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MUSCULOS: BICEPS: O: processo coracóide (cabeça curta) e tubérculo supraglenoidal (cabeça longa); I: tuberosidade do rádio; A: flexão e supinação do antebraço; N: musculocutâneo. BRAQUIAL: O: 2/3 distais antero-medial e antero-lateral do úmero; I: processo coronóide e tuberosidade da ulna; A: flexão do antebraço; N: musculocutâneo e radial. BRAQUIORRADIAL: O: crista supracondilar lateral do úmero; I: face lateral, logo acima do estilóide radial; A: flexão do antebraço; N: radial. CORACOBRAQUIAL: O: apófise coracóide; I: terço médio, face medial do úmero; A: flexão do braço; N: musculocutâneo. DELTOIDE: O: 1/3 lateral da clavícula, acrômio e crista da espinha da escápula; I: tuberosidade deltóidea do úmero; A: abdução (principal), flexão (porção anterior) e extensão (porção posterior); N: axilar. 1

Resumo de Ortopedia

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FRATURAS E LESES EPIFISARIAS:

MUSCULOS:

BICEPS: O: processo coracide (cabea curta) e tubrculo supraglenoidal (cabea longa); I: tuberosidade do rdio; A: flexo e supinao do antebrao; N: musculocutneo.

BRAQUIAL: O: 2/3 distais antero-medial e antero-lateral do mero; I: processo coronide e tuberosidade da ulna; A: flexo do antebrao; N: musculocutneo e radial.

BRAQUIORRADIAL: O: crista supracondilar lateral do mero; I: face lateral, logo acima do estilide radial; A: flexo do antebrao; N: radial.

CORACOBRAQUIAL: O: apfise coracide; I: tero mdio, face medial do mero; A: flexo do brao; N: musculocutneo.

DELTOIDE: O: 1/3 lateral da clavcula, acrmio e crista da espinha da escpula; I: tuberosidade deltidea do mero; A: abduo (principal), flexo (poro anterior) e extenso (poro posterior); N: axilar.

ELEVADOR DA ESCPULA: O: processo transverso de C1 a C4; I: borda medial da escpula; A: eleva a escpula; N: ramos C3 e C4.

EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO: O: epicndilo lateral do mero; I: dorso da base do 2 e 3 MTC; A: extenso do punho; I: radial ou intersseo posterior.

EXTENSOR RADIAL LONGO DO CARPO: O: parte inferior da crista supracondilar lateral do mero; I: dorso da base do 2 MTC; A: extenso do punho; N: radial.

FLEXOR LONGO DO POLEGAR: O: face anterior do rdio e membrana interssea; I: base da FD do polegar; A: flexo do polegar; N: intersseo anterior.

FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS: O: face anterior da ulna + membrana interssea + apfise coronide; I: base das FD do 2 ao 5 QD; A: flexo da IFD; I: ulnar (poro medial) e intersseo anterior (poro lateral). Na palma, cada flexor profundo origina um lumbrical.

FLEXOR RADIAL DO CARPO: O: epicndilo medial do mero; I: base do 2 e 3 MTC; A: flexo e abduo do punho; N: mediano.

FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS: O: epicndilo medial do mero; I: base da FM do 2 ao 5 QD; A: flexo da IFP; N: mediano.

FLEXOR ULNAR DO CARPO: O: epicndilo medial do mero (1 poro), olecrano e face posterior da ulna (2 poro); I: pisiforme, hmulo do hamato e base do 5 MTC; A: flexo e aduo do punho; N: ulnar (que passa entre as 2 pores).

GRANDE DORSAL: O: linha mediana de T6 ao cccix e crista ilaca: I: assoalho do sulco intertubercular do mero; A: aduo e extenso; N: toracodorsal.

INFRAESPINHOSO: O: fossa infraespinhal; I: tubrculo maior do mero; A: rotao externa e estabiliza a cabea do mero em abduo; N: supraescapular.

PALMAR LONGO: O: epicndilo medial do mero; I: retinculo flexor e aponeurose palmar; A: tensiona a aponeurose palmar; N: mediano.

PEITORAL MAIOR: O: medial da clavcula, esterno e 6 primeiras cartilagens costais; I: tubrculo maior do mero; A: aduo e rotao interna; N: peitorais medial e lateral.

PEITORAL MENOR: O: 2 a 5 costelas; I: processo coracide; A: abaixa o ombro, eleva as costelas, contribui na inspirao; N: peitorais medial e lateral.

PRONADOR QUADRADO: O: face anterior da ulna distal; I: bordo anterior do radio distal; A: pronao do antebrao; N: intersseo anterior.

PRONADOR REDONDO: O: epicndilo medial do mero (pode apresentar uma segunda poro originada na apfise coronide, passando o nervo mediano entre as 2 pores); I: rea rugosa na face lateral do rdio; A: pronao e flexo do antebrao; N: mediano

REDONDO MAIOR: O: face dorsal da escpula, prximo ao ngulo inferior; I: tubrculo menor do mero; A: aduo do brao; N: subescapular inferior.

REDONDO MENOR: O: fossa infraespinhal, bordo lateral; I: tubrculo maior do mero; A: rotao externa e estabiliza a cabea do mero em abduo; N: axilar.

ROMBOIDE MAIOR: O: processo espinho de T2 a T5; I: borda medial da escpula; A: retrai e fixa a escpula; N: escapular dorsal.

ROMBOIDE MENOR: O: processo espinhoso de C7 a T1; I: borda medial da escpula; A: retrai e fixa a escpula; N: escapular dorsal.

SERRTIO ANTERIOR: O: 8 costelas superiores; I: superfcie costal da escpula, bordo medial; A: abduo da escpula; N: torcico longo.

SUBCLVIO: O: 1 costela; I: superfcie inferior da clavcula; A: abaixa a clavcula e eleva a primeira costela. N: n. para o subclvio.

SUBESCAPULAR: O: fossa subescapular; I: tubrculo menor do mero; A: rotao interna; N: nn. Subescapulares.

SUPRAESPINHOSO: O: fossa supraespinhal; I: tubrculo maior do mero; A: abduo e rotao externa; N: supraescapular.

TRAPZIO: O: linha nucal superior, protuberncia occipital externa, C7 a T12; I: 1/3 lateral da clavcula, acrmio e crista de espinha da escpula; A: elevao do ombro; N: acessrio.

TRICEPS: O: tubrculo infraglenoideo (cabea longa), face posterior, acima do sulco para o radial (cabea lateral), e face posterior, abaixo do sulco para o radial (cabea medial); I: olecrano; A: extenso do antebrao; N: radial.

ARTRITE SPTICA E OSTEOMIELITE

# A artrite sptica mais comum nos primeiros anos da primeira dcada e a osteomielite nos ltimos anos da primeira dcada.

# O sexo masculino o mais afetado.

# Trauma esta presente em 30 a 50% dos casos.

# As bactrias se fixam abaixo da placa epifisria, que uma barreira (os vasos terminam abaixo dela).

# Na osteomielite primeiro ocorre a morte dos osteoblastos, seguido da reabsoro da trabcula ssea pelos osteoclastos, estimulado pela Pg E, que produzida pela IL-1, que produzida pelos macrfagos e PMN (durante o perodo inflamatrio).

# Forma-se um abscesso subperiostal elevando o peristeo, deixando o osso cortical sem sangue (necrtico) formando um seqestro.

# O pus geralmente no se espalha para a cavidade medular, e quando ocorre geralmente iatrognico ou imunodepresso.

# Metfise intra-articular est em fmur proximal, mero proximal, rdio proximal e tbia lateral distal.

# As enzimas que destroem a articulao so proteases, peptidases e colagenases, liberadas pelos leuccitos e enzimas proteolticas liberadas pelas bactrias.

# O pus pode ser aspirado nas primeiras 24 horas na artrite sptica e depois de 3 dias na osteomielite.

# No quadril, RE, ext. e abd. Provocam dor por comprimir a cpsula.

# Hemograma est alterado em 25% das cas pequenas. PCR est elevado tanto no trauma quanto na inflamao. VHS eleva s na inflamao, mas no confivel no RN, na anemia e no uso de esterides. O VHS aumenta aps 48-72 hrs e continua elevado 2-4 semanas aps o termino da infeco, alm de continuar aumentando 3 a 5 dias aps o sucesso do ATB. O PCR aumenta 6 hrs aps o inicio da inflamao e tem uma meia vida de 47 hrs.

# Cultura positiva em 30-50% dos casos de AS e osteomielite. Lavar a seringa com heparina antes de colher material articular. Na AS os leuccitos esto >80000 e em outras inflamaes 12000

.F+P+V+L=99.8%

.F+P+V =97.3%

.F+P +L=95.2%

.F+P =57.8%

.F +V+L=95.5%

.F +V =62.2%

.F +L=44.8%

.F =5.3%

. P+V+L=93%

. P+V =48%

. P +L=33.8%

. P =3.4%

. V+L=35.3%

. V =3.7%

. L=2.1%

. =0.1%

# Prpura de Henoch Schnlein tem manifestao articular em 75% dos casos, principalmente em joelho e tornozelo.

# Doena do soro, que se d aps uso de ATB pode dar artralgias.

# NEONATOS: S. grupo A e B, S. pneumoniae, E. coli, S. aureus. Tx. Cefotaxima (claforan) ou ceftriaxona.

# 4 anos S. aureus. Tx. Oxacilina, cefazolina, cefuroxima (zinacef).

# ATB oral: 5 anos = cefalexina.

# O pH baixo no local da infeco pode interferir na ao do ATB.

# O tx EV pode ser suspenso a partir do 5-7 dias (dependendo...) e o VO na osteomielite por 4-6 sem e na AS por 2-3 sem.

# ATB UTILIZADOS NA INFECO OSTEOARTICULAR:

.amoxicilina vo 80 8/8

.ampicilina ev 100-150 6/6

.dicloxacilina vo 100 6/6

.meticilina ev 150 6/6

.nafcilina ev 150 6/6

.penicilina G ev 150000 4/6

.penicilina V vo 100 6/6

.oxacilina ev 150 6/6

.cefazolina ev 100 8/8 (max. 6 gr)

.cefalexina vo 100 6/6

.cefotaxima (claforan) ev 150 6/8

.cefprozil (cefzil) vo 60 12/12

.ceftazidima (fortaz) ev 100-150 8/8 (max. 8 gr)

.ceftriaxona im/ev 50-75 24/24 (max. 2gr)

.cefuroxima (zinacef) ev 100-150 8/8

.cefuroxima axetil (ceftin) vo 60 12/12

.ciprofloxacino (cipro) ev/vo 30 12/12 (max. 800 ev e 1500 vo)

.clindamicina ev/vo 25-40 6/6

.gentamicina ev 7.5 8/8

.vancomicina ev 40 6/6

.bactrim vo/ev 10 (trimetoprim) 12/12

# CIRURGIA: OSTEOMIELITE: pequeno acesso no peristeo, tira o pus, perfura o osso com uma broca e curetagem. AS: inciso de 2.5 cm, retira todo o material, instala sistema de irrigao.

COLUNA: Discite, S. aureus, media de 7 anos. Em menores de 3 anos h dificuldade para andar. De 7-15 anos dor abdominal. O clssico dor nas costas + dor a percusso da coluna + perda da lordose + febre baixa. PCR e VHS elevados, hemocultura pode dar positivo. Rx mostra alterao a partir da 1-3 semanas. Cintilo pode demorar at 2 sem para dar alterao. TAC importante para ver alteraes nos corpos vertebrais. RM nos casos de difcil diagnstico e suspeita de tumor. ATB ev por mnimo 5 dias vo por 3-5 sem. Biopsia nos casos que no melhoram em 72 horas.

PELVE E SACROILIACA: apresentao menos aguda. No precisa cirurgia. Mal estar e febre. Infeco da articulao sacroilaca geralmente >10 anos, geralmente deambulam. Fabere (flexo, RE e ABD) + Gaenslen (compresso da pelve) dolorosos. TAC melhor que a cintilo. S. aureus, S. epidermidis e estreptococos. VHS e PCR aumentados. Hemograma geralmente normal. Hemocultura positivo em 50%. Cirurgia para cultura se no melhorar. Penicilina semisinttica ou cefalosporina de 1a gerao ev >5 dias.

NEONATOS: cateteres (S. aureus ou gram -) 40% em mais de 1 articulao. Em crianas de 2 a 8 semanas pensar em S. grupo B, geralmente em 1 articulao. Ento em neonatos: S. aureus, S. grupo B, Gram (10-15%), Cndida. Alta morbidade, com destruio da placa de crescimento e articular em at 76%. Se faz cintilo, VHS + PCR + hemocultura (50%). Em todos os neonatos com AR ou osteomielite deve-se aspirar ambos quadril. Oxa + genta ou cefalosporina de 3a gerao. Vanco pode ser considerada quando no houver ictercia.

ANEMIA FALCIFORME: Salmonella a mais comum na osteomielite e S. aureus na artrite sptica. Se trata com aspirao + debridamento cirrgico.

OSTEOMIELITE MULTIFOCAL RECORRENTE CRNICA: sexo feminino em 70%. Pode ocorrer em qualquer osso. Inclui a osteomielite esclerosante crnica, ostete condensante da clavcula, hiperostose esternoclavicular e pustulose palmoplantar. insidioso com edema e eritema. Incidncia maior em adultos. Cultura e hemocultura so negativos. Na cintilo se percebem leses bilaterais em at 70%. AINES melhoram a dor.

OSTEOMIELITE SUBAGUDA: leuccitos geralmente normais, VHS elevado, hemocultura negativo, cultura freqentemente positivo. S. aureus o mais comum. Geralmente esta como um abscesso de Brodie metafisario. As leses so lticas em talos e calcneo e esclerticas nos outros ossos. O prognstico no muda em relao a debridamento + ATB ou s ATB.

FERIMENTO PERFURANTES NOS PS: dos que chegam no 1 dia 8.4% tem celulite, do 1 ao 7 dia, 57%. Dos que no forem ao pronto socorro somente 0.6% tero osteomielite. Pensar em osteomielite quando o ferimento estiver nas cabeas dos MTT, no calcneo e no bordo lateral dos ps, devido salincia ssea. Se com AINES no melhorar em 2-5 dias pensar em infeco. O tx com compressas midas, ATB, AINES e p elevado. Se no melhorar aspirar para cultura, pensando em AS ou osteomielite, com abordagem dorsal ou volar, e o tratamento deve cubrir pseudomonas e gram +, podendo ser ceftazidime + genta ou oxa + genta ev por 7 dias aps o debridamento cirrgico.

ARTRITE GONOCCICA: N. Gonorrhoeae gram -, no RN ou adolescente na maioria dos casos. Geralmente na forma disseminada da doena. De alguns dias semanas aps o contato. Em 10% h abuso sexual, ento fazer culturas de todas as mucosas antes do tx (tribunal). O clssico e tenossinovite (geralmente no dorso da mo e do punho), exantema e poliartralgia migratria. H febre e calafrios em 75% dos casos. poliarticular em 80 dos casos (+ em joelho). Leuccitos esto aumentados em 2/3 dos casos. difcil de cultivar. O tratamento com ceftriaxona im ou ev 1x ao dia. Drenagem aberta recomendado. No quadril sempre.

TUBERCULOSE: geralmente em 5 cm, maior contuso, bordas desvitalizadas.

IO-4: contuso, abraso de toda a espessura da pele, desenluvamento com perda de pele.

LESO MUSCULOTENDINOSA:

MT-1: nenhuma leso muscular.

MT-2: leso muscular circunscrita, 1 compartimento.

MT-3: leso muscular circunscrita considervel, 2 compartimentos.

MT-4: defeito muscular, lacerao tendinosa, extensa contuso muscular

MT-5: sndrome compartimental, esmagamento, zona de leso ampla.

LESO NEUROVASCULAR:

NV-1: nenhuma leso neurovascular.

NV-2: leso nervosa isolada.

NV-3: leso vascular localizada.

NV-4: extensa leso vascular segmentar.

NV-5: leso combinada neurovascular, amputao parcial ou total.

EXAME DA MO E DO PUNHO:

GRAU DE MOBILIDADE:

PUNHO: Flexo: 80

Extenso: 70

Desvio ulnar: 30

Desvio radial: 20

ARTICULAO MF: Flexo: 90

Extenso: 30-45

2 AO 5 DEDOS: Abduo: 20 (separar os dedos)

Aduo: 0 (juntar os dedos)

POLEGAR: Abduo: 70

Aduo: 0

Flexo da MF: 50

Extenso da MF: 0

ARTICULAO IFP: Flexo: 100

Extenso: 0

ARTICULAO IFD: Flexo: 90

Extenso: 20 (igual para a art. IF do polegar).

OPONENCIA: Conferida em grande parte pela articulao carpo-metacarpiana do polegar.

EXAME NEUROLGICO MUSCULAR:

C6 extenso do punho

Extensor radial longo do carpo: C6 (C7)

Extensor radial curto do carpo: C6 (C7)

Extensor ulnar do carpo: C7

TESTE: com o punho totalmente em extenso, se tenta tirar-lo da posio de extenso

C7 flexo do punho

Flexor radial do carpo: C7

Flexor ulnar do carpo: C8, T1

TESTE: com o punho fletido e fechado para eliminar os flexores dos dedos, se tenta tirar-lo da posio de flexo.

extenso digital - C7

Extensor comum dos dedos: C7

Extensor do ndice: C7

Extensor do dedo mnimo: C7

TESTE: punho em posio neutra, MF extendidas e IFP fletidas, para eliminar a utilizao dos msculos intrnsecos. Fora-se as falanges proximais em flexo.

C8 flexo digital

Flexor superficial dos dedos: C8, T1

Flexor profundos dos dedos: C7, C8 e T1

Lumbricais

TESTE: com os dedos fletidos a nvel de todas as IF, se tenta remove-los da posio de flexo.

T1 abduo digital

Intersseo dorsal

Abdutor do dedo mnimo

TESTE: com os dedos abduzidos e extendidos, se tenta juntar-los um de encontro ao outro.

aduo digital T1

Intersseo palmar: C8, T1

TESTE: com os dedos estendidos em conjunto, se tenta separa-los aos pares.

EXTENSO DO POLEGAR:

Extensor curto do polegar: C7

Estensor longo do polegar: C7

TESTE: com o polegar estendido, se tenta flexiona-lo pela falange distal.

FLEXO DO POLEGAR:

Flexor curto do polegar: C6, C7 e C8

Flexor longo do polegar: C8 e T1

TESTE: com o paciente tocando a prpria eminncia hipotnar com o polegar, se tenta remove-lo da posio de flexo.

ABDUO DO POLEGAR:

Abdutor longo do polegar: C7

Abdutor curto do polegar: C6 e C7

ADUO DO POLEGAR:

Adutor do polegar: C8

MECANISMO DE PINA: (dedo polegar e indicador). Exige a integridade das funes dos lumbricais e dos intersseos. Se puxa os dedos com a inteno de separlos.

OPONENCIA DO POLEGAR E DO DEDO MNIMO:

Oponente do polegar: C6 e C7

Oponente do dedo mnimo: C8

INERVAO PERIFRICA:

NERVO RADIAL: supre o dorso da mo na face radial do 3 MTC, bem como as superfcies dorsais dos dedos polegar, ndice e mdio at as articulaes IFD. A prega (na superfcie dorsal) entre o polegar e o ndice quase que inteiramente suprida pelo nervo radial.

NERVO MEDIANO: supre a poro radial da palma e as superfcies palmares dos dedos polegar, ndice e mdio; ele, por vezes, tambm supre o dorso das FD destes dedos.

NERVO ULNAR: supre a face ulnar da mo (tanto a superfcie dorsal quanto a palmar) e os dedos anular e mnimo. A suprfcie volar da ponta de dedo mnimo regio em que a sensibilidade puramente ulnar.

SENSIBILIDADE DA MO POR NVEIS NEUROLGICOS: (DERMATOMAS):

C6: polegar, ndice e metade do dedo mdio. Responsvel pelo mecanismo de pina.

C7: auxiliado por C6 e C8, supre o dedo mdio.

C8: supre os dedos anular e mnimo.

PREGAS IMPORTANTES:

palmar distal

palmar proximal

interfalangeana proximal

tnar

mediana

PALPAO SSEA:

ESCAFOIDE: O desvio ulnar faz com que ele se deslize para fora do processo estilide do rdio, tornando-se palpvel.

TRAPZIO: A articulao trapzio-primeiro metacarpo repousa imediatamente proximal eminncia tnar, sendo mais facilmente palpvel pedindo ao paciente que flexione e estenda o polegar.

TUBRCULO DO RDIO (TUBRCULO DE LISTER): No tero mdio do dorso do punho, partindo da estilide radial.

CAPITATO: o maior dos ossos do carpo, palpvel imediato e proximalmente base do terceiro MTC.

SEMILUNAR: Imediato e proximalmente ao capitato. Palpvel imediato e distalmente ao tubrculo do rdio.

PIRAMIDAL: Imediato e distalmente ao processo estilide da ulna. A mo deve ser desviada em sentido radial, fazendo com que o piramidal se mova para fora do processo estilide da ulna.

PISIFORME: Na regio antero-lateral do piramidal.

HAMATO: distal e radialmente ao pisiforme. Forma a borda radial do tnel de Guyon, o qual transpirta o nervo e artria ulnar para a mo. A borda medial do tnel de Guyon formado pelo osso pisiforme.

PALPAO DE TECIDOS MOLES:

PUNHO: 6 tuneis dorsais para os tendes extensores e 2 tneis palmares para os nervos, artrias e tendes flexores.

ZONA I: Processo estilide do radio:

TABAQUEIRA ANATMICA: Localiza-se imediatamente distal ao processo estilide do rdio. Com o polegar em extenso, o bordo radial constitudo pelo abdutor longo e extensor curto do polegar, que passam sobre a estilide radial. O bordo ulnar o extensor longo do polegar, e seu assoalho formado pelo osso escafide.

TNEL 1: Passam os tendes abdutor longo e extensor curto do polegar. Melhor vistos com extenso do polegar. Compem o bordo radial da tabaqueira anatmica. sede da tendinite estenosante (Doena de Quervain), na qual a inflamao da bainha sinovial do tnel faz com que a mesma estreite a abertura do tnel, o que resulta em dor quando o tendo se move. TESTE DE FINKELSTEIN: Pedir ao paciente que cerre o punho, de modo que o polegar fique por baixo dos outros dedos. Ento, se estabiliza o antebrao com uma das mos, e com a outra mo se desvia o punho em direo ulnar. Caso ele acuse uma dor aguda na rea de projeo do tnel, haver forte suspeita de tenosinovite estenosante.

ZONA II: Tubrculo do rdio (de Lister):

TNEL 2: Na face radial do tubrculo radial, passam os tendes extensores curto e longo radial do carpo. Ambos tendes podem ser utilizados para transplante de tendes. Se examinar com o punho cerrado.

TNEL 3: Na face ulnar do tubrculo radial. Passa o extensor longo, que define o bordo ulnar da tabaqueira anatmica. Em caso de Artrite reumatide ou fratura de Colles, a frico do tendo no tubrculo radial poder levar ruptura do mesmo.

TNEL 4: Imediatamente ulnar ao tnel 3 e radial articulao rdio-ulnar. Passam o extensor comum dos dedos e o extensor do ndice, que pode ser removido para ocupar o lugar de um tendo extensor longo do polegar roto.

ZONA III: Processo estilide da ulna:

TNEL 5: Recobre a extremidade distal da articulao rdio-ulnar no dorso do punho. Conduz o tendo extensor do dedo mnimo. Est imediatamente lateral ao processo estilide da ulna. Para palpar-lo se pede ao paciente que apie a mo sobre uma mesa e eleve o dedo mnimo.

TNEL 6: Entre o pice do processo estilide da ulna e a cabea da ulna. Contm o tendo extensor ulnar do carpo. Se insere na base do 5 MTC. Palpvel quando o punho do paciente extendido e desviado em sentido ulnar.

ZONA IV: Pisiforme (face palmar):

FLEXOR ULNAR DO CARPO: Encobre o osso pisiforme. Examinado com o punho fletido de encontro resistncia. Calcificaes em sua insero pode produzir dores intensas. Pode ser removido para substituir outros tendes.

TNEL DE GUYON: Depresso que existe entre o osso pisiforme e o hmulo do hamato. Contm o nervo e a artria ulnar.

ARTRIA ULNAR: Seu pulso palpvel proximalmente ao osso pisiforme.

ZONA V: Palmar longo e tnel do carpo:

PALMAR LONGO: Divide em duas a face anterior do punho. Limita a face anterior do tnel carpal. Para palpar-lo ser flexiona o punho do paciente e pedirle para encontrar as extremidades distais do mnimo com o polegar. Est ausente em 7% da populao. Pode ser utilizado como substituto para outros tendes.

TNEL DO CARPO: Localiza-se abaixo do palmar longo, e definido por 4 proeminncias sseas: proximalmente, pelo pisiforme e pelo tubrculo do escafide; distalmente pelo hmulo do hamato e pelo tubrculo do trapzio. O ligamento carpal transverso (volar), corre por entre essas 4 proeminncias sseas, formando uma bainha fibrosa, contendo em seu interior o tnel do carpo, que conduz o nervo mediano e os tendes flexores dos dedos. H alta incidncia de Sx. do tnel do carpo, por estreitamento do tnel. A constrio do tnel poder restringir, ou mesmo impedir o movimento de flexo dos dedos, devido compresso dos tendes. SINAL DE TINEL: Dor percusso sobre a projeo do ligamento carpal volar. TESTE DE PHALEN: Flecazo mxima do punho e manuteno do mesmo nesta posiopor no mnimo 1 minuto. Produzir parestesia dos dedos ou dor.

FLEXOR RADIAL DO CARPO: Se localiza radialmente ao longo palmar. Quando o paciente flexiona o punho e desvia a mo em direo radial, o tendo se torna proeminente prximo ao longo palmar.

MO:

ZONA I: Eminncia tnar:

TRES MSCULOS: Abdutor curto do polegar (superficial), oponente do polegar (mdio), e flexor curto do polegar (camada profunda). A compresso do nervo mediano no interior do tnel carpal levar a eminncia tnar atrofia, j que os msculos que a constituem so supridos pelo ramo recorrente do nervo mediano.

ZONA II: Eminncia hipotnar:

TRES MSCULOS: Abdutor do 5 dedo, oponente digital e o flexor do quinto dedo. A compresso do nervo ulnar a nvel do tnel de Guyon leva a atrofia destes msculos.

ZONA III: Palma:

APONEUROSE PALMAR: composta por 4 faixas extensas e divergentes que se estendem at a base dos dedos. CONTRATURA DE DUPUYTREN: reas espessadas, que se manifestam sob a forma de ndulos pequenos, que na maioria das vezes, se encontram na face ulnar, prximo aos dedos anular e mnimo; Tendes flexores dos dedos: para palparlo se pede ao paciente que estenda e flexione os dedos. O sbito estalido audvel ou palpvel, que ocorra durante a movimentao de um dos dedos, indica dedo em gatilho. A causa mais freqente de estalido a presena de um ndulo no tendo flexor encarcerado em uma estreita bainha, que faz uma espcie de roldana com a cabea do MTC oponente. O ndulo pode ocorrer em um tendo flexor ou extensor. achado freqente durante a movimentao do polegar, traduzindo um DEDO EM GATILHO.

ZONA IV: Dorso:

TENDES EXTENSORES: Palpveis com os dedos estendidos e o punho discretamente estendido.

ZONA V: Falanges:

Os dedos no contm msculos, sendo movimentados por tendes flexores e extensores. NDULOS DE BOUCHARD: aumento de volume de aspecto fusiforme traduzindo sinovite secundaria artrite reumatide. DEDOS EM PESCOO DE CISNE: hiperextenso das asticulaes interfalangeanas proximais e flexo das articulaes interfalangeanas distais devido artrite reumatide. DEFORMIDADE EM BOUTONNIRE: a poro central do tendo extensor comum dos dedos se afasta de sua insero na base da falange mdia, e a articulao IFP torna-se marcadamente fletida e a distal estendida. NDULOS DE HEBERDEN: pequenos ndulos sseos, encontrados na superfcie dorsal e lateral da articulao IFD, podendo indicar osteoartrite. DEDO MACETE: ocorre caso a insero distal do extensor comum dos dedos se rompa, afastando-se da falange distal e seja acompanhada por um fragmento sseo, uma excrescncia ssea poder ser palpada na superfcie distal das articulao IFD. A articulao poder estar sensvel palpao e o paciente ser incapaz de estende-la completamente.

ZONA VI: Polpas digitais:

PARONQUIA: Infeco localizada em polpa digital e em torno da base da unha. Essas infeces podem prosseguir ao longo das bainhas dos tendes, produzindo os 4 SINAIS DE KANAVEL: 1. Dedos mantidos em flexo; 2. Edema generalizado dos dedos; 3. Dor intensa extenso passiva dos dedos e; 4. Hipersensibilidade palpao do trajeto das bainhas tendinosas.

TESTES ESPECIAIS:

TESTE DO FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS: segure os dedos do paciente em extenso, exceto o dedo que ser testado. Esta manobra isola o tendo do flexor superficial dos dedos. Pea ao paciente para fletir o dedo a ser testado a nvel da articulao IFP. Ele o nico tendo atuante na articulao IFP.

TESTE DO FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS: atuam unicamente em conjunto. Tentar fletir o dedo a nvel da articulao IFD. Isole a articulao IFD (que movida unicamente por este tendo). Isto conseguido ao estabilizar-se as articulaes IF e MF em extenso. A seguir, pea ao paciente para fletir o dedo a nvel da articulao IFD.

TESTE DE BUNNEL-LITTLER: avalia o tnus dos msculos intrnsecos da mo (os lumbricais e intersseos). Para testar o tnus dos msculos intrnsecos, firme a articulao MF em leve extenso, e tente fletir a articulao IFP. Se, nesta posio, a articulao IF puder ser fletida, os msculos intrnsecos no estaro hipertnicos, portanto no limitaro a flexo. No entanto, se a articulao IFP no puder ser fletida ou haver hipertonia muscular ou contratura da cpsula articular. A determinao de que a limitao corre por conta de hipertonia muscular ou por contratura da cpsula articular,poder ser feita mantendo o dedo comprmetido fletido levemente a nvel da articulao MF (o que faz com que os msculos intrnsecos se relaxem) e fletindo a articulao IFP. Se a articulao for capaz de fletir-se por completo, os msculos intrnsecos provavelmente estaro hipertnicos. Caso a articulao no flexione totalmente, a limitao dever ser causada por contratura da cpsula articular.

TESTE RETINACULAR: verifica o tnus dos ligamentos retinaculares. O teste poder ser utilizado para avaliar se a limitao na flexo conferida por tenso dos ligamentos retinaculares ou por contratura da cpsula articular. Para conduzir o teste, mantenha a articulao IFP em posio neutra e tente fletir a articulao IFD. Se a articulao no flete, a limitao pode ser tanto causada por tenso ligamentar quanto por contratura da cpsula articular. Para fazer o diagnstico diferencial entre as duas patologias, flexione levemente a articulao IFP de modo a relaxar o retinculo. Caso a articulao IFD flexione, os ligamentos retinaculares estaro tensos. Entretanto, se a articulao no capaz de fletir, a cpsula articular provavelmente estar contrada.

TESTE DE ALLEN: este teste possibilita determinar se as artrias radial e ulnar esto suprindo adequada e plenamente a mo. Pea ao paciente para abrir e fechar a mo vrias vezes, rapidamente, e ento compima-lhe o pulso vigorosamente, retendo na palma a circulao venosa. Coloque seu polegar sobre a artria radial e os dedos ndice e mdio sobre a artria ulnar, comprima-as de encontro s estruturas sseas subjacentes de maneira a oclu-las. Com os vasos ainda ocludos, pea ao paciente para abrir a mo. A palma dever se mostrar plida. Libere uma das artrias mantendo a presso sobre a outra. Normalmente a mo se enrubescer de pronto. Caso isto no ocorra, ou a cor retorne lentamente, a artria que foi liberada estar parcial ou completamente obstruda. A outra artria dever ser testada a seguir e a outra mo examinada de modo a prover dados comparativos.

DEDO EM MARTELO:

CLASSIFICAO:

ALBERTONI:

A1: leso tendnea pura com queda da falange distal 30

A3: transversa < 30

TIPO B: fratura em cunha (tipo asa de borboleta)

B1: cunha espiral

B2: cunha inclinada

B3: fragmento cuneiforme

TIPO C: fratura complexa ou cominutiva

C1: espiral

C2: segmentar

C3: cominutiva

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FRATURA DO TERO PROXIMAL DO MERO:

CLASSIFICAO:

CODMAN (1934): baseia-se em 4 fragmentos:

epfise proximal do mero

difise

tubrculo maior

tubrculo menor

CHARLES NEER (1970): define a fratura com preciso e permite a previso do prognstico; s considera um fragmento desviado, quando houver rotao superior a 45 ou distase superior 1 cm; todas podem estar associadas a luxao, tanto anterior como posterior da cabea do mero; baseia-se nos 4 fragmentos de codman:

TIPO I: fraturas em 2 partes. Podem ser a nvel do tubrculo maior, tubrculo menor, colo cirrgico ou colo anatmico.

TIPO II: fraturas em 3 partes. H fratura do colo cirrgico associado fratura do tubrculo maior ou tubrculo menor. A leso vascular pode se instalar em menor ou maior grau, podendo haver necrose ps-fratura.

TIPO III: fraturas em 4 partes. H desvio entre os 4 fragmentos, com grande leso vascular e alto risco de necrose avascular, com exceo da impactada em valgo, devido aos vasos que correm junto a face medial do colo do mero.

TIPO IV: so as epifisrias, extremadamente graves, com grande leso vascular e alto ndice de necrose avascular.

RADIOLOGA:

. AP com o ombro em posio neutra;

. Perfil axilar;

. Perfil da escpula.

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LUXAO GLENOUMERAL:

CLASSIFICAO:

CRONOLGICA:

aguda (at o 1 dia)

crnica (aps o 1 dia)

CONFORME A DIREO:

ANTERIOR (85%): pode ser suboracide (+ comum), subglenide, subclavicular e intratorcica. Por trauma direto e violento ou queda ao solo em abduo e rotao externa. Haver ruptura do labrum (leso de Bankart) e dos ligamentos glenoumerais, que compem a cpsula articular, alm do afundamento do canto posterosuperior da cabea do mero (leso de Hill-Sacks).

POSTERIOR: mais rara, em crise epilptica, choque eltrico ou trauma Anteroposterior, j que deve haver uma contrao intensa dos rotadores externos. A cabea do mero ficar na parte posterior da glenoide, havendo ruptura da cpsula articular posterior. Esse tipo de luxao vista na incidncia axilar.

INFERIOR (raro): produzido por fora violenta com o brao em abduo mxima. A cabea do mero se alojar na axila em posio extra-articular. Diagnstico fcil, j que o paciente chega emergncia com o brao elevado.

SUPERIOR (raro): necessrio a fratura do acrmio e uma provvel leso do manguito rotador.

FUKUTA PARA INSTABILIDADE GLENOUMERAL POSTERIOR:

GRAU I: subluxao e reduo somente com estresse, assintomtica, melhor prognstico.

GRAU II: subluxao, reduo com muita facilidade, sintomtica, de pior prognstico.

RADIOLOGA:

. AP no plano da escpula. Para saber se a luxao anterior ou posterior se faz AP contralateral. Se a cabea for menor posterior e se for maior anterior.

. LATERAL DE ESCPULA: Para ver o Y, cuja base o corpo da escpula e os braos so a espinha e o processo coracide. No normal a cabea est entre os 2 braos.

. AXILAR: Boa para ver fratura da glenide, quando associada.

REDUO:

Tcnica hipocrtica:

Tcnica de Stimson:

Trao e contratrao:

FRATURA DA CAVIDADE GLENOIDEA:

CLASSIFICAO:

IDEBERG:

TIPO I: do rebordo anterior da glenoide.

TIPO II: trao transverso ou oblquo da parte articular central da glenide.

TIPO III: o trao vai da parte articular at o colo da glenoide.

TIPO IV: o trao direciona-se ao corpo da escpula.

TIPO V: a cominuio articular maior pela associao do trao entre os fragmentos da glenoide e o corpo da escpula.

LUXAO ACROMIOCLAVICULAR:

CLASSIFICAO:

ALLMAN (I, II E III); HOCKWOOD (IV, V E VI) 1990 (graduadas de acordo com leso de ligamentos:

TIPO I: entorse da articulao acromioclavicular.

TIPO II: ruptura dos ligamentos acromiclaviculares, com ligamentos coracoclaviculares intactos.

TIPO III: ruptura dos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares, com espao intercoracoclavicular aumentado 25-100%, comparado ao lado normal.

TIPO IV: ruptura dos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares, com desvio posterior da clavcula para dentro ou atravs do msculo trapzio.

TIPO V: ruptura dos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares, com desvio superior da clavcula grosseiro (100-300%), com msculos deltide e trapzio arrancados da clavcula distal.

TIPO VI: ruptura dos ligamentos coracoclaviculares e acromioclaviculares; clavcula desviada inferiormente ao acrmio ou ao processo coracide.

DESSEL (1960):

TIPO I: leso do ligamento acromioclavicular.

TIPO II: leso do ligamento acromioclavicular e coracoclavicular.

TOSSY (1963):

TIPO I: clavcula em posio com acrmio.

TIPO II: clavcula elevada 50%.

TIPO III: clavcula elevada 100% acima do acrmio.

ALLMAN (1967):

TIPO I: estiramento capsular (sem subluxao).

TIPO II: ruptura da cpsula (leve subluxao).

TIPO III: ruptura do ligamento acromioclavicular e coracoclavicular (luxao).

TRATAMENTO:

FRATURA DE CLAVCULA:

CLASSIFICAO:

EDUARDO V. CRAIG:

GRUPO I: fraturas do tero mdio (mais de 80%).

GRUPO II: fraturas do tero distal (15%).

TIPO I: desvio mnimo (interligamentares).

TIPO II: desvio secundrio fratura medial aos ligamentos coracoclaviculares.

IIA:conoide e trapezide inseridos.

IIB: conoide roto, trapezide inserido.

TIPO III: fratura de superfcies articulares.

TIPO IV: ligamentos intactos fixados ao periostio (crianas), com desvio do fragmento proximal.

TIPO V: cominutivas, com ligamentos no inseridos proximal nem distalmente, mas com um fragmento inferior de cominuio.

GRUPO III: fraturas do tero proximal.

TIPO I: desvio mnimo.

TIPO II: desvio importante (ligamentos rotos).

TIPO III: infra-articulares.

TIPO IV: separao epifisria (crianas e adultos jovens).

TIPO V: cominutivas.

GRUPO I:

GRUPO II

GRUPO IIA:

GRUPO IIB:

GRUPO III:

GRUPO IV:

CONSIDERAES GERAIS:

A clavcula inteiramente subcutneo.

o primeiro osso do corpo a se ossificar (5a semana).

Geralmente por quedas sobre a mo estendida e traumas diretos.

INSERES MUSCULARES: o esternocleidomastideo e a poro anterior do trapzio inserem-se na clavcula e tm sua ao contrabalanada pelo peitoral maior e pela poro anterior do deltide.

Fraturas do tero mdio correspondem a mais de 80% das fraturas da clavcula, tero distal 15% e tero proximal 1 a 2%.

O ombro apresenta-se cado para a frente e para baixo.

A RADIOGRAFA AP 45 em sentido cranial.

Nas crianas os desvios so aceitos com mais tolerncia.

Nos recm nascidos consolidam entre 10 e 15 dias.

O ndice de pseudoartrose nas clavculas tratadas conservadoramente de 0,8% e com cirurgia de 3,7%.

As fraturas com cavalgamento acentuado podem evoluir com encurtamento da clavcula.

INDICAES CIRRGICAS:

Fratura exposta, perfurao eminente da pele por um fragmento pontudo, leso associada artria subclvia e ao plexo braquial, fratura ipsilateral do colo escapular, pseudoartrose dolorosa, fratura clavicular em um paciente politraumatizado, fraturas bilaterais.

TRATAMENTO:

At os 6 anos de idade as imobilizaes em 8 so muito desconfortveis, ento se coloca enfaixamento toracobraquial, com consolidao entre 3 e 4 semanas.

Em crianas mais cooperativas, as fraturas incompletas ou em galho verde podem ser mantidas apenas na tipia, sendo avaliados semanalmente.

No adulto a consolidao de 6 a 8 semanas.

O processo total de consolidao nos adultos de 3 a 4 meses, sendo considerado retardo de consolidao aps esse perodo, e pseudoartrose aps 6 meses.

Nos adultos se coloca imobilizao em 8.

Na presena de fragmento em asa de borboleta, tem que fazer reduo cruenta e fixao do fragmento com osteossntese.

Nas fraturas com calo sseo exuberante, pode comprimir o plexo, necessitando de descompresso cirrgica.

As fraturas do extremo distal da clavcula que compromete os ligamentos coracoclaviculares se trata com fixao intramedular.

Na pseudoartrose se faz resseco do foco da pseudoartrose, osteossntese e enxertia ssea esponjosa retirado da crista ilaca.

A placa pode ser posicionada anterior ou superiomente, dependendo do padro de fratura e da posio do fragmento em cunha.

As placas retas so moldadas mais facilmente.

Uma LC-DCP de 3,5 com sete ou oito furos ou uma placa de reconstruo de 3,5 pode ser usada para estabilizar a fratura. Pode ser usado parafuso de trao para estabilizar um fragmento em cunha.

As fraturas mais complexas requerem placas mais longas.

Nas fraturas da parte lateral da clavcula, a reduo provisria assegurada por um fio de Kirschner transacromial. A fixao definitiva feita com uma banda de tenso em forma de oito combinada com dois fios de Kirschner, preferencialmente rosqueados. Em fraturas multifragmentares, a placa de reconstruo de 3,5 uma alternativa vlida.

INCISO SEGUINDO AS LINHAS DE LANGERS

LUXAO ESTERNOCLAVICULAR:

CLASSIFICAO:

ANATMICA:

Anterior (mais comum).

Posterior

ETIOLGICA:

traumtica

atraumtica

TRAUMTICA:

entorse ou subluxao

luxao aguda

luxao recorrente

luxao irredutvel

ATRAUMTICA:

luxao/subluxao espontnea

congnito/desenvolvimento

artrite

infeco

FRATURA DE ESCPULA:

CLASSIFICAO:

GRUPO I: fratura do corpo da escpula (trauma direto).

GRUPO II: fratura da apfise e saliencias sseas (acrmio, espinha, coracide), por ao direta ou por arrancamento (coracoide).

GRUPO III: fratura do colo da escpula.

GRUPO IV: fraturas intra-articulares da glenide.

GRUPO V: fraturas combinadas da escpula, atravs do seu corpo, junto glenide, atravessando verticalmente a espinha, e fratura concomitante da clavcula.

POR REGIO ANATMICA:

TIPO I: A: acrmio B: espinha C: processo coracide

TIPO II: colo

TIPO III: glenide

TIPO IV: corpo

RADIOLOGIA:

. AP verdadeiro;

. Perfil axilar;

. Perfil absoluto da escpula.

TRAUMA RAQUIMEDULAR:

AVALIAO MOTORA:

C5: flexores do cotovelo

C6: extensores do punho

C7: extensores do cotovelo

C8: flexores do dedo (flexor profundo da falange mdia e distal do 3 Qd)

T1: abdutor do dedo mnimo

L2: flexores do quadril

L3: extensores do joelho

L4: dorsiflexores do tornozelo

L5: extensor longo do hllux

S1: flexores plantares do tornozelo

FORA MUSCULAR:

0: nula (paralisia total)

1: mnima (contrao visvel ou palpvel)

2: sensvel (movimento ativo sem oposio da fora da gravidade)

3: discreta (movimento ativo que vence a fora da gravidade)

4: boa (movimento ativo contra alguma resistncia)

5: normal (movimento ativo contra grande resistncia)

NT: no testada

FRANKEL E COL. (1969): associa dano neurolgico com a funo motora:

A: leso sensitiva e motora completa distal no nvel da leso

B: paralisia motora completa com alguma sensibilidade preservada distal no nvel da leso

C: presena de alguma fora motora, porm sem funo prtica, com sensibilidade preservada

D: fora motora efetiva distal no nvel da leso, porm com algum grau de deficincia, com sensibilidade preservada

E: inesistncia de alteraes neurolgicas

ASIA (AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION): modificao de Frankel:

LESO COMPLETA (A): no existe funo motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4-S5.

LESO INCOMPLETA (B): preservao da sensibilidade e perda da fora motora abaixo do nvel neurolgico, estendendo-se at os segmentos sacrais S4-S5.

LESO INCOMPLETA (C): a funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico, e a maioria dos msculos-chave abaixo do nvel neurolgico possui grau menor ou igual a 3.

LESO INCOMPLETA (D): a funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico, e a maioria dos msculos-chave abaixo do nvel neurolgico possui grau maior ou igual a 3.

NORMAL (E): sensibilidade e fora motora normais.

REFLEXOS: (PRINCIPAIS):

Bicipital (C5).

Estilorradial (C6).

Tricipital (C7).

Patelar (L4).

Aquileo (S1).

Bulbocavernoso: de grande importncia na avaliao dos pacientes com TRM que apresentam choque medular, que pode ocorrer mesmo que a leso no seja completa e permanente. Normalmente esse reflexo est presente. Se estimula o pnis ou clitris, provocando contrao do esfnter anal, que indica o trmino do choque medular.

DERMTOMOS:

C2: submandibular e occipital.

C3: pescoo.

C4: regio superior do ombro.

C5: metade radial do brao.

C6: metade radial do antebrao e regio tnar, 1 e 2 Qd.

C7: dedo mdio (3 Qd).

C8: regio hipotnar, 4 e 5 Qd.

T1: lado ulnar do antebrao.

T2: lado ulnar do brao.

T4: mamilos.

T7: processo xifide.

T10: umbigo.

T12 e L1: regio inguinal.

L1: tero proximal da coxa anterior.

L2: tero mdio anterior e cara lateral da coxa.

L3: tero distal da coxa anterior, cara medial da coxa, joelho anterior e mdio.

L4: lado tibial da perna.

L5: lado fibular anterior da perna, estreitando-se a 1 e 2 Pd, caralateral do tero proximal e mdio da perna.

S1: cara anterior lateral do p e planta do p (exceto 1 e 2 Pd), e tero distal posterior lateral da perna.

S2: cara mdia posterior desde acima de S1 at regio infragltea.

S3: glteo.

S4: perneo.

S5: perianal.

FRATURA DO CNDILO OCCIPITAL:

CLASSIFICAO:

ANDERSON E MONTESANO (1988):

TIPO I: fratura impactada do cndilo occipital, por carga axial do crnio sobre o atlas. Sem ou com mnimo desvio do cndilo com o forame magno. A membrana tectorial e o ligamento alar contralateral encontran-se intactos, garantindo estabilidade fratura.

TIPO II: fratura do cndilo como parte de uma fratura da base do crnio, que se apresenta em direo ao forame magno por trauma direto regional, e estvel pela integridade dos ligamentos alares e da membrana tectorial.

TIPO III: fratura avulso do cndilo occipital pelos ligamentos alares, causado por rotao ou inclinao lateral da cabea, ou associao das duas. Potencialmente instvel.

FRATURA DO ATLAS:

CLASSIFICAO:

Fratura do arco posterior.

Fratura em exploso.

Fratura do arco anterior.

Fratura do processo transverso.

Fratura cominutiva ou massa lateral.

INSTABILIDADE ROTACIONAL C1-C2 NA CRIANA:

CLASSIFICAO:

FIELDING (1977):

TIPO I: mais freqente. Apenas rotao do Atlas sobre o odontoide. Cura-se espontaneamente. Usa-se colar cervical de espuma apenas como analgesia.

TIPO II: desvio rotacional, associado com escorregamento anterior de 3-5 mm, com uma faceta articular funcionando como piv. TRATAMENTO: reduo sob trao ceflica, seguida de imobilizao tipo Minerva ou haloveste por 6 semanas. Se aps este perodo houver instabilidade com Rx dinmico, se faz artrodese C1-C2.

TIPO III: semelhante ao tipo II, com escorregamento anterior acima de 5 mm. TRATAMENTO: igual ao tipo II.

TIPO IV: desvio rotacional, associado com escorregamento posterior do Atlas, secundrio hipoplasia ou aplasia do odontide. uma grave instabilidade e requer artrodese. A aplasia do odontide uma situao estvel, embora possa instabilizar-se aps o trauma.

FRATURA DO DENTE DO AXIS:

CLASSIFICAO:

ANDERSON E DALONSO (1974): para o prognstico:

TIPO I: fratura do pice do dente do axis.

TIPO II: fratura da base do dente do axis.

TIPO III: fratura do corpo do axis ( uma fratura do dente a nvel do corpo do axis).

TRATAMENTO:

FRATURA DO ENFORCADO:

CLASSIFICAO:

uma fratura dos pedculos de C2, com deslizamento do corpo dessa vrtebra sobre C3. Poucas vezes provoca leso medular, j que produz alargamento do canal cervical.

TIPO I: sem deslizamento.

TIPO II: deslizamento parcial, mantendo contato entre os corpos vertebrais.

TIPO III: deslizamento com perda de contato entre os corpos vertebrais.

FRATURA DA COLUNA CERVICAL BAIXA:

CLASSIFICAO:

Distrao-flexo.

Distrao.

Distrao-extenso.

Extenso.

Compresso-extenso.

Compresso.

Flexo.

Compresso-flexo.

DERMTOMOS:

TRATAMENTO:

FRATURA DA COLUNA TORCICA E LOMBAR:

CLASSIFICAO:

MAGERL E COL. (AEBI, HARMS, VAZARIAN E GERTZBEIN) 1994 ADOTADA PELA AO: Progressiva de acordo gravidade, instabilidade e prognstico:

TIPO A: Compresso

A1: impactada

A1.1: impactao da placa vertebral

A1.2: encunhamento

A1.3: colapso do corpo

A2: split (separao)

A2.1: sagital

A2.2: coronal

A2.3: pina

A3: exploso

A3.1: incompleta

A3.2: burst-split

A3.3: completa

TIPO B: Distrao

B1: leso ligamentar posterior

B1.1: ruptura transversa do disco

B1.2: ruptura do disco + fratura tipo A

B2: leso ssea posterior

B2.1: fratura transversa (fratura de Chance)

B2.2: espondillise com leso do disco

B2.3: espondillise + fratura tipo A

B3: hiperextenso

B3.1: subluxao com hiperextenso

B3.2: espondillise com hiperextenso

B3.3: luxao posterior

TIPO C: Rotao

C1: tipo A + rotao

C1.1: impactao

C1.2: split (separao)

C1.3: exploso

C2: tipo B + rotao

C2.1: leso B1 + rotao

C2.2: leso B2 + rotao

C2.3: leso B3 + rotao

C3: cisalhamento-rotao

C3.1: slice

C3.2: oblqua

HOSDSWORTH (1952): quando for leso de ambas as colunas considerada instvel:

COLUNA ANTERIOR: corpo vertebral, disco intervertebral, ligamento longitudinal anterior e posterior.

COLUNA POSTERIOR: facetas articulares, arco neural, ligamento supra e interespinais.

DENIS (1983):

COLUNA ANTERIOR: ligamento longitudinal anterior do nulo fibroso e metade anterior do corpo vertebral.

COLUNA MDIA: ligamento longitudinal posterior e poro posterior do nulo fibroso e metade posterior do corpo vertebral.

COLUNA POSTERIOR: pedculos, facetas articulares, lmina, processo espinhoso e ligamento supra e interespinais.

Fraturas por Compresso: resultam de flexo anterior ou lateral causando ruptura da coluna anterior. Coluna mdia permanece intacta e pode atuar como dobradia. Ao radiograficamente a altura anterior do corpo vertebral est diminuda, enquanto a altura posterior permanece normal. So geralmente estveis e raramente com comprometimento neurolgico.

Fraturas de Exploso: envolvem ruptura compressiva do corpo vertebral, com ruptura ao mesmo tempo da coluna anterior e mdia. O carregamento axial aplicado aos discos intervertebrais resulta em presso nuclear aumentada e presso em cinta sobre o annulus. Um mecanismo tpico deste tipo de leso a queda de altura, em p. Na radiografia de perfil observa-se a altura diminuda do corpo vertebral, na radiografia AP observa-se distncia interpedicular aumentada.

Leso de Flexo-Distrao (tipos por cinto de segurana): ocorrem secundariamente a uma ruptura tracionadora das colunas posterior, mdia e anterior, usualmente com a coluna anterior funcionando como dobradia. O mecanismo tpico da leso a coliso frontal de veculo motor enquanto usando cinto de segurana subabnominal. A ruptura das colunas anterior, mdia e posterior pode comprometer principalmente osso (fraturas de Chance) ou ligamentos. Radiograficamente observa-se distncia aumentada entre as apfises espinhais em AP. Em perfil pode ser observada altura posterior aumentada do corpo vertebral.

FRATURA DE CHANCE: (A)

Fratura-Luxao: envolvem a ruptura das trs colunas por uma combinao de compresso, tenso, rotao e/ou cisalhamento (AP ou PA). Denis reconhece vrios subtipos de fraturas-luxaes (flexo-rotao, flexo-distrao, cisalhamento).

NEUROLGICO:

FRATURA DA PELVE:

CLASSIFICAO:

YOUNG X BURGESS: baseia-se no mecanismo de leso e alerta o cirurgio quanto ao potencial de leses associadas intraplvicas e intraabdominais:

A: Fora de compresso lateral: colises de automveis.

TIPO I: fora dirigida posteriomente que produz impactao social e fratura horizontal de um ramo pbico ipsilateral e estvel.

TIPO II: fora mais anterior que produz fratura horizontal dos ramos pbicos com impactao anterior do sacro ipsilateral e ruptura da articulao sacroilaca posterior ou fratura da asa do ilaco. Os tipos I e II podem estar associados com leses do crnio ou intra-abdominais.

TIPO III: a continuao de fora anterior promove fratura do tipo I ou II, associando um componente rotacional externo no lado contralateral com ruptura sacroilaca posterior e ruptura dos ligamentos sacrotuberal e espinhal. Em geral, no promove leses associadas significativas.

B: Fora de compresso Antero-posterior: pedestres e motociclistas:

TIPO I: produz uma abertura anterior com preservao da estabilidade posterior.

TIPO II: continuao do tipo I, com ruptura dos ligamentos sacroespinais, possvel ruptura do ligamento sacrotuberal e abertua anterior sacroilaca. Rotacionalmente instvel.

C: Fora de cisalhamento vertical (que de altura): produz fraturas dos ramos pbicos e ruptura posterior completa, caracterizando instabilidade completa com significativa hemorragia retroperitoneal e leses associadas.

MECANISMO COMBINADO:

TILE: combina o mecanismo de trauma e o grau de estabilidade plvica:

TIPO A: estvel, arco posterior intacto.

A1) avulses.

A1.1) espinha ilaca: em geral, ocorre em adolescentes como resultado de uma resistncia contra uma flexo abrupta do quadril, produzindo uma avulso da insero do msculo sartrio. Uma contrao abrupta do msculo reto anterior contra resistncia promove a avulso da espinha ilaca Antero-inferior. Para ambos, raramente indicado cirurgia.

A1.2) crista ilaca ou espinha ilaca: rara

A1.3) tuberosidade do squio: contrao abruta contra a resistncia dos msculos isquiotibiais.

A2) fratura do osso inominado por trauma direto.

A2.1) asa do ilaco.

A2.2) arco anterior unilateral: relativamente comum em mulheres idosas com osteoporose. Podem acometer o arco posterior, o que, somente pode ser detectado com cintiligrafia.

A2.3) arco anterior bilateral: fratura em ala. O deslocamento do segmento flutuante,em geral, superior pela ao dos msculos retos do abdome sem antagonistas. Na maioria das vezes, conseqente a um trauma de alta energia.

A3) fratura transversa do sacro abaixo de S2.

A3.1) luxao sacrococcgea: no se associa leso neurolgica, ms pode produzir dor crnica.

A3.2) fratura no deslocada: produzida por queda, especialmente em idosos. No representa uma leso do anel plvico.

A3.3) fratura deslocada: resultado de trauma de alta energia que pode associar leso neurolgica por comprometer a cauda eqina, requerendo descompresso.

TIPO B: parcialmente estvel, ruptura incompleta do arco posterior:

B1) instabilidade rotacional externa unilateral, em livro aberto.

B1.1) abertura sacroilaca anterior

B1.2) fratura do sacro

B2) instabilidade rotacional interna unilateral: compresso lateral.

B2.1) impaco anerior do sacro com leso anerior ipsilateral.

B2.2) fratura sacroiliaca parcial ou subluxao com leso anterior contralateral.

B2.3) fratura ilaca posterior incompleta.

B3) ruptura incompleta do arco posterior bilateral

B3.1) em livro aberto bilateral

B3.2) em livro aberto e compresso lateral

B3.3) compresso lateral bilateral

TIPO C: instabilidade completa.

C1) ruptura completa do arco posterior unilateral.

C1.1) fratura atravs do ilaco.

C1.2) fratura ou fratura-luxao sacroiliaca.

C1.3) fratura do sacro

C2) instabilidade rotacional de um lado e vertical de outro.

C3) instabilidade completa bilateral.

CLASSIFICAO DIDTICA:

TIPO A: fratura por avulso ou arrancamento (mecanismo indireto).

A1) avulso da espinha ilaca Antero-superior.

A2) avulso da espinha ilaca Antero-inferior.

A3) avulso da apfise isquitica.

TIPO B: fraturas isoladas do anel plvico.

B1) fratura do lio.

B2) fratura dos ramos lio e isquiopubianos

B3) fratura do sacro

B4) fratura do cccix

TIPO C: Luxaes isoladas

C1) disjuno da snfise pubiana

C2) subluxao sacroilaca

TIPO D: Leses simultneas do anel plvico anterior e posterior (leses de Malgaigne).

FRATURA DO ACETBULO:

CLASSIFICAO:

LETOURNEL (1981):

TIPO: fraturas elementares (um trao elementar).

SUBTIPOS:

parede posterior

parede anterior

coluna anterior

coluna posterior

transversa

TIPO: fraturas associadas (pelo menos 2 traos elementares).

SUBTIPOS:

fratura em T

fratura das 2 colunas

coluna posterior e parede posterior

coluna anterior e parede anterior

transversa e posterior

AO:

TIPO A: 1 coluna fraturada e outra intacta.

A1: parede posterior

A2: coluna posterior

A3: parede ou coluna anterior

TIPO B: tipos transversos.

B1: transversa e parede posterior

B2: em T

B3: anterior e himitransversa posterior

TIPO C: ambas as colunas fraturadas

C1: coluna anterior estendendo crista ilaca

C2: coluna anterior estendendo borda anterior do ilaco.

C3: penetra na sacroilaca.

TILE (1994):

TIPO I: tipos posteriores com ou sem luxao.

IA: coluna posterior

IB: parede posterior e coluna posterior

IC: parede posterior e transversa

TIPO II: tipos anteriores com ou sem luxao.

IIA: coluna anterior

IIB: parede anterior

IIC: fratura anterior e transversa

TIPO III: tipos anteriores com ou sem luxao central.

IIIA: transversa pura

IIIB: em T

IIIC: transversa e parede acetabular

IIID: 2 colunas

SENEGAS (1980):

TIPO I: parcial

IA: parede posterior

IB: coluna posterior

IC: coluna anterior

TIPO II: transversa

TIPO III: estrelada

IIIA: em T

IIIB: 2 colunas

CALCIFICAES HETEROTPICAS PS FRATURA DE ACETBULO:

CLASSIFICAO:

BROOKER (1973):

GRAU 1: ilhas de ossos nos tecidos moles em torno do quadril.

GRAU 2: espores de ossos da pelve poro proximal do fmur, com pelo menos 1 cm entre as superfcies sseas.

GRAU 3: espores entre a pelve e o fmur com distncia menor que 1cm.

GRAU 4: presena de aparente anquilose ssea.

LUXAO TRAUMTICA DO QUADRIL NO ADULTO:

CLASSIFICAO:

centrais

anteriores

posteriores

CENTRAIS: esto associadas, na maioria das vezes, fraturas transversas ou a fraturas de ambas as colunas do acetbulo.

ANTERIORES (12-15%): de acordo posio que assumem podem ser:

pbicas

obturadoras

perineais

LUXAO ANTERIOR (CLASSIFICAO):

EPSTEIN:

TIPO I: superior

IA: sem fratura

IB: associada fratura da cabea ou do colo do fmur

IC: associada fratura do acetbulo

TIPO II: inferior (obturadoras e perineais).

IIA: sem fratura

IIB: associada fratura da cabea ou do colo do fmur

IIC: associada fratura do acetbulo

REDUO:

Tcnica de Stimson:

Outras manobras para luxao anterior (ALLIS):

BIGELOW:

LUXAES POSTERIORES (CLASSIFICAO):

THOMPSON E EPSTEIN (1951):

TIPO I: sem fratura

TIPO II: com fragmento nico de rebordo

TIPO III: com cominuio do rebordo

TIPO IV: com fratura do rebordo e fundo acetabular

TIPO V: com fratura da cabea do fmur.

REDUO:

Allis:

Bigelow:

LUXAO DO QUADRIL ASSOCIADA FRATURA DA CABEA DO FMUR (CLASSIFICAO):

PIPKIN: ele subdividiu o tipo V de Thompson em 4 subtipos:

SUBTIPO I: luxao posterior com fratura da cabea do fmur, caldal fvea central.

SUBTIPO II: luxao posterior com fratura da cabea do fmur, cranial fvea central.

SUBTIPO III: tipo I e II com fratura do colo do fmur associada.

SUBTIPO IV: tipos I, II e III com fratura do acetbulo associada.

LUXAO TRAUMTICA DO QUADRIL NA CRIANA E NO ADOLESCENTE:

CLASSIFICAO:

DE ACORDO COM A POSIO DA CABEA FEMORAL DESLOCADA EM RELAO AO ACETBULO EM:

ilaca posterior superior

isquitica posterior

pbica anterior

obturadora anterior

fratura-luxao

inferior

central (rara)

luxao epifisilise (rara)

ARTROSE DO QUADRIL:

CLASSIFICAO:

KELLGREN E LAWRENCE (1957):

GRAU 0: normal.

GRAU 1: possvel estreitamento do espao articular medialemente, e possveis ostefitos em torno da cabea femoral.

GRAU 2: definido estreitamento articular inferiormente, ostefitos ntidos e alguma esclerose.

GRAU 3: significativo estreitamento articular, ostefitos pequenos, esclerose, cistos e deformidades sseas no fmur e no acetbulo.

GRAU 4: visvel perda do espao articular acompanhada de importante esclerose e cistos, significativa deformidade da cabea femoral e do acetbulo e presena de grandes ostefitos.

BOMBELLI:

1. ETIOLOGIA:

Mecnica

Metablica: disfuno hormonal, doenas renais

Combinada

2. MORFOLOGIA:

Spero-externa: maioria (coxa valga)

Concntrica: pinamento de toda a superficie articular

Interna: coxa vara

3. REAO BIOLGICA:

ATRFICA: - Sem indicao de osteotoma

Cabea pequena, elptica

Ostefitos escassos

Pouca atividade osteoblstica

Aumento da densidade ssea (colapso)

NORMOTRFICA:

Indicao relativa de osteotomia

Cabea deformada

Ostefitos na cabea e acetbulo

HIPERTRFICA:

Boa indicao para osteotoma

Cabea deformada

Grandes ostefitos

4. AMPLITUDE DE MOVIMENTO:

RGIDA: flexo < 30 e abduo aduo 0

HIPOMVEL: flexo 30 a 60 e abduo aduo 15

MVEL (indicao de osteotoma): flexo > 60 e abduo aduo > 15

FRATURA DA CABEA FEMORAL:

CLASSIFICAO:

Entra na classificao das fraturas-luxaes coxo-femorais.

PIPKIN (1957):

TIPO I: fratura da cabea femoral infrafoveal (caldal fvea central).

TIPO II: fratura da cabea femoral suprafoveal (cranial fvea central).

TIPO III: tipos I e II associados fratura de colo de fmur.

TIPO IV: tipos I, II e III associados fatura do acetbulo.

FRATURA DO COLO DO FMUR:

CLASSIFICAO:

QUANTO ESTRUTURA:

impactadas

no deslocadas

deslocadas

QUANTO A CAUSA:

traumtica

por sobrecarga

patolgicas

QUANTO LOCALIZAO:

subcapital

mediocervical

basocervical

QUANTO AO NGULO DA FRATURA:

PAUWELS: acreditando que quanto maior o ngulo, maior a fora de cisalhamento. Traa-se uma linha horizontal sobre a cabea do fmur e uma linha paralela ao fragmento proximal da fratura:

TIPO I: 30

TIPO II: 50

TIPO III: 70

QUANTO AO DESLOCAMENTO DA FRATURA:

GARDEN:

TIPO I: incompleta ou impactada.

TIPO II: completa sem deslocamento

TIPO III: completa com deslocamento parcial

TIPO IV: completa com total deslocamento dos fragmentos

NDICE DE ALINHAMENTO DE GARDEN:

Na projeo frontal, as trabculas cervicoceflicas formam com a cortical medial da difise do fmur um ngulo de 160 a 180.

CONSIDERAES GERAIS:

So fraturas intracapsulares, o que afeta adversamente o suprimento sanguneo cabea femoral. Leso crucial artria epifisria lateral. A cpsula deve ser deixada aberta. A vitalidade da cabea pode ser avaliada no intra-operatrio pela perfurao de orifcios com uma broca de 2 mm antes da reduo.

O quadril deve ser mantido em uma posio rodada externamente e semifletido. As fraturas laterais ou basocervicais do colo do fmur em crianas ou em idosos so parcialmente extracapsulares, e a vitalidade da cabea femoral pode ser prejudicada pelo hematoma intracapsular, mais do que pela interrupo do suprimento sanguneo cabea.

A reduo aberta e a fixao interna das fraturas do colo devem ser feitas dentro de horas aps a leso.

A maior parte do suprimento da cabea femoral vem da artria circunflexa medial.

Os principais fatores de risco so osteoporose (diminuio da massa ssea com mineralizao normal), lcool, psicotrpicos, demncia senil e fratura prvia no quadril.

Em adultos jovens ocorre por trauma de alta energia, como acidentes automobilsticos e quedas de altura.

DIAGNSTICO:

Coxa em rotao externa e abduo + encurtamento da extremidade.

Rx em AP e Perfil (Na dvida se pode pedir uma TAC)

TRATAMENTO:

Parafusos esponjosos, DHS com angulao de 135, prteses parciais e totais...

fortemente recomentdada a fixao interna para essas fraturas, sobretudo em indivduos mais jovens e em pacientes idosos ativos.

A fixao interna o tratamento de escolha para os pacientes mais jovens com grandes demandas funcionais.

Pacientes com menos de 65 anos sem uma doena crnica devem receber uma reduo aberta urgente com fixao interna, se clinicamente estveis. 75 a 80 anos devem ter a substituio com prtese. A fixao interna o tratamento de escolha para os pacientes com boas demandas funcionais e com um bom estoque sseo. Em indivduos com baixa demanda funcional, com doena crnica, com osteoporose grave ou em pacientes no-cooperativos, uma artroplastia bipolar ou total do quadril recomendada. Os pacientes de qualquer idade com doena crnica grave ou expectativa limitada de vida devem ser tratados com uma prtese cimentada. Com uma expectativa de vida menor que 1 ano, pode ser usada uma prtese unipolar.

A reduo fechada pode ser obtida com trao e rotao interna sob intensificao de imagem.

O DHS tem-se provado superior fixao com apenas parafusos ou com placas anguladas.

Para alcanar estabilidade rotacional e bom suporte no local da fratura, um parafuso adicional cranial ao DHS deve ser inserido, especialmente no caso de marcada fragmentao dorsal.

Com um osso de boa qualidade, trs parafusos canulados esponjosos de 7,0 ou 7,3 mm podem ser usados para a fixao do fragmento, inseridos paralelamente entre si. As roscas devem estar dentro do fragmento da fratura e no devem cruzar a linha de fratura. No caso de uma fratura vertical cisalhada, que seja difcil de reduzir, uma osteotomia em valgo e uma fixao com uma placa angulada de 120 deve ser considerada.

No caso de uma expectativa de vida limitada, em pacientes debilitados ou com atividade mnima, recomendado o uso de uma prtese unipolar. Para pacientes muito ativos com artrose preexistente, mais apropriada uma prtese total do quadril.

A reduo aceitvel de 15 de angulao em valgo e 10 de angulao anterior ou posterior.

FRATURAS IMPACTADAS E NO DESLOCADAS (15-20%):

Nas fraturas impactadas, cirurgicamente com 2 ou 3 parafusos esponjosos, ou, de preferncia, canulados, de 7,0 ou 7,3 mm. O tratamento conservador reserva-se para os pacientes com fratura h mais de quatro semanas e que j esto deambulando, ou para aqueles sem condies clnicas para cirurgia.

Nas fraturas no deslocadas, 2 ou 3 parafusos esponjosos ou canulados. Em indivduos de grande porte, podemos utilizar os parafusos deslizantes, e, com isso, permitir o apoio mais precoce.

ARTROPLASTIA PARCIAL:

INDICAES: acima de 80 anos, pouca atividade, sem prvio comprometimento do quadril, estado geral debilitado com necessidade de rpida mobilizao e portadores de patologias neurolgicas ou fraturas patolgicas.

VANTAGENS: mobilizao precoce com carga total e eliminao de complicaes como necrose assptica e no-consolidao.

DESVANTAGENS: amputao da cabea e no exclui a necessidade de nova cirurgia.

ESCOLHA DO IMPLANTE: prteses parciais com 2 componentes, cabea intercambivel com haste fixada por cimento.

ARTROPLATIA TOTAL:

INDICAES: acima de 60 anos, com fratura complexa cuja fixao tem grande risco de falha, afeco prvia do quadril e afeco de quadril contralateral.

ESCOLHA DO IMPLANTE: em pacientes ativos com boa qualidade do osso, implantes que permitam uso de acetbulo no-cimentado e haste femoral cimentada ou no-cimentada; e em pacientes com m qualidade do osso, cimentar os 2 componentes.

COMPLICAES NAS ARTROPLASTIAS:

PRECOCES: fraturas no fmur, luxaes, infeco (evitar cirurgias demoradas e com muita manipulao).

TARDIAS: afrouxamento (mecnico ou sptico), ossificao ectpica; e nas artroplastias parciais, compresso equatorial nas cabeas demasiado grandes e compresso polar nas cabeas pequenas.

IMPORTANTE:

Nessas fraturas, o ndice de mortalidade de 8% dentro dos primeiros 35 dias de ps-operatrio e 20 a 30% no primeiro ano ps-fratura, sendo mais alta em homens e pacientes com mais de 85 anos. Aps 1 ano a mortalidade se iguala a populao geral.

Alto risco de TVP.

Fazer profilaxia antibitica por 24 a 48 horas aps a cirurgia.

H retardo de consolidao em 10 a 30% dos casos, necrose avascular em 15 a 33% e colapso segmentar tardio em 7 a 27% dos casos (colapso do osso subcondral e da cartilagem articular cobrindo o osso necrtico avascular, resultando em incongruncia articular, doena articular degenerativa subseqente e dor).

Em indivduos menos ativos com sinais de necrose avascular, est indicada a substituio prottica.

MANEJO PS-OPERATRIO:

Mobilizado dentro de 24 horas e apoio parcial dentro de 6 semanas com do peso corporal, ser for placa e parafusos.

Se ocorrer falncia da fixao ou perda da reduo, em pacientes mais jovens, a reviso da fixao interna ser considerada se a cabea parecer vivel. Com uma pseudartrose ou deformidade em varo, pode estar indicada uma osteotoma em valgo. Em pacientes com m qualidade ssea e demandas funcionais limitadas, o procedimento de escolha uma artroplastia bipolar ou total do quadril.

FRATURAS TRANSTROCANTRICAS:

CLASSIFICAO:

BAYD E GRIFFIN (1949): se baseia na facilidade de reduo e manter a reduo:

TIPO I (21%): oblqua, do trocanter maior ao trocanter menor.

TIPO II (36%): transversa, abaixo do trocanter maior ao trocanter menor.

TIPO III (28%): oblqua, da cortical diafisria lateral ao trocanter menor (obliqidade invertida).

TIPO IV (15%): cominutiva

EVANS (1949): 5 tipos podendo ser estveis ou instveis:

ESTVEIS: fratura sem deslocamento ou aquelas em que a estabilidade pode ser adquirida com a reduo anatmica.

INSTVEIS: mesmo com a reduo, no adquirem ou mantm a estabilidade.

TIPO I: oblquo supero-inferior, latero-medial, no deslocado. Estvel aps reduo.

TIPO II: oblquo supero-inferior, latero-medial, com fratura do trocnter menor, deslocada. Estabilidade medial aps reduo.

TIPO III: tipo II, instvel aps reduo.

TIPO IV: oblqua supero-inferior, latero-medial, com fratura dos 2 trocnteres, cominutiva. Instvel aps reduo.

TIPO IV: obliqidade invertida com fratura do trocnter menor. Instvel aps reduo.

EVANS-JENSEN: a mais utilizada, uma modificao da classificao de Evans por Jensen, baseando-se em fratura asssociada do trocanter maior, trocanter menor ou de ambos, formando assim, uma classificao de acordo com o nmero de fragmentos.

TIPO IA: I de Evans

TIPO IB: II de Evans

Podem ser reduzidas nos 2 planos em 94% dos casos (estveis).

TIPO IIA: III de Evans

TIPO IIB: IV de Evans

Geralmente podem ser reduzidas em apenas 1 plano (instveis).

TIPO III: V de Evans

Dificilmente reduzidas em qualquer plano. So muito instveis.

AO DE MLLER:

A1: simples com 2 fragmentos, com um bom suporte na cortical medial.

A2: multifragmentares, com as corticais medial e dorsal quebradas em vrios nveis, mas com uma cortical lateral intacta.

A3: a cortical lateral tambm est quebrada (tipo invertido de fratura).

CONSIDERAES GERAIS:

Das fraturas nessa regio nos idosos, 47% so intertrocaterianas, 23% so subtrocanterianas e 37% so do colo femoral.

ndice de mortalidade maior que as do colo do fmur.

Em geral so extracapsulares, ricamente vascularizado, e sempre consolidam.

A cirurgia no deve tardar mais que 48 horas.

As foras que atuam no local produzem deformidades em varo.

H rotao externa e encurtamento da extremidade.

As incidncias so em AP (preferencialmente em RI) e Perfil.

Nas fraturas em 4 partes, as foras so criadas pelo msculo iliopsoas, no pequeno trocnter, e pelos msculos abdutores no grande trocnter.

Metade so fraturas estveis e metade instveis.

TRATAMENTO:

O DHS (parafuso de fixao dinmica) o implante de escolha para as fraturas estveis. Deve ser posicionado no centro da cabea femoral, at 1 cm do osso subcortical. A insero adicional de um parafuso canulado esponjoso fornece estabilidade rotacional aumentada.

A HFP (haste) especialmente adequada para fraturas multifragmentares altamente instveis.

Tambm pode ser utilizado o DCS ( parafuso condilar dinmico).

Os DHS mais utilizados so em 135 e 150 (esto disponveis em incrementos de 5). As de 150 tem a vantagem de aproximar mais as foras resultantes e impactar a fratura, mas tem a desvantagem de dificultar a insero do parafuso no centro da cabea e do colo femorais. As de 135 tem a vantagem de insero fcil do parafuso e o ponto de insero metafisrio causa menos efeito de estresse.

possvel que um paciente com osteoartrose sintomtica preexistente possa ser tratado com uma prtese total do quadril. Contudo, a artroplastia primria em fraturas trocantricas difcil e est associada com um alto ndice de complicaes. Se a artrose do paciente for sintomtica aps a consolidao da fratura, uma artroplastia poder ser feita mais facilmente do que em uma fratura recente.

PS-OPERATRIO:

A mobilizao do paciente comea no primeiro dia ps-operatrio, com o uso de um andador ou de muletas. A rigidez da fixao deve permitir carga quase total, uma vez que a maioria dos pacientes idosos tem dificuldades com carga parcial. A consolidao da fratura deve estar completada dentro de 3 a 5 meses.

Se ocorrer falncia da fixao ou perda da reduo, em pacientes mais jovens, a reviso da fixao interna ser considerada se a cabea femoral ainda tiver um bom estoque sseo, cartilagem intacta e bom suprimento sanguneo. Em pacientes geritricos, uma artroplastia costuma ser mais apropriada.

As complicaes com a fixao interna so: falncia do dispositivo, incluindo fratura por fadiga da placa e do pino central saindo do trajeto da cabea femoral posterior e superiormente; consolidao viciosa com encurtamento e rotao; ausncia de consolidao (2%); necrose avascular (0,8%) e infeco.

FRATURA SUBTROCANTRICA:

CLASSIFICAO:

SEINSHEIMER:

TIPO I: fratura no desviada, ou com desvio menor que 2 mm.

TIPO II: fratura em 2 partes:

IIA: fratura femoral transversa.

IIB: fratura em espiral, com o pequeno trocnter unido ao fragmento proximal.

IIC: fratura em espiral, com o pequeno trocnter unido ao fragmento distal.

TIPO III: fratura em 3 partes.

IIIA: fratura em espiral em que o pequeno trocnter o terceiro fragmento.

IIIB: fratura em espiral com um terceiro fragmento na difise do fmur.

TIPO IV: fratura cominutiva com 4 ou mais fragmentos.

TIPO V: fratura subtrocanteriana e intertrocanteriana, incluindo um trao em direo ao grande trocnter.

FIELDING E MAGLIATO (relacionado com o pequeno trocnter):

TIPO I: inclui o pequeno trocnter.

TIPO II: at 2,5 cm abaixo do pequeno trocnter.

TIPO III: entre 2,5 e 5 cm abaixo do pequeno trocnter.

CONSIDERAES GERAIS:

Ocorre entre o pequeno trocnter e um ponto 5 cm distalmente a este.

1% das quedas nos idosos resulta em fraturas do quadril. Mais de 90% das fraturas do quadril so causadas por quedas.

Tem maior falha de consolidao, j que a vascularizao e a superfcie de fratura disponvel para a cura so menores no osso cortical do que no osso esponjoso.

A incidncia de complicaes aps o tratamento aumenta quanto mais a fratura tornar-se distal.

TRATAMENTO:

A escolha entre placas condilares angulares de 95 com reconstruo anatmica e fixao rgida, parafuso condilar dinmico (DCS) transpondo a rea de fratura complexa, haste femoral proximal (HFP) introduzida a partir da ponta do trocnter, e haste femoral slida (HFS), usando o dispositivo de lmina espiral.

As hastes so o tratamento de escolha para as fraturas patolgicas.

O enxerto especialmente til nos pacientes com uma lacuna medial aps a fixao da fratura.

FRATURA DO TERO PROXIMAL DO FMUR NA CRIANA E NO ADOLESCENTE:

CLASSIFICAO:

DELBET (PUBLICADO POR COLONNA) 1928:

TIPO I: fratura transepifisria (descolamento epifisrio).

A: sem deslocamento

B: com deslocamento da cabea femoral

TIPO II: fratura transcervical

A: sem deslocamento

B: com deslocamento

TIPO III: fratura cervicotrocantrica (basocervical)

A: sem deslocamento

B: com deslocamento

TIPO IV: fratura intertrocantrica (transtrocantrica)

A: sem deslocamento

B: com deslocamento

FRATURAS DIAFISRIAS DO FMUR:

CLASSIFICAO:

AO (1987): tem fortes implicaes prognosticas:

TIPO A: simples (trao nico)

A1: espiral

A2: oblqua

A3: transverso

TIPO B: em cunha

B1: cunha giratria por mecanismo torsional

B2: em flexo ou de vergamento

B3: com cunha fragmentada

TIPO C: complexas

C1: cominutivas por mecanismo torsional

C2: segmentares

C3: cominutivas no espirais

FRATURAS DIAFISRIAS DO FMUR NA CRIANA:

CLASSIFICAO:

QUANTO LOCALIZAO:

TERO PROXIMAL: o fragmento proximal sofre maior influena do glteo mdio, dos rotadores externos e do psoas, resultando em sua flexo, rotao externa e abduo.

TERO MEDIO: a influena dos msculos mais balanceada e mais imprevisvel, com monos abduo e flexo do fragmento.

TERO DISTAL: o gastrocnmio atua posteriorizando e estendendo o fragmento distal.

FRATURA DO FMUR DISTAL:

CLASSIFICAO:

NEER (1967): classifica apenas as fraturas com extenso articular:

TIPO I: com desvio mnimo (