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DESVIAT, Manuel. A reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1999.

1. A INSTITUCIONALIZAÇÃO DA LOUCURA

O enclausuramento em asilos de mendigos, desempregados e pessoas sem teto foi uma resposta do século XVII à desorganização social e à crise econômica provocada na Europa pelas mudanças estabelecidas nos modos de produção. A intenção do enclausuramento era a de ocultar a miséria da época: oito mil pessoas alojadas na Salpêtrière – Hospital Geral de Paris – entre mulheres pobres, mendigas, aleijadas e doentes incuráveis, velhas e meninas, idiotas e loucas. lista da tipologia dos cidadãos passiveis de ser presos pela milícia (arqueiros do hospital): “os mendigos e vagabundos, as pessoas sem domicilio, sem trabalho ou sem ofício, os criminosos, os rebeldes políticos e os hereges, as prostitutas, os libertinos, os sifilíticos e alcoólatras, e os loucos, idiotas e maltrapilhos, assim como as esposas molestas, as filhas violadas ou os filhos perdulários, foram através desse procedimento, convertidos em iníquos e até transformados em invisíveis.” Tratava-se de um espaço de exclusão social, definido pelo humanista Luís Vives (1988).

A Espanha mostrou-se avançada na criação de hospícios e hospitais para pobres – o padre Jofré fundou no início do século XV um hospício que foi nomeado de forma equivocada como o primeiro manicômio do mundo, que na realidade era um hospital geral ou albergue, e também, o Hospital de Nossa Senhora das Graças de Zaragoza, os quais deram lugar a dois mitos fundadores da psiquiatria espanhola: origem hispânica do manicômio e do tratamento moral.

Com base nessa instancia não médica da ordem monárquica e burguesa, estabeleceram-se, nos anos constitutivos da legalidade contemporânea, o manicômio e a psiquiatria como especialidade médica, diferenciando as formas de loucura ou alienação mental e seus espaços de reclusão.

A nova ordem social exigia uma nova conceituação da loucura e, acima de tudo, de suas formas de atendimento.

Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão, Contrato Social e a livre circulação de pessoas e mercadorias: a nova soberania civil tinha que refletir sobre a responsabilidade e os limites da liberdade. De acordo com as novas normas sociais que proibiam a privação da liberdade sem garantias jurídicas, o alienado já não podia ser enclausurado. A reclusão passou a ter que ser definida como algo terapêutico e indispensável. A precondição do tratamento alienista, do tratamento moral, era de isolar o paciente da sociedade – uma comunidade que gerava uma série de distúrbios. Para curá-los, era preciso a internação em locais apropriados. Surgiu a internação, o isolamento, e o tratamento moral constituíram os elementos terapêuticos do movimento alienista. A loucura separou-se do campo geral da exclusão para se converter em uma entidade clínica que

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era preciso descrever, mas também atender em termos médicos, buscando sua cura. O reconhecimento de uma subjetividade e de uma parcela de razão no alienado permitiu o diálogo entre o médico e o doente, possibilitando o tratamento moral. O alienado era uma pessoa supostamente irresponsável, não era um sujeito de direito, de acordo com as normas que a burguesia vinha estabelecendo. A psiquiatria veio corrigir essa falha na nova ordem social: os psiquiatras passaram a ser tutores de menores perversos. Aliança entre psiquiatria e direito: irresponsabilidade criminal x teoria da degeneração – essas ideias iriam fundamentar a psiquiatria, ao lado dos conceitos de periculosidade, incurabilidade e cronicidade com graves consequências até hoje. Otimismo e confiança na curabilidade do louco: massificação dos asilos – a cada médico cabiam 400 a 500 pacientes.

Funções delimitadas dos manicômios: Função médica e terapêutica; Função social; Função de proteção da sociedade.

A psiquiatria e o manicômio surgiram em uma época constitutiva da ordem democrática contemporânea, resgatando o tratamento dos alienados do atendimento promiscuo dos hospitais ou albergues para pobres, originários da grande crise econômica dos primórdios do capitalismo, e exercendo uma série de funções não exclusivamente médicas.

Três séculos depois: crise estrutural do sistema econômico do Ocidente – problemas de mendicância violenta, da marginalidade e de formas irracionais ou socialmente inúteis de convívio: agravados pelas drogas, pelo envelhecimento da população e pela melhoria da qualidade de vida. Crescem os pedidos do retorno do enclausuramento, dos manicômios e criação de sanatórios para aidéticos e a promulgação de leis repressivas contra o uso de drogas.

Garantir a segurança e uma assistência aceitável, respeitando a dignidade da pessoa, é o desafio que se apresenta aos cidadãos, governantes e especialistas. O que não se opõe, mas apenas situa em seu lugar, a luta por uma sociedade mais justa e solidária.

2. OS PRIMEIROS MOVIMENTOS DE REFORMA PSIQUIÁTRICA (I)

Depois da Segunda Guerra Mundial que a comunidade profissional e cultural chegou à conclusão de que o hospital psiquiátrico deveria ser transformado ou abolido. A descoberta dos medicamentos psicotrópicos e a adoção da psicanálise e da saúde pública nas instituições da psiquiatria foram elementos propulsores dos diferentes movimentos de reforma psiquiátrica, desde a desinstitucionalização norte-americana até a política de setor francesa. O tipo de sistema sanitário, sua forma de organização e seu grau de cobertura condicionara o modelo adotado de atendimento à saúde e, portanto, dos serviços de saúde mental. O atendimento comunitário exige um sistema de saúde universal

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equitativo, descentralizado e participativo – denominado de Sistema Nacional de Saúde; integração dos três níveis clássicos de atendimento.

A busca de alternativas para o manicômio estabelece o segundo fator de diferenciação: ou se pretende sua transformação em uma instituição terapêutica, ou se propõe seu fechamento como precondição da reforma. Três grandes conceitos fundamentais para reforma: a) divisão em zonas; b) continuidade do atendimento e c) integração dos três níveis de atendimento. Aspectos e etapas dos movimentos de reforma: conscientização e denúncia da situação manicomial, legitimação administrativa e grupo de técnicos qualificados e decididos a levarem adiante o processo de reforma.

A PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL E A POLÍTICA DO SETOR

A psicoterapia institucional foi a tentativa mais rigorosa de salvar o manicômio. Com influência da psicanálise, procurou organizar o hospital como um campo de relações significantes, de utilizar em um sentido terapêutico os sistemas de intercambio existentes no interior da instituição. A terapia deve abarcar o hospital inteiro, pessoal e doentes – é a instituição em seu conjunto que deve ser tratada. A psicoterapia institucional pode ser definida como um conjunto de ações que permitem a criação de campos transferenciais multifocais.

A psicoterapia institucional surgiu depois da libertação como um fundamento teórico que consolidou a presença da psicanálise na psiquiatria francesa – a psicanálise foi adotada nas instituições psiquiátricas, para uns como forma de psicanálise aplicada, para outros como uma verdadeira psicanálise da instituição. Debates com a psicanálise institucional: lacanianos consideraram que era primordial a interpretação da contratransferência institucional (procurava-se uma escuta analítica coletiva), enquanto outros insistiam na necessidade de distinguir atendimento de psicoterapia. Jornadas Nacionais de Psiquiatria em 1945 e 1947: estabeleceram bases da nova doutrina, o setor – nova forma de organização dos serviços psiquiátricos que implicava numa modificação da atitude da sociedade para com as doenças mentais. Tratava-se de estruturar um serviço público de ajuda e tratamento, colocando à disposição da população para permitir o acesso universal e uma qualidade de serviços, até então reservadas a setores privilegiados do público.

Congresso Nacional de Psiquiatras em formação: abandono de um conceito de assistência, para chegar a uma estratégia de projetos terapêuticos individuais, considerando a dimensão pública e coletiva dessa medida de saúde – a política de setor não foi apenas uma tentativa de fazer outra psiquiatria, mas também de uma ação de saúde pública. Entre outros princípios de organização sanitária geral, adotou-se a territorialização da assistência, que permitia um conhecimento melhor da população no momento da elaboração dos

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programas e uma aproximação entre os serviços prestados e aos usuários. Circular de 15 de março de 1960: expôs a necessidade de transformar os asilos em hospitais especializados no atendimento à doença mental.

Acolheu três princípios fundamentais que articulavam a política de setor: Principio da setorização ou zoneamento – áreas de 50 mil a 100 mil habitantes; Principio da continuidade terapêutica – prevenção, cura e pós-cura; O eixo da assistência deslocou-se do hospital para o espaço extra-hospitalar. O aparecimento de especificidades de atendimento por faixas etárias ou patologias provocou uma cisão na psiquiatria, em detrimento de um exercício que englobasse todo o campo da psiquiatria e conservasse a unidade da disciplina. Relatório Massé, publicado em junho de 1992: receio de que a psiquiatria evolua para um desenvolvimento em duas velocidades – em primeiro lugar, uma psiquiatria de ponta no hospital geral, hipermedicalizada e claramente biologicista; em segundo, no hospital psiquiátrico, uma psiquiatria encarregada de gerir a cronicidade.

A COMUNIDADE TERAPÊUTICA E A PSIQUIATRIA DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE DA GRÃ-BRETANHA

1948: promulgação da Lei de Criação do Serviço Nacional de Saúde. Aplicação do termo comunidade terapêutica ao hospital psiquiátrico – a responsabilidade pelo tratamento não se restringe ao médico, mas também a outros membros da comunidade. Princípios da Comunidade Terapêutica: democratização das opiniões, tolerância, comunhão de intenções e objetivos e confronto com a realidade; liberdade de comunicação, análise em termos de dinâmica pessoal e interpessoal de tudo o que acontece na instituição, atividades coletivas, presença de toda comunidade nas decisões administrativas do serviço. A comunidade terapêutica e a psicoterapia institucional iriam constituir dois marcos fundamentais nas reformas do manicômio.

A LEI DA SAÚDE MENTAL DE 1954

1954: organização de comissão para estudo da legislação referente à doença e ao retardo mental – recomendou-se uma modificação na lei para que se proporcionasse um atendimento adequado às pessoas com distúrbios mentais, sem restrições a sua liberdade ou a sua competência legal que diferissem das de outros doentes ou pessoas deficientes e carentes de cuidados. O Ministério da Saúde estimulou a criação de unidades psiquiátricas nos hospitais gerais bem como de hospitais-dia. Lei em vigor – diminuição de internações psiquiátricas. Um dos objetivos do planejamento sanitário em um sistema público de atendimento é garantir a equidade dos serviços prestados, dando atenção especial aos grupos de risco e aos setores sociais mais necessitados. O Serviço Nacional de Saúde adotou medidas para

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melhorar a gestão, visando a aumentar a competitividade e a eficiência dos serviços, em especial os referentes aos hospitais, e a reduzir os custos.

O PAPEL DA ANTIPSIQUIATRIA

O âmbito da atuação que situa a antipisiquiatria inglesa fora das reformas psiquiátricas, à parte suas indiscutíveis contribuições teóricas e sua influência na opinião pública. Com o surgimento dos processos de reforma psiquiátrica, ela se converteu rapidamente em um movimento contracultural que questionou a própria doença mental e a psiquiatria. Serviu para dinamitar os limites entre a razão e a loucura na consciência da época, assim como para evidenciar a importância das contradições sociais e da alienação na produção da doença mental.

A PSIQUIATRIA ANTI-INSTITUCIONAL: A REFORMA PSIQUIATRICA ITALIANA

Movimento aglutinado por um lema radical: um não ao manicômio. A reprovação dos manicômios uniu-se à critica a todas as instituições de marginalização: os reformatórios, os presídios, os albergues da assistência social e as instituições que sustentavam a fachada ideológica e moral do sistema social – a família, a escola e a fabrica.

A LEI 180

A lei 180 adotou normativamente o que constituía a precondição do processo desinstitucionalizador: o fechamento dos manicômios e a criação de serviços alternativos na comunidade. A proposta sócio sanitária dos centros de saúde mental triestinos, abertos 24 horas por dia, e encarregados dos serviços médicos ambulatoriais, hospitalização breve, centros de tratamento – dia, hospital noturno, alimentação e serviços de assistência social, criou as possibilidades de fechamento dos hospitais psiquiátricos sem que houvesse um abandono da população crônica. Trata-se de modificar substancialmente a lógica assistencialista, a falta de autonomia e a dependência da prestação habitual de serviços sociais.

3. OS PRIMEIROS MOVIMENTOS DE REFORMA PSIQUIÁTRICA (II)

DESISTITUCIONALIZAÇÃO E PSIQUIATRIA COMUNITÁRIA NOS ESTADOS UNIDOS

Não existe política de saúde pública nem utilização da epidemiologia no mundo sanitário dos Estados Unidos, dominados pelos interesses das grandes instituições de tratamento e por um atendimento centralizado no poder aquisitivo do individuo, do usuário. O atendimento sanitário do

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EUA é condicionado ao mundo dos seguros. Existem dois programas modestos de saúde pública: um para atendimento de populações especificas – pobres, tuberculosos, portadores de doenças venéreas etc. – e outro de proteção pública contra riscos ambientais.

O ATENDIMENTO À SAÚDE MENTAL

Iniciou uma campanha humanitária que buscava a criação de serviços adequados, procurando sensibilizar a população para a ideia de que os doentes mentais não eram criminosos nem idiotas. O atendimento psiquiátrico institucionalizou-se em 1869.

O MOVIMENTO DE HIGIENE MENTAL

Em 1909, criou-se em NY o Comitê Nacional de Higiene Mental, atual Associação Nacional de Saúde Mental, movimento que se opunha às formas custodias de atendimento, defendendo um tratamento na comunidade, e que em pouco tempo se estendeu a outras cidades dos EUA e do resto do mundo.

O PROJETO KENNEDY E OS CENTROS DE SAÚDE MENTAL COMUNITÁRIA

Tratava-se de um novo programa de saúde mental em que a assistência comunitária deveria ter um papel central: limitar a destinar mais verbas federais para continuar com o tipo de assistência institucional. O projeto apresentado propôs a criação, em escala nacional, de serviços para a prevenção ou o diagnostico da doença mental, para a assistência e tratamento dos doentes mentais e para a reabilitação dessas pessoas. Os princípios que nortearam o trabalho dos Centros de Saúde Mental Comunitária foram à acessibilidade; informações adequadas à população-alvo sobre a existência e as características dos diferentes programas; gratuidade; disponibilidade; ênfase na prevenção da doença; levantamento das necessidades reais de toda a população, e não apenas dos que já recebiam tratamento; abordagem eclética e utilização de qualquer tratamento útil; responsabilização do governo perante o doente e sua família.

A PSIQUIATRIA PREVENTIVA DE GERALD CAPLAN

Caplan desenvolveu um modelo conceitual para a psiquiatria preventiva, extraindo categorias epidemiológicas e de saúde pública. Experimentou-se um modelo de atendimento de saúde mental que transcende o atendimento exclusivamente centrado no sujeito doente, sede individual da patologia, para projeta-lo na comunidade, buscando mudanças positivas em suas instituições. O trabalho preventivo consistia em identificar fatores positivos (subsídios) e negativos (fatores ou práticas de risco), para corrigi-los em um sentido positivo. Caplan classificou os subsídios em: físicos, psicossociais e socioculturais.

CRISE E INTERVENÇÃO EM CRISE

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Surgiram as “crisis centers”, que constituíam uma alternativa para a hospitalização tradicional, situados nos hospitais gerais, nos centros de saúde mental comunitários, nas estruturas médico-sociais, etc. O modelo de intervenção consistia: Identificação dos grupos e setores da população passíveis nas situações de alto risco; Avaliação da pessoa; Planejamento de atividade terapêutica; Intervenção propriamente dita; Depois da crise, fazia-se uma nova avaliação. A crise seria um período transitório que tanto representa uma oportunidade para o desenvolvimento da personalidade como o perigo de um desequilíbrio psíquico maior, cujo desenlace depende do manejo que se faça dela. A crise é um “estado limite”, um rompimento da continuidade habitual, um momento difícil da vida de uma pessoa ou de um grupo de pessoas. A crise e a intervenção forneceram um modelo de atendimento comunitário, de saúde pública. Foi essa exigência, esse novo contexto que obrigou a modificar, a adequar as técnicas: psicanálise e terapias sistêmicas, behavioristas e psicofarmacológicas.

A SAÚDE COMUNITÁRIA EM QUEBEC

Ação comunitária que solicitou a participação do cidadão e da família, para que seus hábitos de vida fossem modificados e se adquirissem hábitos mais saudáveis; incitou à formação de grupos de ajuda mútua que atuassem em doenças como AIDS, as doenças mentais ou problemas sociais. Como estratégias de implantação, o plano utiliza a participação dos cidadãos e um planejamento eficiente, buscando não apenas a melhoria dos serviços de saúde comunitária, mas também a coordenação de políticas públicas que favoreçam a saúde.

GRUPOS DE RISCO EM SAÚDE PÚBLICA

Conjunto de pessoas que, em virtude de sua condição biológica, social ou econômica, de seu comportamento ou meio ambiente, são mais suscetíveis a determinadas enfermidades ou ao desenvolvimento de estados de saúde deficientes. Trata-se de grupos populacionais, famílias ou indivíduos cuja maior exposição a fatores de risco. O risco de adoecer varia de acordo com o desenvolvimento de cada sociedade, de cada comunidade e, dentro de uma mesma população, de acordo com fatores como o sexo, a idade, a profissão e o nível e estilo de vida.

A DESINSTITUCIONALIZAÇÃO EM QUEBEC

A psiquiatria reformista dos anos 60 e 70 estabeleceram os valores da revolução tranquila: democracia, liberdade e respeito aos direitos do individuo. Era uma psiquiatria de orientação psicodinâmica e humanista comunitária.

4. DIFICULDADES E ERROS DA REFORMA PSIQUIATRICA

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As razões do relativo fracasso da desinstitucionalização norte-americana encontram-se, em primeiro lugar, nas características desarticuladas de seu sistema sanitário e de assistência social. Estudos realizados na Itália mostram que cresceu o número de atos violentos praticados contra os pacientes que receberam alta. Depois do fechamento do hospital psiquiátrico, não se verificou um aumento de criminalidade ligado à doença mental. As críticas às insuficiências e erros da desinstitucionalização tem sido deturpadas por uma mudança de comportamento da imprensa, que passou de um apoio na década de 70, para denuncias incoerentes.

A comunidade não costuma estar preparada para receber os pacientes desinstitucionalizados: quase todos os esforços se voltam a modificação de comportamento dos pacientes e pouquíssimos a modificação das crenças, preconceitos e comportamentos da sociedade a que eles são destinados. A carência de serviços sociais e de espaços flexíveis, intermediários, de programação conjunta, são essas as causas da maioria das dificuldades da desinstitucionalização.

A falta e a má utilização dos recursos e serviços sociais provocam uma situação de insatisfação social, pois criam um vazio: o hospital psiquiátrico surgiu para desempenhar funções de ordem social. O fechamento dos manicômios situa melhor a doença psiquiátrica. Necessidade de se contar com uma rede de recursos comunitários diversificados que permitam atender às múltiplas necessidades dos diferentes grupos de pacientes que sofrem transtornos psíquicos crônicos ou estão em vias de cronicização. Não se trata apenas de criar uma rede de serviços, cuidados e acomodações na comunidade; é necessária uma preparação adequada dos pacientes, geralmente dispendiosa e de longa duração, que lhes permita viver fora do asilo, e é particularmente indispensável uma adequação das técnicas psicoterápicas.