Resumido (Tuberculose)

8/2/2019 Resumido (Tuberculose)

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39Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Tuberculose

TUBERCULOSECID 10: A15 a A19

Caractersticas gerais

DescrioA tuberculose (TB) um problema de sade prioritrio no Brasil, e juntamente com outros

21 pases em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais da doena. Estima-se que, cerca de

um tero da populao mundial, esteja infectada com o Mycobacterium tuberculosis, estando sob

risco de desenvolver a enfermidade. Em torno de oito milhes de casos novos e quase 3 milhes

de mortes por tuberculose, ocorrem anualmente. Nos pases desenvolvidos mais frequente entre

as pessoas idosas, nas minorias tnicas e imigrantes estrangeiros. Nos pases em desenvolvimento,

estima-se que ocorram 95% dos casos e 98% das mortes causadas pela doena, ou seja, mais de

2,8 milhes de mortes por tuberculose e 7,5 milhes de casos novos, atingindo a todos os gruposetrios, com maior predomnio nos indivduos economicamente ativos (15-54 anos) da sociedade.

No Brasil, os homens adoecem duas vezes mais do que as mulheres.

No pas estima-se que, do total da populao, mais de 50 milhes de pessoas estejam infecta-

dos peloM. tuberculosis, com aproximadamente 80 mil casos novos por ano. O nmero de mortes

pela doena, em nosso meio, de 4 a 5 mil, anualmente. Com o surgimento, em 1981, da sndrome

de imunodeficincia adquirida (SIDA/aids), vem-se observando, tanto em pases desenvolvidos

como nos pases em desenvolvimento, um crescente nmero de casos notificados de tuberculose,

em pessoas infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). A associao (HIV/TB)

constitui, nos dias atuais, um srio problema de sade pblica, podendo levar ao aumento da mor-

bidade e mortalidade pela TB, em muitos pases.

Agente etiolgicoM. tuberculosis, tambm conhecido como bacilo de Koch (BK). O complexoM. tuberculosis

constitudo de vrias espcies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Outras

espcies de micobactrias podem produzir quadro clnico semelhante tuberculose, sendo ne-

cessrias para o diagnstico diferencial a cultura e a identificao das mesmas, pelos laboratrios

de referncia.

ReservatrioO reservatrio principal o homem. Em algumas regies, o gado bovino doente. Em raras oca-

sies, os primatas, aves e outros mamferos. Em geral, a fonte de infeco o indivduo com a forma

pulmonar da doena, que elimina bacilos para o exterior (bacilfero). Calcula-se que, durante umano, numa comunidade, um indivduo bacilfero poder infectar, em mdia, de 10 a 15 pessoas.

No existem estimativas da proporo de pacientes com tuberculose causada peloM. bovis,

no entanto importante que o sistema de sade esteja atento possibilidade de ocorrncia deste

agente.

Em alguns locais, ele assume o papel de principal agente etiolgico causador da doena, apre-

sentando-se de forma idntica aoM. Tuberculosis, mas com maior incidncia da forma ganglionar

e outras extrapulmonares. Sua ocorrncia mais frequente em comunidades que consomem leite e

produtos derivados (no pasteurizados ou fervidos), de rebanho bovino infectado, e em pacientes

rurais e profissionais (veterinrios, ordenhadores, funcionrios de matadouros, entre outros). Uma

vez confirmada a contaminao humana, os servios sanitrios devem ser informados, para atuar

na imediata identificao das fontes de infeco, e tomada das medidas de controle adequadas,prevenindo assim a ocorrncia de novos casos.

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Guia de Vigilncia Epidemiolgica | Caderno 7

40 Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Modo de transmissoA tuberculose transmitida de pessoa a pessoa, principalmente, atravs do ar. A fala, o es-

pirro e, principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilfera lana no ar

gotculas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. As gotculas mais pesadas

depositam-se rapidamente no solo, enquanto que as mais leves podem permanecer em suspensopor diversas horas. Somente os ncleos secos das gotculas (Ncleo de Wells), com dimetro de at

5 e com 1 a 2 bacilos em suspenso, podem atingir os bronquolos e alvolos, e a iniciar a multi-

plicao. As gotculas mdias so, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato respiratrio supe-

rior, e removidas dos brnquios, atravs do mecanismo muco-ciliar. Os bacilos assim removidos

so deglutidos, inativados pelo suco gstrico, e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam

nas roupas, lenis, copos e outros objetos dificilmente se dispersaro em aerossis e, por isso, no

desempenham papel importante na transmisso da doena.

Perodo de incubaoAps a infeco peloM. tuberculosis, transcorrem, em mdia, 4 a 12 semanas para a deteco

das leses primrias. A maioria dos novos casos de doena pulmonar ocorre em torno de 12 mesesaps a infeco inicial. A probabilidade de o indivduo vir a ser infectado, e de que essa infeco

evolua para a doena, depende de mltiplas causas, destacando-se, dentre estas, a idade avanada,

as condies scio-econmicas e algumas condies mdicas (diabetes mellitus, alcoolismo, sili-

cose, uso prolongado de corticosterides ou outros imunossupressores, neoplasias, uso de drogas,

infeco pelo HIV e pacientes submetidos a gastrectomia ou bypass intestinal). A evoluo do qua-

dro clnico depender do indivduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infeco), ou

reinfectado (reinfeco exgena). A probabilidade de adoecer numa primo-infeco depende da

virulncia do bacilo, da fonte infectante e das caractersticas genticas dos indivduos infectados.

Em novo contato, aps uma infeco natural ou induzida pela BCG, a resistncia depender da

resposta imunolgica.

Perodo de transmissibilidadeA transmisso plena enquanto o doente estiver eliminando bacilos, e no tiver iniciado o

tratamento. Com o esquema teraputico recomendado, a transmisso reduzida, gradativamente,

a nveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas. As crianas, com tuberculose pulmonar,

geralmente no so infectantes.

Suscetibilidade e imunidadeA infeco pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geral-

mente acontece na infncia. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam

infectadas. A infeco tuberculosa, sem doena, significa que os bacilos esto presentes no organis-

mo, mas o sistema imune est mantendo-os sob controle. Entre os infectados, a probabilidade deadoecer aumenta, na presena de infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), e outras

formas de imunodepresso, na presena de desnutrio, silicose, diabetes, pacientes submetidos a

gastrectomia ou bypass intestinal, em usurios de drogas endovenosas e crack. As reativaes de

infeces antigas e latentes explicam grande parte dos casos de doena em idosos. A imunidade

natural pode ser explicada por diferenas fisiolgicas que existem nas vrias espcies. No entanto,

no existem diferenas fisiolgicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparentemente

natural, que so observados em uma mesma espcie animal. A maior ou menor imunidade natu-

ral, parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade, com que o hospedeiro capaz de

adquirir imunidade. Assim, no haveria propriamente uma imunidade natural, mas uma imuni-

dade adquirida mais rpida e eficaz e, portanto, capaz de propiciar o controle da infeco, numa

fase precoce. Essa competncia imunolgica controlada geneticamente, embora fatores, comoa desnutrio, possam suprimi-la. A imunidade para tuberculose , fundamentalmente, mediada


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pelo sistema imunolgico celular, timo-dependente, atravs da interao entre linfcitos T helper

ativados e macrfagos, com a liberao de citoquinas especficas, relacionadas com a ativao do

mecanismo de imunidade celular do tipo 1. O avano no conhecimento recente sobre os meca-

nismos relacionados imunidade celular, com diversos estudos abordando o papel da imunidade

relacionada aos Linfcitos B na modulao da resposta imune celular, a participao de clulasefetoras, clulas dendriticas, dentre outros mecanismos, subsidiar no futuro, o desenvolvimento

de novas vacinas para tuberculose.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas

Perodo de infeco

Um indivduo que receba uma carga infecciosa de bacilos da tuberculose, pela primeira vez

(primo-infeco), e que 1 a 2 bacilos alcancem o pulmo, vencendo as defesas da rvore respira-tria, localizando-se nos alvolos da periferia pulmonar, apresentar uma reao inflamatria e

exsudativa de tipo inespecfica. Aproximadamente, em 15 dias, os bacilos podem multiplicar-se li-

vremente, porque ainda no existe imunidade adquirida. Nesse perodo, os bacilos podem alcanar

nmero superior a 105 e, partindo da leso pulmonar, atingir a via linfo-hematognica, compro-

metendo os linfonodos e rgos dos diversos sistemas e aparelhos, principalmente o fgado, o bao,

a medula ssea, os rins e o sistema nervoso. Essa disseminao considerada benigna, de poucos

bacilos, que ficaro latentes, ou sero destrudos pela ao da imunidade que se instalar. No incio

da 2a ou 3a semana, o organismo normal, reconhecendo a presena de elemento estranho, capaz

de mobilizar seu sistema de defesa imunolgico especfico, acontecendo a luta hospedeiro-invasor,

visando a destruio ou inativao do agente agressor. Passa a haver, ento, no pulmo, no local da

inoculao inicial, um foco pequeno, arredondado, de 1 a 2mm, esbranquiado, de consistncia

amolecida e constitudo, principalmente, por material caseoso. Esse foco circundado por afluxo

celular de linfcitos, clulas epiteliides (macrfagos ativados e modificados) e macrfagos (foco

primrio), localizado principalmente no tero mdio, compreendendo a parte inferior do lobo su-

perior, lobo mdio e, particularmente, o pice do lobo inferior. Normalmente, esse ndulo nico,

e com as dimenses mencionadas, mas h relatos da existncia de mltiplos focos primrios e de

focos de maiores dimenses. associao do foco primrio aos gnglios satlites da sua regio, d-

se o nome de Complexo Primrio de Ranke. O foco pulmonar regressivo, que pode ser visto nas

radiografias, chama-se foco de Gohn. Cerca de 90% da populao infectada consegue bloquear o

avano do processo, a partir da formao do complexo primrio de Ranke, permanecendo apenas

como infectados.

Tuberculose primria ocorre durante uma primo-infeco, pode evoluir tanto a partir do

foco pulmonar, quanto do foco ganglionar ou, ento, em consequncia da disseminao hemato-

gnica. Isso acontece em 5% dos primo-infectados.

Tuberculose ps-primria ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida, tan-

to pela infeco natural quanto pelo BCG. Dos primo-infectados, 5% adoecero tardiamente, em

consequncia do recrudescimento de algum foco j existente no seu organismo (reativao end-

gena). Tambm pode ocorrer a reinfeco exgena, ou seja, o paciente adoecer por receber nova

carga bacilar do exterior. O quadro clnico no apresenta nenhum sinal ou sintoma caracterstico.

Observa-se, normalmente, comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudore-

se, inapetncia e emagrecimento. Quando a doena atinge os pulmes, o indivduo pode apresentar

dor torcica e tosse produtiva, acompanhada ou no de escarros hemopticos. A tosse produtiva

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o sintoma mais frequente da forma pulmonar. Nas crianas tambm comum o comprometi-

mento ganglionar mediastnico e cervical (forma primria), que se caracteriza por leses bipolares:

parnquima e gnglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a tuberculose atinge os pulmes

em cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este percentual de 75%, podendo, entretan-

to, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em funo dasquais se expressar clinicamente. Uma das formas mais graves a tuberculose miliar, decorrente de

disseminao hematognica com acometimento sistmico, quadro txico infeccioso importante e

grande risco de meningite. Os pulmes se apresentam difusamente ocupados por pequenas leses.

Os demais rgos tambm podem ser acometidos por leses idnticas.

Na criana e adolescente, com suspeita de tuberculose, as manifestaes clnicas podem ser

variadas. A maioria dos casos apresenta febre, habitualmente moderada, persistente por mais de

15 dias, e frequentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese no-

turna, s vezes profusa. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose feita em casos de pneumonia de

evoluo lenta, que no vem apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para bactrias

comuns. Em crianas e adolescentes, h predomnio da localizao pulmonar, sobre as formas detuberculose extrapulmonares. A suspeita deve ser realizada na presena de linfadenopatia cervi-

cal ou axilar, aps excluir adenite infecciosa aguda, com evidentes sinais flogsticos. Na presena

de reao forte ao PPD, est indicado o tratamento. Os achados radiogrficos mais sugestivos de

tuberculose, nessa faixa etria, so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediast-

nicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico (de evoluo lenta,

s vezes associadas a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo) e o infiltra-

do nodular difuso (padro miliar). Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com

adulto doente de tuberculose pulmonar bacilfera, ou com histria de tosse por trs semanas ou

mais. Os casos suspeitos de tuberculose em crianas e adolescentes devem ser encaminhados

para a unidade de referncia, para investigao e confirmao do diagnstico. Aps definio

do diagnstico e estabelecido o tratamento, a criana dever voltar para acompanhamento na Uni-

dade Bsica de Sade.

Remisso

Apesar de ocorrer a cura espontnea, em alguns casos, a remisso dos sintomas e a respectiva

cura do paciente s ocorrem aps o tratamento apropriado.

Devido remisso dos sintomas nas primeiras semanas de tratamento alguns pacientes j o

abandonam no incio. O agente ento persiste no organismo, que fica exposto a recidivas e a mul-

tirresistncia a drogas.

As principais complicaes: dependendo da extenso das leses pulmonares, vrias sequelas

podem permanecer, apesar da cura bacteriolgica, resultantes da destruio do parnquima pul-

monar e da arquitetura brnquica. As mais importantes, clinicamente, so:

distrbio ventilatrio obstrutivo e/ou restritivo;

infeces respiratrias de repetio;

formao de bronquiectasias;

hemoptise;

atelectasias; e

empiemas.

Diagnstico diferencialPneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e car-

cinoma brnquico, dentre outras enfermidades.


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Diagnstico laboratorial fundamentado, nos seguintes mtodos:

bacterioscpico baciloscopia e cultura;

radiolgico tomografia computadorizada do trax;

outros prova tuberculnica; antomo-patolgico (histolgico e citolgico); sorolgico;bioqumico; biologia molecular.

Exames bacteriolgicos

Baciloscopia direta do escarro

o mtodo prioritrio, porque permite descobrir a fonte mais importante de infeco, que

o doente bacilfero. Executado corretamente, permite detectar de 70-80% dos casos de tuberculose

pulmonar em uma comunidade. Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser realizado por todos

os laboratrios. A baciloscopia direta dever ser indicada para todos os sintomticos respiratrios

(indivduo com tosse e expectorao por trs semanas e mais). Dever ser dada nfase, para reali-

zao deste exame, em pacientes que apresentem alteraes pulmonares na radiografia de trax enos contatos de tuberculose pulmonar bacilferos. Tambm utilizada para acompanhar a evolu-

o bacteriolgica do paciente pulmonar, inicialmente positivo, durante o tratamento. O controle

bacteriolgico deve ser de preferncia mensal e, obrigatoriamente, ao trmino do segundo, quarto

e sexto mes de tratamento.

Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasio da

primeira consulta, e a segunda na manh do dia seguinte, ao despertar.

Cultura de escarro ou outras secrees indicada para suspeitos de tuberculose pulmo-

nar negativos ao exame direto do escarro, e para o diagnstico de formas extrapulmonares, como

menngea, renal, pleural, ssea e ganglionar, e tambm para o diagnstico de tuberculose em pa-

cientes HIV positivo. Tambm est indicada a solicitao desse exame acompanhado do teste desensibilidade, nos casos de suspeita de resistncia bacteriana s drogas, ou ao final do segundo ms

de tratamento quando a baciloscopia se mantem positiva, retratamento aps falncia ao esquema

bsico ou reincio aps abandono. Nos casos de suspeita de infeco por micobacterias no-tuber-

culosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com aids, alm de cultura, dever ser realizada

a tipificao do bacilo..

Exame radiolgico

auxiliar no diagnstico da tuberculose, justificando-se sua utilizao, se possvel, nos casos

suspeitos. sempre importante realizar o exame radiolgico, para um diagnstico correto. Este

exame permite a identificao de pessoas portadoras de imagens sugestivas de tuberculose, ou de

outras patologias. O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funoprincipal, a excluso de outra doena pulmonar associada, que necessite de tratamento concomi-

tante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo daqueles que

no responderam quimioterapia.

Os resultados das radiografias de trax devero obedecer seguinte classificao:

Normal no apresentam imagens patolgicas nos campos pleuro-pulmonares;

Sequela apresentam imagens sugestivas de leses cicatriciais;

Suspeito apresentam imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo;

Outras doenas apresentam imagens sugestivas de pneumopatias no-tuberculosas (in-

feces bacterianas, micoses, abscessos ou neoplasias).

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A abreugrafia indiscriminada, em pessoas aparentemente sadias, no est indicada por ter

baixo rendimento, inclusive por expor a populao radiao desnecessariamente.

Tomografia computadorizada do trax

Mtodo diagnstico til, notadamente a tomografia computadorizada de alta resoluo, emalguns casos em que a radiografia do trax apresenta resultados imprecisos, por alteraes paren-

quimatosas mnimas ou por no permitir distinguir leses antigas das leses da tuberculose ativa.

No entanto, mtodo de maior custo e menor oferta, restrito aos centros de referncia. Deve ser

usado de forma individualizada, levando em considerao os recursos disponveis e o custo-bene-

fcio, especialmente nos casos com baciloscopia negativa que exigem melhor diagnstico diferen-

cial com outras doenas.

Broncoscopia

A broncoscopia e os procedimentos a ela associados, a exemplo de lavado brnquico, lavado

broncoalveolar, escovado brnquico, bipsia brnquica, bipsia transbrnquica e puno aspira-

tiva com agulha podem ser teis no diagnstico da tuberculose nas seguintes situaes: formasnegativas baciloscopia, suspeita de outra doena pulmonar que no a tuberculose, presena de

doena que acomete difusamente o parnquima pulmonar, suspeita de tuberculose endobrnquica

ou pacientes imunodeprimidos, particularmente os infectados pelo HIV.

Prova tuberculnica

Indicada, como mtodo auxiliar, no diagnstico da tuberculose, em pessoas no vacinadas

com BCG ou indivduos infectados pelo HIV. A prova tuberculnica quando positiva, isoladamente,

indica apenas a presena de infeco, e no suficiente para o diagnstico da tuberculose doena.

No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicado por via intradrmica, no tero mdio

da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2UT (unidades de tubercu-

lina). Quando conservada em temperatura entre 4 e 8C, a tuberculina mantm-se ativa por seis

meses. No deve, entretanto, ser congelada, nem exposta luz solar direta.

A tcnica de aplicao e o material utilizado, so padronizados pela Organizao Mundial

da Sade (OMS), e tm especificaes semelhantes s usadas para a vacinao BCG. A injeo do

lquido faz aparecer uma pequena rea de limites precisos, plida e de aspecto pontilhado, como

casca de laranja.

A leitura da prova tuberculnica realizada de 48 a 72 horas aps a aplicao, podendo este

prazo ser estendido para 96 horas, caso o paciente falte consulta de leitura na data agendada. O

maior dimetro transverso da rea de endurecimento palpvel deve ser medido com rgua milime-

trada, e o resultado, registrado em milmetros. (No ser mais utilizada a classificao de forte ou

fraco reator).

A interpretao do resultado depende da probabilidade de infeco latente, do risco de adoe-cimento por TB, do tamanho do endurado e da idade.

Observaes em relao prova tuberculnica:

algumas circunstncias podem interferir no resultado da prova tuberculnica como, por

exemplo: tuberculose grave ou disseminada, desnutrio, aids, sarcoidose, neoplasias,

doenas linfoproliferativas, tratamentos com corticosteride e drogas imunodepressoras,

gravidez, etc;

todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos a prova tuberculnica. En-

durao 5mm reflete infeco latente, para qual deve ser iniciada a quimioprofilaxia (ou

tratamento da infeco latente) com isoniazida, aps excluso de tuberculose ativa. Para

pacientes com endurao entre 0 e 4mm, e em uso de terapia anti-retroviral, recomenda-se


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fazer o teste seis meses aps o incio da terapia, devido possibilidade de restaurao da

resposta tuberculnica e anualmente aps a recuperao (reconstituio) imune;

nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados h at 2 anos, a

prova tuberculnica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reaes

de tamanho mdio, podendo alcanar 10mm ou mais.

Exame antomo-patolgico (histolgico e citolgico)

sempre que possvel, nas formas extrapulmonares, deve-se realizar a bipsia. No material co-

lhido ser feito o exame direto, a cultura e o exame antomo-patolgico, para identificar o M.

tuberculosis, ou o processo inflamatrio granulomatoso compatvel com a tuberculose.

Exame bioqumico

so mais utilizados em casos de tuberculose extra-pulmonar, principalmente no derrame

pleural, derrame pericrdico e meningoencefalite tuberculosa.

Exame sorolgico e de biologia molecular

esses novos mtodos so teis para o diagnstico precoce da tuberculose, contudo a sensibili-

dade, especificidade e valores preditivos variveis, aliados ao alto custo e complexidade, os inviabi-

lizam como exames de rotina, ficando seu uso restrito a alguns centros de pesquisa.

Observao

O exame sorolgico anti-HIV deve ser oferecido o mais cedo possvel a todo indivduo com

diagnstico estabelecido de tuberculose, independentemente da confirmao bacteriolgica.

O profissional de sade deve abordar a possibilidade de associao das duas infeces

e dos benefcios do diagnstico e tratamento precoces da infeco pelo HIV, realizando

aconselhamento pr-teste. O teste anti-HIV deve ser realizado com o consentimento do

paciente, observando-se o sigilo e confidencialidade do teste, utilizando-se o algoritmo de

diagnstico com testes rpidos sempre que possvel. Independente do resultado da testagem,

deve ser realizado aconselhamento ps-teste. Caso o exame seja positivo, o doente deve ser

encaminhado para um servio ambulatorial especializado (SAE) no tratamento da infeco

do HIV e aids, mais prximo de sua residncia.

TratamentoA tuberculose uma doena grave, porm curvel, em praticamente 100% dos casos novos,

desde que os princpios da quimioterapia sejam seguidos.

O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que

permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco. Poucos dias aps o incio da quimio-

terapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os

doentes pulmonares positivos no precisam, nem devem, ser segregados do convvio familiar e

da comunidade. A associao medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente,

com superviso da tomada dos medicamentos, so os meios para evitar a persistncia bacteriana, e

o desenvolvimento de resistncia s drogas, assegurando assim a cura do paciente.

O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no

servio de sade mais prximo, na residncia ou no trabalho do doente.

Antes de iniciar a quimioterapia, necessrio orientar o paciente quanto ao tratamento. Para

isso, deve-se explicar, em uma entrevista inicial e em linguagem acessvel, as caractersticas da do-

ena e o esquema de tratamento que ser seguido - drogas, durao, benefcios do uso regular da

Tuberculose


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medicao, consequncias advindas do abandono do tratamento, e possveis efeitos adversos dos

medicamentos.

Principal estratgia do novo modelo de ateno ao paciente com tuberculose, o DOTS, Estra-

tgia de Tratamento Diretamente Observado, fator essencial para se promover o real e efetivo

controle da tuberculose. A estratgia DOTS visa o aumento da adeso dos pacientes, maior desco-berta das fontes de infeco (pacientes pulmonares bacilferos), e o aumento da cura, reduzindo-

se o risco de transmisso da doena na comunidade. Tem como elemento central o Tratamento

Supervisionado.

Os cinco elementos da estratgia DOTS so:

compromisso poltico com a implementao e sustentabilidade do programa de controle

da tuberculose;

deteco de casos, por meio de baciloscopia de escarro, entre sintomticos respiratrios

da demanda dos servios gerais de sade;

tratamento padronizado, de curta durao, diretamente observado e monitorado quanto

sua evoluo, para todos os casos com baciloscopia de escarro positiva; proviso regular de medicamentos tuberculostticos;

sistema de informao que permita avaliar a deteco de casos, o resultado do tratamento

de casos individuais e o desempenho do programa.

O tratamento supervisionado deve ser priorizado para todos os casos de tuberculose bacilfe-

ra. A superviso da ingesto dos medicamentos deve ser realizada em local de escolha do paciente

(unidade de sade, residncia). Podendo ser administrada por um trabalhador de sade agente

comunitrio de sade (ACS), membro da equipe do Programa Sade da Famlia PSF) ou da unida-

de bsica de sade (UBS), ou por um familiar devidamente orientado para essa atividade.

Tratamento supervisionado

Instituir tratamento supervisionado para todos os casos com baciloscopia positiva.

Aceitar tratamento autoadministrado para pacientes com baciloscopia negativa.

Realizar baciloscopias de controle.

Realizar consultas de acompanhamento.

Realizar visita domiciliar.

Ateno especial deve ser dada para os doentes, nas seguintes situaes: etilistas; casos de

retratamento aps abandono; moradores de rua; presidirios; doentes institucionalizados (asilos,

manicmios). Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que todo

indivduo com diagnstico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente tratado.

A hospitalizao s est indicada nas seguintes situaes: meningite tuberculosa; indicaes

cirrgicas em decorrncia da doena; complicaes graves; intolerncia medicamentosa incon-

trolvel em ambulatrio; intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves; estado geral que no per-

mita tratamento em ambulatrio; em casos sociais, como ausncia de residncia fixa, ou grupos

especiais, com maior possibilidade de abandono, especialmente se for caso de retratamento ou de

falncia. O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo necessrio, independentemente do

resultado do exame bacteriolgico.

As drogas usadas, nos esquemas padronizados, so as seguintes:

Isoniazida H;

Rifampicina R;

Pirazinamida Z;

Etambutol E.


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Em crianas menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimi-

dos, recomenda-se o uso das drogas, na forma de xarope ou suspenso.

Em agosto de 2008, o Comit Tcnico Assessor do Programa Nacional de Controle da Tuber-

culose, recomendou a incluso do Etambutol, para adultos e adolescentes (>10 anos de idade), no

tratamento de primeira linha da tuberculose no Brasil. Desse modo, est recomendado o uso deRifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol na primeira fase do tratamento durante dois

meses seguidos de Rifampicina e Isoniazida durante quatro meses, mantendo dessa forma o regi-

me de curta durao de 6 meses. Para crianas (50kg

2 comprimidos

3 comprimidos

4 comprimidos

2

4RHFase demanuteno

RHa

300/200 ou 150/100

20 a 35kg

36 a 50kg

>50kg

1 cpsula 300/200

1 cpsula 300/200 + 1 cpsula 150/100

2 cpsulas 300/200

4

a) As apresentaes de RH em cpsulas de 300/200 e 150/100 devero ser utilizadas at que as apresentaes de RH em comprimidos de 150/75estejam disponveis. (As doses preconizadas para comprimidos de RH 150/75 so: a) 2 comprimidos/dia para 20 a 35kg de peso; b) 3 comprimi-dos para 36 a 50kg de peso e c) 4 comprimidos para >50kg de peso).

Tuberculose

1) Caso novo - paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose.


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Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, ou ainda

nos casos de TB extrapulmonar, com a orientao de especialistas ou profissionais de unidades de

referncia, o tempo de tratamento poder ser prolongado, na sua 2 fase, por mais trs meses.

Os casos de tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de refe-

rncia (servios ambulatorial especializado), em seu municpio ou em municpios vizinhos, paraserem tratados para os dois agravos (TB/HIV).

Observao

Em todos os casos de retratamento por recidiva ou retorno aps abandono preconiza-se a

solicitao de cultura, identificao e teste de sensibilidade antes de iniciar o tratamento.

Esquema bsico para crianas (menores de 10 anos de idade) 2RHZ/4RH

Quadro 2. Esquema Bsico para crianas 2 RHZ/4RH

Regime Frmacos e doses em mg Faixa de peso Unidades/dose Meses

2RHZ

Fase intensivaR/H/Z

At 20kg

20 a 35kg

36 a 50kg

>50kg

10/10/35 mg/kg peso

300/200/1000 mg/dia

450/300/1500 mg/dia

600/400/2000 mg/dia

2

4RH

Fase de manutenoR/H

At 20kg

20 a 35kg

36 a 50kg

>50kg

10/10 mg/kg/dia

300/200 mg/dia

450/300 mg/dia

600/400 mg/dia

4

Esquema para tuberculose meningoenceflica para adultos eadolescentes (a partir de 10 anos de idade) 2RHZE/7RH

O esquema preconizado para casos da forma meningoenceflica em adultos e adolescentes

consiste em doses fixas combinadas por nove meses, sendo dois meses de RHZE seguidos de sete

meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 3).

Quadro 3. Esquema para tuberculose meningoenceflica 2RHZE/7RH

Regime Frmacos Faixa de peso Unidades/dose Meses

2RHZE

Fase intensiva

RHZE

150/75/400/275

20 a 35kg

36 a 50kg

>50kg

2 comprimidos

3 comprimidos

4 comprimidos

2

7RH

Fase de manuteno

RHa

300/200 ou 150/100

20 a 35kg

36 a 50kg

>50kg

1 cpsula 300/200

1 cpsula 300/200 + 1 cpsula 150/100

2 cpsulas 300/200

7

a) As apresentaes de RH em cpsulas de 300/200 e 150/100 devero ser utilizadas at que as apresentaes de RH em comprimidos de 150/75estejam disponveis. (As doses preconizadas para comprimidos de RH 150/75 so: a) 2 comprimidos/dia para 20 a 35kg de peso; b) 3 comprimi-dos para 36 a 50kg de peso e c) 4 comprimidos para >50kg de peso).

Esquema para tuberculose meningo-enceflica para crianas

(menores de 10 anos de idade) 2RHZ/7RH

O esquema preconizado para casos da forma meningoenceflica em crianas (menores de

10 anos de idade) consiste em doses fixas combinadas por nove meses, sendo dois meses de RHZseguidos de sete meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 4).


11/22


Quadro 4. Esquema para tuberculose meningoenceflica 2RHZ/7RH

Regime Frmacos e doses em mg Faixa de peso Unidades/dose Meses

2RHZFase intensiva

R/H/Z

At 20kg

20 a 35kg36 a 50kg

>50kg

10/10/35 mg/kg peso

300/200/1000 mg/dia450/300/1500 mg/dia

600/400/2000 mg/dia

2

7RH

Fase de manutenoR/H

At 20kg

20 a 35kg

36 a 50kg

>50kg

10/10 mg/kg/dia

300/200 mg/dia

450/300 mg/dia

600/400 mg/dia

7

Para todos os casos (crianas, adolescentes e adultos):

A internao mandatria, sempre que se suspeitar do diagnstico de tuberculose

meningoenceflica.

Nos casos de tuberculose meningoenceflica, em qualquer idade, recomenda-se o uso de

corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros), por um perodo de 1 a 4 meses, noincio do tratamento. Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2mg/kg de

peso corporal, at a dose mxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride,

aplicar a tabela de equivalncia entre eles.

A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.

Esquema para falncia ao esquema bsico

Para os casos de suspeita de falncia (veja definio de falncia no item Notificao deste cap-

tulo) ao esquema bsico, devem ser solicitados a cultura com identificao e teste de sensibilidade.

Estes pacientes devem ser encaminhados unidade de referncia para avaliao e definio do

esquema teraputico a ser institudo baseado no teste de sensibilidade aos frmacos. At que a uni-

dade bsica receba o resultado destes exames e encaminhe o paciente para referncia, o esquemabsico deve ser mantido.

Esto abolidos os esquemas IR e III.

Alm dos suspeitos de falncia aos tuberculostticos, os pacientes que apresentam as seguin-

tes condies tambm devero ser encaminhados para uma unidade de referncia:

evidncias clnicas de hepatopatia aguda (hepatite medicamentosa ou menos comumente

viral), ou crnica (cirrose, hepatopatia alcolica, hepatite viral B ou C);

evidncias clnicas de nefropatias (insuficincia renal crnica, pacientes em regime de di-

lise);

infeco pelo HIV ou aids (para esta situao a referncia ser o SAE;

manifestao clnica de efeitos adversos maiores ou Intolerncia medicamentosa de difcil

manejo.Os pacientes que no se curam aps tratamento com os esquemas padronizados pelo Pro-

grama Nacional de Controle da Tuberculose PNCT/SVS/MS, podem ser portadores de bacilos

resistentes aos tuberculostticos. A resistncia deve ser confirmada por testes laboratoriais e de-

finida como:

Monorresistncia resistncia a um frmaco;

Polirresistncia resistncia a mais de um frmaco que no rifampicina e isoniazida;

Multirresistncia resistncia simultnea , pelo menos, rifampicina e isoniazida;

Resistncia extensiva aos frmacos resistncia rifampicina e isoniazida, acrescida de

resistncia a uma fluoroquinolona e um medicamento injetvel de segunda linha.

Estes pacientes e seus familiares sero atendidos por equipe multiprofissional especializada,

em centros de referncia que cumpram as normas de biossegurana, e estejam credenciados pelascoordenaes municipais e estaduais de tuberculose.

Tuberculose


12/22



Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio, e dever ser administrada, de preferncia,

em uma nica tomada em jejum ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio.

Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de into-

xicao, como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e alcoolistas.

A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso dessemedicamento, receber orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais.

Reaes adversas ao uso de drogas antituberculose a maioria dos pacientes submetidos ao

tratamento de tuberculose, consegue completar o tempo recomendado, sem sentir qualquer efeito

colateral relevante. Os fatores relacionados s reaes so diversos. Todavia, os maiores determi-

nantes dessas reaes se referem dose, horrios de administrao da medicao, idade do doente,

seu estado nutricional, alcoolismo, condies da funo heptica e renal e co-infeco pelo HIV.

A conduta adequada est apresentada, de forma esquemtica, nos quadros abaixo, conforme

a classificao: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5 a 20% dos

casos, e so assim classificados, porque no implicam em modificao imediata do esquema pa-

dronizado (Quadro 5); osefeitos maiores

so aqueles que implicam interrupo, ou alterao dotratamento e so menos frequentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em servios

especializados (Quadro 6).

Quadro 5. Efeitos menores

Efeitos Drogas Condutas

Irritao gstrica (nusea, vmito)Epigastralgia e dor abdominal

RifampicinaIsoniazida

Pirazinamida

Reformular os horrios de administrao damedicao e avaliar a funo heptica

Artralgia ou artritePirazinamida

IsoniazidaMedicar com cido acetilsaliclico

Neuropatia perifrica(queimao das extremidades)

IsoniazidaEtambutol

Medicar com piridoxina (vit. B6)

Cefaleia e mudana de comportamento(euforia, insnia, ansiedade e sonolncia) Isoniazida Orientar

Suor e urina cor de laranja Rifampicina Orientar

Prurido cutneoIsoniazida

RifampicinaMedicar com anti-histamnico

Hiperuricemia(com ou sem sintomas)

PirazinamidaEtambutol

Orientao diettica (dieta hipopurnica)

FebreRifampicinaIsoniazida

Orientar

Quadro 6. Efeitos maiores

Efeitos Drogas Condutas

Exantemas Estreptomicina

Rifampicina

Suspender o tratamentoReintroduzir o tratamento, droga a droga aps resoluo

Substituir o esquema nos casos graves ou reincidentesHipoacusia Estreptomicina Suspender a droga e substitui-la pela melhor opo

Vertigem e nistagmo Estreptomicina Suspender a droga e substitui-la pela melhor opo

Psicose, crise convulsiva,encefalopatia txica e coma Isoniazida Substituir por estreptomicina + etambutol

Neurite tica EtambutolIsoniazida

Substituir

Hepatotoxicidade (vmitos,hepatite, alterao das provas defuno heptica)

Todas as drogasSuspender o tratamentotemporariamente at resoluo

Trombocitopenia, leucopenia,eosinofilia, anemia hemoltica,agranulocitose, vasculite

RifampicinaIsoniazida

Dependendo da gravidade, suspender o tratamento ereavaliar o esquema de tratamento

Nefrite intersticialRifampicina

principalmenteintermitente

Suspender o tratamento

Rabdomilise com mioglobinria einsuficincia renal

Pirazinamida Suspender o tratamento


13/22


Aspectos epidemiolgicosA tuberculose no apresenta variaes cclicas ou sazonais, de importncia prtica. A preva-

lncia observada maior em reas de grande concentrao populacional, e precrias condies

scio-econmicas e sanitrias. A distribuio da doena mundial, com tendncia decrescente damorbidade e mortalidade nos pases desenvolvidos. Nas reas com elevada prevalncia de infeco

pelo HIV, vem ocorrendo estabilizao, ou aumento do nmero de casos e bitos por tuberculose.

Esto mais sujeitos doena, indivduos que convivam (contatos) com doente bacilfero, determi-

nados grupos com reduo da imunidade, silicticos e pessoas que estejam em uso de corticoste-

rides, ou infectados pelo HIV.

No Brasil, no ano de 2008, foram notificados 68.147 casos novos de tuberculose (coeficiente

de incidncia de 35,59 por 100.000 habitantes), dos quais. 56.172 foram formas pulmonares ba-

cilferas (coeficiente de incidncia de 29,33 por 100.000 habitantes) e 9.712 extrapulmonares (co-

eficiente de incidncia de 5,07 por 100.000 habitantes). Dadas as desigualdades socioeconmicas

existentes, observa-se uma variao dessa taxa em diferentes regies. Para o mesmo ano, a taxa de

incidncia por todas as formas, variou de 67,13 e 64,58 por 100.000 habitantes (no Amazonas eRio de Janeiro, respectivamente) a 12,55 por 100.000 habitantes (Gois).

Antes do advento da moderna quimioterapia, a mortalidade era o indicador utilizado, tanto

para avaliar a tendncia da endemia, como para fazer estimativas de morbidade a prevalncia

era o dobro da incidncia, que por sua vez era o dobro da mortalidade. Na era quimioterpica,

essas equivalncias romperam-se, hoje representando a mortalidade muito mais o desempenho do

programa, uma vez que praticamente todos teriam chance de se curar, diante de um diagnstico

precoce e tratamento corretamente administrado. A anlise da mortalidade deve considerar a dis-

tribuio geogrfica, os grupos etrios e a associao com o HIV.

Vigilncia epidemiolgica

O propsito do Programa de Controle da Tuberculose das trs esferas reduzir a transmisso

do bacilo da tuberculose na populao, por meio de aes de diagnstico precoce e tratamento

adequado dos casos.

ObjetivosO principal objetivo da vigilncia epidemiolgica identificar as possveis fontes de infeco.

Deve ser feita investigao epidemiolgica, entre os contatos de todo caso novo de tuberculose e,

prioritariamente, nos contatos que convivam com doentes bacilferos, devido ao maior risco de

infeco e adoecimento que esse grupo apresenta. No caso de uma criana doente, a provvel fonte

de infeco ser o adulto que com ela convive. No caso destes contatos no comparecerem uni-dade de sade para exame, aps uma semana de aprazamento, recomenda-se que seja feita visita

domiciliar.

Definio de caso

Suspeito

Todo indivduo com sintomatologia clnica sugestiva de tuberculose pulmonar: tosse por

trs ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, ou suspeito ao exame radiolgico.

Paciente com imagem compatvel com tuberculose.

Tuberculose


14/22



Confirmado

Critrio clnico laboratorial

Tuberculose pulmonar bacilfera paciente com duas baciloscopias diretas positivas, ou

uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva ou uma baciloscopia direta positiva e

imagem radiolgica sugestiva de tuberculose. Tuberculose pulmonar escarro negativo (BK) o paciente com duas baciloscopias nega-

tivas, com imagem radiolgica sugestiva, e achados clnicos ou outros exames complemen-

tares, que permitam ao mdico efetuar um diagnstico de tuberculose.

Tuberculose extrapulmonar paciente com evidncias clnicas, achados laboratoriais,

inclusive histopatolgicos compatveis com tuberculose extrapulmonar ativa, em que o

mdico toma a deciso de tratar com esquema especfico; ou paciente com, pelo menos,

uma cultura positiva para M. tuberculosis, de material proveniente de uma localizao

extrapulmonar.

Critrio clnico-epidemiolgico

O raciocnio diagnstico deve desenvolver-se, a partir do exame clnico, dos dados epide-miolgicos e da interpretao dos resultados dos exames solicitados. Em situaes em que o diag-

nstico laboratorial no pode ser realizado, o clnico pode confirmar o caso pelo critrio clnico

epidemiolgico, principalmente, quando de histria de contato com doentes de tuberculose, fator

de importncia primordial para a suspeio diagnstica.

Descartado

Casos suspeitos que, apesar de sintomatologia compatvel, apresentaram resultados negativos

nos exames laboratoriais. Principalmente, quando se confirma outra patologia, na busca de diag-

nstico diferencial.

NotificaoA unidade de sade que descobre e inicia o tratamento dos casos novos, a responsvel pelanotificao compulsria dos mesmos. Outras fontes de notificao so os hospitais, os laboratrios

e outros servios de assistncia mdica, governamental e particular.

A base do sistema de informao da tuberculose o pronturio do doente, a partir do qual so

colhidos os dados necessrios para o preenchimento da ficha individual de investigao do Sistema

de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan). As unidades assistenciais enviaro s secreta-

rias estaduais de sade, atravs dos nveis intermedirios (municpios e regionais de sade, entre

outros), os dados de descoberta de casos e do resultado do tratamento, que, depois de consolida-

dos, sero enviados ao nvel central nacional. Devem ser notificados todos os casos, independentes

do tipo de entrada:

Caso novo ou sem tratamento anterior so os pacientes que nunca se submeteram quimioterapia antituberculosa, ou fizeram-no por menos de 30 dias, ou h mais de cinco

anos. Verificar insistentemente com o paciente e seus familiares, se no houve tratamento

antituberculoso prvio, superior a 30 dias.

Retratamento prescrio de um esquema de drogas, para o doente j tratado por mais de

30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps cura (RC), retorno aps

abandono (RA), ou por falncia do esquema bsico.

Abandono o doente que, aps iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de compa-

recer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data aprazada para seu

retorno.

Recidiva o doente com tuberculose em atividade, que j se tratou anteriormente, e rece-

beu alta por cura.


15/22


Falncia a persistncia da positividade do escarro ao final do 4o ou 5o meses de tratamen-

to, tendo havido ou no negativao anterior do exame. So aqueles doentes que, no incio

do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++), e mantm essa situao at o 4 ms,

ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao, e nova positividade por dois

meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento com comprovao atravs de culturade escarro. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5ou

6 ms, isoladamente, no significa, necessariamente, falncia do esquema, em especial se

acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Nesse caso, o paciente ser seguido com exa-

mes bacteriolgicos.

Transferncia refere-se quele paciente que comparece unidade de sade, para dar con-

tinuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde que no tenha havido

interrupo do uso da medicao, por mais de 30 dias. Neste ltimo caso, o tipo de entrada

deve ser Reingresso aps abandono.

Medidas a serem adotadas

Conduta frente a um caso suspeito de tuberculose pulmonar: identificao e confirmao do caso;

baciloscopia direta do escarro no momento da consulta e solicitao de outra amostra a ser

colhida no dia seguinte;

casos negativos baciloscopia e com suspeita radiolgica devem ter cultura solicitada e

serem encaminhados para elucidao diagnstica em uma referncia.

Roteiro da investigao epidemiolgica

Identificao do paciente

diversas informaes referentes ao paciente, ao lugar, ao caso e ao tempo so fornecidas du-

rante o preenchimento da ficha de notificao. Atravs destas informaes, pode-se avaliar a situ-

ao e tendncia da doena.

Referentes ao lugar unidade de sade (ou outra fonte notificadora), logradouro, bair-

ro, distrito, zona (urbana ou rural), municpio de notificao e residncia, unidade fede-

rada e Pas.

Referentes ao paciente nome, sexo, idade, escolaridade, etnia (no caso de populao

indgena), critrio diagnstico, raa/cor, nmero do carto SUS, nome da me, telefone,

ocupao.

Referentes ao tempo data notificao, data diagnstica, data nascimento, data de incio

do tratamento atual.

Referentes ao caso nmero do pronturio, tipo de entrada, raio x (trax), teste tuber-

culnico, forma clnica, agravos associados, baciloscopia de escarro, baciloscopia de outro

material, cultura de escarro, cultura de outro material, teste HIV (soropositividade), his-

topatologia, drogas (esquema teraputico utilizado), tratamento supervisionado, doena

relacionada ao trabalho.

Coleta e anlise de dados clnicos e epidemiolgicos

Os dados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e pelos

nveis municipal, estadual e federal do sistema de sade. A anlise dos dados permite a tomada

de decises nos diferentes nveis. A distribuio esperada dos casos, por grupos etrios e formas

clnicas, pode ser observada na Figura 1. Aumento importante de uma determinada forma deve ser

investigado, junto fonte notificadora, para avaliar-se a qualidade do diagnstico. A alterao do

perfil epidemiolgico esperado, precisa ser analisada quanto possvel variao da histria natural

da doena. As unidades de sade, que tm aes de controle de diagnstico e tratamento, devem

Tuberculose


16/22



inscrever o paciente no Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose,

para possibilitar a anlise por coortes da distribuio dos casos por grupo etrio, forma clnica,

qualidade diagnstica e resultado do tratamento. Os registros de bitos por tuberculose, tambm

devem ser motivo de anlise, comparando-se esses registros com os de morbidade.

95%

Sem confirmaobaciloscpica

Baciloscopia positiva

Formasextrapulmonares

Baciloscopia positiva

Sem confirmaobacilosccpica

Formasextrapulmonares

Formaspulmonares

Formaspulmonares

Maiores de 15 anos

Doentes

15%

80%

5%

85%

20%

20%

35%

80%

65%

Menores de 15 anos

Figura 1. Distribuio da tuberculose no Brasil, segundo idade e formas clnicas

Acompanhamento do caso

por ser uma enfermidade de caractersticas crnicas, a evoluo do caso de tuberculose deve

ser acompanhada, e registrada em notificao, para que o caso possa ser encerrado, de acordo com

os critrios a seguir.

Alta por cura: pulmonares inicialmente positivos a alta por cura ser dada quando, ao

completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de

acompanhamento, e outra no final do tratamento (cura).

Alta por completar o tratamento a alta ser dada com base em critrios clnicos e ra-

diolgicos, quando: o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de

expectorao, e tiver alta com base em dados clnicos e exames complementares; casos de

tuberculose pulmonar inicialmente negativos; casos de tuberculose extrapulmonar.

Alta por abandono de tratamento ser dada ao doente que deixou de comparecer uni-

dade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para seu retorno. Nos casos de

tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da ltima tomada da droga. A

visita domiciliar, realizada pela equipe de sade, tem como um dos objetivos evitar que o

doente abandone o tratamento.

Alta por mudana de diagnstico ser dada quando for constatado erro no diagnstico.

Alta por bito ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o

tratamento e independentemente da causa.

Alta por falncia ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao fi-

nal do 4 ou 5 ms de tratamento. Os doentes que, no incio do tratamento, so fortemente

positivos (+ + ou + + +) e mantm essa situao at o 4 ms, ou os que apresentam posi-


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tividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a

partir do 4 ms de tratamento, so classificados como caso de falncia. O aparecimento

de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5 ou 6 meses do tratamento,

isoladamente, no significa, necessariamente, a falncia do tratamento. O paciente dever

ser acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor definio.

Observao

Quando o caso for encerrado por falncia, e o paciente iniciar novo tratamento, dever ser

registrado como caso de retratamento no livro de Registro e Controle de Tratamento dos

Casos de Tuberculose.

Alta por transferncia ser dada, quando o doente for transferido para outro servio de

sade. A transferncia deve ser processada, atravs de documento, que informar sobre o

diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. Deve-se buscar a confirmao

de que o paciente compareceu unidade, para a qual foi transferido, e o resultado do tra-

tamento, no momento da avaliao da coorte. S sero considerados transferidos aquelespacientes cujo resultado do tratamento for desconhecido.

Controle ps-cura

A maioria dos casos curados no necessita de controle ps-tratamento, devendo-se orientar o

paciente a retornar unidade, apenas se surgirem sintomas semelhantes aos do incio da doena.

Instrumentos disponveis para controle

Diagnstico e tratamentoA procura de casos de tuberculose deve ser, prioritariamente, efetuada nos sintomticos respi-

ratrios (indivduos com tosse por trs ou mais semanas), que devero ser submetidos bacilosco-

pia direta do escarro no momento da consulta, e solicitao de outra amostra a ser colhida no dia se-

guinte. Sempre que necessrio, outros exames devero ser solicitados para elucidao diagnstica.

Os suspeitos assintomticos devero realizar radiografia de trax para apoiar a elucidao do

diagnstico.

A anulao das fontes de infeco, atravs do tratamento correto dos doentes, um dos as-

pectos mais importantes no controle da tuberculose. Compete aos servios de sade prover os

meios necessrios para garantir que toda a pessoa com diagnstico de tuberculose venha a ser, sem

atraso, adequadamente tratado. O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovao

bacteriolgica pode ser iniciado por diagnstico de probabilidade aps tentativa de tratamento

inespecfico, com antibitico de largo espectro, sem melhora dos sintomas e criteriosa avaliao

clnica. Uma vez iniciado o tratamento, ele no deve ser interrompido, salvo aps uma rigorosa

reviso clnica e laboratorial que determine mudanas de diagnstico.

Deve-se avaliar mensalmente o doente e a evoluo do tratamento, realizando-se, nos ca-

sos novos pulmonares com baciloscopia positiva (BK +), o controle bacteriolgico, de preferncia

mensal e, obrigatoriamente, ao trmino do segundo, quarto e sexto meses de tratamento. Para

todos os pacientes com baciloscopia positiva ao final do 2 ms de tratamento, dever ser solicitado

cultura e teste de sensibilidade.

Quando houver indicao de internao de pacientes com tuberculose, deve-se procurar ado-

tar medidas de isolamento respiratrio, especialmente tratando-se de pacientes bacilferos e resis-

tentes aos frmacos antituberculose. Deve-se internar o doente em hospitais que tenham poder de

resoluo para os motivos que determinaram a sua internao, no sendo obrigatrio que sejam

hospitais especializados em pneumologia.

Tuberculose


18/22



O controle de contatos indicado prioritariamente para os contatos que convivam com do-

entes bacilferos, especialmente os intra-domiciliares, por apresentarem maior probabilidade de

adoecimento, e nos adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificao da

possvel fonte de infeco.

Definies para proceder ao controle de contatos

Caso ndice todos os pacientes com TB pulmonar ativa, prioritariamente com bacilosco-

pia positiva. Tendo em vista que crianas com TB, independentemente da forma clnica, em

geral desenvolvem a doena aps transmisso por um contato adulto bacilfero, preconiza-

se a investigao de todos os seus contatos a fim de se identificar identificao latente e o

caso ndice, interrompendo assim a cadeia de transmisso.

Contato definido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice

no momento do diagnstico da TB. Esse convvio pode se dar em casa e/ou em ambientes

de trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola. Para ser considerado

contato deve ser avaliado caso a caso levando em considerao a forma da doena, ambien-

te e tempo de exposio.Para avaliao de casos duvidosos, podemos considerar o tempo de exposio medido em

horas. Neste caso so consideradas contato pessoas que tiveram pelo menos 200 horas de exposi-

o a focos bacilferos ou 400 horas a focos com cultura positiva.

Crianas menores de 5 anos, pessoas vivendo com HIV/aids e portadores de condies con-

sideradas de alto risco (transplantados em terapia imunossupressora, silicticos, uso de inibidores

de TNF-, neoplasia de cabea e pescoo, nefropatas em dilise, infeco latente adquirida h

menos de 2 anos) devem ser consideradas prioritrias no processo de investigao.

Processo de investigao de contatos

O caso ndice deve ser entrevistado o quanto antes para identificao das pessoas que sero

consideradas contatos.

Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de convvio deve ser esta-

belecido (casa, ambiente de trabalho, escola, etc) e formas de localizao devem ser identi-

ficadas (endereo e ou telefone).

Sempre que possvel realizar visita domiciliar para um melhor entendimento das circuns-

tncias que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso ndice.

Todos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para serem avalia-

dos. Esta avaliao consiste na realizao de criteriosa anamnese e exame fsico. Pessoas

assintomticas devero realizar PT e sero submetidas tratamento da infeco latente por

M. tuberculosis (quimioprofilaxia) se PT >10mm. Se a PT for negativa, deve-se repeti-la 4

a 8 semanas mais tarde, pois o indivduo pode estar na janela imunolgica. Para conside-

rar uma 2 PT positiva, deve haver um incremento de pelo menos 10mm em relao PT

anterior. Se a 1 PT for positiva, ou se houver incremento de 10 mm no resultado da 2 PT,

deve-se iniciar tratamento da Infeco latente porM. tuberculosis (quimioprofilaxia)

Sintomticos devero ter sua investigao diagnstica ampliada com radiografia de trax,

baciloscopia de escarro e outros exames de acordo com cada caso.

Se os contatos no comparecerem unidade de sade, visita domiciliar aos contatos deve

ser feita.

O resultado da avaliao do contato deve ser registrado em pronturio.

Aps serem avaliados, no sendo constatada TB ou no existindo indicao detratamento

da infeco latente, devero ser orientados a retornar unidade de sade, em caso de apa-

recimento de sinais e sintomas afins, particularmente sintomas respiratrios.


19/22


ImunizaoA vacina BCG, sigla decorrente da expresso bacilo de Calmette-Gurin, preparada a partir

de uma cepa derivada do M. bovis, atenuada por sucessivas passagens atravs de meio de cultu-

ra. A vacina BCG confere poder protetor s formas graves de tuberculose, decorrentes da pri-

moinfeco. No Brasil, prioritariamente indicada para as crianas de 0 a 4 anos de idade, sendoobrigatria para menores de um ano, como dispe a Portaria n 452, de 6 de dezebro de 1976, do

Ministrio da Sade. Recomenda-se o adiamento da aplicao da vacina, nos seguintes casos: peso

ao nascer inferior a 2kg; reaes dermatolgicas na rea de aplicao; doenas graves; uso de dro-

gas imunossupressoras. H contraindicao absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de

imunodeficincias congnitas ou adquiridas, exceto recm-nascidos e crianas soropositivas para

HIV, ou filhos de mes com aids, que no apresentem os sintomas da doena. Os adultos infectados

pelo HIV (sintomticos ou assintomticos), no devero ser vacinados se apresentarem contagem

de linfcitos T (CD4+) abaixo de 200 clulas/mm3.

Tratamento preventivo da tuberculose

Nesta edio estaremos adotando o termo tratamento da infeco latente em substituio aotermo genrico quimioprofilaxia.

Preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria

Recomenda-se a preveno da infeco tuberculosa em recm-nascidos cohabitantes de caso

ndice bacilfero. Nestes casos, o recm-nascido no dever ser vacinado ao nascer. A isoniazida

(H) administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica. Se a criana

tiver PT 5mm, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais trs meses; caso contrrio, inter-

rompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.

Tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia secundria

O tratamento da infeco latente com isoniazida reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento.Esta variao se deve durao e adeso ao tratamento. O nmero de doses tomadas tem se reve-

lado mais importante do que o uso dirio do medicamento. Portanto, mesmo que o indivduo no

use a H todos os dias, importante insistir para que complete o nmero de doses do tratamento,

mesmo depois de decorrido o tempo pr-estabelecido pelo mdico. O nmero mnimo de doses

preconizadas de 180 (podendo ser tomado num perodo entre 6 e 9 meses)2.

Frmaco utilizado

Isoniazida na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, at a dose mxima de 300 mg/dia.

Indicaes

A indicao do uso da H para tratamento da ILTB depende de trs fatores: a idade, a probabi-lidade de infeco latente e o risco de adoecimento.

Em adultos e adolescentes

Em adultos e adolecescentes (>10 anos) com infeco latente por M. tuberculosis, a relao

risco-benefcio do tratamento com H deve ser avaliada. A idade um dos fatores de risco para

hepatoxicidade pela isoniazida. Pelo elevado risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado

de adoecimento, recomenda-se:

mais de 65 anos apenas em caso de alto risco de adoecimento (Quadro 7).

idade entre 50 e 65 anos devem ser tratados em caso de risco moderado ou alto

menos de 50 anos devem ser tratados em caso de risco leve, moderado ou alto (Quadro 7).

Tuberculose

2) Reviso sistemtica da literatura tem sugerido que 270 doses obtm melhores resultados, podendo ser tomados num perodo de 9 a 12meses.


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Quadro 7. Risco relativo estimado de adoecimento entre indivduos com infeco latentepor M. tuberculosis

Alto risco Risco relativo estimado

Aidsa 110-170

HIVa 50-110

Transplantados em terapia imunossupressora 20-74

Silicose 30

Insuficincia renal em dilise 10-25

Neoplasia de cabea e pescoo 16

Contatos 15

Infeco latente adquirida recentemente (h menos de 2 anos) 15

Alteraes radiolgicas fibrticas sugestivas de sequela de TB 6-19

Uso de inibidores do TNF- 1,7-9

Indgenas 5,8-22

Risco moderado Risco relativo estimado

Uso de corticosterides (>15mg de prednisona por >1 ms) 4,9

Diabetes mellitus 2-3,6

Crianas que adquiriram infeco latente at os 4 anos 2,2-5

Risco leve Risco relativo estimado

Baixo peso (


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Tuberculose

Ateno especial deve ser dada queles que apresentam alguma forma de droga-resistncia.

Pessoas com tuberculose extrapulmonar so usualmente no infectantes, no entanto a doena

pode ser transmitida por contato com tecidos contendo o bacilo.

Pacientes imunodeprimidos e principalmente com HIV positivo so os que apresentam maior

susceptibilidade e por isso medidas mais severas devem ser tomadas para o controle da infeco.O controle de infeco deve ser realizado com nfase em trs aspectos:

diminuio do risco de exposio dos pacientes pessoas com tuberculose infectante;

controle da expanso e reduo da concentrao de partculas infectantes em suspenso

(por exemplo: sistemas de ventilao, salas de isolamento de pacientes com maior risco de

infeco);

uso de proteo respiratria individual (mscaras) em reas com maior risco de exposio

aoM. tuberculosis.

Aes de educao em sadeAlm das medidas descritas acima, necessrio esclarecer comunidade, quanto aos aspectos

importantes da doena, sua transmisso, preveno e tratamento. O desconhecimento leva dis-criminao do doente, no mbito familiar e profissional. O afastamento compulsrio do trabalho

contribui para o agravamento do sofrimento do paciente.


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Laboratrio de Referncia Nacional

Centro de Referncia Professor Hlio Graga - CRPHF/Fiocruz/RJEstrada de Curicica, 2000 - JacarepaguRio de Janeiro - RJCEP: 22710-550Telefone: (21) 2448-6811 / 6840 / 2441-0392Fax: (21) 2441-0461

Laboratrios de Referncia Regional

Instituto Adolfo Lutz - IAL/SPAv. Dr. Arnaldo, 355 - Cerqueira CsarSo Paulo - SP

CEP: 01246-902Telefone: (11) 3068-2800Fax: (11) 3085-3505 / 3088-3041

Laboratrio Central do Distrito Federal - Lacen/DFSGAN Quadra 601 - Lotes O e PBraslia - DFCEP: 70830-010Telefone: (61) 3325-5287 / 5288Fax: (61) 3321-9995

Laboratrio Central de Sade Pblica Dr. Milton Bezerra Sobral/FusanRua Fernandes Vieira, s/n - Boa VistaRecife - PECEP: 50050-220Telefone: (81) 3181-6416 / 6417Fax: (81) 3181-6333

Instituto Evandro Chagas - IEC/PARodovia BR 316 - Km 07, s/n - LevilndiaAnanindeua - PACEP: 67030-000Telefone: (91) 3214-2258 / 2264 / 2238Fax: (91) 3214-2214

Laboratrio Central de Sade Pblica - Lacen/CEAv. Baro de Studart, 2405 - AldeotaFortaleza - CECEP: 60120-002Telefone: (85) 3101-1477Fax: (85) 3101-1485 / 1473

Laboratrio Central do Estado - Lacen/RS

Av. Ipiranga 5.400 - Jardim BotnicoPorto Alegre - RSCEP: 90610-000Telefone: (51) 3288-4033 / 4007Fax: (51) 3288-4000 / 4053 / 4030

Anexo A

Laboratrios credenciados para o envio de amostras para diagnstico

de tuberculose

Documents

Resumido (Tuberculose)