REQUERIMENTO PARA ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA - PENSIONISTA

2 - DADOS DO PENSIONISTA:

CCD.026.13_FRM-DARH-23.3_R00

Endereço:

Nome:

1 - IDENTIFICAÇÃO DO(A) INSTITUIDOR(A) DE PENSÃO:

Matrícula Siape: CPF:

Complemento:

Bairro: CEP:

Telefone(Celular): Telefone(Outros): Telefone(Residencial):

Nome:

3 - REQUERIMENTO:

3.1 - DOCUMENTO OBRIGATORIOS DO PENSIONISTA(COPIAS):

Carteira de identidade Comprovante de residência (atualizado)Publicação da pensão em DOUCPF

Nestes termos, peço-lhe deferimento.

,

________________________________________________Assinatura do(a) Pensionista

Solicito avaliação de junta médica, a fim de requerer a Isenção de Imposto de Renda na Fonte, por ser portador de moléstia especificada conforme (art.6°, inciso XIV e XXI da Lei no 7.713, de 1988, alterada pela Lei no 11.052, de 2004) e pensão (art.47 item XXI da Lei n° 8.541, de 1992 e art.1° da Lei n° 11.052, de 2004). Declaro, ainda, estar ciente de que, quando convocado à inspeção de junta médica oficial, devo apresentar laudos e exames atualizados, relacionados à doença em questão.

Nº Portaria: Data de vigência:

DOU (Seção/Página):

2.1 - DADOS DA PENSÃO:

Data de publicação:

Cidade/UF:

Matrícula Siape: CPF:

2 - AUTORIZAÇÃO:

CCD.026.13_FRM-DARH-23.4_R00

AUTORIZAÇÃO DE INCLUSÃO DE CID

1 - IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR APOSENTADO OU PENSIONISTA :

Data de nascimento:

Nome:

CPF:

,

________________________________________________Assinatura do(a) Servidor(a)

Identidade: Órgão emissor:

AUTORIZO a inclusão do CID da patologia prevista no Art. 1º da Lei n.° 141052/2004, em Laudo Médico Pericial destinado à isenção de imposto de renda sobre proventos de aposentadoria ou pensão, visando atender a exigência da Receita Federal do Brasil, estabelecida através da Instrução Normativa n.° 1500/2014, Art. 6º, § 5º, Inciso III.