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PATOLOGIA ESPECIALMaria Antonieta Lopes Guimares de Pdua Ribeiro Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais - FCMMG 4 ano

SISTEMA CARDIOVASCULAR VASOS SANGNEOS

Os distrbios vasculares so responsveis por mais morbidade e mortalidade do que qualquer outra categoria de doena humana. So dois os mecanismos que provocam anormalidades: estreitamento ou obstruo completa da luz dos vasos modo progressivo aterosclerose modo precipitado trombose enfraquecimento das paredes dos vasos conseqncia dilatao e ruptura do vaso.

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VASCULATURA NORMALAs paredes arteriais so geralmente mais espessas do que seus correspondentes venosos para suportar as presses sangneas pulsteis e maiores nas artrias. As veias possuem dimetro maior, luz maior e paredes mais finas do que as artrias correspondentes. As artrias so divididas em trs tipos, com base no seu tamanho e nas suas caractersticas estruturais: 1. Artrias de Grande Calibre ou Elsticas aorta e seus principais ramos (aorta e artrias inominada, subclvia, cartida comum, ilaca e pulmonar). 2. Artrias de Calibre Mdio ou Musculares outros ramos da aorta (aa. Coronrias e renais, tambm denominadas artrias distribuidoras) 3. Artrias de Pequeno Calibre (geralmente com dimetro< 2mm) em sua maior parte seguem o seu trajeto na substncia dos tecidos e rgos. Os componentes bsicos das paredes dos vasos sangneos so: clulas endoteliais clulas musculares lisas matriz extracelular elementos elsticos colgeno proteoglicanos Estes componentes dispem-se em camadas concntricas: ntima adjacente luz do vaso mdia adventcia externa 1

2 Nas artrias normais, a ntima composta de: clulas endoteliais de revestimento com quantidade mnima de tecido conjuntivo subendotelial subjacente. Representao esquemtica dos principais componentes da parede vascular: - Endotlio NTIMA - Lmina Elstica Interna MDIA - Lmina Elstica Externa ADVENTCIA LUZ DO VASO ----------------------------------OOOOOOOOOOOOOOO ----------------------------------OOOOOOOOOOOOOOOO ----------------------------------OOOOOOOOOOOOOOO

Nas artrias de grande e mdio calibres, as camadas de clulas musculares lisas da mdia prximas luz do vaso dependem primariamente da difuso direta de oxignio da luz do vaso para suas necessidades nutricionais. Os vasos que nutrem as paredes vasculares so denominados vasa vasorum (= vaso dos vasos). VASA VASORUM So pequenas arterolas que surgem do lado externo do vaso atravessam a membrana elstica externa e emitem brotos vasculares na metade ou nos dois teros externos da mdia. A adventcia uma camada de tecido conjuntivo, no qual esto dispersas fibras nervosas, bem como os vasa vasorum. Nas artrias elsticas, a mdia rica em fibras elsticas, que se dispem em camadas bastante compactas, separadas por camadas alternantes de clulas musculares lisas. Os componentes elsticos da aorta permitem que ela se expanda durante a sstole, armazenando, assim, alguma energia de cada batimento cardaco. Durante o processo de envelhecimento, a aorta perde a sua elasticidade, e estes vasos se expandem com menor facilidade, sobretudo quando a presso arterial aumenta. Por conseguinte, as artrias de indivduos mais idosos quase sempre se tornam progressivamente sinuosas e dilatadas. Nas artrias musculares, a mdia composta predominantemente de clulas musculares lisas com disposio circular ou em espiral. Nas artrias musculares e arterolas, o fluxo sangneo regional e a presso arterial so regulados por alteraes no tamanho da luz atravs da contrao (vasoconstrio) ou relaxamento (vasodilatao) das clulas musculares lisas, controladas, em parte, pelo sistema nervoso autnomo e, em parte, por fatores metablicos locais e interaes celulares. As arterolas so os menores ramos das artrias (em geral, com dimetro de 20 a 100 m). Elas representam os principais pontos de resistncia fisiolgica ao fluxo sangneo, induzindo uma acentuada reduo na presso e velocidade, bem como uma alterao do fluxo pulstil que passa a ser contnuo. 2

3 A aterosclerose afeta, em grande parte, as artrias elsticas e musculares, enquanto a hipertenso afeta primariamente pequenas artrias musculares e arterolas, e tipos especficos de vasculite esto associados a determinados segmentos vasculares. Os capilares tem aproximadamente o dimetro de uma eritrcito (7 a 8 m) e apresentam paredes finas. O fluxo lento, a grande rea de superfcie e as paredes finas de apenas uma clula de espessura tornam os capilares ideais para rpida troca de substncias difusveis entre o sangue e os tecidos. A estrutura dos capilares varia em diferentes locais: camada endotelial contnua msculo, corao, pulmo, pele e sistema nervoso endotlio fenestrado glndulas endcrinas, glomrulos renais e em alguns vasos do trato gastrointestinal. sinuside (endotlio descontnuo, com membrana basal parcial ou ausente) fgado, bao e medula ssea facilita a passagem das clulas atravs de suas paredes. O sangue que retorna dos leitos capilares para o corao flui para: Vnulas ps-capilares vnulas coletoras veias pequenas veias mdias veias grandes. As vnulas ps-capilares representam um importante ponto de intercmbio entre a luz dos vasos e os tecidos circundantes. Por exemplo: Como a presso nas vnulas menor do que no leito capilar e tambm inferior presso do tecido intersticial, o lquido do tecido que circunda as vnulas pode penetrar na circulao. Podendo ocorrer extravasamento vascular e exsudao de leuccitos preferencialmente nas vnulas (= inflamao). As veias so vasos de maior calibre, porm de paredes finas, com membrana elstica interna pouco definida e mdia no to bem desenvolvida quanto das artrias. Elas ficam predispostas a dilatao irregular e fcil penetrao por tumores e por processos inflamatrios porque possuem pouco suporte. Cerca de 2/3 do sangue sistmico encontram-se na circulao venosa. O fluxo retrgrado impedido por vlvulas. Os linfticos so canais de paredes finas, revestidos por endotlio, desprovidos de clulas sangneas. Eles servem como sistema de drenagem para o retorno do lquido do tecido intersticial ao sangue. Alm disso, constituem uma importante via para disseminao de doenas atravs do transporte de bactrias e clulas tumorais para locais distantes.

CLULAS DA PAREDE VASCULAR E SUA RESPOSTA LESO

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4 As clulas endoteliais e as clulas musculares lisas constituem os principais componentes celulares das paredes dos vasos sangneos. CLULAS ENDOTELIAIS As clulas endoteliais formam uma monocamada que reveste todo o sistema vascular (o endotlio). Sua integridade estrutural e funcional mantm a homeostasia da parede do vaso e da funo circulatria. So as nicas clulas que contm corpsculos de Weibel-Palade que representam a organela de armazenamento do fator de von Willebrand (FvW) - fator VIII. Propriedades sintticas e metablicas das clulas endoteliais: 1. Atuam como membrana semipermevel controla a transferncia de molculas pequenas e grandes na parede arterial e atravs das paredes dos capilares e das vnulas. 2. Mantm a interface sangue tecido no-trombognica ao regular a trombose, tromblise e aderncia das plaquetas. 3. Modulam o tnus vascular e o fluxo sangneo 4. Metabolizam hormnios 5. Regulam reaes imunolgicas e inflamatrias em grande parte ao controlar as interaes leucocitrias com a parede do vaso. 6. Modificam as lipoprotenas na parede das artrias 7. Regulam o crescimento de outros tipos celulares particularmente as clulas musculares lisas. A leso do endotlio contribui para a formao de trombos, sendo crtica para o incio da aterosclerose e para os efeitos vasculares da hipertenso e de outros distrbios. DISFUNO E ATIVAO ENDOTELIAIS O termo disfuno endotelial quase sempre utilizado para descrever vrios tipos de alteraes potencialmente reversveis no estado funcional das clulas endoteliais, que ocorrem em resposta a estmulos ambientais. A ativao endotelial reflete alteraes na expresso gnica e na sntese de protena, podendo a sua ocorrncia exigir vrias horas ou at mesmo dias. A ativao endotelial est sendo considerada como processo crtico na patogenia das doenas vasculares, visto que induzida por estmulos que, reconhecidamente, contribuem para a leso vascular, resultando e respostas que influenciam a iniciao e evoluo das leses celulares. Causas da Ativao Endotelial (ativadores): citocinas produtos bacterianos foras hemodinmicas produtos lipdicos produtos terminais da glicolisao avanada 4

5 vrus produtos do complemento hipxia Conseqncias (genes induzidos): molculas de adeso citocinas/quimiocinas fatores de crescimento mediadores vasoativos protenas da coagulao molculas MHC outros CLULAS MUSCULARES LISAS VASCULARES As clulas musculares lisas desempenham muitas funes: vasoconstrio e vasodilatao em resposta estmulos normais ou famacolgicos sntese de colgeno, elastina e proteoglicanos elaborao de fatores de crescimento e citocinas migrao para a ntima e proliferao As clulas musculares lisas predominam na mdia vascular. Funo contrtil filamentos citoplasmticos (actina e miosina) A atividade migratria e proliferativa regulada por promotores e inibidores. Promotores: Fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF) Derivados das plaquetas (clulas endoteliais e macrfagos) Fator de crescimento dos fibroblastos bsico (bFGF) Interleucina (IL) Inibidores: Sulfatos de heparan xido ntrico/ Fator de relaxamento derivado do endotlio (NO/EDRF) Interferon- Fator de crescimento de transformao (TGF- ) ESPESSAMENTO DA NTIMA RESPOSTA LESO VASCULAR A leso celular estimula o crescimento das clulas musculares lisas ao romper o equilbrio fisiolgico entre inibio e estimulao. Leso parede vascular (incluindo o endotlio) reconstituio fisiolgica cicatrizao formao de uma neo-ntima: (1) Migrao das clulas musculares lisas da mdia para a ntima (2) Multiplicao subseqente de clulas da ntima (3) Sntese e deposio de matriz extracelular resposta

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6 A ocorrncia de uma resposta de cicatrizao exagerada resulta em espessamento da ntima, que pode causar estenose ou ocluso de vasos sangneos pequenos ou mdios ou dos enxertos vasculares. Conseqncias: mecnica reestenose aps angioplastia imunolgico arteriosclerose do transplante multifatorial aterosclerose DOENAS VASCULARES As doenas vasculares afetam primariamente as artrias: Aterosclerose a mais prevalente e clinicamente significativa. Hipertenso doena inflamatria vascular invalidez considervel e outros distrbios arteriais menos comuns e at mesmo morte Os distrbios venosos so mais notrios pela invalidez que produzem do que pela sua importncia como causa de morte: Veias varicosas freqente na prtica clnica (invalidez) Flebotrombose pode levar morte por tromboembolismo pulmonarANOMALIAS CONGNITAS

Entre as diversas anomalias vasculares congnitas, duas possuem importncia: aneurisma de desenvolvimento ou sacular fstulas ou aneurismas arteriovenososFSTULA ARTERIOVENOSA

Comunicaes anormais entre artrias e veias. A conexo entre artria e veia pode consistir num vaso bem formado, num canal vascular formado pela canalizao de um trombo ou num saco aneurismtico. Estas leses estabelecem um curto-circuito do sangue do lado arterial para o venoso, fazendo com que o corao bombeie um volume adicional. Causas: defeitos do desenvolvimento ruptura de um aneurisma arterial na veia adjacente leses penetrantes que perfuram as paredes de uma artria e de uma veia, produzindo uma comunicao artificial necrose inflamatria dos vasos adjacentes Conseqncia: hemorragia (particularmente no crebro) insuficincia cardaca (insuficincia de alto dbito) Conduta Clnica:

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7 So utilizadas fstulas arteriovenosas intencionalmente construdas para proporcionar um acesso vascular para hemodilise prolongada.

ATEROSCLEROSE A aterosclerose est includa num termo mais genrico que a arteriosclerose, que significa literalmente endurecimento das artrias. A arteriosclerose classificada em trs padres de doena vascular que possuem em comum: espessamento das paredes arteriais perda da elasticidade das paredes arteriais Aterosclerose Esclerose Medial Classificada de Mnckberg ArterioloscleroseATEROSCLEROSE

a deposio de lipdios na camada ntima das artrias.IMPORTNCIA CLNICA

Afeta primariamente as artrias elsticas (aa. aorta, cartidas e ilacas) e as artrias musculares de grande calibre e mdio calibres (aa. coronrias e poplteas). A doena aterosclertica sintomtica localiza-se mais freqentemente nas artrias que suprem: corao crebro rins membros inferiores intestino delgado Conseqncias principais:

infarto do miocrdio (ataque cardaco) infarto cerebral (acidente vascular cerebral) aneurisma da aortaPor conseguinte, os dados epidemiolgicos da aterosclerose so expressos, em grande parte, em termos de incidncia ou do nmero de mortes causadas por cardiopatia isqumica. Conseqncias da reduo aguda ou crnica da perfuso arterial: gangrena das pernas ocluso mesentrica 7

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morte cardaca sbita cardiopatia isqumica crnica encefalopatia isqumica

MORFOLOGIA

Os processos bsicos na aterosclerose consistem em espessamento e acmulo de lipdos na ntima, produzindo as placas ateromatosas caractersticas.PLACA ATEROMATOSA

A leso bsica consiste numa placa focal elevada no interior da ntima, com centro de lipdio (principalmente colesterol e steres de colesterol) e uma cpsula fibrosa. So tambm denominadas de placas fibrosas, fibrogordurosas, lipdicas ou fibrolipdicas. A distribuio das placas aterosclerticas nos seres humanos caracterstica. A aorta abdominal geralmente muito mais afetada do que a aorta torcica, e as leses articas tendem a ser muito mais proeminentes em torno das origens (stios) de seus principais ramos. Vasos mais intensamente afetados (por ordem decrescente): aorta abdominal distal artrias coronrias artrias poplteas aorta torcica descendente artrias cartidas internas vasos do Polgono de Willis So poupados os vasos do membros superiores, as artrias mesentricas e renais, exceo de seus stios. As placas aterosclerticas possuem trs componentes principais: 1. clulas, incluindo clulas musculares lisas, macrfagos e outros leuccitos. 2. matriz extracelular do tecido conjuntivo, incluindo colgeno, fibras elsticas e proteoglicanos. 3. depsitos lipdicos intracelulares e extracelulares Principais componentes da placa ateromatosa bem desenvolvida: cpsula fibrosa clulas musculares lisas, macrfagos, clulas espumosas, linfcitos, colgeno, elastina, proteoglicanos, neovascularizao. centro necrtico restos celulares, lipdio extracelular com cristais de colesterol, macrfagos espumosos e clcio. Na aterosclerose avanada, o ateroma gorduroso pode ser transformado em cicatriz fibrosa. 8

9 A leso complicada da aterosclerose definida pelas seguintes alteraes: calcificao focal ou macia ruptura focal e/ou ulcerao macroscpica da superfcie luminal das placas ateromarosas formao de trombo ou mbolos hemorragia devido ruptura da cpsula fibrosa ou dos capilares de paredes finas que vascularizam a placa. trombose podem causar ocluso parcial ou completa da luz e incorporar-se no interior da placa da ntima atravs de sua organizao. dilatao aneurismtica devido atrofia com perda de tecido elstico fraqueza das paredes arteriais. Obs.: Nos casos graves, sobretudo nos vasos de grande calibre, pode afetar, alm da ntima, a mdia subjacente.ESTRIAS GORDUROSAS

As estrias gordurosas no so acentuadamente elevadas e, portanto, no causam nenhum distrbio para o fluxo sangneo. Entretanto, podem ser os precursores das placas ateromatosas. As estrias gordurosas esto relacionadas com os fatores de risco conhecidos da ateroslcerose nos adultos: particularmente as concentraes sricas de colesterol das lipoprotenas e o tabagismo. Ocorrem quase sempre em reas da vasculatura que no so particularmente suscetveis ao desenvolvimento de ateromas numa fase posterior da vida. Embora as estrias gordurosas possam ser precursoras das placas, nem todas esto destinadas a trasnformar-se em placas fibrosas ou em leses mais avanadas.EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO

A aterosclerose praticamente ubqua entre as populaes da Amrica do Norte, Europa, Austrlia, Nova Zelndia, Rssia e outros pases desenvolvidos. Em contraste, a julgar pelo nmero de mortes atribuveis cardiopatia isqumica (incluindo infarto do miocrdio), muito menos prevalente na Amrica Central, Amrica do Sul, frica e sia. Os fatores constitucionais incluem: idade, sexo e gentica. Idade exerce uma influncia dominante. A aterosclerose trata-se de uma doena lentamente progressiva que comea na infncia e evolui lentamente no decorrer de vrias dcadas. As taxas de mortalidade por cardiopatia isqumica aumentam a cada dcada, mesmo na idade avanada. Sexo os homens so muito mais propensos aterosclerose e suas conseqncias do que as mulheres. Aps a menopausa, a incidncia de doenas relacionadas com aterosclerose aumenta, provavelmente devido a uma reduo dos nveis de estrognios naturais. A freqncia de infarto do miocrdio torna-se igual, em ambos os sexos, na sexta e stima dcadas de vida, A terapia de reposio hormonal ps-menopusica, que est associada a um perfil lipdico mais favorvel e a uma melhora da funo do endotlio, fornece uma certa proteo contra a ateroslcerose. 9

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Gentica a predisposio familiar bem estabelecida aterosclerose e cardiopatia isqumica mais provavelmente polignica. Em alguns casos, relaciona-se a agrupamento familiar de outros fatores de risco, como hipertenso e diabetes, ao passo que, em outros casos, envolve distrbios genticos hereditrios, como a hipercolesterolemia familiar. Hiperlipidemia reconhecida como importante fator de risco para a aterosclerose. A principal evidncia implica em hipercolesterolemia. O principal componente do colesterol srico total associado a um risco aumentado o colesterol das lipoprotenas de baixa densidade (LDL). Em contraste, existe uma relao inversa entre a aterosclerose sintomtica e os nveis de lipoprotena de alta densidade (HDL). Assim, quanto maiores os nveis de HDL, menor o risco de cardiopatia isqumica. Acredita-se que o HDL tenha a capacidade de mobilizar o colesterol do ateroma em desenvolvimento e estabelecido, transportando-o para o fgado para sua secreo na bile. Por conseguinte, a HDL participa no transporte inverso do colesterol, explicando assim a sua designao de colesterol bom. Principais evidncias que implicam a hipercolesterolemia na gnese da aterosclerose: defeitos genticos no metabolismo das lipoprotenas distrbios genticos ou adquiridos diabetes mellitus e hipotireoidismo hipercolesterolemia aterosclerose prematura e grave. principais lipdios nos ateromas colesterol e steres de colesterol. nveis plasmticos totais de colesterol ou de LDL (= lipoprotena mais rica em colesterol) dietas ricas em colesterol gorduras sarturadas, gema de ovo, gorduras animais, manteiga. Conduta Clnica: Dieta com baixo teor de colesterol gordura insaturada ou poliinsaturada, cidos graxos mega-3, derivados do leo de peixe). idades. Hipertenso constitui um importante fator de risco para a aterosclerose em todas as

Depois dos 45 anos, a hipertenso passa a ser um fator de risco mais forte do que a hipercolesterolemia. P.A. elevada = 169/95 mm Hg cardiopatia isqumica. O tratamento com agentes anti-hipertensivos reduz a incidncia de doenas relacionadas com a aterosclerose, sobretudo acidentes vasculares cerebrais e cardiopatia isqumica. Tabagismo com um ou mais maos de cigarros por dia, durante vrios anos, a taxa de mortalidade por cardiopatia isqumica aumenta em at 200%. Diabetes Mellitus induz hipercolesterolemia e acentuado aumento na redisposio aterosclerose. 10

11 Conseqncias: aumento na incidncia de: infarto do miocrdio (IAM) acidente vascular cerebral (AVC) gangrena dos membros inferiores

Nveis Plasmticos Elevados de Homocistena H evidncias de que a homocistena pode causar disfuno endotelial atravs da formao de espcies reativas de oxignio que desempenham importante papel na aterognese. Interfere tambm nas funes vasodilatadoras e antitrombticas do xido ntrico. Causas: baixa ingesto de folato e de vitamina B. Outros Fatores alterao na homeostasia e formao de trombose sedentarismo stress aumento descontrolado do peso corporal PATOGENIA So duas as hipteses predominantes para a aterognese: 1. Enfatizava a proliferao celular na ntima como reao entrada de protenas e lipdios plasmticos do sangue. 2. Postulava que a organizao e o crescimento repetido de trombos resultavam na formao da placa. A opinio contempornea da patogenia da aterosclerose incorpora elementos de ambas as teorias antigas e considera os fatores de risco anteriormente discutidos. Este conceito, conhecido como hiptese de resposta leso, considera a aterosclerose como uma resposta inflamatria crnica da parede arterial iniciada por algum tipo de leso do endotlio. Os seguintes eventos so fundamentais nesta hiptese: desenvolvimento de regies focais de leso endotelial crnica acmulo de lipoprotenas na parede do vaso adeso dos moncitos sangneos (e outros leuccitos) ao endotlio adeso de plaquetas a reas focais de desnudao (quando presentes) ou a leuccitos aderentes liberao de fatores das plaquetas ativadas, macrfagos ou clulas vasculares proliferao das clulas musculares lisas da ntima e elaborao de matriz extracelular aumento do acmulo de lipdios Papel da Leso do Endotlio a leso crnica e repetida do endotlio constitui a base da hiptese de resposta leso. O que inicia a disfuno endotelial nos estgios iniciais da aterosclerose? 11

12 Neste processo, podem estar envolvidos endotoxinas, hipxia, produtos derivados da fumaa de cigarro, toxinas endoteliais especficas, como a homocistena, e, possivelmente, vrus ou outros agentes infecciosos. Entretanto, atualmente acredita-se que existem dois determinantes importantes das alteraes do endotlio, talvez atuando em combinao: (1) os distrbios hemodinmicos que acompanham a funo circulatria normal (2) os efeitos adversos da hipercolesterolemia Papel dos Lipdios Os mecanismos pelos quais a hiperlipidemia contribui para a aterognese so: hiperlipidemia crnica (particularmente a hipercolesterolemia) acredita-se que h um aumento na produo de superxido e outros radicais livres de oxignio que desativam o xido ntrico, o principal fator de relaxamento do endotlio. na presena de hiperlipidemia crnica, as lipoprotenas acumulam-se no interior da ntima, em locais de maior permeabilidade endotelial. a modificao do lipdio por radicais livres gerados nos macrfagos ou nas clulas endoteliais da parede arterial produz LDL oxidada (modificada). O tratamento anti-oxidante e de reduo dos nveis de colesterol melhora as medidas clnicas da disfuno endotelial. Papel dos Macrfagos Os macrfagos desempenham um papel multifatorial na evoluo das leses aterosclerticas, devido ao grande nmero de seus produtos secretrios e atividades biolgicas. Por exemplo: IL-1 e fator de necrose tumoral (TNF) aumentam a adeso dos leuccitos. quimiocinas (protena quimiottica dos moncitos 1 (MCP-1) leuccitos recrutados na placa. espcies txicas de oxignio oxidao da LDL nas leses. fatores de crescimento proliferao das clulas musculares lisas. presena de linfcitos T (CD-4+ e CD-8+) nos ateromas. Enquanto persistir a hipercolesterolemia, haver adeso de moncitos, migrao subendotelial das clulas musculares lisas e acmulo de lipdios no interior dos macrfagos e das clulas musculares lisas, produzindo finalmente agregados de clulas espumosas na ntima, que aparecem macroscopicamente como estrias gordurosas. Entretanto, se houver melhora da hipercolesterolemia, estas estrias gordurosas podem regredir. Papel da Proliferao das Clulas Musculares Lisas Se a hipercolesterolemia (ou outro evento desencadeante) persistir, a proliferao das clulas musculares lisas e a deposio de matriz extracelular na ntima continuam e representam os principais processos que transformam uma estria gordurosa em ateroma fibrogorduroso maduro, responsvel pelo crescimento progressivo das leses aterosclerticas. Progresso das Leses Com a progresso, o ateroma celular gorduroso modificado pela deposio adicional de colgeno e proteoglicanos. 12

13 Tecido conjuntivo na ntima produo da cpsula fibrosa formao do ateroma fibrogorduroso (maduro). Outros Fatores na Aterognese oligoclonalidade das leses infeco h interesse atual em averiguar a possvel contribuio dos processos infecciosos no desenvolvimento da aterosclerose. Ex.: Chlamydia pneumoniae foi demonstrada a sua presena em placas aterosclerticas, mas no nas artrias normais. Em resumo, a aterosclerose considerada como uma resposta inflamatria crnica da parede vascular a uma variedade de eventos iniciados numa fase precoce da vida. Existem mltiplos mecanismos que contribuem para a formao e progresso da placa, incluindo disfuno do endotlio, adeso e infiltrao de moncitos, acmulo e oxidao de lipdios, proliferao das clulas musculares lisas, deposio de matriz extracelular e trombose.MANIFESTAES CLNICAS E PREVENO

As manifestaes clnicas da aterosclerose correspondem s manifestaes de suas complicaes (trombose, calcificao, dilatao aneurismtica) e dos eventos isqumicos distais (no corao, no crebro, nos membros inferiores e em outros rgos). Sendo assim, esto sendo desenvolvidos programas de preveno: Programa de Preveno Primria retardar a formao do ateroma ou induzir regresso das leses estabelecidas em indivduos que nunca sofreram qualquer complicao grave. Programa de Preveno Secundria evitar a recidiva de certos eventos, como o infarto de miocrdio. DOENA VASCULAR HIPERTENSIVA A elevao da presso arterial (hipertenso) afeta tanto a funo quanto a estrutura dos vasos sangneos em grande parte das pequenas artrias musculares e arterolas. HIPERTENSO A elevao da presso arterial quase sempre permanece assintomtica at uma fase tardia de sua evoluo. Constitui um dos fatores de risco mais importantes na cardiopatia coronariana e nos acidentes vasculares cerebrais. Pode resultar tambm em hipertrofia cardaca com insuficincia cardaca (cardiopatia hipertensiva), disseco da aorta e insuficincia renal. Considera-se a presena de hipertenso com presso diastlica persistente acima de 90 mm Hg ou presso sistlica pesistente superior a 140 mm Hg. 25% dos indivduos da populao geral so hipertensos. A prevalncia aumenta com idade. Cerca de 90 a 95% dos casos de hipertenso so idiopticos e aparentemente primrios (hipertenso essencial). Dos 5 a 10% restantes, a maior parte secundria doena renal ou, com menos freqncia, estenose da artria renal, geralmente por uma placa ateromatosa 13

14 (hipertenso renovascular). Cerca de 5% dos hipertensos exibem uma presso arterial rapidamente crescente que, se no for tratada, leva morte dentro de um ou dois anos (hipertenso acelerada ou maligna). A sndrome clnica totalmente desenvolvida de hipertenso maligna consiste em hipertenso grave (presso diastlica > 120 mm Hg), insuficincia renal e hemorragias e exsudatos retinianos, com ou sem papiledema. Regulao da Presso Arterial Normal A magnitude da presso arterial depende de duas variveis hemodinmicas fundamentais: o dbito cardaco e a resistncia perifrica total. Dbito Cardaco influenciado pelo volume sangneo, que depende, em grande parte, do sdio corporal. Por conseguinte, a homeostasia do sdio fundamental para a regulao da presso arterial. Resistncia Perifrica Total determinada a nvel das arterolas e depende do tamanho da luz. Os rins desempenham importante papel na regulao da presso arterial. A disfuno renal essencial para o desenvolvimento e manuteno da hipertenso tanto essencial quanto secundria: O rim influencia tanto a resistncia perifrica quanto a homeostasia do sdio, e o sistema de renina-angiotensina parece ser fundamental para estas influncias. O rim produz uma variedade de substncias anti-hipertensivas: prostaglandinas sistema urinrio de calicrena-cinina fator de ativao das plaquetas xido ntrico Reduo do volume sangneo TFG (taxa de filtrao glomerular) da reabsoro de sdio pelos tbulos proximais conservao de sdio e expanso da volemia. Fatores natriurticos TFG-independentes [incluindo o fator natriurtico atrial (FNA)] inibem a reabsoro de sdio nos tbulos distais vasodilatao. Patogenia da Hipertenso Essencial Ocorre hipertenso arterial quando surgem alteraes que modificam a relao entre o volume sangneo e a resistncia perifrica total. Exemplo: Estenose da artria renal do fluxo glomerular e da presso na arterola aferente do glomrulo estimulao das clulas justaglomerulares do rim secreo de renina angiotensinognio plasmtico angiotensina I ECA (enzima conversora de angiotensina) angiotensina II resistncia perifrica (vasoconstrio) e volume sangneo (estimulao da secreo de aldosterona reabsoro tubular distal de sdio gua). Fatores Genticos 14

15 A hipertenso arterial uma varivel de distribuio contnua e a hipertenso essencial representa mais um extremo desta distribuio do que uma doena distinta. Acreditase que a hipertenso essencial resulta de uma interao entre fatores genticos e ambientais, que afetam o dbito cardaco e/ou a resistncia perifrica. pouco provvel que a ocorrncia de uma mutao num nico locus gnico constitua uma importante causa de hipertenso essencial. mais provvel que a hipertenso essencial seja um distrbio polignico e heterogneo, em que a presso arterial influenciada pelo efeito combinado de mutaes ou polimorfismos em vrios loci gnicos. Fatores Ambientais Acredita-se que os fatores ambientais possam contribuir para a expresso dos determinantes genticos do aumento da presso. O stress, a obesidade, o tabagismo, a inatividade fsica e o consumo excessivo de sal foram todos implicados como fatores exgenos na hipertenso. Mecanismos Qual o defeito primrio na hipertenso essencial? Foram sugeridas duas vias que se superpem: 1. Reteno Renal do Excesso de Sdio defeitos na homeostasia do sdio renal. excreo de sdio volume de lquido e dbito cardaco dbito cardaco crescente vasoconstrio perifrica (conseqncia da auto-regulao*) impedir a hiperfuso dos tecidos pelo do dbito cardaco. * Auto-regulao resistncia perifrica P. A. Reajuste da Natriurese por Presso No nvel mais elevado de presso arterial, os rins podem excretar uma quantidade adicional de sdio suficiente para igualar-se ingesto, evitando, assim, a reteno de lquido. Por conseguinte, consegue-se um estado alterado, porm constante, de excreo de sdio custa de elevaes estveis da presso arterial. 2. Vasoconstrio e Hipertrofia Vascular aumento da resistncia perifrica. Este aumento da resistncia pode ser causado por fatores que induzem vasoconstrio funcional ou por estmulos que produzem alteraes estruturais na parede do vaso, isto , hipertrofia, remodelao e hiperplasia das clulas musculares lisas, resultando em espessamento da parede e/ou estreitamento da luz. Em resumo, a hipertenso essencial uma doena complexa que, quase certamente, tem mais de uma causa. Pode ser iniciada por fatores ambientais como: stress, ingesto de sal, estrognios, que afetam as variveis responsveis pelo controle da presso arterial no indivduo geneticamente predisposto. Embora os genes de suscetibilidade hipertenso essencial sejam atualmente desconhecidos, possvel que incluam genes que governam respostas a uma carga renal de sdio aumentada, a nveis de substncias pressoras, como angiotensina II, reatividade do msculo liso vascular a agentes pressores ou crescimento das clulas musculares lisas. Na hipertenso estabelecida, tanto o aumento do dbito cardaco quanto a elevao da resistncia perifrica contribuem para a presso elevada. 15

16 Patologia Vascular A hipertenso est associada a duas formas de doenas dos vasos sangneos de pequeno calibre: a arteriolosclerose hialina e a arteriolosclerose hiperplsica. Ambas as leses esto relacionadas com elevaes da presso arterial, embora outras causas tambm possam estar envolvidas.

ARTERIOLOSCLEROSE HIALINA

Esta condio observada freqentemente em pacientes idosos, sejam eles normotensos ou hipertensos, embora seja mais generalizada e mais grave nos pacientes com hipertenso. comum no diabetes. A leso vascular consiste em: espessamento hialino, rseo e homogneo das paredes das arterolas, com perda do detalhe estrutural subjacente e estreitamento da luz. O estreitamento da luz arteriolar responsvel pelo comprometimento do suprimento sangneo dos rgos afetados, tendo como exemplo os rins. A arteriolosclerose hialina uma caracterstica morfolgica importante da nefrosclerose benigna, em que a estenose arteriolar provoca isquemia renal difusa e contrao simtrica dos rins.ARTERIOLOSCLEROSE HIPERPLSICA

Em geral, o tipo hiperplsico de arteriolosclerose est relacionado com elevaes mais agudas e graves da presso arterial, sendo, portanto, caracterstica da hipertenso maligna (presso diastlica geralmente > 110 mm Hg), mas no limitada a ela. Na microscopia ptica, apresenta: espessamento laminado, concntrico, tipo casca de cebola, das paredes das arterolas, com estreitamento progressivo da luz. Na microscopia eletrnica, as laminaes consistem em clulas musculares e membrana basal espessada e reduplicada. Com freqncia, estas alteraes hiperplsicas so acompanhadas de depsitos de substncia fibrinide e necrose aguda das paredes do vaso, descrita como arteriolite necrosante. As arterolas de todos os tecidos podem ser afetadas, porm o local preferido o rim. DOENA INFLAMATRIA - VASCULTIDES A inflamao da parede dos vasos, denominada vasculite, observada em diversas doenas e quadros clnicos, resultando num amplo espectro de manifestaes clnicas, que quase sempre incluem sintomas e sinais constitucionais, como febre, mialgias, artralgias e mal-estar. Os dois mecanismos mais comuns da vasculite consistem em: inflamao imunologicamente mediada invaso direta das paredes vasculares por patgenos infecciosos.

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17 Patogenia da Vasculite No-Infecciosa A maioria dos casos de vascultide no-infecciosa parece ser iniciada por um de vrios mecanismos imunolgicos. As vascultides necrosantes sistmicas apresentam vrios tipos que afetam a aorta e os vasos de mdio calibre; a maioria afeta vasos menores do que as artrias, como arterolas, vnulas e capilares, denominadas vasculites de vasos de pequeno calibre. Imunocomplexos As evidncias da participao de imunocomplexos nas vascultides so: As leses vasculares assemelham-se quelas observadas em condies experimentais mediadas por imunocomplexos. Ex.: fenmeno de Arthus local e doena do Soro. A hipersensibilidade a drogas responsvel por cerca de 10% das leses cutneas vasculticas. Ex.: penicilina + protenas sricas e estreptoquinase (protenas estranhas). A evidncia mais impressionante provm da vasculite associada a infeces virais. Ex.: hepatite. Anticorpos Anticitoplasma de Neutrfilos O soro de muitos pacientes com vasculite em pequenos vasos reage com antgenos citoplasmticos dos neutrfilos, indicando a presena de auto-anticorpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA). Os ANCA compreendem um grupo heterogneo de auto-anticorpos dirigidos contra enzimas principalmente encontradas no interior dos grnulos azurfilos ou primrios dos neutrfilos, mas tambm presentes nos lisossomas de moncitos e nas clulas endoteliais. Os ANCA podem ser detectados no soro por: microscopia de imunofluorescncia de neutrfilos fixados em etanol ensaios imunoqumicos Existem dois padres principais de colorao imunofluorescente para distinguir os diferentes tipos de ANCA: Um tipo de ANCA exibe: localizao citoplasmtica do corante (c-ANCA) o antgeno-alvo mais comum consiste na proteinase 3 (PR-3), um componente dos grnulos dos neutrfilos. O segundo tipo exibe: colorao perinuclear mieloperoxidade (MPO).

(p-ANCA),

sendo

geralmente

especfico

da

Ambas as especificidades de ANCA podem ocorrer num paciente com vasculite dos pequenos vasos associada a ANCA, porm os c-ANCA (especificidade para a PR-3) so tipicamente encontrados na Granulomatose de Wegener, enquanto os p-ANCA (especificidade 17

18 para MPO) ocorrem na maioria dos casos de poliangite microscpica e sndrome de ChurgStrauss.CLASSIFICAO

As vascultes sistmicas so classificadas com base no tamanho dos vasos sangneos afetados, no local anatmico e nas caractersticas histolgicas da leso e nas manifestaes clnicas.VASCULITE DE VASOS DE GRANDE CALIBRE

Arterite de Clulas Gigantes (Temporal) Arterite granulomatosa da aorta e seus principais ramos, com predileo pelos ramos extracranianos da artria cartida. Com freqncia, desencadeia arterite crnica de artria temporal, cuja leso a formao de granulomas ricos em clulas gigantes e luz vascular estreitada. Em geral, ocorre em pacientes com mais de 50 anos de idade e quase sempre est associada a polimialgia reumtica. Quadro Clnico: dores palpao do vaso acometido, cefalia, dores reumticas, alterao da viso. Arterite de Takayasu (Doena sem Pulso) Vasculite granulomatosa, de etiologia desconhecida, que acomete artrias de grande (aorta) e mdio (seus principais ramos) calibres. Em geral, ocorre em pacientes com menos de 50 anos de idade (mulheres de meia idade). H o estreitamento do stio de cartidas e subclvias, com adventcia espessada por fibrose, infiltrado inflamatrio em torno de vasa vasorum, granulomas na tnica mdia, ntima espessada por fibrose; diminui a luz dos vasos que emergem nessa regio. Quadro Clnico: diminuio da luz do tronco braquioceflico e cartidas, perda de pulso dos segmentos superiores, distrbios visuais e alteraes neurolgicas.VASCULITE DE VASOS DE MDIO CALIBRE

Poliarterite Nodosa (poliarterite nodosa clssica) Inflamao necrosante de evoluo lenta, progressiva, que acomete vrias artrias ao mesmo tempo. De modo geral, ocorre em artrias de mdio calibre (ou de pequeno calibre sem glomerulonefrite ou vasculite em arterolas, capilares ou vnulas). Observam-se leses de vrios estgios evolutivos numa mesma artria, como por exemplo, em aa. mesentricas, renais, pancreticas e coronrias. Morfologia: necrose da parede arterial, em toda circunferncia do vaso, trombos e aneurismas, infiltrado inflamatrio de neutrfilos e eosinfilos. As leses se organizam e cicatrizam. Quadro Clnico: evoluo crnica, com perodos assintomticos e crises de isquemia (causando IAM e infarto intestinal).

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19 Patognese: reao de hipersensibilidade e depsitos de imunocomplexos. Em vrias pacientes foi discreta a presena de Ag da Hb. uma reao imunolgica cruzada com o Ag Austrlia +, que um vrus de superfcie do HBV. 30% dos portadores tem Ag para HB. Doena de Kawasaki Arterite aguda de etiologia desconhecida (sugere-se a infeco de retrovrus) dos recm-nascidos e lactentes (principal// orientais), que compromete as artrias de grande, mdio e pequeno calibres associada sndrome do linfonodo mucocutneo. Com freqncia, as artrias coronrias esto afetadas, podendo haver comprometimento da aorta e das veias. 70% desenvolve aneurisma de coronria. 1 a 2% desenvolve arterite coronria com trombose e ruptura de aneurisma indo bito. Trombose coronariana insuficincia do miocrdio rompimento de aneurisma choque. Quadro Clnico: febre, eritema, eroses orais e conjuntivais, rubor facial e aumento de linfonodos.VASCULITE DE VASOS DE PEQUENO CALIBRE

Granulomatose de Wegener Inflamao granulomatosa afetando as vias respiratrias e vasculite necrosante afetando os vasos de pequeno e mdio calibres (por exemplo, capilares, vnulas, arterolas e artrias). comum a presena de glomerulonefrite necrosante. Quadro Clnico: pneumonite crnica bilateral, sinusite, comprometimento de nasofaringe e leses renais (glomerulonefrite). Patogenia: resposta a depsitos de imunocomplexos formados por antgenos inalados. Pode haver uma resposta cruzada. Sndrome de Churg-Strauss Inflamao granulomatosa rica em eosinfilos afetando as vias respiratrias e vasculite necrosante afetando os vasos de pequeno e mdio calibres, associada a asma e eosinofilia sangnea. Poliangite Microscpica (poliarterite microscpica) Vasculite necrosante com pouco ou nenhum depsito imune afetando os pequenos vasos (isto , capilares, vnulas ou arterolas). Pode haver arterite necrosante afetando artrias de pequeno e medio calibres. comum a presena de glomerulonefrite necrosante. Com freqncia, ocorre capilarite vascular. Prpura de Henoch-Schnlein Vasculite com depsitos imunes Ig-A-dominantes afetando os vasos de pequeno calibre (isto , capilares, vnulas ou arterolas). Tipicamente, afeta a pele, o intestino e os glomrulos. Est associada a artralgias ou arterite. Vasculite Crioglobulinmica Essencial

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20 Vasculite com depsitos imunes de crioglobulina afetando os vasos de pequeno calibre, associada a crioglobulinas no soro. Com freqncia, ocorre comprometimento da pele e dos glomrulos. Angite Leucocitoclstica Cutnea Angite leucocitoclstica cutnea isolada sem vasculite sistmica nem glomerulonefrite. Tromboangete Obliterante (Doena de Buerger) Inflamao de artrias e veias de membros inferiores de homens adultos e fumantes, que evolui para gangrena das extremidades. A inflamao caracterizada por infiltrado mononuclear, neutrfilos e clulas gigantes, luz com trombos e os mesmos tipos de clulas. Evolui para fibrose e os vasos tem aspecto de cordo fibroso. Pode atingir vasos de membros superiores, vasos mesentricos, coronrias e cerebrais, afetando principalmente as artrias tibiais e radiais. Quadro Clnico: tromboflebite migratria, sinais e sintomas de insuficincia arterial de extremidades (claudicao). Doena de Raynaud Palidez ou cianose paroxstica dos dedos das mos ou ps, causada por vasoespasmo intenso de pequenas artrias ou arterolas de mulheres jovens e saudveis. Exarcebao das aes vasomotoras centrais ou locais ao frio ou emoes. Pode associar doenas auto-imunes. Fenmeno de Raynaud Insuficincia arterial de extremidades, secundrias estenose arterial, decorrente de lpus, esclerodermia, aterosclerose, doena de Buerger, doena vascular mais grave e significativa insuficincia arterial. ANEURISMAS E DISSECO uma dilatao anormal de um segmento vascular s custas da perda de elasticidade de um vaso sangneo. Incidncia: aumenta com a idade. - gravidez compresso dos vasos plvicos e ilacos. - obesidade menor retorno venoso. - tumores plvicos por compresso dos vasos. - ICC - obstruo trombtica dos vasos plvicos - herana gentica Classificao

Quanto a localizao: artria ou veia, adquirindo o nome do vaso especfico afetado; pode ocorrer no corao. Quanto a configurao: fusiforme sacular cilindride20

21 em baga Quanto a etiologia: sifiltico acomete vasa vasorum a 10 cm da aorta ascendente gera uma produo intimal e oblitera os vasos a parede sofre isquemia e perda de elasticidade. aterosclertico atrofia da tnica mdia; freqente em aorta abdominal. mictico infeccioso; desencadeados por vasculites. dissecante ou hematoma dissecante transformao mucide da tnica mdia (da aorta). congnito mal formao da parede do vaso ao nascimento. Bibliografia: PATOLOGIA ESTRUTURAL E FUNCIONAL ROBBINS. CAPTULO 12 PGINA 441 A 485.

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