Reunião ANS · O artigo “State of the art ... Além disso, na conclusão do texto fica definido que a USG 3D ainda está em fase de ser conhecida e entendida. USG-3D ... Sueco

Reunio ANS26/01/2017

Compresso com US-Doppler para tratamento de pseudoaneurisma ps-cateterismo arterial


Indicaes apresentadas :

No foram apresentadas indicaes precisas para o procedimento. O

CBR defende tratar-se de uma opo de tratamento menos invasiva

quando comparado a cirurgia convencional.

O Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por imagem

solicita incluso no rol da ANS do procedimento compresso com US-

Doppler para tratamento de pseudoaneurisma ps-cateterismo arterial.

Evidncias Apresentadas:


A Review of alternative approaches in the management of iatrogenic

femoral pseudoaneurysms, O'Sullivan e cols, 1999 faz uma reviso sobre o tema

abordado apresentando a compresso por ultrassonografia como 1 escolha para o

tratamento do pseudoaneurisma iatrognico de femoral, porm o mesmo no

apresentou dados claros e objetivos que o levaram a esta concluso. No foram

apresentados dados estatsticos e/ou estudos randomizados em que esta tecnologia

tenha sido comparada a compresso ou intervenes disponveis para que fosse

avaliada sua superioridade em relao as condutas disponveis.



O documento intitulado Radiologia Brasileira - Publicao Cientfica

Oficial do Colgio Brasileiro de Radiologia (Romanus e cols, 2002) faz relatos de

dois casos com pseudoaneurisma, sendo um de cartida e outro de membro

inferior cuja concluso faz referncia importncia da angiotomografia, no

mencionando a utilizao da compresso por ultrassonografia.

Evidncias Pesquisadas:


No Banco de dados da Cochrane foi localizada a Reviso

Sistemtica Treatment for femoral pseudoaneurysms (Tisi e Callam, 2013)

em que foi avaliada a compresso guiada por ultrassonografia com a

compresso cega e com a injeo de trombina em pacientes com

pseudoaneurisma femoral. A reviso concluiu que a compresso cega

possui a mesma taxa de sucesso em relao a guiada por ultrassonografia,

assim como a injeo de Trombina apresentou melhores resultados que a

compresso guiada por ultrassonografia, embora as evidncias encontradas

sejam limitadas.



Reviso sistemtica intitulada Ultrasound Guided Compression Versus Ultrasound

Guided Thrombin Injection for the Treatment of Post-Catheterization Femoral

Pseudoaneurysms: Systematic Review and Meta-Analysis of Comparative Studies(Konotopodis

e cols, 2016), compara a compresso guiada por ultrassonografia injeo de Trombina guiada

por ultrassonografia em pacientes com pseudoaneurisma femoral ps cateterismo e conclui

que a injeo de Trombina superior a compresso por ultrassonografia, embora a qualidade

das evidncias seja muito baixa.

Obs1: No localizamos no NICE recomendao especfica para esta tecnologia, sendo a

mesma apenas citada como opo no documento que faz referncia a injeo de Trombina.

Obs: No localizamos parecer da CONITEC e/ou recomendaes do CADTH para este

procedimento.

Concluso:

Baseado no material enviado e pesquisas realizadas, no h

evidncias que comprovem a superioridade desta tecnologia quando

comparada com a prtica de compresso atual, no sendo possvel

recomendar a incorporao da US para compresso de pseudoaneurisma no

rol de procedimentos da ANS



USG - 3D

USG - 3D

uma metodologia diagnstica que apresenta a imagem em trs

dimenses, ao invs das duas dimenses da ultrassonografia convencional

(USG 2D). Na USG as imagens so adquiridas de maneira manual com

transdutor convencional e reconstrudas por algoritmos especficos para

transform-las em dados volumtricos; na USG-3D os dados j so adquiridos

por transdutores volumtricos.


Procedimentos em obstetrcia e ginecologia, sendo atualmente

utilizadas na imagem abdominal e vascular.

USG-3D


O artigo State of the art: an integrated approach to pelvic floor

ultrasonography publicado em 2011 discute as diferentes tcnicas de US para

avaliao do assoalho plvico: transvaginal, endoanal e transplvica.

Apresenta para cada uma dessas tcnicas as vantagens e desvantagens da

utilizao da ultrassonografia 2D, 3D e 4D. No artigo a superioridade da

tecnologia 3D apresentada por poder avaliar a estrutura em diversos cortes,

sendo por isso superior ao 2D. Entretanto, no foi discutida ou comprovada a

vantagem clnica do maior nmero de cortes.

USG-3D


O artigo Conduta frente s malformaes genitais uterinas: reviso baseada

em evidncias publicado em 2010 apresenta os aspectos relevantes relacionados as

anomalias genito-urinrias, enfatizando a etiopatogenia, diagnstico e tratamento.

Nesta reviso apresentado que a associao dos procedimentos histeroscopia +

laparoscopia a mais precisa para o diagnstico, citando a USG 3D como opo de

investigao. A USG 2D e a Histerossalpingografia so menos precisas e, portanto, nem

sempre adequadas para diagnstico definitivo. Entretanto, esta reviso se contradiz

quando apresente o artigo (Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies

in women with reproductive failure: a critical appraisal) para fundamentar o estudo,

pois este afirma que a USG 2D um mtodo de screening para diagnstico de mal

formaes genito-urinrias.

USG-3D


O artigo Volume Estimation of the Aortic Sac after EVAR Using 3-D Ultrasound e A

Novel, Accurate and Promising Technique publicado em 2013 apresenta que a medida do

volume endovascular possui maior sensibilidade do que a medida do dimetro na deteco

do crescimento do aneurisma aps cirurgia, o que pode ser avaliado pela USG 3D. Foi

realizado um estudo prospectivo comparando as medidas obtidas pela USG 3D e pela

AngioTC. No foi localizado no estudo dados de comparao entre a USG 2D e a 3D,

mostrando superioridade da 3D.

O artigo Qual o valor da ultrassonografia 3D em ginecologia? apresenta dados

de estudos realizados entre 1966 e 2010 publicados na base de dados do PubMed

demonstrando o uso da USG 3D em ginecologia. Os resultados da pesquisa mostram que,

embora a US 3D tenha uma utilizao crescente em ginecologia, so necessrios mais estudos

prospectivos de maior consistncia para validar a tcnica.

USG-3D


No artigo citado acima foi relatado que a American Institute of Ultrasound in

Medicine (AIUM) realizou um painel de especialistas sobre a US 3D em obstetrcia e ginecologia,

para discutir os benefcios diagnsticos e as limitaes da tcnica. Com base nos resultados

desse encontro, a AIUM estabeleceu como consenso que a USG 2D, deve continuar a ser o

primeiro mtodo de investigao da plvis feminina, considerando que, como qualquer

tecnologia em desenvolvimento, o valor clnico da US 3D ainda deve ser melhorado e seu papel

diagnstico deve ser periodicamente reavaliado por estudos prospectivos de maior consistncia

tcnica.

O texto Clinical 3D ultrasound imaging: beyond obstetrical applications

apresentado na revista Continuing Medical Education descreve as diferenas na aquisio de

imagens entre a USG 2D e a USG 3D nos diversos rgos. A data de incio desse projeto de

educao mdica continuada foi em Janeiro de 2007 com data de expirao em Janeiro de 2009.

Alm disso, na concluso do texto fica definido que a USG 3D ainda est em fase de ser

conhecida e entendida.

USG-3D


O artigo Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of Mllerian duct

anomalies and concordance with magnetic resonance imaging., publicado em Maio

de 2010 apresenta como objetivo demonstrar a relevncia da USG 3D no diagnstico

das malformaes uterinas e sua concordncia com a RM. No feita comparao

com a tecnologia 2D.

No foram apresentados dados de custo-efetividade ou anlise do impacto

oramentrio para a incorporao da tecnologia da USG 3D.

USG-3D


O AETNA no parecer Ultrasound for Pregnancy (revisado em Janeiro de

2016) considera a USG fetal 3D experimental devido falta de evidncias de que

altere o manejo em relao USG 2D padro. No foram localizados outros

pareceres relacionados ao uso da USG 3D.

O CADTH apresenta o parecer Three-Dimensional Ultrasound for

Screening and Diagnosis of Breast Cancer: Clinical and Cost Effectiveness, publicado

em 2012, no qual identifica sete estudos no-randomizados quanto efetividade

clnica do acompanhamento tridimensional (3D) para triagem e diagnstico de

cncer de mama. No foram identificados relatrios de avaliao de tecnologia,

revises sistemticas, meta-anlises, ensaios clnicos ou avaliaes econmicas.

USG-3D


Neste parecer foram feitas as seguintes recomendaes:

A USG 3D pode servir como uma ferramenta til na distino entretumores mamrios benignos e malignos;

A qualidade da imagem da USG 3D automatizada parece ser semelhante USG 2D para fins de diagnstico;

Obs1: No foram localizados guidelines no NICE ou estudos realizadospela CONITEC.

USG-3D

Concluso:

Diante dos estudos apresentados e pesquisa complementar realizada, no

recomandamos a sua incorporao ao Rol , visto no haver bases cientficas que

respalde a introduo da tecnologia 3D, em substituio e/ou complementao a

tecnologia 2D j incorporada ao Rol de procedimentos da ANS vigente e com ampla

utilizao.

Mamografia 3D

Tomossntese

Inc

id

nc

ia

Segunda causa de morte no mundo (aps ca de

pulmo)

Doena maligna mais comum das mulheres

(exceo ca de pele no melanoma)

Mundo 1,3 milhoes /ano

Mortes 465.000/ano

Brasil 42000 novos casos com 9000 bitos/ano

Resultante do acmulo de mutaes, instabilidades

cromossmicas e alteraes epigenticas que

promovem aumento da taxa de proliferao e dano

celular, o que prejudica progressivamente o detalhado e

complexo sistema de regulao do crescimento e da

morte celular.

Fatores genticos

Fatores herdotrios

Alteraes ambientais

Co

nc

eito

Cncer de mama

preveno secundria

deteco precoce

- elevada prevalncia- impacto na histria natural

- fase assintomtica

Rastreamento

Rastreamento

CDIS

Linfonodo negativo

Gr I < 20 mm

Gr II < 15 mm

Gr III < 10 mm

Lobular < 10 mm

Medular N-, < 20 mm

Mucinoso N-,

Mamografia

Estudos mostraram reduo da mortalidade de 20 a 40%

Estudo Idade Periodicidade Amostra

Estudo Controle

HIP (1963) 40-64 12 meses 30239 30756

Malmo(1976)

45-70 18-24 m 21088 21195

Edinburgh(1976)

45-64 12-24m 23226 21904

Sueco(1977)

40-74 24-33m 78085 56782

Stockholm (1981)

40-65 28 meses 39164 19943

Gotenburgh(1982)

40-59 18 meses 20724 28809

Tabela 1- Metanlise

Mamografia

sensibilidade mdia de 65-91%

deteco 3-5a. antes manifestao clnica

aumento incidncia de CDIS

reduo da mortalidade: 20a 40%

50-69 anos: reduo de 16-35%

40-49 anos: reduo de 15-20%

Mamografia - limitaes

qualidade da imagem tecnologia adequada

interpretao (experincia e critrios) - treinamento

densidade mamria

cirurgia /implantes

pacientes de alto risco

inerente a leso ( sinais de malignidade e crescimento)

Densidade mamria

fenmeno radiolgico decorrente da interao do feixe de

raio x com os componentes do tecido mamrio.

aumento da densidade dificulta a diferenciao entre

elementos fibroglandulares e leses

(coeficiente de atenuao)

reduo do contraste da imagem

aumento a indefinio por artefato de movimento (> mAs)

reduz resoluo espacial

Densidade e classificao ACR

Padro 1

Adiposa

75%

AD muito limitada

Padro 222135

pacientes

2351 pac.

Com cncer

S (%) E (%)

Padro 1 9,6% 5,1% 91,2 95,2

Padro 2 43% 39,5% 87,9 90,6

Padro 3 38,7% 46,4% 80,8 86,6

Padro 4 8,7% 9,1% 69 87

Padro mamogrfico em relao a sensibilidade (S) e

especificidade (E) no screening mamogrfico (1998- 2002)

50% das mulheres entre as idades de 40 e 49 anos

30% das mulheres com idade entre 70-79 anos

Porcentagem de

densidade

mamria > 50%

Densidade x eficcia

Densidade e risco

Wolfe Risco relativo(incidncia)

P1 1,76

P2 3,05

Dy 3,98

ACR Risco relativo

Parcial 2,04

Heterogeneamente densa

2,81

Extremamente densa 4,08

Tabar Risco relativo

II 0,6

III 1

IV 1,8

V 2,5

PD Risco relativo

5-24% 1,79

25-49% 2,11

50-74% 2,92

>75% 4,64.

Cncer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(6):1159-69

aumento da densidade mamria = aumento do risco

> densidade global

Risco e densidade

Rastreamento secundrio

Mtodo adicional

Consideraes

Consideraes

DMISTMamografia digital = base tecnolgica para outras aplicaes

Mulheres < 50 anos

Pre- and peri-menopausa

Tecido mamrio denso e heterogeneamente denso

Consideraes

Sobreposio tecidual

Leses obscurecidas

ruido

Falso positivo

Consideraes

Mamografia 3D

Detector digital e raio x

imagens transversais paralelas ao plano do

detector

Processamento computadorizado para

reconstruir uma imagem 3-dimensional (3D)

Mamografia 3D

Mamografia 3D

Movimento do tubo step and shoot motion

9 a 25 imagens de baixa dose 10 seg

angulao e deslocamento em graus (15 a 45)

espessura 1 mm

Dose total mdia: 1,5 mGy

http://radiographics.rsna.com/content/27/suppl_1/S231/F5.large.jpg

Mamografia 3D

Incidncias: CC, MLO e perfil absoluto

Compresso = mamografia 2D

Dois estudos contornos e limites

semelhantes com menor compresso

Mamografia 3D

Potencial

melhora visualizao da leso

melhora de margens e extenso

melhora da localizao para planejamento

reduo reconvocao

Mamografia 3D

Mamografia 3D

Dvidas

qual incidncia ( CC ou MLO), arco e tempo de

exposio e n de projees

1 ou 2 incidncias indiferente (Rafferty)

Combo?? 2D + 3D

single-view DBT and dual-view mammography

Achados

Mama densa

Achados

Microcalcificao

superior ou igual= 92%

melhora definio

distribuio ?

Achados

Resultados

Reduo de reconvocao: 40%Sensibilidade compresso seletiva versus 3D

Desvantagens

treinamento especial

artefato de movimento

artefato em macrocalcificaes

tempo longo de reconstruo

documentao

Obrigada pela ateno!

Tomossntese mamria

Unimed do Brasil

Proposta para modificao Rol ANS 2018

Solicitao: Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem

Indicao: rastreio de cncer de mama

No est na 7 edio

Valor proposto p exame: R$ 595,14

Valor mamografia digital: R$ 264,77

Agncias internacionais de Avaliao de Tecnologias em Sade

*Inglaterra:*

It is essential that both the public and health professionals understand that any screening programme incurs both false positive and false negative results.

The NHS Breast Screening Programme (NHSBSP) routinely invites women between the ages of 50 and 70 to attend breast screening by mammography every three years (ie women will receive nine screening invitations).

*Austrlia:* invites women aged 5074 to undergo free mammograms every two years.

BreastScreen Australia does not provide supplemental screening using other technologies for women with dense breasts. This is because there is no randomised controlled trial data that shows supplemental screening (such as MRI, ultrasound or tomosynthesis) saves additional lives for asymptomatic women with dense breasts and no other risk factors.Mammography continues to be the only population based screening tool proven by randomised controlled trials to be effective in reducing mortality from breast cancer for women. While the accuracy of mammography can be lower in women with dense breasts, it is still the best test for population-based screening. 30 September 2016

*Canad:*

Two systematic reviews, 17 non-randomized studies, and one evidence-based guideline were identified regarding digital tomosynthesis for screening and diagnosis of breast cancer. No relevant health technology assessments or randomized controlled trials were identified. 23 December 2014

Tomossntese da mama

http://www.cancer.org.au/about-cancer/types-of-cancer/breast-cancer/mammogram.html

.

While there is some evidence that these technologies may

detect malignancies not found with mammography, the benefit of any

additional cancer detection within a population based screening program has

not been shown to outweigh the harms.

Estratgia de busca

(("mammography"[MeSH Terms] OR "mammography"[All Fields] OR "x

ray breast tomosynthesis"[All Fields]) AND orBreast[All Fields]) OR

Tomosynthesis[All Fields] AND "humans"[MeSH Terms]

Prevalncia pop: 0,06%

(INCA)

Prevalncia no

estudo:1,2%

RV+ Mamografia

digital= 30,9

RV+ Tomossntese = 25

Mamografia digital

Tomossntese Lng et al.Eur Radiol (2016) 26:184190

7.500

mulheres

com idade

mdia de

56 anos

(entre 40

e 74 anos)

Characterisation of microcalcification clusters on 2D digital mammography

(FFDM) and digital breast tomosynthesis (DBT): does DBT underestimate

microcalcification clusters? Results of a multicentre study.

Tagliafico A, Eur Radiol.

2015 Jan;25(1):9-14

Mamografia digital

Tomossntese

Somente microcalcificaes.

Prevalncia cncer: 38,3%

pelo antomo patolgico

RV+ Mamografia 2D = 18,5

RV+ Tomossntese = 91,1

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25163902https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tagliafico A[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25163902https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

CADTH MAY 2015

Mamografia 2D vs 2D+3D

Taxa de recall e de deteco de cncer por 1000 pacientes

submetidas a screening

CADTH MAY 2015




Dif %

0,16

0,26

0,36

0,29

0,45

0,32

-0,08

Dif %

0,12

0,14

0,05

-0,08

0,09

0,14

0,37

CADTH MAY 2015




Dif % NNT

0,16 625

0,26 385

0,36 278

0,29 345

0,45 222

0,32 313

-0,08 -1250

Dif % NNT

0,12 833

0,14 714

0,05 2000

-0,08 -1250

0,09 1111

0,14 714

0,37 270

Custos

Mamografia digital CBHPM: R$ 260,00

Tomossntese: R$ 595,14

Para evitar um recall =

313 mamografia 2 D + 313 mamografias 3D= R$ 267.658

Para um diagnstico de cncer a mais

714 mamografias 2D+714 mamografias 3D = R$ 610.570

(sem considerar que temos outras tecnologias, como US e

RNM j disponveis para eventual elucidao diagnstica)

Impacto financeiro Unimed BH

Substituio das mamografias digitais por tomossntese

Mamografias no ano: 70.470

Custo ano aproximado: R$ 18.321.774

Tomossntese no ano: mesmo nmero

Custo aproximado: R$ 41.939.515

Diferena: R$ 23.617.741

OBRIGADA

Densitometria ssea

Unimed do Brasil


Solicitao: Unimed-Brasil

Diretrizes de utilizao para indicao e repetio da densitometria ssea com a

finalidade de rastreamento da osteoporose ps-menopausa:

1- Mulheres com idade igual ou maior do que 65 anos

2- Mulheres com menos de 65 anos com fatores de risco para osteoporose ps-

menopausa: histria parental de fratura do colo do fmur, uso abusivo de lcool

(> 2 doses/dia), tabagismo atual, fratura osteoportica prvia, uso de corticoide

oral em doses 5 mg de prednisona por trs meses, artrite reumatoide, baixo

ndice de massa corporal ( IMC< 20 kg/m) e causas secundrias de perda de

massa ssea.

3- Para os pacientes que no estejam em tratamento para osteoporose ou em uso

de corticoides e que no apresentem doenas associadas perda ssea

significativa: intervalo mnimo de cinco anos para a repetio da densitometria.

4- Naqueles em tratamento: intervalos de pelo menos dois anos para a repetio

do exame

Osteoporose

DENSITOMETRIA SSEA (DEXA)

Pergunta estruturada

P - Pacientes na ps-menopausa sem fatores de risco para

osteoporose

I densitometria ssea de coluna lombar e fmur proximal

C nenhum rastreamento

D preveno de fraturas

Osteoporose: presena de densidade mineral

ssea, avaliada pela densitometria, inferior a 2,5

desvios padro da mdia do valor de pico de massa

ssea identificado em adultos jovens.

Osteoporose

DENSITOMETRIA SSEA (DEXA) EVIDNCIAS

Metanlise de estudos de coorte prospectivos publicados entre 1985 e

1994, com 11 populaes de mulheres (+ de 90 mil includas): para

predio de fratura de fmur

sensibilidade de 38%

especificidade de 88%

valor preditivo positivo de 36% (ponto de corte um desvio-padro

abaixo da mdia de densidade ssea ajustada por idade da coorte).

No h ensaios clnicos randomizados.

Marshall D et al, 1996

Perguntas que surgiram da metanlise:

For how long can a single bone mineral measurement predict fractures?

Bone density has the same ability to predict fractures at all ages?

Very few studies have studied the predictive ability between age 50 to 60.

Few studies in men

Studies calculated a detection rate of 30% and a false positive rate of 15% for measuring bone density at the femoral neck as a screening tool.

Stewart A et al, 2006

3883 mulheres de 45 a 54 anos

seguidas em mdia por 9,7 1,1 anos

desfecho foi a incidncia de fraturas clnicas

Resultados

Para -1 DP HR:1,61 (1.421.83) coluna e no colo do fmur foi de

1,54 (1.341.75), AUC ROC foi de 0,62 para coluna e 0,59 para

fmur.

Leslie WD, 2007

Coorte histrica

Registro populacional do Programa de Densidade ssea da cidade de Manitoba (Canad). Includas mulheres 50 anos;

Perodo mdio de observao 3,2 anos.

Desfecho: fratura no traumtica- quadril, punho, coluna e mero.

Resultados

Idade mdia 65 anos

HR 2,87- IC95%: 2,4 a 3,43; rea sob a curva ROC 0,82 (0,79 a 0,85).

Silva LK, 2003

Estudo de avaliao de tecnologia e custo-efetividade

Mulheres peri-menopausa e com 65 anos de idade

Pacientes com densitometria ssea positiva que

tero fraturas de apenas 14% (valor preditivo positivo)

Osteoporose


Para cada 10.000 mulheres entre 65 a 69 anos rastreadas, com o

tratamento adequado, seriam evitadas:

14 fraturas de quadril

40 fraturas vertebrais

Para pacientes mais jovens, o nmero que seria necessrio para

rastrear, para prevenir uma fratura, aumenta consideravelmente.

Osteoporose


National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

O Sistema de Sade ingls no recomenda rastreamento

populacional com DEXA;

Em casos com fatores de risco = a cada 5 anos;

Aps os 75 anos, pode-se presumir a osteoporose e o exame pode

no ser apropriado ou no apresentar utilidade.

Osteoporose


No h benefcio em se realizar o screening com densitometria de

fmur e coluna simultaneamente.

DENSITOMETRIA SSEA (DEXA) Quais as boas prticas?

International Society for Clinical Densitometry

(ISCD))/Sociedade Brasileira de Densitometria (SBDens), 2007

Indicaes para Densitometria ssea

Mulheres a partir de 65 anos.

Mulheres ps-menopausa abaixo de 65 anos com fatores de risco para

fraturas.

Mulheres durante a transio menopausal, com fatores de risco* para

fraturas

Homens acima dos 70 anos.

Homens abaixo dos 70 anos com fatores de risco* para fraturas.

Adultos com fraturas por fragilidade.

Adultos com condies ou doenas associadas baixa massa ssea.

Adultos em uso de medicamentos indutores de perda ssea.

Qualquer candidato tratamentos (sseo).

Qualquer um em tratamento, para monitorizar sua efetividade.

*(baixo peso, fratura prvia ou uso de medicamentos de alto risco)

Em 1994, um pequeno grupo de estudos associado Organizao Mundial da Sade

(OMS) definiu a densidade mineral ssea normal como aquela de mulheres adultas

jovens. Tudo em ns se deteriora quando envelhecemos, estaremos fora de todos os

limites se nos compararmos com mulheres jovens. O grupo de maneira

completamente arbitrria- definiu a osteoporose como presente se a densidade

mineral ssea estivesse 2,5 desvios-padro abaixo daquela em uma mulher jovem e a

osteopenia como presente se a medida estivesse entre 1,0 e 2,5 desvios-padro abaixo.

Esses critrios eram voltados para pesquisa epidemiolgica, mas serviram como uma

mina de ouro para a indstria farmacutica, pois levaram metade de todas as

mulheres mais velhas a serem consideradas anormais. A indstria farmacutica

patrocinou a reunio em que essas definies foram criadas, ento pode ter havido

alguma influncia.

O teste de densidade mineral ssea s consegue predizer um sexto das futuras

fraturas de quadril, mas, apesar dessas observaes srias, o exame tornou-se o

padro-ouro para decidir quais pessoas tratar. Em geral, os sites de consumidores na

Internet so patrocinados pela indstria e dizem que o exame bom e prediz o risco

de fratura, enquanto as organizaes de avaliao de tecnologia em sade dizem

o oposto.

(...)

m medicina rastrear pessoas saudveis sem saber, a partir de ensaios

randomizados, se o rastreamento faz mais bem do que causa dano. No caso da

osteoporose; no h qualquer ensaio sobre o rastreamento.

No digo que ningum deveria ser tratado; s estou dizendo que pessoas demais

esto sendo tratadas.

fcil convencer pessoas saudveis a tomarem

medicamentos que no precisam para uma doena que no

tm. Do livro Medicamentos mortais e crime organizado: como a indstria farmacutica

corrompeu a assistncia mdica- Gtzsche PC

Captulo: CRIANDO DOENAS

OBRIGADA


Proposta de DUT para o exame:

Densitometria ssea de Corpo Inteiro


A densitometria do Corpo Inteiro o mtodo que avalia diretamente todos os

compartimentos corporais (massa ssea, muscular, gordurosa e gua).

No exame da composio corporal, a gua est incorporada ao compartimento de

massa magra, no afetando a medida do contedo de gordura ou de tecido sseo. Trata-se de

um exame simples de ser realizado, no-invasivo com durao de 10-15 minutos.

Segundo o Colgio Americano de Radiologia a Densitometria de Corpo Inteiro

indicada em:

Pacientes com transtornos de peso secundrios a doenas endcrinas;

Crianas com dficit de crescimento (em uso de hormnio do crescimento);

Pacientes com lipodistrofia associada ao uso de antirretrovirais;

Monitoramento aps artroplastias;

Doenas crnicas que cursem com alterao da composio corporal (IRC, por

exemplo);

Uso prolongado de corticosteroides;


Segundo a Sociedade Brasileira de Densitometria ssea o exame especialmente

til em pacientes portadores de doenas crnicas, nos quais a disponibilidade dessa avaliao

pode propiciar informaes sobre a histria natural da doena, determinar o suporte

nutricional adequado durante a progresso da doena e resposta teraputica. Entretanto, a

sociedade enfatiza que so necessrias dados de normalidade adequados a nossa realidade.

Contra - indicao:

Gravidez.

Limitaes ao seu uso se referem a peso superior ao limite da mquina (superior a 200 Kg)

e ao uso recente de contraste.


Evidncias Pesquisadas

Segundo o AETNA o uso da Densitometria ssea de Corpo Inteiro

considerado experimental para acompanhamento de obesidade/ reduo de peso.

Apesar da facilidade de execuo, da baixa taxa de radiao utilizada ainda existem

poucos estudos cientificamente relevantes que justifiquem seu uso para essa

indicao.

O padro-ouro para avaliao e acompanhamento da Osteoporose a

Densitometria ssea de Coluna e Quadril, no devendo ser utilizada a Densitometria

de Corpo Inteiro para essa indicao.

No forma encontrados dados referentes a essa tecnologia no NICE.

Ressonncia Magntica Endorretal

Concluso:

Com base nas melhores evidncias cientficas disponveis, no possvel

estabelecer a necessidade de realizao da Densitometria ssea de corpo inteiro alm

das indicaes citadas a seguir , visto no existirem evidncias cientficas que suportem

seu uso at o momento.


Cobertura obrigatria para:

Pacientes com transtornos de peso secundrios a doenas endcrinas; Crianas com dficit de crescimento (em uso de hormnio do crescimento); Pacientes com lipodistrofia associada ao uso de antirretrovirais; Monitoramento aps artroplastias; Doenas crnicas que cursem com alterao da composio corporal (IRC, por exemplo); Pacientes em uso prolongado de corticosteroides;

Cobertura no obrigatria:

Pacientes obesos em programas de reduo de peso; Controle de osteoporose.

Escanometria de

membros inferiores por

TCUnimed do Brasil



Justificativa do solicitante:

Tem indicao na mensurao do comprimento e dos eixos mecnico e anatmico

dos membros inferiores, para indicao e na programao de vrios

procedimentos cirrgicos: artroplastia do joelho e osteotomias varizantes ou

valgizantes do joelho.

Tem como crtica o fato de no ser realizado com carga.

Porm, tem a vantagem de ser mais amplamente disponvel no mercado que o

estudo radiogrfico panormico, pois este ltimo necessita de equipamento capaz

de incluir todo o membro, o que menos disponvel.

Referncias enviadas

Avaliao das discrepncias de comprimento dos membros inferiores, CLUDIO SANTILI1, GILBERTO WAISBERG2, MIGUEL AKKARI2, TARCISO FVARO3, JOS CARLOS LOPES PRADO4, Rev Bras Ortop _ Vol. 33, N 1 Janeiro, 1998

Explica a tcnica de medida de mmii pela escanografia

Prevalence of Total Hip and Knee Replacement in the United States, J Bone Joint Surg Am. 2015;97:1386-97. Steiner C, Andrews R, Barrett M, Weiss A. HCUP Projections: Mobility/Orthopedic Procedures 2003 to 2012. 2012. HCUP Projections Report #2012-03. 2012 Sep 20. U.S. Agency for Healthcare Research and Quality.

Estatstica Americana de artroplastia de quadril

Kurtz SM, Lau E, Ong K, Zhao K, Kelly M, Bozic KJ. Future young patient demand for primary and revision joint replacement: national projections from 2010 to 2030. Clin Orthop Relat Res. 2009 Oct;467(10):2606-12. Epub 2009 Apr 10.

Previso estatstica da necessidade de arrtoplastia de quadril em jovens.

Total knee arthroplasty volume, utilization, and outcomes among Medicare beneficiaries, 1991-2010. Cram P1, Lu X, Kates SL, Singh JA, Li Y, Wolf BR.

Estatstica da artroplastia de quadril em plano de sade americano.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cram P[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23011713https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lu X[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23011713https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kates SL[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23011713https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Singh JA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23011713https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Li Y[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23011713https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wolf BR[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23011713

PERGUNTA ESTRUTURADA

Populao: Paciente necessitando medidas de

membros inferiores com dificuldade para realizar

radiografia panormica

Interveno: escanometria por TC

Comparao: Radiografia convencional

Desfecho: Medida mais acurada.

Busca

Cochrane

PubMed

Lilacs

Scielo

NICE

HTA

CADTH

CONITEC

Busca Manual

Methods for assessing leg length discrepancy.

Reviso sistemtica sobre mtodos de imagem para medida de mmii.

Includos 42 estudos , dos quais cinco estudos compararam

escanometria por TC com outros mtodos.

Autor Tipo de

estudo

Comp

arado

r

Resultado

Huurman In vitro rx Decbito dorsal: resultado semelhante

Posio vertical em flexo: escanometria por TC (p=0,005)

Aaron cadver

es

rx Radiografia foi menos acurada quando ocorreu flexo >30

graus. Radiao com TC foi 80% menor.

Custo e tempo de realizao comparveis.

Temme In vitro rx Tc foi mais acurada

Aitken 24 pts rx Alta correlao entre as tcnicas (R=0,99)

Em pacientes com fmur>30 cm, houve subestimao de 2

mm pela TC. Custo similar, dose de radiao 3 a 6 x menor na

TC

Porat 17 pts rx Resultado similar, com reduo de 66% na dose de radiao

Sabharwal S, Kumar A. Methods for Assessing Leg Length Discrepancy. Clin Orthop Relat Res. 2008; 466(12):2910-2922.

doi:10.1007/s11999-008-0524-9

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836788

Concluso:

Os autores concluram que no existe ainda mtodo

ideal para medir diferenas de comprimento em mmii.

Na ausncia de um mtodo ideal, a escanometria por TC

com contraturas de flexo em quadril ou joelho mais

adequada.

Porm, deformidades periarticulares e diafisrias assim

como subluxao articular e desvio mecnicos dos eixos

so melhor medidas na radiografia habitual.

Sabharwal S, Kumar A. Methods for Assessing Leg Length Discrepancy. Clin Orthop Relat Res. 2008; 466(12):2910-2922.

doi:10.1007/s11999-008-0524-9

Do long leg supine CT scanograms correlate with

weight-bearing full-length radiographs to measure

lower limb coronal alignment?

Escanometria por TC supina comparada radiografia com carga em

15 (24 exames) pacientes com graves deformidades de joelhos.

Concluso: Os autores concluram que houve boa concordncia

entre os dois mtodos,

Nos membros com mal alinhamento, a radiografia com carga

continua de vital importncia.

A escanometria por TC deve ser utilizada com cautela nestes casos.

CONSIDERAES FINAIS E RECOMENDAO

Existe alguma evidncia, de qualidade metodolgica fraca,

que a Escanometria por tomografia digitalizada tem

resultado semelhante radiografia convencional,

com menor radiao e melhor resultado em pacientes com

contraturas de flexo em quadril ou joelho .

O pequeno nmero de estudos, com poucos participantes e

limites metodolgicos de alguns estudos primrios

includos nesta reviso exigem interpretao cautelosa.

So necessrios mais estudos para estabelecer a segurana

e efetividade do mtodo.

OBRIGADA

Endoscopia virtual de

qualquer rgo ou

estruturaUnimed do Brasil



Justificativa do solicitante:

Dados adquiridos pela TC so utilizados para gerar imagens bidimensionais

(2D) e tridimensionais (3D) de estruturas ocas, com o objetivo principal de

pesquisar leses intraluminais.

A tecnologia mais amplamente utilizada a colonoscopia. Potencial tcnica

de rastreamento e de diagnstico do cncer colorretal.

Indicaes propostas1. Rastreamento do cncer colorretal em indivduos adultos, assintomticos e com

risco populacional normal para o desenvolvimento do cncer colorretal.

2. Acompanhamento em pacientes com histria de cncer colorretal tratado.

3. Diagnstico em doentes sintomticos, particularmente aps colonoscopia ptica incompleta, incluindo: dor abdominal, diarreia, constipao, hemorragia gastrointestinal, anemia, obstruo intestinal, perda de peso.

4. Avaliao de pacientes com cnceres colorretais intransponveis ao colonoscpio para a identificao de tumores colorretais sincrnicos, que podem ocorrer em at 9% destes pacientes.

5. Avaliao de pacientes com risco aumentado para complicaes durante a colonoscopia ptica (por exemplo, idade avanada, terapia anticoagulante, risco de sedao);

6. Avaliao de alteraes morfolgicas do clon e do reto tambm podem ser avaliadas, como megaclon, dolicoclon, estenoses, alteraes morfolgicas relacionadas s doenas inflamatrias e presena de doena diverticular do clon (sendo muito teis para a avaliao da quantidade e da distribuio dos mesmos).

Valor proposto

R$ 111,08

PERGUNTA ESTRUTURADA

Paciente

Pacientes com suspeita de cncer colorretal, para rastreamento.

Avaliao de indivduos com colonoscopias pticas incompletas,

principal indicao da colonoscopia virtual diagnstica.

Interveno Colonoscopia virtual por TC

Controle Colonoscopia ptica

Desfechos Maior acurcia

Estudos enviados pelo Colgio

Pickhardt et al. 2003 - Computed Tomographic Virtual

Colonoscopy to Screen for Colorectal Neoplasia in Asymptomatic

Adults.

Objetivo: rastreamento de ca de colon

N=1.233 pacientes; faixa etria entre 50 e 79 anos, (mdia de 57,8 anos)

Submetidos no mesmo dia colonoscopia virtual e ptica.

Avaliar sensibilidade e especificidade, que so atributos do

teste, no esclarece se o teste melhor nesse contexto

que testes alternativos para rastreamento. No primeiro

caso, o VPP da colonoscopia virtual, na populao

estudada foi de 40,7%


Chung et al. 2004 - CT Colonography Using 16-MDCT

in the Evaluation of Colorectal Cancer

Coorte prospectiva com N=51 pacientes, com idade mdia de 63 anos

Objetivo estadiamento de ca de colon.

Resultado: A localizao e deteco de cncer por colonoscopia virtual e

colonoscopia ptica no apresentou diferena estatisticamente

significativa.


Copel et al. 2007 - CT Colonography in 546

Patientswith Incomplete Colonoscopy

Estudo retrospectivo de N=546 pacientes fizeram colonoscopia virtual

pelo fato da colonoscopia ptica ter sido incompleta por diversas causas

Resultado: O estudo concluiu que a colonoscopia virtual tem o potencial

de ser uma tcnica aceita na avaliao de parte do clon no visualizada

aps colonoscopia ptica incompleta.

Limitao: a taxa de falso-negativo no pode ser avaliada aps

colonoscopia virtual incompleta, porque apenas pacientes com resultados

positivos da colonoscopia ptica foram reexaminados


Kim et al 2007 - CT Colonography versus

Colonoscopy for the Detection of Advanced Neoplasia

Para screening de cncer colorretal.

Resultado: Neoplasia avanada foi confirmada em 100 de 3120 pacientes

no grupo colonoscopia virtual (3,2%) e em 107 de 3163 pacientes no

grupo colonoscopia ptica (3,4%).

O estudo concluiu que o screening primrio usando colonoscopia ptica e

colonoscopia virtual resultam em resultados semelhantes na deteco de

neoplasia avanada.


Johnson et al 2008 - Accuracy of CT Colonography

for Detection of Large Adenomas and Cancers

Para screening de cncer colorretal. Recrutados 2600 participantes

assintomticos, com 50 anos ou mais

Resultado: o screening com colonoscopia virtual identificou 90% dos

pacientes com adenomas e cnceres medindo 10 mm ou mais de

dimetro.


Regge et al. 2009 - Diagnostic Accuracy of ComputedTomographic Colonography for the Detection of AdvancedNeoplasia in Individuals at Increased Risk of Colorectal Cancer

Pacientes com risco aumentado de cncer colorretal devido histria

familiar da doena em parentes de primeiro grau, pacientes com

adenomas ou sangue oculto nas fezes positivo foram recrutados. Cada

paciente foi submetido a colonoscopia virtual seguida de colonoscopia

ptica no mesmo dia.

Resultado: a colonoscopia virtual comparada com a colonoscopia ptica

resultou em um valor preditivo negativo de 96,3% e um valor preditivo

positivo de 61,9%. Quando o grupo foi limitado a pessoas com sangue

oculto nas fezes positivo, o valor preditivo negativo foi de 84,9%.

Concluso:

No foram enviados estudos para todas as indicaes

propostas.

Os estudos enviados apresentam algumas fragilidades

metodolgicas e alguns dados faltantes que deveriam

ser melhor avaliados.

No h, em qualquer protocolo clnico, at o momento,

a indicao de colonoscopia virtual para rastreamento

de cncer de colon.

OBRIGADA


Ablao Percutnea de Tumor sseo


O Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem solicita

incorporao do procedimento Ablao percutnea de tumores sseos no

Rol da ANS. O documento no especifica qual a tecnologia que ser utilizada,

mencionando apenas as vrias tecnologias disponveis, no discorrendo

detalhadamente sobre nenhuma delas.


Tumor sseo metasttico



O artigo Thacker, Agosto 2011 um estudo retrospectivo, que compara a

crioablao com radiofrequncia (RFA) para o tratamento de metstases dolorosas,

apresenta n total de 58 pacientes, sendo 36 para crioablao e 22 para

Radiofrequncia. Os pacientes submetidos crioablao obtiveram resultados

discretamente melhores, no que diz respeito a menor tempo de permanncia

hospitalar ps-procedimento e na reduo da dose do analgsico (follow up de 24

horas ps-procedimento).

Choi, Abril 2002 trata-se de estudo didtico, descritivo sobre os vrios

mtodos de diagnstico e de tratamento das metstases sseas dolorosas. No

apresenta resultados comparativos entre os mtodos.



O artigo Callstrom, Maro 2013 um estudo multicntrico descritivo de srie de casos

que usa crioablao para tratamento de metstases sseas dolorosas. Com N=61 no qual os

pacientes apresentavam de 01 a 02 leses sseas com escore de dor igual ou maior que 04 (escala

de 0 a 10). Para escalonamento da dor foi utilizado o brief pain inventory (BPI) previamente ao

tratamento, no 1 e 4 dia, semanalmente por 04 semanas e a cada 02 semanas at um total de

06 meses. Neste follow up tambm foi utilizado analgsico.

Os resultados mostraram escore para a pior dor variou :

de 7,1 (61 pacientes) para 5,1(57 pacientes) em 01 semana;

de 4 (49) em 04 semanas;

de 3,6(35) em 08 semanas;

de 1,4(16) em 24 semanas.

No houve reduo significativa na dosagem de analgsicos utilizados e quando

utilizado um parmetro mensurvel quanto a dosagem de analgsico, no houve diferena entre a

dose inicial e a posterior ao tratamento.



Akhlaghpoor, Maro 2006 estudo descritivo que utiliza a ablao por

radiofrequncia (RFA) seguida por ablao alcolica guiada por TC sob anestesia geral

para o tratamento de tumor osteoma osteide . Apresentou N= 54 pacientes com

tumores sseos de diferentes localizaes e dimetros. Foi observado o alvio imediato

da dor e o retorno as atividades dirias em 52 de 54 pacientes com relevantes resultados

imediatos e follow up de 24 meses para 52 pacientes. Sendo 02 pacientes submetidos a

nova sesso de tratamento com alvio de dor e retorno a atividades dirias com follow up

de 37 meses.

Donkol Agosto 2007 este estudo avalia a segurana e eficcia da ablao

percutnea por radio frequncia no tumor osteoma osteide em crianas. Apresenta

N=21, localizaes diferentes do tumor com follow up mdio de 23 meses, onde 18

crianas obtiveram total resoluo da dor e retorno as atividades em mdia 02 dias aps

o tratamento.

Ablao Percutnea de Tumor sseo Evidncias Apresentadas:

Rosenthal, Maro 2012 estudo descritivo de tratamento dos tumores sseos benignos

e malignos. Conclui que os mtodos de ablao percutnea so tratamentos importantes tanto

para tumor sseo benigno como para paliao da metstase ssea. Defende que a ablao por

radiofrequncia guiada por imagem o padro para o tratamento de osteoma osteide. Cita

ainda uma substancial reduo na dor para pacientes que falharam em alcanar benefcios com as

terapias convencionais. Porm apresenta um nmero pequeno para estabelecer tais concluses.

Callstrom, Dezembro 2004 descreve uma reviso da aplicao, limitao e efetividade

dos vrios mtodos de ablao percutnea. Conclui que as vrias tcnicas so importantes para o

manejo da dor devido a metstase ssea e que alcana significativa reduo na dor nos pacientes

que falharam em responder ao tratamento convencional. Defende que a reduo da dor

alcanada durvel. Contudo apresenta um pequeno nmero de estudos, com n pequeno de

pacientes e follow up de 24 semanas e no demonstra reduo efetiva na dosagem de

analgsicos.

Obs1: Callstrom, Novembro 2006 semelhante ao Callstrom, dezembro 2004.



Aps anlise da literatura encaminhada pelo Colgio Brasileiro de Radiologia e

Diagnstico por Imagem, pode se observar que as vrias tcnicas de ablao percutnea agem

reduzindo a dor de metstases sseas dolorosas no responsivas ao tratamento convencional e

ao tratamento de tumor osteoma osteoide. O que no fica claro sua real efetividade no

tratamento da dor j que os estudos apresentados, so compostos por um N pequeno de

pacientes, com um follow up curto e sem reduo eficaz na dosagem dos analgsicos utilizados

previamente pelos pacientes. As taxas de complicaes so baixas, mas existem, inclusive com

descrio de osteomielite. Estas tcnicas so realizadas sob anestesia geral em sua maioria e os

estudo no mencionam os riscos do ato anestsico em si.

A literatura encaminhada no faz referncia aos custos envolvidos no tratamento.

No NICE foi localizado recomendaes especficas para Termoablao guiada por

Tomografia Computadorizada para Osteoma Osteide, em 2004, no havendo referncia a

ablao percutnea para metstases sseas.



A literatura encaminhada e pesquisada no faz referncia aos custos

envolvidos no tratamento.

No NICE foi localizado recomendaes especficas para Termoablao

guiada por Tomografia Computadorizada para Osteoma Osteide, em 2004,

no havendo referncia a ablao percutnea para metstases sseas.

Obs2: No foi localizada avaliao desta tecnologia pela CONITEC.

Obs3: No foram localizadas recomendaes do CADTH.


Concluso:

A literatura encaminhada e pesquisas realizadas no fornece

dados concretos sobre o custo-efetividade , segurana e no especifica

sobre qual tecnologia ser utilizada, no sendo possvel recomendar a

incluso deste procedimento no Rol da ANS .

Reconstruo 3D de

qualquer rgo

Unimed do Brasil



Indicao: reconstrues tridimensionais e multiplanares em qualquer

projeo, trazendo informaes relevantes para o diagnstico e,

especialmente, para o planejamento cirrgico.

O exame pode ou no necessitar de contraste paramagntico

endovenoso

Valor proposto p exame: R$ 200,33

Pergunta estruturada

Pacientes Paciente necessitando avaliao pr-operatria por imagem

Interveno Reconstruo tridimensional por RM

Comparao Outros mtodos de imagem

Desfechos Eficcia e segurana

Enviados pelo solicitante

1. Borghi A1, Wood NB, Mohiaddin RH, Xu XY. 3D geometric reconstruction of thoracic aortic aneurysms. Biomed Eng Online. 2006 Nov 2;5:59.

Apresentao de reconstruo tridimensional em aneurisma de aorta em dois pacientes

2. Jacobs S1, Grunert R, Mohr FW, Falk V. 3D-Imaging of cardiac structures using 3D heart models for planning in heart surgery: a preliminary study. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008 Feb;7(1):6-9. Epub 2007 Oct 9.

Avaliao tridimensional de estruturas cardacas em 3 pacientes (aneurisma ventricular e tumor cardaco).

3. Nakajima S1, Atsumi H, Bhalerao AH, Jolesz FA, Kikinis R, Yoshimine T, Moriarty TM, Stieg PE. Computer-assisted surgical planning for cerebrovascular neurosurgery. Neurosurgery. 1997 Aug;41(2):403-9; discussion 409-10.

Srie de 16 pacientes submetidos a reconstruo tridimensional para cirurgia neurolgica

Enviados pelo solicitante

4. Wellmer J1, von Oertzen J, Schaller C, Urbach H, Knig R, Widman G,Van

Roost D, Elger CE. Digital photography and 3D MRI-based multimodal imaging

for individualized planning of resective neocortical epilepsy surgery. Epilepsia.

2002 Dec;43(12):1543-50.

Srie de casos de 15 pacientes submetidos a cirurgia de epilepsia com

planejamento pr-operatrio.

5. Herts BR1. Role of three-dimensional imaging in surgical planning for kidney

surgery. BJU Int. 2005 Mar;95 Suppl 2:16-20.

Explica a tcnica de reconstruo tridimensional pr operatria em

pacientes renais.

Pesquisa realizada

No foram encontrados estudos comparando a reconstruo

tridimensional por RM com outras tcnicas de imagem.

Consideraes e recomendao

A reconstruo tridimensional por RM ainda no foi comparada a

outras tcnicas para avaliar se ocorrem melhores resultados cirrgicos

com a sua utilizao.

So necessrios mais estudos para estabelecer a segurana e

efetividade do mtodo.

OBRIGADA


Trata-se de exame mdico pouco invasivo e sem radiao ionizante.

Utiliza equipamento de RM com a combinao sinrgica das bobinas de corpo

e endorretal. A bobina endorretal composta por uma haste flexvel com

balo de ltex inflvel na extremidade distal. A bobina endorretal

comercializada no Brasil descartvel .

Indicao :

Cncer de prstata



O artigo Prostate cancer: body-array versus endorectal coil MR imaging at 3 T-

comparison of image quality, localization, and staging performance, 2007, apresenta uma

comparao prospectiva da qualidade da imagem e da acurcia em identificar as leses do

cncer com a utilizao de bobina endorretal ou de corpo. Conclui que para radiologistas

experientes a utilizao da bobina endorretal apresenta melhor qualidade nas imagens.

Entretanto, no compara a tecnologia solicitada para incorporao e a USG transretal.

O artigo Endorectal MRI for risk classification of localized prostate cancer:

Radiographic findings and influence on treatment decisions, Setembro de 2016, tem o

propsito de apresentar os resultados da RM endorretal em pacientes com CA prstata

localizado e sua influncia no manejo radioterpico. A concluso aponta que o benefcio do

uso dessa tecnologia depende do risco do paciente e que so importantes estudos mais

aprofundados sobre o tema para definir de que maneira esses benefcios podem melhorar os

desfechos clnicos.



O artigo Extraprostatic Spread of Clinically Localized Prostate Cancer: Factors

Predictive of pT3 Tumor and of Positive Endorectal MR Imaging Examination Results,

2002, tem como objetivo apresentar os fatores mais importantes relacionados ao tumor

pT3 quando apresentam RM endorretal positiva. A concluso do estudo determina o uso

da RM endorretal em pacientes cuidadosamente selecionados, como pacientes com 3 ou

mais bipsias positivas, tumor palpvel ou PSA maior que 10ng/ml.

A reviso Multiparametric MRI in prostate cancer management descreve a

Ressonncia Multiparamtrica de prstata com base em artigos sobre cncer de prstata,

publicados entre 1990 e 2014. Segundo a reviso, essa tecnologia importante na

avaliao da extenso da doena, na diferenciao de leses malignas e benignas e no

acompanhamento de pacientes que esto em vigilncia ativa. Entretanto no apresenta

dados cientficos que justifiquem essas afirmaes.



O artigo Impact of Multiparametric Endorectal Coil Prostate Magnetic

Resonance Imaging on Disease Reclassification Among Active Surveillance Candidates: A

Prospective Cohort Study, 2011, relata achados de ressonncia magntica em pacientes

com cncer de prstata de baixo risco antes da vigilncia ativa. O artigo concluiu que o uso

da RM endorretal ajuda a selecionar de maneira mais criteriosa os pacientes que se

beneficiaro da vigilncia ativa. O estudo apresenta um n pequeno (n = 60) no

permitindo a reproduo desse resultado para a populao em geral.

No foi encaminhado anlise de custo-efetividade ou de impacto oramentrio

da tecnologia solicitada. Foi indicado que a bobina endorretal utilizada descartvel e

comercializada no Brasil, porm no foram encaminhados os respectivos registros na

ANVISA dos materiais.



A CONITEC, em Outubro de 2015, apresentou a recomendao Diretrizes

Diagnsticas e Teraputicas do Adenocarcinoma de Prstata na qual determina que a USG

transretal o mtodo de escolha para a realizao da bipsia prosttica, porm com a

finalidade de orientar o posicionamento da agulha nas diferentes zonas da prstata. A

ressonncia magntica (RM) tem indicao em casos bastante selecionados. Ambos os

mtodos tambm tm baixa acurcia na determinao da extenso local da doena.

O AETNA, em Novembro de 2016, apresentou o parecer Transretal ultrasound

no qual considera, o uso combinado das imagens da Ressonncia Multiparamtrica com a

USG transretal para guiar bipsias da prstata, experimental, pois a efetividade dessa

abordagem no foi definida. Alm disso, o uso da RM endorretal para diagnstico ou

estadiamento da doena no foi localizado neste parecer.

O CADTH apresenta o parecer Magnetic Resonance Spectroscopic Imaging for

Prostate Disease Detection: Clinical and Cost-Effectiveness, and Guidelines no qual faz uma

colocao a respeito do Guideline produzido pela Associao Europeia de Urologia em 2013, que

recomenda a USG Transretal para diagnostico do CA de prstata e a Multiparamtrica para

estadiamento.

O NICE apresenta o Guideline Prostate cancer: diagnosis and management, revisado

em Janeiro de 2014. Considera o uso da RM endorretal nos casos:

Pacientes com bipsia por USG transretal negativa (10-12 amostras) com objetivo de

determinar quando uma nova bipsia ser necessria;

Pacientes nos quais se faz necessrio um estadiamento mais preciso que ir alterar o manejo

clnico;

Pacientes com diagnstico de cncer de baixo risco que iro se beneficiar da vigilncia ativa e

que ainda no tenham realizado a RM.




Concluso:

Embora esta tecnologia tenha sido incorporada em alguns centros com

Diretrizes bastante restritas, baseado no que foi demonstrado, no foram apresentados

estudos com n significativo, assim como no foram apresentados estudos que

comparassem a Ressonncia Magntica de Pelve (tecnologia comparvel solicitada)

com a Ressonncia Multiparamtrica de Prstata que nos permitisse avaliar o ganho

desta nova tecnologia. Da mesma forma, no foram apresentados estudos de longo prazo

que evidenciassem ganhos no desfecho final destes pacientes no que se refere a

aumento da sobrevida, sobrevida livre de doena e mortalidade. Com isso, no

recomendamos a incorporao desta tecnologia no rol de procedimentos da ANS.

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Reunião ANS · O artigo “State of the art ... Além disso, na conclusão do texto fica definido que a USG 3D ainda está em fase de ser conhecida e entendida. USG-3D ... Sueco