Revisão: funcionamento executivo e uso de maconha

7/25/2019 Reviso: funcionamento executivo e uso de maconha

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Reviso: funcionamento executivo e uso de maconha

Review: executive functioning and cannabis use

ResumoObjetivo:A maconha a droga ilcita mais consumida no mundo, porm ainda existem poucos estudos examinando eventuais prejuzoscognitivos relacionados ao seu uso. As manifestaes clnicas associadas a esses dficits incluem sndrome amotivacional, prejuzo naflexibilidade cognitiva, desateno, dificuldade de raciocnio abstrato e formao de conceitos, aspectos intimamente ligados s funesexecutivas, as quais potencialmente exercem um papel central na dependncia de substncias. O objetivo do estudo foi fazer uma revisoa respeito das implicaes do uso da maconha no funcionamento executivo. Mtodo:Esta reviso foi conduzida utilizando-se bases dedados eletrnicas (MedLine, Pubmed, SciELO and Lilacs). Discusso: Em estudos de efeito agudo, doses maiores de tetrahidrocanabinolencontram-se associadas a maior prejuzo no desempenho de usurios leves em tarefas de controle inibitrio e planejamento; porm,este efeito dose-resposta no ocorre em usurios crnicos. Embora haja controvrsias no que se refere a efeitos residuais da maconha,dficits persistentes parecem estar presentes aps 28 dias de abstinncia, ao menos em um subgrupo de usurios crnicos. Concluses:Os estudos encontrados no tiveram como objetivo principal a avaliao das funes executivas. A seleo de testes padronizados,

desenhos de estudos mais apropriados e o uso concomitante com tcnicas de neuroimagem estrutural e funcional podem auxiliar namelhor compreenso das conseqncias deletrias do uso crnico da maconha no funcionamento executivo.

Descritores:Cannabis; Neuropsicologia; Cognio; Lobo frontal; Literatura de reviso

AbstractObjective: Cannabis is the most used illicit drug worldwide, however only a few studies have examined cognitive deficits related to itsuse. Clinical manifestations associated with those deficits include amotivational syndrome, impairment in cognitive flexibility, inattention,deficits in abstract reasoning and concept formation, aspects intimately related to the executive functions, which potentially exert acentral role in substance dependence. The objective was to make a review about consequences of cannabis use in executive functioning.Method: This review was carried out on reports drawn from MedLine, SciELO, and Lilacs. Discussion: In studies investigating acute useeffects, higher doses of tetrahydrocannabinol are associated to impairments in performance of nonsevere users in planning and controlimpulse tasks. However, chronic cannabis users do not show those impairments. Although demonstration of residual effects of cannabis

in the executive functioning is controversial, persistent deficits seem to be present at least in a subgroup of chronic users after 28 daysof abstinence. Conclusions:The neuropsychological studies found did not have as a main aim the evaluation of executive functioning.A criterial selection of standardized neuropsychological tests, more appropriate study designs as well as concomitant investigationswith structural and functional neuroimaging techniques may improve the understanding of eventual neurotoxicity associated withcannabis use.

Descriptors:Cannabis; Neuropsychology; Cognition; Frontal lobe; Review literature

1 LiNC - Laboratrio Interdisciplinar de Neurocincias Clnicas, Departamento de Psiquiatria, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal

de So Paulo (UNIFESP), So Paulo (SP), Brasil2 Instituto Sinapse de Neurocincias Clnicas, Campinas (SP), Brasil3 Centro de Pesquisa e Ensaios Clnicos Sinapse-Bairral

O trabalho faz parte da dissertao de mestrado da primeira autora.

Priscila Previato Almeida,Maria Alice Fontes Pinto Novaes,

Rodrigo Affonseca Bressan,Acioly Luiz Tavares de Lacerda1,2,3

Correspondncia

Priscila Previato de Almeida

Rua Dr. Bacelar, 334

04023-001 So Paulo, SP, Brasil

Fone/Fax: (55 11) 5084-7060E-mail: [email protected]

Financiamento: Bolsa de Mestrado Coordenao de Aperfeioamento

de Pessoal de Nvel Superior (CAPES)

Conflito de interesses: Inexistente

Submetido: 29 Outubro 2007Aceito: 17 Janeiro 2008

Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(1):69-76

REVISO

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Funes executivas e uso de maconha 70


Introduo

A prevalncia do uso da maconha superada apenas pela dolcool e a do tabaco, sendo a droga ilcita mais consumida nomundo.1Ela experimentada por muitos jovens europeus e pelamaioria dos jovens nos Estados Unidos e na Austrlia.2No Brasil,em apenas uma dcada, a prevalncia de uso de maconha entreestudantes triplicou.3Em um levantamento domiciliar feito na cidade

de So Paulo com uma populao de indivduos maiores de 12 anosde idade, a maconha foi a droga ilcita que teve maior freqncia deuso na vida, seguida de longe pelos solventes e a cocana.4

H sculos a maconha vem sendo utilizada para fins recreacionais;porm, ultimamente vem ocorrendo um aumento no interesse acercado uso teraputico desta substncia em diferentes condies (e.g.,tratamento de glaucoma e da perda de apetite em paciente comAIDS ou outras doenas consumptivas).5O potencial uso teraputicoda maconha, no entanto, deve estar condicionado no apenas comprovao de sua eficcia nos quadros clnicos em questo, sendonecessrio assegurar que o seu uso regular no esteja associado adanos sade, incluindo prejuzos no funcionamento cerebral. Destemodo, o estabelecimento de uma relao risco-benefcio favorvel

fundamental para a conduo da calorosa discusso envolvendoa liberao do seu uso teraputico. Diferentes estratgias tm semostrado promissoras na investigao de eventuais prejuzos nofuncionamento cerebral decorrentes do uso regular de substncias,destacando-se as tcnicas de neuroimagem funcional e estruturale a avaliao neuropsicolgica.

A avaliao dos prejuzos neuropsicolgicos decorrentes do usoda maconha continua desafiando pesquisadores. Muitos estudosmostram prejuzos significativos no perodo inicial de abstinncia,mas falham em demonstrar dficits residuais. Reduzir o nmero devariveis confundidoras um grande desafio, o qual complicadopor diferentes dificuldades metodolgicas. Entre as variveis quedevem ser consideradas, esto o tipo de testes neuropsicolgicos

utilizados, o intervalo entre a ltima vez que a substncia foiconsumida e o momento da avaliao, a concentrao de tetra-hidrocanabinol (THC) na maconha consumida, os efeitos do usode outras substncias, a presena de comorbidades psiquitricasde eixo I, o tamanho da amostra e o tempo e a intensidade de uso.6Alm disso, uma sndrome de abstinncia da maconha tem sido bemestabelecida, especialmente em usurios crnicos e pesados.7

As funes executivas (FE) exercem um papel central noprocesso de dependncia, tanto no controle do impulso em usara droga como na dificuldade em interromper o uso. Essas funespermitem ao homem desempenhar, de forma independente eautnoma, atividades dirigidas a um objetivo especfico, estritamenterelacionado ao comportamento humano. Englobam aes complexas

que dependem da integridade de vrios processos cognitivos,emocionais, motivacionais e volitivos, os quais esto intimamenteassociados ao funcionamento dos lobos frontais.

A volio a capacidade de gerar comportamentos intencionais,a qual necessita de motivao, iniciativa e autoconscincia. A perdada capacidade volitiva acarreta um importante comprometimentofuncional, quando o indivduo pode se tornar aptico esem iniciativa.

O planejamento requer capacidade de abstrao, pensamentoantecipatrio, capacidade de organizar uma seqncia de passos,controle de impulsos, fazer escolhas, sustentar a ateno e ter amemria preservada, alm da motivao e autoconscincia.

A ao propositiva demanda a capacidade de iniciar, manter,

alterar e interromper seqncias de comportamentos complexos de

maneira integrada e ordenada, alm de flexibilidade para mudanadeset perceptivo, cognitivo e comportamental. J o desempenhoefetivo compreende a auto-regulao.8

Assim, o funcionamento executivo pode ser definido como acapacidade de se extrair informaes de diversos sistemas cerebrais,verbais ou no verbais, e agir sobre essas informaes de modoa produzir novas respostas, fornecendo aos sistemas funcionais

orientaes para um processamento eficiente das informaes.Os processos cognitivos que sustentam as funes executivasso: memria operacional, set preparatrio e controle inibitrio.A memria operacional a capacidade de manter e manipulara informao de curto prazo para gerar uma ao num futuroprximo. O set preparatrio se define como prontido de estruturassensoriais e, principalmente, motoras para o desempenho de umato contingente a um evento prvio, representado na memriaoperacional. O controle inibitrio um processo que objetiva suprimirinfluncias internas ou externas que possam interferir na seqnciacomportamental em curso.9

Estas funes primrias, somadas aos processos de naturezaemocional, motivacional ou volitiva, podem ser consideradas a

base das funes executivas. Dficits mais amplos na capacidadede abstrao, planejamento e memria, assim como alteraes delinguagem, so, em parte, reflexo de perturbaes que acometemestas funes bsicas.10

Estudos com usurios de substncias ilcitas tm detectado vriosdficits cognitivos semelhantes aos encontrados em pacientes comleses frontais, como, por exemplo, incapacidade para utilizarconhecimentos especficos em uma ao apropriada, dificuldadede mudar de um conceito para o outro e alterar um comportamentodepois de iniciado, dificuldade em integrar detalhes isolados e demanipular informaes simultneas.11

Um sintoma central na sndrome de dependncia de substncias a ingesto compulsiva e o desejo intenso de usar a substncia

a despeito das conseqncias desse comportamento em curto ouem longo prazo.12A existncia de prejuzos em diversos aspectosdo funcionamento executivo em usurios de diferentes substncias(lcool, cocana, anfetaminas, opiides e maconha) envolve amaneira pela qual o indivduo lida com as propriedades de reforo dasubstncia, assim como a deficincia no controle dos mecanismosde respostas e a qualidade de tomada de decises. Desta maneira, asfunes executivas desempenham um importante papel no processode dependncia, no impulso em usar a droga e nas dificuldadespara interromper o uso.13

Deste modo, problemas no funcionamento neuropsicolgico,especialmente das funes executivas, podem influenciarnegativamente na motivao para o tratamento e a aderncia ao

programa de recuperao, aumentando as chances de recada.14

Neste caso, prejuzos em tais funes apresentariam umapotencial importncia etiolgica ou, pelo menos, influenciariama cronicidade do problema.

As alteraes executivas podem ainda ter um considervel impactonegativo na dinmica e nos resultados do tratamento da dependnciade substncias. Esta importncia aumenta conforme aumentamas demandas cognitivas destes tratamentos. Os sujeitos podemter dificuldades para tomar conscincia de seus prprios dficits,para entender instrues complexas, inibir respostas impulsivas,planejar suas atividades dirias e tomar decises que fazem partedo seu cotidiano.15

Portanto, importante relacionar os prejuzos nas funes

cognitivas com suas possveis implicaes na vida diria do paciente,


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71 Almeida PP et al.

Desta maneira, foram selecionados artigos que avaliaramaspectos como planejamento, capacidade de abstrao,habilidade em solucionar problemas, mudana de estratgias,flexibilidade mental e comportamento orientado para um objetivo

- os quais esto associados ao funcionamento do crtex pr-

frontal dorsolateral -, por meio dos seguintes testes: Wisconsin

Card Sorting Test, Torre de Londres, Figura Complexa de Rey,

Fluncia Verbal (FAS) e Trail Making Test.O controle inibitrio, juntamente com a memria operacional

e o set preparatrio, desempenha papel na organizao

temporal do comportamento, e tem como funo impedir

estmulos distrativos de alterar a estrutura global da ao

decorrida no tempo. Os substratos neurais do controle

inibitrio incluem o crtex pr-frontal orbitomedial, alm da

regio parietal e estruturas subcorticais, tais como o caudado

e o giro do cngulo.20Dentre os estudos, foram selecionados

aqueles que utilizaram Stroop Test, Stop Task, Go/no Go e

Delay Discounting Test.

Discusso

A despeito de tal relevncia, existem poucos estudos

examinando a existncia de prejuzos cognitivos em usurios

de maconha. No que se refere ao funcionamento executivo em

adultos, foram encontrados apenas nove artigos, sendo trs

sobre o efeito agudo e seis sobre o efeito do uso crnico. Os

estudos encontrados avaliam, em grande parte, outros aspectos

neuropsicolgicos, porm sero descritos aqui apenas aqueles

que se referem s FE.

Estudos avaliando os efeitos da intoxicao aguda

O estudo conduzido por Hart et al. em 2001 21 examinou

os efeitos da intoxicao aguda por maconha, avaliando

diferentes aspectos das FE, tais como raciocnio, abstrao,

flexibilidade mental e controle inibitrio, por meio de uma

bateria computadorizada (MicroCog: Assessment of Cognitive

Functioning). Foram avaliados 18 sujeitos que fumavam, em

mdia, quatro baseados por dia, seis vezes por semana, por

um perodo mdio de quatro anos. Os sujeitos passaram por

trs sesses experimentais, nas quais consumiram diferentes

concentraes de THC (0%, 1,8% e 3,9%), com um intervalo

de pelo menos 72 horas entre as sesses. No foram observadas

diferenas significativas no desempenho dos sujeitos em funoda concentrao de THC consumido. Segundo os autores, umapossvel explicao para tal achado seria a de que usurioscrnicos acabam desenvolvendo estratgias compensatrias etendem a ser mais cuidadosos na execuo de tarefas aps oconsumo.

assim como suas reaes emocionais e seu padro de raciocnio como objetivo proposto pelo tratamento.16

O presente artigo tem por objetivo revisar criticamente osestudos que avaliaram o funcionamento executivo de usuriosregulares de maconha, discutindo a persistncia de eventuaisprejuzos cognitivos residuais e as suas possveis implicaespara a sndrome de dependncia. O termo residual vem sendo

empregado na literatura para descrever os efeitos de longo prazodo uso da maconha; porm, permanece ambguo e em muitosestudos no bem definido. O termo residual pode se referir aprejuzos devido a resduos de canabinides agindo no sistemanervoso central (SNC) depois de cessado o perodo de intoxicaoaguda ou pode se referir a danos no SNC que persistem mesmodepois de no haver mais resduos da droga no organismo.17Assim,a presente reviso propicia uma atualizao dos achados referentesao funcionamento executivo de usurios de maconha, com especialnfase na investigao de possveis prejuzos cognitivos residuaisdecorrentes do uso crnico desta substncia.

Mtodo

Esta reviso foi conduzida utilizando-se bases de dados eletrnicas,tais como MedLine, Pubmed, SciELO e Lilacs, com os termoscannabis, marijuana, neuropsychol*, cognit*, executivefunctioning, mental flexibility, inhibitory control, abstractionability, concept formation e decision-making.

Estudos examinando os efeitos da maconha e suas implicaesneuropsicolgicas envolvem tradicionalmente dois tipos de desenho: 1)aqueles nos quais so administradas doses de THC em voluntrios comhistria de uso leve e no regular; 2) estudos que analisam o desempenhoneuropsicolgico de usurios crnicos de maconha. Os primeiros so maisapropriados para a avaliao dos efeitos agudos causados pela intoxicao,enquanto que estudos com usurios crnicos fornecem informaes a respeitodos efeitos do uso prolongado da droga, assim como potenciais efeitos

residuais que persistem aps a suspenso do uso.18

Portanto, a discusso foisubdividida entre estudos que avaliaram o efeito agudo da maconha (Tabela1) e estudos que avaliaram seu efeito de uso crnico (Tabela 2).

Devido complexidade e aos diversos componentes ligados aofuncionamento executivo, foram considerados de interesse primrio osestudos que relatavam o uso de testes neuropsicolgicos levando-seem considerao a descrio de funcionamento executivo proposta porLezak, comentada na introduo. Alm disso, deve-se salientar que arealizao de tarefas padronizadas, como os testes neuropsicolgicos,envolve diversos mecanismos cerebrais e sofre a influncia de fatoresambientais, o que no permite avaliar isoladamente uma nica funoe vai depender da preservao da capacidade de ateno do sujeito.19

A ateno condio necessria para a capacidade de concentrao

e para a realizao de atividades mentais.


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O estudo realizado por McDonald et al.22 investigou os efeitosagudos do THC em comportamentos impulsivos definidospelos autores como incapacidade de inibir aes inapropriadas,insensibilidade a conseqncias, percepo distorcida do tempo eperseverao de comportamentos, aspectos intimamente ligadosao funcionamento executivo. Foram avaliados 18 homens e 19mulheres, os quais tinham feito uso de maconha ao menos 10 vezesna vida. Os participantes foram randomizados e receberam cpsulascontendo placebo, 7,5 mg ou 15 mg de THC. Foram utilizados osseguintes testes: Stop Task, Go/No Goe Delay Discounting test.O THC aumentou as respostas impulsivas no Stop Task, porm,no afetou significativamente o desempenho nos outros testes. Osautores concluram que o THC pode afetar certos comportamentosimpulsivos e sugerem que a impulsividade resultado de diversoscomponentes.

J o estudo realizado por Ramaekers et al.23avaliou os efeitosagudos da maconha atravs de uma curva dose-resposta (250g/kg e 500 g/kg de THC) em um estudo cruzado, duplo-cego econtrolado por placebo, com 20 usurios recreacionais, os quais

tinham entre 19 e 29 anos, e fumavam, em mdia, trs vezes

por ms h aproximadamente quatro anos. As FE foram avaliadaspor meio dos seguintes testes: Torre de Londres,Stop Signal TaskeIowa Gambling Task(IGT). Ao comparar o desempenho dosindivduos com o grupo placebo na Torre de Londres, observou-se uma diminuio no nmero de respostas corretas nos doisgrupos que utilizaram THC. J na tarefa de controle inibitrio doStop Signal Test

, observou-se um pior desempenho apenas nogrupo que recebeu a maior dose de THC. No houve diferenasignificativa em relao ao IGT. Os autores concluem que huma relao dose-resposta no desempenho dos sujeitos no quese refere ao controle inibitrio. importante salientar, porm,que os sujeitos examinados eram usurios leves e podem sermais sensveis aos efeitos agudos da maconha se comparadoscom usurios pesados.

Nos estudos de efeito agudo, os prejuzos encontrados relacionam-se a dois aspectos relativos ao funcionamento executivo: o controleinibitrio, ligado impulsividade, e a capacidade de planejamento.O controle inibitrio um processo que objetiva suprimir influnciasinternas ou externas que possam interferir na ao em curso.

Memrias sensoriais ou motoras e estmulos distratores so


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impedidos de alterar a estrutura global da ao decorrida no tempo.24O planejamento requer capacidade conceitual e de abstrao,capacidade de organizar passos em seqncia, gerar alternativase fazer escolhas.25

Existem algumas limitaes metodolgicas em relao a essesestudos que merecem ser comentadas. Em primeiro lugar, est adiferena de idade dos sujeitos avaliados. Nos estudos de Hart et

al. e Ramaekers et al., a diferena de idade dos sujeitos variava emtorno de 10 anos, ou seja, estavam dentro de uma mesma faixaetria, enquanto que no estudo realizado por McDonald et al. essadiferena de idade se estendia em 27 anos.

Alm disso, deve-se salientar que prejuzos em relao ao controlede impulsos e capacidade de abstrao foram encontrados emestudos que examinaram sujeitos que faziam uso espordico demaconha. Diferentes estudos examinando os efeitos agudos damaconha encontraram menores prejuzos cognitivos em usuriospesados quando comparados a usurios leves.26Enquanto que noestudo de Hart et al., os sujeitos eram experientes e fumavam emmdia seis (1,3) vezes por semana h quatro anos; os sujeitosavaliados no estudo de McDonald et al. fumavam em mdia 1,55

(2,02) vezes por semana; e os sujeitos avaliados no estudo deRamaekers et al. fumavam em mdia 3,4 (3) vezes por ms hquatro anos. Deve-se levar em conta a quantidade, a freqncia e adurao do uso da droga, j que esses aspectos esto relacionadoscom o desenvolvimento de tolerncia por parte dos usurios.

Em estudos de efeito agudo, o ideal seria administrar a substnciaa um indivduo que nunca a usou ou a um usurio abstinente.Como isso no possvel devido a questes ticas, os grupos decomparao so geralmente usurios ocasionais. Os sujeitos quefazem uso leve da maconha podem ser mais sensveis aos efeitosagudos do THC quando comparados com usurios experientes.Alm disso, como nestes casos os sujeitos so seus prprioscontroles e j possuem uma histria prvia de consumo, poucas

administraes dificilmente levariam produo de decrscimono seu desempenho,27 situao que explicaria este achadoaparentemente contra-intuitivo.

Pode-se concluir que doses maiores de THC encontram-seassociadas a um maior prejuzo no desempenho de usurios levesem tarefas de controle inibitrio e planejamento, ou seja, parecehaver um efeito de dose-resposta no desempenho dos testes queavaliam tais funes. Porm, este efeito de dose-resposta pareceno ocorrer em usurios pesados.

Estudos avaliando os efeitos do uso crnico

No estudo conduzido por Solowij et al., que analisou o uso crnicoda maconha, foram examinados os efeitos do tempo de uso da

maconha nas funes cognitivas, comparando 51 usurios de longoprazo (mdia de 23,9 anos de uso), 51 usurios de curto prazo(mdia de 10,2 anos de uso) e 33 no usurios. No momento daavaliao, os usurios estavam abstinentes por um perodo mdio de17 horas. As FE foram avaliadas atravs do Wisconsin Card SortingTest(WCST) e doStroop Test.No foram observadas diferenas entreos grupos no desempenho do Stroop Test. J no WCST, os usuriosde longo prazo apresentaram mais falhas em manter oset do queos usurios de curto prazo e os controles. Porm, alguns autoressugerem que esta medida representa, na verdade, um prejuzo naateno ao invs de disfuno executiva.28

O estudo realizado por Pope et al. em 1996 avaliou seo uso freqente de maconha est associado com prejuzos

neuropsicolgicos residuais.29Dois grupos de estudantes foram

examinados: 65 usurios pesados, os quais tinham fumado emmdia 29 dias no ltimo ms (de 22 a 30 dias), com resultadode urina positivo para canabinides; 64 usurios leves, os quaistinham fumado em mdia um dia nos ltimos 30 dias (de 0 a 9dias), com teste de deteco de canabinides na urina negativo. Foiadministrada uma bateria de testes neuropsicolgicos aps 19 horasde abstinncia. As FE foram avaliadas atravs do WCST. Os usurios

pesados tiveram um pior desempenho quando comparados aosusurios leves, com maior tendncia perseverao. Esta diferenapersistiu quando da anlise de cada sexo separadamente.

Em outro estudo realizado por Pope, em 2001,30foram recrutadosindivduos de 30 a 55 anos, dividindo-os em trs grupos: 63usurios pesados e freqentes que tinham fumado ao menos 5.000vezes na vida e que fumavam diariamente quando da entrada noestudo; 45 usurios pesados que haviam fumado ao menos 5.000vezes na vida, mas no mais que 12 vezes nos ltimos trs meses;e 72 sujeitos controles que tinham fumado ao menos uma vez, masno mais que 50 vezes na vida e no mais que uma vez no ltimoano. Foi solicitado que os sujeitos ficassem abstinentes por 28 dias,sendo realizadas avaliaes nos dias 0, 1, 7 e 28. No ltimo dia,

foram aplicados o WCST e o Stroop Test. No foram encontradasdiferenas significativas entre os grupos em nenhuma das medidasneuropsicolgicas. Os autores concluram que pelo menos algunsdficits neuropsicolgicos parecem ser reversveis e relacionadoscom a exposio recente droga.

Em 2003, Pope et al. avaliaram a relao entre a idade de inciode consumo de maconha e o desempenho cognitivo de 122 usurioscomparados com 87 controles, os quais j haviam feito uso demaconha ao menos uma vez, mas no mais que 50 vezes na vidae no mais que uma vez no ltimo ano.31Os usurios entraramno estudo aps 28 dias de abstinncia, monitorados diariamentepor meio de testes de urina, e foram divididos em dois grupos: 1)usurios pesados que fumaram ao menos 5.000 vezes na vida e

diariamente antes da entrada no estudo; 2) usurios que haviamfumado 5.000 vezes na vida, mas menos que 12 vezes nos trsltimos meses antes do estudo. Estes dois grupos foram, ento,subdivididos entre aqueles que haviam iniciado o consumo antesdos 17 anos (n = 69) e depois dos 17 anos (n = 53). No foramobservadas diferenas significativas entre os grupos em relao aostestes de FE aplicados, entre eles o FAS (fluncia verbal, categoriassemnticas), o WCST e o Stroop Test.

Bolla et al. avaliaram32 se dficits neurocognitivos associados aouso crnico de maconha persistem aps 28 dias de abstinncia ese estes esto relacionados com o nmero de baseados fumadospor semana. Os usurios do estudo fumavam h pelo menos doisanos e ao menos trs vezes por semana. Foram divididos em trs

grupos: sete usurios leves (mdia de 10 baseados/semana);oito usurios medianos (mdia de 42,1 baseados/semana) e seteusurios pesados (mdia de 93,9 baseados/semana). Os testesusados para avaliar as funes executivas foram o Stroop Test,oWCST e o Trail Making Test(partes A e B). Os usurios pesadosapresentaram um desempenho pior do que os usurios leves noWCST. Ainda, houve uma correlao negativa entre o nmero debaseados fumados e o desempenho nos testes.

Finalmente, um estudo conduzido por Lyon et al. examinou33

54 pares de gmeos monozigticos discordantes para o uso demaconha. Um mnimo de um ano havia se passado desde oltimo episdio de uso e os sujeitos haviam usado a substnciaregularmente por um perodo mdio de 20 anos. Os testes utilizados

para avaliar o funcionamento executivo foram: WCST, Stroop Test,


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Trail Making Test (partes A e B) e Figura Complexa de Rey. Nohouve diferena no funcionamento executivo dos dois grupos.

Em relao aos estudos de efeito do uso crnico citados, no trabalho dePope realizado em 1996, os usurios pesados tiveram pior desempenhono WCST em relao quantidade de erros perseverativos quandocomparados com os usurios leves, aps 19 horas de abstinncia.Esta medida est relacionada com a flexibilidade mental, ou seja, a

capacidade do indivduo em mudar ou manter um comportamento apartir de um feedback do ambiente. O autor conclui que no se podedeterminar se este prejuzo devido a efeitos residuais da maconha nocrebro ou se est relacionado sndrome de abstinncia.

A suspenso abrupta do uso pode se seguir de sintomas deabstinncia, tais como inquietao, ansiedade, insnia e alteraesmotoras. Uma dose diria de 180 mg de THC entre 11 e 21dias j o suficiente para produzir uma sndrome de abstinnciabem definida.34Alm disso, a maconha tem uma meia-vida deaproximadamente sete dias e, devido ao seu acmulo no tecidoadiposo e extensiva recirculao entero-heptica, a completaeliminao de uma simples dose pode levar at 30 dias.35Assim,neste estudo os dficits encontrados so decorrentes de efeitos

residuais da maconha, ou seja, devido possvel existncia decanabinides agindo no sistema nervoso central.Esses aspectos podem representar importantes variveis que se

sobrepem quando da anlise dos resultados deste estudo, bemcomo do estudo de Solowij et al. Neste ltimo, em que usuriosde longo prazo so comparados com usurios de curto prazo econtroles, a avaliao foi realizada com os sujeitos abstinentes porum perodo mdio de 19 horas. Os resultados encontrados peloestudo demonstram que os usurios de longo prazo apresentammais falhas em manter a regra no WCST do que os usurios decurto prazo. Esta medida est relacionada ateno36e, alm domais, estudos sugerem a presena de prejuzos na ateno emusurios de maconha37aps consumo entre 12 e 24 horas, o que

pode explicar os resultados encontrados.Outro fator relevante refere-se ao tipo de grupo controle utilizado.No estudo de Solowij et al., foram utilizados como grupo-controlesujeitos que nunca tinham feito uso de maconha. Nos estudos dePope et al., realizados em 2001 e 2003, os autores usaram comocontroles sujeitos os quais j tinham experimentado maconha, masno mais que 50 vezes na vida e no mais que uma vez no ltimoano, sugerindo que estes seriam mais parecidos com os usurios,numa tentativa de minimizar uma eventual influncia de variveiscomo estilo de vida e hbitos de estudo.

Outros estudos procuraram minimizar a influncia de efeitosresiduais da maconha ao avaliar sujeitos h mais de 28 diasabstinentes. Assim, os possveis dficits seriam resultantes do efeito

do uso prolongado da droga.Contudo, estudos comparando usurios pesados, usurios levese controles, e usurios pesados com usurios leves, levando emconsiderao a idade de incio de uso, aps 28 dias de abstinncia,no encontraram diferenas significativas entre os grupos emrelao ao funcionamento executivo. Embora no tenham sidoencontradas diferenas no desempenho dos sujeitos no WCST, foramencontradas diferenas na tarefa de fluncia verbal, que tambmcontm um componente executivo, j que requer a capacidadede organizao de estratgias cognitivas para a recuperao dememria semntica.38

Em contrapartida, estudo de Bolla et al., ao avaliar trs gruposde usurios classificados de acordo com a intensidade de uso

em pesados, medianos e leves, aps 28 dias de abstinncia,

encontraram diferenas significativas entre os grupos, com ummaior prejuzo entre os usurios pesados em relao ao nmerode categorias completadas no WCST.

A freqncia e a durao do uso so aspectos extremamente relevantespara tais estudos; porm, muitas vezes so dados pouco confiveis, jque dependem da integridade da memria e honestidade no relato dossujeitos.39Nos estudos de Pope et al. foi utilizado um limiar de 5.000

exposies para uso pesado, o que equivalente a fumar ao menos umavez por dia durante 13 anos. Assim como o efeito agudo difere entreusurios experientes e inexperientes, efeitos de longo prazo variam deacordo com a durao e freqncia de uso. Usurios crnicos parecemapresentar mecanismos neuroadaptativos que compensariam eventuaisprejuzos cognitivos,40o que consistente com resultados de estudos deressonncia magntica funcional que demonstraram a ativao de reascompensatrias durante a realizao de tarefas cognitivas.41-43

No estudo de Bolla et al., os sujeitos fumavam em mdia h4,8 3,1 anos e foram classificados como usurios pesados aquelesque fumavam em mdia 93,9 baseados por semana ou 13,41baseados por dia. Esse pode ser considerado um padro de consumomuito pesado quando comparado ao consumo de baseados

relatado para os diversos estudos, o que pode no refletir o padrotpico de uso da maioria dos usurios de maconha. Isto pode explicar,pelo menos em parte, os resultados positivos do referido estudo.

Aparentemente, os sujeitos avaliados no estudo conduzido porLyon et al. se aproximam mais dos usurios de maconha relatadosnos estudos citados no que se refere ao padro de consumo. Porm,no foram encontradas diferenas em relao s FE no estudoconduzido com 54 pares de gmeos discordantes para o uso demaconha. Havia se passado um perodo mdio de 20 anos em queno faziam uso dirio e ao menos um ano desde o ltimo episdiode uso. Como apenas metade dos pares de gmeos identificadosparticipou do estudo, possvel que o estudo tenha sido influenciadopor um vis de seleo, j que os indivduos com funcionamento

cognitivo comprometido poderiam encontrar maior dificuldade eestar menos motivados para participar do estudo. Alternativamente,este resultado pode indicar a ausncia de efeitos do uso prolongadoda maconha nas habilidades cognitivas destes usurios.

O prejuzo do funcionamento executivo em usurios demaconha parece mais evidente em observaes clnicas; porm,os achados dos poucos estudos sistematizados ainda se mostrampouco consistentes. Alm das diferentes limitaes metodolgicaspreviamente discutidas, possvel que, por se tratarem dedficits sutis, estes no se tornem evidentes quando do examede pequenas amostras em condies laboratoriais. Ainda, grandeparte dos estudos no teve como objetivo principal a avaliao dofuncionamento executivo.

ConclusesNos estudos de efeito agudo, foram encontrados dficits no

controle inibitrio e no planejamento, parecendo haver uma relaoentre dose ingerida e aumento de comportamentos impulsivosem sujeitos que faziam uso leve da maconha. J nos estudos deefeito do uso crnico da maconha, os dficits encontrados dizemrespeito capacidade de abstrao, formao de conceitos eflexibilidade mental. Apesar de controvrsias, dficits persistentesno funcionamento executivo parecem estar presentes ao menos emum subgrupo de usurios crnicos aps 28 dias de abstinncia.

Existem ainda muitas questes no respondidas a respeito dosefeitos do uso crnico da maconha e da reversibilidade ou no

dos dficits. As dificuldades para responder a estas perguntas


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esto ligadas escassez de pesquisas, sobretudo a respeito dofuncionamento executivo desse tipo de populao, e s inmerasdiferenas entre os estudos existentes no que concerne aotamanho da amostra, intensidade e durao do uso da droga, ostestes neuropsicolgicos utilizados e o perodo de abstinncia.Alm disso, nenhum dos estudos descritos avaliou todos osdomnios das FE.

A proposta de estudos longitudinais avaliando a melhoria ou odeclnio do funcionamento executivo em usurios de maconha seriaespecialmente elucidativa no que se refere s questes etiolgicasno comportamento de drogadio.

Estudos futuros devem priorizar a avaliao das FE em seusdiferentes aspectos, a partir de uma criteriosa seleo de testespadronizados para a comunidade em questo, utilizando desenhosde estudos mais apropriados assim como tcnicas de neuroimagemestrutural e funcional, que possam, por meio de uma convergnciade achados, auxiliar na melhor compreenso das conseqnciasdeletrias do uso crnico da maconha e suas repercussesno tratamento.

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