RevBra.CirCardlovaSC1996: 11(3): 117·.2

Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea com

derivação intraluminal temporária (DILT) na emergência pós angioplastia

transluminal coronária (ATe)

Ana M. Rocha PINTO-, Marcelo POCHINI*, Itagiba MARINElU*, Valquíria P. CAMPAGNUCCI-, Silvio M. A. GANDRA*, Luiz António RIVETTI'

I R8CCV44205·301 I Pinto A M R, Pochini M, Marin .. lli I, Campagnucci V P, Gandra S M A, Rivetti lA· Revascu larlzaçAo do

miocárdio sem circulaçll.o extracorpórea com derivaçll.o intratuminal temporária (Dtl T) na emergên(:11I pós en\JIoplastla transtumlnlll cOfonMa (ATC). Rev Bru C/r Card/ovuc 1996; 11 (3): 137·42.

RESUMO, No p. rioclod.novambro 1989ad.z .. mbro 1995. la doantesloramaubm .. tidosaciru rgiada emerglinciapararevascularizaç1iodomioc6.rdiosamcirculaçAoaxtracOfp6r8l(CEC).devidoainsuces.ode angioplastiatransluminalpe,cutânea(ATC). Todooospaciente.ap,nentavamleso..sdoramointervenlriwtar antenor(RIA).coronárladireita(CD)01.lcoronárladiagonal (Dg),pass{veis de ebordagemsemCEC. Eml0d05 u~lIzamos derivaç"o IntraluminallempOfArla (DITL) pa'a manter O fluxo coronarleno II mlnlmlzar alsquemla Três(16.66O/. )doentes 1oramoperadosnevigêncladeln1ar1oagudodomioc6.rdio e4(22.22o/. )doentescom importante correnle da ledo ao ECG. O choque cardlogênlco estava presente em3 (16.66%) doontas. Não houv .. monalidlldu. Realizamos ostudo estatóstico para comparaçlio da mor1alidade referida por diversos autOfos utilizando rllvascularizaçlio com CEC

DESCRITORES: Revascularizaç1io do miocárdio. métodos. Revascularizaçlo do mioc~ rdio. cirurgia. Angioplaslia. Vasoscoron~rios.cirurgia . PrólesesvascularGs

INTRODUÇÃO

Desde sua introdução em 1978(llaangiOPlastia transluminal coronária {ATC) yem sando cada vez mais utilizada e vem se aprimorando. Os casos de necessidade de operação de emergência devido a insucesso do ATC têm sida bem estudados na lite­ratura (2·7) e apresentam, na atualidade, uma inci­dência entre 2,8% a 7% ($.9).

Devido à instabilidade hemodinê-mica com que se spresentam estes doentes, alguns em choque cardiogênico, o risco cirúrgico é elevado, variando de4,6%e30%(2.M ),apesardoempregodasnoyas técnicas de preservação do miocárdio.

Atócnicade revascularÍ2:açãOdomi<x;árd iosemo I.lSO da CEC 1em sua história iniciada com CAAAEL (10), em 1910, que realizou uma derivação da aor1ades·

T'. b • ..., r ... ij:oclo ... F. c"ld. dedfl CI&ncl •• M. dleas""SanlaC ... d. MI •• rIc~dl.d, S"' P.uIo.,.., Ho.pll.IS.ma~I."". Slo P. <IIO.SP,B ... OiI A;l",.enl.do.oz.:l· C""llre •• oN.cjoo.ldeCirur~ .. C. rdí.CI. Aecif • . PE.20.23d. março. 1996 'DaFa culdodede Cllncl • • Mlldic.o . doSontoCuadeMI •• rlcórdiode5IoP, ukladoHo.pil, IS. mari'.,.., Endflr~o parl corrupor>dênclo: """ M. Roch. Plnlo. P.uo lI.co!oml576· A;l10 51 . 510 Pl ulo. SP. Brosil. CEPo 01239.020. T" . (O l I) 25~~~3.

Pinto A M R, Pochlnl M, Mllr;nllllll, CllmplIgnucc; V P, Ollndrll S M A. RlveW L A· RevlIscula~zaçAodo mloc'rdlo 111m clrculaçAo a>dr8COfPÓfü comdertvaçAolntraluminaltempor,rta (DIL n na em&rgênda pósar>gioplastilltranslumlnal CO"",'rill (A TC) Rltv 8ra5Clr~rdIovascI996:11(3):137-42.

cendenle para coronária esquerda através de en­xeno de artéria carótida homóloga em cão, que fale<:eu poucos minutos após a interrupç1io do fluxo na coronária. Desde então, diversos autores lenta­ram a revascularização do miocárdio sem CEC, sem

Em 1975, ANKENEY (II), em editorial, revelou ter realizado 200 operações sem o uso da CEC e pre<:onizou que o miocárdio tolerava 20 minutos de isquêmia, enquanto era realizada a anaslomose Oulros autores o seguiram relatandO suas experiên­cias, como SUZUKI {Iii, BENETTI et aI. {13,1'1, BUFFOLO el aI. (15.181 e ARCHER el ai (17)_

TRAPP & BISARIA (181, em 1975. e AKINS (IVI, em 1983, reslizaram revascularizaçAo sem CEC com uso de deriveções de Polietileno e tipo Javid para anéria carótida, respectivamente, com a finalidade de manter o fluxo coronariano. No entanto, eslas derivações mostraram-se ser dedillcll utilização, o que reduziu a sua aplicação em larga escala.

A técnica cirurgica utilizando uma derivaçào de silicone colocada intraluminal na coronária (DILT) foi descrita por RIVETTI & GANQRA (20) e RIVETTI (ZII, permitindo a revascularização sem CEC com manu­tenção do fluxO intracoronariano.

O presante estudo visa demonstrar que a revascularizaçAo do miocárdio sem CEC e com DIL T é um método eficaz no tratamento de emargêncla de pacientes submetidOS à ATC sem sucesso.

CASufSTlCA E Mt::r ODOS

No perlodo de novembro de 1989 a dezembro de 1995 foram realizadas 600 ATC na Santa Casa de São Paulo e Hospital Samaritano, tendo ocorrido insucesso em lB pacientes portadores de lesões nas coronárias RIA, CD e og, sendo levados a cirurgia de emergêrlCia para revascularização do miocárdiO sem auxiliO da circulação extracolpÓrea.

Todos os doentes foram aparados, sem o uso da CEC e com auxílio do DlLT.

A idade variou de 37 anos a 74 enos, com média de 58,38 anos. O sexo masculino predomi­noucomI2{66,66%)doentese6(33,33%)dosexo feminino. Todos eram da raça branca

OoslBdoentes,apenas 3 apresentavam infarto do miocárdio prévio e nanhum deles havia sido sub­metido a revascularizaçAo prévia

Em 13 (72,2%) doentesaleslliocoronária era única e em 5 (27,8%) havia comprometimento de 2 artérias.

O insucesso caracterizou-se por impossibilida-

de de dilatação de lesão crllica com angina persis­tente, dissecçlio de placa ou oclusão aguda.

Três (16,66%) pacientes apresentavam-se em choque quando levados para o cenlro cirúrgico, 9 (50%) encontravam-se com hipotensão arterial e 6 (33,33%) parmaneciam estáveis.

Todos receberam enxerto de veia safena.

O tempo transcorrido do acidente até a realiza­çàoda oparaçlioloi inleriora 2 horas em 12(66,66%) doentes e de 2 horas 012 horas em 6 (33,33%) doentes, sendo estes manlldos com heparinae ni· tratoviaendovenosa

Como cuidados pré-operatórios, foram realiza­das a tricotomia e a lipagem sanguínea. Os paci­entes foram monitorizados com cateter para pres­do arterial média (PAM) e cateter para pressão venosa cenlral (PVC).

As operações foram realizadas sem a monta­gem do aparalo para CEC e a incisão cirúrgica loi a mediastinOlomia anterior longitudinal transesternal.

A anaslomose de veia salena na aorta foi le­alizada sob pinçamento lateral e,aofinal, procede­mos a heparinizaçlio na dose de 1 mglkg de peso.

Isolada a artéria coronária e leparadaatravés de torniquetes de silicone com fio de Prolene 4.0. Aberta a coronária e introdJzida o Oll T de calibre ade­quado,restabelecendo-seofluxocoronariano.A.téc:­nica cirúrgica utiliZada foi a descrita por RIVETTI (21) e está ilustrada na Figura I. O DILT,tubodesilicone de diversos calibres, conforme já descrito, é mos­Irado na Figura 2.

Os cuidados pós-oparalórios loram oshabiluais através de cateteres de PAM, PCV e em átriO es­querdocolocadonointra-oparatório.

RESULTADOS

Foram realizadas 23 anastomoses utilizando-se

AS coronárias revascularizadas foram: RIA, Og e CD. Foram realizadas 11 pontes de safena para o AIA, 3 pontes para Dg e g pontes para CD. Em 5 (27.77%) pacientes foram reatizadas 2 pontes de safena por paeiente (Tabela I).

Em I casooRIA apresentava-se inlramu$Cular, sendo realizada anastomose para a" diagonal, pois havia ledo proximalmente a este ramo.

Um paciente foi levado ao centro cirúrgico com cateter de perfusAo para controle de dor persístente.

Um paciente com crise hipertensiva e convul· sôes na mesa de hemodinAmica, controladas com

Pinto A 1.1 A, POChlnl 1.1, Mllrinelli I, Campagnue<:i V P, Gllndrll S 1.1 A, Rlvetti LA· A8vasculll~zllçêo do rnocti rdlO sem clrculaçêo extracorpóreacom derivação intrak.rminal temporária (DIL T) na emerg6ociap6s angioplas~a Iransluminal coronária (ATC) Rev B'lls CirCBrrliovllsct996; ti (3); t37,42 ,

~_. _::o-

. - .... . •.. ~­" '.,,, . ,,~.

~ Mo , ...... - ---

,// ~--

sedação, foi levado para o centro cirúrgico e anes­tesiado; no pós-operatório, este doente permaneceu com hemiplegia transitória, tendo alta sem sequelas.

O estudo hemodinamiCO revelou hipocinesia oe VE em 4 (22,22%) doentes.

O estudo eletrocardiográfico mostrou que :3 (16,66".4) doentes apresentavam onda q quando chegaram à sala de operações e mantiveram este padrão no pós-operatório. Quatro (22,22".4) pacien­tes apresentavam supradesnivelamento do segui­mento ST, que desapareceu a06s II revasculariza­ção_ Os 11 (61,11%) restantes apresen:aram alterações isquêmicas, havendo melhora no p6s-operat6rio

Foi realizado estudo estalfstico para verificar se a ausência de 6bitos da nossa casuistica é campa­nível com II literatura mundial. referente às opera­ções de revascula.ização com CEC realizadas na emergência pós ATe complicada.

TABELA j CARACTERIZAÇÃO DA CASUISTlCA

REVASCUlARIZAÇÃO

1.-6311.1

~ g; ~A..IDg----"

5·63 I F DA, CD

~-~F -F -r~~ '~~ -~ -. ~~~~ r~ g~-- -

- 12·68/F Q.A~ 13-48/1.1 DA,CD

~~~~;~ g~~ ~~~n g2~ ~8:U~' tal :::l

Pinto AMA. Pochlnl M, Marinellll, Campagnucci v P, Gandra S M A, Aivelli L A, Aevasculafização do miocárdiO sam circulaçi!.o extrocor~eacomderivll.çi!.ointrll.luminaltemporálill.(DtL T)nll.eme,,"lIn~ap6sanQioplastiatransluminalcoroMlia(ATC) Rav Brll.s C/rCerdlovasct996;ti (3}'137.42

A Tabela 2 apresenta o número esperado de óbitos e e probabilidade de ocorrência zero, de acordo com as proporções de óbitos em pacientes submebdos às cirurgias descritas na literatura

COMENTÁRIOS

A revascularização do miocárdiO sem CEC vem sendo utilizada com excelentes resultados, apre­sentando recuperação mais rápida dos doentes, menor custo e menor nlimero de complicações no pós-operatório. Nos Casos de insucesso de angio­plastias,verificemosquee revascularização do mio­cárdio sem CEC tem um papel importante, podendo o paciente ser tratado prontamente, sem necessi­dade do aparato da CEC (BUFFOLO 1221, 1994)

Na Santa Casa de São Paulo, iniciamos a re­alização de revascularização sem CEC com DILT em 1983 (RIVETTI & GANDRA I~I),

Com o in fcio da angioplastia em 1989. pudemos realizar a revascularização do miocárdio sem CEC com DILT também nos casos de insucessos de ATC

Os pacientes com dissecção de placa, oclusão aguda ou impossibilidade de dilatação de lesãe crítica, que representam as complicações das ATCs realizadas em nosso Serviço, apresentaram Iluxo corona/iano após a colocação da DILT. II. qual é inic ialmente colocada na porção proximal e, a se· guir, nadistal,permitindoqueolluxose reestabeleça no interior da artéria coronária.

A nossa atuação loi imediata em 12 (66,66%)

pacientes eloi passivei aguardar até 12 horas em 6 (33,33%) doentlls para a rIIalização da operação. Esta atuação é compatível com o que ocorre em outros contros (~.gl.

Em nenhum dos casos 101 montada a máquina de CEG, evitando. assim. perda de tempo e de material, o que diminui os custos.

As pontes de salenacom esta técnica têm sido realizadas para o RIA, DA. CD e Dg, evitando-se, assim, grandes manipulações do çoração_ A revaS­cularização de ramos marginais não tem sido leita pormediastinotomia, podendo ser realizada através de toracotomia esquerda nos casos eletivos. Desta lorma, os casos de revascularizaçãode ramos mar­ginais da Cxque ocorreram em trés ocasiões neste período foram revascularizadOS com aUl(ilio da CEC, não lazendo pal1e do presente estudo

Analisando a mortalidade na operação de emer­gência pós ATC em grandes centros (2,H), pode­mos conCluir que há. um grande aumento da mar­talidadeem relaçãoàstaxasdasoperaçõeseletivas, pois ostos doentos so aprosontam em estado crf­tico, com hipotensão arterial, sudorese, taquicardia e dor persistente. A operação com CEC leva a um trauma ainda maior e a hipotermia, cardioplegia e grandestranslusõas de sangue, em doentes hemodi­namicamente instáveis são pontos a serem consi­derados. Já na revascularização sem CEC, o paci­ente é tratado prontamente, o coração permanece batendo, em normotermia. e com pequena perda sangüínea,sendo,pois.aonossover,astatécnica a mais indicada para o tratamento de doentes ins láveis p6s-angioplastia com insucesso

TABELA2 NVMERO ESPERADO DE ÓBITOS E PROBABILIDADE DE OCORR~NCIA DE ZERO (O) ÓBITOS DE ACORDO COM AS

PROPORÇOES DE ÓBITO (%J DESCRITAS EM LITERATURA EM REVASCUlARIZAÇÃO COM USO DA CEC

CARACTERíSTICA DO ESTUDO

1WtfIJ~;ro::~~: :~:~~ ~Cientesemch~

paci .. ntes .. stáveis pacientes graves

~íilse"t;j,ver~ "' paçWNes graves

totat de pacientes

totallW~.nt"5

Pinlo A M R, Pochlnl M. MarlntUi I. Campagnucci V P. Gandra 5 M A. Aivetti L A - Aevascula,lzaçAo do miocárdio som clrcl.J1aç;\o extracorpórea com derivação intmtumirnottemporário (DtL T) na emergência pós angioplastia transluminal roronár;a (ATe) R"v Bras CirCardiovascl996: 11 (3)'137-42

Pela realização do eletrocardiograma. verifica­mos que apenas 3 (16.66%) doenlesapresentaram infarto do mIocárdio. porcenlagem inferior ao que se encontra na literatura 171. o que nos leva a pensar que o bom ,esultado que obtivemos seja devido a reperlusão precoce do miocárdioa1favés do uso do OILT

A permanência na UTI foi de 2.1 dias e a alta hospitalarocorrouem média de 7,18 dias. demons­trando que a recuperação pós-cirúrgica foi seme­lhante aos da operaçào eletiva.

A mortalidade no presente estudo foi zero. Realizando-se estudo estatístico. varificamosqueo número de óbitos esperado em nossa casuística seria um. quando analisamos os resultados dos trabalhos de BOYLAN el aI. (91, OALLAN el aI. 161, CAREY ai ai. 12) a COWLEY ai aI. 171.

No entanto. se considerarmos as proporções de óbitos de NAUNHEIM el aI. (.1, KlllEN ai ai (51 a PARSONNET el aI. (3), verifica-se qua seriam espe-

rados 2 óbilos denlre os pacienles da Sanla Casa. valor oslo suporior ao que realmenle ocorreu. Isso leva a pansarqua a não ocorrência da óbitos neste estudo é um resultado melhor do que o esparado, de acordo com oS esludos destes últimos cenlros.

CONCLUSÓES

1) Preconiumos o uso da revascularização do miocárdio sem CEC com DllT pós insucesso de ATC, pois o resultado tem se mostrado superior ao da literatura com uso de CEC.

2) Epossívelserulilizadaeslatéc:nieaC:lrúrgi­ca para revaacularlzaçiio de coronárlaa da face anlerlore dlafragmátJca docorllçiio, RtA, CD e Og.

3) Nãoé necessária II montagem do aparato da CEC, o que iria aumentar o tempo para alu­ação cirúrgica e o custo.

Pinto A M R. Pochini M. Ma"""lIi I. Campagnucci V P. Gandra 5 M A. Rivetti L A - Myoca,dial revascula~zation wilhootcardiopulmonarybypasswitllto:.mporarylnll'aluminalshuntOO1Grgantlalaj>Proach aftartranstumlrnol coronaryangioplasty. RevBrasCirCardiovascl996:11 (3):131-42.

ABSTRACT, From Novambe' 1989 th'ough Decembar 1995, eighteen patients underwent emergency co,onary arta'ybypassgraltlngwithoutcardloputmot'lllrybypass lollowlngpercutaneoustran.lumtrnotcoro naryangioplasly(PTCA),Allpatianlshadlesionslnlholaltan1oriordescendingcoronaryartery.diagonal corona,y artery ar rightcoronary a,tery. when wa could r9ach without using cardiopulmonary bypau. ln ali cases we used a tem"",aryintraluminal shunt in Ofderto altow pariu sionthroughth, coronaryarteryand prevent isch<imic atl...:t • . Th,ei (18.66%) patlants had myoca'dlat Inlarcllon balor. goillglo amargancy surg"ry and 4 (22.22%) patients had impOrtanl ST segment elavation, The cardiogenic shoc~ was presen! ln 3(t 6.66%) patients, Tlle in-hospital mo,talitywaszero. We compared the SQvera tau!horsmortatlty ratesand ours by a statistic analysis.

DESCRIPTORS: Myocardial reva:sculeriuotion. melhods. Myocardial revascularization. surgery, Angioplasty Cofonaryvesuls.surgery.Bloodvessetsprosthtses.Extracorporealcirculation

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