REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM www.nursingportuguesa.com Nº281 • junho 2012 • Ano 24 • € 6,00

ESTUDO DAS NECESSIDADES DOSCUIDADORES INFORMAIS DE IDOSOS DO

CONCELHO DE ÍLHAVO

Revista indexada à base de dados

CUIDAR A PESSOAPOTENCIAL DADORA DE ÓRGÃOS E TECIDOS - A PROPÓSITO DE UMCASO CLÍNICO

QUAIS OS FATORES QUECONDICIONAM A ADESÃODO DOENTE SEROPOSITIVOAO REGIME TERAPÊUTICO: REVISÃO SISTEMÁTICA DE LITERATURA

SUPLEMENTO

SAÚDE NA CRIANÇA

I NORMAS DE PUBLICAÇÃO2

INSTRUÇÕES AOS AUTORES

A Revista Nursing Portuguesa recebe submissões de

artigos, de acordo com as seguintes secções:

- Investigação/Revisões Sistemáticas da Literatura

- Revisão,

- Reflexão/ Relato de Experiência,

- Espaço do leitor.

A Revista Nursing adopta as orientações das Normas de

Vancouver. Estas normas estão disponíveis na URL:

http://www.icmje.org/index.html.

O artigo deve ser elaborado no Editor de Texto MS Word

com a seguinte formatação: todas as margens de 2 cm;

fonte Arial ou Times, tamanho 11, com espaçamento en-

trelinhas de 1,5 pt.

a) Página Inicial:Deverá conter os seguintes dados e na

seguinte ordem: 1) título do artigo (conciso mas informa-

tivo e em português e inglês); 2) nome do(s) autor(es), in-

dicando para cada um deles o(s) título(s) universitário(s),

ou cargo(s) ocupado(s), nome do Departamento e Insti-

tuição aos quais o trabalho deve ser atribuído, Cidade, Dis-

trito e endereço electrónico; 3) resumo, abstract (português

e inglês); 4) descritores nestes dois idiomas.

Resumos e Descritores: o resumo terá que ter, no má-

ximo, 120 palavras e quando de investigação deve con-

ter: objectivo da investigação, metodologia, procedimen-

tos de selecção dos participantes do estudo, principais

resultados e conclusões. Deverão ser destacados os

novos e mais relevantes aspectos do estudo. Seguida-

mente ao resumo incluir 3 a 5 descritores. De acordo

com a Associação Portuguesa de Documentação e In-

formação em Saúde os artigos publicados na área da

saúde, deverão adoptar como base de indexação, a lis-

ta de Descritores em Ciências da Saúde - DeCS

(http://decs.bvs.br), a qual corresponde à tradução bra-

sileira do Medical Subject Headings (MeSH) disponí-

vel em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e

elaborado pela NLM (National Library of Medicine). De-

verão, no entanto, salvaguardar as diferenças de termi-

nologia usada em Portugal e no Brasil.

b) Ilustrações, abreviaturas, símbolos e notas de

rodapé: as tabelas, quadros e figuras (fotografias, de-

senhos, gráficos, etc) devem ser numeradas consecu-

tivamente, com algarismos árabes, na ordem em que

foram citadas no texto. Para ilustrações extraídas de

outros trabalhos, previamente publicados, os autores

devem enviar a respectiva autorização. O título e resu-

mo não devem conter abreviaturas. Devem evitar-se no-

tas de rodapé.

c) Citação de Referências Bibliográficas:As referências

devem ser numeradas forma consecutiva de acordo com

a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no

corpo de texto. Identificar as referências no texto por nú-

meros árabes, entre parêntesis e superiores à linha.

Quando se trate de citação sequencial os números devem

separar-se por traço (ex: 1-3) e quando intercalados, por

vírgula (ex: 1,3,9).

• Exemplos de Listagem das Referências

Livros

Martin R. La psicología de humor: un enfoque integrador.

Madrid: Orión Ediciones, S. L.; 2008.

Capítulo de livro

Simons C, McCluskey-Fawcett K, Papini D. Theoretical and

functional perspectives on the development of humor du-

ring infancy childhood, and adolescence In: Mahemow K,

McCluskey-Fawcett K, McGhee P. (Eds). Humor and aging.

Orlando: Academic Press; 1986. p. 53-80.

Artigos de periódicos

Sudres J. La créativité des adolescents: de banalités en

aménagements. Neuropsychiatr Enfance Adolesc. 2003;

51, 49–61.

A exactidão das referências é de responsabilidade dos

autores.

Solicita-se que estes consultem as normas de Vancouver

para a correcta referenciação de todos os tipos de docu-

mentos utilizados. Sempre que possível e adequado, o au-

tor deve incluir duas ou mais referências, de publicações

da Nursing Portuguesa, no artigo.

d) Aspectos Éticos

Nas pesquisas que envolvem seres humanos os autores

deverão deixar claro a aprovação da Comissão de Ética

bem como o processo de obtenção do Termo de Consen-

timento Informado, dos participantes.

e)Tipos de Artigos aceites pela Revista

- Investigação/Revisões Sistemáticas da Literatura: tra-

balho de investigação, inédito, e que contribua para o de-

senvolvimento da disciplina Enfermagem, com um limite

de 15 páginas. Este tipo de artigos deve conter, pelo me-

nos, Introdução; Objectivos; Revisão da Literatura; Méto-

do; Resultados; Discussão e Conclusões.

- Artigo de Revisão: Revisão teórica de literatura

actual e relevante para o conhecimento em Enferma-

gem. Limite de 10 páginas.

- Reflexão/Relato de experiência: aceitam-se estudos

de caso e experiências de estratégias de cuidado inova-

doras, ou eticamente dilemáticas, que possam conduzir

à reflexão sobre a profissão. Limite de 8 páginas.

- Espaço do leitor: este possibilita comentários de

leitores/recensão crítica, sucinta, sobre os artigos publica-

dos na revista, bem como outro tipo de notas que o leitor

deseje fazer chegar ao Editor ou Conselho Científico.

f) Descrição dos procedimentos

Recebido o artigo este é analisado face ao cumpri-

mento das normas estabelecidas nas Instruções aos

Autores, sendo liminarmente rejeitado se estas não

forem cumpridas. Quando aceite, o artigo passa por

um processo de avaliação de dois revisores, que emi-

tem pareceres independentes. Quando existir dis-

cordância dos pareceres, um Membro do Conselho

Científico, que não esteja envolvido em conflito de

interesses, emitirá o parecer definitivo. Se existirem

alterações a efectuar, ao artigo, estas serão envia-

das, como sugestão, para os autores. Em caso de

co-autoria deve ser bem explícita a contribuição de

cada autor.

g) Agradecimentos – Podem surgir de acordo com

o desejo dos autores e centram-se no agradecimento

a pessoas/entidades que contribuíram, efectivamente,

para o trabalho em causa, desde que estas tenham

dado autorização expressa.

Nenhuma das partes desta revista pode ser

utilizada ou reproduzida, no todo ou em parte,

por qualquer processo mecânico, fotográfico,

electrónico ou de gravação, ou qualquer outra

forma copiada, para uso público ou privado,

além do uso legal como breve citação em arti-

gos e críticas) sem autorização prévia por escri-

to da Informação em Saúde.

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revista, deverá contactar os nossos gestores de

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estão disponíveis.

AVISO

REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM

JUNHO .12

JUNHO 2012EDIÇÃO Nº281

04 Editorial

05 Tema de CapaEstudo das necessidades dos cuidadores informais de idosos

do conselho de Ílhavo

ÍNDICE I 3

FUNDADA EM 1988 - Periodicidade: Mensal

DIREÇÃO CIENTÍFICAFrancisco Vidinhadireccaocientifica@nursingportuguesa.com

DIREÇÃO EDITORIALAida BorgesCORPO DE REVISÃOAndreia Silva, Escola Superior de Saúde de PortalegreAmélia Matos, Hospital de Santa MariaArtur Batuca, INEMCarlos Melo-Dias, Escola Superior de Enfermagem de CoimbraCristina Miguéns, Centro de Saúde da Figueira da FozElaine Pina, Coordenadora da Comissão Nacional de Controlo de InfeçãoEmília Costa, Escola Superior de Saúde da Universidade do AlgarveFilipa Veludo, ICS – Universidade Católica PortuguesaFilomena Matos, Escola Superior de Saúde da Universidade do AlgarveHelena Arco, Escola Superior de Saúde de PortalegreIlda Lourenço, CHCL – Hospital de São JoséJosé Vilelas, Escola Superior de Saúde da CruzVermelha Portuguesa

Luísa Brito, Escola Superior de Enfermagem de CoimbraManuela Néné, Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha PortuguesaMaria Adelaide Soares Paiva, Escola Superior de Saúde da Universidade do AlgarveMaria da Conceição Silva Farinha, Escola Superior de Saúde da Universidade do AlgarveMaria Filomena de Oliveira Martins, Escola Superior de Saúde de PortalegreMário de Oliveira Martins, Escola Superior de Saúde de PortalegreNuno Salgado, IPO de CoimbraPaula Sapela, Escola Superior de Saúde Lopes DiasPaulo Alves, UCP PortoPedro Lopes Ferreira, Faculdade de Economia da Universidade de CoimbraPedro Parreira, Escola Superior de Enfermagem de CoimbraRaul Cordeiro, Escola Superior de Saúde de PortalegreDEPARTAMENTO DE PUBLICIDADE DIRETORA COMERCIALAndrea LimaDIRETORA DE PUBLICIDADEFátima Lima - fatimalima@informacaoemsaude.comTlm. 919 673 470

ASSISTENTE DE PUBLICIDADE Nádia Neto - nadianeto@informacaoemsaude.comTel. 21 358 43 00GESTORA DE PUBLICIDADEFilomena ValenteDEPARTAMENTO DE ASSINATURASassinaturas@nursingportuguesa.comTel. 21 358 43 02 Fax. 21 358 43 09PROJETO GRÁFICO E PRÉ-IMPRESSÃOTED-Tempora Design

EDITORA

ENDEREÇORua Padre Luís Aparício n�11 - 3ºA1150-248 LISBOACONTACTOSTelef.: 21 358 43 00 • Fax: 21 358 43 09

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duzidos sem a permissão prévia por escrito da em presa editora

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REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM

PARCERIAS

JUNHO .12

SAÚDE NA CRIANÇA

12 ProfissãoCuidar a pessoa potencial dadora de órgãos e tecidos – A propósito de um caso clínico

18 Doenças InfecciosasQuais os fatores que condicionam a adesão do doente seropositivo ao regime terapêutico: Revisão sistemática da literatura

26 Agenda

27 SuplementoSaúde na criança

I EDITORIAL4

CRISE… PALAVRA DE ORDEM NA SAÚDE!

O OPSS (Observatório Português dos Sistemas de Saú-

de) divulgou recentemente o seu habitual Relatório da Pri-

mavera que titulou “Crise&Saúde, um país em sofrimen-

to”1. Atrevo-me a afirmar que nada de novo, já que este

relatório, na continuação dos anteriores “Desafios em tem-

pos de crise” (2010) e ”Da depressão da crise para a go-

vernação prospectiva da saúde” (2011), alerta para um con-

junto de considerações encabeçadas pela afirmação de

que existe uma considerável base de conhecimento dos

efeitos de uma crise socioeconómica (desemprego, en-

dividamento, empobrecimento) sobre a saúde e os siste-

mas da saúde. A explicação detalhada de tais efeitos sur-

ge logo no início do documento, em que se recomenda

que o leitor deve analisar o documento no enquadramen-

to socioeconómico de crise, que o País atravessa.

Penso que este documento deve ser lido em conjugação

com o Relatório produzido pelo Grupo Técnico para a Re-

forma Hospitalar, coordenado por Mendes Ribeiro (2011).

Este último titulado “Os cidadãos no centro do sistema. Os

profissionais no centro da mudança”2 apresenta um con-

junto de postulados enquadráveis numa mudança de pa-

radigma na forma como se entende e operacionaliza o SNS.

Não é nosso objetivo, enquanto Revista de Formação con-

tínua em Enfermagem, efetuar qualquer análise ou comen-

tário, mas simplesmente chamar a atenção para dois do-

cumentos que poderão conter um conjunto de informações

suscetíveis de configurar as nossas reflexões.

A Qualidade é um conceito chave emergente ou explíci-

to nos documentos, assim como nas conversas dos ato-

res do sistema de saúde, afirmando-se que os fins da pres-

tação de cuidados de saúde garantem-se hoje através da

aplicação dos princípios e metodologias da qualidade, in-

seridos numa visão estratégica e sistémica de gestão da

qualidade, acompanhados do conhecimento e utilização

da mais atualizada qualidade técnica.

O incremento da qualidade na prestação de cuidados de

saúde pode socorrer-se duma vasta panóplia de ferramen-

tas disponibilizadas a todos os técnicos de saúde.

Cabe a cada um de nós, através da metodologia que con-

siderar mais adequada conhecê-las e usá-las de forma

a sedimentar ou ampliar as suas competências.

A Nursing Portuguesa, na senda da sua missão, dispo-

nibiliza aos seus leitores mais um conjunto de artigos

com temas sobre diferentes áreas funcionais da ativi-

dade dos enfermeiros.

Bibliografia

1 – Observatório Português dos sistemas de Saúde

(OPSS) – Relatório de Primavera 2012 – Crise & Saúde,

um país em sofrimento. In: http://www.observaport.org/si-

tes/observaport.org/files/RelatorioPrimavera2012_OPSS.pdf

2 – Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar – Rela-

tório final – OS cidadãos no centro do sistema. Os Pro-

fissionais no centro da mudança. Ministério da Saúde, No-

vembro 2011 In: http://www.min-saude.pt/NR/rdonly-

r e s / 8 4 F C F C E 2 - 3 C 8 4 - 4 A B E - 8 E 5 F -

AD4DDB0B46F4/0/RelatorioGTRH_Nov2011.pdf

FRANCISCO VIDINHA

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TEMA DE CAPA I 5

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 5

RESUMO

Introdução: A prestação de cuidados requer um esforço contínuo aonível cognitivo, emocional e físico, muitas vezes não reconhecido.Objetivos: O presente estudo tem como objetivos analisar a relaçãoentre a sobrecarga dos cuidadores informais e as variáveis sociodemo-gráficas e o grau de dependência do idoso. Métodos: A amostra écomposta por 49 cuidadores informais de idosos, do concelho de Ílha-vo, acompanhados em visita domiciliária de enfermagem, no mês deJunho de 2010. A opção metodológica direcionou-se para um estudode tipo correlacional. Foi aplicado um questionário constituído porquestões de resposta direta e três escalas: Katz, Barthel e Zarit. Notratamento de dados utilizou-se o programa SPSS (versão 17.0).Resultados: As variáveis estado civil, habilitações literárias, duraçãoda prestação de cuidados e necessidades formativas não se correla-cionam com a sobrecarga do cuidador. O grau de dependência doidoso e o apoio social correlacionaram-se com a sobrecarga do cuida-dor informal. Conclusões: Os resultados sugerem que deve ser pro-movido um programa de intervenção que tenha como prioridades asrespostas às necessidades dos cuidadores informais, de acordo como grau de dependência do idoso, da sobrecarga do cuidador e da exis-tência ou não de apoio social.

Palavras-chave: Cuidadores Informais; Dependência; Sobrecarga;Necessidades; Idosos.

ABSTRACT

Introduction: The provision of care requires a continuous effort at cognitive,emotional and physical, often unrecognized. Objectives: This study aims toanalyze the relationship between variables: demographic characteristics,degree of dependency of the elderly, the burden of informal caregivers.Methods: The sample is composed by 49 informal caregivers, the council ofÍlhavo being treated at the nursing home visit, in June 2010. The methodologyheaded towards a kind of correlational study. A form was used consisting ofquestions requiring a direct answer and three scales: Katz, Barthel and Zarit.For data processing was used SPSS (version 17.0). Results: No significantcorrelations were shown between the variables marital status, education,duration of care, training needs and caregiver burden. Rather, the degree ofdependence on the elderly and social support conditioned the informal care-giver burden. Conclusions: The results suggest that should be promoted aprogram of intervention that has as priorities the answers to the needs of infor-mal caregivers, according to the degree of dependency of the elderly, thecaregiver burden and the presence or absence of social support.

Keywords: Informal caregivers; Dependence; Overload; Needs; Elderly.

INTRODUÇÃO

O envelhecimento é atualmente considerado o fenómeno social maisimportante do Século XXI. Na verdade, envelhecer é um processo natural,biológico, psicológico e social, dinâmico e não sinónimo de doença

ESTUDO DAS NECESSIDADES DOS CUIDADORES INFORMAIS DE IDOSOS DO CONCELHO DE ÍLHAVODiagnosis of the informal elderly caregivers needs in the Council of Ílhavo

MARIA JOSÉ SILVA

Enfermeira do Serviço de Urgência do Hospital Infante Dom Pedro

de Aveiro, E.P.E.

LARA MONTEIRO

Enfermeira do Centro de Saúde de Aveiro - ACeS Baixo Vouga II

ANABELA SILVA

Enfermeira do Centro de Saúde de Aveiro - ACeS Baixo Vouga II

Recebido para publicação: Fevereiro de 2011

Aprovado para publicação: Maio de 2011

MANUELA FERREIRA

Professora da Escola Superior de Enfermagem Cruz Vermelha

Portuguesa de Oliveira Azeméis

FERNANDA GABRIEL

Enfermeira Especialista da Unidade de Saúde Pública - ACeS

Baixo Vouga II

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I TEMA DE CAPA6

ou dependência. No entanto, apesar da maioria dos idosos não ser depen-dente, essa probabilidade aumenta com a idade(1).Segundo Sequeira(2,p.28), o grau de dependência no idoso é definido como“(...) a incapacidade que este possui para cuidar de si próprio no contextoem que vive”. Baltes e Silverberg(3) descrevem três tipos de dependência:estruturada (circunstância cultural que atribui valor ao ser humano em fun-ção do que é, enquanto produz), física (decorre da incapacidade funcional,ou seja, da falta de condições para realizar as atividades de vida diária) ecomportamental (é socialmente induzida, pois advém do julgamento e dasações de outrem). Neste contexto, a dependência da pessoa idosa éinfluenciada por uma junção de inúmeros fatores e está intimamente relacio-nada com a incapacidade do idoso satisfazer as suas necessidades. Riccie colaboradores(4) avaliaram o desempenho das atividades da vida diáriados idosos, no seu domicílio, utilizando um instrumento de medida validadoe confiável, e concluíram que a consistência das medidas é concordante,perante a perceção do cuidador e do profissional de saúde. De acordo comCaldas(5), a dependência deve ser abordada por intermédio de programasque incluam estratégias de promoção da saúde e que estabeleçam redesde apoio, para quem necessita de cuidados de longa duração. Estes pro-gramas devem fazer parte de políticas públicas que envolvam todos ossetores da sociedade, de forma a dar resposta a todos os idosos depen-dentes, com ou sem suporte familiar. Face a esta realidade, as sociedadesvão tentando encontrar respostas, criando redes de suporte formais e infor-

mais de apoio aos idosos, de forma a garantir a satisfação das suas neces-sidades e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida(6). No grupode redes de suporte formal incluem-se: os lares de terceira idade, centrosde dia, serviços de apoio domiciliário e as instituições de saúde. Assim, ocuidado formal é habitualmente executado por profissionais, designados decuidadores formais(2). O cuidado informal é executado maioritariamente nodomicílio e habitualmente por elementos da família, amigos, vizinhos ououtros, designados por cuidadores informais(7).Os membros da família constituem importantes fontes de informação emsaúde e são influentes na tomada de decisão do tratamento do utente.Bevan e Pecchioni(8) defendem que para se alcançar resultados em saúdecom maior qualidade, devem seguir-se algumas recomendações, tais comoconhecer a literacia do cuidador, promover a formação pelos pares, dar infor-mações por escrito e ter em conta a saúde dos cuidadores. Também Parkere colaboradores(9) revelaram que existiam grandes necessidades de informa-ção em todas as fases do processo de doença do idoso, tendo de ser ade-quadas a cada estádio e às próprias expectativas de vida. Travis e colabora-dores(10) relataram que os cônjuges dos idosos apresentam diferentes neces-sidades comparativamente aos filhos, ou seja, necessitam de mais apoioemocional e os filhos de mais esclarecimentos legais. Estes concluíram tam-bém que a dificuldade na administração de medicação aumenta quantomaior o nível de habilitação do cuidador. Sisk(11) salienta que alguns cuidado-res informais tinham mais necessidades de apoio e de aconselhamento pro-fissional, quando os seus familiares estão com medo, com raiva ou confusos.

Um outro estudo revelou que aquilo que é percecionado como importantepelo cuidador pode não o ser pelo utente, pelo que deve existir uma maiorpreocupação por parte dos profissionais, de modo a avaliar na prática, osconhecimentos do cuidador e o seu modo de intervenção(12). Ao investigar a associação entre o apoio social percebido e recebido ea sobrecarga do cuidador Chiou e colaboradores(13) concluíram que asobrecarga era suscetível de ser maior quando os cuidadores tinhamníveis mais baixos de suporte familiar e social. Os cuidadores do sexofeminino atribuem maior importância ao apoio do que os do sexo mascu-lino e salientam que deve existir informação e suporte adequados con-soante a experiência na prestação de cuidados(14). Os cuidadores que prestam cuidados a doentes crónicos no domicílio estãopotencialmente em risco, no que diz respeito ao declínio da sua saúde físicae psicológica(15). A depressão foi o principal fator associado ao aumento dasobrecarga(16). Há estudos que indicam que a idade do utente e o rendimen-to do cuidador são estatisticamente significativos para a sua sobrecarga(17).

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 6

Os membros da família constituemimportantes fontes de informação em saúde e são influentes na tomada de decisão do tratamento do utente

Exel e colaboradores compararam três grupos distintos de cuidadores informais: os

que precisam de cuidados temporários, os que precisam mas não assumem a

necessidade de pausa e os que não precisam de cuidados substanciais.

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TEMA DE CAPA I 7

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág.7

Os cuidadores que têm comportamentos promotores de saúde sãoaqueles que apresentam menor sobrecarga(11). Tal poderá ser conseguidoatravés do desenvolvimento de programas de intervenção. Também asvivências dos cuidadores e profissionais que participaram num programade apoio a cuidadores familiares revelaram que a escuta ativa e o levanta-mento de questões permitem identificar e contextualizar as necessidades,o que facilita a definição de estratégias(18). Segundo Jansma e colaborado-res(19) a comunicação é considerada o fator mais importante, seguida daaquisição de competências sobre a prestação de cuidados, o reconheci-mento do seu estado de saúde e, por último, a presença de rede social. Oscuidadores também expressaram a necessidade de apoio no luto após amorte do familiar. Quanto à metodologia do programa de intervenção, amaioria afirmou que gostaria de participar num programa de apoio, pelomenos parcialmente, em conjunto com o familiar no domicílio, orientadocom um profissional com formação e experiência na área. Pereira eFilgueiras(20) apontam para a importância da promoção de um suporte dequalidade dirigido aos cuidadores informais, que tenha em vista as especi-ficidades socioculturais e a criação de serviços para lhes prestar assistên-cia. Chen e colaboradores(21) realizaram uma análise descritiva e comparati-va para detetar as diferenças entre utilizadores e não utilizadores de servi-ços de apoio ao cuidador. Os resultados revelaram que a consultadoria, aformação e o apoio financeiro estão associados a uma diminuição da sobre-carga. Hudson e colaboradores(22) avaliaram um programa de intervençãopsico-educacional para cuidadores de familiares em fase terminal, que seencontravam no domicílio. Estes sugeriram que não houve nenhum efeitorelativamente à melhoria da prestação de cuidados, à autoeficácia, à com-petência e ansiedade, mas encararam de forma significativamente maispositiva a sua situação enquanto cuidadores.Exel e colaboradores(23) compararam três grupos distintos de cuidado-res informais: os que precisam de cuidados temporários, os que preci-sam mas não assumem a necessidade de pausa e os que não precisamde cuidados substanciais. Os dois primeiros grupos têm grandes encar-gos, ao contrário do terceiro. O primeiro e terceiro grupos têm grandesatisfação que deriva do cuidado prestado, mas os dois primeiros pre-feriam ter outra pessoa a assumir essa tarefa.Yeh e colaboradores(24) revelam que a maior sobrecarga está relacionadacom o nível de dependência do idoso e a saúde precária do cuidador.Após a colocação no lar, por um período de quatro meses, a sobrecar-ga diminuiu sobretudo nos itens: falta de apoio familiar, impacto no dia-a-dia e na sua saúde. A duração da prestação de cuidados foi o únicofator previsível da mudança da carga global.

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo realizado é do tipo correlacional. A população em estudo foi cons-tituída por sessenta e dois cuidadores informais de idosos que beneficia-ram de visita domiciliária de enfermagem do Centro de Saúde de Ílhavo -Agrupamento de Centros de Saúde Baixo Vouga II, durante o mês de Junhode 2010 (por ser o meio do ano e o mês mais recente) identificados no pro-grama informático Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem. Os critérios de inclusão na amostra foram: ter 65 ou mais anos, estarinscrito no Centro de Saúde, com visita domiciliária de enfermagem

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JUNHO .12

I TEMA DE CAPA8

no mês de Junho de 2010, possuir cuidador informal e residiremno concelho. Participaram no estudo 49 cuidadores informais queconstituíram uma amostra intencional.Foi efetuada entrevista para a aplicação do instrumento de colheita dedados, no Centro de Saúde e na grande maioria, por impossibilidade de des-locação dos cuidadores, nos seus domicílios. A aplicação do questionáriofoi da responsabilidade dos investigadores, sendo antecedida da apresenta-ção dos objetivos do estudo e do consentimento informado por escrito. Como instrumento de colheita de dados foi utilizado um questionário consti-tuído por duas partes: uma referente ao idoso e outra ao cuidador informal.A primeira parte relativa ao idoso é constituída por quatro questões de res-posta direta e dois Índices, o de Katz e o de Barthel. O Índice de Katz é uminstrumento amplamente usado na avaliação do grau de autonomia, peloque se adotou a versão e classificação utilizada pela Rede Nacional deCuidados Continuados Integrados. Elaborado por Katz e colaboradores(25)

é constituído por 6 dimensões (tomar banho, vestir-se, higiene, deslocar-se,continência e alimentar-se). Cada uma destas dimensões é operacionaliza-da em três graus (sendo que o primeiro corresponde a níveis de maior auto-nomia e o terceiro a níveis de menor autonomia). Os resultados traduzem ograu de autonomia em 4 categorias: independente (6), parcialmente depen-dente (7 a 10), dependente (11 a 17) e totalmente dependente (≥17).O Índice de Barthel é um instrumento validado para a população portu-guesa, com um nível de fidelidade elevado (alfa de Cronbach de 0,96),apresentando os itens da escala correlações com a escala total entre r= 0,66 e r = 0,93, ou seja, constitui um bom instrumento de avaliaçãodo grau de autonomia das pessoas idosas(26).O Índice de Barthel, construído por Mahoney e Barthel(27), é um instrumen-to que avalia o nível de independência do sujeito para a realização de dezatividades básicas de vida (alimentação; banho; vestir/despir; higiene pes-soal; dejeções; micção; usos de retrete; transferência cadeira cama;deambulação; subir e descer escadas). Na versão original a pontuação daescala varia de 0 a 100 pontos (com intervalos de 5 pontos). A pontuaçãomínima de 0 corresponde a máxima dependência para todas as atividadesde vida diárias avaliadas e a máxima de 100 equivale a independência totalpara as mesmas atividades de vida diárias. Neste sentido, para os resulta-dos da escala consideram-se quatro categorias: dependência total (< 20);dependência grave (20 a 35); dependência moderada (40 a 55); depen-dência leve (≥60). Dentro da dependência leve, os autores consideramainda o valor de 100 como independência em todas as atividades e o valorde 90 em caso de ir com cadeira de rodas.A segunda parte, dirigida ao cuidador informal, é constituída por dez ques-tões de resposta direta e pela Escala de Zarit.A Escala de Zarit(28) apresenta vinte e dois itens que se dividem em quatrofatores: “Impacto da prestação de cuidados”; “Relação interpessoal”;“Expectativas com o cuidar”; “Perceção de autoeficácia”. Os dois primeirosfatores estão direcionados para a sobrecarga objetiva e os dois últimospara a sobrecarga subjetiva. O primeiro fator pretende avaliar o impacto nocuidador, associado à prestação de cuidados. O segundo fator reflete asimplicações na relação entre o cuidador e o idoso dependente. O terceirofator engloba as expectativas que o cuidador tem face ao cuidar, relativa-mente ao futuro. O quarto fator está direcionado para avaliar a perceção de

autoeficácia do cuidador, ou seja, a perceção acerca do desempenho doseu papel. Cada item é operacionalizado nas categorias: nunca (1); quasenunca (2); às vezes (3); muitas vezes (4) e quase sempre (5). Nesta versãoobtém-se um score global que varia entre 22 e 110, em que um maior score

corresponde a uma maior perceção de sobrecarga, de acordo com osseguintes pontos de corte: menor que 46 (sem sobrecarga); entre 46 a 56(sobrecarga ligeira); maior que 56 (sobrecarga intensa). A Escala de Zaritencontra-se validada para a população portuguesa e apresenta uma boaconsistência interna avaliada através do alfa de C ronbach (_ = 0,93).Foi aplicado um pré-teste a uma amostra de seis indivíduos, no sentido deaferir o instrumento de colheita de dados. Para o tratamento de dados foiutilizado o programa informático Statistical Package for the SocialSciences, na Versão 17.0, tendo sido realizada uma análise descritiva e infe-rencial. Relativamente à análise inferencial, foi feito o teste de Kolmogorov-Smirnov e seguiu-se a via não paramétrica. Os testes utilizados foram:Mann- Whitney Test U, Ro Spearman e Kruskal Wallis. Os níveis de signifi-cância que se utilizaram foram estabelecidos para os seguintes: SigMENOR 0,05; Sig MENOR 0,01; Sig MENOR 0,001, correspondendo asignificativo, muito significativo e altamente significativo, respetivamente.

RESULTADOS

A maioria dos idosos é do sexo feminino (59,2%), apresenta um intervalo deidades entre os 67 e os 98 anos e uma média de 80,6 anos. O principal esta-do civil é o casado (55,1%), seguido do viúvo (36,7%) e do solteiro (8,2%).As patologias dominantes são: doenças cardiocerebrovasculares (49%),seguida das doenças do foro mental e psíquico (18,5%), de tumores malig-nos e diabetes (6,1%) e sequelas de acidentes e doenças do aparelho res-piratório (2%). Das outras patologias determinantes, salientam-se as artro-ses. Quanto ao grau de dependência, segundo o Índice de Katz, a maioriaé totalmente dependente (38,8%), seguida da dependente (30,6%), parcial-mente dependente (18,3%) e da independente (12,2%). Relativamente aoÍndice de Barthel, 48% apresenta dependência total, 34% corresponde adependência leve, 8% tem dependência grave, 6% dependência moderadae, finalmente, 4% a independência em todas as atividades. Relativamente aos cuidadores, a maioria são do sexo feminino (69,4%),apresentam um intervalo de idades entre os 31 e 90 anos, com uma

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A população em estudo foi constituídapor 62 cuidadores informais de idosos que beneficiaram de visita domiciliária de enfermagem do Centro de Saúde de Ílhavo- Agrupamento de Centros de Saúde BaixoVouga II, durante o mês de junho de 2010, identificados no programa informático Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem

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média de 61,2 anos. O estado civil melhor representado é o decasado/união de facto (77,6%), seguido do divorciado/separado e viúvo(8,2%) e solteiro (6%). Quanto às habilitações literárias, a maioria pos-sui o 1� Ciclo do ensino básico (44,9%), 18,4% não frequentou o siste-ma de ensino formal, 14,3% é detentora do 2� ciclo do ensino básico,seguido do ensino secundário (10,2%), do 3� ciclo do ensino básico edo ensino superior (6,1%). A maior parte encontra-se reformada/pensio-nista (36,7%), seguida de doméstica (22,4%), empregada a tempo intei-ro (16,4%), desempregada (14,3%) e empregada a tempo parcial (6,1%).Outros apresentam-se na condição de incapacidade provisória. O graude parentesco com a pessoa mais significativa é o de cônjuge/compa-nheiro (44,9%), seguido do de filho (28,6%), outro membro (20,4%) enora/genro (6,1%). A maioria coabita com a pessoa a quem presta cui-dados (73,5%). Quanto à durabilidade da prestação de cuidados, amaioria fá-lo há mais de três anos (53,1% com um espaço temporal de3 a 36 anos), seguido de um a dois anos (24,5%), entre seis meses aum ano (10,2%), há menos de seis meses (6,1%). No que respeita aoapoio social, a maioria não usufrui (67,3%). Quanto às necessidades for-mativas, a maioria refere estar informada acerca dos diferentes assuntos,à exceção do apoio emocional/luto (69,4%), seguido dos direitos erecursos sociais, bem como de atividades recreativas (36,7%). Das res-tantes necessidades formativas, as que se mostram mais evidentesforam a mobilidade, as técnicas de alívio da dor, a prevenção de aciden-tes/segurança e as técnicas de comunicação com 57,1%. Quanto à sobrecarga do cuidador medida através da Escala de Zarit, pode-mos afirmar que existem 41% de cuidadores que não apresentam sobrecar-ga, 22,3% apresentam sobrecarga ligeira e 36,7% têm sobrecarga intensa.Relativamente à relação entre a sobrecarga do cuidador e o apoio sociale o grau de dependência do idoso, podemos concluir que o apoio social

está correlacionado com a sobrecarga do cuidador (U=170,500;Sig=0,046), ou seja, os resultados indicam que quanto maior é o apoiosocial menor é a sobrecarga do cuidador (Quadro I). Também o grau de dependência do idoso e a sobrecarga do cuidador(Quadro II) apresentam uma correlação significativa para o Índice de Katz(_=0,398; Sig=0,005) e Índice de Barthel (_= -0,533; Sig=0,000). Isto é,à medida que aumenta o grau de dependência do idoso (avaliado pelo índi-ce de Katz e Barthel) aumenta a sobrecarga do cuidador.Os resultados da análise estatística inferencial indicam que não existe corre-lação entre o estado civil (Quadro III - t=7,284; Sig=0,063); as habilitaçõesliterárias (Quadro IV - _=-0,209; Sig=0,150); a duração da prestação de cui-dados (Quadro V - _=0,096; Sig=0,510); as necessidades formativas (nãoexiste significância nos 15 itens avaliados) e a sobrecarga do cuidador.

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Quadro IV - Habilitações Literárias versus Sobrecarga do Cuidador Informal

Habilitações Literárias Sobrecarga do Cuidador

Não fre-quentouo ensino

1o Ciclo do E. Básico

2o Ciclo do E. Básico

3o Ciclo do E. Basico

Ensino Secundário

Ensino Superior

p Sig.

N 9 22 7 3 5 3 -0,209 0,150

% 18,4 44,9 14,3 6,1 10,2 6,1

Teste r de Spearman

Quadro V -Duração da Prestação de Cuidados versus Sobrecargado Cuidador Informal

Duração da prestação de cuidados Sobrecarga do Cuidador

<3 meses 3 - 6 meses 6 - 12 meses 1 - 2 anos >3 anos p Sig.

N 3 3 5 12 26 0,096 0,510

% 6,1 6,1 10,2 24,5 53,1

Teste r de Spearman

T

Quadro I - Apoio Social versus Sobrecarga do Cuidador Informal

Sobrecarga do Cuidador Informal

N % Mean Rank U Sig.

Apoio Social Sim 16 32,7 493,50 170,500 0,046

Não 33 67,3 731,50

Teste U de Mann-Wittney

Q

Quadro II - Grau de Dependência do Idoso versus Sobrecarga do Cuidador Informal

Sobrecarga do Cuidador Informal

p Média SD Sig.

Katz 0,398 13,53 4,45 0,005

Barthel -0,533 34,89 35,38 0,000

Teste r de Spearman

Q

Quadro III – Estado Civil versus Sobrecarga do Cuidador Informal

Estado Civil Sobrecarga do Cuidador

Casado(a) /Em união de facto

Divorciado(a) /Separado(a)

Viúvo(a) Solteiro(a) t Sig.

N Média Rankings

N Média Rankings

N Média Rankings

N Média Rank-ings

38 26,43 4 16,25 4 11,63 3 36,33 7,28 0,063

Teste Kruskal-Wallis

Q

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I TEMA DE CAPA10

DISCUSSÃO

O presente estudo pretende avaliar as necessidades dos cuidadoresinformais, com vista a uma futura intervenção nesta área.Segundo alguns autores os cuidadores que possuem mais habilitaçõesestão mais capacitados para gerir o processo de cuidar e assim reduzira sua sobrecarga(21). No entanto, tal não foi comprovado neste estudo.Relativamente à relação entre a duração da prestação de cuidados e a sobre-carga dos cuidadores informais, esta não é observável. Este resultado vai aoencontro a Exel e colaboradores(23), que referem que os cuidadores que pre-cisam de descanso, por vezes não o assumem e apresentam resistência emfazê-lo. Pelo contrário, Yeh e colaboradores(24) revelaram que a duração deprestação de cuidados é o único fator previsível da mudança de carga global.No que diz respeito à relação entre as necessidades formativas e a sobrecar-ga dos cuidadores informais não se verificou correlação, provavelmente pelofacto dos idosos serem alvo de visita domiciliária de enfermagem, o que levaa acreditar que as dúvidas foram sendo dissipadas ao longo do tempo e osensinos adequados ao cuidador. Apesar destes resultados, os cuidadoresrevelaram ainda necessitar de formação relativamente ao apoio emocional/luto,direitos/recursos sociais e nas atividades recreativas. Tal é sustentado porestudos que expressam a necessidade de apoio no luto, com adequação nosuporte, de acordo com as especificidades socioculturais e reforço emocionalatravés de programas de intervenção psico-educacionais(19,20,22).Tendo em conta que não existe relação entre o estado civil e a sobrecar-ga dos cuidadores informais, poder-se-á concluir que este facto éinfluenciado pela maioria da amostra se encontrar casada/união de facto(77,6%). O ato de cuidar é encarado pela família como um dever asso-ciado ao matrimónio e à própria sociedade que lhes incute, em primeirainstância, essa responsabilidade.

Também se conclui que existe relação entre a inexistência de apoio sociale a elevada sobrecarga objetiva e subjetiva dos cuidadores informais. Aoinvestigar a associação entre o apoio social percebido e recebido e asobrecarga do cuidador concluiu-se que o cansaço do cuidador é passívelde ser influenciado pela presença, ou não, de rede social de apoio. O factodo cuidador do idoso ter maior responsabilidade e não a compartilhar comestruturas da comunidade, favorece o seu cansaço físico, emocional e psí-quico(13). Ainda para Jansma e colaboradores(19), os cuidadores gostariam departicipar num programa de apoio em conjunto com o familiar, no seu domi-cílio, orientado por um profissional com formação e experiência na área.Também Chen e colaboradores(21) referem que a consultadoria, a formaçãoe o apoio financeiro estão associados à diminuição da sobrecarga.

Neste estudo verifica-se que existe relação significativa entre o grau dedependência do idoso (índice de Katz e Barthel) e a sobrecarga dos cui-dadores informais. Neste sentido, Chiou e colaboradores(13) referem queo grau de dependência do idoso frequentemente afeta a saúde física epsicológica do cuidador. Outros estudos indicam que a idade do utenteé estatisticamente significativa para a sobrecarga(16). O facto da maioriados idosos da amostra se encontrarem numa situação de dependênciatotal, nas atividades de vida diária, leva a que os cuidadores despendamde mais tempo na prestação de cuidados, em detrimento de outras tare-fas de âmbito pessoal e social. Tal vai desencadear o sentimento desobrecarga. Yeh e colaboradores(24) referem que a maior sobrecarga estárelacionada com o nível de dependência do idoso e a saúde precária docuidador. Os cuidadores que têm comportamentos promotores de saúde,são aqueles que têm menor sobrecarga(11).A avaliação dos resultados não pode deixar de ter em conta as limita-ções do estudo realizado, impondo prudência na sua interpretação egeneralização. O tamanho da amostra não permite extrapolar os resul-tados para a população geral. Outra limitação decorre do desconheci-mento de estudos com características idênticas, o que dificulta a com-paração de resultados.

CONCLUSÕES

Neste estudo concluiu-se que à medida que aumenta o grau de depen-dência do idoso aumenta a sobrecarga do cuidador. Concluiu-se aindaque o apoio social e dos profissionais de saúde pode prevenir e reduzira sobrecarga do cuidador. Assim, torna-se importante mobilizar diferen-tes recursos e formas de apoio e diferenciá-los segundo as necessida-des do cuidador que, como se concluiu, estão diretamente correlaciona-dos com o grau de dependência do idoso.Considera-se pertinente a elaboração futura de programas de interven-ção, destinado a esta população-alvo, de forma a reduzir a sobrecargados cuidadores e, deste modo, promover a prestação de cuidados indire-tos de melhor qualidade. Os programas devem ter como prioridades asrespostas às necessidades dos cuidadores informais, de acordo com ograu de dependência do idoso, a sua sobrecarga e da existência ou nãode apoio social. Este deverá ser avaliado através de indicadores que tra-duzam a eficácia das intervenções e as estratégias delineadas. EmPortugal, e no contexto da atual política de saúde, realça-se a premênciada implementação das Equipas de Cuidados Continuados Integrados, demodo a que seja possível concretizar esta resposta.

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Neste estudo concluiu-se que à medidaque aumenta o grau de dependência do idosoaumenta a sobrecarga do cuidador. Concluiu-se ainda que o apoio social e dos profissionais de saúde pode prevenir e reduzir a sobrecarga do cuidador

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I PROFISSÃO

RESUMO

O diagnóstico de Morte Cerebral é uma das chaves fundamentais noprocesso de doação e transplantação de órgãos e tecidos. Este último,por sua vez, trata-se de um processo complexo cuja finalidade passapelo restabelecimento de funções essenciais de pessoas que de outraforma não teriam tratamento eficaz para a sua patologia.Apresenta-se, neste artigo, uma breve revisão da literatura como fun-damento teórico de um caso clínico referente a uma pessoa de 58anos em situação neuro crítica, admitida num Serviço de UrgênciaPolivalente de um hospital central, expondo as diferentes fases desdeo acionamento da Viatura Médica de Emergência e Reanimação até àentrada no Bloco Operatório Central, onde acabou por ser dador derins, fígado, pele e córneas. O principal objetivo passa por refletir acerca dos cuidados a prestar àpessoa potencial dadora de órgãos e salientar a importância da rápidaagilização de métodos e procedimentos de toda a equipa multidisciplinar.

Palavras-chave: Morte Cerebral; Doação de Órgãos; Transplantação; Dador.

ABSTRACT

The diagnosis of brain death is fundamental in the process of organ and tis-sues donation and transplantation. The latter is a complex process whosepurpose is the reestablishment of essential functions on people who, wouldotherwise, have no effective treatment for their pathology. It is presented in this article a brief review of the literature as the theo-retical basis of a clinical case concerning a 58 years-old person in criti-cal neurological state, admitted into the emergency room of a centralhospital, exposing the different stages from calling the Emergency

and Resuscitation Medical Vehicle until the entry in the Operating Room,where this person ended up being a kidney, liver, skin and cornea donor. The main goal is to reflect upon the care of the potential organ donor andemphasize the importance of rapid streamlining of methods and proceduresfor the entire multidisciplinary team.

Keywords: Brain Death; Organ Donation; Transplantation; Donor.

INTRODUÇÃO

O presente artigo pretende refletir a importância do cuidar a pessoa potencialdadora de órgãos, com particular enfoque no Serviço de Urgência. Para tal,optou-se por, após breve enquadramento teórico e contextualização da realida-de do Gabinete Coordenador de Colheita e Transplantação (GCCT) do CentroHospitalar de Lisboa Central (CHLC) no primeiro semestre de 2011, estudarum caso clínico. O mesmo baseia-se numa situação real, e serve como exem-plo da necessidade premente da consciencialização da equipa multidisciplinarno cumprimento do procedimento multissectorial “Triagem e Assistência aosDoentes Neuro críticos”1 em vigor no CHLC, EPE desde 2010.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

A doação e transplantação de órgãos é um processo complexo que se ini-cia com a identificação e manutenção da pessoa potencial dadora deórgãos2. Representa não só uma forma de salvar vidas como de restaurarfunções essenciais para muitas pessoas que de outra forma não teriam tra-tamento eficaz para a sua patologia. Além disto, trata-se de um processoque tem sido alvo de análise ética e política há mais de trinta anos3.O diagnóstico de Morte Cerebral é uma das chaves fundamentais no proces-so de doação. Este diagnóstico tem uma concetualização, metodologia

CUIDAR A PESSOA POTENCIAL DADORA DE ÓRGÃOS E TECIDOS - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICOTake care of the potential person donor of organs and tissues - the purpose of a clinical caseFILIPA BARROS

Serviço de Urgência Geral do Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE

(Hospital S. José)

INÊS COSTA

Serviço de Urgência Geral do Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE

(Hospital S. José)

Recebido para publicação: Fevereiro de 2011

Aprovado para publicação: Abril de 2011

TIAGO AMARAL

Serviço de Urgência Geral do Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE

(Hospital S. José), Viatura Médica de Emergência e Reanimação do Centro

Hospitalar Lisboa Central, EPE (VMER São José)

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e enquadramento legal bem definidos na literatura científica, assim como umacervo legislativo e normativo próprios. Atualmente, não existe controvérsia sig-nificativa sobre o tema da morte cerebral, seja do ponto de vista da ciência,das religiões e da ética. Assim, qualquer doente neuro crítico cuja situaçãoneurológica seja irreversível deverá ser monitorizado como potencial dador e,como tal, deverão sempre ser executadas as provas de morte cerebral, mesmoque eventualmente não venha a ser dador. Este diagnóstico deve ser indepen-dente da possibilidade de existência ou não de doação de órgãos, pelo quenão devem existir critérios de diagnóstico diferentes para os não dadores4.A morte cerebral define-se, segundo a Declaração da Ordem dos Médicos(1994:6160) como a “cessação irreversível das funções do tronco cerebral”.Para o estabelecimento do diagnóstico de morte cerebral é necessária a veri-ficação de várias condições, designadamente, “conhecimento da causa e irre-versibilidade da situação clínica; estado de coma com ausência de respostamotora à estimulação dolorosa na área dos pares cranianos; ausência de res-piração espontânea; constatação de estabilidade hemodinâmica e da ausên-cia de hipotermia, alterações endócrino-metabólicas, agentes depressores dosistema nervoso central e ou agentes bloqueadores neuromusculares (...)”5.O diagnóstico de Morte Cerebral implica, deste modo, a ausência total dosreflexos do tronco cerebral (reflexos foto motores com pupilas de diâmetrofixo, reflexos óculo cefálicos, reflexos óculo vestibulares, reflexos corneopal-pebrais, reflexo faríngeo) e a realização da prova de apneia confirmativa daausência de respiração espontânea5.

A verificação de Morte Cerebral exige a realização de, no mínimo, dois con-juntos de provas com intervalo adequado à situação clínica e à idade; rea-lização de exames complementares de diagnóstico sempre que considera-do necessário; execução de provas de morte cerebral realizada por doismédicos especialistas (Neurologia, Neurocirurgia e/ou com experiência emCuidados Intensivos), em que nenhum dos dois possa pertencer às equi-pas envolvidas no transplante de órgãos e tecidos e pelo menos um nãodeva pertencer à unidade ou serviço em que o doente esteja internado6. Confirmado o diagnóstico de morte cerebral, deve considerar-se sempre apossibilidade de doação de órgãos e iniciar medidas de manutenção à pes-soa em causa4. Torna-se premente comunicar ao GCCT da respetiva áreade influência, a presença de uma pessoa potencial dadora de órgãos, como objetivo de se iniciar a avaliação clínica nos trâmites oportunos4.O conhecimento de todo o processo de doação e transplante, por parte daequipa multidisciplinar, evita procedimentos repetidos e/ou inadequados epossibilita a obtenção segura de órgãos e tecidos de qualidade2.

De forma a uniformizar todos os procedimentos relativos à qualidade esegurança da colheita de órgãos humanos destinados à transplantaçãoa nível da União Europeia, o Parlamento Europeu emitiu uma diretiva(2010/45/UE), com o objetivo de facilitar o intercâmbio de órgãos entre osestados membros7. A estabilidade hemodinâmica da pessoa potencial dadora de órgãos eleva-se como um dos principais focos de atenção dos profissionais de saúde,com vista à obtenção de órgãos viáveis. Uma vez que durante o processode morte cerebral ocorrem alterações fisiológicas que contribuem para a ins-tabilidade do dador, o enfermeiro tem a responsabilidade de monitorizar osparâmetros vitais, a fim de evitar as principais complicações, entre as quais:hipotensão arterial, hipotermia, hiponatrémia, alterações endócrino-metabóli-cas, coagulação vascular disseminada, diabetes insípida e edema pulmonar2.A rede nacional de coordenação de colheita e transplantação é cons-tituída pelos coordenadores hospitalares de doação e por gabinetescoordenadores de colheita e transplantação. O GCCT do CHLC,EPE - Hospital de S. José - é um dos cinco gabinetes existentes a nívelnacional e é da sua competência coordenar a atividade de colheita

A doação e transplantação de órgãos é um processo complexo que se inicia com a identificação e manutenção da pessoapotencial dadora de órgãos. Representa não só uma forma de salvar vidas como de restaurar funções essenciais para muitas pessoas que de outra forma não teriam tratamento eficaz para a sua patologia

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O conhecimento de todo o processo de doação e transplante, por parte da equipa

multidisciplinar, evita procedimentos repetidos e/ou inadequados e possibilita a

obtenção segura de órgãos e tecidos de qualidade.

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e transplantação de órgãos, tecidos e células nas instituições de saúde,públicas e privadas, da sua área de referência com eventual extensão anível nacional e internacional7. A doação e transplantação de órgãos exigem critérios rigorosos. São cri-térios de exclusão de doação de órgãos, neoplasias ativas (com exce-ção para tumores primitivos não metastásicos do SNC, carcinoma insitu do colo do útero, carcinoma de células basais da pele e tumoresrenais com baixo grau de malignidade), septicemia não controlada ou deetiologia desconhecida, comportamento de risco para doenças infeto-contagiosas, anticorpos HIV 1 e 2 positivos, anticorpos HTLV 1 e 2 posi-tivos, Hepatite B e Hepatite C. Além destes, a pessoa potencial dadoradeve ser alvo de testes para o Treponem a Pallidum e presença de anti-corpos anti- CMV IgG, que só por si não constituem critérios de exclu-são embora impliquem reavaliação quando associados a outros fatores9.

Toda a pessoa em situação neuro crítica, que dá entrada nas Salas deEmergência, para além das intervenções prioritárias - A (Airway - ViaAérea), B (Breathing - Ventilação), C (Circulation - Circulação), D(Disability - Disfunção Neurológica), E (Exposure - Exposição)10- deveráser avaliado por uma equipa médica de serviço, numa perspetiva multi-profissional. No caso de situações consideradas como irreversíveis, aequipa médica deverá avaliar se a situação clínica, irá, eventualmente,evoluir para morte cerebral, após o que deverá assegurar vaga numaUnidade de Cuidados Intensivos o mais precocemente possível. Umelemento da equipa (médico ou enfermeiro) deve igualmente contatar oGCCT ou o Coordenador Hospitalar de Doação, caso se confirme irre-versibilidade neurológica1. A Lei n� 12/93 de 22 de Abril prevê a existência de um Registo Nacional deNão Dadores (RENNDA) que viabiliza um eficaz direito de oposição à dádi-va e que assegura o direito de todos aqueles cujas convicções determinama sua indisponibilidade para a dádiva post m ortem de órgãos e tecidos.Esta convicção é manifestada junto do Ministério da Saúde (Centros deSaúde) mediante o preenchimento adequado pelos seus titulares ou repre-sentantes legais de impresso tipo, em triplicado.11

Os dados pessoais são recolhidos para tratamento automatizado no sis-tema informático do RENNDA, através do qual é autorizada a consultaaos centros de histocompatibilidade, aos GCCT e aos Institutos deMedicina Legal, sendo que os dois primeiros estão diretamente ligados aeste sistema. Os dados pessoais são conservados durante os 10 anossubsequentes ao falecimento do titular do registo e as consultas ao sis-

tema informático do RENNDA ficam registadas, sendo possível fazerprova de que a consulta foi efetuada, bem como do respetivo teor.11

Apesar de legalmente a família não ter poder de decisão sobre a doa-ção de órgãos, as equipas das unidades, acompanhadas ou não doCoordenador de Transplante/Coordenador Hospitalar de Doação, reali-zam uma entrevista familiar explicando todo o processo, para que estasfamílias sejam esclarecidas em relação às suas dúvidas. Assim sendo,caso seja possível e não existam pedidos urgentes, a vontade familiarprevalece e não é efetuada a colheita12. Segundo McCoy & Argue, 1999 citados por Manuel A., Solberg, S. eMcDonald, S. (2010), o enfermeiro desempenha aqui um duplo papel namedida em que é prestador de cuidados não só à pessoa doente mastambém à sua família, facto este decorrente da sua presença permanen-te junto do doente crítico e sua família como referem Hibbert, 1995;Pelletier-Hibbert, 1998; Watkinson, 1995; Willis & Skylley, 199213. O enfermeiro, por ser tradicionalmente o profissional de saúde a ter maiscontacto com pessoas em situação de doença e suas famílias, acaba,muitas vezes, por ser o primeiro a identificar um potencial dador e aque-le que tem maior possibilidade de suportar e conceder à família a respos-ta mais adequada em situações de crise13.Associando o fator tempo de permanência às competências relacio-nais que possui na abordagem à família, o enfermeiro torna-se um elofulcral na tomada de decisão13.A morte de uma pessoa gera sempre impacto em todos os seus familiares,podendo predispor perdas em termos de expectativas e/ou esperança emrelação ao futuro, uma vez que começam a perceber que a morte é irrever-sível e que os seus entes falecidos jamais voltarão16.Ao cuidar a família, o enfermeiro acaba, indiretamente, por minimizar as bar-reiras que possam existir no processo de doação. Merle Mishel defendeque a incerteza em relação à doença pode ter efeitos negativos e dificultaro processo de adaptação à doença. Deste modo os enfermeiros podemdesenvolver estratégias de coping eficazes junto da pessoa e família14. Ainformação e o apoio familiar desempenham um papel fundamental nodecurso de um processo patológico e reduzem a incerteza15.É certo que a morte e a perda são sempre sinónimos de sofrimento para afamília e é por isso que os enfermeiros devem, para além de um vastoconhecimento técnico-científico, ter em atenção as crenças e os valoresdas pessoas envolvidas de forma a adaptar as intervenções necessárias ao agilizar de todo este processo de doação e transplantação.

DADOS ESTATÍTICOS DO GCCT HOSPITAL S. JOSÉ

NO 1� SEMESTRE DE 2011

No decorrer do primeiro semestre de 2011, foram referenciados ao GCCTdo CHLC, EPE 61 potenciais dadores, sendo que 21 não foram dadoresefetivos. As causas do aborto destas colheitas deveram-se na sua maioriaa razões clínicas (61,9%), seguidas de virologia positiva (19%), colapso(14,3%) e recusa familiar (4,8%)17. Em relação ao período homólogo do ano transato, constatou-se um aumen-to de 6 colheitas em dador em morte cerebral. Do total de hospitais da redede referenciação do GCCT, nove contribuíram para a realização das 40colheitas durante este primeiro semestre17.

A estabilidade hemodinâmica da pessoa potencial dadora de órgãos eleva-se como um dos principais focos de atenção dos profissionais de saúde, com vista à obtenção de órgãos viáveis

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Segundo o registo do GCCT, 52,5% (21) dos dadores eram do géneromasculino e 47,5% (19) do género feminino e o número de órgãos colhi-dos por dador foi de 2,87. A idade média foi de 50,6 anos (sendo a idademínima de 5 e a máxima de 80)17.À semelhança de anos anteriores verificou-se que a causa de morte foimaioritariamente médica com 82,9% dos casos, sendo os restantes17,1%, de origem traumática17. Os transplantes realizados no primeiro semestre de 2011 pelas Unidadesque articulam com o GCCT do CHLC, EPE foram, designadamente: 74transplantes de córnea, 48 transplantes hepáticos, 36 transplantes renais,6 transplantes cardíacos e 10 transplantes pulmonares. Estes foram realiza-dos no Hospital Curry Cabral, Hospital de Santa Marta, Hospital SantoAntónio dos Capuchos (CHLC) e Hospital Garcia de Orta17.

CASO CLÍNICOA

Dia zero, 11h10min - Acionamento da VMER de São José pelo CODU: “Masculino, com idade aparente 55-60 anos, queda na via pública, incons-ciente, com respiração ruidosa. Desconhecem-se antecedentes”. 11h16min - Chegada VMER ao local da Ocorrência11h51min - Admissão no SU do CHLC, EPEPessoa do género masculino, 58 anos, caucasiano, admitido na Sala deEmergência 4, acompanhado por médico e enfermeiro da VMER e dois téc-nicos de ambulância de emergência do INEM. Segundo informação comu-nicada trata-se de um senhor encontrado inconsciente, na via pública, quesegundo testemunhas do local, terá caído desamparado no chão.Desconhece-se etiologia: acidental/síncope.

Avaliação Inicial10:A (Airway with simultaneous cervical spine protection)- Vinha entubado orotraquealmente com tubo n� 8, ao nível 22 da comissu-ra labial (procedimento realizado no local pela equipa da VMER, por apre-sentar respiração ruidosa com queda da língua), tendo sido conectado, naSE4, a prótese ventilatória, em modo de volume controlado (VC=500ml;FR=20cpm; PEEP= 5; FiO2= 40%). Aparentemente bem adaptado. Traziasonda orogástrica n� 20, em drenagem livre, sem saída de conteúdo;B (Breathing)- Apresentava tórax simétrico, equimóvel. Saturação de O2=88% com recuperação para 100% após ventilação assistida. Auscultaçãopulmonar sem alterações;C (Circulation)- No local, apresentava pele pálida e suada, com tempode preenchimento capilar inferior a 2 segundos. Trazia ECG do local com

FC 56bpm com ritmo sinusal, sem sinais de isquemia aguda. TraziaCloreto de Sódio 0,9% 1000ml em curso em veia periférica (cateter 14G)no dorso da mão esquerda. Na SE4, foi cateterizado segundo acessovenoso periférico, 16G, no antebraço esquerdo;D (Disability) - Escala de Coma de Glasgow (GCS) = 4 (O1; V1; M2) -reage em descerebração. Pupilas midriáticas (diâmetro 5);E (Expose patient and environmental control - Remove clothing and keeppatient warm )- Apresenta hematoma temporo-occipital direito. Algaliado comSonda Folley n� 14, que drena urina clara, límpida para saco coletor urina horário;F (Full set of signs/ Focused Adjuncts/ Facilitate Family presence) -Pessoa Significativa: Filha (fornecidas informações pela equipa médica eenfermagem). Visitou o pai;G (Give comfort measures) - Aquecimento periférico. Dor=0;H (History) - Antecedentes Pessoais: AVC Isquémico há 4 anos, com hemi-paresia esquerda recuperada; HTA; Dislipidémia. Segundo a filha, previa-mente autónomo nas AVD’s. Antecedentes Familiares desconhecidos.Terapêutica Habitual: Clopidogrel 75mg; Ácido Acetilsalicílico 100mg;Perindopril ; Atorvastatina; Alprazolam. Desconhecem-se alergias.Peso aproximado: 85 kgH (Head-to-Toe assessment) - Sem outras alterações;I (Inspect posterior surfaces) - Sem outras alterações.

Resumo do período de permanência no SUPor necessidade de ventilação assistida e inexistência de vagas nas Unidadesde Cuidados Intensivos da instituição, o doente manteve-se na SE4 do SU. Após ter sido observado pela equipa médica de Medicina Interna e de lheterem sido prestados os cuidados emergentes foi realizar TAC-CE acompa-nhado de enfermeiro e médico, 15 minutos após admissão. No regresso à SE4, foi observado pela equipa médica de Neurocirurgia,que deu indicação que perante o resultado do TAC-CE o doente não apre-sentava indicação cirúrgica pela especialidade. Mantém Score 4 na GCS (O1; V1; M2) e pupilas midriáticas (diâmetro 5).

Exames complementares realizados: • Análises sanguíneas, a realçar: Ck= 425; Mioglobina= 878;• ECG sem alterações;• Rx Tórax sem alterações;• TC-CE que revelou “hematoma agudo do hemisfério cerebral direito (...) esta-belecendo continuidade com outro hematoma agudo, mas de menores dimen-sões situado na região central do hemisfério cerebeloso direito. Revelou tam-bém hemorragia intra-ventricular extensa que condiciona compressão do ven-trículo lateral direito e hidrocefalia mono-ventricular do ventrículo lateral esquer-do secundária à obstrução do Monro homolateral pelo desvio das estruturasda linha média, coexistindo discreto desvio esquerdo do IV ventrículo e hemor-ragia sub-aracnoideia peri-bulbar por extravasão de sangue.” * Gasometria arterial: pH=7.533; pCo2=29; pO2=267; HCO3= 24;SpO2=99%. Perante os resultados obtidos foram alterados os parâmetros ventilatórios,tendo-se diminuído a FR para 18 cpm; o Volume/min para 8,9 e o FiO2 para44% com repercussão metabólica posterior documentada por nova gaso-metria: pH=7.343; pCo2=36; pO2=93; HCO3= 27; SpO2=99%.

Os transplantes realizados no primeirosemestre de 2011 pela Unidades que articulam com o GCCT do CHLC, EPE foram, designadamente: 74 transplantes de córnea, 48 transplantes hepáticos, 36 transplantes renais, 6 transplantes cardíacos e 10 transplantes pulmonares

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Terapêutica Instituída: Dopamina 400mg a 3,7 cc/h; NaCl 0,9% 1000 cc EV; Dextrose 5% SF1000 cc EV, com 60 mEq de Cloreto de Potássio 7,5%.No decorrer das seis horas seguintes verificou-se depressão do estado deconsciência para GSC= 3 (O1; V1; M1) com pupilas em midríase fixa. Contactou-se a equipa médica de Neurologia e Neurocirurgia que deraminício à realização das primeiras provas de morte cerebral. Primeiras provas: dia um - 15h40min18

Dados os resultados das primeiras provas (Quadro 1), o doente reuniu critériospara potencial dador de órgãos, tendo-se procedido ao contacto com o GCCTdo mesmo Hospital. Feita consulta ao Registo Nacional de Não Dadores, cons-tatou-se que não existia nenhum registo para a pesquisa pretendida.De acordo com a avaliação feita ao potencial dador, este não apresentava cri-térios de exclusão para doação de órgãos e tecidos, pelo que foi aceite pelaequipa do GCCT como potencial dador.

Procedeu-se à colheita de sangue para virologia (6 tubos com EDTA K3, 2tubos secos e 1 seringa de 20cc heparinizada). Manutenção do Dador18

Foi colocado cateter venoso central de triplo lúmen na jugular direita paraperfusão de terapêutica prescrita e monitorização de pressão venosa cen-tral (PVC). Colocado cateter arterial na radial direita que se manteve fun-cionante. Apresentou sempre hipertensão. Para manutenção da tempera-tura corporal, foi colocado sistema de aquecimento externo de forma amanter a temperatura superior a 35o C. Avaliados parâmetros vitais horários de acordo com o Protocolo interno deManutenção do dador18, designadamente, pressão arterial sistólica, débitourinário, PaO2, Glicémia Capilar e Hemoglobina (...).Foram realizadas as 2�s Provas de morte cerebral no dia um, às 21h40min,sendo os resultados sobreponíveis aos anteriores. Agilizou-se a preparação do cadáver para ser transferido para o BlocoOperatório Central, onde deu entrada às 23h30, dessa mesma data.

DISCUSSÃO

A identificação de uma pessoa com alteração súbita do estado de cons-ciência de causas potencialmente irreversíveis, deverá respeitar o procedi-

mento multisectorial “Triagem e Assistência aos Doentes AdultosNeurocritícos”1 e, de acordo com a evolução da situação neurológica pode-rá ou não ser um potencial dador de órgãos e tecidos.Neste caso, com a rápida identificação das lesões identificadas nos váriosexames complementares de diagnóstico e tratamento, sugeriu desde logoque a situação neurológica seria irreversível. Assim, foi realizada monitoriza-ção/terapêutica para potencial dador de órgãos e tecidos.E porque no dador todos os suportes de pressão de perfusão entram emfalência, os cuidados inerentes à manutenção do mesmo para a viabilidadede doação envolveram toda a equipa.De acordo com o Protocolo para a Manutenção do Dador Multiorgânicoe Colheita de Órgãos do CHLC, EPE18, atuou-se no sentido de manteruma boa perfusão orgânica. Neste caso, em particular, conseguiram-sepressões arteriais sistólicas > 100mmHg, diurese horária > 100ml/h,PVC > 100mmH2O, PaO2> 100mmHg, Hemoglobina > 100mg/dL evalores de glicemia capilar > 100mg/dL.Administrou-se a fluido terapia anteriormente referenciada, com o objetivode manter normovolémia, bem como aminas vasoativas para atingir boaspressões de perfusão. Corrigiu-se hipocaliémia pois as alterações iónicaspodem interferir, num curto espaço de tempo, com a estabilidade cardiovas-cular do dador e a viabilidade dos órgãos a transplantar.

Após a realização das primeiras provas de morte cerebral, a equipa abor-dou a família no sentido de informar sobre a realização das provas supraci-tadas e da possibilidade do seu familiar vir a ser dador de órgãos. Apesardos constrangimentos que estas situações acarretam, a família foi solidáriacom esta causa da Doação de Órgãos.De acordo com a legislação em vigor a negação da família não seriaimpeditiva da Doação. Realizadas as segundas provas, confirmou-se o diagnóstico de morte cere-bral e no Bloco Operatório (onde foi admitido cerca de 36 horas depois dasua entrada no SU), esta pessoa foi dadora de fígado, rins, pele e córneas.

CONCLUSÃO

A abordagem do doente neuro crítico nos Serviços de Urgência deve serfeita por equipas multidisciplinares que partilham a mesma “linguagem”. Amanutenção dos potenciais dadores reveste-se de particular dificuldadeque só pode ser superada com o olhar atento, a sensibilização, a compe-tência e o empenho dos profissionais de saúde para além da existência demecanismos em rede eficazes e da prática baseada na evidência. O mundo da transplantação vê-se diariamente confrontado com a escassezde órgãos e é importante atentar que ainda existem muitos outros potenciais

A abordagem do doente neuro crítico nos Serviços de Urgência deve ser feita por equipas multidisciplinares que partilham a mesma "linguagem"

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Quadro 1 - Prova de Morte Cerebral: Sinais avaliados e respetivos resultados

Circunstâncias / Sinais Resultados

Fármacos depressores do SNC Ausente

Relaxantes Musculares Ausente

Alterações metabólicas ou endócrinas Ausente

Hipotermia (temp. central < 35o C ) 36,2o C

Respostas motoras dependentes de nervos cranianos após estimulação de qualquer área somática

Ausente

Reflexo fotomotor Ausente

Reflexo corneano Ausente

Reflexo vestíbulo — ocular Ausente

Reflexo faríngeo Ausente

Reflexo da tosse Ausente

Respiração espontânea (PaCO2>Hg 50 mmHg) Ausente

Quadro 1 – Informação que os pais receberam após o diagnóstico da doença do seu filho

Informação sobre a doença n (%)

Sim 50 71%

Não 20 29%

Total 70 100%

Quadro 2 – Suportes de informação dos pais sobre a patologia do seu filho

Informação transmitida pelos profissionais de saúde n (%)

Associação Portuguesa de portadores de Trissomia 21 1 4%

Centro de paralisia cerebral “Gulbenkian” e Médico 1 4%

Médico e Técnicos 1 4%

Médico Pediatra 16 64%

Médico Pediatra e Neurologista 1 4%

Médico Pediatra, Neurologista e Psicólogo 1 4%

Médicos e Enfermeiros 3 12%

Neurologista 1 4%

Total 25 100%

Quadro 3 – O apoio dos profissionais de saúde aos pais de crianças com necessidades especiai

Apoio dos profissionais de saúde n (%)

Sim 56 80%

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dadores que não são referenciados aos GCCT, quando muitas pessoasesperam e desesperam por uma melhor qualidade de vida. O dador de coração parado deve ser encarado como um futuro e nãocomo uma questão estatística representativa de colheita de órgãos atodo o custo. O objeto da enfermagem é a pessoa e é centrado nela,e nos seus processos de saúde e doença ao longo do ciclo vital ondeo enfermeiro deve ser voz ativa na consciencialização social da impor-tância da doação e transplantação de órgãos e tecidos.Educar para transplantar!

Bibliografia

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No caso clínico apresentado, e para cumprimento de procedimentos éticos, importa

referir que os dados relativos à data da ocorrência e a idade da pessoa são fictícios.

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RESUMO

O conhecimento dos fatores condicionantes da adesão ao regime tera-pêutico tem ocupado lugar de destaque no que concerne às preocupa-ções dos profissionais de saúde, sendo o conhecimento destes impres-cindível para estabelecer estratégias que ajudem a promover a qualida-de de vida do doente seropositivo. Objetivo: Identificar os fatores condicionantes da adesão ao regime tera-pêutico no doente seropositivo.Metodologia: Revisão sistemática de literatura, cuja pesquisa foi efetua-da nas bases de dados EBSCO e SciELO. Após aplicada a metodologiaPI[C]OS e os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados dez arti-gos publicados entre Janeiro de 2006 e Maio de 2009, de uma amostrainicial de 188 artigos.Resultados: Os fatores identificados como condicionantes da nãoadesão terapêutica foram os efeitos secundários da terapia antirretro-viral, a incompatibilidade entre rotinas do doente e a toma da medica-ção, a complexidade dos esquemas terapêuticos instituídos e as cren-ças de saúde. Relativamente à adesão terapêutica, os fatores mais sig-nificativos são a aceitação da doença e a satisfação na relação com oprofissional de saúde e com a instituição.Conclusões: É indispensável continuar a estudar e conhecer os fatores con-dicionantes da adesão terapêutica, para atuar de forma personalizada, deli-neando intervenções focadas nos problemas reais de saúde do indivíduo.

Palavras-chave: VIH; Fatores; Terapia antirretroviral; Adesão.

ABSTRACT

The knowledge of the adherence determining factors of the treatment is inevidence in the concerns of the health professionals, being their knowledgeessential to the establishment of strategies that help to enlarge life expecta-tion of the H.I.V. positive patient.Objective: Identifying witch factors influence the adherence to treatmentregimen in the H.I.V. positive patient. Methodology: Systematic review of the literature, whose research wasmade in the EBSCO and SciELO database. After the methodologyPI[C]OS and the inclusion and exclusion criteria were applied, weselected ten published articles between January 2006 and May 2009,from an initial sample of 188 articles.Results: The conditioning factors of the non-therapeutical adherencewere the secondary effects of the antiretroviral therapy, the incompati-bility between the patient routine and the medication taking treatment,the complexity of therapeutical plans and personal health beliefs.Regarding therapeutical adherence, the most significant factors werethe acceptance of illness and the satisfaction in relation to the healthprofessional and the institution.Conclusions:We confirmed that it is essential to continue studying andlearning the conditioning factors of therapy adherence, to operate in apersonalized way, creating interventions focused on real health pro-blems of each person.

Keywords: HIV; Factors; Antiretroviral Therapy; Adherence.

QUAIS OS FATORES QUE CONDICIONAM A ADESÃO DO DOENTE SEROPOSITIVO AO REGIME TERAPÊUTICO: REVISÃOSISTEMÁTICA DE LITERATURAWhat are the factors that affect HIV-positive patient adherenceto therapeutic regimen: Systematic review of the literature

A. S. R. G. COSTA

Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem

de Coimbra

I. F. V. PESSOA

Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem

de Coimbra

Recebido para publicação: junho de 2010

Aprovado para publicação: janeiro de 2011

I DOENÇAS INFECCIOSAS18

S. P. O. LOPES

Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem

de Coimbra

R. C. C. P. MELO

Licenciada em Enfermagem, Mestre em Ciências da Educação - Professora

Adjunta da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

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Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 18

INTRODUÇÃO

Reconhecendo que o tratamento da SIDA (Síndrome de ImunodeficiênciaAdquirida) tem evoluído positivamente com o desenvolvimento da terapiaanti-retroviral, a adesão terapêutica representa uma condição sine qua

non para o seu êxito(1).O termo adesão terapêutica diz respeito a uma intervenção conjuntaentre o doente e o profissional de saúde, com vista a implementar umregime de orientações que deverá ser seguido pela pessoa que delasnecessita. Neste processo estão também incluídos as pessoas que dire-ta ou indiretamente se encontram envolvidas no tratamento, tais como:grupos de apoio social, familiares e amigos(2). De acordo com a CIPE(3), a adesão ao regime terapêutico visa que a pes-soa desempenhe atividades de forma a “satisfazer as exigências terapêuti-cas dos cuidados de saúde; aceitação do decurso de tratamento prescritocomo prestador de cuidado ou apoiante”. O acompanhamento e a avaliação da adesão ao tratamento são grandes desa-fios para quem trabalha na área da saúde, uma vez que os métodos disponí-veis apresentam vantagens mas também algumas desvantagens. Atualmente,os métodos utilizados para avaliação da adesão ao regime terapêutico incluemmedidas como: o auto-relato, a monitorização eletrónica de medicamentos,contagem de comprimidos, registos da farmácia e deteção dos medicamentosanti-retrovirais ou de metabólitos das drogas na urina ou sangue e dos marca-dores biológicos de CD4 e CV(4).Contudo, mais importante que avaliar a adesão dos doentes é compreender osfatores que a condicionam para poder intervir sobre eles. É então necessáriauma complementaridade de conhecimentos e uma coordenação entre a equipamultidisciplinar, de modo a identificarem os principais fatores de risco para a nãoadesão e implementarem intervenções que visem a promoção da adesão(5). No contexto da infeção pelo VIH, as dificuldades da adesão são múltiplas,podendo estar relacionadas com as características sociodemográficas,fatores psicossociais, acessibilidade aos serviços, complexidade do trata-mento, perceção da doença e estádio da doença(6). De acordo com Pereira(7), o grau de adesão terapêutica varia de doente paradoente e ao longo do tempo. Entre os fatores de não adesão destacam-se atoxicodependência, o consumo de álcool, perturbações psiquiátricas, trata-mento prolongado, efeitos secundários, variáveis sociodemográficas e cultu-rais e seguimento clínico desajustado. A mesma autora refere como fatores de adesão o apoio familiar e emocional,a motivação, o cumprimento da terapia medicamentosa e a aceitação da suaindispensabilidade para a obtenção de ganhos em saúde. Já para Teixeira(2),os fatores facilitadores de adesão passam pela boa relação entre o profissio-nal de saúde e doente, suporte familiar, vontade de viver e crenças religiosas.Reconhecendo então que o papel do enfermeiro poderá ser de grande rele-vância para a adesão, uma vez que é este quem mais acompanha o doen-te e estabelece o elo de ligação com a equipa multidisciplinar, deve serobjetivo deste conhecer os fatores que influenciam este processo(8).

MATERIAL E MÉTODOS

Apesar do desenvolvimento da terapia anti-retroviral ser considerado umimportante passo no tratamento da doença no doente seropositivo, o seusucesso depende da adesão ao regime terapêutico. O conhecimento dos

fatores condicionantes da adesão ao tratamento tem ocupado um lugar dedestaque no que concerne às preocupações dos profissionais de saúde,sendo este imprescindível para estabelecer estratégias que promovam aqualidade de vida do doente seropositivo. Assim, utilizando os critérios PI[C]OS para a seleção dos artigos a analisar,efetuámos uma revisão sistemática da literatura que, segundo Fortin(9), con-siste num inventário e num exame crítico do conjunto das publicações emrelação a um tema de estudo. Permite combinar vários estudos para explo-rar a mesma pergunta de investigação, localizando, avaliando e sintetizan-do as evidências de estudos científicos.A investigação baseia-se nos conhecimentos que existem sobre um dadotema e conduz à aquisição de novos conhecimentos. Em suma, permiteestabelecer em que medida um dado tema foi já tratado, de modo a que oestudo empreendido se possa justificar.Através do exame profundo das publicações podemos obter a informaçãonecessária para a formulação e delimitação do problema de investigação,contribuindo desta forma para a verificação de lacunas e fixar o objetivo deestudo a empreender. Permite igualmente distinguir a teoria que melhorexplica os factos observados, discernir sobre os conceitos que os desig-nam e destacar as relações entre estes conceitos. Faz sobressair aspetosda questão que necessitariam de um estudo mais profundo. Por fim, forne-ce uma base de comparação para a interpretação dos resultados.A revisão sistemática pode ser mais ou menos abundante segundo a com-plexidade do tema. Ela concentra-se numa apreciação do contributo dosdiferentes textos para a resolução do problema de investigação. Com a finalidade de contribuir ativamente para um maior nível de conheci-mento deste fenómeno, delineamos a seguinte questão de investigação:Quais os factores (I) que condicionam a adesão, do doente seropositivo (P)ao regime terapêutico (O)?Neste sentido e dada a questão supracitada, elegemos as seguintes pala-vras-chave: HIV, Factors, Antiretroviral Therapy e Adherence, como pode-mos observar no quadro 1.

DOENÇAS INFECCIOSAS I 19

Quadro 1 – Critérios utilizados para a formulação da questão de investigação.

P Population Quem foi estu-dado?

Adultos seropositivos que realizam tratamento com antirretrovirais

Palavras-chave

I Intervencions O que foi feito? Identificação dos fatores condicionantes da adesão terapêutica

HIV Factors Antiretroviral therapy Adherence

[C] Comparatoers Podem existir ou não

O Outcomes Resultados/efeitos ou con-sequências

Fatores de adesão e de não adesão terapêutica.

S Study Design Como é que a evidência foi recolhida

Qualitativos, Quantitativos e Revisões Sistemáticas de Literatura

HIV – Human immunodeficiency vírus

Quadro 2 – Critérios de Inclusão e Exclusão dos artigos de investigação.

Critérios de Seleção Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão

Participantes Adultos seropositivos dos dois sexos

Crianças, adolescentes, idosose grávidas e a mulheres a amamentar.Doentes com comportamentos aditivosDoentes mentaisHistória de abuso sexualDoentes com antecedentes traumáticosReclusos

Intervenção Fatores de adesão e não adesão terapêuticaDificuldades na adesão terapêuticaProcessos de adesão e não adesão

Taxas de adesão; Compreensão da terapia; Estudos Financeiros e Farmacológicos

Desenho Qualitativos, Quantitativos e Revisões Sistemáticas de Literatura.

Quadro 3 – Artigos identificados a partir da introdução das palavras-chave

Palavras-chave Limites Última execução de dadosResultados

HIV and Factors and Adherence and Antiretroviral Therapy

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – EBSCOhostSearch Screen – Advanced searchDatabase - MEDLINE with full Text

65

HIV and Factors and Adherence and Anti-retroviral Therapy

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – EBSCOhostSearch Screen – Advanced searchDatabase Academic Search Complete

55

HIV and Factors and Adherence and Anti-retroviral Therapy

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – EBSCOhostSearch Screen – Advanced searchDatabase Academic Search Alumni Edition

49

HIV and Factors and Adherence and Anti-retroviral Therapy

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – SciELOData base – SciELO (Texto Integral)

17

JUNHO .12

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 19

I DOENÇAS INFECCIOSAS

A pesquisa foi realizada nas bases de dados on-line EBSCO e SciELO, nomês de maio de 2009, utilizando a língua portuguesa e inglesa, sem restriçãoquanto ao tipo de publicação e limitada ao período entre 2006 e 2009. A pes-quisa foi efetuada com limitação de resultados - “Linked full texto”. De acordocom o descrito e tendo em conta os artigos obtidos, foram definidos os seguin-tes critérios de inclusão e exclusão esquematizados no seguinte quadro 2:

De forma a reunirmos literatura científica relevante para a nossa revisão sis-temática sem meta análise, consultamos as seguintes bases de dados quese encontram esquematizas no quadro 3:

Após a realização da pesquisa com base nas palavras-chave por nósselecionadas, obtivemos uma amostra inicial de 188 artigos, algunsdos quais comuns as quatro bases de dados. Procedemos então à lei-tura dos títulos e respetivos abstracts, de modo a garantir que os arti-gos selecionados fossem ao encontro dos nossos critérios de inclu-são, ao que obtivemos um total de 10 artigos.

A informação proveniente da análise reflexiva encontra-se sistematiza-da no quadro 4.

Análise e Discussão dos ResultadosO fenómeno da não adesão ao regime terapêutico adquire um carisma uni-versal, particularmente quando se trata de pessoas com doenças crónicas,como é o caso da seropositividade. Os estudos relacionados com os fato-res associados ao tratamento antirretroviral têm confirmado que a adesãoao tratamento consiste num fenómeno muito complexo e multicausal. Da análise dos dez artigos selecionados foi possível verificar que os fatorescondicionantes da adesão terapêutica podem ser agrupados em: aspetospessoais; sociais; relacionados com a doença; e relativos ao próprio trata-mento, como esquematizamos no quadro 5.

Segundo Ventura(10), dentro dos fatores pessoais, o nível de escolaridade evi-denciado pelo grau académico é apontado como um fator de risco no que res-peita à não adesão ao regime terapêutico. Por sua vez, Colombrini(5) acrescen-ta que embora este seja um fator que condicione negativamente a adesão,comparativamente com outros, este é considerado um fator de baixo risco. Na mesma conjuntura, e com base no trabalho de Seidl(4), é possível supor que osdoentes com poucos estudos e menor acesso à informação detêm menor com-preensão sobre o papel dos antirretrovirais e prejuízos potenciais da não adesão.De acordo com a situação habitacional (viver com os pais, amigos, sós ou comcompanheiro) é possível relacionar o respetivo grau de adesão. Para Moralejo(11),das formas de coabitação acima descritas, a que mais influencia a não adesão

20

Quadro 1 – Critérios utilizados para a formulação da questão de investigação.

P Population Quem foi estu-dado?

Adultos seropositivos que realizam tratamento com antirretrovirais

Palavras-chave

I Intervencions O que foi feito? Identificação dos fatores condicionantes da adesão terapêutica

HIV Factors Antiretroviral therapy Adherence

[C] Comparatoers Podem existir ou não

O Outcomes Resultados/efeitos ou con-sequências

Fatores de adesão e de não adesão terapêutica.

S Study Design Como é que a evidência foi recolhida

Qualitativos, Quantitativos e Revisões Sistemáticas de Literatura

HIV – Human immunodeficiency vírus

Quadro 2 – Critérios de Inclusão e Exclusão dos artigos de investigação.

Critérios de Seleção Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão

Participantes Adultos seropositivos dos dois sexos

Crianças, adolescentes, idosose grávidas e a mulheres a amamentar.Doentes com comportamentos aditivosDoentes mentaisHistória de abuso sexualDoentes com antecedentes traumáticosReclusos

Intervenção Fatores de adesão e não adesão terapêuticaDificuldades na adesão terapêuticaProcessos de adesão e não adesão

Taxas de adesão; Compreensão da terapia; Estudos Financeiros e Farmacológicos

Desenho Qualitativos, Quantitativos e Revisões Sistemáticas de Literatura.

Quadro 3 – Artigos identificados a partir da introdução das palavras-chave

Palavras-chave Limites Última execução de dadosResultados

HIV and Factors and Adherence and Antiretroviral Therapy

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – EBSCOhostSearch Screen – Advanced searchDatabase - MEDLINE with full Text

65

HIV and Factors and Adherence and Anti-retroviral Therapy

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – EBSCOhostSearch Screen – Advanced searchDatabase Academic Search Complete

55

HIV and Factors and Adherence and Anti-retroviral Therapy

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – EBSCOhostSearch Screen – Advanced searchDatabase Academic Search Alumni Edition

49

HIV and Factors and Adherence and Anti-retroviral Therapy

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – SciELOData base – SciELO (Texto Integral)

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Quadro 1 – Critérios utilizados para a formulação da questão de investigação.

P Population Quem foi estu-dado?

Adultos seropositivos que realizam tratamento com antirretrovirais

Palavras-chave

I Intervencions O que foi feito? Identificação dos fatores condicionantes da adesão terapêutica

HIV Factors Antiretroviral therapy Adherence

[C] Comparatoers Podem existir ou não

O Outcomes Resultados/efeitos ou con-sequências

Fatores de adesão e de não adesão terapêutica.

S Study Design Como é que a evidência foi recolhida

Qualitativos, Quantitativos e Revisões Sistemáticas de Literatura

HIV – Human immunodeficiency vírus

Quadro 2 – Critérios de Inclusão e Exclusão dos artigos de investigação.

Critérios de Seleção Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão

Participantes Adultos seropositivos dos dois sexos

Crianças, adolescentes, idosose grávidas e a mulheres a amamentar.Doentes com comportamentos aditivosDoentes mentaisHistória de abuso sexualDoentes com antecedentes traumáticosReclusos

Intervenção Fatores de adesão e não adesão terapêuticaDificuldades na adesão terapêuticaProcessos de adesão e não adesão

Taxas de adesão; Compreensão da terapia; Estudos Financeiros e Farmacológicos

Desenho Qualitativos, Quantitativos e Revisões Sistemáticas de Literatura.

Quadro 3 – Artigos identificados a partir da introdução das palavras-chave

Palavras-chave Limites Última execução de dadosResultados

HIV and Factors and Adherence and Antiretroviral Therapy

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – EBSCOhostSearch Screen – Advanced searchDatabase - MEDLINE with full Text

65

HIV and Factors and Adherence and Anti-retroviral Therapy

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – EBSCOhostSearch Screen – Advanced searchDatabase Academic Search Complete

55

HIV and Factors and Adherence and Anti-retroviral Therapy

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – EBSCOhostSearch Screen – Advanced searchDatabase Academic Search Alumni Edition

49

HIV and Factors and Adherence and Anti-retroviral Therapy

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – SciELOData base – SciELO (Texto Integral)

17

O conhecimento dos fatores condicionantesda adesão ao regime terapêutico tem ocupadolugar de destaque no que concerne às preocupações dos profissionais de saúde,sendo o conhecimento destes imprescindívelpara estabelecer estratégias que ajudem a promover a qualidade de vida doente seropositivo

JUNHO .12

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 20

Quadro 4: Análise dos artigos selecionados

Autores Tipo de Estudo Objetivos Participantes Intervenções Resultados

Carrieri, M. P. et al (2006)

Estudo Quan-titativo

Identificar fatores relacionados com a não adesão terapêutica nos doentes portadores de VIH em tratamento com antirretrovirais

110 Pacientes com pelo menos 12 meses de acompanha-mento clínico

Questionários Fatores de não adesão ligados ao tratamento: complexidade do esquema terapêutico, efeitos secundários e regime de ingestão diário.Fatores psicossociais ligados à não adesão: depressão, falta de apoio social, condições habitacionais precárias, baixo estatuto social e idade (mais jovens).A existência de um companheiro e a motivação pela sobrevivência promovem a adesão terapêutica.

Colom-brini, M. R. C. (2006)

Revisão sistemática da literatura (1996-2004)

Analisar os fatores de risco de não adesão à terapêutica antirretroviral altamente eficaz (HAART), bem como agrupá-los e relacioná-los com a pessoa, doença, tratamento e suporte social.

37 Artigos Análise de 37 artigos Os fatores de não adesão são: -Relacionados com aspetos pessoais: baixa condição socioeconómico e habitacional, baixa escolaridade, raça negra, sexo masculino, dependên-cia de substâncias químicas, patologia mental e isolamento social.-Relacionados com a doença: ausência de vantagem terapêutica, sentimento de bem-estar, necessidade de controlo periódico, ocorrência de sintomas e menor gravidade da doença. - Relacionados com o tratamento: cronicidade do tratamento, número de doses elevado, diversidade de medicação e efeitos colaterais.

Moralejo, L. et al(2006)

Quantitativo Determinar os fatores fundamentais que influ-enciavam a adesão à terapêutica antirretroviral altamente eficaz.

143 Utentes da Unidade de VIH do Hospital Univer-sitário de Salamanca, que se encontravam a fazer terapêutica antirretroviral altamente eficaz

Entrevista estruturada através de um questionárioEstimativa da dispensa da tera-pêutica feita pela farmácia

Dos 22 fatores que influenciavam a adesão ao tratamento analisados, apenas 3 foram relacionados de forma significante e independente com a não adesão à terapêutica antirretroviral, nomeadamente: emprego temporário, coabitação com amigos e reduzida aceitação do tratamento.

Ventura, Ângela(2006)

Revisão Sistemática da Literatura, (1996 - 2004)

Analisar estudos feitos na área da adesão à terapêutica anti retrovírica.

Adultos infetados com VIH Análise de 32 artigos Os fatores relacionados com a baixa adesão são: regimes terapêuticos complexos, consumo de álcool e/ou substâncias ilícitas, etnia (afro-americanos) e status psicológico. É verificada uma maior taxa de adesão quando: os doentes são mais velhos, estão mais motivados e possuem maior apoio socioeconómico e familiar.

Melchior, R.; et al(2007)

Qualitativo Analisar as dificuldades relativas à adesão dos doentes seropositivos sujeitos ao trata-mento antirretroviral.

34 Utentes que se en-contravam em tratamento há pelo menos 1 mês em diversos serviços ambulatórios no estado de São Paulo.

Entrevista semiestruturada O autor classifica três tipos de dificuldades na adesão: relacionadas com fatores sociais, relativas a crenças sobre o uso da medicação e relacionadas com o uso da medicação.

Remien, R. H.; et al(2007)

Quantitativo Neste estudo realizou-se a análise de três questões principais: qual o nível de adesão entre homens e mulheres a realizar terapêu-tica anti retrovírica no Rio de Janeiro; quais as razões mais comuns para a não adesão terapêutica; e quais os fatores psicossociais e de saúde associados com a adesão/não adesão à terapêutica.

200 Adultos infetados com HIV que façam terapêutica anti retrovírica e que acedem a serviços de ajuda no Rio de Janeiro, tais como grupos de aconselhamento e apoio social e workshops sobre VIH.

EscalasQuestionáriosAnálise estatística dos resultados

A não adesão relaciona-se com fatores pessoais, físicos e interpessoais. Os principais fatores de não adesão são: mudanças na rotina diária, condição socioeconómica, efeitos secundários, desejo de manter a confidencialidade, depressão, desmotivação, esquecimento de tomas e dificuldade em manter um esquema terapêutico.O estudo demonstra igualmente que doentes homossexuais tendem aderir mais ao regime terapêutico, assim como aqueles que estabelecem uma boa relação com os profissionais de saúde.

Seidl, E. M. F. et al(2007)

Quantitativo Transversal

Descrever o comportamento de adesão ao tratamento antirretroviral em portadores de VIH/SIDA e investigar os fatores que influen-ciam a adesão à terapia antirretroviral.

101 Pessoas portadoras de VIH medicadas com antirretrovirais há pelo menos 6 meses e com nível de escolaridade superior a 3 anos

questionáriosescalas de avaliação

Os fatores de não adesão são: complexidade do tratamento, esqueci-mento de tomas, efeitos secundários e incompatibilidade entre as tomas e a rotina diária. O uso de substâncias psicoativas, sentimentos de desesperança, as crenças de invulnerabilidade em relação ao VIH, problemas socioec-onómicos e a inexistência de uma rede de apoio social são também fatores que influenciam negativamente a adesão ao regime terapêutico.

Grant, E. et al(2008)

Qualitativo Longitudinal

Determinar os fatores que levam os portado-res de VIH a aderir ou não ao tratamento

40 Adultos seropositivos que se voluntariaram para o estudo

Entrevista semiestruturada Os fatores que limitam negativamente a adesão são: efeitos colaterais dos medicamentos, a evolução da informação sobre a doença e o custo da medicação. Os fatores que facilitam a adesão são: a melhoria da condição de saúde e o apoio sociofamiliar.

Olo-wookere, S. A. et al(2008)

Quantitativo Transversal

Explorar a associação de fatores de não adesão entre pessoas portadoras de VIH numa Clínica em Ibadan, Nigéria

318 Doentes seropositivos em tratamento há pelo menos 3 meses.

Entrevista estruturada com apoio a questionários.Análise de dados estatísticos através de SPSS.

As principais barreiras na adesão foram: esquecimento, efeitos secundários, acessibilidade aos serviços, estar em jejum, sentirem-se saudáveis, não quererem divulgar o seu estado de saúde.

Vervoort, S. et al (2009)

Estudo Quali-tativo

Compreender os processos que levam à não adesão dos doentes sujeitos a terapêutica anti- retrovírica.

30 Doentes seropositivos de raça caucasiana.

Entrevistas não estruturadas.Consulta de diários pessoais.

Os fatores responsáveis pela não adesão são: esquecimento, adiar a toma, saltar a dose deliberadamente, não cumprirem as recomendações relativamente à alimentação e por último realizarem pausas no trata-mento por iniciativa própria. As principais razões de adesão são: a aceitação da doença e traços da personalidade.

Diagrama 1 – Factores condicionantes da Adesão Terapêutica.

DOENÇAS INFECCIOSAS I

é a coabitação com os amigos, uma vez que pode acarretar maior instabilidade. Por sua vez, Carrieri(12) e Colombrini(5) apontam que a existência de um compa-nheiro demonstrou ser uma influência positiva no processo de adesão, estandoainda por comprovar a associação entre morar sozinho e aderir à terapêutica.

No que respeita à raça e etnia, Ventura(10) concluiu que a população afro-americana apresenta baixos comportamentos de adesão, indo de encontroao estudo efetuado por Carrieri(12). Colombrini(5) refere ainda que elementosde raça negra tendem a não aderir ao regime terapêutico instituído.

21

Quadro 4: Análise dos artigos selecionados

Autores Tipo de Estudo Objetivos Participantes Intervenções Resultados

Carrieri, M. P. et al (2006)

Estudo Quan-titativo

Identificar fatores relacionados com a não adesão terapêutica nos doentes portadores de VIH em tratamento com antirretrovirais

110 Pacientes com pelo menos 12 meses de acompanha-mento clínico

Questionários Fatores de não adesão ligados ao tratamento: complexidade do esquema terapêutico, efeitos secundários e regime de ingestão diário.Fatores psicossociais ligados à não adesão: depressão, falta de apoio social, condições habitacionais precárias, baixo estatuto social e idade (mais jovens).A existência de um companheiro e a motivação pela sobrevivência promovem a adesão terapêutica.

Colom-brini, M. R. C. (2006)

Revisão sistemática da literatura (1996-2004)

Analisar os fatores de risco de não adesão à terapêutica antirretroviral altamente eficaz (HAART), bem como agrupá-los e relacioná-los com a pessoa, doença, tratamento e suporte social.

37 Artigos Análise de 37 artigos Os fatores de não adesão são: -Relacionados com aspetos pessoais: baixa condição socioeconómico e habitacional, baixa escolaridade, raça negra, sexo masculino, dependên-cia de substâncias químicas, patologia mental e isolamento social.-Relacionados com a doença: ausência de vantagem terapêutica, sentimento de bem-estar, necessidade de controlo periódico, ocorrência de sintomas e menor gravidade da doença. - Relacionados com o tratamento: cronicidade do tratamento, número de doses elevado, diversidade de medicação e efeitos colaterais.

Moralejo, L. et al(2006)

Quantitativo Determinar os fatores fundamentais que influ-enciavam a adesão à terapêutica antirretroviral altamente eficaz.

143 Utentes da Unidade de VIH do Hospital Univer-sitário de Salamanca, que se encontravam a fazer terapêutica antirretroviral altamente eficaz

Entrevista estruturada através de um questionárioEstimativa da dispensa da tera-pêutica feita pela farmácia

Dos 22 fatores que influenciavam a adesão ao tratamento analisados, apenas 3 foram relacionados de forma significante e independente com a não adesão à terapêutica antirretroviral, nomeadamente: emprego temporário, coabitação com amigos e reduzida aceitação do tratamento.

Ventura, Ângela(2006)

Revisão Sistemática da Literatura, (1996 - 2004)

Analisar estudos feitos na área da adesão à terapêutica anti retrovírica.

Adultos infetados com VIH Análise de 32 artigos Os fatores relacionados com a baixa adesão são: regimes terapêuticos complexos, consumo de álcool e/ou substâncias ilícitas, etnia (afro-americanos) e status psicológico. É verificada uma maior taxa de adesão quando: os doentes são mais velhos, estão mais motivados e possuem maior apoio socioeconómico e familiar.

Melchior, R.; et al(2007)

Qualitativo Analisar as dificuldades relativas à adesão dos doentes seropositivos sujeitos ao trata-mento antirretroviral.

34 Utentes que se en-contravam em tratamento há pelo menos 1 mês em diversos serviços ambulatórios no estado de São Paulo.

Entrevista semiestruturada O autor classifica três tipos de dificuldades na adesão: relacionadas com fatores sociais, relativas a crenças sobre o uso da medicação e relacionadas com o uso da medicação.

Remien, R. H.; et al(2007)

Quantitativo Neste estudo realizou-se a análise de três questões principais: qual o nível de adesão entre homens e mulheres a realizar terapêu-tica anti retrovírica no Rio de Janeiro; quais as razões mais comuns para a não adesão terapêutica; e quais os fatores psicossociais e de saúde associados com a adesão/não adesão à terapêutica.

200 Adultos infetados com HIV que façam terapêutica anti retrovírica e que acedem a serviços de ajuda no Rio de Janeiro, tais como grupos de aconselhamento e apoio social e workshops sobre VIH.

EscalasQuestionáriosAnálise estatística dos resultados

A não adesão relaciona-se com fatores pessoais, físicos e interpessoais. Os principais fatores de não adesão são: mudanças na rotina diária, condição socioeconómica, efeitos secundários, desejo de manter a confidencialidade, depressão, desmotivação, esquecimento de tomas e dificuldade em manter um esquema terapêutico.O estudo demonstra igualmente que doentes homossexuais tendem aderir mais ao regime terapêutico, assim como aqueles que estabelecem uma boa relação com os profissionais de saúde.

Seidl, E. M. F. et al(2007)

Quantitativo Transversal

Descrever o comportamento de adesão ao tratamento antirretroviral em portadores de VIH/SIDA e investigar os fatores que influen-ciam a adesão à terapia antirretroviral.

101 Pessoas portadoras de VIH medicadas com antirretrovirais há pelo menos 6 meses e com nível de escolaridade superior a 3 anos

questionáriosescalas de avaliação

Os fatores de não adesão são: complexidade do tratamento, esqueci-mento de tomas, efeitos secundários e incompatibilidade entre as tomas e a rotina diária. O uso de substâncias psicoativas, sentimentos de desesperança, as crenças de invulnerabilidade em relação ao VIH, problemas socioec-onómicos e a inexistência de uma rede de apoio social são também fatores que influenciam negativamente a adesão ao regime terapêutico.

Grant, E. et al(2008)

Qualitativo Longitudinal

Determinar os fatores que levam os portado-res de VIH a aderir ou não ao tratamento

40 Adultos seropositivos que se voluntariaram para o estudo

Entrevista semiestruturada Os fatores que limitam negativamente a adesão são: efeitos colaterais dos medicamentos, a evolução da informação sobre a doença e o custo da medicação. Os fatores que facilitam a adesão são: a melhoria da condição de saúde e o apoio sociofamiliar.

Olo-wookere, S. A. et al(2008)

Quantitativo Transversal

Explorar a associação de fatores de não adesão entre pessoas portadoras de VIH numa Clínica em Ibadan, Nigéria

318 Doentes seropositivos em tratamento há pelo menos 3 meses.

Entrevista estruturada com apoio a questionários.Análise de dados estatísticos através de SPSS.

As principais barreiras na adesão foram: esquecimento, efeitos secundários, acessibilidade aos serviços, estar em jejum, sentirem-se saudáveis, não quererem divulgar o seu estado de saúde.

Vervoort, S. et al (2009)

Estudo Quali-tativo

Compreender os processos que levam à não adesão dos doentes sujeitos a terapêutica anti- retrovírica.

30 Doentes seropositivos de raça caucasiana.

Entrevistas não estruturadas.Consulta de diários pessoais.

Os fatores responsáveis pela não adesão são: esquecimento, adiar a toma, saltar a dose deliberadamente, não cumprirem as recomendações relativamente à alimentação e por último realizarem pausas no trata-mento por iniciativa própria. As principais razões de adesão são: a aceitação da doença e traços da personalidade.

Diagrama 1 – Factores condicionantes da Adesão Terapêutica.

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Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 21

I DOENÇAS INFECCIOSAS

Analisando a situação laboral, Moralejo(11) identificou três vertentes: empregopermanente, por contrato e desemprego. Na sua comparação o autor con-clui que o emprego permanente é o que mais influencia positivamente a ade-são, seguindo-se os desempregados. Em contrapartida, os indivíduos quetrabalham a contrato temporário mostram menos adesão, por medo deserem mais facilmente despedidos, caso se conheça a sua condição clínica.O género do doente e o seu papel na adesão ao regime terapêutico temsido muito controverso, existindo poucos estudos que encontrem associa-ções estatisticamente significativas entre estas duas variáveis(10). Contudo, Colombrini(5) refere que em contextos específicos o sexo mas-culino é o que apresenta melhor adesão em detrimento do sexo feminino,pois na maioria das vezes é à mulher quem cabe assumir os encargosfamiliares, esquecendo-se de si própria. A orientação sexual do doente foi identificada em apenas um estudo comoum dos aspetos que interfere no processo de adesão terapêutica. Nesteestudo, os indivíduos que se auto-identificam como heterossexuais apre-sentam uma menor adesão, em contraposição com os indivíduos auto inti-tulados homossexuais gays que são os mais cumpridores(13).A idade dos portadores de VIH também é considerada um dos fatoresque interfere no processo de adesão. De acordo com Colombrini(5),Ventura(10) e Carrieri(12), de um modo geral, a adesão ao regime terapêuti-co aumenta com a idade. Colombrini(5) acrescenta, no entanto, que acimados 75 anos de idade esta correlação deixa de ser visível. Ainda dentro dos fatores pessoais foi possível encontrar a orientaçãoreligiosa. Num estudo analisado por Colombrini(5) que envolveu homensafro-americanos com VIH, verificou-se que estes desenvolveram senti-mentos de negação, recorrendo apenas à religião e descurando assim aadesão terapêutica.Olowookere(14) explana que em países com crenças religiosas onde hánecessidades de efectuar jejuns, como no Ramadão, os doentes desvalori-zam a toma da terapêutica em detrimento da sua fé. No que diz respeito ao consumo de drogas e álcool, a associaçãoentre a adesão ao regime terapêutico e o seu uso não é direta, estan-do mais relacionada com o estilo de vida destes consumidores(5, 10, 4).No estudo efetuado por Melchior(15), muitos dos participantes relataramque o uso de álcool nos fins de semana ou em festas consistia numabarreira à continuidade do tratamento pois, quando o ingeriam, nãotomavam a medicação. Esta prática é relatada mesmo entre doentescom maior adesão. O facto de o indivíduo se encontrar deprimido ou ansioso, na opinião deCarrieri(12), Colombrini(5) e Ventura(10), contribui negativamente para a ade-são ao tratamento. Remien(13) acrescenta ainda que nos doentes diagnos-ticados com depressão se deveria fazer um acompanhamento e tratamen-to da doença, pois só desta forma se conseguirão obter ganhos em saúde. Um dos fatores que mais interfere na adesão ao regime terapêutico é ainclusão desta terapêutica nas rotinas diárias(4,16,14,13,15). Colombrini(5) refereque nas situações em que é necessário um controlo periódico, os doentesapresentam uma má adesão, manifestando muitos esquecimentos e incor-reto cumprimento do regime terapêutico. Por sua vez, Seidl(4) e Vervoort(16) relatam que as falhas no cumprimento tera-pêutico, no início do tratamento, frequentemente predizem uma maior pro-

babilidade de interromper novamente ou de aderir a níveis insatisfatórios àterapêutica. No estudo elaborado por Vervoort(16), este fator foi a segundarazão mais comum para a não adesão. No que respeita aos aspetos sociais, a satisfação com a instituição e como profissional de saúde têm uma importância fulcral no processo de ade-são ao tratamento. Verificou-se que fornecendo informações adequadassobre o tratamento e seus efeitos secundários, criou-se uma relação deajuda e apoio permanente onde predominou a confidencialidade.Utilizando uma comunicação assertiva e clara, onde o doente é envolvidono processo de decisão, consegue-se uma melhor compreensão porparte deste sobre a terapêutica, o que o levará a um tratamento mais con-sistente e, por consequência, a uma melhor taxa de adesão(5, 15,13, 17, 4).É igualmente importante compreender que o apoio social dado, quer pelafamília, amigos, ou serviços da comunidade, beneficia de forma determinan-te o processo de adesão, pois reforça o sucesso e continuidade do trata-mento clínico. Seidl(4) salienta que nos doentes com VIH é frequente odesejo de querer esconder a sua condição clínica, o que pode levar ao afas-tamento de pessoas que eventualmente poderiam prover apoio(13, 17).Da análise efetuada, foi notória a relação entre a distância da casa dodoente e a instituição de saúde. Olowookere(14) e Grant(17) nos estudos quedesenvolveram concluíram que este é um dos fatores mais influentes paraa não adesão entre a população, sendo, para o primeiro autor, o quartomotivo pelo qual os doentes abandonavam a terapêutica. Em países comuma fraca rede de transportes e onde a população sente grandes dificul-dades em alcançar os serviços de saúde, como é o caso da Nigéria, estefator assume um caráter determinante. Para fazer face a estas contrarieda-des, Colombrini(5) sugere que a marcação das consultas, bem como todosos aspetos relativos ao tratamento, sejam mais facilitadas. Outro aspeto determinante no processo de adesão ao regime terapêutico,e abordado em alguns artigos, é o estatuto socioeconómico do doente. Deacordo com o artigo elaborado por Ventura(10), quanto mais baixo o nívelsocioeconómico, menor será a adesão. Grant(17) e Olowookere(15) relatamque nas situações de extrema pobreza, em que os doentes se encontramem jejum por não possuírem condições monetárias suficientes para se ali-mentarem, a taxa de adesão ao regime terapêutico diminuía. O estigma social é igualmente um dos motivos influentes no processo deadesão terapêutica. O facto de o doente sentir necessidade de escondera doença, para não se sentir recriminado por outros ou por medo de repre-sálias, pode levá-lo a não cumprir os horários terapêuticos(15).É inegável que os aspetos relacionados com a própria doença têm umpapel determinante no sucesso da adesão terapêutica e na sua continuida-de. Grant(17), Seidl(4), Olowookere(14) e Colombrini(5) abordaram as questõesrelativas às crenças de saúde de duas perspetivas diferentes. Se por umlado o facto de a pessoa se sentir bem constitui um factor de adesão, umavez que se verifica uma melhoria no estado de saúde, por outro lado, essasmelhorias podem criar falsas expectativas levando à interrupção do trata-mento, retomando-o apenas quando estes se sentem mais debilitados. Na mesma linha de pensamento, Melchior(15) acrescenta que quando osdoentes associam o facto de se sentirem mal à toma da medicação, estesacabam por interromper o tratamento, acreditando que é este o motivo dadegradação do seu estado de saúde.

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DOENÇAS INFECCIOSAS I

A gravidade real da doença é, segundo alguns estudos analisados, um dosfatores que contribui para a má adesão dos doentes. De facto, estes verifi-caram que quando a doença se encontra agravada (baixa contagem decélulas CD4+) a adesão à terapêutica está mais comprometida. Este autorcorrelaciona ainda este aspeto com dois fatores: a limitação cognitiva e físi-ca e o menor suporte social com o avanço da doença(5).Para o mesmo autor, nos casos de melhoria do estado de saúde (aumen-to sérico de CD4+) denotou-se que a adesão ao regime terapêuticopodia ser influenciada positivamente.O grau de aceitação da doença foi identificado por Moralejo(11) como umdos três fatores independentes mais significativos no processo de ade-são terapêutica. Uma atitude positiva perante a doença é um aspetomuito importante no tratamento. Na perspetiva de Vervoort(16) a aceitação da doença implica que o doen-te encare e dê prioridade às exigências do tratamento, superando as difi-culdades e desenvolvendo estratégias de adaptação à sua condição desaúde. Em contrapartida, um doente que não aceite o seu diagnóstico,irá sentir muitas dificuldades, podendo nunca interiorizar as limitaçõesdo seu estado de saúde. Esta variável assume proporções complexas uma vez que não se centraapenas na eficácia do tratamento mas também nas crenças e expecta-tivas acerca deste. Os níveis de aceitação da doença podem variar aolongo do tratamento, razão pela qual o enfermeiro deverá estar sempreatento a este fator(10, 11).A via de transmissão foi estudada apenas por Moralejo(11) que, apesar de iden-tificar alguma influência na adesão terapêutica, concluiu que esta era baixa.No que concerne aos fatores diretamente relacionados com o tratamen-to anti-retroviral, e no âmbito da cronicidade que o caracteriza, Melchior(15)

refere que as dificuldades sentidas são mais frequentemente na fase ini-cial da terapia. Neste âmbito, Colombrini(5) acrescenta que a não adesãoaumenta com o tempo de tratamento, e que a adesão inicial pode nãoconstituir um prognóstico a longo prazo.

Dos dez estudos analisados, sete concluíram que os efeitos secundáriostêm uma forte influência no processo de adesão terapêutica. Efeitos colate-rais como náuseas, vómitos, anorexia, diarreia ou lipodistrofia foram classi-ficados como dificuldades relacionadas diretamente com o uso da medica-ção, levando à consequente diminuição da adesão(17, 5, 15, 4, 12, 14, 13).A complexidade do tratamento é um fator difícil de avaliar, uma vez quese encontra indiretamente relacionado com algumas das variáveis já des-critas. Nos estudos analisados, foi possível verificar que a maioria dosdoentes referia dificuldades em interiorizar o esquema terapêutico, ou em

tomar os medicamentos fora de casa (sobretudo no horário de trabalhoou em viagens), o que dificultava o cumprimento do tratamento(5; 12, 4, 10, 13).Carrieri(12) analisou esquemas terapêuticos de uma, duas e três tomas diá-rias, constatando que o melhor esquema para garantir a adesão ao regimeterapêutico foi aquele em que eram necessárias duas tomas diárias.Para finalizar, importa referir que a maioria dos autores transmitem aideia de que todos os fatores de adesão e não adesão se inter-relacio-nam, direta ou indiretamente.

CONCLUSÕES

Após delinearmos a questão de investigação e analisados os resultadosobtidos da pesquisa, foi possível chegar a várias conclusões. No que concerne aos aspetos pessoais, os fatores que mais interferem no pro-cesso de adesão terapêutica são: nível de escolaridade, situação habitacional,raça/etnia, emprego, género, orientação sexual, idade, religião, dependênciaquímica, transtornos psiquiátricos e incompatibilidade entre tomas e rotinas.De entre os aspetos sociais, destacaram-se a satisfação com a institui-ção de saúde ou o profissional, a existência de grupos de apoio, aacessibilidade aos serviços, condições socioeconómicas e o estigmasocial. Relativamente aos aspetos centrados na doença, evidenciaram-se as crenças de saúde, a gravidade da doença, a aceitação da doen-ça e a via de transmissão.Nos aspetos directamente relacionados com o tratamento antirretroviral,os principais fatores de não adesão identificados foram: cronicidade dotratamento, efeitos secundários e a complexidade do regime terapêutico.Apesar de todos os fatores descritos, aqueles que identificámos na lite-ratura como os mais determinantes no processo de não adesão tera-pêutica foram: os efeitos secundários da terapêutica anti-retroviral, aincompatibilidade de rotinas do doente com a toma da medicação, acomplexidade dos esquemas terapêuticos instituídos e por último ascrenças de saúde que o indivíduo detinha.Relativamente à adesão terapêutica, os fatores abordados na literatura eque apresentaram uma correlação mais forte foram a satisfação na relaçãocom a instituição/profissional de saúde e a aceitação da doença.Concluímos ainda que, por muito que se investigue para a utilização de tra-tamentos cada vez mais eficazes, se não trabalharmos para que o doenteadira ao tratamento, tais esforços serão em vão. Acrescentando a isto,Colombrini(5) refere um estudo brasileiro onde se verificou que os enfermei-ros disponham apenas de 7% do seu tempo na orientação para a adesão,dispondo de 39% na administração de terapêutica. Este dado sugere queos enfermeiros dão prioridade à realização de procedimentos técnicos emdetrimento da orientação para adesão como sua responsabilidade. É essencial que o enfermeiro recorra à sua vertente educacional e estabe-leça vínculos com o portador da doença e o seu cuidador, com vista a pla-near e implementar intervenções favorecedoras da adesão, tornando a pes-soa um agente ativo no seu processo de cuidar.Posto isto, e apesar de toda a literatura considerar que o acompanhamen-to do doente pela equipa de saúde é dos fatores mais importantes, verificá-mos que não existem estudos que relacionem o papel do enfermeiro no pro-cesso de adesão ao regime terapêutico, sendo imprescindível, a nosso ver,um maior desenvolvimento centrado na prática da Enfermagem.

Relativamente à adesão terapêutica, os fatores abordados na literatura e que apresentaram uma correlação mais forte foram a satisfação na relação com a instituição/profissional de saúde e a aceitação da doença

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I DOENÇAS INFECCIOSAS

Devido às contradições encontradas na maioria dos estudos sobre osfatores que condicionam a adesão terapêutica, parece ser indispensá-vel continuar a investigar esta temática, utilizando amostras de maioresdimensões, pois só assim se conseguirá compreender este fenómenona sua totalidade.

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6 e 7 de julho de 2012XIV Congresso Anual da Associação Portuguesade Nutrição Entérica e Parentérica

Local: Faculdade de Medicina de Lisboa

«Nutrição no Século XXI» é o tema do XIV Congresso Anual daAssociação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica, que decorrea 6 e 7 de Julho de 2012, na Faculdade de Medicina de Lisboa. Estáprevista a realização de cinco cursos, três dos quais classificados comoLife Long Learning Courses (LLL), com certificação da European Societyfor Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), com avaliação e inscriçãolimitada a 30 participantes por curso. Mais informações através doendereço electrónico: secretariado@apnep.pt ou do site: www.anep.pt

12 a 14 de julho de 2012STTI – 1ª Conferência Europeia Local: País de Gales

A Sociedade Honorifica de Enfermagem (HonorSociety of Nursing), Sigma Theta Tau International(STTI) realiza de 12 a 14 de Julho, no Hotel Clarionem Cardiff - País de Gales, a 1ª ConferênciaEuropeia sob o lema «diversidade em toda a Europa:Implicações para a Enfermagem» «Diversity AcrossEurope: Implications for Nursing». Esta conferência,aberta a não-membros da STTI, tem como objetivosprincipais reunir líderes de Enfermagem de diversoscontextos clínicos e académicos da Europa e capa-citar os participantes a compreender a diversidadeda Enfermagem. Poderá consultar mais informaçõesaceda ao site: www.sttiec2012.net

3 e 4 de setembro de 2012European Forum For Primary Care

Local: Copenhaga

A conferência Bienal do Fórum Europeu para osCuidados Primários (European Forum for PrimaryCare – EFPC) vai realizar-se em Gotemburgo, a 3e 4 de setembro próximo. O tema do evento será«O futuro dos Cuidados de Saúde Primários naEuropa (IV) – Cuidados de Saúde Primários trans-fronteiriços» (The Future of Primary Healthcare inEurope (IV) – Crossing Borders in Primary Care). Olocal escolhido para o evento é o Museum of WorldCulture, situado no centro da cidade. Consulte oprograma no site: www.euprimarycare.org

AGENDA

10 a 12 de outubro de 2012III Congresso Internacional da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental

Local: Universidade Católica Portuguesa - Campus da Foz, Porto

A Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental vai organizar o seu IIICongresso Internacional, com o lema «Da Investigação à Prática Clínica em SaúdeMental». O evento decorre entre 10 e 12 de outubro de 2012, no Campus da Foz, daUniversidade Católica Portuguesa. A submissão de comunicações livres /posters decor-re até 10 de julho de 2012. Poderá consultar o programa e a ficha de inscrição do even-to no site: http://www.spesm.org/site/index.php/iii-congresso-internacional-spesm

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SUPLEMENTO • Edição 281 • Junho de 2012

ESTADO FUNCIONAL PATERNO NO PÓS-PARTO: ESTUDO DE FATORES

ASSOCIADOS EM PAIS PELA PRIMEIRA-VEZ.................................................................................. pag. 02

HIPOTERMIA INDUZIDA NO RECÉM NASCIDO: DESAFIOS

NO CUIDAR EM EMFERMAGEM................................................................................................................. pag. 08

A IMPORTÂNCIA DAS ALERGIAS.............................................................................................................. pag. 12

SAÚDE NA CRIANÇA

RESUMO

O presente estudo descritivo-correlacional pretende avaliar o estado funcio-nal paterno, seis semanas após o nascimento do primeiro filho. A amostraconsecutiva é constituída por 204 pais. Os dados foram recolhidos porauto-questionário com a versão portuguesa do Inventory of functional sta-

tus - fathers após os pedidos de autorizações aprovados. Este estudo evidenciou que o estado funcional paterno não é influen-ciado pelas habilitações literárias, pelo local de residência, pelo esta-do civil e local de vigilância da gravidez, sendo parcialmente influen-ciado pela idade e situação profissional. Salienta-se a importância doapoio a nível laboral ao papel parental para um satisfatório estado fun-cional paterno.

Palavras-chave: Estado funcional paterno; Pós-parto; Parentalidade.

ABSTRACT

The present descriptive, co-relational study pretends to assess the paternalfunctional status after six weeks childbirth. The consecutive sample wasconstituted by 204 first-time fathers. Data were gathered from a self-admi-nistered questionnaire with the Portuguese version of the Inventory of func-tional status - fathers after the approval of the ethic committee. This study concludes that the parental functional status isn’t affected bythe father’s studies, residence, marital status or by the pregnancy vigilan-ce place but partially influenced by the father’s age and employment situa-tion. This study emphasizes the importance at work of the parental role fora better fathers’ functional status.

Keywords: Father’s functional status; Postpartum; Parenthood.

INTRODUÇÃO

O pós-parto é um período marcado por grande vulnerabilidade emocional paraambos os pais. Este período é precedido por uma gravidez que envolveu diver-sos ajustamentos fisiológicos, na mulher, e psicossociais no casal, e reajusta-mento ao papel parental em ambos os pais (Mendes, 2009).O nascimento de um filho, particularmente o primeiro, origina um processo irre-versível caracterizado por mudanças significativas na vida familiar e pessoal decada membro do casal, alterando equilíbrios anteriores (Kitzinger, 1996;Camus, 2002; Lourenço & Afonso, 2008). O envolvimento dos pais nos cuidados ao seu bebé, na sociedade ocidental, ape-sar de não ser considerado incomum, a expectativa parece ser maior do que a rea-lidade. Tal facto pode ser explicado pela falta de preparação para a parentalidadedos homens e pela falta de sensibilidade das instituições para a preparação dospais para o cuidado aos filhos após o nascimento (Matthey & Barnett, 1999). Tornar-se pai, hoje, é reviver necessariamente a relação que este teve com o seupróprio pai, que pode ter sido mais ou menos conflitual; é concretizar os dese-jos de procriação de perpetuação do seu nome; é aceder a uma posição quetambém o seu pai ocupa. Tornar-se pai, hoje, é essencialmente partilhar com asua companheira a visão imaginária da criança que vai nascer e de quem vãoeducar (Camus, 2002; Friedewald & Newing, 2006; White, 2002). O pai atual tornou-se mais envolvente, cresceu o seu interesse pela gravidezda companheira, participa nos preparativos para o enxoval e para o nascimen-to do futuro filho, assiste ao parto e vivencia de uma forma presente e maispróxima a gravidez (Taborda, 2007). O pai atual evoluiu de uma figura de auto-ritário para uma figura parental.A parentalidade, como um fenómeno sociocultural, é muito menos estu-dada do que a maternidade. As exigências do papel parental produzem

Estado funcional paterno no pós-parto: estudo de fatores associados em pais pela primeira-vezFather’s functional status postpartum: study of factors associated with first-time parentsISABEL MARGARIDA MENDES

Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

SÓNIA MARGARIDA COELHO

Enfermeira no Agrupamento de Centros de Saúde Baixo Mondego III - Bussaco-Atlântico

Trabalho realizado em Centros de Saúde de Zona Centro, no âmbito do Curso Mestrado em Enfermagem da Universidade Católica Portugues

Recebido para publicação: Janeiro de 2011

Aprovado para publicação: Agosto de 2011

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Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 2

nos homens desafios/tensões quer ao nível do relacionamento conjugal,familiar, quer na vida profissional e na sua própria vida (Barclay e Lupton,1999; Henwood & Procter, 2003). Ser pai hoje não é uma tarefa propriamente fácil, o conjugar de uma vidaprofissional, com o ser marido, amigo e com o ser pai requer uma habilida-de em equilibrar as tensões e dificuldades.Para Houzel mencionado por Algarvio e Leal (2004), parentalidade desig-na o processo através do qual nos tornamos pais do ponto vista psicológi-co, e é extensível a ambos os pais. A CIPE® define adaptação à parentalidade como: “Ação de parentalidadecom as seguintes características específicas: Comportamentos que inci-dem no ajustamento à gravidez e em empreender ações para se prepararpara ser pai ou mãe; interiorizando as expectativas das famílias, amigos esociedade quanto aos comportamentos parentais adequados ou inadequa-dos”. (Conselho Internacional de Enfermeiros, 2006, p.41).Fawcett e Tulman (1990) realizaram estudos no sentido de enfatizarem aadaptação do papel paterno durante o pós-parto, designando-o por estadofuncional (Funcional Status) que define o grau em que as responsabilida-des ao novo papel e do papel usual são desempenhadas.O conceito de estado funcional tem sido usado para descrever a capacida-de em realizar atividades de vida diárias e capacidade para executar as ati-vidades instrumentais de vida diária. Muitas vezes o termo de estado fun-cional é usado de forma intercambiável com o termo capacidade funcional,embora estes dois conceitos apresentem diferenças (Knight, 2000).Em síntese, da revisão da literatura verificou-se a necessidade de estudarfatores associados ao estado funcional paterno durante o período pós-parto, em particular nos pais pela primeira vez. Neste estudo os fatoresestudados foram agrupados em fatores sociodemográficos: a idade pater-na, as habilitações literárias paternas, a situação profissional, o local de resi-dência e o estado civil e o local de vigilância da gravidez.

MATERIAL E MÉTODOS

O principal objetivo deste trabalho de investigação quantitativa é avaliar oestado funcional dos pais durante as seis semanas pós-parto e verificar asua relação com fatores de natureza sociodemográfica. Este estudo trata-se de uma investigação do tipo descritivo-correlacional, comdimensão temporal transversal, com as seguintes questões de investigação: •Qual a relação entre o estado funcional dos pais seis semanas após oparto e as variáveis sociodemográficas (idade do pai, estado civil, habilita-ções literárias, situação profissional, local de residência)?•Qual a relação entre o estado funcional dos pais seis semanas após oparto e a variável obstétrica (local de vigilância gravidez)?A amostra foi constituída por 204 pais cujos filhos têm inscrições em Centros deSaúde da Região Centro. Consideraram-se critérios de inclusão: saber ler eescrever Português; ser pai de uma criança de termo e ser pai pela primeira vez. Oquestionário é constituído por duas partes: Parte I •caracterização sociodemográfi-ca e obstétrica, que abrange as variáveis independentes, (idade, habilitações literá-rias, situação profissional, local de residência, estado civil e vigilância na gravidez)e Parte II referente à variável dependente, estado funcional, com a versão portugue-sa do Inventory of Functional Status- Fathersde Tulman, Fawcett e Weiss, (1993).

O estado funcional dos pais é definido como um processo multidimensionalque requer que os homens assumam as responsabilidades do seu papelparental e integrem as atividades passadas no novo papel nas seguintesdimensões: tarefas domésticas, atividades sociais e comunitárias, cuidados àcriança, cuidados ao recém-nascido, atividades de cuidados pessoais, ativida-des laborais/profissionais, atividades de cuidados pessoais e atividades de for-mação (Tulman, Fawcett & Weiss, 1993; McVeigh, Baafi & Williamson, 2002). Os princípios preconizados na literatura como os aspetos gerais da ética nainvestigação aplicada ao campo da saúde foram respeitados: aprovação dainvestigação pela instituição; consentimento informado livre e esclarecido; direi-to da autodeterminação dos participantes; direito ao anonimato e confidenciali-dade dos dados (Polit, Beck & Hungler, 2004; Fortin, Côté & Filion, 2009).Os dados foram tratados informaticamente recorrendo ao programa detratamento estatístico Statistical Package for the Social Science(SPSS), na versão 17.0 de 2008.

RESULTADOS

Neste capítulo apresentamos em primeiro lugar dados relativos à carac-terização da amostra (Quadro 1), de seguida os resultados do estudo

JUNHO.12 SUPLEMENTO I 3

Quadro 1 – Características sociodemográficas

Variáveis n %

Grupo etário < 20 [20 – 25[ [25 – 30[ [30 – 35[ [35 – 40[ [40 – 45[ [45 – 50] ≥ 50< 20 etegundo as aracter

12374353322062

5.818.021.025.915.69.82.91.0

x = 30.78 Md = 31.00 s = 7.65 xmin = 18.00 xmáx =54.00

Habilitações literárias Analfabeto 1� Ciclo 2� Ciclo 3� Ciclo Ensino se-cundário Licenciatura Mestrado Doutoramento

-82574464183

0.03.912.236.122.420.03.91.5

Situação profissional Empregado Desempregado

17431

84.915.1

Residência Cidade Vila Aldeia

767059

37.134.128.8

Estado civil Casado Solteiro União de facto Outro

101573512

49.327.817.15.9

Local de vigilância Médico particu-lar Centro de Saúde Maternidade

3612445

17.660.722.0

Quadro 2 – Medidas descritivas observadas para o Inventário do Estado Fun-cional Paterno (IEF-P)

DIMENSÃO Md s xmin xmáx CV(%)

Tarefas Domésticas 2.57 2.58 0.41 1,33 3.75 15.95

Atividades Sociais e Comu-nitárias

2.57 2.60 0.47 1,60 3.60 18.29

Cuidados ao Recém-nascido 2.35 2.33 0.49 1,00 3.83 20.85

Atividades de Cuidados Pessoais

2.43 2.43 0.43 1,43 3.43 17.70

Atividades Laborais/Profis-sionais

2.72 2.60 0.53 1,60 4.00 19.48

Atividades de Formação 2.28 2.40 0.47 1,00 3.00 20.61

Quadro 3 – Correlação do Estado Funcional Paterno com a Idade

DIMENSÃO Idade

n rs p

Tarefas Domésticas 205 +0,14 0.043

Atividades Sociais e Comunitárias 205 +0,01 0.884

Cuidados ao Recém-nascido 205 +0,10 0.137

Atividades de Cuidados Pessoais 205 -0,08 0.249

Atividades Laborais/Profissionais 175 -0,03 0.658

Atividades de Formação 33 -0,05 0.765

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 3

descritivo-correlacional. Assim, os inquiridos apresentavam idades com-preendidas entre 18 e 54 anos, sendo a idade média 30,78 anos comdesvio padrão 7,65 anos. Verificamos, ainda, que 25,9% dos pais tinhamentre 30 e 35 anos, seguidos de 21,0% que pertenciam ao grupo etáriodos 25 aos 30 anos e de 18,0% cujas idades se situavam entre 20 e 35anos. Metade dos inquiridos tinha menos de 31,00 anos (valor mediano).Relativamente às habilitações literárias, verifica-se que 36,1% dos paispossuíam o 3� Ciclo do Ensino Básico, seguidos de 22,4% que tinhamo Ensino Secundário e de 20,0% que possuíam uma Licenciatura.Quanto à situação profissional, constatamos que a maioria dos inquiri-dos, concretamente 84,9%, estava empregada.No que concerne à residência, verificamos que 37,1% dos pais disseram vivernuma cidade, seguidos de 34,1% que afirmaram residir em vilas. Em termosde estado civil, constata-se que 49,3% dos elementos da amostra eram casa-dos, seguindo-se 27,8% que eram solteiros e 17,1% que viviam em união defacto, Quanto ao local de vigilância de gravidez de suas companheiras,60,7% fez no Centro de Saúde, seguidas de 22,0% que referiram a materni-dade, e apenas 17,6 % realizaram a sua vigilância em médico particular.Os resultados que constituem o Quadro 2 permitem-nos conhecer o estadofuncional dos pais. Como podemos constatar os valores médios situam-seentre 2.28, na dimensão referente às atividades de formação e 2.72, nadimensão atividades laborais/profissionais. Estes resultados, em conjuntocom os valores medianos revelam, ainda, que por um lado os pais evidencia-ram melhor estado funcional, em termos de atividades laborais/profissionais,

atividades sociais e comunitárias e tarefas domésticas. Por outro lado, verifi-ca-se que os pais revelaram pior estado funcional ao nível das atividades deformação, cuidados ao recém-nascido e atividades de cuidados pessoais.Os valores apresentados pelo coeficiente variação situaram-se entre15,95%, na dimensão relativa às tarefas domésticas, e 20,85%, nos cuida-dos ao recém-nascido. Estes valores revelam que a dispersão dos resulta-dos é menor nas dimensões tarefas domésticas e atividades de cuidadospessoais e um pouco superior nos cuidados ao recém-nascido e atividadesde formação. No entanto, ela é baixa em todas as dimensões.Tendo presente que a escala de avaliação poderia variar entre 1 e 4, os valo-res das medidas de tendência central sugerem e permitem-nos concluirque os pais evidenciaram, globalmente, um razoável estado funcional.Os resultados que apresentamos nos Quadros 3, 4 e 5 resultaram da apli-cação das técnicas estatísticas para obter informação que permita respon-der às questões de investigação formuladas.

I SUPLEMENTO4

Quadro 1 – Características sociodemográficas

Variáveis n %

Grupo etário < 20 [20 – 25[ [25 – 30[ [30 – 35[ [35 – 40[ [40 – 45[ [45 – 50] ≥ 50< 20 etegundo as aracter

12374353322062

5.818.021.025.915.69.82.91.0

= 30.78 Md = 31.00 s = 7.65 xmin = 18.00 xmáx =54.00

Habilitações literárias Analfabeto 1� Ciclo 2� Ciclo 3� Ciclo Ensino se-cundário Licenciatura Mestrado Doutoramento

-82574464183

0.03.912.236.122.420.03.91.5

Situação profissional Empregado Desempregado

17431

84.915.1

Residência Cidade Vila Aldeia

767059

37.134.128.8

Estado civil Casado Solteiro União de facto Outro

101573512

49.327.817.15.9

Local de vigilância Médico particu-lar Centro de Saúde Maternidade

3612445

17.660.722.0

Quadro 2 – Medidas descritivas observadas para o Inventário do Estado Fun-cional Paterno (IEF-P)

DIMENSÃO x Md s xmin xmáx CV(%)

Tarefas Domésticas 2.57 2.58 0.41 1,33 3.75 15.95

Atividades Sociais e Comu-nitárias

2.57 2.60 0.47 1,60 3.60 18.29

Cuidados ao Recém-nascido 2.35 2.33 0.49 1,00 3.83 20.85

Atividades de Cuidados Pessoais

2.43 2.43 0.43 1,43 3.43 17.70

Atividades Laborais/Profis-sionais

2.72 2.60 0.53 1,60 4.00 19.48

Atividades de Formação 2.28 2.40 0.47 1,00 3.00 20.61

Quadro 3 – Correlação do Estado Funcional Paterno com a Idade

DIMENSÃO Idade

n rs p

Tarefas Domésticas 205 +0,14 0.043

Atividades Sociais e Comunitárias 205 +0,01 0.884

Cuidados ao Recém-nascido 205 +0,10 0.137

Atividades de Cuidados Pessoais 205 -0,08 0.249

Atividades Laborais/Profissionais 175 -0,03 0.658

Atividades de Formação 33 -0,05 0.765

Quadro 1 – Características sociodemográficas

Variáveis n %

Grupo etário < 20 [20 – 25[ [25 – 30[ [30 – 35[ [35 – 40[ [40 – 45[ [45 – 50] ≥ 50< 20 etegundo as aracter

12374353322062

5.818.021.025.915.69.82.91.0

= 30.78 Md = 31.00 s = 7.65 xmin = 18.00 xmáx =54.00

Habilitações literárias Analfabeto 1� Ciclo 2� Ciclo 3� Ciclo Ensino se-cundário Licenciatura Mestrado Doutoramento

-82574464183

0.03.912.236.122.420.03.91.5

Situação profissional Empregado Desempregado

17431

84.915.1

Residência Cidade Vila Aldeia

767059

37.134.128.8

Estado civil Casado Solteiro União de facto Outro

101573512

49.327.817.15.9

Local de vigilância Médico particu-lar Centro de Saúde Maternidade

3612445

17.660.722.0

Quadro 2 – Medidas descritivas observadas para o Inventário do Estado Fun-cional Paterno (IEF-P)

DIMENSÃO Md s xmin xmáx CV(%)

Tarefas Domésticas 2.57 2.58 0.41 1,33 3.75 15.95

Atividades Sociais e Comu-nitárias

2.57 2.60 0.47 1,60 3.60 18.29

Cuidados ao Recém-nascido 2.35 2.33 0.49 1,00 3.83 20.85

Atividades de Cuidados Pessoais

2.43 2.43 0.43 1,43 3.43 17.70

Atividades Laborais/Profis-sionais

2.72 2.60 0.53 1,60 4.00 19.48

Atividades de Formação 2.28 2.40 0.47 1,00 3.00 20.61

Quadro 3 – Correlação do Estado Funcional Paterno com a Idade

DIMENSÃO Idade

n rs p

Tarefas Domésticas 205 +0,14 0.043

Atividades Sociais e Comunitárias 205 +0,01 0.884

Cuidados ao Recém-nascido 205 +0,10 0.137

Atividades de Cuidados Pessoais 205 -0,08 0.249

Atividades Laborais/Profissionais 175 -0,03 0.658

Atividades de Formação 33 -0,05 0.765

Quadro 4 – Síntese da análise inferencial da associação entre Estado Funcional Paterno e Habilitações Literárias e Situação Profissional

HA

BIL

ITA

ÇÕ

ES

LIT

ER

ÁR

IAS

DIMENSÃO n

ordinalx x Md c2 p

Tarefas domésticas Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

1074652

103.1499.10106.17

2.572.542.60

2,582,632,58

0.350 0.840

Atividades Sociais e Comunitárias Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

1074652

108.01100.5194.89

2.622.552.49

2.602.402.40

1.855 0.396

Cuidados ao Recém-nascido Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

1074652

103.36107.1898.56

2.362.392.29

2.332.422.33

0.533 0.766

Atividades de Cuidados Pessoais Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

1074652

100.74103.73107.00

2.412.422.46

2.432.432.43

0.403 0.817

Atividades Laborais/Profissionais Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

884047

92.8582.2483.83

2.782.672.66

2.602.402.60

1.680 0.432S

ITU

AÇ

ÃO

PR

OFI

SS

ION

AL

DIMENSÃO n

ordinalx x Md z p

Tarefas Domésticas Empregado Desempregado

17431

99.83120.77

2.562.66

2.582.67

-1,81 0,070

Atividades Sociais e Comunitárias Empregado Desempregado

17431

103.8198.45

2.582.52

2.602.40

-0.47 0.639

Cuidados ao Recém-nascido Empregado Desempregado

17431

105.1790.81

2.372.26

2.332.17

-1.25 0.210

Atividades de Cuidados Pessoais Empregado Desempregado

17431

98.88126.15

2.402.60

2.432.57

-2.37 0.018

Atividades Laborais/Profissionais Empregado Desempregado

17431

87.9892.00

2.722.60

2.602.60

-0,08 0.926

Atividades de Formação Empregado Desempregado

285

17.5014.20

2.302.20

2.402.00

-0,71 0.476

Quadro 5 – Síntese da análise inferencial da associação entre Estado Funcional Paterno e Estado Civil, Residência e Local onde a mãe do bebé fez a Vigilância da Gravidez

ES

TAD

O C

IVIL

DIMENSÃO

n Md χ2 p

Tarefas Domésticas Casado Solteiro União de Facto

1015735

97.4494.35100.04

2.562.532.62

2.582.582.58

0.239 0.887

Atividades Sociais e Comu-nitárias Casado Solteiro União de facto

1015735

94.2698.74102.07

2.562.602.62

2.602.402.60

0.599 0.741

Cuidados ao Recém-nascido Casado Solteiro União de Facto

1015735

101.7497.9081.86

2.402.382.24

2.502.332.17

3.366 0.186

Atividades de Cuidados Pes-soais Casado Solteiro União de Facto

1015735

97.7794.6298.64

2.422.422.44

2.432.432.43

0.155 0.926

Atividades Laborais/Profis-sionais Casado Solteiro União de Facto

884530

78.4377.6099.08

2.682.682.90

2.602.402.60

4.944 0.084

Atividades de Formação Casado Solteiro União De Facto

1896

14.3916.0624.90

2.172.312.68

2.202.202.60

5.076 0.079

JUNHO.12

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 4

O estudo da relação entre o estado funcional e a idade dos pais (Quadro 3)foi desenvolvido através da aplicação do coeficiente de correlação deSpearman e do respetivo teste de significância. Como podemos verificar ascorrelações são fracas e apenas nas tarefas domésticas pode ser conside-rada estatisticamente significativa (p = 0.043). Esta situação, aliada ao factoda correlação ser positiva, permite-nos concluir que os pais mais velhos ten-dem a evidenciar melhor estado funcional ao nível das tarefas domésticas. Aplicando o teste Kruskal-Wallis procedemos ao estudo inferencial do esta-do funcional em função das habilitações académicas dos pais. Atendendoao facto de não existir número representativo de casos em todas as cate-gorias da variável, optámos por considerar os pais agrupados em, apenas,três categorias (Ensino Básico, Ensino Secundário e Ensino Superior). Osresultados que constituem o Quadro 4 revelam que em nenhuma dasdimensões as diferenças observadas podem ser consideradas estatistica-mente significativas (p> 0.050), de onde se infere que o estado funcionalnão é influenciado pelas habilitações literárias dos pais.Para analisar o estado funcional em função da situação profissional dospais aplicamos o teste U de Mann-Whitney, tendo obtidos os resultadosapresentados no Quadro 4.Como podemos verificar, apenas na dimensão atividades de cuidados pes-soais a diferença observadas é estatisticamente significativa (p = 0.018).Comparando os valores das medidas de tendência central concluímos queos pais desempregados evidenciam melhor estado funcional, ao nível dasatividades de cuidados pessoais, do que os que estão empregados.

O teste Kruskal-Wallis permitiu-nos realizar o estudo inferencial da associa-ção do estado funcional e a residência dos pais. Os resultados que apresen-tamos no Quadro 5 revelam que nenhuma das diferenças observadas, emqualquer das dimensões, pode ser considerada estatisticamente significati-va (p> 0.050). Estes resultados levam-nos a inferir que o estado funcionalnão é influenciado pelo facto dos pais residirem em cidade, vila ou aldeia.Aplicando também o teste Kruskal-Wallis procedemos à análise do estado fun-cional em função do estado civil dos pais. Com base nos resultados que apre-sentamos no Quadro 5 concluímos que o estado funcional não é influenciado

SUPLEMENTO I 5

Quadro 4 – Síntese da análise inferencial da associação entre Estado Funcional Paterno e Habilitações Literárias e Situação Profissional

HA

BIL

ITA

ÇÕ

ES

LIT

ER

ÁR

IAS

DIMENSÃO n Md c2 p

Tarefas domésticas Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

1074652

103.1499.10106.17

2.572.542.60

2,582,632,58

0.350 0.840

Atividades Sociais e Comunitárias Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

1074652

108.01100.5194.89

2.622.552.49

2.602.402.40

1.855 0.396

Cuidados ao Recém-nascido Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

1074652

103.36107.1898.56

2.362.392.29

2.332.422.33

0.533 0.766

Atividades de Cuidados Pessoais Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

1074652

100.74103.73107.00

2.412.422.46

2.432.432.43

0.403 0.817

Atividades Laborais/Profissionais Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

884047

92.8582.2483.83

2.782.672.66

2.602.402.60

1.680 0.432

SIT

UA

ÇÃ

O P

RO

FIS

SIO

NA

L

DIMENSÃO n Md z p

Tarefas Domésticas Empregado Desempregado

17431

99.83120.77

2.562.66

2.582.67

-1,81 0,070

Atividades Sociais e Comunitárias Empregado Desempregado

17431

103.8198.45

2.582.52

2.602.40

-0.47 0.639

Cuidados ao Recém-nascido Empregado Desempregado

17431

105.1790.81

2.372.26

2.332.17

-1.25 0.210

Atividades de Cuidados Pessoais Empregado Desempregado

17431

98.88126.15

2.402.60

2.432.57

-2.37 0.018

Atividades Laborais/Profissionais Empregado Desempregado

17431

87.9892.00

2.722.60

2.602.60

-0,08 0.926

Atividades de Formação Empregado Desempregado

285

17.5014.20

2.302.20

2.402.00

-0,71 0.476

Quadro 5 – Síntese da análise inferencial da associação entre Estado Funcional Paterno e Estado Civil, Residência e Local onde a mãe do bebé fez a Vigilância da Gravidez

ES

TAD

O C

IVIL

DIMENSÃO

n

ordinalx x Md χ2 p

Tarefas Domésticas Casado Solteiro União de Facto

1015735

97.4494.35100.04

2.562.532.62

2.582.582.58

0.239 0.887

Atividades Sociais e Comu-nitárias Casado Solteiro União de facto

1015735

94.2698.74102.07

2.562.602.62

2.602.402.60

0.599 0.741

Cuidados ao Recém-nascido Casado Solteiro União de Facto

1015735

101.7497.9081.86

2.402.382.24

2.502.332.17

3.366 0.186

Atividades de Cuidados Pes-soais Casado Solteiro União de Facto

1015735

97.7794.6298.64

2.422.422.44

2.432.432.43

0.155 0.926

Atividades Laborais/Profis-sionais Casado Solteiro União de Facto

884530

78.4377.6099.08

2.682.682.90

2.602.402.60

4.944 0.084

Atividades de Formação Casado Solteiro União De Facto

1896

14.3916.0624.90

2.172.312.68

2.202.202.60

5.076 0.079

RE

SID

ÊN

CIA

Tarefas Domésticas Cidade Vila Aldeia

767059

104.31102.64101.74

2.582.572.57

2.582.582.58

0.067 0.967

Atividades Sociais e Comu-nitárias Cidade Vila Aldeia

767059

106.5497.67104.76

2.612.512.58

2.502.402.60

0.907 0.635

Cuidados ao Recém-nascido Cidade Vila Aldeia

767059

95.87105.94108.69

2.292.362.41

2.332.502.33

1.845 0.398

Atividades de Cuidados Pes-soais Cidade Vila Aldeia

767059

102.73100.52106.29

2.422.422.45

2.432.432.43

0.309 0.857

Atividades Laborais /Profis-sionais Cidade Vila Aldeia

636052

87.8283.2193.75

2.722.672.77

2.602.602.60

1.236 0.539

Atividades de Formação Cidade Vila Aldeia

13911

17.8514.6117.95

2.352.132.33

2.402.202.40

0.778 0.678

LOC

AL

DE

VIG

ILÂ

NC

IA

Tarefas domésticas Médico Particular Centro de Saúde Maternidade

3612445

107,3898.15112.86

2.602.542.63

2.582.582.67

2.275 0.321

Atividades Sociais e Comu-nitárias Médico Particular Centro de Saúde Maternidade

3612445

106.01105.6793.24

2.592.602.46

2.502.602.40

1.595 0.450

Cuidados ao Recém-nascido Médico Particular Centro de Saúde Maternidade

3612445

102.3899.28113.76

2.352.322.43

2.502.332.50

2.004 0.367

Atividades de Cuidados Pes-soais Médico Particular Centro de Saúde Maternidade

3612445

94.43108.9793.40

2,382,462,36

2,362,432,29

3.226 0.199

Atividades Laborais/Profis-sionais Médico Particular Centro de Saúde Maternidade

3510139

101.6486.6279.32

2.842.712.64

2.802.602.40

3.846 0.146

Atividades de Formação Médico Particular Centro de Saúde Maternidade

7197

20.6414.5819.93

2.462.172.43

2.402.202.40

2.907 0.234

RE

SID

ÊN

CIA

Tarefas Domésticas Cidade Vila Aldeia

767059

104.31102.64101.74

2.582.572.57

2.582.582.58

0.067 0.967

Atividades Sociais e Comu-nitárias Cidade Vila Aldeia

767059

106.5497.67104.76

2.612.512.58

2.502.402.60

0.907 0.635

Cuidados ao Recém-nascido Cidade Vila Aldeia

767059

95.87105.94108.69

2.292.362.41

2.332.502.33

1.845 0.398

Atividades de Cuidados Pes-soais Cidade Vila Aldeia

767059

102.73100.52106.29

2.422.422.45

2.432.432.43

0.309 0.857

Atividades Laborais /Profis-sionais Cidade Vila Aldeia

636052

87.8283.2193.75

2.722.672.77

2.602.602.60

1.236 0.539

Atividades de Formação Cidade Vila Aldeia

13911

17.8514.6117.95

2.352.132.33

2.402.202.40

0.778 0.678

LOC

AL

DE

VIG

ILÂ

NC

IA

Tarefas domésticas Médico Particular Centro de Saúde Maternidade

3612445

107,3898.15112.86

2.602.542.63

2.582.582.67

2.275 0.321

Atividades Sociais e Comu-nitárias Médico Particular Centro de Saúde Maternidade

3612445

106.01105.6793.24

2.592.602.46

2.502.602.40

1.595 0.450

Cuidados ao Recém-nascido Médico Particular Centro de Saúde Maternidade

3612445

102.3899.28113.76

2.352.322.43

2.502.332.50

2.004 0.367

Atividades de Cuidados Pes-soais Médico Particular Centro de Saúde Maternidade

3612445

94.43108.9793.40

2,382,462,36

2,362,432,29

3.226 0.199

Atividades Laborais/Profis-sionais Médico Particular Centro de Saúde Maternidade

3510139

101.6486.6279.32

2.842.712.64

2.802.602.40

3.846 0.146

Atividades de Formação Médico Particular Centro de Saúde Maternidade

7197

20.6414.5819.93

2.462.172.43

2.402.202.40

2.907 0.234

JUNHO.12

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 5

pelo facto dos pais serem casados, solteiros ou viverem em união de facto.Esta inferência resulta do facto de não termos observado qualquer diferençaestatisticamente significativa (p> 0.050).De modo semelhante, procedemos à análise do estado funcional dos paisem função do local onde a mãe do bebé fez a vigilância de saúde durantea gravidez. Como podemos verificar pelos resultados apresentados noQuadro 5, nenhuma das diferenças observadas pode ser consideradaestatisticamente significativa (p> 0.050) o que nos leva a inferir que olocal, onde foi feita a vigilância da gravidez, não influencia significativamen-te o estado funcional dos pais.

DISCUSSÃO

Relativamente aos dados descritivos, da variável dependente, verificámosque os valores médios do estado funcional dos pais se situam entre 2.28,na dimensão referente às atividades de formação, e 2.72 na dimensão ati-vidades laborais/profissionais. Os valores médios, conjuntamente com osvalores medianos, evidenciaram melhor estado funcional dos pais nas ativi-dades laborais/profissionais, atividades sociais e comunitárias e tarefasdomésticas e pior estado funcional nas dimensões: atividades de formação,cuidados ao recém-nascido e atividades de cuidados pessoais. A dimensão cuidados ao recém-nascido apresenta um valor médio 2.35(com desvio padrão 0.49). Este valor pode ser considerado bastantesatisfatório, uma vez que os participantes neste estudo, tal como no deMendes (2009), são pais pela primeira vez e, portanto, sem muita expe-riência, insegurança, receio de magoar e incerteza de saberem se fazemas coisas corretamente, a par da dificuldade em identificar as necessida-des das crianças e em resolver problemas, são fatores dificultadores doajustamento paterno. Esta ideia era já defendida por White (2002), quesublinha o facto de que, embora os pais, após o parto, descubram habili-dades para realizar as tarefas domésticas e cuidados infantis, estas sur-gem insuficientes uma vez que estes são surpreendidos por uma tensãopara a qual não estavam preparados. Após o tratamento estatístico, que permitiu dar resposta às questõesde investigação, pode-se verificar que a relação entre idade paterna eo estado funcional foi estatisticamente significativa (p =0.043), embo-ra com uma fraca correlação positiva (rs = + 0,14), apenas na dimen-são tarefas domésticas. Isto é, deduziu-se que pais mais velhos eviden-ciam melhor estado funcional, ao nível das tarefas domésticas.Similarmente, no estudo desenvolvido por McVeigh, Baafi e Williamson(2002) foi encontrada também uma correlação positiva mais forteentre a idade paterna e as tarefas domésticas (rs = + 0,25), no entan-to, outras correlações inversas foram encontradas, nomeadamenteentre a idade paterna e as dimensões atividades sociais e comunitáriase atividades de cuidados pessoais.Conclui-se que o estado funcional não é influenciado pelas habilitações lite-rárias dos pais, embora no estudo de McVeigh, Baafi e Williamson (2002)se tenha verificado uma correlação significativa entre as habilitações literá-rias e a dimensão atividades de formação.O estado funcional em função da situação profissional foi estatistica-mente significativo na dimensão atividades de cuidados pessoais (p =

0.018). Os pais desempregados evidenciam melhor estado funcional,ao nível das atividades de cuidados pessoais, que aqueles que estãoempregados. De forma a reforçar os resultados, Premberg, Hellström eBerg (2008), consideram que a chegada de uma criança traz consigouma mudança nas prioridades dos pais, tais como nas suas atividadesde lazer, no entanto, tornar-se pai tem de englobar o espaço das suaspróprias atividades, apreciando a nova situação.O estado funcional parece não se relacionar com o local de habitação.Curiosamente, num estudo desenvolvido por Maridaki-Kassotaki (2000),35% dos pais residentes numa zona urbana e 4% dos pais residentesnuma zona rural, assumiram a responsabilidade do funcionamento doagregado familiar após o nascimento da criança, nomeadamente no quese referia as tarefas domésticas. De acordo com os resultados obtidos, verificou-se que o estado fun-cional não é influenciado pelo facto dos pais serem casados, solteirosou viverem em união de facto, embora casais com casamentos dura-douros parecem demonstrar no estudo de Sevil e Özkan (2007),melhor estado funcional.O local onde foi feita a vigilância da gravidez não influencia significativa-mente o estado funcional dos pais.

CONCLUSÃO

É certo que a relação conjugal coabita com a parental, muitas vezesnuma harmonia complexa. Pois, se na fase inicial da vida do casal, a pri-mazia é dada à relação conjugal, com a entrada na parentalidade oenfoque é desviado para a criança e para a relação parental. A parenta-lidade pode ser vista como uma mais-valia, nas relações conjugal eparental, se ambos os elementos do casal pensarem realisticamente eestiverem despertos para as dificuldades inerentes a qualquer mudan-ça ou transição. As mudanças são crises, que não devem ser conside-radas negativas só por si. São momentos ideais de ajustamentos, emque o apelo é feito à capacidade individual de cada pessoa se recriar,dentro de si mesmo, face a novos desafios. Estando os casais mais pre-parados para lidar com a nova realidade da parentalidade imposta, esta-rão mais disponíveis para manter o investimento na relação conjugal ena construção da relação parental.A investigação desenvolvida teve por base a abordagem do estado funcio-nal paterno às seis semanas após o parto. O desenho de investigação uti-lizado foi ao encontro da associação entre fatores sociodemográficos como estado funcional paterno.Assim, de acordo com os resultados obtidos e confrontação com a pesqui-sa bibliográfica, conclui-se que:Por um lado, os pais evidenciaram melhor estado funcional em termos deatividades laborais/profissionais, atividades sociais e comunitárias e tarefasdomésticas mas, por outro, verifica-se que os pais revelaram pior estadofuncional ao nível das atividades de formação, cuidados ao recém-nascidoe atividades de cuidados pessoais.Os valores encontrados nas medidas de tendência central permitemconcluir que os pais inquiridos evidenciaram, globalmente, um razoávelestado funcional.

I SUPLEMENTO6 JUNHO.12

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 6

Em síntese, e como resposta às questões de investigação, conclui-se noque concerne às variáveis sociodemográficas que o estado funcionalpaterno é parcialmente influenciado pela idade e pela situação profissio-nal dos pais, e não é influenciado pelo local de vigilância da gravidez.Relativamente às implicações para a prática de cuidados e de investigação:Considera-se que este estudo demonstra a importância do acompanha-mento dos pais, no contexto de enfermagem de família, no processo deajustamento à parentalidade, no sentido de evidenciarem cada vezmelhor estado funcional. Isto é, a intervenção dos profissionais desaúde, principalmente enfermeiros, deverá passar por promover umacompanhamento dos pais no período de gravidez, parto e puerpériodas suas companheiras, enfatizando a autonomia dos pais no processode ajustamento à parentalidade e enquanto cidadãos pró ativos, aten-tos à lei vigente da proteção da maternidade e paternidade, nomeada-mente no apoio a nível laboral ao papel parental para um satisfatórioestado funcional paterno.

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7SUPLEMENTO I JUNHO.12

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 7

RESUMO

A Hipotermia Induzida no Recém-nascido é recentemente utilizada em Portugal no trata-

mento da Encefalopatia Hipóxico-Isquémica, com eficácia neuroprotetora comprovada,

desde que iniciada precocemente. É uma terapêutica que consiste, numa primeira fase,

no arrefecimento controlado da temperatura corporal do Recém-nascido, seguido de um

período de reaquecimento. Para a prática da Enfermagem, estes avanços científicos e tec-

nológicos acarretam desafios que conduzem ao desenvolvimento de competências espe-

cíficas e uma maior necessidade reflexiva, tendo como finalidade um cuidar de excelência.

Palavras-chave: Recém-Nascido; Encefalopatia Hipóxico-Isquémica;

Hipotermia Induzida; Cuidados de enfermagem.

ABSTRACT

The Induced Hypothermia in Newborns, is used for the treatment of hypoxic

ischemic encephalopathy, with proven neuroprotective efficacy if early started.

The therapy has two different phases. The first phase consists in a controlled

cooling of body temperature, followed by a second one of re-warming.

Scientific and technological advances bring new challenges to the nursing prac-

tice, which leads to the need of the development of specific skills and more

reflexion about the same practice, for an excellent care.

Keywords: Newborn; Hypoxic Ischemic Encephalopathy; Induced Hypothermia;

Nursing Care.

INTRODUÇÃO

A Hipotermia Induzida é uma nova abordagem terapêutica em Portugal para o trata-

mento do Recém-nascido (RN) com Encefalopatia Hipóxico-Isquémica (EHI). É uma

terapêutica neuroprotetora, que consiste no arrefecimento controlado da temperatu-

ra corporal do RN, de modo a obter uma temperatura retal 33,5�C durante 72 horas,

seguido de um período de reaquecimento, cuja duração varia de acordo com a esta-

bilidade hemodinâmica do RN. Tem como finalidade reduzir os casos de morte e mini-

mizar, ou mesmo anular, as eventuais sequelas neurológicas desta patologia, permi-

tindo um elevado grau de neuroproteção(1). O recurso a esta terapêutica está indica-

da apenas no RN que preencha os critérios de inclusão, de acordo com protocolos

definidos, estando recomendada nas actuais guidelines quer da American Heart

Association(2), quer nos Consensos Internacionais de Ressuscitação(3).

A Unidade de Neonatologia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa (MAC) é, desde

2010, uma das unidades de referência para o tratamento do RN com Hipotermia

Induzida, após reunidas as condições necessárias(4). Foi elaborado e implementado

na Unidade um Protocolo terapêutico, fundamentado em protocolos publicados(5).

Pretende-se, com a elaboração do artigo, mencionar algumas das especificidades

deste tratamento, enfatizar a importância da implementação de medidas de hipotermia

passiva, bem como destacar as intervenções de enfermagem no cuidar do RN/família.

DESENVOLVIMENTO

A evolução dos cuidados perinatais e neonatais nas últimas décadas marcaram sig-

nificativamente a qualidade da assistência ao RN, proporcionando condições deter-

minantes para a viabilidade e a diminuição de sequelas do RN de risco. Contudo,

nos países desenvolvidos a EHI moderada a grave é ainda uma causa importante de

morbilidade e mortalidade. A sua incidência está estimada de 2 a 3 casos por cada

1000 RN de termo vivos, sendo que 25% sobrevivem com sequelas neurológicas

graves e cerca de 15 a 20 % morrem no período neonatal(6). A EHI é a consequên-

cia mais grave da asfixia perinatal, a qual possui diversas etiologias podendo ocorrer

antes, durante ou após o nascimento. É caracterizada por um conjunto de sinais neu-

rológicos que se desenvolvem durante as primeiras 72 horas de vida do RN. A sua

gravidade está relacionada com a duração e intensidade do episódio hipóxico-isqué-

mico, sendo também caracterizada de acordo com as suas manifestações, pelo que

é classificada em três estádios: Encefalopatia ligeira, moderada e grave(7).

Até recentemente, a abordagem terapêutica centrava-se essencialmente na preven-

ção dos diversos fatores etiológicos pré-natais e, posteriormente, na instituição de

uma terapêutica de suporte, a qual inclui técnicas de reanimação imediata, de acor-

do com as atuais guidelinesda reanimação neonatal, manutenção da ventilação ade-

quada, oxigenação e hemodinâmica, correção da acidose metabólica, manutenção

dos valores da glicemia, prevenção do edema cerebral e controlo das convulsões(7).

Contudo, várias estratégias neuroprotetoras para tratamento da EHI têm sido estu-

dadas, tendo a Hipotermia Induzida demonstrado resultados promissores. Os estu-

dos desenvolvidos e publicados em diversos países, sendo referência o Cool-Cap

Trial, o National Institute of Child Health and Human Development trial (NICHD

trial) e o Whole Body Hypothermia for Perinatal Asphyxial Encephalopathy (TOBY

Trial), demonstraram o efeito benéfico da Hipotermia Induzida no tratamento da

EHI, verificando-se uma melhoria significativa nos resultados neurológicos nos RN

que sobrevivem e que são submetidos ao tratamento(8).

Hipotermia induzida no recém nascido: desafios no cuidar em emfermagemInduced hypothermia in the newborn: challenges in nursing careANABELA SILVA

Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediatria

- Unidade de Neonatologia, Cuidados Intensivos da Maternidade

Dr. Alfredo da Costa, Lisboa

Recebido para publicação: Abril de 2011

Aprovado para publicação: Outubro de 2011

MANUELA FRÓIS

Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediatria

- Unidade de Neonatologia, Cuidados Intensivos da Maternidade

Dr. Alfredo da Costa, Lisboa

I SUPLEMENTO8 JUNHO.12

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 8

De acordo com resultados de estudos clínicos já relativamente significativos, um

em cada seis RN poderá obter benefícios deste tratamento, especialmente

aqueles com graus moderados de EHI(6). Trata-se da única intervenção terapêu-

tica com evidência atual, que se mostra promissora na redução das sequelas

neurológicas, em RN de termo com EHI moderada a grave, diminuindo a morta-

lidade e a morbilidade neurológica aos 18 meses de vida, quando comparadas

com crianças com EHI submetidas à terapêutica convencional(1). No entanto,

existem ainda muitas questões importantes que permanecem sobre a melhor uti-

lização da Hipotermia Induzida e os seus efeitos no tratamento de RN com EHI(9).

CONCEITOS FISIOPATOLÓGICOS

Nos últimos anos, várias pesquisas foram desenvolvidas trazendo grandes avan-

ços nos conhecimentos fisiopatológicos cerebrais. A lesão cerebral, secundária

ao episódio hipóxico-isquémico, é consequência de uma série de eventos, que

a seguir resumidamente se descrevem.

Sequência de eventos patológicos após hipóxia-isquemia

Após um episódio hipóxico-isquémico, a morte neuronal ocorre em duas fases

distintas, a fase primária e a fase secundária, cada uma caracterizada por pro-

cessos fisiopatológicos diferentes, que são influenciados pela natureza e gravi-

dade do insulto hipóxico-isquémico (Quadro 1).

Durante a fase primária a perda neuronal está relacionada com a hipoxia celular, que

leva a uma primeira falência energética e à despolarização celular, havendo morte de

algumas células cerebrais. A fase secundária conduz à perda de neurónios secundá-

rios e está associada com a encefalopatia grave. Existe um período intermédio, antes

da fase secundária, em que é possível intervir interrompendo a cadeia de eventos que

levam a destruição celular definitiva. Este período é designado de fase latente onde

existe uma “janela terapêutica” e na qual se pode intervir, e cujas evidências experimen-

tais sugerem que não dura mais que seis horas após a lesão hipóxico-isquémica(6). É

durante a fase latente que a terapêutica com Hipotermia Induzida pode ter a sua ativi-

dade neuroprotetora na diminuição do metabolismo cerebral, redução do edema cere-

bral citotóxico, redução da pressão intracraniana e inibição da apoptose, pelo que

deve ser instituída até 6 horas após o insulto hipóxico-isquémico(10).

MEDIDAS DE HIPOTERMIA PASSIVA

Considerando o anteriormente descrito, é de salientar a importância da implemen-

tação de medidas de atuação imediatas, logo que confirmados os critérios clínicos

de elegibilidade do RN para a terapêutica com Hipotermia Induzida (Quadro 2).

Neste sentido, é fundamental que sejam iniciadas as medidas de hipotermia

passiva descritas no Quadro 3, no local do nascimento (na sala de partos ou

bloco operatório), as quais têm como objetivo que o RN adquira uma temperatu-

ra retal de 34�C ± 0,5�C. Destaca-se assim a necessidade de desligar o aqueci-

mento da mesa de reanimação e outras fontes de calor, sendo de evitar a coloca-

ção de gorros, botas ou vestir o bebé. O controlo rigoroso da temperatura retal

é indispensável, através da utilização de um sensor para monitorização contínua.

Na sua ausência, poderá ser utilizado um termómetro retal digital efetuando uma

avaliação periódica de 15 em 15 minutos, afim de evitar o arrefecimento excessi-

vo e as possíveis complicações resultantes. Nesta situação, caso a temperatura

retal do RN seja inferior a 33.5�C deve fazer-se subir a temperatura lentamente:

0.1 - 0.2�C 30/30 minutos, sendo necessário recorrer à utilização de cobertas até

manter a temperatura do RN nos parâmetros pretendidos.

Nas situações em que o RN nasce numa unidade hospitalar onde o tratamento

não é efetuado, a equipa do INEM-RN é contactada para proceder à sua trans-

ferência para uma das unidades de referência. Considerando a especificidade

deste tipo transporte, também foram elaborados protocolos de atuação de forma

a assegurar as condições de Hipotermia Passiva mantendo uma temperatura

retal de 34�C ± 0,5�C e a estabilidade do RN.

SUPLEMENTO I 9

Quadro 1 – Informação que os pais receberam após o diagnóstico da doença do seu filho

Adaptado de: Gunn AJ, Thoresen M. Hypothermic Neuroprotection. NeuroRx: The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics. 2006; 3,154–169

Quadro 2 – Critérios de seleção dos recém-nascidos para a hipotermia

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

CRITERIO A

RÉCEM NASCIDOS COM IG ≥ 36 SEMANAS, PN> 1800g admitidos na UCIN com idade ≤ 6 horas*, com pelo menos um dos seguintes critérios:

¸ IA ≤ 5 aos10 minutos de vida¸ Necessidade continuada de reanimação, incluindo entubação endotraqueal ou ventilação com máscara aos 10 minutos devida¸ Acidose documentada nos 1os 60 minutos de vida com pH< 7.00, no cordão umbilical ou em outra amostra de sangue (capilar , venoso ou arterial)¸ Deficit de bases ≥16 mmol/L, no cordão umbilical ou em outra amostra de sangue (capilar, venoso ou arterial)

Se o RN preenche algum dos critérios ” A” deverá ser avaliado para se assegurar que o exame neurológico preenche os critérios “B”

CRITERIO B

ENCEFALOPATIA MODERADA A GRAVE, DEFINIDA COMO:Alteração do estado de consciência (letargia, estupor ou coma) e pelo menos um dos seguintes:

¸ Hipotonia¸ Reflexos anormais incluindo oculomotores e pupilares¸ Sucção fraca ou ausente ¸ Convulsões clinicamente evidentes

Se o RN reúne critérios A+B iniciar HIPOTERMIA

* Nos “outborn” - HT passiva iniciada antes das 6h Nos RN entre as 6- 12 h de vida ponderar caso a caso

CRITERIOS DE EXCLUSÃO

¸ RN com idade esperada> a 6 horas* antes do início da hipotermia¸ Anomalias congénitas major, cromossomopatia (excepto T 21) diagnosticada¸ Grave restrição do crescimento intrauterino (PN <1800gr)* vide critérios de inclusão

MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA - Protocolo para terapêutica com hipotermia na encefalopatia hipóxico-isquémica moderada a grave. Lisboa: MAC, 2010

Quadro 3 – Medidas de Hipotermia Passiva

- Desligar o aquecimento da mesa de reanimação- Não colocar gorro, botas ou cobertura sobre RN- Transportar o RN para a Unidade- Colocar o RN na incubadora com aquecimento desligado- Proceder a apoio ventilatório (de acordo com indicação clínica)- Monitorizar e registar a temperatura de 15/15 min (termómetro rectal introduzido 2 cm)- Registar: FC, TA, SatO2, Glicémia (30/30min)- Colocar CVU de duplo lúmen, CAU (se possível), canalizar uma veia periférica- Efectuar gasimetria nos primeiros 60 min de vida- Colocar saco colector de urina - Colher sangue (hemog, plaq)- Iniciar antibióticos- Avaliar necessidade de terapêutica de suporte

MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA - INEM RECÉM-NASCIDOS - Protocolo de actuação no transporte do RN com EHI para tratamento com hipotermia induzida. Lisboa: MAC, 2010

Quadro 8 – Principais riscos associados à hipotermia

- Desequilíbrio a nível eletrolítico – hipocliemia- Glicose instável- Arritmias cardíacas e bradicardia- Alterações da coagulaçlão- trombocitopenia e neutropenia- Hipotensão

Adaptado de: VANDERTAK, Karina – Cool Competence. The nursing challenges of therapeutic hypothermia. Journal of Neonatal Nursing. ISSN 1355-1841.vol.15 (2009), p. 200- 203.

Quadro 5 – Grau de concordância dos pais em relação às dificuldades em cuidar do seu filho após o aparecimento da doença

Dificuldade em cuidar da criança n (%)

Sim 28 40%

Não 42 60%

Total 70 100%

Quadro 6 – Grau de influência que a doença da criança com necessidades especiais teve sob o casamento dos pais

Influência no casamento n (%)

Reforçou a relação 24 34%

Prejudicou a relação 16 23%

Quadro 1 – Informação que os pais receberam após o diagnóstico da doença do seu filho

Adaptado de: Gunn AJ, Thoresen M. Hypothermic Neuroprotection. NeuroRx: The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics. 2006; 3,154–169

Quadro 2 – Critérios de seleção dos recém-nascidos para a hipotermia

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

CRITERIO A

RÉCEM NASCIDOS COM IG ≥ 36 SEMANAS, PN> 1800g admitidos na UCIN com idade ≤ 6 horas*, com pelo menos um dos seguintes critérios:

¸ IA ≤ 5 aos10 minutos de vida¸ Necessidade continuada de reanimação, incluindo entubação endotraqueal ou ventilação com máscara aos 10 minutos devida¸ Acidose documentada nos 1os 60 minutos de vida com pH< 7.00, no cordão umbilical ou em outra amostra de sangue (capilar , venoso ou arterial)¸ Deficit de bases ≥16 mmol/L, no cordão umbilical ou em outra amostra de sangue (capilar, venoso ou arterial)

Se o RN preenche algum dos critérios ” A” deverá ser avaliado para se assegurar que o exame neurológico preenche os critérios “B”

CRITERIO B

ENCEFALOPATIA MODERADA A GRAVE, DEFINIDA COMO:Alteração do estado de consciência (letargia, estupor ou coma) e pelo menos um dos seguintes:

¸ Hipotonia¸ Reflexos anormais incluindo oculomotores e pupilares¸ Sucção fraca ou ausente ¸ Convulsões clinicamente evidentes

Se o RN reúne critérios A+B iniciar HIPOTERMIA

* Nos “outborn” - HT passiva iniciada antes das 6h Nos RN entre as 6- 12 h de vida ponderar caso a caso

CRITERIOS DE EXCLUSÃO

¸ RN com idade esperada> a 6 horas* antes do início da hipotermia¸ Anomalias congénitas major, cromossomopatia (excepto T 21) diagnosticada¸ Grave restrição do crescimento intrauterino (PN <1800gr)* vide critérios de inclusão

MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA - Protocolo para terapêutica com hipotermia na encefalopatia hipóxico-isquémica moderada a grave. Lisboa: MAC, 2010

Quadro 3 – Medidas de Hipotermia Passiva

- Desligar o aquecimento da mesa de reanimação- Não colocar gorro, botas ou cobertura sobre RN- Transportar o RN para a Unidade- Colocar o RN na incubadora com aquecimento desligado- Proceder a apoio ventilatório (de acordo com indicação clínica)- Monitorizar e registar a temperatura de 15/15 min (termómetro rectal introduzido 2 cm)- Registar: FC, TA, SatO2, Glicémia (30/30min)- Colocar CVU de duplo lúmen, CAU (se possível), canalizar uma veia periférica- Efectuar gasimetria nos primeiros 60 min de vida- Colocar saco colector de urina - Colher sangue (hemog, plaq)- Iniciar antibióticos- Avaliar necessidade de terapêutica de suporte

MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA - INEM RECÉM-NASCIDOS - Protocolo de actuação no transporte do RN com EHI para tratamento com hipotermia induzida. Lisboa: MAC, 2010

Quadro 8 – Principais riscos associados à hipotermia

- Desequilíbrio a nível eletrolítico – hipocliemia- Glicose instável- Arritmias cardíacas e bradicardia- Alterações da coagulaçlão- trombocitopenia e neutropenia- Hipotensão

Adaptado de: VANDERTAK, Karina – Cool Competence. The nursing challenges of therapeutic hypothermia. Journal of Neonatal Nursing. ISSN 1355-1841.vol.15 (2009), p. 200- 203.

Quadro 5 – Grau de concordância dos pais em relação às dificuldades em cuidar do seu filho após o aparecimento da doença

Dificuldade em cuidar da criança n (%)

Sim 28 40%

Não 42 60%

Total 70 100%

Quadro 6 – Grau de influência que a doença da criança com necessidades especiais teve sob o casamento dos pais

Influência no casamento n (%)

Reforçou a relação 24 34%

Prejudicou a relação 16 23%

JUNHO.12

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 9

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA HIPOTERMIA INDUZIDA

As intervenções de enfermagem inserem-se num contexto de atuação multi-

profissional, e implicam um desenvolvimento de competências específicas e

uma prática profissional reflexiva, tendo como finalidade um cuidar de excelên-

cia. São prestados cuidados e procedimentos ao RN/família que é submetido

ao tratamento com hipotermia induzida, de acordo com o protocolo instituído

na Unidade, e que seguidamente se enunciam.

Aspetos Prátocos da Terapêutica

O equipamento utilizado é dotado de um sistema de auto-regulação da tempe-

ratura, que opera de acordo com parâmetros previamente programados

(Figura 4). O RN é envolvido num fato que se encontra ligado ao equipamen-

to (Figura 5), sendo colocado apenas em redor do tronco e dos membros infe-

riores. A cabeça fica apoiada sob uma almofada própria para o efeito, que é

colocada entre a cabeça do RN e a parte superior do fato, com a finalidade

de permitir a circulação de ar bem como, isolar e proteger a mesma de possí-

veis variações da temperatura da água do equipamento(11).

O controlo da temperatura é efetuado por dois sensores, um de superfície e outro

retal. O primeiro avalia a temperatura de superfície e é colocado na região frontal

do bebé, logo abaixo da linha capilar e alinhado com o nariz; o segundo sensor ava-

lia a temperatura corporal central do RN, e é inserido no recto 6 cm após marca-

do o ponto de inserção exato e fixo à pele com adesivo. A observação periódica

do correto posicionamento do sensor retal é indispensável de forma a prevenir

qualquer variação da temperatura por deslocação do sensor. Por último, é coloca-

do um terceiro sensor de temperatura cutânea na planta do pé, de modo a manter

a vigilância contínua e rigorosa da temperatura corporal do RN.

Durante o período de tratamento, e através da colocação de uns elétrodos intra-

dérmicos na cabeça do RN (Figura 6), é efetuado o registo da atividade elétrica e

a monitorização contínua da função cerebral, com a utilização de um

Electroencefalograma de amplitude integrada (aEEG) (Figura 7).

Cuidados de Enfermagem Durante o Tratamento

O papel da equipa de enfermagem nos cuidados ao RN submetido a Hipotermia

Induzida é de extrema importância, exigindo dos profissionais um planeamento de

cuidados rigoroso, com vista à prestação de cuidados de excelência. Os cuidados

de enfermagem ao RN incidem em vários aspetos, dos quais se destacam: a vigi-

lância dos sinais vitais, o controlo da temperatura, a observação de eventuais con-

vulsões (que podem ter tradução clínica ou sub clínica, sendo apenas detetadas

a nível da monitorização com o aEEG), a nível da nutrição (durante este período o

RN fica com alimentação parentérica

total, só iniciando alimentação entérica

preferencialmente com leite materno e

após terminado o ciclo de Hipotermia

Induzida), o equilíbrio hidro-eletrolítico,

a avaliação da dor e stress do RN, e

também no apoio aos pais/família.

Outro aspeto a realçar diz respeito à

ventilação assistida a qual é necessária

durante o tratamento, sendo o modo

ventilatório utilizado de acordo com a

situação clínica do RN. A sedação ade-

quada do RN é essencial, sendo o

recomendado a perfusão de morfina,

de modo a evitar a dor e o stressprovo-

cado pelo frio, cujos efeitos podem

comprometer os benefícios protecto-

res da hipotermia. A frequência cardía-

ca (FC) é um bom indicador do nível de

sedação, podendo ser reajustado caso

esteja com valores superiores a 110

bpm. É no entanto, de excluir outras

causas para o aumento da FC, como

hipovolémia ou hipotensão(11).

O posicionamento do RN deve

garantir o alinhamento do nariz à

linha média do tronco, de modo a

evitar alterações dos fluxos sanguí-

neos cerebrais. A alternância de

decúbitos facilita a mobilização de

secreções, que se vão tornando

mais espessas e abundantes ao

longo do tratamento, e previne ainda

o aparecimento de lesões, manten-

do a integridade cutânea.

As alterações fisiológicas induzidas

pela redução da temperatura leva à

existência de riscos associados à

hipotermia, e que são inerentes à

terapêutica, pelo que é essencial o

conhecimento dos mesmos de forma

a intervir atempadamente (Quadro

8). A bradicardia sinusal é uma res-

posta esperada, pelo que o RN

poderá ter uma FC menor que 100

ppm quando a temperatura é inferior

a 34 �C. A hipotermia conduz a uma

diminuição da FC em cerca de 14

ppm por cada redução de 1 �C na

temperatura central (11). Também se

salienta o risco acrescido de hipo-

I SUPLEMENTO10

Quadro 1 – Informação que os pais receberam após o diagnóstico da doença do seu filho

Adaptado de: Gunn AJ, Thoresen M. Hypothermic Neuroprotection. NeuroRx: The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics. 2006; 3,154–169

Quadro 2 – Critérios de seleção dos recém-nascidos para a hipotermia

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

CRITERIO A

RÉCEM NASCIDOS COM IG ≥ 36 SEMANAS, PN> 1800g admitidos na UCIN com idade ≤ 6 horas*, com pelo menos um dos seguintes critérios:

¸ IA ≤ 5 aos10 minutos de vida¸ Necessidade continuada de reanimação, incluindo entubação endotraqueal ou ventilação com máscara aos 10 minutos devida¸ Acidose documentada nos 1os 60 minutos de vida com pH< 7.00, no cordão umbilical ou em outra amostra de sangue (capilar , venoso ou arterial)¸ Deficit de bases ≥16 mmol/L, no cordão umbilical ou em outra amostra de sangue (capilar, venoso ou arterial)

Se o RN preenche algum dos critérios ” A” deverá ser avaliado para se assegurar que o exame neurológico preenche os critérios “B”

CRITERIO B

ENCEFALOPATIA MODERADA A GRAVE, DEFINIDA COMO:Alteração do estado de consciência (letargia, estupor ou coma) e pelo menos um dos seguintes:

¸ Hipotonia¸ Reflexos anormais incluindo oculomotores e pupilares¸ Sucção fraca ou ausente ¸ Convulsões clinicamente evidentes

Se o RN reúne critérios A+B iniciar HIPOTERMIA

* Nos “outborn” - HT passiva iniciada antes das 6h Nos RN entre as 6- 12 h de vida ponderar caso a caso

CRITERIOS DE EXCLUSÃO

¸ RN com idade esperada> a 6 horas* antes do início da hipotermia¸ Anomalias congénitas major, cromossomopatia (excepto T 21) diagnosticada¸ Grave restrição do crescimento intrauterino (PN <1800gr)* vide critérios de inclusão

MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA - Protocolo para terapêutica com hipotermia na encefalopatia hipóxico-isquémica moderada a grave. Lisboa: MAC, 2010

Quadro 3 – Medidas de Hipotermia Passiva

- Desligar o aquecimento da mesa de reanimação- Não colocar gorro, botas ou cobertura sobre RN- Transportar o RN para a Unidade- Colocar o RN na incubadora com aquecimento desligado- Proceder a apoio ventilatório (de acordo com indicação clínica)- Monitorizar e registar a temperatura de 15/15 min (termómetro rectal introduzido 2 cm)- Registar: FC, TA, SatO2, Glicémia (30/30min)- Colocar CVU de duplo lúmen, CAU (se possível), canalizar uma veia periférica- Efectuar gasimetria nos primeiros 60 min de vida- Colocar saco colector de urina - Colher sangue (hemog, plaq)- Iniciar antibióticos- Avaliar necessidade de terapêutica de suporte

MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA - INEM RECÉM-NASCIDOS - Protocolo de actuação no transporte do RN com EHI para tratamento com hipotermia induzida. Lisboa: MAC, 2010

Quadro 8 – Principais riscos associados à hipotermia

- Desequilíbrio a nível eletrolítico – hipocliemia- Glicose instável- Arritmias cardíacas e bradicardia- Alterações da coagulaçlão- trombocitopenia e neutropenia- Hipotensão

Adaptado de: VANDERTAK, Karina – Cool Competence. The nursing challenges of therapeutic hypothermia. Journal of Neonatal Nursing. ISSN 1355-1841.vol.15 (2009), p. 200- 203.

Quadro 5 – Grau de concordância dos pais em relação às dificuldades em cuidar do seu filho após o aparecimento da doença

Dificuldade em cuidar da criança n (%)

Sim 28 40%

Não 42 60%

Total 70 100%

Quadro 6 – Grau de influência que a doença da criança com necessidades especiais teve sob o casamento dos pais

Influência no casamento n (%)

Reforçou a relação 24 34%

Prejudicou a relação 16 23%

JUNHO.12

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 10

Figura 4: Equipamento de Hipotermia

Figura 5: RN em tratamento

Figura 9: Reflector do calor após o final

do reaquecimento

Figura 7: aEEG-Electroencefalograma

de amplitude integrada

Figura 6: RMN com monitorização

de função cerebral contínua

tensão, pelo que a monitorização da Tensão Arterial (TA) é importante (sempre

que possível TA invasiva), pela eventual necessidade de instituição de trata-

mento imediato, de acordo com o protocolo da unidade de referência.

Processo de Reaquecimento

Após as 72 horas de Hipotermia Induzida, é iniciado o reaquecimento gradual

do RN. A temperatura é selecionada no equipamento, com aumentos de 0,2�C

de 30 em 30 minutos até atingir 36 �C / 36, 2 �C ±0,2 �C de temperatura retal.

O processo de reaquecimento pode ser diminuído ou até suspenso tempora-

riamente, no caso de se observarem complicações, tais como hipotensão ou

convulsões, pelo que se trata de um processo lento o qual é efetuado de acor-

do com a estabilidade hemodinâmica do RN(12). Atingida a normotermia (36

�C), é ligada a incubadora e colocado um refletor de calor na cabeça do bebé

de modo a evitar o seu aquecimento (Figura 9). O fato e o equipamento são

removidos seis horas após a estabilização da temperatura retal (entre 36�C -

36,5�C), e a monitorização da temperatura é mantida sob rigorosa vigilância

durante todo o internamento, pois como comprovado em experimentação ani-

mal, a hipertermia (nestes casos, temperatura retal > 37,5 �C) pode ainda lesar

o cérebro nos sete primeiros dias após o nascimento, podendo assim colocar

em causa o efeito benéfico de todo o tratamento(11).

Apoio aos Pais/Família

O nascimento de um filho é acontecimento único, no qual os pais depositam gran-

des expectativas, que por vezes são defraudadas por acontecimentos, para os

quais não se encontravam preparados. O ambiente numa Unidade de Cuidados

Intensivos é, por si só, geradora de stresspara os pais/família e no caso dos bebés

submetidos ao tratamento com Hipotermia Induzida poderá ser ainda mais pertur-

badora(13). A relação de ajuda e a comunicação que se estabelece entre a equipa

de enfermagem e os pais/família durante este processo é essencial, ajudando-os

a encontrar estratégias para potencializar a sua capacidade de resiliência face à

situação. É entregue um folheto informativo de forma a dar a conhecer o objetivo

e a necessidade do tratamento, procurando esclarecer as suas dúvidas e receios

utilizando uma linguagem clara e acessível. É primordial explicar aos pais/família, a

importância da sua presença junto ao filho, estimulando a interação com o bebé

através da fala e do toque, de acordo com a sua tolerância, assim como a impor-

tância do aleitamento materno através da extração manual do leite materno, o qual

será administrado assim que se finalize o tratamento. A intervenção dos enfermei-

ros tem também como objetivo identificar e mobilizar recursos de suporte neces-

sários, sendo um elo de ligação entre RN/família e outros elementos da equipa

multidisciplinar como a Psicologia, Assistente Social, Fisioterapia entre outros.

SÍNTESE

A introdução em Portugal da Hipotermia Induzida constituiu certamente um avan-

ço importante nos cuidados de saúde prestados aos recém-nascidos de termo

com EHI moderada a grave. Para o sucesso do tratamento é essencial a coope-

ração e a formação de toda a equipa multidisciplinar, nomeadamente no conhe-

cimento dos critérios de seleção, na abordagem inicial no local de nascimento

com a instituição de medidas de hipotermia passiva e o controlo rigoroso da tem-

peratura retal durante o transporte do RN e posteriormente na unidade de trata-

mento, com o controlo de todos os aspetos relacionados com o tratamento. A

equipa de enfermagem em particular tem um papel crucial neste processo,

sendo fundamental o desenvolvimento de competências específicas inerentes à

prática de Enfermagem, no cuidar do RN/família submetidos a este tratamento.

Bibliografia

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10. Gunn AJ, Thoresen M. Hypothermic Neuroprotection. NeuroRx: The Journal of

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12. MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA - Protocolo para terapêutica com hipo-

termia na encefalopatia hipóxico-isquémica moderada a grave. Lisboa: MAC, 2011

13. Vandertak K. Cool Competence. The nursing challenges of therapeutic

hypothermia. Journal of Neonatal Nursing. 2009; 15: 200- 203.

SUPLEMENTO I 11

Quadro 1 – Informação que os pais receberam após o diagnóstico da doença do seu filho

Adaptado de: Gunn AJ, Thoresen M. Hypothermic Neuroprotection. NeuroRx: The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics. 2006; 3,154–169

Quadro 2 – Critérios de seleção dos recém-nascidos para a hipotermia

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

CRITERIO A

RÉCEM NASCIDOS COM IG ≥ 36 SEMANAS, PN> 1800g admitidos na UCIN com idade ≤ 6 horas*, com pelo menos um dos seguintes critérios:

¸ IA ≤ 5 aos10 minutos de vida¸ Necessidade continuada de reanimação, incluindo entubação endotraqueal ou ventilação com máscara aos 10 minutos devida¸ Acidose documentada nos 1os 60 minutos de vida com pH< 7.00, no cordão umbilical ou em outra amostra de sangue (capilar , venoso ou arterial)¸ Deficit de bases ≥16 mmol/L, no cordão umbilical ou em outra amostra de sangue (capilar, venoso ou arterial)

Se o RN preenche algum dos critérios ” A” deverá ser avaliado para se assegurar que o exame neurológico preenche os critérios “B”

CRITERIO B

ENCEFALOPATIA MODERADA A GRAVE, DEFINIDA COMO:Alteração do estado de consciência (letargia, estupor ou coma) e pelo menos um dos seguintes:

¸ Hipotonia¸ Reflexos anormais incluindo oculomotores e pupilares¸ Sucção fraca ou ausente ¸ Convulsões clinicamente evidentes

Se o RN reúne critérios A+B iniciar HIPOTERMIA

* Nos “outborn” - HT passiva iniciada antes das 6h Nos RN entre as 6- 12 h de vida ponderar caso a caso

CRITERIOS DE EXCLUSÃO

¸ RN com idade esperada> a 6 horas* antes do início da hipotermia¸ Anomalias congénitas major, cromossomopatia (excepto T 21) diagnosticada¸ Grave restrição do crescimento intrauterino (PN <1800gr)* vide critérios de inclusão

MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA - Protocolo para terapêutica com hipotermia na encefalopatia hipóxico-isquémica moderada a grave. Lisboa: MAC, 2010

Quadro 3 – Medidas de Hipotermia Passiva

- Desligar o aquecimento da mesa de reanimação- Não colocar gorro, botas ou cobertura sobre RN- Transportar o RN para a Unidade- Colocar o RN na incubadora com aquecimento desligado- Proceder a apoio ventilatório (de acordo com indicação clínica)- Monitorizar e registar a temperatura de 15/15 min (termómetro rectal introduzido 2 cm)- Registar: FC, TA, SatO2, Glicémia (30/30min)- Colocar CVU de duplo lúmen, CAU (se possível), canalizar uma veia periférica- Efectuar gasimetria nos primeiros 60 min de vida- Colocar saco colector de urina - Colher sangue (hemog, plaq)- Iniciar antibióticos- Avaliar necessidade de terapêutica de suporte

MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA - INEM RECÉM-NASCIDOS - Protocolo de actuação no transporte do RN com EHI para tratamento com hipotermia induzida. Lisboa: MAC, 2010

Quadro 8 – Principais riscos associados à hipotermia

- Desequilíbrio a nível eletrolítico – hipocliemia- Glicose instável- Arritmias cardíacas e bradicardia- Alterações da coagulaçlão- trombocitopenia e neutropenia- Hipotensão

Adaptado de: VANDERTAK, Karina – Cool Competence. The nursing challenges of therapeutic hypothermia. Journal of Neonatal Nursing. ISSN 1355-1841.vol.15 (2009), p. 200- 203.

Quadro 5 – Grau de concordância dos pais em relação às dificuldades em cuidar do seu filho após o aparecimento da doença

Dificuldade em cuidar da criança n (%)

Sim 28 40%

Não 42 60%

Total 70 100%

Quadro 6 – Grau de influência que a doença da criança com necessidades especiais teve sob o casamento dos pais

Influência no casamento n (%)

Reforçou a relação 24 34%

Prejudicou a relação 16 23%

JUNHO.12

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 11

Figura 7: aEEG-Electroencefalograma

de amplitude integrada

Figura 6: RMN com monitorização

de função cerebral contínua

QUAL A TENDÊNCIA DAS ALERGIAS? SERÁ UMA QUESTÃO PREOCUPANTE?

As doenças alérgicas são altamente prevalentes e com peso significativo paraa sociedade. É a terceira doença mais comum em crianças com idade inferiora 18 anos de idade e a quinta, levando a doença crónica, entre todas as idades.Nos últimos 20 anos, a maioria dos países industrializados tem observadoum aumento alarmante de doenças alérgicas em crianças. O processo deocidentalização tem conduzido ao aumento destas doenças também nospaíses em desenvolvimento.Hoje, o problema das alergias tem tomado tais proporções que a OrganizaçãoMundial de Saúde reconhece um sério problema de saúde pública e já temsido mencionada “da epidemia do século XXI” em publicações científicas. Várias teorias têm tentado explicar o rápido crescimento da prevalência de aler-gias. A “hipótese da higiene” é uma teoria que aponta a falta de estimulaçãodo sistema imunitário durante os primeiros anos de idade, consequência doestilo de vida ocidental.O risco de desenvolvimento de alergias é afetado, em parte, por fatores gené-ticos, uma vez que as doenças alérgicas passam de geração para geração. Vários fatores ambientais podem também influenciar substancialmente odesenvolvimento da sensibilização e a manifestação dos sintomas alérgicos. Atualmente é estimado que cada um dos fatores, genéticos e ambien-tais, contribui em cerca de 50% das doenças alérgicas.

O QUE É ALERGIA? VEJAMOS DE FORMA RESUMIDA

As alergias são reações imunológicas, inadequadas ou exacerbadas,a uma normal substância do meio ambiente. O sistema imunitário iden-tifica incorretamente esta substância como uma ameaça, iniciandouma resposta imune desnecessária.Uma alergia é sempre precedida pelo contato inicial com o potencial aler-génio. Quando o sistema imunitário reage com uma produção excessivade anticorpos chama-se sensiblização. A sensibilização só por si nãodesencadeia sintomatologia e nem sempre resulta em alergia. Contudo,nas possíveis exposições subsequentes ao mesmo alergénio, o sistemaimunitário está “preparado” e pode reagir com uma reação alérgica.Uma vez o sistema imunitário sensibilizado, os contatos subsequentescom o mesmo alergénio conduzem a reações alérgicas.As alergias mediadas por IgE são as alergias típicas mediadas por anti-corpos. Além destas existem alergias que não são mediadas por IgE, porexemplo as mediadas por células.As manifestações alérgicas mais comuns nas crianças são:• Síndrome de dermatite ou Eczema atópico alérgico,• Rinite alérgica/conjuntivites alérgicas,• Asma alérgica, e• Alergia alimentar.

QUAL A MELHOR PREVENÇÃO?

A amamentação representa um fator preventivo natural para o desenvolvi-mento de alergias. Como o leite materno é produzido pela mãe, contémproteínas humanas que não são reconhecidas como um antigénio pelosistema imunitário dos bebés. O leite materno contém apenas vestígiosde alergénios alimentares provenientes da alimentação da mãe. O leite humano contém, ainda, compostos bioativos que promovem amaturação do sistema imunitário do bebé e promove ainda o desenvol-vimento da flora intestinal com a predominância de bactérias com efei-to protetor, como as bifidobactérias e os lactobacillus. Muitos estudos sugerem que a amamentação exclusiva durante os pri-meiros 6 meses de idade é eficaz para a prevenção alérgica. Para os bebés com história familiar de alergia, o risco de desenvolvereczema atópico é quase o dobro quando é utilizada uma fórmula infan-til standard, com proteínas intactas do leite de vaca, por comparaçãocom uma alimentação de leite materno.A proteína do leite de vaca, mesmo modificada, tem uma sequência euma estrutura tridimensional de aminoácidos diferente. Por esta razão,o sistema imunitário pode reagir em alguns casos como uma substân-cia estranha, potencialmente perigosa. O resultado é a sensibilização,seguida geralmente de uma reação alérgica. Por outras palavras, quando o bebé é alimentado com uma fórmulainfantil standard, que tem como base proteínas do leite de vaca modi-ficadas, o seu sistema imunitário continua sujeito ao contacto compotenciais alergénios. Esta é a razão pela qual a dermatite atópica, adoença alérgica mais comum na infância, tem maior prevalência nosbebés alimentados com fórmulas infantis standard do que nos bebésexclusivamente amamentados. Para contornar este problema da sequência e da estrutura estranha aoorganismo, as proteínas do leite de vaca têm de ser quebradas atravésdo calor e hidrólise. As proteínas são desdobradas e partidas empequenos péptidos de baixa alergenicidade. O resultado é uma proteí-na do leite de vaca modificada e pré-digerida, muito mais próxima daproteína do leite humano ao nível alérgico. O desafio dos investigadores da Nestlé foi encontrar uma forma deestender os benefícios da baixa alergenicidade das proteínas hidrolisa-das a uma fórmula standard, com um melhor sabor e com um custo deprodução mais baixo. Assim surgiram as fórmulas HA da Nestlé: amelhor prevenção alérgica, em bebés não amamentados, com a melhorrelação custo-benefício.

A Importância das AlergiasHELENA CANÁRIO

Medical Advisor Nestlé Materno-Infantil

I SUPLEMENTO12 JUNHO.12

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 12