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vol. 69 - nº 1 - Janeiro / Fevereiro 2010 Panoftalmite tardia após trabeculectomia com mitomicina C

REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA JAN/FEV 2010 … · Marcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SP Marcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MG ... Abelardo de Souza Couto Jr.- Rio de

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vol. 69 - nº 1 - Janeiro / Fevereiro 2010

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1 P. 1-70

Panoftalmite tardia após trabeculectomia com mitomicina C

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RevistaBrasileira de

OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES

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Co-editoresAcácio Muralha Neto - Niterói - RJAna Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SPHelena Parente Solari - Niterói - RJJaco Lavinsky - Porto Alegre - RSJosé Beniz Neto - Goiania - GOMarcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SPMarcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MGMarcos Pereira de Ávila - Goiania - GOPaulo Fadel - Curitiba - PRRoberto Lorens Marback - Salvador - BASergio Kwitko - Porto Alegre - RS

Corpo Editorial InternacionalBaruch D. Kuppermann - Califórnia -EUAChristopher Rapuano - Phyladelphia -EUADeepinder Kauer Dhaliwal - Pittsburg - EUAFelipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUAHoward Fine - Eugene - EUAJean Jacques De Laey - Ghent -BélgicaLawrence P. Chong - Califórnia -EUAMiguel Burnier Jr. - Montreal-CanadáPeter Laibson - Phyladelphia -EUASteve Arshinoff - Toronto -CanadáDaniel Grigera - Olivos - ArgentinaCurt Hartleben Martkin - Colina Roma -MéxicoFelix Gil Carrasco - México - México

Corpo Editorial NacionalAbelardo de Souza Couto Jr.- Rio de Janeiro- RJAdalmir Mortera Dantas- Niteroi- RJAntonio Augusto Velasco E Cruz- Ribeirao Preto- SPAri de Souza Pena- Niteroi- RJArlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJArmando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJCarlos Alexandre de Amorim Garcia- Natal- RNCarlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PRCarlos Ramos de Souza Dias- Sao Paulo- SPCelso Marra Pereira- Rio de Janeiro- RJClaudio do Carmo Chaves - Manaus - AMDenise de Freitas- Sao Paulo- SPEdmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belem- PAEduardo Cunha de Souza- Sao Paulo- SPEduardo Ferrari Marback- Salvador- BAFernando Cançado Trindade- Belo Horizonte- MGFernando Oréfice- Belo Horizonte- MGFlavio Rezende- Rio de Janeiro- RJFrancisco de Assis Cordeiro Barbosa- Recife- PE

Francisco Grupenmacher- Curitiba- PRFrancisco Valter da Justa Freitas- Fortaleza- CEGiovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJGuilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJHaroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJHenderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MGHilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DFHomero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MGItalo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RSJoão Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RSJoão Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SCJoão Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PIJoaquim Marinho de Queiroz- Belem- PAJose Ricardo Carvalho L. Rehder- Sao Paulo- SPLaurentino Biccas Neto- Vitoria- ESLeiria de Andrade Neto- Fortaleza- CELiana Maria V. de O. Ventura- Recife- PELuiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro - RJManuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RSMarcelo Palis Ventura- Niteroi- RJMarco Antonio Rey de Faria- Natal- RNMaria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SPMaria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SPMario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SPMaurício Bastos Pereira - RJMario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJMiguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJMiguel Hage Amaro - Belém - PAMilton Ruiz Alves- Sao Paulo- SPNassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MGNewton Kara Jose - Sao Paulo - SPNewton Kara José Jr. - São Paulo - SPOctávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJOswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJPaulo Augusto De Arruda Mello- Sao Paulo- SPPaulo Schor- Sao Paulo- SPRemo Susanna Jr.- Sao Paulo- SPRenato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJRenato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJRiuitiro Yamane - Niterói - RJRogerio Alves Costa- Araraquara- SPRubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SPSebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MGSergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJSilvana Artioli Schellini - Botucatu- SPSuel Abujamra- Sao Paulo- SPTadeu Cvintal- Sao Paulo- SPValenio Peres Franca- Nova Lima- MGVirgilio Augusto M. Centurion- Sao Paulo- SPWalton Nose- Sao Paulo- SPWesley Ribeiro Campos- Passos- MGYoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJ

Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 69, n. 1, p. 1-70, Jan./Fev. 2010

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Tiragem:5.000 exemplares

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Revisão:Eliana de SouzaFENAJ-RP 15638/71/05

Normalização:Edna Terezinha Rother

Assinatura Anual:R$240,00 ou US$210,00

ISSN 0034-7280

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Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia

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PresidenteMário MottaVice-presidente RJAderbal de Albuquerque Alves Jr.Vice-presidentes regionaisFernando TrindadeJoão Borges Fortes FilhoMiguel Hage AmaroRoberto MarbackSecretário GeralArmando Crema1º SecretárioAlmir Ghiaroni

2º SecretárioLília MuralhaTesoureiroSansão KacDiretor de CursosArlindo PortesDiretor de PublicaçõesRaul ViannaDiretor de BibliotecaRicardo Lima de Almeida NevesConselho ConsultivoAderbal de Albuquerque AlvesCelso Marra Pereira

Morizot Leite FilhoLuiz Carlos PortesMiguel Ângelo PadilhaOswaldo Moura BrasilConselho FiscalEfetivosPaiva Gonçalves NetoGilberto dos PassosGiovanni ColombiniSuplentesMário NagaoOctávio Moura BrasilRoberli Bichara Pinto

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Sociedade Alagoana de OftalmologiaPresidente: Dr. Jack Arnold Oliveira Lima

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Sociedade Brasileira de Cirurgia RefrativaPresidente: Dr. José Ricardo Lima Rehder

Sociedade Brasileira de Ecografia em OftalmologiaPresidente: Dr. Celso Klejnberg

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Sociedade de Oftalmologia do CearáPresidente: Dr. David da Rocha Lucena

Sociedade Norte Nordeste de OftalmologiaPresidente: Dr. Raimundo Emanuel Menezes Maciel

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RevistaBrasileira de

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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 69, n. 1, p. 1-70, Jan./Fev. 2010

Editorial

5 Mais cuidado com os dadosPaulo Schor

Artigos originais

7 Alterações oculares em crianças pré-escolares e escolares no município de Duquede Caxias, Rio de Janeiro, BrasilEye diseases in preschool and school children in the city of Duque de Caxias, Rio deJaneiro, BrazilAbelardo de Souza Couto Júnior, Juliana Lopes Jardim, Daniel Almeida de Oliveira, Thiago CapillaGobetti, Arlindo José Freire Portes, Rogério Neurauter

12 Profile of ocular emergencies in a tertiary hospital from northeast of BrazilPerfil das emergências oculares em um hospital terciário do nordeste do BrasilPaulo de Tarso Ponte Pierre Filho, Paulo Rogers Parente Gomes, Érika Teles Linhares Pierre, FelisbertoBastos Pinheiro Neto

18 Motivos do descarte de córneas captadas pelo banco de olhos do Hospital SãoPaulo em dois anosDiscarding causes of cornea collected by eye bank of São Paulo hospital in two yearsCarla Galluzzi dos Santos, Keila Mattos Pacini, Consuelo Bueno Diniz Adán, Elcio Hideo Sato

Fundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9

Sumário - Contents

ISSN 0034-7280

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23 Estudo comparativo entre desepitelização mecânica e química na ceratectomiafotorrefrativa – sintomatologia e re-epitelização pós-operatóriaComparison between mechanical and chemical epithelial removal on photorrefractivekeratectomy – symptoms and post-operative epithelial healingJesse Haroldo de Nigro Corpa, Edmundo José Velasco Martinelli, Fernando Antônio Galhardo Tarcha,Vicente Vitiello Neto, Luís Gustavo de Imparato Rodrigues Ribeiro, José Ricardo Carvalho Lima Rehder

27 Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina e mácula empacientes com ambliopiaThickness of the retinal nerve fiber layer, macular thickness, in patients with amblyopiaJuliana Mitre, Ana Laura de Araújo Moura, Halim Fares Neto, Renata Ramos Verri, Jose RicardoCarvalho Lima Rehder

33 Prevalência de diabetes mellitus tipo 2 e outros fatores de risco associados empacientes com glaucomaPrevalence of type 2 diabetes mellitus and other associated risk factors in glaucoma patientsJacqueline Coblentz, Maria Lucia Elias Pires, Diogo Oliveira, Karina Lebeis, Larissa Terrezo

36 Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidadevisual severa em hospital público de referência em diabetes no BrasilMorpho-functional profile of patients with diabetic retinopathy without severe lossof visual acuity in a public hospital of reference in diabetes in BrazilAlípio de Sousa Neto, Élida Maria de Araújo Pereira, Regina Cândido Ribeiro dos Santos, ProcópioMiguel dos Santos

Relato de Caso

52 Traumatic orbital fracture with intact ocular globe displacement into the maxillary sinusFratura traumática de órbita com deslocamento de globo ocular intacto para o seio maxilarNadyr Antônia Pereira Damasceno, Eduardo de França Damasceno

55 Surpresa refrativa pós-facoemulsificação em distrofia corneana posterior amorfaPost-phacoemulsification refractive surprise in a posterior amorphous corneal dys-trophy patientGiuliano de Oliveira Freitas, Mário José Carvalho

59 Panoftalmite tardia após trabeculectomia com mitomicina CLate panophthalmitis after trabeculectomy with mitomycin CNikias Alves da Silva, Danielle Carlier, Felício Aristóteles da Silva

65 Macular edema in multiple evanescent white dot syndromeEdema macular na síndrome dos múltiplos pontos brancos evanescentesRaul N. G. Vianna, André Soares Maia, Leticia Rielo de Moura, Ana Lúcia Peixoto, Hugo Soares Maia

Instruções aos autores

68 Normas para publicação de artigos na RBO

Pedido de errata recebido do Dr. Wilson Takashi Hida solicitando corrigir o nome do coautor Danilo Botelho Fernandes, que tinha sidopublicado como Danilo Fante por erro de digitação do autor do trabalho “Comparison between OPD-scan results and contrastsensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySoft SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF asférica e a monofocal SN60AT esférica”publicado na Revista Brasileira de Oftalmologia, volume 68 no. 4 – julho-agosto de 2009, pag.216-222.

ERRATA

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Ainda vivemos em um tempo onde os pacientes que nos procuram se entusiasmam e valori-zam os equipamentos que ainda não viram em outros consultórios. Investimos em novastecnologias também por essa razão, mas fundamentalmente para melhorar a assistência à

população. Alguns exemplos de aparelhos que “nunca se pagam”, mas que melhoram muito nossapràtica, incluem os campímetros visuais computadorizados e os Yag Laser. Nem por isso deixamosde adquirir os equipamentos e indicar os exames e procedimentos.

Temos certa clareza e ampla discussão ao requisitar e realizar novos exames, mas ainda temosespaço para potencializar o uso desses modernos equipamentos.

A informática foi a grande responsável pela atualização de aparelhos que mantém em grandeparte a base física de sua origem. Os tomógrafos de segmento anterior derivam diretamente dalâmpada de fenda, só que ganharam enorme poder com a digitalização de imagens e posterioranálise quantitativa.

A digitalização de dados é a base da nossa moderna propedêutica, e indica que temos tabelascom números e fórmulas capazes de refazer o exame mesmo na ausência dos pacientes. Talpotencialidade permite reduzir o espaço físico para o arquivamento dos exames e comparar examesrealizados em tempos distintos.

Em áreas como o glaucoma, a avaliação temporal do nervo óptico determina o tratamento dopaciente. Na cirurgia refrativa, topografias corneanas sequenciais determinam se o paciente temceratocone ou não. O mesmo ocorre em retinopatias, tumores, etc.

Infelizmente tal potencialidade não é utilizada em sua plenitude, pela simples razão que nãotemos suporte técnico e nem conhecimento suficiente para guardar os dados de modo adequado.

Hoje temos o menor custo de armazenamento de dados da história, e as soluções passam porservidores sem fio com sincronismo automático, como vemos no “time machine” da empresa ameri-cana Apple.

A simplicidade porém não é suficiente para que tenhamos os dados organizados e dispo-níveis de modo seguro, por longo tempo. Ameaças como os vírus causam perda de dados pelafalta de copias de segurança. Reinstalações de sistemas operacionais dos aparelhos e doscomputadores causam as mesmas perdas. Problemas com mídias de armazenamento tambémsão fontes de problemas. Acabamos tendo muito menos informação e poder de decisão do quepoderíamos ter.

A solução passa pela conscientização da importância dos dados dos pacientes dos quais somos,perante a lei, depositários. Após a conscientização, precisamos demandar dos distribuidores, a efeti-

Mais cuidado com os dados

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EDITORIAL

6 Mais cuidado com os dados

Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 5-6

va, correta e contínua assistência técnica dos dados, instalando, mantendo e modernizando os servi-dores, cópias etc.

Desse modo estaremos oferecendo melhores serviços, com os mesmos aparelhos disponíveis, epoderemos continuar valorizando e aumentando o valor de nossa prática diária.

Paulo SchorLivre-docente, Professor Adjunto do Departamento de

Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo

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Alterações oculares em crianças pré-escolares eescolares no município de Duque de Caxias,

Rio de Janeiro, BrasilEye diseases in preschool and school children in the city of

Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brazil

Abelardo de Souza Couto Júnior1, Juliana Lopes Jardim2, Daniel Almeida de Oliveira3, Thiago Capilla Gobetti4,Arlindo José Freire Portes5, Rogério Neurauter6

RESUMO

Objetivo: Estabelecer a prevalência das alterações oculares, no ano de 2001, em crian-ças pré-escolares e escolares no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil.Métodos: Estudo observacional do tipo transversal, durante campanha de saúde ocularna rede pública de ensino. Crianças com acuidade visual inferior a 0,8 ou com anorma-lidades foram triadas por voluntários treinados para serem avaliadas por oftalmologis-tas no Instituto Benjamin Constant. Resultados: Avaliadas 1.800 crianças do total. Des-tas, 609 (33,83%) foram encaminhadas ao IBC. Houve 491 (27,28% do total e 80,62%das crianças triadas) que receberam alta por apresentarem visão melhor que 0,8. Aprevalência das alterações oculares foi de 3,35%. (ambliopia teve prevalência de 2,00%,estrabismo teve 0,33% e outras causas 1,02%.). Houve 93 crianças (5,17% do total e15,27% das crianças triadas) com ametropias que necessitaram de correção através deóculos. Conclusão: Demonstrou-se a prevalência das principais alterações oftalmológicasinfantis no município de Duque de Caxias e ressaltou-se a necessidade de campanhaspara bom êxito no desenvolvimento da acuidade visual das crianças.

Descritores: Oftalmopatias; Ambliopia; Estrabismo; Saúde escolar; Promoção da saúde;Pré-escolar; Criança

1Doutor, Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Valença; Coordenador da Residência Médica em Oftalmolo-gia do Instituto Benjamin Constant – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Professor da Pós-Graduação em Oftalmologia da Pontifícia Universi-dade Católica PUC – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

2Médica Oftalmologista especialista em Glaucoma e Catarata pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo(HCFMUSP); Fellow em Glaucoma pelo New York Eye and Ear Infirmary – New York- EUA; Ex-residente do Instituto BenjaminConstant – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

3,4Residentes do Instituto Benjamin Constant – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;5Doutor, Professor Adjunto de Oftalmologia da Faculdade de Medicina Estácio de Sá – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Coordenador daEspecialização Médica em Oftalmologia do Hospital Geral de Bonsucesso – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Diretor de Cursos daSociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

6Master Business Administration, Administração em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP; Chefe doDepartamento de Oftalmologia do Instituto Benjamim Constant – IBC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Trabalho realizado no Instituto Benjamin Constant – IBC – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Recebido para publicação em: 25/3/2009 - Aceito para publicação em 29/7/2009

ARTIGO ORIGINAL

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INTRODUÇÃO

As alterações oftalmológicas nas crianças emidade pré-escolar e escolar deveriam ser prio-ridade nos programas de saúde pública em oftal-

mologia, pois as mais sérias, como estrabismo, ametropias,anisometropias, cataratas congênitas, retinoblastomas,glaucoma, malformações, etc., podem levar à incapacida-de visual e à cegueira e são passíveis de serem descobertaspela triagem e tratadas. Tal prioridade teria a finalidade degarantir o pleno desenvolvimento das potencialidades, oincremento no rendimento escolar e a participação consci-ente do indivíduo na sociedade(1-8) .

Aproximadamente 85% do processo de aprendi-zado passa pelo sentido da visão. A deficiência visualafeta de maneira negativa o processo de aprendizagem.Entretanto, estima-se que a maioria das crianças brasi-leiras em idade escolar nunca passou por exameoftalmológico. Isso decorre de dificuldadessócioeconômicas da família, de acesso a serviçosespecializados e da não detecção da alteraçãooftalmológica por pessoas não treinadas(1-3,9).

Cerca de 20% das crianças em idade escolar apre-sentam algum transtorno da visão(10). A investigação emexame de massa de problemas oculares em crianças pormeio de oftalmologistas mostra-se muito dispendiosa e mes-mo inexequível em saúde pública. Uma das alternativasviáveis é a triagem por pessoal não médico treinado e super-visionado em populações de crianças desde o ingresso naescola, para posterior avaliação por oftalmologistas(1-10).

De acordo com uma estimativa para o ano de2002 da Organização Mundial de Saúde (OMS)(11), háquase 36,9 milhões de cegos no mundo. Aproximada-mente dois terços deste cegos são por causas preveníveise cerca de 1,4 milhão têm menos de quinze anos de ida-de. Das crianças portadoras de cegueira, 70 a 80% mor-rem durante os primeiros anos de vida, em consequênciade doenças associadas ao seu comprometimento visu-al(12-13). Os países em desenvolvimento contribuem comquase a totalidade dos casos de cegueira potencialmen-te evitáveis(10-13). A baixa visão apresenta umaprevalência cinco a sete vezes maior nos países pobres,se comparados aos ricos e mais de 90% dos casos decegueira em menores de 16 anos são nos pobres(10). Há,pela citada estimativa da OMS(11), na região geográficacompreendida pelo Brasil, Barbados e Paraguai, quase1,4 milhão de cegos e 7,6 milhões de pessoas com baixavisão. No Brasil existem 98 milhões de pessoas com al-gum tipo de deficiência visual, dos quais 80 milhões nãotêm acesso a qualquer tratamento(12-13).

Para o combate a cegueira é necessário o conhe-cimento sobre a prevalência e o fator causal, que variamconforme condições geográficas e sócioeconômicas(11).O Brasil, pelas suas dimensões continentais e diferençaseconômicas e culturais nos diversos estados, demandaavaliação ampla para o estabelecimento de programasde prevenção das causas de comprometimento visualinfantil(3). Quanto mais tardio é o diagnóstico das altera-ções oculares da infância, pior é o prognóstico e maisgraves são as sequelas(10).

O objetivo deste estudo foi estabelecer aprevalência das alterações oculares em crianças de ida-de pré-escolar e escolar no município de Duque de Caxiasno ano de 2001, a fim de demonstrar a importância dascampanhas de prevenção de cegueira para a análise daprevalência e prevenção das causas de cegueira e orien-tação de política comunitária de saúde ocular.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo observacional do tipotransversal em 2001, durante campanha de saúde ocularno município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, emcrianças da rede pública de ensino. Foram realizadosexames de triagem ocular por voluntários treinados, queconsistiam na aferição da acuidade visual através databela de Snellen e avaliação ocular externa com lupa elanterna em crianças que estudavam na rede públicadaquele município, na pré-escola e escola até a quartasérie, não importando a idade. A campanha “Projeto SulAmérica de Saúde Ocular” contou com a participaçãoconjunta do Instituto Benjamin Constant – IBC, Secreta-ria Municipal de Educação de Duque de Caxias, e asorganizações sem fins lucrativos, Helen KellerWorldwide e Pró-Natura. Ao final da campanha foramdoados óculos às crianças que necessitaram de correçãopara suas ametropias. Foi considerado como ambliopiaa acuidade visual corrigida de 0,8 ou menos no pior olhoe anisometropia como sendo a diferença de 2,00 dioptriasesféricas ou o equivalente esférico entre os doisolhos(3,5-6). As crianças com AV menor ou igual a 0,8 oucom alguma anormalidade foram encaminhadas paraexame completo pelos oftalmologistas do IBC.

RESULTADOS

Voluntários treinados triaram 1.800 crianças nomunicípio de Duque de Caxias. Destas, 609 (33,83%)foram encaminhadas ao IBC para reavaliação. Das 609

Couto Júnior AS, Jardim JL, Oliveira DA, Gobetti TC, Portes AJF, Neurauter R

Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 7-11

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crianças, 491 (27,28% do total e 80,62% das criançastriadas) receberam alta após exames oftalmológicos porapresentarem visão melhor que 0,8 em um ou ambos osolhos. A tabela 1 mostra a prevalência das alteraçõesoculares, que foram observadas em 61 crianças (3,35%do total). Houve 36 casos de ambliopia, 6 casos de estra-bismo manifesto e 19 casos de outras alterações. Aprevalência de ambliopia (2,00%) se destacou das de-mais. A maior causa de ambliopia foi a refrativa (0,72%),seguido pela secundária ao estrabismo (0,55%). O es-trabismo manifesto teve como prevalência 0,33%. Asoutras causas foram responsáveis por uma prevalênciade 1,02%. Detectou-se 93 crianças (5,17% do total e15,27% das crianças triadas) com ametropias que ne-cessitaram de correção através de óculos.

DISCUSSÃO

A amostra populacional estudada, de pré-escola-res e escolares do município de Duque de Caxias, é hete-rogênea, com algumas crianças advindas de zona rural,onde o acesso à avaliação oftalmológica é mais difícil, eoutras de área urbana. Não estão disponíveis dados so-bre evasão escolar para o ano de 2001 naquele municí-

pio, mas pôde-se supor que algumas crianças portadorasde acuidade visual incompatível com o ensino públicoministrado tenham abandonado a escola. Tal fato gera-ria subestimação das reais prevalências para aquelapopulação.(3)

A prevalência da ambliopia varia de 1 a 8% naliteratura(1-3,5,8-16). Scarpi(6), em 1977, relatou umaprevalência em estudantes de São Paulo de 4,07%.Neurauter(17), em 2001, relatou uma prevalência em pré-escolares e escolares dos bairros de Copacabana e Urca- RJ de 1,39%. Schimiti(7) , em 2001, relatou em Ibiporãuma prevalência de 1,76%. Couto Jr.(3), nas favelas doAlto da Boa Vista, encontrou prevalência de 2,00%.Lopes(1), em 2002, encontrou 3,6% em alunos de esco-las estaduais e 5,9% em alunos de escolas particularesda cidade de Londrina. Beer(5), para São Caetano, rela-tou uma prevalência hipotética de 2,8%. Portes(15), napopulação de 3 a 6 anos assistida pelo Programa deSaúde da Família (PSF) na Lapa – Rio de Janeiro, em2005, encontrou prevalência de 8%. Jeveaux(16), em cri-anças de 3 a 6 anos assistidas pelo PSF no Morro doAlemão (Rio de Janeiro), em 2006, encontrouprevalência de 4,1%. Nas crianças de Duque de Caxias,este estudo encontrou uma prevalência de 2,00%, o quenão fugiu ao padrão descrito.

Alterações oculares em crianças pré-escolares e escolares no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil

Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 7-11

Tabela 1

Prevalência das alterações oculares em crianças pré-escolarese escolares em 2001, no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil

Alterações oculares Número Prevalência em relação % em relação ao totalà população de 1.800 crianças de oftalmopatias (61)

Ambliopia 36 2,00% 59,02% Refrativa 13 0,72% 21,31% Secundária ao estrabismo 10 0,55% 16,39% Etiologia desconhecida 1 0,05% 1,64% Anisometropia 2 0,11% 3,28%

Estrabismo manifesto 6 0,33% 9,84% Esotropia 4 0,22% 6,56% Exotropia 2 0,11% 3,28%

Catarata congênita 1 0,05% 1,64%Coriorretinite 5 0,27% 8,20%

Binocular 1 0,05% 1,64% Monocular 4 0,22% 6,56%

Ptose palpebral 1 0,05% 1,64%Conjuntivite 2 0,11% 3,28%Escavação aumentada 6 0,33% 9,84%Atrofia óptica 2 0,11% 3,28%Nistagmo 1 0,05% 1,64%Leucoma corneano pós-trauma 1 0,05% 1,64%Total 61 3,35% 100%

10

A maior parte dos trabalhos referem umaprevalência de estrabismo em populações gerais de 1 a4%(1, 18-20). Macchiaverni(4), em 1979, encontrou emPaulínea a prevalência de 1,58%. Neurauter(17) encon-trou 0,69% após exames de 1144 escolares em dois bair-ros da Zona Sul da cidade do Rio de Janeiro. Schimiti(7),em 2001, encontrou em Ibiporã, 0,84%. Couto Jr.(3), em2001, encontrou-se 1,72% de prevalência nas favelas doAlto da Boa Vista. Lopes(1), em 2002, achou em Londri-na, 0,46% em alunos de escolas estaduais e 2,4% dasescolas particulares. Beer(5), em 2003, encontrou em SãoCaetano do Sul, 1,78%. Garcia(20), em 2004, encontrou,nos estudantes de Natal, 2,9%. Portes(15), em 2005, en-controu 2,7 % na Lapa. Jeveaux(16) observou 1,8% em2006 no Morro do Alemão. O presente estudo encontrouem Duque de Caxias uma prevalência de 0,33%, umpouco abaixo do que seria esperado. Quanto ao tipo deestrabismo, a literatura apresenta a esotropia como deduas a três vezes mais frequentes que a exotropia(5,7),com algumas populações como exceção(3,20). Neste estu-do, a esotropia (0,22%) foi duas vezes mais frequenteque a exotropia (0,11%). Uma avaliação complemen-tar posterior se faz necessária para a confirmação destaprevalência menor de estrabismo, mas talvez particula-ridades na população estudada possam explicá-la(1,3,20).

Em relação aos outros tipos de alterações ocula-res, o presente estudo demonstrou uma prevalência de1,02%. A prevalência dessas alterações varia bastantena literatura e a maneira de classificá-las prejudica umpouco a comparação. Em um estudo similar, Schimiti(7)

encontrou cerca de 4,03%, com 1,93% de coriorretinitee 0,86% de catarata. Neurauter(17) encontrou 5,31%, des-tes 0,17% de catarata congênita, 0,08% de catarata trau-mática e 0,08% de doença retiniana macular. Couto Jr.(3)

encontrou uma prevalência de 1,11%, sendo 0,22% decatarata e 0,17% de coriorretinite. Este estudo encon-trou uma prevalência de 0,27% de coriorretinite, masapenas 0,05% de catarata congênita. Várias causas po-dem ser aventadas para as variações, sendo necessárioestudos posteriores(3).

Neste estudo encontrou-se a prevalência deametropias com necessidade de correção por óculos em5,17% da população de pré-escolares e escolares. Osdados da literatura sobre tal prevalência são variáveis,desde 2,4%(1), 3,50%(3), 3,6%(1), 4,56%(7), 4,98%(17),10,8%(15), 14,11%(5) a até 15,8%(16).

Em saúde pública, a triagem mostra-se necessá-ria, pois uma grande parcela de crianças chegam à esco-la sem nunca ter passado por um exame oftalmológico.Em torno de 15% das crianças da primeira série escolarpossuem alguma alteração visual e apenas 20% dessas

crianças tem acompanhamento médico(1,5-7,10,20). Todas ascrianças deste estudo que tiveram necessidade estãosendo acompanhadas no serviço de oftalmologia no IBC.

O atraso ou até mesmo o não tratamento das crian-ças portadoras de ambliopia piora seriamente o prognós-tico visual, principalmente na associação ambliopia e es-trabismo(4-5,10). Com diagnóstico e tratamento precoces, aambliopia é reversível na maior parte dos casos(9). Porém,a maioria se apresenta para tratamento após a idade deseis anos, quando o mesmo é menos eficaz e a aceitaçãoda terapêutica é mais difícil(2,8-9). As crianças deste estudodiagnosticadas com ambliopia eram todas de idade aci-ma de seis anos, por serem pré-escolares e escolares. Istodemonstra a necessidade de ações que abordem as crian-ças que não estão ainda na escola, como fez, por exemplo,Beer em São Caetano do Sul, durante a vacinação de po-liomielite (crianças menores que cinco anos) (5).

A triagem através da medida da acuidade visualpela tabela de Snellen é um método de fácil aplicação ede baixo custo(1,3,5,7,10,20,21). A sua utilização por pessoaltreinado deveria ser amplamente estimulada, principal-mente em associação ao exame externo com lupa e lan-terna, em populações mais susceptíveis, como as crian-ças menores e as que não contam com serviçooftalmológico. Tal prática mostra-se bastante eficaz paraa identificação precoce das afecções oculares e parapermitir medidas preventivas e terapêuticas precoces eeficazes(1,3,21-23).

CONCLUSÃO

Demonstrou-se a prevalência das principaisoftalmopatias infantis no município de Duque de Caxias.Faz-se mister ressaltar a necessidade de outras investi-gações complementares dessa mesma linha de pesquisana população pré-escolar e escolar, a fim de identificarprecocemente as causas de ambliopia, para um trata-mento mais eficaz das alterações oftalmológicas e umbom êxito no desenvolvimento da acuidade visual dascrianças, assim como poder extrapolar os dados para apopulação em geral.

ABSTRACT

Purpose: To establish the prevalence of the ametropias andeye diseases, in the year 2001, within a preschool and schoolchildren in the city of Duque de Caxias, Rio de Janeiro,Brazil. Methods: Transversal observational study duringan ocular health campaign in public education schools.

Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 7-11

Couto Júnior AS, Jardim JL, Oliveira DA, Gobetti TC, Portes AJF, Neurauter R

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The children that have shown visual acuity lower than 0.8or other abnormally were referred by trained volunteers toevaluation by ophthalmologists from the BenjaminConstant Institute. Results: From the 1.800 children whowere examined, 609 (33.83%) were referred to theophthalmologic examination. There were 491 children(27.28% from total and 80.62% from referred) that weredismissed for presenting visual acuity better than 0.8. TheEye diseases prevalence was 3.35% (amblyopia was2.00%, manifest strabismus was 0.33% and others causeswas 1.02%). There was 93 children (5.17 from total and15.27% from referred) that had refractive errors and neededglasses. Conclusion: It was shown the prevalence of the mainophthalmologic children disorders. It also points out theneed of ocular health campaigns thus achieve remarkablythe development of the children visual acuity.

Keywords: Eye diseases; Amblyopia; Strabismus;School health; Health promotion; Child, preschool; Child

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Alterações oculares em crianças pré-escolares e escolares no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil

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Profile of ocular emergencies in a tertiaryhospital from Northeast of Brazil

Perfil das emergências oculares em um hospitalterciário do Nordeste do Brasil

Paulo de Tarso Ponte Pierre Filho1, Paulo Rogers Parente Gomes2, Érika Teles Linhares Pierre3, Felisberto BastosPinheiro Neto4

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the profile of all the visits to the ophthalmic emergency service ata tertiary hospital in the city of Sobral, Ceará, northeast of Brazil. Methods: A surveywas carried out of all patients attended at ophthalmology emergency service of thedepartment of ophthalmology of Santa Casa of Sobral, during the period between mayand october 2008. Data on patient’s age, sex, level of education, residential address,health insurance status, average distance to our service, time between the initial symptomsand first visit to the hospital, site of medical evaluation indication, diagnosis, and veracityof emergency indication. All these data were collected during interview andophthalmological examination. Results: A total number of 1,024 patients were analyzedin the study. Mean and standard deviation to age was 31.5 ± 17.1 years (ranging fromzero to 81). Sixty-five per cent of the patients were male and 35% female. Twenty-oneper cent of the patients lived at least 50 kilometers away from the Santa Casa of Sobral.Ocular traumas (40.9%) of any nature were the most frequent occurrence, followed byinfections (29%). About 45 % of cases were not considered as a true emergency andcould be managed in primary or secondary health care centers. About the initialsymptoms and first visit to the hospital, only 24% of the patients went to the ophthalmologyemergency room on the same day in which their symptoms started. Conclusion: A greatnumber of patients attended or treated at the ophthalmology emergency service ofSanta Casa of Sobral presented with common ocular disorders of simple resolution.Therefore there is a failure in the primary and secondary health care to manage it.Certainly a considerable proportion of these patients had conditions which could havebeen diagnosed and treated in an ophthalmic outpatient clinic or by general practitioners.

Keywords: Eye diseases/epidemiology; Ocular emergency; Emergency service, hospi-tal; Ocular trauma

1 Médico oftalmologista da Santa Casa de Sobral – Sobral (CE) – Brasil;2 Médico oftalmologista da Santa Casa de Sobral – Sobral (CE) – Brasil;3 Farmacêutica, especialista em Saúde da Família pela Escola de Saúde da Família Visconde de Sabóia – Sobral (CE) - Brasil;4 Médico oftalmologista da Santa Casa de Sobral – Sobral (CE) – Brasil.

Trabalho realizado no Instituto da Visão – Santa Casa de Sobral – Sobral (CE) – Brasil.

Recebido para publicação em: 26/2/2009 - Aceito para publicação em 8/11/2009

ARTIGO ORIGINAL

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13Profile of ocular emergencies in a tertiary hospital from Northeast of Brazil

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INTRODUCTION

Eye injury, infections, tumors, retinal detachmentand uveitis are among the most common ocularemergencies seen in the emergency room.(1) Care-

ful examination and appropriate treatment are importantfactors because ocular emergencies may have a poor vi-sual prognosis, resulting in loss of an eye or blindness.

Acute ophthalmological processes have vary-ing degrees of severity and are handled patients invery different ways. Some tend towards self-medica-tion or simply to request drugs in the drugstore, whileothers ask for general practitioner or ophthalmologyconsultations(1,2).

Emergency areas have traditionally providedcare to anyone requesting it, including patients withnon-urgent complaints. The inappropriate use of the-ses services makes it difficult to guarantee access forreal emergency cases, decreases the readiness forcare, produces negative run over effects on the qual-ity of emergency services, and raises overall costs.(3-

5) Patients frequently underestimate the importanceof continuous care, and they often lack the knowl-edge that their decision to seek emergency servicesmay result in the excessive use of medicines and di-agnostic tests(4).

In Brazil, medical doctors of emergency room mustexamine all people who look for care, independent oftheir financial status, ethnicity, insurance status, or spe-cial needs. The policy is that emergency care is patient-demanded, and a patient visiting emergency departmentis seriously ill until proven otherwise.(6) Studies of ur-gency in the emergency department have found 5%(7) to82%(8) of visits to have been made for non-urgent prob-lems. This large variation may be due in part to differ-ences in the population being assessed or in the criteriaused to define urgency(9).

Studies describing ocular diseases from the emer-gency service of a department of ophthalmology are wellknown and have been reported all over the world(1, 10-15).However, limited information is available in Brazil aboutthe medical and social aspects of ophthalmic emergen-cies(1,2). Information could be important in the manage-ment and planning strategies for prevention and protec-tion of persons with such conditions. The aim of this studywas, prospectively, to investigate the clinical features ofocular emergencies seen at Santa Casa of Sobral, Ceará,northeast of Brazil, and to evaluate the personal charac-teristics and the barriers against getting resolving oph-thalmologic assistance.

METHODS

This prospective study comprised patients seen atophthalmological emergency service of the Departmentof Ophthalmology, Santa Casa of Sobral over a six-monthperiod (may-october 2008). Santa Casa of Sobral is atertiary and most important general hospital of the northregion of the state of Ceará providing medical care to apopulation of 1.5 millions inhabitants from 55 cities. It isthe only hospital which provides ophthalmological emer-gency in the region.

In the same way, patients attend the ophthalmo-logical emergency service due to they are referredmainly by general physicians, nurses or an ophthalmolo-gist, or also by their own decision. There they are exam-ined by an ophthalmologist, treated if necessary and some-times referred for other center.

Data on patient’s age and sex, level of education,residential address, insurance status, average distance toour service, time to presentation (days) between the ini-tial symptoms and first visit to the hospital, sources ofreferral, diagnosis, veracity of emergency were collectedduring interview and ophthalmological examination.When a patient had more than one diagnosis, only themost serious one was listed. Veracity of the emergencywas categorized as ‘‘true’’ or ‘‘not-true” emergency. Atrue ocular emergency was considered if there were riskof decreasing or loss vision, as well as cases requiringimmediate (same day) evaluation in either an emer-gency department or an ophthalmology outpatient de-partment due the intensity of symptoms(1).

The eye examination consisted of visual acuityusing a Snellen chart, anterior segment examination byslit lamp, intraocular pressure measured with a Goldmanntonometer (except children aged five years or younger),and, if possible, given the condition of the eye, a poste-rior segment examination after pupil dilatation.

Patients who were at least 18 years of age, or whowere younger than 18 but were married and no longerliving with parents, provided written informed consent toparticipate. If a patient was younger than 18 years old,consent was obtained from at least one parent. Ethicalapproval (number 647) for this study was given by theEthics Committee on Human Research of the State Uni-versity Vale do Acaraú. This Ethics Committee is inagreement with the Helsinki Declaration. The SAS Sys-tem release 8.01 for Windows (SAS Institute Inc, Cary,NC) was used to analyze the data. Data were presentedas mean ± standard deviation (SD) and median withrange. Frequencies were reported as percentages.

14 Pierre Filho PTP, Gomes PRP, Pierre ETL, Pinheiro Neto FB

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RESULTS

A total of 1,024 patients were seen. The mean ageof patients was 31.5 ± 17.1 years (range 0-81). Six hun-dred and sixty-five (65%) were males and 359 (35%)females. Six hundred and sixty-three (64.7%) were illit-erate or had not finished primary school, 271 (26.5%)received primary education (6 years), 69 (6.7%) had 9–12 years middle school education, and 21 (2.1%) werecollege graduates or higher.

The estimated median driving distance was 24.6km (range 0-137). Six hundred and sixty-four (approxi-mately 66% of patients) were from Sobral and its imme-diate surroundings (between 0-20km), while 21% trav-elled more than 50 km to reach the hospital.

Self referral accounted for 43.2% (n=442/1,024)of cases. Other sources of referral were Basic HealthcareUnits (36.2%) (n=371/1,024), hospitals (14.4%) (n=147/1,024), and work or school (2.4%) (n=25/1,024), opti-cian/optometrists (0.8%) (8/1024), other (3%) (31/1,024).Most patients were either asked to return (16.7%) (171/1,024), referred to outpatients (20.3%) (208/1,024) orwere discharged to general practitioner care (39.9%)(409/1,024). Few were admitted to hospital (6.8%) (70/1,024). The diagnosis was divided into 10 broad groups.Of these, the two groups of ocular trauma and infectionsconstituted 69.9% of the patients. A further 8.9% (91patients) formed a miscellaneous group which could notbe categorized within the 9 groups (table 1).

Among the 419 (40.9%) cases of ocular trauma,there were 358 (85.4%) closed and 61 (14.6%) open.FBC (foreign body on the cornea) was the most commonetiology with 222 cases (53%) among the 358 closedinjuries, followed by ocular contusion, corneal abrasion,burns (thermal and chemical, conjunctival foreign body,laceration of conjunctiva and traumatic uveitis. Corneallaceration was the most common etiology with 32 cases(7.6%) among the 61 open injuries, followed by sclerallaceration, corneoscleral laceration, and intraocular for-eign body (IOF) (table 2).

Among the 297 cases of infections, the cases ofconjunctivitis totaled 145 (48.8%) (viral, 112; allergic,17; sicca syndrome 8; and bacterial 8); hordeolum / cha-lazion, 70 (23.6%); corneal ulcers (keratitis), 69 (23.2%);endophthalmitis, 7 (2.4%). Other forms of infections (or-bit cellulitis, 3; dacryocystitis, 2, and herpes-zosterophthalmicus, 1) totaled 6 (2%) (table 3).

The true emergency diagnosed cases that requir-ing complex and immediate treatment were the follow-ing: uveitis, corneal ulcer (keratitis), episcleritis, herpes-

Diagnosis n %

Trauma 419 40.9Infections 297 29.0No ophthalmologic diagnostic 55 5.4Pterygium inflamed/ pingueculitis 41 4.0Glaucoma (raised intraocular pressure) 30 2.9Episcleritis 28 2.7Allergic lid edema (with/without chemosis) 25 2.5Uveitis 21 2.0Retinal detachment 17 1.7Miscellaneous 91 8.9Total 1,024 100

Table 1

Breakdown by diagnosis of new patients attendedat ophthalmological emergency service, Santa Casa

of Sobral (may-october 2008)

% % of totalClosed injury f (n=358) (n=419)

Corneal foreign body 222 62.0 53Ocular contusion 73 20.4 17.4Corneal abrasion 32 8.9 7,6Burns 8 2.2 1.9Conjunctival foreign body 6 1.7 1.4Laceration of conjunctiva 5 1.4 1.2Traumatic uveitis 5 1.4 1.2Others 7 2.0 1.7Subtotal 358 100.0 85.4

% % of totalOpen injury f (n=61) (n=419)

Corneal laceration 33 54.1 7.9Corneoscleral laceration 17 27.9 4.1Scleral laceration 10 16.4 2.4Intraocular foreign body 1 1.6 0.2Subtotal 61 100 14.6Total 419 100

f=frequency

Table 2

Traumatic causes of ocular emergency attendedat ophthalmological emergency service, Santa Casa

of Sobral (may-october 2008)

zoster, dacryocystitis, orbital cellulitis, ocular trauma,detachment of retina, acute glaucoma, endophthalmitis,n=572 (55.8%) (Table 4).

Only 246 (24%) patients went to the ophthalmol-ogy emergency room on the same day in which theirsymptoms started, and 159 (15.5%) waited more than 5days to go. Around 1/2 of the subjects were referred toour service by a health professional.

With respect to insurance status, 95.4% (n=977)

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of the patients had government insurance (SUS), whichmeets all the emergency department costs. The rest ofthe patients were self-paying. Patients whose visits werefully paid by health insurance accounted for a signifi-cantly greater number of inappropriate visits (p=0.042).

DISCUSSION

It is difficult to comment on the appropriatenessof patient visits because measuring urgency is a difficulttask. In our study, we found almost one-half of visits wereinappropriate. In studies that measured inappropriateuse of emergency departments, the percentage of inap-

propriate visits varied from 5% to 82%(16,17).The mostimportant reason for such a wide variation is the lack ofstandard criteria to measure appropriateness. Some stud-ies used the physician’s perception, whereas others re-lied on the patient’s perception of the appropriateness ofthe visit(18). The perception of illness by patients usuallyis more severe than the perception by physicians. Whenpatients decide to go to the emergency department, theyprobably have defined the problem as an emergency.

With regard to primary care utilization, only50.6% of the cases were formally referred from a pri-mary or secondary health care facility while 43.2% pre-sented directly to the hospital on by their own. It is clearthat patients view hospitals as an important source ofprimary care for such problems. Patients living near thehospital tend to use the hospital as a secondary care hos-pital or are admitted without referral from other medi-cal facilities. On the other hand, patients who live farfrom the hospital tend to use it as a tertiary hospital andare referred to the hospital from other medical facilities.

In this study, twenty-one percent of patients trav-elled more than 50 km to reach the hospital. The longdistances increase the costs for the treatment of the dis-eases which should be treated locally.

In the analysis of our data, ocular trauma consti-tutes the single largest group, comprising a total of 40.9%patients. Ocular trauma is divided into open and closedinjury. The prevalence of closed ocular injury was aboutsix times higher than that of the open ocular injury in ourstudy. It is currently believed that 90% of the cases ofocular trauma may be avoided, with appropriate educa-tion and preventive measures(1,11). Acute infections of theeye and adnexa constituted the second largest group ofpatients (29%) attended at the ophthalmological emer-gency service. This is similar to other reports from Bra-zil(19,20). The pattern of problems seen in general practiceand hospital is different. This is illustrated byMcDonnell’s study(21), where bacterial conjunctivitis was10 times commoner than corneal abrasion and foreignbody, while in our study ocular trauma was commonerthan infection.

Voon et al. (22) conducted a prospective survey overa 3 month period from the emergency service of a largetertiary hospital in Singapore. They found that trauma casesrepresented 52.9% of all cases. The three most commontypes of injuries were superficial foreign body (52%), cor-neal abrasion (24.9%) and blunt ocular trauma (12.6%),while open globe injury occurred in only 2% cases.

Studies(1,10,14), investigating the demand for ur-gency/emergency care at the hospitals, founded that ahigh percentage of patients with conditions have been

Diagnosis f %(n=297)

Viral conjunctivitis 112 37.7Allergic conjunctivitis 17 5.7Conjunctivitis sicca 8 2.7Bacterial conjunctivitis 8 2.7Hordeolum/ chalazion 70 23.6Corneal ulcers (keratitis) 69 23.2Endophthalmitis 7 2.4Orbit cellulitis 3 1.0Acute dacryocystitis 2 0.7Herpes zoster ophthalmicus 1 0.3Total 297 100

Table 3

Patients with infections diagnostic that looked forophthalmological emergency service of the Santa

Casa of Sobral (may-october 2008)

f=frequency

Diagnosis f % of total(n=1,024)

Uveitis 21 2.0Corneal ulcers (keratitis) 69 6.7Episcleritis 28 2.7Herpes-zoster ophthalmicus 1 0.1Acute dacryocistitis 2 0.2Orbital cellulitis 3 0.3Ocular trauma 419 40.9Detachment of retina 17 1.7Acute glaucoma 5 0.5Endophthalmitis 7 0.7Total 572 55.8

Table 4

Diagnosed “true” emergency cases requiringtreatment in tertiary care units – patients that lookedfor ophthalmological emergency service of the Santa

Casa of Sobral (may-october 2008)

f=frequency

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managed at Basic Healthcare Units and/ or second-ary care units by non-ophthalmologists, suggesting apoorly structured secondary care system, concerningurgencies. This problem produces unnecessary costsfor the State and difficulties for the patients, who shouldbe treated in an expeditious way in units closer to theirresidence.

Inappropriate ophthalmological emergency ser-vice use was higher among those with higher income,and those with full-pay government insurance. When thegovernment or a health insurance company pays for thecharges, the number of inappropriate visits increases.When patients don’t have to pay the costs by their ownpocket, they don’t mind about using the emergency de-partment whenever they want, regardless of the serious-ness of their condition(23, 24).

As the study was carried out during the routinework in Ophthalmological Emergency Service, amountof data collected had to be limited. The duration of ourstudy was only six months and was thus subject to bias inthe sample of eye diseases seen, owing to the epidemicand seasonal nature of common acute ophthalmic dis-eases.

Although the prevalence of inappropriate use re-ported in the literature varies (7,8), the results of our studyare comparable to studies in other settings which usedthe same criteria(1,2). Inappropriate emergency depart-ment use is a common problem in various parts of theworld and may result in overcrowding, inappropriate uti-lization of resources, decreased effectiveness of qualityof care, increased cost and patient dissatisfaction(23, 24).

CONCLUSION

The results of our study revealed that oculartrauma, followed by infections, was the most frequent eti-ology, and also indicate a significant prevalence of inap-propriate use of the ophthalmological emergency ser-vice of the Santa Casa of Sobral. The absence of publicophthalmology centers in our region may be an impor-tant cause for attendance of non-urgent cases in our emer-gency service. Certainly a considerable proportion ofthese patients had conditions which could have been di-agnosed and treated in an ophthalmic outpatient clinicor by general practitioners. Our findings are likely to begeneralized to other Brazilian cities and may be usefulfor understanding the problem in other countries with apublic health system. Further studies should be done todetermine the exact impact of such a situation on theemergency department staff and institution.

RESUMO

Objetivo: Avaliar o perfil dos atendimentos no serviço deemergência oftalmológica de um hospital terciário nacidade de Sobral, Ceará, nordeste do Brasil. Métodos:Realizou-se um estudo em todos os pacientes atendidosno serviço de emergência do departamento deoftalmologia da Santa Casa de Sobral no período entremaio e outubro de 2008. Dados sobre idade e gênero dospacientes, nível de escolaridade, origem, distânciapercorrida para chegar ao hospital, seguro de saúde,período entre os sintomas iniciais e o primeiroatendimento no hospital, origem do encaminhamento,diagnóstico e veracidade da emergência foram coletadosdurante entrevista e exame oftalmológico. Resultados:Mil e vinte e quarto pacientes foram analisados no estudo.A idade média dos pacientes foi de 31,5 ± 17,1 anos(variando entre zero e 81). Sessenta e cinco por cento dospacientes pertenciam ao sexo masculino e 35% ao sexofeminino. Vinte e um por cento dos pacientes procederamde localidades distantes pelo menos 50 quilômetros daSanta Casa de Sobral. Traumas oculares (40,9%) dequalquer natureza foram a ocorrência mais comum,seguido por infecções (29%). Aproximadamente 45% doscasos não foram considerados uma emergência real epoderiam ser tratado em níveis primário e secundário deatendimento. Apenas 24% dos pacientes comparecerama emergência oftalmológica no mesmo dia do início dossintomas. Conclusão: Muitos pacientes atendidos noserviço de emergência oftalmológica da Santa Casa deSobral apresentaram doenças comuns, de simplesresolução, o que pode ser reflexo de falhas na rede deatendimento primária e secundária. Certamente umaparcela destes pacientes poderia ter sido diagnosticada etratada numa clínica oftalmológica ou por médicos gerais.

Descritores: Oftalmopatias/epidemiologia;Emergência ocular; Serviço hospitalar de emergência;Trauma ocular

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Endereço para Correspondência:Paulo de Tarso Ponte Pierre FilhoAv. Gerardo Rangel, nº 801 - apto.1001CEP 62041-380 - Sobral - CearáFax: (88) 3677-1804E-mail: [email protected]

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Profile of ocular emergencies in a tertiary hospital from Northeast of Brazil

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Motivos do descarte de córneascaptadas pelo banco de olhos doHospital São Paulo em dois anos

Discarding causes of cornea collected by eye bankof São Paulo hospital in two years

Carla Galluzzi dos Santos1, Keila Mattos Pacini1, Consuelo Bueno Diniz Adán2, Elcio Hideo Sato3

RESUMO

Objetivo: Analisar os motivos do descarte ou não utilização de córneas doadas, cujostecidos foram captados, preservados e avaliados pelo Banco de Olhos do Hospital SãoPaulo no período de outubro de 2002 a setembro de 2004. Métodos: Estudo retrospecti-vo analisando os prontuários com as seguintes informações sobre as doações: históriaclínica e ocular do doador, idade, causa mortis, resultados de exames sorológicos, ava-liação do corpo do doador, avaliação biomicroscópica da morfologia do globo ocular eda córnea e contagem celular endotelial. Resultados: De 1.116 córneas doadas no perí-odo, 518 (46,41%) foram descartadas antes de serem preservadas, sendo 288 (25,80%)devido à causa mortis, 56 (5,01%) pelo histórico clínico do doador e 174 (15,59%) pelaavaliação do tecido. Das 598 córneas preservadas, 317 (28,40%) foram destinadas aotransplante óptico e 168 (15,05%) indicadas para transplantes tectônicos. Conclusão: Aanálise do prontuário hospitalar e história clínica do doador foi um importante fator dedescarte de córneas antes da preservação. Já a avaliação biomicroscópica realizada nalâmpada de fenda é uma etapa fundamental para qualificação e classificação do tecidoadequando-o para o paciente e garantindo um bom resultado cirúrgico.

Descritores: Avaliação; Preservação de órgãos; Transplante de córnea

1Tecnóloga Oftálmica do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;2Doutora em Medicina, responsável técnica do Banco de Olhos do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo –UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;

3Professor afiliado do departamento de oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;

Banco de Olhos do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

Recebido para publicação em: 11/8/2009 - Aceito para publicação em 15/11/2009

ARTIGO ORIGINAL

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INTRODUÇÃO

OBanco de Olhos possui as atribuições de entre-vistar o familiar do possível doador, captarcórneas doadas, evitar a possibilidade de trans-

missão de doenças pelo transplante, selecionar tecidoscom boa transparência e vitalidade, preservar e arma-zenar a córnea até que se tenha condições de distribuir otecido para transplante (1).

O trabalho desenvolvido nos Bancos de Olhos teminfluência direta na qualidade final da córnea doada e,consequentemente, no resultado cirúrgico pós-transplan-te. Estudos nesta área são importantes para melhorar aqualidade dos tecidos distribuídos, determinando proble-mas diretamente relacionados às diversas etapas da do-ação de córneas.

Segundo normas da Associação Pan America-na de Bancos de Olhos (APABO) e da Eye BankAssociation of América (EBAA), o protocolo de sele-ção do doador inclui avaliação criteriosa desde a en-trevista com a família do doador, análise do prontuá-rio hospitalar e avaliação do corpo do doador, alémdo tecido doado. (2,3)

No Brasil, a resolução RDC nº 67 da AgênciaNacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), de 30de setembro de 2008 regulamenta as contraindicaçõesna utilização de córneas doadas e os examessorológicos necessários para a liberação das córneaspara transplante(4).

OBJETIVO

Analisar os motivos do descarte de córneas doa-das e processadas pela equipe do Banco de Olhos doHospital São Paulo (BOHSP), no período de dois anos.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo das informações obtidas nosprontuários dos doadores de olhos no período de doisanos (outubro de 2002 a setembro de 2004). Foram in-cluídas nesse estudo 1.116 córneas doadas, captadas eprocessadas (avaliadas, preservadas, reavaliadas e clas-sificadas) pela equipe do BOHSP. Os critérios avaliadosforam: história clínica e ocular do doador, idade, causamortis, exames sorológicos, avaliação do corpo do doa-dor, avaliação biomicroscópica do globo ocular e dacórnea, e microscopia especular com contagem celularendotelial. Estudo foi aprovado pelo Comitê de ética daUNIFESP, protocolo 320/05.

Na biomicroscopia, os globos oculares foram ava-liados antes da preservação pelos técnicos captadores ecom formação pela APABO. Dependendo dessa primei-ra avaliação na lâmpada de fenda, decidia-se pela pre-servação ou não das córneas. Após a preservação, ascórneas foram avaliadas e classificadas por outros pro-fissionais (médicos e tecnólogos oftálmicos), em escalade 0 a 4 (do menos intenso ao mais intenso) nos quesitosda presença de arco senil, pterígio, exposição epitelial,defeito epitelial, opacidade subepitelial, infiltradoestromal, edema estromal, estria estromal, presença decicatrizes, dobras na Descemet, perda de célulasendoteliais, presença de guttata e reflexo especular. Ascórneas preservadas com avaliação final “excelente”,“boa” ou “regular” foram liberadas para o transplanteóptico e as classificadas como “ruins” foram destinadasàs cirurgias com propósito tectônico.

RESULTADOS

Do total de 1.116 globos oculares captados noperíodo de dois anos, 518 (46,41%) córneas foram des-cartadas antes da preservação, 288 (25,80%) porcontraindicação na causa mortis, 56 (5,01%) pelo histó-rico clínico do doador e 174 (15,59%) pela avaliação dotecido. Do total de 598 (53,58%) córneas preservadas,após avaliação na lâmpada de fenda, 113 (10,12%)córneas foram descartadas, 317 (28,40%) foram desti-nadas ao transplante óptico e 168 (15,05%)disponibilizadas apenas para transplantes tectônicos.

Das 518 (46,41%) globos oculares que apresen-taram contra-indicação para serem preservadas, 224(20,07 %) tiveram agente infeccioso na causa do óbitode seus doadores (tabela 1). Em 20 (1,79%) casos, a cau-sa mortis em decorrência de neoplasias da linhagemhematológica disseminadas, como os linfomas agudosdisseminados e leucemias e em 14 (1,25%) porque acausa mortis não foi determinada. Amostras insuficien-tes de sangue para os testes sorológicos impediram queoito (0,71%) córneas fossem transplantadas e quatro(0,35%) córneas foram inutilizadas por evidências nohistórico clínico do doador de uso de drogas endovenosas.

Alterações oculares também contribuíram parao descarte de córneas, sendo o principal fator o examebiomicroscópico detalhado na lâmpada de fenda, ondefoi possível detectar a presença de infiltrado estromal,de etiologia possivelmente infecciosa em 122 (10,93 %)córneas e cirurgias refrativas prévias em 11 (0,98 %).Antecedentes oculares de ceratocone ou tumores intrín-secos do olho descritas no prontuário ou relatadas pelo

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familiar responsável pela doação, também impediram ouso de quatro (0,35%) córneas Houve ainda casos emque, apesar do consentimento dos familiares dos doado-res, as captações de 59 (5,28 %) córneas não foram rea-lizadas, pois os doadores não apresentavam condiçõesmínimas necessárias para a enucleação dos respectivosglobos oculares, ou ainda o local da retirada sugeria altograu de contaminação, como a presença de abundantesecreção corporal ou ainda por deformidades orbitáriasque impossibilitaram o acesso ao globo, como intensoedema palpebral.

As causas oculares também contribuíram para odescarte. A avaliação biomicroscópica pós-preservaçãodetectou alterações até então não detectadas na avalia-ção pregressa do globo ocular em 19 (1,70%) córneas.Dezesseis (1,43%) córneas apresentaram infiltradosestromais, duas (0,18%), cirurgias refrativas prévias euma (0,09%) continha fragmento não identificado. Apósavaliação biomicroscópica realizada pós-preservação,317 (28,40%) córneas foram classificadas como adequa-das ao transplante óptico. Entretanto, dessas, 28 (8,83%)córneas foram descartadas por apresentarem sorologiapositiva para marcadores que contraindicam o uso dotecido para qualquer tipo de transplante ou pelo resulta-do da autópsia, impossibilitando a utilização desses teci-dos (tabela 2).

Houve descarte de seis (0,53%) córneas por impos-sibilidade de realização dos testes sorológicos devido àhemólise do sangue coletado. Quatro (0,35%) córneas fo-ram descartadas por sorologia positiva para hepatite B eduas (0,18%) córneas por resultado inconclusivo. Em três(0,26%) casos não foram realizados testes para a detecçãodo anti-HBc e, portanto, esses tecidos não puderam ser libe-rados, uma vez que a legislação atual exige a realizaçãodeste exame para todos os doadores de córnea. Apositividade do exame de HTLV I e II excluiu duas (0,18%)córneas e o teste para HIV com resultado inconclusivo maisduas (0,18%). No período analisado não ocorreu nenhumcaso de sorologia positiva para hepatite C.

Dos tecidos procedentes de doadores cujos óbitosforam atestados por profissional do Instituto MédicoLegal (IML), quatro (0,35%) córneas se originaram dedoadores cuja causa mortis foi indeterminada, três(0,26%) córneas se originaram de doadores cuja causado óbito foram outras moléstias consideradascontraindicações absolutas para o uso do tecido e duas(0,18%) foram inutilizadas por diagnóstico de linfomade Hodgkin, esclarecido pela equipe médica responsá-vel quatro dias após o óbito do doador.

Tivemos ainda um caso (0,09%) em que pelo le-vantamento do prontuário não foi possível determinar omotivo de seu descarte.

Causas sistêmicasCausa mortis infecciosas (septicemia) 224 (43,24 %)Etiologia tumoral* 20 (3,86%)Causa mortis indeterminada 14 (2,70 %)Amostra sanguínea insuficiente** 8 (1,54%)Usuários de drogas endovenosas 4 (0,78 %)Total 270 (52,12 %)

Causas ocularesAvaliação na lâmpada de fenda

- Presença de infiltrado estromal 122 (23,55 %)- Avaliação geral do tecido avaliado 52 (10,04 %)- Cirurgias refrativas prévias 11 (2,12 %)- Doenças corneanas 4 (0,78 %)

Globos não enucleados 59 (11,39 %)Total 248 (47,88%)

Total 518 (100%)

*As contraindicações de etiologia tumoral citadas são os linfomasdisseminados e leucemias

**As amostras de sangue inadequadas para a realização dos exa-mes sorológicos referem-se às quantidades insuficientes ouhemólise

Tabela 1

Número de córneas descartadas antesda preservação no BOHSP de outubro

de 2002 à setembro de 2004.

Causas sistêmicasSorologia 19 (8,81 %)

- Não realizada adequadamente* 9 (4,17%)- Positivo para Hepatite B 4 (1,85%)- Inconclusão para Hepatite B 2 (0,93%)- Positivo para HTLV I e II 2 (0,93%)- Inconclusão para HIV 2 (0,93%)

Resultado de necropsia 9 (4,17 %)Total 28 (12,98 %)

Causas ocularesClassificadas para transplante tectônico 168 (77,77 %)Infiltrados estromais 16 (7,40%)Cirurgias refrativas prévias 2 (0,93%)Fragmentos não identificados 1 (0,46 %)Total 187 (86,56 %)

Demais causasNão especificado 1 (0,46 %)

Total 216 (100,0 %)* Os exames sorológicos não realizados adequadamente forampor hemólise da amostra

Tabela 2

Número de córneas descartadas no BOHSP deoutubro de 2002 à setembro de 2004 que seriam

destinadas ao transplante óptico

Santos CG, Pacini KM, Adán CBD, Sato EH

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DISCUSSÃO

Segundo estudos desenvolvidos em alguns ban-cos de olhos no Brasil, encontramos valores de não utili-zação variando de 10% a 16,3%, sendo asoropositividade a principal causa de descarte(5,6). Nonosso estudo, o índice de descarte foi mais elevado, con-siderando que a principal área de atuação do BOHSP éo Hospital São Paulo, instituição universitária e de refe-rência terciária, onde encontramos grande gama de do-enças infecciosas e septicemias, consideradascontraindicações absolutas para utilização dos tecidos.Notamos também a importância da avaliação do pron-tuário dos doadores, pois vivenciamos o trabalho de equi-pes multidisciplinares, com grande número de profissio-nais e alta rotatividade em suas escalas, o que dificulta ocontato entre profissionais para a obtenção de informa-ção verbal sobre o doador, fazendo-se então necessáriaa avaliação minuciosa das informações contidas no pron-tuário médico, na ficha evolutiva feita pela enfermagempara ajudar na garantia da qualidade do tecido.

A qualidade da córnea está diretamente ligadaao tempo decorrido entre o óbito e a preservação. Se-gundo Farias e cols. a qualidade dos tecidos estariainalterada até seis horas. Após esse período, haveriamaior tendência à perda de células e redução de notasde avaliação(7). Muitas vezes esse período de tempo éultrapassado e as condições em que encontramos o teci-do é outra causa importante do descarte ou não utiliza-ção de córneas doadas.

É de grande importância a avaliação na lâmpa-da de fenda para a classificação do tecido para a cor-reta utilização(8). Todos os quesitos na avaliaçãobiomicrocópica da córnea contribuem para sua classi-ficação como “excelente”, “boa”, “regular”, “ruim”ou “inaceitável”. Lembrando que esta é uma avalia-ção subjetiva podendo haver variação no critério en-tre os examinadores, que podem ser apresentadas deforma mais ou menos exigente. A contagem endotelial,realizada por microscópio especular para banco deolhos é um diferencial, uma vez que fornece a medidaobjetiva do número de células/mm2 de área. NoBOHSP, são liberadas para transplantes ópticos,córneas com contagem endotelial maior ou igual a2.000 células /mm2 (9).

É interessante notar que no estudo foi possívelidentificar cirurgia refrativa prévia (ceratotomia ra-dial) em tecidos durante a avaliação pré-preservaçãoe em córneas já preservadas. Tecidos submetidos a al-guns tipos de cirurgias (como as cirurgias refrativas

como a ceratotomia radial) têm seu uso contraindicadopara transplantes. De outra forma, córneas doadas sub-metidas previamente à Lasik poderiam ser utilizadasem transplantes endoteliais, técnica recente, que temganhado popularidade. Por outro lado, procedimentosrefrativos como a ceratotomia fotorrefrativa (PRK)para correção da miopia, sem sinais de opacidadesestromais residuais, mas com alteração da espessuracentral da córnea, dificilmente podem ser detectadosà biomicroscopia. Representam assim, um problemaa ser enfrentado pelos bancos de olhos num futuro pró-ximo, uma vez que o procedimento refrativo é relati-vamente frequente e realizado na sua maioria em pa-cientes jovens.

Foi notado no estudo, que 122 córneas (10,93%)apresentavam “infiltrados” estromais ao exame de lâm-pada de fenda, que poderiam ter etiologia infecciosa.Sendo impossível a diferenciação precisa da etiologiadas lesões, os tecidos que apresentam essa característicabiomicroscópica não podem ser utilizados, em qualquertipo de transplante. Grande parte desses infiltrados écausada pela falta de cuidados necessários e dispensa-dos nas enfermarias e UTIs dos hospitais como a prote-ção e oclusão dos olhos dos pacientes. Essa exposiçãocorneana pode em muitas vezes, ocasionar ulceraçãoepitelial facilitando a infiltração estromal por bactérias.Outras vezes, o processo de necrose e sofrimento do teci-do é o responsável pelo achado. Portanto, é muito inte-ressante que se faça um trabalho de esclarecimento jun-to às equipes de enfermarias e UTIs dos hospitais para aprevenção da exposição da córnea de pacientes poten-ciais doadores, pois evitaria uma perda considerável detecido, que no nosso caso atingiu mais de 10%.

Conforme legislação vigente, para que sedisponibilizem os tecidos para transplante são exigidassorologias negativas para HIV e hepatites B e C(10). No-tamos no estudo que córneas foram descartadas por apre-sentarem um ou mais resultados positivos desses exa-mes, o que torna incompatível a liberação dos tecidospara qualquer tipo de transplante (resultados positivos,inconclusivos ou amostra de sangue inadequada). Estesíndices podem ter sido registrados devido à coleta dosangue realizada de forma inadequada ou por um supos-to defeito do material utilizado nos testes, sugerido pelolaboratório em que esses exames são realizados.

A equipe de captação recebeu orientação quantoàs técnicas apropriadas de coleta de sangue para quefossem reduzidas as amostras inadequadas e o laborató-rio do hemocentro onde os exames são realizados refor-çou a atenção sobre a qualidade dos kits de sorologias.

Motivos do descarte de córneas captadas pelo banco de olhos do Hospital São Paulo em dois anos

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CONCLUSÃO

A seleção do doador por análise do prontuáriohospitalar e a história clínica foram fatores importantesde descarte, correspondendo a aproximadamente 50%dos tecidos não preservados, o que ressalta a importân-cia dessa etapa para garantir a qualidade da córnea e asegurança do receptor. Já a avaliação biomicroscópicarealizada na lâmpada de fenda é outra etapa fundamen-tal para a qualificação e classificação do tecido, ade-quando-o à utilização do mesmo para garantir um bomresultado cirúrgico, porém a qualidade do tecido é ape-nas um dos fatores do sucesso cirúrgico, devendo ser con-siderado também a doença do receptor, o ato cirúrgicoem si, a experiência do cirurgião, o pós-operatório. Nopresente estudo foi a principal causa de exclusão decórneas para transplante com finalidade óptica.

ABSTRACT

Purpose: To analyze causes of discarded donor corneaswhich were collected and preserved by São Paulo Hospi-tal Eye Bank in a period of two years. Methods:Retrospective study based in the investigation of donor’smedical records, for clinical and ocular factors, age, deathcause, serology results, body conditions, slit lamp cornealexamination and endothelial cells counting. Results: 1,116corneas were donated and included in the study, 518(46.41%) were discarded before preservation, 168(15.05%) were not transplanted for optical purpose, butused for tectonic indication. The main reason of corneadiscard was the cause of death in 288 (25.80%) corneas,second the slit lamp analysis of tissues in 174 (15.59%)corneas. Conclusion: The analysis of the medical recordsand the donor’s clinical history was an important factorof cornea discard of the not preserved tissues, showing theimportance of this stage to guarantee the quality of thetissue and to ensure proper safety for the recipient. Also,

Endereço para correspondência:Carla Galluzzi dos SantosRua Napoleão de Barros, nº 771 – Vila ClementinoSão Paulo (SP), BrasilTelefax: (11) 5572-3345E-mail: [email protected]

the biomicroscopy evaluation realized in the slit lamp isa fundamental stage for qualification and classificationof the tissue to guarantee a good surgical result.

Keywords: Evaluation; Organ preservation;Corneal transplantation

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Santos CG, Pacini KM, Adán CBD, Sato EH

Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 18-22

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Estudo comparativo entre desepitelizaçãomecânica e química na ceratectomia

fotorrefrativa – sintomatologiae re-epitelização pós-operatória

Comparison between mechanical and chemical epithelialremoval on photorrefractive keratectomy – symptoms

and post-operative epithelial healing

Jesse Haroldo de Nigro Corpa1, Edmundo José Velasco Martinelli2, Fernando Antônio Galhardo Tarcha3, VicenteVitiello Neto4, Luís Gustavo de Imparato Rodrigues Ribeiro5, José Ricardo Carvalho Lima Rede6

RESUMO

Objetivo: Comparar os pacientes submetidos à ceratectomia fotorrefrativa comdesepitelização mecânica versus química quanto ao tipo e severidade dos sintomas equanto ao tempo de re-epitelização. Métodos: Determinamos a intensidade e tipo dossintomas referidos pelos pacientes submetidos ao PRK, submetidos a uma técnica dedesepitelização em cada olho, de forma aleatória e simples-cego. Conjuntamente, estu-damos a epitelização corneana no quinto dia pós-operatório, observando se um possívelatraso desta interferiria nos sintomas observados. Resultados: Sete pacientes (10,3%)não apresentaram sintomas em ambos os olhos. A desepitelização química mostroumaior frequência de sintomas quando analisados em relação aos pacientes que apre-sentaram sintomas somente em um olho [N=20 (29,4%) versus N=3 (4,4%)]. Quandoos sintomas foram observados em ambos os olhos, foram maiores nos olhos submetidosa desepitelização química [N=21 (30,9%) versus N=8 (11,8%)]. Obtivemos p<0,001 naavaliação geral dos pacientes e seus sintomas. Conclusão: Neste estudo, observamosque a desepitelização química com álcool a 20% gera mais sintomas que a mecânicano PRK simultâneo de ambos os olhos.

Descritores: Ceratectomia fotorrefrativa; Medição da dor; Epitélio corneano

1Estagiário do setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP),Brasil;

2Chefe do Setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP),Brasil;

3Médico Oftalmologista, Centro Oftalmológico Laser Ocular ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil;4Médico colaborador do Setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - SantoAndré (SP), Brasil;

5Médico colaborador do setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - SantoAndré (SP), Brasil;

6Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil.

Trabalho realizado no Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil.

Recebido para publicação em: 30/7/2009 - Aceito para publicação em 5/1/2010

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 23-6

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INTRODUÇÃO

Atécnica da ceratectomia fotorrefrativa, maisconhecida como PRK (photorefractivekeratectomy) para correção de ametropias re-

quer a remoção do epitélio corneano para aplicação dolaser sobre a membrana de Bowman e estroma anteriorda córnea.

A remoção do epitélio pode ser realizada de duasmaneiras: mecanicamente ou quimicamente

A re-epitelização corneana se dá nos primeirosdias de pós-operatório e é nessa fase, devido à exposiçãodas terminações nervosas, que acontecem os sintomasde desconforto local, que podem se estender até areconstituição total do epitélio, o que acontece geral-mente entre o quarto e quinto dia do pós-operatório.

Ambas as técnicas de desepitelização são reali-zadas nos diversos centros de laser nacionais e interna-cionais e são reconhecidamente semelhantes em termosde resultados pós-operatórios, sendo a opção de escolhauma prerrogativa do cirurgião, porém os trabalhos quetratam dessas técnicas não citam se há variação desintomatologia e tempo de recuperação epitelial entreas duas(1-5).

O objetivo deste estudo foi comparar a presençae intensidade dos sintomas referidos no primeiro dia depós-operatório e avaliar se há variação na re-epitelizaçãoentre o quarto e quinto dia de pós-operatório em pacien-tes submetidos à técnica de desepitelização mecânicaem um dos olhos e química no olho contralateral emtratamentos com PRK bilateral simultânea.

MÉTODOS

O presente estudo prospectivo incluiu 68 paci-entes que compareceram ao setor de CirurgiaRefrativa do Serviço de Oftalmologia da Faculdadede Medicina do ABC e que receberam a indicação dePRK bilateral simultâneo, com a remoção do epitéliocorneano de forma mecânica em um dos olhos e quí-mica no outro, e preencheram termo de consentimen-to livre e esclarecido.

Foram excluídos pacientes em que houve qual-quer intercorrência intraoperatória ou nos quais foi in-dicado o uso de Mitomicina C. Foram também excluídosos pacientes em que a ametropia a ser corrigida em umolho diferia em mais de 1,5D do outro olho.

As cirurgias foram realizadas com anestesia tópicae a técnica cirúrgica foi semelhante em ambos os olhos, e aescolha do olho a ser desepitelizado mecanicamente ou aálcool foi por sorteio. Sorteou-se ao primeiro paciente qualseria a técnica ao primeiro olho, e alternou-se a partir daí.

A remoção mecânica do epitélio foi realizadaapós a demarcação da área a ser desepitelizada commarcador de zona óptica de 8 mm utilizando-se espátula.

A remoção química do epitélio solto pela ação doálcool etílico a 20% colocado dentro do marcador dezona óptica de 8 mm e aspirado após 20 segundos foirealizada com esponja de PVC seca.

A fotoablação foi realizada com o Excimer LaserNidek EC 5000.

Ao término do procedimento foram colocadaslentes de contato terapêuticas nos 2 olhos e instiladoscolírios de antibiótico e corticóide. Todos os pacientesreceberam orientação para o uso de colírio antibiótico,corticóide, anti-inflamatório não esteróide e lágrimaartificial em ambos os olhos nos primeiros sete dias dopós-operatório e foi indicado o uso de analgésico viaoral caso houvesse sintomatologia importante.

O paciente não tinha conhecimento em qual olhoera feita a desepitelização química ou mecânica.

A primeira avaliação referente à sintomatologiafoi colhida no dia seguinte ao procedimento, aplicando-se ao paciente o questionário que segue:

· Que tipo de sintoma você sente?· Quantifique de 1 a 10 o sintoma referido em

cada olho utilizando a escala padronizada de dorA escala de dor utilizada foi a escala analógica

visual, que corresponde a uma linha de 10 cm, sendo aextremidade esquerda desta correspondente a ausênciade dor e a extremidade oposta à dor mais intensa possí-vel. Contendo um marcador móvel, o paciente o deslizaaté o ponto que considera compatível com sua dor e lê-seo valor quantitativo no verso (figura 1). Apesar de tratar-se de escala própria para dor, adaptamos neste trabalho oseu uso para quantificar qualquer sintoma observado pelopaciente, onde à esquerda este sintoma estaria ausente, eà direita teria sua maior intensidade possível.

No 5º dia de pós-operatório foi avaliada a re-epitelização da área tratada em cada olho. Espera-seque nesse prazo já tenha se completado a epitelização.Quando se apresentava uma área, aproximadamentecircular, ainda não epitelizada, o diâmetro desta foi me-dido em milímetros através da lâmpada de fenda e ano-tado na planilha, no olho correspondente.

Para cada paciente tratado, o tipo de sintoma esua intensidade em cada olho avaliado no 1º dia de pós-

Figura 1: Pauta de leitura quantitativa da escala de dor analógicavisual

Corpa JHN, Martinelli EJV, Tarcha FAG, Vitiello Neto V, Ribeiro LGIR, Rehder JRCL

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operatório e a condição de re-epitelização em cada olhoavaliada no 5º dia foram anotados em planilhas paraposterior estudo estatístico.

O teste estatístico aplicado foi o Teste dos PostosSinalizados de Wilcoxon, que leva em consideração opareamento, dado que um mesmo paciente opinava emrelação aos seus dois olhos, estes então estando pareados.Adotamos o Nível de Significância de 5% (0,05) paraaplicação do teste estatístico.

RESULTADOS

Neste estudo foram incluídos 68 pacientes, 136 olhos.Os sintomas referidos no primeiro dia de pós-ope-

ratório, entre 12 a 24 horas após a cirurgia, foram: dor,ardência, sensação de areia, sensação de “raspar”, incô-modo, lacrimejamento, pontada e fotofobia (figura 2).Com relação à distribuição da intensidade dos sintomasreferida pelos pacientes, sete pacientes (10,3%) não re-lataram sintoma em ambos os olhos. 23 pacientes (33,8%)apresentaram sintomas em apenas um dos olhos, sendo 3(4,4%) no olho de desepitelização manual e 20 (29,4%)no de desepitelização química. 39 pacientes (57,4%)relataram sintomas em ambos os olhos, sendo que em 8(11,7%) o sintoma foi maior no olho de desepitelizaçãomanual e em 21 (30,9%) o sintoma foi maior no olho de

Figura 2: Disposição gráfica dos sintomas pesquisados e suafrequência

Figura 3: Distribuição das notas atribuídas conforme cada métodoutilizado

desepitelização química. Em 10 (14,7%) a intensidadefoi a mesma em ambos os olhos.

Para este diagrama temos um N=69 pois um paci-ente relatou 2 sintomas distintos em um mesmo olho.

Com relação às notas atribuídas pelos pacientes,a figura 3 mostra graficamente a distribuição dafrequência de cada nota atribuída pelos pacientes a cadaolho, conforme o tipo de desepitelização.

Os pacientes submetidos à técnica dedesepitelização mecânica apresentaram maior intensidadede sintomatologia em relação àqueles submetidos à mecâ-nica e esta diferença foi estatisticamente significativa (tabe-la 1). Na tabela 1 descreve-se a média e desvio padrão dasnotas atribuídas ao olho submetido a cada método, a Notaobservada nos percentis 25, 50 e 75 e o Resultado da aplica-ção do teste estatístico na comparação entre os métodos.

A análise estatística da re-epitelização não foipossível devido a amostragem pouco representativa.Cinco olhos (7,4%) ainda não apresentavam epitelizaçãototal no quinto dia de pós-operatório, sendo que 2 foramsubmetidos à desepitelização manual e 3 à química. Amédia do diâmetro das áreas desepitelizadas foi de1,02mm, sendo que um paciente apresentou área de nãoepitelização em ambos olhos, de mesma medida, e emtodos os casos havia epitelização total na primeira se-mana pós-operatória.

Média da Percentisn nota atribuída Desvio Nota Nota 25 50 75 Valor de p

ao sintoma padrão Mínima Máxima (Mediana)

Álcool 68 4,73 2,77 0 10 3 5 7 <0,001Manual 68 2,68 2,89 0 10 0 2 4

Tabela 1

Descrição estatística e comparação entre desepitelização mecânica e química

Estudo comparativo entre desepitelização mecânica e química na ceratectomia fotorrefrativa – sintomatologia ...

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DISCUSSÃO

Sabe-se que o PRK é um procedimento associadoà maior sintomatologia pós-operatória que o Lasik(6). Osescores de dor na literatura estudada para o PRK variamde 3,00 a 4,84(1,7) . Há relação entre o método dedesepitelização e o tempo de re-epitelização(4). Há des-crição de recuperação visual e re-epitelização mais rápi-dos com o uso do álcool(3,4,8) em relação à desepitelizaçãomecânica, além de ser um procedimento mais rápido e dedeixar o leito da camada de Bowman mais regular(5). Nesteestudo observamos maior intensidade dos sintomas nosolhos submetidos à desepitelização química, e nada pu-demos concluir com relação à possível interferência deuma re-epitelização mais demorada.

Kitazawa et al.(9) testaram o efeito do resfriamentoda córnea com uso de solução salina balanceada congela-do no PRK, demonstrando que este reduziu tanto a dorpós-operatória quanto haze e regressão miópica em 22olhos, utilizando-se a mesma escala analógica visual. Nota-se no presente estudo, em relação à qualificação dos sinto-mas, que “dor” foi relatada apenas 4,4% dos olhos.

Chang et al.(10) demonstraram também quedesepitelização química com o uso do álcool a 20% emcórneas de coelho aumentam a expressão de citocinasinflamatórias em relação à desepitelização mecânica,justificando a menor sintomatologia desta última.

A questão relacionada ao tipo de sintoma observadofoi feita baseada nos tipos que mais são observados na práti-ca clínica dos autores, onde o paciente escolhia, entre as op-ções apresentadas, qual que se encaixava em seu quadro.

CONCLUSÃO

Este estudo nos permite concluir que adesepitelização química com o uso de álcool a 20% cau-sa mais sintomas que a desepitelização mecânica empacientes submetidos ao PRK simultaneamente emambos os olhos. Não se observou diferença quanto aotempo de re-epitelização em relação às duas técnicas dedesepitelização estudadas.

ABSTRACT

Objective: To compare, among patients subjected to PRK,the types and intensity of its post-operative symptoms,between mechanical versus chemical epithelial removal,as well as epithelial healing time. Methods: We comparethe frequency and intensity of referred symptoms bypatients that underwent PRK, where each eye underwentone of the different epithelial removal techniques,

randomly chosen and in simple-blind format. Additionally,we studied corneal epithelial healing on the fifthpostoperative day, in order to observe whether an eventu-al delay on epithelial healing could interfere on theobserved symptoms. Results: Seven patients (10,3%)showed no symptoms on both eyes. Chemical removalshowed higher symptom rate among patients withsymptoms in only one eye [N=20 (29,4%) versus N=3(4,4%)]. Among patients with symptoms in both eyes, thesewere higher on eyes submitted to chemical removal [N=21(30,9%) versus N=8 (11,8%)]. Values were statisticallysignificant (p<0,001). Conclusion: In this study, weobserved that chemical epithelial removal with alcoholat 20% causes more symptoms than mechanical inpatients undergoing simultaneous PRK in both their eyes.

Keywords: Photorrefractive keratectomy; Painmeasurement; Corneal epithelium

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Endereço para correspondênciaJesse Haroldo de Nigro CorpaRua São Wenceslau, nº11 - apto. 104CEP 04316-070 - São Paulo (SP), BrasilTel./Fax: (11) 5012-7461

Corpa JHN, Martinelli EJV, Tarcha FAG, Vitiello Neto V, Ribeiro LGIR, Rehder JRCL

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Avaliação da espessura da camadade fibras nervosas da retina e mácula

em pacientes com ambliopia Thickness of the retinal nerve fiber layer,

macular thickness, in patients with amblyopia

Juliana Mitre1, Ana Laura de Araújo Moura2, Halim Fares Neto3, Renata Ramos Verri4, Jose Ricardo CarvalhoLima Rehder5

RESUMO

Objetivo: Avaliar a espessura da camada de fibras nervosas da retina em olhos amblíopese comparar com olhos normais e certificar se há correlação com a redução da acuidadevisual. Além disso, este estudo se propõe avaliar a eficácia e eficiência em uma série decasos do protótipo de um equipamento nacional de magnificação para leitura. Méto-dos: Participaram deste estudo 30 pacientes na faixa etária entre 9 e 80 anos (17 dosexo masculino). Foi desenvolvido um aparelho portátil, patenteado pela Unifesp(PI#020050145260), com um sistema de captura de imagens acoplado a um monitor de5,6 polegadas proporcionando um aumento de 15 x. Foram analisadas a eficácia daacuidade visual e a eficiência de leitura após a utilização do protótipo proposto. Resul-tados: Seis pacientes (20%) apresentaram AV 8M, 12 pacientes (40%) apresentaramAV 6M, 7 pacientes (23,3%) apresentaram 5 M, 5 pacientes (16,7%) apresentaram 4M.A média de acuidade visual antes da utilização do SLP medida pela tabela LHNV-1logMAR foi de 5,75M e após a utilização 100% dos pacientes atingiram a eficácia deAV J1.Conclusão: O protótipo do SLP mostrou-se um recurso alternativo no processo deinclusão social das pessoas com baixa visão com diferentes níveis de resíduo visual.Também pode proporcionar incentivo psicológico, permitir conforto, mobilidade e in-dependência àqueles que necessitam de uma leitura mais prolongada e maior distân-cia de trabalho.

Descritores: Baixa visão/reabilitação; Desenho de equipamento; Engenhariabiomédica; Leitura; Qualidade de vida; Brasil

1Residente do terceiro ano da Disciplina de Oftalmologia na Faculdade de Medicina ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil;2Chefe do setor de Neuroftalmologia na Faculdade de Medicina ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil;3Estagiário do segundo ano da Disciplina de Neuroftalmologia na Faculdade de Medicina ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil;4Tecnóloga da Disciplina de Oftalmologia na Faculdade de Medicina ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil;5Professor Titular, Chefe da Disciplina de Oftalmologia na Faculdade de Medicina ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil.

Instituto de Olhos da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.

Recebido para publicação em: 18/8/2009 - Aceito para publicação em 18/10/2009

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 27-32

28 Mitre J, Moura ALA, Fares Neto H, Verri RR, Rehder JRCL

INTRODUÇÃO

Aambliopia é a deficiência visual de desenvol-vimento mais comum em humanos, afetandocerca de 2% da população adulta(1). Em crianças

tem uma incidência de 0,5 – 3,5% em idade pré-escolar eescolar. Resulta em uma privação na exposição do sistemavisual aos estímulos ambientais durante o seu período crí-tico de desenvolvimento, momento em que a conexão en-tre as células retinianas e as do córtex cerebral estão emdesenvolvimento e maturação(2). Está frequentemente as-sociada a estrabismos e anisometropias, e mais raramente,a opacidades congênitas de meios e ptose(1).

Apesar da extensa documentação acerca das defi-ciências visuais em amblíopes humanos, os mecanismosresponsáveis por estes defeitos ainda permanecem obs-curos. Hubel e Wiesel realizaram estudos experimentaispioneiros sobre as possíveis origens neurais da ambliopia,em que observaram alterações corticais importantes emanimais submetidos a períodos de privação visual(3). Es-tes estudos sugerem que o local principal de disfunçãoneural na ambliopia seja a área V1 do córtex visual.

O efeito deletério da ambliopia em células docorpo geniculado lateral tem sido bem estabelecido atra-vés de estudos histológicos quantitativos em diversasespécies de animais e também em humanos (4). Estasalterações anterógradas, observadas na via visual de pa-cientes com ambliopia, teriam origem devido a um pro-cesso de degeneração secundária transneuronal outranssinaptica, muito comum em várias regiões cerebraisacometidas por danos funcionais, principalmente duran-te o período de desenvolvimento(5).

O estudo da camada de fibras nervosas da retinanessas condições é ainda pouco investigado e os traba-lhos que descrevem alterações retinianas em olhosamblíopes, com investigação não invasiva, permaneceminconclusivos e controversos (6).

A tomografia de coerência óptica (OCT) é umatécnica recente de exame, capaz de realizar cortesseccionais de tecidos biológicos(7).

Seu princípio assemelha-se muito ao da ecografiamodo B, porém ao invés de utilizar ondas sonoras faz usoda luz para obtenção das imagens, o que aumenta muitoa sua resolução espacial(8).

Na tomografia de coerência óptica um feixe lumino-so é transmitido ao olho. Como a velocidade da luz é infinita-mente mais rápida que a do som, ao ser refletida ela retornaà sonda em um tempo da ordem de 10 -15 segundos (femto)– valor que ultrapassa a capacidade de processamento docomputador. Desta forma é necessária a utilização de um

artifício óptico conhecido como interferômetro de Michelsonpara a análise deste feixe luminoso.

O interferômetro de Michelson possui um diodosuperluminescente que produz feixe de luz de baixa co-erência cujo comprimento de onda situa-se próximo dafaixa do infravermelho (820nm). Este feixe de luz é di-vidido em dois segmentos, um que vai ao olho e um se-gundo que é enviado a um espelho de referência cujadistância da fonte luminosa é conhecida( 9).

Ao se combinar a luz refletida pelas estruturas ocu-lares mais a luz que retorna do espelho de referência ocor-re um processo físico conhecido como interferência. Umfotodetector capta essa interferência e mede as distânciasentre as estruturas oculares, bem como a sua refletividadena resolução espacial da ordem de 10 micrômetros.

O processo é repetido de 128 a 768 vezes ao longode uma linha, formando a imagem tomográfica. Esta ima-gem é colorizada pelo computador baseando-se narefletividade da luz captada. Existe boa correlação entreas informações obtidas pela OCT e os aspectos histológicosda retina. Este exame vizualiza as camadas de células daretina com uma resolucão de 10 a 17 µm e vem sendomuito usado em casos de retinopatia diabética, glaucoma edegeneração macular. Atualmente tem se tentado esten-der o uso dessa mesma tecnologia com a finalidade deavaliar as mudanças ocorridas em neuropatias ópticas crô-nicas e detectar mudanças permanentes das fibras nervo-sas da retina, para que novas intervenções neuroprotetorassejam estabelecidas futuramente(10 ).

MÉTODOS

O presente estudo foi aprovado pelo comitê deética em pesquisa sob o protocolo 294-2007.

Foram avaliados 13 pacientes com diagnósticode ambliopia anisotrópica ou estrabísmica, encaminha-dos do Ambulatório de Oftalmologia da Faculdade deMedicina do ABC. Os voluntários foram de ambos ossexos, com faixa etária acima de 18 anos, apresentandoambliopia profunda, sendo que no melhor olho aacuidade visual é de 0.0 logMAR ou melhor.

Todos os pacientes foram submetidos a um exa-me oftalmológico e medida da acuidade visualmonocular com a tabela ETDRS e exame de tomografiade coerência óptica em ambos os olhos, sob midríasemedicamentosa, após a assinatura do termo de consenti-mento livre e esclarecido.

Foram excluídos pacientes com outras patologiasoftalmológicas ou neurológicas, história de tabagismo ealcoolismo, cirurgias oftalmológicas prévias (exceto aque-

Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 27-32

29

las para correção de estrabismo) e patologias sistêmicascom repercussão oftalmológica ou neurológica.

Protocolo de Testagem do OCTPara avaliar a espessura da camada de fibras

nervosas da retina foi utilizado o Humphrey-ZeissStratus (OCT3) (Carl Zeiss-Humphrey-Meditec®,Dublin, Califórnia, USA) com software 4.0.3.1. Foramutilizadas as estratégias fast RNFL e medidas da es-pessura e volume macular. O olho com melhoracuidade visual foi testado primeiro para facilitar oentendimento do exame pelo paciente. Foi realizadauma segunda avaliação logo após a primeira paraconfirmar as medidas.

O exame foi realizado sob midríasemedicamentosa, com colírio de tropicamida a 1% efenilefrina a 10%.

N Média Minímo Máximo

AV_d 12 60 20 200AV_e 8 70 20 150

Descritiva

N Mean Sum ofRank Ranks

AV_e - AV_d Negative Ranks 3 5,50 16,50 Positive Ranks 4 2,88 11,50 Total 7

Ranks Test Statisticsb

AV_e - AV_d

Z -, 424a

Asymp. Sig. (2-tailed) , 671p=

a. Based on positive ranksb. Wilcoxon Signed Ranks Test

Obs: Estatisticamente não significante para acuidade visual (AV); z = 0,424; p = 0,671; média OD = 59 e OE = 7Teste de Wilcoxon - espessura papilar (nasal; temporal; superior; inferior) –Olho: Normal (_d) x Amblíope (_e)

Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 27-32

Análise estatísticaO método estatístico empregado foi o de amos-

tras pareadas de Wilcoxon. Este método corrige as alte-rações individuais tais como: diferença de espessura,refletividade e topografia das diferentes camadas daretina e da papila óptica, pois compara as amostraspareadas, neste caso, o olho direito com o esquerdo.

A acuidade visual foi apresentada em logMar ecomparada entre o olho direito com o esquerdo do mes-mo paciente, usando este mesmo cálculo estatístico.

RESULTADOS

Dados utilizadosTeste de Wilcoxon - Acuidade visual (AV): olho: Direito(_d) x Esquerdo (_e)

N Mean Rank Sum of Ranks

Nasal_e - Nasal_d Negative Ranks 9 7,50 67,50Positive Ranks 4 5,88 23,50Total 13

Temporal_e - Temporal_d Negative Ranks 5 9,30 46,50Positive Ranks 7 4,50 31,50Total 13

Superior_e - Superior_d Negative Ranks 7 8,29 58,00Positive Ranks 6 5,50 33,00Total 13

Inferior_e - Inferior_d Negative Ranks 8 6,50 52,00Positive Ranks 5 7,80 39,00Total 13

Ranks

Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina e mácula em pacientes com ambliopia

30 Mitre J, Moura ALA, Fares Neto H, Verri RR, Rehder JRCL

Nasal_e - Temporal_e - Superior_e - Inferior_e -Nasal_d Temporal_d Superior_d Inferior_d

Z -1,540a -, 589a -, 875a -, 455a

Asymp. Sig. (2 tailed)p= ,124 ,556 ,381 ,649

a. Based on positive ranks.b. Wilcoxon Signed Ranks Test

Test Statisticsb

N Média Mínimo Máximo

Nasal_d 13 91,5 60 135Temporal_d 13 70,2 56 82Superior_d 13 123,5 96 147Inferior_d 13 131,8 112 147Nasal_e 13 82,3 58 117Temporal_e 13 68,2 47 86Superior_e 13 121,2 96 142Inferior_e 13 130,6 117 155

Descritiva

Obs: Estatisticamente não significante para as diferentes espessura papilaresNasal: z = 1,540; p = 0,124; média olho normal = 91,5 e olho amblíope = 82,3;Temporal: z = 0,589; p = 0,556; média olho normal = 70,2 e olho amblíope = 68,2;Superior: z = 0,875; p = 0,381; média olho normal = 123,5 e olho amblíope = 121,2;Inferior: z = 0,455; p = 0,649; média olho normal = 131,8 e olho amblíope = 130,6;Teste de Wilcoxon - Espessura macular - olho: Direito (_d) x Esquerdo (_e)

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N Média Minímo Máximo

Macular_d 13 153,2 128 201Macular_e 13 172,7 128 226

Descritiva

Macular_e -Macular_d

Z -1,570aAsymp. Sig. (2-tailed) ,117

a. Based on negative ranksb. Wilcoxon Signed Ranks Test

Test Statisticsb

SumMean of

N Rank Ranks

Macular_e - Macular_d Negative Ranks 4 4,75 19,00Positive Ranks 8 7,38 59,00Total 13

Ranks

Obs: Estatisticamente não significante para a espessura macular;z = 1,570; p = 0,17; média olho normal = 153,2 e olho amblíope = 172,7

Testes de Wilcoxon· A comparação entre as medidas do olho esquer-

do e direito, aplicando-se o teste de Wilcoxon para as 6variáveis consideradas no estudo, não difere estatistica-mente pois p > 0,05 (p > 5%), em todos os casos.

DISCUSSÃO

Os mecanismos causadores da ambliopia são:estimulação visual inadequada na fóvea durante ainfância, deprivação visual, interação binocular

31

anormal e incongruência das informações visuaisrecebidas pelos dois olhos (10). Essas condições cau-sam anormalidades comportamentais eneurofisiológicas no córtex estriado e pré-estriadoe redução do tamanho das células do corpogeniculado lateral(2 ). Um estudo histológico de pa-cientes com ambliopia anisometrópica revelou umdecréscimo do tamanho das células nas camadasparvocelulares inervadas pelas fibras provindas doolho amblíope (11).

Todas essas alterações descritas acima já foramcomprovadas, porém o envolvimento retiniano em olhoamblíopes é controverso(12 ). Muitos experimentos têmdemonstrado que células ganglionares retinianas podemsofrer modificações com privação da luz desde onascimento,incluindo perda celular, diminuição do vo-lume nucleolar do citoplasma nas células ganglionarese afinamento da camada plexiforme interna em ratos egatos(13).

Arden and Wooding relataram queeletroretinogramas realizados em humanos com vá-rios tipos de ambliopia foram significativamente al-terados. Esses resultados sugerem que em humanos,ambliopia provavelmente associa-se com mudançasnas funções retinianas, as quais parecem ser pré-ganglionares( 14 ).

Em um estudo, usando O.C.T, Yen et al. reve-lou um afinamento nas camadas de fibras nervosasretinianas em olhos com ambliopia refracional, comuma considerável significância estatística, quandocomparados com olhos amblíopes do mesmo pacien-te(15).

No presente estudo, a camada de fibras nervosasperipapilares e a espessura macular foram medidas atra-vés do O.C.T e os resultados não foram estatisticamentesignificantes.

A média da espessura foveal em nosso estudo foi:z = 1,570; p = 0,17; média olho normal = 153,2 e olhoamblíope = 172,7.

Já a média da espessura peripapilar foi:Nasal: z = 1,540; p = 0,124; média olho normal = 91,5 eolho amblíope = 82,3;Temporal: z = 0,589; p = 0,556; média olho normal = 70,2e olho amblíope = 68,2;Superior: z = 0,875; p = 0,381; média olho normal = 123,5e olho amblíope = 121,2;Inferior: z = 0,455; p = 0,649; média olho normal = 131,8e olho amblíope = 130,6.

CONCLUSÃO

Embora a amostra utilizada nesse estudo tenhasido pequena, os resultados sugeriram que o processo deambliopia provavelmente não tem um significante efei-to na mácula e nas fibras nervosas peripa.

ABSTRACT

Objective: To compare the thickness of the retinalnerve fiber layer (RNFL)and the macular thicknessof the amblyopic eye with those of the non-amblyopiceye in patients with unilateral amblyopia using opticalcoherence tomography (OCT). Methods: OCT wasperformed for 13 patients with unilateral amblyopiawho had no neurologic disease. Nine male and fourfemale patients, whose ages ranged from 23 to 63 years,were enrolled in the study. The RNFL thicknessaverage analysis program was used to evaluate meansuperior, inferior, temporal, and nasal thickness. Thedata for all clock quadrants (12 values averaged) wereidentified as the overall RNFL. The retinal thicknessanalysis program was used to evaluate macular scans.Data were compared using the Man n-Whitney U test.Results: The mean age ( standard deviation) was 35,43years . There were 13 eyes with amblyopia; this grouphad visual acuity 0,1 logMAR or better in the besteye. OCT parameters including the RNFL thicknessin all quadrants, overall RNFL thickness and macularthickness showed no significant differences betweenthe two groups (p >0,5). Conclusion: Assessment ofRNFL thickness and macular thickness with OCTrevealed no difference between the two eyes of patientswith unilateral amblyopia.

Keywords: Nerve fibers/pathology; Macula lutea/anatomy & histology; Amblyopia/complications;Retinal ganglion cells/pathology; Retina/pathology;Tomography, optical coherence.

REFERÊNCIAS

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Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina e mácula em pacientes com ambliopia

32

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15. Yen MY, Cheng CY, Wang AG. Retinal nerve fiber layerthickness in unilateral amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci.2004;45(7):2224-30.

Endereço para CorrespondênciaJuliana MitreRua Casa Forte, nº 347São Paulo (SP), BrasilTel: (11) 89099025E- mail: [email protected]

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Mitre J, Moura ALA, Fares Neto H, Verri RR, Rehder JRCL

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Prevalência de diabetes mellitus tipo 2e outros fatores de risco associados

em pacientes com glaucomaPrevalence of type 2 diabetes mellitus and other

associated risk factors in glaucoma patients

Jacqueline Coblentz1, Maria Lucia Elias Pires2, Diogo Oliveira3, Karina Lebeis4, Larissa Terrezo5

RESUMO

Objetivo: Avaliar a prevalência de diabéticos em uma amostra de pacientes comglaucoma; verificar se existe associação entre diabetes mellitus e glaucoma na amostraestudada; verificar outros fatores de risco associados. Métodos: Foram analisados deforma retrospectiva os prontuários de 50 pacientes com diagnóstico de glaucoma. Osdados registrados foram sexo, idade, raça, história familiar de glaucoma e história pes-soal de diabetes mellitus tipo 2. Resultados: Do total de pacientes avaliados, 5 (10%)apresentavam diabetes mellitus tipo 2. Destes, 3 eram mulheres e 2 eram homens, commediana de idade de 81 anos (71-88). A prevalência de diabetes nos pacientes comglaucoma não mostrou diferenças significativas (OR: 1,476; Intervalo de Confiança95%: 0,4438 a 4,910; p= 0,5352) quando comparada à prevalência de diabetes mellitustipo 2 na população geral brasileira (7,6%). Conclusão: Nesta amostra de pacientescom glaucoma, a prevalência de diabetes mellitus tipo 2 foi pouco mais elevada que ada população. Entretanto, nenhuma associação foi encontrada entre diabetes mellitus eglaucoma.

Descritores: Glaucoma; Fatores de risco; Glaucoma/epidemiologia; Prevalência; Dia-betes mellitus

1Médica oftalmologista da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Professora associada da Disciplina de Clínica Médica III da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio deJaneiro (RJ), Brasil;

3Acadêmico do 3º Ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro(RJ), Brasil;

4Acadêmica do 3º Ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro(RJ), Brasil;

5Acadêmica do 3º Ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro(RJ), Brasil.

Trabalho realizado no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Riode Janeiro (RJ), Brasil.

Recebido para publicação em: 16/9/2009 - Aceito para publicação em 5/11/2009

ARTIGO ORIGINAL

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INTRODUÇÃO

O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)é a principal causa de cegueira(1). Os fatores derisco comumente aceitos para GPAA incluem

idade avançada, pressão intraocular elevada, história fa-miliar positiva para glaucoma e raça(2).

A relação entre diabetes mellitus (DM) eglaucoma não é bem estabelecida(2). Entretanto, diver-sos estudos encontraram associação positiva entre dia-betes e glaucoma, enquanto outros falharam ao tentarconfirmar esta associação(3-8).

Embora a relação entre DM e GPAA seja contro-versa, uma metanálise de estudos seccionais sugeriu queo DM está associado a risco 1,5 vezes maior de GPAA(9).

Os objetivos deste estudo foram: avaliar aprevalência de diabéticos em uma amostra de pacientescom glaucoma; verificar se existe associação entre dia-betes mellitus e glaucoma na amostra estudada; verifi-car outros fatores de risco associados.

MÉTODOS

Foram analisados de forma retrospectiva os pron-tuários de 50 pacientes com diagnóstico de glaucoma,acompanhados no ambulatório de oftalmologia do Hos-pital Universitário Gaffrée e Guinle da UniversidadeFederal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-UNIRIO),no período de julho de 2005 a julho de 2006.

Foram excluídos prontuários com informações in-completas. Os dados registrados foram sexo, idade, raça,história familiar de glaucoma e história pessoal de dia-betes mellitus tipo 2.

Para análise dos dados foi utilizado o programaGraphPad Instat®, versão 3.1. Os resultados foram apre-sentados como média ± desvio-padrão (variáveis comdistribuição normal) e mediana e amplitude (dados semdistribuição normal).

A associação entre diabetes e glaucoma foi testa-da pelo teste Exato de Fisher e o grau de associação,pela medida de associação Odds Ratio e seu intervalode confiança de 95%.

Por não termos grupo controle, a comparação foifeita com os dados calculados em nosso meio, estabele-cidos na literatura, para a frequência de diabetes mellitustipo 2 na população geral.

RESULTADOS

A amostra foi constituída de 20 (40%) mulherese 30 (60%) homens, 18 (36%) brancos e 32 (64%) não-

brancos (23 pardos e 9 negros).A idade variou entre 30 e 88 anos, com média de

63,28 ± 12,86 anos.Oito (16%) pacientes tinham história familiar

positiva para glaucoma.Do total de pacientes avaliados, 5 (10%) apre-

sentavam diabetes mellitus tipo 2. Destes, 3 eram mu-lheres e 2 eram homens, com mediana de idade de 81anos (71-88).

A prevalência de diabetes nos pacientes comglaucoma não mostrou diferenças significativas (OR:1,476; Intervalo de Confiança 95%: 0,4438 a 4,910; p=0,5352) quando comparada à prevalência de diabetesmellitus tipo 2 na população geral brasileira (7,6%).

Os fatores de risco que predominaram foram raça(negros e pardos) e idade avançada.

DISCUSSÃO

A prevalência de diabetes mellitus no grupo es-tudado foi de 10%. Como não havia grupo controle, essevalor foi comparado a prevalência de DM na populaçãogeral. Não houve diferença significativa entre o grupoestudado e a população geral brasileira.

Chopra et al. (The Los Angeles Latino Eye Study)avaliaram 5.894 pacientes latinos acima de 40 anos, con-secutivamente, para a presença de DM e/ou glaucoma.Destes, 1157 (19,6%) tinham DM e 288 (4,9%) tinhamglaucoma. Os resultados mostraram que a prevalênciade glaucoma foi 40% maior nos diabéticos, e que a pre-sença de diabetes não mostrou associação com maiorrisco de glaucoma(2).

Ainda não existe consenso na literatura no que serefere ao diabetes como fator de risco para desenvolvi-mento de glaucoma primário de ângulo aberto.

Nosso estudo não mostrou diferença significativana prevalência de diabetes nos pacientes portadores deglaucoma, quando comparados à população geral. En-tretanto, novos estudos são necessários para que se es-clareça este fator de risco controverso até então.

CONCLUSÃO

Nesta amostra de pacientes com glaucoma, aprevalência de diabetes mellitus tipo 2 foi pouco maiselevada que a da população. Entretanto, nenhuma asso-ciação foi encontrada entre diabetes mellitus e glaucoma.São necessários outros estudos com amostras maiorespara ser observada a possível associação entre glaucomae diabetes, uma vez que não há consenso na literaturasobre este possível fator de risco.

Coblentz J, Pires MLE, Oliveira D, Lebeis K, Terrezo L

Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 33-5

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ABSTRACT

Purpose: To evaluate prevalence of diabetes mellitus in agroup of patients with glaucoma; to verify if there isassociation between diabetes mellitus and glaucoma; to verifyother associated risk factors. Methods: Fifty (50) glaucomapatients had their medical records analyzed in a retrospectiveway. Registered data included sex, age, ethnic group, familyhistory of glaucoma and personal history of type 2 diabetesmellitus. Results: Five (10%) of all evaluated patients hadtype 2 diabetes mellitus. 3 of them were female and 2 weremale, median age of 81 years old (71-88). Prevalence ofdiabetes in glaucoma patients did not show significantdifferences. (OR: 1.476; 95% Confidence Interval: 0.4438 to4.910; p= 0.5352) when compared to the prevalence of type2 diabetes mellitus in general brazilian population (7.6%).Conclusion: In this group of patients with glaucoma,prevalence of type 2 diabetes mellitus was slightly higherthan in general population. However, no association wasfound between diabetes mellitus and glaucoma.

Keywords: Glaucoma; Risk factors;Glaucoma/epidemiology; Prevalence; Diabetes mellitus

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Endereço para Correspondência:Jacqueline CoblentzRua Visconde de Silva, nº 52/703CEP 22271-090 - Rio de Janeiro (RJ), Brasile-mail: [email protected]

Prevalência de diabetes mellitus tipo 2 e outros fatores de risco associados em pacientes com glaucoma

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Perfil morfofuncional de pacientescom retinopatia diabética sem baixa acuidade

visual severa em hospital público dereferência em diabetes no Brasil

Morpho-functional profile of patients with diabeticretinopathy without severe loss of visual acuity in a public

hospital of reference in diabetes in Brazil

Alípio de Sousa Neto1, Élida Maria de Araújo Pereira2, Regina Cândido Ribeiro dos Santos3, Procópio Miguel dosSantos4

RESUMO

Objetivo: Demonstrar o perfil morfofuncional da avaliação de pacientes com retinopatiadiabética sem baixa acuidade visual severa em hospital público de referência em endocrinologia,determinando nesta amostra, a relação entre o tempo de diabetes, idade e acuidade visual coma espessura retiniana medidas pela tomografia de coerência óptica (OCT) e retinografia(RET). Métodos: Foi realizado estudo prospectivo, linear, em corte transversal de 61 pacientesconsecutivos com retinopatia diabética registrados no Hospital Regional de Taguatinga (HRT),e encaminhados pelos serviços de oftalmologia e endocrinologia. Pacientes foram submetidosà avaliação oftalmológica completa, incluindo história clínica, aferição da acuidade visual comcorreção e com buraco estenopeico. 109 olhos de 55 pacientes foram então submetidos à OCTe RET para avaliação da presença ou ausência de edema macular pela RET e da avaliaçãoquantitativa (medidas da espessura retiniana das 9 regiões classificadas pelo Early TratmentDiabetic Retinophaty Study - ETDRS) e da avaliação qualitativa (presença ou ausência deedema retiniano pela fenda central, número 1). Resultados: O tempo médio de diabetes entreos sujeitos da pesquisa foi de 12 anos, com idade variando de 23 a 86 anos; 51% eram dogênero feminino, e 49% do masculino. A avaliação da acuidade visual melhorou em 47% (51/109) dos pacientes com buraco estenopeico. Somente 22% (24/109) dos olhos apresentavamacuidade visual corrigida de 20/20 com correção e sem edema macular diabético (EMD). Em83% (91/109) dos casos havia concordância e em 17% (18/109 olhos) havia discordância emrelação à presença/ausência de EMD no perfil da avaliação morfológica realizada pela OCT epela RET nos olhos do grupo amostral. Conclusão: Não houve correlação estatística significanteentre a espessura retiniana e o tempo de diabetes. O grupo da oftalmologia teve 5 vezes maischance de apresentar EMD do que o grupo da endocrinologia.

Descritores: Retinopatia diabética; Tomografia de coerência óptica; Edema macular; Técnicasde diagnóstico oftalmológico/utilização; Retina/radiografia; Acuidade visual

1Pos-doctoral Research Fellowship Schepens Eye Research Institute - Harvard Medical School; Doutor, Chefe do Serviço de Retinae Vítreo do Instituto de Cirurgia Ocular de Brasília - ICOB - Brasília (DF), Brasil;

2Chefe do Serviço de Lentes de Contato do Instituto de Cirurgia Ocular de Brasília - ICOB - Brasília (DF), Brasil.3Doutora, Professora da pós-graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília – UnB – Brasília (DF);Professora da Faculdade de Medicina do Distrito Federal - ESCS/FEPECS - Brasília (DF), Brasil;

4Doutor, Professor da pós-graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília – UnB – Brasília (DF), Brasil;Professor da Faculdade de Medicina do Distrito Federal - ESCS/FEPECS - Brasília (DF), Brasil.

Trabalho realizado no Instituto de Cirurgia Ocular de Brasília (ICOB) e Núcleo de Alta Complexidade em Oftalmologia (NACO),Brasília (DF), Brasil. Este trabalho será parte da tese de doutoramento do primeiro autor (ASN) - Brasília (DF), Brasil.

Recebido para publicação em: 1/10/2008 - Aceito para publicação em 5/11/2009

ARTIGO ORIGINAL

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INTRODUÇÃO

Várias doenças oculares são diretamente associ-adas à alteração da espessura retiniana, tipicamente causada por edema ou atrofia. O edema

macular diabético (EMD), por exemplo, é considerado acausa mais frequente de perda visual em casos deretinopatia diabética não proliferativa. O edema consis-te no acúmulo de fluido e no consequente aumento daespessura da retina, gerado pela permeabilidadevascular aumentada, que leva ao vazamento de fluido eplasma, como lipoproteínas, dentro da retina.

A melhor observação do edema se faz por meiode exames estereoscópicos (biomicroscopia ouretinografia em estéreo). Quando o espessamento aco-mete ou ameaça o centro da mácula, há alto risco deperda da visão. A retinografia em estéreo (RET) é con-siderada a técnica padrão para diagnóstico do edemamacular e forma a base do diagnóstico para o tratamen-to realizado com o laser, segundo o Early TreatmentDiabetic Retinopathy Study (ETDRS)(4), que utiliza comocritério de tratamento a área e o espessamento regional.

Nos últimos anos, porém, tecnologias como atomografia de coerência óptica (OCT) e o analisador deespessura retiniana (RTA) foram criados para possibili-tar a quantificação objetiva do edema macular, bemcomo para documentar e acompanhar o respectivo qua-dro com alta precisão e boa reprodutibilidade(2, 3).

A RET separa, fotograficamente, os tecidos do olho,facilitando a interpretação que pode ser feita com o auxíliode lente especial, tanto na folha de contato ou negativos,como por um visor especial, em frente à tela do computa-dor. A OCT realiza cortes tomográficos em tecidos biológi-cos com alta resolução, em escala microscópica, medindo otempo de demora do eco e a intensidade da luz refletida.

O conhecimento do perfil das alteraçõesmorfológicas dos olhos com retinopatia diabética, comvisão central boa ou moderadamente afetada, evidenci-ado pelos dois métodos, poderá ter ampla utilização emprojetos de saúde ocular na rede pública brasileira. Pre-tende-se ainda traçar o perfil visual por metodologia deuso fácil (buraco esteropeico) que dispensa equipamen-tos específicos, podendo ser aplicada por agentes comu-nitários de saúde em projetos de saúde coletiva. Ao finalda pesquisa, foi feita a comparação do perfil de apresen-tação dos dois métodos, para se traçar o perfilmorfofuncional do grupo de pacientes envolvidos no es-tudo. A utilização dessas técnicas no diagnóstico daretinopatia diabética pode possibilitar o tratamentooftalmológico adequado na rede pública nacional.

MÉTODOS

Caracterização do estudoTrata-se de um estudo prospectivo, linear, analíti-

co-descritivo, em corte transversal, realizado entre 5 dejaneiro a 21 de dezembro de 2007.

População e amostraO grupo de estudo foi constituído de pacientes

cadastrados nos serviços de Endocrinologia e de Oftal-mologia do Hospital Regional de Taguatinga (HRT),instituição referência de endocrinologia no Centro-OesteBrasileiro. Os pacientes foram avaliados inicialmenteno serviço de Endocrinologia e referenciados para umparecer oftalmológico, ou primariamente no serviço deOftalmologia.

Para a realização dos testes específicos (objetodo estudo), foram considerados todos pacientes, após aobservação dos critérios de inclusão e de exclusão. Des-ses seriam excluídos pacientes que apresentassemdiscordância na interpretação na retinografia colorida(RET).

Critérios de Inclusão: Pacientes com retinopatiadiabética, consecutivos, examinados do serviço de Of-talmologia do HRT com o seguinte diagnóstico: diabe-tes há mais de um ano; adequada visualização do fundode olho; acuidade visual melhor ou igual a 20/100 e si-nais de retinopatia diabética,avaliados pelaoftalmoscopia direta ou biomicroscopia de fundus; apre-sentação de, pelo menos, uma micro-hemorragia e/oumicroaneurisma e/ou área retiniana infiltrada porexsudatos duros.

Critérios de Exclusão: Pacientes com: préviasubmissão a Laser; catarata de moderada a severa, sufi-ciente para impedir as imagens; submissão a cirur-gia intraocular prévia; olhos com hemorragia vítrea;opacidade significante de córnea; outras doençasretinianas que não a retinopatia diabética.

Aspectos éticosA investigação foi previamente autorizada pelo

Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade deBrasília e aprovada pelo Comitê de Ética do HRT e pelaComissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), porestar de acordo com os padrões éticos exigidos pela Reso-lução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), pelaDeclaração de Helsinki e pelas diretrizes internacionaispara as Pesquisas Biomédicas Envolvendo Seres Huma-nos (CIOMS) (Parecer CONEP n.º 79.343).

Todos os pacientes da amostra receberam infor-

Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ...

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mações completas por escrito e oralmente, de acordocom Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Cadapaciente foi arguido quanto a seu entendimento e à sufi-ciência dos esclarecimentos, antes de assinar o referidoTermo. Após a assinatura, os pacientes foram conduzi-dos ao Instituto de Cirurgia Ocular de Brasília (ICOB),dando-se início aos procedimentos de investigação. Elesforam submetidos à anamnese, enfocando-se principal-mente o tempo de acometimento de diabetes, a presen-ça de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e doençassubjacentes.

Os exames complementares foram realizados emclínicas privadas ICOB e Núcleo de alta complexidadeem Oftalmologia (NACO), sem ônus. O autor ofereceu erealizou fotocoagulação a laser em todos os pacientesexaminados indicados para esse procedimento. Após oadequado controle das microanormalidades tratadas, foifeito relatório de conclusão do tratamento, incluindo lau-do dos exames complementares. Todos os pacientes, in-cluídos (não tratados e tratados) e excluídos pelos cri-térios de inclusão/exclusão, receberam laudo conclusi-vo do exame oftalmológico, dos exames complementa-res (quando realizados) e indicação para possível acom-panhamento e tratamento posterior, como: cirurgia decatarata, cirurgia de vitrectomia posterior.

Exames oftalmológicos e complementaresForam realizados exames oftalmológicos comple-

tos, com: aferição da pressão intraocular; refração objeti-va; aferição da acuidade visual (AV) com correção atra-vés de escala de optótipos de Snellen e medida de AVcom buraco estenopeico (BE). Optou-se por essa escalapor ela representar o padrão utilizado nos consultóriosbrasileiros. Nessa escala, 20/20 significa 100% de visãocentral.

Após os procedimentos iniciais, fez-se a dilataçãopupilar com Mydriacyl® 1%, uma gota a cada 15minu-tos, 3 vezes. Nos pacientes que não conseguiram boamidríase, aplicou-se uma gota de Fenilefrina® 10%. Pos-teriormente à dilatação pupilar, os pacientes foram sub-metidos pelo autor à oftalmoscopia binocular indireta eà biomicroscopia de fundo através de lente decondensação de 78 dioptrias positivas. Foram então en-caminhados para a realização de OCT e RET.

Os exames de RET e de OCT foram feitos pordiferentes examinadores. Os de RET foram avaliadospelo pesquisador e por outro analista.

No período em que permaneceram no ICOB, ospacientes receberam alimentos balanceados, de modo aevitar quadros de hipoglicemia. Ao término dos exames,foram levados de volta ao HRT.

Medida da acuidade visual e com buracoestenopeico

A medida da AV foi realizada por meio de umprojetor de optótipos com escala padrão Snellen. Cadapaciente foi colocado a seis metros de distância dooptótipo, em um ambiente com iluminação adequada.Inicialmente, a medida foi realizada com os óculos; de-pois, quando a visão não era de 20/20, colocava-se más-cara com BE, que era segurada pelo paciente a 1cm daspálpebras, por onde ele buscava a melhor visão olhandopor um dos dezoito orifícios. Considerou-se que caso hou-vesse melhora da AV, isso significava que a visão deve-ria melhorar com a mudança no grau dos óculos.

Exame de retinografiaNa retinografia, as imagens foram obtidas com

ângulo de 35 graus (equivalente ao campo 2 do ETDRS),feitas com retinógrafo TOPCON 50TRC 50EX-Japão,digitalizado por meio do software MEDLAB®, com

Figura 1: Imagens das regiões obtidas com o retinógrafo

Região Medida Normal IC (95%)

R1 212 192 - 232R2 255 238 - 272R3 267 251 - 283R4 260 245 - 275R5 251 238 - 264R6 239 223 - 255R7 246 232 - 260R8 210 197 - 223R9 210 196 - 224

Fonte: Chan e Duker(3)

Tabela 1

Medidas de espessura normais por região

Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM

Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51

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câmera digital Nikon D40® (Japão). As imagens foramapresentadas em PowerPoint (figura 1), com máscaradas regiões aplicada eletronicamente sobre a foto, paranormatizar a área correspondente, similar à da OCT.

Após a avaliação das fotos com a aplicação demáscaras das nove áreas, correspondentes à grade apli-cada pelo Early Treatment Diabetic Retinophaty Study(ETDRS), sem conhecer os resultados uns dos outros, osanalistas determinaram a ausência ou presença deedema, sem proceder a sua quantificação.

Considerou-se que edema macular clinicamentesignificativo de acordo com os critérios do ETDRS éaquele que apresenta um espessamento da retina a500µm do centro da mácula; exsudatos duros, a 500µmdo centro da mácula, se associado à retina adjacente;áreas de espessamento de um disco de diâmetro ou maisdentro de um disco de diâmetro no centro da mácula.Pela retinografia, foram verificados os olhos com edema,a presença de espessamento ou de exsudatos duros emqualquer das nove regiões mostradas na figura 1. Eramconsiderados olhos sem edema quando havia ausênciacompleta desses achados.

Exame de tomografia de coerência óptica (OCT)Nesses exames, foi utilizado o aparelho OCT

Stratus 3000 (Carl Zeiss Medtec, Dublin Califórnia) dis-ponível comercialmente, com relatório de análise ver-são 4.0.1. Esse modelo contém um interferômetro comescaneamento de baixa coerência, trabalhando com com-primento de onda de 840 µm com vídeo-câmera quedemonstra a visualização da retina. Cada corte repre-senta 100 A-scans longitudinais. Um conjunto de seis

scans lineares foi colocado igualmente, com intervalosde 30º, cobrindo 6mm do polo posterior centrado nafóvea.

A espessura retiniana foi obtida automaticamen-te em cada localização e representada graficamente entreos scans com o auxílio do software de análise da OCT.Com base nos valores obtidos, a média da espessuraretiniana foi calculada automaticamente nas nove áre-as predefinidas pelo ETDRS.

Avaliação quantitativa da espessura retinianaNa avaliação quantitativa da espessura retiniana

registraram-se os valores de espessura de cada região,fornecidos pela diferença entre reflectividade da faceanterior da retina e da face posterior (epitélio pigmentarda retina) (figura 2).

Figura 2: Medidas por área

N Mínimo Máximo Média Desvio-padrão IC (95%)

Idade 55 23 86 58,30 12,92 54,96 – 61,64Tempo de diabetes 55 1 38 12,18 8,66 9,93 – 14,44

Tabela 2

Medidas descritivas da idade/anos, tempo de diabetes (anos)

Espessura da Medida da Valor de pretina pela OCT correlação de Pearson

OCT_R1 -0,031 0,749OCT_R2 -0,059 0,547OCT_R3 -0,170 0,081OCT_R4 -0,274 0,004*OCT_R5 -0,233 0,016*OCT_R6 -0,272 0,005*OCT_R7 -0,342 0,000*OCT_R8 -0,337 0,000*OCT_R9 -0,358 0,000*

Tabela 3

Correlação entre a idade do pacientee a espessura da retina

* Estatisticamente significativo valor de p<0,05

Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ...

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Para verificar a diferença dos valores da OCTentre os pacientes com edema e os sem edema, calcu-lou-se a média dos valores da tomografia nas nove regi-ões do olho, com um intervalo de confiança de 95%. Fo-ram considerados com edema os olhos com valores aci-ma da média por regiões descritas no estudo de Chan eDuker(3). (tabela 1).

Avaliação qualitativaApós a avaliação dos exames, constatou-se que

alguns deles não apresentavam leitura correta da espes-sura pelo software (figuras 3 A e B), por haver áreas depouca reflectividade da face anterior da retina. Com isso,fez-se também uma análise qualitativa, avaliando-se,pela fenda, se havia ou não edema macular, sendo osresultados comparados com os dados do software na aná-lise estatística. Na análise qualitativa, foram considera-dos com edema os tomogramas cuja fenda central (1)apresentasse retificação ou inversão do umbus foveal.Foram impressos laudos das espessuras, similares à gra-de do ETDRS, e fendas centrais, por meio dos quais pôdeser feita uma avaliação e classificação qualitativa.

Conservação e Tratamento dos DadosOs dados foram registrados em fichas clínicas in-

dividuais, e os registros foram mantidos aos cuidados do

investigador principal, ficando a critério dele a forma eo período em que seriam divulgados.

Inicialmente, foi aplicado o teste de Wilcoxon(2,5)

para verificar se a avaliação e o diagnóstico de cadapaciente foram os mesmos para os dois pesquisadores.

A hipótese estatística nula teve como princípioavaliar se os resultados verificados com a retinografiaforam compatíveis com os apresentados na OCT, o quefoi feito por meio da Análise de Variância (ANOVA)(1,5)

e o teste de McNemar(2,5), com relação ao diagnóstico(presença EMD pela RET, e pela OCT)

Em outra comparação, verificou-se se o grupo depacientes da Oftalmologia e da Endocrinologia era equi-valente entre si, quanto à presença de edema maculardiabético e à visão. Não foi avaliado o controle metabó-lico neste estudo, porque a hipótese alternativa funda-mentou-se no princípio de que, nesses grupos, haveriadiferença de EMD, pelo fato de os pacientes da Oftal-mologia estarem em acompanhamento há mais tempo.A comparação também foi verificada pela Análise deVariância (ANOVA)(1,5), pela odds-ratio(5) e pelo TesteQui-quadrado(1,5), que mostrou a chance de um grupoapresentar edema em relação ao outro. O coeficiente decorrelação de Pearson, que mede o grau de associaçãoentre duas variáveis quantitativas, foi utilizado para ve-rificar a associação entre os resultados da OCT e a es-

Figura 3 A: - Avaliação correta pelo software do OCT

Figura 3 B:- Avaliação incorreta pelo software do OCT

Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM

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Endocrinologia OftalmologiaMédia IC (95%) Média IC (95%) Valor de p

OCT_R1 191,98 184,36 - 199,60 235,78 213,10 - 258,45 0,001OCT_R2 222,63 210,35 - 234,92 261,74 238,76 - 284,73 0,005OCT_R3 258,41 250,04 - 266,78 282,79 264,72 – 300,87 0,023OCT_R4 258,61 248,60 - 268,63 283,55 263,96 – 303,14 0,034OCT_R5 253,73 244,85 - 262,62 278,43 264,40 – 297,46 0,028OCT_R6 243,43 235,50 - 251,35 268,28 251,98 - 284,57 0,011OCT_R7 237,27 230,56 - 243,98 262,98 249,66 – 276,31 0,001OCT_R8 231,94 223,99 - 239,89 256,60 241,03 – 272,17 0,009OCT_R9 217,08 211,64 - 222,52 244,07 229,16 – 258,98 0,002

Tabela 4

Média de espessura das regiões por grupo de origem e IC (95%)

Estatisticamente significativo p-valor<0,05

Sem edema n: 91 Com edema n: 18Região Medida IC (95%) Média IC (95%) Média IC (95%)

Normal

R1 212 192 - 232 196,53 190,83 - 202,24 312,72 253,58 - 371,87R2 255 238 - 272 225,34 216,13 - 234,55 336,00 279,99 - 392,01R3 267 251 - 283 259,24 252,72 - 265,76 334,72 287,04 - 382,40R4 260 245 - 275 259,20 251,52 - 266,89 337,67 286,07 - 389,26R5 251 238 - 264 256,61 249,37 - 263,86 320,89 267,57 - 374,21R6 239 223 - 255 247,05 240,43 - 253,66 307,78 264,35 - 351,21R7 246 232 - 260 241,77 236,20 - 247,35 300,06 266,66 - 333,45R8 210 197 - 223 235,26 228,77 - 241,76 297,22 257,02 - 337,43R9 210 196 - 224 221,78 216,69 - 226,88 281,61 240,62 - 322,60

Tabela 5

Média de espessura retiniana por regiões (OCT quantitativo). Comparaçãoentre espessuras normais, com edema e sem edema IC (95%)

Região Medida Sem edema n=91 Com edema n=18normal Média Valor de p Média Valor de p

R1 212 196,53 0,000* 312,72 0,002*R2 255 225,34 0,000* 336,00 0,007*R3 267 259,24 0,020* 334,72 0,008*R4 260 259,20 0,838 337,67 0,006*R5 251 256,61 0,127 320,89 0,013*R6 239 247,05 0,018* 307,78 0,004*R7 246 241,77 0,136 300,06 0,003*R8 210 235,26 0,000* 297,22 0,000*R9 210 221,78 0,000* 281,61 0,002*

Tabela 6

Comparação da medida normal da espessura da retina com EMD

* Estatisticamente significativo valor de p<0,05

Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ...

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pessura da retina. Para a relação entre espessura da re-tina e a RET, foram utilizados o teste Qui-quadrado e aANOVA.

Para todos os testes, foram adotados níveis designificância de 5% (p-valor<0,05). O programa utiliza-do para a análise dos dados foi o Statistical Package forSocial Science (SPSS), versão 13.0.

RESULTADOS

Durante o período de estudo, foram examinados61 pacientes com retinopatia diabética, não submetidosà laserterapia, satisfazendo aos critérios de inclusão es-tabelecidos no protocolo. Todos os pacientes foram sub-metidos aos exames oftalmológicos completos antes darealização dos exames complementares. Várias razõesdeterminaram a não inclusão de 13 olhos (ambos os olhosde seis pacientes e um olho de um paciente) no grupoamostral: catarata em dez olhos, hemorragia vítrea emdois olhos e discordância na interpretação na RET entreos examinadores em um olho. O grupo amostral se cons-tituiu, portanto, de 55 pacientes, ou seja, de 109 olhos.

Dos 55 pacientes, 28 (51%) eram do gênero femi-nino, e 27(49%), do gênero masculino. A média de idadefoi de 58 anos (58 ± 12,92 anos); com variação de 23 a 86anos.

O tempo médio de diabetes dos pacientes era de12 anos (12 ± 8,88 anos), variando de 1 a 38 anos dediagnóstico.

A tabela 2 contém os valores descritivos das vari-áveis, idade, tempo de diabetes e de hipertensão medi-das em anos.

Tomografia de Coerência Óptica (OCT)

OCT x IdadeComparando a espessura da retina verificada na

OCT em relação à idade dos pacientes, verificou-se, peloteste de Pearson (tabela 3), que havia uma correlaçãonegativa com significância estatística entre essas duasvariáveis nas regiões 4, 5, 6, 7, 8 e 9 do olho.

Tempo de Diabetes x EdemaNa análise dos resultados da OCT, analisou-se

detidamente a presença ou a ausência de edema nostomogramas dos pacientes, devido ao software apresen-tar falhas na leitura das imagens. A partir dessa variávelcodificada, utilizou-se o ANOVA para verificar se a pre-sença ou não do edema, pela OCT, estaria relacionadacom o tempo do diabetes.

Tempo médioRegião de diabetes (em anos) Valor de p

do olho com edema sem edema

1 17,6 18,0 0,8192 17,7 17,8 0,9263 17,9 17,2 0,7194 17,9 17,3 0,7515 17,6 17,9 0,8646 17,0 19,0 0,2137 17,5 18,3 0,6438 17,4 18,2 0,6219 16,3 20,0 0,020*

Tabela 8

Relação entre o tempo de diabetes e apresença de EMD na retinografia

* Estatisticamente significativo valor de p<0,05

Região do olho Odds-ratio Qui-quadrado

R1 3,4 0,006*R2 5,2 0,000*R3 6,2 0,000*R4 6,3 0,001*R5 4,7 0,002*R6 4,5 0,001*R7 5,3 0,001*R8 18,5 0,000*R9 4,5 0,001*

Tabela 9

Teste Qui-quadrado e odds-ratio da retinografiaem relação ao grupo de procedência do paciente

por olho e região

* Estatisticamente significativo valor de p<0,05

Resultado OCT

sem edema com edema

N % N %

Pacientes do ambulatóriode Endocrinologia 50 55,5 - -Pacientes do ambulatóriode Oftalmologia 40 44,5 19 32Total 90 100,0 19 100,0

Tabela 7

Origem dos pacientes por resultado do OCT

Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM

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Com a aplicação do teste ANOVA, verificou-se quenão houve diferença significativa entre a presença de edemae o tempo de diabetes no diagnóstico feito com a OCT.

Pela correlação de Pearson, não se registrou re-sultado significativo entre a correlação da medida daespessura da retina nas regiões do olho e o tempo dediagnóstico de diabetes.

Análise quantitativa pelo software do equipamentoHavia 18 olhos (16%) com edema macular dia-

bético. Foi realizada a comparação entre a média quan-titativa da espessura retiniana por região entre os olhosdos pacientes da Endocrinologia e Oftalmologia.

Utilizando os resultados da OCT obtidos com osoftware para cada um dos grupos (endocrinologia eoftalmologia), obteve-se, pela análise de variância, arelação entre as medidas do programa para cada gru-po de pacientes.

Presença de EMD Tempo médio de diabetes (anos)

Não 11,24Sim 16,22

Total 13,73

Tabela 10

Tempo médio de diabetes em relaçãoà presença de EMD

Relação N %

Melhora 51 47Não melhora 58 53Piora 0 0Total 109 100,0

Tabela 11

Diferenças entre a AV com correçãoe com buraco estenopeico

Origem dos melhora não melhora pacientes a visão a visão Total

N % N % N %

endocrinologia 23 45 27 47 50 45oftalmologia 28 55 31 53 59 55total 51 100,0 58 100,0 109 100,0

Tabela 12

Melhora da visão por grupo de origem dos pacientes

Analisando todos os olhos, observou-se que hou-ve diferença significativa entre as medidas da retina pelaOCT. Em média, os olhos dos pacientes da oftalmologiaapresentaram maior valor na medida da espessura daretina do que os olhos dos pacientes da endocrinologia(tabela 4).

Para verificação das diferenças dos valores daOCT entre os pacientes com edema e os sem edema,determinados pela avaliação qualitativa, calculou-se amédia dos valores da tomografia nas nove regiões doolho, com um intervalo de confiança de 95%, compara-dos à média das medidas normais (Tabela 5).

Em relação ao padrão de normalidade, houve di-ferença entre a medida da espessura da retina nas regi-ões 4, 5, 6, 8 e 9 nos olhos estudados. Essas regiões apre-sentam a retina mais espessa que a medida normal (ta-bela 6).

Os pacientes sem edema tiveram medidas dife-rentes da considerada normal nas regiões 1, 2, 3, 6, 8 e 9.Nas regiões 1, 2 e 3, as medidas da espessura da retinaforam menores que a normal, e nas regiões 6, 8 e 9, aespessura da retina foi maior que a medida normal.

Nos pacientes com edema, todas as regiões doolho apresentaram medidas da espessura da retina mai-or que a medida considerada normal.

Análise qualitativaNa avaliação da fenda 1 (umbus foveal), houve

diferença significativa quanto à presença de edema entreos grupos. Os olhos dos pacientes da oftalmologia tiverammais chance de apresentar edema do que os pacientes daendocrinologia (valor de p<0,005) (tabela 7).

Pela análise qualitativa, nenhum paciente daendocrinologia apresentou edema na OCT, enquanto 19(32%) dos pacientes da oftalmologia apresentaramEMD. A relação entre os grupos e a presença de edemaé significativa (valor de p=0,001).

Retinografia

Tempo de Diabetes e Edema MacularNa relação entre tempo de diabetes e presença

de edema pela RET, verificou-se, pela ANOVA, se hou-ve associação entre o tempo de diabetes dos pacientescom mais de dez anos de diagnóstico e a presença deEMD.

Em média, o tempo de diabetes dos pacientes comEMD foi igual aos daqueles sem EMD avaliado na RET.Apenas a região 9 apresentou significância estatísticana associação entre tempo de diabetes e presença deedema (tabela 8).

Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ...

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Endocrinologia Visão com OftalmologiaMelhora Não melhora buraco estenopeico Melhora Não melhora

9 18 20/20 2 64 2 20/25 8 24 1 20/30 4 83 4 20/40 5 31 1 20/60 3 61 1 20/80 2 21 0 20/100 4 4

23 27 TOTAL 28 31

Tabela 13

Frequência por grupo e melhora da visão com buraco estenopeico

Não melhora Melhora

Região Média IC (95%) Média IC (95%)

R1 222,50 201,80 - 243,20 204,80 194,85 - 214,76R2 247,71 227,13 - 268,29 237,59 221,34 - 253,83R3 276,68 260,17 - 293,20 263,49 255,10 - 271,88R4 278,38 260,71 - 296,05 262,07 251,05 - 273,09R5 266,52 248,94 - 284,09 268,10 259,69 - 276,51R6 257,85 244,03 - 271,66 255,37 242,49 - 268,24R7 253,26 240,94 - 265,58 247,90 239,83 - 255,97R8 250,14 236,36 - 263,91 237,54 226,98 - 248,09R9 228,98 216,60 - 241,37 236,10 224,54 - 247,65

Tabela 14

Medidas descritivas do OCT em relação à melhora da visão por olho

EMD (OCT)

Não SimTotal

N % N % N %

EMD (RET) Não 77 70,64 3 2,75 80 73,40Sim 14 12,84 15 13,76 29 26,60

Total 91 83,49 18 16,51 109 100,0

Tabela 15

Presença de EMD pela RET comparado à presença EMD pela OCT

Comparação entre a Presença de Edema MacularDiabético Endocrinologia X Oftalmologia

Quanto à presença ou ausência de edema entreos pacientes da oftalmologia e da endocrinologia pelaodds-ratio, é possível afirmar que esses têm cinco vezesmais chance de não ter EMD do que os pacientes daoftalmologia (tabela 9).

Em média, os pacientes com EMD tiveram 16anos de diagnóstico de diabetes. Os pacientes sem EMD

apresentaram menor tempo médio de diagnóstico dadoença, 11 anos. A diferença entre a média do tempo dodiagnóstico de diabetes entre os pacientes com EMD eos sem EMD foi estatisticamente significativa (p-va-lor=0,017) comprovado pela ANOVA (tabela 10).

O tempo médio de diabetes para os pacientes daendocrinologia foi de 13,3 anos, enquanto o dos pacien-tes da oftalmologia foi de 11,7 anos. Esse resultado nãoteve significância estatística (valor de p=0,498).

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Presença de edema (OCT)

Não Sim Total

RET - EMD N % N % N %

Não 46 92 - - 46 88,46Endocrinologia Sim 4 8 - - 4 11,54

Total 50 100,00 - - 50 100,00Não 31 76 3 17 34 59,65

Oftalmologia Sim 10 24 15 83 25 40,35Total 41 100,00 18 100,00 59 100,00

Tabela 17

Presença de EMD-OCT X EMD-RET por grupo de procedência

Média da EMD RET X EMD RET NÃOXRegião medida EMD OCT NÃO EMD OCT SIM

normal Média Valor de p Média Valor de p

R1 212 207 0,308 322 0,235R2 255 237 0,141 301 0,198R3 267 264 0,674 325 0,135R4 260 266 0,539 320 0,087R5 251 259 0,505 310 0,167R6 239 256 0,056 288 0,160R7 246 244 0,799 280 0,141R8 210 243 0,001* 245 0,110R9 210 229 0,027* 241 0,161

Tabela 18

Comparação da medida normal média da espessura da retina (pela OCT)com a presença de EMD (pela RET) e a presença de edema (pela OCT)

* p estatisticamente significativo

(EMD-RET) SIM X (EMD-RET) NÃO xEMD-OCT-NÃO EMD-OCT-SIM

Visão Endocrinologia Oftalmologia Endocrinologia Oftalmologia

20/20 - 2 - 120/25 - 3 - -20/30 - 1 - -20/40 3 1 - -20/60 - 1 - -20/80 1 - - 120/100 1 1 - 1Total 5 9 0 3

Tabela 16

Visão comparada com o EMD pela RET e pela OCT

Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ...

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Gráfico 1

Visão com buraco estenopeicosegundo procedência do paciente

Gráfico 2

Visão com buraco estenopeicoe correção (pacientes endocrinologia)

Gráfico 3

Visão com buraco estenopeicoe correção (pacientes da oftalmologia)

Gráfico 4

Freqüência da medida da espessurada retina na região 1 do olho segundo

a acuidade visual com correção

Avaliação da Acuidade Visual

Acuidade visual com correção x Buraco estenopeicoFoi aferida a AV do paciente com correção (AVCC)

e com buraco estenopeico, comparando-se as medidasencontradas para cada um nos dois métodos (tabela 11).

Houve melhora significativa na AV dos pacientescom o buraco estenopeico. Dos 42 pacientes que nãomelhoraram a visão com o buraco estenopeico, 27 (47%)eram pacientes dos serviços de endocrinologia e 31(53%), da oftalmologia (tabela 12).

Na tabela 13, encontra-se a frequência dos olhos

estudados, discriminados por grupo de origem e pelamelhora da visão com o buraco estenopeico.

Na comparação da AV com buraco estenopeicoentre os grupos, os pacientes da oftalmologia apresenta-ram melhor AV com buraco estenopeico. Em média, 50%dos pacientes apresentaram visão de 20/40 nos dois olhos.Aproximadamente 50% dos pacientes daendocrinologia apresentaram AV com buracoestenopeico de 20/25(gráfico 1).

Os gráficos 2 e 3 demonstram o percentual deolhos em cada categoria de AV, com correção e depoiscom o buraco estenopeico.

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Com correção, 37,5% dos olhos apresentaram vi-são 20/20; com o buraco estenopeico, o percentual au-mentou para 54%.

Esse gráfico demonstra o percentual de olhos emcada categoria de AV com correção e depois com o bu-raco estenopeico.

Na tabela 14, encontram-se os valores médios daespessura da retina dos pacientes que não tiveram me-lhora da visão com o buraco estenopeico. Pela ANOVA,verificou-se que não houve diferença significativa namedida da espessura retiniana entre os pacientes quemelhoraram a visão e os que não melhoraram.

Também não existe correlação estatisticamentesignificante entre a melhora da visão e a presença deedema (pela retinografia e OCT). Os pacientes daendocrinologia e os da oftalmologia também não têmnenhuma relação com a melhora da visão.

Comparação entre o perfil do EMD pela RET pela OCT

Análise QualitativaPela RET, definiu-se se o paciente tinha ou não

EMD; pela OCT, as alterações da espessura média nafenda 1 indicavam se o paciente tinha ou não edemamacular em cada olho. Pela tabela 15, pode-se perceberque o resultado dos dois exames foi igual em 92 olhos,sendo 77 (70,64%) olhos sem edema pela RET, e semedema macular pela OCT; 15 (13,76%) com edema pelaRET e com edema na OCT (tabela 15).

Percebe-se que 17 (15,60%) olhos divergiram noresultado dos dois exames. Desse total, 3 (2,75%) semedema pela RET e com edema pela OCT; os outros 14(12,84%), com edema pela RET, e sem edema, pela OCT.

Pelo teste de Mcnemar, foi possível verificar que,na maioria dos olhos, o diagnóstico foi semelhante nosdois exames. Mas os 17 casos que apresentaram diferen-ça são estatisticamente significativos, sendo a OCT maisprecisa nas medidas.

Quanto à presença de EMD pela RET e pela aná-lise qualitativa da OCT, a visão desses pacientes encon-trava-se assim distribuída (tabela 16):

Na relação entre presença de edema EMD (RET)e procedência dos pacientes, os resultados foram:

Na tabela 17, foram discriminados os resultados porgrupo de procedência (endocrinologia ou oftalmologia).Esse último grupo apresentou maior divergência no resul-tado dos exames de EMD feitos com a OCT e com a RET.

Análise Quantitativa pelo SoftwarePela tabela 18, pode-se verificar que não houve

diferença de espessura retiniana entre a medida normal

com EMD pela RET, nem sem EMD pela OCT. As regi-ões 8 e 9 apresentaram espessura média maior que amedida normal.

Com o gráfico 4, demonstra-se a relação entreAVCC e espessura da retina na região 1.

DISCUSSÃO

O estudo teve como limitação o tamanho da amos-tra, considerado pequeno em razão da grande frequênciada patologia enfocada. Do ponto de vista estatístico, umtamanho mais representativo proporcionaria um nívelmaior de confiança aos resultados da pesquisa, princi-palmente em se tratando de amostra não probabilística,selecionada por acessibilidade. No entanto, a inexistênciade dados que permitissem classificar como finita a popu-lação de pacientes com essa patologia no Distrito Fede-ral impossibilitou a ampliação da amostra.

A avaliação do tempo de diabetes é variável noBrasil e não foram encontradas, na literatura pesquisada,referências precisas quanto ao tipo de amostra utilizado,com características específicas como descrito(6).

Diabetes é a doença multifatorial com maior núme-ro de variações de acometimento no corpo humano(7). Essaimensa variação, por conseguinte, tem o maior número depublicações da área médica. Assim, o interesse do autor peloassunto culminou com a elaboração de um protocolo de pes-quisa que pudesse chegar o mais próximo possível da reali-dade do perfil de entrada do paciente em hospital público.

Chamou especial atenção as dificuldades de com-paração dos dados do presente estudo com dados da lite-ratura consultada, porque o grupo pesquisado difere doscitados nesses estudos, que traçam o perfil das altera-ções funcionais e, principalmente, das alteraçõesmorfológicas de pacientes com retinopatia diabética. Issodificultou a comparação de dados obtidos na pesquisacom os dados da literatura.

Tomografia de Coerência Óptica

OCT X idadeNeste estudo, foi observado que, à medida que

aumenta a idade do paciente, ocorre uma leve diminui-ção da espessura da retina pela OCT.

Chan et al.(3), estudando medidas de espessuramacular em indivíduos normais também por meio da OCTStratus, não encontraram uma relação estatisticamentesignificante entre o aumento da idade e a diminuição daespessura retiniana. Conforme os autores, seus dados fo-ram similares aos encontrados por Hee et al.(8) e por

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Sanchez-Tocino et al.(9), apesar das suspeitas de que a re-tina pode diminuir de espessura com o passar da idade.

Neste trabalho, através do teste de Pearson, ob-servou-se uma correlação negativa com significânciaestatística nas regiões 4, 5, 6, 7, 8 e 9. A diferença entre osestudos indicados acima pode ter ocorrido em razão dea amostra ser de pacientes diabéticos e a amostra dosoutros estudos ter sido composta por pacientes não dia-béticos.

Tempo de Diabetes x EMDOs pacientes com edema não apresentaram mai-

or tempo de diabetes que os pacientes sem edema. Nãohouve correlação significativa entre o tempo de diabe-tes e o aumento da espessura retiniana.

Pela ANOVA, não houve diferença estatistica-mente significativa entre a presença de edema e o tem-po de diabetes nem pela OCT, nem pela RET. Contudo,segundo Klein et al.(10), o WESDR demonstrou haverum risco de desenvolvimento de EMD nas seguintes si-tuações e índices de probabilidades: 20,1% em pacien-tes que foram acometidos de diabetes ainda jovens;25,4% em diabéticos, cujo início ocorreu em idade adul-ta e utilizam insulina; 13,9% no grupo de pacientes queadquiriram a doença na idade adulta e não utilizam in-sulina.

Análise Quantitativa da OCTNos pacientes com edema, os valores médios da

espessura retiniana por regiões pela OCT foram maio-res que a medida da retina dos pacientes sem edema,confirmando o esperado pela avaliação clínica.

Na tabela 4, foi comparada a espessura retinianamédia por regiões entre o grupo da endocrinologia e ogrupo da oftalmologia, sendo observada espessura mé-dia maior no segundo grupo, confirmando os achados deque o grupo (oftalmologia) teve uma incidência maiorde EMD.

Em relação às espessuras (tabela 5), quando com-paradas aos valores normais publicados em 1996 porChan et al.(11), verifica-se que: nos pacientes sem edema,as medidas das regiões 1, 2, e 3 foram menores do que asda região normal; nas regiões 6, 8, e 9, a espessura foimaior do que o normal. Contudo, as medidas 1, 3, 6 e 9encontravam-se dentro do intervalo de confiança. So-mente as regiões 2 e 8 apresentaram 13µm a menos e12µm a mais, respectivamente.

Diante disso, pode-se afirmar que os pacientes semedema ou normais tinham sua espessura retiniada com-paráveis à dos pacientes sem qualquer patologia associ-ada. Já nos pacientes com edema, todas as regiões esta-

vam bem acima dos valores considerados normais, tam-bém confirmando os resultados de Chan et al(11).

Análise Qualitativa da OCTChan et al.(3) quando estudaram a espessura

macular de indivíduos normais através da OCT Stratus,utilizaram protocolo de seis cortes consecutivos, passan-do pela fóvea. As imagens foram analisadas pelo software,que utiliza a técnica de detecção das bordas maisreflectivas, como se fosse a interface vítreorretiniana e asuperfície anterior do epitélio pigmentar da retina. Emcomplementação à análise quantitativa do programa,foi feita uma medida manual da área central de cadacorte, para obter a média da espessura central (fenda 1).A média da medida central pela avaliação manual foide 170 +18 µm, aproximadamente 12µm menos do que aanálise automática. Esses dados demonstram que a afe-rição automática do software, mesmo em pacientes commeios completamente transparentes (normais), pode serdiferente da análise manual, o que justificou a inclusãode nossa avaliação denomidada de qualitativa.

Os dados da tabela 7, representativos da compa-ração dos valores dos olhos dos pacientes classificadoscom e sem edema, pela avaliação da fenda central naanálise qualitativa da OCT, demonstraram que foi signi-ficativa a diferença entre os resultados, validando os acha-dos obtidos nessa análise.

Retinografia

Tempo de Diabetes X EMDO tempo médio de diabetes foi de 3,7 anos, maior

nos pacientes que apresentaram edema pela RET naregião 9 do olho. Contudo, de forma geral, não apresen-tou diferença estatisticamente significativa (Tabela 8).

EMD Grupo Endocrinologia X OftalmologiaDiante dos resultados da tabela 9, reitera-se que

os pacientes da oftalmologia têm mais chance de apre-sentar edema do que os pacientes da endocrinologia.Esse resultado confirma dados da literatura, segundo osquais um paciente melhor controlado tem menor índicede retinopatia e, consequentemente, menor indicaçãode tratamento. No estudo de Wisconsin, publicado porKlein et al.(12), demonstrou-se que, após 10 anos de dura-ção do diabetes, a severidade da retinopatia foi relacio-nada a maior duração de diabetes, hemoglobina glicadaelevada, proteinúria e alta da pressão arterial diastólica.

Comparando os resultados da RET (tabela 12)entre os dois grupos, através do teste Qui-quadrado edo teste razão de chance (odds-ratio), foi possível con-

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firmar, com significância estatística, que os pacientesda oftalmologia têm mais chance de apresentar edemado que os pacientes da endocrinologia. Esses resulta-dos podem ser explicados pelo fato de, na amostrapesquisada, os pacientes, selecionados aleatoriamen-te do setor hospitalar de oftalmologia entre os queaguardavam por exames, encontrarem-se em condi-ções menos favoráveis do que a do grupo de pacientesda endocrinologia. Contudo, o tempo médio de diabe-tes nesse grupo era maior do que o do grupo da of-talmologia, contrariando o estudo de Wisconsin(12) comrelação à duração do diabetes, sugerindo que realmen-te esse grupo deveria estar melhor controladosistemicamente.

Na análise pela razão de chance (odds-ratio), ogrupo da oftalmologia apresentou cinco vezes maischance de ter EMD do que o grupo da endocrinologia,demonstrando, outra vez, que o paciente com melhorcontrole sistêmico tem menor risco de desenvolveredema macular

Confirmam-se, assim, os dados do estudo DCCT(13),que já em 1993 demonstraram que a redução de 10% nonível da hemoglobina glicada reduz o risco do início daretinopatia diabética, inibe a progressão do EMD e tam-bém a necessidade de tratamento por laser.

Acuidade visual com correção X Buraco estenopeicoMunhoz et al.(14) estudaram a cegueira, a baixa

visual e o problema do erro de refração em uma popu-lação de americanos de origem mexicana, demons-trando que dois terços dessa população poderiammelhorar sua visão com a prescrição de novos óculos.As causas apontadas para a solução foram: limitaçõesem procurar médicos, devido a dificuldades com o idi-oma; dificuldade financeira e falta de informação so-bre os serviços públicos disponíveis. Segundo essesautores, seus dados concordam com o resultado de es-tudos prévios, como os de Tielsch et al. (15), Rubin etal.(16) e Attebo et al.(17)

Nesta pesquisa, a AV dos pacientes envolvidosmelhorou em 47% com o uso de buraco estenopeico,indicando que eles poderiam se beneficiar com a sim-ples troca dos óculos. Analisando a melhora da visão porgrupo de origem, o da oftalmologia teve discretopercentual de melhora a mais, porém sem diferença es-tatisticamente significativa. A dificuldade financeiraapontada nos estudos anteriores parece ser a causa emcomum.

Na tabela 13, observa-se que 18 olhos daendocrinologia e 6 da oftalmologia apresentavam AVcorrigida de 20/20 (100% de visão), indicando que ape-

nas em 22% (24/109) dos olhos apresentavam 100%da visão corrigida sem EMD, não necessitando melho-rar refração.

Nove olhos dos pacientes da endocrinologia e dois daoftalmologia melhoraram a visão com buraco estenopeicopara 20/20, indicando que 10% (11/109) dos olhos poderiamestar com 100% com a mudança dos óculos.

Quatorze olhos dos pacientes da endocrinologiae 26 da oftalmologia, 36% (40/109) poderiam se benefi-ciar com novos óculos, mas sem atingir 100 % da visão.No estudo de Munhoz et al.(14), dos 4.255 indivíduos exa-minados, 73% melhoraram sua acuidade visual paramais de 20/40, sendo que, nessa população, havia 18,6%que sabiam ser diabéticos (885/4.255). Se se calcular opercentual de 73% sobre a população de diabéticos doestudo, verifica-se que o percentual de melhora dessapopulação é de 28,4%.

Pelos resultados das tabelas 14 e 16, observa-seque não houve correlação significativa entre a melhorada visão com buraco estenopeico e a presença de edema,nem pela OCT nem pela RET, confirmando o dado deque a melhora da visão poderia ser obtida com a atuali-zação dos óculos.

O gráfico 4 mostra que mais de 50% dos olhoscom AV melhor do que 20/40 se encontrava com a es-pessura retiniana menor do que 225 micra. Esse resulta-do não pode ser comparado com o do estudo de DRCR(18),por ter sido utilizada escala de Snellen, em vez de osoptótipos do ETDRS. Contudo, ficou demonstrado que ospacientes com espessura retiniana próxima do normalapresentavam acuidade visual melhor.

EMD pela RET X EMD pela OCTFoi observada diferença estatisticamente signifi-

cativa entre as espessuras por grupo de origem entre ospacientes da endocrinologia e da oftalmologia pela aná-lise do software (tabela 4). Em média, os pacientes doambulatório da oftalmologia apresentaram espessamentomaior do que o do grupo da endocrinologia, apesar deesse último ter média de tempo de diabetes maior que oprimeiro.

Pela análise qualitativa (manual, sem a utiliza-ção do software), vê-se que 100% dos pacientes comedema eram do grupo da oftalmologia (tabela 8). A pro-vável explicação para esse resultado pode ser o fato deo grupo da endocrinologia estar mais compensado me-tabolicamente do que o da oftalmologia.

Esses dados estão de acordo com os do estudo doDCCT(13), segundo o qual o controle intensivo do diabe-tes efetivamente retarda o início da retinopatia diabéti-ca ou diminui sua progressão.

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Na tabela 15, vê-se que, pela OCT, 13% dos paci-entes sem EMD tiveram EMD pela RET; 3% tinhamedema pela OCT e não apresentavam EMD pela RET.A explicação para esses resultados é que o diagnósticopela avaliação qualitativa foi feito através da fenda cen-tral, e os pacientes com EMD pela RET apresentavamum espessamento que ameaçava a área central; nos 3%com edema, o espessamento pode não ter sido detectadapela avaliação retinográfica.

Nos dados dessa Tabela, compara-se a espessuraretiniana média normal por regiões com a EMD pelaRET, demonstrando que as regiões 8 e 9 estavam maisespessadas que a média normal, com significância esta-tística. Isso confirma a explicação dada na tabela 14, naqual não se verificou espessamento central, embora hou-vesse ameaça macular nas regiões inferior e temporal.

Em 2007, o DRCR(18) comparou a região centralfoveal pela OCT com a AV antes e depois defotocoagulação por laser, na tentativa de relacionar aAV com a espessura retiniana, para que as medidas en-contradas servissem de padrão objetivo nos estudosmulticêntricos. Nesse trabalho, havia uma substancialvariação na AV com as medidas de espessura foveais.Muitos olhos com mácula espessada apresentavam ex-celente AV, e outros apresentavam espessura macularnormal, com baixa AV.

Nesta pesquisa, foi feita uma avaliaçãomorfofuncional de pacientes diabéticos, determinando operfil da AV e sua melhora com nova correção de óculos,relacionado com a espessura retiniana avaliada por doismétodos importantes e viáveis nos hospitais públicos. Foiobservada que uma grande parte dos pacientes encon-trava-se bem da retinopatia e poderia se beneficiar comum simples exame de refração. Sendo assim, este estudoacrescentou à literatura dados que deverão ser utiliza-dos para pesquisas de maior amplitude, otimizando aprevenção e a qualidade de vida de pacientes diabéti-cos, que representam um problema de saúde pública emqualquer lugar do mundo.

CONCLUSÃO

O perfil de espessura retiniana pela OCT na amos-tra estudada demonstra que quanto maior a idade me-nor a espessura retiniana e que não houve influência dotempo de diabetes na espessura retiniana.

O perfil do EMD verificado pela RET demons-trou que também não houve correlação estatisticamen-te significativa entre o tempo de diabetes e a presençade EMD.

ABSTRACT

Objective: To demonstrate the morpho-functional profileof the evaluation of patients with diabetic retinopathywithout severe loss of visual acuity in a public hospital ofreference in endocrinology, determining in this sample,the relation between the time of diabetes, age and visualacuity with the retinal thickness measured by the opticalCoherence tomography (OCT) and fundus picture (FP).Methods: Prospective, linear study was carried through,in transversal cut of 61 consecutive patients with diabeticretinopathy registered in the HRT, and refered from theservices of ophthalmology and endocrinology. Patientshad been submitted to a complete ophthalmic evaluationincluding clinical history, visual acuity with correctionand pin hole. The patients who had presented diabeticretinopathy, with transparent media, without previoussurgery, nor previous Laser photocoagulation and withvisual acuity better than 20/100 at Snelen scale, had beenincluded in the study. After the elimination of the patientswho had not obeyed the inclusion/exclusion criteria 109eyes of 55 patients then had been submitted the OCT andFP for evaluation of the presence or absence of edema bythe FP and of the quantitative evaluation (measured ofthe retinal thickness of the 9 regions of the pelo EarlyTratment Diabetic Retinophaty Study (ETDRS), and ofthe qualitative evaluation (presence or absence of retinaledema for the central slit, number 1). Results: The averagetime of diabetes was of 12 years, varying of 23 to 86 yearsold. 51% were female, and 49% male. The OCTdemonstrated discrete reduction of the retinal thicknesswith elapsing of the age. The patients of the ophthalmologyhad greaters values of retinal thickness of what of thegroup of the endocrinology. The evaluation of the visualacuity improved with pin hole in 47% (51/109). Theendocrinology group were 45% (23/50) of the eyes andthe ophthalmology group were 55% (28/59). Only 22%(24/109) of the eyes presented corrected visual acuity of20/20 with correction and without Diabetic MacularEdema (DME). In 83% (91/109) of the cases it hadagreement and in 17% (18/109 eyes) it had discord inrelation the presence/absence of DME in the profile of themorphologic evaluation carried through by the opticcoherence tomography and the fundus picture, in the eyesof the amostral group. Conclusion: It did not havestatistical significant correlation between the retinalthickness and the time of diabetes.

Keywords: Diabetic retinopathy; Optical coherencetomography; Macular edema; Ophthalmological diagnostictechniques/utilization; Retina/ radiography; Visual acuity

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Endereço para correspondênciaICOB - Instituto de Cirurgia Ocular de BrasíliaSGAS 915 Ed.Office Center Bloco B - 2º andarCEP 70390-150 - Brasília (DF), Brasil.Tel: 61 3345 2424E-mail: [email protected]

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Traumatic orbital fracture with intact ocularglobe displacement into the maxillary sinus

Fratura traumática de órbita com deslocamentode globo ocular intacto para o seio maxilar

Nadyr Antônia Pereira Damasceno1, Eduardo de França Damasceno2

ABSTRACT

The authors report one case of orbital fracture of the floor and the medial walls aftertrauma with an intact ocular globe displacement into the maxillary sinus. The sameauthors emphasize the treatment, complications and the rarity of this case.In this case the patient developed a good visual acuity and a loss of ocular motility ascomplication (except abduction) .

Keywords: Orbital fracture/complications; Eye injuries/complications; Case reports

1Medical Staff – Ophthalmology Service - Hospital Municipal Souza Aguiar – Rio de Janeiro – RJ – Brazil;2Medical Staff – Ophthalmology Department - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho UFRJ – Rio de Janeiro – RJ – Brazil.

Instituição: Hospital Municipal Souza Aguiar – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Recebido para publicação em: 14/10/2008 - Aceito para publicação em 8/11/2009

RELATO DE CASO

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INTRODUCTION

Among the main types of fractures of the orbital wall, there is the floor fracture that cancause herniation of orbital anatomical struc-

tures such as the inferior rectus muscle, the inferior ob-lique muscle and, sometimes, the periorbital fat. Thisresults in an immediate deficit of muscular motility andocular pain, mainly in up-gaze, and in diplopia that fol-lows this movement(1). The ischemia of these structureshappens rapidly, and this fracture constitutes a thera-peutic urgency, needing surgical approach in up to 48hours. The diagnosis is based on clinical features andimaging studies(1,2). It is very important to do a comput-erized scan and, sometimes, MRI (Magnetic ResonanceImaging) because simple X- rays do not allow seeingsoft- tissue structures in detail(1,3,4). Less common thanthe floor fracture is the orbital medial wall fracture,with lesion of the lamina papiracea which, in that case,makes an otorhinolaryngological and craniofacial in-tervention necessary. The reconstructive procedure usesa titanium plate or a polypropylene plate to support thestructures(5). In this study, we report a rare fact describedin medical literature, which is the traumatic displace-ment of an intact ocular globe into the maxillary sinus,with good visual acuity after treatment.

Case relatedA 42- year- old man, born in Rio de Janeiro, who

works as a longshoreman, suffered a contusion on the

right orbit. The patient presented an intense swelling ofthe right eyelid and pain, which avoided the ocular ex-amination. The computerized tomography (CT) of theorbit showed a fracture of the floor and medial wall, witha complete displacement of the right ocular globe intothe maxillary sinus (figure 1).

The patient was immediately admitted to the op-erating room and underwent a reduction of the ocularglobe through the naso- maxillary space as well as ametallic plate implantation on the orbital floor througha lateral canthotomy and opening of the inferiorforniceal conjunctiva. The procedure was done undergeneral anesthesia by a craniofacial surgeon and oph-thalmologist together. A review of the four rectus muscleswas done to observe their integrity.

The patient presented, 48 hours after surgery, avisual acuity of 20\60 in the right eye and 20\20 in theleft eye. Under slit-lamp examination, epithelial kerati-tis in the right eye, moderate blepharoedema, conjuncti-val hyperemia and partial limitation of the ocular globemotility were observed. The intraocular pressure (IOP)was 18 mmhg (RE) and 13 mmhg (LE).

Ten days after surgery, the patient was submittedto a new CT of the orbit revealing a metallic plate on thefloor, the ocular globe in an anatomical position and ex-tra ocular muscles with a partial edema.

The patient evolved into a loss of ocular motility(except for abduction), diplopia, visual, acuity of 20\20,preserved visual field and normal pupillary reflex to light(figure 2).

Figure 1 : Orbital CT –Coronal and sagital Incidence - Displacement of an intact ocular globe into the maxillary sinus

Traumatic orbital fracture with intact ocular globe displacement into the maxillary sinus

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DISCUSSION

One of the important aspects of the reported caseis the rare occurrence of a complete displacement of anintact globe into the maxillary sinus after an extensiveblowout fracture.

Only three patients suffering this extreme form oftrauma have been reported before by Kim, Berkowitz,and Pelton (5-7) . Then, this is the fourth case that reportsabout a traumatic dislocation of an intact ocular globeinto the maxillary sinus and there is one case that re-ports an ocular displacement to the Antrum(8).

The ocular globe is protected from traumas by theTenon’s capsule, the extra ocular muscles and the orbitalfat. In spite of the reports of an intact ocular globe, theocular motility in most cases is severely restricted, start-ing at the inferior or medial rectus. The stretching of therectus muscle fibers near their insertion on the orbitalapex may explain the loss of motility when there is noedema or lesion on the extra ocular muscles in the CT andMRI(1,9) .

There are cases reported of long periods of loss ofocular motility with diplopia(10). Considering the imme-diate surgical treatment to avoid ischemia of the herni-ated structures ,it is believed that the loss of motility andthe diplopia occur in part because of the edema of theorbital tissues and the injury caused by stretching of themuscular fibers.

RESUMO

Os autores relatam um caso de fratura de assoalhoe parede medial de órbita após trauma com deslocamentode globo ocular intacto para o seio maxilar. Os mesmosautores enfatizam o tratamento, complicações e a raridade

Figure 2: Ocular Motility – Disorders of the right eye movement ( except abduction)

da entidade. Neste caso o paciente desenvolveu uma boaacuidade visual e uma perda de motilidade ocular comocomplicação (exceto abdução).

Descritores: Fraturas orbitárias/complicações;Traumatismos oculares/complicações; Relatos decasos

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Damasceno NAP, Damasceno EF

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Surpresa refrativa pós-facoemulsificaçãoem distrofia corneana posterior amorfa

Post-phacoemulsification refractive surprise in a posterioramorphous corneal dystrophy patient

Giuliano de Oliveira Freitas1, Mário José Carvalho2

RESUMO

Relato de um caso de surpresa refracional pós-operatória não pretendida em pacienteportador de distrofia corneana posterior amorfa submetida à facoemulsificação. A pro-vável causa do erro, bem como a conduta tomada a partir do reconhecimento da mes-ma, são discutidas neste relato.

Descritores: Facoemulsificação; Biometria; Topografia da córnea; Distrofias hereditá-rias da córnea

1Pós-graduando (doutorado) em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil;Oftalmologista do Instituto de Saúde Ocular – ISO - Uberlândia (MG), Brasil;

2Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; Oftalmologista do Instituto deSaúde Ocular – ISO – Uberlândia (MG), Brasil.

Instituto de Saúde Ocular – ISO – Uberlândia – (MG), Brasil.

Recebido para publicação em: 9/11/2009 - Aceito para publicação em 22/12/2009

RELATO DE CASO

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INTRODUÇÃO

Diferentes tecnologias têm surgido para a deter-minação dos parâmetros biométricos necessá-rios ao cálculo do poder das lentes intraoculares

(LIO). Todas com o propósito de tornar as medidasbiométricas mais precisas, para que a facoemulsificaçãoseja um procedimento com maior previsibilidaderefracional. O poder corneano central pode ser mensuradoa partir de ceratômetros manuais ou mecanizados, pormeio de topógrafos, ou ainda, por meio da análise de ima-gens geradas pelo sistema Scheimpflug (Pentacam,Oculus). A videoceratoscopia híbrida por varredura defenda de luz, combinada com a reflexão dos discos deplácido (Orbscan II, Bausch & Lomb) constitui-se em ou-tra tecnologia com esta mesma finalidade. O comprimen-to axial (CA) do olho pode ser medido pela biometriaultrassônica (técnicas de contato ou imersão), ou pelaInterferometria de Coerência Óptica Parcial (ICOp), atu-almente disponível em instrumentos como o BiômetroÓptico IOLMaster (Carl Zeiss Meditec)(1).

Distrofias corneanas constituem-se em um grupode desordens não inflamatórias, de herança genética de-terminada, caracterizadas por opacidades corneanas deaparência clínica diversa. A Distrofia Corneana Posteri-or Amorfa (DCPA) é uma condição rara, com herançaautossômica dominante, que se apresenta como opaci-dades corneanas branco-acinzentadas localizadas noestroma posterior, córneas aplanadas, com hipermetropiaimportante, constam entre outros achados descritos(2).

Relatamos um caso de surpresa refracional em pa-ciente portadora de DCPA submetida à facoemulsificação,bem como a conduta adotada a partir do reconhecimentodas particularidades envolvidas neste caso.

Relato do casoPaciente do sexo feminino, com 63 anos, com quei-

xas de baixa de acuidade visual lentamente progressi-va, ligeiramente pior em olho direito. Relata ainda, per-cepção de halos e ofuscamento em ambos os olhos, delonga data.Resumo do exame oftalmológico- Refratometria dinâmica:

OD + 3,00 esf - 0,50 cil a 80º (20/40)OE + 3,00 esf - 0,50 cil a 105º (20/30)

- Biomicroscopia:OD: Discreto aumento de refringência do estroma mé-dio da córnea, endotélio sem anormalidades; ângulo es-treito; esclerose nuclear 2+/4+ e subcapsular posterior+/4+.

OE: Semelhante ao OD.

Restante do exame sem maiores alterações.- Hipóteses diagnósticas (para ambos os olhos): - DCPA; - Catarata; - Condutas.Indicada facoemulsificação com implante de len-

te intraocular bifocal ReSTOR SN6AD3 para ambos osolhos.

Iniciada propedêutica ocular pré-operatória derotina (tabela 1):

A) Topografia corneana por meio do exametomográfico do segmento anterior (realizado comPentacam) para cálculo do poder efetivo dos 3,0 mmcentrais da córnea (figura 1);

B) Biometria – Realizada em ecobiômetroOcuScan XP (Alcon), com a técnica de imersão, utili-zando-se para o cálculo, a fórmula SRK/T e ametropia-alvo de + 0,25 dioptrias (empregando-se dados

Parâmetros OD OE

K média 41,70 40,80Prof. câm. ant. 2,52 2,52Paq. mínima 475 453CA(K média) 22,64 22,54LIO (K média) 25,50 26,00

Tabela 1

Propedêutica ocular pré-operatória para OD e OE

OD: Olho direito; OE: Olho esquerdo; K média: Ceratometriamédia (dioptrias); Prof. câm. ant.: Profundidade de câmara anteri-or (mm); Paq. mínima: Paquimetria corneana mínima (µm); CA:Comprimento axial do olho (mm); LIO: Lente intraocular progra-mada determinada empregando-se a ceratometria indicada pelotopógrafo (refração alvo de + 0,25 dioptrias).

Dados obtidos a partir do exame tomográfico do segmento ante-rior (Pentacam) para zona óptica de 3,0 mm

Parâmetros OE

K média (Orbscan) 42,30K média (Humphrey) 42,75CA (Humphrey) 22,51LIO (Humphrey) 24,00

Tabela 2

Propedêutica ocular pré-operatória complementar (OE)

OE: Olho esquerdo; K média (Orbscan): Ceratometria média indicadapelo Orbscan II (dioptrias); K média (Humphrey): Ceratometria médiaindicada pelo ceratômetro (dioptrias); CA (Humphrey): Comprimentoaxial do olho determinado empregando-se a ceratometria indicadapelo ceratômetro (mm); LIO (Humphrey): Lente intraocular programa-da determinada empregando-se a ceratometria indicada peloceratômetro (refração alvo de + 0,25 dioptrias)

Dados obtidos a partir do exame topográfico da córnea (Orbscan)ou do ceratômetro (Humphrey)

Freitas GO, Carvalho MJ

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ceratométricos obtidos a partir do Pentacam).O procedimento cirúrgico para o olho direito foi

realizado sem intercorrências.Na avaliação pós-operatória do 7º dia (PO7), a

paciente relatou insatisfação com as acuidades visuaisnão corrigidas para longe e perto:

AV s/c OD = 20/100 e J1 (10 cm)Refratometria dinâmica:

OD - 1,00 esf - 0,50 cil a 90º (20/25 J1 a 40 cm)Biomicroscopia: Sem anormalidades.Foi repetido o exame tomográfico que ratificou os

resultados anteriores (Pentacam). Procedeu-se, então, àtopografia corneana derivada dos discos de Plácido(Orbscan II) e à ceratometria computadorizada(Humphrey Instruments) para o olho esquerdo (figura 2 etabela 2). As leituras ceratométricas destas duas últimasmodalidades apresentaram menor disparidade entre si,se comparadas àquelas do Pentacam. A ceratometriaindicada pelo ceratômetro foi, então, empregada nosoftware do ecobiômetro, determinando a seleção da len-te intraocular de + 24,00 dioptrias para o OE.

A cirurgia para o olho esquerdo transcorreu semintercorrências. No PO7, a paciente retorna satisfeita coma acuidade visual não corrigida, para longe e perto, parao OE:

AV s/c OE = 20/30 e J1 (40 cm)Refratometria dinâmica:

OE Plano - 0,50 cil a 110º (20/25)

Uma semana mais tarde, esta paciente foi subme-tida à ceratectomia fotorrefrativa (PRK), no olho direito,para ajuste refracional (planejamento cirúrgico a partirdos dados do Orbscan II). Os resultados refrativos e visu-ais para o olho direito assemelharam-se aos do olho es-querdo, ficando, a paciente, completamente satisfeita.

DISCUSSÃO

O diagnóstico de patologias de baixa incidência eprevalência, como raras distrofias corneanas, é muitasvezes lembrado por exclusão e, mesmo assim, podem serquestionados(2). A DCPA pode ser subclassificada em pe-riférica ou centroperiférica, com base nos valoresceratométricos (inferiores a 41,00 dioptrias) e napaquimetria corneana central (inferior a 500 µm)(2). Des-te modo, a paciente deste relato pode ser categorizadacomo pertencente ao subtipo centroperiférico.

A avaliação precisa do formato corneano é es-sencial à facoemulsificação, à cirurgia refrativa, bemcomo ao diagnóstico de uma série de doenças corneanas.O Pentacam é um instrumento que contém uma câmeraScheimpflug giratória com fenda de luz de ondas curtas(475 nm) capaz de varrer as superfícies corneanas ante-

Figura 1: Mapas de curvatura anterior e paquimétrico para o olho direito e esquerdo, respectivamente (Pentacam – Zona óptica de 3,0 mm)

Figura 2: Mapa de curvatura anterior para o olho esquerdo(Orbscan II)

Surpresa refrativa pós-facoemulsificação em distrofia corneana posterior amorfa

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rior e posterior. Este equipamento gera uma série dedados que permitem inferências a respeito da topogra-fia dessas superfícies, bem como da paquimetriacorneana e da profundidade da câmara anterior, a partirda análise de cerca de 25.000 pontos em pouco menosde dois segundos. O Orbscan II utiliza fendas de luzque varrem a córnea (20 da direita para a esquerda eoutras 20 na direção oposta) para a análise das super-fícies anterior e posterior da córnea, combinadas àprojeção dos discos de Plácido, totalizando 9.600 pon-tos analizáveis(3-4). Ainda são poucos os artigos, na lite-ratura, que comparam a precisão destes dois equipamen-tos no cálculo do poder da LIO, sendo que, por vezes, asconclusões são discordantes(1-3).

A mensuração do CA pela ICOp apresenta mai-or precisão que a obtida a partir da biometria de contato,mas parece ter precisão equiparável àquela da biometriade imersão(1).

O cálculo biométrico do poder da LIO depende,dentre outros fatores, da ceratometria central da superfí-cie anterior da córnea. No entanto, não existe consensoquanto ao método capaz de oferecer maior exatidão namensuração da curvatura anterior da córnea para a to-talidade dos casos(5).

A obtenção dos valores ceratométricos a partirdos mapas gerados pelo Pentacam faz parte da rotinapropedêutica pré-operatória em muitos serviços de ca-tarata Porém, no caso apresentado, as medidasceratométricas obtidas com o Pentacam induziram a errobiométrico miópico no pós-operatório do primeiro olho,uma vez que a medida do poder efetivo central foi maisplana que a real, se comparada às medidasceratométricas obtidas com discos de Plácido do OrbscanII, ou mesmo àquelas do autoceratômetro. A principalhipótese para esta variação de mensuração seria a deque as opacidades da DCPA tenham alterado arefringência corneana a ponto de interferirem no funci-onamento do sistema Scheimpflug presente no Pentacam.Sendo assim em pacientes com DCPA – e possivelmen-te, também em outros casos de opacidades corneanasdifusas – as medidas ceratométricas de equipamentosque dependam da transparência corneana, como oPentacam, devem ser empregadas com cautela redobra-da no cálculo do poder dióptrico da LIO(1).

A paciente em questão, como consequência dire-ta da distrofia, já apresentava fenômenos fóticos frequen-temente atribuíveis às LIOs bifocais. Portanto, a indica-ção de LIO multifocal não nos pareceu inapropriada,uma vez que a paciente já convivia com esses sintomas.Na eventualidade de agravamento dos mesmos, a possi-bilidade de explante e substituição das lentes por LIOsmonofocais poderia ser considerada, como para qual-quer outro paciente.

CONCLUSÃO

Princípios básicos de funcionamento das diferen-tes tecnologias para obtenção de informações sobre osegmento anterior do olho, bem como as vantagens elimitações de cada uma, devem ser de conhecimento docirurgião de catarata. Deve-se, ainda, ter-se em menteas condições clínicas dos olhos a serem operados. Estecaso demonstrou que em pacientes portadores de DCPA,a ceratometria do Pentacam induziu a erro biométricomiópico, ao indicar valores mais planos que os reais. Pro-vavelmente, a alteração da refringência corneana, pró-pria da distrofia, interferiu nas medidas do sistemaScheimpflug. O emprego alternativo de tecnologia in-dependente da transparência corneana foi capaz, nestecaso, de fornecer informações mais precisas e confiáveis.

ABSTRACT

One case of post-phacoemulsification refractive surprisein a posterior amorphous corneal dystrophy patient isreported herein. Its likely causative factor, as well as ourapproach once it was recognized are discussed in thisreport.

Keywords: Phacoemulsification; Biometry; Cornealtopography; Corneal dystrophies, hereditary.

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Endereço para Correspondência:Giuliano de Oliveira FreitasISO Olhos, Instituto de Saúde Ocular de UberlândiaRua Eduardo Marquez 50, B. MartinsCEP 38400-442 - Uberlândia – (MG), BrasilTel: (34) 3230-5050/Fax: (34) 3230-5055E-mail: [email protected]

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Panoftalmite tardia apóstrabeculectomia com mitomicina C

Late panophthalmitis after trabeculectomy with mitomycin C

Nikias Alves da Silva¹, Danielle Carlier2, Felício Aristóteles da Silva3

RESUMO

Infecção intraocular é a mais dramática e temível complicação após umatrabeculectomia, com sequelas anatômicas significativas e grave comprometimentofuncional, por vezes irreversíveis. Trata-se no presente caso de um paciente do sexomasculino, portador de glaucoma congênito, submetido à trabeculectomia bilateral aos13 anos de idade, e uma segunda trabeculectomia com mitomicina C aos 32 anos noolho direito (OD), que se apresentou 8 anos após o procedimento com endoftalmiteneste olho. Após tratamento anti-inflamatório e antibioticoterápico, tópico e intravítreo,intensivos, o processo foi controlado, restando um olho hipotrófico e amaurótico comcatarata e descolamento de retina totais.

Descritores: Panoftalmite; Trabeculectomia; Mitomicina; Agentes antibacterianos; Re-latos de Casos

¹ Assistente da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte; Médico Oftalmologista do Centro de OftalmologiaAvançada; Pós-graduando nível doutorado do Hospital São Geraldo - HC/UFMG - Belo Horizonte (MG) - Brasil;

2 Assistente da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, Belo Horizonte (MG)- Brasil;3 Professor da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte; Associado do Centro de Oftalmologia Avançada,Belo Horizonte (MG) – Brasil.

Trabalho realizado na Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte- Belo Horizonte (MG) - Brasil.

Recebido para publicação em: 13/8/2009 - Aceito para publicação em 19/12/2009

RELATO DE CASO

60

INTRODUÇÃO

Infecções relacionadas à presença de uma ampolafiltrante, outrora mais raras (0,2%-1,5%),1 têm sidocada vez mais frequentes com o uso de antimitóticos

(1,0%-3,8%)(1), podendo alcançar até 17%(2). Os sinais esintomas são dor ocular, baixa de acuidade visual,fotofobia, congestão ocular, quemose conjuntival eedema palpebral. A infecção pode se restringir à ampo-la filtrante (“blebitis”), estender-se à câmara anterior(endoftalmite), com reação fibrinopurulenta de intensi-dade variável e hipópio e, por fim, envolver também osegmento posterior, com turvação do vítreo e repercus-são orbitária (panoftalmite). Mais comumente são in-fecções tardias(3,4), podendo ocorrer até 60 anos após acirurgia(5). Álém do uso de antimitóticos, outros impor-tantes fatores de risco para a instalação de tais infecçõessão trabeculectomia inferior(6,7), pacientes jovens,7 am-pola filtrante de parede fina e avascular, vazamento naampola filtrante(6,11), más condições higiênicas, episódi-os de conjuntivite, obstrução lacrimal(11), uso episódicoou contínuo de antibiótico no pós-operatório(12),diabetesmellitus(13), uso de lentes de contato e manipulação daampola filtrante (agulhamento, sutura compressiva,secção de sutura com laser, revisão cirúrgica e injeçãode sangue autólogo)(11). Mesmo quando se consegue de-belar o quadro infeccioso e preservar o globo ocular,porque enucleação ou evisceração podem ser necessá-rias em até 22% dos casos, frequentemente o funciona-mento da ampola filtrante é comprometido emconsequência de sua fibrose e desaparecimento, comdescompensação da pressão intraocular (PIO) (acimade 21 mmHg em 11%)(11).

Este caso ilustra a ocorrência tardia depanoftalmite oito anos após a realização de umatrabeculectomia com mitomicina C em um paciente comglaucoma congênito já submetido a uma cirurgiaantiglaucomatosa, bem como o trágico desfecho destacomplicação, do ponto de vista funcional, apesar da pre-servação anatômica do olho.

Apresentação do casoJMJ, sexo masculino, 40 anos de idade, natural de

e residente em Santa Bárbara, MG, agricultor. Foi aten-dido em outro serviço aos 21 anos de idade, do qual trou-xe cópia do prontuário, onde informou que era portadorde glaucoma em ambos os olhos, congênito no OD, diag-nosticado aos 3 anos de idade, tendo sido submetido àtrabeculectomia nos dois olhos aos 13 anos. Não haviaantecedentes familiares de glaucoma e os pais eram pri-

mos em 1º. grau. O paciente nasceu de parto natural, atermo, e com boa saúde.

A motilidade ocular era normal, com ortoforiapara longe e exoforia para perto. A acuidade visual noOD era 20/100 com -9,25 -2,50 cil a 90º e 20/20 no olhoesquerdo (OE) com -0,50 cil a 120º. Utilizando maleatode timolol 0,5% colírio nos dois olhos, a PIO aferida foide 20 mmHg no OD e 15 mmHg no OE, às 9:30h. A

Figura 1: Congestão conjuntival e infiltração purulenta da ampo-la filtrante

Figura 2: Hipópio e humor aquoso coagulado

Silva NA, Carlier D, Silva FA60

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biomicroscopia mostrou córneas transparentes commegalocórnea no OD, câmara anterior bastante profun-da, iridectomia nasal superior em AO e cristalinos trans-parentes. A oftalmoscopia mostrou no OD coroidosemiópica intensa, atrofia do epitélio pigmentar, cônusmiópico e papila atrófica com escavação praticamentetotal, apenas com estreito remanescente nasal de tecidoneural; em OE, a escavação do disco óptico era de 0,6 navertical (V) x 0,4 na horizontal (H). O diâmetro axialocular, medido pela técnica de imersão, foi de 30,1 mmno OD e 24,1 mm no OE. Como a PIO variava de 17 a23 mmHg no OD na minicurva de pressão intraocular,em abril de 1993 realizou-se trabeculoplastia a laser. No

OE, a PIO variava entre 12 e 18 mmHg.O paciente somente retornou para novo controle

em junho de 1997, em uso de maleato de timolol 0,5%,quando a PIO no OD era 36 mmHg e no OE 17 mmHg.A acuidade visual no OD era 20/80 com -12,00 -1,50 cila 45º e no OE 20/20 com +0,50 -0,50 cil a 135º. Como nãofoi possível controlar a PIO com tratamento clínico, foirealizada em 17/09/97 uma trabeculectomia superior(12h) com retalho conjuntival de base fórnice emitomicina C 0,3 mg/ml durante 3 minutos no OD, quefoi lavada após este tempo. A PIO permaneceu entre 10e 13 mmHg no OD, sem medicação. No OE, a PIO osci-lava entre 17 e 18 mmHg com maleato de timolol 0,5%

Figura 3: Ecos puntiformes de baixa intensidade ocupando difusae densamente toda a cavidade vítrea

Figura 4: Ecos de baixa e média intensidade na cavidade vítreapreservando lacunas; Edema subtenoniano (seta).

Figura 5: Catarata total intumescente Figura 6: Congestão conjuntival residual e ampola filtrante cica-trizada, sem purulência

Panoftalmite tardia após trabeculectomia com mitomicina C 61

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12/12h. Foi então introduzido cloridrato de dorzolamida2%, 12/12h neste olho. Somente há referência acampimetria computadorizada em fevereiro de 1999,demonstrando em OD escotoma arqueado superiorconectado à mancha cega aberto para a periferia eescotoma arqueado no quadrante nasal inferior no OE.Em junho de 2000, como a PIO no OE era 18 mmHgcom maleato de timolol 0,5% + cloridrato dedorzolamida 2%, foi acrescentado tartarato debrimonidina 0,2%, todos de 12/12h.

No dia 26 de abril de 2005, o paciente foi atendi-do pela primeira vez neste Serviço com dor ocular noOD, congestão conjuntival, acuidade visual igual a per-cepção luminosa (PL), quemose conjuntival, infiltraçãopurulenta da ampola filtrante (figura 1), sem seidel,hipópio (figura 2) com humor aquoso coagulado e duasiridectomias, às 10 e 12h. Não era possível visualizar ocristalino nem o fundo de olho. A gonioscopia foi inviávelno OD, enquanto que no OE o seio camerular se mostra-va moderadamente aberto (visualizado até esporãoescleral) com periferia da íris mais convexa e pigmen-tação dentro da normalidade. O OE mantinha acuidadevisual (AV)=20/20 com correção e se mostrava calmocom conjuntiva superior fibrosada, sem ampola filtrante,iridectomia às 11h, cristalino transparente e fundo deolho normal, com escavação papilar 0,5. A PIO era 12mmHg no OD e 16 mmHg no OE, às 8:40h. Utilizava noOD acetato de prednisolona 1% 3/3h+ moxifloxacino0,5% 1/1h+ atropina 1%, 6/6h.

A ecografia B mostrou a cavidade vítrea total-mente tomada por ecos puntiformes de baixa e médiaintensidade (figuras 3 e 4), preservando algumas lacu-nas (figura 4), ausência de membranas e edemasubtenoniano (figura 4, seta). Chamava atenção o signi-ficativo aumento das dimensões do OD (figura 3) emrelação ao OE (figura 5).

A cultura do aspirado vítreo foi negativa e a co-loração pelo Gram mostrou apenas piócitos. Foi realiza-da uma injeção intravítrea de ceftazidima (1 mg/0,1 ml)+ vancomicina (1mg/0,1 ml) + dexametasona (0,4mg/0,1 ml), perfazendo um total de 0,3 ml, mantida a medi-cação tópica de que o paciente já fazia uso e associado aprednisona oral numa dose inicial de 60 mg/dia comdesmame ao longo de 2 meses. Houve regressão com-pleta das manifestações inflamatórias com preservaçãoanatômica do olho, porém com perda completa daacuidade visual e hipotrofia.

Em seu último exame, no dia 07 de julho de 2005,quando ainda fazia uso da medicação tópica , a PIO noOD era 0 (zero) com ausência de percepção luminosa.O olho se apresentava hipotrófico (enoftálmico), com

congestão conjuntival residual, catarata totalintumescente (figura 6), sínfise íridocristaliniana e câ-mara anterior muito profunda, em pneu. Não havia maispurulência na região da ampola filtrante, que se mostra-va cicatrizada e plana (figura 7).

A ecografia B (figura 8) mostrava um quadro dehipotrofia ocular com notável diminuição dos diâmetrosoculares em relação ao OE (figura 5), marcanteespessamento de toda a coróide (setas negras) edescolamento total da retina em funil fechado (setasnegras verticais).

DISCUSSÃO

A incidência de infecções relacionadas à presen-ça de uma ampola filtrante tem aumentadopreocupantemente com o uso dos antimitóticos(10,12), dada

Figura 7: OD hipotrófico (compare com a figura 8) com difuso emarcante espessamento coroidiano (setas negras) e descolamentototal da retina em funil fechado (setas negras verticais)

Figura 8: OE com ecografia B normal e dimensões preservadas

Silva NA, Carlier D, Silva FA

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a maior fragilidade em decorrência de sua exuberância,avascularidade e fragilidade parietal, que a tornam maissuscetível a vazamentos(7-11) e infecções(13). A infecção,numa fase inicial, se restringe à ampola filtrante, o que éconhecido na literatura anglo-saxônica como “blebitis”,para, depois, se estender à câmara anterior(endoftalmite) e, por fim, envolver também o segmentoposterior e, até mesmo, estruturas orbitárias, configuran-do uma panoftalmite. Obviamente, estas são fases degravidade crescente de um mesmo processo, com impli-cações diagnósticas, terapêuticas e prognósticas comple-tamente distintas. A primeira dificuldade quando se es-tuda este assunto na literatura é a falta de critério dosautores no que concerne a estes conceitos e os critériosde exclusão e inclusão das amostragens selecionadas.Alguns autores deixam claro que o envolvimento do ví-treo não foi pré-requisito para o diagnóstico deendoftalmite, o que para outros era indispensável(11,12,14),inclusive com comprovação ecográfica(15). Tais casos, en-tão, deveriam ser caracterizados como portadores depanoftalmite, como o caso apresentado, e não comoendoftalmite. Mais comumente, estas infecções são tar-dias, podendo ocorrer décadas após a cirurgia, como nes-te caso, deflagrado 8 anos depois.

Dentre os fatores de risco para esta complicaçãocirúrgica após uma trabeculectomia, estavam presentesneste caso o uso de mitomicina C, o fato do paciente seragricultor, o que, certamente, o expunha mais a fontespotenciais de contaminação, e seu baixo nível sócio-cul-tural, o que pode condicionar hábitos higiênicos que au-mentem sua suscetibilidade neste sentido. Não foi obser-vada a presença de vazamento no transcurso do trata-mento e não se dispunha de informações sobre as carac-terísticas da ampola filtrante imediatamente antes doquadro infeccioso. Em um estudo sobre antibioticoterapiaprofilática em olhos com ampolas filtrantes, não foi ob-servada nenhuma diferença significativa na floraconjuntival dos olhos tratados a longo prazo em relaçãoaos não tratados e não houve garantia de que umaendoftalmite não se desenvolvesse(16).

Nos casos de infecção restrita à ampola filtrante,a cultura do seu material pode ser positiva em até 92%dos olhos. O índice de cultura conjuntival positiva pare-ce ser mais baixo (64,3%). Quando há o envolvimentoda cavidade vítrea, a cultura do aspirado vítreo é positi-va na maioria dos casos (83,0%, 77,0%, 83,3%)(15), masem alguns trabalhos foi significativa a ocorrência deculturas negativas (45,0%, 30,8%)(14), o que se deu tam-bém no caso apresentado. Tem sido referido na literatu-ra que olhos com cultura negativa tendem a ter um prog-nóstico visual melhor do que olhos infectados. Os agen-

tes mais comuns nas infecções tardias relacionadas auma ampola filtrante são Streptococcus faecalis,Staphilococcus aureus, Pneumococcus, Enterococcus eHemophilus influenzae e nas precoces, Streptococcusfaecalis, Staphilococcus epidermidis e aureus(16).

O tratamento clínico das infecções restritas à am-pola filtrante ou apenas com envolvimento do segmentoanterior deve ser somente local, com colírios:fluorquinolonas de última geração ou fortificados deamicacina (20-50 mg/ml) + vancomicina (50 mg/ml) de2/2h alternadamente + corticosteróides + atropina, asso-ciados a injeções subconjutivais de vancomicina (25 mg/0,5ml) + ceftazidima (400 mg) + dexametasona (4 mg)17.Se o processo ainda estiver restrito unicamente à ampolafiltrante, às vezes, apenas os colírios podem ser suficientese o tratamento pode ser feito em regime ambulatorialcom sucesso. Se há envolvimento do vítreo, deve-se, tam-bém, optar pela injeção intravítrea de vancomicina (1mg/0,1 ml) + amicacina (400 µg/0,1 ml) ou ceftazidima(2,25 mg/0,1 ml) ou gentamicina (0,1 mg/ml) +dexametasona (0,4 mg/0,1 ml), como no caso presente, e,eventualmente, também TPA 12,5 µg. Não está claro se aantibioticoterapia sistêmica nas endoftalmites é benéfi-ca; além do mais, o seu não uso evita efeitos tóxicos, custose hospitalização ou o seu prolongamento(17).

A indicação de vitrectomia nas endoftalmites ain-da é muito controversa. Para alguns autores, é um impe-rativo uma vez constatado o envolvimento do vítreo, massegundo o “Endophthalmitis Vitrectomy Study”(17) não énecessária em pacientes com visão melhor do que per-cepção luminosa, mas é de substancial benefício paraaqueles com visão apenas de percepção luminosa. Con-tudo, alguns autores ponderam com muita propriedadeque os resultados deste estudo não devem serextrapolados para as infecções relacionadas à presençade uma ampola filtrante, dada a patogênese distinta e oespectro único e diverso dos agentes etiológicos. Umestudo não muito recente mostrou que pacientes subme-tidos à vitrectomia podem ter melhor evolução(18). Porfalta de consenso neste sentido, este procedimento nãofoi realizado neste caso.

O quadro final de hipotrofia com descolamentototal da retina, amaurose e catarata total deixam claro agravidade desta complicação após uma trabeculectomiacom mitomicina C e sua ocorrência tardia é como umaespada de Dâmocles sobre a cabeça destes pacientes, parasempre. Embora a trabeculectomia tenha se tornado maissegura com a técnica de Peng Khaw(19) e o uso damitomicina seja rotina na maioria dos serviços, é misterser parcimonioso no uso desta droga, bem como esclare-cer aos pacientes no sentido de se cercarem de medidas

Panoftalmite tardia após trabeculectomia com mitomicina C

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Endereço para correspondência:Nikias Alves da SilvaRua Júlio Vidal, nº 11- apto. 1201CEP 30310-440 - Anchieta - Belo Horizonte - MGE-mail: [email protected]

preventivas e buscarem imediata assistência médica aosmenores sinais ou sintomas desta terrível e desastrosacomplicação relacionada à presença de uma ampolafiltrante! Talvez neste caso, o nível sócioeconômico e aatividade profissional do paciente tenham sido fundamen-tais no desenvolvimento da infecção ocular.

ABSTRACT

An intraocular infection is the most terrible complicationafter a trabeculectomy, usually with significantanatomical consequences and irreversible functionalimpairment. The case of a 40-year-old male patient withcongenital glaucoma, submitted to a trabeculectomy onboth eyes at the age of 13, is presented. At the age of 32 asecond trabeculectomy with mitomycin C was performedon the right eye. Eight years later he presented with anendophthalmitis in the same eye. Despite intensive localtreatment and intravitreous injection, a hypotrophicamaurotic eye resulted with total cataract and retinaldetachment.

Keywords: Panophthalmitis; Trabeculectomy;Mitomycin; Antibacterial agents; Case reports

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Macular edema in multiple evanescentwhite dot syndrome

Edema macular na síndrome dos múltiplos pontos brancos evanescentes

Raul N. G. Vianna1,2, André Soares Maia1, Leticia Rielo de Moura1, Ana Lúcia Peixoto1, Hugo Soares Maia1

ABSTRACT

Eletroretinographic findings show that the transient decreased vision seen in patientswith the multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS) is related to metabolicdisturbances at the level of the retinal pigment epithelium and photoreceptor complex.In this paper, we present a patient with a typical picture of MEWDS associated tomacular edema, which could also be a factor to reduce vision in this disorder. Casereport of a 53-year-old woman complaining about unilateral decreased vision of 7 days’duration was sent to our retina clinic. A complete ophthalmic examination was performedas well as fluorescein angiography, indocyanine green angiography, Goldmann visualfields and optical coherence tomography (OCT). Best-corrected visual acuity was 20/40 and 20/20, in the right and left eye respectively. Ophthalmoscopy of the affected eyerevealed multiple focal outer retinal gray lesions in the perimacular and peripapillaryregion. There were several orange puntate lesions in the foveolar region. Fluoresceinangiography disclosed faint multiple foci of staining in the perimacular and peripapillaryarea, and some staining of the optic disc. A discrete hyperfluorescence was also observedin the foveal region. OCT disclosed an increase in foveal thickness (231 µm),approximately 25% thicker than the opposite normal eye (186 µm). Within 3 monthsher visual acuity had returned to 20/20 and the foveal thickness returned to a normalvalue (189 ìm). Although the mechanism of transitory blurred vision is not completelyelucidated in cases of MEWDS, we suggest that macular edema may play a role.

Keywords: Electroretinography; Macular edema; Retinal diseases; Vision disorders;Syndrome; Case reports

1Uveitis, Retina and Tumors Unit, Instituto Brasileiro de Oftalmologia – IBOL - Rio de Janeiro (RJ), Brazil;2Department of Ophthalmology, Hospital Universitário Antonio Pedro, Universidade Federal Fluminense – UFF – Niterói (RJ), Brazil;

From the Uveitis, Retina and Tumors Unit, Instituto Brasileiro de Oftalmologia – IBOL - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.

Recebido para publicação em: 8/12/2009 - Aceito para publicação em 10/2/2010

RELATO DE CASO

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INTRODUCTION

M ultiple evanescent white dot syndrome(MEWDS), initially described in 1984, is anacute, multifocal, usually unilateral retinopa-

thy affecting young adults(1).Eyes with MEWDS usually show several yellow-

white dots at the level of the deep retina or retinal pigmentepithelium (RPE). The visual acuity ranges from 20/20 to20/40 and most patients complain of the presence of a sc-otoma and associated photopsias(1). Besides the typical reti-nal lesions, a characteristic granular appearance to thefovea is present acutely, and the fovea usually does notreturn to a normal appearance(1). The exact mechanisms ofvisual loss in MEWDS are not well understood but mayrepresent photoreceptor, RPE, and optic nerve dysfunction.

In this paper we present the optic coherence to-mography (OCT) findings of a patient with activeMEWDS. Based on these findings we suggest that macu-lar edema may play a role in the transitory decreasedvisual acuity seen in patients with this disorder.

Case reportA 53-year-old woman noted photopsia and blurred

vision in her right eye. Her visual acuity was 20/40 in theright eye (RE) and 20/20 in the left eye (LE).Biomicroscopic examination revealed a mild inflamma-tory reaction (+/4 cells) in the anterior chamber of theRE. The intraocular tension was inside normal limits inboth eyes. The vitreous humor showed a few cells (trace).Ophthalmoscopy of the affected eye revealed multiplefocal outer retinal gray lesions in the perimacular andperipapillary region (figure 1A). There were severalorange puntate lesions in the foveolar region. Fluores-cein angiography disclosed faint multiple foci of stain-ing in the perimacular and peripapillary area, and somestaining of the optic disc. A discrete hyperfluorescencewas also observed in the foveal region (figure 1B).Indocyanine green angiography (ICG-A) showed mul-tiple nonfluorescent lesions in the choroid and in theperipapillary region, in a pattern similar to the areas ofstaining in the fluorescein angiogram (figure 1C).Goldmann visual field of the affected eye revealed anenlarged blind spot (figure 1D) and the electroretino-gram showed a decreased a-wave. These features sup-ported the diagnosis of MEWDS. To evaluate the macu-lar structure we performed OCT (Zeiss-Stratus 3), whichdisclosed an increase in foveal thickness (231 µm), ap-proximately 25% thicker than the opposite normal eye(186 µm) (figure 2). The total macular volume was 7.73

Figure 2: (A) OCT image; note the slight increase in retinalthickness and the lack of foveal depression; (B) Qualitative analysisdiscloses discrete thickness in the macular region (in yellow color);(C) Quantitative analysis shows a foveal thickness of 231 µm(normal: 150-200 µm). The total macular volume was 7.73 mm3 inthe affected eye (6.86 mm3 in the normal eye)

Figure 1: (A)Red-free fundus photograph discloses multiple focalouter retinal gray lesions. The retinal lesions were graduallyhyperfluorescent on fluorescein angiography. A discrete fovealhyperfluorescence can also be observed; (B) The lesions arehyperfluorescent on fluorescein angiography and hypofluorescenton indocyanine green angiography (C); Goldmann visual fieldrevealed an enlarged blind spot (D)

mm3 in the affected eye and 6.86 mm3 in the normal eye.These features led to the diagnosis of macular edema inthe RE. The patient was followed monthly and within 3

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months her visual acuity had returned to 20/20. Fovealthickness and total macular volume also returned to nor-mal values (189 µm and 6,96 mm3 respectively).

CommentsIt has been suggested that the decreased vision

observed in eyes with MEWDS may be related to tran-sient metabolic disturbances at the level of the retinalpigment epithelium – photoreceptor complex. Indeed,during the acute phase of the disease, the ERG a-waveand early receptor potential amplitudes are profoundlydecreased in most affected patients, which suggests a pri-mary involvement of the outer segments of photorecep-tors(2). In addition, Keunen and van Norren have usedfoveal densitometry and color matching to show that,even in those few patients with normal ERG findings,abnormalities exist during the active stage of MEWDSat the level of the cone photoreceptor outer segments(3).Nevertheless, focal ERG studies revealed delayed re-covery of oscillatory potential, which also implies someinner retinal involvement(4).

Using Stratus-OCT III, Chan et al. estimated thatthe normal foveal thickness was 182 ± 23 µm(5). The OCTof our case disclosed an increase in foveal thickness (231µm, approximately 25% thicker than the opposite nor-mal eye, 186 µm), supporting the diagnosis of macularedema. It must be pointed out that large differences ofthe foveal thickness between eyes in patients with macu-lar disease may represent a true derangement from nor-mality. Indeed, it has been shown that there is strikingsymmetry of the foveal thickness between the eyes ofeach normal individual(6).

Moreover, varying degrees of intraocular inflam-mation have been reported in patients with MEWDS(7).Thus, there is a rationale for the development of inflam-matory macular edema in these eyes. Although themechanism of transitory blurred vision is not completelyelucidated in cases of MEWDS, we suggest that macularedema may play a role.

RESUMO

Propósito: Achados eletroretinográficos revelam que a baixavisual transitória observada em pacientes com a síndromedos múltiplos e evanescentes pontos brancos na retina(MEWDS) está relacionada a distúrbios metabólicos ao níveldo epitélio pigmentado da retina e dos fotorreceptores. Nopresente artigo, nós apresentamos um paciente com umquadro típico de MEWDS associado a edema macular, oqual pode ser um fator que reduz a acuidade visual. Método:

Relato de caso. Sexo feminino, 53 anos, queixando-se de baixavisual há 7 dias foi encaminhada ao Setor de Retina.Realizado exame oftalmológico completo, que incluiu:angiofluoresceinografia, angiografia com indocianina verde,campo visual de Goldmann e tomografia de coerência óptica(OCT). Resultados: A acuidade visual era de 20/20 e 20/40nos olhos direito e esquerdo, respectivamente. Aoftalmoscopia do olho afetado revelou lesões acinzentadas,múltiplas, profundas, nas regiões perimaculares eperidiscais. A mácula tinha aspecto granulado. Aangiografia fluoresceínica revelou hiperfluorescênciagradativa das lesões, bem como do nervo óptico. O OCTrevelou um aumento da espessura foveal no olho afetado(231µm), aproximadamente 25% maior que a espessura doolho normal contralateral (186µm). Após 3 meses deevolução sem tratamento, a acuidade visual retornou a 20/20 e a espessura foveal já era normal (189 µm). Conclusão:Embora o mecanismo de baixa visual transitória não estejacompletamente elucidada em MEWDS, nós sugerimos queo edema macular possa ser uma das causas.

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Correspondence to:Raul N. G. ViannaRua General Mariante, nº 88/802CEP 22221-100 - Laranjeiras – RJPhone/Fax: 55 (21) 2610-1051E-mail: [email protected]

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tegoria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos auto-

res no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-

Instruções aos autores

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garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesno texto deverão ser numeradas seqüencialmente em núme-ros arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominaldos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.

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Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Inter-nacionais de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.

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Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferen-cialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter traba-lhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomen-dável incluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denomi-nado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títu-los dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, dispo-nível na “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central

optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.

Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cul-

tura Médica; 2003.

Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.

Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns

aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.

Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das

vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e res-pectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferen-cialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em ar-quivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomen-clatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consi-deradas para impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações no tex-to.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do ma-nuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa“Word for Windows 6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em aces-so somente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um núme-ro de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.

Os trabalhos deverão ser enviados à

Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ

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Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manus-

crito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os

direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de

Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas

as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito

não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a

legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a

responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que

possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________

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