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Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E n E s p a ñ o lG r a t u i t a - E n E s p a ñ o l
N° 32 - Junio 2010
www.revistapodologia.com 4
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Director c ientíficoPodólogo Israel de Toledo
Director comercial: Sr. Alberto Grillo
Colaboradores desta edic ión:
Dr. Podólogo Andre Ferreira. Portugal.Podólogo Israel de Toledo. Brasil.Podologa Miriam Mesa Rosales. CubaDr. Alberto Quirantes Hernández. CubaDr. Jorge Jiménez Armada.CubaDr. Vladimir Curbelo Serrano.CubaDr. Leonel López Granja.CubaDr. Alberto Quirantes Moreno.Cuba
Mercobeauty Imp e Exp de Produtos de Beleza Ltda.Novo tel: #55 19 3365-1586 - Campinas - San Pablo - Brasil.
www.revistapodologia.com - [email protected]
La Editorial no asume ninguna responsabilidad por el contenido de los avisos publicitarios que integran la presente edición, no solamente por eltexto o expresiones de los mismos, sino también por los resultados que se obtengan en el uso de los productos o servicios publicitados. Lasideas y/u opiniones vertidas en las colaboraciones firmadas no reflejan necesariamente la opinión de la dirección, que son exclusiva responsabi-lidad de los autores y que se extiende a cualquier imagen (fotos, gráficos, esquemas, tablas, radiografías, etc.) que de cualquier tipo ilustre lasmismas, aún cuando se indique la fuente de origen. Se prohíbe la reproducción total o parcial del material con tenido en esta revista, salvomediante autorización escrita de la Editorial. Todos los derechos reservados.
ÍNDICE
Pag.
5 - Diabéticos Ciegos: Educación Diabetológica en Braille.
6 - Diabetes Mellitus. Folheto Educativo como Aporte para la Prevención.
12 - Diferencias entre Nevo y Melanoma.
Método de diagnostico precoz mediante Dermatoscopia.
24 - Plantillas ortopédicas en el tratamiento de úlceras y pies diabéticos.
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Concluido el pasado viernes 21 de mayo,ANGIOCARIBE 2010, celebrado en el Palacio delas Convenciones, incluyó el II SimposioInternacional de Angiopatía Diabética. En una desus conferencias magistrales fue presentado eltema “Diabéticos Ciegos: EducaciónDiabetológica en Braille” por el profesor AlbertoQuirantes Hernández, Profesor Consultante yJefe del Servicio de Endocrinología del HospitalDocente “Dr. Salvador Allende” del municipioCerro de Ciudad de la Habana - Cuba.
Trabajo realizado con la colaboración de laAsociación Nacional de Ciegos de Cuba (ANCI) yel Proyecto Palomas, también participaron el Dr.Leonel López Granja, el Dr. Alberto QuirantesMoreno, la Lic. Miriam Mesa Rosales, la docu-mentalista cubana Lizette Vila Espina y por laANCI Raúl Martínez Correa.
Teniendo en cuenta que la diabetes mellitus es laenfermedad que más ciegos genera en el mundo,un equipo multidisciplinario de ese centro dirigidopor el profesor Quirantes y en coordinación con laAsociación Nacional de Ciegos (ANCI) y elProyecto Palomas llevaron al sistema Braille elcontenido de un plegable educativo titulado “Las 7Leyes del Éxito del paciente Diabético”. De eleva-da calidad docente y derivado de una investigaciónrealizada en el municipio Cerro por este grupo, fueavalada por un comité de expertos como unainvestigación ramal oficial del Ministerio de Saludpública donde se demuestran en los resultados suefectividad para disminuir la mortalidad, las com-plicaciones y los costos de esta enfermedad.
Por todo lo anterior, el Comité de Dirección deANCI decidió la reproducción de este mensajeeducativo para diabéticos al sistema Braille y yase hizo realidad su distribución masiva en las139 bibliotecas y áreas especiales para ciegos entodo el territorio nacional.
Al estimar el ahorro económico en relación alos costos directos a nivel de todo el país yteniendo en cuenta el bajo precio del libro dia-betológico en Braille, se deduce que por cada milciegos diabéticos dejados de ingresar al seguirlos consejos de mensaje educativo contenido eneste libro, serían ahorrados $309,220 pesosanuales.
Considerando la utilidad de este manual enrelación a la educación diabetológica, primermaterial diabetológico educativo editado en Cubapara diabéticos ciegos, fue ofrecida su distribu-ción gratuita a todos los países y asociaciones deciegos a nivel mundial que lo soliciten.
Dr. Alberto Quirantes HernándezProfesor de Medicina y Jefe del Servicio de
EndocrinologíaE.mail: [email protected]
Lic. Miriam Mesa RosalesLicenciada en PodologíaProfesora de Área Práctica en el Servicio de
EndocrinologíaE.mail: [email protected]
HOSPITAL DOCENTE “DR. SALVADOR ALLENDE”CIUDAD DE LA HABANA – CUBA
Diabéticos Ciegos: Educación Diabetológica en Braille.
Podologa Lic. Miriam Mesa Rosales. Cuba.
El Dr. Alberto QuirantesHernández presentando el temana ANGIOCAERIBE 2010.
Ciegos de la ANCI imprim-iendo y estudiando el ple-gavel diabetológico educa-tivo en Braille
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Diabetes Mellitus.Folleto Educativo como Aporte para la Prevención.
Autores:Dr. Alberto Quirantes Hernández * - Dr. Jorge Jiménez Armada **Dr. Vladimir Curbelo Serrano ** - Dr. Leonel López Granja ***Dr. Alberto Quirantes Moreno **** - Tec. Miriam Mesa Rosales *****
* Especialista de Segundo Grado en Endocrinología Jefe del Servicio de Endocrinología** Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna*** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna**** Residente de Segundo Año en Endocrinología - Hosp. "Hermanos. Amejeiras"***** ATD en Podología. Profesora de Área Práctica
Hospital Docente Clínico-quirúrgico "Dr. Salvador Allende"Municipio Cerro - Ciudad de la Habana - Cuba.
Resumen
Considerando que la educación diabetológicaes la base fundamental para prevenir en lospacientes diabéticos las complicaciones, la mor-talidad y los costos que pudieran derivarse deesta enfermedad, decidimos tomar de una inves-tigación ramal oficial del Ministerio de SaludPública el código de conducta para los pacientesdiabéticos desarrollado por los autores de estainvestigación e imprimirla en un folleto, vehículoidóneo por su bajo costo y la facilidad de su dis-tribución, para que fuera distribuido de formamasiva entre los diabéticos de todos los nivelesde salud como herramienta educativa.
Este código de conducta fue llamado "Las 7Leyes del Éxito de Paciente Diabético" y consti-tuye un mensaje compacto y sencillo que al repe-tirlo con frecuencia se convierte en el refuerzoconstante de esta plataforma educativa queexhorta a los diabéticos, de forma razonable ybien argumentada, a que actúen de determinadomodo para eliminar de la manera más completaposible los factores de riesgo que favorecen laaparición de las complicaciones, muchas de ellasgraves y mortales, derivadas de su enfermedad,teniendo en cuenta, además, que apoya de formaimportante la educación popular diabetológicade estos pacientes y de sus familiares. Otrospaíses también se pueden beneficiar de este fol-leto ya que tiene la ventaja de su fácil distribu-ción a través del formato digital.
Introducción
Al finalizar el año 2005, según datos oficialesdel Ministerio de Salud Pública, existían en Cuba356.850 diabéticos. Si por cada diabético cono-
cido pudiera haber al menos dos personas vincu-ladas al paciente por razones de parentesco yconvivencia, se puede inferir que en nuestro paíshay más de un millón de personas relacionadascon la diabetes mellitus, directa o indirecta-mente, en una población de 11.257.105 habi-tantes.
La diabetes mellitus es en muchos países elprincipal problema de salud y está alcanzandoproporciones epidémicas (1). La OrganizaciónMundial de la Salud resalta la importancia deque estos enfermos logren un mayor grado deautocuidado y de calidad de vida (2).
El objetivo de este trabajo es diseñar un folletoeducativo, sumamente sencillo y económico, conun contenido de elevado nivel científico ypedagógico, que permite la educación dia-betológica integral del paciente, sus familiares ydel personal de salud relacionado con la enfer-medad, para disminuir la mortalidad, las compli-caciones, muchas de ellas graves y mortales, ylos costos en la diabetes mellitus.
Material y método
Se diseñó un folleto educativo con "Las 7 Leyesdel Éxito del Paciente Diabético", un completocódigo de conducta para lograr un óptimo con-trol de estos enfermos, expuesto en un programadesarrollado y propuesto para su generalizaciónpor el Grupo de Expertos del Programa Ramal deSalud "Calidad de Vida" del Ministerio de SaludPública en su Taller de Cierre de proyectosramales. (3,4,5).
Para el diseño del folleto se utilizó una com-putadora Pentium IV con el programa Word XP,con página horizontal de 8 por 11 pulgadas y laherramienta columnas. *
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Resultados
Se adjunta el folleto educativo para la diabetesmellitus con "Las 7 Leyes del Éxito del PacienteDiabético" y la forma en que se debe doblar parasu entrega. **
Discución
"Las 7 Leyes del Éxito del paciente Diabético"constituyen un mensaje compacto y sencillo que,al repetirlo con frecuencia, se convierte en elrefuerzo constante de esta herramienta educati-va que exhorta a los diabéticos, de forma razon-able y bien argumentada, a que actúen de deter-minado modo para eliminar de la manera máscompleta posible los factores de riesgo quefavorecen la aparición de las complicacionesderivadas de esta enfermedad.
Tal como se expresa en la Primera Ley, la edu-cación diabetológica es de vital importancia paraque el diabético pueda mantener un control ade-cuado de su enfermedad. Con esta educación,que se incrementa con la asistencia sistemáticaa la consulta médica, tal como lo dice la SegundaLey, se consigue el cumplimiento de lasrestantes. (6,7).
En relación a la Tercera Ley que orienta sobrela necesidad de la asistencia mensual a la con-sulta de podología con el fin de prevenir el lla-mado "pie diabético" y a subsiguientes amputa-ciones, aquí se pueden tomar medidas oportunasen la prevención de esta complicación y reforzarla educación diabetológica del paciente.(8)
El diabético es más susceptible de padecerlesiones gengivales y dentarias y en la Cuarta Leyse enfatiza la necesidad de la visita mensual alestomatólogo con la explicación correspondi-ente.(9).
La Quinta y Sexta Leyes señalan la importanciade mantener un peso adecuado y de evitar elsedentarismo. Con el cumplimiento de estasleyes se controla y se previene la diabetes y suscomplicaciones.(10,11,12,13).
La Séptima Ley prohíbe en los diabéticos elalcoholismo, el tabaquismo y la drogadicciónpues tales adiciones se presentan con un riesgoincrementado en los pacientes diabéticos y confacilidad provocan estados de conciencia alter-ados y graves deficiencias económicas que impi-den prestar la atención necesaria al control de laenfermedad, favoreciendo la aparición de com-plicaciones vasculares al facilitar la vasoconstric-ción y la aparición de severas y a veces fataleshipoglicemias alcohólicas. (14,15,16,17).
Este folleto educativo es una forma económica,sencilla, de fácil divulgación nacional e interna-
cional que imparte orientación diabetológicamasiva al contener un material educativo de ele-vado valor científico y pedagógico validado en lainvestigación sobre como elevar la calidad de lavida del diabético que se realizó durante cuatroaños en una comunidad de más de 130,000 habi-tantes y cuya base fundamental consistió eninstruir a los diabéticos estudiados en elcumplimiento de "Las 7 Leyes del Éxito delPaciente Diabético" (3,4,5).
Con una sólida base científica este folleto,devenido en código unificador de acciones deprevención en la población diabética, es unavaliosa herramienta que también sirve de ori-entación al personal de salud tanto en contactosindividuales como para guiar reuniones de entre-namiento de pacientes diabéticos y de sus famil-iares y se convierte a su vez en una guía de auto-control de estos enfermos que les permiteempeñarse en alcanzar el cumplimiento de lasútiles orientaciones propuestas, que de formanotable elevaría la calidad de la vida del pacientediabético.
Conclusiones
La educación diabetológica del paciente dia-bético es el arma fundamental para aumentar lacalidad de la vida de estos enfermos. Con esto enmente decidimos confeccionar un materialeducativo proveniente de una investigación cien-tífica ya validada y de comprobada efectividad,"Las 7 Leyes del Éxito del Paciente Diabético",código unificador de acciones de prevención en ladiabetes mellitus, e imprimirlo en formato fol-leto, plataforma de fácil distribución y muy bajocosto que contribuiría a mejorar la calidad de lavida de estos enfermos y disminuir la mortali-dad, las complicaciones y los costos de estaenfermedad en cualquier país del mundo.
Impresión y doblado del folleto
* Para el armado de la revista hubo que hacermodificaciones del trabajo original y el formatode impresion de las paginas 10 y 11 es A4.
** Explicación de como doblar el folleto. Imprimir las paginas 10 y 11 en A4 frente y verso.Detras de la Sexta ley deverá quedar impresa la
Quinta ley.Luego de imprimir las dos caras de la hoja, con
la parte de la Segunda a la Quinta ley de frente,doblar la parte de Segunda y Quinta ley haciaadentro, quedando a nuestra vista la Primer y laSexta ley, doblar nuevamente al medio, asiquedara como primera pagina la parte dondeesta el texto Folleto Educativo.
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DR. ALBERTO QUIRANTES HERNÁNDEZEmai: [email protected]
El melanoma es el más común tumor cutáneoprimario maligno en el pie. Donde las mejorías enel pronóstico han sido observadas en compara-ción con pacientes con melanoma en otras par-tes del cuerpo, pero todavía son frecuentes atra-sos en su identificación por negligencia o equivo-co del diagnostico. La detección del melanomadel pie depende de la habilidad del profesional desalud y de sus observaciones en el reconoci-miento de alteraciones precoces.
Publicaciones recientes tiene documentado eluso de un dermatoscopio como una herramientapara mejorar el reconocimiento de tales lesionessospechosas. Este artículo revisa la literaturaactual, con énfasis especial en sus potencialesaplicaciones en el melanoma plantar y melano-ma de la unidad ungueal. Los datos de estosestudios sugieren que esta técnica es un comple-mento útil e importante para el examen clínico,que en última instancia puede llevar al reconoci-miento de este tumor agresivo.
Los chancros cutáneos corresponden a un ter-cio de todos los chancros humanos. Segu laOrganización Mundial de Salud, el melanomamaligno (MM) es responsable por cerca de132.000 nuevos casos por año y cerca de 66.000muertes. Globalmente, la incidencia de la enfer-medad continúa a aumentar, sobretodo en popu-laciones caucasianas [1]. Como no existe trata-miento eficaz para la enfermedad, el objetivo esmejorar la sobrevivencia al redor de estas lesio-nes malignas gracias a una detección precoz.
EL MELANOMA Y EL PIE
Como ya fue referido el melanoma es el tumorcutáneo primario maligno del pie más frecuente[7] representa entre 3-15% del total de melano-mas cutáneos [8]. Considerando que las mejoríashan sido vistas en el pronóstico para algunospacientes con melanoma, estas lesiones a nivelde los pies todavía son una gran preocupación.Los tres tipos más comunes que ocurren en el pieson la propagación superficial (figura 1), nodulary el melanoma acral lentiginoso (MAL – figura 2).
El MAL es particularmente frecuente en el pie,una vez que tiene una predilección para la plantadel pie y unidad ungueal [9]. Además, es un sub-tipo de melanoma que afecta todos los tipos depiel [10]. Day [11] identificó MM en el pie comoun factor de riesgo independiente para reapari-ción de la enfermedad. Esto fue analizado porHsueh y colaboradores [12], que analizo 652casos de melanoma cutáneo y los datos analiza-dos comparando localización anatómica para lastasas de sobrevivencia.
El control de variables, incluyendo la espesuradel tumor, los resultados confirmaran que elmelanoma primario en el pie tenía una tasa desobrevivencia de cinco años o sea de 77% encomparación con 94% y 95% para las lesiones
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Diferencias entre Nevo y MelanomaMétodo de diagnostico precoz mediante Dermatoscopia
Dr. Podologo André Ferreira. Portugal.
Fig. 1 - Melanoma expansivo
Fig. 2 - Melanoma acrolentiginoso
Pós-graduado em Cirurgia Podológica de Mínima incisão pela Univ. Autônoma de Barcelona, Espanha.Licenciado em Podologia pela Cooperativa de Ensino Superior Politécnico e Universitário – InstitutoPolitécnico de Saúde do Norte – Escola Superior de Saúde do Vale do Sousa, Porto Portugal. Responsávelpela consulta de Podologia e Biomecânica no Centro de Dermatologia Epidermis – Instituto CUF Porto.Responsável pelo grupo Britânico Langer Orthotics em Portugal. Coordenador do I Curso de Biomecânicae Ortotesiologia da Associação Portuguesa de Podologia. email: [email protected]
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en el tobillo y muslo, respectivamente. Ellos con-cluyeron que el pronóstico se deterioró todavíamás si la lesión se encuentra en el tronco.
A partir de los datos disponibles, la razón paraeso no es clara, pero probablemente esta menosrelacionada con la naturaleza física del tumor ymas a ver con los atrasos en la presentación ydiagnostico. El pronóstico, en parte, es agravadoen el pie con melanoma pues las lesiones fre-cuentemente presentan más tarde y son por lotanto más espesas en el momento del diagnosti-co [13]. Las razones para los atrasos han sidobien estudiadas [5,14-17].
Richard et al observo 590 pacientes con mela-noma y relato una serie de factores, que previolesiones más espesas, incluyendo los melanomasque se encontraban fuera de la visión de lospacientes (como la superficie plantar del pie).Del punto de vista medico los retrasos en losdiagnósticos clínicos también fue observado enlas lesiones acrais [18].
El diagnostico incorrecto también podrá expli-car un pronóstico reduciendo en pacientes conmelanoma acral. Bristow e Acland [19], analiza-ron 27 casos de melanoma acrolentiginoso en elpie y sugieren una tasa de erros de diagnostico
de 33%, en cuanto los otros investigadores rela-taron tasas muy mayores de hasta 60% de losmelanomas del pie [20].
Metzger y colaboradores [21]. En una revisióndel diagnostico tardío del melanoma acral desta-caron que muchos melanomas acrales no sonconsiderados relevantes por ciertos clínicos en laconsulta inicial, pues estos no sospechan que elproblema pueda ser un melanoma.
Como ciertos clínicos son menos conscientessobre esta patología; el diagnostico equivocadoconstituye más un problema. Ilustrando esto,muchos trabajos fueron publicados destacandoque el equívoco en el diagnostico de los melano-mas en el pie y debe a este muchas veces serconfundido con otras patologías como siendoinfección por hongos, onicomicosis, úlceras,hematoma y otras patologías del pie más común[20,22-27]
IDENTIFICACIÓN DEL MELANOMA
La importancia de educar los pacientes y pro-fesionales a través de campañas de sensibiliza-ción sobre el melanoma es de extremo interésdiversas iniciativas han intentado aumentar laconsciencia pública para la vigilancia de la piel.
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Igualmente importante es el papel del médico enla triagen de pacientes – los médicos que detec-tan melanomas fue mostrado ser significativa-mente más bajo en el diagnostico de que losdetectados por los pacientes [6].
La regla del ABCD, concebida en 1985 porFriedman [28], fue bien usada como un mnemó-nico de evaluación de la piel para el reconoci-miento de cambios de nevos melanociticos.
Su valor en el melanoma del pie fue cuestiona-do visto que las lesiones acrais no presentan lascaracterísticas típicas del melanoma maligno enotra parte de la piel [19,21]. Por lo tanto, el nivelclínico, la decisión de monitorizar, intervenir oremitir una lesión sospecha puede ser una tareadifícil.
DERMATOSCOPIA
El examen visual de una lesión cutánea sospe-chosa, como un melanoma puede ser significati-vamente mejorado por la adición de microscopiade superficie. Esto fue inicialmente reconocidopor una Dermatologista Escocesa Rona MacKieque en 1971 publico un antiguo que demostró enel pré-operatorio, el alto valor predictivo de unexamen profundado de melanoma [29].
La dificultad surge sin embargo, en que la eva-luación de la piel en condiciones normales, conuna lupa padrón, es limitado debido a superficiede reflexión y refracción. Para superar eso sedesenvolvió el dermatoscopio que es un simplesy relativamente barato, dispositivo de ampliaciónmanual (normalmente 10x), que usa un mediode oleo o luz polarizada permitiendo al clínicoobservar estructuras más profundas de la pielque no se pueden mirar a ojo (Figura 3).
Desde la década de 1980 la idea de “derma-toscopia” empezó a ganar impulso y su popula-ridad como una herramienta auxiliar en la toma-da de decisiones clínicas aumento especialmen-te en la Europa donde su evidencia de pesquisasfueron publicadas. En 1990, cerca de 13 traba-jos fueron publicados, en 2007, subió para másde 500.
Se debe resaltar que el dermatoscopio en si noes una herramienta de diagnostico, pero permiteauxiliar la tomada de decisión cuando confronta-dos con una lesión sospechosa, lo que permite alclínico mayor confianza en la hora de decir comoproseguir delante de una lesión cutánea.
El uso del dermatoscopio fue inicialmente dedominio exclusivo del dermatologista, el trabajoexperimental dio lugar a largas descripciones depadrones y características visualizado en nevos
melanociticos, melanoma y otros tumores depiel. Eso permitió la formalización de la técnicaen diversos algoritmos, como análisis de padro-nes [30], la técnica de 7 puntos [31], la técnicamodificada ABCD [32] es el método Menzies[33].
Dos análisis iníciales de la técnica de derma-toscopisa fueron publicados y concluyeron queaumenta la sensibilidad y especificidad para eldiagnostico del melanoma, cuando comparado aojo, en las manos de un medico experiente[34,35].
En 2004, fue reconocido que, a fin de obteneruna disminución de la morbilidad y mortalidad,la dermatoscopia debe ser el teste de selecciónpara todos los profesionales envueltos en el exa-men de piel, siendo un examen de fácil aplica-ción y bajo costo. Tal examen tiene como objeti-vo realzar las lesiones sospechosas y permitir alprofesional de la salud encaminar los pacientespara un especialista [36].
Usando una metodología de ensayo randomi-zada Westerhoff y amigos [37] demuestran queera posible formar un grupo de profesionales no-especialistas en dermatología general y mejorarsignificativamente sus capacidades de reconoci-miento clínico comparado con un grupo de con-trol. Argenziano et al [38] relataron resultadossemejantes, con un grupo de 73 médicos de cui-dados primarios.
En el Reino Unido, existe un cierto número de
Fig. 3 - Dermatoscopio
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cursos todos los años que incluyen una variedadde profesionales de la salud muy grande a fin deensayar esta técnica.
La meta-análisis mas reciente de la dermatos-copia [36] cubrió una revisión de la literatura,incluyendo los estudios realizados por profesio-nales con formación mínima en esta técnica ycomparando a porcentaje de diagnósticos relati-vo entre la dermatoscopia como el examen de ojoa 15,6 (IC 95 %, 2,9-83,7, p = 0,01).
Parece, entonces, pertinente explorar esta téc-nica como una extensión en la consulta dePodología. Hasta el momento los autores no tie-nen conocimiento de cualquier literatura publica-da documentada su aplicación dentro de estaprofesión.
TÉCNICA DE LOS 7 PUNTOS DE GLASGOW
Esta técnica reconoce que la dermatoscopiapuede ser una herramienta de rastreo de todoslos envueltos en el cuidado de la piel.
Como resultado, es una técnica simplificadapara la detección de lesiones sospechas y es par-ticularmente útil para que se inicia en su aplica-ción. A través del dermatoscopio, evaluase laslesiones individuales en 7 criterios:
Criterios mayores:
Fig. 4 - Nevo benigno - Melanoma
1 - Alteración del tamaño
Fig. 6 - Nevo benigno - Melanoma
3 - Alteración del color
Fig. 5 - Nevo benigno - Melanoma
2 - Alteración de la forma
5 - Inflamación
6 - Sangramiento
7 - Alteración de la sensibilidad
A cada uno de los criterios mayores son atri-buidos dos puntos, y a cada uno de los criteriosmenores es atribuido un punto.
Considerase que una lesión es sospechosa demelanoma, cuando se obtiene un resultado 3puntos o más y deben ser considerados para bio-psia y excisión luego que posible.
DERMATOSCOPIA Y EL PIE
El dermatoscopio fue considerado útil para elexamen de piel, pero el pie ofreció un desafíoparticular para esta técnica, en primer lugar,debido a su superficie plantar acral gruesa queda una presentación de pigmentación alterada[40] y por otro lado la unidad ungueal que fre-cuentemente se presenta con una pigmentacióndebido a una serie de causas, incluyendo hema-toma y melanoma. En la planta (y palma) la pielde velo azul y blanco es raramente observada,
siendo que la asimetría del color y de forma aundebe ser considerada.
Además de esto, otras observaciones derma-toscopicas de la piel acral y volar han sido rela-tados. Saida, Myazaki y sus colegas identificarontres padrones de pigmento especifico determina-do como normal en nevos melanociticos benig-nos del surco paralelo, reticulado y fibrilar de lapiel plantar [41-44]. En cada uno de estos el pig-mento es localizado en los surcos de los derma-toglifos plantar. Los padrones surgen como unreflejo de las columnas de melanina normal noestrato córneo o en un surco (vertical paralelo) ooblicuo [40].
El melanoma maligno fue mostrado y exhibediferentes padrones en la superficie palmar yplantar. Saida [42] y sus colaboradores relataron,en concordancia con la asimetría del algoritmode tres puntos y irregularidades donde verifica-ron que el color era una característica común.
Además, la pigmentación del melanoma malig-no es frecuentemente más acentuado en las cris-tas de los dermatoglifos y no en los surcos comoen lesiones benignas [45] (Figura 8)
Para testar la hipótesis de Saida y colegas [46]se estudio 712 lesiones melanociticas en áreasacrais, para determinar la sensibilidad y especi-ficidad de estos padrones para determinar la pre-sencia de melanoma maligno.
El padrón de crista paralela mostro un valorpredictivo positivo de 93,7% (la proporción depacientes con melanoma probado que presenta-ron un padrón de cristales paralelos) y en lesio-nes melanociticas benignas el valor predictivopositivo del padrón de surcos paralelos y mallacomo padrón fueron muy elevados en 93,2% y98,3%, respectivamente (la proporción de
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Fig. 7 - Nevo benigno - Melanoma
Fig. 8 - Padrones de distribuición demelanina en la piel acral.
4 – Diámetro superior o igual a 7 mm
Criterios Menores:
pacientes con diagnostico de un nevo melanociti-co benigno que presentaron el padrón de surcosparalelos). El estudio fue realizado en un grupode japoneses, aunque algunos estudios mástarde confirmaron las conclusiones en populacio-nes caucasianas [47,48].
Dermatoscopia y su potecial en la evaluaciónde la pigmentación de la uña
Ademas de la aplicación del dermatoscopiopara evaluar lesiones pigmentadas plantares, suutilidad en la evaluación de la pigmentación de lauña fue discutida [49]. Un paciente que presentacon una melanoniquia longitudinal constituyesiempre un desafío de diagnostico para losPodologos debido a sus varias causas, como porejemplo la etnicidad, drogas, trauma, hematomay ocasionalmente melanoma. La biopsia de esaslesiones tiene un potencial de causar cicatricespermanentes para la unidad ungueal. Ronger etal [50] discutió el papel del dermatoscopio en lapigmentación de la uña y nos sugirió su usocomo una herramienta para decidir si una bio-psia de la uña debe o no ser realizada.Publicaciones subsecuentes han explorado eseconcepto. Braun y colaboradores [51] describie-ron las características de las diferentes causasde melanoniquia y propusieron un algoritmo. Del
mismo modo Jellinek [52] sugiere que el derma-toscopio tenga un papel importante en la evalua-ción de las uñas antes de la biopsia y nuevamen-te propone un algoritmo. Aunque ninguno deestos tengan sido formalmente testados paraidentificar su validad, con el tiempo tendría deesperar un mayor desenvolvimiento en esta áreacon el aumento de la experiencia.
Conclusión
Las evidencias actuales todavía demuestran unaumento en la incidencia de melanoma, la formamás letal de chancro de piel. Un tratamiento efi-caz, la detección precoz y la excisión de estaslesiones son vitales para mejorar el pronóstico yla tasa de sobrevivencia. Lesiones localizadas enel pie tiene mostrándose propensas a atrasos dediagnósticos y equívocos en comparación con lostumores en otra parte del cuerpo, resultante enpeores pronósticos.
La dermatoscopia es un medio simples y bara-to de visualizar lesiones pigmentadas y demostróser la mejor forma de obtener un diagnosticomás preciso. Aunque originalmente consideradauna técnica para la especialidad deDermatologia, desenvolvimientos posteriorestiene sugerido que la dermatoscopia puede seruna herramienta útil para profesionales de salud
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envueltos en el cuidado de la piel. En esta base,la dermatoscopia es, potencialmente, una nuevaextensión para el ámbito de la consulta enPodologia. En teoría, seria de extrema importan-cia la realización en la consulta de Podologia ras-treos de modo a descartar lesiones cutáneas gra-ves que aparezcan en la piel del pie. Muchospacientes son visitantes de rutina de nuestra con-sulta, en especial los ancianos (rangos de edaddonde son observados la mayoría de los melano-mas) La suma de la dermatoscopia en la evalua-ción inicial del paciente puede aumentar no solola consciencia profesional, pero también tornar-se en una excelente oportunidad para discutir elauto-examen con el paciente y reforzar el mensa-je de salud pública. En su pequeña historia ladermatoscopia demostró ser eficaz en la reduc-ción, destacando en cuanto melanoma escisio-nes de lesiones benignas, pero la capacidad realtodavía está siendo descubierta.
La investigación continua, con el tiempo, sedebe descubrir su verdadero potencial.
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Aparelho para Podologia, Manicure e Pedicure
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Resumen
El articulo tiene por finalidad explorar y eviden-ciar el uso de palmillas ortopédicas en eltratamiento de úlceras de presión en pies dia-béticos, con base en experiencias obtenidas enclínicas de tratamiento de heridas en pies dia-béticos y ambulatorio de hospital; viendo que lamala aplicación del uso de palmillas y de la pocacomprensión de la técnica aplicada, traen un malresultado y consecuentemente el abandono delmétodo.
Por medio de pesquisa de campo, mostraremosla técnica de TOLEDO®, su aplicación y los resul-tados altamente positivos, lo que indicara estemétodo conservador, como un alto costo-benefi-cio en el tratamiento de los pies diabéticos.
Palabras-Clave: palmilla ortopédica, ulceraplantar, pie diabético, técnica de Toledo®.
Abstract
The present article has a porpose to evidentand exploit the treatment with orthopedic insolein penetrating ulcer of foot in diabetics patients,based on the study obtained in the specific prac-tice for this ulcer and hospital. Analized the badapplication about insole and the little knowledgein the technique used for these disease, the resultwas bad and there was abandonment of method.
Specific research shows that the TOLEDO®technique, aplication and positive conclude, toindicate that this conservative method, like highbenefic reasons in the therapy in diabetic’s foots.
Keywords: orthopedic insole, plantar ulcer, diabet-ic foot, Toledo® technique.
Introducción
Es de conocimiento de todo profesional de laárea de salud los males ocasionados por la dia-betes, teniendo envista laspatologías queacometen losmiembros inferi-ores, priorizandoaqui los pies dia-béticos y sus com-p l i c a c i o n e s .Sabemos que la
prevención es el mejor tratamiento para los por-tadores de esta patología, pero una vez instaladauna úlcera plantar, los esfuerzos de todo elequipo médico y multidisciplinar es arduo ydemorado sin dejar de citar los altos costos deltratamiento como también el factor psicológicodel paciente y familiares.
Quiero resaltar como forma de tratamiento eluso de palmillas ortopédicas en el tratamiento deúlcera plantar en los pies Diabéticos. Es ciertoque en su mayoría, surgen en conjunto con neu-ropatía y angiopatia y también en su mayoríaestán asociados a alteraciones biomecánicas.Por esta razón las úlceras plantares cuandotratadas mediante los protocolos de heridascomunes, muchas veces, no consiguen el resulta-do esperado, al contrario de eso, en pocos casos,los tratamientos aplicados pueden tardar meseso hasta mismo años sin resultados o hasta tornarcrónico algo relativamente simples.
Datos y Método
Este artículo es de carácter empírico y deobservación y como base para este estudiofueron acompañados 15 pacientes, siendo 11 delsexo masculino (media de edad 60,9 años) y 4sexo femenino (media de edad 59,7 años), por unperiodo de un año.
Todos presentaban úlceras y/o amputación enel pie. Algunos pacientes presentaban recidivaslo que siguiendo las estadísticas, después de unaamputación, pasado algunos años (media de 3años) hubo nueva formación de úlcera. Paraanálisis de las úlceras, fue adoptado el mismosistema de clasificación de riesgo, usado por elConsenso Internacional del Pie Diabético: tabla01.
Estos datos son mejores visualizados en latabla 02.
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Plantillas ortopédicas en el tratamiento de úlceras y pies dia-béticos
Podologo Israel de Toledo. Brasil.
Tabela 1
Categoria Riesgo Frecuencia de Evaluación0 Neuropatia ausente Una vez por año
1 Neuropatia presente Una vez a cada seis meses
2Neuropatia presente, señales deenfermedad vascular perfiferica
y/o deformidad en los piesUna vez a cada tres meses
3 Amputación/ulcera previa Una vez entre 1 a 3 meses
Segun la estadística presentada en estapesquisa de campo, se observo que en media,tanto para hombres cuanto mujeres, el resultadoobtenido fue de 91% de éxito, en el periodo 12meses, para úlceras del grado I, II y III.
Teniendo como base estos casos directamenteacompañados y por histórico de otros, acom-pañados indirectamente (se comprende por indi-rectamente, pacientes acompañados, pero notratados por nosotros dentro del ambulatorio delHospital Brigadeiro (AHB)) donde fueron trata-dos por técnicas tradicionales (palmillasortopédicas comunes y protocolo de heridas) quemismo asistido, el paciente era sometido amuchos años de tratamiento, con pocos resulta-dos y recurrencias posteriores.
De la misma forma pacientes de la UnidadEspecifica de Salud de San José de los Campos(UES_SJC), fueron tratados pacientes encamina-dos después de muchos intentos de tratamientoconvencionales, sin resultados satisfactorios, conrecurrencia y alto costo al Poder Publico, basadoen estos datos es que se desenvuelve este artic-ulo.
Tratando y observando otros tratamientos y susresultados, se constata que no es por falta deconocimiento sobre diabetes o de técnicas decurativos adoptados que no se obtiene resultadostan satisfactorios, como se podría esperar; y sipor el fato de no tenerse un amplio conocimien-to biomecánico, sumado a una mala compren-
sión de la técnica de palmilla usada o mismo eluso de una técnica inapropiada; por eso lanecesidad de una buen y completo equipo multi-disciplinar.
Se nota la preocupación de los órganos públi-cos con relación al costo de un equipo másamplio.Normalmente el se resume en un MedicoEndocrino, un Medico Vascular y equipo deEnfermeras. Se hace necesario destacar laimportancia de un Podólogo con especialidad enpies diabéticos (que pueda evaluar y tratar deforma propedéutica los pies), como también unbuen Ortesista junto al paciente, evaluando lasdeformidades y alteraciones biomecánicas, juntoal Medico Ortopedista.
Los costos de un equipo calificado son may-ores, pero los beneficios obtenidos traen unagran economía y resultados no apenas compen-satorios como necesarios. “El Pie Diabético esuna de las complicaciones mas graves y dis-pendiosas de la Diabetes Mellitus, siendo el prin-cipal motivo de ocupación de las camas hospita-lares por los diabéticos y el responsable por 40 a60% de todas las amputaciones efectuadas porcausas no traumáticas” (Dirección General de laSalud de Portugal circular Nº 8/06). Con base endatos reales es que se debe intensificar la pre-vención como el mayor y mejor tratamiento depatologías para los pies diabéticos.
Las ulceras y heridas son las grandes villanas,
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Tabela 2
Sexo Edad PacienteTiempo detratamiento
Grado de laulcera
Evolución en %
Historico
M 68 O.R 8 semanas 2 100% tratado
M 67 L.M 24 semanas 3 60% en tratamiento
M 58 J.R 26 semanas 3 95% en tratamiento
M 49 P.P 8 semanas 2 100% tratado
M 45 A.S 6 semanas 1 100% tratado
M 78 J.R 12 semanas 2 100% tratado
M 43 A.S 6 semanas 2 100% tratado
M 59 P.R 12 semanas 3 60% en tratamiento
M 64 R. 12 semanas 2 85% en tratamiento
M 77 L.R 15 semanas 3 100% tratado
M 62 S.G 6 semanas 2 100% tratado
F 54 M.L 6 semanas 3 100% tratado
F 73 A.G 5 semanas 2 95% en tratamiento
F 63 C.C 15 semanas 3 70% en tratamiento
F 49 M 13 semanas 2 100% tratado
responsables por internaciones y amputaciones.Segun CALDEIRA In DUARTE (1997:327)”(…)estimase que úlceras ocurran en cerca de 15%de todos los diabéticos siendo responsable por 6a 20% de las internaciones hospitalares por dia-betes (…) algunos estudios epidemiológicosmuestran que la úlcera del pie precede 85% delas amputaciones en los diabéticos”.
Ya el Consenso Internacional sobre PiesDiabéticos relata: “En un estudio, los pacientesdiabéticos con lesiones en los pies y enfer-medades vascular permanecen hospitalizadospor un periodo dos veces mayor que individuosno diabéticos con ulcera y DVP. Estimase que elcosto para cicatrización primaria, sinamputación, sea en torno de 7.000 a 10.000dólares. El costo corresponde a largo plazo, osea, nueva ulceración, nueva amputación, asis-tencia social, cuidados domiciliares después lacicatrización con o sin isquemia, fue estimado entorno de 16.000 a 26.000 dólares.”
Teniendo en vista tales factores incidentes, hayque pensar o reevaluar que tipo de tratamientoconservador fue aplicado en los centros detratamiento tanto público cuanto privado. Unbuen y completo equipo multidisciplinar va nosolamente tratar de forma más amplia y comple-ta sus pacientes, como también ira reducir enmucho los costos posteriores, por la reducciónsignificativa del gasto con curativos y tiempo deinternación.
Pero es en la cuestión Biomecánica que existeel mayor y más significativo problema. Para
entenderse mejor, vamos analizar el sistema sen-sitivo-motor y sus alteraciones en la caminada ypostura del individuo; segundo BARROSO C.(art./7) “La polineuropatía sensitiva y sensitiva-motora –está si más relacionada con la patologíadel pie– se manifiesta con el enfermo a referirsensaciónes de parestesias de los pies, pudiendohaber dificultades en la caminada.”
Al examinar directamente los pies, se ve unadisminución de la sensibilidad superficial y pro-funda como también deformidades adquiridascomo dedos en garra o la neuroartropatia deCharcot.² Pero, la misma atrofia muscular puedetraer otras deformidades como colapso del arcotransversal, del arco medial y como consecuen-cia todo el sistema postural.
Otro punto para considerar es que cualquierindividuo no diabético, puede presentar algúntipo de deformidad biomecánica, segundoBRICOT B. (84/01) “Desde que tenga una per-turbación, mismo que mínima, en el pie seacuanto a la movilidad o cuanto al apoyo, tendráobligatoriamente arriba un desequilibrio postur-al”. Esas deformidades pueden ser congénita,adquirida o iatrogenita.
En este caso, vamos detenernos en las deformi-dades adquiridas pues están directamente lig-adas a la diabetes y sus consecuencias, y contin-ua BRICOT B. (84/01) sobre el origen adquirido“esta ocurre por diferentes traumatismos, pormala programación primaria de la caminada,zapatos inapropiados y entorses pueden tambiéndesestabilizar los pies y provocar diferentes per-turbaciones que se fijaran en seguida, y mismo
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Neuropatia
Alteración de la marcha
Postura inestáble
Glicación proteica
Stress tecidular
Lesión
Callo
Secundária
Primária
Alteración de la estructura del pie
Alteración de la estructura tecidular
Limitación de la movilidad articular
Aumento de las presiones plantares
pequeñas lesiones y restricciones de movilidad”.Siendo así los factores biomecánicos siendo
congénitos o adquiridos, crean deformidades yconsecuentemente puntos de presión, gener-adores de callosidades y lesiones que van endeterminado tiempo acometer el pie diabético.
Segundo ASTUR FILHO, NELSON (18/05) “unapresión ejercida por mucho tiempo en una super-ficie disminuida, como por ejemplo, en la sobre-carga de las cabezas metatarsiales, provocarauna isquemia, primero funcional y, (…) inducien-do a una hipoxia local, que como respuesta,podrá resultar en la formación de callosidades”.
²Por la pérdida sensitiva, el paciente no tienereferencia alguna cuanto a la formación de bollaso mismo lesión. Veremos en la figura esquemáti-ca de CALDEIRA (329/98) (cuadro 1 – pag 28),que muestra la evolución secuencial de unaulcera.
Podemos percibir que en la base del esquemaaparecen las palabras: Postura inestable, Callo,Stress tecidular, aumento de las presiones plan-tar y por último la Lesión; donde todas son con-secuencias de una alteración biomecánica.
El Consenso internacional sobre pies diabéticosde 2001, afirma que “Varios otros problemasenvolviendo la biomecánica son considerados rel-evantes para el pie diabético. La neuropatía per-iférica causa aumento del desequilibrio posturalortostatico, más caídas y heridas durante lascaminadas, traumas en los pies (fracturas enmetatarsos, por ejemplo, son comunes) y puedealterar el modo de caminar.”
Se puede afirmar que, a pesar de tantas liter-aturas indican los calzados como uno de los prin-cipales factores causadores de lesiones por trau-ma mecánicos (y en partes lo es), afirmo que lasalteraciones biomecánicas sumadas a deformi-dades adquiridas es que si, son las principalescausas de lesiones, ya que una vez instaladas, lospies presentaran traumas mecánicos con o sincalzados.
Es de gran importancia la comprensión deestos factores, pues esto determinara cual méto-do tiene que ser aplicado y de qué manera él seráhecho; es cierto que, me refiero al tratamientoconservador y como fundamento de este articu-lo, el uso de palmillas ortopédicas. Siendo así,los calzados pasan a ser no el problema y si unaextensión de ellos.
¹Se observa que pacientes con lesiones por trau-ma mecánico, que son sometidos a reposo abso-luto, tiene sus heridas cicatrizadas, pero una vezteniendo alta médica, al empezar el caminar, seempieza el trauma mecánico y por esfuerzo repet-itivo, se instala nuevamente la lesión.
Una vez analizada y mirada las alteraciones
biomecánicas, considerando el fato de que ellasno son agentes causadoras (sea de forma pri-maria o secundaria) de lesiones por traumamecánico, advierto que se debe atentar para cualel tipo de tratamiento tiene que ser aplicado paracorregir tales deformidades.
Las palmillas ortopédicas tienen por finalidadredistribuir las cargas biomecánicas de los pies,aliviando puntos de presión tanto en la formaestática cuanto dinámica. Tales palmillas nopueden ser de material rígido a punto de criartrauma mecánico, lesionando las partes blandasy el plexo venoso y ni muy blandas a punto de nosustentar las cargas de los arcos y las eleva-ciones necesarias. Deben ser anatómicas, lo queparticularmente, defino por ser anatómicas indi-vidualmente y no apenas de persona a persona,pero si, diferenciando el pie derecho del izquier-do. Deben ser precisas, todavía que ajustadasmuchas veces hasta llegar a ser eficiente.
Tenemos que conocer los pies, entender suestructura y biomecánica para entonces pre-scribir o mismo, confeccionar una buena palmil-la. Segundo ASTUR FILHO, NELSON (18/05)“Respétalos (los pies) consiste en, al recetar unpar de palmillas, elegir con precaución los mate-riales, la forma, la consistencia y la altura de lasestructuras de las palmillas que van estar en con-tacto con el”
Existen muchas técnicas de palmillas quepodrían ser aplicadas, pero cual realmente alcan-zaría el objetivo esperado? Esta cuestión es total-mente relevante, ya que, una vez aplicada unatécnica equivocada, el tratamiento será total-mente ineficaz; entonces la controversia entre losdatos mostrados y confirmados en este articulo,con relación a experiencias negativas obtenidaspor otros profesionales.
He observado dentro de hospitales, UBS’s ytantas otras clínicas, métodos de palmillas total-mente inadecuados, pero muy usados, lo quetorna decepcionante sus resultados; y peor, talesmétodos acaban por generar una mala compren-sión y consecuentemente la aceptación de estetratamiento conservador.
Quiero presentar el método usado, que ha pro-porcionado resultados muy satisfactorios en eltratamiento de ulceras en pies diabéticos – la téc-nica de TOLEDO®. Pero antes quiero destacar lospuntos que diferencian esta técnica y las demásexistentes hoy en el mercado, al empezar por elmolde.
Todas las palmillas existentes, se basan enmoldes pre-establecidos para su confección, osea, los arcos (medial y transverso); estés sonpadrón, no respetando la anatomía de los pies(normal, cavo I, II, III y plano I, II, III), las cuñasusadas como las pronadoras, supinadoras, val-
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guizantes o varizantes también, nunca llevandoen consideración peso o mismo la anatomía delpie.
En otros tipos como las de silicona y EVA (omismo de otro material) en molde de espumafenolica (EF), una de las más usadas, son impre-cisas, pues al apoyar el pie sobre el EF, obten-emos un molde preciso (la anatomía de los pies).Pero cualquier alteración estática, por mínimaque sea, genera una asimetría y una falsa dis-tribución de cargas en la base plantar lo que escaptada en el EF, consecuentemente, esta falsapresión es transmitida de forma posterior paralos moldes decurrentes, lo que implica en lapropia palmilla y su función.
Al apoyar los pies sobre el EF, ocurre natural-mente una oscilación en la postura estática. Losfactores pueden ser desde el esfuerzo obtenidode la propia gravedad como alteraciones postu-rales, dolores, deficiencia articulatoria y tantosotros pueden obligar el individuo a oscilar la dis-tribución de cargas en los pies, alterando tam-bién los puntos de presión que muchas veces esel objeto por el cual la palmilla está siendohecha.
Segundo BRICOT B. (84/01) “el pie es el trazode unión entre el equilibrio y el suelo… Parapoder conseguir este efecto él es obligado atorcerse y a deformarse con frecuencia, de formaasimétrica y a vezes desarmónica”.
Escucho decir que no es arriba de un moldehecho con precisión que la palmilla es hecha y sien un molde hecho sobre oscilaciones. Talesdatos son claramente mirados en labaropodometria.
Otro factor negativo es que el profesional queconfecciona la palmilla en la mayoría de las vecesno mira el pie del individuo, o mismo saca unmolde en el EF. El facto del molde pasar pormuchos profesionales (ni siempre cualificados),crea una sumatoria de posibilidades que generaimprecisión, mala interpretación y mismo elequívoco.
Entonces la pregunta, porque será que en estemétodo tradicional es tan usado, los pacientesdiabéticos (por ejemplo), usan tales palmillasmuchas veces por años, sin resultados y/o resul-tados satisfactorios?
La técnica de TOLEDO® tiene sus diferencialesentre otras cosas en la precisión, lo que se iniciaen la evaluación hecha en los pacientes antes delmolde. Esta se refiere a la evaluación hecha en elpodoscopio o baropodómetro (para este articulolas evaluaciones fueron hechas en el podoscopio,pues el mismo puede tenerse presente en todoslos campos de recogimiento de datos). La evalu-ación consiste en observar los puntos de presiónde forma bípede y estática.
Estas imágenes son digitalizadas y analizadas,
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posterior a esto, se empieza el uso del pedígrafodonde el fotopodograma nos dará con cierta pre-cisión la longitud, largura y posición de los hue-sos. Los datos son anotados en el propriofotopodograma, anexado al pedido medico,entonces es hecho el molde.
El molde por su vez es hecho con el pacienteacostado en una maca o silla podologica, sin car-gas y sin oscilación (por estar acostado). Estemétodo puede generar controversias, como: quepasa cuando el paciente esta en pie y lanza car-gas sobre él, creara un trauma mecánico? Larespuesta es no, lo que veremos a seguir.
Calentamos una placa termomoldável específi-ca que va a ser moldada en los pies del paciente,obteniendo con 100% de precisión, cuanto al for-mato de su arco plantar. Así como en el exactomomento del moldaje podemos mirar y analizarla úlcera y el mejor punto de apoyo para dis-tribución de carga. La placa es fina, resistente(de acuerdo con la necesidad) y con memoria, sudepreciabilidad puede llegar a 100% lo queexime cualquier posibilidad de trauma mecánico,esto se debe al fato del arco no ser macizo, peroanatómico.
En el momento de la fabricación, el Ortesistatendrá en sus manos una serie de informacionesimportantes que serán imprescindibles para lafabricación de una buena y funcional palmilla.Informaciones como la imagen (foto) de los piesen el podoscopio (plantar), vista posterior y otrossi necesario; fotopodograma para saber la posi-ción de los huesos y de la ulcera, largura y longi-tud de los pies, donde están anotados tambiénlas informaciones obtenidas con la análisis clíni-co de los pies; anexado al pedido medico, y porúltimo la placa moldada en el pie del individua,que será la plataforma para la confección de lapalmilla (ya que la placa se torna parte de lamisma). Los materiales usados en la confecciónde las palmillas son diversos, desde el EPDM alEVA pudiendo llegar hasta 5 tipos de materialesdiferentes en una misma palmilla, estés son deci-didos con base en las informaciones obtenidas.Lo que no se usa es la silicona o similares.
Tamaña precisión e información lleva a losresultados extremamente positivos, obtenidospor la técnica de TOLEDO®. Son las centenas decasos tratados y acompañados en pesquisas decampo, abrigando todos los tipos de patologíasque acometen a los pies, que confirman la técni-ca de TOLEDO® como una de las mas nuevas yeficientes palmillas existente hoy en el mercado.
Conclusión
La técnica de TOLEDO® es hoy una moderna yeficiente palmilla, que de forma artesanal y alta-mente técnica, trae resultados importantes es un
excelente costo beneficio al usuario. Tales afir-maciones no son infundadas, pero si, analizadasy técnicamente comprobadas, por medio depesquisas de campo y apoyadas en literaturascientíficas como las mencionadas, donde porellas la técnica fue desarrollada, siempre bus-cando la eficiencia de su funcionalidad enpatologías diversas. Pero como base para estearticulo, enfocando los pies diabéticos, afir-mamos su eficiencia en el tratamiento de ulcerasde presión, atingiendo resultados diferenciadoscomo nunca observados en las técnicas actuales
¹Israel de toledo - Podólogo, Ortesista especial-izado en pies diabéticos por el HospitalBrigadeiro – São Paulo – Brasil, especializado enPalmillas Ortopédicas (ABOTEC), creador de latécnica TOLEDO® de palmillas ortopédicas, conaños de experiencia en equipo interdisciplinar, enel tratamiento de heridas en pies diabéticos pormedio de palmillas ortopédicas.
email: [email protected]
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Podoscópio vista plantar
Podoscópio vista posterior
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Temos a satisfação de colocar em suas mãos o primeiro livrotraduzido para o português deste importante e reconhecidoprofissional espanhol, e colaborar desta forma com o avançoda podologia que é a arte de cuidar da saúde e da estéticados pés exercida pelo podólogo.
- Podólogo Diplomado em Podologia pela Universidade Complutense de Madri.
- Doutor em Medicina Podiátrica (U.S.A.)- Podólogo Esportivo da Real Federação Espanhola de
Futebol e de mais nove federações nacionais, vinte clubes, associações e escolas esportivas.
- Podólogo colaborador da NBA (liga nacional de basquete de USA).
Autor dos livros:- Podologia Esportiva - Historia clínica, exploração e caracte-rísticas do calçado esportivo - Podologia Esportiva no Futebol - Exostoses gerais e calcâneo patológico - PodologiaEsportiva no Futebol.
Professor de Cursos de Doutorado para Licenciados em Medicina e Cirurgia, Cursos de aperfeiçoamentoem Podologia, Aulas de prática do sexto curso dos Alunos de Medicina da Universidade Complutense deMadrid e da Aula Educativa da Unidade de Educação para a Saúde do Serviço de Medicina Preventiva doHospital Clínico San Carlos de Madri. Assistente, participante e palestrante em cursos, seminários, simpó-sios, jornadas, congressos e conferências sobre temas de Podologia.
Introdução - Lesões do pé - Biomecânica do pé e do tornozelo.- Natureza das lesões.- Causa que ocasionam as lesões.- Calçado esportivo.- Fatores biomecânicos.
Capitulo 1 Explorações específicas.- Dessimetrias. - Formação digital.- Formação metatarsal.
Capitulo 2 Exploração dermatológica.Lesões dermatológicas.- Feridas. - Infecção por fungos.- Infecção por vírus (papilomas).- Bolhas e flictenas. - Queimaduras.- Calos e calosidades.
Capitulo 3 Exploração articular.Lesões articulares.- Artropatias. - Cistos sinoviais.- Sinovite. - Gota.- Entorses do tornozelo.
Autor: Podologo Dr. Miguel Luis Guillén Álvarez
Capitulo 4 Exploração muscular, ligamentosa etendinosa.Breve recordação dos músculos do pé.Lesões dos músculos, ligamentos e tendões.- Tendinite do Aquiles. - Tendinite do Tibial. - Fasceite plantar.- Lesões musculares mais comuns.- Câimbra. - Contratura. - Alongamento.- Ruptura fibrilar. - Ruptura muscular.- Contusões e rupturas.- Ruptura parcial do tendão de Aquiles.- Ruptura total do tendão de Aquiles.
Capitulo 5 Exploração vascular, arterial e venosa.Exploração. Métodos de laboratório.Lesões vasculares.- Insuficiência arterial periférica.- Obstruções. - Insuficiência venosa.- Síndrome pós-flebítico.- Trombo embolismo pulmonar.- Úlceras das extremidades inferiores.- Úlceras arteriais. - Úlceras venosas.- Varizes. - Tromboflebite.
Capitulo 6Exploração neurológica.Lesões neurológicas.- Neuroma de Morton. - Ciática.
Capitulo 7Exploração dos dedos e das unhas.Lesões dos dedos.Lesões das unhas.
Capitulo 8 Exploração da dor.Lesões dolorosas do pé.- Metatarsalgia. - Talalgia. - Bursite.
Capitulo 9Exploração óssea.Lesões ósseas.- Fraturas em geral.- Fratura dos dedos do pé.- Fratura dos metatarsianos.
Capitulo 10 Explorações complementares- Podoscópio. - Fotopodograma.- Pé plano. - Pé cavo.
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ESQUELETO DO PÉ 2
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