Clareamento Dental

Clareamento Dental

Prof. Paulo Csar Gonalves dos Santos

1. Definio

a aplicao de substncias qumicas nos elementos dentais, vitais ou no vitais, com alteraes de cor, visando promover seu clareamento.

2. Etiologia das alteraes de cor

As manchas que alteram a colorao dos dentes podem ser, quanto origem:

a) Extrnseca: manchas provocadas por aderncia de pigmentos na superfcie externa dos dentes. Podem ser provocadas por ch, caf, cigarro, corantes, placa dental, etc. Seu tratamento consiste na remoo mecnica dos pigmentos com o uso de produtos abrasivos (ex.: pedra pomes e pastas profilticas) na complementao da remoo por raspagem das superfcies externas dos dentes.

b) Intrnseca: so as que esto contidas no corpo de dentina e esmalte, oriundas de distrbios ocorridos na poca de formao do dente. Podem ser congnitas como a dentinognese imperfeita e a fluorose, ou adquiridas, como o manchamento por tetraciclina, fluorose, traumatismos e necrose pulpar.

3. Substncias Clareadoras

3.1 Perxido de hidrognio:

De um modo geral, os agentes clareadores so compostos de perxido de hidrognio em diversas concentraes, associado ou no a outras substncias.

O mecanismo de ao do perxido de hidrognio de oxi-reduo, no qual grupos de hidroxila (OH), liberados na reao, tm a funo de atacar as macromolculas da mancha, reduzindo-as a molculas menores e incolores. Esta a teoria mais aceita entre os pesquisadores. O alto poder de penetrao do perxido de hidrognio nos tecidos duros do dente facilita seu trnsito atravs dos mesmos, potencializando sua ao. Seu uso deve ser revestido de cuidados tanto com o profissional como com o paciente devido ao seu acentuado efeito caustico.

Existem vrias formas de apresentao desta substncia, o que ser discutido na descrio das tcnicas recomendadas, segundo sua etiologia.

3.2 Perborato de sdio:

Agente oxidante pode ser utilizado isoladamente ou associado ao perxido de hidrognio. indicado em clareamento de dentes desvitalizados que sofreram tratamento endodntico. A tcnica do curativo de demora ou mais conhecida como Walking Bleaching.

3.3 cido hidroclordrico:

No tem a funo clareadora, mas promove eroso na superfcie do esmalte, removendo manchas por desgaste superficial (microabraso). Associado pedra pomes (agente abrasivo), tem sua ao reforada pelo poder de desgaste por abraso da pedra pomes. A concentrao ideal do cido para esta funo de 18%.

H uma alternativa para o uso do cido hidroclordrico. Este ltimo pode ser substitudo por cido fosfrico a 37%, da mesma forma, associado pedra pomes.

Em ambos o caso, deve-se ter o extremo cuidado com o potencial caustico desses cidos. Theodore P. Croll.

3.4 Perxido de carbamida:

base de perxido de hidrognio e uria, este agente clareador tem vantagens sobre o perxido de hidrognio puro. A incorporao de uria na substncia clareadora faz com que o pH final seja mais elevado do que o do perxido de hidrognio, minimizando os efeitos deletrios do tratamento clareador, que podem ser representados pela sensibilidade ps-operatria e perda de tecido dentrio.

Alm disso, esse agente clareador se apresenta em forma de gel, o que promove uma lenta liberao do perxido de hidrognio, aumentando a efetividade do tratamento. Esta lenta liberao dispensa o uso de agentes fsicos (calor) como ativador da reao. Por isso, este mecanismo de ao denominado de ativao a frio.

Pode ser utilizado em diversas concentraes (35%, 16%, 12%, 11% e 10%) que devem ser utilizadas de acordo com a tcnica selecionada.

Clareamento Vital

A seguir, sero abordadas as tcnicas utilizadas em tratamentos clareadores de acordo com a etiologia das alteraes de cor.

1. Fluorose e manchas brancas superficiais

Tcnica da microabraso.

Acido hidroclordrico a 18% ou cido fosfrico a 37% mais pedra pomes. Deve ser realizada sob rigoroso isolamento absoluto. A substncia deve ser friccionada na superfcie da mancha por 10 segundos, com auxlio de uma esptula de madeira, no mximo por 16 vezes numa nica sesso.

Existe no mercado um produto comercial denominado PREMA, especfico para a tcnica de microabraso, base de cido hidroclordrico a 18%, mas a utilizao do cido fosfrico 37% permite a manipulao em consultrio, reduzindo custos e tempo de trabalho. Outras marcas comerciais encontradas so a Witheness RM e a Opalustre.

As manchas de fluorose devem ser criteriosamente analisadas para que o sucesso da tcnica seja alcanado. Os casos mais severos de fluorose no respondem bem ao tratamento, pois a profundidade da irregularidade do esmalte maior do que a quantidade recomendada para a remoo pela microabraso. Theodore P. Croll.

2. Tetraciclina

O manchamento pela ingesto da tetraciclina(antibitico), se apresenta sob a forma de bandas escuras em grupos de dentes, conforme o perodo de ingesto, que pode variar de cinza claro at marrom escuro, de acordo com a severidade do caso.

2.1 Uso em consultrio

2.1.1 Soluo de perxido de hidrognio numa concentrao de 30 a 35%:

Aps o isolamento absoluto rigoroso, a soluo aplicada sobre os dentes a serem clareados em gaze embebida. Alguns autores recomendam a aplicao de calor sobre os dentes por meio de esptulas aquecidas ou lmpadas especiais para clareamento. O tempo de aplicao de 30 minutos num mximo de 3 sesses em consultrio, alternadas por cerca de 5 dias. Hoje h vrios tipos de lmpadas, como as de diiodo, que no emitem calor; as de laser (de argnio) e as de plasma.

2.1.2 Gel de perxido de hidrognio de 30 a 35%:

Este gel pode ser manipulado em farmcias ou pode ser encontrado no mercado sob a marca comercial Witheness HP, HP Maxx e Mix One (no requerem utilizao de luz). A tcnica praticamente a mesma da descrita anteriormente, com a diferena de dispensar a aplicao de calor, pois o veculo permite a ativao a frio.

O Witheness HP pode ser ativado com a luz de fotopolimerizadores comuns. O tempo de trabalho de 30 minutos. O gel, inicialmente de cor vermelho, transforma-se em transparente aps a fotopolimerizao, o que caracteriza o final da reao.

2.1.3 Gel de perxido de carbamida a 35%:

O uso de perxido de carbamida tem vantagens sobre o perxido de hidrognio como j foi discutido anteriormente. A presena da uria eleva o pH da substncia e o veculo permite a liberao do agente clareador. Deve ser aplicado sob isolamento absoluto, durante 30 minutos sem qualquer aplicao de ativador fsico, no mximo por 3 sesses. Esse gel pode ser encontrado no mercado sob a marca comercial Quickstart e Opalescense Quick.

2.2 Uso caseiro

Gel de perxido de carbamida de 10 a 16%:

Este gel usado para o denominado clareamento caseiro. Uma moldeira individual de poliuretano deve ser confeccionada e com ela o paciente far as aplicaes noturnas ou diurnas durante algumas semanas. A longevidade do tratamento depende da severidade do caso e o monitoramento pelo profissional indispensvel. O veculo deste gel , geralmente, o carbopol, o qual aumenta o tempo de ao do agente clareador para at 4 horas. Por isso, recomenda-se o uso noturno da moldeira para pacientes que no tenham disponibilidade durante o dia.

Alm das manchas oriundas da ingesto de tetraciclina, todas essas tcnicas podem ser aplicadas em caso de escurecimento dos dentes pela idade, em dentes naturalmente mais escuros ou escurecidos por traumatismos, sem necrose pulpar.H. Heymann. Esse gel pode ser encontrado no mercado sob a marca comercial Witheness Perfect a 10 e a 16%.

Tambm poder ser usado perxido de hidrognio nas porcentagens de 6 a 8 %,

usando apenas uma hora por dia , na moldeira.ex: Mix Day da Villevie e Whiteness 6,5 %.

2.3 Associao de tcnicas:

Em casos muito severos de manchamentos, pode-se lanar mo da associao de tcnicas. Ex.: gel ou soluo de perxido de hidrognio de 30 35% aplicados em consultrio e clareamento caseiro; ou gel de perxido de carbamida 35% em consultrio e clareamento caseiro.

3. Seqncia clnica

3.1 Tcnica da microabraso (uso em consultrio)

- Profilaxia com pedra pomes e gua

- Isolamento absoluto

- Friccionar a pasta durante 10 segundos, podendo repetir a operao por 16 vezes, na mesma sesso

- Lavar abundantemente com gua

- Aplicao tpica de flor a 1,23% durante 4 minutos

- Remoo do dique

3.2 Soluo de perxido de hidrognio de 30 a 35% (uso em consultrio)

- Profilaxia com pedra pomes e gua

- Registro da cor

- Isolamento absoluto

- Aplicar o gel nos dentes com o auxlio de uma gaze embebida na soluo

- Deixar a soluo em contato com os dentes durante 30 minutos com o auxilio de fonte emissora de luz sem emisso de calor

- Repetir a operao at 3 sesses, intercaladas por 5 dias

- Remoo do gel e lavar abundantemente com gua

- Aplicao do flor a 1,23% durante 4 minutos

- Polimento com borrachas abrasivas

- Remoo do dique

3.3 Gel de perxido de hidrognio de 30 a 35% (uso em consultrio)

- Profilaxia com pedra pomes e gua

- Registro da cor

- Isolamento absoluto

- Aplicar o gel nos dentes com o auxlio de uma esptula

- Deixar o gel em contato com os dentes durante 30 minutos com o auxlio de fonte emissora de luz (fotopolimerizador, diiodo ou laser)

- Repetir a operao at 3 sesses intercaladas por 5 dias

- Remoo do gel e lavar abundantemente com gua

- Aplicao de flor a 1,23% durante 4 minutos

- Polimento com borrachas abrasivas

- Remoo do dique

3.4 Gel de perxido de carbamida a 35% (uso em consultrio)

- Profilaxia com pedra pomes e gua

- Registro da cor

- Isolamento absoluto

- Aplicar o gel nos dentes com o auxlio de uma esptula

- Deixar o gel em contato com os dentes durante 30 minutos

- Repetir a operao at 3 sesses intercaladas por 5 dias

- Remoo do gel e lavar abundantemente com gua

- Aplicao de flor a 1,23% durante 4 minutos

- Polimento com borrachas abrasivas

- Remoo do dique

3.5 Gel de perxido de carbamida de 10 a 16% (uso caseiro)

- Confeco da moldeira a partir do modelo de trabalho (em gesso pedra)

A moldeira deve ser em acetato de 1 mm de espessura

- Profilaxia com pedra pomes e gua

- Registro da cor

- Ajuste da moldeira

- Recomendaes ao paciente sobre a utilizao do gel na moldeira

- Tempo do tratamento: o mnimo de 3 semanas, mximo de 5 semanas

Clareamento No Vital

O clareamento de dentes no vitais feito internamente, com a aplicao da substncia clareadora no interior da cmara pulpar.

- Selamento da cmara pulpar

Aps a limpeza do interior da cmara pulpar (com brocas de baixa rotao e rinsagem com soro fisiolgico) realizado o selamento duplo da entrada dos canais radiculares, com cimento de hidrxido de clcio seguido de cimento de ionmero de vidro ou hidrxido de clcio + resina composta.

- Tcnica mediata

As substncias recomendadas so: pasta de perxido de hidrognio + perborato de sdio, pasta de perborato de sdio + gua ou gel de perxido de carbamida.

A tcnica de curativos de demora (Walking Bleaching Nutting & Poe) pode ser complementada com aplicaes de 30 minutos com gel de perxido de carbamida a 37% em consultrio (Super Endo).

- Tcnica imediata

utilizado gel de perxido de hidrognio a 35%. Esse gel colocado dentro da cmara pulpar previamente selada, permanecendo durante 30 minutos, devendo ser renovado a cada 10 minutos aps a mudana de cor (de vermelho para transparente).

Precaues

O selamento efetivo dos canais radiculares indispensvel para se evitar o desencadeamento de processos de reabsoro externa no tero cervical das razes dos dentes submetidos ao tratamento clareador. Na literatura, casos de reabsoro externa tm sido associados ao clareamento interno. O mecanismo desencadeador do processo no totalmente conhecido, mas, acredita-se que o extravasamento do perxido de hidrognio para o espao periodontal, atravs dos tbulos dentinrios, pode provocar alteraes teciduais que levaro a uma reao de autodefesa dos cementoclastos.

Recomendaes

Nem sempre os resultados de um tratamento clareador so plenamente satisfatrios. A possibilidade de insucesso deve ser relatada antes do incio do tratamento e o paciente deve ser alertado de que as tcnicas mais invasivas, como o facetamento dos dentes, podem ser necessrias nos casos mais rebeldes.

Seqncia clnica

Tcnica Mediata ou do curativo de demora

- Profilaxia com pedra pomes e gua

- Registro da cor

- Isolamento absoluto

- Abertura da cmara pulpar com broca esfrica diamantada HL (n. 1012 ou 1013)

- Selamento duplo

- Condicionamento com cido fosfrico a 37%

- Lavar e secar com leves jatos de ar

- Insero do gel de perxido de carbamida a 37% (Super Endo) ou pasta de perxido de hidrognio + perborato de sdio (tcnica de Nutting & Poe, Clarident Inodon)

- Selar a cavidade com bolinha de algodo e cimento de ionmero de vidro

- Realizar esse procedimento por mais duas sesses, intercaladas por 7 dias

Tcnica Imediata (em consultrio)

- Materiais utilizados: Mix One, Whiteness HP, Whiteness Maxx

- Profilaxia com pedra pomes e gua

- Registro da cor

- Isolamento absoluto

- Abertura da cmara pulpar com broca esfrica diamantada HL (n. 1012 ou 1013)

- Selamento duplo

- Condicionamento com cido fosfrico a 37%

- Lavar e secar com leves jatos de ar

- Insero do gel e aguardar 10 minutos (at que o gel mude de cor)

- Repetir a operao por at duas vezes (totalizando 30 minutos)

- Remover o gel com gua

- Secar com leves jatos de ar

- Selar a cavidade com bolinha de algodo e cimento de ionmero de vidro

- Realizar esse procedimento por mais duas sesses, intercaladas por 7 dias