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Epidemiologia e Serviços de Saúde R E V I S TA D O S I S T E M A Ú N I C O D E S A Ú D E D O B R A S I L | Volume 18 - Nº 1 - janeiro / março de 2009 | ISSN 1679-4974 1

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artigos neste número

Epidemiologiae Serviços de SaúdeR E V I S T A D O S I S T E M A Ú N I C O D E S A Ú D E D O B R A S I L

| Volume 18 - Nº 1 - janeiro / março de 2009 |

ISSN 1679-4974

1

» Padrão de atividade física em adultos brasileiros: resultados de um inquérito por entrevistas telefônicas, 2006

Deborah Carvalho Malta, Erly Catarina Moura, Adriana Miranda de Castro,Danielle Keylla Alencar Cruz, Otaliba Libânio de Morais Neto e Carlos Augusto Monteiro

» Perfil epidemiológico dos atendimentos de emergência por violência no Sistema de Serviços Sentinelas de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) – Brasil, 2006

Márcio Dênis Medeiros Mascarenhas, Marta Maria Alves da Silva, Deborah Carvalho Malta,Lenildo de Moura, Eduardo Marques Macário, Vilma Pinheiro Gawryszewski e Otaliba Libânio de Morais Neto

» Morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza em idosos no Brasil, 1992 a 2006

Luciane Zappelini Daufenbach, Eduardo Hage Carmo, Elisabeth Carmen Duarte, Aide de Souza Campagna e Carlos Antônio Souza Teles

» Fatores associados à sobrevida de pessoas vivendo com aids no Município de Blumenau, Estado de Santa Catarina, Brasil, 1997-2004

Ernani Tiaraju de Santa Helena, Mara Lúcia da Silva Mafra e Maikelli Simes

» A investigação do óbito de mulher em idade fértil para estimar a mortalidade materna no Município de Belém, Estado do Pará, Brasil

Santana Maria Marinho Mota, Silvana Granado N. da Gama e Mariza Miranda Theme Filha

» Sistemas informatizados de registro de imunização:uma revisão com enfoque na saúde infantil

Karin Regina Luhm e Eliseu Alves Waldman

» A Política Nacional de Promoção da Saúde e a agenda da atividade física no contexto do SUS

Deborah Carvalho Malta, Adriana Miranda de Castro, Cristiane Scolari Gosch, Danielle Keylla Alencar Cruz, Aline Bressan, Júlia Devidé Nogueira,Otaliba Libânio de Morais Neto e José Gomes Temporão

» I Prêmio Rede de Formaçãode Recursos Humanos em Vigilância em Saúde – 2008

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disque saúde 0800.61.1997

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Epidemiologia e Serviços de Saúde

I S S N 1679-4974

R E V I S T A D O S I S T E M A Ú N I C O D E S A Ú D E D O B R A S I L

A revista Epidemiologia e Serviços de Saúde do SUS

é distribuída gratuitamente. Para recebê-la, escreva à

Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços - CGDEP

Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS

Ministério da Saúde

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Brasília-DF. CEP: 70304-000

ou para o endereço eletrônico

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A versão eletrônica da revista está disponível na Internet:

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E no portal de periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal

de Nível Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br

Indexação: LILACS

| Vol u me 18 - No 1 - janeiro / março de 200 9 |

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© 2003. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores e não expressam, necessariamente, a posição do Ministério da Saúde. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. Para republicação de qualquer material, solicitar autorização dos editores.

ISSN 1679-4974

Epidemiologia e Serviços de Saúde / Secretaria de Vigilância em Saúde. - Brasília : Ministério da Saúde, 1992- Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuação do Informe Epidemiológico do SUS. A partir do volume 12 número 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Serviços de Saúde 1. Epidemiologia.

Editor GeralGerson Oliveira Penna - SVS/MS

Editora ExecutivaMaria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS

Editoras AssistentesAna Maria Johnson de Assis - SVS/MSAna Maria Sobreiro Maciel - SVS/MSElza Helena Krawiec - SVS/MSHeloisa Helena Casagrande Bastos - SVS/MSMarta Helena Paiva Dantas - SVS/MSRoseane do Socorro Tavares Ursulino Calmon - SVS/MS

Editor de TextoErmenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS

Editor GráficoFabiano Camilo Silva - SVS/MS

Comitê EditorialCarlos Machado de Freitas - ENSP/Fiocruz/RJDenise Aerts - Ulbra/RSEliseu Alves Waldman - FSP/USP/SPGuilherme Loureiro Werneck - UFRJ/RJJosé Cássio de Moraes - FCM-SC/SPJosé Ueleres Braga - UFRJ/RJMaria Cecília de Souza Minayo - Fiocruz/RJMaria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MGIná dos Santos - UFPEL/RSMaria Inês Costa Dourado - ISC/UFBa/BAMarilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/UnicampPedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF

ConsultoresCarla Magda S. Domingues - SVS/MSCarlos Augusto Vaz - SVS/MSDaniela Buosi Rolfs - SVS/MSDéborah Malta - SVS/MSDráurio Barreira - SVS/MSEduardo Hage Carmo - SVS/MSFabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MSGiovanini Evelin Coelho - SVS/MSGuilherme Franco Netto - SVS/MSJosé Lázaro de Brito Ladislau - SVS/MSMárcia Furquim - FSP/USP/SPMaria da Glória Teixeira - UFBa/BAMaria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira - SVS/MSMariângela Batista Galvão Simão - SVS/MSMarília Mattos Bulhões - SVS/MSOtaliba Libânio de Morais Neto - SVS/MSRicardo Gadelha de Abreu - SVS/MSSônia Maria Feitosa Brito - SVS/MSVera Regina Barea - SVS/MSWanderson Kleber de Oliveira - SVS/MS

Projeto EditorialAndré FalcãoTatiana Portela

Projeto GráficoFabiano Camilo Silva - SVS/MS

Revisão de Textos em InglêsJosué Ferreira Nunes - SVS/MS

Normalização BibliográficaRaquel Machado Santos - Funasa/MS

Editoração EletrônicaEdite Damásio da Silva - SVS/MS

Tiragem30.000 exemplares

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Sumário

EDITORIAL

Saúde, doenças e agravos e as ações de promoção, monitoramento, vigilância e prevenção – os desafios contínuos do SUS

ARTIGOS ORIGINAIS

Padrão de atividade física em adultos brasileiros: resultados de um inquérito por entrevistas telefônicas, 2006Physical Activities Pattern among Brazilian Adults: Results of Phone Survey, 2006

Deborah Carvalho Malta, Erly Catarina Moura, Adriana Miranda de Castro, Danielle Keylla Alencar Cruz, Otaliba Libânio de Morais Neto e Carlos Augusto Monteiro

Perfil epidemiológico dos atendimentos de emergência por violência no Sistema de Serviços Sentinelas de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) – Brasil, 2006Epidemiological Profile of Violence Patients of Emergency Help Services in the Injury Surveillance System Network in Sentinel Services (VIVA) – Brazil, 2006

Márcio Dênis Medeiros Mascarenhas, Marta Maria Alves da Silva, Deborah Carvalho Malta, Lenildo de Moura, Eduardo Marques Macário, Vilma Pinheiro Gawryszewski e Otaliba Libânio de Morais Neto

Morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza em idosos no Brasil, 1992 a 2006Influenza-Related Causes of Hospitalization in Elderly in Brazil, 1992 to 2006

Luciane Zappelini Daufenbach, Eduardo Hage Carmo, Elisabeth Carmen Duarte, Aide de Souza Campagna e Carlos Antônio Souza Teles

Fatores associados à sobrevida de pessoas vivendo com aids no Município de Blumenau, Estado de Santa Catarina, Brasil, 1997-2004Survival of People Living with AIDS and associated factors in the Municipality of Blumenau, State of Santa Catarina, Brazil, 1997-2004

Ernani Tiaraju de Santa Helena, Mara Lúcia da Silva Mafra e Maikelli Simes

A investigação do óbito de mulher em idade fértil para estimar a mortalidade materna no Município de Belém, Estado do Pará, BrasilInvestigation of Death in Childbearing-Aged Women to Estimate the Maternal Mortality in the Municipality of Belém, State of Pará, Brazil

Santana Maria Marinho Mota, Silvana Granado N. da Gama e Mariza Miranda Theme Filha

ARTIGO DE REVISÃO

Sistemas informatizados de registro de imunização: uma revisão com enfoque na saúde infantilImmunization Computerized Database System: A Revision with Approach in Child Health

Karin Regina Luhm e Eliseu Alves Waldman

RELATÓRIO

A Política Nacional de Promoção da Saúde e a agenda da atividade física no contexto do SUSNational Policy of Health Promotion and the Motor Activity Agenda in the Context of the National Health System in Brazil

Deborah Carvalho Malta, Adriana Miranda de Castro, Cristiane Scolari Gosch, Danielle Keylla Alencar Cruz, Aline Bressan, Júlia Devidé Nogueira, Otaliba Libânio de Morais Neto e José Gomes Temporão

I PRÊMIO REDE DE FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS EM VIGILÂNCIA EM SAÚDE- 2008

AGRADECIMENTO

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO

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Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1): jan-mar, 2009

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Editorial

5 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1): jan-mar, 2009

Saúde, doenças e agravos e as ações de promoção, monitoramento, vigilância e prevenção – os desafios contínuos do SUS

As mudanças demográficas e epidemiológicas por que passa a sociedade brasileira e o crescente reconhecimento da importância dos determinantes sociais na condução das ações de promoção, monitoramente e vigilância de doenças e agravos não transmissíveis refletem-se no espectro temático

de quatro artigos apresentados nesta edição da Epidemiologia e Serviços de Saúde.Um deles apresenta a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), resultado de intensos debates e ar-

ticulações entre os gestores, instituições acadêmicas e organismos internacionais. De extrema relevância para a orientação dos gestores do SUS frente aos desafios impostos pela carga dessas doenças e agravos no país, a PNPS foi aprovada pela Comissão Intergestores Tripartite no ano de 2006, para que o sistema de saúde pudesse responder, de forma mais efetiva, a novos e velhos desafios para a Saúde Pública. Trata-se, aqui, de um relatório descritivo do processo de implantação da política nacional e da agenda da atividade física no âmbito do SUS.1 O assunto ainda merece a publicação por esta mesma edição, a partir dos dados coletados pelo Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), de um estudo descritivo das características do padrão da atividade física entre adultos brasileiros no ano de 2006.2

Os dados reunidos pelo Sistema de Serviços Sentinelas de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), desenvol-vido pelo Ministério da Saúde em 2006,3 para diagnóstico epidemiológico e tomada de decisão, serviram ao estudo e elaboração de um manuscrito cujo propósito principal foi descrever o perfil de atendimentos de emergência por violência no âmbito do VIVA.

A melhora da promoção e atenção à saúde da mulher em idade fértil – especialmente durante o ciclo gravidez-parto-puerpério – é uma das grandes prioridades da política de saúde brasileira. O aperfeiçoamento dos sistemas de informações e da análise de situação de saúde são etapas necessárias ao alcance das metas de redução da razão de mortalidade materna (RMM). Mota e colaboradoras4 analisam a validade dos dados registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) comparativamente a seu estudo de investigação de óbitos de mulheres em idade fértil em um importante Município brasileiro cuja rotina de serviços de atenção à saúde da mulher não dispunha da assessoria de um Comitê de Mortalidade Materna implantado. O artigo discute as limitações, avanços e caminhos a serem trilhados pelos sistemas de informações e serviços de saúde para reduzir a RMM.

Nossa atenção volta-se ao campo das doenças transmissíveis com o estudo de sobrevida de pessoas vivendo com aids em Blumenau, Estado de Santa Catarina, de autoria de Santa Helena, Mafra e Simes.5 Seus autores destacam a baixa escolaridade entre os fatores sociais determinantes de menor sobrevida das pessoas infectadas pelo HIV/aids e sugerem o apoio social à população de nível educacional mais baixo como uma estratégia de promoção da adesão ao tratamento anti-retroviral e de sobrevida com qualidade.

A preocupação com as doenças imunopreveníveis motivou o artigo de revisão de Luhm & Waldman,6 em que são descritas diferentes experiências, tecnologias e metodologias empregadas em registros informatizados de imunização, em várias partes do mundo e em serviços brasileiros selecionados. Os autores destacam as vantagens e os benefícios que podem advir do constante monitoramento da segurança e da cobertura vacinal mediante o uso desses registros.

Daufenbach e colaboradores,7 em relato de estudo ecológico, descrevem a morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza na população brasileira acima de 60 anos de idade, no período de 1992 a 2006, para demonstrar a diminuição do coeficiente de morbidade hospitalar após o ano de 1999, possivelmente relacionada à introdução da vacina contra influenza nesse grupo.

Por fim, são apresentados três resumos das monografias vencedoras do Prêmio Rede de Formação de Recursos Humanos em Vigilância em Saúde (RFRH-VS).8 Trata-se de um reconhecimento público ao mérito de profissionais de saúde egressos de cursos de especialização que receberam apoio financeiro da SVS/MS e constituem uma das estratégias de aperfeiçoamento dos serviços de vigilância em saúde e de desenvolvimento da epidemiologia no Sistema Único de Saúde.

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6 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1): jan-mar, 2009

Os artigos e os resumos das monografias vencedoras do I Prêmio RFRH-VS aqui apresentados constituem um material rico em informações relevantes para o SUS. Em seu conjunto, não apenas retratam aspectos das ações de promoção, monitoramento, vigilância e prevenção executadas pelos serviços. Sua publicação cumpre a missão primordial deste periódico, de difundir o conhecimento epidemiológico visando ao aprimoramento dos serviços de saúde oferecidos à população do Brasil.

Maria Regina Fernandes de OliveiraEditora Executiva

Referências

1. Malta DC, Castro AM, Gosch CS, Cruz DKA, Bressan A, Neto OLM, Nogueira JD. A Política Nacional de Promoção da Saúde e a agenda da atividade física no contexto do SUS. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2009; 18(1): 79-86.

2. Malta DC, Moura EC, Castro AM, Cruz DKA, Neto OLM, Monteiro CA. Padrão de atividade física em adultos brasileiros: resultados de um inquérito por entrevistas telefônicas, 2006. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2009; 18(1): 7-16.

3. Mascarenhas MDM, Silva MMA, Malta DC, Moura L, Macário EM, Gawryszewski VP, Neto OLM. Perfil epidemiológico dos atendimentos de emergência no Sistema de Serviços Sentinelas de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA) – Brasil, 2006. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2009; 18(1): 17-28.

4. Mota SMM, Gama SGN, Theme Filha MM. A investigação do óbito de mulher em idade fértil para estimar a mortalidade materna no Município de Belém, Estado do Pará, Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2009; 18(1): 55-64.

5. Santa Helena ET, Mafra MLS, Simes M. Fatores associados à sobrevida de pessoas vivendo com aids no Município de Blumenau, Estado de Santa Catarina, Brasil, 1997-2004. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2009; 18(1): 45-53.

6. Luhm KR, Waldman EA. Sistemas informatizados de registro de imunização: uma revisão com enfoque na saúde infantil. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2009; 18(1): 65-78.

7. Daufenbach LZ, Carmo EH, Duarte EC, Campagna AS, Teles CAS. Morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza em idosos no Brasil, 1992 a 2006. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2009; 18(1): 29-44.

8. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. I Prêmio Rede de Formação de Recursos Humanos em Vigilância em Saúde – 2008 (Resumos dos trabalhos premiados). Epidemiologia e Serviços de Saúde 2009; 18(1): 87-94.

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Physical Activities Pattern among Brazilian Adults: Results of Phone Survey, 2006

ARTIGO ORIGINAL Padrão de atividade física em adultos brasileiros:

resultados de um inquérito por entrevistas telefônicas, 2006

Endereço para correspondência: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício-sede, 1o Andar, Sala 142, Brasília-DF, Brasil. CEP: 70058-900E-mail: [email protected]

Deborah Carvalho MaltaCoordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, BrasilUniversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil

Erly Catarina MouraNúcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde, Universidade de São Paulo-SP, BrasilInstituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Pará, Belém-PA, Brasil

Adriana Miranda de CastroCoordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Danielle Keylla Alencar CruzCoordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Otaliba Libânio de Morais NetoCoordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, BrasilUniversidade Federal de Goiás, Goiânia-GO, Brasil

Carlos Augusto MonteiroNúcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde, Universidade de São Paulo-SP, Brasil

ResumoO estudo descreve as características do padrão de atividade física da população adulta das capitais de Estados brasileiros

e do Distrito Federal em 2006. Os dados foram coletados pelo sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doen-ças crônicas por inquérito telefônico (Vigitel) em uma amostra probabilística da população com 18 ou mais anos de idade (n=54.369). Foram analisados dois indicadores: ativo no lazer; e sedentário. Os indivíduos ativos no lazer foram 14,9%, a maioria homens. A caminhada é a modalidade mais comum, para ambos os sexos. A freqüência de ativos no lazer aumenta com a escolaridade e diminui com a idade. O sedentarismo já atingiu 29,2% da população adulta, com maior freqüência no sexo masculino, e aumenta com a idade e com a escolaridade. O perfil de atividade física é insatisfatório em todas as cidades, o que determina a necessidade de mais esforços no estímulo à prática da atividade física.

Palavras-chave: atividade motora; atividades no lazer; doenças crônicas não transmissíveis; inquérito em saúde; entrevistas telefônicas; sedentarismo; população urbana; Brasil.

SummaryThis report describes the characteristics of physical activities pattern among adult population of Brazilian State

Capitals and the Federal District in 2006. Data was collected through the surveillance system of risk and protection factors for chronic diseases by telephone inquiry (Vigitel) in a probabilistic sample of 54,369 individuals aged 18 years and older. We analyzed two indicators: leisure time physical activity; and sedentariness. The frequency of individuals active in leisure was just of 14.9%, greater among men. Walking is the most common modality for both sex. Frequency of leisure active life increases with education, and decreases with age. Sedentary life affects 29.2% of adult population, more frequently males. The physical activity profile is not satisfactory in all cities, which determines the need for more efforts to stimulate the practice of physical activity.

Key words: motor activity; leisure activities; non communicable diseases; health survey; telephone inquiry; sedentariness; urban population; Brazil.

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):7-16, jan-mar 2009

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Atividade física no Brasil

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):7-16, jan-mar 2009

Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são responsáveis por uma parcela grande e crescente da carga de doenças no Brasil. As DCNT (aparelho circulatório, neoplasias, diabetes e outras) são respon-sáveis por cerca de 60% dos óbitos.1 A mudança do perfil epidemiológico no país, com predominância das doenças não transmissíveis, é uma conseqüência da ur-banização, de melhorias nos cuidados com a saúde, da mudança nos estilos de vida e da globalização. As DCNT são de etiologia multifatorial e compartilham vários fatores de riscos modificáveis como o tabagismo, a ina-tividade física, a alimentação inadequada, a obesidade, a dislipidemia e o consumo de álcool.1,2 A maior parte dessas doenças não constitui um resultado inevitável de uma sociedade moderna, trata-se de um mal que pode ser prevenido, geralmente a um custo menor do que o das intervenções curativo-assistenciais.2

Estimativas globais da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que 22% das doenças cardíacas, 10 a 16% dos casos de diabetes tipo 2 e de cânceres de mama, cólon e reto poderiam ser evitados com a reali-zação de um volume suficiente de atividade física.3

O compartilhamento de fatores de risco, somado à urgência em deter o crescimento das DCNT no país, justifica a adoção de estratégias integradas e susten-táveis de vigilância e monitoramento desses fatores, além da adoção de medidas de promoção à saúde, prevenção e controle dessas doenças, desde que suas ações sejam assentadas sobre seus principais fatores de risco modificáveis.1

Experiências bem-sucedidas de intervenções de Saúde Pública com reversão e/ou mudanças positivas nas tendências de morbimortalidade por doenças cardiovasculares, em diversos países, mostram que a vigilância de DCNT e ações integradas são aspectos cruciais para o desenvolvimento de estratégias efetivas de promoção da saúde na população geral.1,4

A vigilância das DCNT pressupõe o fluxo sistemático de dados secundários e primários. As principais fontes de dados são os sistemas de informações em mortalida-de e internações hospitalares e os inquéritos de saúde periódicos e específicos. Visando à obtenção de dados necessários a esse monitoramento, foi implantado o sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (Vigitel) em todas as 27 capitais brasileiras e no Distrito Federal,

com o objetivo de monitorar, continuamente, alguns fatores de risco de DCNT presentes na população adulta (18 anos ou mais de idade),5,6 entre eles o sedenta-rismo, caracterizado pelo Vigitel como a inexistência de atividade física em todos os seguintes domínios: (i) no lazer nos últimos três meses; (ii) no trabalho; (iii) no deslocamento para o trabalho; e (iv) nas atividades domésticas.

Neste artigo, descrevem-se as características do padrão de atividade física realizada no lazer pela população adulta das capitais de Estados brasileiros e do Distrito Federal em 2006. Os dados analisados foram levantados no referido inquérito, por entrevistas telefônicas.

Metodologia

Foram realizadas 54.369 entrevistas (cerca de 2.000 em cada cidade) mediante amostra probabilís-tica da população de adultos residentes em domicílios com linha telefônica fixa no ano de 2006. O Vigitel estabelece um tamanho amostral mínimo de 2.000 indivíduos com 18 ou mais anos de idade, em cada cidade, para que se possa estimar, com coeficiente de confiança de 95% e erro máximo de cerca de dois pontos percentuais, a freqüência de qualquer fator de risco na população adulta.

A primeira etapa da amostragem do sistema consiste no sorteio sistemático de 5.000 linhas telefônicas por cidade. A seguir, as linhas sorteadas em cada cidade são sorteadas novamente e divididas em 25 réplicas de 200 linhas, cada réplica reproduzindo a mesma proporção de linhas por região da cidade ou prefixo telefônico. Em 2006, a partir dos cadastros telefô-nicos das três empresas que servem as 27 cidades, foram sorteadas 135.000 linhas telefônicas (5.000 por cidade). Foram utilizadas, em média, vinte répli-cas por cidade, variando entre 16 réplicas em Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, e 25 réplicas em Porto Alegre, Rio Grande do Sul. A segunda etapa da amostragem envolveu a identificação, entre as linhas sorteadas, daquelas elegíveis para o sistema, ou seja, linhas residenciais ativas. Para cada linha elegível, uma vez obtida a concordância de seus usuários em participar do inquérito, procedeu-se a enumeração dos indivíduos com 18 ou mais anos de idade que residiam no domicílio e, a seguir, o sorteio de um deles para conceder a entrevista.5,6

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Deborah Carvalho Malta e colaboradores

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):7-16, jan-mar 2009

Para representar a população adulta total de cada cidade, todas as estimativas deste estudo foram pro-duzidas com o emprego de fatores de ponderação que levam em conta o número de linhas telefônicas e o número de adultos em cada domicílio estudado, além de diferenças sócio-demográficas existentes entre a população adulta amostrada pelo Vigitel e a população adulta total de cada cidade segundo o Censo Demográfico de 2000, realizado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Para estimar a população adulta total do conjunto das 27 cidades, levou-se em conta, ademais, o contingente de adultos residentes em cada uma delas.6

A entrevista foi realizada por meio de questioná-rio eletrônico, com perguntas sobre características demográficas e socioeconômicas dos indivíduos e características do padrão de atividade física, entre outras. As 16 questões formuladas a respeito da prática de atividade física (AF) coletaram informações sobre: freqüência semanal e duração da prática de AF; tipo de AF; e a prática em quatro domínios, quais são, no trabalho, no deslocamento para o trabalho, nos deveres domésticos e no lazer.

O presente estudo analisa, detalhadamente, dois indicadores: a freqüência da prática de atividade física suficiente no lazer; e a freqüência da condição de inatividade física. Outros indicadores ainda serão analisados mais detidamente, em futuros estudos. A freqüência dos indicadores analisados será apresen-tada por cidade, sexo e faixa etária. Também serão apresentados os níveis de atividade física nos domínios do trabalho, do deslocamento para o trabalho e dos deveres domésticos, segundo o sexo, objetivando con-textualizar o padrão de atividade física no lazer.

Acompanhando recomendações internacionais,7,8 considerou-se atividade física suficiente no lazer a prática de pelo menos 30 minutos diários de ativida-de física de intensidade leve ou moderada em cinco ou mais dias da semana; ou a prática de pelo menos 20 minutos diários de atividade física de intensidade vigorosa em três ou mais dias da semana. Caminhada, caminhada em esteira, musculação, hidroginástica, ginástica em geral, natação, artes marciais, ciclismo e voleibol foram classificados como práticas de in-tensidade leve ou moderada; e corrida, corrida em esteira, ginástica aeróbica, futebol, basquetebol e tênis, como práticas de intensidade vigorosa.9 A condição de sedentarismo (inatividade física) foi atribuída aos indivíduos que informaram: (i) não praticar qualquer atividade física no lazer nos últimos três meses; (ii) não realizar esforços físicos intensos no trabalho (não andar muito, não carregar peso e não desenvolver outras atividades equivalentes, em termos de esforço físico); (iii) não se deslocar para o trabalho a pé ou de bicicleta; e (iv) não ser responsável pela limpeza pesada de suas casas.

As estimativas de atividade física no lazer e de sedentarismo serão descritas por sexo, idade (18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 ou ≥65 anos) e escola-ridade (0-8, 9-11 ou ≥12 anos), considerando-se o intervalo de confiança de 95%.

Para o processamento de dados e as análises estatís-ticas, utilizou-se o aplicativo Stata, versão 09.10 Foram calculados os percentuais de resposta às questões referentes à prática de atividade física, estimadas as razões de prevalência bruta e intervalos de confiança de 95%, tendo-se em conta o emprego dos fatores de ponderação.

Considerações éticasO estudo foi aprovado pela Comissão Nacional de

Ética em Pesquisa para Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde. Por se tratar de entrevista telefôni-ca, o consentimento livre e esclarecido foi substituído pelo consentimento verbal obtido no momento do contato telefônico com o entrevistado.

Resultados

A Tabela 1 apresenta a freqüência de indivíduos que praticam atividade física suficiente no lazer, no conjunto da população adulta das 27 cidades

Estimativas globais da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que 22% das doenças cardíacas, 10 a 16% dos casos de diabetes tipo 2 e de cânceres de mama, cólon e reto poderiam ser evitados com a realização de um volume suficiente de atividade física.

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Atividade física no Brasil

(14,9%). Essa freqüência é maior para o sexo mas-culino (18,3%) do que para o feminino (11,9%). A proporção de homens ativos no lazer declina com a idade e seu maior valor encontra-se na faixa etária dos 18 aos 24 anos (27,4%); e a menor entre os 35 e os 44 (11,9%), voltando a subir após 54 anos. Entre as mulheres, a situação mais desfavorável encontra-se nas faixas etárias extremas (9,9%, entre 18 e 24 anos; e 10,0%, acima de 64 anos de idade), sendo maior na faixa etária entre 25 e 34 anos (13,5%). A proporção de homens ativos no lazer na faixa etária mais jovem (18 a 24 anos) chega a ser quase três vezes maior do que a de mulheres ativas na faixa equivalente e, após 54 anos, é aproximadamente 1,6 vezes maior.

Em ambos os sexos, a freqüência de ativos no lazer aumenta com a escolaridade, alcançando 22,9% entre

homens e 15,2% entre mulheres com 12 ou mais anos de estudo.

Quanto à distribuição por cidade, a menor preva-lência de atividade física foi observada em São Paulo, Estado de São Paulo, (10,5%), e a maior em Brasília, Distrito Federal, (21,5%) (Figura 1).

A atividade mais realizada pelos homens é a ca-minhada (27,9%), seguida do futebol (25,5%) e da musculação (18,8%). A grande maioria das mulheres (61,1%) pratica caminhada; e 11,1%, musculação (Fi-gura 2). Mais de 50% das atividades físicas praticadas no lazer pelos homens restringem-se a duas modalida-des, caminhada e futebol; e para as mulheres, a uma única modalidade (caminhada). A distribuição dessas modalidades, todavia, difere com a idade (Tabela 2). As mulheres de 18 a 24 anos já praticam a caminhada em

Tabela 1 - Percentual de adultos (18 anos ou mais de idade) que praticam atividade física no lazer a no conjunto das capitais de Estados, por sexo, idade e anos de escolaridade. Brasil, 2006

VariáveisTotal

SexoMasculino Feminino

% IC95%

b % IC95%

b % IC95%

b

Idade (anos)

18 a 24 18,3 17,5-19,1 27,4 26,0-28,8 9,9 9,1-10,7

25 a 34 15,7 15,1-16,4 18,3 17,1-19,4 13,5 12,7-14,3

35 a 44 11,9 11,3-12,4 11,9 11,0-12,8 11,8 11,1-12,5

45 a 54 13,3 12,6-13,9 13,5 12,4-14,6 13,0 12,2-13,9

55 a 64 16,0 15,1-16,9 19,9 18,2-21,6 12,9 11,9-14,0

65 ou mais 12,7 11,9-13,6 17,1 15,5-18,7 10,0 9,1-10,9

Escolaridade (anos)

0 a 8 12,1 11,6-12,6 14,5 13,6-15,4 10,1 9,5-10,7

9 a 11 17,4 16,9-17,9 22,5 21,6-23,3 13,3 12,7-13,9

12 ou mais 18,9 18,3-19,5 22,9 21,9-23,9 15,2 14,5-15,9

TOTAL 14,9 14,6-15,2 18,3 17,8-18,8 11,9 11,6-12,3

Fonte: sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico – Vigitel

a) Proporção de adultos que praticam atividades de intensidade leve ou moderada por pelo menos 30 minutos diários em cinco ou mais dias da semana ou que praticam atividades de intensidade vigorosa por pelo menos 20 minutos diários em três ou mais dias da semana.

b) IC95%

: intervalo de confiança de 95%

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Deborah Carvalho Malta e colaboradores

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São Paulo

Teresina

São Luís

SalvadorRecif

e

Rio Branco

Manaus

Porto Velho

Goiânia

João Pessoa

Belo Horizonte

Palmas

Aracaju

Florianópolis

Campo GrandeNatal

Rio de Janeiro

Curitiba

BelémMaceió

Cuiabá

Boa Vista

Vitória

Porto A

legre

Fortaleza

25

20

15

10

5

0

%

Fonte: sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico – Vigitel

a) Proporção de adultos que praticam atividades de intensidade leve ou moderada por pelo menos 30 minutos diários em cinco ou mais dias da semana ou que praticam atividades de intensidade vigorosa por pelo menos 20 minutos diários em três ou mais dias da semana.

Figura 1 - Percentual de atividade física no lazer a nas capitais de Estados. Brasil, 2006

Tabela 2 - Percentual de adultos (18 anos ou mais de idade) ativos no lazer a que praticam caminhada (≥30 minutos em ≥5 dias na semana) no conjunto das capitais de Estados, por sexo, e idade. Brasil, 2006

SexoMasculino Feminino

% IC95%

b % IC95%

b

Idade (anos)

18 a 24 5,7 4,5-6,8 34,3 30,5-38,1

25 a 34 16,4 14,3-18,5 52,6 49,4-55,7

35 a 44 29,4 25,9-32,9 64,0 60,5-67,5

45 a 54 51,9 47,5-56,3 78,3 74,9-81,7

55 a 64 73,2 68,9-77,5 76,7 72,2-81,2

65 ou mais 78,5 73,9-83,0 84,5 80,4-88,7

Fonte: sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico – Vigitel

a) Proporção de adultos que praticam atividades de intensidade leve ou moderada por pelo menos 30 minutos diários em cinco ou mais dias da semana ou que praticam atividades de intensidade vigorosa por pelo menos 20 minutos diários em três ou mais dias da semana.

b) IC95%

: intervalo de confiança de 95%

Macapá

Brasília

Brasil

34,3% e ampliam essa proporção progressivamente, atingindo 52,6% entre 25 e 34 anos e chegando a 84,5% nos 65 anos ou mais entre as mulheres ativas no lazer nesta faixa etária mais avançada. A freqüência de caminhada também aumenta entre os homens, embora a partir de 45 anos de idade, quando atinge o nível de 51,9%. As demais atividades tendem a diminuir com o aumento da idade, em ambos os sexos (dados não mostrados).

A Tabela 3 apresenta dados sobre o sedentarismo, que atingiu 29,2% da população adulta das 27 cida-des estudadas. É mais freqüente no sexo masculino (39,8%) do que no feminino (20,1%), uma diferença constante em quase todas as faixas etárias. Ou seja, os homens são duas vezes mais sedentários do que as mulheres. Nos idosos (65 anos ou mais), essa diferença cai para 1,3 vezes. É nesta faixa etária que a proporção de sedentários alcança seu nível máximo:

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Atividade física no Brasil

65,4% entre os homens e 50,3% entre as mulheres. Em ambos os sexos, a freqüência do sedentarismo tende a aumentar com a escolaridade, chegando a 50,7% entre os homens e a 41,4% entre as mulheres, quando referidos 12 ou mais anos de estudo.

As maiores prevalências de sedentarismo (35%) foram observadas em Natal, Rio Grande do Norte, e João Pessoa, Paraíba; e a menor, em Boa Vista, Rorai-ma, (21,6%) (Figura 3).

Nos demais domínios de AF, os homens praticam mais atividade fáisica no trabalho (ocupação), en-quanto as mulheres se apresentam mais fisicamente ativas nos afazeres domésticos (limpeza), seguidos pela ocupação. A contribuição do lazer na prática de AF é pequena, em ambos os sexos (Figura 4).

Discussão

O sistema de vigilância de fatores de risco e pro-teção para doenças crônicas por inquérito telefônico (Vigitel) vem fortalecer a vigilância de DCNT, produ-zindo dados contínuos para o conjunto das capitais brasileiras.4,5

Torna-se urgente deter o crescimento das DCNT no país, daí a importância na adoção de estratégias inte-gradas e sustentáveis de monitoramento, prevenção e controle dessas doenças, assentadas em seus principais fatores de risco modificáveis – o tabagismo, a inati-vidade física, a alimentação inadequada e o consumo abusivo de álcool.3

Experiências bem-sucedidas de intervenções de Saúde Pública com reversão e/ou mudanças positivas nas tendências de morbimortalidade por doenças cardiovasculares em diversos países mostram que a vigilância de DCNT e as ações integradas são aspectos cruciais para o desenvolvimento de estratégias efetivas de promoção da saúde na população geral.11

Segundo Hallal,12 o lazer é o domínio mais freqüen-temente investigado no Brasil e na literatura interna-cional. Observa-se, entretanto, crescente interesse pelas atividades físicas realizadas no trabalho, no deslocamento ao trabalho e nas atividades domésticas. A definição tanto dos níveis de atividade física quanto de sedentarismo pode variar, conforme os critérios adotados no questionário aplicado. Ainda Hallal, em estudo de revisão, identificou 26 formas diferentes de operacionalização da variável sedentarismo. Em função dessa variabilidade de critérios, estudos apontam para

uma prevalência de sedentarismo no Brasil oscilando entre 26,7 e 78,2%.13,14

Quanto à freqüência de atividade física no lazer, outro trabalho desenvolvido no Brasil, em 1996, identificou níveis mais baixos que o estudo em mãos, mostrando que 13% de adultos são ativos no lazer.15

O Vigitel utiliza questões de simples compreensão e resposta, possibilitando a entrevista por meio de te-lefone. Foram realizados estudos de reprodutibilidade dos indicadores de atividade física do Vigitel e seus resultados mostraram os coeficientes Kappa situados entre 0,53 e 0,80, indicando boa reprodutibilidade desses indicadores.16 Outros estudos, para comparar o questionário do Vigitel com outros questionários de atividade física usados nos inquérito face a face, estão sendo realizados.

Os achados deste, de que as mulheres praticam menos atividade física no lazer do que os homens (11,9 versus 18,3%), especialmente nas faixas etá-rias jovens (18 a 24 anos), mostram a necessidade de estimular a atividade física no lazer em ambos os sexos mas, especialmente, entre as mulheres jovens. A maior freqüência de atividade física entre homens já foi apontada.12,15

Outro achado importante constitui o aumento atividade física no lazer entre pessoas de maior es-colaridade, expressão da desigualdade no acesso a espaços físicos e na disponibilidade de tempo livre para a prática de atividade física.17

O estudo mostrou, ainda, que a maioria das pessoas consideradas ativas no lazer prefere a caminhada, fato que aumenta diretamente com a idade, iniciada mais precocemente entre as mulheres do que entre os ho-mens. Este padrão é compatível com estudo realizado no Brasil, em 1996 e 1997, sobre amostra nacional de 11.033 entrevistados acima de 20 anos. Então, mostrou-se que, com o aumento da idade, aumenta a prática de caminhadas em ambos os sexos e a mo-tivação da prática de AF torna-se mais relacionada à manutenção da saúde do que à recreação.15

Quanto ao sedentarismo, os homens também são duas vezes mais sedentários em praticamente todas as faixas etárias. O maior sedentarismo entre homens pode ser explicado pela maior atividade física das mulheres no lar. São dados que corroboram os acha-dos da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD – de 2007, realizada pela Fundação IBGE e mostram que a mulher ainda é a maior responsável

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Deborah Carvalho Malta e colaboradores

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Tabela 3 - Percentual de adultos (18 anos ou mais de idade) sedentários a nas 27 capitais de Estados, por sexo, e idade e anos de escolaridade. Brasil, 2006

VariáveisTotal

SexoMasculino Feminino

% IC95%

b % IC95%

b % IC95%

b

Idade (anos)

18 a 24 30,1 29,3-31,0 41,3 40,0-42,6 19,7 18,7-20,7

25 a 34 24,2 23,5-25,0 35,5 34,3-36,7 14,1 13,3-14,9

35 a 44 23,7 23,0-24,5 34,5 33,2-35,8 14,4 13,5-15,3

45 a 54 26,5 25,5-27,4 38,1 36,5-39,7 16,7 15,6-17,8

55 a 64 32,0 30,7-33,3 43,3 41,2-45,4 23,0 21,4-24,6

65 ou mais 56,1 54,7-57,5 65,4 63,2-67,5 50,3 48,5-52,1

Escolaridade (anos)

0 a 8 24,7 24,3-25,2 36,2 35,3-37,0 14,9 14,3-15,4

9 a 11 27,6 26,9-28,3 39,9 38,8-41,0 17,7 16,9-18,5

12 ou mais 45,8 44,8-46,8 50,7 49,2-52,2 41,4 40,0-42,8

TOTAL 29,2 28,8-29,6 39,8 39,2-40,4 20,1 19,6-20,6

Fonte: sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico – Vigitel

a) Proporção de adultos que não praticaram qualquer atividade física no lazer nos últimos três meses e que não realizam esforços físicos intensos no trabalho, não se deslocam para o trabalho caminhando ou de bicicleta e não são responsáveis pela limpeza pesada de suas casas.

b) IC95%

= intervalo de confiança de 95%

Figura 2 - Percentual de ativos no lazer a nas 27 capitais de Estados, por sexo, segundo modalidade. Brasil, 2006

Fonte: sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico – Vigitel

a) Proporção de adultos que praticam atividades de intensidade leve ou moderada por pelo menos 30 minutos diários em cinco ou mais dias da semana ou que praticam atividades de intensidade vigorosa por pelo menos 20 minutos diários em três ou mais dias da semana.

b) IC95%

= intervalo de confiança de 95%

CaminhadaFutebolMusculaçãoCorridaBicicletaOutros

CaminhadaFutebolMusculaçãoCorridaBicicletaOutros

Homens Mulheres

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14 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):7-16, jan-mar 2009

Atividade física no Brasil

Brasil

Boa Vista

Porto Velho

Manaus

Palmas

Macapá

São Luís

Curitiba

Campo Grande

Florianópolis

São Paulo

Goiânia

SalvadorBelém

Cuiabá

Porto Alegre

Teresina

Rio de Janeiro

Rio Branco

Belo Horiz

onteVitó

riaRecif

e

Fortaleza

Maceió

Brasília

40

35

30

25

20

0

%

Fonte: sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico – Vigitel

a) Proporção de adultos que não praticaram qualquer atividade física no lazer nos últimos três meses e que não realizam esforços físicos intensos no trabalho, não se deslocam para o trabalho caminhando ou de bicicleta e não são responsáveis pela limpeza pesada de suas casas.

Figura 3 - Percentual de sedentarismo a nas 27 capitais de Estados. Brasil, 2006

15

10

5

Aracaju

João Pessoa

Natal

Homens Mulheres

Lazer

Ocupação

Transporte

Limpeza

18,3

46,4

14,2

21,7

11,9

31,2

9,6

71,4

80

60

40

20

0

%

Fonte: sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico – Vigitel

Figura 4 - Percentual de prática de atividade física segundo os domínios do lazer, ocupação, transporte e limpeza doméstica, por sexo. Brasil, 2006

pelas tarefas domésticas, ainda quando tenham tra-balho fora de casa. Ou seja, as tarefas domésticas, entre elas a limpeza da casa, continuam a ser tarefas femininas, preponderantemente, mantendo-se esse comportamento das estruturas familiares ao longo das décadas.18

Os números levantados apontam para a necessi-dade de se investir no estímulo à prática da atividade física pela população, em todos os domínios: lazer,

trabalho, deslocamento para o trabalho e tarefas domésticas.

O caso da prática da atividade física pode ser um exemplo da importância da intersetorialidade. A própria opção por uma vida mais ativa e saudável depende da oferta, da oportunidade de acesso a espa-ços favoráveis à prática do lazer e/ou exercício físico, como pistas de caminhadas, ciclovias, praças públicas, espaços para a prática de esporte, além da garantia

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Deborah Carvalho Malta e colaboradores

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):7-16, jan-mar 2009

da segurança, infra-estrutura adequada, áreas arbo-rizadas, acesso pelo transporte público, entre outros direitos de cidadania. A questão da prática ou não da atividade física implica, outrossim, um debate sobre

o planejamento urbano e a mobilidade urbana, que considere os modos como indivíduos e coletividades transitam, ocupam e criam identidade territorial e utilitarista com os espaços públicos de lazer.19

Referências

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16 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):7-16, jan-mar 2009

18. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Notícias. [monografia na Internet]. Rio de Janeiro: IBGE [acessado 5 jan. 2008]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia=954&id_pagina=1.

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Atividade física no Brasil

Recebido em 23/01/2008 Aprovado em 25/08/2008

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Epidemiological Profile of Violence Patients of Emergency Help Services in the Injury Surveillance System Network in Sentinel Services (VIVA) – Brazil, 2006

ARTIGO ORIGINAL Perfil epidemiológico dos atendimentos de emergência

por violência no Sistema de Serviços Sentinelas de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) – Brasil, 2006

Endereço para correspondência: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Esplanada dos Ministérios, Edifício Sede, Bloco G, 1o andar, Sala 142, Brasília-DF, Brasil. CEP: 70058-900E-mail: [email protected]; [email protected]

Márcio Dênis Medeiros MascarenhasCoordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF. Universidade Federal do Piauí, Teresina-PI, Brasil

Marta Maria Alves da SilvaCoordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF. Universidade Federal de Goiás, Goiânia-GO, Brasil

Deborah Carvalho MaltaCoordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF. Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil

Lenildo de MouraCoordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Eduardo Marques MacárioCoordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Vilma Pinheiro GawryszewskiCoordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo-SP, Brasil

Otaliba Libânio de Morais NetoDepartamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF. Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás, Goiânia-GO, Brasil

ResumoA violência vem sendo considerada uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo. Em 2006, o Minis-

tério da Saúde implantou o Sistema de Serviços Sentinelas de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA) para caracterizar os atendimentos de emergência por violências e acidentes, que também incluem as lesões de menor gravidade, não implicadoras de mortes ou internações. Este estudo tem por objetivo descrever as características dos casos de violência notificados pelos serviços públicos de emergência do Brasil em 2006. Registraram-se 4.854 atendimentos por violência, classificados como agressões (87,0%), tentativas de suicídio (8,7%) e maus-tratos (4,3%). O perfil da vítima consiste, principalmente, em pessoa do sexo masculino, jovem (20-29 anos), negra e com baixo nível de escolaridade. Estes resultados revelam o perfil da violência e permitem direcionar o planejamento de políticas públicas voltadas à prevenção de agravos e promoção da saúde.

Palavras-chave: violência; causas externas; vigilância; epidemiologia.

SummaryViolence is one of the leading causes of morbidity and mortality all over the world. In 2006, the Brazilian Ministry

of Health established an injury surveillance system network in sentinel services (VIVA) to describe data on injuries victims treated at emergency departments, including minor injuries which do not imply deaths and hospitalization. This paper aims to describe the characteristics of violence-related cases reported by public emergency departments in Brazil, in 2006. A total of 4,854 violence-related cases were registered, as well assaults (87.0%), suicide attempts (8.7%), and maltreatment (4.3%). The victim’s profile consists mainly by persons of male gender, youths (20-29 years old), blacks and referring low educational level. These results show the profile of violence, and may guide public policy planning for prevention and health promotion.

Key words: violence; external causes; surveillance; epidemiology.

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Introdução

A violência é um fenômeno que sempre fez parte da experiência humana. Nos últimos anos, contudo, vem-se destacando entre as principais causas de mor-bimortalidade em todo o mundo. Embora apresente concepção complexa, pode-se definir a violência como “o uso de força física ou poder, em ameaça ou na prática, contra si próprio, outra pessoa ou contra um grupo ou comunidade que resulte ou possa resultar em lesão, morte, dano psicológico, desen-volvimento prejudicado ou privação.”1 Estima-se que, a cada ano, as causas violentas sejam responsáveis por mais de um milhão de mortes no mundo, em sua maior parte pessoas de 15 a 44 anos de idade e, mais freqüentemente, homens.2,3 No ano 2000, do total de mortes por causas violentas no mundo, 49,1% foram suicídios, 31,3% foram homicídios e 18,6% estiveram relacionadas a guerras. Mais de 90% dessas mortes ocorreram em países de baixa renda, com predomi-nância dos homicídios.1

Na abordagem da violência pela Saúde Pública, é fundamental levantar o maior número possível de conhecimentos básicos de todos seus aspectos e unir, sistematicamente, dados sobre sua extensão, carac-terísticas e conseqüências em nível local, nacional e internacional.1 Atualmente, vários estudos4-7 vem sendo desenvolvidos no intuito de caracterizar os eventos violentos e dimensionar seu impacto na vida das pessoas. Levantamento realizado por Schraiber e colaboradores8 demonstra que a produção brasileira sobre violência e saúde no período de 1980 a 2005 segue a tendência internacional, a qual dá continuidade aos estudos pioneiros sobre o tema, pautados no trata-mento de dados de mortalidade por causas externas, caracterização da magnitude e importância dessas causas de morte em relação às demais, para logo evoluir no sentido da sistematização do entendimento da violência enquanto processo de causas múltiplas que se diferenciam e se articulam.

No Brasil, o monitoramento da violência para fins de vigilância epidemiológica é realizado por meio da análise dos dados da declaração de óbito (DO) e da autorização de internação em hospitais públicos – ou autorização de internação hospitalar (AIH) –, forne-cidos, respectivamente, pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS).

Ambos os registros são gerenciados pelo Ministério da Saúde e constituem importante ferramenta para o co-nhecimento da carga da violência no país.9,10 Em 2005, as causas externas (acidentes e violências) ocuparam o terceiro lugar entre as causas de morte, totalizando 127.633 óbitos. Destes, os homicídios (37,3%) e sui-cídios (6,7%) apresentaram taxa anual de mortalidade de 25,8/100.000 e 4,6/100.000, respectivamente. No mesmo ano, ocorreram 788.701 internações por cau-sas externas em hospitais públicos e conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS). Apesar de sua menor proporção participativa no total de hospitalizações, os homicídios (6%) e os suicídios (1,2%) apresentaram taxas anuais de hospitalização próximas às observadas entre os óbitos por essas causas, atingindo valores de 25,9/100.000 e 5,4/100.000 respectivamente.10

Frente às limitações deste estudo, inerentes ao fato de o SIM e o SIH/SUS descreverem apenas as caracte-rísicas dos casos violentos cujo desfecho tenha sido o óbito ou a internação, segundo cada um, o Ministério da Saúde implantou, em 2006, o Sistema de Serviços Sentinelas de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA) com a finalidade de viabilizar a obtenção de dados e a divulgação de informações sobre os even-tos violentos não fatais e suas vítimas nos diversos segmentos populacionais e cursos da vida: crianças, adolescentes, mulheres, idosos, deficientes físicos e trabalhadores.11,12 O VIVA estrutura-se em dois com-ponentes: 1) vigilância de violências e acidentes em emergências hospitalares; e 2) vigilância das violências sexual, doméstica e/ou outras violências interpessoais. Detalhes sobre a organização e operacionalização de cada componente encontram-se em publicação específica.13

A importância e a necessidade de se obter dados sobre os eventos violentos que, embora não fatais, são responsáveis por grande demanda aos atendimentos prestados pelos serviços de urgência e emergência, motivou o presente trabalho, cujo objetivo é descrever as características dos casos de violência notificados pelos serviços de emergência do Sistema VIVA no Brasil, em 2006, segundo aspectos demográficos e circunstanciais.

Metodologia

Realizou-se estudo descritivo, de corte transversal, em 65 unidades de emergência credenciadas ao SUS,

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identificadas como serviços sentinelas do Sistema VIVA distribuídos em 34 Municípios e no Distrito Federal, que atendiam aos seguintes critérios de inclusão: elevados coeficientes de morbimortalidade por causas externas; capacidade técnica; rede de referência para atendimento às vítimas de violências e acidentes; e experiências em curso na área de prevenção desses agravos.12,13

Na amostragem de conveniência adotada, foram incluídas todas as vítimas de violência atendidas pe-los serviços sentinelas em plantões alternados de 12 horas, durante 30 dias consecutivos, entre os meses de setembro e novembro de 2006. A escolha desse período, considerado típico – sem longos feriados ou férias –, atendeu à preocupação de evitar a inter-ferência da sazonalidade das causas externas. Foram obtidas informações da pessoa atendida (escolaridade; idade; meio de locomoção utilizado para chegar ao hospital; raça/cor da pele; e sexo), evento notificado (hora e local da ocorrência; e suspeita de uso de álcool), parte do corpo atingida, evolução do caso e provável agressor (relação com a vítima; e sexo). Os eventos violentos foram classificados como: agressões (tentativas de homicídio ou lesões infligidas por outras pessoas, empregando qualquer meio, com a intenção de lesar, ferir ou matar); tentativas de suicídio (lesões ou envenenamentos auto-infligidos intencionalmente); e maus-tratos (abuso sexual, crueldade mental, seví-cias físicas, tortura, negligência, abandono).

A análise dos dados compreendeu o estudo da distribuição de percentuais e razão entre sexos – mas-culino/feminino (M:F) – segundo as características dos casos de violência. Os dados foram tabulados e processados pelo programa Epi Info, versão 3.4.1. Os registros duplicados (n=759; 1,6%) foram identifica-dos e excluídos com o auxílio do programa Link Plus.

Neste trabalho, observaram-se apenas os registros de atendimentos de emergência por causas violentas, com o cuidado de excluir os casos de intencionalidade não informada.

Considerações éticasGarantiu-se total anonimato e privacidade aos

pacientes, profissionais e gestores dos serviços onde a pesquisa foi realizada, assim como a liberdade para desistir de participar da entrevista em qualquer momento, sem prejuízo de qualquer natureza para si ou familiares, segundo as recomendações da Re-solução No 196/1996. Por se tratar de pesquisa com abrangência nacional e por ser uma atribuição da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) implantar a vigilância de acidentes e violência em todas as esferas do SUS, a assinatura do ‘Termo de Consentimento Livre e Esclarecido’ foi substituída pelo consentimento verbal do paciente ou responsável. O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – Conep – do Conselho Nacional de Saúde, Ministério da Saúde, em razão da inexistência de um comitê de ética em pes-quisa no interior da SVS/MS, área técnica responsável pelo desenvolvimento do estudo.

Resultados

De um total de 46.795 atendimentos de emergência por causas externas, 4.854 (10,4%) foram devidos à violência; destes, 3.535 (72,8%) para pessoas do sexo masculino e 1.319 (27,2%) para pessoas do sexo feminino (razão M:F=2,7). As maiores proporções de atendimentos foram observadas nas faixas etárias de 20 a 29 anos (35,1%), 30 a 39 anos (21,5%) e 10 a 19 anos (19,8%). A maior razão M:F (4,8) foi observada entre pessoas com idade a partir de 60 anos; e a menor (1,6), entre as crianças de 0 a 9 anos de idade. Com relação à raça/cor da pele, os pardos representaram 52,9%, acompanhados de brancos (26,2%) e pretos (16,8%), enquanto amarelos (1,1%) e indígenas (0,3%) corresponderam às menores proporções no total de atendimentos. Homens de cor preta e indí-genas foram vítimas de violência em freqüência três vezes superior à observada para as mulheres dessas categorias (Tabela 1).

A maior parte dos pacientes (41,3%) informou ter concluído 5 a 8 anos de estudo (Ensino Fundamental),

Os critérios de inclusão no estudo foram: elevados coeficientes de morbimortalidade por causas externas; rede de referência para atendimento às vítimas; e experiência em curso na prevenção de violências e acidentes.

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Tabela 1 - Características da população atendida devido a emergência por violência em Municípios selecionados e no Distrito Federal, segundo sexo da vítima. Brasil, 2006

CaracterísticasMasculino (M) Feminino (F) Total Razão

M:Fn % n % n %

Faixa etária (anos)

0-9 140 4,0 87 6,6 227 4,7 1,6

10-19 685 19,4 278 21,1 963 19,8 2,5

20-29 1.275 36,1 427 32,4 1.702 35,1 3,0

30-39 749 21,2 294 22,3 1.043 21,5 2,5

40-49 406 11,5 158 12,0 564 11,6 2,6

50-59 152 4,3 48 3,6 200 4,1 3,2

≥ 60 106 3,0 22 1,7 128 2,6 4,8

Sem informação 22 0,6 5 0,4 27 0,6 –

Raça/cor da pele

Parda 1.900 53,7 668 50,6 2.568 52,9 2,8

Branca 856 24,2 415 31,5 1.271 26,2 2,1

Preta 629 17,8 187 14,2 816 16,8 3,4

Amarela 37 1,0 18 1,4 55 1,1 2,0

Indígena 10 0,3 3 0,2 13 0,3 3,3

Sem informação 103 2,9 28 2,1 131 2,7 –

Escolaridade (anos de estudo)

Nenhum 212 6,0 49 3,7 261 5,4 4,3

1-4 738 20,9 250 19,0 988 20,4 2,9

5-8 1.432 40,5 572 43,4 2.004 41,3 2,5

9-11 496 14,0 217 16,5 713 14,7 2,3

12 e mais 40 1,1 20 1,5 60 1,2 2,0

Não se aplica 76 2,1 46 3,5 122 2,5 –

Sem informação 541 15,3 165 12,5 706 14,5 –

Meio de locomoção para chegar ao hospital

Veículo particular 848 24,0 376 28,5 1.224 25,2 2,2

SAMU/192a 751 21,2 215 16,3 966 19,9 3,5

Ambulânciab 676 19,1 179 13,6 855 17,6 3,8

Viatura da polícia 378 10,7 151 11,4 529 10,9 2,5

Coletivo 316 8,9 182 13,8 498 10,3 1,7

Outro 257 7,3 79 6,0 336 6,9 3,2

A pé 172 4,9 85 6,4 257 5,3 2,0

Sem informação 137 3,9 52 3,9 189 3,9 –

Hora da ocorrência (turno)

00:00 - 05:59 (madrugada) 767 21,7 213 16,1 980 20,2 3,6

06:00 - 11:59 (manhã) 436 12,3 205 15,5 641 13,2 2,1

12:00 - 17:59 (tarde) 782 22,1 329 24,9 1.111 22,9 2,4

18:00 - 23:59 (noite) 1.348 38,1 492 37,3 1.840 37,9 2,7

Sem informação 202 5,7 80 6,1 282 5,8 –

(continua)

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enquanto 14,7% concluíram 9 a 11 anos de estudo (Ensino Médio). Ainda sobre a escolaridade, as me-nores proporções de atendidos representaram pessoas sem escolaridade (5,4%) ou que cursaram o ensino

superior (1,2%). A maior razão M:F (4,3) foi perce-bida entre analfabetos, enquanto a menor razão M:F (2,0), nas vítimas com maior nível de escolaridade. Os meios de locomoção mais utilizados para se chegar

CaracterísticasMasculino (M) Feminino (F) Total Razão

M:Fn % n % n %

Local de ocorrência

Via pública 1.590 45,0 288 21,8 1.878 38,7 5,5

Residência 726 20,5 750 56,9 1.476 30,4 0,9

Bar ou similar 556 15,7 100 7,6 656 13,5 5,6

Escola 84 2,4 45 3,4 129 2,7 1,9

Trabalho 98 2,8 11 0,8 109 2,2 8,9

Local de esporte 60 1,7 4 0,3 64 1,3 15,0

Outros 251 7,1 75 5,7 326 6,7 3,3

Sem informação 170 4,8 46 3,5 216 4,4 –

Suspeita de ingestão de bebida alcoólica

Sim 1.536 43,5 328 24,9 1.864 38,4 4,7

Não 1.638 46,3 862 65,4 2.500 51,5 1,9

Sem informação 361 10,2 129 9,8 490 10,1 –

Local da lesãoc

Cabeça-face 1.686 47,7 554 42,0 2.240 46,1 3,0

Membros superiores 1.043 29,5 405 30,7 1.448 29,8 2,6

Tórax-dorso 673 19,0 149 11,3 822 16,9 4,5

Membros inferiores 562 15,9 189 14,3 751 15,5 3,0

Abdome-quadril 398 11,3 122 9,2 520 10,7 3,3

Boca-dentes 209 5,9 76 5,8 285 5,9 2,7

Pescoço 196 5,5 85 6,4 281 5,8 2,3

Coluna/medula 91 2,6 34 2,6 125 2,6 2,7

Outros 128 3,6 111 8,4 239 4,9 1,1

Evolução

Alta 1.701 48,1 739 56,0 2.440 50,3 2,3

Internação 1.174 33,2 329 24,9 1.503 31,0 3,6

Ambulatório 387 10,9 173 13,1 560 11,5 2,2

Óbito 80 2,3 9 0,7 89 1,8 8,9

Evasão 52 1,5 20 1,5 72 1,5 2,6

Sem informação 141 4,0 49 3,7 190 3,9 –

TOTAL 3.535 100,0 1.319 100,0 4.854 100,0 2,7

Fonte: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Sistema de Serviços Sentinelas de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA).

a) Unidades de resgate e atendimento pré-hospitalar do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU/192)

b) Ambulâncias de outros serviços, como clínicas, hospitais ou seguradoras de saúde.

c) Não corresponde a 100%, pois era permitido o preenchimento de mais de uma alternativa.

Tabela 1 - Características da população atendida devido à emergência por violência em Municípios selecionados e no Distrito Federal, segundo sexo da vítima. Brasil, 2006

(continuação)

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à unidade de urgência e emergência foram o veículo particular (25,2%), seguido de unidade do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU/192) (19,9%), outros tipos de ambulância (17,6%) e viaturas policiais (10,9%). O transporte de homens em ambulância foi quase quatro vezes superior (razão M:F=3,8) em relação ao de mulheres (Tabela 1).

Observou-se maior ocorrência de eventos violentos durante a noite (37,9%) e menor ocorrência pela manhã. Na madrugada, a ocorrência de violência entre homens foi cerca de quatro vezes superior à observada em mulheres (razão M:F=3,6), enquanto no período da manhã, foram registrados dois casos de violência entre homens para cada ocorrência entre mulheres (razão M:F=2,1). Segundo o local de ocorrência, 38,7% dos eventos violentos aconteceram em via pública (ruas, rodovias, calçadas, passeios, praças) e 30,4% no ambiente domiciliar. Outros cenários de ocorrência de eventos violentos incluíram bar (13,5%), escola (2,7%), local de trabalho (2,2%) e área de prática de esporte (1,3%), nos quais, à exceção das escolas, a razão M:F variou de 5,5 a 15,0. Suspeita de uso de bebida alcoólica foi verificada em 38,4% de todos os atendimentos, principalmente de homens (razão M:F=4,7).

As regiões do corpo mais freqüentemente atingidas foram a cabeça-face (46,1%), membros superiores (29,8%) e tórax-dorso (16,9%). Para esta parte do corpo, verificou-se a maior razão M:F (4,5). Quanto à evolução dos casos após o atendimento de emergência inicial, 50,3% receberam alta, 31% foram interna-dos e 11,5% encaminhados para acompanhamento ambulatorial. O percentual de óbitos foi de 1,8% (Tabela 1).

Segundo o tipo de violência, predominaram as agressões (87%), seguidas dos eventos auto-infligidos (8,7%) e maus-tratos (4,3%). Para as agressões, a razão M:F foi igual a 3,4, invertendo-se a tendência nos casos de tentativa de suicídio (razão M:F=0,8) e maus-tratos (razão M:F=0,5). Entre as agressões, as que envolviam uso de força física ou espancamento foram as mais freqüentes (55,5%), responsáveis por mais da metade dos registros desse tipo de violência em ambos os sexos, seguidas do uso de objetos perfuro-cortantes (28,1%) e armas de fogo (15,1%). Todas as formas de agressão predominaram no sexo masculino, marcadamente quando o instrumento usado foi a arma de fogo (razão M:F=13,5) (Tabela 2).

No que concerne aos meios usados na tentativa de suicídio, destacou-se o envenenamento (68,4%), seguido de enforcamento (3,1%) e arma de fogo (2,4%). O uso intencional de substâncias tóxicas foi superior entre as mulheres (razão M:F=0,5), enquanto enforcamento (razão M:F=5,5) e eventos envolvendo arma de fogo (razão M:F=4,0) predominaram nos homens (Tabela 2).

Com relação aos maus-tratos, prevaleceram as vítimas de violência física (49,5%) e de negligência-abandono (32,9%). Entre os homens, o tipo mais freqüente foi a negligência-abandono (45,8%), enquanto a violência física (53,6%) destacou-se entre as mulheres. Elas também foram as vítimas mais comuns nos casos de maus-tratos, indepen-dentemente do tipo de violência praticado (razão M:F=0,5) (Tabela 2).

Quando se tratava de violência (agressões e maus- tratos) contra a mulher, o agressor era, na maior parte das vezes, um familiar (38,1%), seguido de indivíduo conhecido (31,1%) e desconhecido (18,3%). Quando a vítima era do sexo masculino, predominavam os desconhecidos (41,4%), seguidos dos conhecidos (33,6%) e familiares (10,2%). A maior razão M:F (7,0) foi observada entre os agressores desconhecidos; e a menor (0,8), entre os familiares. Independentemente do sexo da vítima, o agressor era, majoritariamente, indivíduo do sexo masculino (72%) (Tabela 2).

Discussão

A abordagem da Saúde Pública direcionada ao problema da violência está baseada em quatro etapas: 1) conhecimentos básicos sobre a violência (extensão, características, conseqüências); 2) causas e fatores que aumentam ou diminuem o risco de violência; 3) proposição de formas de prevenção da violência (planejamento, monitoramento, avaliação); e 4) dis-seminação de intervenções promissoras e informações sobre custo e eficácia dos programas implantados.1 A vigilância epidemiológica de violências constitui atividade relevante para a sociedade, pois, além de permitir o monitoramento e a análise de possíveis mudanças no perfil desses agravos, contribui para a educação da população e o planejamento de ações intersetoriais de prevenção.2,14

No Brasil, a abordagem da violência pela Saúde Pública encontra-se nas etapas iniciais, buscando obter

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maior conhecimento das características e causas da violência, bem como a identificação de seus fatores de risco. Todavia, muitas dessas informações continuam inacessíveis para gestores e tomadores de decisão, seja

pelo atual modelo de vigilância, seja pela intrincada rede de fatores que favorecem o silêncio acerca da temática violência, principalmente quando as vítimas são mulheres, crianças e idosos.

Tabela 2 - Características dos tipos de violência e do agressor entre os atendimentos de emergência prestados em Municípios selecionados e no Distrito Federal, segundo sexo da vítima. Brasil, 2006

CaracterísticasMasculino (M) Feminino (F) Total Razão

M:Fn % n % n %

Tipos de violência

Agressão (tentativa de homicídio)

Física-espancamento 1.649 50,4 694 73,2 2.343 55,5 2,4

Objeto perfurocortante 985 30,1 201 21,2 1.186 28,1 4,9

Arma de fogo 595 18,2 44 4,6 639 15,1 13,5

Outro 286 8,7 91 9,6 377 8,9 3,1

Subtotala 3.275 – 948 – 4.223 – 3,4

Tentativa de suicídio

Envenenamento 92 48,9 196 84,1 288 68,4 0,5

Enforcamento 11 5,9 2 0,9 13 3,1 5,5

Arma de fogo 8 4,3 2 0,9 10 2,4 4,0

Outro 65 34,6 26 11,2 91 21,6 2,5

Sem informação 12 6,4 7 3,0 19 4,5 –

Subtotal 188 100,0 233 100,0 421 100,0 0,8

Maus tratos

Violência física 30 41,7 74 53,6 104 49,5 0,4

Negligência-abandono 33 45,8 36 26,1 69 32,9 0,9

Violência psicológica 7 9,7 41 29,7 48 22,9 0,2

Violência sexual 0 0,0 14 10,1 14 6,7 0,0

Outro 2 2,8 3 2,2 5 2,4 0,7

Subtotala 72 – 138 – 210 – 0,5

Agressorb

Relação com a vítima

Desconhecido 1.387 41,4 199 18,3 1.586 35,8 7,0

Conhecido 1126 33,6 338 31,1 1.464 33,0 3,3

Familiar 340 10,2 414 38,1 754 17,0 0,8

Sem informação 494 14,8 135 12,4 629 14,2 –

Sexo

Masculino 2.489 74,4 702 64,6 3.191 72,0 3,5

Feminino 204 6,1 211 19,4 415 9,4 0,9

Ambos 81 2,4 23 2,1 104 2,3 3,5

Sem informação 573 17,1 150 13,8 723 16,3 –

Subtotal 3.347 100,0 1.086 100,0 4.433 100,0 3,1

Fonte: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Sistema de Serviços Sentinelas de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA).

a) Não corresponde a 100%, pois era permitido o preenchimento de mais de uma alternativa.

b) Os dados referem-se, exclusivamente, aos casos de agressões e maus tratos.

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Perfil dos atendimentos de emergência por violência – Brasil, 2006

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):17-28, jan-mar 2009

De maneira geral, os homens representaram a maior proporção de vítimas de violência atendidas nas unidades de urgência e emergência pesquisadas. Em 2005, foram registrados 47.578 homicídios no Brasil, dos quais 92% ocorreram em homens, resul-tando em uma taxa de mortalidade de 48,2/100.000 homens, valor 12 vezes maior que o da taxa observada entre mulheres (4,1/100.000).10 O fato de os homens consituírem a maior parcela de vítimas de agressão talvez possa ser justificado pelos padrões sócio-culturais cristalizados na noção de gênero, que os expõem a situações ou comportamentos de risco para a violência. Souza15 relaciona a maior ocorrência de agressões entre os homens a um dos grandes símbolos de masculinidade no mundo atual: as armas, como materialização do poder de submissão do outro a seus desejos e interesses e do poder de vida ou morte, por meio de objetos introduzidos desde cedo na vida do menino, na forma de brinquedos, para constituir seu universo masculino.

O impacto da violência no sexo feminino foi de-monstrado nos atendimentos por tentativa de suicídio e maus-tratos. Nestes casos, evidencia-se a violência de gênero, cuja natureza e padrões se diferenciam de outras violências interpessoais,16 responsável por tornar a mulher ainda mais vulnerável ao desenvolvi-mento de problemas físicos (principalmente quando se trata de violência física ou sexual), familiares e sociais resultantes da permanente situação de estresse e da falta de esperança em mudar sua condição de vítima.17 Dados do Ministério da Saúde10 apontam para uma maior participação de homens no número de óbitos e internações por tentativa de suicídio; porém, os atendimentos de emergência por lesões auto-infligi-das apresentados neste estudo foram mais freqüentes entre as mulheres, achado semelhante ao de estudos conduzidos para descrever o perfil dos atendimentos de urgência por tentativas de suicídio em algumas regiões do Brasil.18,19 Portanto, as tentativas de suicídio captadas pelo SIH/SUS e SIM referem-se aos eventos de maior gravidade, geralmente em homens, embora parcela considerável das lesões autoprovocadas seja por mulheres.

Quanto à faixa etária, adolescentes e adultos jovens têm sido freqüentemente identificados como as principais vítimas da violência,10,20 o que pode ser explicado por fatores como inexperiência, busca de emoções, prazer em experimentar situações de risco,

impulsividade e abuso de substâncias psicoativas.21,22 Crianças menores de 10 anos de idade representaram uma parcela importante entre as vítimas da violência, evidência de sua vulnerabilidade aos maus-tratos. No estudo sobre o perfil da violência contra crianças e adolescentes a partir dos registros de Conselhos Tute-lares de Feira de Santana, importante Município do Es-tado da Bahia, Costa e colaboradores23 identificaram o grupo de menores de 10 anos como o mais acometido pela violência, principalmente por negligência familiar. Durante a infância, o crescimento e desenvolvimento adequados dependem de fatores relacionados aos cui-dados básicos, cujos prejuízos podem-se manifestar de diferentes formas, segundo a duração e intensidade do comprometimento.21,23 Crianças e adolescentes são os dois grupos mais vulneráveis a sofrer violação de seus direitos, afetando, direta e indiretamente, sua saúde física, mental e emocional, requerendo prestação do atendimento adequado, alívio do sofrimento e modos de prevenção sob um modelo ampliado de assistência à saúde.24

Os negros (pretos e pardos) predominaram em todos os tipos de eventos violentos, confirmando as estatísticas encontradas no Brasil.10,22,25,26 Segundo análises realizadas a partir de dados disponibiliza-dos pelo Ministério da Saúde,25 a população negra apresenta os maiores coeficientes de mortalidade por causas externas. No período de 2000 a 2003, esses coeficientes mantiveram-se estáveis entre os brancos, enquanto na população parda e preta, observou-se crescimento no risco de morte por causas violentas. Embora um grupo social não se defina por relações de raça ou cor, diferenças étnicas associam-se a de-sigualdades sociais e condicionam a forma de viver e de morrer de grupos de pessoas. A etnia, em si, não é um fator de risco, mas a inserção social adversa de um grupo racial-étnico sim, pode significar condição determinante de vulnerabilidade.26 Outro aspecto im-portante foi a considerável proporção de atendimentos de pessoas com baixo nível de escolaridade, resultado semelhante ao apresentado em outros estudos na-cionais,4,26,27 nos quais também se verificou relação inversa entre a ocorrência de violências e o número de anos de estudo da vítima.

Além do veículo particular, o meio de locomoção mais utilizado para chegar às unidades de urgência e emergência foi a ambulância, destacando-se as unida-des de resgate do SAMU/192, principal componente

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da Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) do Ministério da Saúde, cuja cobertura atinge 62 milhões de pessoas em 266 cidades brasileiras. As principais ações dessa política incluem: a) organi-zação do atendimento de urgência em unidades de pronto-atendimento; b) estruturação do atendimento pré-hospitalar móvel (SAMU/192); c) reorganização das grandes urgências e prontos-socorros em hos-pitais; d) criação de retaguarda hospitalar para os atendimentos de urgência; e e) estruturação do aten-dimento pós-hospitalar.11 Apesar da ampla cobertura do SAMU/192, verifica-se a necessidade de ampliar a disponibilidade desse atendimento pré-hospitalar qualificado e oportuno, componente extremamente importante para reduzir a mortalidade por lesões decorrentes das violências.

A literatura assinala os espaços públicos (ruas, bares e outros locais) como o principal cenário para a ocorrência de eventos violentos, especialmente quando envolvem agressores e vítimas do sexo masculino. No espaço privado do lar, ocorre a maioria das violências contra a o sexo feminino.15 O domicílio, onde grande parte dos eventos violentos tomou lugar, favorece a ocorrência de agressões e abusos contra crianças, adolescentes e mulheres. Ao permanecer mais tempo em seus lares, essas pessoas acabam sendo violenta-das, mais freqüentemente, nesse ambiente privado.23 Qualquer membro da família pode se tornar, em deter-minadas circunstâncias, vítima ou autor de violência. As crianças e os adolescentes, entretanto, mais indefesos e dependentes da família e da sociedade, são as principais vítimas desse tipo de violência, tanto em extensão como em gravidade dos danos e suas conseqüências.28

Estudos realizados têm documentando a associa-ção entre o uso de álcool e o exercício da violência. Freqüentemente, o álcool atua como um agente desi-nibidor, facilitando a ocorrência desses eventos.29,30 Em Cali, cidade da Colômbia, quase metade das vítimas de violências atendidas em unidades de pronto-atendi-mento encontrava-se sob suspeita ou referiu estar sob influência do álcool.31 Estudo realizado em famílias do Recife, capital do Estado de Pernambuco,32 revelou que o uso abusivo de bebidas alcoólicas nos fins de semana, associado a fortes pressões socioeconômicas, estilo educacional rígido e punitivo, ambiente sociocultural complexo e exigente, com freqüência conduz essas famílias a comportamentos violentos, impulsionados e modulados por esses mesmos fatores.

Neste estudo, observou-se, entre os atendimentos de causas violentas, que a cabeça-face foi a parte do corpo mais atingida, resultado consistente com análise realizada no Município de Londrina, Estado do Para-ná,33 onde as lesões na região da cabeça e pescoço foram as mais presentes. A evolução do paciente após o atendimento de emergência pode refletir a gravidade da lesão.31 Assim, os resultados deste estudo permitem estimar uma pequena proporção de casos graves, haja vista a menor freqüência de atendimentos cujo desfecho foi o óbito ou a internação hospitalar, frente aos atendimentos que evoluíram para alta ou acompanhamento ambulatorial.

Os tipos de agressões registrados apresentam distri-buição diferenciada, segundo o sexo da vítima. Como demonstram outros estudos31,34 e conforme as estatís-ticas de morbimortalidade obtidas para o Brasil,10 a agressão física foi a forma de violência relativamente mais freqüente entre as mulheres, enquanto a arma de fogo e os objetos perfurocortantes predominaram entre os homens. A distribuição dos meios utilizados para a tentativa de suicídio foi semelhante à observada em Campinas, Estado de São Paulo,35 onde os homens utilizaram mais o enforcamento e as armas de fogo, enquanto as mulheres, o envenenamento, seguido pelas armas de fogo e o enforcamento. Os dados do SIM mostram que, em 2004, a principal causa de morte por suicídio foi o enforcamento, seguido do uso de armas de fogo.22

Sobre os maus tratos, evidencia-se a maior partici-pação de mulheres no papel de vítima. Após a violência física, verificou-se predomínio de negligência-aban-dono. Importante questão social, caracterizada pela omissão ou ato de deixar de prover as necessidades e cuidados básicos para o desenvolvimento físico, emocional e social da pessoa, o abandono é uma forma extrema de negligência. Tais achados são semelhantes

Márcio Dênis Medeiros Mascarenhas e colaboradores

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):17-28, jan-mar 2009

O uso abusivo de bebidas alcoólicas associado a fortes pressões socioeconômicas, educação rígida e punitiva, ambiente sociocultural complexo e exigente, freqüentemente conduz famílias a comportamentos violentos.

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Perfil dos atendimentos de emergência por violência – Brasil, 2006

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):17-28, jan-mar 2009

aos resultados encontrados em Guarulhos, Município da Região Metropolitana de São Paulo-SP,36 e Feira de Santana-BA.23 Merece destaque a proporção de atendimentos com relatos de violência psicológica ou violência sexual, predominantes entre as mulheres. A violência praticada contra as mulheres é conhecida como violência de gênero porque se relaciona à condição de subordinação da mulher na sociedade, incluindo-se, nessa categoria, a agressão física, sexual, psicológica e econômica. No mundo, estima-se 10 a 50% de mulheres que já sofreram alguma forma de violência perpetrada por seus parceiros íntimos, um fenômeno que vem sendo encarado como importante problema de Saúde Pública. Estudo realizado entre usuárias de serviços públicos de saúde observou que 45% das mulheres referiam ocorrência de qualquer tipo de violência, e que, pelo menos uma vez em suas vidas, tinham sido vítimas de violência psicológica (41,5%), física (26,4%) ou sexual (9,8%).37

Com relação ao autor do evento violento, destaca-se a maior participação de agressores totalmente desco-nhecidos, quando a vítima é do sexo masculino. Para as vítimas do sexo feminino, o agressor é, predomi-nantemente, um membro da família. Estes resultados, possivelmente, explicam-se pela maior ocorrência de violência contra homens nos espaços públicos, onde o envolvimento dos agressores com a vítima supõe re-lações extrafamiliares. O espaço privado do domicílio é mais propício à ocorrência de violência de parceiro íntimo, abuso sexual, negligência e violência psicoló-gica, perpretadas por pais, cônjuges ou cuidadores que mantêm relações familiares com a vítima. Esta, na maior parte das vezes, do sexo feminino.15,23

De maneira geral, a predominância dos atendimen-tos de emergência por violência, notificados pelo VIVA em 2006, foram prestados a vítimas do sexo masculino, jovens de 20 a 29 anos de idade, indivíduos da raça negra e pessoas com baixo nível de escolaridade. O meio de locomoção mais utilizado para se chegar ao serviço de saúde foi o veículo da própria vítima e a viatura do SAMU/192. Grande proporção dos eventos aconteceu no período noturno.

Os espaços públicos e a residência apareceram como locais privilegiados para a ação violenta. A suspeita de uso de bebida alcóolica pela vítima foi registrada em cerca de 40% dos atendimentos. As lesões decorrentes dos diversos tipos de violência localizavam-se, em maior proporção, na cabeça e

nos membros superiores. A gravidade das lesões foi avaliada pela menor proporção de atendimentos cujo desfecho foi o óbito ou a internação hospitalar. E se, entre os homens, predominaram os agressores des-conhecidos da vítima, para as mulheres, os familiares destacaram-se nessa posição, sendo os agressores do sexo masculino os mais frequentemente envolvidos, independentemente do sexo da vítima.

É oportuno destacar que este trabalho se fundamen-tou nos primeiros dados disponíveis sobre o perfil dos atendimentos de emergência por lesões decorrentes de violência para um conjunto de cidades brasileiras. Ademais, é necessário esclarecer algumas limitações encontradas por estes autores, a saber: (i) trata-se de um sistema de vigilância sentinela que se encontra em fase inicial de implantação; (ii) a amostra foi inten-cional e o período de coleta de dados restringiu-se a apenas 30 dias, não permitindo, todavia, o cálculo de taxas; e (iii) a necessidade de melhoria na qualidade dos dados coletados sobre o volume de atendimentos e gravidade dos casos de emergência, que exigia dedica-ção plena e urgente da equipe nas ações assistenciais, em detrimento da obtenção desses dados.

O que não desmerece as grandes vantagens que o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes − VIVA − apresenta, como o fornecimento de dados de maneira ágil e a baixo custo, a disponibilidade de informações – até então inexistentes – sobre os casos não captados pelo SIM ou pelo SIH/SUS, primordiais para compor o diagnóstico de tão relevante problema de Saúde Pública, e seu potencial orientador para a elaboração de políticas de ação preventiva das vio-lëncias.

Agradecimentos

Agradecemos a todos os consultores e colabora-dores da Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (CGDANT/SVS/MS), aos técnicos das Secretarias de Estado e Municipais de Saúde e aos profissionais dos serviços de emergência integrantes do Sistema VIVA, por sua dedicação e compromisso, tornando possível a construção e implementação da vigilância de violências e acidentes.

Especialmente, estes autores apresentam seu res-peito e gratidão às vítimas de violência que, mesmo passando por momentos de sofrimento, dispuseram-se a colaborar com esta pesquisa.

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Márcio Dênis Medeiros Mascarenhas e colaboradores

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Recebido em 10/04/2008 Aprovado em 12/09/2008

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):17-28, jan-mar 2009

Perfil dos atendimentos de emergência por violência – Brasil, 2006

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Influenza-Related Causes of Hospitalization in Elderly in Brazil, 1992 to 2006

ARTIGO ORIGINAL Morbidade hospitalar por causas relacionadas à

influenza em idosos no Brasil, 1992 a 2006

Endereço para correspondência: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Coordenação-Geral de Doenças Transmissíveis, Coordenação de Vigilância de Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis, Setor Comercial Sul, Quadra 4, Bloco A, Lote 67/97, Edifício Principal, 2° Andar, Brasília-DF, Brasil. CEP: 70304-000.E-mail: [email protected]

Luciane Zappelini DaufenbachSecretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Eduardo Hage CarmoSecretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Elisabeth Carmen DuarteÁrea de Medicina Social, Universidade de Brasília, Brasília-DF, Brasil

Aide de Souza CampagnaSecretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Carlos Antônio Souza TelesInstituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA, Brasil

ResumoEste estudo ecológico objetiva descrever a morbidade hospitalar (MH) por causas relacionadas à influenza na população

brasileira com 60 anos de idade e mais, no período de 1992 a 2006, a partir de dados do Sistema de Informações Hospi-talares do Sistema Único de Saúde do Brasil. Constatou-se que, no Brasil, o coeficiente médio anual de MH é de 22/1.000 idosos. Nas Regiões Sul, Centro-Oeste e Sudeste, a maior magnitude dos coeficientes MH foi identificada nos meses de maio a agosto, enquanto no Norte e no Nordeste, entre fevereiro e junho. Ao comparar o coeficiente médio de MH dos períodos anterior (1992-1998) e posterior (1999-2006) à introdução da vacinação contra influenza no país, percebeu-se redução do coeficiente neste último período, sobretudo nas Regiões Sul, Centro-Oeste e Sudeste. A configuração de perfis epidemiológicos diferenciados entre Regiões brasileiras pode ter sido influenciada pela densidade demográfica, composição etária da popu-lação e condições climáticas. A diminuição dos coeficientes após 1999 pode estar relacionada às campanhas de vacinação. Outros estudos são necessários para analisar tendências da MH e sua relação com vacinação.

Palavras-chave: influenza; hospitalização; sazonalidade; vacina contra influenza.

SummaryThis ecologic study aims to describe the influenza-related causes of hospitalization in Brazilian people older than

59 years, in the period from 1992 to 2006, using data from the Hospital Information System of the National Health Sys-tem. The mean annual hospitalization rate (HR) in Brazil was of 22/1,000 elderly population. In the Southern Region, Southeastern and Centre-Western Regions, the greater magnitude of HR has been identified from May to August, while in Northern and Northeastern Regions, it was from February to June. Comparing the average of HR in between prior (1992-1998) and later (1999-2006) periods of introduction of vaccination against influenza, it is observed reduction in the HR in Brazil, especially in the Southern, Southeastern and Centre-Western Regions. The different epidemiological profiles of the disease observed may be influenced by demographic density, age composition and climatic condition. The decrease in rates after 1999 may be related to vaccination campaigns. More studies are necessary to analyze trends of hospitalization rates, and to determine the causal relation to influenza vaccination.

Key words: influenza; hospitalizations; seasonality; influenza vaccine.

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):29-44, jan-mar 2009

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Introdução

A influenza ou gripe é uma doença viral aguda do sistema respiratório, de alta transmissibilidade, causa-da pelo vírus influenza. Os vírus influenza – partículas envelopadas de ácido ribonucléico de fita simples segmentada – subdividem-se em três distintos tipos: A, B e C.

Os vírus influenza A e B têm relevância clínica em seres humanos.1,2 Em indivíduos saudáveis, a influenza apresenta evolução benigna, apesar da importante repercussão sistêmica da infecção no organismo. O impacto mais importante na morbimortalidade ocorre, particularmente, em determinados grupos de risco, como indivíduos com idade menor de dois anos ou maior de 60 anos, e em portadores de doença crônica, seja esta decorrente de infecção viral primária ou de infecções bacterianas secundárias, principalmente as pneumonias.3

A influenza e suas complicações, responsáveis por um elevado índice de morbidade e mortalidade no mundo,4-7 são conhecidas principalmente em países de clima temperado.8 No Brasil, as doenças do apa-relho respiratório representam a segunda causa mais freqüente de hospitalização em idosos:9 cerca de 160 mil hospitalizações/ano nesse grupo etário, registradas por causa relacionada a influenza e pneumonia.10 A di-ficuldade em distinguir pneumonia viral ou bacteriana decorrente de uma infecção pelo vírus influenza tem feito com que pesquisadores utilizem dados adminis-trativos de morbidade e mortalidade, combinando códigos de pneumonia e influenza para tentar men-surar seu impacto nos serviços de saúde.11 Além de influenza e pneumonias, outros autores têm incluído, em suas análises, os códigos de bronquites e obstrução crônica das vias respiratórias, por serem consideradas situações clínicas de risco para complicações oriundas de infecções respiratórias virais.8,12,13

A principal medida de prevenção da influenza é a imunoprofilaxia. O Brasil implantou a vacinação contra influenza no ano de 1999, inicialmente para a popula-ção-alvo de indivíduos com 65 anos de idade e mais; e a partir do ano seguinte, para os de 60 anos e mais.14 O principal intuito dessa intervenção é reduzir danos e minimizar a morbimortalidade associada à influenza nesse grupo etário considerado vulnerável.2,15 Desde sua implantação, as campanhas de vacinação contra influenza no Brasil atingiram níveis de cobertura vaci-

nal geralmente acima de 70%, proporção preconizada no Brasil e internacionalmente.10,16

A vigilância epidemiológica da influenza é realizada em diversos países. Essa rede mundial é coordenada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), composta por quatro centros colaboradores – na Inglaterra, Estados Unidos da América, Austrália e Japão – e 121 instituições localizadas em 93 nações.17 De maneira semelhante a outros países, no Brasil, a vigilância epidemiológica da influenza adota a estratégia de vi-gilância sentinela, constituída, até dezembro de 2007, por uma rede de 59 unidades de saúde e laboratórios distribuídos, majoritariamente, nas capitais das uni-dades federadas. Essa rede informa, semanalmente, a proporção de casos de síndrome gripal em relação ao total de atendimentos nas unidades, por faixas etárias, além dos tipos de vírus respiratórios circulantes em sua área de abrangência.18

Em decorrência de acelerada transição demográ-fica e epidemiológica observada no Brasil, os idosos representam o segmento populacional que mais cresce em termos relativos.19,20 Coerentemente, o processo de vigilância da influenza no país tem se intensificado, e um de seus principais objetivos é estimar a magnitu-de da demanda aos serviços hospitalares por causas relacionadas à influenza.

Nesse cenário, insere-se o presente estudo. Valendo-se de dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), amplamente acessível, seu objetivo é descrever a magnitude, distri-buição geográfica por sexo e por idade e sazonalidade da morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza na população com 60 anos de idade e mais, no período de 1992 a 2006.

Metodologia

Realizou-se um estudo observacional, ecológico, misto, combinando a descrição das séries temporais de interesse, no período de 1992 a 2006, segundo múltiplos grupos (Regiões do Brasil), e utilizando, para tal, dados secundários.21

A unidade de análise de investigação foi constituída das hospitalizações do grupo populacional de idosos – indivíduos com 60 anos de idade e mais –, agrega-das segundo quinzena, mês e ano de ocorrência do evento e Região de residência, no período de 1992 a 2006.

Hospitalizações por causas relacionadas à influenza em idosos no Brasil

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):29-44, jan-mar 2009

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Os dados de internações hospitalares, gerenciados pelo Ministério da Saúde e coletados do SIH/SUS pelo CD-ROM ‘Movimento de Autorização de Internação Hospitalar’, correspondentes ao período de 1992 a 2006, foram gerados a partir do preenchimento da ‘Au-torização de Internação Hospitalar’ (AIH), instrumento de coleta de dados do SIH/SUS.22 As causas específicas de hospitalização de interesse, descritas como diag-nóstico principal ou secundário, foram agrupadas em pneumonia e influenza (P&I); e em bronquite crônica e não especificada e obstrução crônica de vias respi-ratórias não classificadas em outra parte (B&OCVR). Esses grupos foram fundamentados nos seguintes códigos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID), em suas versões de números 9 (até 1997) e 10 (a partir de 1998): P&I – 480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22 –; e B&OCVR – 490, 491 e 496; J40 a J42 e J44. O conjunto dessas causas foi denominado por este estudo como ‘Causas relacionadas à influenza’. Ressalta-se que o campo ‘Município de residência’ foi incluído na AIH somente em dezembro de 1995; até então, a informação disponível era a de Município de internação. O campo ‘Diagnóstico secundário’ foi incluído em janeiro de 1997.

Para o desfecho, foram considerados os coefi-cientes de hospitalizações por causas específicas, segundo sexo, idade, local e período de ocorrência na população-alvo. Como a AIH utiliza os eventos (hospi-talizações) como unidades de registro e notificação, pode-se computar mais de um evento-hospitalização por indivíduo. Por esse motivo, o indicador construído foi uma razão de número de eventos (hospitalizações por causas específicas em idosos) dividido pela popu-lação de idosos, no local e período de interesse. Essa razão foi utilizada como um estimador do coeficiente de hospitalizações na população-alvo. Assim, foi utili-zado o coeficiente de hospitalização por agregados das categorias diagnósticas selecionadas (no numerador, o número de hospitalizações notificadas pela AIH com os códigos das CID-9 e CID-10 selecionados para o estudo, segundo faixa etária, sexo, local e período; e no denominador, a população residente, na mesma faixa etária, sexo, local e período considerado), mul-tiplicado por mil.

Foram calculadas, para o período de 1992 a 1999, estimativas da população de 60 anos de idade e mais, pelo método de interpolação populacional. Como re-

ferência, tomou-se a população brasileira censitária, de 1991 e de 2000, por meio da planilha AGEINT, desenvolvida pelo Bureau of the Census;23 para o res-tante do período, considerou-se a população do Censo Demográfico de 2000 e as estimativas populacionais da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).20 Na comparação de coeficiente geral (sem discriminar faixa etária e sexo simultaneamente) entre Regiões e entre períodos de análise, optou-se pelo uso de coeficientes de hospitalização padronizados por faixa etária e/ou sexo (padronização pelo método direto), tendo por referência a população brasileira do ano 2000. Quando o interesse foi descrever a carga de morbidade por faixa etária e sexo, esse pro-cedimento não foi utilizado. Em seguida, adotou-se a técnica de média móvel centrada em três termos, para o alisamento ou suavização das variações aleatórias apresentadas pelas séries temporais, com o intuito de reduzir o erro aleatório inerente às situações em que números pequenos são considerados.24

Realizou-se a descrição da magnitude e distribuição da morbidade hospitalar por P&I e B&OCVR em idosos, segundo três subgrupos etários: 60 a 69; 70 a 79; e 80 anos de idade e mais, segundo o sexo e a Região de residência no Brasil, no período do estudo; e a descrição sazonal da morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza em idosos. Para a descrição sazonal, foram construídos diagramas de controle, 1° quartil, mediana e 3° quartil, com apresentação gráfica da análise dos coeficientes de hospitalização do perío-do, segundo quinzena de hospitalização e Regiões.

Foram utilizados os softwares Microsoft Office Excel 2003, SPSS for Windows versão 10 e Stata versão 9.

Considerações éticasO presente estudo foi realizado com dados admi-

nistrativos obtidos das bases de dados do SIH/SUS, de domínio público, divulgados pelo Ministério da Saúde. Esses dados foram utilizados exclusivamente para os

No Brasil, as doenças do aparelho respiratório, por influenza e pneumonia, representam a segunda causa de hospitalização em idosos.

Luciane Zappelini Daufenbach e colaboradores

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):29-44, jan-mar 2009

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objetivos deste estudo, e as informações, elaboradas e apresentadas de forma coletiva, de tal maneira que nenhum dos resultados referiu um indivíduo nominal, tampouco implicou quaisquer prejuízos para as pes-soas ou instituições envolvidas.

Resultados

No período entre 1992 e 2006, foram notificadas ao SIH/SUS 4.361.370 hospitalizações por causas relacio-nadas à influenza entre a população com 60 anos de idade e mais no Brasil (Tabela 1). Dessas, 2.240.498 (51,4%) hospitalizações foram por P&I [2.188.350 (50,2%) por pneumonias; e 52.148 (1,2%) por in-fluenza] e 2.120.872 (48,6%) por B&OCVR [152.058 (3,5%) por bronquite; e 1.968.814 (45,1%) por obstrução crônica de vias respiratórias].

O presente estudo da morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza adotou coeficientes brutos, coeficientes padronizados (por sexo e/ou idade) e coeficientes interpolados e padronizados, estes últimos empregados conjuntamente. Percebeu-se

pouca diferença nos resultados originados das análises dos coeficientes brutos, comparativamente aos obti-dos das análises com coeficientes padronizados e/ou interpolados, tanto para o Brasil quanto para suas Regiões. Provavelmente, isso aconteceu, em parte, pelo grande número de hospitalizações, o que garante certa estabilidade ao indicador, e pela pouca influência da variação da composição etária da população ao longo do período entre as Regiões estudadas. Por exemplo, para o Brasil, no período de 1992 a 2006, a média do coeficiente bruto por mil idosos foi de 22,0 (variação de 17,6 a 28,8), enquanto esse coeficiente padroniza-do apresentou uma média de 22,3 (variação de 17,6 a 29,7) por mil idosos e o coeficiente interpolado e padronizado uma média de 21,6 (variação de 17,6 a 27,7) por mil idosos. Com o intuito de simplificar a interpretação dos resultados, este estudo optou por utilizar como coeficientes de morbidade hospitalar apenas os coeficientes brutos.

A população de idosos estudada apresentou, no período de 1992 a 2006, médias de coeficientes de morbidade hospitalar para os agrupamentos de cau-

Hospitalizações por causas relacionadas à influenza em idosos no Brasil

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):37-52, jan-mar 2009

Tabela 1 - Número de hospitalizações por causas relacionadas à influenza em população de 60 anos de idade e mais, segundo agrupamentos de causas diagnósticas. Brasil, 1992 a 2006

AnoP&I a B&OCVR b P&I+B&OCVR c

N Coeficiented N Coeficiented N Coeficiented

1992 109.482 9,79 89.296 7,98 198.778 17,77

1993 167.806 15,25 138.503 12,59 306.309 27,84

1994 170.004 15,24 151.355 13,57 321.359 28,82

1995 143.076 12,67 136.237 12,06 279.313 24,73

1996 147.079 11,86 139.012 11,21 286.091 23,07

1997 134.544 10,71 131.465 10,46 266.009 21,17

1998 152.779 12,03 168.916 13,30 321.695 25,32

1999 147.371 11,47 170.926 13,31 318.297 24,78

2000 146.332 10,07 163.278 11,23 309.610 21,30

2001 141.409 9,61 158.058 10,74 299.467 20,34

2002 140.732 9,45 154.103 10,35 294.835 19,80

2003 149.240 9,92 139.938 9,30 289.178 19,21

2004 175.576 11,54 138.019 9,07 313.595 20,61

2005 155.521 9,98 123.206 7,91 278.727 17,89

2006 159.547 10,12 118.560 7,52 278.107 17,64

Fonte: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde – SIH/SUS

a) P&I: pneumonia e influenza (480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22)

b) B&OCVR: bronquite e obstrução crônica de vias respiratórias (490, 491 e 496; J40 a J42 e J44)

c) P&I+B&OCVR: pneumonia e influenza + bronquite e obstrução crônica de vias respiratórias

d) Coeficiente bruto por 1.000 habitantes

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sas P&I e B&OCVR de 11,3 (intervalo de 9,4 no ano 2002 a 15,3 no ano 1993) e de 10,7 (intervalo de 7,6 no ano 2006 a 13,6 no ano 1994) hospitalizações por mil idosos, respectivamente [Figura 1(I)]. Para o conjunto das causas estudadas de hospitalizações (P&I+B&OCVR), observou-se a média de 22,0 (in-

tervalo de 17,6 no ano 2006 a 28,8 no ano 1994) hospitalizações por mil idosos.

A análise da morbidade hospitalar segundo a Região de residência indica que as populações de idosos re-sidentes nas Regiões Sul e Centro-Oeste apresentaram os maiores coeficientes de morbidade hospitalar no

Luciane Zappelini Daufenbach e colaboradores

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):29-44, jan-mar 2009

Figura 1 - Coeficiente de morbidade hospitalar anual a por causas relacionadas à influenza em população de 60 anos de idade e mais, por agrupamentos de causas [I] b e por Região de residência [II] . Brasil, 1992 a 2006

Fonte: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde – SIH/SUS

a) Coeficiente por 1.000 habitantes: bruto (pontos) e média móvel centrada em três pontos (linha contínua)

b) P&I+ B&OCVR: pneumonia e influenza (480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22) + bronquite e obstrução crônica de vias respiratórias (490, 491 e 496; J40 a J42 e J44)

30,0

1992

[I] Agrupamento de causas

P&I B&OCVR P&I+B&OCVR

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0

Coefi

cien

te d

e m

orbi

dade

hos

pita

lar

(por

1.0

00 h

abit

ante

s)

[II] Região (P&I+B&OCVR)

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL

Coefi

cien

te d

e m

orbi

dade

hos

pita

lar

(por

1.0

00 h

abit

ante

s)

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Hospitalizações por causas relacionadas à influenza em idosos no Brasil

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):29-44, jan-mar 2009

período estudado, superiores aos valores médios do Brasil, seguidas das Regiões Sudeste, Norte e Nordeste [Figura 1(II)]. Os idosos residentes nas Regiões Sul e Centro-Oeste apresentaram coeficientes médios anuais de 42,8 (intervalo: 32,7 a 56,5) e 33,0 (intervalo: 24,5 a 41,2) hospitalizações por mil idosos, respectivamen-te. Esses coeficientes são 2,8 e 2,1 vezes maiores que aqueles observados para a Região Nordeste, onde foi estimado o menor coeficiente médio desse indicador entre as cinco Regiões do Brasil: 15,5 (intervalo: 10,8 a 19,8 hospitalizações por mil idosos).

O coeficiente de morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza na população estudada foi crescente com o aumento da faixa etária e assim permaneceu durante toda a série histórica estudada [Tabela 2 e Figura 2(I)]. Para a faixa etária de 60 a 69 anos de idade, o coeficiente médio anual foi de 14,4 (intervalo: 10,0 a 19,8) hospitalizações para cada mil idosos, enquanto na faixa etária de 70 a 79 anos, foi de 27,5 (intervalo: 21,5 a 36,8) por mil idosos, e para aqueles com 80 anos de idade e mais, de 45,2 (intervalo: 33,0 a 57,5) por mil idosos. No ano de 2006, o coeficiente de hospitalização (por mil idosos)

pelas causas selecionadas na faixa etária de 80 anos de idade e mais foi 4,2 maior quando comparado ao da faixa etária de 60 a 69 anos de idade, enquanto na faixa etária de 70 a 79 anos de idade, foi 2,2 maior, utilizando-se o mesmo grupo de comparação.

Quanto ao sexo, observou-se que 51,9% do total de hospitalizações pelas causas selecionadas no período de estudo ocorreu entre os homens, com um coeficiente médio de 25,1 (intervalo: 20,0 a 32,2) hospitalizações para cada mil idosos do sexo masculino. O restante (48,1%) das hospitalizações – mulheres – representou um coeficiente médio de 19,4 (intervalo: 15,3 a 26,0) hospitalizações por mil idosas [Figura 2(II)].

A análise dos coeficientes de morbidade hospitalar por causas selecionadas na população estudada, segundo recortes temporais quinzenais, possibilitou verificar a sazonalidade desse indicador no Brasil e Regiões (Figuras 3 e 4). Na análise do padrão sazonal da morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza, observou-se um padrão típico para essas doenças em todos os anos, no Brasil e em suas Regiões. Usando-se dados da totalidade do país, a

Tabela 2 - Coeficiente de morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza (P&I+B&OCVR) a

segundo faixas etárias do estudo. Brasil, 1992 a 2006

Ano60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos de idade e mais

N Coeficienteb N Coeficienteb N Coeficienteb

1992 83.465 12,58 75.022 22,54 40.291 33,01

1993 126.404 19,20 116.655 35,77 63.250 54,61

1994 132.299 19,83 121.576 36,78 67.484 57,48

1995 111.998 16,57 106.353 31,76 60.962 51,27

1996 113.582 15,72 107.866 28,98 64.643 44,47

1997 104.391 14,26 100.469 26,65 61.149 41,54

1998 125.461 16,94 121.984 32,01 74.250 49,93

1999 124.009 16,56 119.379 31,00 74.909 49,86

2000 116.753 14,27 116.948 25,86 75.909 41,43

2001 109.250 13,18 113.940 24,89 76.277 41,14

2002 103.904 12,39 113.290 24,48 77.641 41,43

2003 99.317 11,71 111.048 23,74 78.813 41,63

2004 105.487 12,31 119.338 25,24 88.770 46,41

2005 91.282 10,39 105.608 21,82 81.837 41,83

2006 89.039 10,01 105.452 21,53 83.616 42,25

Fonte: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde – SIH/SUS

a) P&I+B&OCVR: pneumonia e influenza (480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22) + bronquite e obstrução crônica de vias respiratórias (490, 491 e 496; J40 a J42 e J44)

b) Coeficiente bruto por 1.000 habitantes

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maior magnitude dos coeficientes de hospitalização foi observada entre as quinzenas 9 e 19, que representam os meses de maio a agosto de cada ano [Figuras 3(I) e 4(I)]. O coeficiente mediano de morbidade hospitalar nesse período – maio a agosto – dos anos de 1992 a 2006 foi de 1,0 hospitalização para cada mil idosos; seu pico máximo aconteceu na quinzena 14, entre os

meses de junho e julho, com um coeficiente mediano de 1,13/1.000 idosos [Figura 4(I)].

Semelhante à sazonalidade do Brasil como um todo, as Regiões Sul, Centro-Oeste e Sudeste apresentaram os maiores coeficientes medianos de hospitalizações nas seguintes quinzenas (respectivamente): quinze-nas 10 a 21 (1,99/1.000 habitantes); quinzenas 9

Luciane Zappelini Daufenbach e colaboradores

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):29-44, jan-mar 2009

Figura 2 - Coeficiente de morbidade hospitalar anuala por causas relacionadas à influenza (P&I+B&OCVR) b em população de 60 anos de idade e mais, por faixa etária [I] e por sexo [II]. Brasil, 1992 a 2006

Fonte: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde – SIH/SUS

a) Coeficiente por 1.000 habitantes: bruto (pontos) e média móvel centrada em três pontos (linha contínua)

b) P&I+B&OCVR: pneumonia e influenza (480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22) + bronquite e obstrução crônica de vias respiratórias (490, 491 e 496; J40 a J42 e J44)

[I] Faixa etária (P&I+B&OCVR)

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0

60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais

Coefi

cien

te d

e m

orbi

dade

hos

pita

lar

(por

1.0

00 h

abit

ante

s)

[II] Sexo (P&I+B&OCVR)

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

35,0

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0

Masculino Feminino

Coefi

cien

te d

e m

orbi

dade

hos

pita

lar

(por

1.0

00 h

abit

ante

s)

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Hospitalizações por causas relacionadas à influenza em idosos no Brasil

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Figura 3 - Coeficiente mediano de morbidade hospitalar quinzenal a por causas relacionadas à influenza (P&I+B&OCVR) b em população de 60 anos de idade e mais no Brasil [I] e em suas

Regiões Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste [II, III, IV, V e VI]. Brasil, 1992 a 2006

a 19 (1,43/1.000 habitantes); e quinzenas 11 a 18 (0,88/1.000 habitantes) [Figuras 3(V), 3(VI), 3(IV), 4(V), 4(VI) e 4(IV)]. Essas três Regiões também apresentaram o pico máximo de coeficiente de hospi-talização na quinzena 14, com 2,29, 1,55 e 0,98 hospi-talizações para cada 1.000 idosos, respectivamente.

Na região Centro-Oeste, apesar de terem-se observa-do maiores coeficientes de morbidade hospitalar pelas causas estudadas nas quinzenas 9 a 19, ao se analisar o período como um todo, esses coeficientes distribu-ídos na série temporal (1992-2006) parecem não se comportar de forma sazonal: não se observa, durante

Fonte: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde – SIH/SUS

a) Coeficiente quinzenal por 1.000 idosos habitantes

b) P&I+B&OCVR: pneumonia e influenza (480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22) + bronquite e obstrução crônica de vias respiratórias (490, 491 e 496; J40 a J42 e J44)

Nota: a linha vertical pontilhada no ano de 1999 indica a introdução das campanhas anuais de vacinação contra influenza

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Luciane Zappelini Daufenbach e colaboradores

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):29-44, jan-mar 2009

Figura 4 - Coeficiente de morbidade hospitalar quinzenal de 1° quartil, mediana e 3° quartil a por causas relacionadas à influenza (P&I+B&OCVR) b em população de 60 anos de idade e mais no Brasil [I] e em suas Regiões Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste [II, III, IV, V, VI]. Brasil, 1992 a 2006

a série histórica, um período de maior concentração dos coeficientes, os quais tampouco se apresentam em intervalos regulares, a cada ano.

De maneira marcadamente diferente do Brasil, bem como das Regiões Sul e Sudeste, o Norte e o Nordeste apresentaram picos sazonais dos coeficientes de hos-pitalização estudados em momentos mais precoces

no ano. A maior magnitude do coeficiente mediano de hospitalização na Região Norte ocorre, principal-mente, nas quinzenas 5 a 14 (0,73/1.000 idosos), correspondentes ao período que se inicia no final do mês de fevereiro e se estende até meados de junho; seu pico foi observado na quinzena 6 (0,82/1.000 idosos), correspondente a meados do mês de março

Fonte: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde – SIH/SUS

a) Coeficiente quinzenal por 1.000 idosos habitantes

b) P&I+B&OCVR: pneumonia e influenza (480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22) + bronquite e obstrução crônica de vias respiratórias (490, 491 e 496; J40 a J42 e J44)

Nota: unidade de medida eixo x: quinzenas

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[I] BRASIL [II] Norte

[III] Nordeste [IV] Sudeste

[V] Sul [VI] Centro-Oeste

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Hospitalizações por causas relacionadas à influenza em idosos no Brasil

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):29-44, jan-mar 2009

[Figuras 3(II) e 4(II)]. De maneira semelhante, a maior magnitude desse indicador na Região Nordeste verificou-se nas quinzenas 6 a 15 (0,72/1.000 idosos), correspondentes ao período de início do mês de março até final de junho – pico na quinzena 10 (0,81/1.000 idosos), correspondente a meados do mês de maio [Figuras 3(III) e 4(III)].

Os menores coeficientes de morbidade hospitalar na população de estudo no Brasil podem ser observados nas quinzenas 1 a 5 e 25 a 26 (mediana: 0,66/1.000 idosos) (Figura 3 e 4). Novamente, nas Regiões Sul, Centro-Oeste e Sudeste, o período de registro dos menores coeficientes coincidiu com as mesmas quin-zenas registradas para o conjunto do país, com valores medianos desse indicador da ordem de 1,19, 1,07 e 0,53 hospitalizações por mil idosos, respectivamente. Na Região Nordeste, o período de menor ocorrência desse indicador foi um pouco mais extenso, incluindo as quinzenas 1 a 5 e 22 a 26, com um coeficiente me-diano de morbidade hospitalar de 0,49 hospitalizações por mil idosos. Ainda de maneira distinta das demais Regiões, o Norte apresentou o período de menor coeficiente de hospitalização, concentrado apenas nas quinzenas 22 a 26, com 0,56 internações para cada mil idosos [Figuras 3(II e III) e 4(II e III)].

De forma geral, no Brasil, ao longo dos anos – após 1999 –, observa-se uma diminuição da am-plitude dos picos de ocorrência de internação pelas causas selecionadas, na população estudada (Figuras 3 e 5). No ano de 2004, contudo, identificou-se um aumento do coeficiente bruto de hospitalização para o conjunto do país, percebido na distribuição por agrupamentos de causas [Tabela 1 e Figura 1(I)], por faixas etárias [Tabela 2 e Figura 2(I)] e por sexo [Figura 2(II)]. O Ministério da Saúde, por seu sistema nacional de vigilância epidemiológica da influenza, identificou 11 surtos causados pelo vírus influenza A/H3 Fujian/411/02-like nos meses de janeiro a maio de 2004. A cepa, que se encontrava na composição da vacina contra influenza daquele ano, circulou no país em período anterior à campanha de vacinação contra influenza, fato que pode ter contribuído para a presença de coeficientes de hospitalização maiores naquele ano.

Com o propósito de melhor descrever a redução dos coeficientes de hospitalização após o ano de 1999, comparou-se o coeficiente médio de morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza entre

os períodos anterior e posterior à introdução de cam-panha de vacinação, a saber, os anos de 1992 a 1998 [Figura 5(I)] e os anos de 1999 a 2006 [Figura 5(II)]. Nessa análise, percebe-se uma redução do coeficiente de hospitalização no Brasil e nas Regiões, sobretudo o Sul, o Centro-Oeste e o Sudeste, produzindo um achatamento na curva de sazonalidade, à exceção da Região Norte (Figura 5).

No país como um todo, a redução do coeficiente médio de morbidade entre os dois períodos foi de 0,18/1.000 idosos, mais acentuada – redução de 0,30/1.000 idosos – no período de maior concen-tração de eventos (maio a agosto). Na Região Sul, a diminuição foi de 0,37 hospitalizações/1.000 idosos (0,59/1.000 idosos no período de pico); na Região Centro-Oeste, de 0,26 hospitalizações/1.000 idosos (0,36/1.000 idosos no período de pico); e na Re-gião Sudeste, de 0,17 hospitalizações/1.000 idosos (0,33/1.000 idosos no período de pico). Pouca redução dos coeficientes de hospitalização por essas causas foi percebida nas Regiões Norte (0,02/1.000 idosos) e Nordeste (0,17/1.000 idosos) – dados não apresentados –, comparando-se os mesmos períodos pré e pós-introdução de campanha de vacinação contra influenza.

Em termos percentuais, essa comparação dos coefi-cientes de morbidade hospitalar por causas relaciona-das à influenza entre os períodos anterior e posterior à campanha corresponde a uma redução de 19,2% de hospitalizações para todo o Brasil; e de até 25,8%, no período de maior concentração de hospitalizações. Na Região Sudeste, essa redução foi de 22,1% (31,7% no período de pico), na Região Sul, de 20,2% (25,2% no período de pico), na Região Centro-Oeste, de 18,5% (22,1% no período de pico), e no Nordeste, de 16,5% menos hospitalizações (26,2% no período de pico). Não se evidenciou, entretanto, uma redução percentual de hospitalização no Norte do país. Esta Região apre-sentou, para todo o período estudado, um acréscimo de 2,5% em hospitalizações por causas relacionadas à influenza; e apenas um ligeiro decréscimo de 1,5%, no período de maior concentração dessas hospitalizações – dados não apresentados.

Discussão

No período de 1992 a 2006, as causas relacionadas à influenza em população com 60 anos de idade e mais

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Luciane Zappelini Daufenbach e colaboradores

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):29-44, jan-mar 2009

provocaram um total superior a quatro milhões de hospitalizações de idosos no Brasil. Observou-se uma maior taxa de hospitalização entre idosos mais velhos, principalmente do sexo masculino. O coeficiente de morbidade hospitalar foi mais expressivo na Região

Sul, seguida das Regiões Centro-Oeste, Sudeste, Norte e Nordeste.

A densidade demográfica e a composição etária da população, aliadas às condições climáticas, influen-ciam na determinação de distintos padrões de circula-

Figura 5 - Coeficiente de morbidade hospitalar mediano quinzenal a por causas relacionadas à influenza (P&I+ B&OCVR) b em população de 60 anos de idade e mais no Brasil e Regiões, nos períodos de 1992-1998 [I] e 1999-2006 [II]. Brasil, 1992 a 2006

Fonte: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde – SIH/SUS

a) Coeficiente quinzenal por 1.000 idosos habitantes

b) P&I+B&OCVR: pneumonia e influenza (480 a 483 e 485 a 487; J10 a J18 e J22) + bronquite e obstrução crônica de vias respiratórias (490, 491 e 496; J40 a J42 e J44)

Nota: unidade de medida do eixo x: quinzenas

[I] BRASIL e Regiões: período de 1992-1998

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Quinzenas

Quinzenas

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BRASILSudesteNorte Nordeste Centro-OesteSul

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Hospitalizações por causas relacionadas à influenza em idosos no Brasil

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):29-44, jan-mar 2009

ção viral e de transmissão do vírus influenza.2,17 Esses padrões, por sua vez, contribuem para a configuração de perfis epidemiológicos diferenciados da doença no Brasil, percebidos sob a forma de contrastes signifi-cativos entre suas macrorregiões. O Sudeste e o Sul, mais densamente povoados, favorecem a aglomeração e, conseqüentemente, a maior propagação do vírus, especialmente nos meses mais frios.2,19,20 Também nas Regiões Sudeste e Sul, é maior, e notadamente percebida, a proporção de idosos mais velhos. Além disso, as co-morbidades, freqüentes em idosos na faixa etária mais avançada (80 anos de idade e mais) podem favorecer a ocorrência de altos coeficientes de hospitalizações. Estudos de base populacional têm de-monstrado que, no Brasil, a maioria dos idosos (mais de 85%) apresenta pelo menos uma enfermidade crônica; e cerca de 15%, pelo menos cinco.19

Observou-se maior coeficiente de hospitalização nos indivíduos do sexo masculino. A suscetibilidade masculina deve-se, possivelmente, a hábitos prejudi-ciais à saúde, como tabagismo e consumo de álcool, mais freqüentes em homens, que acarretam piores condições de saúde e, consequentemente, maior freqüência de co-morbidade; e à menor procura por serviços de saúde, comparativamente às mulheres, prejudicando seu uso de medicamentos e vacinas e a realização de exames preventivos.2,25 Essas condi-ções favorecem o aumento do risco de complicações oriundas à influenza.2

A maioria dos estudos que analisam a sazonalidade de causas relacionadas à influenza é proveniente de países do Hemisfério Norte, que apresentam clima temperado, estações do ano bem definidas e epidemias anuais típicas dos meses de inverno.2 Em países de clima tropical, todavia não há entendimento suficien-temente estabelecido sobre a circulação do vírus e o padrão de sazonalidade da influenza.6,26,27

Neste estudo, foi possível perceber um padrão sazonal da morbidade hospitalar por causas relacio-nadas à influenza no Brasil e Regiões, em todos os anos observados. Para o conjunto do país e para suas Regiões com estações climáticas mais definidas, os picos foram geralmente identificados com os meses relacionados ao inverno, enquanto as depressões, com os demais meses. Condições climáticas, como baixa temperatura e alta pluviosidade, em determinadas épocas do ano, igualmente favorecem a aglomeração populacional, contribuindo para a maior transmis-

sibilidade do vírus.2,8 Dada sua extensão territorial, a variação climática no país é, na maior parte das vezes, um fator de distinção entre Regiões.20,28 No Norte, o clima é equatorial, com uma média de 25°C para a Região mais úmida do Brasil (média superior a 2.000mm). No Nordeste, o clima é tropical na maior parte da Região, com média de 25°C e pluviosidade que varia entre o interior e a faixa litorânea (média de 1.000mm). No Sudeste, o clima é tropical em grande parte da Região, com média de temperatura de 22°C e chuvas concentradas no período do verão (média de 1.500mm). A Região Sul, de clima subtropical, é a mais fria do país (média levemente superior a 20°C), com chuvas distribuídas ao longo de todo o ano (mé-dia de 1.800mm). Finalmente, a Região Centro-Oeste apresenta clima tropical semi-úmido, média de 24°C e chuvas concentradas no verão (1.300mm/ano).20,28 É possível supor que as baixas temperaturas nas Regiões Sul e Sudeste, nos meses de julho a setembro, e a alta pluviosidade das Regiões Norte e Nordeste, nos meses de dezembro a maio, demarcam a sazonalidade da influenza. Justamente em períodos próximos a esses é que se observaram os maiores coeficientes de inter-nações por causas relacionadas à influenza.

De forma coerente, verificou-se que, nas Regiões Norte e Nordeste, os períodos de incremento de hos-pitalizações por causas relacionadas à influenza não coincidem com o padrão observado para a maioria das demais Regiões. Um estudo de mortalidade por pneumonia e influenza no período de 1979 a 2001, com dados obtidos do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), coordenado pelo Ministério da Saúde, estimou um período de 2,4 meses (IC

95%: 1,5-

3,3) de diferença entre os maiores picos de mortalida-de por essas causas entre o Norte e o Sul.29 Ao incluir a análise de isolamento dos vírus influenza nessas Regiões, os autores verificaram que a circulação viral se inicia na zona equatorial, para chegar, mais tarde, às zonas tropicais e subtropicais do país, confirmando essa diferença existente – de aproximadamente três meses – entre os períodos de circulação e óbito por causas relacionadas à influenza, correspondentes a cada uma das Regiões, Norte e Sul.29

O presente estudo constatou, tanto para o conjunto do Brasil como, especificamente, para três de suas macrorregiões – Sul, Sudeste e Centro-Oeste –, di-minuição do coeficiente de morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza em idosos, ao longo da

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Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):29-44, jan-mar 2009

série histórica, bem como achatamento ou suavização dos picos sazonais de internação após o ano de 1999. Ao se comparar o coeficiente médio de morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza nos períodos anterior (1992 a 1998) e posterior (1999 a 2006) à introdução das campanhas de vacinação, percebeu-se uma redução importante do coeficiente para o Brasil como um todo e, sobretudo, para suas Regiões Sul, Centro-Oeste e Sudeste. Algumas hipóte-ses explicativas para essa diminuição do número de internações pelas causas selecionadas entre idosos brasileiros podem ser discutidas, a saber:- A ampliação da rede ambulatorial e, particularmen-

te, da estratégia da Saúde da Família nos últimos anos, possibilitou aos idosos maior acesso aos serviços de saúde e maior qualidade no atendimento recebido, hipótese que merece ser estudada com mais acuidade.19

- As conquistas tecnológicas da medicina moderna (como a assepsia, os antibióticos, quimioterápicos e exames complementares de diagnóstico) ao longo dos últimos anos permitiram prevenir e curar muitas das doenças consideradas fatais no passado,19 con-tribuindo para a redução no risco de complicações e hospitalizações pelas causas estudadas.

- A introdução da imunização contra influenza no Brasil, mediante campanhas anuais dirigidas ao segmento populacional estudado, a partir do ano de 1999.Entre essas hipóteses, talvez a mais coerente com os

achados apresentados neste relato, considerando-se a temporalidade dos eventos, plausibilidade biológica e consistência com outros trabalhos de investigação,30 é a imunização contra influenza. Estudos futuros devem melhor avaliar o efeito das campanhas de vacinação nos coeficientes de hospitalizações por causas rela-cionadas à influenza em idosos no Brasil, oferecendo maiores subsídios para a adequação das políticas de saúde nessa área.

Possíveis limitações devem ser consideradas, con-tudo, ao interpretar os resultados aqui apresentados. Entre elas destaca-se, principalmente, o uso do Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS. Como fonte de dados do estudo, esse Sistema impõe alguns limites a essa discussão e suas conclusões. O SIH/SUS é um sistema de informações em saúde desenhado para fins administrativos e seu uso prioritário está as-sociada ao repasse de recursos.31-33 Não se trata de um

sistema de informações universal, haja vista não incluir os hospitais não conveniados ao SUS, e populações economicamente favorecidas podem estar sub-repre-sentadas por ele.34,35 Tal fato compromete, ainda que parcialmente, a validade externa dos resultados apre-sentados e não permite generalizar os achados deste estudo para a demanda de serviços hospitalares não incluídos nesse sistema. No que concerne à demanda SUS, entretanto, o SIH/SUS conta com ampla inserção e reúne dados de grande parte das internações hospi-talares contratadas e conveniadas ao Sistema Único de Saúde.34,36 No ano de 2006, o SIH/SUS cobriu cerca de 12 milhões de internações, em aproximadas seis mil unidades hospitalares distribuídas pelo país.36

Destaca-se, ainda, a substituição da versão de nú-mero 9 da CID, que vigorou até o ano de 1997, pela versão 10, adotada em 1998. Essa mudança pode ter influenciado na eleição dos códigos da CID, no instante do preenchimento da AIH do SIH/SUS, interferindo na comparabilidade dos perfis de morbidade hospitalar ao longo da respectiva série histórica.36

O uso do SIH/SUS como fonte de dados epidemio-lógicos, ainda que sujeito a distorção, vem-se apri-morando gradativamente. O sistema de informações tem sido considerado confiável o suficiente como para se tornar uma ferramenta útil ao monitoramento dos serviços de saúde.31-33 Estudos de validação das infor-mações contidas nas variáveis das AIH (o instrumento de coleta de dados desse sistema), ao compará-las com as dos prontuários, têm demonstrado mais de 80% de concordância para diagnósticos com códigos da CID de três dígitos, bem como para as variáveis demográ-ficas.32 Desse modo, ainda é considerado vantajoso o uso desses dados para a obtenção de informações diag-nóstica, demográfica e geográfica de cada internação hospitalar, bem como para a construção de indicadores epidemiológicos.31 Vale ressaltar a importância de estar ciente de que a unidade de análise é a hospitalização, não o indivíduo.

Outra condição relevante de limitação para este estudo diz respeito à escolha das causas de internações estudadas. Doenças respiratórias agudas são caracteri-zadas como síndrome. Sendo assim, compreendem um conjunto de sinais e sintomas respiratórios, na maioria das vezes de difícil conclusão diagnóstica tão-somente pela análise clínica. Essa síndrome pode ser provocada tanto pelos vírus influenza, cujo diagnóstico é influenza ou gripe, quanto por outros agentes, como vírus respi-

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ratório sincicial, adenovírus e parainflueza, causadores do resfriado.2 As hospitalizações e os óbitos por causas relacionadas à influenza podem estar associados aos efeitos diretos dos vírus influenza, de outros vírus respiratórios ou, ainda, da condição clínica de co-morbidades do idoso, favorecedora do aparecimento de complicações oriundas da influenza.

Estudos de análise da contribuição da influenza nas hospitalizações e óbitos, sem confirmação laboratorial de detecção de vírus influenza, podem apresentar imprecisões em seus achados, visto ser possível a esse vírus circular, concomitantemente, com outros vírus respiratórios responsáveis pela manifestação de sinais e sintomas semelhantes aos esperados para a influenza.2

Acredita-se, porém, na possibilidade do uso de me-didas de morbidade para conhecer a carga de doença por causas relacionadas à influenza entre a comuni-dade.37-39 Ademais, os indicadores de hospitalizações, utilizados em muitos estudos, servem a estimativas mais próximas da morbidade por essas causas, quan-do comparados às medidas de mortalidade.37 Como, geralmente, não é possível confirmar o diagnóstico de influenza de todas as internações por causas a ela relacionadas, os agrupamentos de doenças P&I e B&OCVR são freqüêntemente utilizados em trabalhos dessa natureza.8,11-13,29,40

Não obstante reconhecíveis as limitações enfrenta-das pelo estudo em mãos, é possível afirmar que as análises apresentadas contribuem para um maior co-nhecimento da magnitude, distribuição e sazonalidade da morbidade hospitalar por causas relacionadas à in-fluenza em idosos, nas distintas Regiões brasileiras.

Indivíduos com 80 anos de idade ou mais, do sexo masculino, residentes nas regiões Sul, Centro-Oeste e Sudeste, foram os que apresentaram maiores coeficientes de internação por causas relacionadas à

influenza, no período observado por estes autores. Na descrição da sazonalidade do indicador estudado, verificam-se padrões distintos, com antecedência na ocorrência do pico sazonal no Norte e no Nordeste, em relação às demais Regiões. Atualmente as campa-nhas de vacinação contra influenza são realizadas de forma padronizada, para todas as Regiões brasileiras, no final do mês de abril de cada ano. Dessa forma, é necessária a re-avaliação dessa estratégia nas Regiões onde se observaram, para todo o período de estudo, picos sazonais antecedentes ao período de realização dessas campanhas (Norte e Nordeste).

Os resultados apresentados também indicam mu-dança no perfil da importância das causas relacionadas à influenza na morbidade hospitalar no Brasil – espe-cialmente, uma certa suavização nos picos sazonais do indicador estudado, no período de 1999 a 2006, que também pode estar relacionada à introdução da estratégia de vacinação.

Recomenda-se o aprofundamento dessas análises no sentido de detalhar as tendências temporais nos Estados brasileiros e avaliar o impacto da vacinação contra influenza nas causas de morbidade hospitalar a ela associadas, com o propósito de subsidiar, com evidências relevantes, os programas de promoção, prevenção e assistência à saúde desse segmento populacional.

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Homens com 80 anos de idade ou mais, residentes no Sul, Centro-Oeste e Sudeste, apresentaram maiores coeficientes de internação por causas relacionadas à influenza.

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Hospitalizações por causas relacionadas à influenza em idosos no Brasil

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):29-44, jan-mar 2009

Recebido em 17/04/2008 Aprovado em 12/09/2008

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Survival of People Living with AIDS and associated factors in the Municipality of Blumenau, State of Santa Catarina, Brazil, 1997-2004

ARTIGO ORIGINAL Fatores associados à sobrevida de

pessoas vivendo com aids no Município de Blumenau, Estado de Santa Catarina, Brasil, 1997-2004

Endereço para correspondência: Rua Antônio da Veiga, 140, Bairro Victor Konder, Blumenau-SC. Brasil. CEP: 89012-900E-mail: : [email protected]

Ernani Tiaraju de Santa HelenaDepartamento de Medicina, Universidade Regional de Blumenau-SC, BrasilSecretaria Municipal de Saúde de Blumenau-SC, Brasil

Mara Lúcia MafraSecretaria Municipal de Saúde de Blumenau-SC, Brasil

Maikelli SimesSecretaria Municipal de Saúde de Chapecó-SC, Brasil

ResumoDescreve-se o perfil das pessoas vivendo com aids no Município de Blumenau, Estado de Santa Catarina, Brasil, e anali-

sam-se os possíveis fatores associados a sua sobrevida. Estudaram-se pessoas com 13 anos de idade e mais, registradas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) – ambos gerenciados pelo Ministério da Saúde –, e diagnosticadas com HIV/aids, entre 1997 e 2004. Os dados foram descritos e calculou-se a taxa de letalidade. Utilizou-se o modelo de Cox para predição de risco de óbito, e curvas de sobrevida pela técnica de Kaplan-Meier para análise de sobrevida. Dos 650 casos estudados, 66,3% eram do sexo masculino, com idade entre os 30 e os 49 anos (61,7%), heterossexuais (75,5%) e de baixa escolaridade (76,1%). A taxa de letalidade estimada foi de 24,2%. A análise de sobrevida mostrou que ela foi menor entre os usuários de drogas, os atendidos em serviços não especializados, os de baixa escolaridade e aqueles com contagem de linfócitos T CD4+ menor que 200. A análise multivariada apontou baixa escolaridade e baixo número de linfócitos T CD4+ como fatores associados a menor sobrevida. Recomenda-se a ampliação do acesso a cuidados especializados e o devido acompanhamento ambulatorial, especialmente daqueles com baixa escolaridade.

Palavras-chave: síndrome de imunodeficiência adquirida; análise de sobrevida; escolaridade.

SummaryThis study describes the characteristics of people living with aids in the Municipality of Blumenau, Sate of Santa

Catarina, Brazil, and factors associated to their survival. It was evaluated people aged 13 years or more registered in the Notifiable Diseases Information System (Sinan) and the Mortality Information System (SIM) – booth coordinated by the Ministry of Health of Brazil –, diagnosed with HIV/aids, between 1997 and 2004. Data was described, and calculated the lethality rate. The risk of death was estimated using Cox proportional hazards model, and Kaplan-Meier survival curves for survival analysis. The authors observed 66.3% of males in 650 studied cases, 61.7% aged 30-49, 75.5% heterosexual, and 76.1% cases of low educational level. Lethality rate estimate was of 24.2%. The analysis of survival showed it lower between injection drug users, non-specialized health service clients, low educational level cases, and HIV diagnosed individuals with CD4+ T lymphocytes lower than 200. Multivariate analysis suggests low educational level and low counts of CD4+ lymphocytes predictors of less survival. It’s recommended to improve specialized health care – and regular follow-up – of low educational level groups to get better survival.

Key words: acquired immunodeficiency syndrome; survival analysis; educational status.

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Introdução

Desde o início da década de 1980, até dezembro de 2004, o Ministério da Saúde notificou 362.364 casos de aids no Brasil.1 No Estado de Santa Catarina, foram 15.646 casos. Blumenau-SC ocupa o 49° lugar no ranking dos Municípios brasileiros com maior número de casos de aids: 1.082 notificações, nesse período.2

Estudo realizado em 18 cidades de sete Estados do país, representativas de um universo de 3.930 casos da doença, demonstrou um aumento substancial no tem-po de sobrevida dessas pessoas, quando comparado ao dos pacientes diagnosticados em 1996, em 1995 e na década de 1980.3 A taxa de mortalidade por aids no país apresenta tendência de estabilização desde 1999, com média de 6,3 óbitos/100 mil habitantes nos últimos três anos.1,4

A sobrevida das pessoas com aids tem sido rela-cionada a fatores individuais, médico-assistenciais e sociais. Essa maior sobrevida também é associada a faixas etárias mais jovens, porém a importância do sexo nessa associação permanece controversa.5-8

O início da terapia anti-retroviral a partir de 1996 melhorou substancialmente o tempo de sobrevida e o quadro clínico-laboratorial, além de reduzir interna-ções das pessoas vivendo com HIV/aids.3,9-12 O acesso aos serviços de saúde – principalmente os de assistên-cia especializada – e a medicamentos, e dificuldades relativas à adesão ao tratamento ainda causam impacto negativo em sua sobrevida. São fatores, inclusive, for-temente influenciados pela situação socioeconômica desses pacientes.5,8,9,13

Os determinantes socioeconômicos podem ser expressos pela escolaridade, ocupação, renda fami-liar e outros. No Brasil, a maioria diagnosticada com aids no período de 1980 a 2004, fossem mulheres ou homens, contava apenas com o Ensino Fundamental.2 Outros estudos apontam para a pauperização da epi-

demia, dificuldade de acesso e, ademais, ressaltam a importância da desigualdade social no efeito da sobrevida.5,9,10,14-16

O presente estudo tem por objetivos (i) descrever o perfil das pessoas com aids diagnosticadas e noti-ficadas em Blumenau-SC e (ii) estudar os possíveis fatores associados a sua sobrevida.

Metodologia

Foram estudadas todas as pessoas com aids, de 13 anos de idade ou mais, diagnosticadas a partir de 1° de janeiro de 1997 e notificadas pelo sistema de vigilância epidemiológica até 30 de setembro de 2004, residen-tes em Blumenau, Estado de Santa Catarina. Os casos foram notificados por unidades de saúde, públicas ou privadas, definidos de acordo com critérios clínico-laboratoriais determinados pelo Ministério.17

Todos os dados foram obtidos na base de dados do Sistema de informação de Agravos de Notificação (Sinan), disponível na Secretaria Municipal de Saúde de Blumenau-SC. A cada mês, esses dados são atu-alizados com os dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) mediante os seguintes pro-cedimentos: as declarações de óbito (DO) coletadas junto a cartórios, funerária e hospitais mensalmente, são revisadas por funcionário treinado pela Secretaria Municipal de Saúde para sua codificação; em caso de suspeita de óbito por aids ou patologia associada, ou ainda febre de origem desconhecida (entre outras), envia-se cópia da DO à vigilância epidemiológica do Município, responsável pela investigação e identifica-ção de possível caso de aids.

No estudo, foram utilizadas as variáveis disponíveis na base de dados: ‘sexo’; ‘idade’; ‘escolaridade’; ‘ocu-pação’; ‘regiões da cidade’; ‘contagem de linfócitos T CD4+’; ‘período do diagnóstico’; ‘unidades de saúde notificadoras’; ‘categoria de exposição’; e ‘critério diagnóstico’. Essas variáveis foram apresentadas em número absoluto e em freqüência simples, com in-tervalo de 95% de confiança (IC

95%).

Para o estudo dos óbitos, calculou-se a taxa de letalidade: número de óbitos pela doença dividido pelo total dos casos, multiplicado por cem. Para a idade e contagem de linfócitos T CD4+, foram calculadas a mediana, a média e o respectivo desvio-padrão.

Na comparação entre médias de idade e conta-gem de linfócitos T CD4+ relativamente às variáveis

A terapia anti-retroviral estendeu e melhorou substancialmente a sobrevida e o quadro clínico-laboratorial, além de reduzir as internações de pessoas vivendo com HIV/aids.

Sobrevida de pessoas vivendo com aids

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‘sexo’, ‘período’, ‘categoria de exposição’ e evolução, utilizou-se a técnica de análise de variância com um fator, assumindo-se que as variâncias entre grupos eram iguais; e utilizou-se a estatística F de Snedecor, para comparar as médias entre grupos. Quando se obteve mais de dois grupos com médias diferentes, aplicou-se o teste de Scheffe para identificar quais grupos eram diferentes entre si; ou o Teste de Mann-Whitney para comparar médias, quando o pressu-posto de igualdade das variâncias entre grupos não fosse respeitado.18

A análise de sobrevida tomou como variável de-pendente a ocorrência de óbito em relação ao tempo. Foram excluídos os casos de óbitos de pacientes ocorridos até 30 dias do diagnóstico inicial, visando excluir os casos notificados por óbito. Constituíram-se curvas de sobrevida para as variáveis pelo método de Kaplan-Meier; na comparação entre grupos para cada variável, utilizou-se o teste logrank.18

Para estimar o risco de morrer pelas variáveis de estudo, utilizou-se o modelo de riscos proporcionais de Cox. A pressuposição de proporcionalidade das variáveis foi verificada pelas curvas de Kaplan-Meier e pela análise de resíduo de Schoenfeld para cada variável. As variáveis que atenderam ao pressuposto da proporcionalidade foram utilizadas na análise univariada. Na constituição do modelo multivariado, incluíram-se as variáveis que, na análise univariada, apresentaram um nível de significância de p<0,20. Utilizou-se o método stepwise backward a partir do modelo saturado, até que se identificasse qual modelo, com menor número de variáveis, explicaria a maior parte da variância. O ajuste do modelo (análise de deviance) foi feito pela razão de verossimilhança do modelo proposto em relação ao modelo saturado.19 Ademais, optou-se por examinar esse modelo final estratificando-o pelas variáveis que não possuíam o princípio da proporcionalidade. A associação entre as variáveis de estudo e o óbito foram expressas pela razão de risco (hazard ratio), com seus respectivos intervalos de 95% de confiança. Para todos os casos em que se utilizou de testes estatísticos, aceitou-se um nível de significância de p<0,05.

Considerações éticasOs dados foram levantados na base do Sinan/Se-

cretaria Municipal de Saúde de Blumenau-SC, sem identificação pessoal. O estudo foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Regional de Blumenau-SC (Processo n° 013/05).

Resultados

Computaram-se 650 pessoas vivendo com aids notificadas em Blumenau-SC, entre 1° de janeiro de 1997 e 30 de setembro de 2004. A Tabela 1 apresenta as características sócio-demográficas das pessoas estu-dadas. A maioria (66,3%) delas foi do sexo masculino. A faixa etária mais freqüente foi a dos 30 aos 49 anos. A idade média foi de 36,0 anos (dp=9,9) e media-na, de 34,5 anos, sem diferença na média de idade entre sexos (p=0,058). Dos casos com escolaridade informada (n=635), 76,1% apresentavam menos de 8 anos de estudo. Quanto à ocupação, 378 (65,7%) eram trabalhadores não especializados e apenas 35 (6,1%) classificavam-se como intelectuais ou geren-tes. O critério diagnóstico isolado mais freqüente foi ‘contagem de linfócitos T CD4+’, com 244 (37,7%; IC

95% 33,8-41,4%), seguido de ‘CDC’ com 81 (12,5%;

IC95%

10,0-15,2%) e ‘Rio de Janeiro/Caracas’, com 62 (9,5%; IC

95% 7,4-12,1%).

A região central da cidade apresentou mais pessoas acometidas pela doença: 229 casos (35,7%; IC

95%

31,6-39,0%).Com relação à categoria de transmissão, 491

(75,5%) pessoas mantinham relação sexual com o sexo oposto, 63 (9,7%) eram homens que faziam sexo com homens e 58 (9,0%) eram homens que faziam sexo com homens ou mulheres. A transmissão entre usuários de drogas injetáveis foi de 20,4% (n=133).

A unidade de referência municipal em DST/aids foi responsável pela notificação de 352 casos (54,5%; IC

95% 50,2-58,0%), enquanto as demais unidades

ambulatoriais e hospitalares notificaram 298 casos (45,8%; IC

95% 41,9-49,8%).

Dos pacientes com registro de contagem de linfó-citos T CD4+ (n=502), o valor médio foi de 183,1, o desvio-padrão de 125,1 e a mediana de 191. Os valores médios entre os sobreviventes (194,6) foram maiores que entre os óbitos (117,7): p<0,0001. Os valores médios de linfócitos T CD4+ foram menores em pessoas com 50 anos de idade e mais, quando compa-rados aos dos grupos mais jovens: p<0,02. Também apresentaram médias maiores aqueles diagnosticados entre 2001 e 2004 (192,8), comparativamente aos diagnosticados no período de 1997 a 2000 (169,3):

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p<0,05. A contagem de linfócitos T CD4+ apresen-tou média menor no grupo de menor escolaridade (165,1), em comparação com a dos grupos de ‘4 a 7 anos’ (196,5) e ‘8 anos e mais’ (184,6): p<0,01 (teste de Kruskal-Wallis). Ainda foram observadas médias menores entre usuários de drogas injetáveis (140,86), frente às demais categorias de exposição (192,33): p<0,0001. A média de contagem de linfócitos T CD4+ foi mais elevada entre os notificados pelo Hospital-Dia DST/aids (205,38), quando comparada com a média de contagem para pessoas notificadas por outras unidades de saúde(138,40): p<0,0001.

Com relação à mortalidade, das 650 pessoas cujos dados foram considerados, 157 foram a óbito no período estudado: uma taxa de letalidade de 24,2% (IC

95%; 20,9-27,7%).

Ao se empregar a técnica de Kaplan-Meier para análise de sobrevida, não se observaram diferenças estatisticamente significantes em relação a ‘sexo’, ‘faixa etária’, ‘grupo ocupacional’, ‘período do diagnóstico’ e ‘critério diagnóstico’. A sobrevida foi menor entre usu-ários de drogas, frente a outras categorias de exposição (teste logrank: 5,35; p<0,05). Ela também se mostrou menor para pessoas com contagem de linfócitos T CD4+ menor que 200 (teste logrank: 13,1; p<0,01).

A sobrevida de pessoas notificadas pela unidade de referência municipal em DST/aids foi maior quando comparada à daquelas notificadas por outras unidades de saúde (Figura 1); pessoas com até três anos de estudo apresentaram menor sobrevida, em relação aos demais estratos de escolaridade (Figura 2).

A Tabela 2 apresenta a análise pelo modelo de riscos proporcionais de Cox. As variáveis ‘sexo’, ‘idade’, ‘uni-dade de saúde’ e ‘região de moradia’ não atenderam ao princípio da proporcionalidade, o que impediu sua utilização no modelo. A variável ‘critério de diagnósti-co’ não mostrou significância estatística. Compuseram o modelo univariado inicial as variáveis ‘escolaridade’, ‘contagem de linfócitos T CD4+’ e ‘categoria de exposi-ção’. Esta última foi excluída do modelo multivariado final ajustado pela analise estratificada.

Discussão

Os estudos de sobrevida possuem algumas ques-tões metodológicas particulares, que merecem ser lembradas. A necessidade de se estabelecer uma padronização diagnóstica (tanto nos critérios quanto no estágio clínico) é importante no sentido de definir os casos, sob pena de se comparar pessoas em estados

Tabela 1 - Características sócio-demográficas de pessoas com aids no Município de Blumenau, Estado de Santa Catarina. Brasil, 1997-2004

VariáveisFreqüência a

IC95%N %

Sexo

Masculino 431 66,3 62,5-69,9Feminino 219 33,7 30,1-37,5

Faixa etária (em anos)

<30 184 28,3 24,9-32,030-49 401 61,7 57,8-65,4≥50 65 10,0 7,9-12,0

Escolaridade (anos de estudo)

0-3 212 33,4 29,8-37,24-7 271 42,7 38,8-46,68 e mais 152 23,9 20,7-27,5

Grupo de ocupação

Intelectuais e gerentes 35 6,1 4,3-8,4Comércio e serviços 162 28,2 24,6-32,1Trabalhadores não especializados 378 65,7 61,7-69,6

Fonte: Sinan/Secretaria Municipal de Saúde de Blumenau, 2004.

a) Excluídos os ignorados

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Figura 1 - Probabilidade de sobrevida por tipo de unidade

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

0 1.000 2.000 3.000

n=612 Teste logrank=37.01 p<0.0001

Prob

abili

dade

de

sobr

evid

a

Unidade de referência municipal Outras unidades

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

0 1.000 2.000 3.000

n=606 Teste logrank=18.85 p<0.0001

Prob

abili

dade

de

sobr

evid

a

Figura 2 - Probabilidade de sobrevida por anos de estudo

8 anos e mais 4 a 7 anos 0 a 3 anos

Dias

Dias

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Tabela 2 - Modelo de riscos proporcionais de Cox

VariáveisAnálise univariada Análise multivariada a

Razão de riscos IC

95%Valor de p Razão de

riscos IC95%

Valor de p

Contagem de linfócitos T CD4+

Até 80 células 4,4 1,8-10,6 0,001 3,3 1,3-8,1 0,01 81 a 190 células 3,3 1,3-8,2 0,01 2,5 1,0-6,4 0,05 191 a 280 células 1,8 0,7-4,7 0,26 1,7 0,6-4,3 0,33 281 e mais células 1,0 1,0Escolaridade (anos de estudo) 0-3 4,2 2,1-8,2 <0,0001 3,4 1,5-7,7 0,003 4-7 3,2 1,6-6,2 <0,0001 2,2 0,9-5,3 0,06 8 e mais 1,0 1,0Categoria de exposição Usuários de drogas injetáveis 1,6 1,1-2,3 0,03 – – – Outras categorias 1,0 – – –

a) Teste da razão de máxima verossimilhança = 21,9 p<0,001. Estratificado por tipo de unidade de saúde.

clínicos diversos, e com riscos diferentes de morrer. Ao longo do período-objeto deste estudo, o Ministério da Saúde modificou os critérios diagnósticos e passou a considerar caso de aids "toda pessoa HIV-positiva com contagem de linfócitos T CD4+ menor que 350", o que incluiu aqueles em condições clínicas melhores que no período anterior, quando se consideravam casos de aids somente aqueles com quadro clínico definido. Duas estratégias foram utilizadas para con-tornar esse problema. Primeiramente, optou-se por excluir da análise de sobrevida os casos com menos de 30 dias de sobrevida, por terem sido notificados em fase terminal ou diagnosticados pela declaração de óbito; e em segundo lugar, ao se decidir pela estratificação das análises de sobrevida por períodos temporais diversos, não se evidenciaram diferenças estatisticamente significantes.

O uso de dados provenientes de fontes secundárias, especialmente das bases de dados do Sistema Único de Saúde (SUS), pode apresentar limitações, por problemas de cobertura (sub-registro de casos de 24 a 65%) e qualidade.20 O maior sub-registro tem sido associado à grande demanda e frágil organização dos serviços de vigilância epidemiológica.21 Os problemas de qualidade poderiam ser explicados pela quantida-de de campos ‘Ignorado” preenchidos nas fichas de investigação.22 A vigilância epidemiológica municipal de Blumenau-SC faz busca ativa em todos os hospitais, e, mensalmente, revisa todos os óbitos ocorridos e registrados no SIM, visando melhorar a cobertura. Dessa forma, possíveis casos não notificados pelas

unidades de saúde puderam ser detectados a partir do levantamento dos registros do SIM.

Quanto à qualidade, a maioria dos campos relativos à identificação, transmissão e critérios diagnósticos apresentou menos de 3% de ‘Ignorado’. Importante exceção foi a ‘contagem de linfócitos T CD4+’, com 148 de ‘Ignorado’ (22,77%, com maior proporção no período de 1997-2000 e entre usuários de drogas) e a ‘ocupação’, com 75 (11,54%), o que pode ter enfraquecido o poder explicativo dessas variáveis na análise de sobrevida.

Com relação às características das pessoas vivendo com aids, as distribuições de ‘sexo’ (predomínio do sexo masculino) e ‘idade’ foram semelhantes às encon-tradas por outros estudos nacionais.3,8,9,14,23,24

Sobre a categoria de transmissão, merecem desta-que os usuários de drogas injetáveis, especialmente por sua associação com baixa sobrevida.3 Ao estudar a epidemia de aids no Brasil de 1991 a 2000, Rodrigues e Castilho (2004) encontraram Santa Catarina como o Estado com a maior proporção (35%) de casos na categoria de usuário de drogas injetáveis.25 Contribui para esse fato a facilidade de acesso e baixo custo das drogas ilícitas, proporcionado pela rota do tráfico em direção aos portos e aeroportos.26

Diversos estudos têm apontado o crescimento da epidemia em estratos sociais menos favorecidos.16,27,28 Esses estudos têm lançado mão de informação sobre a escolaridade por esta ser um indicador mais estável ao longo da vida do indivíduo, e por sofrer poucas interferências em função de mudanças conjunturais

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vivenciadas pelas populações, ou ainda, eventuais conseqüências resultantes do processo de adoeci-mento.29 Esse fenômeno, a chamada “pauperização” da aids, atualmente vivenciado no Brasil, parece tam-bém ocorrer na cidade de Blumenau-SC, haja vista o predomínio local de pessoas infectadas pelo HIV/aids de baixa escolaridade, trabalhadores de setores in-dustriais e trabalhadores braçais não qualificados. Uma das possíveis explicações para esses resultados é de que a população com mais anos de estudo tem maior acesso à informação, métodos de prevenção e consciência da impacto positivo do tratamento na evolução clínica da doença.

Estudos nacionais relativos a pessoas acompanha-das nas décadas de 1980-90 encontraram elevadas proporções de doenças oportunísticas associadas a aids, com predomínio da candidíase, pneumonia por P. carinii, toxoplasmose cerebral e tuberculose pul-monar.24,30 A maior proporção de pessoas notificadas por critérios laboratoriais (contagem de linfócitos T CD4+) pode sugerir que o controle clínico das pessoas soropositivas para o HIV esteja adequado.

A letalidade encontrada em Blumenau-SC, no período de 1997 a 2004, foi menor (24,3%) que a do Brasil: dos 222.204 casos de aids no país, 77.291 pacientes foram a óbito nesse período, o que equivale a uma letalidade de 34,7%.2

A contagem de linfócitos T CD4+ é um parâmetro útil para o clínico estimar o prognóstico do paciente, já que valores progressivamente baixos se associam a um aumento do risco de doenças oportunistas e, por conseguinte, a um aumento de mortalidade.9,11,13,31 A presença de valores médios mais baixos em usuários de drogas injetáveis e pessoas de baixa escolaridade, bem como entre pessoas com 50 anos de idade e mais, pode refletir, ao menos em parte, baixa adesão ao tratamento por indivíduos com tais características, colocando a necessidade de os serviços adotarem políticas pró-ativas especificas.

A análise de sobrevida pelas curvas de Kaplan-Meier apontou a associação da contagem de linfócitos T CD4+ maior que 200, bem como da escolaridade média ou superior e da assistência prestada em unidade de saúde de referência, com maior probabilidade de sobrevida. Essa conclusão sugere que pessoas mais favorecidas socialmente, com possibilidade de acesso a um trata-mento especializado, apresentam melhores respostas clínicas e, conseqüentemente, maior sobrevida. O

acesso ampliado a unidades especializadas – as quais, geralmente, apresentam melhor qualidade assistencial –, pode representar uma estratégia importante no sentido de ampliar a sobrevida de pessoas de baixa escolaridade.32

A análise do modelo de riscos proporcionais de Cox reafirma que baixa escolaridade e contagem de linfócitos T CD4+ baixa podem explicar, ao menos em parte, a sobrevida das pessoas vivendo com aids em Blumenau-SC. Por um lado, coloca-se em evidência o forte poder explicativo desse marcador laboratorial, sinal de alerta para os médicos. Por outro lado, a força do status social, estimado pela escolarida-de, pode refletir as dificuldades para se obter um diagnóstico precoce, ter acessibilidade e dispor de serviços de saúde de qualidade – e conseqüente acesso à terapia anti-retroviral –, bem como a aderir ao tratamento.15,16,32

O Brasil foi um dos pioneiros, entre os países em desenvolvimento, a possibilitar o acesso universal à terapia anti-retroviral, para todas as pessoas com HIV/aids, com importante reflexo em sua sobrevida.3,23 Vários autores atribuem o aumento dessa sobrevida ao uso da terapia anti-retroviral, especialmente dos inibidores de protease.5-8,11,12,33 Este estudo contou tão-somente com informações da vigilância epidemio-lógica e não lhe foi possível estimar o impacto do uso da medicação, tanto o acesso a ela como a adesão ao tratamento, na sobrevida do paciente.

Estratégias de apoio social às pessoas excluídas melhoram a adesão, com reflexo em sua sobrevida.34 Essa constatação reitera a necessidade de melhorar o acesso das pessoas com HIV/aids aos serviços de saúde de referência, bem como a importância desses serviços reforçarem o acompanhamento de pacientes; e tratarem aqueles em situação social desfavorável de maneira especial, principalmente os de baixa escolaridade, como forma de minimizar o impacto negativo da desigualdade social na sobrevida com o vírus da aids.

Agradecimentos

Aos colegas e professores do Curso de Pós-Gradu-ação – Doutorado – do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pelas valiosas sugestões que contribuí-ram para a consecução deste trabalho.

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Recebido em 06/03/2007 Aprovado em 10/09/2008

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Investigation of Death in Childbearing-Aged Women to Estimate the Maternal Mortality in the Municipality of Belém, State of Pará, Brazil

ARTIGO ORIGINAL A investigação do óbito de mulher em

idade fértil para estimar a mortalidade materna no Município de Belém, Estado do Pará, Brasil

Endereço para correspondência: Núcleo do Ministério da Saúde/Pará, Rua Senador Manoel Barata, 869, Salas 401-403, Centro, Belém-PA, Brasil. CEP: 66010-140E-mail: : [email protected]

Santana Maria Marinho MotaSecretaria de Vigilância em Saúde, Núcleo do Ministério da Saúde/Pará, Belém-PA, Brasil

Silvana Granado N. da GamaDepartamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

Mariza Miranda Theme FilhaSuperintendência de Vigilância em Saúde, Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro-RJ, Brasil

ResumoCom objetivo de estimar a sensibilidade, especificidade, valores preditivos e a concordância do Sistema de Informações

sobre Mortalidade (SIM), em comparação à investigação de morte materna, foram analisados todos os óbitos de mulheres de 10 a 49 anos de idade ocorridos em 2004 e registrados no SIM como residentes no Município de Belém, capital do Estado do Pará, Brasil. O resultado da investigação revelou uma sensibilidade de 75% do SIM na detecção dos óbitos maternos. Na impossibilidade de investigar todos os óbitos de mulheres em idade reprodutiva, a investigação dos óbitos classificados como presumíveis e declarados, segundo os critérios de definições empregados no estudo, foi suficiente para identificar os demais óbitos maternos. Os campos 43 e 44 da declaração de óbito (DO) apresentaram-se bem preenchidos, com 91% de concordância com a pesquisa. O estudo confirma a necessidade da investigação de tais óbitos para melhorar a qualidade das informações sobre a mortalidade materna.

Palavras-chave: mortalidade maternal; causas presumíveis; vigilância em saúde; indicadores de saúde.

SummaryWith the aim to estimate the sensibility, specificity, predictive values and Mortality Information System (SIM) agre-

ement, in matching to the investigation of maternal death, all the deaths of women aged 10 through 49 years, recorded in 2004 in the SIM as residents in the Municipality of Belém, capital of the State of Pará, Brazil, were investigated. The research revealed a 75% of SIM sensitivity regarding detection of those maternal deaths, and that, being impossible to investigate all the deaths of women in childbearing age, the investigation of those deaths classified as presumable and declared, according to the criteria and definitions used in the study, was sufficient to identify all the maternal deaths. Fields 43 and 44 of the death certificate (DO) were well filled out, revealing 91% of concordance to the investigation. This study confirms the need to investigate those deaths aiming to improve the quality of the information on maternal mortality.

Key words: maternal mortality; presumable cause; health surveillance; health indicators.

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):55-64, jan-mar 2009

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Introdução

A magnitude da mortalidade materna, seja em países desenvolvidos ou naqueles em desenvolvimento, são mais díspares que qualquer outro indicador de Saúde Pública.1 Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), referentes a 2000, as razões de mor-talidade materna (RMM) variaram entre 2/100.000 nascidos vivos (NV) na Suécia e 2.000/100.000 NV em Serra Leoa. No Brasil, para o mesmo ano, a RMM correspondeu a 260/100.000 NV.2

Tamanhas diferenças refletem grandes desigualda-des nas condições políticas, econômicas e sociais entre países, com diferenciais regionais, tornando a morta-lidade materna um dos indicadores fundamentais na avaliação dos riscos à saúde de grupos populacionais específicos.3 Também é importante o fato de que parte dos diferenciais espaciais e temporais observados po-dem ser decorrentes da fidedignidade dos sistemas de informações e do uso de estratégias para a melhoria de sua qualidade, destacando-se, entre elas, a investigação dos óbitos de mulheres em idade fértil.

A RMM é o indicador utilizado para medir a morta-lidade materna. Entretanto, persistem dois problemas para sua correta aferição: a subinformação, isto é, o preenchimento incorreto das causas de morte na declaração de óbito (DO); e o sub-registro, que é a ausência da DO nas bases de dados oficiais.4 Mesmo em países onde o registro de mortes tem uma cober-tura que se aproxima dos 100%, os problemas de subinformação permanecem. Estudos realizados em países desenvolvidos evidenciam que a subestimação no número de mortes devidas à gravidez e suas compli-cações é uma questão que diz respeito tanto aos países desenvolvidos como aos países em desenvolvimento, embora mais importante nestes últimos.5-8

Tanaka & Mitsuiki9 estudaram quinze Municípios brasileiros para encontrar um nível médio de subin-formação de aproximadamente 50%, ao comparar as estatísticas oficiais com as obtidas por investigações de

óbitos de mulheres em idade fértil, confirmando serem as causas de mortes maternas mal informadas nas declarações de óbito preenchidas pelos médicos.10,11

Desde 1995, foram incluídas variáveis específicas na DO, visando à identificação de mortes de mulheres em idade reprodutiva no território brasileiro, definidas a partir da constatação da gravidez no momento da morte ou nos 12 meses anteriores (campos 43 e 44 da DO).

Entretanto, Laurenti e colaboradores,12 ao anali-sarem o banco de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Brasil para os anos de 1996 e 1997, constataram preenchimento inadequado desses campos. Nesse período, quase 90% das DO apresentavam resposta ‘Ignorado’ para o campo 43, correspondente à pergunta sobre ter a morte ocorrido durante a gravidez, parto ou aborto, e mais de 90% de resposta ‘Ignorado’ para o campo 44, correspon-dente a pergunta sobre ter a morte ocorrido durante o puerpério. A constatação desse fato representa sérias limitações à tentativa de ampliar o conhecimento dos óbitos relacionados ao ciclo gravídico-puerperal exclusivamente pela análise dessas informações cons-tantes das DO.

Tal achado evidenciou a relevância de investigar, em detalhes, e lançando mão de diferentes fontes de infor-mações, os óbitos de mulheres em idade fértil ou, pelo menos, as mortes por causas declaradas e presumíveis de óbito materno. Segundo o Manual dos Comitês de Mortalidade Materna do Ministério da Saúde, causas presumíveis de óbito materno são caracterizadas pelas situações em que consta tão-somente a causa terminal da afecção ou lesão que sobreveio por último, na sucessão de eventos que culminou no óbito. Assim, deixa-se ausente da DO a possibilidade de registro da causa relacionada ao estado gravídico-puerperal, não sendo possível identificar o óbito como materno.4

Há décadas, reconhece-se a importância da investi-gação dos óbitos maternos, desde os primeiros Comitês de Mortalidade Materna estabelecidos na Filadélfia, em 1931, e no ano seguinte, na cidade de Nova Iorque. Porém, a experiência do Reino Unido, iniciada em 1952, é a mais difundida mundialmente: a partir de suas primeiras investigações das mortes maternas e seus resultados obtidos, desenvolveram-se medidas eficazes de prevenção desses óbitos.4

No Brasil, a implantação dos Comitês de Mortalida-de Materna, delineada como uma das estratégias para

A mortalidade materna é um dos indicadores fundamentais na avaliação dos riscos à saúde de grupos populacionais específicos.

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a redução da morte materna, incorpora-se à Política de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), formulada pelo Ministério da Saúde em 1984. Um dos objetivos estratégicos desses Comitês é utilizar a investigação dos óbitos de mulheres em idade fértil para estimar a real magnitude dos óbitos maternos.

Apesar da proposta de implantação desses Comitês ter sido bem aceita pelos Estados brasileiros, sua implantação efetiva tem experimentado avanços e retrocessos.4

Outras estratégias governamentais adotadas no país, com o propósito de dimensionar o problema da mortalidade materna, identificar seus determinantes e estabelecer medidas para sua redução, foram as publicações da Portaria MS/GM no 653, pelo Diário Oficial da União, em sua edição de 30 de maio de 2003 – torna o óbito materno evento de notificação com-pulsória –, e da Portaria MS/GM no 1.172, pelo Diário Oficial da União de 17 de junho de 2004 – estabelece a vigilância epidemiológica da mortalidade infantil e materna como uma das atribuições dos Municípios, cabendo a estes garantir a estrutura necessária e equipes compatíveis com o exercício dessa vigilância. Também vieram a contribuir nesse sentido a inclusão do indicador de ‘Proporção de óbitos de mulheres em idade fértil investigados’ na Programação Pactuada Integrada da Atenção Básica (PPI-Atenção Básica) e a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI-VS), instrumentos nacionais de gestão utilizados no monitoramento e avaliação das ações e serviços de saúde.

Apesar do reconhecimento da importância do acompanhamento dos óbitos maternos, o Município de Belém, capital do Estado do Pará, não possui Comitê de Mortalidade Materna e sua Secretaria Municipal de Saúde todavia não implementou a investigação dos óbitos de mulheres em idade fértil, tampouco dos óbitos declarados maternos no SIM.

O presente estudo tem por objetivo estimar a sensibilidade, especificidade, valores preditivos e a concordância do SIM, em comparação à investigação de morte materna em Belém-PA no ano de 2004.

Metodologia

Trata-se de um estudo descritivo de base populacio-nal. Foram pesquisados todos os óbitos de mulheres em idade fértil ocorridos em 2004 e registrados no SIM

da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Belém-PA como sendo residentes no Município. Investigou-se a presença de gravidez no momento do óbito ou nos 12 meses que o antecederam, com o objetivo de detectar os óbitos relacionados com o ciclo gravídico-puerperal.

Visando atender aos objetivos do estudo, a partir dos dados registrados nas DO, as mortes de mulheres em idade fértil foram categorizadas em três grupos.

1o Óbitos maternos declarados, quando as informações sobre as causas de morte registradas na DO permitiram associar o óbito ao ciclo gravídico-puerperal e, dessa forma, classificá-lo como óbito materno, independentemente do preenchimento dos campos 43 e 44 da DO. Considerou-se, para esta classificação:- afecções do Capítulo XV da Classificação Estatística

Internacional de Doenças e Problemas Relaciona-dos à Saúde – Décima Revisão (CID-10), como ‘Gravidez, parto e puerpério’ (códigos O00-O99);

- osteomalácia puerperal (M83.0), tétano obstétrico (A34) ou transtornos mentais e comportamentais associados ao puerpério (F53), nos casos em que a morte ocorreu até 42 dias após o término da gravidez ou nos casos sem informação do tempo transcorrido entre o término da gravidez e a morte; e

- doença causada pelo HIV (B20-B24), mola hida-tiforme maligna ou invasiva (D39.2) ou necrose hipofisiária pós-parto (E23.0), desde que a mulher esteja grávida no momento da morte ou tenha esta-do grávida até 42 dias antes da morte.2o Óbitos maternos presumíveis, quando a

causa de morte registrada na DO pertencia à lista de 32 causas presumíveis de óbito materno, definidas pelo Manual do Comitê de Mortalidade Materna do Ministé-rio da Saúde,4 independentemente do preenchimento dos campos 43 e 44. Foram também considerados óbitos presumíveis as mortes para as quais a causa registrada não constava da lista de causas presumí-veis, porém os campos 43 ou 44 encontravam-se assinalados como ‘Sim’, ‘Ignorado’ ou não estavam preenchidos.

3o Óbitos não maternos, todos os demais óbitos que não atenderam os critérios mencionados nos 1o e 2o itens, incluindo as causas externas.

Adotou-se a metodologia de investigação RAMOS (Reproductive Age Mortality Survey), um inquérito de

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mortalidade em idade reprodutiva preconizado pelo Ministério da Saúde. Essa metodologia, de orientação à busca de informações em diferentes fontes, compre-ende consulta a prontuário hospitalar e de pré-natal, entrevista com familiares e, quando necessário, con-sulta a laudo cadavérico e entrevista com profissionais que atenderam o caso.4

A investigação foi realizada em duas etapas, ambas pautadas na metodologia citada. Na primeira etapa, utilizou-se como instrumento para a coleta de dados a ‘Ficha Confidencial de Notificação e Investigação de Óbitos de Mulheres em Idade Fértil’,13 desenhada para esse fim. Tal instrumento foi criado a partir de dados existentes na DO, da Parte A do ‘Instrumento de Notificação de Óbito de Mulheres em Idade Fértil’, do Ministério da Saúde, e da ‘Ficha Confidencial de Notifi-cação de Óbito de Mulheres em Idade Fértil’, validada por Valongueiro e colaboradores14 em Camaragibe, Estado de Pernambuco, no ano 2000.

Após essa primeira etapa da investigação, os óbitos foram classificados da seguinte maneira:

1o Óbito ocorrido durante a gravidez, parto, puerpé-rio (GPP) e até um ano após o término da gestação.

2o Óbito não relacionado ao ciclo gravídico-puer-peral.

3o Óbito inconclusivo, quando, apesar da busca de informações, não pôde ser classificado em um dos grupos anteriormente descritos.

Os casos ocorridos durante a GPP (1o grupo) foram submetidos à segunda etapa da investigação, com o preenchimento das Partes B (dados em domicílio), C (dados hospitalares) e D (laudo de necrópsia) do ‘Instrumento de Investigação Confidencial de Óbitos Maternos’ do Ministério. Nessa segunda etapa, anali-sou-se, mais profundamente, a história clínica de cada caso, corrigindo-se as causas de morte, sua codificação e classificação quanto a tratar-se ou não de morte ma-terna. Esses procedimentos foram realizados por um obstetra e um epidemiologista do Comitê de Prevenção e Controle da Mortalidade Materna do Município do Rio de Janeiro-RJ.

Para classificação do óbito materno, adotou-se a seguinte definição de ‘Morte materna’: “A morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas

em relação a ela, porém não devida a causas aci-dentais ou incidentais”. Dessa forma, seguiu-se o preconizado pelo manual dos CMM e pela CID-10. Foram consideradas as seguintes definições: ‘Morte materna por causa obstétrica direta e indireta’; e, para atender aos objetivos do estudo, o conceito de ‘Morte materna tardia’.15

Foram estimadas as medidas de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) dos óbitos maternos constan-tes no SIM, tendo como padrão-ouro as investigações realizadas.

Com o intuito de avaliar a qualidade do preen-chimento dos campos 43 e 44 da DO, calculou-se a concordância simples entre as informações presentes na DO e as obtidas após a investigação.

Finalmente, descreveu-se o perfil dos óbitos mater-nos, classificando-os segundo o tipo de óbito.

Considerações éticasO estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê

de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, da Fundação Instituto Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), tendo-se o cuidado de preservar o anonimato das instituições e dos casos analisados.

Resultados

Em 2004, dos óbitos registrados no SIM como de residentes em Belém-PA, 3.365 (45,1%) eram do sexo feminino. Destes, 539 (16,1%) ocorreram em mulheres de 10 a 49 anos de idade, correspondendo a uma taxa específica de mortalidade feminina de 11,1/10.000 nessa faixa etária. Foram informados 17 (3,2%) óbitos maternos declarados, 123 (22,8%) óbritos maternos presumíveis e 399 (74%) óbitos não maternos. Concluída a primeira etapa da investigação. identificaram-se 34 óbitos (6,3%) relacionados com a gravidez, parto e puerpério – GPP – ou até um ano após o término da gestação, 493 (91,5%) não relacionados com o ciclo gravídico-puerperal e 12 (2,2%) incon-clusivos. Finda a segunda etapa do estudo, apenas 20 óbitos preencheram os critérios de definição de morte materna (Figura 1).

A Tabela 1 mostra a redistribuição dos óbitos após a investigação. Verifica-se que, dos 17 óbitos inicialmen-te classificados como maternos, 15 foram confirmados pelos investigadores. Da mesma forma, entre os 123

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Figura 1 - Diagrama de fluxo de investigação de óbitos de mulheres de 10 a 49 anos de idade após investigação no Município de Belém, Estado do Pará. Brasil, 2004

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541óbitos

2Óbitos excluídos

(1 homem e 1 duplicidade)539

Óbitos de 10 a 49 anos registrados no SIM como residentes em

Belém-PA

399 (74,0%)DO classificadas como óbitos não maternos

123 (22,8%)DO classificadas como

óbitos maternos presumíveis

17 (3,2%)DO classificadas como

óbitos maternos declarados

0inconclusivo

12inconclusivos

0inconclusivo

393Não relacionados com o

ciclo gravídico-puerperal

100Não relacionados com o

ciclo gravídico-puerperal

0Não relacionados com o

ciclo gravídico-puerperal

6Ocorridos

durante a GPP

11Ocorridos

durante a GPP

17Ocorridos

durante a GPP

6mortes maternasnão obstétricas

4mortes maternas não obstétricas

2mortes maternas não obstétricas

0morte materna

2ignoradas

5mortes maternas

15mortes maternas

20mortes maternas

InvestigaçãoInvestigaçãoInvestigação

Investigação Investigação Investigação

Grupos

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Tabela 1 - Distribuição dos óbitos maternos após investigação no Município de Belém, Estado do Pará, segundo o grupo no qual as DO a foram previamente classificadas. Brasil, 2004

Grupo de classificação das DO a Nº de DO aÓbitos maternos confirmados após a investigação

Nº %

Óbitos maternos declarados 17 15 75,0

Óbitos maternos presumíveis 123 5 25,0

Óbitos não maternos 399 0 0,0

TOTAL 539 20 100,0

a) DO: declaração de óbito

óbitos classificados como presumíveis, 5 foram reclas-sificados como óbitos maternos. Nenhum óbito não materno foi reclassificado após a investigação.

Na Tabela 2, é apresentada a validade dos registros de óbitos maternos do SIM. Encontrou-se uma sensi-bilidade de 75% e um VPP de 88,2%. Nessa análise, foram excluídos os 12 óbitos inconclusivos e os dois óbitos classificados como ignorados.

Quanto à qualidade do registro, a análise do pre-enchimento dos campos 43 e 44 mostrou que ele foi correto em 491 casos (concordância observada de 91%). Destaca-se que, dos 39 casos inicialmente inconclusivos, dois estavam relacionados com GPP e 33 não tinham relação com o ciclo gravídico-puerperal. Mesmo após todos os esforços para o esclarecimento dessas mortes, quatro casos permaneceram sem de-finição (Tabela 3).

Considerando os 20 óbitos relacionados com a gra-videz, parto e puerpério ou até um ano após a gestação, observou-se o predomínio das causas relacionadas diretamente com a gravidez (obstétricas diretas), de 90% dessas mortes, conclusão do estudo (Tabela 4).

Discussão

A literatura mostra que o declínio da mortalidade materna em países desenvolvidos vem ocorrendo desde a década de 1940.16 A comparação desse indicador entre países desenvolvidos, como Canadá e Estados Unidos da América, que apresentam uma razão de mortalidade materna inferior a 9/100.000 NV, e países em desenvolvimento, como Bolívia, Peru e Brasil, com razões superiores a 100/100.000 NV, evidencia muito bem a disparidade entre esses dois blocos. Um dos

maiores desafios dos países em desenvolvimento é promover, de fato, substancial redução da mortalidade materna.4

De forma similar aos achados de Costa e colabora-dores,17 o presente estudo evidenciou que 3,7% dos óbitos de mulheres em idade fértil eram por causas maternas, acorde com o proposto por Tanaka e Mit-suiki,9 de que, em nosso meio, tais eventos correspon-deriam a algo em torno de 6% das mortes ocorridas em mulheres de 10 a 49 anos de idade.

A pesquisa aponta para um problema que tem sido evidenciado em outros Municípios brasileiros: as mortes maternas no Sistema de Informações sobre Mortalidade também estão subenumeradas.17-20 Pela análise da validade dos óbitos maternos no SIM, foi possível concluir que, além de o Sistema não apresentar a sensibilidade necessária à captação de tais eventos, com perdas da ordem de 25,0% das verdadeiras ocorrências, ele ainda apresenta um baixo valor preditivo.

Na busca de explicação para o fato de o SIM não ter registrado todos os óbitos maternos declarados, algumas hipóteses são levantadas. Entre elas, erro de codificação e seleção de causa básica ou falha na digitação, ou ainda, por problemas com o módulo Seletor de Causa Básica (SCB) do SIM, a possibilidade de o óbito materno ser ou não desprezado, a depender da ordem com que os diagnósticos são registrados-digitados.

Por se reconhecer o papel da mortalidade materna como relevante indicador de saúde, é imperioso avaliar permanentemente a qualidade dessas informações visando a sua correção e maior confiabilidade do Sis-tema, especialmente quanto a seu papel de orientar a

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Tabela 2 - Validade dos óbitos maternos registrados pelo SIM a no Município de Belém, Estado do Pará. Brasil, 2004

InvestigaçãoTotal

Óbito materno Óbito não materno

SIM aÓbito materno 15 2 17

Óbito não materno 5 503 508

TOTAL 20 505 525

Fonte: SIM/Secretaria Municipal de Saúde de Belém-PA

a) SIM: Sistema de Informações sobre Mortalidade

Nota:Sensibilidade: 75,0%Especificidade: 99,6%VPP: 88,2%VPN: 99,0%

Tabela 3 - Concordância no preenchimento dos campos 43 e 44 da DO a em relação a investigação no Município de Belém, Estado do Pará. Brasil, 2004

Campos 43 e 44 (DO) a

Campos 43 e 44(Investigação)

TotalSim Não Inconclusivo

n n n

Sim 31 4 0 35

Não 1 456 8 465

Inconclusivo(em branco e ignorado) 2 33 4 39

TOTAL 34 493 12 539

a) DO: declaração de óbito

Tabela 4 - Classificação dos óbitos maternos após investigação no Município de Belém, Estado do Pará. Brasil, 2004

Tipo de óbito Nº %

Materno obstétrico direto 16 80,0

Materno obstétrico indireto 1 5,0

Materno obstétrico direto tardio 2 10,0

Materno obstétrico indireto tardio 1 5,0

TOTAL 20 100,0

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formulação e o monitoramento das políticas públicas de prevenção do óbito materno.

A investigação dos óbitos de mulheres em idade fértil, realizada com o objetivo de desvendar uma realidade até então encoberta pela baixa acurácia do Sistema, tem a finalidade de corrigir a RMM, colocan-do-a em níveis mais realísticos.

Se, devido a questões operacionais, não é pos-sível proceder à investigação de todos os óbitos de mulheres na faixa etária de 10 a 49 anos, o presente estudo indica ser uma boa estratégia a investigação por grupo de óbitos classificados como decorrentes de causas maternas presumíveis e declaradas. Nesse caso, deve-se atentar para o critério de definição de cada grupo: apesar de certa semelhança, eles podem variar de acordo com a metodologia empregada em diferentes estudos.17,19-21

O critério de definição adotado permitiu classificar 22,8% dos óbitos de mulheres em idade fértil como presumíveis, percentual bastante superior aos 6,2% encontrados por Albuquerque e colaboradores,20

sugerindo que as definições empregadas neste estudo são flexíveis o suficiente para selecionar, nos grupos de presumíveis e declarados, os óbitos com chance de serem óbitos maternos.

A possibilidade de se trabalhar esses grupos de forma responsável é assunto a ser incluído na pauta de discussão sobre a mortalidade materna. Para facilitar a realização da investigação em locais com limitações, como Belém-PA, a adoção dessa estratégia reduziria o universo de óbitos a serem investigados sem compro-meter a qualidade dos resultados.

Em favor da viabilidade dessa estratégia, os campos 43 e 44 da DO auxiliam no sentido de selecionar os óbitos a serem investigados. Este estudo observou que esses campos estão bem preenchidos, concordantes com o resultado da investigação na grande maioria das DO, uma constatação fundamental quando se tem por objetivo rastrear a ocorrência de uma situação ou evento. O achado permite que os campos 43 e 44 sejam utilizados como subsídio para a classificação dos óbitos a serem trabalhados. A mesma situação não se observou em outras pesquisas que também explo-raram a utilidade dessas informações.12,22 Ressalta-se o fato de a investigação ter sido capaz de esclarecer a maioria dos casos nos quais esses campos da DO não estavam bem definidos, e assim demonstrar a importância da investigação dos óbitos de mulheres

em idade reprodutiva na identificação dos possíveis óbitos maternos.

No tocante às causas de óbito que mascaram uma situação materna, o estudo encontrou que, das causas presumíveis confirmadas como maternas, três integra-vam a lista elaborada pelo Ministério da Saúde.4 Os dois óbitos restantes, apesar de não constarem dessa lista, foram classificados como presumíveis em decorrência das informações contidas nos campos 43 e 44. Tal situação mostra a utilidade desses campos no sentido de contribuir para a seleção dos óbitos a serem inves-tigados e minimizar a perda de óbito materno.23 Vale ressaltar, nesse caso, que o preenchimento positivo dos campos 43 e 44 funciona apenas como um indicativo de que se trate, possivelmente, de uma morte materna, o que será elucidado pela investigação.

De forma semelhante aos achados de estudos em outras regiões brasileiras,17,18,22,24 a maior parte dos óbitos maternos identificados foi do tipo obstétrico direto, em sua maioria evitáveis: “refletem a necessi-dade de garantir uma atenção integral e de quali-dade à mulher, desde a orientação quanto à saúde reprodutiva, planejamento familiar, assistência adequada ao pré-natal, referência às gestantes de risco, vinculação e acompanhamento de qualidade ao parto e ao puerpério até o tratamento das emer-gências obstétricas”.25

A despeito de a grande maioria dos óbitos maternos poder ser evitada, caso as condições de saúde locais sejam compatíveis àquelas vigentes nos países desen-volvidos, observa-se, em alguns países como Cuba e Costa Rica, taxas de mortalidade materna substan-cialmente inferiores às de outros países em nível de desenvolvimento similar. Essas informações sugerem que os óbitos maternos podem representar um indi-cador da determinação política nacional de garantir a saúde desse segmento de sua população.3

Investigação do óbito de mulher em idade fértil

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):55-64, jan-mar 2009

A grande maioria dos óbitos maternos é evitável mediante a melhoria das condições de saúde locais, o que faz da razão de mortalidade materna também um indicador da determinação política de garantir a saúde dessa população.

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Países em desenvolvimento, com metas de políticas públicas estabelecidas, que buscam preservar a saúde da população, como Uruguai, Cuba, Costa Rica e Chile, conseguiram reduzir suas taxas de mortalidade mater-na para valores inferiores a 40/100.000 NV.4 O Chile, no período de 1990 a 2000, reduziu a mortalidade materna em 53,1%, passando a apresentar uma RMM de 18,7/100.000 NV e cumprindo a meta do Plano de Ação Regional para a Redução da Mortalidade Materna.26

Apesar da existência de instrumentos legais que nor-matizam a investigação de óbitos femininos em idade reprodutiva, a diversidade dos serviços brasileiros de vigilância que atuam na esfera municipal e os diferentes níveis de implantação dos Comitês de Mortalidade Ma-terna contribuem para uma execução assistemática ou, até mesmo, a não-realização desses procedimentos, como é o caso do Município de Belém-PA.

Uma das possíveis limitações do estudo foi a existência de 12 óbitos inconclusivos quanto a serem relacionados ao CGP, o que é atenuado pelo fato de os campos 43 e 44 das DO não estarem assinalados po-

sitivamente. Tem-se, ainda, a limitação causada pelos dois óbitos ocorridos durante a GPP, classificados pelo Comitê como ignorados para o fato de serem ou não óbitos maternos, pois as informações existentes nas fontes consultadas não eram suficientes para assegurar serem suas causas relacionadas com ou agravadas pela gravidez ou por medidas em relação a ela.

Evidenciada a importância da investigação para o conhecimento dos óbitos maternos e para o apri-moramento do sistema de informações sobre essas mortes, resta contar com a motivação e interesse dos responsáveis pela saúde da população e sugerir às autoridades governamentais, estaduais e municipais da área da Saúde que atuem de forma a promover a re-estruturação dos serviços de vigilância que investigam os óbitos de mulher em idade fértil e a re-implantação do Comitê de Mortalidade Materna em Belém-PA.

Com base em informações confiáveis, pode-se im-plantar, de fato, programas abrangentes e efetivos na melhoria da qualidade da assistência à gravidez, parto e puerpério e, assim, caminhar no sentido da prevenção e redução da mortalidade materna.

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Investigação do óbito de mulher em idade fértil

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ARTIGO DE REVISÃO Sistemas informatizados de registro de imunização:

Uma revisão com enfoque na saúde infantil

Endereço para correspondência: Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, Departamento de Epidemiologia, Av. Dr. Arnaldo, 715, São Paulo-SP, Brasil. CEP: 01246-904E-mail: [email protected]

Karin Regina LuhmDepartamento de Saúde Comunitária, Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná, Curitiba-PR, Brasil

Eliseu Alves WaldmanDepartamento de Epidemiologia, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo-SP, Brasil

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):65-78, jan-mar 2009

Immunization Computerized Database System:A Revision with Approach in Child Health

ResumoSão apresentadas diferentes experiências e metodologias empregadas por registros informatizados de imunização (RII), no

enfoque da saúde infantil. O levantamento bibliográfico abrangeu publicações de 1990 a 2006, existentes nas bases MEDLINE, SciELO, PubMed e EMBASE. Outros sítios eletrônicos de organizações nacionais e internacionais de saúde foram pesquisados. Em virtude da ausência de publicações sobre RII no Brasil, as fontes de informação foram a Coordenação Nacional e as Coordenações Estaduais do Programa Nacional de Imunizações, além do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Selecionaram-se apenas artigos que abordam RII em saúde infantil. Foram localizados 109 artigos publicados em 35 revistas especializadas. São apresentados aspectos históricos e conceituais, objetivos, funções, relevância e indicadores de desempenho e de custo-efetividade, além das próprias limitações dos RII, assim como experiências em países selecionados, inclusive no Brasil. Os RII integrados a outros sistemas de informação vêm sendo aplicados como importante instrumento para a identificação de populações com menor acesso ou adesão aos programas de vacinação e em sistemas de vigilância ativa de eventos adversos pós-vacina.

Palavras-chave: registros de imunização; registros informatizados; sistemas de informação em saúde; saúde infantil; programas de imunização; cobertura vacinal; segurança de vacinas; eqüidade em saúde.

SummaryDifferent experiences and methodologies used for immunization computerized database (ICD) with focus in child

health were presented. Bibliographical survey from 1990 to 2006 was undertaken, using as sources MEDLINE, SciELO, PubMed and EMBASE databases. Other sites of national and international organizations of health had also been searched. As have no publications on ICD in Brazil, survey of these registers was carried through, taking as source the national and State Coordinations of the National Program of Immunizations and the Department of Computer Science of the National System of Health. Only articles with focus on child health were selected: 109 publications in 35 specialized journals were localized. Historical and conceptual aspects, objective, functions, relevance, performance and cost-effectiveness indicators, and own limitations of the ICD are presented, as well as experiences in selected countries, including Brazil. The ICD integrated to other information systems is being applied as important instrument for the identification of populations with lower access or adherence to the vaccination programs and in active surveillance of adverse effects post-vaccination.

Key words: immunization registries; electronic registries; health information systems; child health; immunization programs; immunization coverage; vaccine safety; health equity.

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Sistemas informatizados de registro de imunização

Introdução

A imunização é uma das intervenções de melhor custo-efetividade e constitui componente obrigatório dos programas de Saúde Pública.1,2 O acompanha-mento da cobertura, a garantia de eqüidade no acesso e a segurança das vacinas são preocupações que se refletem em procedimentos indispensáveis à avaliação de sua efetividade.3,4

Entre as estratégias recomendadas para se atingir elevadas coberturas vacinais, destacam-se os siste-mas de alerta para incentivar a adesão às vacinações agendadas (remind), a atualização de esquemas de vacinação atrasados (recall) e o aprimoramento do monitoramento das coberturas vacinais.5-10

As estimativas de cobertura vacinal são habitualmente fundamentadas em dados administrativos referentes a doses aplicadas. Essa metodologia apresenta impre-cisões e pode ocultar diferenciais intra-urbanos, que marcam, em geral, a falta de eqüidade no acesso à vacinação. O monitoramento da segurança das vacinas, por sua vez, é o principal instrumento de manutenção da confiança e adesão aos programas de imunização.11

Os registros informatizados de imunização (RII), apontados como uma estratégia efetiva para a imple-mentação dos sistemas de remind/recall, são também recomendados para o monitoramento das coberturas vacinais, inclusive na identificação de áreas de menor cobertura.12-17 A existência de RII articulados a pron-tuários eletrônicos permite o desenvolvimento de sistemas de vigilância ativa de eventos adversos pós-va-cinação (EAPV), os quais, além de serem mais sensíveis do que os sistemas passivos, proporcionam melhores estimativas do risco de EAPV, uma vez que oferecem numeradores e denominadores adequados.18

Em reconhecimento à relevância do tema e sua atu-alidade, o objetivo do presente trabalho foi elaborar, a partir de revisão da literatura, uma sistematização de conceitos, objetivos e metodologias empregadas, além de experiências com RII em diferentes países, especi-ficamente focadas na saúde infantil, visando subsidiar propostas de aplicação desse instrumento no Brasil.

Metodologia

Foi realizada revisão de literatura abrangendo publicações de 1990 a 2006, nas bases MEDLINE (http://brmg.bireme.br), SciELO (http://brmg.bireme.

br), PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgie) e EMBASE (http://www.embase.com). A estratégia de busca teve como base os seguintes termos no idioma inglês: vaccines, immunization, immuni-sation registries, electronic registries, child health, computerized information systems, immunization programs e immunization coverage, assim como os correspondentes em português e espanhol.

Além disso, foram pesquisados boletins, relatórios e documentos nos sítios da Organização Mundial da Saúde (OMS) (http://www.who.int), da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS-OMS) (http://www.paho.org), do Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos da América (CDC/EUA) (http://www.cdc.gov) e da Agência de Saúde Pública do Canadá (http://www.phac-aspc.gc.ca).

Para complementar a pesquisa em países euro-peus, onde foram encontradas poucas publicações, realizou-se busca nos sítios dos serviços nacionais de saúde de Portugal (http://www.dgsaude.pt), Espanha (http://www.msc.es) e Reino Unido (www.dh.gov.uk), e no da Comunidade Européia (http://www.europa.eu.int/comm/health).

Como critérios de inclusão, selecionaram-se apenas artigos que abordam RII e sistemas computadorizados de informação em saúde infantil.

Pela ausência de publicações brasileiras sobre o tema nas bases de dados citadas, foi realizado levan-tamento sobre a existência desses registros no país, tomando como fonte as Coordenações Estaduais do Programa Nacional de Imunizações (PNI). Também foram consultados a Coordenação Nacional do PNI e o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus), órgão da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, responsável pelos sistemas de informações e suporte de informática do Sistema Único de Saúde, o SUS. Dados sobre o funcionamento dos registros e dos aplicativos de informática utilizados pelos Municípios foram obtidos por contato telefônico

Registros informatizados de imunização articulados a prontuários eletrônicos permitem desenvolver sistemas de vigilância ativa de eventos adversos pós-vacinação.

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ou eletrônico com suas unidades administrativas e, em alguns casos, com empresas que desenvolveram esses softwares, atualizados até janeiro de 2007.

Considerações éticasOs autores declararam não ter conflitos de interesse

relacionados com o desenvolvimento da pesquisa.

Resultados

Foram localizados 109 artigos, publicados em 35 revistas especializadas durante o período de 1990 a 2006, que abordaram RII e sistemas computadorizados de informação em saúde infantil. Com base nesses ma-nuscritos, foram sistematizados conceitos, objetivos, funções, desempenho e limitações dos RII, bem como experiências relatadas, desenvolvidas em vários países, e dados recentes obtidos em levantamento realizado no Brasil. O levantamento sobre a existência de RII no país não foi exaustivo e é possível haver outros Municípios que já adotam esse instrumento, embora não identifi-cados nesta revisão, a qual tampouco apresenta uma análise crítica das bases encontradas, o que fugiria ao escopo deste trabalho.

Antecedentes

Em 1970, o Reino Unido utilizou os primeiros prontuários eletrônicos. Em 1975, um Centro de Saúde em St. Mary informatizou os prontuários mé-dicos, inclusive o registro de vacinas. No início dos anos 1980, foram instituídos os primeiros RII de base populacional, como parte de um sistema voltado à assistência primária.19 Em 1989, a política nacional de incentivo ao uso de prontuários eletrônicos promoveu expressivo aumento de sua aplicação em consultórios, parcialmente induzida pelo complexo regulamento para pagamento de procedimentos médicos.20

Os primeiros RII de base populacional implantados nos EUA, por iniciativa de organizações prestadoras de serviços, datam dos anos 1970. Em 1998, os registros já se faziam presentes em todos os Estados norte-americanos, ainda que em diferentes estágios de desenvolvimento.21

Em 1991, um consórcio de fundações dos EUA criou o programa ‘All Kids Count’, cujo objetivo é promover a saúde infantil, e incluiu o financiamento de RII22 em sua estratégia. Entre 1994 e 1999, o governo norte-

americano investiu cerca de 178 milhões de dólares nesse programa. Ainda em 1999, o National Vaccine Advisory Committee (NVAC) propôs uma rede de RII de base populacional em todo o país, com uma série de recomendações para sua implantação e desenvol-vimento.14,17,23,24 Todo esse esforço público e privado dos norte-americanos tornou viável o estabelecimento, entre suas metas de governo para incremento da saúde da população até 2010, a inclusão de 95% das crianças de zero a seis anos nos RII.24-27

Entre os precursores na implantação de RII, tam-bém é mister apontar o Canadá, no final dos anos 1970, a Nova Zelândia, em 1985, e a Austrália, na década de 1990.28-31

Relevância

Os RII, instrumento efetivo para elevar as coberturas vacinais, oferecem informações confiáveis e oportunas sobre o estado vacinal das crianças, especialmente em comunidades mais pobres.21,24,32 Ensaio controlado, realizado na Nova Zelândia, verificou maior propor-ção de crianças adequadamente vacinadas entre os usuários de RII.31

Estudos realizados nos EUA e na Austrália apontam, como principal função dos RII no incremento de coberturas vacinais, sua ação como instrumento de apoio aos sistemas de recall/remind.33-35 Um desses estudos, ao promover linkage do registro de nascidos com o de imunização, revelou que 93% da coorte estudada apresentavam o esquema de vacinação em dia e apontou, como principal responsável por esse resultado, a aplicação do recall.36

Em inquérito realizado nos EUA, propôs-se a criação de registros de base populacional após a verificação de que 22% das crianças haviam recebido vacinas em mais de um serviço, salientando que a inexistência de registro único compromete a habilidade na identifica-ção das necessidades de vacinação dos pacientes.31

Tais dados salientam a importância crescente dos RII nos programas de imunização, especialmente pela rápida ampliação dos tipos de vacinas utilizados, o que torna os esquemas de vacinação mais complexos.37

Conceito

Define-se RII como uma base de dados eletrônica para armazenamento de informações sobre vacinação

Karin Regina Luhm e Eliseu Alves Waldman

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em uma população definida, capaz de associar-integrar dados demográficos e de imunização de todas as fon-tes, inclusive dos serviços privados e públicos de saúde e outras agências administradoras de vacinas.21

Objetivos e funções

O objetivo geral dos RII é estabelecer redes na-cionais, estaduais ou locais de base populacional, capazes de compartilhar informações e, ao mesmo tempo, garantir a privacidade e a confidencialidade dos dados.37

Sinn e coaboradores38 destacam como objetivos específicos de RII: 1) notificar automaticamente vaci-nas agendadas (remind); 2) notificar as vacinas em atraso (recall); 3) melhorar a acurácia no registro de vacinas; 4) subsidiar indicações e contra-indicações de vacinas; 5) elaborar documentos com registros atuali-zados, para fornecimento aos familiares; e 6) auxiliar os serviços de saúde no gerenciamento mais efetivo de suas práticas, como o feedback da situação vacinal, inclusive a agregação de dados de outros registros.

Desde os anos 1990, há uma preocupação em definir as funções de RII de base populacional.17,36 Freeman e DeFriese1 apontaram as seguintes: 1) consolidar os registros de imunização dos diversos provedores, mediante procedimentos de incremento de sua validade e redução de registros incompletos ou duplicados; 2) armazenar, obrigatoriamente, informações relativas ao nome do usuário, data de nascimento, sexo, endereço, nome da mãe, tipo de vacina, fabricante, data da produção e lote da vacina; 3) manter link eletrônico com o banco de registro de nascimentos, para inseri-lo em tempo e qualidade oportunos; 4) permitir aos usuários do sistema aces-sar, durante o atendimento, todas as informações de interesse, e garantir a atualização diária dos dados; 5) afiançar a confidencialidade e a segurança dos dados; 6) recuperar dados perdidos; 7) agendar as datas

de aplicação de vacinas necessárias; 8) identificar indivíduos com esquema atrasado e informá-los sobre datas das próximas vacinas; e 9) produzir relatórios de cobertura por serviço e por população-alvo.

Desempenho, custo-efetividade e limitações

Saarlas e colaboradores39 propõem, como indica-dores de avaliação de desempenho dos RII: 1) matu-ridade da base de dados (abrangência e integralidade dos dados); 2) oportunidade na captura dos dados; 3) participação dos provedores de serviços; e 4) sensibilidade para mensuração de níveis da cobertura vacinal.

Entre 1998 e 2000, a aplicação desses indicadores em 16 localidades dos EUA evidenciou sua adequação mas apontou a necessidade de ampliação dos indica-dores.39 A avaliação da integralidade de RII nos EUA, nesse período, apontou sua maior sensibilidade para mensuração da cobertura vacinal quando comparado aos registros convencionais.40 Estudos semelhantes, desenvolvidos nos EUA e na Espanha, revelaram que o RII melhora a qualidade do cuidado pediátrico, com ampliação de ações educativas e apoio às decisões a serem tomadas, incluindo a avaliação da situação va-cinal. Esses estudos também apontaram o incremento da acurácia nos registros das informações, porém não evidenciaram diferença na situação vacinal ou aumento do cumprimento do esquema de vacinação, resultados que podem ser atribuídos a questões metodológicas, que dificultam a análise. Tais estudos mostraram, ainda, a necessidade da aplicação concomitante da estratégia do remind/recall e de auditorias nos serviços.41-44

Ensaio randomizado, realizado em Indianápolis, EUA, sobre vacinas antipneumocócica e contra influen-za em pacientes internados, ao comparar a prescrição automática por RII com o sistema convencional, revelou que pacientes com prescrição automática receberam mais vacinas.45

Duas avaliações sucessivas, com intervalos de quatro anos, de projeto de informatização do cuidado mater-no-infantil em área rural da Índia revelaram resultados semelhantes, apontando incremento na qualidade da atenção, inclusive na cobertura vacinal.46,47

A avaliação dos custos do desenvolvimento, ma-nutenção e operação de um RII em Boston, EUA, ao compará-lo com sistemas convencionais, mostrou

Para vários autores, é boa a relação de custo-efetividade dos RII, cujo desempenho é melhor em áreas com baixas coberturas vacinais.

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custo 7% menor na utilização do sistema eletrônico. Uma projeção, pressupondo a expansão do sistema, apontou custos ainda menores a partir da otimização do uso e diminuição das despesas com o desenvol-vimento.25 Vários autores encontraram boa relação de custo-efetividade dos RII, ressaltando que esse desempenho é melhor em áreas com baixas coberturas vacinais.48-52

Segundo Bartlett e colaboradores,53 os custos são menores para os registros que operam em maior escala. Todavia, esses custos aumentam com a adição de novas funcionalidades, como a gestão de vacinas, a notificação de eventos adversos e o link com outras bases de dados.

Limitações

Entre as limitações dos RII, destacam-se os pro-blemas com a integralidade e a qualidade dos dados, inclusive a duplicidade de registros e o sub-registro, fatos que podem diminuir sua utilidade no monito-ramento de cobertura vacinal. Estudos de análise da acurácia de registros nos EUA revelam a ocorrência de sub-registros de vacinas, ocasionados por erros no registro das doses ou problemas no repasse dos dados dos serviços para o RII, principalmente quando a transferência não é automática.54,55

Estudos realizados na Austrália apontaram elevada proporção (38%) de crianças registradas, que não foram localizadas por mudança de endereço, sub-re-gistro e erros de registro pelos serviços.28,29,56 Segundo Hull e colaboradores,57 essas falhas levam à subestima-ção da cobertura vacinal de 3% e 5%, respectivamente para os 12 e os 24 meses de idade.

A baixa participação de serviços privados nos RII também afeta sua integralidade. Estudo com 756 serviços privados dos EUA, realizado no ano de 2001, apontou a necessidade de maior divulgação dos benefícios da sua participação em RII, espe-cialmente o fácil acesso aos dados de vacinação de outros serviços.58

A avaliação da percepção de profissionais de saúde revela que a maioria deles é favorável aos RII. Ao se refletir sobre a diferença entre a proposta teórica e o que é verificado na prática, contudo, aqueles mais familiarizados com esses registros mostram-se mais críticos, sobretudo às limitações decorrentes da falta de integralidade dos dados.59

A superação dessas limitações exige rotinas de con-trole de qualidade. Uma das metodologias propostas sugere a verificação de consistência e validação de um sistema de RII60 baseada em três passos a seguir: 1) análise da integralidade dos registros, verificando o preenchimento dos campos de identificação do paciente; 2) padronização dos campos de acordo com tabelas de referência, identificação e correção de registros duplicados; e 3) comparação com outros bancos como, por exemplo, registros de nascidos.

A garantia da confidencialidade da informação, en-quanto obstáculo à implantação de registros nominais de vacinas, induz a resistência de médicos de família, fato apontado em estudo realizado na Alemanha.61

A dispersão da informação é outra importante barreira à efetividade de RII. A criação de registros re-gionais, um caminho para superar essa dificuldade,62,63 deve considerar a grande diversidade de sistemas informatizados criados para suprir necessidades es-pecíficas de provedores de serviços e administradores de programas, um obstáculo à integração de sistemas que não foram desenhados para compartilhar infor-mações.64

A tecnologia da informação pode ser um instrumen-to útil na integração do sistema de saúde, desde que os sistemas de informação se estruturem para responder às necessidades do paciente e não apenas ao interesse dos financiadores e provedores de serviços.65

Evolução dos RII para os sistemas de informações de imunização (SII)

Segundo Canavan e colaboradores,66 um RII que incorpore capacidades adicionais recebe a denomina-ção de sistema de informações de imunização (SII). Entre as novas capacidades dos registros, destacam-se a gestão de vacinas, o histórico de vacinação ao longo da vida, a notificação de eventos adversos e o relacio-namento com outras bases de dados eletrônicas. Sua integração com outros sistemas de informações de saúde é um aspecto bastante enfatizado em publicações recentes.64,39

Segundo Ross e colaboradores,67 os sistemas de in-formações em saúde infantil devem apoiar os múltiplos parceiros, cabendo ao setor público o papel de suporte e liderança. Os autores recomendam cinco tarefas para a construção desses sistemas: 1) reorganizar os registros de eventos vitais, facilitando seu linkage com

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outras bases; 2) definir padrões para a construção de sistemas integrados, com a participação de familiares, organizações de atenção à saúde e agências de Saúde Pública; 3) desenvolver política de integração dos sistemas existentes; 4) desenvolver meios de acesso à informação para familiares; e 5) realizar estudos de avaliação do papel dos sistemas de informações.

Análises recentes de sistemas de informações de saúde infantil nos EUA apontam a necessidade de integração de quatro áreas: screening neonatal; imu-nização; registros de eventos vitais; e detecção precoce de distúrbios auditivos.68-72

Com o objetivo de desenvolver sistemas compu-tadorizados para integração dos diferentes serviços oferecidos pelo Sistema Nacional de Saúde no Reino Unido (NSH), foi lançado, em 2005, o programa ‘NHS Connecting for Health’. O novo sistema visa elevar a eficiência dos serviços e oferecer mais autonomia aos pacientes nas decisões a respeito de sua saúde.73

A integração de sistemas informatizados de saúde pressupõe a definição de uma arquitetura comum entre os prontuários eletrônicos. No final da década de 1990, havia mais de 40 programas de prontuários eletrônicos na Bélgica. Para melhorar sua integração e qualidade dos dados, esse país desenvolveu um modelo conceitual básico de prontuário eletrônico, a ser usado na atenção primária.74

Um cuidado a ser adotado na integração de sistemas informatizados de saúde é a adoção criteriosa de regras de privacidade, especialmente quando essa integração abrange outras áreas que não a da Saúde.75

A integração dos RII com outros sistemas infor-matizados de saúde (por exemplo, com prontuários eletrônicos) é importante ferramenta na indicação adequada de imunobiológicos especiais para crianças, como na de vacinas para adultos. A tarefa requer, além do conhecimento da história vacinal, a avaliação de fatores de risco e da situação de saúde do indivíduo e seus contatos próximos.76,77

O desenvolvimento da vigilância ativa de EAPV, im-portante alternativa no monitoramento da segurança de vacinas pós-licença, também pressupõe a integração entre RII e prontuários eletrônicos. Essa estratégia tem a vantagem de fornecer o numerador e o denominador adequados e assim permitir boas estimativas de risco para eventos adversos específicos.18,78-80

Postila e Kilpi81 defendem a adoção de sistemas ativos de vigilância de EAPV utilizando o relacionamen-

to dos RII com bases que podem identificar eventos adversos (admissões hospitalares e atendimentos ambulatoriais). Eles apontam como pré-requisitos, entretanto, a existência de identificador único do cidadão, o registro nacional de todas as internações e prontuários eletrônicos adotados na atenção pri-mária, incluindo o registro de vacinas. Experiências com bases de dados informatizadas para monitorar a segurança de vacinas têm se mostrado factíveis, mesmo em países em desenvolvimento, dos quais é exemplo a vivida pelo Vietnã.82

A redução de erros e de sub-registros das noti-ficações é outra importante vantagem da vigilância ativa de EAPV, especialmente quando incorpora novas tecnologias, a exemplo do uso de etiquetas com código de barras nas embalagens das vacinas, melhorando a qualidade no registro das vacinas aplicadas.78

No processo de evolução dos RII para SII, a utili-zação da internet seria uma alternativa para facilitar o acesso aos usuários e serviços de saúde. Sttig83 aponta o enorme potencial de prontuários eletrônicos baseados na Web de eliminar as restrições de locus de acesso aos registros de saúde, e possibilitar o controle do paciente e do provedor dos serviços. Um prontuário na internet permite ao paciente rever, anotar ou manter registros de sua condição de saúde, inclusive de sua situação vacinal, possibilitando, ainda, a comunicação entre o paciente e os serviços. O desenvolvimento dessa estratégia, naturalmente com os devidos cuidados com a segurança e a confidencialidade, permitirá o uso fácil e funcional dos sistemas de RII, o que poderá representar uma revolução na saúde da população, no século XXI.83

O uso de sistema de monitoramento eletrônico para autonotificação de EAVP em campanha de larga escala

Um prontuário na internet permite ao paciente rever, anotar ou manter registros de sua condição de saúde, inclusive de sua situação vacinal, além de possibilitar a comunicação entre os pacientes e os serviços de Saúde Pública.

Sistemas informatizados de registro de imunização

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para vacinar militares contra a varíola é exemplo do alto potencial da internet como meio de comunicação entre usuários e serviços de saúde.84,85

RII em países selecionados

Os RII têm sido utilizados em diversos países, com variações de abrangência – nacionais, estaduais, municipais –, específicas de serviços/organizações de assistência à saúde e de articulação com outros sistemas de informações inseridos em prontuários eletrônicos ou desenvolvidos exclusivamente como registros de imunização.

Os EUA foram, possivelmente, os primeiros a utilizar mais amplamente esse instrumento, nos últimos 30 anos. Inquéritos realizados naquele país, em 2002, revelam RII cobrindo todo o território de 37 Estados (72%) e, parcialmente, outros sete (14%).16 Esses inquéritos também revelam o incremento na cobertura dos sistemas de RII entre menores de seis anos de ida-de, de 48% em 2004 para 56% em 2005.66 A existência, desde 2000, de legislações estaduais regulamentando os registros em 24 Estados (47%) expressa a impor-tância que lhes é conferida.86

No Canadá, a vacinação não é obrigatória. Cada província desenvolve seu programa de imunização to-mando por base recomendações do Comitê Nacional.87 Os distritos e territórios desenvolveram, progressiva-mente, seus próprios registros eletrônicos de base populacional; em 2004, de 14 províncias e territórios pesquisados, cinco possuíam registros funcionando integralmente, em quatro os sistemas de RII encontra-vam-se em processo de implantação, em dois estavam em processo de mudança para novos registros e em apenas três não se dispunha desses registros. Ontário também conta com um registro de dados de imuniza-ção nas escolas e em parte das creches.88-90

Em 1996, a Canadian Immunization Conference recomendou a criação de um sistema nacional de mo-nitoramento de imunizações no país.91-93 Essa estratégia nacional de imunização, definida em 2001, incluiu a criação de uma rede de registros de imunização por linkage entre os registros existentes nas províncias e nos territórios. A meta para 2009 é de que todas as jurisdições tenham acesso à tecnologia de apoio ao RII.88,94-97

Em 1996, a Austrália implantou um sistema de RII de base populacional para crianças de até sete

anos de idade, incluídas no momento do registro no seguro universal de saúde, com dados de vacinação informados pelos serviços. O registro fornece, com regularidade, dados de cobertura vacinal, em nível nacional, estadual e local, para cada coorte trimestral registrada no seguro-saúde. A cobertura vacinal é avaliada aos 12 e aos 15 meses de idade.28,29

No Reino Unido, como a atenção primária à saúde fundamenta-se no atendimento por médicos genera-listas, os registros de imunização coletam dados dos prontuários eletrônicos desses profissionais. A partir de meados dos anos 1980, houve um incremento dos registros informatizados para a saúde infantil, com informação detalhada de vacinação segundo local de residência, propiciando estimativas confiáveis sobre a cobertura vacinal da população-alvo. Desde 1987, por meio do programa ‘Cover of Vaccination Evaluated Rapidly’ (COVER), os dados são coletados trimestral-mente, para as coortes de crianças que completam seu primeiro, segundo e quinto anos de vida.98,99

Problemas na implantação de novo sistema de in-formações de saúde infantil no Reino Unido (parte do programa ‘Connecting for Health’) levaram a limitações na coleta de dados para o COVER em parte de 2005 e 2006, dificuldade rapidamente superada.100,101

Na Itália, somente algumas vacinas aplicáveis na infância são compulsórias.102 Inquérito recente rea-lizado nesse país aponta baixas coberturas vacinais, recomendando a criação de RII entre as estratégias para melhorar a cobertura vacinal.22,103

Na Península Ibérica, Portugal dispõe do Sistema In-formático de Unidades de Saúde (SINUS), implantado em quase todos os Centros de Saúde do país. Entre suas funções, há o registro de vacinações.104,105 A Espanha possui sistemas de RII em algumas regiões autônomas; o de Múrcia, implantado em 1991, registra as crianças a partir do screening neonatal para doenças metabóli-cas.106 Recomendações no sentido do aprimoramento das ações de imunização na atenção primária da Espanha incluem a ampliação dos RII.107,108

Na Alemanha, os médicos são os responsáveis pela indicação das vacinas a serem aplicadas na população e devem escolhê-las entre as licenciadas no país ou recomendadas pelo Instituto Robert Koch, de Berlim. Inquéritos apontam que cerca de 10% das crianças alemãs apresentam falhas em seu esquema básico de vacinação e mais de 50% das doses são administradas tardiamente. Tal situação justifica-se, em parte, pela

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obrigatoriedade de autorização escrita dos pais para que estes recebam alertas quanto à necessidade de vacinação. Atualmente, todas as vacinas aplicadas são registradas em um cartão individual e no prontuário médico; porém, leis de proteção de informações limitam o uso de registros eletrônicos.109

RII no Brasil

No levantamento efetuado junto às 27 Coordena-ções Estaduais do PNI, verificou-se a existência de RII em oito Estados: Ceará, Mato Grosso do Sul e Santa Catarina, com um Município cada, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro e São Paulo com três Municípios, Minas Gerais com 15 Municípios e Paraná com 36, totalizando 62 Municípios. Entre os RII identificados, sete (11%) estão localizados em Municípios com mais de 200 mil habitantes, quatro deles capitais (Campo Grande, Curitiba, Florianópolis e Fortaleza), outros sete (11,5%) com população entre 51 a 200 mil habitantes, 26 (42%) em cidades com 10 a 50 mil habitantes e 23 (37%) em Municípios com até 10 mil habitantes. Esta pesquisa baseou-se em fontes estaduais e nacionais do PNI, e é possível que não se tenha identificado a totalidade das experiências com RII existentes.

A maioria (90%) dos RII identificados é de início recente, a partir de 2001. O registro informatizado de vacinas do Serviço Especial de Saúde de Araraquara-SP, unidade da Faculdade de Saúde Pública da Universi-dade de São Paulo (USP), é o mais antigo (início em 1987) e conta com o apoio do Centro de Informática da USP em São Carlos-SP. O RII do Município de Itaperuna-RJ, em funcionamento desde 1991, é o pri-meiro sistema desenvolvido por iniciativa municipal. Na mesma época, uma empresa privada desenvolveu um sistema integrado de prontuário eletrônico para Santos-SP, que inclui o registro de vacinas, por ora desativado. Com base no uso desse mesmo software, encontram-se as experiências de Ribeirão Preto-SP, em 1994, e de Londrina-PR, em 1996.

À exceção de Araraquara-SP, são os Municípios os responsáveis pela implantação, manutenção e financiamento dos registros. Em Minas Gerais, todas as experiências receberam o estímulo e a orientação técnica da Coordenação Estadual de Imunização, enquanto o software foi desenvolvido por empresa privada. A metade (53%) dos Municípios identificados

adota software desenvolvido por uma única empresa paranaense.

Grande parte dos RII (66%) funciona integrada a prontuário eletrônico e permite o funcionamento em rede; porém, alguns possuem o registro em um único posto central, onde as informações são digitadas com regularidade periódica.

Praticamente todos os RII emitem relatórios de fal-tosos e agendam as próximas doses de vacinas. Os RII de Minas Gerais, Itaperuna-RJ e Imbituva-PR também registram EAPV. Em Paropé-RS e Cambará-RS, os RII controlam estoques de vacinas. No caso de Curitiba, capital do Estado do Paraná, um sistema de repasse das doses aplicadas do RII para o sistema de informações do PNI dispensa nova digitação dos dados.

Além das experiências citadas, o Ministério da Saúde, por intermédio do Datasus, desenvolve algumas propostas de prontuários eletrônicos que incluem o registro individual de vacinas. Desde 2003, Aracaju, capital do Estado de Sergipe, tem servido a um projeto-piloto nesse sentido, com o sistema de RII funcionando em rede e terminais próprios para o registro dos pro-cedimentos realizados na unidade de saúde, incluindo o registro de vacinas (nome da vacina, dose aplicada, lote e laboratório). Esse sistema permite consultar as vacinas aplicadas em cada usuário e gerar relatórios de doses aplicadas no serviço, por período, e de vacinas específicas.

O Datasus também desenvolveu e implementa, desde 2004, o Gerenciador de Informações Locais (GIL), um sistema de apoio à informatização da rede ambulatorial básica do Sistema Único de Saúde. Embora o sistema GIL seja um sistema oficial do Datasus/MS e esteja dis-ponível via Web, para todas as Secretarias Municipais e estabelecimentos assistenciais de saúde interessados, não é de instalação obrigatória; porém, trata-se de uma ferramenta opcional de gerenciamento no nível local, inclusive no faturamento do Sistema de Informações

O sucesso do controle de doenças imunopreveníveis no Brasil deve-se a sua elevada cobertura vacinal, políticas públicas de auto-suficiência em imunobiológicos e iniciativas pela garantia de segurança.

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Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Utiliza software livre e pode, ademais, ser instalado em qualquer serviço da rede ambulatorial básica do SUS, independentemente de seu porte ou grau de complexidade.

A perspectiva do sistema GIL é alcançar a integração completa de todos os sistemas do Datasus relaciona-dos à atenção básica. Atualmente, alguns deles já se encontram integrados, entre os quais o Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI), que pode funcionar em rede ou em instalações da própria unidade sanitária. Os dados cadastrais de usuários (CADSUS) e profissionais-estabelecimentos de saúde [Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)] são importados pelo sistema GIL, que, ademais, lê o cartão magnético do SUS.

No módulo de vacinação, o GIL é funcional ao per-mitir: entrada individualizada das aplicações de imu-nobiológicos (vacina aplicada, dose aplicada, lote); (i) entrada consolidada, nos moldes do subsistema de Avaliação do Programa de Imunizações do SI-PNI (API), possibilitando a identificação do Município de residência; (ii) identificação de faltosos, possibilitando a busca ativa; (iii) exportação de dados coletados para o API municipal; e (iv) relatórios de vacinação por bairro, faixa etária e gestantes vacinadas. O aprazamen-to das doses subseqüentes na caderneta de vacinação será objeto de implementação futura.

Niterói-RJ, Itabirito-MG, Caxias do Sul-RS e Barra do Piraí-RJ são Municípios-piloto do sistema GIL. Até 2006, órgãos oficiais de saúde de cerca de 600 Municípios de todos os Estados brasileiros já haviam carregado o sistema pelo endereço http://gil.datasus.gov.br, embora não se saiba quantos já o utilizaram; e em que condições (um só serviço, em rede, etc.).

Conclusão

O sucesso do controle das doenças imunoprevení-veis em nosso país, comparável àquele atingido por países desenvolvidos, atribui-se à implementação de estratégias que permitiram atingir elevadas coberturas vacinais, políticas públicas voltadas à auto-suficiên-cia em imunobiológicos e iniciativas focalizadas na

garantia de segurança, mediante a vigilância passiva para EAPV.

A manutenção desse bom desempenho e a garantia do contínuo aperfeiçoamento do PNI devem incluir estratégias que incorporem novas tecnologias, para identificar segmentos da população com menor acesso ou adesão aos programas de vacinação, e que contribuam para garantir a segurança das vacinas prevista pelo Programa. É conclusivo, das experiências desenvolvidas em diversos países, serem os RII – e os SII, de forma mais ampla – importantes instrumentos aplicáveis para o alcance desses objetivos, permitindo maior eficiência e efetividade dos serviços de saúde.

No Brasil, iniciativas municipais e nacionais recen-tes dedicam-se ao desenvolvimento de RII e sistemas integrados de informações em saúde, refletindo uma tendência de incorporação desses instrumentos pelos serviços e gestores.

Essa tendência mostra a necessidade de avaliar essa experiência e ampliar a discussão entre as diferentes esferas de gestão, a comunidade, os serviços públicos e privados, no sentido de garantir a implantação de um sistema de informações em imunização abrangente, de qualidade e integrado aos demais sistemas de informa-ções em saúde, existentes ou em desenvolvimento. É relevante o papel da esfera federal na condução desse processo, seja ao promover continuidade no desenvol-vimento de sistemas integrados para uso em todo o país, seja ao definir modelos conceituais e padrões míninos de construção de sistemas integrados, para orientar o desenvolvimento de sistemas locais e regionais que mantenham interface com os sistemas nacionais.

Agradecimentos

Aos profissionais do Datasus, à Coordenação Nacio-nal e às Coordenações Estaduais do PNI, por sua valiosa colaboração no repasse de informações e auxílio na identificação dos Municípios com RII. E às equipes dos Municípios e das empresas de desenvolvimento de softwares para RII, por sua grande contribuição no acesso às informações referentes ao funcionamento dos registros.

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Recebido em 26/09/2007 Aprovado em07/07/2008

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RELATÓRIO A Política Nacional de Promoção da Saúdee a agenda da atividade física no contexto do SUS

Endereço para correspondência: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício-sede, 1o Andar, Sala 142, Brasília-DF, Brasil. CEP: 70058-900E-mail: [email protected]

Deborah Carvalho MaltaCoordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, BrasilUniversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil

Adriana Miranda de CastroCoordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Cristiane Scolari GoschCoordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Danielle Keylla Alencar CruzCoordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Aline BressanCoordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Júlia Devidé NogueiraUniversidade de Brasília, Brasília-DF, Brasil

Otaliba Libânio de Morais NetoCoordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, BrasilUniversidade Federal de Goiás, Goiânia-GO, Brasil

José Gomes TemporãoEscola Nacional de Saúde Pública / Fiocruz /MS, Rio de Janeiro-RJ, BrasilMinistério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

National Policy of Health Promotion and the Motor Activity Agenda in the Context of the National Health System in Brazil

ResumoEste artigo aborda a institucionalização da promoção da saúde com a aprovação da Política Nacional de Promoção da

Saúde e a escolha da temática da atividade física-práticas corporais como uma de suas prioridades. São apresentadas as ações desenvolvidas pelo Ministério da Saúde na indução e sustentabilidade de estratégias de redução do fator de risco do sedentarismo no contexto do Sistema Único de Saúde.

Palavras-chave: promoção da saúde; atividade física; vigilância em Saúde Pública; ação intersetorial.

SummaryThis article approaches the institutionalization of health promotion with the approval of the National Policy of

Health Promotion, and the election of motor activity-body practices like one of its priorities. It describes the actions developed by the Brazilian Ministry of Health to induce and give sustainability for the strategies of reduction of the risk factor for sedentary lifestyle in the context of the National Health System.

Key words: health promotion; motor activity; public health surveillance; intersectorial action.

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Introdução

A aprovação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) ratificou a institucionalização da pro-moção da saúde no Sistema Único de Saúde (SUS). Tal processo não só revelou o acúmulo conceitual e da práxis cotidiana do sistema de saúde brasileiro como também a importância da análise de situação em saúde para a eleição de prioridades e focalização das ações sanitárias.

Em atenção à ampliação do conceito de saúde e va-lorização da abordagem epidemiológica, foram eleitas áreas temáticas prioritárias para a implementação da PNPS. Entre elas, destaca-se a indução de atividade física-práticas corporais, reflexo da importância conferida a um modo de viver ativo como fator de proteção da saúde.

O processo de consolidação da promoção da saúde no SUS, a partir da ação do Ministério da Saúde em prol da atividade física-práticas corporais, é o tema deste relatório.

a) Institucionalização da promoção da saúde no SUS com a aprovação da Política Nacional de Promoção da SaúdeEm conformidade com a tendência mundial, nos

últimos 40 anos, tem se observado uma série de mudanças no processo saúde-doença na sociedade brasileira, com o aumento acelerado da morbidade e da mortalidade por doenças não transmissíveis, o envelhecimento da população e a complexidade dos novos desafios colocados para o Sistema.1

No Brasil, as transições demográfica – declínio da taxa de fertilidade e de mortalidade, alterando a estrutura etária da população – e epidemiológica – mudança nos padrões de adoecimento e mortali-dade, marcada pela redução de situação vinculadas às doenças infecciosas – aparecem como fenômenos interligados. As transições emergem estreitamente re-lacionadas ao desenvolvimento social e econômico do país e ao modo diferenciado como ele ocorre, segundo cada uma das macrorregiões nacionais, seja a partir do reconhecimento da importância dos determinantes sociais da saúde, seja desde a perspectiva de seus efeitos em nossa macroeconomia.2

Tradicionalmente, os serviços de saúde se organi-zaram para priorizar o sintoma e as ações biomédicas individuais e curativas. Inevitavelmente, esse contexto

levou a um impasse desafiante: se “a saúde é explicada dentro de um continuum”,3 tal condição, inerente a seu próprio processo de desenvolvimento, exige outras ações e tecnologias de trabalho.

Para a integralidade dos serviços, uma das diretrizes do SUS, a abordagem do novo cenário epidemiológico brasileiro, em que as principais causas de morbidade e mortalidade remetem ao campo das doenças crônicas não transmissíveis e dos agravos,4 a polarização entre atenção clínica e promoção da saúde não contribui para a melhoria da qualidade de vida da população, tampouco para a ampliação da resolubilidade das ações sanitárias em curso.5

Nesses primeiros 20 anos do Sistema Único de Saúde, a preocupação de garantir o acesso universal aos serviços fixou-se em assegurar assistência em saúde, baseada no reconhecimento da saúde como um direito de cidadania e dever do Estado, mais além das transições de governo. À construção de conceitos e práxis focados na qualificação do cuidado integral, imprimiu-se um ritmo menos acelerado.

Nas últimas duas décadas, entretanto, a vivência de gestores e trabalhadores do SUS, no cotidiano dos serviços de saúde trouxe à tona a compreensão dos determinantes sociais na condução das necessidades de saúde das comunidades; e a promoção da saúde, o caminho para gerenciar esses desafios crescentes do processo saúde-adoecimento.6

Fortaleceu-se a visão de que, para a redução da vulnerabilidade da Saúde Pública, defesa de uma vida mais saudável e consecução do cuidado integral em saúde, o processo de produção de saúde no SUS precisa se organizar de maneira estratégica, para recompor “a fragmentação dos espaços coletivos de expressão da vida e da saúde”7 e buscar garantir a eqüidade e a ampliação dos graus de autonomia de sujeitos e comunidades.

Nos 20 anos do SUS, o cotidiano dos serviços revelou a importância dos determinates sociais na condução das necessidades de saúde das comunidades; e a promoção da saúde, o caminho para a resposta a seus desafios.

Promoção da saúde e atividade física no SUS

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Foi intensa a interlocução mantida entre o Minis-tério da Saúde, e suas diversas áreas técnicas, com organismos internacionais, Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) e várias instituições de ensino e pesquisa, brasileiras e interna-cionais, de reconhecida autoridade técnico-científica no tema. O conhecimento e a experiência acumulados e compartilhados geraram as condições históricas necessárias à institucionalização da promoção da saúde, e a Comissão Intergestores Tripartite aprovou, no ano de 2006, a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS).

b) Política Nacional de Promoção da Saúde e a priorização da atividade físicaNo sentido de garantir a integralidade do cuidado à

saúde, a Política Nacional de Promoção da Saúde dis-põe diretrizes e recomenda estratégias de organização das ações de promoção da saúde nas três esferas de gestão do SUS.8 Em seu texto introdutório,8 o conceito e as ações de ‘Promoção da Saúde’ apresentados e adotados pelo Ministério da Saúde permitem entrever o centro do trabalho na produção da saúde. O modo de viver de homens e mulheres é entendido pela PNPS como produto e produtor de transformações econô-micas, políticas, sociais e culturais que alteraram e alteram a vida em sociedade a uma velocidade cada vez maior, sem precedentes na história.9,10 Ratificam-se as condições econômicas, sociais e políticas do existir, que não devem ser tomadas, tão-somente, como meros contextos – para conhecimento e possível intervenção na realidade – e sim como práticas sociais em si mesmas, responsáveis por engendrar determi-nado domínio do saber e dar visibilidade a conceitos, objetos, técnicas e modos de vida.9-12 Portanto, são as transformações da sociedade, que implicam altera-ções na compreensão da saúde e nas estratégias para trabalhar com ela, que fizeram emergir a questão da promoção da saúde na sociedade.

A promoção da saúde, uma das estratégias de organização da gestão e das práticas em saúde, não deve ser compreendida apenas como um conjunto de procedimentos que informam e capacitam indivíduos e organizações, ou que buscam controlar determinantes das condições de saúde em grupos populacionais espe-cíficos. Sua maior importância reside na diversidade de ações possíveis para preservar e aumentar o potencial

individual e social de eleição entre diversas formas de vida mais saudáveis, indicando duas direções: (i) integralidade do cuidado e (ii) construção de políti-cas públicas favoráveis à vida, mediante articulação intersetorial.

Nessa perspectiva, a PNPS constitui um instrumento de fortalecimento e implantação de ações transversais, integradas e intersetoriais visando ao diálogo entre as diversas áreas do setor Sanitário, outros setores do Governo, setor privado e não governamental e a sociedade geral, compondo redes de compromisso e co-responsabilidade sobre a qualidade de vida, em que todos sejam partícipes na proteção e cuidado com a vida.8 Concomitantemente, a PNPS trabalha com a análise de situação em saúde para eleger e investir em desafios específicos da qualidade de vida e saúde da população, previstos em sua agenda de prioridades.

Entre esses desafios eleitos para o biênio 2006-2007, que, por sua complexidade, serão mantidos como prioritários até 2011, acompanhando o Plano Plurianual do Ministério da Saúde e sua disposição de linhas programáticas orçamentárias, destaca-se a indução de atividade física-práticas corporais, reconhecido fator de proteção contra os riscos que ameaçam a saúde.

A priorização do incentivo às práticas corporais na PNPS reconhece a relevância epidemiológica do tema do sedentarismo. Os dados da vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (Vigitel) indicaram, para o ano de 2006, que a freqüência de indivíduos sedentários repre-sentava 29,2% dos adultos nas 27 cidades estudadas, enquanto a freqüência de indivíduos que praticavam atividade física suficiente no lazer, 14,9% do mesmo conjunto populacional.13 Tais dados não só descrevem comportamentos ou escolhas individuais como, princi-palmente, também apontam a relação entre indivíduos, espaços urbanos e políticas públicas: “o julgamento e a responsabilização individual pelo adoecimento, como se a todos fosse dada a possibilidade de es-colha entre adoecer ou não, entre possuir esse ou aquele modo de vida, [...] não nos parece a [análise] mais adequada ou fiel à realidade.”14

Para a promoção da saúde, é fundamental estabe-lecer parcerias com todos os setores da administra-ção pública (Educação, Meio Ambiente, Agricultura, Trabalho, Indústria e Comércio, Transporte, Direitos Humanos e outros), empresas, organizações não go-

Deborah Carvalho Malta e colaboradores

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vernamentais (ONG), para induzir mudanças sociais, econômicas e ambientais que favoreçam políticas públicas vinculadas à garantia de direitos de cidadania e à autonomia de sujeitos e coletividades.

Aos gestores do SUS, apresenta-se um desafio me-todológico no que concerne ao planejamento e gestão, cujo foco central encontra-se no aperfeiçoamento das técnicas de articulação intersetorial.15

A intersetorialidade surge como uma possibilidade de abordar questões sociais complexas, de articulação de “saberes e experiências no planejamento, rea-lização e avaliação de ações para alcançar efeito sinérgico”16 em soluções integradas, potencializar o uso de recursos humanos e financeiros e estabelecer redes sociais.17

Muitos são os desafios à construção dessa rotina no cotidiano. O incentivo às práticas corporais, por exem-plo, deve privilegiar estratégias que garantam a exis-tência de espaços prazerosos e adequados (pistas de caminhadas, ciclovias, praças públicas, espaços para a prática de esporte e lazer, por exemplo), segurança, arborização e transporte público, e outras. Trata-se de investir no debate sobre o planejamento urbano, a mobilidade urbana e as desigualdades e iniqüidades no acesso a espaços públicos saudáveis.

c) Ações do gestor federal: práticas corporais no Sistema Único de SaúdeAs reflexões sobre promoção da saúde, interseto-

rialidade e modos de viver saudáveis marcam as ações do Ministério da Saúde relacionadas a suas políticas de incentivo à atividade física pelo SUS. São estratégias que implicam investir no diálogo interministerial e com parceiros internacionais, bem como garantir a coope-ração técnica e financeira com Estados e Municípios, ampliando os recursos disponíveis para a promoção da saúde no Sistema. A seguir, apresenta-se um sumário das iniciativas da PNPS nos últimos anos, em atenção a essa temática prioritária.

Em 2005, a Secretaria de Vigilância em Saúde focali-zou a articulação entre a promoção de atividade física e a garantia de acesso à alimentação saudável. A partir de documentos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS-OMS), o Ministério criou um Grupo de Trabalho Intraministe-rial para organizar ações sinérgicas à Estratégia Global de Alimentação Saudável e Atividade Física.18

Essa estratégia tem como próximo passo a cons-trução de uma rede de co-responsabilidade com outros setores do governo e da sociedade civil. A Saúde lidera o processo da criação de um Comitê Intersetorial cuja missão é implementar a Estratégia Global de Alimentação Saudável e Atividade Física no país, mediante a aglutinação de setores do governo – a própria Saúde, juntamente com a Educação, Es-porte, Agricultura, Desenvolvimento Agrário e outros –, sociedade civil, ONG, associações de profissionais, conselhos, instituições de ensino e pesquisa e setor privado. O Comitê deverá assumir o papel de apoio e assessoria ao governo nas iniciativas inerentes ao tema, seja na comunicação social, suporte às propostas de nova legislação, avaliação das ações, etc., ampliando o diálogo com a sociedade civil.

Ainda em 2005, visando assegurar informação qua-lificada à população para a melhoria de sua qualidade vida e suas práticas corporais, realizou-se em Brasília-DF e outras capitais do país, o ‘Brasil Saudável’, evento que divulgou os benefícios da alimentação saudável, atividade física e prevenção ao tabagismo.

Em 2006, dando prosseguimento ao ‘Brasil Saudá-vel’, foi desenvolvido o projeto de comunicação social ‘Pratique Saúde’, que veiculou mensagens de estímulo a atividade física, alimentação saudável, prevenção do tabagismo e diabetes na grande mídia televisiva, emis-soras de rádio, jornais e revistas de todo o país.

Em fevereiro do mesmo ano, realizou-se o ‘Seminá-rio Intersetorial de Práticas de Atividade Física’, do qual participaram representantes e técnicos dos Ministérios da Saúde, Cidades e Meio Ambiente, OPAS-OMS e CONASEMS, entre outras entidades envolvidas com o tema. Então, foram abordados e debatidos os desafios colocados à consecução de interfaces entre esses di-versos setores. Um desses desafios é a necessidade de traçar objetivos comuns para o planejamento urbano e as possibilidades de mobilidade urbana do cidadão como foco principal dessa questão; ou seja, o acesso

O incentivo às práticas corporais deve privilegiar estratégias de garantia de espaços prazerosos e adequados, segurança, arborização e transporte público, entre outras.

Promoção da saúde e atividade física no SUS

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a transporte público seguro, que privilegie o pedestre e o ciclista, não o veículo motorizado.

O debate iniciado em 2006 consolidou-se no ano de 2007, na centralidade do enfoque intersetorial concedido ao planejamento urbano e à melhoria da qualidade de vida nas cidades, no evento ‘Na Cidade sem Meu Carro’, organizado por ONGs e Ministério das Cidades, e apoiado pelo Ministério da Saúde.

‘Na Cidade sem Meu Carro’ acabou por inspirar a criação de um dia nacional de reflexão sobre os aci-dentes de trânsito, a poluição relacionada à emissão de gases e o sedentarismo, com o propósito de cons-cientizar e sensibilizar a população sobre os prejuízos ambientais e sociais advindos do uso indiscriminado do automóvel.

O ano de 2007 marca a elaboração do Plano Na-cional de Práticas Corporais e Atividade Física visando à indução das respectivas políticas públicas no nível municipal, bem como a operacionalização das ações contidas no Programa de Aceleração do Crescimento da Saúde 2007-2010 (‘Mais Saúde’) e no Plano Plu-rianual do Ministério da Saúde (PPA). O documento pretende estimular a articulação entre os setores da Saúde, Educação, Cidades, Cultura, Desenvolvimento Agrário e outros, e do governo com ONG, entidades científicas e setor privado – comunicação televisiva e escrita, sistema ‘S’ (Sesi, Senai e Sesc), entre outros, mediante uma estratégia nacional de contratos de co-operação. Seu objetivo é difundir o tema da atividade física e promover a construção e implementação de projetos nas escolas, ambientes de trabalho e áreas públicas de lazer, facilitando o investimento em espaços urbanos mais saudáveis e a ampliação do acesso à informação para a produção de modos de viver mais saudáveis no cotidiano do cidadão.

No último triênio, o Ministério da Saúde também se empenhou no desenvolvimento de estratégias de incre-mento estrutural do Sistema Único de Saúde, focadas nos serviços de saúde e na produção de conhecimento. No que tange à estruturação de ações nos serviços oferecidos pelo SUS, destacam-se três medidas:1. Investimentos da Secretaria de Vigilância em Saúde

no fomento de experiências realizadas por Estados e Municípios. Recursos são destinados ao financia-mento – fundo a fundo – de ações de vigilância e prevenção de doenças e agravos não transmissíveis (DANT), com ênfase naquelas relacionadas a ativi-dade física-práticas corporais: a) no ano de 2005,

para as 27 capitais dos Estados, pela Portaria no 2608/2005; b) em 2006, para 132 Municípios, pelo Edital no 2, de 11 de setembro de 2006; e c) em 2007, para 210 Municípios, pelo Edital no 2, de 16 de setembro de 2007. Saliente-se, aqui, a significati-va ampliação de recursos financeiros destinados aos projetos de práticas corporais: R$4,6 milhões em 2005; R$5,3 milhões em 2006; e R$16,8 milhões em 2007.19-21

2. Criação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) pela Secretaria de Atenção à Saúde. Segundo a Portaria GM/MS no 154, de 25 de janeiro de 2008, os Nasf reunirão profissionais das mais variadas áreas da Saúde, como médicos (ginecologistas, pediatras e psiquiatras), professores de educação física, nutricionistas, acupunturistas, homeopatas, farmacêuticos, assistentes sociais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacio-nais. Eles atuarão em parceria com as equipes da Saúde da Família em inúmeras atividades: desen-volvimento de atividade física-práticas corporais; educação permanente em nutrição; ampliação e valorização do uso dos espaços públicos de convi-vência; implementação de ações em homeopatia e acupuntura, para a melhoria da qualidade de vida; promoção de ações multiprofissionais de reabili-tação, para reduzir a incapacidade e deficiências e permitir a inclusão social de pessoas nessas condições; atendimento a usuários e familiares em situação de risco psicossocial ou doença mental; elaboração de estratégias de resposta a problemas relacionados à violência e ao abuso de álcool; e apoio às equipes da Saúde da Família na aborda-gem e atenção adequadas aos agravos severos ou persistentes na saúde de crianças e mulheres, entre outras ações.22

3. Estratégias de cooperação técnica com os Estados e Municípios. A efetividade dos recursos repassados, assim como as iniciativas propostas, envolve, para além dos recursos financeiros, a qualificação dos profissionais envolvidos. Em 2006, foi realizado o ‘I Seminário Nacional sobre Atividade Física’, que reuniu representantes dos Municípios financiados pelo Edital no 2/2006; e em 2007, um curso de atualização em avaliação de programas de atividade física, destinado aos gestores e coordenadores de projetos financiados. Em ambos os foros, a dis-cussão das experiências locais, e seus resultados

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serviu de subsídio à análise da implementação da agenda da PNPS, dos desafios à vigilância de DANT e sua efetivação nos Estados e Municípios, da complexidade da estruturação de políticas públicas intersetoriais no campo da atividade física e lazer, e da necessidade de estratégias de avaliação.Quanto à produção de conhecimento, o triênio foi

marcado pela centralidade das estratégias de avaliação, visando produzir evidências de efetividade da promo-ção da saúde no Brasil.

A avaliação de programas e/ou propostas de ação mereceu destaque, haja vista seu potencial de influên-cia sobre os tomadores de decisão, tanto na escolha de melhores alternativas como na alocação do financia-mento. Ela também é capaz de estimular e até ampliar a adesão da comunidade ao projeto, como parte de um movimento por mudanças e aperfeiçoamento das práticas corporais.

É importante salientar que avaliação, aqui, não é vista apenas como efeito demonstrativo mas enten-dida como apresentação de resultados com reflexo na ampliação da capacidade do programa-proposta e sua maior sustentabilidade. A avaliação, enquanto dispositivo de produção de informação, é fonte de poder para os atores que a controlam e ferramenta de negociação entre interesses múltiplos.23 Com o propósito de incentivar e fortalecer a avaliação dos projetos de intervenção em atividade física financiados pelo Ministério da Saúde, formalizaram-se e consolida-ram-se parcerias com instituições de ensino e pesquisa nacionais e internacionais: Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Universidade Federal de Ser-gipe (UFS); Universidade Federal de Pelotas (UFPel); Universidade de São Paulo (USP); Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Saint Louis University; Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos da América (CDC/USA); e OPAS-OMS.

O primeiro resultado desse trabalho encontra-se na revisão de literatura científica no Brasil e na América Latina para identificar os projetos de intervenção que apresentaram evidências de efetividade no campo da atividade física-práticas corporais.24 A revisão pôde (i) verificar a existência de parcos estudos de avaliação de intervenção em atividade física, na literatura nacional e estrangeira, e (ii) inferir o quanto é importante disseminar, entre gestores e trabalhadores do SUS, a prática da avaliação sistemática e a publicação de resultados de estudos de efetividades de programas

e ações para a promoção da saúde como um todo e, especialmente, da atividade física.

Mais uma conclusão importante desse trabalho de revisão de literatura, a partir da análise de 16 estudos de intervenção publicados na América Latina e no Brasil em particular, foi de que os programas que promovem atividade física na escola foram bem-suce-didos na redução do sedentarismo. Essa constatação gerou, de imediato, dois efeitos diretos: (i) a revisão do ‘Community Guide of Physical Activity’, com a inserção de uma categoria até então inexistente, do benefício da atividade física no âmbito escolar, e (ii) a priorização da temática da atividade física no debate e construção do programa ‘Saúde na Escola’ pela Secretaria de Aten-ção à Saúde do Ministério da Saúde e pelo Ministério da Educação.25,26

Outrossim, estabeleceu-se uma estratégia mais aprofundada de avaliação das ações brasileiras nesse campo, com duas iniciativas em curso:1. A avaliação dos programas ‘Academia da Cidade

do Recife’ e ‘CuritibAtiva’, graças à parceria entre Ministério da Saúde, CDC/USA, Unifesp, Saint Louis University, UFPel e USP.

2. A avaliação dos projetos ‘Academia da Cidade de Belo Horizonte’ e de Aracaju-SE, conduzida pela UFMG e UFS.Avaliações como estas permitem reunir evidências

sobre a efetividade de tais práticas, sua disseminação e adequação para outros contextos.

Os resultados preliminares da avaliação do ‘Aca-demia da Cidade de Recife’ já demonstram o êxito de suas práticas no aumento dos níveis de atividade física e na avaliação positiva pela própria população beneficiada.27

Além da estratégia de avaliação, realiza-se, mediante um instrumento de coleta de dados, o acompanha-

O desafio lançado aos gestores do SUS é o de garantir sustentabilidade às ações de indução das práticas corporais e ao permanente debate e articulação intersetorial pela melhoria das estruturas e espaços urbanos favorecedores da atividade física.

Promoção da saúde e atividade física no SUS

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mento dos projetos financiados pelo Ministério da Saúde. Esse monitoramento objetiva (i) contextualizar os projetos na estrutura da rede local de saúde e (ii) identificar suas possibilidades de articulação, o uso dos recursos, a efetividade da ação, a estrutura física existente, o público-alvo e a contrapartida dos Estados e Municípios.

Uma primeira análise dos 132 projetos financiados em 2006 e que responderam ao instrumento conclui que (i) cerca de 50% deles acontecem em pequenos Municípios, com menos de 50 mil habitantes, (ii) 70% focalizam ações em unidades de saúde com popula-ção-alvo de diabéticos e hipertensos e (iii) 70% usam praças públicas, pistas de corridas e outros espaços urbanos para suas atividades físicas programadas, o que potencializa sua difusão entre a população geral e insere a atividade física-práticas corporais no cotidiano das pessoas.

Com base na análise das respostas ao instrumento de acompanhamento, o Ministério da Saúde pretende organizar, para a exibição dos projetos financiados, um processo de observação participante, bem como a publicação das experiências exitosas.

Considerações finais

A promoção e proteção à saúde da população, a prevenção de doenças e agravos à saúde e seus fatores de risco, assim como a garantia de acesso à assistência, são objetivos centrais dos sistemas e serviços de saúde.

Para garantir que todas as estratégias de produção de saúde componham uma linha de cuidado integral e efetivo, é necessário estruturar um sistema de saúde capaz de combinar, adequadamente, um conjunto de estratégias e medidas de alcance individual e coletivo,

de responsabilidade tanto de setores específicos da Saúde quanto de fora da instituição.

A PNPS estabelece prioridades de intervenção e traduz-se em compromissos para o cotidiano do Sistema Único de Saúde, implicando agendas concre-tas. As ações de indução de atividade física-práticas corporais, desenvolvidas nos diferentes níveis do SUS, refletem esse compromisso. É possível afirmar que, nos últimos cinco anos, alcançou-se avanço significativo na institucionalização das práticas promotoras da saúde, nos diversos níveis de gestão:- inclusão da prioridade da promoção da saúde no

Pacto Pela Vida;- qualificação da promoção da saúde como programa

orçamentário do Plano Plurianual 2008-2011;- descentralização dos recursos do Fundo Nacional de

Saúde para financiamento dos projetos municipais e estaduais de atividade física; e

- realização de investimentos em pesquisa de evidên-cias da efetividade das iniciativas de promoção da saúde.Pela qualidade de vida das comunidades, o desafio

lançado aos gestores do SUS é o de garantir sustentabi-lidade às iniciativas de indução das práticas corporais e ao permanente debate e articulação intersetorial para a melhoria das estruturas e espaços urbanos favorecedores da atividade física.

À luz da promoção da atividade física, a Política Nacional de Promoção da Saúde propõe o compro-misso da sociedade e suas instituições com a adoção de modos de vida mais saudáveis. A institucionalização da estratégia de produção da saúde, conforme foi aqui apresentada, do pensar e fazer saúde como um processo que se encontra apenas em seu início, reflete, todavia, muito por avançar em direção a um paradigma mais solidário do viver.

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Recebido em 10/04/2008 Aprovado em 06/10/2008

Promoção da saúde e atividade física no SUS

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A Rede de Formação de Recursos Humanos em Vigilância em Saúde – RFRH-VS – foi constituída

em 2005 com o objetivo de formar profissionais que atuem nos serviços de vigilância, prevenção

e controle de doenças nas três esferas de governo. A Rede é resultado de um amplo processo

de pactuação com as instituições de ensino superior do país. As Regiões Norte, Nordeste e

Centro-Oeste foram consideradas prioritárias para sua implementação, tanto na definição da

localização dos cursos quanto de sua clientela.

Até dezembro de 2008, a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/

MS) contratou, para constituição da RFRH-SV, 25 cursos: 17 especializações e oito mestrados

profissionais, dos quais já foram concluídos 12 cursos de especialização e um de mestrado, que

resultaram em 298 profissionais capacitados e previsão de mais 304 egressos.

Com a finalidade de promover a produção técnico-científica em vigilância em saúde com

aplicação nos serviços do SUS e reconhecer o mérito do trabalho de profissionais oriundos dos

cursos de pós-graduação da RFRH-VS, foi instituído o Prêmio Rede de Formação de Recursos

Humanos em Vigilância em Saúde – Rede-Prêmio. Em sua primeira edição, o Rede-Prêmio

voltou-se aos profissionais da rede de serviços de Saúde Pública capacitados nos cursos de

especialização concluídos até junho de 2008.

A seleção dos trabalhos desenvolveu-se em duas etapas. A primeira etapa esteve sob a

responsabilidade das instituições de ensino superior, coordenadoras dos cursos. Para a segunda

etapa, a SVS/MS constituiu, mediante publicação de Portaria Ministerial, uma comissão de

avaliadores externos e representantes das áreas técnicas, que, em pares, analisaram cada

monografia e selecionaram três vencedoras.

Durante a 8a Mostra Nacional de Experiências Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Prevenção e

Controle de Doenças – 8a EXPOEPI –, os autores receberam uma placa e um certificado alusivos

à premiação. Também foram contemplados com uma passagem aérea e até quinze diárias

para participação em curso na área de Vigilância em Saúde, de escolha do premiado, a usufruir

no prazo de um ano. Aos orientadores e instituições coordenadoras, concedeu-se certificado

alusivo à premiação.

Esta edição da Epidemiologia e Serviços de Saúde oferece os seguintes resumos dos trabalhos

premiados, para ampla divulgação entre os serviços de saúde do SUS.

Maria Regina Fernandes de OliveiraCoordenadora-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços/SVS/MS

I Prêmio Rede de Formação de Recursos Humanos em Vigilância em Saúde – 2008

87 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):87-94, jan-mar 2009

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PRÊMIO REDE DE

FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS EM

VIGILÂNCIA EM SAÚDE

Avaliação da implementação da abordagem sindrômica das doenças sexualmente transmissíveis na Regional de Saúde do Gama-DF

Maria Marta Duval da SilvaDiretoria de Vigilância Epidemiológica, Subsecretaria de Vigilância à Saúde, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília-DF, Brasil

Elizabeth Moreira e Marly Marques Cruz – orientadorasEscola Nacional de Saúde Pública, Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

As doenças sexualmente transmissíveis (DST) tornam-se cada vez mais importantes por suas conseqüências de saúde e socioeconômicas. Vários fatores têm ocasionado demora no início do tratamento efetivo e manejo adequa-do da situação. Na década de 1970, profissionais que trabalhavam na África subsaariana sugeriram a abordagem das DST dentro de síndromes pré-estabelecidas, baseadas em sinais e sintomas, com tratamento imediato e sem aguardar resultados de exames confirmatórios, utilizando fluxogramas que orientam o esquema terapêutico a ser adotado, com orientação simples e precisa para as decisões. Em 1991, a Organização Mundial da Saúde – OMS – desenvolveu a proposta na forma de algoritmos e introduziu o conceito de abordagem sindrômica das DST em países em desenvolvimento. No Brasil, desde 1993, o Ministério da Saúde passou a recomendar a estratégia ao orientar as coordenações estaduais e municipais para a implementação de seu uso. Este estudo propôs-se a realizar avaliação da implementação da abordagem sindrômica das DST na Regional de Saúde do Gama-DF, após capacitação realizada em 2006. Esta Regional foi escolhida por ser a primeira a ter profissionais capacitados em uma nova proposta metodológica, e após ter implementado atendimentos descentralizados. O estudo justifica-se pela possibilidade de contribuir para a melhoria do programa e para a tomada de decisões por parte dos gestores regionais, com vistas a alcançar a qualidade da assistência prestada. Objetiva-se avaliar se essa implementação está em conformidade com os protocolos estabelecidos, além de: caracterizar a assistência pela abordagem; analisar o quanto o profissional que executa as atividades valoriza a utilização dos protocolos de atendimento; definir crité-rios e indicadores de conformidade; e determinar o grau de implementação, a partir dos parâmetros definidos. A avaliação proposta será do tipo interna, com abordagem normativa e formativa. As ações a serem avaliadas serão as que compreendem as atividades do Nível 1 de atendimento, preconizadas no ‘Manual de Controle das DST’ do Ministério da Saúde. O foco da avaliação foi o processo do programa. Realizar-se-á estudo de casos múltiplos, considerado o mais apropriado para analisar o grau de implantação, pois permite focalizar as relações entre o programa, seus efeitos esperados e o contexto. As unidades de análise serão as unidades básicas de saúde e as equipes de Saúde da Família do Gama-DF. Os critérios para seleção dos casos serão (i) ter equipe que realizou capacitação em 2006 e (ii) não ser um centro de referência para DST. Os sujeitos da pesquisa serão os gestores e profissionais de saúde capacitados e que realizam atividades de abordagem. A constituição da amostra para aná-lise de prontuários é aleatória, com base na prevalência das DST; entretanto, não foram identificadas referências de base populacional de DST. Assim, critérios como coeficiente de incidência estimado, estimativa de tamanho da população, estimativa de coeficiente de incidência e adoção de intervalo de confiança orientaram a definição dessa amostra. Haverá dois cortes de período de estudo: 2005, antes da capacitação; e 2007, após a capacitação. A dimensão a ser focada é a conformidade, definida como adesão às normas e atividades estabelecidas no proto-colo, que constituirá a base sobre a qual serão realizados os julgamentos. Serão utilizados indicadores e variáveis

RESUMO

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Avaliação da implementação da abordagem das doenças sexualmente transmissíveis na Regional de Saúde do Gama-DF

focados na apreciação da estrutura, para verificar em que medida os recursos são empregados de modo adequado aos resultados esperados; e indicadores e variáveis de apreciação de processo, para verificar em que medida as atividades são adequadas aos resultados esperados. Será utilizado questionário semi-estruturado, para aplicação entre os profissionais, na perspectiva de abordar o valor dado ao uso dos protocolos na tomada de decisões, mudança da postura esperada após a capacitação e percepção da influência da estrutura organizacional em suas atividades. A observação direta será para verificar algumas atividades do atendimento e a existência ou não de am-biente físico adequado a sua realização. Fontes de dados secundários, como planilhas de dispensação de insumos, serão utilizados para verificar a disponibilidade da rede de apoio no atendimento a ser prestado. Também como fonte secundária, será aplicado questionário semi-estruturado de monitoramento entre os gestores, para verificar as condições da organização dos serviços. Os métodos de análise dos dados serão qualitativos, na avaliação dos dados primários; e quantitativos, na dos secundários. A utilização da abordagem sindrômica nos serviços de atenção primária aos portadores de DST aumenta a possibilidade de melhoria da qualidade desses serviços. Acredita-se que bons processos de trabalho levam a bons resultados. Ao concluir este estudo, pretende-se a divulgação de seus resultados em seminário com os usuários potenciais da avaliação, envio por boletim eletrônico e elaboração de paper – manuscrito – para compartilhar as lições aprendidas e orientar a tomada de decisão.

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PRÊMIO REDE DE

FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS EM

VIGILÂNCIA EM SAÚDE

Estudo sobre os efeitos de uma intervenção para a melhoria da notificação da causa básica de óbitos

Inácio Pereira LimaSecretaria Estadual da Saúde do Piauí, Teresina-PI, Brasil

Eduardo Luiz Andrade Mota – OrientadorInstituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA, Brasil

As intervenções realizadas para a melhoria da notificação e da qualidade da informação sobre óbitos e conse-qüente aperfeiçoamento do sistema de informações sobre mortalidade têm se constituído em medidas comuns dos gestores, em todos os níveis do Sistema Único de Saúde, o SUS. No Estado do Piauí, é histórica a alta proporção de óbitos registrados no grupo ‘Sinais, sintomas e achados clínicos e laboratoriais anormais’, mais conhecidos sob a denominação de ‘Óbitos por causa mal definida’ (OPCMD). A Secretaria Estadual da Saúde do Piauí (SES/PI) resolveu intervir na questão e editou uma Nota Técnica normatizadora e uma ficha de investigação de óbitos por causa mal definida para inclusão nas rotinas das Secretarias Municipais de Saúde do Estado a partir do ano de 2006. Com o propósito de conhecer os efeitos dessa intervenção, realizou-se um estudo ecológico retrospectivo para avaliar o impacto da implantação da Nota Técnica e da ficha de investigação de OPCMD no perfil da mortali-dade por grupos de causas no Piauí. Utilizaram-se dados secundários armazenados no banco de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) da SES/PI. A série temporal de OPCMD foi analisada a partir do cálculo do coeficiente de inclinação de reta relativa à distribuição cronológica dos dados nos anos-calendários de 2000 a 2006. Os efeitos da intervenção para a redução da notificação de OPCMD foram analisados comparando-se os achados nos anos de 2005 e 2006, bem como a vertente espacial, desagregando-se os dados até o nível de Micror-região de Saúde do Estado. Em seguida, os Municípios foram classificados em três categorias: (1) Municípios com proporção de OPCMD até 6%; (2) Municípios com resultados entre 6 e 20%; e finalmente, (3) Municípios com resultados acima de 20% para a proporção. Já o impacto da intervenção na recodificação dos óbitos mal definidos para os demais grupos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde – CID-10 – foi analisado apenas para 2006, considerando-se os óbitos registrados naquele grupo de causa antes e após a investigação. No período do estudo, foram notificados 92.617 óbitos não fetais residentes no Estado do Piauí, armazenados no banco de dados do SIM da SES/PI. Tratando-se do ano de 2006, o banco das declarações de óbitos (DO), na data da análise dos dados, não se encontrava encerrado pelo Departamento de Informática do SUS (Datasus), do Ministério da Saúde; porém, foi considerado pela Secretaria Estadual da Saúde do Piauí como praticamente concluído (cerca de 98% de taxa de recebimento). Esse percentual corresponde a 13.951 óbitos, dos quais 1.408 notificados como causa mal definida. Destes, 566 foram investigados, 198 não foram investigados e 644 não dispuseram da informação – nas DO – de haverem sido ou não investigados. Como resultado da in-vestigação, 178 óbitos permaneceram mal definidos e 388 óbitos foram recodificados e redistribuídos em 17 dos 21 grupos de causa. A partir da intervenção, em janeiro de 2006, observou-se acentuada redução na mortalidade proporcional por causa mal definida, de 22,3% em 2005 para 7,3% em 2006 – variação percentual negativa de 67,3%. Para a distribuição espacial da mortalidade proporcional por causa mal definida nos anos de 2005 e 2006, procederam-se dois níveis de desagregação: das 11 Microrregiões de Saúde do Piauí que formaram o primeiro nível, cinco conseguiram reduzir a proporção de OPCMD para menos de 10%, enquanto seis Microrregiões configuraram-se como principais agregados a persistir com proporção de OPCMD considerada elevada, por se

RESUMO

91 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):91-92, jan-mar 2009

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manter acima de 10%. O segundo nível de desagregação foi formado por três grupos de Municípios: o primeiro grupo, de 104 (46,7%) Municípios com proporção de OPCMD até 6%; o segundo grupo, de 87 (39%) Municí-pios que apresentaram proporção entre 6 e 20%; e o terceiro grupo, constituído de 32 (14,3) Municípios que apresentaram resultados superiores a 20% para aquela proporção. Os resultados deste estudo permitem concluir que a intervenção adotada pelo gestor do SUS impactou positivamente na redução da mortalidade proporcional por causa mal definida no Estado, tanto de forma direta como indireta. De forma direta, ao esclarecer a causa e a conseqüente mudança de grupo para 68,5% das DO investigadas. O impacto indireto confirma-se a partir do ano de 2006, pela definição da causa básica de óbito logo na emissão da DO, sem necessidade de investigação, ao reduzir a freqüência de óbitos mal definidos de 3.141 em 2005 para 1.408 em 2006. Tal medida de interven-ção despertou a atenção de gestores e profissionais de saúde dos Municípios do Estado do Piauí, dedicados ao enfrentamento do problema. A soma desses esforços conseguiu melhorar tanto a notificação como a qualidade das informações sobre óbito no nível local.

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1):91-92, jan-mar 2009

Estudo sobre os efeitos de uma intervenção para a melhoria da notificação da causa básica de óbitos

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PRÊMIO REDE DE

FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS EM

VIGILÂNCIA EM SAÚDE

Um olhar sobre a prática dos Núcleos Hospitalares de Epidemiologia do Município de Natal-RN

Luciana Melo Ribeiro Rossiter PinheiroNúcleo Hospitalar de Vigilância Epidemiológica do Hospital Universitário Onofre Lopes e Núcleo Hospitalar de Vigilância Epidemiológica do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil

Márcia Maria Salviano de Brito CostaNúcleo Hospitalar de Vigilância Epidemiológica do Hospital Giselda Trigueiro,Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil

Bertha Cruz Enders – OrientadoraDepartamento de Enfermagem, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil

O alvo da presente análise é a prática desenvolvida pelos Núcleos Hospitalares de Epidemiologia (NHE) do Município de Natal, capital do Estado do Rio Grande do Norte, destacando-se o registro e investigação das doenças de notificação compulsória (DNC). É do interesse destes autores refletir sobre as estratégias e propostas por eles adotadas no enfrentamento das dificuldades e na busca de perspectivas de mudanças que permitam melhorar a qualidade dos registros das DNC, equacionando a subnotificação. O interesse pelo estudo surgiu das vivências como enfermeiras de NHE, na lida com as dificuldades técnicas e operacionais que interferem no cumprimento dos fluxos de informações e garantia do registro das DNC no âmbito hospitalar. Seu propósito foi analisar a prática desenvolvida pelos NHE segundo as exigências preconizadas pelo Ministério da Saúde. Especificamente, objetivou-se (i) identificar as dificuldades vivenciadas pelos Núcleos para o registro das DNC e (ii) conhecer as estratégias adotadas para melhorar a qualidade das informações e as propostas para reduzir a subnotificação. Considerando-se a necessidade de incrementar a detecção das DNC, o Ministério da Saúde, com a publicação da Portaria MS/GM no 2.529, de 23/11/04, instituiu o Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar (SNVE), cujo papel fundamental é o de notificação e investigação, de modo ágil, dos casos suspeitos de DNC atendidos no hospital. No âmbito da vigilância hospitalar, os Núcleos podem ser definidos como unidades responsáveis pelas ações de vigilância epidemiológica, utilizando, para tal, as normas nacionais, estaduais e mu-nicipais. Na literatura científica, é perceptível que hospitais com disponibilidade de informação epidemiológica, gerada a partir de sua própria realidade, garantam instrumentos gerenciais importantes para o próprio hospital, relativos a seu planejamento, reorganização do trabalho e promoção da eficiência. Coerentemente, evidenciam-se os aspectos positivos advindos da implantação do NHE do Hospital das Clínicas de Uberlândia, Estado de Minas Gerais, no aumento das notificações e melhoria da investigação local, o que permite o fechamento clínico-soroló-gico das DNC. A justificativa para a realização deste trabalho baseou-se na discussão sobre a prática desenvolvida pelos NHE, com amplo incentivo do MS, além da divulgação das estratégias e experiências bem-sucedidas para superar as dificuldades de notificação das DNE. A pesquisa caracterizou-se por um estudo exploratório descritivo, de abordagem qualitativa e quantitativa, realizado no período de julho a agosto de 2007, no Município de Natal-RN, em cinco hospitais de referência para o SNVE. A coleta de dados foi realizada mediante entrevista semi-estruturada, segundo um roteiro elaborado com base nos objetivos do estudo. Analisando-se a prática da vigilância epidemio-lógica hospitalar, identificou-se que os NHE estão estruturados para cumprir sua principal função, de registro e investigação das DNC. Quanto aos meios utilizados para a realização dessas atividades, alguns Núcleos devem im-plementar ações recomendadas pelo Ministério da Saúde, como busca ativa no ambulatório, divulgação dos dados epidemiológicos, treinamentos e monitoramento da mortalidade hospitalar. Quanto às dificuldades encontradas pelos NHE para registrar as DNC, verificou-se, como razão principal, a falta de informações nos prontuários e boletins de atendimento de urgência. Todos os NHE elaboram estratégias focalizadas na sensibilização dos gestores hospitalares e profissionais de saúde, para superar as dificuldades de notificação das DNC. Pode-se afirmar que a

RESUMO

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prática desenvolvida pelos NHE no Município de Natal-RN atende à exigência do Ministério da Saúde: a realização de ações de vigilância epidemiológica das DNC. Esses Núcleos, todavia, necessitam de melhor organização para instituir fluxos, realizar treinamentos, divulgar dados epidemiológicos, promover busca ativa nos ambulatórios e monitorar a mortalidade hospitalar. Para a organização dessas ações, é primordial que os NHE estabeleçam um cronograma de reuniões de avaliação e planejamento de sua execução; e que haja maior integração das três esferas de governo, União, Estados e Municípios, no monitoramento das atividades desenvolvidas, metas planejadas e dificuldades encontradas pelos NHE, para fortalecer ações de vigilância, de acordo com a realidade de cada serviço. A presente análise, ao oferecer considerações sobre a prática de vigilância epidemiológica desenvolvida pelos NHE em Natal-RN, expõe suas dificuldades e estratégias para o enfrentamento dos problemas. Embora este estudo focalize uma realidade específica, seus autores esperam ter contribuído para o conhecimento existente na área de vigilância epidemiológica hospitalar e de atuação dos Núcleos Hospitalares de Epidemiologia.

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Um olhar sobre a prática dos Núcleos de Epidemiologia do Município de Natal-RN

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A Epidemiologia e Serviços de Saúde: revista do Sistema Único de Saúde do Brasil adota o processo de revisão de artigos científicos por pares. Cada artigo submetido aos editores da revista também é analisado por especialistas convidados, externos à Secretaria de Vigilância em Saúde e ao Ministério da Saúde.

Um parecer técnico ad hoc, trabalho dedicado e de excelência, de importância fundamental para o aprimoramento da qualidade dos manuscritos selecionados, condiciona-se à manutenção do anonimato dos pareceristas quando do envio do parecer ao autor.

Agradecemos publicamente a esses especialistas que, durante o ano de 2008, contribuíram com sua análise para a seleção dos artigos candidatos a divulgação pela revista. São eles:

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(1), jan-mar 2009

Adelaide Cássia NardocciAdele Schwartz BenzakenAdriana Cristina de OliveiraAdriana de Azevedo PaivaAirton Tetelbom SteinAlcindo FerlaAlessandra Gutierrez de OliveiraAlessandra Pereira Simonini GomesAlícia Matijasevich ManittoAlmir Ferreira de AndradeÁlvaro EscrivãoAmábile Rodrigues Xavier MancoAmélia Fumiko KimuraAna Cristina D’Andretta TanakaAna Cristina GalesAna Marlúcia Oliveira AssisAndré Castro LyraÂngela Maria Magosso TakayanaquiAntônio Ignácio de Loyola FilhoAntônio Joaquim SeverinoAntonio José Leal CostaAntônio Ruffino-NetoArlinda Barbosa MorenoAugusto Hasiak SantoBernardo Lima HortaCarlos Henrique Goretti ZanettiCarlos Henrique NeryCarlos Machado de FreitasClarissa D. G. CarvalheiroCláudia Di Lorenzo OliveiraCláudia Maria BógusCláudio Luiz dos Santos TeixeiraCor Jesus FontesDavid MachadoDébora Falheiros de MelloDenise Rangel Ganzo de Castro AertsEdna Maria AraújoEdson Duarte Moreira Jr.Eduardo FaersteinEliana Dias MatosEliane IgnottiElisabeth Carmen DuarteElisabeth FrançaEliseu Alves WaldmanElizabeth Barbosa FrançaElizabeth Costa DiasElma Mathias DessuntiEnirtes Caetano Prates MeloEronildo FelisbertoEstela Maria BoniniEunice Aparecida Bianchi GalatiEvelinda Marramon TrindadeFélix Henrique Paim KesslerFernando Donato VasconcelosFrancisco Carlos Félix FrançaFrancisco Inácio Pinkusfeld Monteiro BastosGuilherme Loureiro WerneckGustavo Adolfo Sierra RomeroHelena Eri ShimizuHillegonda Maria Dutilh NovaesIná da Silva dos SantosInês Lessa

Isabella Chagas SamicoIvaneta KotaitJacy Amaral Freire de AndradeJoria Viana GuerreiroJosé Borges PereiraJosé Cássio de MoraesJosé Miguel ChatkinJosé Ueleres BragaJosué LaguardiaJuvenal Soares Dias da CostaKátia Vergetti BlochKleber Giovanni LuzLenice de Castro Mendes VilelaLeo HellerLetícia Fortes LegayLuciana AmorimLuis Antônio Bastos CamachoLuiz Alberto Amador PereiraMarcieni Ataíde de AndradeMarco AkermanMarco Antônio Gomes PérezMarco Aurélio de Anselmo PeresMarco Pólo Dias FreitasMarcos Mesquita FilhoMarcos Paulo Fonseca CorvinoMarcos Valério Santos da SilvaMaria Cecília Pereira BinderMaria Celeste MoritaMaria Cristina Teixeira CangussuMaria da Conceição Cavalcanti MagalhãesMaria da Glória Lima TeixeiraMaria de Lourdes Aguiar Bonadia ReichmannMaria do Carmo LealMaria do Rosário Dias de Oliveira LatorreMaria Fernanda Furtado de Lima-CostaMaria Guadalupe MedinaMaria Helena Prado Mello JorgeMaria Luiza Carvalho de LimaMaria Rita Donalísio CordeiroMariângela Leal CherchigliaMarília Bernardes MarquesMarilisa Berti Azevedo BarrosMarina PeduzziMário Vianna VettoreMarly Marques da CruzMauro Romero Leal PassosMauro Virgílio GomesMegmar Aparecida dos Santos CarneiroMonica da Costa SerraNorma Tiraboschi FossPauline Lorena KalePaulo Ângelo LorandiPaulo Capel NarvaiPaulo Chagastelles SabrozaPaulo Germano FriasPaulo Maurício Campanha LourençoPaulo Recena GrassiPedro Luiz TauilRaquel Maria RigottoRegina Lúcia Mendonça LopesRegina Stella SpagnuoloRicardo Andrade Barata

Agradecimento

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Ricardo Lourenço de OliveiraRuy LaurentiSabina Léa Davidson GotliebSandra de Souza HaconSilvana Granado Nogueira da GamaSilvana Martins MishimaSilvia Helena Figueiredo VendraminiSônia LanskySônia Natal

Susan Martins PereiraSuzele Cristina Coelho FabrícioTelma Maria Evangelista de AraújoTereza Monteiro RibeiroValéria SaraceniVanderlei RodriguesVera Lúcia LuizaVilma Pinheiro GawryszewskiZulmira Maria de Araújo Hartz

A Epidemiologia e Serviços de Saúde também agradece aos Professores Maurício Barreto (ISC/UFBa), Paulo Sabroza (ENSP/Fiocruz/MS) e Moisés Goldbaum (FM/USP), que integraram o Comitê Editorial no período de 1998 a 2008, por sua inestimável colaboração à consolidação e aprimoramento deste periódico.

Agradecimento

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Normas para publicação

IntroduçãoA Epidemiologia e Serviços de Saúde é uma publi-

cação trimestral de caráter técnico-científico destinada aos profissionais dos serviços de saúde e editada pela Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemio-logia em Serviços, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (CGDEP/SVS/MS). Sua principal missão é difundir o conhecimento epidemiológico vi-sando ao aprimoramento dos serviços oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), metodologias e estudos aplicáveis às ações de vigilância, prevenção e controle. Nela, também são divulgadas portarias, regimentos e resoluções do Ministério da Saúde, bem como normas técnicas relativas aos programas de prevenção e assis-tência, controle de doenças e vetores.

Modalidades de trabalhosO Corpo Editorial da revista acolhe manuscritos

nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas diversas linhas temáticas, como por exemplo:avaliação de situação de saúde, estudos etiológicos, avaliação epidemiológica de serviços, programas e tecnologias, e avaliação da vigilância epidemiológica (limite: 20 laudas); (2) Artigos de revisão crítica – sobre tema relevante para a Saúde Pública – ou de atualização em tema controverso ou emergente (limi-te: 30 laudas); (3) Ensaios – interpretações formais e sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes sobre dados e conceitos referentes a assuntos de domínio público todavia pouco explorados (limite: 15 laudas) –; (4) Relatórios de reuniões ou ofici-nas de trabalho sobre temas de Saúde Pública, suas conclusões e recomendações (limite: 25 laudas); (5) Artigos de opinião – comentários sucintos sobre temas específicos –; (6) Notas prévias; e (7) Republicação de textos relevantes para os serviços de saúde, originalmente editados por outras fontes de divulgação técnico-científica.

Apresentação dos trabalhosPara publicação na revista, manuscritos deverão

ser elaborados segundo os ‘Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Periódicos Biomédi-cos’ do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) [Epidemiologia e Serviços de Saúde 2006;15(1):7-34, disponíveis nas páginas eletrônicas da SVS/MS (http://portal.saude.gov.br/portal/sau-de/area.cfm?id_area=1133) e do Instituto Evandro

Chagas (IEC) de Belém, Estado do Pará, vinculado à SVS/MS (www.iec.pa.gov.br)]. O trabalho apresentado deverá ser acompanhado de uma carta de apresentação dirigida à Editoria da revista. Os autores de artigos originais, artigos de revisão e comentários responsa-bilizar-se-ão pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado na carta de encaminhamento, na qual constará que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante não foi publicado, parcial ou integralmente, tampouco submetido a publicação em outros periódicos; b) nenhum autor tem associação comercial que possa configurar conflito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaboração do seu conteúdo intelectual – desenho e execução do projeto, análise e interpretação dos dados, redação ou revisão crítica e aprovação da versão final. A carta deverá ser assinada por todos os autores, sem exceção.

Formato de um trabalho para publicaçãoO trabalho deverá ser digitado em português, es-

paço duplo, fonte Times New Roman 12, no formato RTF (Rich Text Format), impresso em folha-padrão A4 com margens de 3cm e remetido (cópia impressa e gravação magnética [CD-ROM; disquete]), exclusiva-mente por correio. Tabelas, quadros, organogramas e fluxogramas apenas serão aceitos se elaborados pelo Microsoft Office (Word; Excel); e gráficos, mapas, foto-grafias, somente se elaborados nos formatos EPS, BMP ou TIFF, no modo CMYK, em uma única cor – preto, em suas várias tonalidades. Todas as páginas deverão ser numeradas, inclusive as das tabelas e figuras. Não serão aceitas notas de texto de pé de página.

Cada manuscrito, obrigatoriamente, deverá contar com uma página de rosto em que aparecerão o título completo e resumido do estudo, em português e inglês, nome do autor ou autores e instituições por extenso, resumo e summary (versão em inglês do resumo); e palavras-chave, de acordo com a lista de Descritores em Ciências da Saude (DeCS) (consultar o endereço: http://decs.bvs.br/); e, nas páginas seguintes, o relató-rio completo – Introdução, Metodologia, Resultados, Discussão, Agradecimentos e Referências bibliográficas, nesta ordem, seguidos das tabelas e figuras em ordem seqüencial. Cada um desses itens será obrigatório para os artigos originais; as demais modalidades de artigos poderão dispor desse ou de outro formato, à escolha do autor, sempre pautado na racionalidade, objetividade, clareza e inteligibilidade do relatório.

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98 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 17(4):309-311, out-dez 2008

Normas para publicação

A apresentação de um artigo original deverá res-peitar a seguinte seqüência estrutural:

Página de rostoCompõe-se do título do artigo – em português e

inglês –, nome completo dos autores e da instituição a que pertencem; inclui a apresentação de um título resumido para referência no cabeçalho das páginas. O Resumo – parágrafo de 150 palavras – descreve o objetivo, metodologia, resultados e conclusão do estudo, sucinta e claramente. Para pesquisas clínicas, é obrigatória a apresentação do número de identificação em um dos registros de ensaios clínicos validados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo ICMJE (ver sítio eletrônico do ICMJE). Imediatamente ao Re-sumo, são listadas três a cinco palavras-chave de aces-so, escolhidas a partir da lista de Descritores de Saúde do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde da Organização Pan-Americana de Saúde [Bireme/Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS-OMS)]. O Summary (versão em inglês do Resumo) também será acompanhado das mesmas palavras-chave em inglês (key words). Na Página de rosto ainda deverá constar o endereço, telefone/fax e e-mail de contato com o autor principal do trabalho, além dos créditos ao órgão financiador da pesquisa.

IntroduçãoApresentação do problema, justificativa e objetivo

do estudo, nesta ordem.

MetodologiaDescrição da metodologia, com os procedimentos

analíticos adotados. Pesquisas clínicas deverão apre-sentar número de identificação em um dos registros de ensaios clínicos validados pela OMS e pelo ICMJE (consultar o sítio eletrônico do ICMJE). Considera-ções éticas, desde que pertinentes, serão destacadas como último parágrafo da Metodologia, fazendo men-ção às comissões de ética em pesquisa que aprovaram o projeto do estudo.

ResultadosExposição dos resultados alcançados, que pode

considerar tabelas e figuras, desde que auto-explica-tivas (ver o item Tabelas e figuras).

DiscussãoComentários sobre os resultados, suas implicações

e limitações, e comparação do estudo com outros de relevância para o tema e objetivos considerados.

AgradecimentosApós a Discussão e fim do relato do estudo, devem-

se limitar ao mínimo indispensável.

ReferênciasPara citação das referências no texto deve-se utilizar

o sistema numérico. Os números serão grafados em sobrescrito (sem parênteses), imediatamente após a(s) passagem(ns) do texto em que é feita a referência. Após a Discussão ou Agradecimentos, as referências serão listadas segundo a ordem de citação no texto. Em cada referência, deve-se listar até os seis primeiros autores, seguidos da expressão et al para os demais. Para listagem das referências, os títulos de periódicos, livros e editoras deverão constar por extenso. As ci-tações serão limitadas a 30, preferencialmente. Para artigos de revisão sistemática e metanálise, não há li-mite de citações. As referências dever-se-ão basear nos ‘Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Periódicos Biomédicos’, com adaptações definidas pelos editores, conforme os exemplos abaixo:

Anais de congresso1. Silva EM, Santos E, Guerra NMM, Marqui R, Melo SCC

e Leme TH. Escorpionismo em Bandeirantes, Paraná: ações integradas na análise da situação e controle do escorpião amarelo – Tityus serrulatus. In: Anais da 8a Expoepi – Mostra Nacional de Experiências Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Prevenção e Controle de Doenças; 2008; Brasília, Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. p.84.

Artigos de periódicos2. Melione LPR, Mello Jorge MHP. Morbidade Hospitalar

por Causas Externas no Município de São José dos Campos, Estado de São Paulo, Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde. 2008; 17(3):205-216.

Autoria institucional3. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em

Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças Infecciosas e Parasitárias: guia de bolso. 7a ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.

Livros4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia

Clínica. 4a ed. Porto Alegre: Armed; 2006. Livros, capítulos de5. Medronho RA, Perez MA. Distribuição das Doenças

no Espaço e no Tempo. In: Medronho RA et al. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu. P.57-71.

Material não publicado6. Tian D, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of

balancing selection in Arabidopsis. Proceedings of the

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National Academy of Sciences of the United States of America. No prelo 2002.

Portarias e Leis7. Portaria no 1, de 17 de janeiro de 2005. Regulamenta

a implantação do Subsistema de Vigilância Epidemio-lógica em Âmbito Hospitalar, integrando o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. Diário Oficial da União, Brasília, p.39, 16 fevereiro 2005. Seção 1

8. Brasil. Lei no 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infecção Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Diário Oficial da União, Brasília, p.165, 7 jan. 1997. Seção 1.

Referências eletrônicas9. Ministério da Saúde. Informações de saúde [acessado

durante o ano de 2002, para informações de 1995 a 2001] [Monografia na internet] Disponível em http://www.datasus.gov.br

10. Almeida MF, Novaes HMD, Alencar GP . Mortalidade neonatal no Município de São Paulo: influência do peso ao nascer e de fatores sócio-demográficos e assistenciais. Rev. Bras. Epidemiol. 2002; 5(1):93-107 [acessado em 11 nov. 2008]. Disponível em http://www.scielosp.org/pdf/rbepid/v5n1/11.pdf

Teses11. Waldman EA. Vigilância epidemiológica como prática

de saúde pública [Tese de Doutorado]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 1991.

Tabelas e figurasAs tabelas, bem como as figuras – quadros, gráficos,

mapas, fotografias, desenhos, fluxogramas, organogra-mas etc. –, cada uma em folha separada, numerada com algarismos arábicos, deverão ser agrupadas ao fi-nal do artigo, por ordem de citação no texto. Seu título, além de conciso, deve evitar o uso de abreviaturas ou siglas; estas, quando indispensáveis, serão traduzidas em legendas ao pé da própria tabela ou figura.

Uso de siglasSiglas ou acrônimos com até três letras deverão ser

escritos com maiúsculas (Ex: DOU; USP; OIT). Em sua primeira aparição no texto, acrônimos desconhecidos serão escritos por extenso, acompanhados da sigla entre parênteses. Siglas e abreviaturas compostas apenas por consoantes serão escritas em letras maiúsculas. Siglas com quatro letras ou mais serão escritas em maiúsculas se cada uma delas for pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais e que formarem uma palavra, ou seja, que incluírem vogais e consoantes, serão escritas apenas com a inicial

maiúscula (Ex: Funasa; Datasus; Sinan). Siglas que in-cluírem letras maiúsculas e minúsculas originalmente, serão escritas como foram criadas (Ex: CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a corresponden-te tradução em português, se for largamente aceita; ou o uso da forma original, se não houver correspondência em português, ainda que o nome por extenso – em português – não corresponda à sigla. (Ex: UNESCO = Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Algumas siglas, popularizadas pelos meios de comunicação, assumiram um sentido próprio; é o caso de AIDS = síndrome da imunodeficiência adquirida, sobre a qual o Ministério da Saúde decidiu recomendar que seus documentos a reproduzam como se tratasse de nome de doença, ‘aids’, em letras minúsculas por-tanto (Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Manual de editoração e produção visual da Fundação Nacional de Saúde. Brasília: Funasa, 2004. 272p.).

Análise e aceitação dos trabalhosOs trabalhos serão submetidos à apreciação de dois

analistas externos (revisão por pares) e publicados des-de que finalmente aprovados pelo Comitê Editorial.

Transferencia de direitos autoraisOs artigos publicados pela Epidemiologia e Servi-

ços de Saúde são de sua propriedade. Sua reprodução – total ou parcial – por outros periódicos, tradução para outro idioma ou criação de vínculos eletrônicos com artigos da revista não é permitida, senão sob auto-rização expressa destes editores. Os artigos submetidos à revista dever-se-ão acompanhar de ‘Termo de cessão de direitos autorais’ assinada por cada um dos autores e cujo modelo encontra-se na página eletrônica da SVS: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133

Endereço para correspondência:Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em ServiçosEpidemiologia e Serviços de Saúde: revista do Sistema Único de Saúde do BrasilSCS, Quadra 4, Bloco A, Edifício Principal,5o andar, Asa Sul, Brasília-DFCEP: 70304-000

Telefones:Telefones: (61) 3213-8387 / 3213-8393Telefax: (61) 3213-8404

[email protected]

Normas para publicação

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 17(4):309-311, out-dez 2008

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artigos neste número

Epidemiologiae Serviços de SaúdeR E V I S T A D O S I S T E M A Ú N I C O D E S A Ú D E D O B R A S I L

| Volume 18 - Nº 1 - janeiro / março de 2009 |

ISSN 1679-4974

1

» Padrão de atividade física em adultos brasileiros: resultados de um inquérito por entrevistas telefônicas, 2006

Deborah Carvalho Malta, Erly Catarina Moura, Adriana Miranda de Castro,Danielle Keylla Alencar Cruz, Otaliba Libânio de Morais Neto e Carlos Augusto Monteiro

» Perfil epidemiológico dos atendimentos de emergência por violência no Sistema de Serviços Sentinelas de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) – Brasil, 2006

Márcio Dênis Medeiros Mascarenhas, Marta Maria Alves da Silva, Deborah Carvalho Malta,Lenildo de Moura, Eduardo Marques Macário, Vilma Pinheiro Gawryszewski e Otaliba Libânio de Morais Neto

» Morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza em idosos no Brasil, 1992 a 2006

Luciane Zappelini Daufenbach, Eduardo Hage Carmo, Elisabeth Carmen Duarte, Aide de Souza Campagna e Carlos Antônio Souza Teles

» Fatores associados à sobrevida de pessoas vivendo com aids no Município de Blumenau, Estado de Santa Catarina, Brasil, 1997-2004

Ernani Tiaraju de Santa Helena, Mara Lúcia da Silva Mafra e Maikelli Simes

» A investigação do óbito de mulher em idade fértil para estimar a mortalidade materna no Município de Belém, Estado do Pará, Brasil

Santana Maria Marinho Mota, Silvana Granado N. da Gama e Mariza Miranda Theme Filha

» Sistemas informatizados de registro de imunização:uma revisão com enfoque na saúde infantil

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» A Política Nacional de Promoção da Saúde e a agenda da atividade física no contexto do SUS

Deborah Carvalho Malta, Adriana Miranda de Castro, Cristiane Scolari Gosch, Danielle Keylla Alencar Cruz, Aline Bressan, Júlia Devidé Nogueira,Otaliba Libânio de Morais Neto e José Gomes Temporão

» I Prêmio Rede de Formaçãode Recursos Humanos em Vigilância em Saúde – 2008

www.saude.gov.br/svs

www.saude.gov.br/bvs

disque saúde 0800.61.1997