ARO XXX

NOVIEMBRE DE 1963 - NUMERO 3S4

TOMO XX

REVISTA MEDICA

DmECCION y ADMINISTRACION

4! :'

Teléfono 2920

le fe de Redacci6n

Director del HospitalSan Juan de Dios

MENSUAL

Dr. ¡OSE MI.. QUIRCE M.

Dr. FERNANDO ZELEDON P.

Fundador

San José. Costa Rica

Direclot

Presidente del Colegio d",Médicos V Cirujanos

Dr. ESTEBAN LOPEZ V.

DE COSTA RICA

CUERPO CONSULTIVO

Dr. ¡OAQmN ZELEDON ALVARADO

PUBLICACION

Dr. MAX TERAN V.

-TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL UTERO BICORNE,.....::;-lc. JI.. P~ad:'l':' Cr \~o-:~ .e l Aqutl - p.

i -PALABRAS DEL DR. ESTEBAN LOPEZ VARELA

Dr. MANUEL ZELEDON P.

1 TUMORES DEL MEDlASTRO

Ministro de Salubridad Pública

Apartado 978

REVISTA mEDICA OE COSTA RIGASAN JaSE, caSTA RICA I

Año XXX Númew 354 Tomo XXNOVIEMBRE DE 1963

HomeJllaje ai Dr.EJllJrJi.qll.1le BerrocaJl U JrJi.1be

Honda pena ha causado en el ámbito nacional la de5apa­rición del distinguido cirujano y hombre dc bien, Dr. EnriqueBerrocal Uribe. REVISTA MEDICA DE COSTA RICAse une al duelo de su apreciable familia y publica las palabrassentidas del Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos.

Dr. E!I1ll'Íque Berrocal Uribe

Palabras delDr. Esteban López Varela

Se viste hoy de luto el Colegio de Médicos y Cirujanosde Costa Rica ante la desat¡arición del ilustre médico, deldilecto amigo, de uno de los miembros que mayor prestigiodieran a la profesión médica nacional.

El Dr. Enrique Berrocal Uribe, nació en la ciudad deAlajuela el 19 de julio de 1906, hijo del recordado caballeroy médico distinguido el Dr. Joaquín Berrocal, que como he­rencia bendita nos dejó a su hijo que hoy lloramos. SupoEnrique copiar las huellas de su ilustre padre, dejando comoél, una estela de bondad, de ciencia y de cariño.

Realizó sus estudios de medicina en París donde coro­nó su carrera, habiendo recibido el título de Médico y Ciru­jano, con honores el 7 de mayo de 1931, habiéndose trasladadoluego a Costa Rica para ejercer la profesión. Se incorporóal Colegio de Médicos y Cirujanos con brillantes exámenesel 18 de agosto de 1931. Ocupó el cargo de fiscal en la direc­tiva del Colegio un año más tarde, en 1932. Alcanzó lasposiciones más altas, tanto en el Hospital San .luan de Dios,donde fue Jefe del Servicio de Urología, como en el HospitalCentral de la Caja Costarricense de Seguro Social, donde fue.lefe del Servicio y jefe de la Sección de Cirugía desde elaño de 1943. Ejerció la profesión con gran honestidad, grancientifismo, y supo fundar una escuela con los médicos jóvenesque ibamos llegando al país y que siempre encontramos enel Dr. Berrocal al maestro y al ami¡:o, siempre dispuesto aenseñar, sin e¡:oismo, toda la basta ciencia que él poseía.

Tuve el privile¡:io de haber sido su asistente, su com­pañero de trabajo y su amigo, desde que juntos iniciamosla organización del servicio de Cirugía en el Hospital de laCaja del Seguro Social. Juntos nos desvelamos para poneren marcha ese servicio, y a través del contacto constante conél, pude aquilatarlo en sus valiosísimas cualidades de organi­zador y de hombre de gran corazón, de bondad sin límites.Eso era el Dr. Berrocal, un gran corazón, que por grande ygeneroso lo anteponía a su misma mente, a su voluntad, a supersonalidad entera.

Ese gran corazón, esa su gran bondad, le sirvan enestos momentos en que se despide de nosotros, ·para alcanzarlas glorias de lo Eterno.

"Tumores del Mediastino" (1)

Por los Doctores

Dr. Longino Soto Pacheco* Dr. AUredo Lara Soto"

Dr. luom laramillo Antillón"*

TUMORES DEL MEDIASTINO

Los procesos tumorales del mediastino son patología frecuen­te en los padecimientos intrator6xicos. En muchas ocasiones eldescubrimiento de un tumor mediastínico se hace de manera ac­cidental par no haber éste dado sintomatologla; en otras, ésta espor el contrario muy florida y causa justificada alarma tanto alpaciente como al médico.

Habiendo tenido opotrunidad de estudiar e intervenir quirÚT­gicamente en nuestro servicio de cirugla no pocos casos de tu­mores de esta localización, hemos creido de interés hacer unabreve revisión de esta patología, adoptando en la exposición deltema, una división topográfico-radiológica que siempre noS haayudado para efectuar un mejor y más correcto diagnóstico de es­tos padecimientos. También hemos clasificado estos tumores pororden de frecuencia y sitio de aparición, tratando de que se adapteesta clasificación lo más posible a la patologia encontrada en nues­tro medio.

Al linal hacemos la p:esentaci6n de algunos de los cosos tra­tados quirúrgicamente por nosotros y que se acompañan de foto·grafías de las principales placas radiol6gicas de cada caso.

CONSID·ERACIONES GENERALES:

El mediastino es un espacio situado entre las pleuras dere­cha e izquierda en la parte media delt6rax, fimitado adelante porel esternón y cartilagos costales. por detrás por la columna verte·

( 1) Trabajo hecho en colaboracit'in con el Hospital dI": la Caja Costarricensedel Seguro Social.

.. Jefe dd Servicio de Cirugía A.** Del Servicio de Cirugía A.

6** Dd SC'r\'icio Cirugia A.

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bral, e! diafrcgm('( !lO:' debajo y por encima la abertura superior deltórax (horquilla del esternón, 19 costilla y 19 vértebra dorsal.) Lohemos dividido en cuatro partes o espacios, como se puede ob­serva en el diagrama N' I Y qUF' pasamos a detallar.

1) MEDIASTINO SUPERIOR: situado por encima del pericardio,limitado por delante por el mango del esternón y por detráspor las cuatro primeras vértebras dorsales.

2) MEDIASTINO ANTERIOR: Situado delante del pericardio, de­bajo del mediastino superior detrás del esternón y por enci­ma del diafragma.

3) MEDIASTINO MEDIO: Contiene el corazón y su pericardio. Laaorta ascendente, arterias y venas pulmonares, bronquios prin­cipales, cava superior, etc.

4) MEDIASTINO POSTERIOR: Limitado al frente por el corazón,atrás por las últimas ocho vértebras dorsales, arriba por elmediastino superior y abajo por el diafragma.

Como se ve, se trata pues de espacio virtuales y no de verda­deras divisiones anatómicas, sin embargo. con base en esta divisiónhemos podido efectuar con bastante certeza y por medio de los es­tudios radiológicos, diagnóstico del ti¡:o de tumor que asienta enel mediastino.

SITUACION TOPOGRAFICA DE LOS TUMORESEN EL MEDIASTINO

Según el orden de frecuencia y localización en las cuatro par­tes del mediastino.

1) MEDIASTINO SUPERIOR.

1) Bocío o adenoma tiroideo (100 % aqul).2) Teratomas. (Sólido y quistico). (20% en esta situación).3) Adenomas paratiroi.:lcos. (Casi todos aqul).4) Higromas qu[sticos (casi todos aqull.5) Timomos. (Un 17% en esta situación).6) Quistes broncógenos.7) Linfosarcomas.8) Tumores metastásicos.9) Diverticulos Faringo-esofágicos. (Se citan para diagnós

tico diferencial).

DlVlSION ANATOMO CUNICA RADlOLOGICA DEL MEDIASTINO

Diagrama N' 1

Mediastinoanterior

-­.-

/I

II

I,Mediastino

medio

-:--.;II,

MediastinoSuperior

Mediastinoposterior

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2) MEDIASTINO ANTERIOR.

1) Teratomas sólidos y quisticos. (Lugar preferido 75%>.2) Tumores del timo (lugar preferido 80 %).3) Lipomas y fibromas4) Lin!angiomas.5) Quistes serosos.

3) MEDIASTINO MEDIO.

1) Quistes broncógenos. (Lugar más frecuente).2) Linfosarcomas. (Lugar más frecuente).3) En!ermedad de Hodgkins. (Lugar más frecuente).4) Carcinoma primitivo o secundario.5) Adenitis T. B. (Tuberculoma). Sarcoidc de Boeck.6) Quistes y divertlculos pericárdicos.7) Tumores del corazón.

Benignos: (Fibromas - Lipomas - mixomas, etc).Malignos: (Linfosarcomas - Fibrosarcomas- mixosarcomasleiomiosarcomas).

4) MEDIASTINO POSTERIOR.

1) Tumores de tejido nervioso. (Neurilemomas - Ne'l­rofibromas - Ganglioneuromas - Neuroblastomas - Para­gangliomas, etc.) El 95 % se localizan en este lugar.

2) Tumores de tejido conjuntivo: Fibromas - Condromas -Condrosarcomas.

3) Quistes gástricos y entéricos. (Lugar predilecto).4) Meningocele toráxico.5) Quiste hidático. (No hay en nuestro medio).6) Aneurismas de aorta.7) Neoplasias - Acalarias y quistes del esófago

(Se citan pora diagnóstico diferencial).8) Hernias diafragmáticas. (Se citan pore;< diagnóstico di­

diferencial).

1) BOCIO O ADENOMA INTRATORAXlCO

En nuestro medio es probablemente el tumor más común ygeneralmente proviene de un bocio cervical: sin embargo no espreciso que exista bocio palpable en el cuello. Durante la deglu­ción se puede a veces palpar la masa en la región supraesternal

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que en ocasiones tiende a comprimir o desviar la tráquea, Se si­túan en el "Mediastino superior",

Pueden ser asintomático o dar; disnea, estridor, ronquera, dis­/agia o manifestaciones de tirotoxicosis. En la radiogral!a del tó­rax se aprecio ensanchamiento del mediastino superior que secontinúa con lo sombra tiroidea cervical. a veces es observan cal­cificaciones del adenoma. Fiuoroscópicamente se aprecia: movi­miento de la masa al deglutir. En uno de nuestros casos se podránapreciar las enormes calcificaciones existentes.

2) ADENOMAS PARATIROlDEOS.

Aproximadamente en un 2'Yo a 20'Yo (3) los adenomas puedenestar situados fuera de su situación normal. Son tumores muy pe­queños y no Se visualizan a los Rx, de aqu! Se desprende la ne­cesidad de que, si en un Hiperparatiroidismo al explorar el cuellotransoperatoriamente, no se encuentran adenomas retrotiroideos,se deberá explorar el "Mediastino Superior" situación habitual enel tórax. Los síntomas son los de Hiperparatiroidismo.

3) HlGROMAS QUISTICOS

Masa blanda irregular a veces de gran tamaño. situados de­Irás del músculo esternocleidomasloideo, nacen en el cuello y Seextienden a veces al "Mediastino Superior", proceden de brotesembrionarios linfáticos, Se observan en lactantes y niños, raro enviejos, a veceS ocupan toda la región supraclavicular, la masa quls­tica nunca es tensa( al revés de lo que sucede con los quistes tiro­glosos y bronquiógenos, Suelen ser asintomáticos, si el tumor escérvico mediastinal suele reconocerse bien, pero si eS sólo me­diasitnal, el diagnóstico dilerencial es muy difícil y se requerirá latoratocomla,

4) TERATOMAS:

Aunque los teratomas se pueden encontrar en cualquier parledel mediastino, su localización principal es en el "Medisatino An­terior" (5), (9), (11) (5) y COn menos frecuencia en el Superior.Son de origen embrionario, de tamaño variable a¡::arecen en adul­tos jóvenes y siguen un curso lento e veceS asintomático. Su sin­tomatología eS causada por compresión o por malignización. Sepueden clasificar en al QUISTES DERMOIDES o Teratomas Qulsti­cos, únicos o multiloculares Con revestimiento epidérmico liso queencierra glándulas dérmicas con pelos y materia sebácea, confrecuencia dientes y a VeceS carlflago y hueso; 'son generalmenlé

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benignos formados por tejidos adultos y predominan los elemen­tos ectodércicos aunque pueden tener las tres capas.

b) LOS TERATOMAS SOLIDOS propiamente dichos. estánformados por elementos embrionarios de tipo indiferenciado y con­glomerados de elementos celulares derivados de las tres capas.Derivan según parece. del tercero y cuarto arco branquial des·cendiendo con el coraz6n y el diafragma (14). Lo más grave deestos tumores, es su tendencia a la degeneraci6n maligna, su cáp­sula está con frecuencia mal definida e infiltrada de células SOr­comatosas o carcinomatosas con invasión local o metástasis en un20"10 a 30"10 (ll) (15). Los sintomas dependen de: tamaño deltumor, de su localizaci6n y de Su tendencia a la maligni­dad. Es tal vez el tumor más frecuente en el mediastino anterIOr,y rarísimo en el posterior. En raras ocasiones un quiste se ulceray se rompe a un bronquio, espectorándose su contenido (materiosebácea e incluso pelos) lo cual da el diagn6stico (TRICOPTISIS)(2) (S) (l2) (l3). La presencia de un nivel liquido en un tumordel mediastino sugiere quiste dermoideo, lo mismo con sombrasdadas por dientes y huesos.

S} TUMORES DEL TIMO.

Se dividen en hiperplasias e hipertrofias del Timo y en Tumo­res propiamente dichos. Pueden ser: a) Benignos; b) Malignos (lin­foepiteliomas - Iinfosarcomas - carcinomas): c) Mixtos d) de formasdiversas. Quisticos o s6lidos se localizan en el "mediastino ante­ríor" o pocas veces en el superior, raros en el medio y excepcio­nales en el posterior, (un caso relatado en nuestro medio) (lO).Para Bernazl y colaboradores, (4) en el tumor más frecuente en elmediastino anterior. Situados por delante de la aorta, redondos,ovales y en forma de H. Varian mucho de tamaño, de un pequeñon6dulo a grandes masas, si son qulsticos pueden contener liquidoblancuzco-serosanguinolento o sangre, cubiertos por lo general poruna cápsula fibrosa; su superficie de corte es rosa grisácea o ama­rillenta. Se presenta en adultos entre los 20 y 50 años, ataca aambos sexos. La degeneraci6n maligna se manifiesta por infil­traci6n captular, con invasi6n a pericardio. tráquea, grandes Va­sos y pleura, el porcentaje de malignizaci6n es aproximadamentede un 20%, aunque para otros es más alto. Histol6gicamente s610en un 25 % de los casos se observan los corpúsculos de Hassal. Se.gún diversos autores, se observan tumores del Timo acompañan­do o asociados a Miastenia gravis hasta en el 75 ~~ de los casos;en cambio, la Mistenia acompañado de Timomos tiene un porcen­taje mucho más bajo. Aunque hay a veces pequeñas diferencias,$'eneralmente es imposible diferenciar histo16gicamente el timoma

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extirpado a un paciente con Miastenia Gravis, que el extirpado ouno aue no la tenia.

La sintomatología se debe a compresión o invasión de 6rga­nos adyacentes o k,s dados per la Miastenia Gravis: Debilidad pro­gresiva de los músculos, fatiga fácil, dificultad para deglutir, ha­blar, mascar, ptosis pcrlpebral, etc., sintomas estos que mejorancon Neostigmina y atropina inyectables.

Radiológicamente, puede verse una tumoración de bordes ne­tos (si no hay invasión) de densidad homogénea en el mediasti­no, situada directamente detrás del esternón y a veces 10 "l. seobservan caloificaciones en la periferia o en el interior de la misma.

La acción favorable de la Timectomia en los que padecen deMiastenia Grave no puede prono::;ticarse; pues unas veces curanel padecimiento (27"1. según estadislicas de la ainica Mayo (4).pero en la mayoda de los casos no produce ningún efecto.

El tratamiento es quirú:giGO y solamente se emplea la radio­torapia intensa para Timemos inaperables. ya que la experienciaenseña que no se obtienen cambios en el tamaño y la histologiadel tumor.

G) ~JPOMAS y FIBROMAS.

Situados en el "mediastino anterior" son raros, suelen al=­zar gran volumen y los sintomas dependerán de la compresión queproduzcan. También tener en cuenta que hay fibromas situadosen el mediastino posterior como el encontrado y operado per nos­otros. (Caso W 1).

7) LINFANGIOMAS:

De tipe quistico O localizados en el ángulo cardiofrénico del"mediastino anterior" son multiloculares, con tejido elástico y mús­culo liso, asintomáticos aunqnue pueden infectarse y dar un quiloo piolorax espontáneo.

e) QUISTES BRONCOGENOS:

Quites de origen bronquial, anomallas del desarrollo embrio­nario de los esbozos bronquiales, son uniloculares y de forma es­férica, situados en el "mediastino medio" se presentan en niñoso jóvenes (3). Contienen un liquido mucoso claro, si estáíf inlec'todos es purulento. Revestidos de epitelio respiratorio se iocalizan

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cerca de la tráquea y bronquios, los mós frecuentes son; adya­centes a adherentes a la Carlna, paratraqueales y paraesofágicos.Si existe comunicación con tráquea y bronquios, la masa tumo­ral puede contener aire visible a los Rx. Ocasionalmente estosquistes vacian su contenido liquido a las vías aéreas dando oc­ceses de tos con abundante expectoración. Pueden causar absce­sos mediastínicos y algunas veces a los Rx se observan niveles li­quidas en la masa. F1uoroscópicamente se ve que el quistese mueve con la respiración y deglución, y en cambio los quistespericárdicos lo hacen con el movimiento del corazón.

9) ENFERMEDAD DE HODGKINS y LINFOSARCOMA

Ambos padecimientos son causa común de crecimiento de losganglios linfáticos del mediastino, pueden iniciarse en esos gan­glios y localizarse ahf por un tiempo, l'ero posteriormente hay in·vasión a los ganglios periféricos (cervicales-axilares, etc), cuyocrecimiento suele ser el primer síntoma notado de la enfermedad.

Enfermedad de Hopkins:

Proceso neoplásico hiperplásico que afecta al sistema retículoendotelio! y tiende a generalizarse. Ataca a los ganglios linláti­cos, bazo, hígado, médula ósea, etc., generalmente el sitio primi­tivo no es el mediastino sino los ganglios cervicales o los axila­res. Más frecuente en el sexo masculino, la edad es de 20 a 30años. Los sintomas son: adenopatias múltiples indoloras de diver­sos tamaño., prurito-, erupciones, hepato y esplenomegalia, ane­mia, eosinolilia, fiebre, tos, disfagia, linlopenia y células de ReedSternberg en la sangre ó médula ósea. Slndrome de vena cavasuperior, dolores intensos por invasión a médula ósea, etc.

A los Rx hay ensanchamiento o agrandamiento de los nódulosmediastinales.

LINFOSARCOMA:

Una neoplasia frecuente del mediastino, la eciad a la que seobserva es entre los 30 y 40 años, 2-1 relación hombre-mujer. Seacompaña de ganglios en cuello y axilas y los sintomas son; los conexpectoración, fiebre baja, disnea, dolor retroesternal, síndrome devena cava superior, hepato y esplenomegalia, leucocitosis, Rx re­vela lesiones múltiples de los ganglios. La biopsia de los gangHosperiféricos es positiva. Por ser sensible a los Rx, después de apli.cación de éstos se nota decrecimiento 0... la masa, lo cual sirvepara diferenciarlos de tumores radio resistentes como el endote­liorna. Carcinoma y los tumores benignos (1).

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10) CARCINOMAS pmMITlVOS O SECUNDAmosDEL MEDIASTINO

Todo tumor intratoróxico, especialmente el carcinoma bronco­génico es capaz, y generalmente lo hace, de invadir precozmentelos ganglios linfáticos mediastinicos e inclusive a veces. éstos sonmás notables que la tumoraci6n primitiva. El mediastino medio yel superior son las dos regiones más afectadas. Aparte del cáncerbroncogénico es frecuente las metástasis de carcinoma de la ma­ma, del esófago, etc.

Las metástasis aisladas de los ganglios linfáticos del medias­tino suelen ser asintomáticas pero a medida que ClVanza el creci­miento e infiltración de esas metástasis, dan síntomas compresivos.

El carcinoma primario del mediastino es muy raro y sus sín­tomas se deben a la compresión que pueden provocar, a la inva­sión de órganos vecínos y a las metástasis a distancia. A los Rxse observa una opacidad hiliar mayor de lo corriente que en Rxsucesivas se nota crece rápidamente.

11) ADENITIS TUBERCULOSA MEDIASTINlCA:

En pacientes con sospecha de masas mediastlnicas por Tuber­culosis, se deberán valorar los sintomas propios de esta enferme­dad, estudios radiológicos minuciosos localizando lesiones pulmo­nares, contactos positivos, tuberculina y esputo por B. K.

12) QUISTES Y DIVERTlCULOS PE.mCARDICOS:

Alteraciones del desarrollo embrionario del saco pericárdico,uniloculares de paredes delgadas que contienen llquido transpa­rente incoloro, los divertlculos se comunican con el saco pericár­dico por un estrecho orificio, los quistes están separados y a ve­ces algo distantes del mismo, generalmente no dan sintomas y seextirpan con fines diagn6sticos. Situados en la parte anterior delmediastino se ven a los Rx, fluoroscópicamente se ve que siguenlos movimientos del corazón.

13) TUMORES DEL CORAZON:

Son bastante raros y no es frecuente que el diagnóstico sehaga en vida, son frecuentes en la auricula izquierda donde tien­den a pedicularse y adherirse a la pared o al tabique interauricu­lar, a veces se proyectan a la válvula mitral y simulan estenosis ysu oclusión aguda puede causar la muerte. Los tumores del mio-

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cardio pueden encontrarse en ia superlicio del ventriculo o en elespesor del músculo. Se dividen en:

a) BENIGNOS: Fib,oma. Li¡::<Jmas, Rabdomiomas, Miomas, etc.

b} MALIGNOS: Linfosarcomas, Fibrosarcomas, Leiomiosar·comas, Mixosarcomas, efc.

Se localizan en el mediastino medio. Los tumores metastá·sicos del corazón no son raros, especialmente los de cáncer bron·cogénico por extensión directa o meástasis. Los síntomas y sig­nos pueden simular una extenosis mitral, pericarditis constric­tiva, etc. Los Rx y la angiocardiografla permiten a veces loca­lizar la lesión.

14) TUMORES DEL TEnDO NERVIOSO

Son los tumores más frecuentes del mediastino posteriOr (1)(2) (9) y para algunos los tumores mediastinales más freCUentesen general. Se originan de los nervios intercostales a lo largodel cancd paravertebral, o como los Ganglioneuromas de los gan­glios simpáticos toráxicos. Se conside:an tumores benignos, percmás del 30% muestran indicios de malignidad (5). Crecen conlentitud y pueden llegar a tener gran tamaño, generalmente deforma más o menos esférica, A veces causan erosión de Un pe­dlculo vertebral o agrandan por erosión un agujero invertebrO!ensanchándolo, lo cual se demuestra radiográficamente. A ve­ces las neurofibromas ¡::reducen por venir de los nervios in­tercostales, erosión de las oostillas cercanas al sitio de origen, locual Se puede comprobar a los Rx. Su ¡::enetración en el espacioepidural produce simomas de compresión de la médula espinal.Tipas:

NEURILEMOMAS: Se de¡ivan de las células de la vaina deSchc::rwnn.

NrUROFIBROMAS: Son más complejos, pero generalment", be­nignos, además de las células d", Schwann, están formadospor cilindro ejes y tejido conectivo Pueden SEr una mani­festación local de la enfermedad de Van Recklinhausen.

GANGLlONEUROMAS: Formados por células gcmglionares mulotipolares entremezcladas en un estroma de tejido neurofibro­matoso, más írecuentes en niños. Por tener relación con lacadena simPática pueden producir el tlpico sindrome de Hor­ner.

NE13ROBLASTOMA: (Simpaticoblastomas). Formados por célu­les primitivas pequeña$ redondas con numerosos núcle()s.

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PARANGLIOMAS: Que incluyen el rara tumor hipersecretor lla­mado Feocromocitoma.

15) TUMORES DEL TEJIDO CONJUNTIVO:

Localizados al mediastino posterior, se forman en cartllagoscostales, costillas o en una vértebra, a veces llegan a c ec'" pro­yectándose hacia adentro (al mediastino). Como slntoma princi­pal dan dolor intenso severo, tos disnea. etc. Más frecuentes ,:,nadultos. Ce aspecto circuns:::rito y nodular, no invasivo si n~

es:án malignizados, 'os principales san: fibromas, condroma's,condromas, condrosarcornas. condromiosarcomas, condromixosar.comas, etc.

16) MENlNGOCELE TORAXlCO:

Situados en el mediastino posterior, son tumores raros. gene­ralmente aj:arecen en mujeres de edad media. La radiograllade la columna muestra agrandamiento de varios agujeros inter­vertebrales.

17) QIDSTES ESOFAGlCOS, GASTRICOS y ENTERiCOS.

Son anomalias del desarrollo embrionario de los esbozos deltubo digestivo, situados en el mediastino posterior, son quistes uni­loculares que se localizan cerca del esólago, a veces en la peri­feria del pulmón o sobre el dialragma, revestidos de epitelio gas­trointestinal, se adhieren a las estruoturas mediastinales y suelendar, disnea, tos, cianosis, dislagia. regurgitaciones y hasta h;,­matemesis o hemoptisis.

18) QIDSTE: HIDATIDlCO DEL MEDIASTINO:

No hay en C. R. son muy raros y en el t6rax son mucho más¡recuentes los del pulm6n y la pleura. Se asocian generalmentea quistes en el hlgado lo cual contribuye al diagnóstico. Muyraro que sean primitivos del mediastino, son quistes con conteni·do limpio como el agua, de sus paredes brotan escolex, puedencausar sintamos de compresión o abrirse a un bronquio deter­minando la expectoraci6n (v6mica hidatldica) de pus y liquidoclaro en el que se hallan veslcuJas hijas y trozos de membranadel quiste equinococus. Los slntomas son; tos cr6nica. dolor to­ráxico. disnea, etc., a los Rx se ven quistes esléricos u ovoidesbien limitados y homogéneos, la reacción intradérmica de Casoni.la de fijación de complemento y una eosinofilia franca contribu­yen a hacer el diagnóstico.

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19) ANEURISMAS DEL CAYADO AORTlCO Y AORTATORAXICA.

al de la aorta ascendente: Sililiticos (primer lugar) le siguenen menor frecuencia los arteroescleróticos, traumáticos,congénitos y micóticos.

b) de la aorta descendente: Arteroesclerólicos (primer lugar)Disecantes, sililiticos y congénitos.

Los sintomas principales son: dolor toráxico retroesternal opre­sivo, disnea, palpitaciones ortopnea, tos, soplos, afonia, disfagia,dolores de tipo anginoso, sindrome de Horner, slntomas de com­prensión bronquial o el slndrome de vena cava superior. En eldisecante hay a veces dolor agudlsimo toráxico que se irradia alabdomen, shock. masa blanda pulsátil en abdomen. Pueden ha­ber trastornos isquémicos en miembros inferiores, claudicación, do­lores radiculares, pulso débil, presión arterial mayor en miembrossuperiores que en los inferiores. A los Rx se aprecia una sombra quef1uoroscópicamente está dotada de pulsación propia y localizadaa cualquier nivel de la aorta toráxica, erosiones de las vértebraslumbares, calcificaciones. Antecedentes de lúes, traumatismos, ar­teroesclerosis, etc.

MANIFESTACIONES CumCAS DE LOS TUMORESDEL MEDIASTINO

En la mayoria de los casos, los tumores del mediastino suelenoriginan pocas molestias o pasar desapercibidos, hasta que sedescubren por lo general accidentalmente al efectuar una Rx deltórax. Los sintomas y signos provocados por ellos, son muy varia­bles y dependen del tamaño, lugar y tipo del tumor. Se enumeranaqul los principoles siguiendo la excelente clasificación de Hins­haw con algunas modificaciones.

a) DOLOR: Los tumores benignos suelen alcanzar gran ta­maño sin provocarlo, pero pueden dar dolor de tipo opre­sivo, sordo, crónico, intermitente y que calma con anal­gésicos. Si el dolor es reciente y progresivo de tipo relro­esternal o posterior profundo, o tiene carácter de neural­gia intercostal rebelde, hace pensar en invasión nerviosao intrarraquldea y debe despertar sospecha de malig­nidad.

b) SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR: los tumores delmediastino, especialmente los superiores y medios tien­den a comprimir la vena cava superior, con la consi·

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guiente dificultad de retorno de la sangre venosa de lacabeza, cuello y extremidades superiores, dando por elaumento de la presi6n venosa en esas Zonas, ingurgita­ci6n yugular, cianosis facial, edema palpebral y poste­riormente del resto de la cara y cueno. Aparecen cefa­lea intensa constante y rebelde, vértigos, zumbidos deoldos, epistaxis, ortopnea, disnea, roquera y derramespleurales.

cl RONQUERA: Se deben a ¡:ar6lisis compresiva de lascuerdas vocales, por compresi6n de 105 recurrentes.

d} SINDROME DE HORNER (8) La invasión o compresi6nde los ganglios simp6ticos cervicales inferiores o toráxi·cos superiores puede ocasoinar este síndrome caracterizado por: ptosis palpebral parcial, enoltalmos, miosisy calor con sequedad de la piel del lado afectado.

el DISFAGIA: Se debe a compresión o invasi6n tumoral deles6fago.

/) TOS: Aparece, si están comprimidos o invadidos la trá­quea o los bronquios.

g} TRICOPTISIS: Expectoraci6n de pelos acom¡:añados dematerial sebáceo (en los quistes dermoides fistulizadosa bronquios).

h} ESTRIDOR DISNEA y HEMOPTISIS: Se deben a com­presión o iniltraci6n de la tráquea o brinquios. La hemop­tisis sugiere proceso maligno generalmente carcinomabroncogénico con metástasis al mediastino que dan laimagen de tumor mediastino!.

i) ELEVACION DE UN HEMIDIAFRAGMA: Se debe a le·sión invasiva del nervio frénico.

j} Se debe por lo general a la presencia de: tumor maligne,tuberculosis u obstrucción de vena cava superior.

k} ADENOPATIAS CERVICALES O AXILARES: Siempre queexistan adenopatias palpobles se deberá efectuar biop­sia de un ganglio linfático, pues puede darnos el diag­nóstico.

DIAGNOSTICO:

Para llegar a un correcto diagnóstico de este tipo de tumorse deberán practicar y tener en cuenta 105 siguientes datos:

a} Antecedentes y sintomatologla clinica ya descrita en cadatumor.

b) Descartar esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatias ysintomatologla tumoral en otra región.

el Practicar: fluoroscopla y radiografias del tórax en PA la­terales y oblicuas, hacer tomograflas y Angiocardiogra-

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fias de ser posible. Ver desplazamientos de 6rganos, mO­vimientos de la masa en relaci6n con la degluci6n, la res·piración y los latidos cardiacos, descartar niveles liqui-

das, calcificaciones, invasión o masas intrapulmonares.d} Broncescoplas o Broncografias.e) Lanringoscopla indirecta: que mostrará si las cuerdas vo­

cales se acercan al hablar.f) Esolagogralía.

g) Citologla del esputo buscando, células cancerosas, Baci­los A. A. R. micelios, etc.

h) Leucogramas. Hematocrito, hemoglobina y los exámenescomplementarios necesarios.

i) Biopsia del escaleno: siempre que existan adenopotías pal­pables hacer biopsia de éstas, pero si no las hay, se de­berá practicar la resecci6n en bloqu~ de los pequeñosganglios linfáticos del tejido adiposo que cubre el múscu­lo escaleno anterior, cerca de su i!1:3crción, ya que estabiopsia puede darnos el diagnóstice espe:ialmente en ca­sos de Enl de Hodgkins, linfosarcoma, tuberculosis. s~r·

coide de Boeck, etc.j} VENOGRAMA COSTAL INTRAOSEO: Se inyecta materia!

opaco en la médula 6sea de la costilla de donde es reCO­gido por la vena cestal y llevado al sistema ácigos, deli­neando las venas del mediastino. Esta técnica es útilpara buscar ganglios linfáticos metastásicos y observarel sistema ácigos (del lado infiltrado) ya que puede verseen ocasiones, una vena hemiacigos !)equeña o deforma­da, o que no Se llena, lo cual serlo un signo patol6gico.

k} rORACOrOMIA EXPLORADORA: Que se impone siem­pre que exista tumor del mediastino, y la cual nos darámediante el estudio histológico de la pie7.0 o biopsia deltumor, el diagnóstico correcto.

PRESENTACION DE OCHO CASOS

CASO No l.-M. C. M. 40 años, sexo femenino, labores do­mésticas.

Antecedentes hereditarios y personales patológicos y no pato­lógicos sin importancia.

Padecimiento actual: la paciente aquejaba únicamente tos secano constante y sensación ocasional de cuerpo extraño intratoráci­ca que ella no lograba definir bien, pero lo situaba detrás del es­ternón. No dolor, no disnea, no cianosis, no liebre, no habla máspatología.

435

Una radiografía del tórax di6 en hilio pulmonar derecho, uncrsombra densa redondeada de bordes netos que una Rx de perfilconfirm6 de situaci6n posterior.

Exámenes de laboratorio; ¡ueron normales. Glicemia, esputo,orina, heces, VDRL, leucograma, pulso, presión y temperaturasnormales.

La exploraci6n ¡ísica fue normal, hematocrilo, hemoglo­bina, etc. Se le practic6 una toracotomía posterolateral derechacon diagn6stico previo de Neurolibroma del mediastino, entrandopor el 5 espacio intercostal derecho se encontr6 un tumor s6lidode 8 cm. por 4 cm., encapusulado bien delimitado con base de im­plantaci6n amplia situada en el canal intervertebral correspondien­do al 4 espocio intercoctal porci6n posterior. El diagn6stico Ana­tomopotol6gico fue el de FIBROMA BLANDO, la evoluci6n post­operatoria excelente.

CASO N' 2.-S. C. C. sexo masculino, 63 años, obrero.

Antecedentes: operado hace 9 años de un tumor mediastinalizquierdo que daba sintomatología semejante a la que padeceactualmente.

Padecimiento actual: relata que desde hace 4 años viene pre­sentando tos seca, disnea de esfuerzos, pérdidas de peso y astenia.Síntomas estos que últimamente se han exacerbado presentando ladisnea y aumentando al acostarse, la tos no calma con medica­ci6n y hay leve dolor toráxico retroestemal. Señala sufrir de tu­moraciones subcutáneas di/usas, algunas de las cuales le han sidoextirpadas.

Exploraci6n IIsica: 105 datos positivos fueron: existen variasmasos subcutáneas blandas ligeramente dolorosas algunas, regu­lares, lisas, de diversos tamaños y diseminadas en t6rax y miem­bros. En t6rax, matidez y disminuci6n de los ruidos respiratoriosen región interescapulovertebral derecha.

Radiogralía de t6rax de frente y de perfil reve16 gran maso tumo­ral de bordes netos. densa, redondeada situada en el mediasti~"

posterior lado derecho. En el hemil6rax contralateral se observa unabuena consolidaci6n post-toracotomla de la jaula costal con acen~

tuaci6n del bot6n a6rtico. A la f1uoroscopla no se demostr6 mo­vimiento vascular de la masa. La íngesti6n del bario mostr6 rechaza­miento del es61ago hacia el lado izquierdo de la columna. Se lehizo extirpaci6n de una masa lobulada de 4 cm. por 3 por IIIz cm.

436

de la pared abdominal y que fue reportada como Neunlemol'latipo A. Los exámenes de laboratorio fueron normales. Con diag­nóstico de NEURlLEMOMATOSIS MULTIPLE, se hizo toracotomíaposterolatel derecha encontrando un tumor en la región medias­tinal posterior lado derecho de consistencia qulstica y que fue re-

-,r;-do rmatcme>p,,!o!ógicamente como: NEURILEMOMA QUISTl­e Le e~J~Iuc¡6n pcs~-cperatoria fue excelente.

CASO N' 3.-P. R. A. 48 años, sexo masculino, polida.

Antecedentes: tratado por tuberculosis pulmonar de 1949 a1958 en que se le dió de alta por curación. Una Rx de tórax deesa época era normal.

En ese mismo año de 1958, fue operado de un tumor del tes­tículo izquierdo diagnosticado por el patólogo como SEMINOMA.Se le hizo orquidectomía izquierda con extirpadón ganglionar yradioterapia postoperatoria. Se mantuvo asintomático hasta 1961.

Padecimiento actual: desde hace 3 meses comenzó a notar dis­nea de medianos esfuerzos y crisis de tipo aslixtico sin relacióncon ejercicios, de aparición brusca, tos con leve expectoración hú'meda blanca. Estos sintomas se iban agravando rápidamente. Laexploración !lsica y los exámenes de laboratorio fueron normales.

RtI:liografia de tórax de frente y perfil dieron: masa grande decontornos bien definidos densa como del tamaño de una naranja r,,·rondeada, carente de pulsaciones (a la lluoroscopia) situada en ellado derecho del mediastino posterior y que no se logra disociarbien de la sombra aórtica. Dados sus antecedentes se pensó ena) una metástasis del seminoma o b) un Neurofibroma, motivopor el cual se le intervino practicándosele una toracotomia dere·cha y se le extirpó la masa quo fue diagnositcoda como: NEURO­FIBROMA.

CASO N' 4.-A. A. A. 36 años, vendedor. sexo masculin(,.Antecedentes: sin importancia:

Padecimiento actual: desde hace 4 años viene sufriendo dedolor retroesternal pungitivo y de aparición ocasional, sin rela·ción con los esluerzos, irradiado a epigastrio y hombro derechode aproximadamente un minuto de duración.

Con este único sintoma se mantuvo hasta hace dos meses enque el dolor se hizo continuo severo y que Se exacerbaba con losejercicio, además apareció tos intensa seca" disnea de grandes es-

437

fuenos al principio y ahora de medianos, pérdida de penso de 9libras, astenia y adinamia.

La expodación Usica y los exámenes de laboratorio fueron nor­males.

Radiografia de tórax de perfil dió: en hilio pulmonar se observagruesas sombras de jorma ovoidea grandes, de contorno redondea·do, neto que probablemente corresponden a tumor mediastinal. LaRx oblicua A. D. de tórax dio sombras densas de contorno re­dondeado netos que jorman cuerpo con la sombra cadioaórtica enla .egión de la aorta ascendente de situación anterior. Con eldiagnóstico de probable Teratoma se le practicó Toracotomla de­recha encontrándose un tumor sólido el cual aparentemente seestirpó totalmente. El in/arme de anatomla patológica señaló:TERATOMA TRIDERMICO CON TRANSfORMAClON MAUGNA ja­cal de tipo carcinoma epidermoide, se añadia por parte del pató­logo, que a juzgar por las muestras y el estudio histológico la le·sión estaba circunscrita. El paciente sin embargo evolucionó mal,ya que tres meses después de operado reingresó con un slndromecomprensivo de vena cava superior provocado por una recidivatumoral y que más tarde lo llevó a la muerte.

Nótese en este caso dos hechos de gran interés a) la evolu­ción crónica del padecimiento y que bruscamente se agudizó; locual nos está indicando que se trataba de un teratoma no malig­nizado al principio y que luego degeneró. b) Nos demuestra lagron malignidad de estas tumoraciones degeneradas el hecho deque, pese a que se hizo la extirpación total del tumor y que ana­tomopatológicamente se hallaba circunscrito. la tumoraci6n re­cidivó.

CASO N° 5.-Mo C. C. 41 años. oficios domésticos. femenino.

Antp.cedentes: esposo con tuberculosis pulmonar.

Padecimiento actual: Por estar su esposo con tuberculosis. 10paciente fue enviada a control al Hospital del S. S. donde al efec­tuarle una Radiografía de tórax. se le diagnosticó una masa tumo­ral esférica. bordes regulares bien limitados localizada al mediastinoanterior. Somo slntomas de interés la enferma sólo aquejaba pre­sentar ocasionalmente dolores leves retroesternales. Habla sido ope­rada de un quiste dermoide del ovario izquierdo hacia un mes yse le descubrió al mismo tiempo que la masa del tórax.

Lo exploración Uslca fue normal excepto por el tumor ováricoque se le extirpó. Los exámenes de laboratorio fueron normales.

438

Por toracotomla anterolateral derecha se le extirp6 una masatumoral situada en el ángulo pericardio dialragm6tico derecho,de consistencia blanda y con liquido transparente en su interior,el diagn6stico anatomopatol6gico fue: QUISTE SEROSO DEL ME­DIASTINO ANTERIOR. La evoluci6n postoperatoria fue excelente.

CASO N° 6-[. C. C. 55 años, sexo femenino, oficios domésticos.Antecedentes: la madre, dos hermanas y una sobrina pade­

cen de bocio.

La paciente lue tiroidectomizada hace 18 años por bocio cer­vical.

Padecimiento actual: desde hace dos años comenz6 a notarla aparici6n de pequeña tumoraci6n supraesternal redonda, dura,no dolorosa de crecimiento lento, adem6s se ha instalado disneaque de grandes esfuerzos se ha hecho de pequeños y que le im­pide trabajar, sensaci6n de hormigueo y pesantez en ambos miem­bros superiores, tos seca que se ha hecho rebelde al tratamiento conantitusivos, leve dolor sobre hemit6rax izquierdo. Una radiogra'.lade tórax de frente y perfil dio: gran masa tumoral ocupando el me­diastino anterior y que comprime grandes vasos y coraz6n por en­cima de ellos.

Una broncoscopla fue normal. A la exploraci6n lIsica los da­tos positivos eran, pequeña masa tumoral en regi6n supraesternalirregular que parece venir de la regi6n mediastinal superior, dis­minuci6n de ruidos respiratorios en esa zona. El laboratorio fue

I

normal.

Con diagn6stico de Bocio intrat6r6xico gigante, situado enel mediastino anterior se le practic6 una Toracotomla posterola­teral izquierda con resecci6n de la cuarta costilla, rechazamientcdel pulm6n, abertura de la pleura parietal y disecci6n con extir·paci6n de la enorme masa que ocupaba el mediastino anterior ydescansaba sobre la aorta, del tipo nodular tiroideo. Diagn6sticoAnatomopatol6gico: BOCIO NODULAR COLOIDE INTRATORAXl­CO. La evoluci6n postoperatoria fue excelente.

CASO N° 7.-D. P. N. 56 años, masculino, oficio; pe6n de k:­branza.

Antecedentes: sin importancia.

Padecimiento actual: desde hace 8 años ha notado la presen­cia de una masa tumoral dura en la regi6n del cuello especial­mente lado derecho, asintom6tico hasta hace dos años, en que co-

439

menz6 a sentir leve disnea de esfuerzos, tos seca ocasional queúltimamente es más frecuente, motivo por el cual consult6 y es in­ternado.

A la exploraci6n lisica los datos positivos son: bocio nooulartiroideo especialmente a expensas del l6bulo derecho muy duro eirregular, que se moviliza con la degluci6n dando a notar prolon­gaci6n retroestemal de la masa. Exámenes de laboratorio fueronnormales. Una Radiografía del tórax de frente y perfil señal6 lapresencia de un enorme tumor calcificado situado en el medias­tino anterior y superior cen prolongaci6n y calcificaciones en ,,1cuello. Con estos datos se procedi6 a practicar por Toractomfa ex­tirpaci6n de la masa tumoral del mediastino y además a efectuartiroidectomfa cervical. El diagn6stico anatomopoto16gico fue: BO­cro NODULAR CASr TOTALMENTE CALCIFICADO.

Evoluci6n postoperatoria: Excelente.

CASO N. B.-L. G. W. 37 años, sexo femenino, raza negra, ofi­cios domésticos. Antecedentes. Tiroidectomizada hace 3 años.

Padecimiento actual: se encuentra en estado de embarazo con5 meses de evoluci6n.

Relata que tiempo después de la intervenci6n en el cuello ce­menz6 a notar sensaci6n de cuerpo extraño en la garganta, tosseca frecuente y crisis ocasionales de asfixia leve, que desde hacedos meses y conlorme ha avanzado el embarazo, esas crisis deesfixia se han exacerbado en intensidad, duraci6n y frecuenciahasta ser diarias o impedirle tomar la posici6n de decúbito, hayademás intensa sensaci6n opresiva retroestemal, tos seca cons·tente al principio y ahora productiva con espectoraci6n flemosa.

A la exploraci6n los datos positivos son: embarazo de apro­ximadamente 5 meses en t6rax: respiraci6n de 32 mts, estertoresroncantes y silbantes ambos campos, disminuci6n de vibracionesvocales y de murmullo vesicular en regi6n interescapulo vertebralderecha e izquierda. Los exámenes de laobratorio fueron norma­les. Radiografía de tórax revel6: sombra densa en la regi6n poramediastinal superior derecha de contornos bien redondeados y ne­tos que a la Rx de perfil se confirm6 de situaci6n superior. Dado ~'1

antecedente de Iiroidectomla y con el cuadro presente, el diagnósti­co fue de Bocio mediastinal superior recidivante o residual obstructi­vo. Mediante una toracotomla se procedi6 a practicar extirpacióndel enorme bocio, el diagn6stice anatomopatol6gico fue el de: BO­CIO NODULAR MEDlASTlNAL. La evolución post-operatoria ex­celente.

440

Caso N' l.-(FIBROMA DEL MEDIASTINO POSTERIOR)

La interpretación radiológíca en página 434

Caso N' 2.- (NEURILEMOMA DEL MEDIASTINO POSTERIOR)

La interpretación radiológica en página 435

441

Caso N' 3.-(NEUROFIBROMA DEL MEDlASTmO POSTERIOR)

la interpretación radiológica en p6:gina 436

Caso N' 4.-(TERATOMA TRID~RMlCO MALIGNIZADO DELMEDIASTINO ANTERIOR)

La interpretación radiológica en página 436

442

Caso N' S.-(QUlSTE SEROSO DEL MEDIASTINO ANTERIOR)

La interpretación radiológica en página 437

Caso N' 6.-(BOCIO NODULARGIGANTE DEL MEDIASTINO)

La interpretación radiológicaen página 438

Caso N' 7.-(BOCIO NODULARCALCIFICADO DEL MEDIASTI­

NO SUPERIOR Y CUELLO)

La interpretación radiológicaen página 438

443

Caso N' 8.-(BOClO DEL MEDlA5TlNO SUPERIOR)

La interpretación radiológica en página 439

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Tratamiento Quirúrgicodel Utero Bicorne

Por

Dr. c.arlos MI. Prado D\az* Dr. Manuel AguiJar Bonillau

Hoy dla no deben considerarse las malformaciones congénitasuterinas como una rareza (5-28). ya que este tipo de patologíaha sido encontrado por Eisman y Taylor (2) en cada 15.000 inter­venciones quirúrgicas obstétricas y en cada 2.000 operaciones gi­necológicas. Moare (2) las encuentra en la proporción de una porcada 500 o 600 mujeres. En el Departamento de Obstetricia y Gi­necología del New York University College (2) en 11.324 admisio­nes (entre 1933-1951) 19 pacientes se internaron y:or esta causa,dando una incidencia de una por 596. Shultze y Horman (24) en2.000 histerosalpingograíias practicados por cada uno de ellos en­contraron, 50 y 41 casos respectivamente. Por lo tanto estas ano­mallas requieren para el ginecólogo y el obstetra una cuidadosaatención, pues el reconocimiento temprano es significativo de al­gunos problemas ginecológicos y puede asimismo tener gran va­lor preventivo en los y:eligros que amenaza la vida del leto y de lamadre (lO).

Embriología: Un conocimiento embriológico básico es esen·cial para comprender la sintomatología y complicaciones de estey:adecimiento (1 -6-7-8-9-18-21-23-28·30).

En lcs primeros estados de la vida embrionaria existe indife­renciación sexual. En estos momentos el aparto genital interno

* ProCesor Adjunto de Ginecologia Escuela de Medicina.** Profesor Titu),ar de )a Cátedra de Cirugía,

448

está representado por dos glándulas genitales, las ganadas, queaparecen sobre la cara anterior e interna de la proporción mediade los cuerpos de Wolff; cada una de ellas tiene anexos dos con­ductos excretores, el de Wolff y el de Müller, que por abajo abo­can al seno urogenital formado por el desdoblamiento de la cavi­dad cloaca!. Los conductos de WoWse abren a ambos lados del orificio

medio que resulta de la fusión de un

conducto de la mitad inferior de losconductos de Müller Los cordonescelulares primitivos de las ganadasentran en regresión y son los nue­

vos elementos nacidos de la crestagerminativa los que constituyen el

ovario Durante este tiempo los

conductos de Müller se desarrollan

hasta formar las dos trompas el úte­

ro y la vagina, éstos dos últimos sederivan de su extremidad fusiona­da.

Los duetos Mül1erianos son atraÍ-

dos entre sí por tejido fibromuscular E d I I ·d b . .sta o l e a n a em nonana ensubperitoneal y se ha sugerido que que existe indiferenciación sexual.

un defecto en estos tejidos es la causa de estas malformaCIones.La du;:licidad del útero, de la vagina o de ambos es indudable­mente el resultado de una fusión anormal· de los conductos deMüIler. Las malformaciones ligadas estrechamente con la faltade fusión de los conductos de Müller pueden dar diferentes tiposanatómicos, de los cuales como más corrientes tenemos: (15-20­23-25-28).

El útero bidelfo (formado por dos mitades absolutamenteindependientes, provista cada una de su vagina). El útero bi·carne (euyos cuerpos son iguales e independientes) pero cuyoscuellos pueden estar adosadas "Bicollis" o reuniros "UnicoHis".El útero bilocular puede ser ::completo" parcial de cuellos fusio­nados o "parcial de cuellos adosados".

449

El grado más moderado de reu­

nión incompleta, al nivel uterino es­tá constituido por el llamado UteroArcuatus cuyo fondo siml¡:1ementepresenta una hendedura; cabe men­cionar que en algunas ocasiones

a pesar de ser portador de algunasde estas anomalías puede el úteroconservar una configuración exter­na normal.

Las malformaciones antes mencio­

nadas se consideran como anoma~

líos dobles simétricas. Las malfor­

maciones asimétricas dependen de

que uno de los conductos de Müllerno Se desarrolle o permanezca en

una fase rudimentaria de su evolu­

ción (6).Diversos tipos de malformaciones simé·tricas.

Sintomatología: No existe relación entre la sintomafología y

el grado de malformación. Las manfiestaciones clínica que lasacompañan más frecuentemente son: (2-4-13-16-21-22-25). Dismi­norreo. poliomenorea, dispareunia, esterilidad (l de cada 4) pér­dida gestacional habitual, distocias, hemorragia post-partum, rup­tura de cuerpo y cuello uterinos, retención de placenta. Debe des­tacarse que no todas estas mujeres tienen el mismo cortejo sinto­mático. Algunas veces pueden pasar toda la vida sin que seandetectadas estas anomalías. Las cifras de abortos (29) varíanentre 21 'lo (Giles) al 100'10 que reporta Bayard. Los partos prema­turos se calculan en un 1O~/o. La mitad DO grávida del útero actuócomo obstáculo al parto en el 23 % de los casos.

Diagnóstico: Algunas veces la sintomatología y el tacto bima­nual pueden ser concluyentes en el diagnóstico; sin embargo si­gue siendo la histerosalpingograiia el método más adecuado paraponer en evidencia tales anomalías (24).

Indicación Quirúr,gica: La presencia de un útero doble per seno es indicación definitiva de unificación plástica (25), pues del25 al 40'10 o más de las mujeres con anomalías de este tipo senfértiles y capaces de llevar a término Su embarazo. La clásica in­dicación es ayudar a aquellas mujeres que han fallado en el de­seo de ser madres; y por lo tanto, es el aborto habitual (25) la in­dicación típica. Pueden también ser motivo de corrección quirúr-

450

gica aquellos casos con severos traslornos menstruales o dismenO­rrea que no ceden al tratamiento médico, sin embargo algunosautores (\ 3) señalan que esta patologla no es de indicación qui­rúrgica.

Como requisitos previos al acto qUlrurgico deben realizarse(\2-13-27-1), estudio exhaustivo para descartar otras causas deaborto, 2) histerosalpingograUa ,¡:ara determinar el tipa de ano­malla, 3) pielograma endovenoso por la coexistencia de anomallasdel tracto urinario, 4) finalmente debe de haber transcurrid!" porlo menos 6 meses del último aborto, tiempo mlnimo para obtenerun buen proceso de cicatrización.

Strassman Ir. (\2) señala que en una serie de 114 plastlas hubo69 mujeres que se embarazaron después de la opetaoión, llegan­do 59 a término, de éstos, 53 nacieron por la vía vaginal.

Evolución de m embarazos Preoperatorios

4 casos (3.6 %) partos a término18 casos (\6.2%) partos prematuros77 casos (69.3 %) abortos12 casos (10.8 %) evolución desconocida.

Evolución de 85 embcuazos post-q¡:eratorios

73 casos (85.3 %) partos a término.10 casos (\2.0"/0) abortos2 casos ( 2.4 %) evolución desconocida.

Comparando ambas cifras se comprueba que el porcentajede embarazos a término aumentó del 4 ~I. anles de la operación, al85 'Y. después de la misma.

Presentación de un caso: XX. de 21 años, casada.

Antecedentes familiares: Padre, madre y dos hermanos sanos.

Antecedentes personales no patológicos: Sin importancia parael padecimiento actual.

Antecedentes personales patológicos: Pielitis. Colitis amibiana.

Antec<denles quirúrgicos: un legrado instrumental.

Antecedentes Gineco·Obstétricos: Menorca a los n años x 4,sin choque pslquico. T. M. 30x4-5, sin dolor. Luego presentó atra-

4S1

sos y se regularizó con tratamiento a base de agomensina. Ma­trimonio a los 18 años. TM 30 x 4-5, dolor el primer día. Primerembarazo a los siete meses de casada, que terminó en aborto com­pleto a las 6 semanas. Segundo embarazo poco después y nue­vamente termina en aborto completo a las 9 semanas. Sin haberreglado se presenta nuevo embarazo que termina en aborto com­pleto. Durante un año se usan medios anticonceptivos, presentan­do durante este período el mismo ritmo menstrual. Leucorrea du­rante unas pocas semanas. El cuarto embarazo terminó a las 11semanas y por haber presentado sangrado persistente y fiebre sele practicó legrado instrumental. Recibió tratamiento a base deeslrógenos y progresterona.

Exploración fisica: No se recogieron datos patológicos.

Exploración ginecológica: v. BUS-Periné V y e negativos: Bicor­ne, con hendedura media. Anexos negativos.

Exámenes de Laboratorio: Negativos.

Biopsia de endometrio: Secretor. T. Basal: Curva bifásica. Cito­logía: Pregestaclonal. Plel03"rama: Normal. Histerosalpingografía:Utero Bicorne.

Diagnóstico: Dtera Bicorne. Infertilidad.

Histerosalpingograria pr{'opcratoria en la que se muestra lagran separación exislcnk e-ntrt" ambas ca\'¡dades uterinas.

En Octubre de 1960 la -¡;aciente fue sometida a lratamiento qui­rúrgico.

Diagnóstcio Preoperatorio: Utero bicorne Unicollis.

Diagnóstico Post-operatorio: Idem.

452

Operación: Resección del tabique y formación de un solo cuer­po uterino.

Lesio¡!l.es encontradas: Utero bicorne Unicollis, con gran tabi­que fibromuscular, separando ambas cavidades, que llegaba a le::altura del cuello. Cavidades uterinas de tamaño reducido, sobre­todo la izquierda, que era prácticamente virtuaL

Técnica Empleada: Incisión transversa, con seCClOn de losmúsculos rectos. Resección del tabique y sutura de los des hemi­úteros en tres planoss. Técnica de Bret.

Cuerpo uterino mostrando nmbas cavidades. (Visto por laulra anterior).

Cuerpo único post-operatorio. Puede- apreciarse el tamañoy forma de caracteres normales. L'I herida ('n la cara pOs­terior llega hasta el istmo.

453

Puede verse la separación de ambos cuerpos uterinos y lahendedura media que los sepaJ';:L (Visto por la car"

posterior) .

Evolución post-operatoria: NormaL lnsullación tubárea mostrócurva de permeabilidad.

La paciente se embarazó a los 8 meses, con una gestación queevolucionó normalmente, llegando el porducto a término. Parto po~

cesárea.

Con el útero grávido casi no se aorc­cia la cicatriz operatoria de la ¿araanterior (al practicarse la cesárea).

Una vez extraído el proc!ucto :>c hacemás ap¡ucntc la ci<;atriz en la ..:",raanterior.

454

Las operaciones plásticas del Utero se han generalizado conel nombre de operaci6n de Strassmann (17) ya que fue este Ciru­jano alemán quien ¡:or primera vez en 1907 unific6 el Utero bicor­ne, a través del fondo de saco vaginal anterior (12-13-25-26).

Sin embargo Rouge en 1882 present6 la primera excisi6n delSeptum Uterino (13-25-26).

La té~ de elecci6n en el tratamiento qUlrurglco del UteroBicorne es la de Bret (3-11-19) que consiste en una resecci6n cunei­forme del septum' escindiendo la pared interna de ambos úterosn fin de obtener con la reuni6n de ambas cavidades una de mayortamaño.

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