AFERIO DA GLICEMIA CAPILAR (DEXTRO): -> Se o paciente estiver com dieta via oral liberada, realizar:-- as 06 horas-- as 11 horas-- as 17 horas-- as 22 horas-- as 03 horas -> Caso a paciente esteja de JEJUM, realizar a aferio da glicemia capilar de 6 em 6 horas * ANOTAR OS VALORES e os horrios precisos e rigorosamente NA EVOLUO DA ENFERMAGEM ELETRONICA, bem como o a dose e o tipo de insulina utilizado para correo. JAMAIS abreviar nem citar referncia do pronturio, ex: "Reposto conforme CPM". AFERIO DA GLICEMIA CAPILAR (DEXTRO): -> Se o paciente estiver com dieta via oral liberada, realizar:-- IMEDIATAMENTE antes do caf da manh-- IMEDIATAMENTE antes do almoo-- IMEDIATAMENTE antes do jantar-- s 22 horas-- s 03 horas-> Caso a paciente esteja de JEJUM, realizar a aferio da glicemia capilar de 6 em 6 horas * ANOTAR OS VALORES e os horrios precisos e rigorosamente NA EVOLUO DA ENFERMAGEM ELETRONICA, bem como o a dose e o tipo de insulina utilizado para correo. JAMAIS abreviar nem citar referncia do pronturio, ex: "Reposto conforme CPM". AFERIO DA GLICEMIA CAPILAR (DEXTRO): ------------------ INSULINOTERAPIA INTENSIVA ------------------------> Se o paciente estiver com dieta via oral liberada, realizar:-- IMEDIATAMENTE antes do caf da manh e 2 horas aps -- IMEDIATAMENTE antes do almoo e 2 horas aps -- IMEDIATAMENTE antes do jantar e 2 horas aps -- s 23 horas-- s 03 horas-> Caso a paciente esteja de JEJUM, realizar a aferio da glicemia capilar de 6 em 6 horas * ANOTAR OS VALORES e os horrios precisos e rigorosamente NA EVOLUO DA ENFERMAGEM ELETRONICA, bem como o a dose e o tipo de insulina utilizado para correo. JAMAIS abreviar nem citar referncia do pronturio, ex: "Reposto conforme CPM". GLICOSE HIPERTNICA PARA CORREO DE HIPOGLICEMIAAdministra se glicemia menor que 70 mg/dL. - DAR PREFERNCIA A ALIMENTAO (SUCO 15G DE CARBOIDRATO)Deve-se dar preferncia pela alimentao se a glicemia estiver entre 50 e 69 mg/dL e se o paciente no estiver muito sintomtico e se puder deglutir sem risco de aspirao- Aps administrao da glicose a 50% ou alimentao, repetir a determinao da glicemia capilar em 20 minutos, se persistirem valores baixos repetir O procedimento. Manter este procedimento at a glicemia ultrapassar 100 mg/dLGLICOSE HIPERTNICA PARA CORREO DE HIPOGLICEMIAAdministra se glicemia menor que 70 mg/dL. - DAR PREFERNCIA A ALIMENTAO (SUCO 15G DE CARBOIDRATO)CALCULO PARA CORREO EV: (100 - glicemia atual) x 0,4 = dose que ser administrada de Glicose hipertnica a 50%Deve-se dar preferncia pela alimentao se o paciente no estiver muito sintomtico e se puder deglutir sem risco de aspirao- Aps administrao da glicose a 50% ou alimentao, REPETIR A GLICEMIA CAPILAR EM 15 MINUTOS, se persistirem valores baixos repetir a infuso de G50%. Manter este procedimento at a glicemia ultrapassar 100 mg/dLINSULINA BASALAplicar a insulina determir (Levemir) nas doses e nos horrios abaixo, INDEPENDENTE do valor da glicemia capilar e independente do uso da insulina rpida:- 10 unidades (U.I.) antes do caf da manh (ou se o paciente estiver em jejum, aplicar as 06 horas)- 10 unidades (U.I.) antes do jantar (ou se o paciente estiver em jejum, aplicar as 18 horas)Obs: Caso o paciente entre em jejum para procedimento aplicar metade da dose prescrita.!! Em caso de dvidas deve entrar em contato com Dr. Felipe ou Dr. Danilo !!INSULINA BASALAplicar a insulina NPHh nas doses e nos horrios abaixo, INDEPENDENTE do valor da glicemia capilar e independente do uso da insulina rpida::- 10 unidades (U.I.) as 06 horas - 10 unidades (U.I.) as 11 horas - 10 unidades (U.I.) as 22 horasObs: Caso o paciente entre em jejum para procedimento aplicar metade da dose prescrita.!! Em caso de dvidas deve entrar em contato com Dr. Felipe ou Dr. Danilo !!------ATENO PRESCRIO OBRIGATORIA EM TODOS OS PACIENTES COM NUTRIO ENTERAL OU PARENTERAL EM USO DE INSULINA BASAL** SORO GLICOSADO A 10% ** - Iniciar a infuso a 25 ml/h caso o paciente apresente dois ou mais episdios de hipoglicemia seguidos ( 380 mg/dL: aplicar 06 unidades de insulina * Realizar as correes mesmo se o pacientes estiver em jejum * Nas glicemias capilares realizadas aps as 21 horas NO CORRIGIR * Nas glicemias capilares realizadas antes das refeies, administrar a dose de correo juntamente com a dose da refeio (se houver) em uma nica aplicaoCORREO DA GLICEMIA CAPILAR (Fator de Sensibilidade: 1 unidade de insulina para 20 mg/dL de glicemia) Checar a glicemia nos horrios estabelecidos e aplicar de acordo com a tabela abaixo:Glicemias entre 180 e 220 mg/dL: aplicar 02 unidades de insulina Glicemias entre 221 e 260 mg/dL: aplicar 04 unidades de insulina Glicemias entre 261 e 300 mg/dL: aplicar 06 unidades de insulina Glicemias entre 301 e 340 mg/dL: aplicar 08 unidades de insulinaGlicemias entre 341 e 380 mg/dL: aplicar 10 unidades de insulina Glicemias > 380 mg/dL: aplicar 12 unidades de insulina * Realizar as correes MESMO SE O PACIENTE ESTIVER EM JEJUM* Nas glicemias capilares realizadas aps as 21 horas corrigir com metade da dose prescrita. * Nas glicemias capilares realizadas antes das refeies, administrar a dose de correo juntamente com a dose da refeio (se houver) em uma nica aplicao. ----CORREO DA GLICEMIA CAPILAR (Fator de Sensibilidade: 1 unidade de insulina para cada 15 mg de glicemia acima de 180 mg/dL: Checar a glicemia nos horrios estabelecidos e aplicar de acordo com a tabela abaixo:Glicemias entre 180 e 210 mg/dL: aplicar 02 unidades de insulina Glicemias entre 211 e 240 mg/dL: aplicar 04 unidades de insulina Glicemias entre 241 e 270 mg/dL: aplicar 06 unidades de insulina Glicemias entre 271 e 300 mg/dL: aplicar 08 unidades de insulina Glicemias entre 301 e 330 mg/dL: aplicar 10 unidades de insulinaGlicemias entre 331 e 360 mg/dL: aplicar 12 unidades de insulina Glicemias > 361 mg/dL: aplicar 14 unidades de insulina * Realizar as correes MESMO SE O PACIENTE ESTIVER EM JEJUM* Nas glicemias capilares realizadas aps as 21 horas corrigir com metade da dose prescrita. Se o valor obtido for numero impar, arredondar para baixo!* Nas glicemias capilares realizadas antes das refeies, administrar a dose de correo juntamente com a dose da refeio (se houver) em uma nica aplicao. CORREO DA GLICEMIA CAPILAR (Fator de Sensibilidade: 1 unidade de insulina para cada 15 mg de glicemia acima de 180 mg/dL (+ 02 U.I. extras): Checar a glicemia nos horrios estabelecidos e aplicar de acordo com a tabela abaixo:Glicemias entre 180 e 210 mg/dL: aplicar 04 unidades de insulina Glicemias entre 211 e 240 mg/dL: aplicar 06 unidades de insulina Glicemias entre 241 e 270 mg/dL: aplicar 08 unidades de insulina Glicemias entre 271 e 300 mg/dL: aplicar 10 unidades de insulina Glicemias entre 301 e 330 mg/dL: aplicar 12 unidades de insulinaGlicemias entre 331 e 360 mg/dL: aplicar 14 unidades de insulina Glicemias > 361 mg/dL: aplicar 16 unidades de insulina * Realizar as correes MESMO SE O PACIENTE ESTIVER EM JEJUM* Nas glicemias capilares realizadas aps as 21 horas corrigir com metade da dose prescrita. Se o valor obtido for numero impar, arredondar para baixo!* Nas glicemias capilares realizadas antes das refeies, administrar a dose de correo juntamente com a dose da refeio (se houver) em uma nica aplicao. CORREO DA GLICEMIA CAPILAR (Fator de Sensibilidade: 1 unidade de insulina para cada 10 mg de glicemia acima de 180 mg/dL) Checar a glicemia nos horrios estabelecidos e aplicar de acordo com a tabela abaixo:Glicemias entre 180 e 210 mg/dL: aplicar 03 unidades de insulina Glicemias entre 211 e 240 mg/dL: aplicar 06 unidades de insulina Glicemias entre 241 e 270 mg/dL: aplicar 09 unidades de insulina Glicemias entre 271 e 300 mg/dL: aplicar 12 unidades de insulina Glicemias entre 301 e 330 mg/dL: aplicar 15 unidades de insulina Glicemias entre 331 e 360 mg/dL: Aplicar 18 unidades de insulinaGlicemias > 360 mg/dL: aplicar 21 unidades de insulina * Realizar as correes MESMO SE O PACIENTE ESTIVER EM JEJUM* Nas glicemias capilares realizadas aps as 21 horas corrigir com metade da dose prescrita. Se o valor obtido for numero impar, arredondar para baixo!* Nas glicemias capilares realizadas antes das refeies, administrar a dose de correo juntamente com a dose da refeio (se houver) em uma nica aplicao. PROCEDIMENTO PARA CONTROLE DO DIABETES EM PACIENTE COM INSULINA BASAL (levemir ou NPH) E PRANDIAL (novorapid ou regular):- A aferio da glicemia capilar deve ser realizada IMEDIATAMENTE antes das refeies com a comida no quarto. Aps checar a glicemia capilar proceder da seguinte maneira: ** Glicemia entre 70 e 179 mg/dL: Aplicar a dose prescrita para a refeio ** Glicemia < 70 mg/dL: Orientar o paciente para comer primeiro e depois da refeio deve aplicar a insulina prescrita subtrada de 02 unidades do total ** Glicemia > 180 mg/dL: Somar a dose da refeio com a dose da correo e aplicar junto ao mesmo tempo.- A dose da refeio somente no deve ser administrada se o paciente no comer. Neste caso, mesmo em jejum, pode fazer a dose da correo. - Os destros devem ser anotados rigorosamente para que o controle da glicemia possa ser feito adequadamente- Quando o destro no for realizado, deve ser documento na evoluo da enfermagem o fato. !! Em caso de dvidas deve entrar em contato com Dr. Felipe ou Dr. Danilo !!----Administrao de LEVOTIROXINA: * Administrar em jejum, pelos menos 30 minutos antes do caf da manh. Deve estar sem comer h pelo menos 4 horas* No administrar nenhum medicamento junto ao mesmo tempo* Na vigncia de dieta enteral, suspender a dieta 1 hora antes da administrao e 1 hora aps. * Em caso de prescrio simultnea de inibidores da bomba de prtons (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol), administrar o hormnio ao menos 1 hora antes.Administrao de METFORMINA: APOS O CAF E JANTAR * Administrar aps as refeies, na quantidade e dosagem especificada* Em caso de exames de imagem contrastados ou cirurgias = suspender na vspera do exame e reiniciar 48 horas aps* Suspender: -- em caso de instabilidade hemodinmica, respiratria ou se a estimativa da filtrao glomerular cair abaixo de 30 mL/min -- em caso de elevao da aminostransferases de mais de trs vezes acima da normalidade e/ou Child BAdministrao de VILDAGLIPTINA: APOS O CAF E JANTAR * Administrar aps as refeies, na quantidade e dosagem especificada* Em caso de exames de imagem contrastados ou cirurgias: SUSPENDER SOMENTE NO DIA DO EXAME, pode retornar assim que estiver se alimentando VO normalmente* Em paciente com estimativa da filtrao glomerular menor que 50 ml/min usar no mximo 50 mg por dia (01 comprimido)* Suspender: -- em caso de elevao da aminostransferases de mais de trs vezes acima da normalidade e/ou Child A em dianteAdministrao de PIOGLITAZONA: APOS O CAF* Em caso de exames de imagem contrastados ou cirurgias = suspender no dia * Suspender: -- em caso de elevao da aminostransferases de mais de trs vezes acima da normalidade e/ou Child B -- em caso de edema perifrico, em caso de evoluo com insuficincia cardaca (NYHA 3 e 4) ou evoluindo com congesto pulmonar Administrao de GLICLAZIDA: ANTES DO CAF * Em caso de exames de imagem contrastados ou cirurgias = suspender no dia * Suspender: -- caso entre em jejum -- em caso de elevao da aminostransferases de mais de trs vezes acima da normalidade e/ou Child B -- em caso de instabilidade clnica (ex: hemodinmica, respiratria, etc) ou se a estimativa da filtrao glomerular cair abaixo de 30 mL/min------MANUSEIO DA HIPOCALCEMIA1. Iniciar Bomba de Infuso continua (BIC) de com soluo de calcio 1 mEq/ml (gluconato de calcio 10 ampolas + soro fisiologico a 0,9% 900 mL). Iniciar infuso com 0,5 mEq por quilo de peso por hora (peso/2=mL hora) Realizar controle da calcemia e fosfatemina a cada 8 horas -- se calcemia no normalizar com esta infuso aps 12 horas, aumentar para 1mEq/kg/hora (peso=ml/h) -- se calcemia normalizar com esta infuso aps 12 horas, reduzir em 50% a velocidade de infuso (a cada 12 horas reduzir se calcio normal quando a infuso estiver menor que 10ml/h suspender a BIC de clcio.2. Introduzir Calcitriol 0,25 mcg a cada 6 horas para melhorar a absoro do clcio3. Introduzir hidroclorotiazida 50 mg (se presso arterial e calemia permitirem) para reduzir a calciria secundria ao hipoparatireodismoMANUSEIO DA HIPONATREMIA1. Realizar avaliao laboratorial para excluir a possibilidade de disturbios hormonais:-- Dosar: TSH, T4L, Cortisol, ACTH, aldosterona, renina, Sdio, Potssio, creatinina, Osmolaridade plasmtica e urinria, sdio urinario em amostra isolada, Acido urico2. Iniciar manejo geral da hiponatremia:-- Restrio hidrica de 800 mL dia-- Adio de 1 grama de sal na dieta VO 4 vezes por dia3. Se sdio permanecer em queda:-- Iniciar reposio com soluo de sdio a 3% (NaCl 3% = NaCl 20% 10 amp + 730 ml de gua destilada) calculado para subida do sdio em no mximo 6 mEq/dia AVALIAO DE ADRENAL1. Realizar novos exames de imagem visando discriminar leses benignas de malignas:-- Leses menores que 4 cm sugerem beningnidade-- TC de adrenais: Solicitar determinao da unidades Hounsfield na serie sem contraste ( 60% sugere beningnidade). -- Solicitar IRM: neste deve-se solicitar a anlise do sinal da leso em T2 (hipersinal sugere feocromocitoma) e a anlise do teor lipidios do adenoma pela tcnica de "chemical shift" (a perda de sinal "fora de fase" comparado com a imagem "em fase" sugere benignidade)2. Realizar avaliao laboratorial para excluir a possibilidade de disturbios hormonais hipersecreao:-- Dosar: Metanefrinas urinarias de 24 horas e catecolaminas plasmticas (feo); cortisol, acth, cortisol urinario de 24 horas (3 amostras, Sindrome de cushing); s-DHEA, Androstenediona (tumores virilizantes); Aldosterona, atividade de renina plasmtica, ureia, creatinina (hiperaldo)3. Contactar apos os resultadoscABEALHO------------ ENDOCRINOLOGIA --------------- Identificao: , anos# DIAGNSTICOS ONCOLGICOS E GERAIS # DIAGNSTICOS ENDOCRINOLGICOS- seguimento na endocrinologia do AC Camargo- Em uso previo para o tratamento do diabetes de: MOTIVO DA INTERNAO: MOTIVO DA INTERCONSULTA: Em para avaliao do diabetes e ajuste do tratamento LABORATORIO:MEDICAMENTOS:Insulina regular para correo se necessrio, em tabela de escala. GLICEMIAS CAPILARES: XX.XX.XXXX:06h: 08h: 10h: 12h: 14h: 18h: 20h: 22h: 24h: 03h:XX.XX.XXXX:06h: 08h: 10h: 12h: 14h: 18h: 20h: 22h: 24h: 03h:XX.XX.XXXX:06h: 08h: 10h: 12h: 14h: 18h: 20h: 22h: 24h: 03h:NR: no registrado NC: no corrigidoDIETA: Peso Atual: kg - Altura: m - IMC: Kg/m EVOLUO:CONDUTA:- Ajusto prescrio de destros (5x/dia, pre-prandiais, as 22h e 03 horas)- Ajusto correo de glicose hipertnica (G50%) em caso de hipoglicemia, visando evitar hipercorreo- Ajusto prescrio de correo com insulina, com reduo de dose noturna visando evitar hipoglicemias neste perodo# Correo com Aspart FSI 1/20 (S/N); G50% (S/N) (desde )---- ENDOCRINOLOGIA ---- DM INTRAHOSPITALAR ---- Identificao: , anos# DIAGNSTICOS ONCOLGICOS E GERAIS # DIAGNSTICOS ENDOCRINOLGICOS- seguimento na endocrinologia do AC Camargo- Em uso previo para o tratamento do diabetes de: MOTIVO DA INTERNAO: MOTIVO DA AVALIAO: Em para avaliao do diabetes e ajuste do tratamento LABORATORIO:MEDICAMENTOS:Insulina regular para correo se necessrio, em tabela de escala. GLICEMIAS CAPILARES: XX.XX.XXXX:06h: 08h: 10h: 12h: 14h: 18h: 20h: 22h: 24h: 03h:XX.XX.XXXX:06h: 08h: 10h: 12h: 14h: 18h: 20h: 22h: 24h: 03h:XX.XX.XXXX:06h: 08h: 10h: 12h: 14h: 18h: 20h: 22h: 24h: 03h:NR: no registrado NC: no corrigidoDIETA: Peso Atual: kg - Altura: m - IMC: Kg/m EVOLUO:CONDUTA:- Ajusto dieta para diabetes- Ajusto prescrio de destros (5x/dia, pre-prandiais, as 22h e 03 horas)- Ajusto correo de glicose hipertnica (G50%) em caso de hipoglicemia, visando evitar hipercorreo- Ajusto prescrio de correo com insulina, com reduo de dose noturna visando evitar hipoglicemias neste perodo- Contactar endocrinologia se glicemias menores que 70mg/dL ou maiores que 180 mg/dL # Correo com Aspart FSI 1/20, se >180 mg/dL (S/N); G50% (S/N) (desde )Monitorizao dos destros por 48 horasSe valores: -- < 140 mg/dL = suspender destros-- 140 -180 mg/dL = manter monitorizao-- > 180 mg/dL = contatar endocrinologia ---------------- RECEITURIO DE ALTA --------------------USO ORAL1. GLICLAZIDA MR 30 MG ----------------------------------------------- USO CONTINUOTomar 04 (quatro) comprimidos antes do caf da manh2. METFORMINA 850 MG ------------------------------------------------- USO CONTINUOTomar 01 comprimido apos o caf e aps o jantar USO SUBCUTNEO1. INSULINA LEVEMIR (DETERMIR) --------------------------------- USO CONTINUOAplicar a insulina determir (Levemir) nas doses e nos horrios abaixo, INDEPENDENTE do valor da glicemia capilar e independente do uso da insulina rpida:- 10 unidades (U.I.) s 08 horas - 10 unidades (U.I.) s 20 horas 2. INSULINA NOVORAPID (ASPART) --------------------------------- USO CONTINUOAplicar a insulina IMEDIATAMENTE antes das refeies-- 10 unidades (U.I.) no incio do caf da manh-- 10 unidades (U.I.) no incio do almoo -- 10 unidades (U.I.) no incio do jantar * Somente no aplicar esta dose de insulina se no for comer* Se a glicemia antes da refeio estiver menor que 70 mg/dL, comer alguma coisa primeiro, repetir a determinao da glicemia capilar em 20 minutos, se persistirem valores baixos comer algo novamente. Manter este procedimento at a glicemia ultrapassar 100 mg/dL. Aps aplicar a dose de insulina prescrita acima menos 02 unidades e fazer a refeio normalmente.* Se a glicemia antes da refeio estiver maior que 180 mg/dL, somar a dose da refeio com a da correo (vide abaixo) e aplicar junto ao mesmo tempoCORREO DA DOSE DA REFEIO (esta tabela pode ser usada para correes fora das refeies tam: Checar a glicemia antes do caf, almoo e jantar e ajustar a dose de insulina conforme tabela abaixo:Entre 180 e 220: aumentar 02 unidades de insulina Entre 221 e 260: aumentar 04 unidades de insulina Entre 261 e 300: aumentar 06 unidades de insulina Entre 301 e 340: aumentar 08 unidades de insulinaEntre 341 e 380: aumentar 10 unidades de insulina > 380: aumentar 12 unidades de insulina Observao: - Se forem realizados destros fora dos horrios especificados e a glicemia estiver elevada, realizar a correo com a dose acima de insulina.- Se glicemias capilares forem realizadas aps as 21 horas corrigir com metade da dose prescrita acimaCORREO DA GLICEMIA: Checar a glicemia antes antes do caf, almoo e jantar e aplicar a insulina conforme tabela abaixo:Entre 180 e 220: aplicar 02 unidades de insulina Entre 221 e 260: aplicar 04 unidades de insulina Entre 261 e 300: aplicar 06 unidades de insulina Entre 301 e 340: aplicar 08 unidades de insulinaEntre 341 e 380: aplicar 10 unidades de insulina > 380: aplicar 12 unidades de insulina Observao: - Se forem realizados destros fora dos horrios especificados e a glicemia estiver elevada, realizar a correo com a dose acima de insulina.- Se glicemias capilares forem realizadas aps as 21 horas corrigir com metade da dose prescrita acimaEM CASO DE HIPOGLICEMIA (glicemia abaixo de 70 mg/dL): 1- Oferecer lquidos como refrigerantes normais ou sucos adoados com pequena quantidade de acar (15 gramas de acar = 01 colher de sopa rasa) ou mesmo em ultimo caso chupar 02 balas no dietticas.2- Logo aps oferecer um lanche simples que pode ser a base de frutas, po ou bolachas. Evitar lanches excessivos pois apesar de melhoras os sintomas ir prejudicar o diabetes.*** Caso os sintomas no melhorem em 15 a 20 minutos repetir o procedimento ***3 - Em caso de hipoglicemia grave, com o paciente sonolento, caso o paciente possua, pode ser aplicada de modo subcutneo ou intramuscular 01 ampola de glucagon (Glucagen). A melhora da glicemia ocorre em 5-10 minutos. ___________________________________________________________Dr. Felipe Henning Gaia DuarteTitular do Servio de Endocrinologia Oncolgica, AC Camargo Cancer CenterDoutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da USP CRM-SP: 103.254 RQE n 26142 E-mail: drfelipegaia@outlook.com