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Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E n e s p a ñ o lG r a t u i t a - E n e s p a ñ o l
N° 75 - Agosto 2017
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DirectorAlberto Grillo
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La Editorial no asume ninguna responsabilidad por el contenido de los avisos publicitarios que integran la presente edición, no solamente por eltexto o expresiones de los mismos, sino también por los resultados que se obtengan en el uso de los productos o servicios publicitados. Lasideas y/u opiniones vertidas en las colaboraciones firmadas no reflejan necesariamente la opinión de la dirección, que son exclusiva responsabi-lidad de los autores y que se extiende a cualquier imagen (fotos, gráficos, esquemas, tablas, radiografías, etc.) que de cualquier tipo ilustre lasmismas, aún cuando se indique la fuente de origen. Se prohíbe la reproducción total o parcial del material contenido en esta revista, salvo median-te autorización escrita de la Editorial. Todos los derechos reservados.
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ÍNDICEPag.
5 - El papel de los angiosomas en la cicatrización de las úlceras isquémicas en
pacientes diabéticos.Podóloga María Nicolás Piera. España.
11 - El Ejercicio de la Podologia Médica en Uruguay..Judith E. Zacheo Puertas, Técnica en Podologia Médica. Uruguay.
13 - Secuelas de fracturas de pilón tibial. Análisis de variables.E. Gardella Gardella, A. Santamaría Fumas, J. Muriano Royo, J. Álvarez San Nicolás,
A. Domínguez Sevilla, M. Videla Ces, J. Giros Torres. España.
20 - 11 Congreso Internacional de Podologia en Ribeirão Preto - San Pablo - Brasil.
Todas las fotos del congreso.
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Resumen
Introducción: la revascularización es uno de losprocedimientos terapéuticos más importantespara la cicatrización de las úlceras isquémicas enpacientes diabéticos. La teoría de los angioso-mas puede ayudar en el éxito de la técnica qui-rúrgica.
Objetivo: revisar en pacientes isquémicos dia-béticos que técnica es más efectiva para la cura-ción de las úlceras isquémicas del pie diabético.Conocer si la revascularización selectiva presentadiferencias con la revascularización no selectiva.
Material y métodos: búsqueda bibliográfica,para extraer información sobre qué tipo de revas-cularización (directa o indirecta) es más efectivapara la cicatrización de las úlceras diabéticasisquémicas.
Conclusiones: esta revisión sugiere que larevascularización directa teniendo en cuenta elconcepto de los angiosomas, reduce el tiempo decicatrización y disminuye el riesgo de amputa-ción de la extremidad afectada de forma signifi-cativa. Este estudio nos muestra de forma gene-ral este resultado, y consideramos a la poblaciónde pacientes diabéticos dentro de este beneficio,aunque por los estudios revisados esta subpobla-ción no queda representada como para extraerconclusiones independientes.
Palabras clave: Angiosoma, diabetes mellitus,enfermedad arterial periférica, isquemia crónicade miembros inferiores.
Hipótesis
Los pacientes diabéticos con una úlcera isqué-mica presentan una mejor evolución al realizaruna cirugía de revascularización del angiosomaafectado que los que no se hace una revasculari-zación directa.
Objetivos
- Comparar revascularización indirecta y direc-ta.
- Estudiar el subgrupo de pacientes diabéticos.- Objetivar si existe una cicatrización precoz o
una mejor evolución con menor tasa de amputa-ciones mayores.
Objetivo
El objetivo del trabajo es analizar la evidenciacientífica que existe sobre la revascularizacióndirecta e indirecta de los angiosomas en pacien-tes con pie diabético isquémico. En caso de rea-lizar una revisión evaluativa, la pregunta biendefinida para hacer la revisión de la literaturacientífica hubiera sido diseñada con la estrategiaPICO. Nuestra pregunta según esta estrategiahubiera sido: ¿Los pacientes diabéticos con unaúlcera isquémica (P) presentan una mejor evolu-ción (O) al realizar una cirugía de revasculariza-ción del angiosoma afectado (I) que los que no sehace una revascularización directa?(C).
Finalmente decidimos realizar una revisión des-criptiva, con la intención de tener una visiónactual sobre la temática de la revascularizaciónde los angiosomas y en concreto de los pacientesdiabéticos. Agruparemos los artículos según susresultados y discutiremos sus conclusiones.
Material y métodos
Aunque hemos hecho una revisión descriptiva,hemos intentado responder a la pregunta diseña-da. Mediante palabras clave se realizó una últimabúsqueda bibliográfica realizada el día31/03/2016 en la biblioteca Cochrane Plus y enla base de datos electrónica Medline sin límite defecha ni de idioma.
Para la estrategia de investigación utilizamos eltérmino “angiosom*” que nos permitió ampliar labúsqueda en Medline: angiosoma [All Fields] ORangiosomal [All Fields] OR angiosomas [AllFields] OR angiosome [All Fields] OR angioso-me’[All Fields] OR angiosome’s [All Fields] ORangiosomes [All Fields] OR angiosomic [AllFields] OR angiosomrettet [All Fields].
Hemos obtenido un total de 218 artículos.Estableciendo como límites el nivel de evidencia(SIGN) considerando sólo los que fueran 1++,1+, 1 o 2++ (Meta-análisis, revisiones sistemáti-cas o ensayos clínicos), sin aplicar combinaciónde descriptores para incluir en la investigacióntodos los que estuvieran relacionados con el tér-
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El Papel de los Angiosomas en la Cicatrización de lasÚlceras Isquémicas en Pacientes Diabéticos
Podóloga María Nicolás Piera. España.
mino “angiosoma”. De esta manera hemos bus-cado, si existen, artículos de investigación queresumen los resultados de diferentes estudiosprimarios con el objetivo de mostrar la evidenciacientífica más actualizada, bajo una metodologíaobjetiva y rigurosa que evitara el posible sesgo dela investigación.
Finalizada la investigación, hemos obtenido untotal de 9 estudios.
Selección de estudios
A la hora de realizar el presente trabajo, hemoscogido los 9 estudios que obtuvimos durante lainvestigación y los hemos sometido a un procesode selección para identificar y estudiar con másdetalle aquellos estudios que nos aportaranmayor cantidad de datos y de información rele-vante para la elaboración de este trabajo.
• Diseño:- Que analicen la revascularización directa/indi-
recta de los angiosomas mediante diversas técni-cas quirúrgicas (cirugía abierta vs cirugía endo-vascular).
- Que realicen una valoración de los resultadospost-quirúrgicos y de permeabilidad de la técni-ca, conservación de la extremidad/ cicatrizaciónde la lesión.
• Tipos de participantes:- Pacientes con lesiones isquémicas en extremi-
dades inferiores.
• Tipos de intervención:- Meta-análisis, revisiones sistemáticas o ensa-
yos clínicos que impliquen la valoración de larevascularización directa o indirecta de los angio-somas.
Para no perder estudios, hemos seleccionadoartículos que hablaran de pacientes con lesionesisquémicas, teniendo en cuenta que en estos yaestán incluidos los pacientes diabéticos con estetipo de lesiones.
Resultados
A partir de la búsqueda realizada en MEDLINE,se obtuvieron 5 artículos de revisión. De la que serealizó en la biblioteca Cochrane Plus se consi-guieron 4, dos de los cuales estaban incluidos enel resultado del hallazgo en MEDLINE.
Teniendo en cuenta los criterios de selección delos artículos, se descartaron 2, uno de ellos serechazó porque la enfermedad arterial de la quehablaba estaba localizada en la zona epigástrica,
por tanto fuera de la zona de este estudio. El otroestudio que se excluyó trataba de evaluar unanueva técnica de hallazgo de enfermedad arterialperiférica, por lo tanto no cumplía con el tema deeste trabajo.
Al final quedaron 5 estudios que según los cri-terios de inclusión que se utilizaron, son aptospara la realización del estudio.
Discusión
Este trabajo tiene como objetivo saber si lospacientes diabéticos con úlceras isquémicas evo-lucionan mejor después de realizar una revascu-larización directa. Los artículos que quedaronseleccionados para realizar el estudio, presentanpoblaciones heterogéneas, por lo tanto los resul-tados no serán concluyentes, pero nos ayudarána tener una visión aproximada de los resultadosque nos podemos encontrar.
La revisión de la literatura existente nos mues-tra que la cicatrización de las heridas es un pro-ceso complejo en el que intervienen diferenteselementos. Los estudios analizados no evalúanen muchos casos los mismos factores, peropodemos ver una serie de elementos que se con-sideran de forma general y están presentes deforma común: la extensión y profundidad de lasheridas, el número de lesiones, la localización, lapresencia de infección, la circulación colateralexistente y la teoría del angiosoma.
Si nos fijamos, en la revisión que realizaAzuma, se ven una serie de elementos que estánrelacionados con la cicatrización de las úlceras.Él los agrupa en 5 categorías: factores sistémicos(comorbilidades); factores tisulares; infección;gestión inadecuada de la herida; y una inadecua-da estrategia quirúrgica(1).
Llama la atención que la diabetes ha sido con-siderada y recogida como dato en pocos estu-dios.
Teniendo en cuenta que es conocido su papelcomo enfermedad sistémica que retrasa la cica-trización de estas úlceras. Aunque citan repetida-mente que es un factor pronóstico a tener encuenta, no hay evidencia estadística que apoyeeste dato, ya que es posible que pocos estudioshayan podido centrar su población de manerahomogénea al colectivo de los diabéticos. Dehecho, sólo hay 4 artículos que muestran esta-dísticamente que la diabetes es un factor queretrasa la cicatrización de las úlceras isquémi-cas.
El estado de la úlcera (o su extensión) es otrode los factores que condiciona el pronóstico decuración. Es evidente que cuanto más grande, elcomportamiento y la evolución es más compleja.
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Hay estudios que hacen referencia a la extensiónen superficie o el número de lesiones y otros queutilizan la escala de Wagner. El número de lesio-nes es importante, así como la localización, yaque si se presentan en el talón tienen una cicatri-zación más dificultosa, alargando en el tiempo elproceso de curación. Este dato queda reflejadode forma estadísticamente significativa en la revi-sión de Azuma, aunque hay estudios que mues-tran resultados contradictorios como el dirigidopor Kawarada y autores que no muestran resulta-dos significativos como por ejemplo Soderstromy lida.
Es cierto que las lesiones con gran pérdida detejido, requieren una aportación sanguíneamayor. Y necesitan grandes períodos de tiempopara llegar a la curación completa, comparadocon úlceras con pérdida de tejido más reducida.Por eso es importante una buena estrategia qui-rúrgica a la hora de la revascularización, tenien-do en cuenta en el momento prequirúrgico elestado de la lesión(1).
Otro dato que llama la atención de la revisiónes que aunque se ha objetivado en diversos estu-dios que una lesión infectada tarda más en cica-trizar y complica mucho más el proceso de repa-ración tisular, en los estudios que se han consul-tado, sólo 3 reflejan una significación estadísticade este hecho.
Terashi et al, propusieron la clasificación deKobe para facilitar el diagnóstico de infección enpacientes isquémicos con una lesión infectada,ya que la isquemia dificulta el diagnóstico deinfección. En casos de isquemia severa, las mani-festaciones clínicas de la infección, como son elenrojecimiento, la inflamación y el aumento de latemperatura local producidos por el aumento delaporte sanguíneo en esa zona, quedan enmasca-radas porque la isquemia no permite este incre-mento de flujo y la acumulación de leucocitostípico de la infección. Esta infección subyacente,empeora rápidamente después de la revasculari-zación y, con frecuencia termina generando unapérdida de tejido importante, aumentando lasuperficie de la lesión primaria.
La infección, además, por sí misma comprome-te la circulación, especialmente si hay formaciónde absceso, ya que genera una gran pérdida detejido. Cuando ésta se localiza en tejido óseo(osteomielitis) representa una grave complica-ción, es de difícil tratamiento médico y requiereen muchas ocasiones una resección quirúrgica,incluso amputación si existe una afectación dehuesos a nivel proximal.
Los pacientes isquémicos a menudo tienendiferentes comorbilidades que aumentan el ries-
go de infección a consecuencia de la inmunosu-presión causada por algunas enfermedades sis-témicas, los diabéticos son un ejemplo. Por otraparte, las úlceras crónicas infectadas, con fre-cuencia van acompañadas de resistencias bacte-rianas al tratamiento, por lo que es muy impor-tante, antes de revascularizar, hacer una buenaselección del tratamiento antimicrobiano,mediante un cultivo para detectar la sensibilidadantibiótica.
Tras la revascularización se debe garantizarque el aporte sanguíneo se mantiene después delprocedimiento y hay que revalorizar los signos deinfección, y asegurar que presentan una evolu-ción satisfactoria. En caso de mala evolución esnecesaria una actuación rápida y contunden-te(1).
Independientemente de los elementos que con-tribuyen en la correcta evolución de la herida, larevascularización directa del angiosoma quesería el objeto principal de estudio, sólo ha mos-trado resultados estadísticamente significativosen 3 estudios, en 4 no ha mostrado un papelimportante y en el resto no se han valorado deforma estadística.
Los estudios que muestran resultados significa-tivos indican que la revascularización directateniendo en cuenta el concepto de angiosoma esmás eficaz que una estrategia quirúrgica indirec-ta, ya que se hace llegar el flujo sanguíneo direc-tamente en la zona donde está la lesión isquémi-ca, nutriendo y revitalizando el tejido afectado yayudando a mejorar la cicatrización de la heridaen un tiempo más reducido y disminuyendo elriesgo de pérdida de la extremidad afectada(2–4). En el meta-análisis de Bosanquet et al, sehace referencia a este concepto y a la reduccióndel riesgo de pérdida de la extremidad, peromuestra además que a largo plazo no se mejorael tiempo de supervivencia(5).
Varela et al, comparan los dos tipos de revascu-larizaciones (directa e indirecta) teniendo encuenta el estado de la circulación colateral de lospacientes evaluados por angiografía. La revascu-larización directa dio mejores resultados que larevascularización indirecta en pacientes que notenían vasos colaterales. Sin embargo, cuandolas condiciones de la circulación colateral eranadecuadas, los resultados de la revascularizaciónindirecta se podían comparar con los de la direc-ta. Por tanto, la presencia de vasos colateralespuede mejorar el pronóstico del paciente, aunquese debe tener en cuenta que no siempre es posi-ble realizar la revascularización directa, debido alpatrón de la enfermedad vascular. La infección ouna úlcera de gran extensión pueden ser factoresque impidan realizar una revascularización direc-
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ta, aunque las arterias sean adecuadas para rea-lizar la cirugía. Sin embargo, una de las cosasque sugiere Bosanquet es que el concepto deangiosoma se debe tener en cuenta siempre quese planifica una revascularización distal, reco-mienda la revascularización directa como prime-ra opción de tratamiento segura, siempre quesea posible(5). Azuma en su revisión, dice que larevascularización directa o indirecta es sólo unfactor más para la curación de las heridas.
En los resultados de su investigación, nosmuestran como la tasa de cicatrización de lasheridas era mayor si se realizaba una revascula-rización directa. Pero también vieron en esteestudio, que los efectos positivos que provocabala cirugía de bypass siguiendo la teoría de losangiosomas desaparecía. Teniendo en cuenta losfactores (sistémicos) que hacen que no se puedarealizar la revascularización directa, argumentanque los pacientes que se sometieron a la cirugíade bypass, a menudo eran enfermos en condicio-nes más severas antes de la cirugía, en compara-ción con los pacientes que se sometían a revas-cularización directa(1).
Aunque los resultados obtenidos aconsejan rea-lizar más estudios para obtener resultados másconcluyentes, Biancari et al nos sugieren en surevisión que en caso de ser posible es siempremejor realizar una revascularización siguiendo elconcepto de los angiosomas, que no una revascu-larización indirecta(2).
Es importante investigar el estado de los vasosque comunican los angiosomas entre sí, parahacer más efectiva la red de comunicación entrelos mismos. Los resultados clínicos de las revas-cularizaciones indirectas, podrían estar relacio-nados con estas comunicaciones(1).
El tipo de técnica quirúrgica (cirugía abierta Vsendovascular) también presentaba diferenciasante una revascularización directa o indirecta. Enmuchos estudios la revascularización por técnicaendovascular presentaba mejor resultado.
Existen diferentes teorías que intentan justifi-car estos resultados.
Es posible que los beneficios vengan dados porque la técnica endovascular puede tratar las arte-rias cerca de la zona isquémica y puede acercar-se más a los territorios con infección. Respecto ala cantidad de flujo sanguíneo que llega al tejidolesionado, el papel del angiosoma es determi-nante en la cirugía endovascular, ya que un flujosanguíneo limitado a través de la arteria tratada,puede irrigar la zona dañada de manera eficientesi se consigue realizar la técnica directa(1).
Azuma en su revisión cita un estudio deAlexandrescu titulado: “Angiosome concept: factor fiction”, este informa que hay estudios que
afirman que el concepto de angiosoma es muyútil en la práctica clínica, aunque hay otros estu-dios que manifiestan que como concepto esimportante pero no tiene ninguna importanciaclínica. La mayoría de los trabajos que utilizan latécnica endovascular relacionada con el conceptode angiosoma para la curación de las heridas,obtienen buenos resultados y afirman su utilidad,mientras que los estudios que lo hacen mediantela técnica de bypass no sacan resultados conclu-yentes(1).
Para terminar, el último parámetro que hemosañadido a nuestro estudio, la calidad del arcoplantar, refiriéndose a la circulación colateral queexiste entre los diferentes angiosomas, 3 artícu-los tienen resultados estadísticamente significati-vos, cuatro no recogen significación de este pará-metro y el resto de los estudios no han valoradoeste dato. Las condiciones de la diabetes, comoenfermedad sistémica, muestran que hay unadisminución del flujo sanguíneo en la piel, tien-den a tener una circulación colateral pobre(pocas conexiones entre los angiosomas adya-centes) debido al deterioro de las arterias depequeño y mediano calibre, esto hace que lleguede manera inadecuada la sangre a las zonasisquémicas. Esta disfunción que padece la micro-circulación está causada por la neuropatía y vaacompañada de las anomalías biológicas que sedesencadenan durante el proceso de cicatriza-ción(1,3,4).
Huang en su meta-análisis, recoge los datos deun estudio de Varela et al de 2010, en el que ésteexplica que la conexión distal de la arteria pero-nea con el arco plantar mediante circulacióncolateral, juega un papel significativo a la hora dela cicatrización de las heridas y de la reducciónde la tasa de amputación, aunque no se haya rea-lizado una revascularización directa(4). Y Azumaen su revisión, recoge resultados de diferentesautores:
- Rashid et al, dicen que observando el tiempode cicatrización de la úlcera después de una ciru-gía de bypass, concluyen que el tiempo de cura-ción de las úlceras, está directamente relaciona-do con la calidad del arco plantar, y que tienenmejor resultado que cuando se revascularizanutilizando el concepto de angiosoma.
- Kawarada et al, afirman que si hay un buenestado del arco plantar, este proporciona un efec-to positivo en el momento de la cicatrización dela herida después de realizar una técnica endo-vascular, y el tiempo de cicatrización de la heridaes similar tras la revascularización directa e indi-recta.
- Iida et al exponen que dado que los pacientediabéticos tienen desórdenes en la microcircula-
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ción, y el estado de los vasos colaterales es másprecario, en este subgrupo podría ser más impor-tante el concepto de angiosoma(1). Por tantoAzuma y Huang, contemplan la posibilidad deque la circulación colateral pueda jugar un papeldecisivo para que la técnica quirúrgica que se uti-lice sea eficiente.
Conclusiones
Tras realizar una revisión de la literatura nopodemos extraer una conclusión definitiva que dérespuesta a nuestra pregunta inicial.
Existen múltiples artículos que hacen referen-cia a los angiosomas y su revascularización encasos de lesiones isquémicas, pero el subgrupode pacientes diabéticos con lesiones isquémicasno ha sido considerado en la mayoría de ellos.
Podemos extraer unas conclusiones genéricasque influyen en la cicatrización de las úlceras enlos pacientes isquémicos y más concretamenteen el subgrupo de pacientes diabéticos según lasobservaciones de Iida et al.
Los diferentes estudios muestran el importantepapel del angiosoma y su revascularización direc-ta para tratar las lesiones isquémicas, pero haymás factores que pueden condicionar esta revas-cularización.
La comorbilidad del paciente, la extensión delas heridas, el número de lesiones, la localiza-ción, la presencia de infección y la estrategia qui-rúrgica son factores que parecen influir en el pro-nóstico de la lesión.
Aunque no todos los estudios hacen referenciaa la localización y la extensión, los que lo hacenmayoritariamente y de forma significativa conclu-yen que la localización en el talón, la extensión yprofundidad con gran pérdida de tejido, (inde-pendientemente de la localización) implican unmayor tiempo de evolución para una cicatriza-ción completa y una peor evolución.
Una vez realizada la revascularización, la eva-luación continua del paciente y la herida es nece-saria para garantizar una correcta evolución.
Independientemente de las características delas heridas existen otros elementos más, relacio-nados con el angiosoma que influyen en el pro-
nóstico de la lesión, como son: la presencia decirculación colateral y del arco plantar. La finali-dad es que llegue sangre a la herida para quepueda cicatrizar y la revascularización directa lopuede conseguir. En caso de no ser posible, laexistencia de circulación colateral que comuni-que de forma indirecta con la lesión, puede per-mitir la llegada de sangre a territorios que nocorrespondan con el angiosoma. Es posible quepor este motivo en los pacientes diabéticos larevascularización directa tenga mejores resulta-dos que la indirecta ya que los desórdenes de lamicrocirculación y el precario estado de los vasoscolaterales de los pacientes diabéticos la revas-cularización indirecta puede ser insuficiente.
Autora:María Nicolás Piera
Diplomada universitaria en Podología. Máster en diagnóstico y tratamiento del Pie
Diabético. Universidad Autónoma de BarcelonaTutor: Lorenzo Ramón Álvarez Rodríguez,
Doctor en medicina. Médico adjunto.Especialista en cirugía vascular Hospital de
Terrassa. Consorci Sanitari de Terrassa
Bibliografia
1. Azuma N, Koya A, Uchida D, Saito Y, UchidaH. Ulcer healing after peripheral intervention-canwe predict it before revascularization? Circ J OffJ Jpn Circ Soc. 2014;78(8):1791-800.
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3. Sumpio BE, Forsythe RO, Ziegler KR, vanBaal JG, Lepantalo MJA, Hinchliffe RJ. Clinicalimplications of the angiosome model in periphe-ral vascular disease. J Vasc Surg. setembre2013;58(3):814-26.
4. Huang T-Y, Huang T-S, Wang Y-C, Huang P-F,Yu H-C, Yeh C-H. Direct Revascularization Withthe Angiosome Concept for Lower Limb Ischemia:A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine(Baltimore). agost 2015;94(34):e1427.
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La Facultad de Medicina, a través de la Escuelade Tecnología Médica, es quien imparte laCarrera de Podología Médica, que se inició en elaño 1968, o sea, que en el año 2018 cumple 50años.
Únicamente quién de allí egresa puede llamar-se podólogo, exactamente Técnico en PodologíaMédica.
Quiénes ejercemos la Podología Médica enUruguay, somos técnicos capacitados para solu-cionar diferentes signos y síntomas complejosque se manifiestan en los miembros inferiores yespecialmente en los pies. Debemos tener encuenta que los podólogos somos un filtro en lamedicina preventiva. Los pacientes frecuente-mente acuden a nosotros antes que a su médico,por lo tanto debemos ser técnicos con formaciónmédica (Facultad de Medicina), para aplicar lostratamientos adecuados; previo al correcto diag-nostico, o de lo contrario saber derivar a la espe-cialidad correspondiente.
La Carrera de Podología Médica, actualmentede 3 años, se dicta en el Hospital UniversitarioDr. Manuel Quintela, lo que nos permite a los téc-nicos asistir pacientes en equipo con diferentesespecialidades (dermatología, neurología, geria-tría, endocrinología, cirugía vascular, etc.) portanto, el técnico se nutre de una vasta experien-cia en las patologías a nivel general con secuelaso no a nivel del pie y las propias de los miembrosinferiores. Permitiéndole ver al paciente en formaglobal, como un todo y no individualmente lapatología propia por las que un paciente habi-tualmente consulta (uña, dedo, planta de pie,etc).
El desarrollo de nuestra profesión a nivel labo-ral, está protegida por la ley del tecnólo-go, la que no permite que idóneos ocu-pen cargos en equipos de salud ya seandel estado o privadas; sino solamentetécnicos debidamente capacitados en laEscuela de Tecnología Médica, Facultadde Medicina (UDELAR).
En cuanto al crecimiento profesional,tenemos el apoyo de la Asociación deTécnicos en Podología del Uruguay(ATPU) donde su Comisión Directiva, seocupa permanentemente de actualizar alos profesionales a través de cursos, jor-nadas, congresos, investigaciones com-partidas con diferentes clínicas y/olaboratorios, etc. tratando diferentes
temas de interés podológico y/o relacionadoscon ello. Otro mecanismo de crecimiento profe-sional, en ATPU, parte a través de compartirexperiencias entre los mismos profesionales, yaque considera que el crecimiento de la profesiónes trasmitiendo las experiencias de cada uno ydiscutiéndolas en forma positiva en pos de lospacientes que asistimos.
El gran tema de la podología es pie diabético,dejando de lado muchos otros que tienen vitalimportancia en la prevención y educación a todonivel; para ello se está proyectando algo que serámuy interesante para quienes deseen especiali-zarse en otras áreas (biomecánica, geriatría,pediatría, neurología, etc) asi como la licenciatu-ra.
Habitualmente se considera al técnico especia-lizado en pie diabético y/o pie de riesgo a aquelque está capacitado para tener los cuidados en laatención de ése paciente, Debemos tener encuenta que la formación y conocimiento del téc-nico especializado en pie diabético y de riesgo,es lo que permite valorar a ese paciente en untodo y los signos y síntomas que pueda padecer,permitirán al especializado, determinar el cami-no a seguir en pos de una prevención, recupera-ción o simplemente una mejor calidad de vida.
Téc. Pod. Méd Judith E. Zacheo PuertasDirectora Técnica de TCP
(Terapia Científica Podológica)Presidente de ATPU
(Asoc. de Técnicos en Podología del Uruguay)[email protected]
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El Ejercicio de la Podologia Médica en Uruguay
Judith E. Zacheo Puertas, Técnica en Podologia Médica. Uruguay.
Las fracturas de pilón tibial son un desafío parael cirujano y actualmente existe controversia encuanto a su tratamiento.
Se evaluaron pacientes con fracturas de pilóntibial tratadas en nuestro centro entre 2008 y2011, y se analizaron distintas variables quepudieran traducirse en peores resultados. Se rea-liza un estudio radiológico y una valoración clíni-ca mediante la escala de la AmericanOrthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS).
Valoramos 41 pacientes con seguimiento de 1año. Los pacientes más jóvenes tienden a sufrirfracturas de mayor energía y más graves (p =0,001 y 0,035). El 23% presentó alguna compli-cación, siendo más frecuentes en las fracturasabiertas (p = 0,042). El retraso en la reducciónabierta y fijación interna (RAFI) definitiva se aso-cia a una mayor frecuencia de complicaciones (p= 0,036), la más frecuente de las cuales es laartropatía postraumática. La mediana de AOFASal año fue de 75. La gravedad de la fractura (p =0,034) y la presencia de complicaciones (p =0,000) se correlacionan con una peor funcionali-dad. No hubo diferencias significativas en laAOFAS según la edad ni el tipo de tratamiento.
La aparición de complicaciones influye negati-vamente en el resultado funcional del tratamien-to de las fracturas de pilón tibial. Si se cumplenlos criterios de reducción anatómica y se realizaun correcto cuidado de las partes blandas, lasfracturas de tipos A y B presentan mejores resul-tados funcionales que las fracturas más graves(tipo C), siendo muy importante no retrasar eltratamiento definitivo.
Palabras Clave: Secuelas. Fracturas. Pilón.Tibial. Variables.
Sequelae of Fractures of The Tibial Pilon. Analysis of Variables
Pilon fractures are challenging for the surgeonand currently there is controversy regarding tre-atment.
One year follow up to fractures treated in ourcenter between 2008 and 2011, evaluating diffe-rent variables that could result in worse outco-mes. We compared according to age, mecha-
nism, type and severity of fracture and type oftreatment. Radiologic evaluation and AOFASscore for clinical assessment.
We evaluated 41 patients. Younger peoplerequire more energy to produce fractures andthese are more severe (p = 0.001 and 0.035),23% had complications, most commonly in openfractures (p = 0.042), delayed definitive openreduction and internal fixation (ORIF) presentedmore complications (p = 0.036), most commonlyarthropathy (p = 0.024). The mean AOFAS after 1year was 75, considered good. Lower AOFAS wasassociated with severity (p = 0.034) and compli-cations (p = 0.000), being the most importantfactor the presence of arthropathy (p = 0.007).No differences in AOFAS between age distributionor type of treatment.
If the principles of anatomic reduction, minimi-zing soft tissue damage and avoiding complica-tions are achieved, successful results can beobtained in fractures type A and B. Being veryimportant not to delay definitive treatment. Moresevere fractures (type
C) will have lower AOFAS, even if these princi-ples are complied.
Key Words: Sequelae. Fractures. Tibial. Pilon.Variables.
Introducción
Las fracturas de pilón tibial (figura 1) son aque-llas ubicadas en la epífisis distal de la tibia queincluyen un trazo articular en la zona de cargadel tobillo(1). Constituyen el 10% de las fracturasen la tibia y un 2% del total de fracturas de laextremidad inferior. Tienen una alta tasa de com-plicaciones, llegando a un 5% de síndromescomportamentales y lesiones vasculares, y un20% son fracturas abiertas. Son un gran desafíopara el cirujano, su tratamiento es complejo ycon frecuencia generan secuelas con graves con-secuencias para el paciente(1,2), requiriendo enmuchos casos reintervenciones y cirugías de tra-tamiento de secuelas(3).
Existe controversia en cuanto al tipo y los tiem-pos del tratamiento, condicionados principal-mente por el estado general del paciente, el tipode fractura y la calidad de las partes blandas(4-
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Secuelas de Fracturas de Pilón Tibial. Análisis de Variables.
E. Gardella Gardella, A. Santamaría Fumas, J. Muriano Royo, J. Álvarez San Nicolás, A. Domínguez Sevilla,M. Videla Ces, J. Giros Torres.Unidad de Pie y Tobillo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Consorci Sanitari Integral(HSJDMB-HGH). Barcelona. España.
7). Actualmente se prioriza realizar, en lo posible,un primer tiempo de osteosíntesis del peroné yfijación externa (FE) en la tibia, para en un segun-do tiempo realizar osteosíntesis de la tibia; sinembargo, otros autores presentan mejores resul-tados realizando una fijación interna en un solotiempo quirúrgico, inclusive en fracturas abier-tas(3,4,8,9).
Este trabajo tiene como objetivo evaluar si exis-ten diferencias en el resultado clínico, funcional yradiológico al corto y medio plazo de fracturas depilón tibial según distintos esquemas de trata-miento. Valoramos también si el resultado finalestá condicionado por otros factores, como sonla edad del paciente, el mecanismo de produc-ción de la fractura, el tipo (abierta o cerrada), lagravedad según la clasificación de Müller/AO y eltiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta eltratamiento definitivo.
Material y métodos
Se realizó una búsqueda de datos de lospacientes mediante fichas clínicas y sistemaSAP® utilizado en nuestro centro.
Se llevó a cabo un seguimiento de 1 año de lasfracturas de pilón tibial diagnosticadas y trata-das en nuestro centro entre los años 2008 y2011.
La valoración radiológica fue realizada por 2traumatólogos de la unidad de pie y tobillo enbusca de signos de artropatía, pérdida de alinea-ción, eje o incongruencia articular del tobillo.
La escala American Orthopaedic Foot and AnkleSociety (AOFAS) se utilizó para la valoración clíni-ca de la fractura al año. Esta escala está validaday cumple con los criterios de universalidad yreproducibilidad.
El análisis estadístico fue realizado con el pro-grama SPSS Statistics® 21.0.
Es un estudio retrospectivo observacional des-criptivo. Se comparó según la edad y el tipo defractura (abierta o cerrada) mediante la clasifica-ción de Gustilo y Anderson, y la gravedad de lafractura según la clasificación Müller/AO, meca-nismo de producción y tipo de tratamiento. Sebuscó la significancia estadística en cuanto alnúmero y el tipo de complicaciones a corto ymedio plazo y valorando el resultado radiológico yfuncional de los pacientes al año de seguimiento.
Resultados
Se estudiaron 41 pacientes con fracturas depilón tibial tratadas en nuestro centro entre losaños 2008 y 2012, con seguimiento mínimo de 1año. El 67% fueron hombres; un 26% fracturasabiertas de distinto grado (Gustilo), y por grave-dad se distribuyeron según la clasificación deMüller/AO en: grupo A: 43,3%; grupo B: 30,4%;y grupo C: 26,3% (Figura 2).
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Figura 1. A y B: Radiografía de frente y de perfil de fractura de la epífisis distal de tibia con afectación articular en la zona de carga del tobillo. C y D: tomografía axial computarizada que evidencia una
importante afectación articular.
Figura 2. Distribución de las fracturas en grupos ysubgrupos según la clasificación de Müller/AO.
La edad siguió una distribución normal (media-na de 51), y el mecanismo de producción másfrecuente fue el de alta energía; sin embargo, alcomparar ambos grupos según la gravedad de lafractura, se evidenció con significancia estadísti-ca que el grupo de mayor edad requiere menorenergía para producir fractura (p = 0,001) (figura3), pero sus fracturas son menos graves (p =0,035) (Figura 4).
en un primer tiempo para, posteriormente, reali-zar RAFI definitiva, y 9 casos de fracturas menosgraves sin desplazamiento fueron tratados deforma conservadora con yeso (figura 5).
Un 21% presentó complicaciones (9% infec-ciones; 6% mala alineación; 6% artropatía), sien-do más frecuentes en las fracturas abiertas (p =0,042).
Igualmente, se observó que el retraso en laRAFI definitiva también generó un aumento signi-ficativo de las complicaciones (p = 0,036), espe-cialmente a partir del 5º día (figura 6), siendo lamás frecuente la artropatía (p = 0,024) (figura7).
De los 41, pacientes, 17 fueron operadosmediante cirugía de reducción abierta y fijacióninterna (RAFI) en un solo acto quirúrgico. Deellos, 11 mediante técnica abierta y 6 mediantetécnica de osteosíntesis percutánea mínimamen-te invasiva (MIPO). En 15 pacientes se realizóuna FE de tibia con reducción interna de peroné
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Figura 4. Gravedad de las fracturas según la clasificación de Müller/AO por edad con
correlación negativa (p = 0,035).
Figura 3. Mecanismo de fractura por edad con correlación negativa (p = 0,001).
Figura 5. Distribución de los 41 pacientes estudiados según el tipo de tratamiento. MiPo:
osteosíntesis percutánea mínimamente invasiva;RAFI: reducción abierta y fijación interna.
Figura 6. El retraso en la RAFI definitiva produjomayor número de complicaciones,
principalmente a partir del 5º día, con correlación positiva (p = 0,036).
En cuanto a la evolución clínica y funcional alaño de la fractura, se obtuvo una media deAOFAS de 75 puntos, lo cual es consideradobueno; sin embargo, un 91% de los pacientes
presentó algún grado de pérdida en la escalaAOFAS.
La comparación entre los distintos grupos depacientes mostró una correlación negativa entrela gravedad de la fractura según clasificación deMüller/AO y la disminución posterior de laAOFAS, siendo la pérdida muy significativa parafracturas de tipo C (p = 0,034), las cuales nosuperaron en ningún caso un AOFAS de 90 pun-tos, a diferencia de las de tipo A y B, entre lasque no hubo diferencias significativas (figura 8).
En cuanto a las complicaciones en general, secomprobó con significancia estadística (p =0,000) una pérdida en el AOFAS posterior (figura9).
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Figura 8. Las fracturas más graves (tipo C) presentan una disminución significativa
del AOFAS (p = 0,034).
Figura 9. Las complicaciones, en general, provocan, con gran significancia, una caída
en el AOFAS final (p = 0,000).
Figura 7. A mayor retraso de la RAFI definitiva,aumenta significativamente el riesgo de sufrir
artropatía (P = 0,024).
Al subdividir las complicaciones en las 3 másfrecuentes (infección, mala alineación y artropa-tía), se evidenció que, en cuanto a los procesossépticos, las infecciones superficiales de heridaquirúrgica no afectaban significativamente alAOFAS posterior (p = 0,107); sin embargo, lasinfecciones de los planos profundos y articularessi provocaron una pérdida significativa (p =0,010) en esta escala (Figura 10).
Por otro lado, la pérdida de alineación tambiénprovocó una disminución significativa del AOFAS(p = 0,026) (figura 11), siendo la artropatía lacomplicación que mayor diferencia generó encuanto al AOFAS final (p = 0,007) (Figura 12).
No encontramos diferencias estadísticamentesignificativas en cuanto al AOFAS posterior segúnla edad, las técnicas quirúrgicas abiertas y laMIPO, realizar la RAFI en un solo tiempo quirúr-gico o realizarlo en 2 tiempos tras realizar la FEinicialmente, como tampoco una disminuciónsignificativa del AOFAS en los pacientes tratadosde manera conservadora que presentaban fractu-ras menos graves según la clasificación deMüller/AO (tipos A1 y A2).
Un 12% de los pacientes requirieron unasegunda intervención por complicaciones en elpostoperatorio (principalmente desbridamientode la herida quirúrgica) y 2 pacientes con artro-patía severa requirieron artrodesis de tobillo.
Discusión
Existen numerosos artículos(3-10) que descri-ben la evolución y los resultados radiológicos yfuncionales de las distintas técnicas quirúrgicasen la cirugía del pilón tibial. Sin embargo, a la
hora de valorar si estos resultados están condi-cionados por otros factores, como el retraso en laRAFI definitiva, las complicaciones o el tipo ogravedad de la fractura, la bibliografía es limita-da. Por otro lado, no hay consenso en cuanto acuál es el mejor tratamiento para estas fractu-ras(4,8,9). En nuestro estudio no evidenciamosdiferencias significativas entre los distintos tiposde tratamiento empleados.
Si bien los jóvenes necesitan mayor energíapara presentar estas fracturas y a su vez éstasson más graves, no encontramos diferencias enla evolución posterior con respecto a las perso-nas mayores, lo cual es discordante con otrosresultados de este estudio, que evidencian quelas fracturas más graves se complican más y tie-nen peor AOFAS. Creemos que este resultadopuede estar condicionado por las característicasóseas y el estado de las partes blandas de laspersonas jóvenes previamente a la fractura.
Se evidencia que, de no realizar una reducciónarticular anatómica y fijación interna precoz, lospacientes presentan más complicaciones, sobretodo artropatía. No hemos encontrado en la lite-ratura estudios que compararen los distintostipos de tratamientos en cuanto al tiempo deretraso de la RAFI definitiva.
Las complicaciones más frecuentes (infección,pérdida de alineación y artropatía) presentaronuna fuerte correlación negativa (a mayor compli-caciones, menor AOFAS) con el AOFAS posterior,
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Figura 10. Las infecciones superficiales no presen-taron una disminución significativa del AOFAS,pero si lo hicieron las profundas (p = 0,010).
Figura 11. La pérdida de la alineación provoca una importante disminución en el AOFAS
final (p = 0,026).
Figura 12. La artropatía es la complicación que presentó mayor disminución del
AOFAS (p = 0,007).
siendo la más importante la artropatía. Esteresultado coincide con el de Gülabi et al.(8),quienes concluyeron que si se lograba una reduc-ción articular anatómica estable y se realizabaun cuidadoso manejo de las partes blandaspodría evitarse la artropatía y conseguir un buenresultado en las fracturas de tipos A y B.
En cuanto a la evolución clínica de los pacien-tes, encontramos una media de AOFAS de 75,ligeramente superior a la descrita en la literatu-ra(8,9), comprobando que tanto el retraso de laORFI definitiva como la gravedad de la fractura ylas complicaciones (principalmente la artropatía)disminuían el AOFAS al año de la fractura.
En referencia a la evolución de la escala AOFASsegún la gravedad (Müller/AO), encontramos unacorrelación negativa. Este resultado coincide conla bibliografía actual(3,8). Jansen et al.(3)demostraron que las fracturas de pilón tibial pre-sentan una disminución del AOFAS, con unacorrelación negativa entre la gravedad(Müller/AO) y el AOFAS final y una correlaciónpositiva entre la gravedad y la artrosis posterior.Gülabi et al.(8) concluyeron que los pacientescon fracturas de tipo C, incluso aunque logrenbuenos resultados en el tratamiento tanto quirúr-gico como de rehabilitación, pueden presentarigualmente artrosis postraumática y una dismi-nución del AOFAS a corto y medio plazo.
Conclusiones
Las fracturas de pilón tibial son fracturas arti-culares graves y suponen un verdadero reto parael cirujano. La edad parece no guardar relacióncon la evolución clínica, siendo controvertidocuál es el patrón oro en cuanto a los tiempos y altipo de tratamiento quirúrgico.
Parece lógico pensar que, a mayor gravedad defractura, el resultado y la evolución serán peores,como ya se ha descrito en la literatura.Concluimos que, si una fractura es tributaria detratamiento quirúrgico, es muy importante parala evolución posterior no demorar el tratamientodefinitivo, manteniendo criterios de reducciónanatómica articular y realizando un cuidadominucioso de las partes blandas para evitar com-plicaciones.
De realizar un buen tratamiento, se puedenesperar buenos resultados para las fracturas detipos A y B; sin embargo, al enfrentarnos a las
fracturas más graves (tipo C), hemos de ser cons-cientes de que los resultados clínico, funcional yradiográfico serán en muchos casos insuficien-tes.
Correspondencia:Dr. Eduardo Gardella Gardella
Servicio de Cirugía Ortopédica yTraumatología. Consorci Sanitari Integral.
Hospital de Sant Joan Despí Moisès BroggiCarrer de Jacint Verdaguer, 90. 08970 Sant
Joan Despí (Barcelona)Correo electrónico: [email protected]
Fecha de recepción: 22/12/2013
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