Revista Peruana de Epidemiologia

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  • 7/26/2019 Revista Peruana de Epidemiologia

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    Revista Peruana de Epidemiologa

    Artculo OriginalPaper

    Mara Isabel Salas , Ysela Agero , Marcos Vilca , Vctor Benllochpiquer , Vicko GlavickA A B B B

    Factores pronstico de la condicin clnica alalta hospitalaria de pacientes con contusin cerebral post traumaPronostic factors to hospital discharge condition in patientswith post trauma cerebral contusion

    RESUMEN

    PALABRAS CLAVE

    Objetivo:Mtodos:

    Resultados:

    Conclusiones:

    Identificar factores clnicos y tomogrficos y construir un modelo pronstico de morbimortalidad parapacientes con contusin cerebral. Se realiz un estudio correlacional, observacional, retrospectivo; donde seseleccion una muestra de 205 pacientesque ingresaron por emergencia entre los aos 2003-2007. Se evaluaron factores

    clnicos y tomogrficos,para el pronstico de la condicinal alta de lospacientes concontusin cerebral,se ajustaron tresmodelos de regresin logstica ordinal de odds proporcionales. 72.2% son del sexo masculino, con edadesentre 17 y 84 aos. 22%, 63.5% y 14.6% fueron traumatismo encfalocraneano grave,moderado y leve respectivamente.Los mejores predictores de mortalidad entre los factores clnicos fueron la edad avanzada, la escalade coma de Glasgowmenor de 8, la ausencia de respuesta pupilar y entre los factores tomogrficos: la ausencia de cisternas basales, volumende contusin mayor de 25cc., la presencia de mltiples contusiones, la desviacin de lnea media y la hemorragiasubaracnoidea. Elmodeloconfactores tomogrficos predicemejorla mortalidad(69.4%),mientras que elcombinado de factores clnicos y tomogrficos predice el 61.1% de los fallecidos y 95.8% de los recuperados. Losfactoresclnicossonpredictorestempranosdemortalidad.

    : Contusin cerebral,Traumatismo encfalo-craneano, Pronstico, Regresinlogsticaordinal.

    (A) Unidad de Posgrado de la Facultad de Ciencias Matemticas, Universidad Nacional

    Mayor de San Marcos,Lima-Per (B) Servicio de Neurociruga,Hospital Nacional Mara

    Auxiliadora, Lima-Per.

    Correspondencia a: [email protected]

    Recibido el 17 de julio de 2010 y aprobado el 08 de agosto de 2010.

    Cita sugerida: Salas MI,Agero Y,Vilca M, BenllochpiquerV,Glavick V. Factores pronstico

    de la condicin clnica al alta hospitalaria de pacientes con contusin cerebral post trauma.

    Rev. peru.epidemiol.2010; 14 (2) [p.14]

    Se entiende por traumatismo encfalo-craneano (TEC) a lalesin anatmica o funcional del cuero cabelludo, el crneo,las meninges o el cerebro producida por una fuerza o golpecontundente externo que incide en el crneo. Pueden ocurrir acualquier edad, desde el momento de nacer y con mayor frecuenciaen el adulto. Esta es una patologa endmica mundial, con granrepercusin personal, social y econmica por la morbilidad ymortalidad que ocasiona. El TEC es en la actualidad una de

    principales causas de atencin en los servicios de emergencia de loshospitales del Per. Esta patologa constituye el diagnstico deingreso en un 18% de los pacientes de un servicio de emergencia.Segn elinformede OPS de1998, enel Perlos traumatismosson la

    segundacausade mortalidad en la poblacin masculinacon una tasade 29.3 por 100,000 habitantes, predominando en la poblacineconmicamenteactiva.

    Las consecuencias finales de un traumatismo craneal en lossupervivientes pueden ser la recuperacin completa, afectar lasfunciones mentales superiores como la inteligencia y la memoria,afectar la funcin motora (movimientos voluntarios oinvoluntarios), el sueo o conducir a un estado de confusin ycoma. La gravedad de las discapacidades depender del lugar y dela extensin de la lesin. Sin embargo, la rehabilitacin puede

    contribuira reducir el impacto del dficit funcional.

    El TEC comprende lesiones craneales como las fracturas y lesionesintracraneales como los hematomas epidurales, subdurales ycontusiones cerebrales.

    En las ltimas dcadas se han logrado avances importantes como latomografa axial computarizada (TAC) que ha permitido ver por

    primera vez lesiones dentro del contenido craneal, logrando mayoracierto en el diagnstico y tratamiento de los traumatismoscraneoenceflicos.

    Segn el (TCDB), la contusin cerebrales la lesin ms frecuente hallada en las tomografas en traumascraneales moderados o severos (40%), mientras que en lasautopsiasseobservaenel90%.

    1,2

    3

    1,4

    3,5

    1,6

    7

    8,9

    10,11

    2

    12-15

    Traumatic Coma Data Bank

    INTRODUCCIN

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    No vlida para citacin del artculo

    RPEonline

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    La contusin cerebral es una destruccin del tejido cerebral conreas heterogneas de hemorragia, infarto, necrosis y edemasecundarios a un trauma craneoenceflico. Esta lesin se visualizaa travs de neuroimgenes principalmente mediante la tomografaaxialcomputarizada (TAC) cerebral.

    La contusin cerebral afecta el estado de conciencia del paciente ypuede crecer conforme pasa el tiempo. La contusin cerebral

    puede ser pequea o muy grande e incluso afectar todo el cerebro.La extensin del dao cerebral por la contusin determina lagravedad del paciente. Este dao puede progresar con el tiempo ytraducirseclnicamenteen mayordeteriorodel estado de conciencia,comayfinalmentelamuerte.

    El tratamiento de las contusiones cerebrales depende del estadoclnico del paciente y la magnitud de la contusin, variando desde laobservacin y tratamiento mdico hastael tratamiento quirrgico.Eltratamiento quirrgico consiste en retirar el rea de contusinmediante una intervencin.

    El tratamiento quirrgico de las contusiones cerebrales continasiendo un tema de debate y que genera controversias. La reciente

    publicacin de las guas norteamericanas para el manejo quirrgicode los pacientes con TEC ha objetivado la carencia de evidencia

    cientfica al concluir que en el momento no existen estndares oguas que nos permitan establecer el tratamiento quirrgico de laslesiones intradurales traumticas. La variabilidad en lasindicaciones quirrgicas, incluso entre los neurocirujanos de unmismo servicio, depende fundamentalmente del criterio individualdelneurocirujano.

    Frentea unacontusin cerebrales muyimportanteque elprofesionalen salud cuente con todos los elementos de juicio posibles que le

    permitan tomar las mejores decisiones, con el fin de garantizar lasupervivenciadelpacienteconlamejorcalidaddevidaposible.

    Por todo lo antes mencionado, es importante conocer los factoresclnicos y tomogrficos que permitan pronosticar la condicin del

    paciente al alta hospitalaria, de modo que se pueda identificar losfactores pronstico de los pacientes que presentan contusincerebral postraumtica contribuyendo a lograrmayor supervivenciaydisminuirlamorbilidaddeestosfactores.

    El objetivo de la presente investigacin es identificar los factoresclnicos y tomogrficos ms importantes y construir un modelo que

    permita pronosticar la condicin al alta hospitalaria de un pacientequeingresaconundiagnsticodecontusincerebralpostrauma.

    El presente estudio corresponde a una investigacin correlacional,observacional, retrospectivo.

    La poblacin en estudio est formada por los pacientes condiagnstico de contusin cerebral postrauma encfalocraneano queingresaron al Hospital Mara Auxiliadora desde enero de 2003 adiciembre de 2007. Se incluyeron a todos los pacientes condiagnstico de contusin cerebral postrauma y que tuvierantomografa axial computarizada donde se evidencie la contusincerebral pudiendo adems presentar alguna coleccin extracerebralcomo hematoma epidural o subdural en forma laminar (menor de10cc) y pacientes con edades a partir de los 17 aos. Se excluyeron

    pacientes que adems de la contusin cerebral presenten otrostraumas corporales graves, pacientes con antecedente de retardomental, con enfermedades sistmicas: endocrinopatas(hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes mellitus), enfermedadesmetablicas, artritis reumatoide, cardiopatas, neuropatas,

    enfermedades oncolgicas, y traumatismos encefalocraneanos condiagnstico principal de hematoma epidural o subdural, lesiones

    provocadas por proyectiles de arma de fuego o fracturas cranealesdeprimidas y los que presentaban enfermedades infecciosas previasal trauma.

    Segn los datos estadsticos del Hospital Nacional MaraAuxiliadora el nmero promedio de pacientes con TEC por ao es

    aproximadamente 720; por lo tanto, considerando un nivel deconfianzadel 95%, margende error de 6.5%,frecuenciade pacientescon TEC que evoluciona favorablemente del 50% y una tasa de norespuesta del 10% (historias clnicas incompletas), el tamao demuestra estimado fue de 205 pacientes. El mtodo de muestreo fuealeatoriosimple.

    Sehizo enbasea laescala derespuesta deGlasgow desalida. Esteesel resultadoque se obtiene de la evaluacin delpaciente alegreso delhospital, tanto de los pacientes que han sido intervenidosquirrgicamente como de los que recibieron slo tratamientomdico.

    Estaescalatiene cinco categoras de respuesta:1. Muerte.

    2. Estado vegetativo persistente: Sin respuesta y sin habla durantesemanas o meses o hasta la muerte; puede tener ciclo vigilia-sueodespusde2-3semanas.

    3. Incapacidad grave(consciente perodependientes de apoyodiario)debidoa incapacidadmental o fsicao unacombinacinde ambas.

    4.Incapacitado independiente: capaz de trabajar en un ambienteprotegido y viajar en transporte pblico. Las limitaciones incluyendiferentes grados de disfasia, hemiparesia o ataxia, as como dficitintelectualydememoriaycambiosenlapersonalidad.

    5.Buen resultado: Incorporacin a la vida normal. Puede haberdficitneurolgicoopsicolgicomenores.

    Debido a la escasa cantidad de casos en cada categora, para esteestudio se realiz una recategorizacin quedndose con trescategoras: muerto, incapacidad grave (incluyendo tres pacientes enestado vegetativo) y recuperado (incluye a los pacientes conincapacidad independiente y losrecuperados propiamente dichos).

    Tiempo de enfermedad (en horas), causa del TEC (accidente detrnsito,accidente domsticoo agresin),condicinpupilar (pupilasisocricas reactivas, anisocoria, midriasis bilateral), severidad delTEC ( prdida de conocimiento menor de 15 minutos y un

    puntaje inicial de la escala de coma de Glasgow de 13-15;prdida de conocimiento mayor de 15 minutos y un

    puntaje inicial de la escala de coma de Glasgow de 9-12; y :lesin con prdida de conciencia por ms de 6 horas y un puntajeinicial de la escalade coma de Glasgow de 3-8), frecuencia cardiaca(latidos/minuto), presin arterial media (mmHg), glicemia (mg/dl),recuento de leucocitos (por cc), hematocrito (%), creatinina (mg/dl),tipodetratamiento(noquirrgicooquirrgico).

    Afectacin de los ventrculos laterales del cerebro (tamao normal,colapso parcial y simtrico, colapso asimtrico y colapso completo),desviacin de la lnea media (sin desviacin, desviacin 5mm,desviacin > 5mm), presencia de fractura de crneo, hemorragiaintraventricular, estado de las cisternas basales (presentes,

    16

    17

    10,14,18

    12,19

    2,9,13,20-24

    25

    MATERIALy MTODOS

    Operacionalizacin de variables

    Factores clnicos:

    Factores tomogrficos:

    Condicin clnicadel pacienteal altahospitalaria:

    leve:

    moderada:grave

    Numeracin para versin electrnica

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    Salas MI, et al. Factores pronstico de la condicin clnica al alta hospitalaria de pacientes con contusin cerebral post trauma

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    parcialmente colapsadas, colapsadas asimtricamente y totalmentecolapsadas), volumen de la contusin cerebral ( 10cc, mayor de 10hasta 25cc, > 25cc), tipo de contusin cerebral (focalo difusa), zonade impacto (frontal, temporal, parietal, occipital), localizacin de lacontusin cerebral (fosa anterior, fosa media, fosa posterior),hemorragia subaracnoidea asociada a contusin cerebral (sin HSA,HSA 1mm, HSA>1mm), hematoma subdural (sin HSD, HSD10cc, HSD >10cc), surcos corticales (cisternas silvianas ausentes oinsinuadas, cisternas silvianas menor o igual a 5mm espaciosubaracnoideo frontal insinuado, cisternas silvianas mayor de 5mm

    espacio subaracnoideo insinuado espacio de Virchow corticalesvisibles en cortes parietales, atrofia con cisternas corticales abiertas

    cisternas silvianas y basales grandes), edema vasognico, edemacerebral (perilesional, generalizado, ambos), hematoma epiduralasociadoalacontusincerebral.

    Adems de los factores clnicos y tomogrficos se registraron losdatos de hospitalizacin: das transcurridos hasta la ciruga, tiempodepermanenciaenUCI(das),tiempototaldehospitalizacin(das).

    La fuente de datos fueron las historias clnicas y las tomografasaxiales computarizadas(TAC)de los pacientes.

    Se realizaron anlisis descriptivos, mediante tablas y grficosestadsticos se evaluaron asociaciones bivariadas y mediante

    pruebas de independencia (Chi-cuadrado) y multivariadas mediantemodelos de regresin logstica para respuesta ordinal. El

    procedimiento de los datos se realiz utilizando el paqueteestadsticoSPSSversin15.

    Para realizar este estudio se cont con la aprobacin del Comit deticadelhospitalMaraAuxiliadora.

    El estudio se realiz conun totalde 205pacientes condiagnsticodecontusin cerebral postrauma craneoenceflico que ingresaron a laemergenciadelHospitalMaraAuxiliadora.

    La mayora de los pacientes son de sexo masculino (72.2%.), sus

    edades varan entre 17 y 84 aos con un promedio de 39.918.1aos. Al clasificar a los pacientes segn grupos etarios, el 25.9%

    present 24 aos o menos, el 50.2% entre 25 y 54 aos y el 23.9% de55 aos a ms, sin evidenciarse diferencia de la distribucin de losgrupos etarios segn sexo (p=0.086), siendo la media de la edad39.7317.16 aos en el sexo masculino y 40.5320.52 en elfemenino.

    Entre las causas del traumatismo encfalo craneal (TEC), se tieneque los accidentes de trnsito ocupan el primer lugar (61.9%), en elsegundo los accidentes caseros (27.3%) y finalmente las agresiones(pandillaje,asaltos,etc.)con10.7%.AlanalizarlacausadelTECporsexo se evidencia una diferencia estadsticamente significativa(p=0.014).Del total de varones, el 56.1% de TEC fuepor accidentesde trnsito, el 30.4% por accidentes en el domicilio y el 13.5% poragresiones; mientras que entre las mujeres, el 77.2% de los TEC fue

    por accidentes de trnsito, el 19.3% por accidentes en el domicilio y3.5%poragresiones.

    Asimismo, se observa que los pacientes que sufren accidentes detrnsito tienden a presentar mayor gravedad del TEC (p=0.001, verFigura 1), siendo ms grave cuanto mayor edad tiene el individuo,aunqueno es significativo (p=0.056, ver Figura2).

    En la Figura 3 se observa una gran variacin en el tiempo deenfermedad antes de ser atendidos en el centro hospitalario,especialmente en los pacientes con TEC leve no as cuando el TECes grave donde la atencin hospitalaria vara entre unos minutos yhastamenosde24horas(p=0.01).

    El tiempo transcurrido desde el accidente hasta el ingreso poremergencia (tiempo de enfermedad) vara entre 10 minutos y cuatrodas (96 horas). En el 62.2% de los pacientes que presentan TECgrave ingresan a la emergencia dentrode la primera hora de ocurridoel accidente, mientras que entre los pacientes con TEC moderadoeste porcentaje es del 56.2% y en los casos leves de tan solo 33.3%(p=0.037). Al realizar el examen de respuesta pupilar se encontrque la mayora de pacientes con TEC leve (93.3%) y moderado(90.0%) presentan un adecuado reflejo pupilar (pupilas isocricasreactivas), mientras que el 33.3% de los pacientes con TEC grave

    presentan anisocoria y el 15.6% midriasis pupilar (p

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    TEC graveTEC ModeradoTEC Leve

    Severidaddel T EC

    100,00

    80,00

    60,00

    40,00

    20,00

    0,00

    Tiempodeenfermedadenhoras

    Los anlisis de laboratorio realizadosen la emergencia mostraron unincremento de la frecuencia de hiperglicemia al aumentar lagravedaddelTEC(63.3%enTECleve,81.5%enmoderadoy86.7%en severo; p=0.037). En el anlisis del recuento de leucocitos los

    pacientes con TEC moderado presentaron la mayor proporcin deleucocitosis (79.2%), seguidos de los pacientes con TEC grave(75.6%) y leve (56.7%) (p=0.037). Al analizar el hematocrito y lacreatininano se encontrarondiferencias significativassegnel nivelde gravedad del paciente.

    Adems, de losexmenesclnicos y de laboratorio,los pacientesqueacuden a la emergencia por contusin cerebral son evaluadosmediante la tomografa axial computarizada (TAC) del crneo. Losresultadosmuestran que entrelos pacientesque tuvieron TEC graveel 46.7% presentaron desviacin de lnea media de ms de cincomilmetros, 26.7% present colapso total de las cisternas basales y

    10.0% tuvieron hemorragia subaracnoidea mayor de un milmetro.Se observ aumento de la desviacin de lnea media, colapso decisternas basales y hemorragia subaracnoidea al aumentar lagravedad del TEC (Tabla 1, Figura 4). Igualmente se observ en los

    pacientes con TEC grave una contusin mayor a 25 centmetroscbicos en 66.7%, contusin de tipo mltiple 46.7% y hematomasubdural (HSD) asociado a la contusion cerebral en 40%

    evidenciandose que el volumen de contusin, la contusin cerebralmltiple y la presencia de HSD laminar aumentan al agravarse elTEC. (Tabla 1).El 66.7% de losque presentaron TECgravetuvieronlas cisternas silvianas ausentes y 42.2% tuvo edema cerebral(perilesional y generalizado). Se observa un incremento en la

    proporcin de individuos con cisternas silvianas ausentes y deledemacerebralamedidaqueseagravaelTEC(Tabla1).

    Continuando con el anlisis de los factores tomogrficos, 2.2% delos pacientes con TEC grave presentaron colapso severo deventrculos laterales. 37.8% de los que tuvieron TEC grave

    presentaron fractura de crneo, con cierta tendencia de aumentar lagravedad del TEC, 4.4% de los pacientes con TEC grave presenthemorragia intraventricular. La zona de impacto ms frecuente fuela zona occipital (30.7%), seguida por la zona frontal (25.4%). Lafosa media fue el lugar donde se observ la mayor cantidad de

    contusiones (49.3%), le sigue la fosa anterior (45.9%) y en menorproporcin la fosa posterior (4.9%). El edema vasognico estuvopresente en el 80.0% de los pacientes con TEC grave. El hematomaepidurallo present8.9% de lospacientescon TECgrave (Tabla 2).

    Los datos de atencin en el hospital nos indican que 33.7% de lospacientes fueron operados, 44.4% de los que tuvieron TEC grave

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    TEC graveTEC ModeradoTEC Leve

    Severidad del TEC

    80,0

    60,0

    40,0

    20,0

    Edad

    FIGURA 2. Pacientes segn edad y severidad del TEC. Hospital MaraAuxiliadora, 2003-2007. (n=205)

    FIGURA 3. Pacientes segn tiempo de enfermedad y severidad del TEC.Hospital Mara Auxiliadora, 2003-2007. (n=205)

    FIGURA 4. Imgenes que muestran caractersticas tomogrficas relevantes al pronstico de la contusin cerebral. A. Desviacin de linea media, colapsoventricular asimtrico y edema cerebral. B. Hemorragia subaracnoidea postraumatica. C. Policontusin cerebral y hematoma subdural agudo laminar.

    D. Colapso de cisternas basales.

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    0

    20

    40

    60

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    100

    A B DCC

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    fueron intervenidos quirrgicamente, una proporcin mayor almanejo quirrgico de los pacientes con TEC moderado (33.8%) oleve (16.7%) (p=0.045). De losdas transcurridos desde el accidentehasta la ciruga se observa que 60.3% de los pacientes operadosfueron intervenidos quirrgicamente antes de las 24 horas de

    ocurrido el accidente. En cuanto a la permanencia en UCI, el 82.2%de los pacientes con TEC grave estuvieron en UCI, a diferencia del53.1% de los pacientes con TEC moderado y solo el 3.3% de los

    pacientescon TEC leve (p 1mm 3 28.9 21 16.2 13 10.0 37 18.0

    Volumen de la contusin

    Menor o igual a 10cc. 16 53.3 22 16.9 4 8.9 42 20.525cc. 6 20.0 67 51.5 30 66.7 103 50.2

    Tipo de contusin

    nica 23 76.7 93 71.5 24 5 3.3 140 68.3

    Mliple 7 23.3 37 28.5 21 46.7 65 31.7

    Volumen de Hemat omaSubdural (HSD)

    No presenta H SD 26 86.7 94 72.3 27 60.0 147 71.7

    Menor o igual a 10cc. 3 10.0 21 16.2 9 20.0 33 16.1

    > 10cc 1 3.3 15 11.5 9 20.0 25 12.2

    Surcos corticales

    Cisternas silvianas ausentes 12 40.0 63 48.5 30 66.7 105 51.2

    Cisternas silvianas < 5mm 10 33.3 34 26.2 11 24.4 55 26.8

    Cisternas silviana > 5mm 8 26.7 22 16.9 3 6.7 33 16.1

    Atrofia cortic al 0 - 11 8.5 1 2.2 12 5.9

    Edema Cerebral

    Perilesional 21 70.0 70 53.8 16 35.6 107 52.2

    Generalizado 3 10.0 19 14.6 10 22.2 32 15.6

    Ambos 6 20.0 41 31.5 19 42.2 66 32.2

    TABLA 1. Severidad del TEC y factores tomogrficos. Hospital Mara Auxiliadora. (n=205).

    Salas MI, et al. Factores pronstico de la condicin clnica al alta hospitalaria de pacientes con contusin cerebral post trauma

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    frecuenciacardiaca p< 0.05(Tabla4).Los anlisis de laboratorio muestran que 20.7% de lospacientes que

    presentaron hiperglicemia fallecieron. El 18.8% de los quepresentaron valores elevados de leucocitos y 20.2% de los quetuvieron valores de hematocrito fuera de lo normal fallecen. El 20%de los que presentaron valores alterados de creatinina fallecieron.Adems, se observa que la condicinal alta hospitalariase relacionasignificativamentecon la glicemia,p< 0.05(Tabla5).

    Al relacionar los factores tomogrficos con la condicin al alta seobserv que los pacientes con colapso completo de ventrculoslaterales (60.0%), desviacin de lnea media mayor de 5 mm(26.6%), colapso total de cisternas basales (58.3%), as como, los

    pacientes que presentaron HSA de ms de 1 mm (40.6%), volumende contusin de ms de 25 cc (31.3%), contusin cerebral de tipomltiple(35.4%) y los quetuvieron HSD de ms de 10 cc(28%) sonlos que fallecen. Asimismo, entre los que presentaron los cisternassilvianasausentes(28.6%) y 34.9% de lospacientes quepresentaronedemacerebral (perilesional y generalizado)tambin fallecieron. Lacondicin al alta hospitalaria se relaciona significativamente concadaunode estosfactorestomogrficosp 0.05.(Tabla 7).

    Con la finalidad de construir un modelo que permita predecir lacondicinal alta de lospacientes concontusin cerebralpostraumaa

    partir de un conjunto de factores clnicos y tomogrficos sepropusieron tres ecuacionesde pronstico (Tabla 8):

    A. Modelo de pronstico utilizando nicamente los factoresclnicosB. Modelo de pronstico a partir de los factores tomogrficosC. Modelo de pronstico considerando conjuntamente los factoresclnicos y tomogrficos

    Dado que la variable de respuesta condicin al alta fueoperacionalizada como una variable ordinal con tres categoras:muerto, incapacidad grave, recuperado; fue necesario ajustarmodelos de regresin logstica ordinal. En particular, se utiliz elmodelo de regresinordinal de oddsproporcionales.

    Por otro lado, es importante hacer notar que en algunos casos lospacientes que llegan a los servicios de emergencia tienen que serintervenidos quirrgicamente, lo cual altera el curso de la historia

    Modelos de prediccin

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    Factorestomogrficos

    Severidad del TEC

    Leve Mo derad o Grave T otal

    n % n % n % n %

    Afectacin de los ventrculos laterales

    Tamao normal 8 26.7 24 18.5 7 15.6 39 19.0

    Colapso moderado 22 73.3 102 78.5 37 82.2 161 78.5

    Colapso completo 0 - 4 3.1 1 2.2 5 2.4

    Factura del crneo

    Sin fractura 24 80.0 91 70.0 28 62.2 143 69.8

    Con fractura 6 20.0 39 30.0 17 37.8 62 30.2

    Hemorragia intraventricular

    Ausencia 30 100.0 120 92.3 43 95.6 193 94.1

    Presencia 0 - 10 7.7 2 4.4 12 5.9

    Zona de impacto

    Frontal 10 33.3 31 23.8 11 24.4 52 25.4

    Temporal 6 20.0 27 20.8 8 17.8 41 20.0

    Parietal 4 13.3 34 26.2 11 24.4 49 23.9

    Occipital 10 33.3 38 29.2 15 33.3 63 30.7

    Localizacin de la contusin cerebral

    Fosa anterior 19 63.3 52 40.0 23 51.1 94 45.9

    Fosa media 10 33.3 73 56.2 18 40.0 101 49.3

    Fosa posterior 1 3.3 5 3.8 4 8.9 10 4.9

    Edema Vasognico

    Ausencia 13 43.3 15 11.5 9 20.0 37 18.0

    Presencia 17 56.7 115 88.5 36 80.0 168 82.0

    Hematoma Epidural (HEP)

    Ausencia de HEP 28 93.3 110 84.6 41 91.1 179 87.3

    Presencia de HEP 2 6.7 20 15.4 4 8.9 26 12.7

    TABLA 2. Severidad del TEC y factores tomogrficos. Hospital MaraAuxiliadora, 2003-2007. (n=205).

    Salas MI, et al. Factores pronstico de la condicin clnica al alta hospitalaria de pacientes con contusin cerebral post trauma

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    -07-

    Revista Peruana de Epidemiologa OriginalPaper

    Numeracin para versin electrnica

    No vlida para citacin del artculo

    natural de la contusin cerebral y en consecuencia puede afectar

    directamente su condicin al alta. Por este motivo, la variable tipode tratamiento se incorpor en los modelos de regresin logsticaordinal ajustados,considerndosecomo un factor de estratificacin.A continuacin se presentanlos resultados delajuste de los modelosy se obtuvieron indicadores de la capacidad de pronstico de losmodelos propuestos.

    En el modelo que considera slo las variables clnicas, los factoresasociados a una peor condicin al alta fueron la severidad del TEC(leve/moderado/severo) y la respuesta pupilar (isocoria/ anisocoria/midriasis). Los pacientes con TEC severo presentan 12.5 veces msriesgo de morir en comparacin a los pacientes con TEC leve,

    mientras que los pacientes con anisocoria presentan 2.6 veces ms

    riesgo de morir en comparacin a los pacientes con isocoria, y losque presentan midriasis presentan 6.1 veces ms riesgo de morir encomparacinalospacientesconisocoria.

    En el modelo con factores tomogrficos, las caractersticasasociadas significativamente con la condicin al alta del pacientefueron el estado de las cisternas basales, el volumen de la contusincerebral, el tipo de contusin y la presencia de surcos corticales(Tabla 8). Los pacientes con un colapso total de las cisternas basales

    presentan 6.24 veces ms riesgo de morir en comparacin a lospacientes con las cisternas basales presentes en la tomografa. Si elvolumen de la contusin es mayor a 25cc, los pacientes presentan

    Rev. peru. epidemiol. Vol 14 N Agosto 2010o 2

    TABLA3. Datos demogrficos y condicin al alta hospitalaria. Hospital Mara Auxiliadora. (n=205).

    DatosDemogrficos

    Condicin al alta hospitalaria

    p*

    MuertoIncapacidad

    Grave Recu perad o

    n % n % n %

    Edad

    24 o menos 5 9.4 5 9.4 43 81.1 0.03+

    25 - 54 21 20.4 11 10.7 71 68.9

    55 a ms 10 20.4 8 16.3 31 63.3

    Sexo

    Masculino 25 16.9 20 13.5 103 69.6 0.846

    Femenino 11 19.3 4 7.0 42 73.7

    Causad elT EC

    Accidente de trns ito 27 21.3 14 11.0 86 67.7 0.099

    Otros accidentes 9 11.5 10 12.8 59 75.6

    Total 36 17.6 24 11.7 145 70.7

    Factores clnicos

    Condicin al alt a hospitalaria

    p+

    Muerto

    Incapacidad

    Grave Recup erado

    n % n % n %

    Severidad del TEC

    Leve 1 3.3 1 3.3 28 93.3 0.00*

    Moderado 18 13.8 12 9.2 100 76.9

    Grave 17 37.8 11 24.4 17 37.8

    Respuesta pupilar

    Isocoria 22 13.1 14 8.3 132 78.6 0.00*

    Anis ocoria 9 31.0 8 27.6 12 41.4

    Midriasis 5 62.5 2 25.0 1 12.5

    Frecuencia cardiaca

    [60 - 100] (normal) 26 14.9 17 9.8 131 75.3 0.02*

    Otros valores 10 32.3 7 22.6 14 45.2

    Presin arterial mediaNormal [70 - 105]mmHg 25 14.6 21 12.3 125 73.1 0.06

    Otros valores 11 32.4 3 8.8 20 58.8

    Tiempo de enfermedad

    Menor o igual a 1 hora 24 21.6 14 12.6 73 85.8 0.09

    > 1 hora 12 12.8 10 10.6 72 76.6

    Total 36 17.6 24 11.7 145 70.7

    TABLA 4. Factores clnicos y condicin al alta hospitalaria. Hospital Mara Auxiliadora. (n=205).

    * Prueba Chi-cuadrado y Prueba de Tau Goodman and Kruskal.+ Significativos p< 0.05

    * Significativos p< 0.05+ Prueba Chi-cuadrado y Prueba de Tau Goodman and Kruskal.

    Salas MI, et al. Factores pronstico de la condicin clnica al alta hospitalaria de pacientes con contusin cerebral post trauma

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    No vlida para citacin del artculo

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    4.58 veces ms riesgo de morir en comparacin a quienes elvolumen de lacontusin es menor o igual a 10 cc. Los pacientes concontusiones mltiples presentan 6.83 veces ms riesgo de morir encomparacin a los pacientes con una contusin cerebral nica.Finalmente, los pacientes con presencia de cisternas silvianasmayores de 5 mm presentan 93% menos riesgo de morir encomparacinalospacientesconatrofiacerebral(Tabla8).

    Al evaluar el ltimo modelo, se aprecia que las variables clnicasdejan de ser significativas y las tomogrficas permanecenrelacionadas. Para este ltimo modelo, los pacientes con un colapsototal de las cisternas basales presentan 5.31 veces ms riesgo demorir en comparacin a los pacientes con las cisternas basales

    presentes en la tomografa. Si el volumen de la contusin es mayor a25 cc, los pacientes presentan 4.9 veces ms riesgo de morir encomparacinaquieneselvolumendelacontusinesmenoroiguala10 cc.Los pacientescon contusiones mltiplespresentan 6.06 vecesms riesgo de morir en comparacin a los pacientes con unacontusin cerebral nica. Finalmente, los pacientescon presencia decisternas silvianasmayores de 5 mm presentan89% menos riesgodemorirencomparacinalospacientesconatrofiacerebral(Tabla8).

    Seobservatambinquelostresmodeloscumplenconlahiptesisdeparalelismo y presentan un resultado significativo para la prueba debondad de ajuste, presentando el ltimo modelo el mayor coeficientededeterminacin.

    La evaluacin de la capacidad de pronsticode losmodelos muestraque el modelo que incluye slo las variables clnicas clasificcorrectamente al 96.6% de los pacientes recuperados y al 30.6% delos pacientes que murieron. El modelo clasific correctamente el73.6%delospacientes.

    Por otro lado, el modelo que incluye slo las variables tomogrficasclasific correctamente al 94.5% de los pacientes recuperados y al69.4% de los pacientes que murieron, clasificando correctamente al79.2% de los pacientes. El ltimo modelo tuvo un comportamientosimilar a losdos previos con los pacientesrecuperados, clasificandocorrectamente al 95.8%; mientras que clasific correctamente al61.1% de los pacientes que murieron. El modelo clasificcorrectamenteal78.5%delospacientes(Tabla8).

    La contusin cerebral representa una de las lesiones intracranealessecundarias a un traumatismo encfalocraneano (TEC). El TEC esuna lesin que amenaza la vida y afecta su calidad en las personasque lo sufren. Al afectar a personas principalmente en su edad ms

    productiva implica consecuencias en gasto social y econmico paralas personas y el Estado. Por esta razn, investigaciones como la

    presente pueden ayudar a tomar decisiones en el tratamiento de lascontusiones cerebralespostraumticas.

    Varios estudios internacionales y nacionales registran unpredominio del TEC en varones jvenes. En este trabajo seencontr que el grupo ms afectado fue el de varones (72%) en unarelacin2.6 a 1 con respectoa las mujeres y con edadesentrelos 25y54aos(39.5%)conunamediade39.717.2aos.

    La edad es un fuerte predictor de la morbilidad y mortalidad en elTEC.La mayora de estudios muestra peores resultadosen pacientescon edad avanzada. El efecto de la edad depende ms de unaalteracin de la respuesta fisiopatolgica al TEC severo del ancianoque a un aumento de complicaciones no neurolgicas. En nuestroestudioseconfirmaqueelTECesmsseveroenmayoresde55aosobservndose una mortalidad de 20.4%.

    La causa predominante de las lesiones craneoenceflicas son losaccidentes de trnsito. En un estudio multicntrico europeo del ao2005 se encontr que de 729 pacientes con TEC grave 43% eranconsecuencia de accidentes de trnsito. En el Per, 40% de TECatendidos en el Hospital Daniel Alcides Carrin fueron por estacausa. En nuestro estudio se observ que62% tuvieron como causadel TEC a los accidentes de trnsito. Esta cifra elevada puededeberse a la caracterstica del Hospital Mara Auxiliadora ubicadoen una zona urbano marginal con vas de alta velocidad y queusualmente recibe pacientes que sufren accidentes de trnsito, dadoque el cruce de las avenidas los Hroes y San Juan, en el distrito deSan Juan de Miraflores, la zona con ms accidentes de trnsito enLimaMetropolitanacon108accidentesalao.

    El tiempo de accesoa la atencin mdica(tiempo de enfermedad) deun paciente desde la ocurrencia del TEC se convierte en eldeterminantede su pronsticoy en su opcinde supervivencia. Ennuestro estudio, seobserva que cuando elTEC esgrave eltiempo deenfermedad vara entre unos minutos hasta menos de 24 horas, los

    DISCUSIN

    6,24,26-28

    26,29-31

    2

    23

    27

    32

    2,6

    Anli sis de l aboratorio

    Condicin al alta hospitalaria

    p*

    MuertoIncapacidad

    Grave R ecu perado

    n % n % n %

    Glicemia

    [60 - 115] (normal) 2 4.9 3 7.3 36 87.8 0.03+

    Hiperglicemia 34 20.7 21 12.8 109 66.5

    Recuento de leucocitos

    [5000 - 10000] (normal) 7 13.7 7 13.7 37 72.5 0.5

    Elevado 29 18.8 17 11.0 108 70.1

    Hematocrito (%)

    [35 - 45] (normal) 18 15.5 15 12.9 83 71.6 0.5

    Otros valores 18 20.2 9 10.1 62 69.7

    Creatinina

    [07 - 12] (normal) 25 16.7 17 11.3 108 72.0 0.4

    Otros valores 11 20.0 7 12.7 37 67.3

    TABLA 5. Anlisis de laboratorio y condicin al alta hospitalaria. Hospital Mara Auxiliadora, 2003-2007. (n=205).

    * Prueba Chi-cuadrado y Prueba de Tau Goodman and Kruskal.+ Significativos p< 0.05

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    pacientes graves llegan ms rpido. Mientras que, cuando el TEC esleve llegan al hospital dentro de los 4 das de ocurrido el accidente.En este estudio se observ que el 54% de los pacientes ingres a laemergenciadentrodelaprimerahoradeocurridoelaccidente.

    En cuanto a los parmetros clnicos, el estudio delevaluando 828 pacientes conTEC grave,encontr quela

    edad avanzada, un valor de la escala de Glasgow menor de 8, lapresencia de alteracin pupilar, la hipotensin e hipoxia se asociarona mortalidad. En nuestro estudio a medidaque laseveridad delTECse agrava la respuestapupilar se deteriora. De 45 pacientescon TEC

    grave (ECG menor de 8), 33.3% tuvieron anisocoria y 15.6%midriasis. Laproporcin de muertes esmayoren losque presentaronmidriasis (62.5%).

    La mayora de estos pacientes present valores normales defrecuencia cardiaca y de presin arterial lo cual se explica por queslo se incluyeron a los que tenan diagnstico de TEC y contusincerebral, excluyndose los pacientes con lesiones extracranealescomo fracturas en extremidades o lesiones torco-abdominales queson la causa principal de hipotensin y frecuencia cardiacaincrementada por prdida de volumen.

    Traumatic Comadata Bank,

    11

    33

    Factores tomogrficos

    Condicin al alta hospitalaria

    p*

    MuertoIncapacidad

    Grave Recuper ado

    n % n % n %

    Afectacin de los ve ntrculos laterales

    Tamao normal 3 7.9 2 5.3 33 86.8

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    En cuanto a los parmetros de laboratorio diversos estudios handemostrado la relacin entre la secrecin de hormonas de estrs y elincremento del valor de la glicemia. La hiperglicemia provocaacidosis cerebral lo que incrementa el dao cerebral y su morbilidady mortalidad. En nuestro estudio, 80% de los pacientes tuvieronhiperglicemia convalores superiores a 120 mg/dL,86.7%de losquetuvieron TEC grave presentaron hiperglicemi y el 20.7% de los que

    presentaron hiperglicemiafallecieron.

    El trauma craneal al ser un evento violento con alta carga de estrsmoviliza leucocitos de las paredes al torrente sanguneo, por lo quees frecuente encontrar leucocitosis en el paciente con TEC. Aunqueno est claro que este factor este asociado a morbilidad ymortalidad. En nuestro estudio, se observ que 75.1% de los

    pacientes tuvieron leucocitos is, pero no es un predictorestadsticamente significativo(p=0.5).

    La tomografa ha cambiando la historia natural del TEC en formadramtica, luego de su aparicin en los servicios de neurociruga.Diversos estudios demuestran que la desviacin de lnea media, la

    ausencia de cisternas basales, el tamao y nmero de lesiones estnasociadasamorbilidadymortalidad.

    En un estudio con 753 pacientes con TEC grave se encontr ademsque la hemorragia subaracnoidea en la TAC se asociaa hipertensinintracraneal y muerte. Tambin, encontr que el edema difusohemisfrico fue asociado a ventrculos laterales pequeos. Enconcordancia, en nuestro estudio un 46.7% de los TEC gravetuvieron una desviacin mayor de 5 mm, con resultado fatal en26.6% de estos. En este mismo grupo, 26.7% presentaron colapsototal de cisternas basales falleciendo el 58.3% de ellos. Igualmente,la hemorragia subaracnoidea estuvo presente en 52.2% de los TEC

    grave, falleciendo el 40.6% de los que tenan hemorragiasubaracnoidea mayor a 1mm de espesor,todos los mencionados son

    predictores estadst icamente significativos (p

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    fueron intervenidos antes de las 24 horas; 31,3%.de los TEC grave,17.7 de los TEC moderados y 13.3% de los TEC leve, lo queconfirma la dramtica evolucin de los pacientes en menos de 24horas, puesto que los TEC leve o moderado no fueron consideradosquirrgicos al ingreso sino hasta que se agravaron durante laobservacin u hospitalizacin. Entre losque fueronoperados 82.6 %logro sobrevivir. La reciente publicacin de las guas

    norteamericanas ha concluido que en el momento actual no existenestndares o guas en el tratamiento quirrgico de estas lesiones, noobstante que la ciruga puede alterar dramticamente la historianatural de lascontusiones.

    En la construccin del modelo de prediccin se incorpor a laintervencin quirrgica con la finalidad de controlar el efectoconfusordeestefactormsquecomopredictor.

    25

    TABLA 8. Modelos de pronstico al alta hospitalaria de pacientes con contusin cerebral post trauma. Hospital Mara Auxiliadora (n=205)

    Factor ValoresModelo de Factores clnicos

    Modelo de Factorestomogrficos

    Modelo de F actoresclnicos y tomogrficos

    OR (IC95%) OR (IC95%) OR (IC95%)

    Edad Menor de 25 aos 1 1

    25 a 54 aos 1.25 (0.52 3.0) 0.8 (0.28 - 2.28)

    55 a ms 1.68 (0.65 - 4.3) 2.03 (0.53 - 7.78)Severidad delTE C

    Leve 1 1

    Moderado 4.4 (0.95 - 20.0) 1.77 (0.33 - 9.28)

    Severo 12.5 (2.5 - 60.9) 4.42 (0.76 - 25.6)

    Respuesta pupil ar

    Respuestapupilar

    Isocoria 1 1

    Anisocoria 2.6 (1.05 - 6.4) 1.6 (0.49 - 5.14)

    Midriasis 6.1 (1.3 - 29.5) 2.1 (0.28 - 15.9)

    Desviacindelnea media

    Sin desviacin 1

    5mm o menos 1.28 (0.46 - 3.6) 1.1 (0.37 - 3.28)

    > 5mm 2.45 (0.67 - 9.0) 1.5 (0.39 - 5.8)

    Estado de lascisternasbasales

    Presentes 1 1

    Colapso moderado 1.31 (0.38 - 4.5) 1.19 (0.34 - 4.22)

    Colapso total 6.24 (1.33 - 29.2) 5.31 (1.08 - 24.9)

    Volumen de lacontusin

    10cc o menos 1 1

    10 a 25 cc 1.3 (0.27 - 6.3) 1.3 (0.24 - 7.2)

    > 25 cc 4.58 (1.02 - 20.5) 4.9 (1.2 - 25.5)

    Hemorragiasubaracnoidea(HSA)

    Sin HSA 1 1

    HSA d e 1mm o menos 1.05 (0.42 - 2.6) 0.88 (0.33 - 2.33)

    HSA > 1mm 1.58 (0.55 - 4.6) 1.16 (0.37 - 3.7)

    Hematoma

    subdural

    No presenta 1 1

    Presenta 1.04 (0.45 - 2.4) 0.84 (0.34 - 2.08)

    Tipo decontusin

    nica 1 1

    Mltiple 6.83 (2.74 17.0) 6.06 (2.25 - 16.3)

    Surcos corticales Atrofia cortical 1 1

    Cisternas silvianas >5mm 0.07 (0.01 - 0.54) 0.11 (0.01 - 0.84)

    C. silvianas de 5mm o menos 0.17 (0.02 - 1.1) 0.29 (0.04 - 2.1)

    C. silvianasi nsinuadas oausentes

    0.38 (0.06 - 2.3) 0.84 (0.11 - 6.3)

    Tipo detratamiento

    Mdico 1 1 1

    Quirrgico 0.9 (0.48 - 2.0) 0.69 (0.28 - 1.7) 0.67 (0.24 - 1.9)

    Coeficiente de determinacin 23.30% 46.40% 50.60%

    Bonda d de ajuste p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001

    Hiptesis de paralelismo p = 0.352 p = 0.646 p = 0.495

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    No vlida para citacin del artculo

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    Unodelosobjetivosdenuestrotrabajofueencontrarunmodeloparapredecir la condicin al alta hospitalaria de los pacientes concontusin cerebral postrauma craneoenceflico, los factores

    pronsticos de mortalidad fueron incorporados y luego de combinarlos factores en variosmodelos,se ajustaron finalmente, tresmodelosde regresin logstica ordinal de odds proporcionales: modelo confactores clnicos, modelo con factores tomogrficos y modelocombinando ambos factores.Aunque, el modelo donde slo incluaa los factores tomogrficos predice ligeramente mejor a los

    pacientes muertos (69.4%) comparado con el modelo combinado(61.1%), se considera este ltimo modelo como el ms adecuado

    para nuestro anlisis porque las caractersticas clnicas sonimportantes predictores tempranos y conjuntamente con losfactores tomogrficos mejoran la prediccinde mortalidad.

    En nuestro modelocombinando los factores clnicos y tomogrficoshace predicciones correctas del 61.1% de los fallecidos y 95.8% delos que se recuperan.Este modelo predice mejor la recuperacin.

    Entre los factores clnicos varios estudios encontraron que la edadavanzada,laescaladecomadeGlasgowmenorde8yla ausenciade

    respuesta pupilar son importantes predictores de mortalidad yentre los factores tomogrficos: el estado de las cisternas basales,volumen de contusin mayor de 25 cc, la presencia de contusionesmltiples, la desviacin de lnea media y la hemorragiasubaracnoidea, son los ms importantes factores predictores de lamortalidad de estos pacientes. Nuestros resultados confirmanel valor pronstico de todos estos factores. Nosotros ademsencontramos que las cisternas silvianas cerradas tienen peor

    pronstico que las amplias, lo que indica que estas ultimas soportanmejor la hipertensin intracraneal generada por la contusincerebral.

    Pocos estudios combinan un alto nmero de probables factorespronsticos dentro de un modelo de regresin logstica predictivo.En un estudio de predictores asociados a mortalidad en el TECsevero, se encontr que un modelo que incluy 16 variables predijocorrectamente 93% de los casos. Entre estos factores, trescaractersticas tomogrficas parecen ser las ms importantes paradeterminar la probabilidad de morir versus sobrevivir, estas son la

    presencia de hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral ysubdural. Se sabe que el TEC involucra a diferentes lesiones dedao cerebral,entreellastenemos a la contusin cerebral, por lo queno sera adecuados extrapolar lo encontrado en otras realidades a losdatos trabajados en nuestro estudio que es especficamente sobrecontusin cerebral. En nuestro estudio, se incluyeron 11 variables yel modelo ajustado clasific correctamente al 78.5% de los

    pacientes.

    Por otro lado, se debe mencionar que el valor predictivo de algunosvalores examinados resultaron no ser estadsticamentesignificativos pero fue necesario incorporarlos tomando en cuenta

    su significacin clnica para construir el modelo pronstico. El tipode tratamiento se incluy en el modeloporquese consideracomo unfactor de estratificacin, puesto que la intervencin quirrgica alterael curso natural de la contusin cerebral cambiando los resultados.

    Varios estudios concluyen que posiblemente la respuesta de estospacientes mejore despus de la ciruga. En nuestro estudio,33.7% del total de pacientes fueron intervenidos quirrgicamente,62.3% de los pacientes operados se recupera y 20.3% presentincapacidadgrave.

    La variabilidad biolgica humana y la historia natural de lacontusin cerebral es igual en otras latitudes por lo que este trabajoaporta en el conocimiento de los factores pronsticos de base paraotrosestudios.

    Una limitacin es la confiabilidad de las historias clnicas de dondese obtuvieron los factores clnicos por ser fuentes de informacinsecundaria.

    1. Los factores clnicos ms importantes para predecir la condicinal alta hospitalaria de pacientes con contusin cerebral son: la edadavanzada, la respuesta pupilar anisocorica o midriatica bilateral, aescaladecomadeGlasgowmenorde8(TECgrave).

    2. Los factores tomogrficos mas importantes para predecir lacondicin al alta hospitalaria de pacientes con contusin cerebralson: la desviacin de la lnea media, el estado de las cisternas

    basales, el volumen de la contusin cerebral, la hemorragiasubaracnoidea, el hematoma subdural asociado a la contusincerebral, el tipo de contusin cerebral y la presencia de cisternassilvianas.

    3. El modelo de regresin logstica ordinal para predecir lacondicin al alta hospitalaria en la contusin cerebral combinandofactores clnicos y tomogrficos predijo correctamente el 78.5% delos pacientes. Este modelo de prediccin combinado predice el95.8% de los pacientes recuperados y 61.1% de los pacientesmuertos.

    4. Considerar el modelo de regresin logstica slo con factores

    clnicos predijo 96.6% de los pacientes recuperados y 30.6% de losmuertos, esto da relevancia al valor delexamen clnico sobre todo enlugares donde no se cuenta con tomografa axial computarizada.Estemodelopredijocorrectamenteel73.7%delospacientes.

    5. El modelo slo con factores tomogrficos predijo correctamenteel 79.02% de los pacientes. Este modelo predice el 94.5% de los

    pacientesrecuperados y 69.4% de los pacientesmuertos.

    Se recomienda realizar estudios de pronstico de contusin cerebralms grandes y multicntricos en nuestro medio para comparar yanalizarlosfactorespronsticosencontradosycompararlos.

    Aunque nuestro estudio se puede perfeccionar; la consideracin delos factores clnicos y tomogrficos de prediccin de mortalidad de

    nuestro modelo podra ayudar a tomar mejores decisiones a losmdicos.

    37,42,49,50

    46,47,51,52

    37,43,45-48

    2,11

    46

    22,23,25,53,54

    Conclusiones

    Recomendaciones

    *****

    REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

    1. FACULTAD DEMEDICINAESCUELA ACADMICOPROFESIONAL DEMEDICINAHUMANA, UNIVERSIDADNACIONALMAYOR DESANMARCOS. (2002), CIRUGA,NEUROCIRUGAVOL. I, PG. 35.

    2. TINDALLG., COOPERP. (1996). THE PRACTICE OFNEUROSURGERY. VOLUMENII., BALTIMOREUSA.

    WILLIAMS ANDWILKINS.

    3. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD(OMS).(2004) INFORME MUNDIAL SOBRE PREVENCIN DE LOSTRAUMATISMOS CAUSADOS POR LOS ACCIDENTES DETRNSITO. GINEBRA.

    4. BARRIOSM. J. (2003-01-01). TRAUMATISMOCRANEOENCEFLICO EN LA EMERGENCIA DELHOSPITALNACIONALDANIEL A. CARRIN-CALLAO.HTTP://WWW.CYBERTESIS.EDU.PE/SISBIB/2003/BARRIOS_MJ/HTML/INDEX-FRAMES.HTML

    5. ASIS 2001, OFICINA EJECUTIVA DE ANLISIS DE LA

  • 7/26/2019 Revista Peruana de Epidemiologia

    13/14

    SITUACIN DE SALUD Y TENDENCIAS. CAPTULO2.

    6. RODRGUEZDE LAVECCHIA, ROBERTO, TORRESCORZOJAIME(2002). MXICO: LIBRO DE RESMENESDELXXX CONGRESOLATINO AMERICANO DENEUROCIRUGA. OCTUBRE LIMA-PER. PAG.: 171.

    7. WAXMANSTEPHEN. (1996). CORRELATIVENEUROANATOMY. 23 ED. A LANGEMEDICAL BOOK.

    8. VINCENTJ. L. (2005). PRIMER ON MEDICALMANAGEMENT OF SEVERE BRAIN INJURY. CRITCAREMED33(6): 1392-1399.9. GREENWALDB., CIFUD.,MARWITZJ. H., ENDERS,BROWN A.W., ENGLANDERJ.S., ZAFONTER.D. (JUN2001). FACTORS ASSOCIATED WITH BALANCE DEFICITSON ADMISSION TO REHABILITION AFTER TRAUMATIC

    BRAIN INJURY:A MULTICENTER ANALYSIS. THEJOURNAL OF HEAD TRAUMA REHABILITION: 16 (3): 238-252.

    10. KEELM., TRENTZO.,(2005). PATHOPHYSIOLOGYOF POLYTRAUMA.INJURY.INT. J CAREINJURED;36(6):691-709.

    11. YOUMANSJ. (1996). NEUROLOGICALSURGERY.W.B. SAUNDERSCOMPANY, FOURTH EDITIONVOLUMEN1. CHAPTER5 YVOLUMENIII CHAPTER66.

    12. MARSHALLLF, GAUTILLET, KLAUBERMR,ET.AL.(1991). REPORT ON THE TRAUMATIC COMA DATABANK:THE OUTCOME OF SEVERE CLOSED HEAD INJURY .J NEUROSURG; 75(SUPPL):S28-S36.

    13. MARSHALL, L.F., MARSHALL, B. S.,.EISENBERG,H.M., JANE, J.A.,ET AL. (1991). ANEW CLASSIFICATIONOF HEAD INJURY BASED ON COMPUTERIZEDTOMOGRAPHY. J.NEUROSURG; 75(S):14-20.

    14. EISENBERG H.M., GARYH.E., ALDRICHE.F.,ET.AL. (1990). INITIALCTFINDINGS IN753 PATIENTSWITH SEVERE HEAD INJURY. A REPORT FROM DENIHTRAUMATIC COMA DATA BANK. J NEUROSURG; 73:688-698.

    15. OMALU, B. I., NNEBE-AGUMADU, U. H., SHAKIR,ABDULREZZAK, A., M., ROZIN, L. ANDWECHT, C., H.(2005). POSTMORTEMGRADING OF CEREBRALCONTUSIONS. A PROPOSEDMODIFICACION OF THEADAMSCONTUSIONINDEX WITH RE-DEFINITION OFANATOMIC MARKERS. FORENSICSCIENCE, MEDICINEAND PATHOLOGY. 1:2: 105.

    16. BLUMBERGS P. C. (1997). PATHOLOGY. ENREIILYP BULLOCKR. HEAD INJURY(PP. 39-66). LONDON:CHAPMANHALL.

    17. OSBORN ANNE. (1994). DIAGNOSTICNEURORADIOLOGY. MOSBYMISSOURI.

    18. LOBATO, R.D., ALEN, J.F.Y COL. (2005). UTILIDADDE LATACSECUENCIAL Y LA MONITORIZACIN DE LAPRESIN INTRACRANEAL PARA DETECTOR NUEVOEFECTO MASA INTRACRANEAL EN PACIENTES CONTRAUMATISMO CRANEALGRAVE Y LESIN INICIALTIPOIYII. NEUROCIRUGA. 16: 217-214.

    19. EIDEPK. TYSNESOB. (1992). EARLY AND LATEOUTCOME IN HEAD INJURY PATIENTS WITHRADIOLOGICAL EVIDENCE OF BRAIN DAMAGE. ACTANEUROLSCAND; 86:194-198.

    20. CHOKSEYM, CROCKARDHA. SANDILANSM.(1993). ACUTE TRAUMATIC INTRACEREBRALHAEMATOMAS:DETERMINANTS OF OUTCOME IN ARETROSPECTIVE SERIES OF202CASES. BRJ

    NEUROSURG

    ; 7: 611-622.21. GREENBERGM. (2004). MANUAL DENEUROCIRUGA. CAPTULOII. BUENOS AIRESARGENTINA: EDICIONESJOURNAL. PRIMERA EDICIN.

    22.ALAHMADI, H., VACHHRAJANI, S. ANDCUSIMANO,M. (2009). THE NATURAL HISTORY OF BRAINCONTUSIONS:AN ANALYSIS OF RADIOLOGICAL ANDCLINICAL PROGRESSION. J NEUROSURGEJULY3.

    23. COMPAGNONE, C., MURRAYG. D., TEASDALE, G.M., ET AL. (2005). THE MANAGEMENT OF PATIENTSWITH INTRADURAL POST-TRAUMATIC MASS LESIONS:AMULTICENTER SURVEY OF CURRENT APPROACHES TOSURGICAL MANAGEMENT IN729PATIENTSCOORDINATED BY THEEUROPEAN BRAIN INJURY

    CONSORTIUM. NEUROSURGERY57: 1183-1192.

    24. VARGAS, A., A. (1999). PROTOCOLO DE MANEJO DELAS CONTUSIONES CEREBRALES. TESIS DEESPECIALISTA DE NEUROCIRUGAU.N.M.S.M.

    25. BULLOCK, M ROSSM.D., PH.D.; CHESNUT,RANDALLM.D.; GHAJAR, JAMSHIDM.D., PH.D.;GORDON, DAVIDM.D.; HARTL, ROGERM.D.;NEWELL, DAVIDW. M.D.; SERVADEI, FRANCOM.D.;WALTERS, BEVERLYC. M.D., M.SC.; WILBERGER,

    JACKM.D. (2006). SURGICALMANAGEMENT OFTRAUMATICPARENCHYMALLESIONS. NEUROSURGERY,VOLUME58(3)PPS2-25-S2-46.

    26. SCHILLACHIR., MORMANDIR., PARDALD.YSORIAM. (1999). TRAUMATISMOSENCEFALOCRANEANOS. AVANCES ENMEDICINA99 DELASOCIEDAD ARGENTINA DEMEDICINA. OBTENIDO EL20DE AGOSTO DEL2009,DESDE HTTP://WWW.SBN-NEUROCIRURGIA.COM.BR/SITE/DOWNLOAD/ARTIGOS/16.PDF

    27. BARRIOSM. J. (2003-01-01). TRAUMATISMOCRANEOENCEFLICO EN LA EMERGENCIA DELHOSPITALNACIONALDANIEL A. CARRIN-CALLAO.HTTP://WWW.CYBERTESIS.EDU.PE/SISBIB/2003/BARRIOS_MJ/HTML/INDEX-FRAMES.HTML

    28. FOULKES SM, EISENBERG H, JANEJ, MARMAROUA, MARSHALLL. (1991). THETRAUMATICCOMADATABANK:DESING,METHODS AND BASELINECHARACTERISTICS. J NEUROSURG. NOV; 75 (SUPPL)58-513.

    29. BRAINTRAUMAFOUNDATION. THE AMERICANASSOCIATION OF NEUROGICALSURGEONS. (2000).THEJOINTSECTION ONNEUROTRAUMA AND CRITICALCARE. AGE. J NEUROTRAUMA, 17: 573-581.

    30. VOLLMER, D. G., TORNER, J. C., EISENBERG, H. M.ET AL. (1991). AGE AND OUTCOME FOLLOWINGTRAUMATIC COMA:WHY DO OLDER PATIENTS FAREWORSE? J NEUROSURGERY; 75 (SUPPL): 37-49.

    31. FLANAGAN, S. R., HIBBARD, M. R., GORDON, W.A. (2005). THE IMPACT OF AGE ON TRAUMATIC BRAININJURY: PHYSMEDREHABILCLINN AM.; FEB;16(1):163-77.

    32. DIARIO ELCOMERCIO 27DE AGOSTO DE2008

    33. LVAREZ DELCASTILLO, M. (2001). UTILIDAD DELSISTEMA GENERAL DE MEDICIN DE GRAVEDAD,MORTALITY PREDICTION MODEL(MPM II), COMO

    PREDICTOR DE MORTALIDAD HOSPITALARIA,ENPACIENTES ADULTOS CON TRAUMATISMOSCRANEOENCEFLICO,INGRESADOS EN CUIDADOSINTENSIVOS. TESISDOCTORAL DEMEDICINA.UNIVERSIDAD AUTNOMA DEBARCELONA, ESPAA.

    34. VILCA, A. M. (1994). EFECTO DEL STRESS PORTRAUMATISMO GRAVE SOBRE LA MIGRACIN DELEUCOCITOS Y SU CORRELACIN CON LA GLICEMIA.REVISTA DE ACTUALIDADES ENMEDICINA, PER, VOL6 (1).

    35. ROVLIAS, A., KOTSOU, S.,(2000).THE INFLUENCEOF HYPERGLYCEMIA ON NEUROLOGICAL OUTCOME INPATIENS WITH SEVERE HEAD INJURY. NEUROSURGERY:FEB; 46(2): 335-42;DISCUSSION342-3.

    36. ZYGUN, D.A., STEINER, L., JOHNSTON, A.J.,HUTCHINSON, P. J., AL-RAWI, P. G., CHATFIELD, D.,KIRKPATRICK, P. J., MENON, D. K., GUPTA, A. K.(2004). HYPERGLICEMIA AND BRAIN TISSUE PHAFTER

    TRAUMATIC BRAIN INJURY. NEUROSURGERY, OCT;55(4): 877-81,DISCUSSION882.

    37. WARDLAW, J. M., EASTON, V. J, STATHAM, P.(2002). WHICHCTFEATURES HELP PREDICT OUTCOMEAFTER INJURY?. JOURNAL OFNEUROLOGY,NEUROSURGERY ANDPSYCHIATRY; FEB; 72,2PAG188.

    38. KIDO, D., COX, C., HAMIL, R. (1992). TRAUMATICBRAIN INJURIES:PREDICTIVE USEFULNESS OFCT.RADIOLOGY; 182: 177- 781.

    39. KAKARIEKA, A., BRAAKMANN, R., SCHAKEL, E. H.(1994). CLINICAL SIGNIFICANCE OF THE FINDING OFSUBARACHNOID BLOOD ONCTSCAN AFTER HEADTRAUMA. ACTANEUROCHIR(WIEN); 12:1-5.

    40. LOBATO, R.D, CORDOBESF, RIVASJJ, ET AL.(1983). OUTCOME FROM SEVERE HEAD INJURYRELATED TO THE TYPE OF INTRACRANEAL LESION:ACOMPUTERIZED TOMOGRAPHY STUDY. J NEUROSURG.59: 762-774.

    41. LIPPER, M. H., KISHORE, P. R., ENAS, C. G. ET.AL.(1985). COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE PREDICTIONOF OUTCOME IN HEAD INJURY. AMJ ROENTGENOL;144:483-486.

    42. FEARNSIDE, M. R., COOK, R. K., MCDOUGALL, P.ET AL. (1993). THEWESTMEAD HEAD INJURY PROTECTOUTCOME IN SEVERE HEAD INJURY. A COMPARATIVEANALYSIS OF PRE-HOSPITAL,CLINICAL ANDCTVARIABLES. BRJ NEUROSURG; 7:267-279.

    43. TOUTANT, S. M., KLAUBER, M. R., MARSHALL, L.F.ET AL. (1984). ABSENT OR COMPRESSED BASALCISTERNS ON FIRSTCTSCAN:OMINOUS PREDICTOR OFOUTCOME IN SEVERE HEAD INJURY. J NEUROSURG.61:691-694.

    44. D'AVELLA, D., CACCIOLA, F., ANGILERI, F. F.,CARDALI, S., LAROSA, G., GERMANO,A.,TOMASELLO, F. (2001). TRAUMATIC INTRACEREBELLARHEMORRHAGIC CONTUSIONS AND HEMATOMAS.JOURNAL OF NEUROSURGERYSCIENCES, MAR; 45: 29-37.

    45. MAAS, A., STEYERBERG, E. ET.AL. (2007).PROGNOSTIC VALUE OF COMPUTERIZED TOMOGRAPHYSCAN CHARACTERISTICS IN TRAUMATIC BRAIN INJURY:RESULTS FROM THEIMPACTSTUDY. JOURNAL OFNEUROTRAUMA; 24(2): 303-314.

    46. LANNOOE.,VANR. F., COLARDYN, F.,ET.AL.(2000). EARLY PREDICTORS OF MORTALITY ANDMORBIDITY ALTER SEVERE CLOSED HEAD INJURY.JOURNAL OFNEUROTRAUMA17(5): 403-414.

    47. MURRIA, G., D., BUTCHER, I.,ET.AL(2007).MULTIVARIABLE PROGNOSTIC ANALYSIS IN TRAUMATICBRAIN INJURY. JOURNAL OFNEUROTRAUMA. 24(2):329-337.

    48. SHIGEMORIM, TOKUTOMIT, HIROHATAM,ET AL(1990). CLINICAL SIGNIFICANCE OF TRAUMATICSUBARACHNOID HEMORRHAGE. NEUROLMEDCHIR(TOKYO) 30:396-400.

    49. REVIEJO, K.,ARCEGA, I., TXOPERENA, G.,AZALDEGUI, F., ALBERDI, F.YLARA, G. (2002).ANLISIS DE FACTORES PRONSTICOS DE LA

    MORTALIDAD EN EL TRAUMATISMO CRANEOENFLICOGRAVE. PROYECTOPOLIGUITANIA. MEDINTENSIVA.26(5): 241-7.

    50. MAMYTOV, N, KASIMOV, A. T.ANDKARIMOVG.M. (1997). CLINICAL AND COMPUTER TOMOGRAPHICCHARACTERISTICS OF BRAIN CONTUSION. CLINICALNEUROLOGY ANDNEUROSURGERY. JULY99:1S79.

    51. MARMAROU A ET AL. (2007). PROGNOSTICVALUE OF THEGLASGOWCOMASCALE AND PUPILREACTIVITY IN TRAUMATIC BRAIN INJURY ASSESSEDPRE-HOSPITAL AND ON ENROLLMENT:ANIMPACTANALYSIS. J NEUROTRAUMA, 24(2):270-80.

    52. BOTO, G., R., GMEZ, P., A., DE LACRUZ, J. YLOBATO, R., D. (2006). MODELOS PRONSTICOS EN ELTRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE.NEUROCIRUGA. 17: 215-225.

    53. PO- HAOHUANG A. , TU, Y., K. (2008).DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY AS THE PRIMARY

    SURGICAL INTERVENTION FOR HEMORRHAGICCONTUSION. JOURNAL OF NEUROTRAUMA25: 1347-1354.

    54. YADAVY., BASOORA, JAING., NELSON A. (2006).EXPANDING TRAUMATIC INTRACEREBRAL CONTUSION/HEMATOMA.NEUROLOGY. INDIA, 54(4):377-381.

    -13-Numeracin para versin electrnica

    No vlida para citacin del artculo

    Rev. peru. epidemiol. Vol 14 N Agosto 2010o 2

    Salas MI, et al. Factores pronstico de la condicin clnica al alta hospitalaria de pacientes con contusin cerebral post trauma

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    ABSTRACT

    KEYWORDS:

    Objective:Methods:

    Results:

    Conclusions:

    To identify clinicaland tomographics factors and to builda morbidity-mortality prognostic modelfor patientswith concussion. Non-concurrent observational longitudinal study; a sample of 205 patients admitted to theemergency room between the years 2003-2007 was selected. Clinical and tomographics factors for the prognosis of thedisease were evaluated at discharge from patients with concussion; three ordinal logistic regression models of

    proportional odds were obtained. 72.2% patients were male, with an age range between 17 and 84 years. 22%,63.5% and 14.6% had severe, moderate and mild head injury, respectively. Best predictors of mortality among clinicalfactors were elderly, Glasgow coma scale less than 8 and absence of pupillary response; and among tomographic factorswere absence of basal cisterns,concussion volumegreater than 25cc, presence of multiple bruises, midline deviation andsubarachnoid hemorrhage. the model withtomographicfactorspredictsbetter mortality (69.4%),while thecombined clinical and tomographic factors model predicts 61.1% of deathsand 95.8% of healedpatients. Clinical factorsare early predictorsof mortality.

    Concussion,Head injury,Prognosis, Ordinal logistic regression.