RETALHO ÂNTERO-LATERAL DA COXA – ESTUDO …livros01.livrosgratis.com.br/cp055370.pdf · 2016-01-25 · Que são os outros nomes do amor, Sem o qual nada teria valor! À minha filha,

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FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Costa, Antonio Carlos da Retalho ântero-lateral da coxa - Estudo anatômico em brasileiros./ Antonio Carlos da Costa. São Paulo, 2006. Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Carmen Lucia Penteado Lancellotti

1. Retalhos cirúrgicos 2. Microcirurgia 3. Reconstrução 4. Artéria/anatomia & histologia 5. Coxas/anatomia & histologia

BC-FCMSCSP/30-2006

Dedico este trabalho

Aos meus pais, Antonio e Cristina,

pelos carinho, amor, dedicação e exemplo. Eles nos fazem acreditar que, podemos

ser felizes e bem sucedidos, com honestidade e simplicidade.

À minha esposa, Anael,

Pelos apoio, ajuda, estímulo,

Sorrisos, abraços, lágrimas,

Admiração, respeito, confiança,

Questionamentos, cobranças e dúvidas,

Que são os outros nomes do amor,

Sem o qual nada teria valor!

À minha filha, Catarina,

Pelo simples fato de existir na minha vida!

Ao Dr. Edmur Isidoro Lopes (in memorian), ex-Professor do Grupo

de Cirurgia da Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da

Santa Casa de São Paulo. Sempre o terei como meu mestre e meu amigo.

Serei eternamente grato pelos ensinamentos e orientação incessantes.

À Profa. Dra. Carmen Lucia Penteado Lancellotti, responsável pela

liderança desta tese; pela amizade, pela disponibilidade

e pelo incentivo contínuos, desde a elaboração da Dissertação de

Mestrado.

Agradeço, para sempre, a transmissão de conhecimentos

efetuada por ela.

É preciso verificar.

Nada nos engana tanto quanto nossa própria opinião.

Leonardo da Vinci

AGRADECIMENTOS

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do

Provedor, Dr. Quirino Ferreira Neto, e à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo, na pessoa do Diretor, Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim, pela oportunidade que me

deram de desenvolver esta tese de doutorado. Agradeço, também, por permitirem meu

aperfeiçoamento acadêmico nesta instituição.

Ao Prof. Dr. José Soares Hungria Neto, Professor Adjunto do Departamento de

Ortopedia e Traumatologia e Vice-Diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa

de São Paulo, pelo exemplo de seriedade e competência, bem como pela oportunidade a

mim oferecida de ingressar no Pavilhão “Fernandinho Simonsen”.

Ao Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo, Professor Adjunto do

Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Diretor do Curso de Medicina da Faculdade

de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos primeiros ensinamentos em

Ortopedia e Traumatologia, na Faculdade de Medicina da Fundação do ABC, e pelo

exemplo de inteireza de caráter e determinação.

Ao Prof. Dr. Cláudio Santili, Professor Adjunto, Diretor do Departamento de

Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

e amigo, pelo incentivo incessante e pelo exemplo de amor à instituição.

Ao Dr. Ivan Chakkour, Chefe do Grupo de Cirurgia da Mão do Departamento

de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, pelos ensinamentos, pela

amizade e, principalmente, pela oportunidade de participar das atividades do Grupo.

Ao Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Batista, Professor Adjunto do

Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa

Casa de São Paulo, pela orientação constante e pelo exemplo de capacidade.

Ao Prof. Dr. Antonio José Gonçalves, Responsável pela Disciplina de Cabeça e

Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo, pela confiança em mim depositada no tratamento conjunto de seus pacientes.

Ao Dr. Marcos Sanmartin Fernandez, Mestre pelo Departamento de Ortopedia

e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e ex-

integrante do Grupo de Cirurgia da Mão, pelo exemplo de caráter, companheirismo e

dedicação bem como pela oportunidade de assistirmos ao primeiro caso clínico e

dissecarmos, juntos, o primeiro retalho ântero-lateral da coxa, no Laboratório de Anatomia

da University of Louisville.

Aos colegas e amigos eternos, Dr. José Roberval de Luna Cabral e Dr. Cassiano

Leão Bannwart, com os quais compartilho as recompensas das atividades do grupo de

Cirurgia da Mão.

Ao Prof. Dr. Rames Mattar Jr., responsável pelo Grupo de Cirurgia da Mão e

Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, pelo incentivo à escolha do tema desta tese.

Aos estagiários e ex-estagiários do Grupo de Cirurgia da Mão do Departamento

de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, Dr. Marco Antonio de

Carvalho, Dr. Cláudio Aibara, Dr. Ronaldo Parissi Buainaim, Dr. Carlos Rogério Brito

Martins, Dr. Hélio Rubens Polido Garcia, Dr. Marthos Magno Ferreira Freitas e Dra.

Raquel Bernardelli Iamaguchi, pelo auxílio nas dissecções e pelo estímulo diário.

À professora de estatística da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo, Ting Hui Ching, pela paciência e disponibilidade nos ensinamentos e

orientação.

Aos funcionários do necrotério da Santa Casa de São Paulo, pela compreensão,

pelo auxílio e pela paciência durante o período de dissecções.

Às secretárias da Pós-Graduação, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa

Casa de São Paulo, Rita de Cássia Oliveira e Mirtes Dias de Souza, pelo auxílio e

orientação durante todo este período.

À Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Ensino Superior

(CAPES), pelo auxílio durante o período da confecção da tese.

A todas as pessoas que, de forma direta ou indireta, contribuíram para a

realização desta tese.

SSSUUUMMMÁÁÁRRRIIIOOO

1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................................

1.1. REVISÃO DA LITERATURA ..............................................................................

1.1.1. Estudos em cadáveres ..........................................................................

1.1.2. Estudos clínicos ...................................................................................

1.1.3. Artigos de revisão ou de discussão ......................................................

2. OBJETIVOS ........................................................................................................................

3. CASUÍSTICA E MÉTODO ................................................................................................

4. RESULTADOS ...................................................................................................................

4.1. Dados antropo-morfométricos ................................................................

4.2. Classificações e variações anatômicas ...................................................

4.3. Número de artérias perfurantes ..............................................................

4.4. Localização dos vasos perfurantes .........................................................

4.5. Trajeto dos vasos perfurantes .................................................................

4.6. Dimensões ..............................................................................................

5. DISCUSSÃO .......................................................................................................................

5.1. Lado ........................................................................................................

5.2. Sexo ........................................................................................................

5.3. Raça ........................................................................................................

5.4. Pedículo vascular ....................................................................................

5.4.1. Classificações ...............................................................................

5.4.2. Variações Anatômicas .................................................................

5.4.3. Número de artérias perfurantes ....................................................

5.4.4. Localização dos vasos perfurantes ...............................................

5.4.5. Trajeto dos vasos perfurantes ......................................................

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5.4.6. Dimensões ....................................................................................

5.4.6.1. Artéria circunflexa femoral lateral ...............................

5.4.6.2. Ramos descendente e transverso ..................................

5.4.6.3. Artérias perfurantes ......................................................

5.4.6.4. Comprimento total ........................................................

6. CONCLUSÕES ...................................................................................................................

7. ANEXOS .............................................................................................................................

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................

FONTES CONSULTADAS ................................................................................................

RESUMO .............................................................................................................................

ABSTRACT ........................................................................................................................

LISTAS E APÊNDICE ........................................................................................................

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Introdução

1

IIINNNTTTRRROOODDDUUUÇÇÇÃÃÃOOO

111

Introdução

2

A microcirurgia desenvolveu-se na segunda metade do século XX, através da

combinação de técnicas vasculares com o desenvolvimento de microscópios cirúrgicos,

instrumentos delicados, micro-fios de sutura e novas técnicas e estratégias cirúrgicas. Os anos

60 foram marcados pelas novas experimentações em animais, por alguns relatos clínicos de

revascularizações de dedos e reimplantes de extremidades bem como idéias possíveis de

aplicações clínicas de retalhos. Na década de 70, a microcirurgia passou por um período de

desenvolvimento, com a divulgação dos conceitos de retalhos livres através de micro-

anastomoses e reimplantes de extremidades cada vez menores, enquanto o instrumental e os

fios tornavam-se mais delicados ainda e a técnica cirúrgica mais apurada. Já na década de 80,

ocorreu a maturação do processo e, na de 90, aconteceram o refinamento e a sofisticação da

microcirurgia (Buncke, Chang. 2003). Até a década de 90, os retalhos mais utilizados eram o

antebraquial radial, o escapular, o paraescapular, o cutâneo lateral do braço, além dos retalhos

musculares do grande dorsal, do serrátil e do reto abdominal, com suas variações

musculocutâneas. O grande avanço iniciado nesta década foi a popularização dos retalhos

perfurantes, retalhos estes baseados em vasos perfurantes, provenientes de uma artéria

profunda, os quais emergem entre ou através dos tecidos profundos, até atingir a fáscia, o

tecido celular subcutâneo e a pele (Blondeel et al 2003). Os retalhos perfurantes baseiam-se

no conceito de Taylor, Palmer (1987), que definem os angiossomos como blocos

tridimensionais de tecidos, cuja irrigação seria fornecida por uma artéria específica, ramo de

uma artéria-tronco profunda. Necessitam dissecção cuidadosa; porém, com potenciais

benefícios de se obter um retalho mais fino e com menor morbidade na área doadora.

Dentre os retalhos perfurantes, destaca-se o retalho ântero-lateral da coxa, descrito

por Song et al em 1984 na literatura inglesa e, paralelamente, por Luo et al (1985) na

literatura chinesa (citado por Zhou et al 2005), ambos na China. Esse retalho é nutrido por

Introdução

3

vasos perfurantes do ramo descendente ou do ramo transverso da a. circunflexa femoral

lateral.

O emprego do retalho ântero-lateral da coxa, entretanto, somente foi

amplamente difundida no século XXI. Este retalho tornou-se o procedimento de escolha

em algumas reconstruções de partes moles dos membros superiores, membros inferiores,

tronco, e cabeça e pescoço. Ele apresenta muitas vantagens, tais como: pedículo longo e

calibroso (Wolff et al, 2000; Yildirim et al, 2003B; Yu, 2003; Pan et al, 2004; Zhou et al,

2005; Ishida, 2006); pouca espessura (Wolff et al, 2000; Yang et al, 2002; Ishida, 2006);

sensibilidade cutânea (Suominen, 2003; Yildirim et al, 2003C); possibilidade de ser

confeccionado tipo flow-through (Pribaz et al, 1995; Ao et al, 1997; Wei et al, 2002B;

Javaid, Cormack, 2003; Yildirim et al, 2003B; Yildirim et al, 2003C; Özkan et al, 2004A;

Özkan et al, 2004B) ou quimérico (Zumiotti, 2004); possibilidade de cobertura e

preenchimento tridimensional de cavidades devido à sua maleabilidade (Koshima et al,

1993; Kimata et al, 1997; Cipriani et al, 2002); mínima morbidade na área doadora quando

comparados ao retalho do m. reto abdominal, retalho lateral do braço e retalho antebraquial

radial (Koshima et al, 1993; Higazi et al, 1995; Yamada et al, 2001; Kuo et al, 2001; Pang

et al, 2004). A grande área de pele nutrida por um só vaso perfurante obtida da face ântero-

lateral da coxa tem a grande vantagem de não restringir a ressecção de tecidos suspeitos

pelo cirurgião oncológico (Koshima et al, 1993; Kimata et al, 1997). A localização da área

doadora e a possibilidade da elevação do retalho na posição supina (Koshima et al, 1993)

permitem que duas equipes trabalhem, simultaneamente, nas reconstruções da cabeça e

pescoço e dos membros superiores, e diminuem o tempo total da cirurgia e a fadiga física e

mental da equipe. Já nas reconstruções das pernas, permite que as manipulações cirúrgicas

fiquem limitadas somente a um membro inferior, e com anestesia regional.

Apresenta vantagens inclusive sobre os outros retalhos perfurantes (Tab. 1).

Introdução

4

TABELA 1: Comparação dos retalhos perfurantes mais comumente utilizados. DIEP: deep inferior epigastric perforator flap, S-GAP: superior gluteal artery perforator flap, TAP: toracodorsal artery perforator flap.

Retalhos Ântero-lateral

da coxa DIEP S-GAP TAP

Vascularidade melhor boa boa boa

Variações anatômicas sim não não não

Facilidade de dissecção mais fácil fácil difícil difícil

Território maior grande moderado moderado

Comprimento do pedículo longo (8 a 20 cm) longo curto moderado

Retalhos quiméricos sim geralmente não geralmente não sim

Duas equipes sim depende da área receptora geralmente não depende da área

receptora

Mudança de decúbito não não sim depende da área receptora

Fonte: Chen HC, Tang YB. Anterolateral thigh flap: an ideal soft tissue flap. Clin Plast Surg 2003;30(3):383-401.

O sistema da a. circunflexa femoral lateral é formado pela própria a. circunflexa

femoral lateral, por seus ramos ascendente, transverso e descendente e pelos seus ramos

perfurantes cutâneos, musculares, fasciais e ósseos. Esta rica rede vascular permite-nos

confeccionar retalhos compostos dos seguintes tecidos: pele da região ântero-lateral da coxa,

pele da região ântero-medial da coxa, m. vasto lateral, m. reto femoral, m. sartório, m. tensor

da fáscia lata e crista ilíaca, totalizando 120 combinações diferentes (Hallock, 2002). O

retalho ântero-lateral da coxa pode ser transferido, ainda, na forma de retalho fascial ou

adipofascial (Kimata et al, 1997; Ao et al, 1999), ou retalho cutâneo combinado com enxerto

do nervo femoral vascularizado, para reconstruções de pele e nervo periférico,

simultaneamente (Kimata et al, 1997). O sistema da a. circunflexa femoral lateral é definido

por Lin, Lin (2004) como um “armazém” nas reconstruções dos membros inferiores devido ao

“estoque” de tecidos que podem ser transferidos dependentes do mesmo pedículo. Já Pang et

al (2004) referem-se ao retalho ântero-lateral da coxa como um “curinga”. Devido a estas

qualidades, ele vem substituindo outros retalhos nas reconstruções de partes moles (Koshima

et al, 1993; Hartman et al, 2002; Marchetti et al, 2002; Chen, Tang 2003; Yu, 2004; Pang et

Introdução

5

al, 2004; Özkan et al, 2004A; Suominen, 2003; Huang et al, 2004; Huemer et al, 2004). A

área doadora ideal do retalho perfurante, segundo Lyons (2006), deve ter quatro propriedades:

suprimento sangüíneo previsível e consistente; pelo menos uma artéria perfurante maior ou

igual a 0,5 mm; comprimento do pedículo suficiente e; fechamento primário da área doadora

sem tensão excessiva. O retalho ântero-lateral da coxa preenche perfeitamente esses quatro

critérios.

O retalho ântero-lateral da coxa é utilizado nas reconstruções dos membros, do

tronco e, principalmente, da cabeça e pescoço. A grande qualidade dele é a versatilidade

(Kimata et al, 1997; Kimata et al, 1998; Demirkan et al, 2000; Hartman et al, 2002; Kuo et al,

2002; Nakayama et al, 2002; Wei et al, 2002B; Gedebou et al, 2003; Ribuffo et al, 2003; Lin

et al, 2004; Özkan et al, 2004A; Pang, 2004).

Entretanto a elevação é trabalhosa, porque os vasos perfurantes são, na maioria

das vezes, musculocutâneos e, também, porque eles apresentam grande variabilidade

anatômica (Cormack, Lamberty, 1985; Koshima et al, 1988; Bégué et al, 1990; Kimata et al,

1997; Ao et al 1999; Tsukino et al, 2001; Valdatta et al, 2002; Yu et al, 2002; Alkureishi et al,

2003A; Alkureishi et al, 2003B; Kaplan et al, 2003; Ross et al, 2003; Yildirim et al; 2003B;

Özkan et al, 2004A; Nojima et al, 2005; Tiguemounine et al, 2005).

O retalho ântero-lateral da coxa é muito utilizado no Japão, na China e em

Taiwan, e a maioria dos artigos publicados é proveniente destes países. No oriente, ele

substituiu outros retalhos, devido, principalmente, à menor morbidade na área doadora. É

considerado, por muitos, (Wei et al, 2002B; Cipriani et al, 2002; Yildirim et al, 2003C; Chen,

Tang, 2003; Özkan et al, 2004A) como o retalho ideal nas grandes reconstruções. Nos países

ocidentais, há certa resistência à utilização do mesmo. As causas mais citadas para tal

oposição são: maior espessura do tecido celular subcutâneo, dificuldade de dissecção e,

principalmente, grande variabilidade anatômica (Valdatta et al, 2001; Yu et al, 2002; Valdatta

Introdução

6

et al, 2002; Mäkitie et al, 2003; Yildirim et al, 2003C; Lin et al, 2004; Yu, 2004; Hallock,

2004; Hage, Woerdeman, 2004; Tiguemounine et al, 2005). Na América Latina, encontramos,

até o momento, um artigo (Ishida et al, 2002), uma tese de doutorado (Ishida, 2006) e duas

citações nos anais do 8º Curso de Retalhos Perfurantes de 2004 (Ishida, 2004; Zumiotti, 2004)

a respeito do retalho ântero-lateral da coxa. Valdatta et al (2002) propõem novos estudos

anatômicos e sugerem a reunião de trabalhos ocidentais para que sejam identificadas, ou não,

as principais diferenças em relação aos orientais.

Em nosso hospital, utilizamos o retalho ântero-lateral da coxa há cerca de três

anos e meio e os nossos achados, aparentemente, têm sido semelhantes aos encontrados nos

trabalhos orientais. Diante disto, decidimos realizar estudo em cadáveres frescos, na nossa

instituição, para avaliar as características anatômicas do retalho ântero-lateral da coxa nesta

população.

Revisão da literatura

7

REVISÃO DA LITERATURA

1.1


8

Song et al (1984), na China, descrevem dois novos retalhos baseados na artéria

circunflexa femoral lateral. Denominam-os de retalho ântero-lateral da coxa e retalho ântero-

medial da coxa. Estabelecem as considerações anatômicas dos pedículos vasculares, ramos

musculares e ramos cutâneos. Afirmam que o retalho ântero-lateral da coxa é baseado nos

ramos cutâneos do ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral e que estes vasos

emergem entre os músculos reto femoral, vasto lateral e tensor da fáscia lata, na junção dos

terços médio e superior da coxa. Mencionam que o diâmetro do ramo descendente da artéria

circunflexa femoral lateral é de 2 mm e o comprimento do pedículo é de 8 cm. Apesar de

afirmarem que o trajeto dos vasos perfurantes é septocutâneo, afirmam que, em alguns casos,

necessitaram dissecar os vasos entre as fibras do músculo vasto lateral.

Taylor, Palmer (1987), em Melbourne, Austrália, realizam estudo minucioso dos

territórios vasculares de todo o corpo e introduzem o conceito dos angiossomos. Neste estudo,

injetam corante laranja brilhante nos vasos de 50 cadáveres frescos e substância radiopaca em

seis corpos inteiros, dois membros superiores e seis membros inferiores amputados.

Fotografam, radiografam, dissecam e mapeiam os territórios nutridos por um único vaso, os

quais chamou de angiossomos. O suprimento sangüíneo formou uma rede tridimensional

contínua, não só nos planos superficiais, mas em todos os tecidos. Encontram uma média de

374 artérias perfurantes maiores, revelando que temos, ainda, um grande potencial de novos

tipos de retalhos. O território anatômico cutâneo irrigado pela mesma artéria correspondeu, na

maioria das vezes, aos tecidos mais profundos irrigados pelo mesmo vaso, caracterizando um

angiossomo. Portanto, o corpo humano seria, anatomicamente, composto por múltiplos blocos

tridimensionais de tecidos, cuja irrigação seria fornecida por uma artéria específica. Os

autores relatam que o suprimento sangüíneo do tecido fasciocutâneo pode ser proveniente de

vasos superficiais ou profundos, diretos ou indiretos. Fornecem dados importantes para o


9

conhecimento da irrigação sangüínea de todo o corpo, que é a base para o entendimento dos

retalhos cutâneos, musculocutâneos e perfurantes. O angiossomo, portanto, pode ser definido

como o conjunto de tecidos disponíveis para uma transferência composta.

Apesar do grande número de artigos relacionados ao retalho ântero-lateral da

coxa, publicados nos últimos anos, selecionamos, para esta tese, somente os trabalhos que

citam particularidades anatômicas do pedículo vascular. Para fins didáticos, organizamos os

artigos por tipo de casuística (estudos em cadáveres ou estudos clínicos) e por continentes.

Estudos em cadáveres

Ásia

Xu et al (1988), na China, estudam a irrigação sangüínea de 42 coxas de

cadáveres adultos. Estudam, também, através de Doppler, a localização dos ramos cutâneos

da face ântero-lateral da coxa, em 50 adultos saudáveis. Desenham um círculo, de 3 cm de

raio, centrado no ponto central da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) à

borda súpero-lateral da patela. Encontram sempre duas veias acompanhando a a. circunflexa

femoral lateral, que em geral é ramo da a. femoral profunda. Entretanto, afirmam que a a.

circunflexa femoral lateral pode, eventualmente, ser ramo direto da a. femoral comum. Citam

que, do ramo descendente originam-se os vasos cutâneos, os quais, nesta série, variaram de

um a oito (média de 2,5), com diâmetro de 0,6 ± 0,02 mm. Cada artéria cutânea é

acompanhada por duas veias de diâmetro similar. Estes vasos seguiram trajeto

musculocutâneo (m. vasto lateral), em 59,8%, com comprimento intramuscular de 15,6 ± 1,2

mm. Em 40,2%, os vasos foram septocutâneos. O comprimento do ramo descendente variou


10

de 8 a 12 cm. Aproximadamente, a 10 cm acima da origem da artéria perfurante, o diâmetro

do ramo arterial descendente foi de 2,1 ± 0,1 mm. Nos indivíduos submetidos ao Doppler,

92% apresentaram ramos cutâneos dentro do círculo de 3 cm de raio, sendo 80%, no

quadrante ínfero-lateral; 7%, no súpero-lateral; 3%, no ínfero-medial e 2%, no súpero-medial.

No Japão, Kawai et al (2004) realizam trabalho anatômico em 10 membros

inferiores de seis cadáveres frescos. Foi injetado material radiopaco no sistema arterial e no

sistema venoso. Foram identificadas 38 artérias perfurantes, variando de dois a seis vasos por

espécime. Dez artérias perfurantes apresentavam diâmetro menor que 0,5 mm; 22 entre 0,5 e

1,0 mm; e seis, maior que 1,0 mm. As artérias perfurantes com maior calibre concentraram-se

no terço médio da coxa. Todos os membros foram radiografados, estereoscopicamente, para

que fosse observada a estrutura tridimensional dos sistemas arterial e venoso. O sistema

venoso apresentou-se na forma de uma rede poligonal.

Europa

Na Inglaterra, Cormack, Lamberty (1985) estudam a irrigação das coxas de 55

cadáveres através de injeção de substância radiopaca e, posteriormente, de radiografias.

Encontram de cinco a sete artérias perfurantes, que atravessam o m. tensor da fáscia lata e que

nutrem a parte superior da face ântero-lateral da coxa. Os maiores vasos estavam localizados à

distância de 24 a 30 cm acima da linha do joelho.

Bégué et al (1990), na França, realizam estudo anatômico do retalho ântero-lateral

da coxa, em 32 coxas de 16 cadáveres adultos. Vinte e duas foram examinadas sem nenhum

preparo específico; seis foram avaliadas após injeção de gelatina colorida nas artérias e nas


11

veias; e quatro com injeção de azul de metileno nos ramos cutâneos. Citam que, geralmente, a

a. circunflexa femoral lateral é ramo da a. femoral comum; porém, em seis coxas, foi ramo da

a. femoral profunda. Dizem, também, que esta variação é comum na população japonesa. O

ramo cutâneo apresentou comprimento de 3 a 8 cm, com média de 5 cm. O diâmetro médio da

artéria cutânea foi de 1 mm. Após a ligadura dos ramos musculares, o pedículo (ramo

descendente da a. circunflexa femoral lateral e ramo cutâneo) aumentou para 10 cm em

média, com variação de 7 a 12 cm. O diâmetro arterial, na origem do ramo descendente,

variou de 1,8 a 2,5 mm. Citam que a localização mais freqüente dos vasos perfurantes é na

transição entre o terço superior e o terço médio. Em três peças, o ramo descendente originou-

se diretamente da a. femoral profunda. Mencionam que os vasos cutâneos foram, na maioria

das vezes, septocutâneos, com exceção de duas peças, onde os vasos atravessaram algumas

fibras musculares. Comentam que os resultados deles estão de acordo com os estudos de Song

et al (1984); porém, contrariam os achados de Koshima et al (1989).

Na Alemanha, Wolff, Grundmann (1992) estudam as variações anatômicas do

sistema da a. circunflexa femoral lateral aplicadas ao retalho livre do m. vasto lateral, em 100

cadáveres. Em 40 cadáveres, estudam a circulação cutânea através de injeção de corante. Em

60, estudam as variações anatômicas do sistema da a. circunflexa femoral lateral. Mencionam

que, o ramo descendente apresentou diâmetro de 2,0 a 2,2 mm, em 18 peças e de 2,3 a 2,5

mm, em 42 peças. A principal artéria perfurante apresentou diâmetro de 0,7 a 0,9 mm, em 37

peças e diâmetro de 1,0 a 1,2 mm, em 23 peças. A principal artéria perfurante localizou-se no

ponto médio da linha que une a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela, 17 vezes; 1 cm

proximal, 14 vezes; 2 cm proximal, nove vezes; 3 cm proximal, três vezes; 4 cm proximal,

duas vezes; 1 cm distal, seis vezes; 2 cm distal, sete vezes; 3 cm distal, uma vez; e 4 cm distal,

uma vez. Em apenas três peças, os vasos perfurantes localizaram-se a mais de 3,0 cm do


12

ponto médio. Houve mais de duas artérias perfurantes em 12 peças e nenhuma artéria

perfurante em duas peças. Em apenas 10% das peças, os vasos perfurantes foram

septocutâneos. Na grande maioria, os vasos perfurantes foram miocutâneos.

Valdatta et al (2002) estudam a anatomia em 16 coxas, de 11 cadáveres frescos da

Universidade de Munique, Alemanha. Inicialmente, 24 horas antes da dissecção, injetam

resina com corante na a. ilíaca externa e ligam a a. poplítea. Foi desenhado um retalho de 20

cm de comprimento e 15 cm de largura, centrado no ponto médio entre a EIAS e o ângulo

súpero-lateral da patela. A a. circunflexa femoral lateral, seus ramos ascendente, transverso e

descendente, os vasos perfurantes musculocutâneos e os septocutâneos foram identificados e

mensurados. Foram encontradas, nos 16 cadáveres, 34 artérias perfurantes: 29

musculocutâneas e cinco septocutâneas. Em cada coxa, encontraram de uma a quatro artérias

perfurantes, com média de 2,1. O diâmetro externo das artérias perfurantes foi bastante

variável (0,3 a 1,8 mm, com média de 0,85 mm). Doze artérias perfurantes foram localizadas

entre o terço superior e o terço médio da linha que liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral da

patela. Dezenove artérias perfurantes foram encontradas no terço médio e as outras três, no

terço inferior. Os ramos perfurantes foram dissecados e todos originavam-se do ramo

descendente da a. circunflexa femoral lateral. Em cinco cadáveres, houve a divisão do ramo

descendente em ramo descendente lateral e ramo descendente medial. As artérias perfurantes

foram todas originadas do ramo descendente lateral. Com relação à a. circunflexa femoral

lateral e aos ramos dela, foram encontradas muitas peculiaridades. Além da divisão do ramo

descendente, já descrita acima, em um cadáver, o ramo descendente medial originou-se

diretamente da a. circunflexa femoral lateral. Em outro cadáver, o ramo descendente

localizou-se entre o m. vasto intermédio e o m. reto femoral e não no septo entre o m. reto

femoral e o m. vasto lateral. Ainda noutro, a a. circunflexa femoral lateral originou-se da a.


13

ilíaca externa. O diâmetro do ramo descendente variou de 1,1 a 4,4 mm e o diâmetro da a.

circunflexa femoral lateral variou de 1,5 a 6,7 mm. Mencionam que a popularidade do retalho

ântero-lateral da coxa, nos países ocidentais, é bem menor do que nos países asiáticos. A

razão mais citada para esta diferença é a grande variabilidade anatômica do pedículo vascular

e, conseqüentemente, a dificuldade técnica no momento da dissecção do retalho. Os autores

concluem, citando o grande número de variações anatômicas no presente estudo e as

diferenças entre os asiáticos e os europeus. Escrevem, também, sobre a necessidade de novos

estudos anatômicos. Sugerem reunir os trabalhos ocidentais, para que as principais diferenças

sejam identificadas.

Alkureishi et al (2003B), na Escócia, estudam o padrão vascular do retalho ântero-

lateral da coxa, em dez cadáveres frescos. Naqueles cadáveres, encontram 14 artérias

perfurantes. Em oito coxas, a artéria perfurante foi originada do ramo descendente da a.

circunflexa femoral lateral e, em duas, do ramo transverso.

América do Norte

Shimizu et al (1997), na Mayo Clinic, Rochester, Estados Unidos da América

(EUA), estudam a vasculatura, de 42 coxas, de cadáveres frescos, relativa a diversos retalhos,

entre eles o retalho ântero-lateral da coxa. Em 49% das peças, o trajeto do vaso foi

septocutâneo e, em 51%, musculocutâneo. O comprimento médio do trajeto intramuscular foi

de 27 ± 13 mm, com variação de 10 a 58 mm. O comprimento do pedículo foi de 147 ± 22

mm. O diâmetro interno do ramo arterial descendente, 2 mm após a origem na a. circunflexa

femoral lateral, foi de 3,0 ± 1 mm.


14

Na cidade de Dallas, Texas, EUA, Nojima et al (2005) estudam o território do

retalho ântero-lateral da coxa, afinado através de injeção de corante e de solução radiopaca,

em 13 coxas, de sete cadáveres frescos caucasianos. Analisam, também, o diâmetro da artéria

perfurante próximo à fáscia, bem como a localização e o trajeto dos vasos perfurantes. O

diâmetro das artérias perfurantes foi de 1,00 ± 0,08 mm (0,84 a 1,11 mm). O número de

artérias perfurantes por coxa foi de 1,69 ± 1,3 (uma a quatro). Cinco artérias perfurantes

(38,5%) foram septocutâneas e oito (61,5%), musculocutâneas. Não houve diferença

estatística entre os diâmetros dos vasos perfurantes musculocutâneos e os septocutâneos. Os

autores determinam a localização relativa dos vasos perfurantes, devido à diferença de altura e

de peso entre os indivíduos. Convertem, somente para este cálculo, as coxas esquerdas em

direitas como imagem em espelho. A localização relativa longitudinal da artéria perfurante foi

de 48,6 ± 8,5% da distância entre a EIAS e o ângulo súpero-lateral da patela. A distância

relativa horizontal foi de 3,1 ± 3,8 %.

América do Sul

Ishida et al (2002) estudam 23 coxas, de 12 cadáveres frescos, e apresentam dez

casos clínicos. Encontram artérias perfurantes em todas as coxas, variando de uma a quatro.

Todas estavam localizadas num raio de 10 cm, a partir do ponto médio entre a EIAS e o

ângulo súpero-lateral da patela. Em 87% das vezes, os vasos perfurantes eram

musculocutâneos. O comprimento médio do pedículo foi de 15,3 cm, e o diâmetro arterial

médio foi de 3,2 mm.

Ishida (2004), de São Paulo, durante o Eighth International Course on Perforator

Flaps, apresenta estudo anatômico realizado em 169 cadáveres frescos. Estudou o retalho da


15

a. glútea superior, o retalho da a. epigástrica inferior profunda, o retalho da a. toracodorsal, o

retalho do ramo ascendente da a. circunflexa femoral lateral e o retalho ântero-lateral da coxa.

O comprimento do pedículo do retalho ântero-lateral da coxa foi de 15,33 ± 3,59 cm e a

espessura da derme e do tecido celular subcutâneo foi menor que a dos retalhos perfurantes da

a. glútea superior, menor do que a da a. epigástrica inferior profunda, menor do que a da a.

toracodorsal e menor do que a do ramo ascendente da a. circunflexa femoral lateral. Comenta

que, o pedículo dos retalhos perfurantes é maior, devido ao segmento vascular intramuscular

que é adicionado a ele.

Em sua tese de doutorado, Ishida (2006) estuda 100 coxas, de 50 cadáveres

frescos. Encontra de zero a quatro artérias perfurantes por coxa, todas dentro de um raio de 6

cm, a partir do ponto médio entre a EIAS e a borda súpero-lateral da patela. Os vasos

perfurantes tiveram trajeto musculocutâneo em 75,76% e septocutâneo em 24,24%. O

pedículo apresentou comprimento médio de 11,31 ± 3,12 cm e diâmetro arterial de 2,21 ±

0,85 mm.

Estudos clínicos

Ásia

No Japão, Koshima et al (1988) descrevem três reconstruções com o retalho

ântero-lateral da coxa. Comentam que, os achados intra-operatórios deles diferem da

descrição de Song et al (1984), com relação ao trajeto dos vasos cutâneos. Nos três pacientes,

as artérias perfurantes derivaram-se diretamente da a. circunflexa femoral lateral.


16

Koshima et al (1989) relatam as variações, do pedículo vascular do retalho ântero-

lateral da coxa, encontradas em 13 pacientes. Encontram dois padrões de ramos

septocutâneos: no Tipo 1, as artérias perfurantes septocutâneas derivaram-se do ramo

descendente da artéria circunflexa femoral lateral, como descrito por de Song et al (1984).

Porém, este padrão foi encontrado em, somente, três pacientes. No Tipo 2, as artérias

perfurantes septocutâneas originam-se diretamente da a. femoral profunda e não da artéria

circunflexa femoral lateral (cinco pacientes). Nos outros cinco pacientes, os autores não

encontram os vasos perfurantes, necessitando converter o retalho para ântero-medial da coxa

ou retalho do m. tensor da fáscia lata. Questionam as afirmações de Song et al (1984) quanto

aos vasos perfurantes serem constantes com relação à anatomia vascular, ao diâmetro e à

posição.

Na China, Zhou et al (1991) relatam a experiência de 32 reconstruções, em que

utilizaram o retalho ântero-lateral da coxa. Nesta série, 26 pacientes eram chineses e seis,

australianos. O diâmetro da artéria variou de 1,5 a 2,5 mm e o comprimento do pedículo

variou de 5 a 12 cm. O principal ramo cutâneo foi derivado do ramo descendente da a.

circunflexa femoral lateral; exceto em dois pacientes, onde o principal ramo cutâneo derivou-

se do ramo transverso. Dividem os vasos perfurantes em três tipos, de acordo com o trajeto:

Tipo 1: septocutâneo; Tipo 2: musculocutâneo vertical; Tipo 3: musculocutâneo horizontal.

Nessa série, 12 (37,5%) foram do Tipo 1; 18 (56,2%), do Tipo 2 e dois (6,3%), do Tipo 3. Os

vasos perfurantes estiveram presentes em todos os casos. Relatam que a localização destes

vasos foi, geralmente, 2 cm lateral e 2 cm inferior ao ponto médio da linha que une a EIAS à

borda lateral da patela. Explicam que, uma grande área de pele pode ser nutrida por pequenos

vasos perfurantes devido ao fenômeno da hiperperfusão, já que os ramos musculares são


17

ligados e o fluxo da a. circunflexa femoral lateral, que é três vezes mais calibrosa que a artéria

cutânea, passa a ser exclusivo para a artéria perfurante.

Koshima et al (1993) relatam 22 retalhos ântero-laterais da coxa para reconstrução

de lesões em cabeça e pescoço. Referem que, baseado em estudos experimentais e clínicos, o

padrão do pedículo vascular do sistema da artéria circunflexa femoral lateral apresenta

variações anatômicas, segundo a origem das artérias perfurantes: a) ramo descendente da a.

circunflexa femoral lateral; b) ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral; c) a. femoral

profunda. Relatam que, o retalho ântero-lateral da coxa apresenta muitas vantagens sobre o

retalho musculocutâneo do m. reto abdominal, sobre o retalho antebraquial radial e o sobre o

retalho de alça intestinal nas reconstruções na área de cabeça e pescoço.

Xu et al (1996), na China, relatam mais de 120 reconstruções com o retalho

ântero-lateral da coxa, desde 1988. Referem que, em dez situações, os vasos perfurantes

emergiam do espaço entre os músculos reto femoral, sartório e vasto medial, obrigando-os a

realizar o retalho ântero-medial da coxa. Classifica as artérias perfurantes, desses dez

pacientes, em três tipos: Tipo 1 - ramo medial do ramo descendente da a. circunflexa femoral

lateral (seis vezes); Tipo 2 – ramo da a. femoral superficial (duas vezes); Tipo 3 – ramo da a.

femoral comum (duas vezes).

Ao et al (1997), no Japão, relatam reconstruções associadas a revascularizações

dos membros inferiores em cinco pacientes, utilizando o retalho ântero-lateral da coxa e o

retalho ântero-medial da coxa, na forma de flow-through em cinco pacientes. Afirmam que,

em menos de 30% dos pacientes, os vasos perfurantes têm trajeto septocutâneo. Mencionam


18

que a ausência do ramo descendente, entre os músculos reto femoral e vasto lateral, é,

ocasionalmente, notada.

Kimata et al (1997), no Japão, relatam série de 38 reconstruções de cabeça e

pescoço, com o retalho ântero-lateral da coxa. Descrevem técnica fácil e segura para a

elevação do retalho. Dez pacientes (26,3%) apresentaram vasos perfurantes septocutâneos e

28 (73,7%), musculocutâneos. Os vasos perfurantes estiveram, geralmente, localizados

próximos ao ponto médio do espaço intermuscular. Preconizam iniciar a incisão pela face

medial, já que os vasos perfurantes, em geral, localizam-se no septo ou lateral a ele. Após,

incisam a fáscia profunda sobre o m. reto femoral e avançam, lateralmente, até localizarem os

vasos perfurantes septocutâneos ou musculocutâneos. Depois da confirmação da localização

dos vasos perfurantes, preconizam dissecção retrógrada até o ramo descendente da a.

circunflexa femoral lateral. Se várias artérias perfurantes forem identificadas, preconizam

utilizar a mais distal, para que tenham um pedículo maior. Após a seleção dos vasos

perfurantes, completam a incisão da pele para facilitar a dissecção intramuscular dos vasos

perfurantes. Com relação à vasculatura, o comprimento do pedículo variou de 8 to 20 cm e o

diâmetro arterial, de 1,5 a 3,0 mm. Comparam o retalho ântero-lateral da coxa com outros

retalhos livres e encontram muitas vantagens nas reconstruções de cabeça e pescoço: elevação

do retalho ao mesmo tempo que a cirurgia de ressecção do tumor, diminuindo o tempo total

da cirurgia e a fadiga física e mental da equipe; e a possibilidade do retalho ser desenhado,

imediatamente, após a ressecção do tumor, sem restringir a ressecção de tecidos suspeitos

pelo cirurgião de cabeça e pescoço. Concluem que o retalho ântero-lateral da coxa, por sua

versatilidade, é adequado às reconstruções de grandes lesões na cabeça e pescoço.


19

Ao et al (1998) descrevem seis reconstruções de extensas lesões oromandibulares,

com retalhos combinados ântero-lateral da coxa e ântero-medial da coxa. Constatam que os

vasos cutâneos podem ser derivados do ramo descendente medial, do ramo descendente

lateral, do ramo ascendente, do ramo inominado, da a. femoral profunda ou dos ramos

musculares. Mencionam que, na experiência dos autores, os vasos perfurantes têm trajeto

musculocutâneo, em 83% dos pacientes. Citam que, o ramo descendente medial pode estar

presente no mesmo septo, entre os músculos reto femoral e vasto lateral. Afirmam que, a

ausência de septo entre estes músculos ou a ausência do ramo descendente lateral, raramente

ocorre. Nessa série, o comprimento do pedículo variou de 10 a 17 cm.

Kimata et al (1998) apresentam as variações anatômicas e as dificuldades técnicas

encontradas em 74 pacientes, onde indicaram o retalho ântero-lateral da coxa, livre ou

pediculado. Em quatro pacientes (5,4%), devido à ausência de vasos perfurantes para o

retalho ântero-lateral, foram utilizados o retalho ântero-medial (dois pacientes) e o retalho

musculocutâneo do m. tensor da fáscia lata (dois pacientes). Os vasos perfurantes foram

septocutâneos, em 28 coxas (37,8%); musculocutâneos, em 42 (56,8%) e ausentes, em 4

(5,4%). Nas 70 reconstruções, foram encontradas, a olho nu, 171 artérias perfurantes com

diâmetro maior que 0,5 mm (média de 2,31 perfurantes, com variação de 1 a 4). Das 171

artérias perfurantes, 31 (18,1%) foram septocutâneas e 140 (81,9%), musculocutâneas. Para

pesquisarem a distribuição dos vasos perfurantes no eixo, que une a EIAS ao centro da patela,

dividem este eixo em 10 escalas, iniciando no zero (EIAS) e indo até 1,0 (patela).

Diferentemente de Song et al (1984), que encontraram os vasos perfurantes na metade

proximal da coxa, neste estudo os vasos perfurantes estiveram concentrados próximo ao ponto

médio (0,5). Discordam de Koshima et al (1989), que classificam o pedículo em, apenas, dois

tipos. Neste estudo, encontram oito tipos diferentes de pedículo: no Tipo 1, o ramo arterial


20

descendente origina-se da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do

ramo descendente; no Tipo 2, o ramo descendente origina-se da a. femoral profunda junto à

origem da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do ramo descendente;

no Tipo 3, o ramo descendente origina-se diretamente da a. femoral profunda, separada da a.

circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do ramo descendente; no Tipo 4, o

ramo descendente origina-se da a. circunflexa femoral lateral; porém, a artéria perfurante

origina-se do ramo transverso; no Tipo 5, o ramo descendente origina-se da a. femoral

profunda junto à origem da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do

ramo transverso; no Tipo 6, o ramo descendente origina-se diretamente da a. femoral

profunda, longe da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do ramo

transverso; no Tipo 7, o ramo descendente origina-se diretamente da a. femoral profunda,

separado da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se diretamente da a.

femoral profunda; e, no Tipo 8, o ramo descendente origina-se diretamente da a. femoral

comum e a artéria perfurante origina-se do ramo descendente. Nos Tipos 1, 2 e 3, a artéria

perfurante origina-se do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. A somatória das

freqüências destes três Tipos foi de 84,3%. Individualmente, o Tipo 1 foi o mais freqüente,

com 68,6% dos casos, seguido pelo Tipo 2 (14,3%), pelo Tipo 4 (5,7%), pelo Tipo 6 (4,3%),

pelo Tipo 5 (2,9%) e pelos Tipos 3, 7 e 8 com 1,4% cada.

Também no Japão, Sasaki et al (1998) reconstroem a parede abdominal de quatro

pacientes, que foram acometidos por câncer e submetidos a grandes ressecções, com retalho

livre combinado do m. tensor da fáscia lata com o retalho ântero-lateral da coxa. Mencionam

que o trajeto do ramo motor do n. femoral para o m. quadríceps pode estar presente entre os

ramos transverso e descendente da a. circunflexa femoral lateral. Nesta situação, recomendam

a secção e posterior neurorrafia do ramo muscular do n. femoral, após a liberação dos vasos.


21

Utilizaram adesivo de fibrina, para manter o pedículo em contato com o retalho, minimizando

a possibilidade de lesão por tração. Em três pacientes, o suprimento arterial do m. tensor da

fáscia lata e do retalho ântero-lateral da coxa originou-se da a. circunflexa femoral lateral e

em um, o pedículo arterial do m. tensor da fáscia lata originou-se da a. femoral profunda. O

retalho composto foi elevado, baseado na a. circunflexa femoral lateral ou na a. femoral

profunda. Citam que, no livro Traite des Variations du Systeme Arteriel de Dubreuil-

Chambardel (1926), já havia a descrição de alterações anatômicas na origem dos ramos

transverso e descendente da a. circunflexa femoral lateral: em 42% dos indivíduos, o ramo

descendente originava-se diretamente da a. femoral profunda (Tipo 1); em 44%, a a.

circunflexa femoral lateral bifurcava-se e formava o ramo transverso e o ramo descendente

(Tipo 2); e, em 14%, os dois ramos originavam-se diretamente da a. femoral comum (Tipo 3).

Salientam que o Tipo 3 requer duas anastomoses, neste tipo de retalho composto descrito.

Nesta pequena série, somente encontram Tipo 1 e Tipo 2 de Dubreuil-Chambardel. No

planejamento pré-operatório, incluem a angiografia para estudar os vasos na área doadora e na

receptora.

Ao et al (1999) relatam 25 reconstruções de cabeça e pescoço, utilizando o retalho

ântero-lateral da coxa desepitelizado, para preenchimento de espaços mortos e para correção

do contorno. Comentam que, a utilização do retalho ântero-lateral da coxa não é totalmente

aceita, devido à grande variabilidade do sistema da a. circunflexa femoral lateral. Na

experiência dos autores, pode haver outras variações anatômicas que ainda não foram

descritas. Porém, citam que a dissecção não é difícil, se for realizada com cuidado e com

precisão.


22

Luo et al (1999) publicam revisão de 168 pacientes, submetidos à reconstrução

com o retalho ântero-lateral da coxa, na China. Apresentam, também, estudo anatômico

realizado em 20 coxas, de 10 cadáveres, do Departamento de Anatomia da Universidade de

Lousanne, Suíça. Em 94,6% dos casos clínicos e em 100% dos cadáveres, duas veias

acompanharam o ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. O diâmetro das veias foi

de aproximadamente 2,0 mm, sendo uma pouco mais calibrosa que a outra. Afirmam que a a.

circunflexa femoral lateral é ramo da a. femoral profunda ou da a. femoral comum. O

comprimento do ramo descendente variou de 8 a 12 cm. Referem que há, pelo menos, duas ou

três artérias cutâneas e a primeira é, geralmente, a mais central e a mais calibrosa. Os autores

dividem-nas em quatro tipos:

1- Perfurante musculocutânea (80,4% nos casos clínicos e 75% nos cadáveres). Este vaso

origina-se do ramo descendente, penetra o m. vasto lateral e supre a pele.

2- Perfurante intermuscular cutânea (9,5% nos casos clínicos e 20% nos cadáveres). Origina-

se do ramo descendente e tem trajeto entre os músculos reto femoral e vasto lateral.

3- Ramos cutâneos diretos (8,3% nos casos clínicos e 5% nos cadáveres). São ramos diretos

do ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral ou de 1,0 a 1,5 cm abaixo da origem

do ramo descendente; passam pela fáscia e penetram na pele.

4- Pequenos vasos cutâneos de 0,2 a 0,3 mm de diâmetro (1,8% nos casos clínicos e 0% nos

cadáveres). São pequenos vasos oriundos do m. vasto lateral.

Os vasos perfurantes estiveram presentes no raio de 3 cm, centrado no ponto médio da linha

que liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela, em 90% dos casos clínicos. A maioria

esteve presente no quadrante ínfero-lateral (78%). O restante esteve presente nos quadrantes

súpero-lateral (7%), ínfero-medial (3%) e súpero-medial (2%).


23

Demirkan et al (2000), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, relatam 60

retalhos, em 59 pacientes, para reconstrução de lesões na cabeça e no pescoço. Em todos os

pacientes foi utilizado o retalho ântero-lateral da coxa, como alternativa, aos retalhos

antebraquial radial e reto abdominal. Para a confecção do retalho foi traçada uma linha da

EIAS à borda súpero-lateral da patela. Na seqüência, foi desenhado um círculo de 3,0 cm de

raio, a partir do ponto central dessa linha. Relatam que os vasos perfurantes estão localizados

neste círculo em, aproximadamente, 95% das coxas e no quadrante ínfero-lateral, em 80%.

Em 12% dos casos, encontram os vasos perfurantes septocutâneos. Salientam que os

problemas deste retalho são a variação na origem e a variação no curso dos vasos perfurantes.

Afirmam, também, que o retalho ântero-lateral da coxa só não é mais difundido devido à

grande variabilidade anatômica. Apesar disto, elegeram este retalho como a primeira escolha

nas reconstruções de partes moles na área de cabeça e pescoço.

Shieh et al (2000), em Taiwan, relatam série de 37 retalhos ântero-laterais da coxa

para reconstruções, após cirurgia ablativa de câncer, na área de cabeça e pescoço. Os vasos

perfurantes, septocutâneos ou musculocutâneos, foram encontrados em todos os casos. O

padrão vascular do sistema arterial da circunflexa femoral lateral foi dividido em quatro tipos,

de acordo com a direção, o trajeto e a origem dos vasos perfurantes. No Tipo I, o trajeto do

vaso perfurante é musculocutâneo, vertical e derivado do ramo descendente da a. circunflexa

femoral lateral. No Tipo II, o trajeto é musculocutâneo, horizontal e derivado do ramo

transverso. No Tipo III, o trajeto é septocutâneo, vertical e derivado do ramo descendente. No

Tipo IV, o trajeto é septocutâneo, horizontal e derivado do ramo transverso da a. circunflexa

femoral lateral. O Tipo I foi encontrado em 56,8%; o Tipo II, em 27,0%; o Tipo III, em 10,8%

e o Tipo IV, em 5,4%. Com relação ao comprimento do vaso perfurante, no Tipo I foi de 4,83

± 2,04 cm; no Tipo II, de 6,77 ± 3,48 cm; no Tipo III, de 3,60 ± 1,47 cm e no Tipo IV, de 7,75


24

± 1,06 cm. O comprimento total do pedículo foi de 12,01 ± 1,50 cm. O diâmetro da artéria foi

de 2,0 a 2,5 mm, sempre acompanhada de duas veias, com diâmetro de 1,8 a 3,0 mm.

Salientam que, com o conhecimento da anatomia e o refinamento da técnica cirúrgica, o

retalho ântero-lateral da coxa pode ser executado com segurança nas reconstruções, após

cirurgias ablativas, no câncer de cabeça e pescoço.

Kimura et al (2001) relatam a experiência de 31 reconstruções consecutivas, com

o retalho ântero-lateral da coxa afinado e seis dissecções cadavéricas (10 coxas). Classificam

os retalhos, de acordo com o trajeto dos vasos perfurantes dentro do tecido adiposo. No Tipo

1, o vaso encontra-se quase paralelo ao plexo subdérmico; no Tipo 2, o vaso emite ramos para

o tecido adiposo num diâmetro de 2,0 cm; no Tipo 3, o vaso localiza-se próximo da fáscia

profunda e, gradualmente, penetra no tecido adiposo em direção à pele.

Kuo et al (2001), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, relatam a

experiência clínica de 38 reconstruções, com o retalho ântero-lateral da coxa, das

extremidades. Em quatro pacientes (11%), o vaso foi septocutâneo e em 34 (89%),

musculocutâneo.

No Japão, Yamada et al (2001) propõem uma nova maneira de elevar o retalho,

através de uma grande incisão medial, ocupando três quartos da coxa, e da divisão do retalho

em três porções. A porção central é utilizada para cobertura cutânea da área receptora. As

porções proximal e distal, também baseadas em vasos perfurantes (em ilha), são utilizadas

para o fechamento primário da área doadora, com deslizamento tipo V-Y. Utilizam este

método, em 10 casos clínicos, para cobertura cutânea e de mucosa em cirurgia de cabeça e


25

pescoço. Encontram de três a sete artérias perfurantes (musculocutâneas ou septocutâneas),

com média de 4,2. Em, apenas, um caso houve necrose parcial do retalho em ilha proximal.

Ao (2002) estuda as variações anatômicas do sistema da artéria circunflexa

femoral lateral e os ramos perfurantes dela, encontradas em 115 casos cirúrgicos. Foram

achadas 249 artérias perfurantes laterais. Destas, 17,3% foram septocutâneas e 82,7%,

musculocutâneas. Em todos os casos, houve, pelo menos, uma artéria perfurante e foi possível

o transplante do retalho ântero-lateral. No lado medial, foram encontradas 33 artérias

perfurantes. O ramo descendente lateral esteve ausente em 22,6% dos casos e foi suprido pelo

ramo descendente medial e pelos ramos musculares do m. vasto lateral.

Celik et al (2002), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, publicam artigo

com informações a respeito da técnica e da estratégia da elevação do retalho ântero-lateral da

coxa, com base na análise de oito perdas totais e sete parciais. Dos 672 retalhos, excluem os

casos onde os vasos foram septocutâneos e os retalhos compostos, totalizando 439 casos. Em

seis coxas (0,89%), não encontraram vaso perfurante. Ressaltam que o retalho ântero-lateral

da coxa ganhou popularidade, por permitir a obtenção de maior área de pele que os outros

retalhos, com morbidade aceitável na área doadora. Consideram o retalho ideal para

reconstruções nas cirurgias de cabeça e pescoço, por tornar possível o trabalho de duas

equipes simultaneamente, por apresentar pedículo longo, por possibilitar reconstruções em

três planos ou retalho com duas faces de pele, por fornecer tecido cutâneo com sensibilidade,

por admitir retalhos quiméricos com a inclusão dos músculos vasto lateral, reto femoral,

tensor da fáscia lata ou inclusão do retalho ântero-medial da coxa.


26

Gedebou et al (2002), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, apresentam

a experiência em 1284 retalhos livres ântero-laterais da coxa. Afirmam que, na última década,

houve o renascimento da microcirurgia com a introdução dos retalhos perfurantes. Baseados

na grande experiência, afirmam que o retalho pode ser elevado com segurança,

independentemente do trajeto dos vasos perfurantes ser septocutâneo ou musculocutâneo.

Classificam a área doadora do retalho ântero-lateral da coxa como ideal, pelas características

da anatomia vascular, pela elevação fácil e pela enorme versatilidade. Concluem, afirmando

que o retalho ântero-lateral da coxa representa um dos mais úteis retalhos livres disponíveis.

Koshima (2002) relata experiência pessoal, de 1985 até a data da publicação, de

170 casos, em que utilizou os retalhos ântero-lateral e ântero-medial da coxa. Divulga a

própria experiência durante o Fifth International Course on Perforator Flaps, em que

dissecou cadáveres caucasianos e encontrou fusão dos músculos reto femoral e vasto lateral,

bem como, obviamente, ausência do septo intermuscular e do ramo descendente.

Kuo et al (2002) revisam 140 reconstruções de extremidades e na cabeça e

pescoço, utilizando o retalho ântero-lateral da coxa. Em 19 pacientes (13,6%) o vaso foi

septocutâneo (originados do ramo descendente em 12, do ramo transverso em quatro, e

diretamente da a. circunflexa femoral lateral em três). Nos 121 pacientes restantes (86,4%) o

vaso foi musculocutâneo. A maioria dos vasos perfurantes foi localizada num raio de 5 cm a

partir do ponto médio da linha que liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela, e dentro

deste círculo, a metade lateral foi a localização mais freqüente. Salientam que as variações

anatômicas devem ser consideradas para aumentar a segurança da elevação do retalho ântero-

lateral da coxa.


27

Nakayama et al (2002), no Japão, comparam a espessura da pele e do tecido

celular subcutâneo dos retalhos ântero-lateral da coxa, reto abdominal e radial do antebraço

através de ultra-sonografia. A média de espessura foi de 7,1 mm para retalho ântero-lateral da

coxa, 13,7 mm para o retalho reto abdominal e 2,1 mm para o retalho radial do antebraço.

Concluem que o retalho ântero-lateral da coxa apresentou espessura moderada da pele e do

subcutâneo, e foi o que apresentou menor variação de espessura dentro da área do mesmo

retalho. Consideram o retalho ântero-lateral da coxa como a escolha ideal para reconstrução

das lesões da cabeça e pescoço.

Rajacic et al (2002), no Kuwait, apresentam experiência com o retalho ântero-

lateral da coxa extremamente fino (4 a 5 mm), em 12 pacientes. O afilamento foi realizado em

todo o retalho, com exceção de 3 a 4 cm ao redor dos vasos perfurantes. Citam que a gordura

subdermal deve ser mantida e que os pequenos vasos próximos a ela devem ser preservados.

Ressaltam que algumas regiões do corpo, como no dorso da mão, dorso do pé e região intra-

oral requerem retalhos com mínimo tecido celular subcutâneo. Baseiam-se no artigo de Luo et

al (1984), publicado na China, em que os autores afirmam que os vasos nutrientes da pele, na

face ântero-lateral da coxa, estão localizados no raio de 3 cm, a partir do ponto médio da

linha, que liga a EIAS à borda súpero-lateral da patela. Utilizam o Doppler para localizar as

artérias perfurantes. Em, apenas, um paciente o curso dos vasos perfurantes foi septocutâneo e

nos demais, musculocutâneo. Concluem, dizendo que o retalho ântero-lateral da coxa

extremamente fino é seguro e útil na cobertura cutânea de diversas regiões do corpo.

Tsai et al (2002), no Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, utilizam o

retalho ântero-lateral da coxa miocutâneo desepitelizado, no tratamento de empiema crônico

intratável com fístula bronco-pleural, em 12 pacientes. O comprimento do pedículo foi de


28

cerca de 6 cm e os diâmetros da artéria e da veia foram de 2,5 mm e 3,0 mm,

respectivamente. Citam que a anatomia desse retalho é constante e apropriada ao uso clínico.

Wei et al (2002A) descrevem 22 reconstruções de mandíbula, com retalho

osteosseptocutâneo de fíbula associado ao retalho ântero-lateral da coxa. Comentam que os

pacientes ocidentais apresentam maior quantidade de tecido celular subcutâneo e de pêlos na

coxa que os orientais, o que pode ser contornado através de lipoaspiração e depilação com

laser. Concluem, dizendo que a combinação do retalho da fíbula com o retalho ântero-lateral

da coxa é uma boa escolha, nas reconstruções complexas da mandíbula, tanto estética quanto

funcional.

Wei et al (2002B) publicam artigo intitulado “Have we found an ideal soft-tissue

flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps” (“Descobrimos um retalho ideal de

partes moles? Uma experiência com 672 retalhos ântero-laterais da coxa”). Reforçam que este

retalho é muito versátil, podendo adequar-se à necessidade da área receptora. Consideram-no

ideal, devido aos seguintes fatores: pedículo longo, vasos com bom diâmetro, disponibilidade

de diversos tipos de tecidos cutâneos ou musculares com o mesmo pedículo, grande extensão

de pele, possibilidade de transplante com sensibilidade, viabilidade do uso como flow-

through, possibilidade da realização da cirurgia por duas equipes e baixa morbidade na área

doadora. Por outro lado, afirmam que, o retalho ântero-lateral da coxa não é utilizado em

grande escala, devido às alterações da anatomia e à complexidade dos vasos cutâneos

perfurantes. Em quatro anos, foram realizados 672 retalhos ântero-laterais da coxa. Trezentos

e cinqüenta retalhos foram fasciocutâneos e 154, cutâneos. Destes 504 retalhos, em 439

(87,1%), os vasos foram musculocutâneos e em 65 (12,9%), septocutâneos. Dos outros 168

retalhos, 95 foram musculocutâneos, onde foi incluída parte do músculo vasto lateral. Houve


29

63 retalhos quiméricos. Em apenas seis casos, os vasos cutâneos não foram identificados; os

autores atribuem este fato à curva de aprendizado, já que todos os seis foram na fase inicial.

Baseados na grande experiência, descrevem as técnicas de elevação dos retalhos cutâneo,

fasciocutâneo, musculocutâneo, quimérico e na forma de flow-through.

Wei et al (2002C) descrevem série de cinco pacientes nos quais reconstroem a

mama, utilizando o retalho ântero-lateral da coxa. Contam que o retalho ântero-lateral da coxa

é uma boa opção, por apresentar volume razoável, por permitir que duas equipes atuem

simultaneamente, com a paciente na posição supina e sem necessidade de mudar o decúbito

no intra-operatório. Nessa série, a média do comprimento do pedículo foi de 11 cm, variando

de 7 a 15 cm.

Yang et al (2002), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, descrevem

série de sete pacientes, com retração cicatricial pós-queimadura na região cervical, que foram

tratados com cervicoplastia e reconstrução com retalho ântero-lateral da coxa afinado. A

média de artérias perfurantes, encontrada em cada coxa, foi de 2,3. Nesta série, todos os vasos

perfurantes foram musculocutâneos. O pedículo vascular teve comprimento de, pelo menos, 6

cm. O diâmetro médio da artéria foi de 2,5 mm e o da veia, de 3,0 mm. Reforçam que, para

elevar o retalho ântero-lateral da coxa de forma segura e confiável, é necessário um completo

conhecimento da técnica cirúrgica e das variações anatômicas descritas por Kimata et al

(1998).

Chen, Tang (2003) relatam que, no Chang Gung Memorial Hospital, em Taiwan,

nos últimos dez anos, foram realizadas 8.500 retalhos microcirúrgicos e, nos últimos cinco

anos, o retalho ântero-lateral da coxa substituiu muitos outros retalhos. Neste período, de


30

cinco anos, realizaram em torno de 1.500 retalhos ântero-laterais da coxa. Nesta série,

somente 12% dos pacientes apresentaram vasos septocutâneos, enquanto, em 88%, o trajeto

dos vasos perfurantes foi musculocutâneo. O pedículo variou de 8 a 20 cm. Comentam que a

anatomia foi relativamente constante, permitindo dissecção fácil e segura. Em somente 2% a

3%, as dissecções foram consideradas difíceis (ausência de vasos perfurantes, artéria

perfurante muito fina, artéria perfurante não acompanhada de veia).

No Japão, Iida et al (2003) citam que o retalho ântero-lateral da coxa é muito útil

nas reconstruções microcirúrgicas. Porém, a localização dos vasos perfurantes é bastante

variável, além da dificuldade e do tempo gasto na dissecção. Mencionam que estes são os

motivos pelos quais este retalho não é totalmente difundido entre os microcirurgiões. Estudam

o número e a localização das artérias perfurantes através de Doppler e comparam com os

achados intra-operatórios de 17 pacientes. Foi utilizado o aparelho LOGIC 700 (General

Eletric Medical Systems), com transdutor linear de espectro de freqüência de 6 a 13 MHz. Foi

feita uma linha ligando a EIAS ao centro da face lateral da patela. Encontram, através do

Doppler, 48 artérias perfurantes, com média de 2,8 por coxa. A localização média foi 44,3%

do comprimento da coxa, de distal para proximal. Oitenta e três por cento das artérias

perfurantes estiveram presentes no terço médio. Todas as artérias perfurantes detectadas no

exame de Doppler, com exceção de duas, foram encontradas no intra-operatório; quatro

artérias perfurantes não foram detectadas no Doppler, totalizando 92,0% de verdadeiro

positivo e 95,8% de valor preditivo positivo. Das quatro artérias perfurantes não detectadas,

uma tinha diâmetro muito pequeno (< 0,5 mm) e as outras apresentavam diâmetro moderado

(entre 0,5 e 1,0 mm).


31

Koshima et al (2003) apresentam nova forma de aplicação do retalho ântero-

lateral da coxa, com pedículo curto, para cobertura cutânea de lesões nos membros superiores

de três pacientes. Resumem os achados anatômicos, dos 170 retalhos ântero-laterais da coxa,

realizados previamente. Citam que, da a. circunflexa femoral lateral originam-se uma ou duas

artérias perfurantes maiores e diversas outras menores, em geral musculocutâneas, e

eventualmente septocutâneas, com diâmetro de cerca de 0,5 mm (0,3 a 0,8 mm), que penetram

na fáscia lata. Afirmam que as variações anatômicas são muito comuns e, apesar das artérias

perfurantes localizarem-se em geral no terço proximal do septo muscular, podem estar

presentes mais distal ou, eventualmente, mais proximal, junto ao n. cutâneo femoral lateral.

Narram que o ramo descendente pode localizar-se no septo, entre os músculos reto femoral e

vasto medial. E que este ramo pode ser menor e menos calibroso que o normal. Afirmam que,

com o desenvolvimento da super-microcirurgia, os retalhos poderão ser anastomosados em

vasos cada vez menores e com menor morbidade.

Lin et al (2003), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, relatam uma

reconstrução da região anterior do pescoço com duplo retalho perfurante do sistema da a.

circunflexa femoral lateral. Baseados no mesmo pedículo, utilizam o retalho ântero-lateral da

coxa, nutrido por artéria perfurante (trans m. vasto lateral) do ramo descendente e o retalho

lateral da coxa, nutrido por artéria perfurante (trans m. tensor da fáscia lata) do ramo

transverso.

Raje et al (2003), na Índia, realizam quatro reconstruções de mama, utilizando o

retalho ântero-lateral da coxa. Mencionam que este retalho tornou-se o predileto nos países

asiáticos, como a China, Taiwan e Japão, particularmente porque a cicatriz da coxa é coberta

pelas roupas convencionais daqueles países. Narram que o retalho ântero-lateral da coxa é


32

muito utilizado no serviço deles nas reconstruções de cabeça e pescoço bem como de períneo,

após ressecção de câncer. Afirmam que este retalho possui pedículo consistente e confiável;

também é fácil de ser elevado. Em um paciente, o trajeto dos vasos perfurantes foi

septocutâneo; nos demais, musculocutâneo. Recomendam o retalho ântero-lateral da coxa,

como uma boa opção nas reconstruções mamárias.

Chen et al (2004) apresentam série de 36 retalhos perfurantes para cobertura

cutânea dos membros superiores, sendo 27 retalhos ântero-laterais da coxa. Relatam que nos

últimos dez anos realizaram 1.800 retalhos ântero-laterais da coxa. Para a dissecção deste

retalho, aconselham que se procure os vasos perfurantes, através do Doppler, 3,0 cm distal e

lateral ao ponto médio da linha que une a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela. Afirmam

que, em 12% dos pacientes, os vasos são septocutâneos e, em 88%, miocutâneos. O

comprimento do pedículo variou de 10 a 20 cm. Em somente 2% dos pacientes, encontraram

variações anatômicas, tais como: ausência de vasos perfurantes; vasos perfurantes muito

pequenos; artéria perfurante sem veia concomitante e veias perfurantes com trajeto diferente

da artéria. Diante de tal fatalidade, orientam: 1- procurar vasos perfurantes oriundos do ramo

transverso; 2- mudar para o retalho perfurante do m. tensor da fáscia lata; 3- mudar para o

retalho ântero-medial da coxa; 4- vistoriar os vasos perfurantes com microscópio e repará-los,

se possível; 5- mudar para a coxa contralateral.

Huang et al (2004) comparam o retalho ântero-lateral da coxa com o antebraquial

radial, nas reconstruções da língua. Os resultados foram similares; porém, a seqüela doadora

foi muito menor no retalho ântero-lateral da coxa. Citam, como desvantagens do retalho

antebraquial radial, a cicatriz na face volar do punho, a dor, a disestesia e o sacrifício da


33

artéria radial. Mencionam que, em alguns casos, a cicatriz torna-se um estigma social,

impedindo que os pacientes levem vida normal. Em contraste, a área doadora do retalho

ântero-lateral da coxa foi sempre fechada diretamente, resultando numa cicatriz linear.

Lin, Lin (2004), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, descrevem o

sistema da a. circunflexa femoral lateral como um “armazém”, nas reconstruções dos

membros inferiores, devido ao “estoque” de tecidos que pode ser transferido. Apresentam

série de 38 pacientes, nos quais realizaram: retalho funcional musculocutâneo do reto femoral;

retalho funcional do m. reto femoral acompanhado do retalho ântero-lateral da coxa; retalho

musculocutâneo ântero-lateral com fáscia vascularizada; retalho musculocutâneo do tensor da

fáscia lata; retalho ântero-lateral acompanhado do retalho musculocutâneo do tensor da fáscia

lata; retalho funcional musculocutâneo do reto femoral acompanhado do retalho do m. tensor

da fáscia lata e crista ilíaca; retalho do m. tensor da fáscia lata ou vasto lateral com crista

ilíaca. Salientam as vantagens do sistema da a. circunflexa femoral lateral: apenas uma região

doadora de tecidos; facilidade de obtenção de tecidos compostos; reconstruções funcionais

num só estágio; pouca necessidade de futuros procedimentos maiores.

Pan et al (2004), de Taiwan, utilizam o retalho ântero-lateral da coxa pediculado

de base distal em três pacientes e estudam a anatomia de 11 coxas de cadáveres frescos. O

comprimento do pedículo foi de 15,2 ± 0,7 cm (variação de 14,5 a 16 cm). O ponto de

rotação, representado pela conexão do ramo descendente com a a. genicular superior lateral

ou com a. femoral profunda, variou entre 3,0 e 10 cm acima do joelho. Classificam os vasos

perfurantes, de acordo com Shieh et al (2000). Nas 11 peças cadavéricas, encontram 19

artérias perfurantes, com média de 1,72 perfurantes por coxa, sendo 16 do Tipo I, duas do


34

Tipo II e uma do Tipo III. Afirmam que a utilização do retalho ântero-lateral da coxa

pediculado, com base distal, é controversa nos Tipos II e IV de Shieh et al (2004) porque a

artéria perfurante deriva do ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral.

Em Hong Kong, China, Pang et al (2004) referem-se ao retalho ântero-lateral da

coxa como o “curinga” dos cirurgiões plásticos devido à grande versatilidade dele. Descrevem

série de 27 casos. Destes, 11 foram realizados na reconstrução da cabeça, quatro, do pescoço;

cinco, do membro superior; cinco, do membro inferior e dois, do tronco. A maioria dos

retalhos foi transplantada na forma livre. A morbidade na área doadora foi mínima.

No Japão, Tsukino et al (2004) afirmam que o retalho ântero-lateral da coxa

apresenta diversas vantagens; porém, não está totalmente difundido, devido às variações

anatômicas e à localização dos vasos perfurantes. Para tornar a dissecção mais previsível,

investigam a posição dos vasos perfurantes, em 10 pacientes, com aparelho de ultra-som

Doppler fluxométrico acústico e com aparelho de ultra-som Doppler colorido. Posteriormente,

durante a dissecção, puderam comparar os resultados ultra-sonográficos com os resultados

anatômicos. Identificam 15 artérias perfurantes, nos 10 pacientes. O grau de concordância do

Doppler acústico foi de 40% e do Doppler colorido foi de 100%. Concluem que, a ultra-

sonografia Doppler colorida é a ferramenta mais confiável, na identificação pré-operatória dos

vasos perfurantes de até, aproximadamente, 1 mm de diâmetro.

Chen et al (2005) relatam 20 reconstruções na área de cabeça e pescoço com o

retalho ântero-lateral da coxa. O trajeto dos vasos perfurantes foi musculocutâneo, em 17

coxas e septocutâneo, em três. O comprimento médio do pedículo foi de 9 cm.


35

Hong et al (2005), em trabalho multicêntrico, realizado na Coréia e no Chang

Gang Memorial Hospital de Taiwan, utilizam o retalho ântero-lateral da coxa no tratamento

de 28 pacientes, com osteomielite crônica, nos membros inferiores. Em vinte e seis pacientes,

a artéria perfurante originou-se do ramo descendente e em dois, do ramo transverso.

Lutz, Wei (2005) utilizam, basicamente, três retalhos nas reconstruções da cabeça

e pescoço: antebraquial radial, ântero-lateral da coxa e oteosseptocutâneo da fíbula. Relatam

que, a a. circunflexa femoral lateral origina-se da a. femoral profunda, em 75% das vezes e, da

a. femoral comum, em 25%. Mostram a casuística do Chang Gung Memorial Hospital, onde

de 1999 a 2003 foram realizados, somente para reconstrução da cabeça e do pescoço, 1315

retalhos ântero-laterais da coxa, 425 antebraquiais e 407 fibulares.

Xu et al (2005), na China, apresentam série de 625 retalhos ântero-laterais da

coxa, de 1988 a 2003. Destes, 545 retalhos foram baseados no ramo descendente ou nos

ramos laterais; 45, no ramo transverso ou nos ramos cutâneos mais proximais; 10, nos ramos

descendente e transverso e 18 em outros vasos. Em sete, consideraram ausentes. A

porcentagem de variação anatômica, segundo os autores, foi de 4,06%. Concluem, afirmando

que o retalho ântero-lateral da coxa apresenta pouca variação no pedículo, alto índice de

sucesso e é uma escolha ideal nas reconstruções de partes moles nos membros.

Zhou et al (2005) descrevem duas reconstruções de membros inferiores com o

retalho ântero-lateral da coxa pediculado distal tipo cross-leg. Afirmam que o retalho ântero-


36

lateral da coxa foi descrito por Song et al (1984) e, paralelamente, por Luo et al (1985).

Mencionam que existe uma rica anastomose entre a extremidade distal do ramo descendente

da a. circunflexa femoral lateral e os vasos dos joelhos a 2,5 cm acima da patela. O ponto de

rotação do pedículo preconizado pelos autores é 5,0 cm acima da patela. A média do

comprimento do pedículo foi de 11,5 cm.

Europa

Wolff et al (2000) apresentam série de 14 reconstruções, com afinamento primário

do retalho ântero-lateral da coxa. O comprimento do pedículo variou de 12 a 16 cm.

Na Itália, Cipriani et al (2002) relatam série de 17 pacientes tratados de câncer na

cavidade oral e a reconstrução tridimensional com retalho ântero-lateral da coxa. Contam que,

este retalho, devido à espessura e à maleabilidade, pode ser, perfeitamente, adaptável às

peculiaridades das lesões na cavidade oral. Consideram o retalho ântero-lateral da coxa

superior ao retalho radial do antebraço e ao retalho lateral do braço, os quais antes eram os

preferidos nas reconstruções de cabeça e pescoço, devido à menor morbidade na área doadora.

Hartman et al (2002), na Holanda, relatam série de oito pacientes submetidos à

reconstrução hipofaríngea com o retalho ântero-lateral da coxa. Em, apenas, um paciente não

localizaram os vasos perfurantes e elevaram o retalho ântero-medial da coxa. De 1996 a 1998,

realizam sete reconstruções de lesões hipofaríngeas com o retalho antebraquial radial e os

resultados foram semelhantes. Entretanto, a seqüela na área doadora do retalho ântero-lateral

da coxa é muito menor, estética e funcionalmente. Neste momento, o retalho ântero-lateral da

coxa é o procedimento padrão, nas reconstruções destas lesões.


37

Na Itália, Marchetti et al (2002) utilizam retalhos livres, nas reconstruções da base

do crânio, de nove pacientes, após ressecção de tumores. Os retalhos perfurantes foram

utilizados em três casos: dois retalhos ântero-laterais da coxa e um retalho da a. epigástrica

profunda inferior (DIEP). Relatam que o retalho ântero-lateral da coxa apresenta algumas

variações anatômicas e, eventualmente, os vasos perfurantes não são encontrados. Nos dois

pacientes, obtiveram retalhos baseados, somente, em vasos perfurantes musculocutâneos.

Obtiveram um pedículo de 18 cm de comprimento. Afirmam que o retalho ântero-lateral da

coxa ofereceu bons resultados, devido às características dele e que deve ser o retalho de

escolha nas lesões da base do crânio.

Stussi et al (2002), na França, relatam quatro casos de reconstrução, utilizando o

retalho ântero-lateral da coxa. Em duas situações, o retalho foi puramente cutâneo, para

cobertura das faces dorsal e plantar do pé (um paciente) e primeira comissura da mão (um

paciente). Em três retalhos o trajeto dos vasos perfurantes foi musculocutâneo e, em um,

septocutâneo. Mencionam que um dos inconvenientes da técnica é a variabilidade dos vasos

perfurantes.

Javaid, Cormack (2003), na Inglaterra, descrevem sete reconstruções de partes

moles da mão com o retalho ântero-lateral da coxa. Afirmam que a maior artéria perfurante

perfura a fáscia num ponto situado a 2 cm lateral e 2 cm inferior ao ponto médio da linha que

une a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela. Citam que o ramo descendente da a.

circunflexa femoral lateral tem diâmetro de, aproximadamente, 3,0 mm e pedículo com

comprimento de 15 cm. Relatam que uma ou duas veias acompanham a artéria. Mencionam


38

que as vantagens do retalho ântero-lateral da coxa, nas reconstruções das mãos, são,

principalmente, a capacidade de adequação do retalho às complexas curvaturas da mão, a

possibilidade de realizar o retalho tipo flow-through e o potencial para afinamento do retalho.

Na Itália, Ribuffo et al (2003) apresentam os resultados da série de três casos

clínicos de reconstrução de cabeça e pescoço com o retalho ântero-lateral da coxa e seis

dissecções do sistema da a. circunflexa femoral lateral em cadáveres frescos. Citam a

versatilidade e a mínima seqüela na área doadora como vantagens; porém, a inconstância da

anatomia e a dificuldade na dissecção dos vasos perfurantes limitam a utilização desse

retalho. Nas três coxas, encontraram sete artérias perfurantes musculocutâneos e duas

septocutâneos.

Ross et al (2003), na Escócia, utilizam o retalho ântero-lateral da coxa na

reconstrução de lesões na cavidade oral de 18 pacientes. Nesta série, em 10 retalhos houve

apenas uma artéria perfurante; em sete, houve duas artérias perfurantes e, em uma coxa,

houve três perfurantes (média de 1,5 perfurante). Destas, 14 (52%) foram miocutâneas e 13

(48%), septocutâneas. Em 16 pacientes, a artéria perfurante originou-se do ramo descendente

da a. circunflexa femoral lateral e, em dois, diretamente da a. femoral profunda.

Suominen (2003), da Finlândia, relata a própria experiência em reconstruções de

cabeça e pescoço, com o retalho ântero-lateral da coxa, em lesões tumorais (33 pacientes) e

traumáticas (três pacientes). Todos os retalhos foram elevados com inervação cutânea; nas

reconstruções, após glossectomia total, o retalho do m. vasto lateral foi elevado com

inervação motora. Descreve que um retalho necrosou por insuficiência dos vasos perfurantes.

Cita que o retalho ântero-lateral da coxa necessita maior curva de aprendizado, devido à


39

variabilidade da anatomia dos vasos perfurantes; porém, os benefícios do retalho superam as

desvantagens e a dissecção tediosa dele. Relata que o retalho ântero-lateral da coxa é,

especialmente, adequado às reconstruções intra-orais, devido à espessura e à flexibilidade.

Após dois anos de experiência, o autor considera o retalho ântero-lateral da coxa como o

substituto do retalho antebraquial radial, nas reconstruções na área de cabeça e pescoço.

Na Turquia, Yildirim et al (2003A) utilizam o retalho ântero-lateral da coxa para

correção de contratura do joelho pós-queimadura, em oito pacientes. Em seis pacientes, o

retalho foi transferido livre, com técnicas microcirúrgicas e, em dois, foi pediculado

distalmente. Sete retalhos foram baseados em artérias perfurantes musculocutâneas (87,5%) e

um, em artérias perfurantes septocutâneas (12,5%). Foram encontradas de três a cinco artérias

perfurantes, em cada coxa. A localização destes vasos foi sempre próxima ao ponto médio da

linha, que liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela.

Yildirim et al (2003B) descrevem 28 reconstruções de partes moles nos membros

e na região da cabeça e do pescoço, em que utilizaram o retalho ântero-lateral da coxa. Destes,

10 foram elevados na forma afinada, quatro com sensibilidade, três como flow-through e um

combinado. Com relação ao curso dos vasos perfurantes, 25 (89,3%) foram musculocutâneos

e três (10,7%), septocutâneos. Em 26 (92,9%), as artérias perfurantes originaram-se do ramo

descendente da a. circunflexa femoral lateral e dois (7,1%), um musculocutâneo e um

septocutâneo, do ramo transverso. O pedículo variou de 10 a 16 cm, com média de 12,5 cm. O

diâmetro da artéria variou de 1,4 a 2,5 mm, com média de 2,1 mm. Nesta série, encontram, ao

todo, 84 artérias perfurantes, com diâmetro maior que 0,5 mm, variando entre dois a cinco

artérias, com média de três. Todos (100%) os vasos perfurantes foram localizados no raio de 5

cm e 54 (64,3%), no raio de 3 cm, a partir do ponto médio da linha que liga a EIAS ao ângulo


40

súpero-lateral da patela. Afirmam que a variabilidade do pedículo vascular e a dificuldade de

dissecar os vasos perfurantes são as razões principais pelas quais o retalho ântero-lateral da

coxa não se tornou tão popular no ocidente, apesar de suas inúmeras vantagens.

Yildirim et al (2003C) relatam série de 21 retalhos ântero-laterais da coxa, para

reconstrução de partes moles dos membros inferiores. A idade variou de oito a 53 anos, com

média de 35 anos. Em 11 pacientes, utilizam retalhos finos. Em quatro reconstruções de coto

de amputação, os autores realizam anastomose nervosa para obter retalho com sensibilidade.

Cinco retalhos foram executados como flow-through para revascularização do segmento

distal. O diâmetro arterial foi de 1,5 a 2,5 mm, com média de 2,0 mm. Nessa série, foram

encontradas 68 artérias perfurantes, com diâmetro maior que 0,5 mm, a olho nu. Em 19

pacientes (90,5%), a artéria perfurante foi musculocutânea e, em dois, septocutânea. As

artérias perfurantes musculocutâneas foram derivadas do ramo descendente da a. circunflexa

femoral lateral em 85,9% dos pacientes; do ramo transverso, em 9,4% e diretamente da a.

circunflexa femoral lateral, em 4,7%. As artérias perfurantes septocutâneas foram todas

derivadas do ramo descendente. O comprimento médio do pedículo foi de 14,2 cm (12 a 16

cm). Concluem, afirmando que o retalho ântero-lateral da coxa pode ser considerado a escolha

ideal, quando necessitamos de retalho livre para cobertura cutânea do membro inferior,

devido à capacidade reconstrutiva máxima e à mínima morbidade na área doadora dele.

Na Holanda, Hage, Woerdeman (2004) relatam um caso de necrose parcial do pé

e da panturrilha, após elevação do retalho ântero-lateral da coxa, para reconstrução da

hipofaringe. O paciente, de 53 anos de idade, não tinha antecedentes de abuso de álcool ou

cigarro; porém, apresentava hipertensão e claudicação. Acreditam que a causa da necrose foi a

interrupção do fluxo do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. A angiografia


41

pós-operatória demonstrou lúmen irregular da a. femoral comum e obstrução total da a.

femoral superficial. A a. femoral profunda apresentava-se pérvia e com algumas colaterais

retrógradas anastomosadas com a a. femoral superficial. Acreditam que, ao ligarem o ramo

descendente, bloquearam parte da circulação colateral do membro. Outras possibilidades

citadas foram ocorrência de êmbolo resultante de manipulação de placa aterosclerótica; e

compressão da a. femoral profunda por síndrome compartimental provocada por fechamento

da pele com tensão exagerada. Narram que o retalho ântero-lateral da coxa é menos popular

na Europa e nas Américas devido à variabilidade anatômica do seu pedículo vascular. Porém,

devido às qualidades dele, é utilizado na prática clínica. Baseados nesse caso, recomendam

que, em pacientes com pulso poplíteo diminuído, deve-se realizar arteriografia prévia e, no

intra-operatório, obstruir, temporariamente, o ramo arterial descendente e observar a perfusão

da extremidade, antes de seccioná-lo.

Özkan et al (2004A), na Turquia, publicam artigo intitulado: “An ideal and

versatile material for soft-tissue coverage: experiences with most modifications of the

anterolateral thigh flap” (“Um material ideal e versátil para cobertura de partes moles:

experiências com a maioria das modificações do retalho ântero-lateral da coxa”). Em 14

meses, realizam 32 retalhos ântero-laterais da coxa, sendo 23 para membros inferiores e nove

para membros superiores. Foram encontrados vasos perfurantes musculocutâneos em 23

pacientes e septocutâneos em nove. Em quatro casos, o retalho foi afinado; em três, foi

utilizado como flow-through e, em dois, com sensibilidade nas reconstruções da face plantar.

Afirmam que o retalho ântero-lateral da coxa é adequado à maioria das situações clínicas e

pode substituir outros retalhos clássicos, como o antebraquial radial, o reto abdominal, o

escapular e o paraescapular devido à maleabilidade, à espessura e à composição dele.


42

Özkan et al (2004B) apresentam a experiência de 31 reconstruções de membros

inferiores com o retalho ântero-lateral da coxa. Encontram artérias perfurantes

musculocutâneas em todos os casos; porém, em dez (32%), o retalho foi elevado baseado em

artérias septocutâneas. Afirmam que o retalho ântero-lateral da coxa tornou-se o retalho mais

popular nas reconstruções de partes moles, devido à sua grande versatilidade e que, muitas

vezes, pode substituir os outros retalhos convencionais.

Tiguemounine et al (2005), na França, descrevem 13 reconstruções com o retalho

ântero-lateral da coxa: 11 livres e dois pediculados. Em dez pacientes, o curso dos vasos

perfurantes foi musculocutâneo e, em três, septocutâneo. Afirmam que, apesar da

popularidade deste retalho na China, Japão e Taiwan, ele é infreqüente na Europa,

provavelmente devido às variações na origem e no curso dos vasos perfurantes.

América do Norte

Pribaz et al (1995), em Boston, EUA, descrevem série de 44 pacientes submetidos

à reconstrução com o retalho ântero-lateral da coxa. Narram que este retalho é, em larga

escala, utilizado na China e, ocasionalmente, nos Estados Unidos. Descrevem que a a.

circunflexa femoral lateral está associada a inúmeras variações anatômicas; origina-se da a.

femoral profunda em 75% e, diretamente, da a. femoral comum em 25% dos pacientes.

Mencionam que o ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral é chamado de artéria do

quadríceps pelos anatomistas franceses. Relatam que, nos seus estudos anatômicos com

injeção de corante, os vasos perfurantes estiveram localizados, imediatamente, lateral à linha

que une a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela. Em 16 retalhos (36%), os vasos


43

perfurantes foram septocutâneos e em 28 (64%), musculocutâneos. Em seis pacientes, o ramo

descendente da a. circunflexa femoral lateral foi utilizado para confecção do retalho tipo flow-

through.

Yu et al (2002), em Milwaukee, Estados Unidos, utilizam o retalho ântero-lateral

da coxa em ilha, nas reconstruções períneo-escrotais, em sete pacientes (nove retalhos). Em

duas coxas (29%), os vasos perfurantes foram septocutâneos e, em sete (71%),

musculocutâneos, atravessando o m. vasto lateral. Em somente um caso, a artéria perfurante

musculocutânea não se originou do ramo descendente e sim diretamente do ramo transverso,

fazendo um trajeto longitudinal através do m. vasto lateral (trans-mural), o que dificultou a

dissecção. O pedículo vascular variou de 8 a 10 cm. Comentam que, apesar do retalho ântero-

lateral da coxa ser utilizado com muita freqüência na China e no Japão, não é visto com muito

entusiasmo no ocidente, devido à dificuldade técnica na dissecção e à grande variabilidade

anatômica. Outro fator citado é que o tecido celular subcutâneo, nas mulheres ocidentais, é

mais espesso, fazendo com que este retalho fique muito volumoso.

Em New Orleans, EUA, Kaplan et al (2003) relatam três reconstruções de mama

com o retalho ântero-lateral da coxa. Referem que as variações anatômicas foram bem

evidentes nestas pacientes. Na primeira, não houve vaso perfurante adequado, necessitando

retirar o retalho da outra coxa. Na segunda, a artéria perfurante originava-se diretamente da a.

femoral profunda. Na terceira, encontraram duas artérias perfurantes, uma originando do ramo

descendente e a outra, diretamente, da a. circunflexa femoral lateral.

Mäkitie et al (2003), em Toronto, Canadá, apresentam a experiência de oito anos

(1994 a 2002), com o retalho ântero-lateral da coxa, para reconstrução de lesões de pele e de


44

mucosa de 37 pacientes, na área de cabeça e pescoço. Em dois pacientes, foram realizados

dois retalhos ântero-laterais da coxa, totalizando 39 retalhos. Dos 37 pacientes, três tinham

origem asiática e os demais eram brancos. Em 30 retalhos, a artéria perfurante foi

musculocutâneo e, em nove, septocutâneo. Afirmam que, apesar de todas as vantagens deste

retalho, o uso dele não está totalmente difundido na América do Norte. Acreditam que as

razões disto é a dificuldade técnica na elevação do retalho e a variabilidade anatômica dos

ramos perfurantes e do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. Referem, também,

que, na população branca norte-americana, a quantidade de tecido celular subcutâneo é

consideravelmente maior do que na asiática, devido aos hábitos corporais e à incidência de

obesidade na população norte-americana. Afirmam que se trata do primeiro artigo, com

resultados clínicos do uso do retalho ântero-lateral da coxa, na população branca da América

do Norte.

Yu (2003) publica a utilização do retalho ântero-lateral da coxa em 11

reconstruções de língua, três reconstruções têmporo-órbito-maxilar e duas reconstruções

faringo-esofágicas. A artéria perfurante mais próxima do centro da linha, que liga a EIAS à

borda súpero-lateral da patela (perfurante B), foi localizada em todos os casos e, em apenas

duas coxas, era septocutânea. Uma segunda artéria perfurante mais distal (perfurante C) foi

encontrada em 11 coxas (todas musculocutâneas), enquanto uma mais proximal (perfurante

A) foi encontrada em oito coxas (três musculocutâneas e cinco septocutâneas). O

comprimento médio do pedículo da perfurante A foi de 10,9 ± 2,5 cm, enquanto o da

perfurante B foi de 14 ± 2.8 cm.

Lueg (2004), em Los Angeles, EUA, relata a experiência de seus primeiros 34

pacientes, submetidos à reconstrução na área de cabeça e pescoço, com o retalho ântero-


45

lateral da coxa. Descreve a técnica de elevação do retalho baseado em vasos

musculocutâneos, sem a necessidade de dissecá-los. Para isto, eleva um manguito de músculo,

ao redor do vaso, tornando a dissecção mais fácil e mais ágil. O comprimento do pedículo

variou de 8 a 18 cm, com média de 13,2 cm.

Yu (2004) descreve as características do retalho ântero-lateral da coxa na

população ocidental (Texas, Estados Unidos). Menciona que a baixa popularidade deste

retalho nos Estados Unidos, em comparação com o Japão, Taiwan e a China, é devida à

grande variabilidade anatômica, à dificuldade de dissecção e à grande quantidade de tecido

adiposo na coxa de indivíduos obesos. Em 69 pacientes, nas primeiras abordagens, não

encontrou vasos perfurantes em três coxas. Então, passou para a coxa contra-lateral e, nesta,

em somente uma não encontrou vaso perfurante. Realizou, então, retalho do m. reto

abdominal. Sessenta e oito retalhos (94%) foram elevados com sucesso. Exceto em um caso

(1,4%), onde nenhum vaso cutâneo esteve presente; o número de artérias perfurantes variou

de um a três, com média de 2,04. Uma simples artéria perfurante esteve presente em 22%;

duas perfurantes, em 54% e três, em 22%. A localização dos vasos perfurantes seguiu um

padrão, situando-se próximos ao ponto médio da linha, que une a EIAS ao ângulo súpero-

lateral da patela. Ao menos uma artéria perfurante esteve presente num círculo de 5 cm de

raio, a partir desse ponto central. A distância média entre a artéria perfurante e a EIAS foi de

24,3 ± 5,4 cm. A artéria perfurante mais distal esteve à distância de 28,7 ± 3,5 cm da EIAS. A

artéria perfurante mais proximal esteve localizada a 18.9 ± 3.5 cm. Entretanto, as três artérias

perfurantes estiveram aproximadamente a 5,0 cm próximas umas das outras. O autor chama as

artérias perfurantes de A (mais proximal), B (média) e C (mais distal). A perfurante A esteve

presente em 49%; a B, em 93% e a C, em 63%. Com relação à distância entre a artéria

perfurante e a EIAS, a artéria perfurante A esteve a 18,9 ± 3,5 cm; a perfurante B, a 24,3 ± 5,4


46

cm e a perfurante C, a 28,7 ± 3,5 cm. A distância entre a artéria perfurante e o ponto médio da

linha que une a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela foi de 0,40 ± 0,04 cm para a

perfurante A; 0,51 ± 0,04 cm para a B, e 0,62 ± 0,05 cm para a C. Com relação ao diâmetro, o

autor divide as artérias perfurantes em pequena (< 0,5 mm), média (entre 0,5 e 1,0 mm) e

grande (> 1,0 mm). As artérias perfurantes A foram pequenas em 18%; médias, em 27% e

grandes, em 55%. As perfurantes B foram pequenas em 17%; médias, em 37% e grandes, em

46%. As perfurantes C foram pequenas em 72%; médias, em 19% e grandes, em 9%. Com

relação ao trajeto das artérias cutâneas, 20,9% foram septocutâneas e 79,1% musculocutâneas.

A artéria perfurante A foi subcutânea em 52%; a B, em 16% e a C, em 5%. O comprimento

do pedículo da artéria perfurante A foi de 9,7 ± 1,5 cm e o da perfurante B foi de 13,2 ± 2,2.

O comprimento da artéria perfurante C não foi mensurado. Yu dividiu as artérias perfurantes

em três tipos, de acordo com sua origem:

- Tipo I: artéria perfurante cutânea, derivada do ramo descendente da a. circunflexa femoral

lateral, podendo ser septocutânea ou musculocutânea. Representou 90% dos casos.

-Tipo II: artéria perfurante cutânea, geralmente a B, derivada do ramo transverso da a.

circunflexa femoral lateral. Seu trajeto é longitudinal, dentro do m. vasto lateral. Representou

4%.

-Tipo III: simples artéria perfurante, geralmente a B, deriva diretamente da a. femoral

profunda, atravessa o m. reto femoral e atinge a fáscia e a pele. Devido ao pequeno diâmetro

destes vasos, o retalho foi abandonado nestes casos.

O diâmetro do ramo descendente abaixo do ramo para o m. reto femoral foi,

consistentemente, maior que 2,0 mm para a artéria e maior que 2,5 mm para a veia.


47

Wang et al (2005), nos EUA, relatam 15 pacientes com lesões nos membros

superiores e que foram reconstruídos com o retalho ântero-lateral da coxa. O trajeto dos vasos

perfurantes foi musculocutâneo, em 12 (80%) pacientes e septocutâneo, em três (20%).

África

Higazi et al (1995), no Egito, relatam cobertura cutânea da região inguinal, em 15

pacientes, com contratura por queimadura com o fasciocutâneo ântero-lateral da coxa ou o

retalho fasciocutâneo ântero-medial da coxa pediculado. Relatam, também, cinco coberturas

cutâneas da região trocantérica, com utilização do retalho fasciocutâneo ântero-lateral da

coxa. Referem que os vasos perfurantes estão presentes num ponto fixo, no ponto médio da

linha que liga a EIAS à borda lateral da patela.

Amin et al (2003), no Egito, publicam pesquisa sobre série de 15 pacientes

submetidos a reconstruções craniofaciais com o retalho ântero-lateral da coxa. O

comprimento médio do pedículo foi de 12 cm. Os vasos perfurantes foram musculocutâneos,

em 13 casos e, septocutâneos, em dois.

América do Sul

Zumiotti (2004), de São Paulo, apresentou, durante o Eighth International Course

on Perforator Flaps, sete pacientes com lesões, nos membros inferiores, reconstruídas com

retalhos quiméricos. Em três, foi utilizado o retalho ântero-lateral da coxa e, em quatro, o

retalho súpero-lateral da perna. Narra que estes retalhos apresentam a vantagem adicional de


48

serem elevados do mesmo membro acometido, não provocam morbidade funcional na área

doadora, além dos benefícios inerentes aos retalhos perfurantes quiméricos.

Artigos de Revisão ou de Discussão

Ásia

Na discussão do artigo de Shieh et al (2000), Koshima (2000) conta que adotou o

retalho ântero-lateral da coxa em 1985 e, até a presente publicação, já tinha realizado 170

retalhos. As desvantagens principais citadas foram o trajeto do sistema da a. circunflexa

femoral lateral e a localização dos vasos perfurantes. Relata que, no início, utilizava o retalho

ântero-lateral da coxa somente baseado em vasos septocutâneos; quando os vasos penetravam

no m. vasto lateral, devido à dificuldade de dissecção, mudava o planejamento para o retalho

ântero-medial ou retalho do m. tensor da fáscia lata. Cita outra variação anatômica

encontrada: fusão dos músculos reto femoral e vasto lateral, com ausência do septo por onde

corre o ramo descendente; é mais comum nos caucasianos e raro nos orientais. Cita que, no

futuro, com o avanço da super-microcirurgia, os retalhos poderão ser transplantados baseados

nos vasos perfurantes, permitindo a elevação deles com mínima dissecção.

No editorial do periódico Plastic & Reconstructive Surgery, Wei et al (2001), de

Taipei, Taiwan, esclarecem a confusão em torno de termo “retalho perfurante”. Cita que, no

conceito clássico de retalho perfurante, incluem-se todos os retalhos nutridos por vasos

cutâneos transversos, incluindo vasos cutâneos diretos, septocutâneos, musculocutâneos e

todos os vasos encontrados no nível da fáscia. Propõem que, no novo conceito, somente os

retalhos cutâneos nutridos por vasos musculocutâneos possam ser denominados perfurantes.


49

Mencionam o retalho ântero-lateral da coxa como exemplo ideal, para entendermos este novo

conceito. Nos casos onde o vaso é septocutâneo, não devemos considerá-lo como retalho

perfurante. Relatam, também, que o retalho ântero-lateral da coxa só pode ser considerado

perfurante quando elevado sem a presença do músculo junto à fáscia. Narram que somente em

quatro, de 405 retalhos ântero-laterais da coxa, no Chang Gung Memorial Hospital, que não

encontraram vasos cutâneos, de calibre razoável, para nutrir o segmento cutâneo, e todos estes

foram no início da série.

Kimata (2002), na discussão do artigo de Celik et al (2002), conta que, na série de

retalhos ântero-laterais da coxa, encontrou algumas dificuldades; porém, permanece

utilizando a técnica em diferentes lesões, devido à anatomia vascular única do retalho que lhe

concede grande versatilidade. Conta que, após a experiência adquirida e alguns artifícios,

pode agora elevar o retalho com segurança. Diferente do apresentado no artigo, onde os

autores preferem a dissecção suprafacial, o autor realiza incisão na face medial da fáscia e

disseca no plano sub-fascial em direção ao septo intermuscular. Após encontrar o ramo

descendente e os vasos perfurantes, disseca estes vasos da profundidade para a superfície,

deixando um segmento de fáscia ao redor dos vasos perfurantes. Acredita que, desta maneira,

a dissecção fica mais fácil e mais segura. Compara a porcentagem de casos, em que Celik et al

(2002) não encontraram perfurantes (seis em 672; 0,89%) com o artigo dele (Kimata et al,

1998), em que não encontram vasos perfurantes em 5,4% dos casos. Portanto, refere que nos

100 seguintes casos, encontrou vasos perfurantes em todos, concordando com Celik et al

(2002), que consideraram rara a ausência destes na população asiática.

Em Hong Kong, Burd, Pang (2003) revisam a literatura e apontam algumas falhas

em artigos e capítulos já descritos. Questionam a afirmação de Song et al (1984), que o vaso


50

que nutre o retalho ântero-lateral da coxa é septocutâneo e que emerge entre os músculos

tensor da fáscia lata, reto femoral e vasto lateral. Citam que este equívoco foi repetido em

capítulos de livros. Discordam dos autores que afirmam que a elevação do retalho ântero-

lateral da coxa é complicado. Afirmam que utilizam métodos pragmáticos de identificação

dos vasos perfurantes e de dissecção os quais tornam o procedimento seguro.

Chana, Wei (2004) mencionam que a a. circunflexa femoral lateral é o maior ramo

da a. femoral profunda. Constatam que o pedículo varia de 8 a 16 cm de comprimento, com

diâmetro maior que 2 mm. Citam que, em 80% das vezes, pelo menos uma artéria perfurante

está localizada num círculo de 3,0 cm centrado na metade da linha que une a EIAS ao ângulo

súpero-lateral da patela. Os vasos septocutâneos estiveram presentes em somente 12,9% das

vezes. No restante, o curso do vaso foi musculocutâneo. Afirmam que, em 10% dos pacientes,

a artéria perfurante origina-se do ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral, penetra

mais proximal no músculo e apresenta trajeto vertical intramuscular.

Wei et al (2005) aplicam a “Nomenclatura Simplificada para Retalhos

Compostos” ao retalho ântero-lateral da coxa. Relatam que, este retalho torna-se cada vez

mais popular entre os microcirurgiões, devido à versatilidade dele e por preencher a maioria

dos critérios para um retalho ideal. Pode ser elevado de diversas formas e com diversas

combinações de tecidos e os artigos, na literatura, não obedecem a uma padronização de

nomenclatura. Dividem o retalho ântero-lateral da coxa em dois tipos, de acordo com a

composição dos tecidos: cutâneo ou composto; e, em dois tipos, de acordo com o trajeto do

vaso: septocutâneo e miocutâneo. O retalho cutâneo com vaso septocutâneo, que passa entre

os músculos reto femoral e vasto lateral, é denominado de retalho cutâneo ântero-lateral da


51

coxa de vaso septocutâneo. Se o vaso perfurante atravessa o m. vasto lateral, o retalho é

denominado cutâneo perfurante miocutâneo ântero-lateral da coxa. Se o retalho contiver vasos

septocutâneos e miocutâneos, é, ainda, chamado de perfurante miocutâneo. Os retalhos

compostos, por definição, contêm mais de um tipo de tecido e são divididos em dois grupos:

compostos (grande bloco) ou combinados (múltipla vascularização). Outro tipo de retalho

combinado é o retalho quimérico, que consiste de múltiplos tipos de tecidos irrigados por

segmento de vasos distintos, ramos de um vaso maior do sistema da a. circunflexa femoral

lateral. Afirmam que este sistema de classificação pode resultar num consenso da

nomenclatura do retalho ântero-lateral da coxa.

Europa

Valdatta et al (2001), na Itália, constatam que a anatomia da a. circunflexa

femoral lateral e dos seus ramos é muito variável e, conseqüentemente, de difícil dissecção.

Na opinião dos autores, o retalho ântero-lateral da coxa não é tão utilizado nos países

ocidentais, devido a estes fatores.

Em nota técnica, Tiguemounine et al (2002), na França, descrevem a técnica

cirúrgica da elevação do retalho ântero-lateral da coxa. Mencionam que este retalho é muito

utilizado nos países orientais, onde alguns serviços substituíram o retalho antebraquial radial

pelo retalho ântero-lateral da coxa. Citam que, no livro de Cormack, Lamberty, de 1994, os

autores constatam que a artéria circunflexa femoral lateral é ramo da a. femoral profunda em

70% dos casos, da a. femoral comum em 30%, e raramente origina-se da a. femoral

superficial. Mencionam que o trajeto dos vasos perfurantes é musculocutâneo de 63 a 88% e

septocutâneo de 12 a 37% dos casos.


52

Alkureishi (2003A), de Glasgow, Escócia, elogia o artigo de Wei (2002B), onde o

autor relata a experiência de 672 retalhos ântero-laterais da coxa. Observa que este tipo de

retalho popularizou-se, somente após uma década da descrição inicial, devido aos trabalhos

anatômicos de Kimata et al (1998), onde o autor descreveu, minuciosamente, o sistema da a.

circunflexa femoral lateral, classificou os diferentes padrões da ramificação vascular e, com

isso, auxiliou inúmeros cirurgiões bem como contribuiu para com a popularidade do retalho

ântero-lateral da coxa. Descreve uma variação anatômica encontrada em uma das suas

dissecções: a a. circunflexa femoral lateral era ramo direto da a. femoral comum, com a a.

femoral profunda originando-se imediatamente distal a ela.

Blondeel et al (2003) comentam que o uso dos retalhos perfurantes tem

aumentado de maneira significativa e, conseqüentemente, um número cada vez maior de

artigos é publicado. Entretanto, não havia uma definição exata, nem regras padronizadas na

nomenclatura, o que tem causado confusão entre os cirurgiões. Durante o Fifth International

Course on Perforator Flaps, em 2001, realizado na cidade de Gent, Bélgica, onde estiveram

presentes os principais autores sobre o assunto, tais como Isao Koshima e Fu-Chan Wei, foi

publicado o “Consenso de Gent”. Nesta resolução, as artérias perfurantes foram classificadas

em cinco tipos: 1- perfurante direta, perfura somente a fáscia; 2- perfurante muscular indireta,

suprindo, predominantemente, o tecido celular subcutâneo; 3 - perfurante muscular indireta,

suprindo com predomínio o músculo; mas, secundariamente, o tecido subcutâneo; 4-

perfurante perimisial indireta, em que a artéria atravessa o perimísio, entre as fibras

musculares, antes de atravessar a fáscia; 5- perfurante septal indireta, em que a artéria passa

pelo septo muscular antes de atingir a fáscia. Definem que o retalho perfurante consiste num

retalho cutâneo e/ou subcutâneo vascularizado por perfurantes que emergem entre ou através


53

dos tecidos profundos. Os retalhos nutridos por artérias perfurantes musculares seriam

chamados de retalhos perfurantes muscular, e os nutridos por artérias perfurantes septais, de

retalhos perfurantes septais.

Huemer et al (2004) analisam as publicações nas três principais revistas científicas

da área de cirurgia plástica, no ano de 2002. Foram incluídos somente os artigos originais,

clínicos ou experimentais e excluídos os artigos tipo relato de caso, idéias e inovações, dicas,

e técnicas. Na área de cabeça e pescoço, o retalho favorito foi o ântero-lateral da coxa. Nas

reconstruções mamárias, o retalho ântero-lateral da coxa foi o segundo mais citado, depois do

clássico retalho do m. reto abdominal. Nos membros inferiores, os retalhos pediculados foram

os mais citados. Entre os retalhos microcirúrgicos, o retalho perfurante ântero-lateral da coxa

foi o mais presente nas reconstruções dos membros inferiores.

Lyons (2006), em artigo de revisão, ressalta as qualidades do retalho ântero-lateral

da coxa. Relata que, apesar do retalho ter sido descrito em 1984, só no novo milênio tornou-se

o retalho de escolha nas reconstruções de partes moles. Afirma que o retalho ântero-lateral da

coxa encaixa-se, perfeitamente, nos quatro critérios para considerar a área doadora como

ideal: suprimento sangüíneo previsível e consistente; pelo menos uma artéria perfurante maior

ou igual a 5 mm; comprimento do pedículo suficiente para o procedimento; e fechamento

primário com ausência de tensão excessiva.

América do Norte

Na discussão do artigo de Wei et al (2002B), Hallock (2002) cita a dificuldade da

dissecção dos vasos perfurantes, o dano estético, principalmente nas mulheres, a fraqueza do


54

membro devido à destruição muscular e a aderência da pele aos planos profundos. Menciona,

também, que um problema encontrado nos pacientes ocidentais é a obesidade, a qual

dificultaria a elevação do retalho e é muito menos freqüente em Taiwan. Como vantagens,

cita um atributo exclusivo do retalho ântero-lateral da coxa, que é a capacidade de

transferências simultâneas de múltiplos retalhos com mais de 100 combinações diferentes.

Buncke, Chang (2003) relatando a história da microcirurgia, contam que, até os

anos 60, foram feitas experimentações, apareceram idéias de possíveis aplicações e poucos

relatos de casos. A década de 70 ficou conhecida como o período de desenvolvimento da

microcirurgia; a década de 80 pela maturação e a de 90 pelo refinamento da microcirurgia.

Dentro deste conceito, estão os retalhos perfurantes e, entre eles, o retalho ântero-lateral da

coxa.

Hallock (2004) realiza estudo bibliográfico em busca de artigos referentes às

reconstruções dos membros inferiores com retalhos perfurantes oriundos, também, dos

membros inferiores, desde o trabalho de Song et al (1984) até a data de entrega da publicação

(junho de 2003). Encontra somente 20 retalhos verdadeiramente perfurantes; isto é, retalhos

vascularizados por perfurantes musculocutâneos, em 19 pacientes. O retalho ântero-lateral da

coxa foi o mais freqüente (sete retalhos), onde dois retalhos apresentaram somente uma artéria

perfurante; três apresentavam duas artérias perfurantes e dois apresentavam três artérias

perfurantes. Em 16 pacientes (80%), o retalho foi elevado do mesmo membro. Compara o

retalho ântero-lateral da coxa com os retalhos perfurantes do m. grácil, do m. gastrocnêmio e

do m. fibular. As vantagens do retalho ântero-lateral da coxa foram: maior superfície,

pedículo longo, possibilidade de flow-through. As desvantagens foram: menor consistência

anatômica e dissecção mais difícil. Cita que, pelo pequeno diâmetro das veias perfurantes, os


55

retalhos perfurantes apresentam maior probabilidade de sofrer compressão extrínseca.

Salienta que, na população ocidental, a espessura do tecido celular subcutâneo na coxa é

maior que na oriental, necessitando, eventualmente, de emagrecimento do retalho.

Lin et al (2004), de Nashville, EUA, publicam artigo de revisão onde detalham a

anatomia vascular e as variações do sistema da a. circunflexa lateral femoral. Citam que, nos

Estados Unidos da América, este retalho não é visto com o mesmo entusiasmo que nos países

asiáticos, devido à dificuldade técnica derivada da grande variabilidade anatômica e ao maior

volume de tecido celular subcutâneo na coxa da população norte-americana. Entretanto,

dizem que estas desvantagens são superadas pela versatilidade, pelas características do

pedículo e pela possibilidade de duas equipes trabalharem ao mesmo tempo. Concluem,

dizendo que o retalho ântero-lateral da coxa, em mãos experientes, é um método seguro e

confiável nas reconstruções de cabeça e pescoço.

Objetivos

56

OOOBBBJJJEEETTTIIIVVVOOOSSS

222

Objetivos

57

Temos como objetivos neste trabalho:

• Estudar, na população do nosso serviço o pedículo do retalho ântero-lateral da coxa:

dimensões, características e possíveis variações anatômicas dele.

• Comparar nossos achados com os da população oriental.

Casuística e Método

58

CCCAAASSSUUUÍÍÍSSSTTTIIICCCAAA EEE MMMÉÉÉTTTOOODDDOOO

333


59

No período entre abril de 2004 e outubro de 2005, estudamos 40 coxas de 25

cadáveres não formolizados, com até 72 horas pós-morte, no Serviço de Verificação de Óbito

do Departamento de Anatomia Patológica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Foram incluídos, somente, os cadáveres de indivíduos adultos e excluídos os

indivíduos com afecção vascular conhecida (um cadáver), com outras lesões ou com cirurgia

prévia no membro inferior (uma coxa). Nos dias em que houve mais de um cadáver

disponível para a dissecção, selecionamos o primeiro que foi liberado pelo Departamento.

Através da ficha clínica, obtivemos os dados: sexo, raça, idade e altura. Quinze

cadáveres eram do sexo masculino (60%) e dez, do feminino (40%). Com relação à raça, 16

(64%) eram brancos (23 coxas); seis (24%), pardos (11 coxas); dois (8%), negros (quatro

coxas) e um (4%), amarelo (duas coxas). A idade dos indivíduos variou de 24 a 87 anos, com

média (± desvio-padrão) de 60,2 ± 15,6 anos. A estatura média dos 25 cadáveres foi de 168 ±

9 cm (155 cm a 188 cm). Em um cadáver, foi dissecada somente a coxa direita; em nove,

somente a coxa esquerda e, em 15, ambas.

Os cadáveres foram posicionados em decúbito dorsal horizontal e marcou-se,

através da palpação, a projeção da EIAS e do ângulo súpero-lateral da patela. Entre estes dois

pontos, traçou-se uma linha reta e foi calculado o seu ponto médio.

Foram avaliadas as medidas antropométricas: distância da EIAS ao ângulo

súpero-lateral da patela e diâmetro da coxa no nível do ponto central desta linha. Desenhou-se

um retalho centrado no ponto médio, cujo diâmetro foi a metade da distância desta linha (Fig.

1). A dissecção foi iniciada pela borda medial do retalho, alongando a incisão através da linha

longitudinal previamente desenhada. Para facilitar a visualização dos vasos no terço proximal

da coxa, fez-se a desinserção distal do m. reto femoral (Fig. 2). Após, sem magnificação

óptica, identificou-se a artéria circunflexa femoral lateral, os ramos transverso e descendente

dela e os vasos perfurantes.


60

Figura 1: Demarcação dos parâmetros anatômicos da coxa e desenho do retalho na coxa esquerda. EIAS: espinha ilíaca ântero-superior, ASLP: ângulo súpero-lateral da patela, M: ponto médio da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior ao ângulo súpero-lateral da patela.

Observou-se o trajeto dos vasos perfurantes e considerou-se septocutâneo, quando

o pedículo localizava-se no septo entre os músculos vasto lateral e reto femoral. E

musculocutâneo, quando algum segmento dos vasos perfurantes tinha trajeto intramuscular.

Quando as artérias perfurantes eram musculocutâneas, eram dissecadas em todo o trajeto

intramuscular (Fig. 3).

I M ASLP

EIAS


61

FIGURA 2: Desinserção do m. reto femoral e visibilização da extremidade proximal do pedículo vascular do retalho ântero-lateral da coxa.

FIGURA 3: Dissecção intramuscular dos vasos perfurantes musculocutâneos.


62

Classificamos o padrão vascular de cada coxa, de acordo com Kimata et al (1998)

(Fig. 4). Classificamos, também, os vasos perfurantes, de acordo com Kimata et al (1998) e de

acordo com Shieh et al (2000) (Fig. 5).

FIGURA 4: Classificação de Kimata et al (1998) das variações do sistema da artéria circunflexa femoral lateral. A. femoral profunda (P), a. circunflexa femoral lateral (L), ramo descendente (D), a. perfurante (*) e a. femoral (F). Fonte: Kimata et al. Plast Reconstr Surg 1998;102(5):1517-23.

FIGURA 5: Classificação de Shieh et al (2000) das variações do sistema da artéria circunflexa femoral lateral. Tipo I: vaso musculocutâneo, vertical, e derivado do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral; Tipo II: vaso musculocutâneo, horizontal e derivado do ramo transverso; Tipo III: vaso septocutâneo, vertical e derivado do ramo descendente; Tipo IV: vaso septocutâneo, horizontal e derivado do ramo transverso. TFL: m. tensor da fáscia lata; VL: m. vasto lateral; RF: m. reto femoral; VM: m. vasto medial; LCFA: a. circunflexa femoral lateral; D: ramo descendente; T: ramo transverso. Fonte: Shieh SJ et al. Plast Reconstr Surg 2000;105(7):2349-57.


63

O comprimento de cada segmento arterial foi mensurado (em centímetros), com

régua milimetrada. O diâmetro externo das artérias foi medido (em milímetros), com

paquímetro. O comprimento da a. circunflexa femoral lateral foi mensurado, desde a sua

origem até a emergência do ramo descendente ou do ramo transverso. O comprimento do

ramo descendente ou do ramo transverso foi mensurado, da sua origem até a emergência da a.

perfurante. O comprimento dos vasos perfurantes foi medido, desde a sua origem até a

entrada na fáscia profunda. O diâmetro de todos vasos foi obtido na sua porção mais

proximal.

Os vasos perfurantes não foram dissecados individualmente; portanto,

mensuramos o diâmetro do feixe arteriovenoso dos vasos perfurantes, o mais próximo

possível dos ramos descendente ou transverso. Quando encontramos mais de uma perfurante

na mesma coxa, nós as denominamos de P1, P2, P3 e P4, de proximal para distal.

No ponto em que os vasos perfurantes penetravam na fáscia (Fig. 6), perfuramos

perpendicularmente à fáscia e ao tecido celular subcutâneo, com auxílio de objeto pontiagudo,

até atingir a pele (Fig. 7). Neste ponto da pele, mensuramos as distâncias longitudinal e

transversa até o ponto médio da linha da EIAS à patela.


64

FIGURA 6: local onde os vasos perfurantes atravessam a fáscia para nutrir o tecido celular subcutâneo e a pele.

FIGURA 7: Perfuração da fáscia, do tecido celular subcutâneo e da pele com objeto pontiagudo. A: visão interna. B: visão externa.

Consideramos positivos os valores superior e medial; negativos, os valores

inferior e lateral. Através da equação de Pitágoras, calculamos a distância entre a localização

A B


65

dos vasos perfurantes e o ponto médio dessa linha. Avaliamos a disposição destes pontos

dentro de um gráfico tipo alvo, com distância de um centímetro entre os círculos e

verificamos em que quadrante estes pontos localizaram-se.

Verificamos, também, a localização relativa destes pontos, através da relação

entre a distância longitudinal com a metade da distância entre a EIAS e o ângulo súpero-

lateral da patela; e da relação entre a distância transversal com a metade da circunferência da

coxa. Utilizamos, novamente, a equação de Pitágoras. Avaliamos, mais uma vez, a disposição

dos pontos dentro de um gráfico tipo alvo, com distância entre os círculos de 1/20 da distância

entre a EIAS e o ângulo súpero-lateral da patela e 1/20 da circunferência.

Posteriormente, avaliamos as localizações absoluta e relativa somente dos vasos

mais centrais de cada coxa, pelos mesmos métodos acima descritos.

O comprimento total do pedículo foi calculado através da soma dos comprimentos da a.

circunflexa femoral lateral com o comprimento do ramo descendente ou ramo transverso com

o comprimento da a. perfurante. Medimos, também, o comprimento do pedículo sem

considerar a a. circunflexa femoral lateral. Todas as mensurações foram em posição

anatômica e sem tração do pedículo vascular.

Métodos Estatísticos:

Para o cálculo de tamanho de amostra, com o objetivo de estimar o comprimento

total do pedículo e seu intervalo de confiança de 95%, adotamos erro de 5%, isto é, amplitude

total de 10%, e obtivemos n = 35.

Os resultados das estatísticas descritivas foram expressos em médias ± desvio padrão.

Para as análises estatísticas utilizamos os softwares Epi-Info (TM) - Centers for

Disease Control and Prevention (CDC), version 3.3.2; e NCSS/PASS 2000, Dawson Edition.


66

Para estudar a associação entre as variáveis qualitativas, construímos tabelas de

contingência e utilizamos:

• Teste do Qui-quadrado.

• Teste exato de Fischer: quando a dimensão da tabela foi de 2x2.

Com relação às variáveis quantitativas, utilizamos:

• ANOVA. Quando a homogeneidade da variância testada pelo Teste de Bartlett foi

rejeitada (P < 0,05), o Teste de ANOVA foi descartado.

• Teste de Mann-Whitney para comparação entre dois grupos.

• Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos.

Para comparar os dados quantitativos do mesmo indivíduo utilizamos:

• Teste do Sinal.

• Teste de Wilcoxon.

Avaliamos a lateralidade, o sexo, a raça, as dimensões, a origem, o trajeto e o

número de artérias perfurantes bem como a localização espacial.

Para a análise dos parâmetros relacionados às coxas, quando comparados ao sexo

e à raça, avaliamos somente a coxa esquerda. Da mesma maneira, nos parâmetros

relacionados aos vasos perfurantes, quando comparados ao sexo e à raça, avaliamos somente

o vaso mais central da coxa esquerda. Nos parâmetros relacionados aos vasos perfurantes e

comparados ao lado, avaliamos o vaso mais central de cada coxa.

Consideramos como sendo estatisticamente significante P < 0,05.

Resultados

67

RRREEESSSUUULLLTTTAAADDDOOOSSS

444

Resultados

68

4.1. Dados antropo-morfométricos.

A distância da EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela variou de 36,0 a 51,0 cm,

com média de 43,3 ± 3,6 cm. A circunferência da coxa variou de 38,5 a 60,0 cm, com média

de 49,1 ± 6,6 cm.

4.2. Classificações e variações anatômicas

Em 37 coxas, a a. circunflexa femoral lateral originou-se da a. femoral profunda,

Nas coxas nº 13, nº 17 e nº 22, originou-se diretamente da a. femoral comum, antes da

emergência da a. femoral profunda. Na coxa nº 27, o ramo descendente foi bífido, sendo que

P1 e P2 originaram-se do ramo descendente lateral e P3 do ramo descendente medial (Fig. 8).

Nas coxas nº 29 e nº 34, o trajeto do ramo descendente foi intramuscular (m. vasto lateral),

após a emergência de P1 (Fig. 9).

FIGURA 8: coxa nº 27 – presença de ramo descendente bífido, sendo P1 e P2 originadas do ramo mais lateral e P3 originada do ramo mais medial.

Resultados

69

FIGURA 9: coxa nº 34 – trajeto intramuscular (m. vasto lateral) do ramo descendente após emergência de P1.

Quanto à classificação de Kimata et al (1998), em 25 coxas (62,5%),

identificamos somente vasos perfurantes do Tipo 1; em três (7,5%), somente do Tipo 2; em

duas (5,0%), somente do Tipo 4; e uma (2,5%), somente do Tipo 8. Em nove coxas (22,5%),

houve associação dos Tipos 1 e 4. Quando utilizamos a classificação de Kimata et al (1998)

para os vasos perfurantes, encontramos 73 (74,5%) vasos perfurantes do Tipo 1; sete (7,1%),

do Tipo 2; 14 (14,3%), do Tipo 4; e quatro (4,1%), do Tipo 8 (Fig. 10).

Resultados

70

FIGURA 10: Distribuição das artérias perfurantes, de acordo com a classificação de Kimata et al (1998).

Com relação à classificação de Shieh et al (2000), 57 artérias perfurantes (58,2%)

foram do Tipo I; oito (8,2%), do Tipo II; 27 (27,5%), do Tipo III e seis (6,1%), do Tipo IV

(Fig. 11). Em 19 coxas (47,5%), encontramos somente artérias perfurantes do Tipo I; em uma

(2,5%), somente do Tipo II; em três (7,5%), somente do Tipo III; e em uma (2,5%), somente

do Tipo IV (Fig. 11). Em sete coxas (17,5%), encontramos associação dos Tipos I e III; em

três (7,5%), associação dos Tipos I e IV; em três (7,5%), associação dos Tipos II e III; em

uma (2,5%), associação dos Tipos III e IV e; em duas (5,0%), associação dos Tipos I, II e III.

FIGURA 11: Distribuição dos vasos perfurantes, de acordo com a classificação de Shieh et al (2000).

TTiippoo 44 1144

TTiippoo 22 77

TTiippoo 88 44

TTiippoo 11 7733

TTiippoo IIVV 66

TTiippoo II5577

TTiippoo IIIIII 2277

TTiippoo IIII 88

Resultados

71

Quando consideramos somente a artéria perfurante mais central de cada coxa, 33

(82,5%) foram do Tipo 1; três (7,5%), do Tipo 2; três (7,5%), do Tipo 4; e uma (2,5%), do

Tipo 8 de Kimata et al (1998). Com relação à classificação de Shieh et al (2000) aplicada à

artéria perfurante mais central, encontramos 27 (67,5%), do Tipo I; duas (5,0%), do Tipo II;

dez (25,0%), do Tipo III; e uma (2,5%), do Tipo IV.

4.3. Número de artérias perfurantes

Em todas as coxas, foi identificada pelo menos uma artéria perfurante. Quando

encontramos mais de uma, nós as denominamos de P1, P2, P3 e P4, de proximal para distal.

No total, localizamos 98 artérias perfurantes, variando de uma a quatro, e com média de 2,45

± 1,04. Em oito coxas (20,0%), encontramos apenas uma artéria perfurante; em 14 (35,0%),

encontramos duas; em dez (25,0%), encontramos três; e em oito (20%), quatro perfurantes.

Além das 40 artérias perfurantes mais centrais de cada coxa, localizamos 33

artérias perfurantes mais proximais e 25 mais distais. Em 16 coxas (40,0%), encontramos

artéria perfurante proximal e distalmente à mais central; em 13 (32,5%), apenas proximal; em

três (7,5%), apenas distal; e, em oito (20,0%), não havia outra artéria perfurante.

Não houve diferença estatisticamente significante do número de artérias

perfurantes entre os sexos, os lados e as raças.

Os resultados das estatísticas analíticas estão no Anexo 2.

4.4. Localização dos vasos perfurantes

A disposição absoluta dos vasos perfurantes, com relação ao ponto médio da linha

entre a EIAS e a patela, encontra-se na Figura 12. A distância do ponto onde a artéria

perfurante penetrava na fáscia e na pele ao ponto médio variou de 0,5 cm a 13,4 cm, com

média de 5,0 ± 2,5 cm.

Resultados

72

As artérias perfurantes que se originaram do ramo descendente localizaram-se, em

média, a 4,75 ± 2,42 cm do ponto médio da linha, entre a EIAS e a patela, e as que se

originaram do ramo descendente, a 6,45 ± 2,79 cm, com diferença estatisticamente

significante (ANOVA: 0,0192; Mann-Whitney: 0,0233). Da mesma forma, os vasos

perfurantes com trajeto musculocutâneo localizaram-se, em média, a 4,49 ± 2,18 cm do ponto

médio e os vasos com trajeto septocutâneo, a 5,97 ± 2,92 cm, com diferença estatisticamente

significante (ANOVA: 0,0058; Mann-Whitney: 0,0158). Considerando somente a distância

horizontal, os testes não foram estatisticamente significantes.

Entretanto, não houve diferença estatisticamente significante da localização dos

vasos perfurantes entre os sexos, as raças e os lados direito e esquerdo.

Resultados

73

FIGURA 12: Relação entre todas as artérias perfurantes e o ponto médio da linha que liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela.

As freqüências da localização de todas artérias perfurantes, entre os círculos

eqüidistantes, estão representadas na Tab. 2.

Resultados

74

TABELA 2: localização de todas artérias perfurantes, de acordo com os círculos eqüidistantes de 1 cm, com centro no ponto central da linha entre a EIAS e a borda súpero-lateral da patela.

Localização Raio

Freqüência absoluta n (porcentagem)

Freqüência acumulada n (porcentagem)

≤ 1 cm 1 (1,02%) 1 (1,02%) > 1 cm, ≤ 2 cm 11 (11,22%) 12 (12,24%) > 2 cm, ≤ 3 cm 13 (13,27%) 25 (25,51%) > 3 cm, ≤ 4 cm 12 (12,24%) 37 (37,76%) > 4 cm, ≤ 5 cm 14 (14,29%) 51 (52,04%) > 5 cm, ≤ 6 cm 12 (12,24%) 63 (64,29%) > 6 cm, ≤ 7 cm 16 (16,33%) 79 (80,61%) > 7 cm, ≤ 8 cm 6 (6,12%) 85 (86,73%) > 8 cm, ≤ 9 cm 5 (5,10%) 90 (91,84%) > 9 cm, ≤ 10 cm 6 (6,12%) 96 (97,96%)

> 10 cm 2 (2,04%) 98 (100,00%)

Os vasos perfurantes perfuraram a fáscia no quadrante súpero-lateral, 47 vezes

(48,0%); no quadrante ínfero-lateral, 36 vezes (36,7%); no quadrante ínfero-medial, oito

vezes (8,2%); no quadrante súpero-medial, duas vezes (2,0%). Quatro vezes (4,1%), a artéria

perfurante esteve inferior ao ponto médio, sobre a linha que une a EIAS ao ângulo súpero-

lateral da patela. Em uma situação (1,0%), a artéria perfurante esteve presente no nível do

ponto central; porém, lateral a essa linha.

Se considerarmos, somente, a perfurante mais central de cada coxa, a distância ao

ponto médio variou entre 0,5 cm e 6,3 cm, com média de 3,06 ± 1,43 cm. Apenas uma artéria

(2,5%) esteve localizada dentro do círculo, com raio de 1,0 cm, a partir do ponto médio; 11

perfurantes (27,5%), no raio de 2,0 cm; 22 (55,0%), no raio de 3,0 cm; 29 (72,5%), no raio de

4,0 cm; 34 (85,0%), no raio de 5,0 cm; 39 (97,5%), no raio de 6,0 cm; e todas perfurantes

(100,0%), no raio de 7,0 cm (Fig. 13). O vaso mais central esteve presente no quadrante

ínfero-lateral, 20 vezes (50,0%); no quadrante súpero-lateral, 12 vezes (30,0%); no quadrante

ínfero-medial, três vezes (7,5%); e no quadrante súpero-medial, uma vez (2,5%). Três vezes

(7,5%), a artéria perfurante esteve inferior ao ponto médio, sobre a linha que une a EIAS ao

Resultados

75

ângulo súpero-lateral da patela; e em uma situação (2,5%), a artéria perfurante esteve presente

no nível do ponto central; porém, lateral a essa linha.

FIGURA 13: Relação entre as artérias perfurantes mais centrais e o ponto médio da linha que liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela.

A distância vertical relativa de todas as artérias perfurantes foi de 0,2195 a

0,7851, com média de 0,5010 ± 0,1203. A distância relativa das artérias perfurantes mais

centrais variou de 0,4146 a 0,6482, com média de 0,5251 ± 0,0612. A distância horizontal

variou de -0,2244 a 0,1446, com média de -0,0744 ± 0,0629. Considerando somente as mais

centrais, variou de -0,2244 a 0,050, com média de -0,0618 ± 0,0555.

Resultados

76

Com relação à disposição relativa dos vasos em décimos, as freqüências estão

descritas na Tab. 3 e na Fig. 14. Considerando somente a artéria perfurante mais central de

cada coxa, 14 (35,0%) estiveram presentes no primeiro décimo; 17 (42,5%), no segundo

décimo; e nove (22,5%), no terceiro décimo (Fig. 15).

TABELA 3: localização relativa dos vasos perfurantes de acordo com os círculos eqüidistantes de um décimo das dimensões com centro no ponto central da linha entre a EIAS e a borda súpero-lateral da patela.

Localização décimo

Freqüência absoluta n (porcentagem)

Freqüência acumulada n (porcentagem)

≤ 1 16 (16,33%) 16 (16,33%) > 1, ≤ 2 26 (26,53%) 42 (42,86%) > 2, ≤ 3 31 (31,63%) 73 (74,49%) > 3, ≤ 4 17 (17,35%) 90 (91,84%) > 4, ≤ 5 5 (5,10%) 95 (96,94%) > 5, ≤ 6 3 (3,06%) 98 (100,00%)

Resultados

77

FIGURA 14: Localização relativa das artérias perfurantes em décimos, relacionando a distância longitudinal com a distância entre a EIAS e o ângulo súpero-lateral da patela; e a distância transversa com circunferência da coxa.

Resultados

78

FIGURA 15: Localização relativa da artéria perfurante mais central em décimos, relacionando a distância longitudinal com a distância entre a EIAS e o ângulo súpero-lateral da patela; e a distância transversa com circunferência da coxa.

4.5. Trajeto dos vasos perfurantes

Sessenta e cinco artérias (66,33%) foram musculocutâneas e 33 (33,67%),

septocutâneas. Em 21 coxas (52,5%), houve presença somente de vasos musculocutâneos; em

cinco (12,5%), somente vasos septocutâneos; e em 14 (35,0%), associação de ambos (Fig.

16). Se considerarmos somente a artéria perfurante mais central de cada coxa, 29 (72,5%)

foram musculocutâneas e 11(27,5%) septocutâneas.

Resultados

79

FIGURA 16: presença de vasos perfurantes musculocutâneos (marcadores amarelos) e septocutâneos (marcadorer azuis) na mesma coxa.

Não encontramos associação entre o trajeto dos vasos perfurantes e os parâmetros

lado, sexo, raça.

Das 84 artérias perfurantes derivadas do ramo descendente, 57 (67,9%)

apresentaram trajeto musculocutâneo e 27 (32,1%), septocutâneo. Das 14 derivadas do ramo

transverso, oito (57,1%) apresentaram trajeto musculocutâneo e seis (42,9%), septocutâneo.

Porém, a diferença não foi significante (Qui-Quadrado: 0,2303; Teste de Fischer: 0,3096).

4.6. Dimensões

O comprimento da a. circunflexa femoral lateral, desde a a. femoral profunda até a

emergência do ramo descendente ou do ramo transverso, variou de 0,3 a 6,0 cm (média de 2,2

± 1,6 cm) e o diâmetro externo variou de 3,0 a 6,0 mm (média de 4,4 ± 0,8 mm). Nos Tipos 2

e 8 de Kimata et al (1998), o comprimento da a. circunflexa femoral lateral foi considerado

zero.

O comprimento e o diâmetro da a. circunflexa femoral lateral não apresentaram

diferenças estatisticamente significantes em relação ao lado, ao sexo ou à raça.

Resultados

80

O ramo arterial descendente apresentou comprimento de 1,1 a 21,6 cm (média de

9,5 ± 4,5 cm) e diâmetro externo de 2,2 a 5,0 mm (média de 3,3 ± 0,6 mm). Para as

perfurantes do Tipo 4 de Kimata et al (1998), o ramo transverso apresentou comprimento de

0,3 a 7,4 cm (média de 2,3 ± 2,2 cm) e diâmetro externo de 1,5 a 4,0 mm (média de 3,1 ± 0,8

mm).

Não houve diferença no comprimento do ramo descendente entre os sexos, os

lados e as raças, nem houve diferença do diâmetro em relação aos lados.

O diâmetro do ramo descendente no sexo feminino foi de 2,90 ± 0,60mm e no

masculino, de 3,56 ± 0,65, com diferença estatisticamente significante (ANOVA: 0,0035;

Mann-Whitney: 0,0044). Já, em relação à raça, o ANOVA: 0,0709 não demonstrou

significância, ao contrário do teste de Kruskal-Wallis: 0,0438. Quando eliminamos o cadáver

do indivíduo amarelo, não houve diferença estatisticamente significante (ANOVA: 0,5062;

Kruskal-Wallis: 0,4818). Porém, através da comparação múltipla, os indivíduos pardos

apresentavam menor diâmetro (2,83 ± 0,26 mm) do ramo arterial descendente que os brancos

(3,35 ± 0,54 mm) e que os negros (3,50 ± 0,00 mm), de maneira estatisticamente significante

(ANOVA: 0,0365; Kruskal-Wallis: 0,0283 e ANOVA: 0,0134; Kruskal-Wallis: 0,0308,

respectivamente).

As artérias perfurantes apresentaram comprimento médio de 4,4 ± 2,2 cm, com

variação de 1,2 a 11,2 cm. O diâmetro do feixe arteriovenoso foi de 1,0 a 4,0 mm (média de

1,83 ± 0,60 mm). A média dos comprimentos das artérias perfurantes proximais, centrais e

distais foram de 4,5 cm, 4,5 cm e 4,1 cm, respectivamente. O diâmetro médio do feixe

arteriovenoso foi de 1,9 mm, 1,8 mm e 1,6 mm, respectivamente. Não houve diferença

estatistica significante entre o comprimento e o diâmetro dos vasos perfurantes centrais,

proximais e distais.

Resultados

81

A média do comprimento dos vasos perfurantes com trajeto musculocutâneo foi

de 3,97 ± 1,91 cm e dos vasos com trajeto septocutâneo foi de 5,33 ± 2,33 cm, com diferença

estatisticamente significante (ANOVA: 0,0028; Mann-Whitney: 0,0050).

As artérias perfurantes com origem no ramo descendente tiveram menor

comprimento (4,08 ± 1,88 cm), do que as com origem no ramo transverso (6,58 ± 2,52 cm),

com diferença estatisticamente significante (ANOVA: 0,0000; Mann-Whitney: 0,0006).

Também o diâmetro foi maior nos vasos perfurantes derivados do ramo transverso (2,26 ±

0,54 mm), do que nos perfurantes derivados do ramo descendente (1,70 ± 0,59 mm), com

diferença estatisticamente significante (ANOVA: 0,0013; Mann-Whitney: 0,0014).

Não houve diferença de comprimento e diâmetro dos vasos perfurantes, de

maneira significante, entre os sexos, as raças e os lados direito e esquerdo. Também, não

houve diferença significante de diâmetro dos vasos perfurantes, de acordo com o seu trajeto.

O comprimento total do pedículo variou de 5,6 a 27,6 cm, com média de 15,0 ±

4,8 cm e IC (14,1; 16,0). Quando excluímos a a. circunflexa femoral lateral e consideramos

somente o ramo descendente (ou transverso nas perfurantes do Tipo 4 de Kimata et al,1998) e

as artérias perfurantes, o comprimento do pedículo variou de 4,5 a 23,8 cm, com média de

12,9 ± 4,4 cm. Considerando somente a artéria perfurante mais central, o comprimento do

pedículo variou de 9,7 a 21,5 cm, com média de 15,0 ± 2,9 cm. Quando consideramos

somente a artéria perfurante mais central e excluímos a a. circunflexa femoral lateral, o

comprimento do pedículo variou de 8,0 a 17,5 cm, com média de 13,0 ± 2,8 cm.

Não houve diferença, estatisticamente significante, entre o comprimento total e o

comprimento total sem a a. circunflexa femoral lateral, em relação ao sexo, à raça ou ao lado.

Quando a artéria perfurante originou-se do ramo descendente, o comprimento

total do pedículo foi maior (15,68 ± 4,55 cm) do que quando ele se originou do ramo

Resultados

82

transverso (11,17 ± 3,90 cm), com diferença estatisticamente significante (ANOVA: 0,0007;

Mann-Whitney: 0,0013).

Da mesma maneira, excluindo-se a a. circunflexa femoral lateral, o comprimento

do pedículo foi maior, quando a artéria perfurante foi derivada do ramo descendente (13,55 ±

4,26 cm), do que quando derivada do ramo transverso (8,82 ± 3,03 cm) (ANOVA: 0,0001;

Mann-Whitney: 0,0001).

Discussão

83

DDDIIISSSCCCUUUSSSSSSÃÃÃOOO

555

Discussão

84

A principal meta dos estudos anatômicos a respeito dos retalhos perfurantes é

simplificar a elevação dos mesmos, com atenuação da curva de aprendizagem, principalmente

para os iniciantes. Para os microcirurgiões mais experientes e habituados com os retalhos

perfurantes, o conhecimento da anatomia permite a confecção de retalhos compostos mais

sofisticados, tais como os retalhos quiméricos (Zumiotti, 2004) e os retalhos siameses

(Hallock, 2002), com maior desenvoltura.

Segundo Wei (comunicação pessoal*), o cirurgião experiente, que tem intimidade

com a anatomia da região, desenharia o retalho nutrido pela artéria perfurante captada pelo

Doppler, disseca-la-ia até o pedículo principal, que teria calibre suficiente para anastomoses

seguras na área receptora. O autor chama esta técnica de “free-style flap”.

5.1. Lado

Na nossa pesquisa bibliográfica, não encontramos artigos que relatassem

diferenças anatômicas entre os lados direito e esquerdo. Porém, alguns autores (Chen, Tang,

2003; Yu 2004; Chen et al, 2004) citam que, na ausência de vaso perfurante, durante a

confecção do retalho, uma das táticas seria explorar a coxa contralateral, já que a anatomia

dos dois lados poderia ser diferente. Entretanto, Yu (2004), nos EUA, em três situações, não

encontrou vaso perfurante e, ao explorar a coxa contralateral, também, não encontrou vaso

perfurante em uma delas.

Na nossa série de 15 cadáveres, em que os dois lados foram dissecados,

realizamos testes pareados. Para dados quantitativos, não houve diferença entre os lados com

relação aos parâmetros estudados. Para os dados qualitativos, encontramos independência dos

lados com relação a todos os parâmetros.

WEI FC. 2005. Comunicação pessoal

Discussão

85

Estes resultados permitem-nos afirmar que, qualitativamente, as coxas são

independentes; porém, com dimensões parecidas. Acreditamos que, se não encontrarmos vaso

perfurante ou se a anatomia não for favorável para a reconstrução desejada, estamos

autorizados a explorar a coxa contralateral.

5.2. Sexo

O retalho ântero-lateral da coxa não é a primeira escolha nas jovens do sexo

feminino, devido à cicatriz na coxa (Huang et al, 2004). Todavia, Yu (2004) cita que, houve

boa aceitação do método pelas mulheres, antes e depois do procedimento, em especial quando

ocorreu o fechamento primário da área doadora e a cicatriz foi mais aceitável esteticamente.

Acreditamos que, em países tropicais, como no Brasil, onde a estética é muito valorizada e,

devido ao clima, as mulheres utilizam roupas curtas com maior freqüência, há maior

dificuldade para aceitar a seqüela na área doadora.

A desvantagem do retalho ântero-lateral da coxa nos homens é a presença de

pêlos, principalmente nas reconstruções de algumas áreas da face, da mucosa oral ou da

laringe (Koshima et al, 1993; Wei et al, 2002A). Encontramos somente artigos que relatam a

maior espessura do tecido adiposo nas mulheres. Porém, não localizamos nenhum trabalho

que se referisse às diferenças anatômicas do sistema da a. circunflexa femoral lateral entre os

sexos.

Dissecamos 15 cadáveres do sexo masculino (60%) e dez do sexo feminino

(40%). Para os testes estatísticos analíticos relacionados ao parâmetro sexo, não incluímos

todas as coxas, já que, em 15 cadáveres, dissecamos ambos os lados e cada cadáver deveria

ser representado apenas por uma coxa. Mesmo encontrando independência estatística entre os

lados direito e esquerdo, em alguns parâmetros estudados através de testes pareados,

Discussão

86

decidimos avaliar somente a coxa esquerda, para que cada indivíduo fosse representado

somente por uma coxa. A escolha pelo lado foi devida à maior freqüência de coxas esquerdas

dissecadas (n = 24) com relação ao lado direito (n = 16). Para os parâmetros relacionados aos

vasos perfurantes comparados com o sexo, optamos pelo vaso mais central da coxa esquerda,

novamente, para que cada indivíduo fosse representado somente por um vaso. Através de

análise estatística não pareada, não encontramos relação entre o sexo e quase todos os

parâmetros avaliados, com exceção do diâmetro do ramo descendente da a. circunflexa

femoral lateral, que foi, significantemente, maior no sexo masculino.

Julgamos que, na prática, não haveria problemas em indicar o retalho ântero-

lateral da coxa para mulheres, desde que fossem explicados à paciente os benefícios bem

como as possíveis seqüelas nas diferentes áreas doadoras de retalhos livres. Quanto à

anatomia vascular, a única desvantagem em relação ao homem foi o menor calibre do ramo

descendente; porém, sem repercussão prática, já que o diâmetro médio foi de 2,9 mm,

bastante razoável para anastomose microvascular.

5.3. Raça

O retalho ântero-lateral da coxa é muito utilizado no oriente, em especial, no

Japão, na China e em Taiwan. Nos países ocidentais o emprego deste retalho é bem menor.

Grande parte dos autores dos países ocidentais afirma que, a pouca utilização no ocidente é

devida à maior espessura do tecido celular subcutâneo, nestes povos, além da grande

variabilidade anatômica e à dificuldade de dissecção dos vasos perfurantes; principalmente,

quando estes são musculocutâneos, o que requer longa curva de aprendizado (Valdatta et al,

2001; Yu et al, 2002; Valdatta et al, 2002; Mäkitie et al, 2003; Yildirim et al, 2003C; Lin et

al, 2004; Yu, 2004; Hallock, 2004; Hage, Woerdeman, 2004; Tiguemounine et al, 2005). É

possível que os fatores sócio-culturais, também, influenciariam na escolha desse retalho. Na

Discussão

87

China, em Taiwan e no Japão, a cicatriz da coxa é coberta pelas roupas convencionais

daqueles países (Raje et al, 2003). Outro fator negativo nos ocidentais é a maior quantidade de

pêlos, que pode ser contornada através de depilação com laser (Wei et al, 2002A).

A maioria dos trabalhos publicados foi realizada em populações amarelas da

China (Song et al, 1984; Xu et al, 1988; Zhou et al, 1991; Luo et al, 1999; Burd, Pang, 2003;

Xu et al, 2003; Pang et al, 2004), do Japão (Koshima et al, 1988; Koshima et al, 1989;

Koshima et al, 1993; Kimata et al, 1997; Ao et al, 1997; Ao et al, 1998; Kimata et al, 1998;

Ao et al, 1999; Kimata, 2000; Koshima et al, 2000; Kimura, 2001; Yamada et al, 2001; Ao,

2002; Nakayama et al, 2002; Iida et al, 2003; Koshima et al, 2003; Kawai et al, 2004;

Tsukino, 2004), de Taiwan (Demirkan et al, 2000; Shieh et al, 2000; Kuo et al, 2001; Celik et

al, 2002; Kuo et al, 2002; Tsai et al, 2002; Wei et al, 2002A; Wei et al, 2002B; Wei et al,

2002C; Yang et al, 2002; Chen, Tang, 2003; Lin et al, 2003; Chana, Wei, 2004; Chen et al,

2004; Heller et al, 2004; Hung et al, 2004; Lin, Lin, 2004; Pan et al, 2004; Chen et al, 2005;

Hong et al, 2005; Lutz, Wei, 2005) e da Coréia (Hong et al, 2005). Além destes trabalhos,

encontramos publicações nas populações brancas européias (Bégué et al, 1990; Cormack,

1992; Wolff, Grundmann, 1992; Wolff et al, 2000; Valdatta et al, 2001; Cipriani et al, 2002;

Marchetti et al, 2002; Stussi et al, 2002; Tiguemounine et al, 2002; Valdatta et al, 2002;

Alkureishi et al, 2003A; Alkureishi et al, 2003B; Javaid, Cormack, 2003; Ribuffo et al, 2003;

Ross et al, 2003; Suominen, 2003; Yildirim et al, 2003A; Yildirim et al; 2003B; Yildirim et

al, 2003C; Celeumans, Hofer, 2004; Özkan et al, 2004A; Özkan et al, 2004B; Tiguemounine

et al, 2005), população hindu (Raje et al, 2003), e em populações do oriente médio e do norte

da África (Higazi, 1995; Rajacic, 2002; Amin et al, 2003). Na América do Norte, houve, no

início, grande resistência à utilização do retalho ântero-lateral da coxa. Mäkitie et al (2003),

em Toronto, Canadá, afirmam que publicam o primeiro artigo mostrando os resultados com o

retalho ântero-lateral da coxa na população branca da América do Norte, apesar desta série

Discussão

88

conter três indivíduos orientais entre os 37 pacientes. Nos outros artigos, inclusive anteriores

ao de Mäkitie et al (2003), oriundos dos Estados Unidos e Canadá (Pribaz et al, 1995;

Shimizu et al, 1997; Yu et al, 2002; Kaplan et al, 2003; Lin et al, 2004; Lueg, 2004; Yu, 2002;

Yu, 2004; Wang et al, 2005; Zhou et al, 2005), países estes com presença de brancos e de

negros, e com baixo índice de mestiços, os autores, exceto Nojima et al (2005), não citam a

raça dos pacientes submetidos às reconstruções com o retalho ântero-lateral da coxa.

Na América Latina, através da pesquisa no Medline e na Lilacs, não encontramos

nenhuma citação do retalho ântero-lateral da coxa. Apenas duas citações de autores brasileiros

foram localizadas no Abstract do Eighth International Course on Perforator Flaps, realizado

na cidade de São Paulo, em 2004 (Ishida, 2004; Zumiotti, 2004), uma revista não indexada

(Ishida et al, 2002) e uma tese de doutorado (Ishida, 2006).

Notamos que as casuísticas dos trabalhos asiáticos são muito maiores que as dos

trabalhos de outras regiões do mundo. No Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, Wei et

al (2002A), Gedebou et al (2002), Chen, Tang (2003) e Lutz, Wei (2005) relatam, em artigos

de revisão, suas impressionantes casuísticas de 672, 1284, 1500 e 1315 retalhos ântero-laterais

da coxa, respectivamente. Fora do extremo oriente, as maiores casuísticas clínicas publicadas

foram as Yu (2004) com 69 reconstruções, Pribaz et al (1995) com 44, Mäkitie et al (2003)

com 37, Suominen (2003) com 36 pacientes e Lueg (2004) com 34. Percebemos, também, a

presença de autores de origem oriental nos artigos provenientes da América do Norte

(Shimizu et al, 1997; Yu et al, 2002; Buncke, Chang, 2003; Lin et al, 2004; Lueg, 2004; Yu,

2002; Yu, 2004; Wang et al, 2005; Zhou et al, 2005). Isto nos fez pensar que os orientais

trouxeram a técnica dos retalhos perfurantes para o ocidente e, nestes países, obtiveram os

mesmos bons resultados clínicos que nos países de origem.

Por outro lado, nos artigos provenientes de Taiwan, encontramos autores de

origem ocidental (Demirkan et al, 2000; Celik et al, 2002; Heller et al, 2004; Lutz, Wei,

Discussão

89

2005). Supomos que o Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, por ser um dos maiores

centros de microcirurgia do mundo, receba microcirurgiões de todas as regiões do planeta, os

quais durante a estadia neste serviço, auxiliam na confecção de trabalhos científicos.

O Brasil é um país caracterizado pela miscigenação de raças. Segundo o Censo

Demográfico 2000, promovido pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística),

através das declarações fornecidas pela população do país, 91.298.042 (53,7%) consideraram-

se brancos; 10.554.336 (6,2%), negros; 761.583 (0,5%), amarelos; 65.318.092 (38,4%),

pardos e 734.127 (0,4%), indígenas. A população da cidade de São Paulo é formada por

muitos migrantes de todas as regiões do país e imigrantes de diversas regiões do mundo,

inclusive dos países asiáticos. Na nossa série de dissecções cadavéricas, 16 (64%) eram

brancos, seis (24%) pardos, dois (8%) negros e um (4%) amarelo. Julgamos que, nesta série, a

porcentagem de indivíduos de cada raça foi próxima à encontrada na população brasileira.

Para os testes estatísticos analíticos relacionados à raça, utilizamos o mesmo

critério da análise dos dados relativos ao sexo e estudamos apenas as coxas esquerdas. Nas

análises dos vasos perfurantes, optamos pelo vaso mais central da coxa esquerda. Através de

análise estatística não pareada, apenas um parâmetro apresentou diferença estatisticamente

significante entre as raças (diâmetro do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral).

Porém, por considerarmos somente uma coxa do único representante da raça amarela,

julgamos de baixo poder estatístico este dado. Quando eliminamos da análise estatística o

cadáver do indivíduo de raça amarela, os testes analíticos deixaram de ser significantes.

Porém, através da comparação múltipla, os pardos apresentavam menor diâmetro do ramo

arterial descendente que os brancos e que os negros, de maneira estatisticamente significante.

Do mesmo modo, a diferença entre as médias dos diâmetros do ramo descendente não

representa significado clínico.

Discussão

90

Baseado nos dados anatômicos da nossa série, não concordamos que as variações

anatômicas seriam uma barreira para a não propagação do método no ocidente. Acreditamos

que as dificuldades sejam próprias dos retalhos perfurantes e não inerentes às raças. Em

nossa opinião, a espessura do tecido adiposo em populações com maior prevalência de

obesidade, bem como aspectos culturais de povos que privilegiam a estética e/ou utilizam

roupas que expõem a coxa, principalmente mulheres, seriam obstáculos para a utilização do

retalho ântero-lateral da coxa. Entretanto a espessura do tecido adiposo de outros retalhos

oriundos do tronco seria maior que a do retalho ântero-lateral da coxa (Nakayama et al, 2002;

Burd, Pang, 2003; Yu, 2004; Ishida, 2004). Porém, existe a possibilidade de emagrecer o

retalho num segundo tempo ou de elevá-lo afinado (Kimata et al, 1997; Wolff et al, 2000;

Kimura et al, 2001; Rajacic et al, 2002; Yang et al, 2002; Javaid, Cormack, 2003; Koshima et

al, 2003; Yildirim et al, 2003B; Yildirim et al, 2003C; Yu, 2003; Chen et al, 2004; Özkan et

al, 2004A; Özkan et al, 2004B; Nojima et al, 2005), o que contornaria esse problema.

Entretanto, concordamos com a proposta de Valdatta et al (2002) de que juntemos

os estudos anatômicos de cadáveres de indivíduos ocidentais e comparemo-los com os

estudos ocidentais.

5.4. Pedículo vascular

Duas etapas são muito importantes na confecção do retalho ântero-lateral da coxa:

a localização do ponto onde os vasos perfurantes penetram na fáscia e a dissecção dos vasos

perfurantes até o pedículo principal. Para melhor entendimento da anatomia do sistema da a.

circunflexa femoral lateral, dividimos a discussão a respeito do pedículo, didaticamente, em

tópicos.

Discussão

91

5.4.1. Classificações

Encontramos seis classificações do sistema da artéria circunflexa femoral lateral

e/ou dos vasos perfurantes aplicadas ao retalho ântero-lateral da coxa, descritas na literatura, e

uma classificação dos vasos supra-fasciais:

a) Koshima et al (1989) - classificam o sistema da a. circunflexa femoral lateral em dois tipos.

No Tipo 1, a artéria perfurante origina-se do ramo descendente. No Tipo 2, a artéria

perfurante origina-se da a. femoral profunda.

b) Zhou et al (1991) – dividem os pedículos em três tipos: septocutâneo, musculocutâneo

vertical e musculocutâneo horizontal.

c) Kimata et al (1998) – classificam o pedículo em oito padrões: nos Tipos 1, 2, 3 e 8, a artéria

perfurante deriva do ramo descendente; nos Tipos 4, 5 e 6, a artéria perfurante origina-se do

ramo transverso; e, no Tipo 7, origina-se diretamente da a. femoral profunda. Consideram,

também, a origem do ramo descendente. Nos Tipos 1 e 4, o ramo descendente origina-se da a.

circunflexa femoral lateral; nos Tipos 2 e 5, da junção entre a a. femoral profunda e a a.

circunflexa femoral lateral; nos Tipos 3, 6 e 7, da a. femoral profunda; e no Tipo 8,

diretamente da a. femoral comum.

d) Luo et al (1999) – dividem os vasos perfurantes em quatro tipos: musculocutâneo,

intermuscular, cutâneo direto e finos vasos cutâneos.

e) Shieh et al (2000) – classificam o pedículo vascular em quatro tipos: no Tipo I, o vaso

perfurante é musculocutâneo, vertical e derivado do ramo descendente da a. circunflexa

femoral lateral; no Tipo II, o vaso perfurante é musculocutâneo, horizontal e derivado do

ramo transverso; no Tipo III, o vaso perfurante é septocutâneo, vertical e derivado do ramo

descendente; no Tipo IV, o vaso perfurante é septocutâneo, horizontal e derivado do ramo

transverso da a. circunflexa femoral lateral.

Discussão

92

f) Kimura et al (2001) – classificam os vasos perfurantes de acordo com o trajeto dentro do

tecido adiposo. No Tipo 1, o vaso encontra-se quase paralelo ao plexo subdérmico; no Tipo 2,

o vaso emite ramos para o tecido adiposo num diâmetro de 2,0 cm; no Tipo 3, o vaso

encontra-se próximo à fáscia profunda e penetra gradualmente no tecido adiposo em direção à

pele.

g) Yu (2004) – classifica os vasos perfurantes em três tipos: no Tipo I, a artéria perfurante

cutânea é derivada do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral, podendo ser

septocutânea ou musculocutânea; no Tipo II, a perfurante cutânea é derivada do ramo

transverso da a. circunflexa femoral lateral e seu trajeto é longitudinal dentro do m. vasto

lateral; no Tipo III, a artéria perfurante deriva diretamente da a. femoral profunda.

Cada classificação possui características próprias. Julgamos que as classificações

de Koshima et al (1989), Zhou et al (1991), Luo et al (1999) e Yu (2004) sejam incompletas,

pois haveria situações em que não conseguiríamos classificar os vasos perfurantes ou o

pedículo em nenhum dos tipos de cada uma dessas quatro classificações. Já a classificação de

Kimura et al (2001) só avalia a vasculatura no plano supra-fascial, o que não é objeto de

estudo neste trabalho. Optamos, então, por classificar o padrão vascular, em primeiro lugar,

de acordo com Kimata et al (1998), porque eles abordam melhor a porção proximal do

pedículo e, em segundo lugar, de acordo com Shieh et al (2000), pelo fato deles classificarem

melhor a origem e o trajeto das artérias perfurantes. A classificação de Kimata et al (1998) foi

descrita, inicialmente, para o padrão vascular de cada coxa. Porém, encontramos, em nove

coxas (22,5%), associação de Tipos. A partir daí, decidimos classificar não só a coxa, mas,

também, o pedículo obtido por cada artéria perfurante, de acordo com Kimata et al (1998).

Quanto à classificação de Shieh et al (2000), encontramos associação de Tipos em 40% dos

membros.

Discussão

93

Na nossa série de dissecções cadavéricas, as coxas do Tipo 1 de Kimata et al

(1998) foram as mais freqüentes, seguidas da combinação dos Tipos 1 e 4, Tipo 2, Tipo 4 e

Tipo 8. Com relação às artérias perfurantes, o Tipo 1 de Kimata et al (1998) foi o mais

freqüente, seguido dos Tipo 4, Tipo 2 e Tipo 8.

Com relação à classificação de Shieh et al (2000), o Tipo I foi maioria (58,2%),

seguido pelos Tipo III, Tipo II e Tipo IV. Em 24 coxas, encontramos somente um Tipo de

Shieh et al (2000). Nas 16 restantes, houve combinação de dois ou três Tipos.

A importância destes achados está na possibilidade de ser encontrada uma

segunda artéria perfurante mais favorável, já que a dissecção dos vasos musculocutâneos

(Tipos I e III de Shieh et al, 2000) é mais trabalhosa. Quanto à origem das perfurantes, as

artérias derivadas do ramo transverso, apesar de serem de maior calibre e maior comprimento

(P < 0,05), apresentam comprimento total do pedículo menor (P < 0,05), além da dificuldade

da dissecção de vasos perfurantes horizontais; em especial, quando apresentam trajeto

intramuscular. Há, também, nesta situação, a necessidade de dissecarmos, proximalmente, até

o ramo transverso, para obter um pedículo de maior calibre (Fig. 17).

Se considerarmos apenas a artéria perfurante mais central de cada coxa, 82,5%

foram do Tipo 1 de Kimata et al (1998). Com relação à classificação de Shieh et al (2000),

para a artéria perfurante mais central, encontramos 67,5%, do Tipo I.

Discussão

94

FIGURA 17: coxa nº 37 – origem das artérias perfurantes nos ramos transverso e descendente.

No artigo de Kimata et al (1998), 68,6% das coxas foram do Tipo 1; 14,3%, do

Tipo 2; 5,7%, do Tipo 4 e 1,4%, do Tipo 8. Outros tipos encontrados somente pelos autores e,

não por nós, foram: Tipo 6 (4,3%), Tipo 5 (2,9%) e Tipos 3 e 7 com 1,4% cada. Encontram

em média 2,3 artérias perfurantes por coxa; mas, não citam se houve perfurantes do ramo

transverso e do ramo descendente na mesma coxa, e nem como classificar o pedículo vascular

nesta situação. No artigo de Shieh et al (2000), os autores encontram 56,8% de perfurantes do

Tipo I; 27,0%, do Tipo II; 10,8%, do Tipo III e 5,4%, do Tipo IV. Localizamos somente um

artigo que utiliza classificação descrita por outros autores: Pan et al (2004) encontram 84,2%,

do Tipo I; 10,5%, do Tipo II; 5,3%, do Tipo III e nenhuma do Tipo IV de Shieh et al (2000).

Entretanto, nem Shieh et al (2000) e nem Pan et al (2004) citam, em seus artigos, se houve

associação de Tipos nas coxas estudadas.

Julgamos que a distribuição dos Tipos de Kimata et al (1998) e de Shieh et al

(2000), na nossa série, não foi muito diferente dos artigos originais desses autores.

Discussão

95

5.4.2. Variações Anatômicas

Alguns autores relatam que não há dificuldades para a dissecção do retalho

ântero-lateral da coxa. Tsai et al (2002), em Taiwan, mencionam que a anatomia desse retalho

é constante e apropriada ao uso clínico. Também Burd, Pang (2003) afirmam que, com

método pragmático de identificação e de dissecção dos vasos perfurantes, o método torna-se

simples e seguro. Da mesma forma, Chen, Tang (2003), do Chang Gung Memorial Hospital

de Taiwan, afirmam que a anatomia do retalho ântero-lateral da coxa é constante e permite

dissecção segura e fácil e que os casos difíceis representam apenas de 2 a 3% dos pacientes

(vasos perfurantes ausentes ou demasiadamente pequenos, ausência de veia ou veia que não

acompanha a artéria perfurante). Outros autores, assim como nós, encontram variações

anatômicas na porção proximal do pedículo; mas, que não interfeririam na utilização do

retalho ântero-lateral da coxa (Kimata et al, 1997; Valdatta et al, 2002; Alkureishi et al,

2003A; Alkureishi et al, 2003B; Yildirim et al; 2003B; Özkan et al, 2004A; Nojima et al,

2005; Tiguemounine et al, 2005). No outro extremo, Ao et al (1999) relatam que, a utilização

do retalho ântero-lateral da coxa não é totalmente aceita, devido à grande variabilidade do

sistema da a. circunflexa femoral lateral e que pode haver outras variações anatômicas as

quais ainda não foram descritas.

A a. circunflexa femoral lateral é, em geral, ramo da a. femoral profunda (Fig.

18). Porém, em três coxas da nossa série, representando 7,5%, a a. circunflexa femoral lateral

originou-se diretamente da a. femoral comum, antes da divisão entre a. femoral superficial e

a. femoral profunda. Apesar desta variação, classificamos estas coxas como dos Tipos 1, 2 ou

4, e não do Tipo 8, devido à relação do ramo descendente com a a. circunflexa femoral lateral,

que julgamos ser mais importante na classificação de Kimata et al (1998), do que a origem da

a. circunflexa femoral lateral. Outros autores, também, encontram variações na origem desta

Discussão

96

artéria. Na China, Xu et al (1988), em um dos primeiros artigos de série clínica com o retalho

ântero-lateral da coxa, afirmam que a a. circunflexa femoral lateral origina-se da a. femoral

profunda, porém, eventualmente, é ramo direto da a. femoral comum. Na França, Bégué et al

(1990) mencionam que, geralmente, a a. circunflexa femoral lateral é ramo da a. femoral

comum, mas, em 18,75% das coxas, origina-se da a. femoral profunda; esta variação seria

comum na população japonesa. Em três peças (9,38%), na série de Bégué et al (1990), o ramo

descendente originou-se diretamente da a. femoral profunda. Cormack, Lamberty (1994), na

Inglaterra, relatam que a artéria circunflexa femoral lateral é ramo da a. femoral profunda, em

70% dos casos; da a. femoral comum, em 30% e, raramente, origina-se da a. femoral

superficial. (Citado por Tiguemounine et al, 2002). Nos Estados Unidos, Pribaz et al (1995)

afirmam que a a. circunflexa femoral lateral origina-se da a. femoral profunda, em 75% e da

a. femoral comum, em 25% dos pacientes. Valdatta et al (2002), na Alemanha, dissecaram 16

coxas de cadáveres e, em um membro, encontram a a. circunflexa femoral lateral, que se

originava da a. ilíaca externa. Na Escócia, Alkureishi (2003A) encontrou a a. circunflexa

femoral lateral sendo ramo direto da a. femoral comum, com a a. femoral profunda,

originando-se imediatamente distal a ela. Em artigo de revisão, Lutz, Wei (2005) afirmam que

a a. circunflexa femoral lateral é ramo da a. femoral profunda, em 75% das vezes e da a.

femoral comum, em 25%. Apesar dos estudos, incluindo o nosso, indicarem que a a.

circunflexa femoral lateral é, na maioria das vezes, ramo da a. femoral lateral, acreditamos

que esse detalhe anatômico dificilmente seria notado num caso clínico, pois, com pouca

freqüência, dissecamos o pedículo do retalho até a extremidade proximal desse sistema

arterial.

Discussão

97

FIGURA 18: padrão mais comumente encontrado. Artéria circunflexa femoral lateral derivada da artéria femoral profunda.

O ramo descendente está localizado entre os músculos vasto lateral e reto femoral

e, normalmente, origina-se da a. circunflexa femoral lateral. Na nossa casuística de 40 coxas,

o ramo descendente originou-se da a. circunflexa femoral lateral, em 90% das vezes; da a.

femoral profunda junto à origem da a. circunflexa femoral lateral, em 7,5% e da a. femoral

comum, em 2,5% (Fig. 19). Em grande parte dos retalhos, não há a necessidade de dissecar o

pedículo até a a. circunflexa femoral lateral. Devido a isto, acreditamos que, na prática, não

haja diferenças ou dificuldades técnicas decorrentes da origem do ramo descendente. Uma

exceção seria a confecção de retalho nutrido por duas artérias perfurantes: uma derivada do

ramo descendente e a outra do ramo transverso. Outra exceção seria a confecção de retalho

quimérico com retalho cutâneo vascularizado por artéria perfurante do ramo transverso e o

segmento muscular nutrido por vasos do ramo descendente. Pelo fato de os vasos terem

origens distintas, haveria a necessidade de dissecar o pedículo até a a. circunflexa femoral

lateral, ou realizar anastomoses vasculares para confeccionar o retalho composto.

Discussão

98

FIGURA 19: coxa nº 40 – ramo descendente, originando-se diretamente da artéria femoral comum, antes da emergência da a.femoral profunda. Corresponde ao Tipo 8 de Kimata et al (1998).

As artérias perfurantes, em geral, originam-se do ramo descendente da a.

circunflexa femoral lateral ou, eventualmente, do ramo transverso. Na nossa série de 98

artérias perfurantes, 85,7% derivaram do ramo descendente e 14,3%, do ramo transverso.

Considerando, somente, a artéria perfurante mais central, a porcentagem de artérias derivadas

do ramo descendente subiu para 92,5%. Os valores encontrados na literatura foram muito

próximos aos nossos. Em pacientes da China e da Austrália, Zhou et al (1991) encontram vaso

perfurante derivado do ramo descendente, em 93,75% das coxas e do ramo transverso, em

6,25%. No artigo de Alkureishi et al (2003B), na Escócia, a artéria perfurante originou-se do

ramo descendente, em 80% e do ramo transverso, em 20% das vezes. Yildirim et al (2003B),

na Turquia, contam que, em 26 coxas (92,9%), as artérias perfurantes originaram-se do ramo

Discussão

99

descendente, e em duas (7,1%), do ramo transverso. Em outro trabalho do mesmo ano,

Yildirim et al (2003B) encontram os vasos perfurantes musculocutâneos derivados do ramo

descendente da a. circunflexa femoral lateral, em 85,9% dos pacientes; do ramo transverso,

em 9,4% e diretamente da a. circunflexa femoral lateral, em 4,7%; e os vasos perfurantes

septocutâneos foram todos derivados do ramo descendente. Na China, Xu et al (2005)

realizam 625 retalhos ântero-laterais da coxa e destes, 545 retalhos (87,2%) foram nutridos

por vasos do ramo descendente ou por ramos laterais; 45 (7,2%), do ramo transverso ou por

ramos cutâneos mais proximais; dez (1,6%), dos ramos descendente e transverso e o restante

(4,0%) por outros vasos. Em Taiwan, Hong et al (2005) encontram a artéria perfurante

originando-se do ramo descendente, em 92,9% e do ramo transverso, em 7,1%. Chana, Wei

(2004), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, baseados e respaldados na maior

experiência mundial, referem que, em apenas 10% dos pacientes, a artéria perfurante origina-

se do ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral, penetra no músculo mais

superiormente e apresenta trajeto vertical intramuscular.

A execução do retalho ântero-lateral da coxa pediculado distal, nos Tipos II e IV

de Shieh et al (2000), é controversa (Pan et al, 2004), porque a artéria perfurante deriva do

ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral. Acreditamos que seria mais trabalhoso

realizar essa técnica para cobertura cutânea da região do joelho, com retalhos vascularizados

por perfurantes do ramo transverso, pois, o pedículo teria que ser dissecado até a a.

circunflexa femoral lateral. Entretanto, o pedículo seria extremamente longo e alcançaria até o

terço médio da perna.

Eventualmente, o ramo descendente localiza-se dentro do m. vasto lateral. Nos

Estados Unidos, Yu et al (2002) notam que, em oito pacientes, a artéria perfurante originou-se

do ramo descendente e, em um caso, o vaso perfurante musculocutâneo originou-se

diretamente do ramo transverso, fazendo um trajeto longitudinal através do m. vasto lateral.

Discussão

100

Na nossa série, numa coxa, após a emergência de P1, o ramo descendente teve trajeto

intramuscular (m. vasto lateral). Nesta coxa, a artéria perfurante mais central foi a P2. Se nos

deparássemos com um caso clínico com as mesmas características desta coxa e nos

baseássemos, somente, nos vasos perfurantes mais centrais captados pelo Doppler, teríamos

grande dificuldade em localizar a artéria perfurante e a origem dela no ramo descendente, a

não ser que a identificação dos vasos perfurantes fosse próxima à fáscia lata. A melhor

solução seria encontrar uma segunda artéria mais proximal, oriunda do ramo descendente, ou

elevarmos o retalho com segmento do m. vasto lateral. Encontramos 11 coxas, com artéria

perfurante originando-se do ramo transverso e, em nove (81,2%) delas, havia, pelo menos,

uma artéria perfurante oriunda do ramo descendente. Numa situação clínica, se não

desejássemos elevar o retalho nutrido por vasos perfurantes procedentes do ramo transverso,

teríamos grande chance de encontrar um segundo vaso oriundo do ramo descendente, que

proporcionaria maior pedículo.

Koshima et al (1988), no Japão, são uns dos primeiros autores a contestar as

afirmações do artigo original de Song et al (1984). Encontram perfurantes derivadas

diretamente da a. circunflexa femoral lateral, em todos os três pacientes. Um ano após,

Koshima et al (1989) descrevem 13 casos clínicos e novamente questionam os achados de

Song et al (1984). Em apenas 23,0% das coxas, os vasos perfurantes septocutâneos foram

derivados do ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral, como descrito por Song

et al (1984). Em 38,5%, a artéria perfurante originou-se diretamente da a. femoral profunda e,

em 38,5%, não encontram vaso perfurante. Na Escócia, Ross et al (2003) encontram, em

88,9% dos pacientes, a artéria perfurante originando-se do ramo descendente da a. circunflexa

femoral lateral e, em dois, diretamente da a. femoral profunda. Em New Orleans, EUA,

Kaplan et al (2003) realizam três reconstruções com o retalho ântero-lateral da coxa: no

primeiro, não houve vaso perfurante adequado, necessitando retirar o retalho da outra coxa;

Discussão

101

no segundo paciente, o vaso perfurante originou-se diretamente da a. femoral profunda; no

terceiro, encontram duas artérias perfurantes, uma originando-se do ramo descendente e a

outra, da a. circunflexa femoral lateral. Um dos autores mais experientes, Isao Koshima

(2002), do Japão, afirma que, após 170 retalhos ântero-laterais da coxa, as variações

anatômicas são muito comuns. Encontrou, diversas vezes, uma ou duas artérias perfurantes

maiores e diversas outras menores derivadas da a. circunflexa femoral lateral. Estes vasos

perfurantes, geralmente, foram musculocutâneos (Koshima et al, 2003).

Julgamos que é muito difícil diferenciar o limite entre a a. circunflexa femoral

lateral e o ramo transverso. Consideramos, no nosso trabalho, ramo transverso como a

continuação da a. circunflexa femoral lateral, imediatamente lateral à emergência do ramo

descendente. É provável que algumas artérias perfurantes, descritas pelos autores acima como

ramos da a. circunflexa femoral lateral, fossem, na verdade, derivadas diretamente do ramo

transverso. Na nossa série de 40 coxas, não encontramos nenhuma perfurante derivada

diretamente da a. circunflexa femoral lateral.

Eventualmente, encontramos dois ramos descendentes entre os músculos reto

femoral e vasto lateral: um medial e outro lateral. A primeira descrição desta variação foi de

Ao et al (1998), no Japão. O mesmo autor, quatro anos depois, após 115 retalhos ântero-

laterais da coxa realizados, relata que o ramo descendente lateral esteve ausente em 22,6%

dos casos e foi suprido pelo ramo descendente medial e pelos ramos musculares do m. vasto

lateral (Ao, 2002). Na cidade de Munique, Alemanha, Valdatta et al (2002) encontram a

divisão do ramo descendente, em ramo descendente lateral e ramo descendente medial, em

31,25% das coxas; as artérias perfurantes foram todas originadas no ramo descendente lateral.

Em, apenas, uma situação, na nossa série de dissecções em cadáveres,

encontramos o ramo descendente bífido, onde havia artéria perfurante derivada de cada um

dos ramos descendentes. Julgamos que, numa situação clínica parecida, não haveria

Discussão

102

dificuldade técnica adicional para a dissecção do retalho, desde que o cirurgião estivesse

atento a essa variação anatômica. Se, necessitássemos de retalho siamês ou quimérico, para

reconstrução de duas áreas distantes, consideraríamos que esta variação seria desejável, por

proporcionar maior maleabilidade ao pedículo vascular.

Outras variações foram descritas. Valdatta et al (2002) descrevem a presença, em

uma coxa, do ramo descendente entre o m. vasto intermédio e o m. reto femoral e não no

septo entre o m. reto femoral e o m. vasto lateral. Já Koshima et al (2003) afirmam que o

ramo descendente pode localizar-se no septo entre os músculos reto femoral e vasto medial e

este com diâmetro menor do que o normalmente encontrado. Por outro lado, Ao et al (1997),

no Japão, referem que, ocasionalmente, o ramo descendente pode estar ausente entre os

músculos reto femoral e vasto lateral. Somente um autor cita a possibilidade de encontrar

fusão dos músculos reto femoral e vasto lateral, com ausência do septo por onde corre o ramo

descendente (Koshima, 2000). Descreve que, durante o Fifth International Course on

Perforator Flaps, na cidade de Gent, Bélgica, dissecou cadáveres caucasianos e deparou-se

com essa situação em uma oportunidade. Afirma que esta variação é mais comum nos

caucasianos e rara nos orientais. Não encontramos nenhuma alteração no septo intermuscular

ou ausência do ramo descendente.

Devemos observar a vasculatura de todo o membro, antes de indicar o retalho

ântero-lateral da coxa. Diante de traumas prévios na coxa doadora ou presença de

vasculopatia, temos que pesquisar a viabilidade da a. femoral comum, da a. femoral

superficial e da a. femoral profunda. Hage, Woerdeman (2004), na Holanda, relatam um

paciente que sofreu isquemia e necrose do membro, após a elevação do retalho ântero-lateral

da coxa. Acreditam que a causa foi a interrupção do fluxo pelo ramo descendente. A

angiografia pós-operatória demonstrou irregularidade na luz da a. femoral comum e obstrução

total da a. femoral superficial. A a. femoral profunda apresentava-se pérvia e com algumas

Discussão

103

colaterais retrógradas anastomosadas com a a. femoral superficial. Acreditam que, ao ligarem

o ramo descendente, bloquearam parte da circulação colateral do membro. Sugerem, em

pacientes com pulso poplíteo diminuído, realizar arteriografia prévia, e no intra-operatório

obstruir, temporariamente, a artéria e observar a perfusão do membro antes de seccionar o

pedículo vascular. Por outro lado, Yu (2004) não contra-indica o retalho ântero-lateral da coxa

em pacientes portadores de doença vascular periférica; pois, acredita que nestas afecções o

sistema profundo não esteja tão acometido e não comprometeria a vascularização do retalho

ou do membro.

Atualmente, os cirurgiões valorizam a anatomia complexa dos territórios

vasculares nutridos por uma única artéria perfurante (Nojima et al, 2005). Esta particularidade

é a responsável pela grande versatilidade do retalho ântero-lateral da coxa, nas reconstruções

complexas.

5.4.3. Número de artérias perfurantes

Encontramos 98 artérias perfurantes nas 40 coxas, variando de uma a quatro. Em

todas as coxas houve, pelo menos, uma artéria perfurante. Muitos autores encontram vasos

perfurantes em 100% das coxas; porém, outros encontram situações em que não foi possível a

identificação de vasos perfurantes e partiram para outra técnica (Tab. 4 e Tab. 5).

Kimata et al (1998), no Japão, em quatro casos (5,4%), não localizam nenhuma

artéria perfurante. Em 14,3% das peças dissecadas por Wolff, Grundmann (1992), os autores

não encontram nenhuma perfurante. Hartman et al (2002), na Holanda, não localizam a artéria

perfurante em um de oito pacientes (12,5%). Xu et al (1996), na China, citam que, em dez

situações, em mais de 120, não encontram artéria perfurante irrigando a pele lateral da coxa.

Kimata (2002) cita que na série inicial de 74 reconstruções, não encontrou perfurantes em

Discussão

104

5,4% dos casos. Entretanto, refere que, nos 100 casos seguintes, encontrou vasos perfurantes

em todos Considera rara a ausência destes na população asiática. Na Itália, Marchetti et al

(2002) citam que, eventualmente, os vasos perfurantes não são encontrados. Em New Orleans,

EUA, Kaplan et al (2003) não localizam vaso perfurante adequado em uma de três

reconstruções. Yu (2004), nos EUA, refere que, nas primeiras abordagens não encontrou

vasos perfurantes em três de 69 coxas. No Brasil, Ishida (2006) notou ausência de vasos

perfurantes em apenas 1% das coxas dissecadas. Três artigos do Chang Gung Memorial

Hospital, serviço com maior experiência no retalho ântero-lateral da coxa, foram avaliados:

Wei et al (2001) conta que somente em quatro de 405 retalhos ântero-laterais da coxa (0,89%)

não encontram vasos cutâneos de calibre razoável e todos estes foram no início da série; Celik

et al (2002) não encontram perfurantes, em seis de 672, o que corresponde a 0,89%; Chen,

Tang (2003), após experiência em 1.500 retalhos ântero-laterais da coxa, referem que, em

somente 2% a 3%, as dissecções foram consideradas difíceis (ausência de perfurantes,

perfurantes muito finas, artéria perfurante não acompanhada de veia). Acredita-se que, como

estes pacientes foram operados numa fase inicial, o resultado foi comprometido pelo período

da curva de aprendizado. Nas séries menores, séries iniciais e séries de autores menos

experientes com esse tipo de técnica, a taxa de insucesso da elevação do retalho, por não

encontrar vasos perfurantes, foi bem maior (Koshima et al, 1989; Wolff, Grundmann, 1992;

Kimata et al, 1998; Yu 2004).

Outros autores encontram resultados relativamente próximos aos nossos, em

relação ao número de artérias perfurantes (Tab. 4).

Discussão

105

TABELA 4: Número das artérias perfurantes, segundo os autores, país, mínimo, máximo, média e desvio-padrão (DP). N: número de coxas.

Autores País N mínimo máximo média DP Xu et al, 1988 China 92 1 8 2,5 - Kimata et al, 1998 Japão 74 1 4 2,31 - Luo et al, 1999 China 188 2 3 - - Yamada et al, 2001 Japão 10 3 7 4,2 - Ishida et al, 2002 Brasil 23 1 4 2,22 1,00 Valdatta et al, 2002 Alemanha 16 1 4 2,1 - Yang et al, 2002 Taiwan 7 - - 2,3 - Alkureishi et al, 2003B Escócia 10 - - 1,4 - Iida et al, 2003 Japão 21 - - 2,8 - Ross et al, 2003 Escócia 18 1 3 1,5 - Yildirim et al, 2003A Turquia 8 3 5 - - Yildirim et al, 2003B Turquia 28 2 5 3 - Yildirim et al, 2003C Turquia 21 - - 3,2 - Yu, 2003 EUA 16 1 3 2,7 - Hallock, 2004 EUA 19 1 3 1,2 - Kawai et al, 2004 Japão 10 2 6 3,8 - Pan et al, 2004 Taiwan 11 - - 1,72 - Yu, 2004 EUA 72 0 3 2,04 - Nojima et al, 2005 Japão 13 1 4 1,69 1,3 Ishida, 2006 Brasil 100 0 4 2,18 - Costa, 2006 Brasil 40 1 4 2,45 1,04

A importância destes achados está na confecção de retalhos cutâneos seccionados;

porém, unidos pelo mesmo pedículo ou na confecção de retalhos quiméricos, que são retalhos

compostos por, pelo menos, dois tecidos diferentes (pele, fáscia, músculo, osso), unidos

somente pelo feixe vascular (Lin et al, 2003; Zumiotti, 2004). No intra-operatório, quando nos

deparamos com duas artérias perfurantes para o mesmo segmento de pele, a escolha é feita

pelo diâmetro dos vasos perfurantes e pelo comprimento do pedículo, quando a origem das

artérias perfurantes for distante. Porém, nada impede que elevemos o retalho nutrido por duas

ou mais artérias perfurantes, principalmente quando forem septocutâneas ou com trajeto

intramuscular pequeno. Chen, Tang (2003) preconizam confeccionar o retalho com o máximo

de artérias perfurantes possíveis, para aumentar a nutrição do retalho. Na nossa série, além das

artérias perfurantes mais centrais, localizamos artérias perfurantes mais proximais e mais

distais. Se, por acidente, durante a dissecção lesarmos os vasos perfurantes mais centrais,

Discussão

106

temos a opção de localizar uma segunda artéria perfurante. Na nossa série de dissecções, isto

foi possível em 80% das coxas, sendo mais freqüente encontrá-la proximalmente.

Realçamos que o fechamento da área doadora pelo método de “V-Y”, como

proposto por Yamada et al (2001), é facilitado pela identificação de vasos perfurantes

proximal e distal aos vasos perfurantes utilizados para nutrir o retalho.

5.4.4. Localização dos vasos perfurantes

O retalho ântero-lateral da coxa, apesar de todas as vantagens já descritas, não é

totalmente difundido devido, além de outros fatores, à variação do número e à variação da

localização anatômica dos vasos perfurantes. Para Iida et al (2003), a chave do sucesso da

confecção do retalho é a correta identificação dos vasos perfurantes. O método de

identificação, através de aparelhos de Doppler manuais não é totalmente fidedigno (Burd,

Pang, 2003; Chen, Tang, 2003; Tsukino et al, 2004). Através de aparelhos mais sofisticados

que o Doppler de caneta, Iida et al (2003) e Tsukino et al (2004) obtiveram resultados mais

confiáveis.

Portanto, na confecção do retalho, baseamo-nos em parâmetros anatômicos e

desenhamos o retalho centrado no local onde os vasos perfurantes, provavelmente, perfuram a

fáscia. Os vasos perfurantes estão localizados, de preferência, num círculo de 3,0 cm de raio

centrado no ponto médio que une a EIAS e o ângulo súpero-lateral da patela, de acordo com

Luo et al (1984) (citado por Rajacic et al, 2002) e Xu et al (1988) e confirmado por outros

autores (Wolff, Grundmann, 1992; Higazi et al, 1995; Luo et al, 1999; Demirkan et al, 2000;

Rajacic et al, 2002; Yildirim et al, 2003B; Chana, Wei, 2004; Chen et al, 2004). Essa linha

vertical corresponde ao septo entre os músculos reto femoral e vasto lateral. Dentro desse

círculo, os vasos perfurantes localizam-se mais comumente no quadrante ínfero-lateral (Xu et

al, 1988; Demirkan et al, 2000; Javaid, Cormack, 2003).

Discussão

107

No nosso estudo, para que melhor seja visualizada a distribuição espacial dos

vasos perfurantes, criamos um gráfico, tipo alvo, com círculos eqüidistantes a cada

centímetro, a partir do centro. Das 98 artérias perfurantes, apenas 25 (25,5%) estiveram

presentes no círculo de 3 cm e destas, somente 15 (15,3%) no quadrante ínfero-lateral,

considerando também os vasos localizados sobre a linha média vertical e a linha média

horizontal. Quando ampliamos para 5 cm, encontramos 51 perfurantes (52,0%) dentro do

círculo e destas 25 (25,5%) no quadrante ínfero-lateral. A distância ao ponto médio variou de

0,5 cm a 13,4 cm, com média de 5,0 ± 2,5 cm. Apenas duas perfurantes (2,0%) estiveram

distantes mais de 10 cm: 11,9 cm e 13,4 cm.

Quando avaliamos somente a artéria perfurante mais central, a distância ao ponto

médio variou entre 0,5 cm e 6,3 cm, com média de 3,1 ± 1,4 cm. Em 22 coxas (55,0%), a

artéria perfurante localizou-se no círculo de 3 cm, sendo 13 (32,5%) no quadrante ínfero-

lateral. Em apenas seis coxas (15,0%), não houve perfurante no círculo ampliado para 5 cm.

Através do Doppler, Xu et al (1988) encontram sinais sonoros correspondentes

aos vasos perfurantes, dentro do círculo de 3 cm de raio em 92% das coxas, sendo que,

80,0%, no quadrante ínfero-lateral; 7,0%, no súpero-lateral; 3,0%, no ínfero-medial e 2,0%,

no súpero-medial. Nos estudos de Luo et al (1999). os vasos perfurantes estiveram presentes

no raio de 3 cm, centrado no ponto médio da linha que liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral

da patela em 90% dos casos clínicos. A maioria esteve presente no quadrante ínfero-lateral

(78,0%). O restante esteve presente nos quadrantes súpero-lateral (7,0%), ínfero-medial

(3,0%) e súpero-medial (2,0%). Em Taiwan, Demirkan et al (2000) afirmam que, em

aproximadamente 95,0% dos casos, os vasos perfurantes estão localizados no círculo de 3,0

cm e, no quadrante ínfero-lateral, em 80,0% das vezes. Kuo et al (2002), também em Taiwan,

após 140 casos clínicos, afirmam que a maioria dos vasos perfurantes está localizada num raio

de 5 cm a partir do ponto médio e, dentro deste círculo, a localização mais freqüente é a

Discussão

108

metade lateral. Já Yu (2004) encontrou, pelo menos, uma artéria perfurante num círculo de 5

cm de raio, a partir do ponto médio e, a distância média entre a perfurante e a EIAS foi de

24,3 ± 5,4 cm. No Brasil, Ishida et al (2002) encontram todos os vasos perfurantes dentro de

um raio de 10 cm. Em outro trabalho, Ishida (2006) encontra todos os vasos num raio de 6 cm

e ,99,08%, num raio de 5 cm.

Encontramos, descritas na literatura, diversas citações da localização somente

vertical das artérias perfurantes. Bégué et al (1990), na França, afirmam que a localização

mais freqüente das artérias perfurantes é na transição entre o terço superior e o terço médio.

Nos estudos de Wolff, Grundmann (1992), na Alemanha, os autores constatam que a principal

artéria perfurante originou-se no ponto médio da linha que une a EIAS ao ângulo súpero-

lateral da patela, 17 vezes; 1 cm proximal, 14 vezes; 2 cm proximal, nove vezes; 3 cm

proximal, três vezes; 4 cm proximal, duas vezes; 1 cm distal,seis vezes; 2 cm distal, sete

vezes; 3 cm distal, uma vez; e 4 cm distal, uma vez. Em, apenas, três peças, o vaso perfurante

originou-se a mais de 3 cm do ponto médio. Kimata et al (1998) encontram os vasos

perfurantes concentrados próximo ao ponto médio (0,5). Na Alemanha, Valdatta et al (2002)

concluem que 35,3% das artérias perfurantes localizaram-se no terço superior; 55,9%, no

terço médio e 8,8%, no terço inferior. Já Koshima et al (2003), no Japão, referem que, apesar

das artérias perfurantes localizarem-se, em geral, no terço proximal, podem estar localizadas

mais distal ou, eventualmente, proximal. Yu (2004) afirma que as três artérias perfurantes

estiveram cerca de 5 cm próximas umas das outras. Afirma também que a distância entre a

artéria perfurante e a EIAS foi de 24,3 ± 5,4 cm para a perfurante mais central; 18,9 ± 3,5 cm,

para a mais proximal e 28,7 ± 0,05 cm, para a mais distal. Nos estudos anatômicos de Pribaz

et al (1995), os vasos perfurantes estiveram localizados, imediatamente, laterais à linha que

une a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela.

Discussão

109

Acreditamos que, nos estudos clínicos, os autores partiram dos vasos perfurantes

mais centrais para desenhar e confeccionar o retalho. Devido a isto, a localização dos vasos

perfurantes foi, geralmente, mais central. Nos estudos cadavéricos, pelo fato de incluirmos

também os vasos perfurantes mais distantes, a porcentagem de vasos no círculo de 3 cm

diminuiu. Apesar disso, a localização na nossa série não foi tão central e os vasos não

estiveram tão concentrados no quadrante ínfero-lateral quanto descritos por outros autores.

Devido à variação de comprimento e ao diâmetro da coxa dos pacientes

submetidos à reconstrução com o retalho ântero-lateral da coxa, estudamos, também, os

valores relativos. Com relação à distância vertical, encontramos variação de 0,2195 a 0,7851,

com média de 0,5010 ± 0,1203. Levando em consideração, apenas, as artérias perfurantes

mais centrais, a razão variou de 0,4146 a 0,6482, com média de 0,5251 ± 0,0612. Outros

autores calculam a distância relativa da artéria perfurante em relação ao comprimento da

EIAS à patela: Yu (2004) encontrou variação de 0,31 a 0,73, sendo de 0,40 ± 0,04 para a

artéria perfurante mais proximal; 0,51 ± 0,04, para a mais central e 0,62 ± 0,05, para a mais

distal. Kimata et al (1998) localizam a maioria dos vasos perfurantes entre os pontos 0,4 e 0,6.

Através de ultra-sonografia, Iida et al (2003) concluem que 83% estavam presentes no terço

médio e que a localização média da artéria perfurante foi no ponto correspondente a 55,7% do

comprimento da coxa, de proximal para distal. Nojima et al (2005), no Texas, EUA

encontram localização relativa longitudinal da artéria perfurante de 48,6 ± 8,5 %. Quanto

mais distais forem os vasos perfurantes, maior o comprimento do retalho. Com relação à

distância horizontal, encontramos, no nosso estudo, variação de -0,2244 a 0,1446, com média

de -0,0744 ± 0,0629. Considerando somente as mais centrais, encontramos variação de -

0,2244 a 0,050, com média de -0,0618 ± 0,0555. Nojima et al (2005) encontram distância

relativa horizontal de 3,1 ± 3,8 %.

Discussão

110

Para melhor visualização da localização relativa, criamos, também um gráfico

com círculos eqüidistantes, em décimos, para as 98 artérias perfurantes (Fig. 14) e, também,

para as artérias perfurantes mais centrais (Fig. 15).

Na nossa série, os vasos perfurantes perfuraram a fáscia de preferêncial no

quadrante súpero-lateral, seguido pelo quadrante ínfero-lateral. Quando consideramos

somente o vaso mais central, a localização mais freqüente foi o quadrante ínfero-lateral,

seguido pelo quadrante súpero-lateral.

Através da estatística analítica, encontramos diferença estatisticamente

significante entre a localização dos vasos perfurantes e o trajeto e a origem dos vasos. Quando

refizemos o teste estatístico, considerando somente a distância horizontal, os testes não foram

significantes.

Quando comparamos somente a artéria mais central de cada coxa, não houve

diferença estatística significante.

5.4.5. Trajeto dos vasos perfurantes

Na primeira descrição do retalho por Song et al (1984), os autores citam que o

trajeto dos vasos perfurantes é septocutâneo; porém, eventualmente, podem ter um pequeno

trajeto intramuscular.

Entretanto, notamos que o trajeto, na maioria das vezes, é musculocutâneo,

atravessando o m. vasto lateral (Tab. 5), o que acrescenta dificuldade e tempo de dissecção

(Fig. 20). Na nossa série de 98 artérias perfurantes, 65 (66,33%) foram musculocutâneas e 33

(33,67%), septocutâneas. Em 14 (35,00%) coxas, houve coexistência de artérias perfurantes

musculocutâneas e septocutâneas; em 21 coxas (52,5%), encontramos somente artérias

musculocutâneos e, em cinco (12,5%), somente septocutâneas. Se considerarmos apenas os

vasos perfurantes mais centrais, 29 (72,5%) foram musculocutâneos e 11(27,5%)

Discussão

111

septocutâneos. Segundo nosso modo de ver, ao depararmos com uma artéria perfurante

musculocutânea de difícil dissecção, a presença de uma segunda artéria septocutânea auxiliar-

nos-ia na confecção do retalho.

FIGURA 20: dissecção intramuscular dos vasos perfurantes.

Discussão

112

TABELA 5: Distribuição das artérias perfurantes, segundo os autores, país, e trajeto dos vasos perfurantes. n: número de coxas; SC: septocutâneos; MC: musculcutâneos.

Nota (*): nos trabalhos de Demirkan et al, 2000, Wei et al, 2002A e Chen, Tang, 2003 foram incluídos os pacientes da mesma instituição (Chang Gung Memorial Hospital – Taiwan).

Autores País n SC (%) MC (%) Ausente Song et al, 1984 China 59 100,0 0,0 0 Koshima et al, 1988 Japão 3 0,0 100,0 0 Xu et al, 1988 China / EUA 92 40,2 59,8 0 Koshima et al, 1989 Japão 13 61,5 0,0 5 Bégué et al, 1990 França 32 93,8 6,2 0 Zhou et al, 1991 China / Austrália 32 37,5 62,5 0 Wolff, Grundmann, 1992 Alemanha 62 9,7 87,1 2 Pribaz et al, 1995 EUA 44 36,0 64,0 0 Ao et al, 1997 Japão 6 16,7 83,3 0 Kimata et al, 1997 Japão 38 26,3 73,7 0 Shimizu et al, 1997 Japão 42 49,0 51,0 0 Ao et al, 1998 Japão 6 16,7 83,3 0 Kimata et al, 1998 Japão 74 37,8 56,8 4 Luo et al, 1999 China 188 20,2 79,8 0 Demirkan et al, 2000* Taiwan 60 12,0 88,0 0 Shieh et al, 2000 Taiwan 37 16,2 83,8 0 Kuo et al, 2001 Taiwan 140 13,6 86,4 0 Ao al, 2002 Japão 115 17,3 82,7 0 Ishida et al, 2002 Brasil 23 13 87 0 Kuo et al, 2002 Taiwan 140 13,6 84,4 0 Rajacic et al, 2002 Kuaite 12 8,3 91,7 0 Stussi et al, 2002 França 4 25,0 75,0 0 Valdatta et al, 2002 Alemanha 16 15,2 84,8 0 Wei et al, 2002A* Taiwan 672 12,1 87,0 6 Yang et al, 2002 Taiwan 7 0,0 100 0 Yu et al, 2002 EUA 7 28,6 71,4 0 Amin et al, 2003 Egito 15 13,3 86,7 0 Chen, Tang, 2003* Taiwan 1500 12,0 86,0 2 (difíceis) Mäkitie et al, 2003 Canadá 39 23,1 76,9 0 Raje et al, 2003 Índia 4 25,0 75,0 0 Özkan et al, 2004A Turquia 32 28,1 71,9 0 Özkan et al, 2004B Turquia 31 32,0 68,0 0 Pan et al, 2004 Taiwan 14 5,3 94,7 0 Ribuffo et al, 2003 Itália 3 22,2 77,8 0 Ross et al, 2003 Escócia 18 48,0 52,0 0 Yildirim et al, 2003B Turquia 28 10,7 89,3 0 Yildirm et al, 2003C Turquia 21 9,5 90,5 0 Yu, 2003 EUA 16 20,0 80,0 0 Yu, 2004 EUA 72 20,6 78,0 1 Chen et al, 2005 Taiwan 20 15,0 85,0 0 Nojima et al, 2005 EUA 13 38,5 61,5 0 Tiguemounine et al, 2005 França 13 23,1 76,9 0 Wang et al, 2005 EUA 15 20,0 80,0 0 Ishida, (2006) Brasil 100 24,24 75,76 1 Costa, 2006 Brasil 40 33,7 66,3 0

Discussão

113

Por determinação do “Consenso de Gent” (Blondeel et al, 2003), podemos chamar

de perfurantes tanto os retalhos nutridos por artérias perfurantes musculares (retalhos

perfurantes muscular), quanto os retalhos nutridos por artérias perfurantes septais (retalhos

perfurantes septais). Em 2005, Wei et al aplicam a “Nomenclatura Simplificada para Retalhos

Compostos” ao retalho ântero-lateral da coxa. O retalho cutâneo, nutrido pela artéria

perfurante septocutânea, é denominado de “retalho cutâneo ântero-lateral da coxa de vaso

septocutâneo”. Se a artéria perfurante atravessar o m. vasto lateral é denominada “retalho

cutâneo perfurante miocutâneo ântero-lateral da coxa”. Se o retalho contiver vasos

septocutâneos e miocutâneos é, ainda, chamado de perfurante miocutâneo.

Consideramos que a proporção de vasos septocutâneos e musculocutâneos da

nossa série foi semelhante à encontrada na maioria dos artigos citados.

5.4.6. Dimensões

5.4.6.1. Artéria circunflexa lateral femoral

Na nossa série, o comprimento da a. circunflexa femoral lateral variou de 0,3 a 6,0

cm (média de 2,2 ± 1,6 cm) e o diâmetro externo variou de 3,0 a 6,0 mm (média de 4,4 ± 0,8

mm). Encontramos, apenas, uma referência na literatura a respeito das dimensões da a.

circunflexa femoral lateral. Valdatta et al (2002), em dissecções de cadáveres na Alemanha,

encontram diâmetro que variou de 1,5 a 6,7 mm. Possivelmente, isso ocorra devido à pouca

utilização deste segmento arterial nos casos clínicos. A dissecção proximal é dificultada pela

presença dos ramos nervosos motores e do m. reto femoral (Sasaki et al, 1998) (Fig. 21). Nas

nossas dissecções, realizamos a desinserção distal do m. reto femoral, o que facilitou muito a

dissecção e a identificação da a. circunflexa femoral lateral desde a sua origem. Entretanto,

esse procedimento seria condenável num caso clínico. Também, cremos que não haveria

Discussão

114

necessidade de agregar tanta dificuldade, tanto tempo e tanto risco para acrescentar, apenas,

2,2 cm de comprimento e 1 mm de diâmetro ao pedículo.

FIGURA 21: relação dos vasos do sistema da a. circunflexa femoral lateral com os ramos nervos motores do m. quadríceps femoral.

5.4.6.2. Ramos descendente e transverso

O ramo descendente, também chamado de artéria do quadríceps pelos anatomistas

franceses (Pribaz et al, 1995), apresentou comprimento de 1,1 a 21,6 cm (média de 9,5 ± 4,5

cm) e diâmetro externo de 2,2 a 5,0 mm (média de 3,4 ± 0,7 mm), na nossa série. Para as

perfurantes do Tipo 4 de Kimata et al (1998), o ramo transverso apresentou comprimento de

0,3 a 7,4 cm (média de 2,3 ± 2,2 cm) e diâmetro externo de 1,5 a 4,0 mm (média de 3,1 ± 0,8

mm). Avaliamos o comprimento do ramo descendente, desde a origem dele na a. circunflexa

Discussão

115

femoral lateral até a emergência da artéria perfurante. A grande variação no comprimento foi

devida à presença de vasos perfurantes nas extremidades proximal e distal. Quando

avaliamos, somente, a artéria perfurante mais central de cada coxa, o comprimento do ramo

descendente variou de 1,1 a 21,6 cm (média de 9,5 ± 4,5 cm).

Localizamos outros trabalhos anatômicos realizados em cadáveres que mensuram

o comprimento do ramo descendente. Em 42 cadáveres chineses, Xu et al (1988) encontram o

ramo arterial descendente com comprimento de 8 a 12 cm e diâmetro de 2,1 ± 0,1 mm. Luo et

al (1999) dissecam 168 cadáveres frescos, na China e na Suíça, e o comprimento do ramo

descendente variou de 8 a 12 cm. Outros trabalhos anatômicos relatam somente o diâmetro do

ramo descendente. Shimizu et al (1997), na Mayo Clinic, EUA, dissecam 42 coxas e

encontram diâmetro interno de 3,0 ± 1 mm, 2 mm após a sua origem. Na França, Bégué et al

(1990) encontram diâmetro na origem do ramo descendente de 1,8 a 2,5 mm. Wolff,

Grundmann (1992), em Berlin, Alemanha, deparam-se com diâmetro de 2,0 a 2,2 mm, em 18

peças e de 2,3 a 2,5 mm, em 42 peças. Por último, na série de Valdatta et al (2002), o

diâmetro do ramo descendente variou de 1,1 a 4,4 mm. No Brasil, Ishida et al (2002)

encontram diâmetro arterial médio de 3,22 mm. Em 2006, Ishida relata diâmetro médio de

2,21 ± 0,85 mm.

Nas séries clínicas, Javaid, Cormack (2003), na Inglaterra, encontram diâmetro de,

aproximadamente, 3,0 mm. No EUA, Yu (2004) mensura o diâmetro do ramo descendente

abaixo do ramo para o m. reto femoral e encontra valores maiores que 2,0 mm. Acredita que,

nesse nível, já obtém pedículo de comprimento e diâmetro suficientes. Cita que, apesar de

haver relato de necrose muscular (Koshima, 2000), o m. reto abdominal é nutrido por mais de

um ramo arterial muscular, o que permitiria ligar este ramo sem comprometimento da

vitalidade do músculo.

Discussão

116

Em outras séries, os autores não relatam qual foi a base do pedículo, mas

deduzimos que foi o ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. Nestes artigos, o

diâmetro foi de 1,5 a 2,5 mm (Zhou et al, 1991); 1,5 a 3,0 mm (Kimata et al, 1997); 2,0 a 2,5

mm (Shieh et al, 2000); média de 2,5 mm (Yang et al, 2002); 2,5 mm (Tsai et al, 2002); 1,4 a

2,5 mm, com média de 2,1 mm (Yildirim et, al 2003B); e, finalmente, 1,5 a 2,5 mm, com

média de 2,0 mm (Yildirim et al, 2003C).

Encontramos, apenas, um artigo na literatura que se refere às dimensões do ramo

transverso da a. circunflexa femoral lateral; porém, não associa ao pedículo do retalho ântero-

lateral da coxa (Valdatta et al, 2002). Neste artigo, o diâmetro do ramo transverso foi de 1,1 a

3,0 mm, com média de 1,93 mm.

Notamos que há variação no comprimento do ramo descendente, nos estudos

apresentados. Porém, o diâmetro do ramo descendente, na nossa série, foi pouco maior do que

o apresentado pelos autores acima. Todavia, a diferença não tem significado clínico; pois, não

representa dificuldade técnica e nem comprometimento da irrigação do retalho.

5.4.6.3. Artérias perfurantes

Neste trabalho, dissecamos as coxas a olho nu, pois, deste modo, os vasos

menores que 0,5 mm são dificilmente visibilizados (Kimata et al, 1998) e, segundo Yildirim

et al (2003C), estes pequenos vasos não seriam suficientes para manter viável o retalho de

maiores dimensões. Optamos por mensurar o diâmetro do feixe arteriovenoso e não somente o

diâmetro arterial e/ou venoso, já que o que nos interessa, durante a dissecção, ao nosso ver, é

a visibilização do feixe. Na prática, a manipulação e a anastomose destes pequenos vasos só

são realizadas nas super-microcirurgias (Koshima et al, 2003), em que os vasos perfurantes do

retalho são anastomosados nos vasos perfurantes da região receptora. Na nossa série de

Discussão

117

dissecções cadavéricas, os vasos perfurantes apresentaram comprimento médio de 4,4 ± 2,2

cm, com variação de 1,2 a 11,2 cm e diâmetro do feixe arteriovenoso de 1,0 a 4,0 mm (média

de 1,83 ± 0,6 mm).

Encontramos, apenas, dois artigos que se referiram ao comprimento dos vasos

perfurantes. Bégué et al (1990), na França, encontrou comprimento de 3 a 8 cm, com média

de 5 cm. Já na série de 42 cadáveres de Shimizu et al (1997), no Japão, o comprimento médio

do trajeto intramuscular foi de 2,7 ± 1,3 cm, com variação de 1,0 a 5,8 cm. Com relação ao

diâmetro da artéria perfurante, encontramos na literatura valor de 0,6 ± 0,02 mm (Xu et al,

1988); diâmetro médio de 1 mm (Bégué et al, 1990); diâmetro interno de 3,0 ± 1,0 mm

(Shimizu et al, 1997); diâmetro externo de 0,3 a 1,8 mm e média de 0,85 (Valdatta et al,

2002); de 0,5 mm, variando de 0,3 a 0,8 mm (Koshima et al, 2003); e de 1,00 ± 0,08 mm,

variando de 0,84 a 1,11 mm junto à fáscia (Nojima et al, 2005). Na Alemanha, Wolff,

Grundmann (1992) encontram a principal artéria perfurante com diâmetro de 0,7 a 0,9 mm,

em 37 peças e diâmetro de 1,0 a 1,2 mm, em 23 peças. No Japão, Kawai et al (2004), das 38

artérias perfurantes, dez perfurantes apresentavam diâmetro menor que 0,5 mm; 22 entre 0,5 e

1,0 mm e seis, maior que 1,0 mm. Yu (2004), nos EUA, encontra nas artérias perfurantes

centrais diâmetro menor que 0,5 mm, em 17%; entre 0,5 e 1,0 mm, em 27% e maior que 1,0

mm, em 46%. As proximais foram ligeiramente mais calibrosas e as mais distais, de menor

calibre.

Quando os autores não citam a metodologia da mensuração do diâmetro,

acreditamos que a medida adotada foi o diâmetro externo, já que, principalmente nos casos

clínicos, as artérias perfurantes não são seccionadas, o que torna impossível a mensuração do

diâmetro interno. Pelo fato de termos, em nosso trabalho, avaliado o diâmetro do feixe

arteriovenoso e não somente o diâmetro arterial, não temos base para comparações entre

nossos dados e os de outros autores.

Discussão

118

Julgamos que a mensuração individualizada do diâmetro dos vasos do feixe

arteriovenoso perfurante, no intra-operatório, não é necessária e acrescentaria tempo e riscos

de lesão ou de espasmo e que deve ser evitada.

Comparamos, através de estatística analítica, a classificação de Kimata et al

(1998) com o comprimento das artérias perfurantes e o diâmetro do feixe arteriovenoso

perfurante. Ambos apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Comparamos,

também, a classificação de Shieh et al (2000) com o comprimento das artérias perfurantes e o

diâmetro do feixe arteriovenoso perfurante. A diferença foi, também, estatisticamente

significante para ambos. Partimos do princípio de que essas classificações dependem da

origem e do trajeto das artérias perfurantes. Decidimos, então, comparar o comprimento das

artérias perfurantes e o diâmetro dos vasos perfurantes com a origem e com o trajeto destes

vasos. O comprimento médio das artérias perfurantes derivadas do ramo transverso foi de

6,56 ± 2,52 cm e das perfurantes derivadas do ramo descendente foi de 4,08 ± 1,88 cm, com

diferença estatisticamente significante (P = 0,0006). O diâmetro do feixe arteriovenoso

perfurante derivado do ramo transverso, também maior, foi de 2,26 ± 0,54 mm e do feixe

perfurante derivado do ramo descendente foi de 1,70 ± 0,59 mm, com diferença

estatisticamente significante (P = 0,0014). Com relação ao trajeto dos vasos perfurantes, o

comprimento médio das artérias septocutâneas foi de 5,33 ± 2,33 cm e das musculocutâneas

foi de 3,98 ± 1,91 cm, com diferença estatisticamente significante (P = 0,0050). O diâmetro

do feixe arteriovenoso perfurante septocutâneo foi de 1,80 ± 0,70 mm e do feixe perfurante

musculocutâneo foi de 1,77 ± 0,58 mm, com diferença estatisticamente não significante (P

=0,8488).

Além das artérias perfurantes mais centrais, localizamos artérias mais proximais e

mais distais. Não houve diferença estatisticamente significante entre o comprimento das

Discussão

119

artérias perfurantes e o diâmetro dos feixes arteriovenosos mais proximais, centrais e mais

distais

Cremos que, quando necessitarmos de maior área de tecido cutâneo, o ideal seria,

quando possível, elevar o retalho nutrido por vasos derivados do ramo transverso, desde que

não seja necessário grande comprimento de pedículo. Na nossa série, em 27,5% das coxas

dissecadas, havia vasos perfurantes destes Tipos. Nas super-microcirurgias, essas artérias

perfurantes seriam mais favoráveis, devido ao maior comprimento e ao maior diâmetro.

Não esperávamos encontrar diferença estatisticamente significante entre os

comprimentos dos vasos septocutâneos e musculocutâneos. Já, quanto ao diâmetro do feixe

arteriovenoso, medido na base, junto ao ramo descendente, esperávamos encontrar maior

calibre nos vasos musculocutâneos, já que estes vasos, até chegarem na fáscia, emitem alguns

pequenos ramos musculares (Kimata et al, 1997). Porém, Nojima et al (2005), também,

relatam que não há diferença estatística entre os diâmetros dos vasos perfurantes

musculocutâneos e os septocutâneos.

5.4.6.4. Comprimento total

O pedículo longo e calibroso é uma das principais características do retalho

ântero-lateral da coxa. O comprimento total do pedículo, na nossa série, variou de 5,6 a 27,6

cm, com média de 15,0 ± 4,7 cm. A dissecção da artéria circunflexa femoral pode ser

trabalhosa, devido à proximidade dos ramos nervosos motores do m. quadríceps femoral. Por

isso, se considerarmos somente o ramo descendente / transverso e as artérias perfurantes, o

comprimento do pedículo variou de 4,5 a 23,8 cm, com média de 12,9 ± 4,4 cm. Os pedículos

de comprimento menor que 9,0 cm foram verificados em cinco cadáveres; porém, nenhum

destes foi baseado na artéria perfurante mais central. Nestes cadáveres, encontramos outras

artérias perfurantes mais distais, que possibilitariam retalhos com pedículos maiores.

Discussão

120

Considerando somente a perfurante mais central, o comprimento do pedículo variou de 9,7 a

21,5 cm, com média de 15,0 ± 2,9 cm. Se considerarmos somente a perfurante mais central e

desconsiderarmos a a. circunflexa femoral lateral, que melhor representaria uma situação

clínica, o comprimento do pedículo variou de 8,0 a 17,5 cm, com média de 13,0 ± 2,8 cm. A

grande variação, até mesmo dentro de uma mesma coxa, ocorreu devido à presença de mais

de uma artéria perfurante distante uma da outra, o que possibilitaria confeccionar um retalho

proximal de pedículo curto e/ou outro distal de pedículo longo.

Quando não houver vaso disponível ou sadio, próximo ao sítio receptor, é

desejável que o retalho apresente longo pedículo. Encontramos estas situações,

freqüentemente, nos traumas de grande energia nos membros e nos carcinomas com

irradiação prévia. Quando elevamos o retalho com pedículo curto, necessitamos de enxerto de

vaso, o que aumenta a morbidade, o tempo cirúrgico e o índice de trombose.

Os trabalhos anatômicos evidenciam extenso pedículo; porém, diferem na

metodologia. Bégué et al (1990), na França, somam o comprimento do ramo descendente da

a. circunflexa femoral lateral ao da perfurante cutânea, e obtêm 10 cm em média (7 a 12 cm).

Da mesma maneira, na série de Shimizu et al (1997), no Japão, o comprimento foi de 14,7 ±

2,2 cm. No Brasil, Ishida et al (2002) encontram pedículo de 15,3 cm; Ishida (2004) relata

comprimento do pedículo de 15,33 ± 3,59 cm; e Ishida (2006) encontra pedículo, a partir do

ramo descendente, de 11,31 ± 3,12 cm.

Nas séries clínicas, os autores não citam quais os segmentos incluídos; porém,

deduzimos que a a. circunflexa femoral lateral tenha sido excluída. Devemos considerar,

também, que em algumas situações clínicas, não houve a necessidade de explorar a área

doadora mais proximal, pois o pedículo dissecado já era longo suficiente. No Japão, Kimata et

al (1997) relatam que o pedículo variou de 8 a 20 cm. Ao et al (1998), também no Japão,

referem comprimento 10 a 17 cm. Outros autores obtiveram resultados parecidos: 12,01 ±

Discussão

121

1,50 cm (Shieh et al, 2000); 12 a 16 cm (Wolff et al, 2000); 18 cm (Marchetti et al, 2002); 8 a

10 cm (Yu et al, 2002); 11 cm, variando de 7 a 15 cm (Wei et al, 2002C); 8 a 16 cm (Wei et

al, 2002B); 10 a 16 cm, com média de 12,5 cm (Yildirim et al, 2003B); 12 a 16 cm, com

média de 14,2 cm (Yildirim et, al 2003C); 10,9 ± 2,5 cm para a artéria perfurante mais

proximal e 14 ± 2,8 cm para a mais central (Yu, 2003); 8 a 20 cm (Chen, Tang, 2003); 12 cm

(Amin et al, 2003); 8 a 18 cm, com média de 13,2 cm (Lueg, 2004); 9,7 ± 1,5 cm para a mais

proximal e 13,2 ± 2,2 para a mais central (Yu, 2004); 10 a 20 cm (Chen et al, 2004); 9 cm

(Chen et al, 2005); 11,5 cm (Zhou et al, 2005). Pan et al (2004) utilizam o retalho ântero-

lateral da coxa pediculado de base distal e o comprimento do pedículo foi de 15,2 ± 0,7 cm

(variação de 14,5 a 16 cm).

O comprimento total foi maior, quando a artéria perfurante derivou do ramo

descendente (15,7 cm) em comparação com as artérias perfurantes derivadas do ramo

transverso (11,2 cm), P = 0,0013. Resultados semelhantes foram obtidos, quando

consideramos o comprimento total sem a a. circunflexa femoral lateral. Quando a origem era

o ramo descendente, o comprimento foi, em média, de 13,6 cm e quando era o ramo

transverso, o comprimento médio foi de 8,8 cm, com P = 0,0001.

Conclusões

122

CCCOOONNNCCCLLLUUUSSSÕÕÕEEESSS

666

Conclusões

123

1- No nosso estudo, sempre encontramos de uma a quatro artérias perfurantes, com

pedículo vascular constante, longo e calibroso.

2- Houve diferenças somente no diâmetro do ramo descendente entre os sexos e as raças;

porém, sem implicações clínicas.

3- Não encontramos diferenças de mensuração entre as coxas do mesmo indivíduo. No

entanto, o trajeto e a localização espacial dos vasos perfurantes independem dos

achados da coxa contralateral.

4- Não constatamos diferenças da anatomia vascular entre a nossa população e os dados

relatados na população oriental. As poucas variações anatômicas não inviabilizariam as

utilizações clínicas do retalho ântero-lateral da coxa.

Anexos

124

AAANNNEEEXXXOOOSSS

777

Anexos

125

Anexo 1: Quadro com todos os dados colhidos nas dissecções das 40 coxas.

Anexos

126

Continuação do Anexo 1: Quadro com todos os dados colhidos nas dissecções das 40 coxas.

Anexos

127

Anexo 2: Métodos estatísticos.

1- Trajeto da artéria perfurante mais central x lado.

a. Qui-quadrado: 0,7703

b. Teste de Fischer: 1,0000

2- Trajeto da artéria perfurante mais central da coxa esquerda x sexo.



3- Trajeto da artéria perfurante mais central da coxa esquerda x raça.


4- Trajeto da artéria perfurante x comprimento da artéria perfurante.

a. ANOVA: 0,0028

b. Mann-Whitney: 0,0050

5- Trajeto da artéria perfurante x diâmetro da artéria perfurante.

a. ANOVA: 0,8256


6- Trajeto da artéria perfurante x origem da artéria perfurante.



7- Número de artérias perfurantes x lado (pareado).

a. Teste do Sinal: 0,1509

b. Teste de Wilcoxon: 0,8000

8- Número de artérias perfurantes (coxa esquerda) x sexo.


9- Número de artérias perfurantes (coxa esquerda) x raça.


Anexos

128

10- Distância em centímetros x lado (artéria perfurante mais central) (pareado).



11- Distância em centímetros (artéria perfurante mais central da coxa esquerda) x sexo.

a. ANOVA: 0,1898


12- Distância em centímetros (artéria perfurante mais central da coxa esquerda) x raça.

a. ANOVA: 0,8278

b. Kruskal-Wallis: 0,8727

13- Distância em centímetros x trajeto das 98 artérias perfurantes.

a. ANOVA: 0,0058


14- Distância em centímetros x origem da artéria perfurante.

Com 98 artérias perfurantes

a. ANOVA: 0,0192


15- Comprimento da a. circunflexa femoral lateral x lado (pareado).



16- Comprimento da a. circunflexa femoral lateral da coxa esquerda x sexo.

a. ANOVA: 0,2945


17- Comprimento da a. circunflexa femoral lateral da coxa esquerda x raça.

a. ANOVA: 0,7295


Anexos

129

18- Diâmetro da a. circunflexa femoral lateral x lado (pareado).



19- Diâmetro da a. circunflexa femoral lateral da coxa esquerda x sexo.

a. Mann-Whitney: 0,2879

20- Diâmetro da a. circunflexa femoral lateral da coxa esquerda x raça.

a. ANOVA: 0,8010


21- Comprimento do ramo descendente x lado (pareado).



22- Comprimento do ramo descendente da coxa esquerda x sexo.

a. ANOVA: 0,7578


23- Comprimento do ramo descendente da coxa esquerda x raça.

a. ANOVA: 0,5062


24- Diâmetro do ramo descendente x lado (pareado).



25- Diâmetro do ramo descendente da coxa esquerda x sexo.

a. ANOVA: 0,0035


Anexos

130

26- Diâmetro do ramo descendente da coxa esquerda x raça.

a. ANOVA: 0,0709


c. ANOVA (sem amarelo): 0,5062

d. Kruskal-Wallis (sem amarelo): 0,4818

e. ANOVA (branco x negro): 0,7118

f. Kruskal-Wallis (branco x negro): 0,5309

g. ANOVA (branco x pardo): 0,0365

h. Kruskal-Wallis (branco x pardo): 0,0283

i. ANOVA (negro x pardo): 0,0134

j. Kruskal-Wallis (negro x pardo): 0,0308

27- Comprimento da artéria perfurante x lado (pareado).



28- Comprimento da artéria perfurante central da coxa esquerda x sexo.

a. ANOVA: 0,0730


29- Comprimento da artéria perfurante central da coxa esquerda x raça.

a. ANOVA: 0,0565


30- Diâmetro do feixe arteriovenoso perfurante mais central x lado (pareado).



31- Diâmetro da artéria perfurante mais central da coxa esquerda x sexo.

a. ANOVA: 0,1171

Anexos

131


32- Diâmetro da artéria perfurante mais central da coxa esquerda x raça.

a. ANOVA: 0,9716


33- Comprimento total x lado (pareado).



34- Comprimento total do pedículo da coxa esquerda x sexo.

a. ANOVA: 0,4630


35- Comprimento total do pedículo da coxa esquerda x raça.

a. ANOVA: 0,7874


36- Origem da artéria perfurante x comprimento total.

a. ANOVA: 0,0007


37- Comprimento total sem a a. circunflexa femoral lateral x lado (pareado).



38- Comprimento total sem a a. circunflexa femoral lateral na coxa esquerda x sexo.

a. ANOVA: 0,8807


39- Comprimento total sem a a. circunflexa femoral lateral na coxa esquerda x raça.

a. ANOVA: 0,5862


Anexos

132

40- Origem da artéria perfurante x comprimento total sem a a. circunflexa femoral lateral

na coxa esquerda.

a. ANOVA: 0,0001


41- Origem da artéria perfurante x comprimento da artéria perfurante.

a. ANOVA: 0,0000


42- Origem da artéria perfurante x diâmetro do feixe arteriovenoso perfurante.

a. ANOVA: 0,0013


43- Comprimento da artéria perfurante central x comprimento da artéria perfurante

proximal x comprimento da artéria perfurante distal (pareado).

a. Teste de Wilcoxon:

• mais central x imediatamente mais proximal: 0,3304

• mais central x segunda mais proximal: 0,4652

• mais central x imediatamente mais distal: 0,9038

• mais central x segunda mais distal: 0,9160

44- Diâmetro do feixe arteriovenoso perfurante central x diâmetro do feixe arteriovenoso

proximal x diâmetro do feixe arteriovenoso distal (pareado).

a. Teste de Wilcoxon:

• mais central x imediatamente mais proximal: 0,186930

• mais central x segunda mais proximal: 0,841481

• mais central x imediatamente mais distal: 0,587984

• mais central x segunda mais distal: 0,090789

Anexos

133

45- Distância horizontal em centímetros x trajeto da artéria perfurante.

• ANOVA: 0,1922

• Mann-Whitney: 0,2656

46- Distância horizontal em centímetros x origem da artéria perfurante.

• ANOVA: 0,7337

• Mann-Whitney: 0,4401

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o FERREIRA, A.B.H. Novo Aurélio século XXI - O dicionário da língua portuguesa. Dicionário eletrônico. Rio de Janeiro. Nova Fronteira, 2000.

o HOUAISS, A. - Dicionário eletrônico Houaiss da língua portuguesa 1.0, 1991.

o Merriam Webster's Medical Dictionary. Springfield, Merriam - Webster, 1995. 767p.

o WEBSTER'S - Dicionário Inglês-Português e Português-Inglês. São Paulo, Quark do Brasil e Folha da Manhã, 1996. 640p.

o Homepage do IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

Resumo

145

RRREEESSSUUUMMMOOO

Resumo

146

Retalho ântero-lateral da coxa - Estudo anatômico em brasileiros. Autor: Antonio Carlos da Costa Orientadora: Carmen Lucia Penteado Lancellotti Tese de doutorado – 2006.

Os retalhos cirúrgicos perfurantes são baseados em artérias provenientes de uma

artéria-tronco profunda, que perfuram o músculo e a fáscia até atingir o tecido celular

subcutâneo e a pele. Representam a evolução da microcirurgia. Dentre os retalhos perfurantes,

destaca-se o retalho ântero-lateral da coxa. Este retalho apresenta muitas vantagens, entretanto

sua elevação é trabalhosa devido aos vasos perfurantes serem, na maioria dos pacientes,

musculocutâneos e, por apresentar grande variabilidade na anatomia das artérias da coxa. É

muito utilizado no Japão, na China e em Taiwan, e os estudos anatômicos são, geralmente,

destes países. Neste trabalho, estudamos 40 coxas de 25 cadáveres frescos, com idade entre 24

e 87 anos, com média de 60,2 ± 15,6 anos. Quinze cadáveres eram do sexo masculino e dez,

do feminino. Com relação à raça, 16 eram brancos, seis pardos, dois negros, e um amarelo.

Mensuramos o diâmetro e o comprimento da artéria circunflexa femoral lateral, do ramo

descendente, e dos vasos perfurantes. Em todas as coxas foi identificada pelo menos uma

artéria perfurante (média de 2,45 ± 1,04 variando de uma a quatro), totalizando 98 artérias

perfurantes. Destas, 66,33% foram musculocutâneas e 33,67% septocutâneas. A localização

dos vasos perfurantes foi, preferencialmente, próxima ao ponto central da coxa. Houve pouca

variação anatômica, e as dimensões dos vasos foram compatíveis com a realização de

reconstruções microcirúrgicas. A anatomia vascular da população estudada foi semelhante à

da população oriental, o que nos leva a crer que o retalho ântero-lateral da coxa possa ser

aplicado na nossa população com a mesma segurança que na oriental.

Abstract

147

AAABBBSSSTTTRRRAAACCCTTT

Abstract

148

Anterolateral thigh perforator flaps – a brazilian anatomical study.

A surgical perforator flap is formed by a perforating artery that branches from a

known main deep artery and passes through muscle, fascia, subcutaneous tissue, and skin.

These flaps represent the state-of-the-art in microsurgery. One of the most promising

perforator flaps is the anterolateral thigh perforator flap. Although this specific flap has many

advantages it is also very challenging to harvest because of the predominance of

musculocutaneous perforating arteries and the great anatomical variability of these vessels in

the thigh. It is widely used in Japan, China and Taiwan, and most of the anatomical studies

derive from these countries. In the current study 40 thighs of 25 fresh cadavers were

dissected. The age of the cadavers ranged from 24 to 87 years with a mean of 60.2 ± 15.6

years; there were 15 male and 10 female cadavers; 16 were white, 6 mixed races, 2 were

black, and one was Asian. The diameter and length of the lateral circumflex femoral artery, as

well as, of its descending and perforating branches were measured. In all the thighs at least

one perforating artery was found (mean 2.45 ± 1.04, ranging from one to four), totaling 98

perforating arteries. The majority of these arteries were musculocutaneous (66.33%), and the

remaining 33.67% were septocutaneous. The perforating vessels were located predominantly

at the midpoint of the thigh. Little anatomical variation was observed and the diameter of the

vessels was compatible with microsurgical reconstructions. The vascular anatomy of the

studied population was similar to that of the Asians, suggesting that the anterolateral thigh

flap may be a safe alternative for our population as well.

Listas e apêndice

149

LLLIIISSSTTTAAASSS EEE AAAPPPÊÊÊNNNDDDIIICCCEEE

Listas e apêndice

150

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RETALHO ÂNTERO-LATERAL DA COXA – ESTUDO …livros01.livrosgratis.com.br/cp055370.pdf · 2016-01-25 · Que são os outros nomes do amor, Sem o qual nada teria valor! À minha filha,