Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial Julho_dez_2005.pdf · ilustrativo, como fotos, ilustrações, exames, acrescidos de até 25 linhas explicativas sobre

Conselho Editorial Nacional

ISSN 1980-1823ISSN 1980-1823ISSN 1980-1823ISSN 1980-1823ISSN 1980-1823

Revista da Sociedade Brasileira deCirurgia CraniomaxilofacialBRAZILIAN JOURNAL OF CRANIOMAXILLOFACIAL SURGERY

publicação oficial da sociedade brasileira de cirurgia craniomaxilofacial

Antonio Richieri-Costa

Diógenes Laércio Rocha

Eduardo Grossmann

Elisa Altmann

Hamilton Matsushita

Luís Paulo Kowalski

Luiz Ubirajara Sennes

Marcos Roberto Tavares

Marcus Vinicius Martins Collares

Maria Rita Bueno Passos

Max Domingues Pereira

Omar Gabriel

Renato da Silva Freitas

Ricardo Lopes da Cruz

Sérgio Moreira da Costa

Vera Nocchi Cardim

Editor

Nivaldo AlonsoHospital das Clínicas

Faculdade de MedicinaUniversidade de São Paulo

Editor Associado

Dov GoldenbergHospital das Clínicas

Faculdade de MedicinaUniversidade de São Paulo

Assessoria EditorialRosangela Monteiro

Daniel Marchac(França)

Eric Arnaud(França)

Ian Thomas Jackson(EUA)

Conselho Editorial Internacional

Juan Maria Chavanne(Argentina)

Pedro Dogliotti(Argentina)

Normas para publicação

Revista da Sociedade Brasileira deCirurgia CraniomaxilofacialBRAZILIAN JOURNAL OF CRANIOMAXILLOFACIAL SURGERY

INFORMAÇÕES AOS AUTORES

A Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cranio-maxilofacial é o órgão oficial de divulgação da Socieda-de Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial (SBCC). Tra-ta-se de publicação semestral, que vem sendo editadadesde 1998.

Os trabalhos enviados para publicação na Revistada Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacialdevem versar sobre temas relacionados à cirurgia paracorreção de deformidades craniofaciais, tendo comoobjetivo registrar a produção científica na área, fomentaro estudo, aperfeiçoamento e atualização dos profissio-nais da especialidade. A revista publica as seguintescategorias de artigos: editorial, artigo original, artigode revisão, relato de caso, comunicação breve, carta aoeditor, artigo especial, debates, panorama internacionale imagem em Medicina.

A Revista da Sociedade Brasi leira de CirurgiaCraniomaxilofacial adota as normas de Vancouver -Uniform Requirements for Manuscripts Submitted toBiomedical Journals, organizadas pelo InternationalCommittee of Medical Journal Editors, disponíveis emwww.icmje.org , cuja última atualização foi realizada emfevereiro de 2006. O respeito às instruções é condiçãoobrigatória para que o trabalho seja considerado paraanálise.

A abreviatura de seu título é Rev. Soc. Bras. Cir.Craniomaxilofac., a qual deve ser empregada em notas derodapé e em referências e legendas bibliográficas.

CATEGORIAS DE ARTIGOS

Editoriais – geralmente referem-se a artigos selecio-nados em cada número da Revista da Sociedade Brasilei-ra de Cirurgia Craniomaxilofacial pela sua importância paraa comunidade científica. São encomendados a profissio-nais de reconhecida experiência nas áreas em questão. OConselho Editorial poderá, eventualmente, considerar apublicação de editoriais submetidos espontaneamente.

Artigos originais – incluem estudos controlados erandomizados, estudos observacionais, bem comopesquisa básica com animais de experimentação. Os arti-gos originais deverão conter, obrigatoriamente, Intro-dução, Método, Resultados, Discussão, Conclusões,Referências, Resumo e Summary. Seu texto deve ter entre

2000 e 3000 palavras, excluindo tabelas e referências; onúmero de referências não deve exceder a 30.

Artigos de revisão – avaliações críticas e ordenadasda literatura em relação a um certo tema de importânciaclínica. Profissionais de reconhecida experiência emassuntos de interesse especial para os leitores são, emgeral, convidados a escrever estas revisões. Além dosartigos encomendados, a Revista da Sociedade Brasileirade Cirurgia Craniomaxilofacial também aceita revisõesenviadas espontaneamente pela comunidade científica,as quais devem limitar-se a 6000 palavras, excluindoreferências e tabelas. As referências deverão ser atuais eem número mínimo de 30.

Relatos de casos – descrição de pacientes ou situa-ções singulares, doenças especialmente raras ou nuncadescritas, assim como formas inovadoras de diagnósticoou tratamento. O texto é composto por uma introduçãobreve que situa o leitor em relação à importância doassunto e apresenta os objetivos do relato do(s) caso(s)em questão; o relato resumido do caso e os comentáriosno qual são abordados os aspectos relevantes, os quaissão comparados com a literatura. O número de palavrasdeve ser inferior a 2000, excluindo referências e tabelas.O número máximo de referências é 15. Recomenda-se ainclusão de, no máximo, duas ilustrações.

Comunicação breve – pequenas experiências quetenham caráter de originalidade, não ultrapassando 1500palavras e dez referências bibliográficas.

Cartas ao editor – são sempre altamente estimuladas.Em princípio, devem comentar, discutir ou criticar artigospubl icados na Revista da Sociedade Brasi leira deCirurgia Craniomaxilofacial, mas também podem versarsobre outros temas de interesse geral. Recomenda-setamanho máximo 1000 palavras, incluindo referênciasbibliográficas, que não devem exceder a seis. Sempre quepossível, uma resposta dos autores será publicada juntocom a carta.

Artigos especiais – são textos não classificáveis nascategorias anteriores, que o Conselho Editorial julguede especial relevância. Sua revisão admite critériospróprios, não havendo limite de tamanho ou exigênciasprévias quanto ao número de referências bibliográficas.

Panorama internacional – resumos de artigos recen-tes e de relevância prática, seguidos de comentários.

Imagem em Medicina – mater ia l de interesse

ilustrativo, como fotos, ilustrações, exames, acrescidosde até 25 linhas explicativas sobre o assunto, além donome do autor, serviço onde foi realizado e bibliografiaobrigatória.

Debate – seção em que os cirurgiões experientesserão convidados pelo editor para discutirem um temapolêmico, emitindo suas opiniões em um formato padro-nizado, respondendo a perguntas realizadas pelo próprioeditor ou por um convidado.

POLÍTICA EDITORIAL

Avaliação pelos paresTodos os trabalhos enviados à Revista da Sociedade

Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial serão submeti-dos à avaliação dos pares (peer review) por pelo menostrês revisores selecionados entre os membros do Conse-lho Editorial. A aceitação será feita com base na origina-lidade, significância e contribuição científica. Os reviso-res farão comentários gerais sobre o trabalho e informa-rão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundoas recomendações ou rejeitado definitivamente. De pos-se destes dados, o Editor tomará a decisão final. Em casode discrepâncias entre os avaliadores, poderá ser solici-tada uma nova opinião para melhor julgamento. Quandoforem sugeridas modificações, as mesmas serão encami-nhadas ao autor principal e, em seguida, aos revisores,para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas.Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscritoassim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração deum profissional que não faça parte do Conselho Editorialpara fazer a avaliação. A decisão sobre a aceitação doartigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, noprazo de três meses a partir da data de seu recebimento.

Pesquisa com seres humanos e animaisOs autores devem, na seção Método, informar se a

pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pes-quisa de sua Instituição, em consoante à Declaração deHelsinki (Disponível em: http://www.wma.net/e/policy/b3.htm). Nos trabalhos experimentais envolvendoanimais, as normas estabelecidas no “Guide for the Careand Use of Laboratory Animals” ( Institute of LaboratoryAnimal Resources, National Academy of Sciences,Washington, D.C., 1996) e os Princípios éticos na experi-mentação animal do Colégio Brasileiro de ExperimentaçãoAnimal (COBEA) devem ser respeitados.

Direitos autoraisOs manuscr i tos deverão v i r acompanhados de

carta assinada por todos os autores, transferindo osdireitos autorais para a Sociedade Brasileira de Cirur-gia Craniomaxilofacial e declarando que revisarame aprovaram a versão final do manuscrito que estásendo submetida.

Todos os artigos publicados tornam-se propriedadepermanente da Sociedade Brasi le i ra de Cirurg iaCraniomaxilofacial e não podem ser publicados sem oconsentimento por escrito de seu presidente.

Critérios de AutoriaSugerimos que sejam adotados os critérios de autoria

dos artigos segundo as recomendações do InternationalCommittee of Medical Journal Editors. Assim, apenasaquelas pessoas que contribuíram diretamente para oconteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas comoautores. Os autores devem satisfazer a todos os seguin-tes critérios, de forma a poderem ter responsabilidadepública pelo conteúdo do trabalho:1. ter concebido e planejado as atividades que levaram

ao trabalho ou interpretado os resultados a que elechegou, ou ambos;

2. ter escrito o trabalho ou revisado as versões suces-sivas e participado do processo de revisão;

3. ter aprovado a versão final.

Exercer posição de chefia administrativa, contri-buir com pacientes e coletar e agrupar dados, emboraimportantes para a pesquisa, não são, por si só, crité-rios para autoria. Outras pessoas que tenham dadocontribuições substanciais e diretas para o trabalho,mas que não possam se r cons ide radas au to res ,podem, com sua permissão, ser citadas na seção Agra-decimentos; se possível, suas contribuições especí-ficas devem ser descritas.

INSTRUÇÕES PARA ENVIO DEMATERIAL PARA PUBLICAÇÃO

A Revista da Sociedade Brasi leira de CirurgiaCraniomaxilofacial dá preferência ao envio de materialsubmetido à publicação por correio eletrônico (e-mail).Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet,três cópias do material, incluindo texto e ilustrações,bem como disquete e/ou CD identif icado, poderãoser enviadas por correio comum. Caso sejam submeti-das figuras ou fotografias cuja resolução não permitauma impressão adequada, a secretaria editorial poderásolicitar o envio dos originais ou cópias com alta quali-dade de impressão.

E-mail: [email protected]ço para envio dos artigos:Revista da Sociedade Brasileira de CirurgiaCraniomaxilofacialRua Urano, 213CEP 01529-010São Paulo – SP – Brasil

Os arquivos devem permitir a leitura pelos programasdo Microsoft Office® (Word, Excel e Access).

Todos os art igos devem vir acompanhados poruma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em queo artigo deva ser incluído, declaração do autor e dosco-autores de que todos estão de acordo com o conteúdoexpresso no trabalho, explicitando presença ou não deconflito de interesse e a inexistência de problema éticorelacionado.

PREPARAÇÃO DE ORIGINAIS

Primeira página - IdentificaçãoDeve conter o título do trabalho de maneira concisa

e descritiva, em português e inglês, o nome completodos autores e o nome e endereço da instituição onde otrabalho foi elaborado. A seguir, deve ser informado onome do autor correspondente, juntamente com o ende-reço, telefone, fax e e-mail. Se o trabalho foi apresenta-do em congresso, devem ser mencionados o nome docongresso, local e data da apresentação.

Segunda página – Resumo e SummaryO resumo deve ser estruturado em quatro seções:

Objetivo, Método, Resultados e Conclusões. A elabora-ção deve permitir compreensão sem acesso ao texto. Damesma forma, deve ser preparado o Summary que repre-sente uma versão literal do Resumo, seguindo a mesmaestrutura: Purpose, Method, Results e Conclusions.

Também devem ser incluídos até 3 descritores (pala-vras chave), assim com a respectiva tradução para osKey words (Descriptors). Esses descritores podem serconsul tados nos endereços e let rônicos: ht tp : / /decs.bvs.br/, que contém termos em português, espanholou inglês, ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somen-te em inglês.

Corpo do ArtigoDeve ser dividido em Introdução, Método, Resultados

e Discussão. As Referências devem ser citadas nume-ricamente, por ordem de aparecimento no texto, sob aforma de potenciação.

IdiomaOs artigos devem ser redigidos em português obede-

cendo à ortografia vigente, empregando linguagem fácile precisa. Artigos em inglês e espanhol serão aceitos seos autores forem estrangeiros ou, se brasileiros, estive-rem radicados no exterior.

AgradecimentosSe desejados, devem ser apresentados ao final do

texto, mencionando-se os nomes de participantes quecontribuíram, intelectual ou tecnicamente, em alguma fasedo trabalho, mas não preencheram os requisitos paraautoria, bem como, às agências de fomento que subsi-diaram as pesquisas que resultaram no artigo publicado.

ReferênciasAs referências devem ser citadas quando de fato

consultadas, em algarismos arábicos em forma de poten-ciação e numeradas por ordem de citação no texto. Devemser citados todos os autores, quando até seis; acimadeste número, citam-se os seis primeiros seguidos deet al. O periódico deverá ter seu nome abreviado segun-do o Cummulated Index Medicus/ Medline.

Artigo de RevistaWolff KD, Kesting M, Thurmuller P, Bockmann R,Holzle F. The anterolateral thigh as a universal donorsite for soft t issue reconstruction in maxil lofacialsurgery. J Craniomaxillofac Surg. 2006;34(6):323-31.

Instituição como AutorAmerican Associat ion of Oral and Maxi l lo fac ia lSurgeons. Estimating future workforce and trainingrequirements for oral and maxillofacial surgeons. PatientService Needs Committee of the American Associationof Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg.1997;55(8):906-9.

Capítulo de LivroAlonso N. Trauma de face. In: Costa SS, Cruz OLM,Oliveira JAA, eds. Otorrinolaringologia: princípios deprática. 2ª ed. São Paulo:Artmed;2006. p.1094-101.

LivroWard-Booth P, Eppley B, Schmelzeisen R. Maxillofacialtrauma and esthetic facial reconstruction. Londres:Churchill Livingston;2003. 750p.

Melega JM. Cirurgia plástica: fundamentos e arte. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan;2004. 784p.

TeseGuion-Almeida ML. Hipertelor ismo e defei tos delinha média facial: estudo genético-clínico de umaamostra de pacientes [Tese de doutorado]. Campinas:Universidade Estadual de Campinas;2000. 247p.

Obs.: uma lista completa de exemplos de citações biblio-gráficas pode ser encontrada na Internet, em http://www.icmje.org/

Tabelas e IlustraçõesDevem ser numeradas por ordem de aparecimento no

texto, conter um título e estar em páginas separadas,ordenadas após as Referências. As tabelas não devemconter dados redundantes já citados no texto. As ilustra-ções devem estar acompanhadas de suas respectivaslegendas. As abreviações usadas nas ilustrações devemser explicitadas nas legendas.

sumário

EDITORIAL

Trabalho científico e diferentes tipos de publicaçãoScientific papers and different types of publicationNIVALDO ALONSO

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLESAspectos epidemiológicos das fraturas de mandíbulaEpidemiologic aspects of the jaw’s fracturesALEXANDRE SIQUEIRA FRANCO FONSECA, DOV CHARLES GOLDENBERG, ENDRIGO BASTOS,GUSTAVO FLOSI STOCCHERO, DIANA CRUZ, NIVALDO ALONSO ...............................................................29

Fendas lábio-palatais: rotina para anestesia e analgesia pós-operatóriaCleft lip and palate: routine for anesthesia and postoperative analgesiaDIOGO FRANCO, ANDRÉIA FORTINI, LÚCIO AULER ..............................................................................34

Reconstrução de orelha utilizando uma única cartilagem costal: descrição modificada da técnicaEar reconstruction using only one costal cartilage: modified description of the techniqueRENATO DA SILVA FREITAS, GILVANI AZOR DE OLIVEIRA CRUZ, ÁLVARO FAGOTTI FILHO,NIVALDO ALONSO .....................................................................................................................39

RELATO DE CASO / CASE REPORTMandibular dislocation of the mandibular condyle into middle cranial fossa: should it be closedreduction an option of treatment?Deslocamento mandibular do côndilo mandibular para a fossa cranial medial: redução fechadadeveria ser uma opção de tratamento?EMMANUELA NADAL, PEDRO L. DOGLIOTTI, MARIANA SABAS ..................................................................48

EDITORIAL

A publicação de artigos em revistas especializadas constitui a forma mais importante de comunicação entre os

membros da comunidade científica. O principal benefício obtido com a publicação dos resultados de uma pesquisa

– e, sem dúvida, mais honroso e louvável – é o progresso da ciência. Ela é construída passo-a-passo, sendo cada

passo alicerçado e impulsionado pelas pesquisas de outros. Além disso, por meio da publicação é que as idéias e

experiências são difundidas, levando ao crescimento e ao amadurecimento científico e tecnológico das sociedades

médicas.

A publicação de um artigo é a finalização de várias etapas da pesquisa científica, que devem ser seguidas de

forma seqüencial. Pode-se dividir esta série de atividades em: identificação de um tema; revisão bibliográfica;

definição de uma abordagem de estudo; planejamento e execução dos experimentos; coleta, análise e interpretação

dos dados obtidos; divulgação dos resultados.

Os resultados de uma pesquisa podem ser apresentados sob várias formas, determinadas pela natureza da

mensagem que se pretende veicular, bem como pela estrutura geral do trabalho realizado, como desenho do estudo,

população, técnicas, métodos, entre outros. Com pequenas exceções, praticamente todas as revistas adotam um

padrão semelhante de formato de artigo científico, explicitado nas suas normas para publicação.

A maior parte das investigações nas ciências biológicas, em especial na área médica, corresponde a artigos

originais, desenvolvidos e estruturados nos seguintes itens: Introdução, Método, Resultados, Discussão, Conclusão

e Referências.

Relatos de casos interessantes, raros, com apresentação clínica não usual, com particularidades no diagnóstico,

bem como inovações técnicas para o tratamento, também representam um tipo de artigo aceito na maior parte das

revistas científicas.

Outra categoria de artigo bastante comum é representada pelas revisões, que têm por finalidade responder a

perguntas importantes, concernentes a temas específicos, com base na avaliação crítica da literatura, estabelecendo-

se o estado da arte naquela área de conhecimento.

Se a revisão da literatura for realizada de acordo com metodologia padronizada e reprodutível, ela é denominada

de revisão sistemática. Dados quantitativos de diferentes estudos que constituem uma revisão sistemática podem

ser integrados, visando conclusões generalizáveis, correspondendo à metanálise.

Todas as formas de publicação aqui mencionadas (e outras listadas nas Normas para Publicação) são aceitas em

nossa Revista, que representa o principal veículo para discussão de idéias e divulgação de experiência pelos

colegas que atuam na Cirurgia Craniomaxilofacial. Esperamos a sua contribuição!

Nivaldo AlonsoEditor

Trabalho científico e diferentes tipos de publicaçãoScientific papers and different types of publication

Aspectos epidemiológicos das fraturas de mandíbulaEpidemiologic aspects of the jaw’s fractures

ALEXANDRE SIQUEIRA FRANCO FONSECA1, DOV CHARLES GOLDENBERG2, ENDRIGO BASTOS3, GUSTAVO FLOSI STOCCHERO4, DIANA CRUZ1, NIVALDO ALONSO5

RESUMO

Foi realizado estudo epidemiológico prospectivo, entrefevereiro de 2001 e novembro de 2004, com pacientes aten-didos no pronto-socorro do HC-FMUSP, vítimas de fraturade face. Neste período, foram atendidos 170 pacientes,que tiveram seus dados tabulados e analisados. Selecio-namos o grupo de pacientes que apresentavam fratura demandíbula, puras ou associadas a outras fraturas de face.Foram obtidos dados referentes ao mecanismo de trauma,número e localização dos traços de fratura, nos diferentesgrupos, sendo calculado um índice fratura/paciente. Aanálise dos dados obtidos revela números interessantes,principalmente no que se refere à relação das fraturas demandíbula com o uso de capacete em motos e bicicletas,o uso ou não do cinto de segurança em automóveis e adiferença de energia de impacto entre as fraturas de facecom e sem fraturas de mandíbula.

Descritores: Fraturas mandibulares, epidemiologia.Ossos faciais, lesões. Fraturas ósseas, epidemiologia.

Correspondência: Alexandre Siqueira Franco FonsecaAlameda Lorena, 532, ap.81 – Jardim Paulista –São Paulo – SPCEP 01424-000E-mail: [email protected]

SUMMARY

A prospective epidemiologic study was performed,from February 2001 through November 2004, withpatients that arrived at the emergency room of HC-FMUSP, victims of facial fracture. During this time, 170patients were attended, and their data was standardizedand analyzed. We selected a group of patients thathad jaw fracture, isolated or associated with othersfacial fractures. Data were collected about mechanismof trauma, the number and localization of fracture linesin the different groups, and a fracture/patient indexwas calculated. The data analysis shows interestingnumbers, mostly about the relation between the jaw´sfracture with helmets and seat belts, and the impactpower difference between the facial fractures with andwithout jaw’s fractures.

Descriptors: Mandibular fractures, epidemiology.Facial bones, injuries. Fractures, bone, epidemiology.

1.Médico-Residente da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimadurasdo HC-FMUSP.2.Médico-Assistente, responsável pelo Setor de Cirurgia de Emergên-cias da Divisão Cirurgia Plástica e Queimaduras do HC-FMUSP.3.Médico-Preceptor da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimadurasdo HC-FMUSP.4.Médico-Residente da Disciplina de Cirurgia Geral do HC-FMUSP.5.Professor Livre-Docente responsável pelo Setor de CirurgiaCraniomaxilofacial da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimadurasdo HC-FMUSP.

ARTIGO ORIGINAL

2929292929Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2005; 8(2): 29-33

Fonseca ASF et al.


INTRODUÇÃO

Os estudos epidemiológicos publicados mostram umacorrelação do mecanismo de trauma com o padrão e afreqüência das fraturas de face. Isso é comprovado pordistintas estatísticas encontradas em trabalhos dediferentes locais no mundo1-3.

Buscando conhecer o padrão das fraturas de face emnosso meio, foi aplicado um protocolo prospectivo comcoleta de dados e análise de todas as fraturas de face aten-didas pelo nosso serviço, entre fevereiro de 2001 e novem-bro de 2004. Foram estudados os casos com fraturas demandíbula e suas relações com os mecanismos de trauma.

MÉTODO

Durante o período de fevereiro de 2001 a novembrode 2004, 170 pacientes com fratura de face, comprovadaradiologicamente por meio de tomografia computado-rizada, foram avaliados e seus dados foram coletadospara preenchimento de um protocolo, com dados pes-soais, história clínica, exame físico e diagnóstico deta-lhado das fraturas de face.

Foram selecionados apenas os casos que apresenta-vam fraturas de mandíbula, isoladas ou associadas aoutras fraturas de face, totalizando 68 casos.

Estes foram então divididos inicialmente em cincogrupos, conforme o mecanismo de trauma: acidentes detrânsito, ferimento por arma de fogo, agressão, queda eoutros.

Os pacientes vítimas de acidentes de trânsito foramsubdivididos em três subgrupos: ocupantes de automó-veis, ocupantes de moto/bicicleta e vítimas de atropela-mento, pois em cada um destes subgrupos os mecanis-mos de trauma são diferentes.

No caso dos ocupantes de automóvel e de moto/bicicleta, foi ainda analisado o uso ou não do cinto desegurança e do capacete, respectivamente.

Cada grupo/subgrupo foi analisado quanto ao núme-ro de fraturas, o número de fraturas de mandíbula isoladaversus fratura de mandíbula associada a outras fraturasde face, calculado o índice fratura/paciente, que é umamedida indireta da energia de trauma.

Por último, foi realizada uma análise epidemiológica,interpretando os dados obtidos.1. Acidentes de trânsito• Automóvel1. com cinto2. sem cinto

• Moto/Bicicleta1. com capacete2. sem capacete

• Atropelamento2. Ferimento por arma de fogo3. Agressão4. Queda5. Outros

RESULTADOS

As 170 fraturas de face, de acordo com os mecanis-mos de trauma, apresentaram a seguinte distribuição:A. Acidente automóvel – 38;B. Acidente moto/bicicleta – 34;C. Ferimentos por arma de fogo – 21;D. Agressão – 29;E. Atropelamento – 18;F. Queda – 19;G. Outros – 11.

Dentre os 170 pacientes com fratura de face, foramselecionados 68 com fratura de mandíbula, sendo 61 dosexo masculino e 7 do feminino. Destes 68 pacientes, 32apresentaram, exclusivamente, fratura de mandíbula, eoutros 36 possuíam outras fraturas associadas.

Dividindo os pacientes em grupos, segundo osmecanismos de trauma, tivemos:A. Acidente automóvel – 16;B. Acidente moto/bicicleta – 16;C. Ferimentos por arma de fogo – 12;D. Agressão – 8;E. Atropelamento – 7;F. Queda – 5;G. Outros – 4.

Dividimos, então, cada grupo acima (exceto o grupo“outros”, justamente por não apresentar mecanismo detrauma comum), conforme o tipo de fratura: de mandíbulaisolada ou associada a outras fraturas de face. Osresultados são apresentados na Tabela 1.

Para os grupos acidente automóvel e acidente moto/bicicleta foi adicionada outra variável: o uso ou nãode dispositivos de segurança: cinto de segurança e capa-cete, respectivamente (Tabela 2).

Foi aplicado o índice fratura/paciente para cada grupoe subgrupo, como medida indireta da energia de impacto.O índice é calculado dividindo-se o número obtido pelasoma de traços de fratura de determinado grupo pelonúmero de pacientes deste mesmo grupo. Os resultadossão apresentados na Tabela 3.

Aspectos epidemiológicos das fraturas de mandíbula


Tabela 1 – Fraturas da mandíbula de acordo com o mecanismo de trauma comum

Isoladas Associadas Total

Acidente automóvel 4 12 16

Acidente moto/bicicleta 5 11 16

Ferimento por arma de fogo 10 2 12

Agressão 6 2 8

Atropelamento 1 6 7

Queda 4 1 5

Total 26 38 64

Tabela 2 – Fraturas da mandíbula causadas por acidente automóvel e moto/bicicleta e sua relação com ouso ou não dos respectivos dispositivos de segurança

Isoladas Associadas Total

Acidente automóvel com cinto 1 2 3

Acidente automóvel sem cinto 3 10 13

Acidente moto/bicicleta com capacete 3 4 7

Acidente moto/bicicleta sem capacete 2 7 9

Tabela 3 – Índice fratura/paciente

Índice fratura/

paciente

Acidente automóvel com cinto 3,34

Acidente automóvel sem cinto 5,07

Acidente moto/bicicleta com capacete 4,42

Acidente moto/bicicleta sem capacete 5,00

Ferimento por arma de fogo 1,67

Agressão 1,63

Atropelamento 3,42

Queda 3,80

Total 3,59

DISCUSSÃO

O primeiro dado que este trabalho apresenta é a rele-vância do tema abordado, uma vez que dos 170 pacientesestudados com fraturas de face, 68 apresentavam fraturade mandíbula, o que representa 40% dos pacientes.

Quando dividimos os pacientes por mecanismo detrauma, observa-se que os acidentes de trânsito, ou seja,a soma dos casos de acidentes envolvendo automóvel,moto, bicicleta e atropelamentos, representa 57,35% dototal, ferimentos por arma de fogo, 17,64%, agressão,11,76% e queda, 7,35%. Tal distribuição dos pacientesconfirma um padrão cosmopolita, onde as pessoas estãomais expostas ao trânsito e à violência urbana, sendo apopulação masculina a mais afetada, com 89,7%.

Separando as fraturas em isoladas e associadas aoutras fraturas, temos 47,05% de fraturas de mandíbulaisoladas e 52,95% associadas a outras fraturas de face,mostrando um equilíbrio na distribuição.

Como em cada mecanismo de trauma os fatores envol-vidos são diferentes, como intensidade e direção doimpacto, presença ou não de dispositivos de segurança,extensão da área afetada e natureza do trauma, é impor-tante que se faça uma análise de cada grupo4,5.

Em acidentes com automóveis, as fraturas de mandí-

bula estão presentes em 41,02% do total. Além disso, aintensidade de energia (medida pelo índice fratura/paciente) nos acidentes em que o paciente fratura a man-díbula é 21,18% maior do que em acidentes com automó-veis em que não há fratura de mandíbula (índice fratura/paciente é de 4,75 fraturas por paciente e 3,92 fraturas porpaciente, respectivamente), ou seja, as fraturas de mandí-bula em ocupantes de automóveis estão relacionadas a

acidentes com maior quantidade de energia. Quando ana-lisada a influência do uso do cinto de segurança, verifi-ca-se que ocorre uma redução brusca de 13 para 3 casos,do grupo sem cinto para o grupo com cinto, ou 76,92%,confirmando o uso do cinto de segurança como um fatorde proteção para a mandíbula. As fraturas de mandíbulaassociadas às outras fraturas de face predominam nosdois grupos, mostrando que, para passageiros de auto-móveis, a fratura de mandíbula isoladamente não pareceser um evento freqüentemente relacionado.

De um total de 35 pacientes vítimas de acidente commoto/bicicleta com fraturas de face, 16 (45,71%) deles têmfratura de mandíbula. O índice fratura/paciente para pa-cientes em moto/bicicleta com fratura de face é 3,45,enquanto para aqueles em moto/bicicleta com fratura demandíbula é 4,75, o que mostra ser necessário um aciden-te com moto/bicicleta de maior energia de impacto paraprovocar uma fratura de mandíbula, assim como em aci-dentes de automóvel. Ao incluir na análise a influênciado uso de capacete, percebemos que, ao contrário do quese imagina, o uso não demonstra ser tão eficaz na prote-ção da mandíbula. Foram nove aqueles sem capacete ecom fratura de mandíbula, com índice fratura/paciente de5,00, enquanto foram sete os com capacete e fratura demandíbula, com índice fratura/paciente de 4,42. Nospacientes que não usavam capacete, ocorreu proporcio-nalmente um maior número de fraturas de mandíbulaassociadas a outras fraturas de face, confirmando que,nestas condições, todo o segmento cefálico está vulne-rável. Em contrapartida, no grupo de pacientes que usa-vam capacete, ocorreu uma redução apenas no númerode pacientes com fraturas associadas, fato que sugereque o capacete não protege a mandíbula.

Os pacientes com fratura de face por atropelamentosomam 18 pacientes. Destes, 38,89% têm fratura de man-díbula. Comparando os índices fratura/paciente, não senotam grandes diferenças, com 3,42 fraturas por pacien-te, no grupo de fratura de face e 3,33 fraturas por pacien-te, no grupo de fratura de mandíbula. O número de fraturasassociadas neste grupo é muito maior (seis) do que onúmero de fraturas isoladas (uma), mostrando que noatropelamento todo o segmento cefálico é atingido.

Os ferimentos por arma de fogo que resultaram emfraturas de face somam 21 casos, sendo que 12destes, ou 57%, cursaram com fratura de mandíbula.Considerando que ferimentos que atinjam o terçomédio ou superior têm maior chance de culminar em

óbito e não dar entrada no hospital, isso provavel-mente aumente a porcentagem de ferimentos por armade fogo em mandíbula presente em nossa estatística.O índice fratura/paciente é baixo (1,67 fraturas porpaciente), pois é um impacto localizado. Por issomesmo, o número de fraturas de mandíbula isoladas écinco vezes maior do que o de fraturas associadas.

Agressão é considerado um mecanismo clássico parafratura de mandíbula. Apesar disso, representa apenas o4° mecanismo de trauma em freqüência para fratura demandíbula. O índice fratura/paciente é de 1,625 fraturaspor paciente, mostrando ser um trauma de baixa energiade impacto. O trauma por agressão provoca um númeromaior de fraturas de mandíbula isoladas, cerca de trêsvezes maior que o de fraturas associadas (6 contra 2).Das seis fraturas isoladas, quatro tiveram apenas um tra-ço de fratura, e as outras duas ocorreram com um traço defratura na parassínfise direita, associada a outro traço noramo esquerdo, assim como o clássico mecanismo defratura em dois pontos da mandíbula por impacto lateral.

Quedas foram responsáveis por cinco casos de fratu-ra de mandíbula, sendo quatro quedas da própria altura euma de grande altura (maior que 2 metros). As quedas daprópria altura seguiram um padrão, sendo todas fraturasisoladas, e três dos quatro pacientes tiveram fraturas docôndilo associada à fratura de outro segmento da mandí-bula, outro mecanismo clássico de fratura do arco da man-díbula próximo ao local de impacto (geralmente frontal) efratura ou impactação dos côndilos à distância.

CONCLUSÃO

• Fraturas de mandíbula são freqüentes.• Os acidentes de trânsito são responsáveis por 57,35%

das fraturas de mandíbula.• O uso do cinto de segurança é um fator de proteção

para a mandíbula.• Nos acidentes com automóvel ou moto/bicicleta, onde

ocorre fratura de mandíbula, a energia de impacto émaior.

• O capacete é fator de proteção contra fraturas de face,mas não contra fraturas de mandíbula.

• Ferimentos por arma de fogo estão freqüentementerelacionados à fratura de mandíbula isoladamente.

• Os mecanismos já conhecidos de impacto frontal elateral se firmaram nos casos de fratura de mandíbulapor queda e agressão, respectivamente.

Fonseca ASF et al.


REFERÊNCIAS

1 . A lme ida OM, A lonso N , Fogaca WC, Rocha DL ,Ferreira MC. Facial f ractures: analysis of 130 cases.R e v H o s p C l i n F a c M e d S ã o P a u l o . 1 9 9 5 ; 5 0(Suppl) :10-2.

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3 . Carlin CB, Ruff G, Mansfeld CP, Clinton MS. Facial

fractures and related injuries: a ten-year retrospectiveanalysis. J Craniomaxillofac Trauma. 1998;4(2):44-8.

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5 . Simoni P, Ostendorf R, Cox AJ 3rd. Effect of air bags andrestraining devices on the pattern of facial fractures inmotor vehic le crashes. Arch Facia l P last Surg.2003;5(1):113-5.

Trabalho realizado na Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo, São Paulo, SP.

Aspectos epidemiológicos das fraturas de mandíbula


Fendas lábio-palatais: rotina para anestesia eanalgesia pós-operatória

Cleft lip and palate: routine for anesthesia and postoperative analgesia

DIOGO FRANCO 1, ANDRÉIA FORTINI 2, LÚCIO AULER, TSA 3

RESUMO

Objetivos: Descrever a rotina para anestesia eanalgesia pós-operatória em pacientes fissurados.Método: Cinqüenta pacientes foram submetidos à ci-rurgia reparadora de lábio leporino e/ou fenda palatalsob anestesia geral inalatória combinada ao bloqueiodos nervos infra-orbitário (lábio) e/ou bloqueio dosnervos palatinos maiores (palato) ambos com 0,5 a 1ml de bupivacaína a 0,5% com adrenalina 1:200.000.Foram avaliados os tempos cirúrgicos e anestésicos, assimcomo a evolução no pós-operatório e a incidência decomplicações. Resultados: Dos 50 pacientes, umapresentou broncoespasmo leve e outro sofreu extubaçãoacidental, sendo ambas prontamente resolvidas, semmaiores conseqüências. O tempo total da anestesiavariou de 43 a 270 minutos, e o tempo total cirúrgicoficou entre 20 e 150 minutos.A analgesia foi conside-rada satisfatória pelo despertar e pós-operatóriotranqüilo na enfermaria. Conclusões: O adequadomanuseio anestésico e analgesia pós-operatória setraduzem em segurança e conforto aos pacientes emédicos, além de menor risco de intercorrências.

Descritores: Fissura palatina,cirurgia. Fendalabial, cirurgia. Analgesia. Anestesia.

Correspondência: Dr. Diogo FrancoPraia de Botafogo, 528 – apto. 1304-ARio de Janeiro – CEP 22250-040Tel/Fax: (21) 2295-6223E-mail:[email protected]

SUMMARY

Objectives: To describe the routine for anesthesiaand postoperative analgesia in cleft lip and palatepatients. Method: Fifty patients had been submittedto cleft lip or cleft palate repair under combined ge-neral anesthesia and infraorbital or palatal nervesblock with 0.5 to 1 ml of 0.5% bupivacaine with1:200.000 epinephrine. The surgical and anesthesiatimes had been evaluated, as well as the evolutionin postoperative and the incidence of complications.Resu l t s : Of the 50 pa t i en t s , one p resen tedbroncoespasm and another one suffered accidentalextubation, being both readily detected, with noconsequences. The total time of anesthesia variedfrom 43 to 270 minutes, and the surgical total timewas between 20 and 150 minutes. The analgesia wasconsidered satisfactory by the calm postoperativeperiod and no necessity of painkiller medication.Conclusion: Correct anesthesia and postoperativeanalgesia mean security and comfort to the patientsand doctors, with low complications rate.

Descriptors: Cleft palate, surgery. Cleft lip, surgery.Analgesia. Anesthesia.

1.Professor Adjunto do Serviço de Cirurgia Plástica do HUCFF–UFRJ; Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Doutorem Cirurgia Plástica pela UFRJ.2. Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia do HUCFF – UFRJ.3.Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia do Instituto dePediatria e Puericultura Martagão Gesteira (IPPMG) – UFRJ.

ARTIGO ORIGINAL

Franco D et al.


INTRODUÇÃO

O tratamento das fendas lábio-palatais é multidis-ciplinar, composto por equipe de cirurgiões plásticos,dentistas, fonoaudiólogos e anestesistas entre outros pro-fissionais. O número de pacientes fissurados atendidosno Hospital Universitário Clementino Fraga Filho(HUCFF), da Universidade Federal do Rio de Janeiro, temcrescido muito nos últimos anos, o que nos fez criar umasubdivisão responsável pelo tratamento de portadoresde má formações congênitas, principalmente fendaslábio-palatais e microtias, chamada de Projeto Fendas.Dentro desta Unidade, organizamos a participação detodas as especialidades necessárias para o adequadoacompanhamento.

Notamos que, muitos dos detalhes técnicos incor-porados à nossa rotina são observados pelos residentese visitantes com interesse maior. Estes “complementos”não costumam ser descritos detalhadamente nos textosmédicos publicados que, habitualmente, enfatizamsomente as técnicas operatórias e anestésicas1-3 e,muitas vezes, despertam mais dúvidas do que o proce-dimento em si.

Para o iniciante no atendimento a fissurados, é impres-cindível a capacidade de observação dos meios utiliza-dos pelos mais experientes para que, através de um pro-cedimento seguro, haja obtenção de um bom resultado.

Anestesia e analgesia

Em cirurgias de fendas lábio-palatais, utilizamos comotécnica a anestesia geral inalatória, com intubaçãoorotraqueal. É dada preferência ao tubo angulado (RAEtube) nas cirurgias de fendas labiais, o que deixa livre oacesso ao cirurgião, e facilita a fixação, sem risco deobstrução por acotovelamento. Já nas palatoplastias,optamos pelo tubo aramado devido à sua flexibilidade e àmenor possibilidade de colabamento pelo abridor de boca.O tubo deve ser posicionado na linha média da boca, semdesvios da língua ou das comissuras labiais.

Associadamente, o cirurgião infiltra solução delidocaina 0,5% com adrenalina a 1/200.000, no lábio e a1/100.000, no palato.

A indução da anestesia é feita por via inalatória, nascrianças com idade inferior a dez anos, e por via venosa,nas maiores. A monitorização do paciente é feita comcardioscópio, oxímetro de pulso, capnógrafo, pressão ar-terial não-invasiva, temperatura corpórea e estetoscópioprecordial. Na indução inalatória, utilizamos como agen-tes a combinação de oxigênio / óxido nitroso / sevoflurano.

Após a venóclise, realizamos a intubação orotraqueal combloqueadores neuromusculares do tipo atracúrio,rocurônio ou succinilcolina. Na população mais jovem,por vezes, não utilizamos bloqueadores neuromuscularesquando mantemos sob ventilação espontânea em siste-ma de ventilação de baixa resistência, como MapplesonD, Bain ou Jackson-Rees.

A analgesia pós-operatória pode ser feita de formasdiferentes. De rotina administramos na sala de cirurgiadipirona na dose de 30 a 50 mg/kg via intravenosa ouretal, como preemptiva, associada, ou não, a anti-inflama-tório não esteróide, como acetoaminofeno 40 mg/kg viaretal. Realizamos o bloqueio loco-regional das áreas ma-nipuladas com bupivacaína 0,5 % da seguinte forma: nasfendas labiais, infiltramos 0,5 a 1 ml de solução na emer-gência dos nervos infra-orbitários (Figura 1) e, nas fen-das palatais, infiltramos 1 ml em cada ponto de saída dosnervos palatinos maiores e 0,5 ml para o nervo naso-palatino (Figura 2).

No despertar, quando necessário, util izamos analbufina por via intravenosa, titulada na dose de 0,05 a0,1 mg/kg.

Figura 1 – O tubo endotraqueal deve estar centralizado (semdesvios das comissuras labiais) e as pálpebras ocluídas.

A marcação em azul mostra que o bloqueio infra-orbitário éfeito no ponto médio entre a comissura labial e a pupila.

Fendas lábio-palatais: rotina para anestesia e analgesia pós-operatória


É nossa rotina utilizar a dexametasona 0,5 mg/kg (dosemáxima de 10mg) via intravenosa, como anti-emético.

MÉTODO

Foram avaliados os prontuários de 50 pacientesestado físico ASA I, com idade entre 4 meses e 15 anos.Todos eram portadores de fendas labiais e/ou palatais,sendo vinte e seis pacientes do sexo masculino e foramoperados no período de janeiro a julho de 2003. A rotina,já descrita em parte anteriormente, consiste em induçãoinalatória com sevoflurano, veiculados em mistura de O

2

e N2O a 50%, seguidos de venóclise e intubação

orotraqueal, com ou sem o uso de bloqueadoresneuromusculares, a critério do anestesiologista.

Utilizou-se, como de rotina em nosso hospital,monitorização contínua com cardioscópio, oxímetro depulso, capnógrafo, pressão arterial não-invasiva, tempe-ratura corpórea e estetoscópio precordial.

Foram avaliados os tempos cirúrgicos e anestésicos,assim como a evolução e analgesia no pós-operatório e aincidência de complicações.

A escolha dos prontuários para análise foi aleatória etodos os pacientes haviam sido submetidos às rotinas ecuidados apresentados neste trabalho.

RESULTADOS

Dos 50 pacientes analisados, 2 apresentaram compli-cações anestésicas consideráveis. Um paciente de 1 anode idade sofreu extubação acidental, no momento de co-locação do abridor de boca para palatoplastia, sendoreintubado prontamente. Outro paciente de 9 anos deidade apresentou broncoespasmo leve na induçãoanestésica, sendo revertido, sem comprometer o procedi-mento.

A duração da anestesia variou de 43 a 270 minutos,com média de 128 minutos. O tempo de cirurgia oscilouentre 20 a 150 minutos, com média de 80 minutos.

Apesar de prescrita, não foi necessária a administraçãode analgésicos no pós-operatório.

Não houve complicações cirúrgicas significativas.

DISCUSSÃO

O tratamento multidisciplinar dos fissurados é consi-derado o ideal. Cada vez mais, se faz necessário o conhe-cimento dos conceitos e procedimentos realizados pelasdiferentes especialidades que trabalhem com o intuito demelhorar as condições dos portadores de fendas labiaise/ou palatais4-8.

O cirurgião plástico costuma ser visto pelos fami-liares e portadores de fendas como o responsável pelotratamento em geral5. Aquele que, de fato, atua sobre adeformidade em si. De certa forma, é verdade, masnão devemos desconsiderar a participação e opiniãodos outros especialistas, caindo no erro de perder ainterdisciplinaridade necessária para o adequadoacompanhamento.

No per-operatório, devemos estar atentos aos fatosque possam interferir no bom andamento da cirurgia. Aintubação deve ser sempre orotraqueal. Caso fosse feitaendonasal, atrapalharia o descolamento e reposicio-namento nasal realizado nas queiloplastias ou impediria asutura mediana feita nas palatoplastias.

A fixação do tubo orotraqueal deve ser feita de formaa não desviar as comissuras, o que pode interferir na mar-cação dos retalhos labiais. Nas palatoplastias, o tubo deveacompanhar a linha média da língua até a valécula, poisse assim não o fizer pode haver desvio da língua ao se

Figura 2 – O bloqueio palatal principal é feito naproximidade da emergência dos feixes nervosos. O ponto

de saída do feixe principal (nervo palatino maior) localiza-sena projeção do segundo molar. O tronco vásculo-nervoso e

seu trajeto estão assinalados

Franco D et al.


posicionar o abridor de boca e queda da mesma sobre ocampo operatório. O posicionamento da borracha entre oabaixador de língua e os dentes reduz a pressão sobre alíngua e evita que o tubo seja comprimido, principalmentese não estivermos utilizando tubo aramado.

A posição de Rose e o tamponamento de orofaringereduzem as possibilidades de descida de sangue esecreções pela traquéia9.

O manuseio anestésico das crianças é mais susceptí-vel a variações que o do adulto. As possibilidades decomplicações são maiores e reais, o paciente é mais instá-vel e o anestesista não tem acesso direto às vias aéreas.Tudo isso concorre para aumentar o estresse e a atençãonecessária ao procedimento. Sendo assim, o respeito aessa condição faz-se vital para o entendimento da equipee controle do paciente.

A infiltração de lidocaína na queiloplastia não deveser demasiada, caindo no risco de se deformar o lábio efinalizar o procedimento com assimetrias. A finalidadedesta infiltração é de vasoconstricção e hidrodissecçãodos tecidos. Há quem não infiltre nenhuma solução du-rante a queiloplastia e apresente resultados muito bons,evidentes já no pós-operatório imediato. Nestes casos,apesar da ausência de vasoconstrictor, não observamosaumento exagerado no sangramento.

Na palatoplastia, infiltramos um volume um poucomaior de anestésico para que proporcionemos expansãodos tecidos e facilitação de aproximação destes. Preferi-mos infiltrar o segmento que vai ser manipulado, ao invésde infiltrar, de uma só vez, todo o palato. Desta forma,infiltramos a mucosa nasal e a descolamos; seguimos cominfiltração da área de descolamento muscular e realizaçãodeste; e, por fim, infiltramos o retalho oral em toda suaextensão e o liberamos. Esta conduta permite que oanestésico seja absorvido e metabolizado, reduzindo-seos riscos de intoxicação.

O bloqueio loco-regional tem aspectos interessantes.Os benefícios da associação de anestesia regional comanestesia geral são consideráveis. Esta associação podereduzir a necessidade de anestésicos inalatórios e veno-sos, acelerar o retorno às condições de consciência pré-anestésicas e possibilitar analgesia pós-operatóriaefetiva10,11. Além disso, autores referem a redução danecessidade de opiódes, da incidência de náuseas evômitos, e do tempo de permanência na sala de recupera-ção anestésica10,12,13. O procedimento é tecnicamentesimples, mas não deixa de ser arriscado. O bloqueio infra-orbitário pode determinar edema palpebral pela dissec-ção do tecido frouxo local, o que deve ser evitado com

compressão, por alguns minutos, no ponto de infiltração.No bloqueio palatal, é preciso estar atento ao risco delesão das artérias palatinas que emergem junto aos feixesnervosos. O comprometimento do pedículo vascular podelevar a isquemia e necrose dos retalhos palatais, com re-sultado catastrófico. Estudos realizados descrevemparâmetros anatômicos que orientam os bloqueios loco-regionais 14 e referem analgesia efetiva no pós-operatóriopor, até, 8 horas15. Na prática, observamos facilidade narealização dos bloqueios e tranqüilidade no pós-operatório.

O tamponamento palatal com hemostático absorvível(surgicel) melhorou, consideravelmente, as condiçõesde hemostasia e higiene oral pós-operatória. O surgicel

é de fácil manuseio, confere boa hemostasia, evita o odorfétido no pós-operatório e não precisa ser retirado, já queé absorvido em poucos dias. Em pacientes de maior ida-de, onde o sangramento palatal é mais abundante e podese traduzir em problemas, acrescentamos o curativocompressivo no palato. Nestes casos, devemos atentarpara o fato de não utilizarmos volume muito grande degaze comprimindo o palato, pois esta pode se manter comoum estímulo ao vômito. A compressão também não deveser demasiada, para não proporcionarmos isquemia aosretalhos palatais (Figura 3).

O uso de material absorvível facilitou, enormemente,os cuidados pós-operatórios. Todos que trabalham comcrianças, sabem das dificuldades existentes na retiradade pontos e limpeza das feridas, principalmente de bebês.

Com esses detalhes técnicos incorporados à nossarotina, observamos maior integração entre os cirurgiõese os anestesistas, melhor controle do paciente noper-operatório e os cuidados pós-operatórios ficaram

Figura 3 – Em pacientes adultos submetidos a palatoplastia,além do surgicel, utilizamos curativo compressivo, com gaze,

nas primeiras 24 horas de pós-operatório

Fendas lábio-palatais: rotina para anestesia e analgesia pós-operatória


Trabalho realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF – UFRJ).

mais simples, principalmente aos familiares. As cri-anças certamente agradeceriam se soubessem do queforam poupadas.

Os avanços tecnológicos têm nos fornecido facilida-des que antes não eram disponíveis. A qualidade dosresultados obtidos tem melhorado. Provavelmente, istose deve, sobretudo, ao aumento no número de pacientesatendidos e profissionais ligados a esse atendimento.Mas, não podemos negar o fato de que, com materialadequado, estamos capacitados a trabalhar melhor.

REFERÊNCIAS

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4. Franco T, Franco D, Cintra H. Malformações congênitas. In:Franco T, Franco D, Gonçalves LFF, eds. Princípios de cirurgiaplástica. Rio de Janeiro: Atheneu;2002. p.301-54.

5. Oliveira DFV. Fendas lábio-palatais: tratamento multidisciplinar

[Dissertação Mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal doRio de Janeiro;2000.

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Franco D et al.


Reconstrução de orelha utilizando uma única cartilagemcostal: descrição modificada da técnica

Ear reconstruction using only one costal cartilage: modifieddescription of the technique

RENATO DA SILVA FREITAS1, GILVANI AZOR DE OLIVEIRA CRUZ1, ÁLVARO FAGOTTI FILHO1, NIVALDO ALONSO1

RESUMO

A cartilagem costal autóloga tem sido utilizada paraa reconstrução de orelha em pacientes com microtia. Ouso de três cartilagens (6º, 7º e 8º arcos costais) é otratamento clássico nas reconstruções auriculares,porém resulta em operação mais prolongada, havendorelatos de deformidades torácicas. Este estudo descrevea técnica de reconstrução de orelha, em 525 pacientesportadores de microtia, nos quais foi utilizada somenteuma cartilagem costal. Os resultados estéticos foramsatisfatórios e não houve seqüelas torácicas.

Descritores: Orelha externa, anormalidades.Orelha externa, cirurgia. Cartilagem, transplante.Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos, métodos.

Correspondência: Renato da Silva FreitasRua 25 de janeiro, 2460, casa 23 – Quatro Barras – PRCEP: 83420-000E.mail: [email protected]

SUMMARY

The autogenous costal cartilage has been usedto the ear reconstruction in patients with microtia.The use of three cartilages (6th, 7th and 8th) is theclassical treatment in the auricular reconstructions,however, the procedure is more prolonged, withsome thoracic deformi t ies repor ts . This s tudydescribes the ear reconstruction technique, in 525patient with microtia, with only one costal cartilage.The aesthetic results were satisfactory, withoutthoracic sequels.

Descriptors: Ear, external, abnormalities. Ear,external, surgery. Cart i lage, t ransplantat ion.Reconstructive surgical procedures, methods.

1.Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora da UniversidadeFederal do Paraná. Centro de Atendimento Integral ao FissuradoLábio Palatal (CAIF).

ARTIGO ORIGINAL

Reconstrução de orelha utilizando uma única cartilagem costal


INTRODUÇÃO

As má formações da orelha externa podem ser classifi-cadas em cinco tipos, incluindo anotia, microtia,hipoplasias de terço médio ou de terço superior e orelhaem abano1. Excluindo a orelha em abano, a microtia con-siste na deformidade auricular mais comum, caracterizan-do-se pelo subdesenvolvimento da orelha externa, comum lóbulo deformado e o restante do pavilhão quasecompletamente ausente, podendo estar associado àatresia de conduto auditivo externo.

Diferentes métodos de reconstrução podem seraplicados na orelha, sendo necessária, inicialmente, aconfecção do arcabouço cartilaginoso, seguida da recons-trução do lóbulo e, posteriormente, do sulco retroauricular.O material mais utilizado como arcabouço de suporte é acartilagem costal, autóloga ou homóloga, e a cartilagemconchal. Têm-se, também, relatos do uso de materiaisinorgânicos, como implante de polipropileno de altadensidade e silicone.

Tanzer2 descreveu dois tempos operatórios para areconstrução auricular, em que, no primeiro tempo, rea-lizava a retirada de restos conchais, confecção e implantedo novo arcabouço e rotação do lóbulo; e, no segundotempo, liberava a orelha com uso de enxertia de peleretroauricular. Brent3 propôs três tempos operatórios, comretardamento da rotação do lóbulo para um tempo inter-mediário entre a confecção do arcabouço e a confecçãodo sulco retroauricular.

O uso de três cartilagens costais – sexto, sétimo eoitavo arcos - tornou-se padrão na confecção doarcabouço da orelha. A sexta e a sétima cartilagenssão mantidas unidas e formam a estrutura da concha,anti-hélice e a fossa triangular. A oitava cartilagem,mantida com o pericôndrio, é utilizada para a confec-ção da hélice.

Brent3 propôs a utilização de somente uma cartilagempara a confecção do arcabouço em casos de adultos comdeformidade de orelha pós-queimadura. Em nosso Servi-ço, uma cartilagem tem sido utilizada por um dos autores(G.A.O.C.) há quase uma década, com bons resultados.

Revisamos os pacientes portadores de microssomiacraniofacial atendidos no Centro de Atendimento Inte-gral ao Fissurado Lábio Palatal e no Hospital de Clínicasda Universidade Federal do Paraná, que apresentavammicrotia e foram submetidos à reconstrução auricularsomente com o uso da oitava cartilagem costal. É demons-trada a técnica cirúrgica modificada que tem sido utili-zada na confecção do arcabouço e os resultados obtidos.

MÉTODO

Foram revisados os prontuários dos pacientes porta-dores de microssomia craniofacial atendidos no Serviçode Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universi-dade Federal do Paraná e no Centro de Atendimento Inte-gral ao Fissurado Lábio Palatal (CAIF), pelo autor (RSF),no período de 1996 a 2003. A reconstrução auricular foirealizada em 52 pacientes. Foram analisados os dados re-ferentes ao tipo de deformidade, os tempos operatórios,as áreas doadoras de cartilagem e de pele, a reconstruçãodo conduto e as complicações.

Na avaliação inicial dos casos, observou-se o tama-nho do apêndice auricular para a definição quanto à rota-ção deste para a formação do neo-lóbulo. Nos casos emque o tamanho era suficiente, o apêndice foi rodado noprimeiro tempo operatório, como preconizado por Tanzer2.Optou-se pela rotação em segundo tempo cirúrgico noscasos onde o apêndice era pequeno.

Foi feito molde da orelha contralateral com o desenhosobre plástico transparente. Não houve preferência delado para a retirada do enxerto costal. A oitava cartilagemcostal foi a escolhida na maioria dos pacientes por apre-sentar comprimento suficiente para a reconstrução. Defi-niu-se que extensão da cartilagem deveria ser equivalen-te ao comprimento da hélice, desde o lóbulo até a raiz damesma, medido na orelha normal contralateral. Nos casosbilaterais, optou-se pela confecção de molde de dimen-sões médias, compatível com a orelha de um adulto.

A escultura da cartilagem foi feita sobre suporte demadeira. Foi realizada a bipartição quase completa da carti-lagem (Figuras 1A, 1B e 1C), da qual a parte externa confor-mou a futura hélice (Figura 1D) e a extensão interna foidetalhada para a conformação da anti-hélice e das cruzessuperior e inferior (Figuras 1E, 1F e 1G). As sobras da ex-tensão interna foram ressecadas e separadas. O segmentointerno da cartilagem foi novamente bipartido, no seuextremo superior, para que a fossa triangular fosse forma-da entre as cruzes superior e inferior (Figura 1F). A suturadas cruzes à parte externa teve a função de curvar a futurahélice, realizando-se num plano mais profundo para que ahélice tivesse maior projeção (Figura 1G). Nos últimos ca-sos, temos optado pela superprojeção da hélice utilizandoum segmento longo e fino de cartilagem costal, retirado domesmo bloco paralelo à hélice já descrita (Figura 1H).

O arcabouço modelado foi introduzido na bolsaconfeccionada através da incisão anterior aos resquíciosauriculares, ressecando os restos da cartilagem e colo-cando dreno para a aspiração a vácuo.

Freitas RS et al.


Figura 1 – Técnica cirúrgica. A: Oitava cartilagem costal ressecada; B: Programação da modelagem; C: Bipartição quase completa dacartilagem; D: Arqueamento da hélice; E: Ressecção do segmento interno; F: Confecção das cruzes superior e inferior;

G: Posicionamento mais interno das cruzes auriculares; H: aspecto final com a reconstrução do trágus.

A B C

D E F

G



Nos pacientes em que se optou por três tempos cirúr-gicos, a rotação do lóbulo foi realizada três meses após oprimeiro tempo e, após seis meses, realizou-se a liberaçãoda orelha com a colocação de enxerto de pele para aconfecção do sulco retroauricular, com área doadorapreferencialmente em couro cabeludo. Realizou-se cura-tivo compressivo por quatro dias.

RESULTADOS

Foram tratados 105 casos de microssomia craniofacial,no período de 1996 a 2003. Revisamos estes casos comenfoque nas deformidades auriculares. Quanto ao sexo,58% eram homens e 42% mulheres. Em 47 (44,8%) pacien-tes, a má formação estava presente no lado direito, em 40(38%), no lado esquerdo e em 18 (17,2%) casos, bilateral-mente. O pavilhão auricular normal foi evidenciado em10% dos pacientes.

Entre as alterações auriculares (94 pacientes), amicrotia correspondeu a 81%, anotia a 12,6%, orelhaconstricta a 6,3%, duplicidade a 4,2%, question mark eara 4,2% e ausência do lóbulo em 1%. O meato acústicoestava ausente em 65,7% dos pacientes e atrésico em 2,8%.

Foram operados 55 casos de reconstrução de orelhanos últimos sete anos, sendo 52 destes pela técnica aquidescrita.

DISCUSSÃO

As cartilagens costais autólogas são a primeiraescolha na confecção do arcabouço, por apresentaremresultados estéticos mais favoráveis, poucas complica-ções e resistência ao trauma. Cartilagem homóloga sofreabsorção e não é mais usada em nosso serviço para areconstrução auricular. Os materiais aloplásticos, como osilicone e o Porex®, geralmente falham por não resistiremao trauma e há relatos de infecções tardias4.

A confecção do arcabouço cartilaginoso por meio daescultura da cartilagem costal, além de ser procedimentorelativamente demorado, exige habilidade artística docirurgião. A idéia de arcabouço pré-fabricado foiintroduzida por Peer5 e Young6. A cartilagem costalera cortada em pequenos pedaços, colocados em ummolde fenestrado que era inserido na parede abdominal.Após alguns meses, havia tecido conectivo entre os frag-mentos de cartilagens. Os resultados não foram bonsdevido à contração do tecido fibroso e à distorçãodo arcabouço. Atualmente, com modernas técnicas de

engenharia tecidual, pode ser possível a pré-fabricaçãode um arcabouço com cartilagem autóloga, porém aindaexiste a limitação de se colocar um arcabouço tridimen-sional em um envelope de pele bidimensional poucoexpansivo. Outra limitação do arcabouço pré-fabricado éa dificuldade de se produzir diferentes tamanhos e formaspara maior semelhança com a orelha contralateral. Quan-do esculpido diretamente da cartilagem costal, estaslimitações não existem, pois o cirurgião pode moldar otamanho e a forma para cada reconstrução.

Em muitos centros, realiza-se a reconstrução auricularcom o uso de três cartilagens costais, necessitando demaior tempo operatório, com maior dificuldade cirúrgica,maior risco de perfuração pleural e deformidade costalresidual quando comparada à reconstrução com umacartilagem. Ohara et al.7 observaram 50% de deformidadetorácica após retirada de cartilagem costal. As deformi-dades foram maiores nos pacientes abaixo de 10 anos ouquando duas ou mais cartilagens foram retiradas. Poucasdeformidades de tórax foram observadas quando somen-te uma cartilagem foi retirada.

Especificamente nas reconstruções bilaterais, ondea utilização de três cartilagens para cada orelha podetrazer grave deformidade residual na área doadora, o usode uma única cartilagem para cada lado proporcionoumenor dano ao paciente.

A utilização de enxertia de pele para a reconstruçãodo sulco retroauricular pode ser feita com áreas doadorasna região inguinal, abdominal inferior e supraclavicular.Há três anos, temos utilizado somente o couro cabeludo,pois permite suficiente tecido, com mínima seqüela da áreadoadora, desde que não se resseque folículos pilosos.

A rotação do lóbulo no primeiro tempo ocorreu prati-camente na metade dos pacientes. Acreditamos que nãose deve correr o risco de exposição da cartilagem enxerta-da realizando-se a rotação de um lóbulo hipotrófico, quepoderia não cobrir totalmente a extremidade inferior doarcabouço cartilaginoso.

Talvez nenhuma área na cirurgia plástica demande maisatenção nos detalhes do que a cirurgia reconstrutiva daorelha. A experiência do cirurgião e as condições locaisdo paciente são de grande importância. Os resultados dareconstrução auricular, muitas vezes, são decepcionantespara o cirurgião, porém se observa que os pacientesficam bastante satisfeitos com a neo-orelha. O uso deúnica cartilagem costal proporcionou resultados esté-ticos bastantes satisfatórios, com poucas complicaçõese ausência de deformidades torácicas (Figuras 2 a 5).

Freitas RS et al.


Figura 2 – Caso clínico 1. A: Pré-operatório com programação da rotação do lóbulo no primeiro tempo;B: Resultado imediato; C: 3 anos de seguimento; e D: orelha contralateral

A B

C D



Figura 3 – Caso clínico 2. A: Orelha contralateral; B: Pré-operatório; C: Resultado pós-implante doarcabouço cartilaginoso; e D: Rotação do lóbulo em segundo tempo.

A

C D

B

Freitas RS et al.


Figura 4 – Caso clínico 3. A: Orelha contralateral; B: Pré-operatório;C: Visão frontal no pós-operatório; e D: visão lateral.

C D

A B



Figura 5 – Caso clínico 4. A: Microtia direita; B: Após reconstrução do arcabouço e rotação do lóbulo;C: Pós-operatório na visão lateral; e D: Pós-operatório na visão posterior.

A

C

B

D

Freitas RS et al.


REFERÊNCIAS

1. Tanzer RC. Microtia: a long-term follow-up of 44 reconstructedauricles. Plast Reconstr Surg. 1978;61(2):161-6.

2 . Tanzer RC. Total reconstruct ion of the aur ic le: theevolution of a plan of treatment. Plast Reconstr Surg.1971;47(6):523-33.

3 . Brent B. Reconstruction of ear, eyebrow and sideburnin the burned patient. Plast Reconstr Surg. 1975;55(3):312-7.

4. Brent B. Technical advances in ear reconstruction with autogenousrib cartilage grafts: personal experience with 1200 cases. PlastReconstr Surg. 1999;104(2):319-38.

5. Peer LA. Diced cartilage grafts: new method for repair ofskull defects, mastoid fistula and other deformities. ArchOtolaryngol. 1943;38:156.

6. Young F. Cast and precast cartilage grafts. Surgery. 1944;15:735.7. Ohara K, Nakamura K, Ohta E. Chest wall deformities and thoracic

scoliosis after costal cartilage graft harvesting. Plast ReconstrSurg. 1997;99(4):1030-6.

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora da Universidade Federal do Paraná. Centro de Atendimento Integral aoFissurado Lábio Palatal (CAIF).



Mandibular dislocation of the mandibular condyle intomiddle cranial fossa: should it be closed reduction an

option of treatment?Deslocamento mandibular do côndilo mandibular para a fossa cranial

medial: redução fechada deveria ser uma opção de tratamento?

EMMANUELA NADAL1, PEDRO L. DOGLIOTTI2, MARIANA SABAS3

SUMMARY

We present the case of a 17 years old girl, whosuffered a dislocation of the mandibular condyle into themiddle cranial fossa after an accidental fall-down. Norclinical examination neither computed tomography (CT)showed a neurological symptoms or signs. During openreduction via extra intracranial approach, we realizedthe presence of dural tears and temporal lobe damage.CT is considered the mainstay of imaging studies todemonstrate intracranial dislocation and to rule out signsof dural tear, intracranial haemorrhage or cerebraldamage, but in the case reported we only recognized itduring the open reduction via preauricular, combinedwith an intracranial approach. Although closed reductionwith manual manipulation is considered an option oftreatment by some authors, we believe that it is not a safeoption of treatment that can have neurological and life-threatening implications in case in which neurologicalinjury is misdiagnosed.

Descriptors: Mandibular condyle, injuries.Mandibular fractures. Temporal bone. Dislocations.

Correspondência: Emmanuela NadalFray Justo Santa María de Oro 2976, 5B – 1425Ciudad Autónoma de Buenos Aires – ArgentinaE-mail:[email protected]

RESUMO

Apresentamos o caso de uma menina de 17 anos,que sofreu um deslocamento do côndilo mandibular paraa fossa cranial medial após uma queda acidental. Oexame físico e a tomografia computadorizada (TC) nãorevelaram sintomas ou sinais neurológicos. Durante re-dução aberta via abordagem extra/intracraniana, per-cebemos a presença de lesões no lobo temporal. TC éconsiderada a base dos estudos de imagem parademonstrar deslocamento e hemorragia intracraniais oudano cerebral. Entretanto, no caso relatado, somenteidentificamos isto durante a redução aberta por via pré-auricular, combinada com uma abordagem intracranial.Embora a redução fechada com manipulação manualseja considerada uma opção de tratamento por algunsautores, nós acreditamos que não é uma opção segurade tratamento, que pode ter implicações neurológicas eameaçadoras à vida, em casos nos quais dano neuro-lógico não é diagnosticado.

Descritores: Côndilo mandibular, lesões. Fraturasmandibulares. Osso temporal. Luxações.

1. MD, Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan P. H.Garrahan –Buenos Aires, Argentina.2. MD, Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan P. H.Garrahan –Buenos Aires, Argentina.3. DMD, Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan P. H.Garrahan –Buenos Aires, Argentina.

RELATO DE CASO

Nadal E et al.


INTRODUCTION

Mandibular condylar fractures are presented asfracture of the condylar neck or dislocation of thetemporomandibular joint. Fractures of the condylar processare common after trauma and account for 25-40% of allmandibular fractures1. Dislocation of the condyle has beendescribed as the clinical condition when the condyle headis displaced out of the glenoid fossa, but still remainswithin the capsule of the joint. Dislocation of the mandi-bular condyle into de middle cranial fossa is a rarecomplication of facial trauma, and it can have seriousneurological and life-threatening consequences1,2.

The diagnosis of condylar dislocation into the middlecranial fossa is difficult, because there are usually noparticular symptoms or neurological sign, and clearradiologic images. Treatment may vary from closed-reduction to open-reduction.

CASE REPORT

We present a 17 years old girl, who suffered an injuryin the region of the mandibular symphysis after a fall-

down due to loss of consciousness. Physical examinationshowed pain in the region of the left temporomandibularjoint, limited mouth opening, maximal mouth opening was6 mm, with marked mandibular deviation to the left side(Figure 1). There were no signs of neurological deficit.Conventional and panoramic radiographs failed to showthe left condyle, but a computed tomography (CT)showed dislocation of the left condyle into de middlecranial fossa (Figure 2).

A week later, we performed an open reductionprocedure through left coronal and preauricular incision.After making the incision, we identified the zigomatic archand the anatomical site of the temporomandibular site.First of all, we tried a fracture reduction by downwardtraction but it was difficult to manipulate the mandibleand it was impossible to turn back the condyle to its ori-ginal position. At that moment, we elevated the temporalmuscle, we did a temporal craniotomy and elevated thetemporal left lobe. The condilar head was observed intothe middle cranial fossa, the roof of the glenoid fossa wasfragmented, the dura mater was injured with leak ofcerebrospinal fluid, and we found osseous fragments intothe temporal lobe.

Figure 1 – A: Preoperative view illustrates marked mandibular deviation to the left side. B andC: Preoperative occlusion and limited preoperative mouth opening

A

B

C

Mandibular dislocation of the mandibular condyle into middle cranial fossa


We did a minimal craniectomy at the floor of temporalfossa to reduce the condyle to its position. The neurosur-geon did the treatment of cerebral tissue damage and thedural tears. An osteocartilaginous bone graft taken fromthe navicular at de zone of the intermediate cuneiform joint,which had the same shape of the glenoid fossa, of the rightfood was used to repair the defect of the glenoid fossa.

Finally, impressions were taken for a mandibular splintwith left posterior wedge. The aim of the splint was toprevent the elevation of the condyle in the fossa. Thepatient must wear it continuously for 4 weeks to protectthe osteocartilaginous bone graft used to reconstructthe roof of the glenoid fossa and the cranial contents.

The postoperative course was uneventful, and thepatient was discharged at third postoperative day.

Six month after surgery occlusion was stable, with aminimal deviation to the affected side, and the range ofmouth opening was adequate (Figure 3).

Control panoramic radiography demonstrated restoredtemporomandibular joint position and posterior facialheight, and minimal interincisal deviation. Computedtomography (CT) showed the reconstructed glenoidfossa (Figure 4).

DISCUSSION

Dislocation of the mandibular condyle into themiddle cranial fossa is a rare condition. Spanio et al.had made a review and they had found only 43 casesreported since 18341. Anatomical studies showed thatthe pyramidal basis of the temporal squama is theprimary buttress that prevents condylar penetrationinto the middle cranial fossa. Although a limited portionof the roof of the glenoid fossa is formed by a thinlamina, the condylar head is bigger than this lessresistant area. Furthermore, the condylar neck is thinand weak and it is the first anatomical structure to sufferthe force of the impact1.

There are some factors that can predispose to suchinjury. Fonseca3 showed that a small round condylecan penetrate the roof of the glenoid fossa because ithas less sur face area ava i lab le for l igamentattachment, creating a situation in which a superiorlydirected force may cause the condyle to penetratethrough the thinnest part of the glenoid fossa. Otherfactor predisposing to penetration into the middlecranial fossa includes a thin condylar neck, increased

Figure 2 – A and B: Coronal and axial computed tomography illustrating fracture of the left glenoid fossa,and condylar penetration into de middle cranial fossa

A B

Nadal E et al.


Figure 3 – A: Postoperative frontal, view six month after open reduction. B and C: Postoperative mouth opening and dental occlusion

Figure 4 – A and B: Control panoramic radiography demonstrated restored temporomandibular joint position and posterior facialheight, and minimal interincisal deviation and coronal computed tomography illustrating glenoid fossa reconstruction

A B

C

A B

Mandibular dislocation of the mandibular condyle into middle cranial fossa


Trabalho realizado no Plastic Department and Unit Burns - Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan P. H.Garrahan - Buenos Aires, Argentina.

pneumatization of the temporal bone, lack of poste-rior dentition and an open mouth position duringimpact1,2.

Although most of the symptoms and signs observedin isolate condylar fractures are similar of those observedin cases with intracranial penetration, clinical suspicionof this condition should be raised, if the patient has ahistory of severe trauma to the chin, limitation of jawmobility, inability to reach stable and reproducibleocclusion, deviation of the chin towards the side affected,premature occlusion of the side injured, a leak of cerebros-pinal fluid or haemorrhage from the external auditory ca-nal, and focal neurologic signs2.

Diagnosis by conventional radiology of intracranialdislocation of the mandibular condyle is difficult. In 21 ofthe 43 cases reported from the literature by Spanio et al.1

diagnosis was not reached on first examination, and insome cases it was established only after failure of theinitial treatment. Computed tomography (CT) had provento be essential in the diagnosis of condylar dislocationinto cranial fossa, and to investigate possible intracraniallesions, particularly intracranial lesion of the middlemeningeal artery, because the inferior area of the tempo-ral lobe is relatively silent clinically1,2,4. At physicalexamination, our patient did not present any neurologicalsign, and CT scan did not show any sign of dural tear,intracranial haemorrhage or cerebral damage.

A var iety of surgical t reatments have beenconsidered, f rom close reduct ion wi th manualmanipulation to open reduction via preauricular,combined with intracranial approach, when the condylecan not be reduced extracranially, there is a sign ofdural tear or temporal lobe injury, or an indication ofintracranial bone grafting to reconstruct the glenoidfossa2. Although some authors considered that closed

reduction should be considered in some patients,specially those who are diagnosed and treated early1,5,and dural tear or neurologic in jury is a rarecomplication, there were only four cases of dura materlesion reported in the literature1, we disagree with thembecause the patient described here had no evidence ofneurologic injury, nor clinical neither radiological, butafter condylar reduction to its original position, via anintracranial approach, we realized that she had a duraltear, a leak cerebrospinal fluid, and cerebral tissuedamage. We agree with management pr inciplesproposed by Choung6. These principle include anatomicrestorat ion of the occlusion and joint mobi l i ty,reconstruction of bony and soft tissue anatomy, andadequate surgical access for possible craniotomy aswell as bone graft procurement.

REFERENCES

1. Spanio S, Baciliero U, Fonezza U, Pinna V, Toffanin A, Padula E.Intracranial dislocation of the mandibular condyle: report of twocases and review of the literature. Br J Oral Maxillofac Surg.2002;40(3):253-5.

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3. Fonseca GD. Experimental study on fractures of the mandibularcondylar process (mandibular condylar process fractures). Int JOral Surg. 1974;3(3):89-101.

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6. Choung R. Management of mandibular condyle penetration intothe middle cranial fossa: case report. J Oral Maxillofac Surg.1994;52(8):880-4.

Nadal E et al.


Documents

Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial Julho_dez_2005.pdf · ilustrativo, como fotos, ilustrações, exames, acrescidos de até 25 linhas explicativas sobre