ano 7 n 24 jun/jul/ago 2013

Gestao de alto riscoPrevenes e tratamentos

As novas tcnicas de diagnstico e a sade do feto

UTI NeonatalAuxlio aos prematuros

Correes ps-nataisMalformaes que podem ser corrigidas no momento do parto

Medicina Fetal

Acompanhando a transio de gesto pela qual passou o Hospital Samaritano, que despontou em 2012 como uma instituio reconhecida por seus ncleos de especialidades, o conceito de inovao foi aplicado tambm s reas de neonatologia e pediatria: em novembro da ano passado foi inaugurado o Ncleo de Medicina Fetal e Perinatal.

Com o objetivo de fortalecer e diferenciar o atendimento especialista do atendimento comum, realizado em hospitais generalistas, o foco do ncleo preparar de maneira global um grupo mdico com diversas capacidades e habilidades, apto para compreender as necessidades inerentes rea. Para isso, o ncleo conta com uma equipe integrada composta por mdicos especialistas em Medicina Fetal, Neonatologia, Cirurgia Cardaca Peditrica, Cirurgia Peditrica, Neuropediatria, Neurocirurgia, Nefrologia Peditrica e Oftalmologistas especializados em neonatos.

Os diferenciais da estrutura do Ncleo so a Unidade Neonatal e a Unidade da Mulher. A primeira recebe recm-nascidos vindos de outras maternidades de todo o Brasil, que necessitam de um atendimento intensivo. J a segunda oferece para as gestantes uma equipe mdica integrada composta por especialistas em Obstetrcia. Alm disso, a cirurgia fetal representa grandes expectativas devido tcnica de fetoscopia. Pela primeira vez na Amrica Latina, em fevereiro deste ano foi realizada no Samaritano uma cirurgia endoscpica para fechamento de espinha bfida/mielomeningocele pela equipe de especialistas do Ncleo de Medicina Fetal, seguindo a tcnica realizada na Alemanha. Em maio a especialista Dra. Denise Pedreira realizou o mesmo procedimento utilizando uma tcnica prpria.

Para esta edio da revista Samaritano com Voc foram abordados temas especficos da rea, como a matria de capa sobre a Medicina Fetal hoje, que trata dos principais mtodos e tratamentos realizados por essa especialidade nas explicaes dos mdicos Denise Pedreira, Andr Bradley e Renato Assad. O especialista Edlson Ogeda fala sobre a gestao de alto risco e alerta sobre as prevenes que devem ser adotadas nesses casos. J na matria sobre Correes Ps-Natais, os mdicos Andr Bradley, Renato Assad e Nelci Collange contam quais so as malformaes congnitas que necessitam de uma cirurgia logo aps o parto. E, para finalizar, a neonatologista e coordenadora do Ncleo Teresa Uras, fala sobre a estrutura de atendimento da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Samaritano.

Boa leitura!

Luiz De LucaSuperintendente Corporativo

EditorialExpedienteEsta revista uma publicao do Hospital Samaritano So Paulo Distribuio gratuita/Circulao externa

Diretor-PresidenteGeorge R. Osborn

Diretor 1 Vice-Presidente e Diretor FinanceiroWilliam Edward Bennett

Diretor 2 Vice-PresidenteGert Wunderlich

Diretor de PatrimnioMarco Antonio Mattar

Diretora FinanceiraLorraine Mattos

DiretoresGeoffrey David Cleaver, Ricardo Barbosa Leonardos, Luiz Arnaldo Szutan, Srgio Teixeira Aguida, Marina Medley de S, Maria Stella Gregori, Renata Filippi Lindquist e Gustavo Mattedi

Diretor ClnicoMarcus Vincius Campos Bittencourt

Vice-Diretor ClnicoRicardo Rabello Chiattone

Conselho Consultivo 2013/2015Farrer Jonathan Paul Lascelles Pallin, Hiran Castello Branco, Jairo Eduardo Loureiro, Peter James Boyes Ford, Derrick Marcus, Timothy Altaffer, Ivan Ferraretto e Jos Antonio de Lima

Superintendente CorporativoLuiz De Luca

Gerente de MarketingCristina Ambrogi Leite Collina

Designer Grfico Adriano Balbastro Ortiz

Conselho EditorialDario Fortes Ferreira, Denise Alvarenga, Cristina Collina e Maria Lucia Neves Biancalana

RealizaoGrappa Editora e ComunicaoDiretores: Adriano De Luca e Juliano Guarany De LucaEditora: Laura FolgueiraRedao: Letcia IambassoTiragem: 6.000

Hospital Samaritano So PauloRua Conselheiro Brotero, 1.48601232-010 | Higienpolis | So Paulo | SP | Brasilwww.samaritano.org.brcomunicacao@samaritano.org.brtel. 11 3821.5300fax. 11 3824.0070

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Os principais diagnsticos, tcnicas e tratamentos da

medicina fetal hoje

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Prevenes para as doenas que causam a

gestao de alto risco

Correes cirrgicas durante o parto

Nesta edio

Os principais diagnsticos, tcnicas e tratamentos da

medicina fetal hoje

Conhea a UTI Neonatal do Samaritano

Nosso Hospital

Pg. 13

Perfil: Dra. Denise Pedreira

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12 14 O Hospital Samaritano, consciente das questes ambientais e sociais, utiliza papis com certificao FSC na impresso deste material. A certificao FSC garante que uma matria-prima florestal provm de um manejo considerado social, ambiental e economicamente adequado e de outras fontes controladas.

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>> Saiba quais so os

principais diagnsticos

e as novas tcnicas

de tratamento da

especialidade mdica que

se dedica a cuidar da sade

dos fetos

Atualmente, a medicina fetal uma das subespecialidades mdicas com maiores avanos no que diz respeito a tcnicas para diagnstico e, principal-mente, tratamento fetal. Com o advento da ultrassonografia, mdicos e pacientes hoje conseguem entender claramente o que acontece no tero da mulher durante a gestao, e podem acompanhar toda a gravidez de forma a avaliar a sade do feto antes mesmo do nascimento. Iniciada como uma subespecialidade da Obstetrcia, hoje a medicina fetal pode se valer de inmeras e importantes inovaes. A principal delas, conforme explica a especialista em medicina fetal e cirurgi fetal do Hospital Samaritano, Dra. Denise Pedreira, a possibilidade de tratamento durante a gestao, j que, sem o avano de tcnicas cirrgicas, seria possvel apenas diagnosticar as doenas, mas no trat-las. Os primeiros tratamentos se iniciaram com as transfuses intrauterinas quando, por exemplo, o feto tem anemia e precisa de uma transfuso sangunea e chegaram atualmente s cirurgias fetais endoscpicas, chamadas fetoscopia (tcnica minimamente invasiva), em que

atravs de um microfuro introduzimos uma agulha ou uma cmera na barriga da me para operar o feto, explica. Segundo a Dra. Denise, existem mltiplas doenas ou malformaes que podem acometer o feto durante a gravidez. As mais frequentes so a transfuso feto-fetal, diagnosticada em gmeos univitelinos que comeam a trocar sangue entre si, com incidncia de 1 em 1.500 fetos, e a hrnia diafragmtica fetal, uma doena onde o feto tem uma falha no diafragma, que separa o trax do abdmen, e por onde ascendem as vsceras abdominais causando compresso pulmonar a chance de 1 em cada 3.700 gestaes. Caso as doenas no sejam acompanhadas, e muitas vezes, tratadas durante a gestao, as consequncias nos dois casos podem ser graves: desde a morte fetal, no caso dos gemelares, at o falecimento aps o nascimento, no segundo caso, por insuficincia pulmonar. Ambas as doenas requerem a fetoscopia para o tratamento do problema. A transfuso feto-fetal solucionada com a queima a laser dos vasos sanguneos responsveis pela troca

A Medicina Fetal hoje

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de sangue entre os bebs. J na hrnia diafragmtica colocado um balo na traqueia do beb, com o objetivo de auxiliar o desenvolvimento de seu pulmo, informa Dra. Denise. De acordo com a mdica, o diagnstico das malformaes s pode ser realizado por meio de um exame de ultrassonografia. O exame obrigatrio em pelo menos dois momentos da gestao: no primeiro trimestre, entre a 11 e a 13 semana, e no segundo trimestre, entre a 20 e a 24 semana. J no primeiro ultrassom possvel verificar se o feto possui algo que chame a ateno. Quando ainda temos dvidas em termos de abordagem cirrgica ou de quantificao da leso podemos utilizar a ressonncia magntica fetal, mas para o diagnstico basta a ultrassonografia. Apesar do desenvolvimento das tcnicas utilizadas na medicina fetal, a cirurgi esclarece que em todo procedimento fetal existem riscos, tanto para a me quanto para o beb. Todo procedimento invasivo, quer diagnstico, quer teraputico, tem um risco de perda fetal. Esse risco baixo na maioria das

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situaes, cerca de 1%. Em cirurgias fetais, esse risco aumenta um pouco, dependendo mais da doena do que da tcnica em si. Ela informa tambm que as cirurgias nas quais o tero da paciente aberto oferecem mais riscos para a mulher em comparao s cirurgias endoscpicas por exemplo, a ruptura do tero e o edema agudo de pulmo, alm do risco em gestao futura. Para ela, esse um dos motivos por que as tcnicas minimamente invasivas devem ser mais pesquisadas e desenvolvidas. Sua atual pesquisa na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo envolve justamente o desenvolvimento de uma tcnica endoscpica para o tratamento da meningomielocele fetal, doena que interfere no fechamento da medula do feto enquanto ela est em desenvolvimento, representando problemas neurolgicos graves. Hoje em dia, a cirurgia para a correo desse problema feita aps o nascimento do beb. Porm, a Dra. Denise acredita que a fetoscopia seja a tcnica ideal para o tratamento. Corrigir esse problema

antes do nascimento diminuiria as sequelas neurolgicas, pois a medula do beb j ficou exposta durante toda a gestao, o que piora o desenvolvimento neurolgico, afirma.

A Cirurgia Peditrica e a Medicina FetalA rea de cirurgia fetal, em constante desenvolvimento, teve grande impulso na dcada de 1980, a partir dos trabalhos do cirurgio pediatra Professor Michael Harrison, da Universidade de So Francisco. Pesquisadores, cientistas e mdicos buscam incessantemente procedimentos inovadores em tratamentos ou no diagnstico de doenas que atingem os fetos. O que temos de dificuldade hoje, daqui a seis meses pode ter se tornado um procedimento muito bem estabelecido, acredita Dr. Andr Bradley, cirurgio pediatra do Hospital Samaritano. A abordagem minimamente invasiva atravs de videocirurgia uma tendncia que se apresenta com muita nfase na cirurgia fetal. Seja para um balonamento traqueal, lise de bandas amniticas ou cauterizao de vasos placentrios,

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Interveno salvadora

A cabeleireira Patrcia Lima Costa, de 31 anos, engravidou de gmeos univitelinos e os primeiros sintomas de que sua gestao tinha algum problema comearam cedo. Com quatro meses de gravidez eu sentia falta de ar e minha barriga estava crescendo depressa, relata. O primeiro diagnstico era de que um dos bebs no estava se desenvolvendo. Aps diversos exames, foi feito o diagnstico de transfuso feto-fetal. Patrcia, ento, foi transferida para o Hospital Samaritano para a realizao da cirurgia fetal pela Dra. Denise Pedreira. Uma semana aps o procedimento, ocorreu o bito de um dos fetos. De acordo com a mdica no uma ocorrncia incomum. Ns fizemos a cirurgia e separamos a circulao de sangue dos bebs. Por ser uma doena muito grave, um deles morreu dentro do tero, pois as chances de os dois sobreviverem de apenas 40% mesmo depois da cirurgia, explica Dra. Denise. De acordo com ela, porm, a vantagem da cirurgia que se ela no fosse realizada o risco de ambos morrerem seria superior a 90% e ela ainda garante a sobrevivncia de pelo menos um dos fetos, pois se um morre enquanto os vasos ainda esto conectados, o outro tem alto risco de morte ou de sequelas neurolgicas. O parto foi realizado na 35 semana de gestao e a filha de Patrcia, Lorraine, nasceu com 1,9kg, mas sem nenhuma sequela neurolgica. Hoje ela est saudvel e faz acompanhamento regular na pediatra de dois em dois meses, conta Patrcia.

a tcnica tende a preservar o futuro obsttrico da me na gestao em questo e nas vindouras. O cirurgio pediatra, capacitado em videocirurgia avanada, cirurgia perinatal e neonatal, torna-se elemento imprescindvel nesta equipe. No Ncleo de Medicina Fetal e Perinatal do Hospital Samaritano, sob a coordenao da neonatologista Dra. Teresa Uras, temos a possibilidade de integrar a expertise de diversas especialidades e manter o foco nos cuidados intensivos neonatais em balano com os cuidados maternos. Isto claramente se reverte em qualidade de assistncia e melhores resultados, declara. Outro campo em efervescncia a cirurgia transparto, realizada durante o parto, mas antes da seco do cordo umbilical. Segundo Dr. Bradley, possvel realizar correes para desobstruo de vias areas, consequncias de alguns tumores que surgem nas vias areas e que podem impedir a respirao do recm-nascido. Um benefcio j bem estabelecido da Medicina Fetal a possibilidade da deteco pr-natal da gastrosquise, um defeito da parede abdominal do feto que faz com que o beb nasa com o intestino exposto. O ideal corrigir essa malformao imediatamente aps o nascimento. A informao dada pela medicina fetal viabiliza a integrao entre as equipes de obstetrcia, de perinatologia e de cirurgia peditrica, e permite a correo precoce com melhora significante na sobrevida do recm-nato, diz Dr. Bradley. Conforme o cirurgio, nos ltimos 20 anos a incidncia de gastrosquise aumentou 20 vezes. Diversos pesquisadores esto tentando encontrar o motivo desse aumento e existem vrias teorias sobre o assunto. Uma das possveis explicaes estaria relacionada gestao na adolescncia, conta. Entre as perspectivas para a cirurgia fetal esto as ressees de grandes tumores do feto que provocam hidropsia fetal (edema fetal generalizado) e alteraes hemodinmicas potencialmente fatais.

Tratamentos cardiolgicosAlm das cirurgias fetais e transparto h tambm os tratamentos especficos para problemas cardiolgicos nos fetos, que possibilitam a correo definitiva de cardiopatias congnitas

durante a gestao. Segundo o cirurgio cardiovascular do Hospital Samaritano Prof. Dr. Renato Assad, o tratamento de determinadas malformaes cardacas fetais, durante seu estgio inicial de desenvolvimento, pode determinar maior chance de sobrevida para os bebs. Neste caso, o trabalho conta com uma equipe multidisciplinar que atua nas reas de obstetrcia, cardiologia fetal e peditrica, neonatologia, cateterismo intervencionista, gentica, e cirurgia cardaca peditrica, diz. De acordo com ele, vrias cardiopatias congnitas podem ser precisamente diagnosticadas pela ecocardiografia fetal em torno da 18 semana de gestao, atravs do abdome, ou entre a 11 e 13 semanas de gestao, pela via transvaginal. Uma das cirurgias cardacas fetais planejadas pelo grupo no Hospital Samaritano a incluso de um marca-passo no feto. Esse procedimento necessrio quando o ritmo cardaco do beb est muito lento e h evidncias de piora em seu estado clnico, apesar da administrao indireta de medicamentos pela me, enfatiza Dr. Assad. Os benefcios do mtodo incluem o

aumento da frequncia cardaca do feto, que possibilita o prosseguimento normal da gestao at a recuperao clnica e o desenvolvimento do mesmo at que atinja sua maturidade, com funes respiratria e cardiovascular estveis durante o parto. O cirurgio conta que o Hospital Samaritano possui a perspectiva de realizar essa cirurgia de forma mais confivel e segura, utilizando uma tcnica especialmente desenvolvida para o corao fetal. O marca-passo implantado no corao fetal atravs de agulhas, o que possibilita um implante menos invasivo e mais estvel, evitando-se o deslocamento do material implantado aps a recuperao dos movimentos fetais, destaca. Para decidir pela realizao desse tipo de tratamento os mdicos observam alguns critrios: maior chance de sobrevivncia ps-natal aps correo intrauterina da malformao; riscos da interveno fetal devem ser menores que os da interveno ps-natal convencional, em termos de evoluo imediata e tardia; o risco cirrgico mnimo para a gestao e para a me; preservao da futura fertilidade materna.

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Gestao de alto risco: como identificar?

>> Saiba como prevenir e tratar as principais doenas que acometem mulheres

e fetos durante a gravidez

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A gestao um fenmeno fisiolgico e, por esse motivo, sua evoluo se d, na maior parte dos casos, sem intercorrncias mdicas. No entanto, de 15 a 20% das mulheres grvidas, por serem portadoras de alguma doena ou desenvolverem problemas aps engravidar, apresentam maiores chances de risco para o feto. Nesses casos, a gestao considerada de alto risco. De acordo com o Dr. Edlson Ogeda, ginecologista e obstetra do Hospital Samaritano, as caractersticas que definem essa situao podem ser divididas em dois grupos: as que acontecem antes e as que surgem durante a gestao. Em relao ao primeiro momento, a idade materna acima de 35 anos, algumas patologias pr-existentes como diabetes, hipertenso arterial, problemas cardacos e renais, alm de outras doenas crnicas, representam um aumento nesse fator de risco, informao mdico. J no segundo grupo esto a diabetes gestacional, as sndromes hipertensivas, as doenas infecciosas maternas e fetais e o diagnstico de malformaes do feto. Para todos os casos, Dr. Ogeda recomenda um pr-natal adequado com o acompanhamento de um especialista. Na maioria das vezes, principalmente nas sndromes hipertensivas, o obstetra

conduz apropriadamente o diagnstico e o tratamento para a gestante. Porm, em casos de cardiopatias, alteraes graves no corao ou diabetes de difcil controle necessria uma equipe multidisciplinar para avaliao e conduo do tratamento, explica. Para o Dr. Ogeda, nos casos em que as mulheres j possuem algum tipo de doena, a melhor forma de prevenir a gestao de alto risco realizar um aconselhamento mdico no momento do planejamento da gravidez. O ideal que, antes de engravidarem, as mulheres portadoras de alguma patologia procurem seu mdico especialista e um obstetra para verificar quais medidas devem ser tomadas, relata. Como exemplo, ele cita pacientes que possuem hipertenso arterial crnica e j fazem tratamento com alguma medicao. Alguns medicamentos podem ser contraindicados na gestao e, por isso, precisamos alter-los a fim de que a mulher seja compensada clinicamente. Em casos de gestao no planejada, o conselho realizar essa avaliao com um especialista logo aps a confirmao da gravidez. As doenas que surgem durante a gravidez podem ser diagnosticadas em diferentes fases da gestao. Normalmente, a hipertenso ocorre depois da 20 semana, assim como

o diabetes, que costuma aparecer depois da 26 semana, diz o mdico. Segundo ele, no incio do pr-natal, as pacientes no costumam apresentar sintomas no decorrer da gestao que surgem as dificuldades, e por isso o acompanhamento to importante para diagnosticar eventuais doenas. As recomendaes a serem seguidas nas gestaes de alto risco dependem do perfil da grvida e da gravidade da condio. Para quem acredita que somente o repouso ajuda nesses casos, Dr. Ogeda faz um alerta: H ocorrncias em que a mulher possui diabetes ou hipertenso e a atividade fsica importante para o seu tratamento, assim como o descanso necessrio nos casos de gestao mltipla ou risco de parto prematuro, esclarece. Dados do Ministrio da Sade apontam que, nos ltimos dez anos, houve um aumento de 27% no nmero de nascimentos prematuros no Brasil. Segundo o rgo, bebs que nascem com menos de 500 gramas so considerados abortos. Entretanto, Dr. Ogeda conta que j existem histrias de recm-nascidos com at 400 gramas que sobreviveram. Obviamente, o risco de sequelas muito grande. Mas, atualmente, os bebs prematuros que nascem com 600 a 800 gramas tm muito mais chances de sobrevida nos centros mais avanados

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e indicado, intervenes cirrgicas e procedimentos teraputicos e invasivos. Assim, o feto consegue ter uma grande melhora no seu estado intratero e posteriormente na sua vida, quando ele nascer, finaliza o mdico.

Trigmeos acima dos 30H sete anos, a empresria Simone Hunold, 42, tentava engravidar pela segunda vez por meio da tcnica de fertilizao in vitro. Me de uma jovem de 18 anos, ela queria mais um filho para completar o crculo familiar. Entretanto, no fazia ideia da grande surpresa que a esperava quando, finalmente, conseguiu engravidar: o exame detectou trigme-os. Com 35 anos na poca, Simone ficou assustada com a perspectiva de que sua gestao, considerada de alto risco, pudesse ter maiores complicae: Eu sou uma mulher pequena, no conseguia imaginar ter trs bebs de uma s vez, recorda. De acordo com Dr. Ogeda, mdico que a acompanhou e realizou o parto, a gestao era de alto risco tanto por ser trigemelar quanto pela idade de Simone, alm de outros fatores: Havia perigos para a me, como o aumento do risco de doena hipertensiva especfica da gestao, de diabetes gestacional, de complicaes cardiovasculares e de hemorragias maternas principalmente

dentro das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, observa.

Riscos e tratamentosSem diagnstico ou tratamento adequados, as consequncias das gestaes de alto risco podem ser graves. Elas incluem bito do feto intrauterino, restrio no desenvolvimento e crescimento do feto e, nos casos da diabetes gestacional, podem resultar em um beb muito grande e com complicaes respiratrias, metablicas e alteraes da glicemia, que podem acontecer principalmente durante o perodo em que ele permanece no berrio. Existem vrias situaes e elas dependem do momento do nascimento e tambm da forma como foi controlada a patologia da paciente, reala Dr. Ogeda. Todavia, ele relembra que o pr-natal importante e recomendado a todas as gestantes, mesmo para aquelas que no apresentam risco. Em parceria com ginecologistas e obstetras, a medicina fetal auxilia a diagnosticar e, quando necessrio, intervir em casos de alto risco, a exemplo de gestaes mltiplas, passveis de complicaes obsttricas, principalmente em gestaes de gmeos univitelinos. A medicina fetal tambm nos ajuda a fazer o diagnstico precoce de malformaes fetais, realizando, quando necessrio

no parto, explica. Para os fetos, a maior ameaa era a prematuridade, tendo como consequncias complicaes pulmonares, infecciosas, hemorrgicas e metablicas, mas havia tambm maior probabilidade de malformaes fetais e cardacas. Para que tudo ocorresse bem durante o perodo de gestao o mdico recomendou a Simone duas atitudes importantes: seguir a dieta estipulada e repouso constante. Eu no podia engordar muito e o mximo que eu fazia de esforo era caminhar. Mas foi uma gravidez tranquila, lembra. A partir da 27 semana Simone comeou a sentir contraes, consideradas normais pelo mdico, que pediu dessa vez o repouso absoluto, tentando adiar o parto at pelo menos o stimo ms. Durante um fim de semana, ela ficou internada realizando exames laboratoriais e ultrassonografia. Mesmo assim, aps uma semana, Simone retornou ao hospital, desta vez porque houve a ruptura da bolsa. Os bebs (dois meninos e uma menina) nasceram na mesma noite. Eles ficaram internados na Unidade Neonatal do Hospital Samaritano por trs meses devido ao baixo peso e complicaes no pulmo, mas quando saram estavam saudveis e no tiveram mais nenhum problema, conta orgulhosa.

Correes ps-natais

>> As correes cirrgicas de determinadas malformaes congnitas fetais

podem ser realizadas aps o nascimento do beb

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Alm de trabalhar no diagnstico de doenas fetais, a medicina fetal tambm especializada em tratar malformaes diagnosticadas durante a vida intrauterina. Vrios problemas so diagnosticados intratero, mas por no oferecerem riscos ao feto, no precisam ser corrigidos. Alguns problemas ficam no limite da interveno pr-natal e nessa hora que nos reunimos com o obstetra e o neonatologista para discutirmos o melhor procedimento para aquele caso, explica Dr. Andr Bradley, cirurgio pediatra do Hospital Samaritano. Segundo Dr. Bradley, entre as doenas que ocorrem durante a gestao e no indicam necessidade de cirurgia intrauterina esto, como exemplo, a atresia de esfago, os casos de hrnia diafragmtica de melhor prognstico, as malformaes adenomatoides csticas (uma espcie de formao cstica no pulmo fetal) sem hidropsia fetal (edema fetal generalizado) e algumas malformaes do trato urinrio como a hidronefrose unilateral, que ocorre quando a urina produzida pelo rim no drenada, promovendo a dilatao do rgo. Estas so as doenas com maior incidncia, chegando a 1 caso em cada 3.000 nascidos vivos no caso da

hidronefrose, informa. Nesses casos, um dos principais fatores para a deciso pela interveno fetal o acompanhamento da evoluo na gestao. Segundo o mdico, a cirurgia fetal pode ser recomendada entre a 22 e a 23 semana de gestao. Nesse momento, o feto est em pleno desenvolvimento e a realizao da cirurgia proporciona um tempo suficiente para recuperao da funo do rgo antes do parto. J a partir da 30 semana, em funo do problema apresentado, a deciso precisa ser discutida em grupo, pois pode ser melhor aguardar o nascimento do beb para a interveno, conta Dr. Bradley. Usualmente, os mdicos conseguem realizar o diagnstico dessas doenas ainda durante a gestao por meio da ultrassonografia, o que benfico tanto para a me e o feto, que sero acompanhados durante toda a gestao por uma equipe multidisciplinar. Assim, os especialistas conseguiro programar a equipe para a realizao da correo no momento mais adequado. O Hospital Samaritano disponibiliza para as mulheres um centro de referncia e qualidade, com centro cirrgico para atend-la da melhor forma, declara. Aps a realizao da cirurgia neonatal

corretiva, se necessria, logo aps o nascimento o beb precisar de acompanhamento ps-operatrio na UTI Neonatal. A UTI do Samaritano funciona com um excelente nvel tcnico humano e de equipamentos. Para o Dr. Bradley, a medicina fetal tambm tem a perspectiva de zelar pela sobrevida dos neonatos. Quando fazemos o diagnstico, temos a oportunidade de planejar uma interveno pr-natal ou de nos prepararmos com todo o suporte durante o parto ou logo aps o parto, dependendo de cada caso, comenta.

Correes cardiolgicas As malformaes congnitas fetais tambm podem ocorrer no corao do feto e podem exigir uma interveno cirrgica que garanta a sobrevivncia. Algumas delas, como o implante de um marca-passo fetal, j so realizadas durante a gestao. Porm, a sndrome de hipoplasia de cmaras esquerdas, malformao caracterizada pela atrofia do lado esquerdo do corao, ainda representa um desafio para os mdicos da rea, pois sua abordagem cirrgica tradicional complexa e apresenta alta taxa de mortalidade. Essa sndrome responsvel por 22% de todas as mortes de causas cardacas ocorridas na

primeira semana de vida, relata o Dr. Renato Assad, cirurgio cardiovascular do Hospital Samaritano. Ele conta tambm que a cirurgia convencional, de grande porte, geralmente realizada no perodo neonatal algumas vezes em recm-nascidos com baixo peso pode resultar em dficit no desenvolvimento neurolgico dos pacientes. Para tentar reverter essa situao, o Hospital Samaritano oferece hoje uma alternativa teraputica para esta cardiopatia logo aps o nascimento, com resultados promissores. A tcnica consiste em um procedimento hbrido, com o implante de um stent numa artria para manter a circulao corporal, alm da colocao de anis nas artrias pulmonares, para funcionarem como limitadores do excesso de fluxo de sangue para os pulmes, esclarece o Dr. Assad. Segundo o Datasus, em 2010, 491 bebs brasileiros nasceram com a doena, cujo diagnstico pode ser facilmente detectado pelo exame de ultrassonografia durante o pr-natal. Para o cardiologista, isso repre-senta um grande benefcio. O diagnstico precoce permite melhor orientao aos pais e planejamento do tratamento logo aps o nascimento em hospitais de alta complexidade, como o Samaritano. Isso

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garante um atendimento multiprofissio-nal adequado, desde o momento do parto at a cirurgia cardaca, o que permite me-lhores resultados, complementa.

Tratamentos neurolgicos Em outra rea das correes ps-natais esto os tratamentos direcionados s malformaes que oferecem risco ao sistema neurolgico do beb. Entre as principais doenas detectveis durante a gestao est a hidrocefalia (causada pelo aumento do lquido cefalorraquidiano ou, em outras palavras, pelo acmulo de lquor dentro do crebro do beb), a meningomielocele fetal (doena que interfere no fechamento da medula do feto) e os cistos cerebrais e os tumores. Algumas dessas malformaes, como a meningomielocele, j possuem tratamento intratero, quando se faz o diagnstico precoce e a paciente encaminhada para um centro de terapia fetal, a exemplo do que foi recm-inaugurado no Hospital Samaritano. Em alguns casos, a cirurgia para correo da meningomielocele realizada aps o parto. Aps o nascimento fazemos exames de imagem, como a ultrassonografia, para descartar outras malformaes associadas. E tambm

utilizamos a ressonncia magntica para uma investigao mais detalhada das malformaes neurolgicas, conta Dra. Nelci Zanon Collange, neurocirurgi com especializao em neurocirurgia peditrica do Hospital Samaritano. A correo cirrgica deve ser realizada nas primeiras horas de vida, pois a medula do beb exposta representa riscos graves de sequelas e infeco. De acordo com a mdica, outras doenas como a encefalocele, uma malformao no fechamento do crnio do feto, que nasce com uma hrnia atrs da cabea, ou as malformaes crniofaciais complexas, tambm precisam de avaliaes multidisciplinares e, por isso, a deciso sobre o melhor momento cirrgico discutida caso a caso com os pais. Para que o tratamento e a cirurgia sejam programadas com chances maiores de sobrevida do beb, Dra. Nelci enfatiza que a medicina fetal primordial, j que garante o diagnstico antecipado das malformaes, ainda durante a gestao. Em doenas como a meningomielocele, por exemplo, quando o diagnstico realizado no pr-natal, o planejamento cirrgico decidido em equipe e poder ser feito intratero nas primeiras 4 ou 6 horas de vida, conclui.

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Nosso Hospital

Em fevereiro de 2013, especialistas do Ncleo de Medicina Fetal e Perinatal realizaram um procedimento indito na Amrica: uma cirurgia endoscpica para fechamento de espinha bfida, do-ena cientificamente conhecida como mielomeningocele. O procedimento indito foi realizado pelos especialistas do Ncleo de Me-dicina Fetal do Hospital Samaritano: Dra. Teresa Uras, neonatologista; Dra. Denise Pedreira, especialista em cirur-gia fetal endoscpica; Dra. Nelci Zanon Collange, neurocirurgi peditrica; Dr. Edilson Ogeda, ginecologista e obste-tra; e Dr. Andr Ivan Bradley, cirurgio peditrico. Acompanhou a cirurgia o especialista do Centro de Terapia Fetal da Universidade de Miami/Jackson Memorial Medical Center, Dr. Ruben Quintero. O beb j nasceu e os resultados foram extremamente positivos.

Hospital Samaritano realiza cirurgia fetal indita

Hospital Samaritano conta com Ncleo de Medicina Fetal e Perinatal

Mdica brasileira aplica tcnica pioneira em cirurgia fetal no Hospital Samaritano

Em 2012, o Hospital Samaritano inaugurou o seu Ncleo de Medicina Fetal e Perinatal com foco no atendimento a fetos, recm-nascidos e gestantes de alta complexidade. O Ncleo conta com uma equipe integrada composta por mdicos especialistas em Medicina Fetal, Neonatologia, Cirurgia Cardaca Peditrica, Cirurgia Peditrica, Neuropediatria, Neurocirurgia, Nefrologia Peditrica e Oftalmologistas especializados em neonatos. Um dos diferenciais do Ncleo a Unidade Neonatal Externa, que recebe recm-nascidos vindos de outras maternidades de todo o Brasil e que precisam de atendimento intensivo. O Hospital Samaritano oferece toda infraestrutura necessria para atender bebs de alto risco nascidos em qualquer outra maternidade do Pas, afirma a Dra. Teresa Uras, Neonatologista Especialista do Ncleo de Medicina Fetal e Perinatal. O Ncleo tambm conta com a Uni-dade da Mulher, que disponibiliza s gestantes equipes mdica e de enfer-magem especializadas em Obstetrcia e

Uma cirurgia inovadora, com uma tcnica 100% nacional, foi realizada no Hospital Samaritano. A especialista do Ncleo de Medicina Fetal e Perinatal, Denise Pedreira utilizou, pela primeira vez, uma tcnica desenvolvida por ela, depois de 14 anos de estudos, para correo de Mielomeningocele atravs de

tambm possui regime de alojamento conjunto, prtica que mantm os bebs nos quartos das mes, 24h por dia, desde o nascimento. O Ncleo acompanha fetos portadores de malformaes desde o diagnstico, ainda dentro do tero, at depois do nas-cimento. O objetivo atender a gestante cujo feto tem algum problema, confir-mando o diagnstico ultrassonogrfico, realizando procedimentos invasivos, exa-mes de imagem e gentica, cirurgia fetal, parto e cirurgia neonatal, se necessria. O Hospital disponibiliza um novo teste de DNA para as gestantes que permite examinar a sade gentica do beb du-rante a gravidez. A amostra de sangue da me contm DNA do feto, que separa-do por um sequenciamento especifico de regies geneticamente variveis, chamadas de SNPs. Assim, so reveladas as diferenas genticas entre o genoma da me e do feto. Atravs de um estudo avanado, o genoma do feto analisado para determinar o nmero de cromosso-mos presentes. A eficcia desse exame superior a 99%.

cirurgia endoscpica. A Mielomeningocele uma doena congnita caracterizada por uma malformao das estruturas que protegem a medula. A cirurgia fetal tem o objetivo de proteger (cobrindo ou fechando) a medula exposta, visando reduzir a leso dos nervos expostos ao lquido amnitico. A correo deste defeito antes do nascimento mostra melhora no desenvolvimento neurolgico do beb e menor necessidade de colocar vlvula para tratar a hidrocefalia. A cirurgia convencional feita via cu aberto, com corte na barriga e no tero para operar o feto. J a tcnica endoscpica feita por cmera de vdeo, sem a necessidade da abertura do tero. H

alguns meses, a equipe j havia realizado a mesma cirurgia, porm com uma tcnica desenvolvida por um especialista alemo. Denise Pedreira afirma que a tcnica brasileira mais barata e reduz o tempo do procedimento em um tero. A principal diferena est na pelcula usada para fechar a medula. A pelcula foi desenvolvida por uma empresa brasileira, com materiais nacionais, reduzindo os custos do produto. A pelcula desenvolvida no Brasil 100 vezes mais barata. Alm disso, o produto nacional traz o diferencial de induzir a formao da dura-mter (membrana que envolve a medula espinhal) no feto, enquanto o produto utilizado na Alemanha apenas substitui a dura-mter."

Perfil

Dra. Denise Pedreira, atualmente

umas das principais figuras

expoentes da Medicina Fetal,

trabalha nessa subespecialidade

desde 1987

O incio da carreira da obstetra e especialista em medicina fetal Denise Arajo Lapa Pedreira, 48 anos, est ligado ao incio da rea de medicina fetal no Brasil. Em 1998, ela foi a primeira a realizar, no pas, uma cirurgia fetal endoscpica. Dra. Denise formada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP), onde tambm realizou a residncia mdica e a ps-graduao, obtendo ttulo de Doutora. Atualmente, alm de integrar o Ncleo de Medicina Fetal e Perinatal do Hospital Samaritano, pesquisadora e orientadora de ps-graduao da FMUSP. Iniciou sua carreira como assistente do grupo de medicina fetal do Hospital das Clnicas da FMUSP. Com passagem pelas instituies mdicas Grupo Fleury e Hospital Albert Einstein, ela diz que sua paixo pelo universo da gestao surgiu quando, no quarto ano da faculdade, sem ainda ter escolhido qual seria sua especializao, observou um dos seus professores examinando uma gestante. A primeira vez que eu vi um mdico examinando uma mulher grvida foi amor primeira vista, comenta. Aps terminar a residncia em 1991, a mdica passou a se dedicar a especializaes na rea de medicina fetal, como o programa de complementao especializada realizado no Mount Sinai Hospital, em Nova York, Estados Unidos, em 1992. No mesmo ano, complementou sua especializao na Fetal Medicine Foundation, em Londres. A medicina fetal no existia

Sempre frente

no Brasil, portanto era preciso sair para aprender. Isso foi importante para a minha formao e o relacionamento estabelecido com os professores l fora me permitiu ser pioneira na rea de cirurgia fetal endoscpica no nosso pas, informa. O resultado de suas pesquisas realizadas junto USP chamou a ateno de duas das principais universidades norte-americanas a de Miami e a da Califrnia que a procuraram em 2009 para acompanhar pesquisas desenvolvidas na rea de correo pr-natal da meningomielocele fetal, doena que interfere no fechamento da medula do feto, e se inteirar das inovaes que estavam sendo desenvolvidas no Brasil. Suas pesquisas e sua atuao lhe renderam alguns prmios. O mais recente, em 2012, foi o Prmio Professor Eric Roger Wroclavski, da Revista Einstein, como melhor artigo do ano na rea de cirurgia. Alm desse, j recebeu o prmio por melhor artigo no Congresso da Sociedade Ibero-Americana de Diagnstico e Terapia Fetal em 2009 e pela melhor apresentao oral no 14th World Congress of Broncology, em 2006. Em 2001, tambm foi condecorada pela Fetal Medicine Foundation de Londres com a melhor apresentao oral no encontro Research and Developments.

Samaritano com voc | 13

Mas, para conseguir realizar o grande sonho de atuar na medicina fetal, a me de dois filhos precisou aprender a conciliar o trabalho com a rotina familiar. Para isso, contou com a grande ajuda do seu marido, que tambm mdico. Sempre tivemos uma parceria muito grande. Por ser mdico, ele tambm entende as minhas necessidades e me incentiva o tempo todo, diz. Alm disso, ela ainda encaixa no dia a dia o prazer pelas atividades fsicas. Pelo menos trs vezes por semana pratica algum esporte, hbito que possui desde o tempo da faculdade, quando pertencia equipe de atletismo e participava de competies como Copa USP, Intermed e MacMed. Seu principal hobby hoje viajar, o que faz sempre que consegue tirar frias. Adoro conhecer a cultura local, a gastronomia. Visito as capitais internacionais, mas dou preferncia s cidades pequenas na Europa. Tanto na vida profissional quanto na pessoal, Dra. Denise mantm o otimismo sempre frente dos projetos. E com expectativa que aguarda que o futuro chegue, para desenvolver novas tcnicas nas cirurgias fetais e contribuir para que a medicina fetal no pas e no Hospital Samaritano seja cada vez mais inovadora.

Mdica brasileira aplica tcnica pioneira em cirurgia fetal no Hospital SamaritanoFo

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Con

ti

Se a medicina fetal rene diversas reas de cuidados teraputicos para recm-nascidos e fetos, dentro da pedia-tria h outra especialidade, que cuida de bebs com idade at 28 dias de vida: a neonatologia. Alm de atender aos neonatos que tenham alguma patologia, os mdicos da rea tambm acolhem e aconselham mulheres que tenham dvi-das sobre cuidados com recm-nascidos. Os fetos que desenvolvem alguma malformao congnita durante a ges-tao e necessitam de tratamento aps o nascimento contam com o neonato-logista para atuar com mais nfase no tratamento teraputico intensivo e semi--intensivo. Para isso, h a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, que tambm recebe casos de prematuridade be-bs nascidos antes de completar a 37 semana de gestao. Neste perodo de tratamento os recm-nascidos recebem assistncia mdica especializada, com tecnologia de ponta, e equipe multipro-fissional capacitada para atender nas 24 horas, explica Dra. Teresa Uras, neona-tologista e coordenadora da Unidade Neonatal do Hospital Samaritano. Segundo o ltimo estudo divulgado

Por dentro da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

>> A UTI Neonatal capacitada para atender recm-nascidos prematuros,

com malformaes ou que necessitem de cuidados especiais

pela Organizao Mundial da Sade (OMS) no ano passado, o Brasil o dcimo pas com maior taxa de prema-turos, com 9,2% dos bebs nascendo antes da 37 semana de gestao. Alm disso, o rgo prev que, no prximo ano, 15 milhes de prematuros devam nascer no mundo inteiro. Por outro lado, nos ltimos dez anos o avano na rea tem possibilitado que recm-nascidos prematuros tenham mais chances de sobrevivncia. Por causa das inovaes no atendimento do pr-natal e neonatal, alm de recursos de terapia intensiva, hoje j podemos atuar na sobrevida de bebs que nascem alm das 24 semanas e maiores que 400 gramas, informa. De acordo com a Dra. Teresa, essa possibilidade aumenta nos casos em que o parto acompanhado pelo neonatologista com capacitao em reanimao neonatal. Quando o beb nasce em um centro de referncia como o do Hospital Samaritano e com a presena do neonatologista, enfermeira neonatal e fisioterapeuta j na sala de parto, as chances de sobrevida aumentam, pois a reanimao neonatal um dos principais fatores para ajudar o

beb no primeiro minuto de vida, conta. Nesses casos, aps a reanimao os bebs so encaminhados UTI Neonatal e passam por tratamentos de terapia intensiva e semi-intensiva para s ento receberem alta. Eles tero assistncia multiprofissional dos especialistas, com a enfermagem neonatal, fisioterapia motora e respiratria, nutrio, alm de assistncia de fonoaudiloga, psicolgica e de farmcia clnica. Mas cada caso ser tratado de acordo com o planejamento teraputico necessrio, seguindo proto-colos validados, diz Dra. Teresa. Durante o perodo em que ficam inter-nados na unidade de terapia, os neona-tos podem receber alimentao atravs de sonda, mas imprescindvel incluir o leite materno. importante estimular o aleitamento materno desde o nascimen-to do beb. Mesmo nos casos em que necessrio ficar na unidade de terapia intensiva, a me ser estimulada a retirar seu prprio leite, pois o beb deve rece-ber o leite materno o mais rapidamente possvel, esclarece a coordenadora. Estrutura da Unidade Neonatal O Hospital Samaritano oferece

Samaritano com voc | 15

Por dentro da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

infraestrutura para atender com qualidade e ser referncia na recepo a recm-nascidos que precisam de cuidados especficos. Para isso, conta com uma equipe integrada composta por mdicos especialistas em Medicina Fetal, Neonatologia, Cirurgia Cardaca Peditrica, Cirurgia Peditrica, Neuropediatria, Neurocirurgia, Nefrologia Peditrica e Oftalmologista, entre outras todos especializados no atendimento a neonatos. A equipe multidisciplinar est preparada para atender os neonatos desde a sala do parto e durante a internao na unidade de terapia intensiva, informa. A neonatologista recomenda s gestantes que, se durante o pr-natal houver a identificao de algum problema com o beb, importante conhecer o servio disponibilizado pelo Hospital escolhido para o parto. Assim, elas sabero exatamente quais sero as condutas e os passos a serem programados para determinada patologia. A Unidade Neonatal est dividida em leitos de terapia intensiva e semi--intensiva com tecnologia de ponta e

humanizada para receber os pais durante as 24 horas de funcionamento. Um dos diferenciais do Ncleo a Unidade Neonatal Externa, que recebe recm-nas-cidos vindos de outras maternidades de todo o Brasil e do exterior que precisam de atendimento intensivo. O Hospital Samaritano oferece toda infraestrutura necessria para atender bebs de alto risco e suas famlias, com segurana e humanizao, finaliza.

Trs meses na Unidade de Tratamento IntensivoA filha de Lvia Medeiros de Mesquita, Isabely, nasceu em outubro de 2010 j com o diagnstico realizado durante a gravidez de atresia tricspide, doena caracterizada pela ausncia de conexo entre o trio e ventrculo do lado direito do corao. Transferida para o Hospital Samaritano com 22 dias de vida, foi submetida a uma cirurgia cardaca com o implante de um anel na artria pulmo-nar para limitar o excesso de sangue para os pulmes. Durante os meses em que ficou internada, dividiu sua estadia entre a UTI Neonatal e a sala de cirurgia. No

total, foram trs meses na UTI, sendo que nos primeiros 15 dias ela ficou na unidade de tratamento semi-intensiva. Como tambm nasceu prematura na 35 semana de gestao , o perodo que ficou na UTI Neonatal foi fundamental para sua recuperao. Entretanto, de acordo com o cirurgio cardiovascular do Hospital Samaritano Dr. Renato Assad, que a operou, ela preci-sou de mais duas cirurgias. Em dezem-bro do mesmo ano foi para corrigir uma fratura ps-operatria do osso externo e em janeiro de 2012 para desviar o retorno venoso da cabea e membros superiores diretamente para os pulmes, evitando assim a passagem do fluxo de sangue no oxigenado pelo corao, devido atrofia do lado direito do corao, explica. Lvia informa que ela ainda aguarda a terceira e ltima etapa cirrgica, quando atingir o peso de 15 kg, para completar o desvio do retorno venoso do sangue no oxigenado proveniente dos membros infe-riores diretamente para os pulmes. Hoje, com 2 anos e 3 meses, Isabely conseguiu se desenvolver normalmente. Ela j anda, fala de tudo, nem parece que precisa pas-sar por mais uma cirurgia, diz Lvia.

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Rua Conselheiro Brotero, 1.486 - Higienpolis - So Paulo Tel.: (55 11) 3821 5300 - (PABX) - (55 11) 3821 5264 @samaritanohosp HospitalSamaritanoSP www.youtube.com/user/hospitalsamaritanowww.samaritano.org.br

O Ncleo de Medicina Fetal e Perinatal do Samaritano tem como destaque os procedimentos de Cirurgia Fetal para casos de alta complexidade, Unidade Neonatal que pode receber os recm-nascidos com malformaes cardacas, neurocirrgicas e cirurgia peditrica, alm de estrutura e equipe multidisciplinar qualicada para atendimentos de malformaes e gestao de alto risco como: gmeos idnticos, fetos portadores de hrnia diafragmtica, meningomielocele, entre outras, ainda durante a gravidez. Disponibilizamos os seguintes procedimentos:

- Cirurgia Fetal Endoscpica;- Consulta avaliao fetal (integra consulta + ultrassonograa fetal);- Bipsia Vilo Corial e Aminiocentese;- Correo de malformaes, inclusive cardacas complexas, aps o nascimento;- Acompanhamento pr-natal das gestaes de alto risco;- Unidade Neonatal Externa (que pode receber recm-nascidos de outras instituies).

Alto desempenho em medicina especializada.

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Cuidado especializado em medicina fetal e perinatal