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Mestre, Doutor e Pós-Doutor em Oftalmologia
pela Universidade Federal de São Paulo
FACULDADE DE MEDICINA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SULHOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
Retinopatia da Prematuridade
Diagnóstico e Tratamento
João Borges Fortes Filho
A ROP foi uma doença sempre estudada em ensaios clínicos multicêntricos, controlados e randomizados
NIH / NEI (USA National Institute of Health / National Eye Institute)
RESULTADOS PUBLICADOS REGULARMENTE DESDE 1988
• CRYO-ROP (1988): Estudou a ROP e o tratamento da ROP por crio ou laser
• ET-ROP (2003): O tratamento precoce da ROP gera melhores resultados
• BEAT-ROP (2011): Bevacizumab X laser para casos graves de ROP na Zona I
• CRYO-ROP (1988): Estudou a ROP e o tratamento da ROP por crio ou laser
• ET-ROP (2003): O tratamento precoce da ROP gera melhores resultados
• BEAT-ROP (2011): Bevacizumab X laser para casos graves de ROP na Zona I
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)
PROGRAMAS DE TRIAGEM NEONATAL PARA DETECÇÃO DA ROP
CRITÉRIOS DE INCLUSÃOPESO DE NASCIMENTO E NA IDADE GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO DA ROP
A PARTIR DE 1988
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO VARIAM ENTRE PAÍSES OU ENTRE REGIÕES
DEVERÃO SER EXAMINADOS PARA A ROP
PN ≤ 1.500 gramas e/ou IG ≤ 32 semanas Bebês maiores examinados por solicitação do Neonatologista
Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM et al. Proposta de diretrizes brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP). Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):875-83.
Arq Bras Oftalmol 200740 citações internacionais
INICIAR ENTRE A 4ª E A 6ª SEMANA DE VIDA NA UTI NeoOFTALMOSCOPIA BINOCULAR INDIRETA
LENTES Volk ® 28, 30 Dioptrias
MIDRÍASE: Tropicamida 0,5% + Fenilefrina 2,5%
BLEFAROSTATO: Alfonso Eye Speculum, Storz ®INDENTAÇÃO ESCLERAL: Proximetacaína 0,5%
Fortes Filho JB. Retinopatia da prematuridade. Artigo de revisão. Rev Bras Oftalmol 2006; 65(4):246-58.
EXAMES OFTALMOLÓGICOS: recomendações
28 Dioptrias
30 Dioptrias40 Dioptrias
• EXAMES PRECISAM SER REPETIDOS DURANTE VÁRIAS SEMANASATÉ 42a SEMANA DE IPC QUANDO SE
COMPLETA A VASCULARIZAÇÃO RETINIANA
• AUMENTO NA FORÇA DE TRABALHO
• STRESS E DEBILITAÇÃO AO RN
EM FUNÇÃO DOS EXAMES REPETITIVOS
Zin A, Moreira ME, Bunce C, Darlow BA, Gilbert CE. Retinopathy of prematurity in 7 neonatal units in Rio de Janeiro: screening criteria and workload implications. Pediatrics 2010 online Jul 26,2010.
OS EXAMES PRECISAM SER REPETIDOS DE ACORDO COM OS ACHADOS DO EXAME INICIAL E EM FUNÇÃO DA IPC
IPC = IDADE GESTACIONAL AO NASCIMENTO + SEMANAS DE VIDA
2012 – ROPScore: UM INDICADOR DO RISCO PARA ROP GRAVE
2012 - Eckert , Fortes Filho e cols ROPScore em 417 RN < 1500 g e/ou < 32 sem IG
BASEADO EM FATORES DE RISCO CUMULATIVOS PARA A ROP GRAVE
Eckert GU, Fortes Filho JB, Maia M, Procianoy RS. Eye (London) 2012; 26:400-406.
Eye (London) 201236 citações internacionais
BW (birth weight) in grams 1000 Use the birth weight in grams
GA (gestational age) in weeks 28 Use the gestational age in weeks
BLOOD TRANSFUSION (up to 6th week of life) 1 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent any blood transfusion
OXYGEN IN MECHANICAL VENTILATION (up to 6th week of life) 1 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent oxygen-therapy
WEIGHT AT COMPLETED 6 WEEKS OF LIFE 1400 Use the weight in grams measured at completed the 6th week of life
PROPORTIONAL WEIGHT GAIN 0,40 Automatic Calculation / Do not fill in
ROPScore 16,9 Automatic Calculation / Do not fill in
Higher the ROPScore = Higher the risk for developing ROP
Cuttoff point for any stage ROP = 11 and for severe ROP = 14.5
NPV (Negative predictive values) = 93% of not developing any stage of ROP and 99% of not developing severe ROP
NPV = probability of a patient with ROPScore below 11 of not developing any stage ROP
NPV = probability of a patient with ROPScore below 14.5 of not developing severe ROP
BW (birth weight) in grams 1350 Use the birth weight in grams
GA (gestational age) in weeks 31 Use the gestational age in weeks
BLOOD TRANSFUSION (up to 6th week of life) 0 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent any blood transfusion
OXYGEN IN MECHANICAL VENTILATION (up to 6th week of life) 0 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent oxygen-therapy
WEIGHT AT COMPLETED 6 WEEKS OF LIFE 2200 Use the weight in grams measured at completed the 6th week of life
PROPORTIONAL WEIGHT GAIN 0,63 Automatic Calculation / Do not fill in
ROPScore 10,5 Automatic Calculation / Do not fill in
Higher the ROPScore = Higher the risk for developing ROP
Cuttoff point for any stage ROP = 11 and for severe ROP = 14.5
NPV (Negative predictive values) = 93% of not developing any stage of ROP and 99% of not developing severe ROP
NPV = probability of a patient with ROPScore below 11 of not developing any stage ROP
NPV = probability of a patient with ROPScore below 14.5 of not developing severe ROP
Risco
Baixo-risco
Excel Spreadsheat Microsoft
2012 – ROPScore: UM INDICADOR DO RISCO PARA ROP GRAVE
AGENDAMENTO DOS EXAMES BASEADOS NO ROPScore
Esquema Padrão para Exames Oftalmológicos
ROPScore de Muito Baixo Risco (≤11.0)
IG 26 27 28 29 30 31 32Exame
4ª semana 30 31 32 33 34 35 36Exame
5ª semana 31 32 33 34 35 36 37Exame
6ª semana 32 33 34 35 36 37 38Exame
7ª semana 33 34 35 36 37 38 39Exame
8ª semana 34 35 36 37 38 39 40Exame
9ª semana 35 36 37 38 39 40 41Exame
10ª semana 36 37 38 39 40 41 42Exame
11ª semana 37 38 39 40 41 42Exame
12ª semana 38 39 40 41 42Exame
13ª semana 39 40 41 42Exame
14ª semana 40 41 42Exame
15ª semana 41 42Exame
16ª semana 42Total de
Exames 2 2 2 2 2 2 1 RISCO
MÁXIMO
EXAMINAR
SEMPRE
Esquema Padrão para Exames Oftalmológicos
ROPScore de Baixo Risco (≤14.0)
IG 26 27 28 29 30 31 32Exame
4ª semana 30 31 32 33 34 35 36Exame
5ª semana 31 32 33 34 35 36 37Exame
6ª semana 32 33 34 35 36 37 38Exame
7ª semana 33 34 35 36 37 38 39Exame
8ª semana 34 35 36 37 38 39 40Exame
9ª semana 35 36 37 38 39 40 41Exame
10ª semana 36 37 38 39 40 41 42Exame
11ª semana 37 38 39 40 41 42Exame
12ª semana 38 39 40 41 42Exame
13ª semana 39 40 41 42Exame
14ª semana 40 41 42Exame
15ª semana 41 42Exame
16ª semana 42Total de
Exames 3 3 2 3 2 2 1RISCO
MÁXIMO
EXAMINAR
SEMPRE
TRATAMENTO DA ROP A PARTIR DE 1988 (CRYO-ROP)
DOENÇA LIMIAR - IPC ao redor 37 / 38 semanas
Nível de gravidade da ROP onde o risco para resultado desfavorável alcança 50%
ESTADIAMENTO ROP 3 ZONAS I ou II
(cinco horas contíguas ou oito horas totais e doença plus)
TRATAMENTO DA ROP A PARTIR DE 2003 (ET-ROP)
DOENÇA PRÉ-LIMIAR TIPO I - IPC ao redor 36 / 37 semanas (ROP Tipo I)
Nível de gravidade da ROP onde o risco para resultado desfavorável alcança 15%
Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 2003;212:1684-96.
Os estudos mostraram melhores anatomicos e funcionais ao final do 1º ano de vida quando a ROPfoi tratada no momento de ROP PRÉ-LIMIAR do tipo I (ROP Tipo I)
RISCOS AO INDICAR TRATAMENTOS MAIS PRECOCES
• TRATAR MAIS BEBÊS DO QUE O NECESSÁRIO
• BEBÊS MENORES TEM A SAÚDE GERAL MUITO COMMPROMETIDA
FOTOCOAGULAÇÃO TRANSPUPILAR
Doença Limiar Zona II - Diodo Laser 810 nm
Dr. Ann Ells movie
DEPOIS DO TRATAMENTO MONITORAR A DOENÇA PLUS
RetCam Image
Dilatação, tortuosidade e engurgitamento vascular A-V, da periferia ao pólo posterior, rigidez pupilar.
An international classification of retinopathy of prematurity. The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1984; 102:1130-4.
DOENÇA PLUS SIGNIFICA PROGRESSÃO DA ROP
Se a tortuosidade vascular persistir por mais de 14/21 dias do tratamento inicial uma progressão da doença pode ser esperada.
CONSIDERAR A POSSIBILIDADE DE UM RE-TRATAMENTO PELO LASER
+/- 15% DE NECESSIDADE DE RETRATAMENTO COM LASER
• IDENTIFICAR ÁREAS ONDE NÃO FOI APLICADO O LASER
• FAZER LASER POR ENTRE OS IMPACTOS DAS CICATRIZES ANTERIORES
• CONSIDERAR FAZER UMA BARRAGEM ANTERIOR À CRISTA
A TRANFERÊNCIA DE BEBÊS ENTRE INSTITUIÇÕES PARA O TRATAMENTO
PIORA O PROGNÓSTICO
PELA PERDA DO MOMENTO IDEAL
Arq Bras Oftalmol 2010
PN IGROP no
tratamento
ROP
ZonaIPC no
tratamento
Resultado do tratamento
620 25 ROP 3 + II 36 Regressão
755 25 ROP 3 + II 36 Regressão
2X laser 625 26 ROP 3 + II 36 Regressão
700 26 ROP 3 + II 36 Regressão
710 26 ROP 3 + II 36 Regressão
890 26 ROP 3 + II 37 Regressão
1.080 26 ROP 3 + II 37 Regressão
635 27 ROP 3 + II 36 Regressão
920 27 ROP 3 + II 34 Regressão
1.055 27 ROP 3 + II 39 Regressão
730 28 ROP 3 + II 41 Regressão
750 28 ROP 3 + II 38 Regressão
850 28 ROP 3 + II 37 Regressão
1.260 28 ROP 3 + II 37 Regressão
990 29 ROP 3 + II 39 Regressão
870 30 ROP 3 + II 40 Regressão
2X laser 920 30 ROP 3 + II 38 ROP 4A
935 30 ROP 3 + II 37 Regressão
1.500 30 ROP 3 + II 40 Regressão
2X laser 780 31 ROP 3 + II 40 Regressão
900 31 ROP 3 + II 40 Regressão
1.230 31 ROP 3 + II 40 Regressão
1.315 32 ROP 3 + II 41 Regressão
Média 918,3 28,3 37
DP 231,7 2,3 2,0
Mínimo 620 25 34
Máximo 1.500 33 41
PN IGROP no
tratamento
ROP
ZonaIPC no
tratamento
Resultado do tratamento
2X laserAvastin
905 26 RAP I 39 ROP 4B FIBROSE
840 26 ROP 3 + II 39 Regressão
865 26 ROP 3 + II 38ET OD
DRAGG MAC OE
640 26 ROP 3 + II 38 Regressão
990 29 ROP 3 + II 39 Regressão
2X laserS Buckle AO
830 25 ROP 3 + II 40 ROP 4B AO
2X laserS Buckle AO
1.150 29 ROP 3 + II 39 ROP 4A AO
2X laser 725 30 ROP 4A II 39 ROP 4B DRAGG
705 26 ROP 3 + II 38 Regressão
1015 32 ROP 3 + II 42 Regressão
865 30 ROP 3 + II 40 Regressão
890 30 ROP 3 + II 40 Regressão
Média 866,3 27,9 39,3
DP 141,1 2,3 1,1
Mínimo 640 25 38
Máximo 1.150 32 42
13% re-tratamentos com laser
33% retratamentos com laser
+ 1X Avastin AO
2X Scleral Buckle AO
PACIENTES NASCIDOS HCPA PACIENTES TRANSFERIDOS PARA TRATAMIENTO
NASCIDOS HCPA - IPC 37 semanas
TRANSFERIDOS - IPC 39,3 semanas
(P<0,001)
Fortes Filho JB, Eckert GU, Procianoy RS. Postconceptional age at treatment in inborn and in transferred for treatment for ROP patients. Arq Bras Oftalmol 2010.
ROP EM ZONA I (10% dos casos que necessitam tratamento)
• CRYO-ROP: 78% tem desfecho não favorável com o laser
40% dos tratados apresentaram AV< 20/200 aos 15 anos de idade
• ET-ROP: 55% de desfecho não favorável com o laser AV < 20/200
MESMO APÓS O TRATAMENTO PELO LASER
PODE HAVER PROGRESSÃO DA ROP E CEGUEIRA
TRATAMENTO DA ROP EM ZONA I COM O LASER
O ESTUDO BEAT-ROP EM 2011
USO DO AVASTIN SEM LASER PRÉVIO EM PREMATUROS COM ROP
Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ; BEAT-ROP Cooperative Group. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2011;364(7):603-615.
CONCLUSIONS:
Intravitreal bevacizumab monotherapy, as compared with conventional laser therapy in infants with stage 3+ showed a significant benefit for zone I but not zone II disease.
Development of peripheral retinal vessels continued after treatment with intravitrealbevacizumab, but conventional laser therapy led to permanent destruction of the peripheral retina.
The trial was too small to assess safety.
36% USAVAM AVASTIN P/ ROP
ZONA I
20% USAVAM AVASTIN P/ ROP
ZONA II POSTERIOR
USA 2012 - ROP UPDATE AND CURRENT STATUS
APESAR DO USO MAIOR DE MEDICAMENTOS ANTI-VEGF
NOS ÚLTIMOS ANOS
A FOTOCOAGULAÇÃO TRANSPUPILAR
COM O LASER DIODO CONTINUA SENDO O GOLD STANDARD TREATMENT
PARA A ROP GRAVE NAS
ZONAS II E III
Zona I
Zona II
Zona III
AAO, AAPOS, AAPediatrics a partir de 2012World ROP Congress Nova Delhi India 2009World ROP Congress Pequim China 2012
2012 - RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA ROP
MOMENTO ATUAL
DO USO DE DROGAS ANTI-VEGF EM ROP
• Tendência a um maior uso na ROP grave na América Latina
• Descrito como tratamento mais simples, mais barato e mais efetivo
• em comparação com o laser convencional
• Não necessita anestesia geral ou sedação do prematuro
• But is it really safe to inject an anti-cancer drug into eyes of a
premature infant ?
O USO EM PREMATUROS TEM SIDO LARGAMENTE DISCUTIDO EM TODO O MUNDO
2012 Aug;101(8):796-8
• ESTIMULADORES DA ANGIOGÊNESE NATURAL EM TODO O ORGANISMO
• FATORES NECESSÁRIOS AO DESENVOLVIMENTO NORMAL DA RETINA
• TEM EFEITOS NEUROPROTETORES
FATORES ANGIOGÊNICOSATUANDO SISTÊMICAMENTE ACIMA DAS 30 SEMANAS DE IPC
• Acidic fibroblast growth factor (aFGF)
• Angiogenin
• Angiopoietins
• Basic fibroblast growth factor (bFGF)
• Endothelin
• Erythropoietin
• Fibroblast growth factor-5 (FGF-5)
• Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF)
• Granulocyte-monocyte colony stimulating factor (GM-CSF)
• Growth hormone (GH)
• Hepatocyte growth factor (HGF)
• Insulin factor
• Insulin-like growth factor-I (IGF-I)
• Insulin-like growth factor-2 (IGF-2)
• Interleukin-2 (IL-2)
• Interleukin-4 (IL-4)
• Interleukin-6 (IL-6)
• Interleukin-8 (IL-8)
• Kaposi’s fibroblast growth factor (K-FGF)
• Placental growth factor (PlGF)
• Platelet-derived growth factor-B (PDGF-B)
• Pleiotropin
• Substance P
• Transforming growth factor-alpha (TGF-α)
• Transforming growth factor-beta (TGF-β)
• Tumor necrosis factor-alpha (TNF-α)
• Vascular endothelial growth factors (VEGF)
Bevacizumab (Avastin)• Maioria dos estudos usou o Avastin (BEAT-ROP)• Anticorpo molecular completo contém a fração FcRn• ½ vida de eliminação do olho = 20 dias• causa diminuição do VEGF sistêmico por várias semanas• menos recidivas da neovascularização
Ranibizumab (Lucentis)• Poucos estudos até o momento atual - Custo elevado• Fragmento da molécula do Avastin sem a fração FcRn• ½ vida de eliminação do olho = 2 horas• não altera os níveis do VEGF sistêmico• mais recidivas da neovascularização
≠
QUAL A MELHOR MEDICAÇÃO ANTI-VEGF EM ROP ?
USO DE RANIBIZUMAB (Lucentis) NA ROP
Antes de Lucentis 6 dias após Lucentis 6 meses após Lucentis
57 Olhos29 pacientesPN = 1.280 gIG = 29,5 sem
ROP grave Zonas I e II posterior
75,4% regressão da ROP
ADULTOS com DMRI: endoftalmite
≠BEBÊS PREMATUROS com ROP: catarata traumática
• Comprimento antero-posterior do globo ocular• Volume do cristalino• Distância do limbo / Pars plicata• Aumento da PIO sobre o nervo óptico• Risco de aumentar as complicações da ROP se aplicado tardiamente > 36 IPC• Endoftalmite
COMPLICAÇÕES OCULARES DA APLICAÇÃO DE ANTI-VEGF
LASER: ENTRE A 36ª E A 38ª SEMANA DE IPC
ANTI-VEGF: ENTRE A 35ª E A 36ª SEMANA DE IPC
ZONAS II e III
ZONA I
TAKE HOME MESSAGES
TAKE HOME MESSAGES
Esquema Padrão para Exames Oftalmológicos
ROPScore de Baixo Risco (≤14.0)
IG 26 27 28 29 30 31 32Exame
4ª semana 30 31 32 33 34 35 36Exame
5ª semana 31 32 33 34 35 36 37Exame
6ª semana 32 33 34 35 36 37 38Exame
7ª semana 33 34 35 36 37 38 39Exame
8ª semana 34 35 36 37 38 39 40Exame
9ª semana 35 36 37 38 39 40 41Exame
10ª semana 36 37 38 39 40 41 42Exame
11ª semana 37 38 39 40 41 42Exame
12ª semana 38 39 40 41 42Exame
13ª semana 39 40 41 42Exame
14ª semana 40 41 42Exame
15ª semana 41 42Exame
16ª semana 42
Total de
Exames4 4 4 3 3 3 3
RISCO MÁXIMOEXAMINA
R SEMPRE
Mestre, Doutor e Pós-Doutor em Oftalmologia
pela Universidade Federal de São Paulo
João Borges Fortes Filho
Universidade Federal do RS