas no desenvolvimento da

ação, pois eles são utilizados como subsídios para constatação feita clinicamente. A sua

ausência não causa inviabilidade ou interrupção do programa, segundo informação da médica

entrevistada.

O Gráfico 4.2 demonstra, em síntese, a percepção dos beneficiários sobre o grau

de dificuldade para a realização dos procedimentos da ação. Vale ressaltar que 67% de

beneficiários não opinaram sobre o procedimento Orientação educativa, por desconhecerem

ou não terem acesso ao procedimento.

Além dos procedimentos operacionais, avaliaram-se também os procedimentos de

aquisição, prescrição e de dispensação do leite especial, observando-se que o primeiro é

deficiente e interfere na prescrição e dispensação, pois, quando falta leite, a quantidade

prescrita ou dispensada tem que se ajustar ao estoque. As rotinas para aquisição do leite não

são formalizadas. Em entrevista, a gestora do departamento de Assistência Farmacêutica

informou que são realizadas licitações anuais, com base na quantidade do ano anterior e com

um acréscimo de 20%, afirmando ser essa a orientação do Ministério da Saúde para a

aquisição de medicamentos. Quando questionada sobre existência de estoque mínimo,

afirmou que o estoque é verificado mensalmente e de acordo com a média das saídas é feito

novo pedido. Quando solicitado, o departamento não apresentou documentação que orientasse

quanto à execução do procedimento e, também, não apresentou as últimas licitações

ocorridas. No item 3.2, que trata dos recursos financeiros da ação, observou-se discrepância

existente entre a previsão e execução da despesa com aquisição das latas de leite e que, pelo

histórico da despesa, o critério de acréscimo de 20% sobre a despesa anterior não é obedecido.

Dessa forma, observa-se que qualquer alteração na gestão do programa ou eventual aumento

no consumo do leite pode acarretar desequilíbrio no abastecimento.

A percepção dos beneficiários sobre a regularidade no recebimento do leite

confirma que existem falhas nesse procedimento, dos 113 beneficiários pesquisados, 32%

disseram não ter recebido o leite especial por algum motivo: 13% apontaram como motivo

principal a falta de leite especial, 6% problema em processo licitatório, 3% problema com

revalidação do laudo e 10% apontaram outros motivos. Todas essas situações fizeram com

45



que 2% dos beneficiários entrevistados ficassem sem receber o leite especial por uma semana,

4% por duas semanas, 4% por três semanas, 10% por um mês e 14% por mais de um mês.

4.3 Demandas judiciais

A realização da auditoria operacional na ação leite especial foi solicitada pelo MP

Estadual, devido a pedidos formulados àquele órgão, solicitando providências perante a SES,

para que fosse prestado atendimento a crianças com intolerância e/ou alergia alimentar.

Dos 24 processos de atendimento no Programa Leite Especial, originados das

recomendações encaminhadas pelo MP à SES, juntamente com os resultantes de demandas

judiciais, foram analisados 17 processos. Constatando-se que nenhuma das recomendações do

MP ou determinações judiciais fazia referência à inserção da criança nos procedimentos da

ação, limitando-se, única e exclusivamente, a recomendar ou determinar o recebimento do

leite, estabelecendo inclusive a quantidade.

Na percepção das gestoras da ação, o volume de mandados judiciais e

recomendações de atendimento feitas pelo MP não tem aumentado, assim como o número de

crianças atendidas não prejudica e/ou interfere na dispensação do leite especial ou ainda na

aquisição de uma maior quantidade do produto. Entretanto, observa-se que as recomendações

de atendimentos feitas pelo MPE e sentenças judiciais nada mencionam sobre a necessidade

da inclusão da criança no programa, de modo que elas passem a fazer parte da ação como

todas as outras já inscritas. Segundo as gestoras, essa omissão tem prejudicado a ação, criando

fragilidades para o desempenho de seus procedimentos/atividades.

Outro aspecto observado refere-se a não observância dos critérios para obtenção

do benefício, os quais foram estabelecidos na IN nº 01/04, sem levar em consideração que os

casos excepcionais são passíveis de avaliação por Comissão de Avaliação e Acompanhamento

do Programa, a qual poderá autorizar a extrapolação dos limites estabelecidos na norma

regulamentadora.

Na análise dos 17 processos originados de recomendações do MP e de mandados

judiciais, constaram-se ocorrências que fragilizam os procedimentos: o cadastro formulado

junto à SES não cumpre os requisitos da IN; faltam documentos, principalmente dos

responsáveis; as crianças não realizam consulta com as médicas gastropediatras do Programa,

mas sim com outros profissionais que prescrevem algumas vezes a dieta das fórmulas

diferentes das disponíveis na ação, em quantidades maiores, e por tempo indeterminado; não

existe na ação qualquer registro de acompanhamento, avaliação e/ou orientação dos pacientes,

pois esses utilizam a ação somente para receberem o leite especial; há indícios de

atendimentos recomendados pelo MP ou viabilizados por meio de mandados judiciais,

beneficiando crianças residentes em outro estado, as quais recebem latas em quantidade

superior à estabelecida como limite da ação, teto que somente deve ser extrapolado mediante

avaliação individualizada realizada pelos especialistas do Programa.

Dessa forma, embora as recomendações e determinações judiciais não afetem

diretamente o desenvolvimento do Programa, conforme declaração dos gestores da SES,

percebe-se que essas incursões do MP e da própria Justiça visando atender casos específicos,

em que se destacam a urgência da necessidade de atendimento, apenas resolvem parcialmente

46



o problema daqueles que buscam apoio desses órgãos, visto que não são viabilizadas

providências que assegurem a inclusão do paciente na ação, proporcionando-lhe um

acompanhamento integral da sua situação, mediante avaliações médicas periódicas, que

propicie a solução definitiva da patologia

À luz das constatações evidenciadas neste item, pondera-se que, apesar dos

ajustes feitos no Programa nos últimos dois anos o terem aprimorado, a sua implementação

ainda apresenta vulnerabilidades em sua estrutura operacional e em seus procedimentos.

Principalmente por ele não ter um projeto com definição de seus objetivos e metas que sirva

de parâmetro para sua a implementação, conforme abordado no item 3.

Ressalta-se que a literatura especializada afirma que a implementação é um jogo,

no qual arranjos e negociações devem ser realizados, no entanto, avalia-se que nesse

processo de implementação o foco deve ser a solução do problema, ou seja, alcance do

objetivo do Programa. No caso específico do Programa Leite Especial, observou-se que seu

planejamento é deficiente e que a implementação não tem buscado corrigir essa deficiência

objetivando o resultado do Programa. Os arranjos administrativos pelos quais ele tem

passado visam resolver as situações negativas que aparecem e não o problema para o qual foi

criado. Por essa razão, os recursos humanos, materiais, os procedimentos da ação, as

competências e atribuições dos profissionais da Coordenação não são definidos e

transparentes. A alocação de recursos e os procedimentos são executados conforme as

exigências que vão surgindo, em detrimento dos objetivos do Programa e das legislações

específicas sobre ações e serviços de saúde.

Um exemplo disso é a centralização das atividades do Programa no Hospital

Infantil Dr. Juvêncio Mattos que ocorreu para resolver o problema do deslocamento dos

beneficiários em diversos órgãos para serem atendidos. A centralização, nesse aspecto, foi

um grande benefício, no entanto, não foi precedida de uma reforma adequada no Hospital,

em respeito à Resolução ANVISA e aos princípios do Humaniza SUS.

Como resultado dessa situação apresentada, observou-se a precariedade no

atendimento e a descontinuidade no tratamento devido às condições inadequadas dos

ambientes, do tempo de espera para consulta, da centralização dos procedimentos na capital

dificultando o acesso dos beneficiários do Interior do Estado, sem observância dos princípios

do Humaniza SUS. Outros resultados observados foram o reduzido número de profissionais,

a falta de definições das competências e atribuições desses profissionais, bem como de

rotinas, isso tudo dificultam as ações de orientação, acompanhamento e avaliação, limitando

o Programa à simples entrega do leite.

Consideradas as oportunidades de melhoria na ação identificadas ao longo deste

item, e no intuito de contribuir com a eficiência do programa, entende, por oportuno, propor

que a SES, além das medidas recomendadas referentes ao planejamento do programa

propostas no item 3, proceda uma reestruturação na implantação da ação, adotando as

seguintes medidas: -adéqüe os ambientes (dizer quais)da ação às condições estabelecidas pela Resolução da ANVISA – RDC nº 50/2002.

a) adeqúe os ambientes do Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos

disponibilizados para o Programa às determinações da Resolução

ANVISA e, principalmente, nos ambientes sala de espera, sala de

preparação e sala de marcação de consulta, sejam respeitados os princípios

norteadores do cuidado na saúde da criança, disponível na Agenda de

Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade

Infantil do Ministério da Saúde e no Programa Humaniza SUS;

47



b) disponibilize recursos materiais necessários para a realização das

atividades do Programa, contribuindo para melhoria das condições de

trabalho e atendimento aos beneficiários;

c) reavalie a necessidade de lotação de pessoal da Coordenação,

considerando a totalidade das atividades que devem ser desenvolvidas para

o alcance dos objetivos do Programa e sua abrangência estadual;

d) aumente a disponibilidade de consultas médicas para o público-alvo da

ação, a fim de atender a demanda crescente e diminuir o intervalo entre a

marcação e a realização da consulta;

e) reorganize o setor de marcação de consulta, alterando os procedimentos e

adequando os equipamentos, com objetivo de melhorar a comunicação

com o setor e reduzir o tempo de espera entre a marcação e realização da

consulta;

f) institua e formalize as atribuições e responsabilidades dos profissionais

que atuam no Programa, incluindo os procedimentos de Orientação e

Acolhimento, Acompanhamento e Monitoramento do beneficiário, com

vistas ao alcance de seus objetivos;

g) estabeleça rotinas dos procedimentos de Orientação e Acolhimento,

Acompanhamento e Monitoramento, Aquisição, Prescrição e

Dispensação, permitindo o controle e acompanhamento das atividades do

Programa pela Coordenação do Leite Especial;

h) avalie a possibilidade de ampliar o convênio para realização de exames

com ouros laboratórios, com objetivo de melhorar a tempestividade na

realização desses exames;

i) promova ações junto ao MP e a Justiça Estadual informando os objetivos

do Programa, que além do fornecimento de Leite Especial, inclua o

tratamento da criança com procedimentos de consulta, orientação,

acompanhamento e reavaliação com os profissionais do Programa,

solicitando ainda que em suas recomendações e determinações contenham

dispositivo de inserção da criança no Programa.

Com a implementação dessas recomendações, espera-se aumentar a resolutividade

do Programa, por meio da diminuição do período de tratamento da criança, da diminuição dos

casos de interrupção do tratamento, do aumento do número de beneficiários alcançados pelo

Programa, além de possibilitar um atendimento mais acolhedor e integral às crianças.

48



5 TRANSPARÊNCIA E EQUIDADE DO PROGRAMA

A transparência da ação está comprometida em razão da fragilidade observada na

sua normatização, realizada primeiramente por meio da edição de Decreto, complementada

por instrução normativa, dispensando a elaboração de Lei própria, cujo projeto de criação,

caso ocorresse, contemplaria debates com participação social, valorizando a publicidade e

democracia do processo. No que concerne à equidade, o comprometimento da ação decorre da

desobediência às disposições da própria Instrução Normativa regulamentadora, visto que o

Decreto trata apenas de aspectos gerais do Programa Leite Especial e coube àquela outra

norma o tratamento aprofundado sobre questões mais relevantes da ação, como o

estabelecimento de mecanismos de discriminação positiva, com a adoção de critérios seletivos

para o atendimento, os quais não vêm sendo rigorosamente observados, já que o atendimento

em sua maioria vem sendo realizado de forma universal.

Outro aspecto verificado é que mesmo sendo adotado o princípio da

universalidade no atendimento, a equidade horizontal6 não está sendo alcançada, visto que a

maioria dos beneficiários atendidos pela ação está concentrada na Ilha de São Luís, não

havendo disseminação dos benefícios aos municípios mais afastados. Constatou-se ainda,

haver pouca divulgação e falta de articulação interinstitucional e intersetorial, incorrendo a

integração da ação com outros programas de saúde, prejudicando a acessibilidade aos

benefícios ofertados.

Considerando que o público-alvo da ação é formado por crianças portadoras de

alergia ou intolerância alimentar pertencentes a famílias carentes, na fase de planejamento da

auditoria, identificou-se, como risco para equidade, acessibilidade e transparência da ação, a

existência de fragilidades no estabelecimento de critérios de seleção das crianças, na

divulgação e orientação aos beneficiários, assim como na falta de interligação da ação com

outros programas de saúde. A concretização desse risco leva à falta de abrangência da ação em

todo o Estado, à limitação da assistência aos beneficiários, concentrando o atendimento nas

crianças das famílias com maior acesso à informação, ou àquelas que buscam a intervenção do

Ministério Público ou da Justiça para lhes assegurar o direito ao atendimento.

Nesse sentido, entendeu-se, por oportuno, averiguar em que medida o Programa

Leite Especial tem atendido aos princípios da equidade e transparência por meio das

seguintes propostas de investigação: a) Se os critérios para distribuição do leite especial estão

definidos, transparentes e obedecem aos princípios e preceitos técnico-legais; b) Se o

atendimento da ação é uniforme para todo o Estado; e c) Se a divulgação da ação, bem como

a sua integração a outros programas da área de saúde, tem contribuído para a sua

acessibilidade.

6 Equidade horizontal - igualdade entre iguais, ou seja, uma regra de distribuição igualitária entre pessoas que

estão em igualdade de condições. A equidade no acesso a utilização de serviços de saúde é abordada em

relação à equidade horizontal e tem sido operacionalizada como “igualdade de utilização de serviços de

saúde entre os grupos sociais para necessidades de saúde iguais”. Pode-se dizer que as normas que regem o

SUS incorporam a definição de equidade horizontal, ou seja, acesso, utilização e tratamento igual para

necessidades iguais (Travassos & Castro, 2008).

49



Para avaliação dessas questões, os critérios de auditoria foram definidos tendo

por base: a) Disposições contidas nos caputs dos arts. 5º, 196 e 227 da CF/88; b) arts. 19,

203 e 252 da Constituição Estadual; c) Lei Federal nº 8.069, de 13/07/90 (art.11); d) Lei

Federal nº 8.080, de 19/09/90; e) Lei Federal nº 8.742, de 07/12/93 (art. 23, parágrafo único,

inciso I); e) Lei Federal nº 11.346, de 15/09/06; f) Lei Estadual nº 8.541, de 26/12/06; g) Lei

Estadual nº 8.631, de 22/06/07; h) Portaria nº 3.916/GM, de 30/10/98, do MS; i) Decreto

Presidencial nº 7.508, de 28/06/11; j) Decreto Estadual nº 20.621, de 08/07/04; e k) IN nº 01,

de 01/01/04, da SES e IN nº 01, de 28/03/05, da mesma Secretaria.

Com fundamento nos critérios definidos pela auditoria, foi verificada a equidade

e transparência da ação, buscando-se as seguintes informações: a) Critérios utilizados para

que o infante faça parte da ação; b) Relação das localidades do estado em que consta

instalado núcleo da ação; c) Relação da quantidade de crianças inscritas no Programa no

período 2008 a 2010, por município e por faixa etária; d) Mecanismos de divulgação do

Programa e de seus procedimentos junto à área médica e à população em geral; e e)

Percepção dos coordenadores, profissionais da área, gestores municipais e beneficiários sobre

os critérios, divulgação, informação, orientação e integração da ação com outras ações de

saúde.

Utilizou-se como estratégia metodológica a pesquisa documental e pesquisa

strictu sensu, empregando-se os seguintes procedimentos de coleta de dados: consulta a banco

de dados, entrevista estruturada e questionários. Na pesquisa documental foi examinada a

legislação sobre universalidade e equidade de programas governamentais. Na consulta a

banco de dados foram verificados os registros de beneficiários. Foram entrevistados os

profissionais de saúde e gestores da ação, sendo aplicados questionários aos beneficiários e

gestores municipais, em relação a estes últimos os formulários foram enviados via e-mail.

5.1 Requisitos de seleção dos beneficiários

Constatou-se que a normatização do Programa foi realizada de maneira

inapropriada, pois a estruturação usual da hierarquia das normas não foi observada, uma vez

que para edição das duas normas infralegais que tratam da matéria, o Decreto nº 20.621 e a IN

– nº 01/2004, deveria ocorrer a promulgação prévia de uma lei específica regulamentando

assuntos de maior complexidade. A situação é agravada pelo fato de que os detalhes mais

complexos sobre a ação não foram contemplados pelo Decreto, e sim na IN, ato

administrativo de menor força coercitiva.

As fontes principais de direito estão hierarquizadas de acordo com o grau de

dificuldade do seu processo de elaboração. Como fontes principais de direitos o art. 59 da

CF/88 relaciona: a própria Constituição Federal, as emendas à Constituição, as leis

complementares à Constituição, as leis ordinárias, as leis delegadas, os decretos legislativos,

as resoluções e as medidas provisórias.

A hierarquia das normas reserva à Lei a regulamentação de assuntos de maior

complexidade, para os quais é recomendada a realização de debates com a participação da

sociedade civil organizada e/ou de seus representantes políticos, observando processo formal

definido na própria CF/88. Ocorrida a promulgação da Lei, assuntos operacionais

50



importantes, carentes de maiores detalhamentos, devem ser tratados por meio de Regulamento

ou Decreto Regulamentador, deixando à Instrução Normativa, caso necessário, a abordagem

de aspectos operacionais de menor complexidade.

O processo de elaboração das leis regulamentado na CF/88 (arts. 60 a 69) é

composto das seguintes fases: iniciativa, discussão, votação, aprovação, sanção ou veto,

promulgação e publicação. Assim, a criação de lei ordinária demanda processo formal

específico, exigindo a participação de mais de um dos Poderes constituídos.

A Lei Complementar nº 95, 26/02/98, dispõe sobre a elaboração, a redação, a

alteração e a consolidação de leis, além de estabelecer normas para a consolidação dos

decretos e atos de conteúdo normativo e geral e demais atos normativos inferiores, vinculados

às respectivas áreas de competência dos órgãos diretamente subordinados à Presidência da

República e aos Ministérios. A mencionada norma também é observada pelos demais Entes

Federados, sendo um dos parâmetros de uniformização de procedimentos nos processos de

formação de suas normas.

A lei nem sempre constitui o único meio das fontes formais (principais) do direito,

constatando-se a existência de outras fontes, denominadas secundárias ou complementares,

destacando-se entre elas os atos administrativos normativos, gênero do qual são espécies os

Decretos e as Instruções Normativas.

Os atos administrativos são normas que têm natureza instrumental em relação às

primárias (normas que disciplinam direitos e obrigações), complementando a tarefa

legislativa, como manifestação da chamada atividade administrativa interna.

Para a maioria doutrinária, dentre eles, Ribeiro (2002, pag. 52 a 59), os atos

administrativos não devem ultrapassar os limites das repartições públicas, nem podem

vincular o particular ao seu cumprimento, mas unicamente os servidores subordinados às

autoridades que as expedirem.

Apesar das limitações à abrangência dos atos administrativos, os Decretos,

definidos pela maioria doutrinária como atos administrativos normativos privativos do Chefe

do Poder Executivo, está sempre em posição inferior à lei e, portanto, não podendo contrariá-

la, necessário à aprovação do regulamento, que explica a Lei.

Percebe-se então que a força hierárquica dos atos administrativos normativos é

bem menor que a da lei, sendo o decreto o ato administrativo de maior força coercitiva,

seguido pelo regulamento e finalmente pela Instrução Normativa, por isso algumas vezes o

decreto é indevidamente utilizado para regular matérias que deveriam ser regulamentada por

lei. No caso em apreço, o equívoco cometido é mais crucial, pois assuntos que nem por

decreto deveriam ser regulamentados, o foram por Instrução Normativa.

Em uma excepcional abordagem sobre o tema – ato administrativo/instrução

normativa-, ensina Meireles (1988, pag. 151)

As Instruções são ordens escritas e gerais a respeito do modo e forma de execução

de determinado serviço público, expedidas pelo superior hierárquico com o escopo

de orientar os subalternos no desempenho das atribuições que lhe estão afetas e

assegurar a unidade de ação do organismo administrativo. Como é óbvio, as

instruções não podem contrariar a lei, o decreto, o regulamento, o regimento ou o

estatuto do serviço, uma vez que são atos inferiores, de mero ordenamento

administrativo interno. Por serem internos, não alcançam os particulares nem lhes

51



impõem conhecimento e observância, vigorando, apenas, como ordens hierárquicas

de superior a subalterno.

Em relação à ausência de produção de efeitos perante os particulares, dos atos

administrativos ordinatórios, informa Meireles (1998, pag. 167 ):

As portarias, como os demais atos administrativos internos, não atingem nem

obrigam os particulares, pela manifesta razão de que os cidadãos não estão sujeitos

ao poder hierárquico da Administração Pública. Nesse sentido vem decidindo o STF

– RF 107/65 e 277, 112/202.

Assim, percebe-se que a Instrução Normativa tem como principal função detalhar

aspectos operacionais de menor importância, visando auxiliar a correta aplicação do que é

tratado pelos decretos, dirigindo-se aos agentes públicos para orientá-los no desempenho de

suas funções. Assim, a validez de tais atos acha-se limitada pelos mesmos conceitos que

restringem a dos regulamentos: não podem eles contradizer disposição de fonte hierárquica

que lhe seja superior e nem inovar matéria reservada à lei.

Devido à orientação mais correta no sentido de as instruções normativas serem

destinadas ao âmbito interno da Administração, predomina o entendimento de que elas não

devem criar direitos ou deveres para os cidadãos, constituindo-se em ordens internas de

serviço, prescindindo da publicidade existente para as leis e atos de maior hierarquia no

direito administrativo.

Segundo o art. 5º, inciso II da Constituição Federal/88, “ninguém será obrigado a

fazer ou deixar de fazer alguma coisa, senão em virtude da lei”. Esse princípio prescreve que

somente a lei pode limitar a vontade individual, por ser produto da vontade geral, e obrigar

alguém a fazer ou deixar de fazer alguma coisa. Assim, o particular pode fazer tudo que a lei

não proíbe, já o Poder Público só pode fazer aquilo que é autorizado pela lei. Lei é todo ato

normativo produzido pelo Pode Legislativo, ou excepcionalmente pelo Poder Executivo, por

meio de leis delegadas e decretos legislativos. Apenas a lei, em sentido formal, pode obrigar

as pessoas a um dever de abstenção ou de prestação.

O princípio da legalidade estrita veicula uma ordem genérica, segundo a qual a

criação ou a modificação de direitos ou obrigações depende de espécie jurídica regularmente

produzida, na conformidade com o processo legislativo constitucional.

Apesar do que foi mencionado, a doutrina vem admitindo que os atos normativos

administrativos, em algumas situações, podem atingir relações entre a Administração e

particulares de forma reflexa, como no caso das instruções normativa. Mesmo havendo

atualmente certa flexibilidade por parte da doutrina, o entendimento é uníssono no sentido de

que a criação de direitos e deveres dos cidadãos não seja objeto de regulamentação por

intermédio de instruções normativas, por se tratar de matéria sujeita ao princípio da

legalidade, principalmente pelo fato de o processo de criação da lei envolver procedimento

formal relativamente complexo, não observado na expedição das instruções.

A IN – nº 01/04 instituiu a Comissão de Avaliação e Acompanhamento do

Programa de Assistência Alimentar às Crianças Carentes com Intolerância e/ou Alergia

Alimentar, detentora da competência exclusiva para compor o cadastro das crianças no

programa, a partir de critérios técnicos e objetivos fixados:

O art. 3º da IN – nº 01/04 da SES estabelece requisitos necessários para o

recebimento das Fórmulas Alimentares Infantis indicadas na própria norma, dentre eles:

52



a) O limite de idade máximo de 24 (vinte e quatro) meses para permanência no

programa, exceto se houver parecer da Comissão atestando a necessidade da

continuidade da assistência à criança;

b) O percentual mínimo de 20% (vinte por cento) de comprometimento da renda

familiar do beneficiário, destinados à aquisição das fórmulas infantis, conforme

preços estimados com base no valor da última compra realizada pelo Estado.

Isentando-se desta exigência as famílias com renda igual ou inferior a 4 (quatro)

salários mínimos.

Ainda no § 2º do art. 3º dessa IN, é estabelecido o limite máximo de 8 (oito) latas

das fórmulas infantis a serem prescritas para crianças de zero a 12 (doze) meses e de 6 (seis)

latas para crianças acima de 12 (doze) até 24 (vinte e quatro) meses.

No art. 7º da IN, está previsto “que a criança com Intolerância e/ou Alergia

Alimentar terá direito a uma complementação no custeio da aquisição dos compostos

alimentares infantis no que exceder o valor de 20% da sua renda familiar”.

A estipulação de critérios operacionais da ação por intermédio de uma norma

infralegal, por si só, já evidencia impropriedade na regulação, tendo em vista que a

importância da matéria exige instrumento normativo de elaboração mais complexa,

contemplando estudos mais aprofundados e a promoção de debates com participação social

sobre as questões envolvidas.

O fato de a IN, que regulamenta a ação, criar direitos e obrigações, demonstra a

não observância do princípio da legalidade, assim como a extrapolação do âmbito da

destinação daquela norma, permitindo constatar a inobservância do processo formal exigido

para matérias que devem ser submetidas ao trâmite legislativo empregado na elaboração das

leis.

Além de não ter sido observado o processo adequado para elaboração da norma

que regula a ação, os critérios estabelecidos na IN estão sendo descumpridos, principalmente

àqueles relacionados ao limite de renda familiar para ingresso no programa ou

complementação financeira do tratamento, prejudicando a aplicação do princípio da equidade

vertical7 prevista naquela Instrução, centrada em uma discriminação positiva que não vem

ocorrendo.

As entrevistas e pesquisas documentais atestam a inexistência de mecanismos de

controle para aplicação dos parâmetros estabelecidos na IN, concernente ao percentual de

comprometimento da renda familiar do beneficiário, destinados à aquisição das fórmulas

infantis, bem como em relação à complementação para custeio da aquisição dos compostos

alimentares destinados às crianças.

Os questionários aplicados aos 113 beneficiários indicaram que os parâmetros de

seleção estabelecidos pelo Decreto nº 20.621 e pela IN - nº 01/SES/2004, na maioria dos

7 Equidade vertical - desigualdade entre desiguais, ou seja, uma regra de distribuição desigual para indivíduos

que estão em situações diferenciadas. A noção de equidade vertical é geralmente empregada em relação ao

financiamento. Por exemplo, a progressividade no financiamento, isto é, a contribuição inversamente

proporcional ao rendimento das pessoas representa uma situação de equidade vertical (Travassos & Castro,

2008).

http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/equsau.html

http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/equsau.html

53



casos (75%), não são observados, visto que apenas 25% das respostas indicaram terem sido

exigidas condições específicas para a inserção do beneficiário no Programa.

Das 28 respostas (25%) dos questionários aplicados aos beneficiários (113)

afirmando terem sido feitas exigências para inscrição no Programa, 5 indicaram que as

exigências eram concernentes à idade do beneficiário, 20 à renda familiar, 8 ao domicílio no

Estado e 8 à apresentação do laudo médico. O total das opiniões supera a quantidade de

questionários aplicados, devido terem sido apontadas mais de uma exigência em um mesmo

questionário.

Assim, os questionários aplicados aos beneficiários (113), juntamente com as

entrevistas realizadas com os demais profissionais de saúde e a Coordenação, apontaram que

o maior grau de rigor, no cumprimento dos parâmetros definidos na IN, está relacionado ao

limite de idade dos beneficiários, o qual somente deixa de ser considerado, após avaliação de

cada caso pela Coordenação, mediante a apresentação do laudo fornecido pelos médicos do

programa atestando a necessidade do beneficiário continuar sendo atendido.

No que diz respeito às demais exigências documentais e comprovação da renda

familiar, constatou-se, também, por meio dos questionários aplicados aos beneficiários, que

tais informações não configuram parâmetros seletivos rígidos, sendo usadas apenas para

compor o cadastro das pessoas assistidas, servindo apenas excepcionalmente como motivo a

não inclusão do infante no programa.

5.2 Atendimento do Programa no Estado

Avaliou-se que, embora a ação tenha abrangência estadual, está ocorrendo uma

concentração de beneficiários na Ilha de São Luis, em detrimento do atendimento dos demais

municípios.

As orientações para a elaboração dos instrumentos orçamentários (PPA e LOA)

contemplam critérios de alocação de recursos, visando ao máximo alcance na distribuição dos

benefícios dos Programas de Governo, primando pela pulverização e proporcionalidade da

oferta de atendimento. Os princípios contidos nas Constituições Federal e Estadual, assim

como nas Leis e demais atos normativos infralegais apresentados acima, prescrevem critérios

de distribuição democrática do atendimento, com aplicação de políticas multissetoriais

abrangentes.

Na verificação da amplitude do atendimento prestado no Programa Leite Especial,

consideraram-se também os princípios e diretrizes contidos nas Normas Operacionais Básicas

do Sistema Único de Saúde – SUS e na Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da

Criança.

A totalidade das normas mencionadas recomenda a atuação descentralizada do

Estado e articulação em regime de colaboração entre as esferas de governo, promoção da

intersetorialidade das políticas, programas e ações governamentais e não governamentais,

visando ao estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário aos

serviços de saúde com abrangência a todos os municípios.

54



No entanto, a análise dos processos de atendimento às crianças inseridas no

Programa, período 2004 a 2011, demonstrou que está havendo uma concentração de

beneficiários na Ilha de São Luís. Dos 305 processos analisados, 271 (74,15%) estão

relacionados a beneficiários residentes em municípios localizados na Ilha de São Luis. Desses

271 beneficiários residentes na Ilha de São Luis, 197 deles, representando cerca de 64,00 %

de todos os processos analisados, foram destinados às crianças residentes na Capital,

conforme Gráfico 5.2.1.

Ainda considerando a análise dos processos, identificou-se que a cobertura

realizada atingiu apenas 48 municípios do Estado, portanto, menos de um terço (1/3) dos 217

municípios existentes, evidenciando a pouca capilaridade da cobertura no Estado, a qual deve

ser ampliada de modo a contemplar os demais 169 municípios não atendidos.

O levantamento evidenciou ter havido uma quantidade de atendimento maior aos

beneficiários dos municípios com maior facilidade de acesso à Capital, uma vez que, com

exceção dos municípios de Bacabal, Lago da Pedra e Vitorino Freire, respectivamente, com

5,25%, 2,30% e 2,30% dos atendimentos realizados, os demais não alcançaram sequer o

percentual de 1% (um por cento), cada um, conforme se verifica no Gráfico 5.2.2.

Desse modo, considerando-se os municípios localizados na Ilha de São Luis,

juntamente com estes outros três localizados na Região dos Cocais, obtém-se uma

centralização da ordem de 81,01 % dos atendimentos realizados ao longo de 8 anos.

55



Assim, considerando que a amostra dos processos analisados é estatística pode-se

afirmar que os resultados obtidos valem para a totalidade dos processos existentes,

concluindo-se que o atendimento do Programa não é equânime no Estado, havendo uma

concentração de 74,15% de beneficiários residentes na Ilha de São Luís.

Corrobora com essa análise, o resultado da pesquisa realizada com beneficiários,

dos 113 pesquisados, 75 (66,37 %) deles residem em municípios localizados na Ilha de São

Luís.

5.3 Divulgação e integração do Programa

Constatou-se que não existem mecanismos de divulgação da ação e não há

integração com outras ações e serviços de saúde. As pessoas procuram orientações mais

detalhadas e precisas sobre a ação, quando por uma situação fortuita, ou seja, casualmente,

recebem informações repassadas de maneira precária por outras pessoas inscritas ou não no

programa.

Na averiguação sobre a existência e qualidade dos mecanismos de divulgação e

integração das ações do Programa Leite Especial com outras ações e serviços de saúde,

adotaram-se como critérios as orientações contidas nos dispositivos e princípios

constitucionais, leis e normas infralegais, já relacionadas anteriormente, as quais, de uma

maneira geral, orientam no sentido da valoração da necessidade de aplicação do princípio da

transparência à gestão pública, sendo este um dos pilares da moderna Administração Pública,

capaz de assegurar o nível de responsabilidade exigida para o trato com o bem público.

A partir da CF/88, várias iniciativas institucionais, legais e comunitárias foram

criando condições de viabilização plena do direito à saúde. Na busca desse objetivo, cabe à

sociedade desempenhar papel relevante na discussão e na elaboração dos planos de governo,

cabendo aos gestores de bens públicos fomentarem os processos e informarem periodicamente

56



à população o andamento das políticas públicas, em conformidade com os princípios extraídos

do art. 37 da CF/88, que assim determina: “A administração pública direta e indireta de

qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá

aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência e, também,

ao seguinte (..)”

As normas de regulamentação da saúde em nosso país, todas voltadas para o

Sistema SUS, estabelecem instrumentos de planejamento para a conformação de redes

regionalizadas e hierarquizadas de serviços e para a elaboração da Programação Pactuada

Integrada (PPI), que deve ocorrer de modo ascendente e com base municipal, reforçando a

cooperação técnica e financeira do estado com os municípios, objetivando a consolidação do

processo de descentralização de serviços, primando pelo inter-relacionamento dos serviços de

saúde na esfera federal, estadual e municipal.

Essas normas também valorizam a participação social em debates transparentes

sobre as políticas de saúde no âmbito dos conselhos e comitês, compostos por representantes

da sociedade civil organizada, visando suprir as necessidades básicas da população e

prioridades de atendimento, dando transparência e legitimidade às ações governamentais, em

conformidade com os princípios constitucionais.

Finalmente, o Decreto nº 7.508/11, que regulamenta a Lei nº 8.080/908, organiza

as relações interfederativas, por meio de colegiados tripartite, bipartite e regional, nos quais as

decisões são consensuais valorizando o compartilhamento da gestão, além de definir as portas

de entrada do sistema de saúde, dispondo sobre a hierarquização da complexidade dos seus

serviços, a integralidade da assistência, a assistência farmacêutica, metas de desempenho e

sua avaliação mediante indicadores de saúde, práticas que até o momento não apresentam

indícios de serem realizadas no programa leite especial.

Nesse sentido, realizou-se uma pesquisa com gestores municipais de saúde de

todo o Estado, sobre a funcionalidade, divulgação e orientação do Programa. Dos 217

questionários encaminhados por e-mail, somente 57 gestores responderam, correspondendo a

26,26% dos municípios do Estado. Quando questionados sobre os instrumentos utilizados

pela SES para divulgar o Programa, 72% responderam não ter recebido qualquer ofício,

cartilha, folder ou instrumento similar com objetivo de divulgá-lo, os demais não

responderam a questão. Em relação ao conhecimento do Programa, 63% informaram conhecê-

lo e 37% não o conhecem. Quanto aos instrumentos pelos quais tiveram acesso à informação,

a pesquisa apresentou o seguinte resultado:

8 Lei 8080/90 - Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o

funcionamento dos serviços correspondentes, dentre outras providencias, além de definir forma de direção

Sistema Único de Saúde pelos entes federativos visando à valorização da democracia participativa.

57



Quando questionados sobre o local de atendimento do Programa, somente 13

gestores souberam informar corretamente, os demais informaram errados ou não souberam

informar. Em relação aos critérios de para inserção da criança no Programa, somente 11

afirmaram conhecer, 28 não conhecem e 18 não responderam. Demonstrando a precariedade

da divulgação do Programa.

Em relação à integração, a pesquisa revelou que em 37 municípios existem

crianças diagnosticadas com a patologia, mas apenas 26 dispõem de algum tipo de tratamento

para essa patologia. Quanto às crianças cadastradas no Programa, 18 gestores responderam

afirmativamente. Relativo às formas de auxílio às famílias das crianças cadastradas, os

gestores informaram, conforme Quadro 5.3.1, observando que a questão admitia mais de uma

resposta.

Auxílio Qtde

Transporte para o beneficiário até São Luís 4

Passagem para o beneficiário até São Luís 8

Passagem, hospedagem e alimentação para o beneficiário em tratamento em S. Luís 6

Recurso do tratamento fora de domicílio (TFD) 14

Outros 3

Não auxilia nesse tipo de tratamento 1

Não se aplica 13

Não responderam 17

Dessa forma, o resultado obtido confirma a fragilidade dos mecanismos de

divulgação da ação e orientação aos gestores municipais, assim como permite aferir que os

municípios não estão sendo tratados de forma integrada pelos gestores do programa.

Quadro 5.3.1: Tipos de auxílio ofertados pelos municípios aos beneficiários

58



Corrobora com esse resultado, a pesquisa realizada com os 113 beneficiários do Programa

sobre a forma como eles ficaram sabendo do Programa e sobre a acessibilidade da divulgação,

conforme demonstram os gráficos

Destaca-se o percentual de 21% de beneficiários que obtiveram informação com

vizinhos ou conhecidos, ou seja, casualmente, e a baixa participação dos agentes de saúde

nesse processo, apenas 3%. Quanto à acessibilidade da divulgação, 73% afirmaram que ela é

restrita.

Em entrevistas, os profissionais que atuam no Programa, enfermeiras, assistente

social, nutricionista e uma das médicas, declararam desconhecerem qualquer tipo de

divulgação externa sobre o programa, informando que, no âmbito interno daquele

estabelecimento, são distribuídas cartilhas, panfletos e encartes contendo informações sobre a

ação, elaborados com apoio de “parceiros” fornecedores. Essas informações foram

confirmadas em observações diretas efetuadas nas visitas ao ambiente de atendimento e sala

de orientações do hospital.

As profissionais também informaram que no hospital são realizadas reuniões de

orientação aos pais das crianças, sendo essas informações repassadas de forma direta,

educativa e acessível a todos. As opiniões das profissionais de saúde acima indicadas foram

confirmadas pela gestora da Assistência Farmacêutica da SES e pela própria Coordenação do

Leite Especial. Segundo esta Coordenação ainda não estão sendo desenvolvidas ações de

divulgação sobre o Programa.

As opiniões das pessoas entrevistadas mencionadas no parágrafo precedente

convergem para o entendimento de que a divulgação da ação ocorre de maneira informal,

passada de pessoa para pessoa, e está mais relacionada ao recebimento gratuito do leite, sendo

que nas vezes em que constataram a divulgação de notícias na internet ou em jornais, elas

foram realizadas de maneira eventual, deixando perceber não haver qualquer divulgação

oficial mais ampla por parte do setor governamental a que está afeto o assunto, fato que trás

dificuldades significativas para que as pessoas tenham acesso aos benefícios do Programa.

59



A gestora da Atenção Básica da SES informou não saber como se procede à

divulgação do programa, afirmando que esse procedimento está sob a responsabilidade da

Assistência Farmacêutica. Também informou não haver integração entre este Programa e a

Atenção Básica. Tal informação evidencia a falta de alinhamento entre os setores da SES

sobre os mecanismos e procedimentos adotados para a divulgação e integração da ação.

As análises documentais, assim como o exame de registros sobre as ações

desenvolvidas, não evidenciaram a existência de providências estruturadas de forma

sistemática de divulgação externa do Programa.

Outra constatação feita é que 90% dos 113 beneficiários entrevistados declararam

não receber qualquer apoio financeiro para deslocamento até a Capital, antes ou depois do

ingresso no programa, demonstrando a ausência de apoio das prefeituras para viabilização do

acesso ao benefício, bem como a falta de integração entre o Programa do Estado e dos

municípios em relação à assistência ofertada pelo programa.

Não foi encontrada nenhuma evidência de que as ações desenvolvidas no

Programa Leite Especial estejam inter-relacionadas com outras ações e serviços de saúde

voltados ao atendimento às gestantes, à Saúde da Família, à criança e ao adolescente,

principalmente naqueles que, por sua própria natureza, tratam de aspectos relacionados à

criança, estruturados inclusive com previsão de implementação em âmbito nacional.

Em entrevista, a gestora da Assistência Farmacêutica da SES mostrou-se surpresa

e preocupada com a possibilidade de ser elevada significativamente a demanda pelos serviços,

caso haja maior eficiência nas ações de divulgação do programa, o que deixa perceber que as

ações de divulgação/publicidade estão sendo realizadas dentro de uma estratégia limitada, ou

seja, parcimoniosamente.

À luz das constatações expostas nesse item, conclui-se que a transparência e a

equidade do Programa estão comprometidas, considerando as falhas apresentadas na sua

regulamentação, na aplicação dos critérios de acesso ao programa, na sua abrangência,

divulgação e integração com outras ações de saúde. De um modo geral, estas falhas

justificam-se pela urgência na prestação de atendimento às crianças, que em decorrência da

própria pressão social, ávida por providências que atendam às necessidades das crianças com

alergia e intolerância alimentar, não permitiu que o Programa fosse implementado mediante

regulamentação e planejamento apropriados.

Quanto à regulamentação, observou-se que o Estado procurou resolver o

problema, contudo, sem observar a ordem natural de regulação de matérias criadoras de

direitos e obrigações, que prevê primeiramente a elaboração de norma legal para

regulamentação do assunto, observando todas as etapas do processo legislativo formal, de

modo assegurar maior completude e força coercitiva aos dispositivos elaborados, destinando

assuntos de menor complexidade ao âmbito dos atos administrativos, no caso em questão, à

instrução. Ou seja, a urgência em resolver a situação acarretou a produção de norma

regulamentadora de pouca força coercitiva (Instrução Normativa), cujos dispositivos deixam

margens ao não cumprimento rigoroso no que neles está contido.

A aplicabilidade dos critérios de inserção dos beneficiários ficou comprometida

devido à falta dessa lei e também porque a IN nº 01/04 da SES, utilizada para regulamentar o

Programa, não contém, como deveria, dispositivos instruindo os procedimentos que deveriam

60



ser feitos para o controle do ingresso e permanência no Programa, principalmente no que

concerne aos aspectos relacionados à renda familiar. Dessa forma, por não saber como aplicar

o critério renda familiar estabelecido na referida instrução, a opção foi deixar de aplicar o

critério e atender a todos que procuram os benefícios do Programa. Na prática, a equidade

estabelecida na IN nº 01/04 foi substituída pela universalidade do atendimento.

Em relação à abrangência da ação no Estado, avaliou-se que a concentração do

atendimento de beneficiários na Ilha de São Luís resulta da deficiência do planejamento do

Programa. Como já evidenciado no item 3, ele é estritamente orçamentário e visa atender às

pessoas que eventualmente procuram pelos benefícios do Programa. Daí decorre, também, a

falta de divulgação e integração com outras ações de Saúde. Não existe um plano de ação que

busque aumentar a sua abrangência, seja por meio da desconcentração dos procedimentos do

programa nas regionais de saúde do Estado, de uma maior divulgação, da integração com

outros programas, buscando formar redes regionalizadas e hierarquizadas de saúde ou, ainda,

da formação de cooperação técnica e financeira do Estado, com repasse de valores para

realização de tratamento fora do domicílio (TFD), objetivando a consolidação do processo de

descentralização dos serviços.

A ausência da avaliação periódica dos resultados do Programa é outro fator que o

fragiliza, uma vez que a falta desse acompanhamento impossibilita a detecção de desvios e,

consequente, adoção de medidas corretivas para o realinhamento dos procedimentos, assim

como a implantação de soluções que levem à ampliação da capilaridade do atendimento,

resultando assim numa cobertura mais ampla com inserção do maior número possível de

municípios no programa.

A principal conseqüência das fragilidades apontadas na transparência e equidade

do Programa é a perda da sua acessibilidade por falta de informação ou por dificuldade de

deslocamento para São Luís. Verificou-se que o atendimento é mais facilmente viabilizado às

pessoas que possuem mais condições de acesso à informação, prejudicando a equidade na

cobertura dos beneficiários, além de causar limitação à amplitude do atendimento e

democratização do Programa, visto que a maioria dos beneficiários reside nos municípios

localizados na Ilha de São Luis, ou em municípios com facilidade de acesso à Capital,

ressaltando-se que menos de um terço dos municípios do Estado está coberto pelo Programa.

A descontinuidade e o prolongamento do tratamento são outras conseqüências

observadas. As fragilidades apontadas na divulgação e integração do programa com outras

ações de saúde levam à desinformação das pessoas que necessitam ingressar no programa,

resultando em uma procura pelo atendimento de forma concentrada na capital, exigindo o

deslocamento de pessoas do Interior do Estado, muitas vezes não realizado por falta de

recursos, o que causa a ampliação do período de tratamento pela quebra da assistência em

função da não realização dos exames periódicos ou pelo não recebimento contínuo do leite.

A fragilidade na norma também gera a ocorrência de mandados judiciais.

Qualquer tentativa de serem adotados rigorosamente os critérios de seleção estabelecidos na

IN motiva a procura pela manifestação do MP ou a interposição de ações judiciais, resultando

geralmente em recomendações do MP ou mandados judiciais, determinando a realização do

atendimento sem observância das disposições contidas na IN, fato que compromete o

resultado da ação, visto que possibilita o fornecimento excepcional de latas de leite, às vezes

61



em quantidade superior àquela normalmente fornecida a beneficiários que se encontram no

mesmo estágio patológico.

Assim, diante das evidências e conclusões explanadas, propõe-se recomendar à

SES:

a) adote providências necessárias para que o Governo do Estado elabore proposta

de lei que regulamente o Programa Leite Especial, objetivando a obtenção de

instrumento regulatório com maior força coercitiva, contemplando critérios

bem definidos de atendimento, principalmente quanto ao ingresso e

permanência dos beneficiários no programa, com mecanismos de controle

capazes de assegurar o cumprimento dos parâmetros estabelecidos;

b) elabore, após o início da vigência da lei regulamentadora da matéria, Instrução

Normativa tratando mais detalhadamente dos procedimentos operacionais do

programa;

c) contemple, no planejamento do programa, ações específicas para a divulgação

e orientação educativa do Programa, visando alcançar um maior número de

beneficiários, bem como orientar sobre o adequado uso do leite especial e da

dieta alimentar no tratamento dessa patologia;

d) adote providências de modo a vincular o Programa e as demais ações e

serviços de saúde ofertados pelos demais setores da SES, possibilitando a

integração intersetorial;

e) articule com os gestores municipais formas de participação de auxilio da gestão

municipal às famílias cadastradas no Programa, possibilitando a continuidade

do tratamento;

f) estude a viabilidade da desconcentração dos procedimentos da ação, por meio

de parceria com município ou atendimento nas regionais de saúde da SES,

objetivando a maior interiorização do Programa;

g) elabore um plano de ação que intensifique as ações de divulgação e integração

da ação nos municípios que apresentam maiores índices de mortalidade e

desnutrição infantil, apresentando cronograma e metas;

h) crie mecanismos de acompanhamento e controle da amplitude estadual do

atendimento, visando identificar municípios não atendidos pelo programa;

i) adote procedimentos de divulgação especificamente destinados aos municípios

não atendidos pelo programa, informando sobre os benefícios ofertados, forma

de acesso e critérios de seleção.

62



6 ANÁLISE DOS COMENTÁRIOS DO GESTOR

Com o objetivo de proporcionar o pronunciamento dos Gestores sobre as

evidências verificadas durante a realização da auditoria, bem como sobre a adequação das

recomendações sugeridas, foi encaminhado à SES, por meio da Nota de Auditoria EX-

11.01.01-06.1, o Relatório Preliminar de Auditoria que trata sobre Programa Leite Especial.

Em atendimento às diligências do TCE/MA, o Sr. Ricardo Murad, Secretário de

Estado da Saúde, juntou ao Processo nº 10.350/2010 comentários, por meio do Ofício n º

989/11/GAB/SES, protocolizado na CODAR em 23/05/2012.

Preliminarmente, os comentários enviados pelo Gestor não alteram as evidências

e recomendações feitas no Relatório Preliminar de Auditoria, mas convém apresentar a seguir

as informações e esclarecimentos prestados pela Secretaria.

Quanto à cobertura do Programa Leite Especial no Estado, a SES esclarece que as

possíveis ineficácias e/ou ineficiências da abrangência do Programa, com a centralização de

todos os procedimentos na Capital do Estado, são em virtude de não haver disponibilidade de

profissionais especializados em gastropediatria em outras cidades do Interior aptos a

diagnosticar os casos de intolerância e/ou alergias alimentares. Isso tem impossibilitado a

criação de pólos de atendimentos em outros municípios, visto que a legislação do Programa

Leite Especial exige essa condição, para que o médico faça o atendimento do infante.

É oportuno esclarecer que a equipe de auditoria tem conhecimento da limitação

dos profissionais médicos com especialização em gastropediatria, inclusive que, na rede

pública estadual, existem apenas seis profissionais para atender a todo o Estado, isso dificulta

a interiorização desse procedimento. No entanto é bom frisar que os procedimentos da ação

não estão limitados apenas as consultas médicas, que quando se recomenda um maior alcance

do programa no Estado, isso pode ser feito por meio de articulação intersetoriais com as

regionais, articulação com os gestores municipais, além de maior divulgação pelo Estado dos

benefícios do programa.

Em relação ao desenvolvimento de outras atividades para a resolutividade integral

da saúde dos infantes, o Gestor esclarece que “os infantes inseridos no Programa passam por

um acompanhamento clínico trimestral, a fim de que sejam avaliadas e enquadradas da

melhor forma, visando à resolutivadade do problema das crianças”.

Apesar da justificativa do gestor quanto ao procedimento de acompanhamento

clínico dos beneficiários ser realizado trimestralmente, em entrevista, 19% dos beneficiários

disseram ter se deparado com dificuldades no procedimento de reavaliação. A recomendação,

na verdade, é que a SES desenvolva outras atividades já previstas no Programa, tais como: a

orientação, acolhimento, acompanhamento e monitoramento sistemáticos dos beneficiários,

inclusive com a participação, não só dos médicos, mas também dos outros profissionais da

ação (enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e nutricionistas).

No que diz respeito ao plano interno do Programa Leite Especial, o Gestor

esclarece, com base na entrevista da Gestora da Assistência Farmacêutica, que muito embora

esse plano seja direcionado exclusivamente para a aquisição das fórmulas alimentares

especiais a serem dispensadas pelo programa, a Secretaria Estadual de Saúde possui outros

planos internos que permitem serem efetuadas demais ações que visem também a melhoria ou

63



otimização do referido programa especial, não restringindo assim o seu âmbito de abrangência

ao plano interno específico do leite especial.

Na verdade, no que diz respeito aos problemas evidenciados no desenvolvimento

do programa como simples PI, a equipe de auditoria recomenda que a SES, juntamente com

SEPLAN, estude a possibilidade de o Programa Leite Especial ser desenvolvido como uma

ação orçamentária, visto que passaria a ter maior visibilidade nos instrumentos de

planejamento, com definição de suas diretrizes, estratégias, finalidades, objetivos, metas,

indicadores etc. Dessa forma, definido esses parâmetros, ficaria mais fácil realizar o

acompanhamento, avaliação e monitoramento do Programa, mesmo utilizando, para esse fim,

plano interno que não faça parte da ação.

No que tange à fragilidade no procedimento de compra e posterior dispensação do

Leite Especial, a SES informou que a equipe gestora vem buscando aperfeiçoar cada vez mais

este procedimento.

Nesse sentido, informa-se que o aprimoramento desses procedimentos será

verificado na etapa de monitoramento da auditoria, visto que a compra e dispensação são

fases cruciais para a finalidade do programa, devendo ser dado tratamento especial, visto que

qualquer falha nesses procedimentos poderá resultar em comprometimento da resolutividade

no tratamento das crianças.

E finalmente o Gestor ressalta que conquanto devesse ser a Atenção Primária a

porta de entrada no Sistema Único de Saúde, no Programa Leite Especial existe a necessidade

de consulta médica especializada, tanto para ingresso, quanto para avaliações periódicas já

determinadas na legislação específica.

De antemão esclarecemos que não é intenção da equipe de auditoria mudar o setor

em que o Programa será desenvolvido, foi recomendado somente que a SES adote

providências de modo a integrar o Programa Leite Especial às demais ações e serviços de

saúde, visando a uma maior cobertura no Estado.

Da análise efetuada, destaca-se que não foram identificados questionamentos ou

contestações do relatório preliminar de auditoria que invalidassem as recomendações

propostas à SES, algumas considerações, inclusive, reforçam as evidencias constatadas pela

equipe de auditoria.

Outrossim, quanto às demais recomendações constantes do relatório preliminar de

auditoria, o Gestor não se manifestou a respeito. Então, deverão constar no plano de ação a ser

encaminhado ao TCE/MA, atividades para implementações dessas recomendações.

64



7 CONCLUSÃO

O TCE/MA, durante o período de 01/08 a 30/11/2011, realizou auditoria

operacional no Programa Leite Especial, integrante da ação Medicamentos Especializados-

4439 do PPA – 2008/2011, atendendo à solicitação da 1ª Promotoria de Justiça Estadual da

Infância e Juventude, visando identificar possíveis irregularidades que estariam ocorrendo na

execução do Programa.

O Programa Leite Especial, objeto da auditoria, foi implantado em 2006, visando

suprir as necessidades de crianças com alergia e/ou intolerância alimentar das famílias

carentes de baixa renda, por meio do fornecimento gratuito de formulas alimentares infantis

especiais. Dessa maneira, por meio da providência louvável, o Governo do Estado atendeu à

reivindicação antiga da sociedade, mostrando-se sensibilizado com a situação das crianças

portadoras daquele problema de saúde, não recebedoras, até então, de tratamento específico e

continuado visando à cura da enfermidade.

Com objetivo de verificar se a eficiência, transparência e a equidade do Programa

garantem sua acessibilidade e resolutividade, avaliou-se o planejamento, operacionalização,

controle e avaliação de seus resultados, bem como a sua divulgação e integração com outras

ações e serviços de saúde ofertados pelo Estado. Além disso, foi observada a interferência das

demandas judiciais no planejamento do Programa.

Ao final do trabalho de auditoria realizado, ficaram constatadas deficiências no

planejamento do Programa, o qual não contempla as reais necessidades de todos os

municípios do Estado, não considerando, em sua elaboração, índices importantes, como o de

mortalidade e desnutrição infantil, denotando a inexistência de estudo situacional.

Evidenciou-se a insuficiência de recursos financeiros destinados ao Programa,

fato que limita o seu desenvolvimento, concentrando a maioria dos esforços à aquisição e

distribuição do leite, relegando ao segundo plano as preocupações relacionadas à estrutura

física de atendimento, aos recursos humanos, aos materiais, ao acompanhamento e ao

monitoramento dos resultados, comprometendo assim a qualidade do tratamento, elevando o

prazo de permanência das crianças no Programa e aumentando a quantidade de reclamações

ao Ministério Público e à Justiça.

Constatou-se que a aplicação do princípio da transparência está comprometida,

devido a normatização do Programa ter sido feita por meio de Decreto (n0 20.621/04),

complementado por outro ato administrativo de menor forca coercitiva, a IN n0 01/04, da

SES, portanto, sem existência de Lei própria. Identificou-se também a não aplicação correta

do princípio da equidade, tendo em vista que as disposições contidas na IN nº 01/04 da SES,

as quais determinam a aplicação da equidade vertical, não estão sendo aplicadas

rigorosamente.

Outro fato constatado está relacionado à inexistência de divulgação eficaz do

Programa, além de inexistir articulação interinstitucional e intersetorial, resultando em

limitação na cobertura estadual de atendimento, a qual está limitada a menos de 1/3 da

quantidade de municípios do Estado do Maranhão.

65



Quanto às demandas judiciais, observou-se que elas não aumentaram no período

em análise. No entanto, identificou-se como aspecto negativo o fato das recomendações e

determinações não conterem dispositivos de inserção da criança no Programa, limitando-se

apenas a estabelecer a quantidade de latas de leite a serem fornecidas às crianças, impedindo

assim que elas recebam orientação médica e tratamento necessários.

As deficiências encontradas comprometem o atendimento pleno das necessidades

dos beneficiários, em desacordo com o previsto nas normas do Sistema SUS para o

atendimento à criança e ao adolescente. As condições inadequadas da estrutura física e

operacional de atendimento existentes no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos agravam essa

situação. Fato que eleva o tempo de espera para consultas, desestimula o retorno dos pacientes

que residem em municípios distantes, implicando descontinuidade ou interrupção do

tratamento dos beneficiários.

O fato da maioria dos municípios do Estado não ter crianças inseridas no

Programa é resultado da ausência de transparência, deficiência na divulgação e distribuição

equânime dos benefícios por ele proporcionados, uma vez que estes não conseguem ser

estendidos aos residentes em municípios distantes da Ilha de São Luis.

As deficiências identificadas levaram à formulação de recomendações à SES,

visando à correção dos rumos do Programa, com ênfase às ações de planejamento,

acompanhamento, monitoramento e avaliação, assim como àquelas relacionadas à adequação

da estrutura física e operacional do Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos, observando as

disposições da Resolução ANVISA RDC nº 50/2002, bem como aos parâmetros de qualidade

de atendimento previstos nas Normas Operacionais do Sistema SUS.

Além disso, foi recomendado que a SES adote providências no sentido de

informar ao Ministério Público e à Justiça Estadual os objetivos do Programa, de modo que as

recomendações e determinações expedidas por aqueles Órgãos, contemplem a obrigatoriedade

de inclusão do infante no Programa. Também não menos importante é a recomendação para

que a SES realize estudo sobre a viabilidade da desconcentração dos procedimentos da ação,

visando à sua maior interiorização por meio de parcerias com municípios ou atendimento nas

regionais de saúde daquela Secretaria.

As recomendações devem ainda resultar em maior divulgação das ações do

Programa e sua interiorização, com descentralização das atividades e realização de

atendimentos em alguns municípios do Interior do Estado ou em Regionais da SES, fato que

reduzirá os deslocamentos de beneficiários à Capital e resultará em melhores esclarecimentos

e orientações às famílias das crianças assistidas, evitando interrupção nos tratamentos,

promovendo o acesso de um número maior de beneficiários, os quais deverão ser atendidos

em ambientes com mais estrutura física e operacional.

A auditoria realizada também espera contribuir para a elevação da qualidade do

atendimento prestado, permitindo que as pessoas necessitadas, inseridas, ou não no Programa,

recebam atenção mais equânime e tratamento mais humanitário, reduzindo o número de

reclamações e solicitações de intervenção por parte do Ministério Público e da Justiça. Como

resultado final, almeja-se contribuir para a redução da mortalidade e desnutrição infantil.

66



8 PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO

Considerando o exposto e no propósito de contribuir para o aperfeiçoamento do

Programa Leite Especial, submete-se este relatório à consideração superior, com as propostas

que se seguem:

1. Recomendar à SES, com fulcro no art. 1º, inciso V, do Regimento Interno

do TCE/MA, adoção das seguintes medidas:

a) faça um diagnóstico situacional da patologia no Estado, identificando as

localidades de maiores incidência, podendo ser utilizado o indicador de

mortalidade infantil ou outro que a SES achar mais conveniente;

b) elabore o projeto do Programa, com fundamento no diagnóstico

situacional, contendo a justificativa, objetivos, metas e prioridades,

procedimentos, cronograma, avaliação, disseminação e apoio

institucional;

c) estabeleça a dotação orçamentária do Programa de acordo com as metas

e prioridades estabelecidas no planejamento, demonstrando por meio de

planilhas de custo;

d) avalie, em conjunto com a SEPLAN, a possibilidade de criação de uma

ação orçamentária específica para o Programa Leite Especial em

substituição ao Plano Interno LEITESPE - 21901, de forma a

possibilitar que o Programa, dentro dos instrumentos de planejamento,

tenha definido suas diretrizes, estratégias, finalidades, objetivos, metas,

objetivos esperados e indicadores;

e) desenvolva uma sistemática de avaliação, acompanhamento e

monitoramento das ações e serviços de saúde da SES, com definição de

responsáveis, cronograma e indicadores, incluindo o Programa Leite

Especial;

f) elabore indicadores de desempenhos específicos para o Programa que

permitam mensurar os resultados alcançados e sirvam como

instrumentos de retroalimentação do seu planejamento;

g) divulgue regularmente os resultados alcançados pelo Programa.

h) adeqúe os ambientes do Hospital Juvêncio Matos disponibilizados para

o Programa às determinações da Resolução ANVISA e, principalmente,

nos ambientes sala de espera, sala de preparação e sala de marcação de

consulta, sejam respeitados os princípios norteadores do cuidado na

saúde da criança, disponível na Agenda de Compromissos para a Saúde

Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil do Ministério da

Saúde e no Programa Humaniza SUS;

i) disponibilize recursos materiais necessários para a realização das

atividades do Programa, contribuindo para melhoria das condições de

trabalho e atendimento aos beneficiários;

j) reavalie a necessidade de lotação de pessoal da Coordenação,

considerando a totalidade das atividades que devem ser desenvolvidas

para o alcance dos objetivos do Programa e sua abrangência estadual;

67



k) aumente a disponibilidade de consultas médicas para o público-alvo da

ação, a fim de atender a demanda crescente e diminuir o intervalo entre

a marcação e a realização da consulta;

l) reorganize o setor de marcação de consulta, alterando os procedimentos

e adequando os equipamentos, com objetivo de melhorar a

comunicação com o setor e reduzir o tempo de espera entre a marcação

e realização da consulta;

m) institua e formalize as atribuições e responsabilidades dos profissionais

que atuam no Programa, incluindo os procedimentos de Orientação e

Acolhimento, Acompanhamento e Monitoramento do beneficiário, com

vistas ao alcance de seus objetivos;

n) estabeleça rotinas dos procedimentos de Orientação e Acolhimento,

Acompanhamento e Monitoramento, Aquisição, Prescrição e

Dispensação, permitindo o controle e acompanhamento das atividades

do Programa pela Coordenação do Leite Especial;

o) avalie a possibilidade de ampliar o convênio para realização de exames

com ouros laboratórios, com objetivo de melhorar a tempestividade na

realização desses exames;

p) promova ações junto ao MP e a Justiça Estadual informando os

objetivos do Programa, que além do fornecimento de Leite Especial,

inclua o tratamento da criança com procedimentos de consulta,

orientação, acompanhamento e reavaliação com os profissionais do

Programa, solicitando ainda que em suas recomendações e

determinações contenham dispositivo de inserção da criança no

Programa;

q) adote providências necessárias para que o Governo do Estado elabore

proposta de lei que regulamente o Programa Leite Especial, objetivando

a obtenção de instrumento regulatório com maior força coercitiva,

contemplando critérios bem definidos de atendimento, principalmente

quanto ao ingresso e permanência dos beneficiários no programa, com

mecanismos de controle capazes de assegurar o cumprimento dos

parâmetros estabelecidos;

r) elabore, após o início da vigência da lei regulamentadora da matéria,

Instrução Normativa tratando mais detalhadamente dos procedimentos

operacionais do programa;

s) contemple, no planejamento do programa, ações específicas para a

divulgação e orientação educativa do Programa, visando alcançar um

maior número de beneficiários, bem como orientar sobre o adequado

uso do leite especial e da dieta alimentar no tratamento dessa patologia;

t) adote providências de modo a vincular o Programa e as demais ações e

serviços de saúde ofertados pelos demais setores da SES, possibilitando

a integração intersetorial;

68



u) articule com os gestores municipais formas de participação de auxilio

da gestão municipal às famílias cadastradas no Programa,

possibilitando a continuidade do tratamento;

v) estude a viabilidade da desconcentração dos procedimentos da ação, por

meio de parceria com município ou atendimento nas regionais de saúde

da SES, objetivando a maior interiorização do Programa;

w) elabore um plano de ação que intensifique as ações de divulgação e

integração da ação nos municípios que apresentam maiores índices de

mortalidade e desnutrição infantil, apresentando cronograma e metas;

x) crie mecanismos de acompanhamento e controle da amplitude estadual

do atendimento, visando identificar municípios não atendidos pelo

programa; e

y) adote procedimentos de divulgação especificamente destinados aos

municípios não atendidos pelo programa, informando sobre os

benefícios ofertados, forma de acesso e critérios de seleção.

2. Determinar à SES, com fulcro no art. 1°, inciso V, que remeta a este

Tribunal, no prazo de 30 dias, a contar da publicação do Acórdão, Plano

de Ação contendo as medidas necessárias à implementação das respectivas

recomendações prolatadas pelo TCE/MA, conforme modelo sugerido

anexo.

3. Recomendar à SES que articule grupo de contato de auditoria, de forma a

atuarem como canal de comunicação com este Tribunal, com objetivo de

facilitar o acompanhamento da implementação das determinações e

recomendações prolatadas pelo TCE.

4. Remeter cópias do Acórdão quer vier a ser adotado nestes autos,

acompanhado dos respectivos Relatório e Voto, e deste Relatório de

Auditoria à 1ª Promotoria de Justiça da Infância e da Juventude (1ª PIJ)

do Ministério Público Estadual (MPE) e à Controladoria Geral do Estado

do Maranhão (CGE).

5. Retornar os autos à UTEFI/NEAUD 3 para o monitoramento da

implementação do Acórdão que vier a ser prolatado.

São Luís, 27 de junho de 2012.

JOSÉ ELIAS CADETE DOS S. SOBRINHO

Auditor Estadual de Controle Externo Mat 10629

RAIMUNDO NONATO M. CARDOSO Técnico Estadual de Controle Externo

Mat 9167

SAMUEL RODRIGUES CARDOSO NETO Auditor Estadual de Controle Externo

Mat 12062

HELVILANE MARIA ABREU ARAUJO Auditora Estadual de Controle Externo

Mat 8219

(Coordenadora)

69



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RELATÓRIO DE LEVANTAMENTO DE DADOS€¦ · Relatório de Auditoria Operacional Leite Especial Processo nº: 10350/2011 Relator: Conselheiro Substituto Osmário Freire Guimarães