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Número monotemático dedicado a la

Parálisis Cerebral Infantil

Auspicia este boletín

Boletín del Departamentode Docencia e Investigación delInstituto de Rehabilitación Psicofísica

INSTITUTO DE REHABILITACIÓN

PSICOFÍSICA

DirectorDr. Ricardo Viotti

Boletín

DirectorDr. Alberto Rodríguez Velez

Comité editorialDra. Susana Sequeiros

Lic. Mónica CattáneoDra. María Verónica Paget

Dr. Ricardo A ViottiDra. Irma Regueiro

Flga. Irma M. Van AkenSr. Mauro Donnantuoni Moratto

Comité científicoT.O. Adelaida Heredia

Dra. Myrtha VitaleA.S. Nélida Duce

Dr. Teresita FerrariLic. Teresa Vaglica

Dra. Graciela AmalfiN.D. Gladys Provost

Dra. Cristina InsúaDra. Susana Druetta

Dr. José FreireDr. Alberto Sanguinetti

Dra. Laura AndradaDr. Mario SemberDr. Julio MantillaDra. Silvia Rossi

Dra. M. Amelia MeregalliDr. José Maldonado Cocco

Lic. M. Rosario GómezDr. Ricardo YohenaLic. Cristina Blanco

Dra. Silvina AjolfiFlga. Cristina MirandaDra. Silvia Bartolomeo

O.P. Octavio RuizLic. Néstor Giménez

Dra. Carolina Schiappacasse

DiseñoSaint-d

[email protected]

TapaXul Solar, Alejandro

Mensaje, 1923Acuarela sobre papel montado

sobre cartulina - 21,8 x 25,8 cmMalba - Fundación Costantini,

Buenos Aires

AuspiciaFundación Revivir

CONTENIDO

Órgano de difusión del Dpto. de Docencia e Investigación

Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP). Echeverría 955 (1428),Capital Federal, Argentina. Tel.: (54-11) 4781-6071 / 74, Fax: (54-11) 4783-0398 - E-mail: [email protected]

Nuevo Director del boletín

Editorial Dr. Ricardo Viotti

Principios para tratar los síndromes con parálisis cerebral Dr. José B. Cibeira

Neuroplasticidad en la recuperación de la parálisis cerebral Dr. Luis Li Mau, T.O. Graciela

César, Dra. Susana Sequeiros y Dr. Alberto Rodriguez Vélez

Parálisis Cerebral Dra. Mónica Scherman y Dra. Diana Muzio

Tratamiento de la espasticidad en parálisis cerebral Dras. Diana Muzio y Mónica Scherman

Oftalmología en pacientes con parálisis cerebral Dr. Juan Roque Palioni

Niños con parálisis cerebral y trastornos visuales Lic. Mónica Cattáneo

Baja visión (BV) y estimulación visual (EV) en niños con parálisis cerebral Prof. María Delia

Speranza y Prof. Muriel Moran

La comunicación en el niño con parálisis cerebral Flga. Crespo Cristina, Flga. Miranda Cristi-

na, Flga. Saez Amelia y Flga. Santamarina Liliana

Actividades de la vida diaria en niños con Parálisis Cerebral Lic. en T.O. Viviana Michienzi

Abordaje Kinésico en Parálisis Cerebral Lic. María del Rosario Fierro, Lic. Guillermo E. Christel

Adaptaciones Blandas T.O. Graciela Petrolini

Odontología en pacientes con parálisis cerebral Dras. María Cristina Calvano, María Gabriela

Quintana y Teresita Ferrary

Reflexiones psicopedagógicas a partir de nuestra experiencia clínica con pacientes que

padecen Parálisis Cerebral Lic. M. Cristina Blanco, Lic. Liliana Bidegain y Lic. Gabriela Innocenti

Rehabilitación y construcción de la subjetividad Lic. Silvia Bozzo y Lic. Ma. de los Ángeles Freire

Intervención del Servicio Social en pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral

Lic. Nélida Inés Duce

Fundación Revivir Lic. Blanca Fernández de Holgado

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...en esta carrera por el boletín, Luis me dejó su posta; yo la tomo y sigo corriendo. Mien-tras corro pienso en aquel boletín “caserito” de tapas de cartón, hecho artesanalmentecon el mismo rigor científico y la misma búsqueda, casi angustiante, de atemorizados porpublicar.Sigo corriendo, pero ya más tranquilo porque este boletín es una revista, un cuasi journalque nos enorgullece a todos los que pertenecemos al IREP.Seguiré corriendo mientras haya actividad, mientras podemos escribir nuestras experien-cias y mientras queramos representar a nuestra institución. A mis compañeros y colegas les pido que no me dejen correr solo...

Dr. Alberto Rodríguez Vélez Director del Boletín

Nuevo director del Boletín

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Llas lesiones cerebrales por afectar un sistema nerviosoinmaduro a través de una noxa no progresiva. Splas más investigadas desde el punto de vista de los abor-dEtan como sintomatología evolutiva porque acompañan elddastivas y condicionan todo el arsenal de la rehabilitación quesmEnytiende a interferir en la maduración del sistema nervioso sinqvrehabilitación de las funciones. No obstante y debido a lanlas funciones de las zonas lesionadas y se estableceráncpte las lesiones focales que las generalizadas.EcdPcpp(espasticidad o rigidez).Ledabytintos tipos: core

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Editorial

La parálisis cerebral infantil

La parálisis cerebral infantil es una entidad diferenciada delas lesiones cerebrales por afectar un sistema nerviosoinmaduro a través de una noxa no progresiva. Se trata de una de las enfermedades más frecuentes queproducen discapacidad en los niños y es también una delas más investigadas desde el punto de vista de los abor-dajes terapéuticos.En general, se tratan siempre las secuelas que se compor-tan como sintomatología evolutiva porque acompañan eldesarrollo infantil hasta la completa y definitiva instauraciónde sus engramas neurológicos por un mecanismo deapoptosis temprana y de potenciación e inhibición de lassinapsis neuronales. Se habla entonces de secuelas defini-tivas y condicionan todo el arsenal de la rehabilitación quese relaciona no sólo con el desarrollo físico sino funda-mentalmente con la maduración cognoscitiva y social.Estas sucintas definiciones ni siquiera aproximan el esce-nario real de un chico con esta discapacidad y su entorno,ya que al producirse en una etapa de desarrollo del cerebrotiende a interferir en la maduración del sistema nervioso sinque el paciente tenga experiencias previas de movimientovoluntario; de aquí que se habla de habilitación y no derehabilitación de las funciones. No obstante y debido a laneuroplasticidad, áreas no lesionadas del cerebro supliránlas funciones de las zonas lesionadas y se estableceránconexiones suplementarias de transmisión. Esta neuro-plasticidad del sistema nervioso resolverá más eficazmen-te las lesiones focales que las generalizadas.El compromiso clínico es tan variado porque las áreascerebrales intervienen en prácticamente todas las activida-des de la vida diaria.Por lo tanto, habrá espasticidad con la afectación de lacorteza motora o las vías subcorticales, principalmente lapiramidal, dando lugar a la forma clínica más frecuente deparálisis cerebral, con su sintomatología hipertónica(espasticidad o rigidez).La forma distónica, cuando hay afectación del sistemaextrapiramidal (núcleos de la base y sus conexiones: cau-dado, putamen, pálido y subtalámico). Se caracteriza poralteración del tono muscular con oscilaciones y cambiosbruscos del mismo, aparición de movimientos involuntariosy persistencia de reflejos arcaicos con movimientos de dis-tintos tipos: corea, atetosis, temblor.

La forma atáxica por afectación cerebelosa que presentahipotonía, incoordinación del movimiento y trastornos delequilibrio. Se hallan combinaciones de diversos trastornosmotores y extrapiramidales con distintos tipos de alteracio-nes del tono y combinaciones de diplejía o hemiplejíasespásticas, sobre todo atetósicos. Las formas mixtas sonmuy frecuentes.Asociados a esta cohorte sintomática se encuentran otrosaspectos relevantes como el retraso mental (desafortuna-damente frecuente en los cuadros más severos desde elpunto de vista motor), los problemas de aprendizaje, eldéficit auditivo, los problemas oftalmológicos (estrabismo,ambliopía, nistagmo, errores de refracción), los trastornosde la comunicación, las convulsiones (se observan con fre-cuencia asociadas a síndromes hemipléjicos espásticos) ylos problemas emocionales y de conducta (déficit de aten-ción con hiperactividad).Todos estos aspectos relatados a modo de introducción ala temática de este número, tienen como objetivo resaltarel impacto que provoca esta enfermedad en el sistema desalud, tanto público como privado.Los hospitales de Rehabilitación y más aun los centros yservicios de Rehabilitación son altamente demandados poreste tipo de pacientes que en general desarrollan su trata-miento en forma ambulatoria y constituyen una respuestaimprescindible de la sociedad para mejorar su calidad devida y la de sus familias. En el presente número se hará unapuesta al día de los conocimientos y las prácticas que seutilizan en este Instituto para el abordaje interdisciplinariode los pacientes con parálisis cerebral desde la experien-cia acumulada en más de cincuenta años de trabajo.Si pudiera seleccionarse la estrategia terapéutica más efi-caz, situación que no ha podido dilucidarse hasta la fecha,tendría en cualquier modo que fuere, un formato desde lamultidisciplina y el equipo tratante como fundamento de suacción. La confluencia de saberes y técnicas sobre la teoría de laplasticidad cerebral y el neurodesarrollo ha dado excelen-tes resultados en el tratamiento de estos niños, lo que jus-tifica amplia y noblemente el esfuerzo de los profesionalesdel IREP, que día a día contribuyen a ese conocimiento.

Dr. Ricardo Viotti

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La concepción doctrinaria de las funciones biológicas haevolucionado y se ha ido modificando paulatinamente. Desdeel año 1959 en el, actualmente, Instituto de RehabilitaciónPsicofísica de Buenos Aires se comienza la atención siste-matizada de este tipo de pacientes. Un grupo médico y decolaboradores de diferentes especialidades, comienzan aactuar en forma coordinada en la atención de este síndrome.Se atienden las necesidades del enfermo, junto a la familia,los problemas socioeconómicos con orientación laboral ydeportiva. Las múltiples variantes que inciden en el trata-miento requieren en el equipo una gran estructura de comu-nicación para realizar una función fluida y rápida. Esto seexplica porque la atención no sólo se dirige al enfermo sino ala familia y su entorno. El primer trabajo sale a la luz en un libro denominado Paráli-sis Cerebral que es publicado por la cooperadora de la insti-tución (ACIR) en 1968, el cual merece el premio José M.Jorge de la Academia Nacional de Medicina. En sus 452páginas, se expresa el que suscribe y especialistas del insti-tuto y otros vinculados al equipo. El prólogo lo realiza el pro-fesor doctor Carlos Ottolenghi que dice: “felicitamos al doc-tor José Cibeira y sus colaboradores por haber emprendido yrealizado esta tarea, dado que nuestra literatura médica seenriquece con una obra meritoria que será leída y consultadacon mucho interés por todos los que se preocupen por eltema, especialmente en Latinoamérica”.En 1991 aparece un nuevo libro de 298 páginas realizado porel equipo del Instituto. Es editado por El Ateneo y escrito porlos doctores José B. Cibeira, Eduardo A. Zancolli y EduardoR. Zancolli, denominado Parálisis Cerebral. Clínica y cirugíadel aparato locomotor. Este trabajo incluye el resultadoobtenido en 3656 enfermos que padecen el síndrome enestudio. Este nuevo libro es diferente, dado que es el resulta-do del trabajo en equipo de la institución, y en donde en lacirugía, se destacan, además de los autores, dos grandesprofesionales: los doctores Francisco Befaro y Myrtha Vitale.Por lo breve de esta síntesis no se puede nombrar a todos losque participaron en la creación de esa obra.En la década del setenta se observa un cambio en el abor-daje quirúrgico y la fisioterapia. En el primer tipo de trata-miento se realizan con frecuencia osteotomías para alinearlos segmentos y además se comienza la cirugía para solu-cionar problemas en las extremidades superiores. En fisiote-rapia el método Bobath y otros, comienzan a darle importan-

cia a las actividades de la vida cotidiana y no al hecho dequerer abolir la espasticidad o los movimientos involuntarios.Es que las lesiones nerviosas acaecidas antes de los 5 añosse habilitan, no se rehabilitan, y es muy difícil que el enfermogenere nuevos engramas neurológicos normales cuando lainfraestructura está dañada. El sistema nervioso dañado,después del nacimiento, con el neurotropismo que lo carac-teriza, continúa realizando sinapsis y mejora. Produce ade-lantos muchas veces no esperados, que no dependen en sutotalidad de la terapia estimuladora, sino de la evolución deun sistema nervioso que por su naturaleza mejora la funciónmantenida por un tratamiento médico realizado dentro de uncontexto familiar propicio.Hoy se educa a la familia para que continúe el tratamiento enel hogar, con lo cual se admite que los estímulos físicos y psi-cológicos mantienen las estructuras en buenas condiciones,pero no crean la función que se plasma partiendo de la acti-vidad madurativa y de acuerdo con la intensidad de la lesiónque involucra al sistema nervioso central. Es decir que enprincipio, la dirección en el progreso neurológico la determi-na el tipo de lesión nerviosa, pero la habilitación se producecon una buena estimulación individual y social. No se puedeafirmar que cuanto mayor es la intensidad del tratamientoaplicado al enfermo el pronóstico es mejor, pero se puededecir que la habilitación del enfermo sin tratamiento apropia-do afecta la vida cotidiana y la conducta. La sobreestimula-ción irrita al niño enfermo y al normal, por lo tanto se debenevitar los excesos que, por otra parte repercuten en cadaniño en forma diferente. Siempre se ha dicho que la enferme-dad de un hijo enferma la familia, y que un ambiente adversoincrementa el síndrome motor e interfiere con la educación yla conducta. El arte y la ciencia para coordinar un equipo asistencial, sebasa en que cada profesional responda a los familiares consimilares palabras, dado que todo concepto fuera de contex-to, escuchado por una familia, a veces desesperada, generamayor ansiedad y retrasa el tratamiento. Además los profe-sionales que componen el equipo, al actuar mediante su acti-vidad terapéutica durante mucho tiempo pueden generar enla familia demasiada preponderancia, cuando en realidad sumisión es producir “desde afuera” relaciones de contenciónque involucren al enfermo. Mis felicitaciones al equipo que seocupa de esta terapia, dado que se necesita mucha garraprofesional y entusiasmo para una recompensa.

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Principios para tratar los síndromes con parálisis cerebral

Dr. José B. Cibeira

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Preceptos que se propician para el tratamiento

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Introducción Konorsky J1 consideró a la plasticidad como una de las dosfunciones fundamentales del SN, la otra es la excitabilidad. La plasticidad ha sido definida, en sentido amplio, comotodo cambio que presenta el sistema nervioso en respues-ta a la adaptación del individuo ante estímulos del ambien-te2. Con este criterio todo aprendizaje da lugar a cambiosplásticos. En sentido más restringido, se entiende por plas-ticidad a los cambios que se producen en el sistema ner-vioso (SN) luego de una lesión del mismo y que permiten larecuperación funcional3.Los mecanismos neurales responsables del aprendizaje yde procesos adaptativos dan lugar a cambios en la efica-cia de la función sináptica y en el patrón de conexionessinápticas en los circuitos neurales. En situaciones normales, los cambios ocurren ante nuevasexperiencias y son dependientes de la actividad (plastici-dad actividad-dependiente)4,5.Luego de una lesión del SN se produce reorganización delos circuitos neurales respetados (plasticidad inducida porla injuria)4 los mecanismos subyacentes incluyen cambiosfuncionales y estructurales neuronales, estos cambios sontambién guiados por la actividad4,6,7.Todo cambio plástico no es funcional o adaptativo, existetambién plasticidad patológica o maladaptativa, que gene-ra una mayor dificultad funcional8, como la espasticidad, elaprendizaje del no-uso, la falta de desarrollo de una funciónpara favorecer el desarrollo de otra función, etc.Esta revisión tiene por objetivo actualizar los conocimien-tos sobre los mecanismos plásticos que ocurren luego deuna lesión cerebral no progresiva que se produce en eda-des tempranas de la vida, y cómo los mecanismos cere-brales pueden ser influenciados por los programas derehabilitación.

Muerte neuronal programadaEl cerebro del feto y del niño no es una miniatura del cere-bro del adulto, presenta grandes cambios desde su origenhasta alcanzar las características del adulto, es importantecomprender el proceso de desarrollo del sistema nerviosopara interpretar las manifestaciones clínicas del daño cere-bral, los mecanismos de recuperación y los fundamentosdel tratamiento y la rehabilitación. Al quinto mes de vida intrauterina se completa la migración

de células nerviosas y desde entonces no hay más divisióncelular, en esos primeros cinco meses hay una gran pro-ducción neuronal que excede las necesidades funcionalesdel SN. En edades tempranas de la vida se establecen loscircuitos neuronales funcionales y el exceso de neuronasque no se integran a dichos circuitos sufren una muertecelular programada (apoptosis)9. Dicha muerte celular ase-gura el número correcto de neuronas que debe tener eladulto (15 a 20 mil millones)5,10.La muerte neuronal no ocurre en forma desordenada, elnúmero de neuronas que sobrevive esta relacionado con lacomplejidad de la función desarrollada, es decir, con eltamaño del objetivo (target) sobre el cual proyecta sus axo-nes, si el tamaño del target aumenta, entonces el númerode neuronas sobrevivientes también aumenta.Hay competencia entre los axones de diferentes neuronaspara los lugares sinápticos del target, los que pierden mue-ren.El número final de neuronas, por lo tanto, surge de unacompleja interacción entre la producción por las célulasprecursoras y el interjuego neuronas/target5.El exceso neuronal inicial, antes de la muerte programadaes la explicación al gran potencial de recuperación que pre-sentan las lesiones cerebrales en edades muy tempranas.Por otro lado han dado sustento teórico a los programas deintervención temprana8,11.La compleja sucesión de eventos que ocurren a tempranaedad: la migración que hace que las neuronas arriben allugar correcto, la conexión con las células target correctas,así como recibir la correcta entrada aferente, la competen-cia por los target que permiten la supervivencia de unas yla muerte de otras y el posterior proceso de maduraciónneuronal para adquirir su adecuada morfología y caracte-rísticas bioquímicas. Este complicado set de eventos haceque el SN del niño sea vulnerable a influencias externascomo la malnutrición, carencias psicosociales e influenciashormonales9. Anokhin PK ha denominado al período entrelos 6 meses de vida intrauterina y los 2 años de vida“explosión del crecimiento del sistema nervioso”12.

Restauración de las funciones por reorganizaciónde los sistemas funcionalesSegún Luria AR13, cada función depende de la actividad deuna red neuronal o sistema funcional que consta de afe-

rencias, centros de procesamiento subcorticales y cortica-les y vías eferentes.Cféricos como las aferencias y eferencias, y otros centrales,dla corteza cerebral. Algunas actividades son simples ydto elemental; otras actividades son complejas como hablar,ecuLcnddintensas reorganizaciones y como resultado de ellas, cadatarea puede realizarse de diferentes manerasYevLten la adaptación del individuo al medio y cada tarearequiere la participación conjunta de todas sus funcionesenmcbdmEmjuntos forman un “campo aferente” específico, lo cual ase-gaCplas señales de pocas aferencias (las más importantes) sonsurencias está en uso activo y el resto pasa a un estado laten-te (sinapsis enmascaradas)impulsos afereUlesión, consiste en la puesta en funcionamiento de estasadlos sistemas funcionales.CdsLm1clas neuronas dañadas son sustituidas por otras neuronasamigual puede rerre una reorganización intrasistema.2p

Neuroplasticidad en la recuperación de laparálisis cerebral

Dr. Luis Li Mau, T.O. Graciela César, Dra. Susana Sequeiros y Dr.Alberto Rodriguez Vélez

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rencias, centros de procesamiento subcorticales y cortica-les y vías eferentes.Cada sistema funcional tiene una serie de eslabones peri-féricos como las aferencias y eferencias, y otros centrales,donde los procesamientos más elaborados se realizan enla corteza cerebral. Algunas actividades son simples ydependen de sistemas simples, por ejemplo un movimien-to elemental; otras actividades son complejas como hablar,escribir o utilizar un instrumento, y dependen de sistemascomplejos que requieren la participación de un grupo deunidades funcionales13.La característica más importante del SN del hombre encomparación con los animales es que los sistemas funcio-nales (motricidad, sensibilidad, visión, etc.) son reemplaza-dos por sistemas muy móviles y complejos. Durante eldesarrollo del niño, estos sistemas pasan por (o enfrentan..)intensas reorganizaciones y como resultado de ellas, cadatarea puede realizarse de diferentes maneras14.Ya no puede considerarse al SN como un conjunto deestancos separados. Motricidad, sensibilidad, lenguaje,visión, audición, etc. como funciones separadas.Las funciones del SN tienen que ver con tareas que permi-ten la adaptación del individuo al medio y cada tarearequiere la participación conjunta de todas sus funcionesen sistemas funcionales complejos. Al lado de las funcio-nes tradicionalmente consideradas como la prensión, lamarcha, la deglución, el lenguaje y las gnosias visoespa-ciales, otras tareas como reconocer rostros y gestos, escri-bir, calcular, vestirse, etc. se van identificando como activi-dades específicas del SN humano, que dependen de siste-mas funcionales, también específicos15-22.El trabajo de Anokhin PK23, ha demostrado que cada siste-ma funcional posee un grupo particular de aferencias, quejuntos forman un “campo aferente” específico, lo cual ase-gura el normal trabajo del sistema funcional. Este campoaferente madura en la temprana ontogénesis. Con la maduración el número de aferencias requeridaspara el trabajo del sistema decrece gradualmente, ya quelas señales de pocas aferencias (las más importantes) sonsuficientes; y en el adulto, cuando la función ha alcanzadoun cierto nivel de desarrollo, sólo un pequeño grupo de afe-rencias está en uso activo y el resto pasa a un estado laten-te (sinapsis enmascaradas)24, formando una reserva deimpulsos aferentes para ese particular sistema funcional. Uno de los mecanismos de plasticidad, luego de unalesión, consiste en la puesta en funcionamiento de estasaferencias por desenmascaramiento sináptico24, permitien-do establecer rutas alternativas para la remodelación delos sistemas funcionales.Cuando se lesiona un sistema funcional, la actividaddependiente de dicho sistema se desestructura y se expre-sa por pérdida o alteración de dicha actividad. La reorganización de las funciones se realiza por dosmecanismos:1- Reorganización intrasistema: se produce por reorganiza-ción del sistema dañado, utilizando su misma red neural,las neuronas dañadas son sustituidas por otras neuronasalternativas del mismo sistema. Cuando la paresia de unmiembro impide la prensión de pulpejos, pero el pacienteigual puede realizar tomas con otros tipos de prensión ocu-rre una reorganización intrasistema.2- Reorganización intersistema: se produce siempre queparte o todo un sistema es reemplazado por otro sistema13.

Cuando para apreciar la forma de un objeto, un pacientecon agnosia visual usa el tacto o cuando un paciente conafasia, para escribir al dictado usa una guía visual (texto)como facilitador, se están utilizando reorganizaciones inter-sistémicas.

La reorganización puede ocurrir a nivel subcortical o a nivelcortical. Cuando los cambios plásticos ocurren a nivel subcorticalse reorganiza uno de los eslabones del sistema (cambiossegmentarios o nucleares de la organización del sistemafuncional), a veces estos cambios pueden ser suficientespara compensar el sistema.Cuando el nivel cortical se encuentra indemne, la reorgani-zación suele ser intrasistema y suele ocurrir rápida einconscientemente requiriendo ocasionalmente una prácti-ca o reeducación corta.Cuando se lesiona la corteza cerebral o cuando la lesión essubcortical, pero no es suficiente la reorganización subcor-tical, los cambios plásticos deben ser corticales requirien-do una reeducación consciente y prolongada13.

Principio de KennardEn 1942, Kennard MA25, estudiando la reorganización corti-cal en monos, desde la infancia a la madurez, observó queexistía mayor indemnidad en las funciones cuando laslesiones se producían en edades tempranas. A este principio de mayor recuperación cuando la lesión esmás temprana se denominó “Principio de Kennard”. Estoes particularmente cierto para los trastornos del lenguaje ylos trastornos sensoriales elementales8.Estudios sobre compensación de funciones luego de lesio-nes cerebrales en diferentes edades confirmaron el Princi-pio de Kennard7,26-31. El 90% de infantes que mostraron sig-nos definitivos de anormalidad neurológica en el períodoneonatal, se desarrollaron normalmente32.Un tercio de niños con una cuadriparesia a la edad de unaño estaban libres de síntomas motores a los 7 años33.Las técnicas de neuroimagen han demostrado que enor-mes malformaciones del cortex cerebral, por ejemplohidrocefalias, quistes porencefálicos o agenesia cerebelo-sa pueden ser compatibles con funciones motoras y cog-nitivas normales34.Sin embargo la plasticidad también es posible en humanosaún durante la adolescencia34 y en la edad adulta35.

Recuperación con el otro hemisferioUno de los mecanismos de plasticidad más estudiados y alparecer más frecuentes después de la lesión de uno de loshemisferios cerebrales en edades tempranas, es la com-pensación funcional con el otro hemisferio, esto ocurre enalteraciones del lenguaje así como en los trastornos moto-res de las hemiplejías.

Recuperación del lenguajeSe sabe que los niños de 4 años de edad tienen muy bienlocalizada la representación del lenguaje, en el hemisferioizquierdo, prácticamente igual que en el adulto. No obs-tante, la corteza cerebral involucrada en funciones lingüís-ticas también es sensible a la experiencia, de forma que loslugares relacionados con los procesos de lenguaje no sonestables en el tiempo –incluso en adultos- y se expanden ocontraen según la experiencia y las necesidades.

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Inicialmente ocupan áreas más amplias en el córtex perisil-viano, que van concentrándose conforme se alcanza lacompetencia en el lenguaje, en base a una mayor comple-jidad y nivel de especialización, de forma que las áreasperiféricas que originariamente se relacionaron con el len-guaje retienen esta habilidad como capacidad secundarialatente, capaz de suplir o completar la función lingüísticaen caso de lesión del área primaria8.En los niños con afasia por una lesión unilateral sobre elhemisferio dominante se observan grados de recuperacióndel lenguaje que es poco observado en los adultos36.Basser37, en un estudio de 102 niños y adultos con hemi-plejía que se inició en la infancia, la ejecución verbal enapariencia no estaba afectada, independientemente dellado del daño hemisférico. Sin embargo estudios posterio-res realizados en niños hemipléjicos revelan secuelas en lafunción lingüística, demostrando que la recuperación no escompleta38-40.Los resultados de hemisferectomías indican que la funciónnormalmente llevada a cabo por la corteza de un hemisfe-rio se puede transferir o reaprender con el otro hemisferio,siempre y cuando el daño en el hemisferio original ocurra aedad temprana26.Carson BS41, en una revisión de 52 casos de hemisferecto-mía, 44% participaban en forma independiente, en susestudios o trabajos acordes a sus edades.En el estudio de un adolescente con hipoplasia del hemis-ferio izquierdo (anomalía del primer trimestre del embarazo)realizado por Stringer y Fennell42, estaban más indemneslas funciones que normalmente tienen cierto grado derepresentación bilateral. El lenguaje tiene una representación bilateral, el hemisferioderecho puede reconocer órdenes y relaciona palabrascomunes presentadas ante la visión o la audición, en cam-bio es nulo para la expresión hablada o escrita, aunqueconduce la prosodia o musicalidad de las palabras y puedeidentificar las entonaciones afectivas de las palabras escu-chadas.En lo expresivo puede comunicarse por medio de adema-nes (señalando) o por expresión emocional (ruborizándoseo agitándose)43,44. Es más probable que estas actividadesdel lenguaje permanezcan indemnes, o aún incrementen sudesarrollo, luego de una lesión del hemisferio izquierdo.

Recuperación motora en la forma hemipléjíca El sistema corticoespinal, crítico para el control de la des-treza de los movimientos de los miembros, sobretodo de lamano y el pie, se desarrolla durante los períodos tardío pre-natal y temprano postnatal. La maduración del patrón determinaciones de los tractos axonales en la sustancia grismedular sigue a la maduración del córtex motor primario7.Utilizando Estimulación Magnética Transcraneal (TMS) seconstató que en neonatos sanos había respuesta ipsilate-ral, de manera que estimulando el cortex motor primario deun hemisferio cerebral se producía respuesta motora enmúsculos del mismo lado del cuerpo. Entre los 3 a los 18meses se producía un desarrollo diferencial, en que las res-puestas ipsilaterales se hacen más pequeñas y retarda-das45. En los adultos no existe la respuesta ipsilateral enmanos.En la mayoría de pacientes con forma hemipléjica de laparálisis cerebral, aparecen nuevas vías motoras quearrancan de la corteza motora del hemisferio sano y se diri-

gen de forma ipsilateral al hemicuerpo afectado, de formaque tiene lugar la recuperación funcional del hemicuerpoafectado, incluida la mano8.Carr LJ46 estudió con potenciales evocados motores a 33niños con Parálisis Cerebral con hemiplejía, el 64% pre-sentaron evidencias de reorganización de la vía motora, enquienes el hemisferio no afectado conducía la motricidadde ambos lados del cuerpo, hacia el lado afectado a travésde una vía ipsilateral. Una parte de estos pacientes teníanfuertes movimientos en espejo (sincinesias de imitación)sugiriendo que los axones de la vía corticoespinal del ladosano daba ramificaciones anormales a neuronas homólo-gas del pool neuronal en ambos lados de la médula espi-nal. Estos movimientos en espejo dificultan la recuperaciónfuncional (plasticidad maladaptativa)8,47.En el estudio de Staudt M y col.48 se constató que el tipo dereorganización corticoespinal dependía de la extensión dela lesión, de manera tal que en pacientes con hemiparesiacongénita con lesiones pequeñas no se encontraron pro-yecciones anormales a la mano parética, en cambio enlesiones grandes estas proyecciones estaban presentes.En adultos hemipléjicos por accidente cerebrovascular nose observó recuperación de la mano parética por una víaipsilateral. Tanto en paralíticos cerebrales hemipléjicos46,como en adultos hemipléjicos por accidente cerebrovascu-lar49 la buena recuperación funcional de la mano parética,estaba asociada a la recuperación del comando corticoes-pinal contralateral dependiente del hemisferio lesionado.Otro hallazgo interesante observado en la hemiplejía tantoen adultos como en niños, es el “aprendizaje del no-uso”50,una forma de plasticidad no adaptativa, la mano paréticaes tan torpe en las actividades cotidianas, que el pacienteprefiere el uso del miembro sano, la falta de uso del miem-bro afectado lleva a una alteración de los fenómenos deexcitación-inhibición interhemisférica, con inhibición delhemisferio lesionado, que consolida el no-uso del miembroparético51,52. Este fenómeno es reversible con la aplicaciónde técnicas de rehabilitación, por ejemplo la técnica de res-tricción del miembro sano y uso forzado del miembro paré-tico, que están dando buenos resultados en la recupera-ción funcional del miembro afectado53,54.

¿Es la plasticidad una propiedad inagotable?A pesar de que se han descriptos casos de lesiones seve-ras con grandes recuperaciones, la capacidad plástica delSN tiene sus limitaciones. Teuber y Rudel55, dicen que la compensación de una deter-minada función después de un daño cerebral temprano serealiza con el “costo necesario”, cuando el lenguaje sedesarrolla en el hemisferio derecho de un niño con lesióndel hemisferio izquierdo, se hace a expensas del desarrollode otras funciones, es decir que hay un “efecto de satura-ción”. Smith A26, en lugar de “saturación” propone la existencia de“una jerarquización del desarrollo”, en la cual las funcionesdel lenguaje tienen prioridad ya que el lenguaje es unahabilidad más necesaria en los humanos.Annet39 en su estudio de niños hemipléjicos observó que el41% de niños con daño hemisférico izquierdo tenían pro-blemas espaciales comparado con el 15% de niños condaño hemisférico derecho.El hemisferio derecho normalmente conduce las principa-les funciones espaciales, sin embargo cuando hay una

lesión del hemisferio izquierdo, la transferencia del desa-rrollo del lenguaje al hemisferio derecho dificulta el desa-rrollo de las funciones espaciales, algunos autores consi-dEizquierdo descripto por Stringer y Fennelllenguaje fue muy importante y se realizó a en el hemisferiodlas entonaciones afectivas del lenguaje, que normalmentee

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lesión del hemisferio izquierdo, la transferencia del desa-rrollo del lenguaje al hemisferio derecho dificulta el desa-rrollo de las funciones espaciales, algunos autores consi-deran a esta deficiencia como plasticidad maladaptativa8.En el caso del adolescente con hipoplasia del hemisferioizquierdo descripto por Stringer y Fennell42, el desarrollo dellenguaje fue muy importante y se realizó a en el hemisferioderecho, sin embargo estuvo afectada la identificación delas entonaciones afectivas del lenguaje, que normalmentees una función del hemisferio derecho.

¿Favorece la rehabilitación los cambios plásticosluego de una lesión del SN?Se ha mencionado la importancia de la actividad para favo-recer los cambios plásticos del SN cuando ha sufrido unainjuria, esta actividad debe estar dirigida a restaurar lasfunciones alteradas (plasticidad actividad-dependiente).Estudios experimentales en animales, a los que se provocauna lesión cerebral y luego son tratados con un programade entrenamiento dirigido, logran la reorganización de lossistemas funcionales. Un ejemplo de ello es el estudio deNudo JR y col56 en monos con infartos experimentales enel cortex somatosensitivo o motor, que daban lugar a pare-sia de un miembro superior. Luego de varias semanas sepudo constatar, por medio de microelectrodos implanta-dos, la reorganización del mapa cortical. Un grupo de estosanimales no hizo entrenamiento dirigido y la superficie derepresentación de los movimientos de la mano en la corte-za cerebral disminuyó con expansión del área que repre-senta los movimientos proximales del miembro. En cambio,en el grupo de animales que fue entrenado en el uso delmiembro afectado la superficie de la corteza cerebral querepresenta los movimientos de la mano se expandió aexpensas de la representación proximal del brazo. Estosignifica que los mapas corticales son diferentes en los quesiguen un programa de rehabilitación que aquellos que nolo hacen.En el hombre los estudios con tomografía computada conemisión de positrones o con resonancia magnética funcio-nal, realizados mientras los sujetos realizan tareas especí-ficas, demuestran la remodelación de los sistemas funcio-nales después de lesiones del SN57,58.La demostración de los cambios plásticos producidos porla rehabilitación están creando sólidas bases teóricas quepermitirán el desarrollo de la rehabilitación con fundamen-tos científicos.59

¿Ha demostrado ya la rehabilitación su eficaciaen la recuperación funcional de niños con lesióncerebral?Las revisiones sobre trabajos de investigación realizadassobre eficacia de las diferentes técnicas de rehabilitaciónaplicadas a niños con lesión cerebral, concluyen quedichas técnicas aún no han demostrado su eficacia; o si lahan demostrado, la magnitud del efecto es pequeño.60-66

El hecho de que las técnicas de rehabilitación no handemostrado su eficacia en forma rotunda, no quiere decirque no sean eficaces, lo que sucede es que aún no hayavances suficientes en la investigación en este tópico, perose hace necesario que los rehabilitadores hagan un esfuer-zo para demostrar la eficacia de sus intervenciones.Por otro lado, deben aclararse determinados conceptos dela Medicina Basada en Evidencia (MBE), sobretodo en lo

que respecta a los diseños de investigación. La MBE hacehincapié en que la demostración de la eficacia de las inter-venciones en medicina, deben sustentarse en estudioscontrolados, ciegos y randomizados (ensayos clínicos).El ensayo clínico es el estándar de oro para establecer laeficacia de fármacos, pero son sumamente difíciles ymuchas veces impracticables en el campo de la rehabilita-ción sobretodo por la dificultad en utilizar un placebo ade-cuado67,68. Se debe desarrollar el campo específico de lainvestigación en rehabilitación, con abordajes adecuados asu temática, probablemente para demostrar los beneficiosde sus intervenciones, los métodos cualitativos, sean demayor utilidad69. También deben considerarse diseñosalternativos al ensayo clínico como los estudios cuasi-experimentales69.

¿Toda mejoría observada en rehabilitación esdebida a la rehabilitación?Todo tratamiento, además de su efecto específico produceun efecto placebo. Un efecto placebo es una sugestiónterapéutica que induce al paciente sentirse mejor sin justi-ficación obvia, cuánto más importante es la expectativa demejoría mayor es el efecto placebo. En una amplia revisiónsobre efecto placebo realizada por Bucher H70 sobre 15estudios que incluye más de 1000 pacientes se pudodemostrar que un 35% de pacientes que reciben algún tipode medicación presentan efecto placebo.En rehabilitación se ha comprobado la presencia del “efec-to charm”71 (efecto “encanto o fascinación”), mejoría pro-ducida por el hecho de sentirse tratado en un ambiente tanespecial como es el de rehabilitación y la alta expectativade recuperación por parte del paciente y sus familiares;independientemente de sí la técnica de reeducación sea ono la adecuada. En el diseño de los estudios sobre eficaciade intervenciones de rehabilitación se debe tener en cuen-ta este factor de confusión.Otro efecto a considerar en el contexto de la rehabilitaciónes el “efecto Pigmalion34,72,73 (Pigmalión fue un escultor grie-go que hizo la estatua de una mujer, le gustó tanto su obraque terminó casándose con ella), inicialmente observadoen el campo de la educación, y que consiste en rendimien-tos mejores o peores en relación a la mayor o menor cre-encia del reeducador sobre los beneficios de su técnica. Los efectos placebo, charm y Pigmalion producen mejorí-as apreciables en los pacientes, que hacen al arte de lamedicina, pero en los trabajos de investigación parademostrar la eficacia de tratamientos, estos efectos pue-den devenir en factores de confusión, y por lo tanto debenser controlados para valorar el verdadero efecto de los tra-tamientos.

ConclusiónLos avances en la investigación sobre los mecanismos derecuperación funcional después de la lesión cerebral infan-til, son alentadores, no sólo nos muestran que la mejoría esposible, sino que podemos acceder al conocimiento de loscambios plásticos subyacentes, y estos conocimientos nosestán dando bases científicas para la elaboración de ade-cuados programas de rehabilitación.

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CLdptemente por: epilepsia, alteración del lenguaje, de la audición,dEllo cerebral, resultantes de un defecto o de una lesión cere-bnseveridad.Ddgtiene puntos en común:•p••según la interacción de patrolesión, y por procesos madurativos del sistema nervioso quep

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PLinformación consistente en el seguimiento de una pobla-c

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Boletín del Departamento de Docencia e Investigación IREP | vol. 11 | Nº 2 | 2007 | 11ARTÍCULO ORIGINAL

Consideraciones GeneralesLa Parálisis Cerebral (PC) consiste en un grupo heterogéneode síndromes clínicos, no progresivos, que se caracterizanpor una disfunción motora y postural, acompañados frecuen-temente por: epilepsia, alteración del lenguaje, de la audición,de la visión, de la inteligencia y de la conducta.Estas condiciones son debidas a anormalidades del desarro-llo cerebral, resultantes de un defecto o de una lesión cere-bral permanente, producidas antes, durante o después delnacimiento, las cuales se manifiestan con distinto rango deseveridad.Dentro de esta definición de PC o DMOC (Disfunción motorade origen cerebral) se incluyen diversas patologías de etiolo-gía clínica heterogénea pero que se refieren a una lesión quetiene puntos en común:• Cerebral: se excluyen las lesiones del sistema nerviosoperiférico• No progresiva: se excluyen las enfermedades degenerativas• Persistentes, no invariable: el cuadro clínico evolucionasegún la interacción de patrones motores propios de lalesión, y por procesos madurativos del sistema nervioso quepondrán en ejecución nuevas áreas y funciones (plasticidad).1

Definiciones:• La Parálisis Cerebral fue definida en los seminarios deBerlín de 1966 y confirmada en Edimburgo en 1969 como:“desorden permanente y no progresivo de la postura ydel movimiento, debido a una disfunción del cerebroantes de completarse su crecimiento y su desarrollo.”

• En abril 2005 el Comité Ejecutivo para la Definición y Cla-sificación de la Parálisis Cerebral2 define: “La Parálisis Cere-bral describe a un grupo de desordenes del desarrollo de lapostura y del movimiento, que causa limitación de la activi-dad, que se atribuye a disturbios no progresivos que ocurrenen el desarrollo del cerebro fetal o infantil. Dichos desorde-nes motores de la Parálisis Cerebral, están a menudo acom-pañados de disturbios de la sensibilidad, cognitivos, comu-nicación, percepción y/o conducta, y/o convulsiones”.

Prevalencia: La prevalencia de la PC es incierta debido a la falta deinformación consistente en el seguimiento de una pobla-ción completa.

En un reporte en el que se usó las definiciones estándarese incluyó a 6000 niños con PC nacidos entre 1980 a1990,en 13 poblaciones definidas de Europa, la frecuencia fue de2.08/1000 nacidos vivos.3

En una revisión epidemiológica norteamericana, la PC afec-ta entre 1.2 a 2.5 cada 1000 nacidos vivos, siendo la formasmoderada a severa las de mayor prevalencia, 1.23 por cada1000 niños de 3 años, esperándose cada año 5000 casosnuevos en la población norteamericana.4

EtiopatogeniaLa etiología es multifactorial.5 Los factores prenatales, laasfixia perinatal y la prematurez son las causas más comu-nes.La etiología multifactorial fue ilustrada en una serie de 213chicos diagnosticados con PC en Australia.6 En éste traba-jo las patologías asociadas a PC, como hipoxia intrapartoaguda, fue identificada en el 98% de los casos y algunosniños tuvieron más de una patología asociada

Etiopatogenia de PCLas causas se clasifican de acuerdo a la etapa en que aocurrido el daño.

Parálisis Cerebral

Dra. Mónica Scherman y Dra. Diana Muzio

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ARTÍCULO ORIGINAL

Factores de riesgo asociados con PC7-9

Factores MaternosDos o más muertes fetales previasHipertiroidismo/ HipotiroidismoEpilepsia durante la gestaciónGestación de gemelosRetardo en el crecimiento fetalHemorragia en el 3° trimestre del embarazoCorionitisDesprendimiento prematuro de placenta

Factores fetalesPresentación fetal anormalMalformaciones fetalesBradicardia fetalConvulsiones neonatales

Parámetros Clínicos de Sufrimiento FetalLa Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americanode Ginecología y Obstetricia publicaron en 1992 un listado deparámetros clínicos que deben estar presentes en forma con-junta para considerar que el feto a sufrido un grado de com-promiso capaz de producir secuelas neurológicas:• Acidosis metabólica o mixta en sangre de cordón (PH =o < 7.00).• Puntuación de Apgar menor de 3 a los 5’.• Síntomas neurológicos presentes en el periodo neonatalinmediato (convulsiones, hipotonía, coma).• Evidencia neonatal de disfunción multisistémica.

Signos precoces de desviación del desarrollo• persistencia de reacciones primitivas con o sin alteracióndel tono muscular en los primeros meses de vida• falta de reacciones esenciales para el control cefálico, detronco, rolado y/o reacciones equilibratorias• falta de correspondencia en el desarrollo y adquisiciónde las actividades motrices integradas (control cefálico, detronco, sedestación, rolado, gateo, bipedestación y mar-cha) con respecto a la edad cronológica.• Empobrecimiento de la actividad neuromotriz o hiperac-tividad neuromotriz.

No solo los niños con PC muestran estas alteraciones,también pueden aparecer en forma transitoria en otrosniños con trastornos de la maduración.

ClasificaciónLa PC puede clasificarse describiendo el déficit motorsegún sus aspectos etiológicos, topográficos, característi-cas del tono muscular y por su capacidad funcional.

Clasificación según la alteración del Tono Muscular

Clasificación Topográfica Según la afectación de la zona corporal comprometida, laspresentaciones más frecuentes son:

• Monoplejía: compromiso de una extremidad (la afecciónpura de un solo miembro no es frecuente).• Hemiplejía: compromiso de un hemicuerpo.• Diplejía: mayor compromiso extremidades inferiores res-pecto de extremidades superiores.• Cuadriplejía (“total body”): compromiso de los cuatromiembros.

Clasificación Funcional Está en relación con las habilidades o destrezas desarrolla-das en las actividades de la vida diaria.

Clase I : sin limitaciónClase II: leve a moderada limitaciónClase III: moderada a severa limitaciónClase IV: no hay actividad funcional

Trastornos asociadosLa PC a menudo está acompañada de otros desórdenesde la función cerebral, las cuales pueden interferir con lasAVD y la calidad de vida de los pacientes.

Alteraciones más frecuentes• Retraso mental (más frecuente en niños con cuadriplejíaespástica)• Trastornos de aprendizaje

Foto 1. Cuadriplejía

Foto 2. Hemiplejía Foto 3. Diplejía

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• Patologías oftalmológicas (estrabismo, ambliopía, nis-tagmus, vicios de refracción)• Patología auditiva• Trastornos de la comunicación• Síndromes convulsivos • Deficiencias del desarrollo pondo-estatural• Trastornos de la deglución• Reflujo gastroesofágico• Trastornos emocionales y del comportamiento• Secuelas músculo-esqueléticas progresivas por disba-lance muscular, ocasionado por los trastornos del tono yposturas viciosas fijas (luxaciones, subluxaciones, cifoes-coliosis)• Incontinencia esfinteriana

Pruebas y Escalas de evaluación utilizadasEn las últimas dos décadas han surgido varios métodosestandarizados que permiten realizar una medición objeti-va, y establecer una línea de base antes iniciar un trata-miento y registrar la respuesta al mismo.Para espasticidad: Ashworth Modificado, Tardieu Scale,Escala de frecuencia de espasmos de Penn.ROM: medición goniométrica de los arcos articulares.Escala de fuerza muscular modificada del MRC (MedicalResearch Council).Para compromiso motor grueso: Gross Motor FunctionClassification System for Cerebral Palsy (GMFCS) o Siste-ma de Clasificación de la Función Motora Gruesa.5

Para tipo de deambulación: Escala de Movilidad Funcional(FMS).6

Para independencia funcional Wee-FIM.

TratamientoObjetivos Generales del tratamiento • Brindar tratamiento intensivo y prolongado acorde a lossíndromes motores y a los trastornos asociados• Optimizar y mantener los logros obtenidos• Tratar y controlar a los niños de alto riesgo• Desarrollar un programa terapéutico para cada paciente

Objetivos específicos• Maximizar la movilidad independiente.• Prevenir o disminuir deformidades que son consecuen-cias del disbalance muscular.• Maximizar la independencia funcional en AVD.• Proveer seguridad con ayudas técnicas.• Asistir, informar y entrenar al núcleo familiar.

Modalidad de atención En el Instituto de Rehabilitación Psicofísica, nuestra moda-lidad de atención es el ingreso del paciente a través de unconsultorio externo, donde se confecciona la historia clíni-ca y la evaluación inicial del paciente, se determinan lasinterconsultas necesarias para cada caso así como loscontroles radiográficos u otros estudios complementariosnecesarios. La planificación del tratamiento se efectúa con los profe-sionales que integran la Clínica de Admisión, conformadapor el médico fisiatra y representantes de kinesiología,terapia ocupacional, psicopedagogía, fonoaudiología, psi-cología y asistente social, determinando objetivos específi-cos y la frecuencia del tratamiento.El seguimiento se realiza a través de los consultorios exter-nos de PC y en los casos que lo requieran en Clínicas mul-tidisciplinarias. Para los pacientes con déficit visual contamos con una Clí-nica integrada por un equipo multidisciplinario entrenadopara este tipo de déficit y el apoyo de Estimuladoras visua-les de la Escuela Especial Nº 35 DE8.

ConclusiónLa calidad de vida del paciente con PC va a depender engran medida del grado de recuperación funcional y laadaptación del sujeto a una vida social, escolar o profesio-nal lo más adecuada posible a su discapacidad.El tratamiento del paciente con PC implica un enfoque inte-gral que contemple el daño motor, el compromiso: senso-rial, intelectual, comunicacional, comisial y educacional.Dichas discapacidades repercutirán permanentementesobre la vida del individuo desde la lactancia a la adultez,por lo tanto se impone “el tratar rápido” intensamente y porlargo tiempo. El esfuerzo lo realiza el paciente, la familia yel equipo tratante (médicos fisiatras, kinesiólogos, terapis-tas ocupacionales, fonoaudiólogos, psicólogos, psicope-dagogos, asistentes sociales, ortesistas, odontólogos, yaquellas especialidades médicas que se requieran en cadacaso en particular).

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La parálisis cerebral (PC) es la causa más común de espas-ticidad en niños1. La espasticidad es una manifestación dela alteración del tono muscular, que más frecuentemente seencuentra en la PC (85%)2.En nuestra casuística, sobre 427 pacientes recibidos por 1ªvez en el consultorio de PC en el IREP (Instituto de Reha-bilitación Psicofísica), desde enero de 2002 a diciembre2006, 330 presentaron espasticidad (77,2%).La característica incapacitante de este trastorno del tonomuscular lleva frecuentemente a establecer un tratamientodel mismo.

La espasticidad ha sido considerada como un desordendel control motor caracterizado por la hiperexcitabilidad delreflejo de estiramiento tónico, dependiente de la velocidad,y que se produce como consecuencia de un anormal pro-cesamiento intraespinal de las aferencias sensitivas y/oalteración de su regulación de los centros inhibitoriossupramedulares.3

Desde las descripciones clásicas como la de J. Little(1853), se han determinado formas de estructuración de lapostura global o segmentaria que en conjunto determinanpatrones motores típicos. Dichos patrones espásticosvariarán de acuerdo a la severidad de la lesión, como tam-bién al estado general del paciente, es decir, la excitabili-dad y la intensidad de la estimulación a que está sujeto encada momento4. En los niños la actividad refleja tónicahace que la evolución de dichos patrones sea predecible.Patrones sinérgicos en flexión o en extensión se puedenencontrar en uno o dos o los cuatro miembros, dependien-do de la topografía y extensión de la lesión.Las características evolutivas del síndrome espástico res-pecto al aparato locomotor provocan alteración de la pos-tura global, de los segmentos corporales y del tronco, queen muchos casos tienden a estructurarse en forma viciosa.Tanto la espasticidad como los espasmos se oponen alestiramiento, manteniendo a los músculos acortados, locual lleva a la contractura muscular. Ésta frecuentementese observa a nivel de los músculos flexores de miembrossuperiores, y al de los músculos, psoas, abductores,isquiosurales y plantiflexores de pie en miembros inferio-res. Las causas de producción de la contractura muscular son:• la pérdida de las propiedades viscoelásticas, que gene-

ran un aumento de la resistencia muscular que retroali-menta el sistema del reflejo hiperactivo.5

• el acortamiento de la longitud del músculo, como conse-cuencia de la disminución del número de sarcómeros enserie a lo largo de las miofibrillas, generando la disminucióndel arco de movimiento de la articulación.6

Por otro lado el músculo antagonista del músculo acortadose debilita y se alarga. Es por ello difícil la aplicación demétodos tradicionales para medir la fuerza muscular, dadoque las anormalidades del tono enmascaran la habilidaddel paciente para generar fuerza. En los niños, estos fenómenos de desequilibrio muscularsumado a posturas viciosas fijas (provocados por el sín-drome espástico), al actuar sobre los cartílagos de creci-miento, pueden generar subluxaciones y luxaciones articu-lares, así como deformidades espinales.

El incremento del tono muscular perturba a su vez el desa-rrollo de los engramas motores y aumenta el gasto energé-tico ante una mínima actividad motora. Por ejemplo: si secompara la marcha de aquellos pacientes con espasticidadque logran deambular, con sus pares sanos, ésta se carac-teriza por el acortamiento del largo del paso, la disminucióndel rango de movimiento de cadera y rodilla, el mayorgasto energético y la disminución de la velocidad de lamismaPor otro lado, la espasticidad, además de afectar el apara-to locomotor y sus funciones, puede comprometer otrascomo la fonación, la deglución, la respiración, el funciona-miento digestivo, urinario y favorecer la aparición de úlce-ras por decúbito debidas a las posturas anómalas.

Conceptos• En el niño con PC espástica es importante reconocer elcarácter cambiante de la disfunción motora de acuerdocon el crecimiento y la maduración.

• La espasticidad altera el equilibrio y coordinación entremúsculos agonistas y antagonistas a nivel articular.

• El aumento sostenido del tono mantiene al músculoacortado, con pérdidas de sarcómeros, alterando la rela-ción crecimiento muscular/óseo.

Tratamiento de la espasticidad en parálisis cerebral

Dras. Diana Muzio y Mónica Scherman

ARTÍCULO ORIGINAL

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Valoración de la espasticidad:Antes de establecer un tratamiento para la espasticidad esnecesario identificar la intensidad de la misma y su influen-cia en el desempeño funcional del paciente. Para esto seutilizan indicadores cuantitativos y cualitativos, los cualesson útiles para establecer el tipo de intervención terapéuti-ca y analizar sus resultados. En nuestro caso, las escalasutilizadas son:

Para evaluar el tono muscular: se utiliza la Escala Modifi-cada de Ashworth7-8

• 0 Ningún aumento de tono• 1 Aumento discreto de tono con resistencia mínima almovimiento pasivo• 1+ Aumento discreto del tono con resistencia en todo elmovimiento pasivo• 2 Aumento marcado del tono con movimiento pasivofácil• 3 Aumento marcado del tono con dificultad para el movi-miento pasivo• 4 Rigidez espástica severa en flexión o en extensión

Para evaluar la amplitud del movimiento pasivo: la medi-ción goniométrica de la amplitud de los arcos de movi-miento y la escala de la longitud muscular dinámica, Esca-la de Tardieu9,10

• R1: ángulo medido con goniómetro al estiramiento rápi-do de un músculo durante todo el rango de movimientoarticular• R2: ángulo medido con goniómetro al estiramiento lentode un músculo durante todo el rango de movimiento arti-cular• Cuanto mayor es la diferencia de R1 y R2, mayor es elcomponente dinámico de la espasticidad; una pequeñadiferencia significa que estamos ante la presencia de con-tractura muscular

Para evaluar la fuerza muscular (en aquellos casos en queel paciente comprenda la consigna): escala de fuerza mus-cular MRC (Medical Research Council) modificada11:

0 (ausente) parálisis total1 (mínima) contracción muscular visible sin movimiento2 (escasa) movimiento sin gravedad3 movimiento parcial sólo contra la gravedad3+ ( regular+) movimiento completo sólo contra la grave-dad4- (buena-) movimiento completo contra la gravedad yresistencia mínima4 (buena) movimiento contra gravedad y resistencia mode-rada4+ (buena+) movimiento completo contra gravedad y fuer-te resistencia5 (normal) movimiento completo contra resistencia total

Para evaluar el compromiso motor grueso: Gross MotorFunction Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS)o Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa13

Para evaluar el tipo de deambulación: Escala de MovilidadFuncional (FMS)14

Para evaluar la independencia funcional: Wee-FIMHay otras escalas, las cuales no son de uso frecuente en elconsultorio de PC, como de frecuencia de espasmos y glo-

bal de dolor con la expresión facial afectiva representadaen dibujos. En el caso de evaluar la deambulación, se utiliza la obser-vación y videos (hay autores que utilizan el laboratorio demarcha pero en nuestro caso no contamos con este recur-so).

Tratamiento de la EspasticidadLa Parálisis Cerebral, como fue expresado con anteriori-dad, es un desorden neurológico no progresivo que pre-senta múltiples impedimentos tales como espasticidad,debilidad y déficit del control motor. Los tratamientosmédicos convencionales de la espasticidad, de la contrac-tura y del disbalance muscular incluyen terapia física, orte-sis, medicación oral, bloqueos, estimulación eléctrica ycirugía, siendo posible dividirlos en tratamientos quirúrgi-cos y no quirúrgicos.Así como la terapia física es la base del tratamiento de laespasticidad, el resto de las intervenciones se inician deacuerdo a lo evaluado en cada caso en particular, siendofundamental establecer los objetivos a los cuales quere-mos arribar con cada intervención.No obstante es válido aclarar que los tratamientos dis-ponibles para la Espasticidad no se excluyen mutuamen-te, sino que se pueden combinar de acuerdo a las nece-sidades del paciente15. Además, no toda espasticidadnecesita tratamiento

Tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicosEs frecuente encontrar en la literatura, de acuerdo a la dis-tribución de la espasticidad, ya sea generalizada, regionalo focal, diversos algoritmos de tratamiento a seguir. Uno deestos es el creado por el Royal College of Physicians en elReino Unido como lo muestra la figura que sigue.

Tratamientos No QuirúrgicosTratamiento Farmacológico Oral Las medicaciones orales que se prescriben comúnmentepara el tratamiento de la espasticidad son: el Baclofen y elDiazepam, las cuales son medianamente eficaces enespasticidad moderada y severa. Su uso más frecuente esen espasticidad leve.16

La posología debe ser progresiva. Para modificar la dosisse debe evaluar:

a- si hay disminución objetiva de la espasticidad,

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EEmla espasticidad, mejorar la fuerza muscular y estimular lasvSLates en periodo de premarcha o marcha;bcpcc

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b- si se observan efectos secundarios indeseables,c- si hay beneficio con las dosis máximas administradas enforma individual o en combinación.

En el cuadro 2 se describen las características específicasde estas drogas.

La Tizanidina es también una droga de uso frecuente enespasticidad, pero no es una droga de primera elecciónen niños y su dosis no se ha definido.

Bloqueos neuroquímicos Los tratamientos para espasticidad localizada están repre-sentados por las neurolisis químicas, que producen unarelajación muscular selectiva de dos o más grupos muscu-lares inyectados, pudiendo ser usados como modalidadmedicamentosa única o en conjunto con otras técnicasterapéuticas. Hay muchas drogas disponibles para estasintervenciones. Las más usadas son la toxina botulínicatipo A y el fenol; ambos tienen efectos transitorios.

Toxina Botulínica ALa toxina Botulínica A ha sido utilizada por más de 10 añosen niños con parálisis cerebral y espasticidad focal,habiendo evidencia suficiente sobre la efectividad del tra-tamiento en trabajos clínicos randomizados.La inyección con toxina botulínica A provoca una quimio-

denervación del músculo inyectado, por inhibición de laliberación de acetilcolina y bloqueo de la trasmisión neuro-muscular, siendo su efecto transitorio. La dosis utilizada esentre 10 a 20 U/kg. En nuestra experiencia la utilizamos enpacientes cuadripléjicos, dipléjicos y hemipléjicos con lossiguientes objetivos: mejorar una función motora, aumentarel movimiento articular pasivo y activo, prevenir o mejoraruna contractura muscular y deformidades articulares, pre-venir la subluxación o luxación de cadera, disminuir el doloren la movilidad activa y pasiva, facilitar la terapia física,favorecer la aplicación de ortesis y férulas, evitar o pospo-ner un procedimiento quirúrgico para un momento másoportuno en relación con el desarrollo pondoestatural, dis-minuir la demanda de energía y por lo tanto la fatiga, facili-tar la higiene, mejorar la apariencia estética y por últimomejorar la calidad de vida del paciente y sus familiares.

Fenol Es un alcohol derivado del benceno, que en concentraciónsuperior al 3% provoca axonotmesis química, desnaturali-zando la mielina con preservación del axón e interrumpien-do la conducción nerviosa. Su efecto es transitorio. Fre-cuentemente se utiliza en el bloqueo de nervios motorescomo el obturador y el músculocutáneo (dada la posibili-dad de provocar disestesias, 10 a 30% de los casos, cuan-do se aplica en nervios mixtos); dosis 3 a 7 ml de soluciónacuosa al 5%17. El procedimiento de aplicación requierenecesariamente de electroestimulación para localizar elnervio o el punto motor. Dicha aplicación habitualmente esdolorosa, por lo cual en niños se requiere el uso de anes-tesia general. Por dicho motivo no es una droga utilizada ennuestra práctica.

El cuadro siguiente compara ambas drogas.Toxina botulínica / Fenol

B1- Hagberg, B y Hagberg, G, Thechanging panorama of cerebralpalsy-bilateral spastic forms inparticular. Acta Pediatrica 1996;416(Suppl):S48-S52.2- Scanley,Eand causal pathways Clinics inD

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Estimulación Eléctrica FuncionalEsta técnica es utilizada para estimular la contracción demúsculos pléjicos o paréticos, con el objetivo de disminuirla espasticidad, mejorar la fuerza muscular y estimular lasvías aferentes (propiocepción).18

Su indicación es en espasticidad leve a moderada.Los objetivos son:a- mejorar logros funcionales, siendo más eficaz en pacien-tes en periodo de premarcha o marcha;b- tratamiento coadyuvante en pacientes postquirúrgicoscon alargamientos tendinosos, para fortalecer músculosparéticos y evitar recidivas; c- posterior a la aplicación de toxina botulínica, para poten-ciar sus efectos.19

Tratamiento quirúrgico Rizotomía posterior selectiva (RPS)20

La espasticidad es básicamente el resultado de un disba-lance en la modulación de la información de entrada (input)y de salida (output). El objetivo de la rizotomía es producirun cambio en los distintos niveles jerárquicos donde seprocesa la información para obtener una reducción de lahipertonía muscular, actuando tanto sobre el aferente mus-cular (reflejo monosináptico) como en la información de losreceptores ubicados en la piel, tendones y articulaciones(reflejos polisinápticos), que dependen del sistema propio-ceptivo en la génesis y regulación del tono muscular.La finalidad de la rizotomía es modificar el input sensorial.La técnica se basa en la sección quirúrgica de las raícesposteriores sensitivas, desde L2 a S2 respetando L3 y L4.

Criterios de selección de pacientes para Rizotomía Poste-rior Selectiva.22

• espasticidad pura (no atetosis, distonía o rigidez), • limitación de una función por espasticidad,• ausencia de debilidad,• presencia de control motor selectivo,• algún grado de locomoción,• adecuado equilibrio de tronco y respuesta de endereza-miento,• diplejía espástica (prematuro),edad 3 a 8 años,• mínimas contracturas articulares o deformidad de colum-na,• buen nivel cognitivo, • buen soporte del entorno familiar,• buena motivación del paciente y entorno.

Estos criterios son predictores de buenos resultados paracualquier programa de tratamiento, no sólo para RPS.Las complicaciones que pueden ocurrir incluyen deformi-dades ortopédicas progresivas: escoliosis, lordosis, sublu-xación de cadera y deformidad progresiva del pie.

No obstante la mayoría de los pacientes con rizotomía,requieren cirugías ortopédicas multinivel para tratar con-tracturas y problemas de alineación ósea23

En nuestra experiencia hemos observado el beneficio deesta técnica en dos grupos de pacientes: a- cuadripléjicos: en los que la rizotomía mejoró la posturay la calidad de vida del paciente y su familia, b- dipléjicos acorde al criterio de selección antes mencio-nado: en los que observamos mejoría funcional de la mar-cha.

Baclofen Intratecal24

La indicación para utilizar este recurso es para pacientescon espasticidad severa asociada o no a dolor, y que noresponde a otros medios terapéuticos. Está contraindicadaen infección localizada o local, en la falta de respuesta oefectos indeseables en la prueba de infusión, en niñospequeños por edad menores de 3 años o por tamaño cor-poral.La complicación más común es la sedación continua, quelleva a reducir la dosis diaria. Se han descrito: mareos,visión borrosa, disartria y aumento de frecuencia o apari-ción de convulsiones. Superado el cuadro no se han repor-tado efectos permanentes.A pesar de ser un procedimiento terapéutico neuroquirúrgi-co fácil, exige un monitoreo permanente con personalentrenado.Hasta la fecha no tenemos pacientes con PC con bombaimplantada.

Tratamiento OrtopédicoLa cirugía ortopédica ocupa un lugar importante en el tra-tamiento de la espasticidad, obteniendo su resultado másbeneficioso cuando se utiliza en el contexto del tratamien-to multidisciplinario.Los objetivos de la misma son: aliviar dolor, mejorar postu-ra, facilitar cuidados en AVD, aumentar la capacidad fun-cional y mejorar el patrón de marcha a través de la correc-ción de los vicios de alineación esquelética y del disbalan-ce muscular.En nuestra experiencia un gran número de pacientes hasido beneficiado por este tipo de intervención, tanto en lopostural como en lo funcional.

ConclusiónEn el tratamiento de la espasticidad debe recordarse:• No existe una cura definitiva de la lesión.• El tratamiento es multifactorial.• Debe estar incluido dentro de un programa de rehabilita-ción multidisciplinario.• El tiempo de tratamiento debe estar basado en la evolu-ción funcional.25

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LnosLlogía sensorial funcional en la vía óptica y la patología sen-smeeLógcLqecmpmJaLtos periféricamente respecto al punto de fijación, se desa-rrolla concomitantemente con la fijación. Cualquier altera-cchCla detención del desarrocCdpccnd(fijación, agudeza visual, proforma normal.Eed

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| vol. 11 | Nº 2 | 2007 | Boletín del Departamento de Docencia e Investigación IREP18ARTÍCULO ORIGINAL

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Los pacientes con parálisis cerebral pueden presentar, anivel oftalmológico, alteraciones sensoriales y motorasocasionadas por su patología neurológica y alteracionessensoriales secundarias a su proceso motor ocular.Las alteraciones primitivamente motoras determinan pato-logía sensorial funcional en la vía óptica y la patología sen-sorial de la vía óptica determina, a su vez, alteracionesmotoras secundarias. Ambas, la sensorial y la motora,están íntimamente relacionadas y la patología de una deellas repercute en la otra.La función visual requiere para su desarrollo que las víasópticas y la corteza se encuentren indemnes y que ambosglobos oculares, anatómica e histológicamente, estén bienconstituidos y sus ejes anteroposteriores sean paralelos.Lo primero que aparece en el desarrollo visual es la fijaciónque comienza en el momento del nacimiento y está bienestablecida a los seis meses –es la capacidad de enfocarcon la mácula simultáneamente a un mismo objeto-. Lo pri-mero que comienza a fijarse es la luz que desencadena elproceso de maduración visual que recién concluye total-mente a los siete años de edad.Junto a la fijación se va desarrollando la agudeza visual quealcanza su máximo de los cinco a siete años de edad.La proyección espacial, que es la capacidad de fijar obje-tos periféricamente respecto al punto de fijación, se desa-rrolla concomitantemente con la fijación. Cualquier altera-ción que afecte al desarrollo visual determinará la deten-ción de la maduración visual y un deterioro de lo logradohasta ese momento.Cuanto más precozmente aparezca la noxa que ocasionala detención del desarrollo, tanto más marcada será la defi-ciencia visual.Cuando los ojos no están orientados, paralelamente sedesarrolla, en caso de que las vías ópticas se encuentrenpermeables, un mecanismo fisiopatológico de colabora-ción entre ambos ojos. En casos de estrabismo, muy fre-cuentes en los niños con parálisis cerebral, el ojo domi-nante, o que se encuentra orientado adecuadamente,desarrollará todos los componentes de la función visual(fijación, agudeza visual, proyección espacial, etc.) enforma normal.El ojo desviado presentará un punto de la retina periférica,estimulado al mismo tiempo que la mácula, y que apren-derá a proyectar el estímulo en la misma dirección que ésta

(esto es lo que se conoce como proyección retinal anóma-la o falsa mácula). Como histológicamente este punto de laretina periférica no tiene la constitución de la mácula nor-mal, su agudeza visual será muy pobre. Al mismo tiempo,la mácula del ojo desviado, al proyectar en una direccióndistinta a la del ojo fijador, desarrolla un escotoma de inhi-bición para evitar la diplopía. Todo esto en el caso de queel ojo desviado sea siempre el mismo (estrabismo mono-cular).Si el estrabismo es alterno, la situación es menos grave. Elojo fijador presentará las funciones normales y el ojo des-viado las funciones alteradas. Esto se invierte al invertirsela fijación.En el caso del estrabismo monocular no se desarrollan lasfunciones normales y si no se trata precozmente, la amblio-pía es irreversible.Las alteraciones sensoriales que presentan los pacientescon parálisis cerebral pueden asentar a nivel ocular, a nivelde las vías ópticas o de la corteza cerebral.Las causas oculares son variadas: malformaciones congé-nitas, glaucoma congénito, catarata congénita, etc. Tam-bién pueden observarse, en algunos casos de parálisiscerebral, fibroplasia retrolental, que es una afección que secaracteriza por la existencia de un proceso proliferativofibrovascular a partir de neovasos retinianos, ocasionadospor atmósferas con alto porcentaje de oxígeno en niñosnacidos prematuramente, sometidos a carpa de respira-ción.Las causas neurológicas pueden determinar: ceguera, tar-dío desarrollo de los componentes de la función visual concompromiso de la agudeza visual, de la fijación, de la pro-yección espacial y de la función binocular por estrabismo.El desarrollo de la función visual puede comenzar en estosniños tardíamente y desarrollarse más lentamente pudien-do detenerse en cualquier etapa de su maduración.Ante un niño con parálisis cerebral debemos tratar de valo-rar: si existe fijación, aunque sea breve, del estímulo lumi-noso de ambos ojos en conjunto y de cada uno de ellos porseparado; si hay seguimiento del estímulo por breve quesea; y si hay paralelismo entre ambos ojos en la posiciónprimaria de la mirada y en las distintas posiciones secun-darias, para detectar posibles parálisis o paresias de algu-no de los músculos oculares.A continuación se le debe efectuar fondo de ojo para valo-

Oftalmología en pacientes con parálisis cerebral

Dr. Juan Roque Palioni

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IntroducciónFCeenla visión, es decir de la visión corticalpmhsmtice o no interpreEprrollo. El lenguaje, la motricidad, el pensamiento, la afecti-vcaCPpedDsapEEpzadas por otros- limita la respuesta a su propia esfera. AsídcadpLinterlocutor, ya que no puede verlos. De este modo, dadoqsqsD

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rar la posible existencia de anomalías retinianas, opacida-des de medios transparentes y esencialmente el estado desu papila óptica.La papila óptica puede ser de bordes netos o esfumados(secuela de edema a su nivel), su color puede ser rosado(normal) o pálido blanco nacarado (atrofia óptica).Una papila óptica de aspecto normal no descarta patologíaa nivel de la vía óptica, porque toda lesión retrogeniculadano producirá alteración en su aspecto.Entre los estudios que se le puede pedir a estos niños,están el electrorretinograma y los potenciales evocadosvisuales, que nos informarán si existe alguna patología reti-niana evidente oftalmoscópicamente o no, que influirá en eldesarrollo visual (por ejemplo, retinopatía pigmentosa) yesencialmente si la vía óptica está permeable o no a laacción del estímulo. En caso positivo es mucho más pro-bable que el niño desarrolle función visual.En cuanto al tratamiento, el niño debe ser vigilado durantetoda su evolución hasta los ocho o diez años. Se indicaráestimulación visual precoz para favorecer la maduración dela función visual, controlando la posición de los globosoculares, la existencia de ametropías importantes, el desa-rrollo de patología sensorial secundaria o malposición delos globos oculares (fijación excéntrica, falsa mácula,ambliopías, etc.)El estrabismo que suelen presentar estos niños puede sertratado con oclusión, que podrá ser alterna o dominante enuno de los ojos de acuerdo a su estadio.Esta oclusión busca un desarrollo sensorial normal en cadauno de los ojos, corrigiendo posteriormente con cirugía elestrabismo en caso de persistencia.No obstante, algunos oftalmólogos, ante estrabismos degran amplitud, optan por corregir quirúrgicamente demanera precoz el estrabismo para favorecer un mejordesarrollo sensorial posterior.

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IntroducciónFundamentos fisiopatológicosCuando se encara el problema de los trastornos visualesen niños con Parálisis Cerebral se debe reconocer queestamos ante un problema complejo que incluye alteracio-nes oftalmológicas y de las áreas cerebrales vinculadas ala visión, es decir de la visión cortical1,8. En estos niños sepueden encontrar desde trastornos de refracción, malfor-maciones oculares, cataratas y otros trastornos oculareshasta alteraciones de los nervios ópticos y trastornos gnó-sicos visuales. Es posible que el niño no vea o tenga dis-minución visual por problemas oftalmológicos, o no sinte-tice o no interprete la información visual.El proceso madurativo visual debe ser asumido como unproceso de interacción entre distintos sistemas en desa-rrollo. El lenguaje, la motricidad, el pensamiento, la afecti-vidad y los otros sentidos se desarrollan simultáneamentecon la visión, favoreciéndose unos con otros. Cuando sealteran los otros sistemas, como ocurre en la ParálisisCerebral, la maduración visual también se ve perjudicada.Por ejemplo, si el niño no puede girar la cabeza, o nopuede localizar fuentes de sonido, tendrá dificultades parael desarrollo de la búsqueda visual, ya que la simultaneidadde la información es importante para esta construcción2.De la misma manera, si el problema visual es parte de susecuela o compromiso, el resto de las funciones se veráafectado. Así por ejemplo, aunque el niño pueda moverse,para tomar algo o desplazarse, tendrá falta de seguridad.Esto lo puede llevar a una conducta más pasiva. En algunos casos, la ausencia de señales externas -quepermitan la comprensión del sentido de las acciones reali-zadas por otros- limita la respuesta a su propia esfera. Asída lugar a una autoestimulación, mediante acciones dechuparse, tocarse, morderse, balancearse, prolongandoasí la satisfacción con lo realizado. Esta situación debe serdiferenciada de una perseveración, de origen neurológico,psicológico, o por retardo madurativo.La comunicación no podrá alimentarse con gestos delinterlocutor, ya que no puede verlos. De este modo, dadoque las acciones realizadas por otras personas no puedenser confirmadas con la exploración visual, se limita el enri-quecimiento de estas experiencias y su consolidación ensucesivos aprendizajes.De todos modos, a pesar de todas las dificultades arriba

mencionadas, el desarrollo mental es posible con los recur-sos con los que cuenta el paciente. Con esto queremosdecir que el desarrollo es algo global y no depende sola-mente de un recurso en particular.4,5 El niño, a pesar de nover, puede acceder a experiencias que le permitan su evo-lución a niveles que inicialmente no se pueden predecir conseguridad.

El pensamiento Los niños con alteración visual difieren en la forma deacceder a la construcción del pensamiento. Esto se ponede manifiesto en las distintas etapas. Piaget6 describe espacios perceptivos inicialmente indepen-dientes. De tal manera que lo gustativo, táctil, olfativo, audi-tivo y propioceptivo de un objeto deben ser integrados pro-gresivamente con la experiencia. Estas distintas percepcio-nes hacen que el niño, en etapa temprana, considere ante unobjeto que las distintas informaciones proceden de objetosdiferentes. Asimismo las diversas experiencias afectivas deagrado o desagrado ante las distintas informaciones senso-riales de los objetos también pueden ser disociadas; así porejemplo, lo táctil puede agradar y lo olfativo no; ciertos olo-res pueden no gustar aunque las texturas y objetos sean desu interés. Estas sensaciones pueden reforzar la idea de queson dos objetos diferentes, dificultando aún más la identidadde un objeto como único, debido a las diferentes resonan-cias afectivas que despiertan sus sensaciones 4,5,6.La visión contribuye francamente a desarrollar el procesode síntesis en la identidad o unicidad de los objetos2,10.Los niños con visión también tienen dificultades para iden-tificar los objetos como únicos, debido a las transforma-ciones producidas por las distintas ubicaciones espaciales,puntos de vista y la observación parcial de alguna de suspartes. Estas dificultades se van resolviendo con sucesivasexperiencias en las cuales la vista actúa como elementosintetizador para la identidad de los objetos al apreciar susconstancias esenciales.4,5,9

Los niños sin visión, en este proceso, parecen recorrer uncamino más dificultoso. Por ejemplo, dejan de reconocer auna persona que está afectada de una disfonía transitoria,o desconocen un alimento, porque la madre se lo presentade forma no habitual; por ejemplo cortado, pelado o coci-do. Estas distintas apariencias los transforman en objetosdesconocidos.

Niños con parálisis cerebral y trastornos visuales

Lic. Mónica Cattáneo

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ARTÍCULO ORIGINAL

Es posible que recorran un camino diferente en su desa-rrollo, o que demoren más tiempo. Ello en sí mismo noimplica un retraso mental, propio de otra problemática. Enprincipio, no les es posible expresar sus razonamientos, ocomprender las propuestas, por las mismas vías que las deuna población que puede ver. Se prescindirá así, por ejem-plo, de conductas gráficas, pero no se descartará la estruc-turación espacial; no será posible la identificación de imá-genes, pero sí el reconocimiento de objetos mediante supercepción táctil, no solamente manual, sino también conpies, labios, etc. en lugar de las manos, cuando éstas noson funcionales.

Evaluación psicopedagógicaCuando se realiza una observación con fines de evaluación,no es fácil que el observador se ponga en el lugar del otro,en especial si ambas vivencias son muy diferentes, como eneste caso, un mundo visual (del observador) y otro no visual(del paciente). Las construcciones cognitivas conducen porcaminos disímiles a resultados equivalentes para manejarseen esta realidad que es la misma para todos.El mundo es el mismo, tanto para los que ven como paralos no videntes y disminuidos visuales.11

El observador (padres, terapeutas) reúne los datos de supercepción. Esta no es necesariamente idéntica a la quetiene el niño en ese momento, ya que contará con unaposibilidad de integración que éste no tiene. Esto sólopodrá dar otra información, como si se tratara de un cua-dro perceptivo diferente. Ante la dificultad de ser “objeti-vos” en la observación, hay que manejarse con hipótesisprudentes acerca de lo que les sucede a estos niños. Tam-bién será importante saber manejarse con supuestos posi-bles y no absolutos; pero aunque nos manejemos consupuestos, es importante considerarlos para poder elabo-rar propuestas de trabajo. Así por ejemplo, si no tenemosla certeza de cuánto ve, o qué entendió, no por ello dejare-mos de ofrecerle un acercamiento al estímulo, confiandoen que esa experiencia pueda ser capitalizada.Es necesario comprender que esta falta de certeza en laevaluación es real, y debe ser aceptada tanto por lospadres como por el equipo profesional, y que los supues-tos deben ser permanentemente monitoreados en el cursodel tratamiento, a fin de ajustar todo el tiempo diagnósticosy estrategias. Si esta incertidumbre no se tolera, se hacecomplicado trabajar con los familiares y compañeros delequipo hacia objetivos claros, sin que perturbe la idea deque no existen bases firmes, o de que se está improvisan-do sin fundamento.3

Para conocer los recursos cognitivos del paciente seránecesario ofrecerle distintas vías para expresar su pensa-miento. El niño irá construyendo sus esquemas a través dedistintas experiencias, siguiendo un proceso similar al deaquellos que cuentan con visión. Así por ejemplo, aunqueno vea el juguete que le acercamos, podrá intentar identifi-carlo al percibir su aroma; al tocarlo podrá estimar su tama-ño y textura; y al moverlo escuchará su sonido. De estamanera, tendrá datos diferentes que lo llevarán a elaborary reelaborar su estimación.Por otro lado, el organismo genera compensaciones, y asísus propias vías de comprender y transitar el mundo, demanera tal que puede seguir caminos disímiles a los niñoscon visión, pero válidos para asegurar la continuidad deldesarrollo.4,5

Lo que se observa en una sesión de evaluación es una apre-ciación parcial de lo que puede hacer el niño. Es probableque tenga más recursos que no manifestó en esa sesión,pero sí podría hacerlo en otra, o en un control posterior, sinque pueda saberse con certeza cuándo los construyó.En general el niño no tiene conciencia de sus dificultadesvisuales; por ejemplo, no se da cuenta si es de día o denoche, no sabe si está solo o acompañado. Puede ser quetampoco los familiares o examinadores sean conscientesde cuál es la percepción real del niño, dando lugar a esca-sa o excesiva interpretación de lo que el niño percibe, sepropone o realiza. Percibirán a su manera las cosas -situación difícil de inter-pretar desde afuera-, por lo que la familia solo podrá com-prenderlo si establece un código de comunicación que lepermita interpretar sus conductas. Por ejemplo saber queno le gusta algo no solo por los gestos de displacer querealizan los niños videntes, sino porque interrumpe lo queestaba haciendo o se interesa por algo diferente.6

El aporte de los estimuladores visuales es valioso, y setomarán en cuenta sus modalidades evaluativas así comosus sugerencias3. Pero ante la complejidad para apreciarlas dificultades del niño, resulta esclarecedor el enfoque ylas percepciones de todos los miembros del equipo derehabilitación. Necesitamos todos estos puntos de vista específicos ycomplementarios. El aporte de cada profesional tiene suespecificidad, aunque a veces a los padres les parezca unareiteración cuando los distintos observadores hacen o venjugar al niño con un mismo objeto. Unos se interesaran enla posición que adopta; otros si lo disfruta o lo rechaza;otros prestan atención a la forma de comunicarse con elobjeto y el observador, las expresiones verbales y no ver-bales; otros observarán sus intenciones y el planeamientode sus acciones, su funcionalidad, así como la adecuaciónen su accionar a las características del objeto, etc.3

Será necesario incluir desde el inicio a los padres, herma-nos, el grupo familiar conviviente, porque ellos compartiránafectivamente los aprendizajes, porque lo conocen, porquepueden proponer ajustes a las propuestas de los terapeu-tas o formular nuevas y porque ellos prolongarán las activi-dades en el hogar. Muchas veces nos muestran con suintervención recursos del propio paciente, modos de acer-camiento, que podemos compartir o rectificar.Se busca evaluar sus recursos para aprender, conocer,pensar, tocar, desplazarse y comunicar sus ideas, a pesarde la dificultad motora y sensorial.En la evaluación psicopedagógica, se intenta ver de qué seda cuenta el paciente, qué le interesa o qué busca con cier-ta continuidad, a pesar de sus dificultades neurológicas. Por sus conductas de búsqueda, nos informará acerca desu explicación sobre lo que sucede a su alrededor, o cuáles su interés. Será útil realizar un intervalo en el cual aque-llo que aparentemente llamó su atención, no esté presentede la misma manera. Así podremos evaluar si registra o nola diferencia, si intenta reestablecerla, si protesta utilizandocualquier recurso, o permanece indiferente y pasivo. Inten-taremos comparar para ver si distingue su propia intencióno iniciativa, de factores externos a ello. Por ejemplo Arace-li sonríe ante el sonido que proviene de pulsar las teclas deun pianito; si lo corro hacia un costado, mueve su manohacia los costados hasta que lo encuentra y nuevamenteexpresa su agrado. Repite esto y hasta parece esperar que

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nuevamente le cambien el objeto placentero de lugar.6

En otras situaciones, por el contrario, la pausa motivóenojo, protesta o desinterés (¡no es obligatorio para un niñointeresarse por todo lo que le ofrecemos!)No siempre nos es posible apreciar una situación nuevapara él, o si le era conocida. Empezamos a observar sumundo y sus reglas. Puede ser excepcional presenciar elmomento en que algo llama su atención por primera vez.A veces los niños insisten en ciertas acciones, a fin de acla-rar determinadas experiencias. Esto no debe ser conside-rado como una estereotipia o repetición sin objetivo.De este modo, el observador debe alternar lo conocido,habitual, familiar y a veces previsible, rutinario o estereoti-pado, con aquello que, precisamente por ser inesperado,tiene que ser anticipado por él. Así, anuncia lo que vendrá,aunque aún no conozca las posibilidades del niño de com-prender el contenido de lo que dice, pero tal vez sí, el tonode voz. Un mismo mensaje verbal puede tener distintoefecto si lo emitimos en voz baja y susurrante, o a los gri-tos, como un canto, con una pausa que genere suspenso,etc.La complejidad de las respuestas en niños tan lesionadoshace difícil poder llegar a una conclusión única. Por eso esnecesario apreciar la riqueza del trabajo en equipo, aunqueen algún momento el protagonismo de un profesional seamayor que el de otro.3

En otras situaciones, hasta será factible que intervenga unosolo, mientras el resto observa, o está asesorando y aten-to a cuándo deba comenzar a participar más activamente.Es controvertido cuándo varias transferencias deben estarindicadas o no. Según el paciente, podrían resultar enri-quecedoras en forma específica y complementaria, opodrían disociar por su multiplicidad. Esto mismo se obser-va si se suman propuestas similares o contradictorias, den-tro del mismo equipo o en forma paralela.

TRATAMIENTOConsideraciones generalesConsideraremos el tratamiento psicopedagógico en niñoscon parálisis cerebral y perturbaciones de la visión o convisión aparentemente nula. No se trata de una estimulaciónvisual específica, como la que realizan los estimuladores enlos disminuidos visuales sin otros trastornos, aunqueaspectos de estas estimulaciones se necesitarán sin duda.A pesar de sus trastornos, ellos deben tener la posibilidadde desarrollar la capacidad de aprendizaje y construir cadaetapa con la mayor armonía posible en sus distintos aspec-tos. Es preciso tener en cuenta que estos niños están incluidosen el mundo real, esencialmente visual, en parte empobre-cido por sus limitaciones motoras y visuales, aunque aveces su mundo puede ser tan rico como el nuestro, o talvez más, gracias al mejor desarrollo de otras sensaciones,en general dadas en un clima de afecto e integración. Noobstante, el mundo suele estar integrado por cosas que nopertenecen sólo a los que ven o a los que no lo hacen.11

Todo aquello que no puede verse, igualmente sigue exis-tiendo, del mismo modo que nosotros no podemos dejarde ver aunque cerremos los ojos. Existirían dos mundos,uno tal como lo vemos nosotros, y otro el de estos niñoscon otras percepciones; pero es el mismo. No debiera lla-marnos la atención la ausencia de cuadros en una escuelapara niños con deficiencia visual, ya que sus alumnos no

los verían. Tampoco que el director de un conjunto musicalde intérpretes ciegos use una varita con sonidos para mar-car un ritmo. Tampoco debe sorprender a los terapeutas detrastornos motores, acostumbrados a tratar con una pobla-ción que no puede moverse, que estos niños puedan des-plazarse y correr. Por otro lado, debemos comprender quea medida que algunos acceden a un mayor aumento desus lentes, y por lo tanto de sus posibilidades de visión, tie-nen y quieren mayores posibilidades de desplazamiento.(por ejemplo, Matías descubre las escaleras del instituto yquiere usarlas; María José, en cambio, sonríe y disfruta alintentar desplazarse contenida en el interior de un espaciocerrado en el patio andaluz de la institución). Es necesarioen todos los casos, adaptarse a sus posibilidades e intere-ses. También es frecuente y poco feliz que se usen expresionesdel lenguaje corriente, pero que no forman parte de las queel niño emplearía espontáneamente, como “vamos a ver...”,“qué grande”, “qué lindo verde”, dado que no pueden verni apreciar magnitudes visuales ni colores. A veces usar lostérminos adecuados no es fácil, pero de ser posible permi-tiría integrar los dos mundos en un lenguaje común aambos.La evaluación en sí misma es terapéutica, y es difícil preci-sar en qué momento comenzó el tratamiento. Así sucedecon las preguntas que los padres nos formulan a los tera-peutas en las entrevistas y que actúan en ellos como dis-parador de otras reflexiones. Nos ven hacer, estar con suhijo, y nos ofrecemos como modelo, así como desde sulugar nos enseñan y permiten conocerlo. Esto no es exclu-sivamente válido para esta población, aunque en cada unaserá diferente.A veces los controles de evolución nos sirven para deter-minar los momentos en los que es preciso intervenir. Otrasveces, no es necesario un trabajo semanal, haciendo “másde lo mismo”, o lo que sea preciso en ese momento. Lasesión puede ser una forma de estar con el niño y orientara sus padres. Ellos están todo el día con su hijo y lo cono-cen desde que nació. Nosotros recién llegamos a su vida,aunque con un conocimiento diferente. En estos casos nose busca que los padres se conviertan en profesionales. Noson roles intercambiables, y ambos son irreemplazables. Elniño no podría prescindir de ninguno de ellos, menos aúnde sus padres. Son complementarios, si desde la orienta-ción así se lo busca. Se le dará un significado distinto a loque hacen espontáneamente, y si es pertinente, se amplia-rá y ajustará esta perspectiva. Otras veces se acuerdansesiones de tratamiento con frecuencias programadas, conobjetivos concretos y evaluables.

Rol de la familiaEn los encuentros con los familiares, el profesional se ofre-ce representando formas posibles de estar con el niño.Sería como alguien que piensa en voz alta, y acerca hipó-tesis. Ellos se sentirán invitados a intervenir, a probar, o talvez a entender más a sus hijos. En general, los padres y loshermanos son muy buenos observadores. La mirada de losdemás devuelve elementos constitutivos a la persona,completa o reelabora la imagen de sí mismo. Alguien escomo cree ser, pero también como los demás lo ven. Estaimagen especular también es válida para quienes no pue-den ver, pero perciben su entorno, la gente y a sí mismoscon diferentes recursos. Una vez más pensamos en lo que

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DEpla función semióticaimagen mental, dibujo, lenguaje) tendrá tiempos y caracte-rísticas difereppueudticas que generen condiciones favorables para este desa-rrollo y el conocimiento del espacio, así como otras cons-trucciones precnlos caminos alternativos, las compensaciones y la plastici-dvScfinalidad o un plan. La simbolización requerirá una ense-ñctante generar las condiciones para ayudarle a descubriraph

ARTÍCULO ORIGINAL

permite construir progresivamente una diferenciación, porejemplo, entre el paciente y su familia. Entre otras cosas, laorientación en el tratamiento apuntará a identificar por lacausa de algo (ejemplo, el sonido de una radio) la intenciónde alguien (que la enciende o apaga) y será distinto si laidea o las ganas son del niño o externas a él.

Objetivos y planesCuando se le ofrece algo, no será sólo porque el niño lopide o sabemos que le agrada. En general, el profesionaldebe tener un motivo para darle un determinado objeto;busca observar algo. Quienes están presentes en esemomento, tienen derecho y necesidad de saberlo. A suvez, será una oportunidad más de explicitar la marcha delproceso de rehabilitación.Deberá tenerse en cuenta que los propósitos o las metasalcanzadas serán indicadoras del “paso siguiente”. Unavez alcanzado éste, se podrá pensar en cómo seguir, y noantes, ya que la evolución es algo variable, individual y rela-cionado con múltiples factores. Esto es válido tanto paralas expectativas de los profesionales, como para las ansie-dades familiares, con las diferencias de cada caso. Cuan-do los padres de niños con Parálisis Cerebral y trastornosvisuales preguntan si su niño podrá ir a “Salamanca”, unoresponde que primero pensemos en el jardín de infantes, sibien su niño progresará al tener distintas alternativas endiferentes momentos de su vida. Cada paso será la condición previa para dar otro, por esoes necesario analizar bien lo alcanzado antes de avanzar.Así puede verse cada logro con sentido en sí mismo ycomo parte de un proceso al que estará ligado y será el ori-gen de otras transformaciones. De todos modos, esto nosupone una secuencia lineal, sino una simultaneidad deadquisiciones que el niño descubrirá de a poco.Es importante que los padres se acostumbren a observarlas conductas del niño y por qué se producen; por ejemplo,si el niño se despierta por una iniciativa de los adultos oporque el niño concluyó su reposo o por otro motivo.

Formas de estimulación y exploraciónEn las distintas modalidades de tratamiento, veremos lasreacciones del niño ante la luz (natural o artificial). Esto esasí, tanto cuando incide en forma directa (sobre la cara delniño y sobre los objetos), como cuando es reflejada, demanera indirecta, sobre ellos. En aquellos niños que perciben la luz, este estímulo puedeutilizarse como experiencias emocionales y de aprendizaje;por ejemplo, si se utilizaran materiales de diferente trans-parencia que hagan de filtro (gasas, tules, vidrios, etc.) paramodificar la intensidad u opacar, o buscando si hay res-puestas variadas al ocultar total o parcialmente algo atrac-tivo (la luz); o al reflejarse en un espejo. Puede seguir estosestímulos con la vista o con la cabeza, en forma horizontalo vertical. Esto será más sencillo que en forma oblicua(resultante de las anteriores) o circular (cambio constantede dirección). Tanto en la exploración visual de la luz o de los objetos, sedará valor a las distancias en que se registran estos movi-mientos (tanto por observaciones del oftalmólogo como delos estimuladores visuales) así como a la rapidez o lentitudde acomodación a los mismos. También se tendrán encuenta los contrastes entre los colores (blanco/negro; ama-rillo/ negro), las distintas reacciones al brillo, etc.

Todo esto está referido solamente a uno de los sentidos.Pero también habrá matices referidos a los otros, que pue-den compensar la falta de visión. Las compensaciones porotros sentidos deben desarrollarse ofreciéndole estimula-ciones adecuadas. Sin realizar una excesiva estimulación,se buscará diferencias de respuesta, teniendo en cuentade dónde provienen las mismas (su fuente u origen). Si esun dato audible, el sonido será tan importante como losintervalos de silencio. La interrupción o pausa da oportuni-dad al niño para reclamar la continuidad del sonido, o tra-tará de imitarlo con su propia voz o repetirlo con el movi-miento del objeto que provocó ese ruido. En cualquiera deesos casos, pondrá de manifiesto sus esquemas y recur-sos para comprender, adaptarse o comunicarse. Asimis-mo, en estas conductas, estará reconociendo lo que leresulta placentero o familiar, así como la causa que lo pro-voca, aún a pesar de no poder verlo claramente (por ejem-plo, el efecto de un pulsador para activar un tren de jugue-te, la tecla de un piano y la voz de su madre antes que otrossonidos). Esto implica por ejemplo una localización a travésdel tacto. Así notará distintas texturas, temperaturas, eincluso sabores porque no sólo se explora con las manos.A veces usan los pies solamente y no las manos. Por ejem-plo, Milagros descubre y explora una pelota de 15 cm. dediámetro empleando sus pies, más funcionales que susmiembros superiores. Es de destacar, en algunos niños, elrol de los pies en el reconocimiento o búsqueda. Tal vez enestos pacientes, sus dedos no sean lo más funcional o sen-sible. Su boca, labios y lengua podrán explorar, recorrer yconocer algo. La frase de los padres: ”a la boca NO” seríacomo taparnos los ojos cuando queremos ver algo o comopedirle a un vidente que conozca algo sin mirarlo.Mientras no puedan verlo, irán construyendo aspectos par-ciales de un objeto, imágenes que a lo largo del tiempo iránsintetizando (clasificar y diferenciar temperaturas, sabores,texturas de alimentos, remedios y materiales).A veces otras partes del cuerpo participan en la explora-ción, como los pies que permiten acceder a juguetes másalejados (tocar o mover un auto o una pelota) o con las quepueden tener una respuesta voluntaria. En otros pacientes,una pelota o auto que dejamos deslizar por su cuerpo lesda información. Es importante informarle de qué se trata loque hacemos. La vida no podría ser una sorpresa perma-nente, no siempre predecible o agradable. Podría aprove-charse alguno de los movimientos (involuntarios o no) paraayudarle a repetir y entender su efecto (ejemplo, móvil conruedas que baja por su panza, pulsera con cascabeles ensu muñeca o tobillo que suena al sacudirla; un animal degoma blanda con efecto sonoro que chifla bajo su cuerpo,sentado o acostado, etc.)El olfato también da información, por ejemplo olores o per-fumes conocidos de sus padres, su almohada, su juguete.El reconocimiento de la comida u otro aroma familiar serásupletorio de aquello que no pueden ver o entender.El sonido más significativo será la voz humana, en especialla de alguien conocido, querido por el niño, que debe serutilizado para trasmitir significados no sólo por el conteni-do de las palabras sino también por la entonación, la inten-sidad y las inflexiones. Los sonidos descontextualizadosson sólo un bombardeo de estímulos sin sentido para elniño (palmotear sin que esto sea un aplauso; emitir un soni-do vocal que no tienen una intención de comunicación orelación con hechos comprensibles10.

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Estas posibilidades de información y reconocimiento per-mitirán la aceptación o rechazo de personas, lugares, obje-tos; y percibir las diferencias de cierto equilibrio entre cons-tantes que permiten prever y entender variaciones a lasque el niño se vaya adaptando. Las interrupciones o pau-sas son tan importantes como la reiteración de algo pla-centero. Volver a producir el efecto que tal vez él mismo ini-ció, con la posibilidad de permitirle tomar contacto con loque lo provocó, aunque no lo vea, lo invitará a intentarcomprenderlo y repetirlo. Por ejemplo, en la lactancia esimportante que busque retomar el contacto que perdióaccidentalmente con el pezón o la tetina; y lo mismo fren-te a un sonido, un juguete, etc.

Las adquisiciones cognitivas y las actividadescotidianasLas actividades cotidianas serán una oportunidad paratodo esto, tal como los momentos de dormir, despertar,comer, jugar, bañarse, vestirse, etc. Todo es aprovechabley diferente de un material didáctico o juguetes a pilas, pormás que éste sea muy atractivo. Esta integración será pro-gresiva. Ni el bombardeo de estímulos ni los abordajes par-ciales sin significado completo, contextual, totalizador, sonlo adecuado. Todo esto incidirá en las necesidades del niño y con mayorrazón cuando no puede confirmar a través de la visión susprimeras apreciaciones. En estas construcciones, la familiaayudará para que él se sienta seguro.Si no se le ofrecen novedades y atractivos, el niño puedetender a aislarse y autoestimularse en la búsqueda estere-otipada de placer, repeticiones de acciones como balanceoo golpeteo, como las perseveraciones anteriormente men-cionadas.

Desarrollo de la función semióticaEstos niños no podrán apoyarse en percepciones visualespara luego evocarlas. Todo el proceso de construcción dela función semiótica7 (imitación diferida, juego simbólico,imagen mental, dibujo, lenguaje) tendrá tiempos y caracte-rísticas diferentes. Requerirá apoyo para que pueda com-pensar aquello que no ve, así como se ha explicitado res-pecto de las síntesis que le permitirán dar un significadounívoco al mundo que lo rodea.4 y 10. Esto se produce con laevolución espontánea del niño en un tiempo más largo y enun ambiente familiar sensible a las necesidades para eldesarrollo del niño. Otras requieren intervenciones terapéu-ticas que generen condiciones favorables para este desa-rrollo y el conocimiento del espacio, así como otras cons-trucciones previas. Muchas veces es válido preguntarsecómo fue posible dicha evolución, a pesar de las limitacio-nes en su movilidad y en su percepción. Indudablemente,los caminos alternativos, las compensaciones y la plastici-dad neuronal permitirán muchas explicaciones, aunque talvez no siempre todas las respuestas. Sus conductas serán erráticas, tal vez repitiendo algoconocido, placentero, pero no necesariamente con unafinalidad o un plan. La simbolización requerirá una ense-ñanza, una orientación, como fue necesario para la evolu-ción en los distintos estadios. Muchas veces será impor-tante generar las condiciones para ayudarle a descubriralgo, su causa, su efecto. La sonrisa del niño, o su interéspor repetir el fenómeno, serán la demostración de lo quehaya comprendido y le es placentero.

Así por ejemplo, puede escuchar un ruido producido porlos objetos de la vajilla (como revolver una taza vacía conla cuchara) reconociendo la situación, pero lo que escuchey se le haga tocar le permitirá establecer una diferencia conla escena real de la comida. Una vez más a través de susonrisa o alguna verbalización, expresará cómo interpretaesto. Al reconocimiento del objeto real, progresivamente sele incorporarán sustitutos simbólicos, con una distanciacada vez mayor entre el objeto significante y el significadoal que hace referencia (taza vacía, cuchara de plástico, elruido de la succión en el vacío, etc). Un material cada vezmenos estructurado o menos idéntico a lo que se quiererepresentar, indicará un proceso de construcción cognitiva.De todos modos, los objetos con claros atributos esencia-les facilitan su identificación y reconocimiento, por lo quees conveniente que los primeros aprendizajes se basen enobjetos reales, y siempre que haga falta, volver a los mis-mos. La voz de una persona permite que se la reconozca y estaasociación implica una evocación, que el niño manifestarácon una respuesta expresiva, como una sonrisa. Otrasveces demostrará reconocer el ruido del auto del padre osu nombre, y podrá mostrar por ejemplo su alegría. En el desarrollo de la función semiótica no podrá manejar-se con un modelo visual para imitar. Los elementos senso-riales no visuales que percibe de hechos significativosserán los desencadenantes para la imitación diferida, cons-truyendo así una experiencia interiorizada que pueda aso-ciar o recordar.En los niños con parálisis cerebral que presentan algún tipode visión, o que tuvieron la lesión cerebral después delnacimiento y por lo tanto adquirieron experiencias visuales,cabe preguntarse qué rol juegan esas informaciones visua-les en la construcción de los significados. Pareciera queesos restos visuales son importantes, ya que se incorporanenriqueciendo el conocimiento.Con respecto a sustitutos simbólicos como el dibujo,podríamos pensar que esto no pertenece a su mundo. Sinembargo, algunos saben que existe a través de otras per-sonas, y hablan de ello como de los colores que tampocoven, pero que a veces les gusta nombrar como si los pudie-ran percibir. La experiencia de tocar la comida y reconocerhuellas o rastros que quedaron en la mano, la ropa o elmantel, podrá ser como las marcas dejadas en la tierra, esdecir, una primera experiencia con futuros relieves.El lenguaje escuchado o emitido hará referencia a cosas

que ya han transcurrido o sucederán, si se ha mantenido elhábito de relacionarlo con los acontecimientos, comentan-do y anunciando lo que sucede en ese momento. Cuando se conversa con ellos o delante de ellos, debemosser conscientes que no se dan cuenta que quien hablapuede dirigirse a ellos o a otros interlocutores, porque noven a quien mira.El conocimiento se desarrolla por información polisensorialcon importante participación visual.2 Al faltar esta fuente,las coordinaciones sensoriales deben realizarse con losotros sentidos, por ejemplo entre tacto y oído o entre tactoy gusto, dado que las informaciones por una sola vía puedeser engañosa. La complejidad de la construcción de la función simbólicaen estos pacientes hace que sea conveniente que losreemplazos o transformaciones de objetos sean gradualesy no inmediatos. De tal manera, un juguete que se rompió

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símbolo en el niño. Fondo deCultura Económica. (3ª Edición) BsAs 1973.8.- Gardiner P., Mac Keith R. ySmith V. Aspects of Developmental& Pediatric Ophthalmology Ed.Spastics International MedicalPublications in Association withWilliam Heinemann Medical BooksLtd. The Lavenham Press Ltd.England. 19699.- Zeki S. Una visión del Cerebro.

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no debería ser sustituido rápidamente por uno nuevo sinuna explicación que haga más comprensible su cambio;también los cambios de ubicación pueden desconcertar.En el ambiente familiar del niño debe considerarse que noes suficiente con la presencia de otros niños o de otras per-sonas con problemas visuales. Es necesario que una per-sona vidente y adulta acompañe con sus explicaciones lasexperiencias vividas, siendo importante no invadirlo per-manentemente. Estos niños tienden a la rigidez y la estereotipia, y el apoyoen la búsqueda de cierta flexibilidad le permitirá ampliarpuntos de vista.

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Baja visiónDe acuerdo a la OMS se consideran personas con bajavisión a aquellas cuya agudeza visual en el mejor ojo concorrección, es igual o menor a tres décimas hasta visión luzy/o un campo visual menor o igual a 20 º, pero que usan oson potencialmente capaces de usar su visión para la pla-nificación o ejecución de una tarea.La Escuela Nº 35 D.E. Nº 8 pertenece al Gobierno de laCiudad de Buenos Aires y atiende a niños con baja visiónen sus tres servicios: Escolaridad primaria especial (paraniños con otras patologías además de la visual), Integra-ción (para niños que concurren a escuelas comunes oespeciales y necesitan por su discapacidad visual el apoyode una maestra integradora) y servicio de EstimulaciónVisual (que atiende a niños de 0 a 16 años provenientes detodo el país, para su evaluación, tratamiento y/o deriva-ción).Los niños que desde su nacimiento o a temprana edad pre-sentan patologías visuales necesitan de la intervención deun especialista para lograr que se establezcan las funcio-nes visuales y evitar daños secundarios en su desarrollo.Cuando la cantidad de información visual es insuficientepara activar las funciones del cerebro del recién nacido,éste no se percatará de que hay información visual presen-te. Los bebés con visión severamente dañada y con demo-ras en su desarrollo general pueden no tener conciencia desu visión durante semanas, y hasta meses, en su primeraño de vida.“Teniendo en cuenta que la visión es un activador efectivode las funciones cerebrales, la estimulación visual planea-da con cuidado y combinada con estimulación multimodalpuede hacer que el niño tome conciencia de esta función yla emplee como disparador del desarrollo de la fijación y elseguimiento, que son los pre-requisitos de la comunicaciónvisual temprana.”1

¿Qué entendemos por estimulación visual?Es la presentación de estímulos visuales adecuados paracada niño según su resto visual y nivel de desarrollo, que lepermiten optimizar el uso de su visión residual a través dediferentes situaciones de juego.“El objetivo básico es que el niño confiera un significado alos estímulos visuales que recibe, de modo que pueda lle-gar a formar un proceso visual.”2

“Anteriormente se pensaba que la visión de los niños conpatologías visuales se desarrollaba a su máxima capacidadsin necesidad de entrenamiento. Sabemos ahora que lavisión es una función aprendida, y que su calidad puedemejorarse si se la estimula durante el período sensible.”3

La necesidad de estimular sistemáticamente la visión de unniño reside en la importancia que ésta tiene en relación aldesarrollo global (aspectos emocional, cognitivo y motriz).Ya que las funciones visuales se adquieren a través de laexperiencia e intercambios con el medio, será función de laestimulación visual acercar el mundo al niño y proveer lamayor cantidad de situaciones para la interacción con él.

Las funciones visualesLas funciones visuales a las que nos referimos fueron cla-sificadas por la Dra. Natalie Barraga en: a- Funciones ópticas: fijación, seguimiento, convergencia,alternancia.b- Funciones óptico-perceptivas (se desarrollan simultáne-amente con las funciones ópticas): discriminación, recono-cimiento, memoria visual, identificación, coordinación viso-motora.c- Funciones perceptivo-visuales (son las más complejas;requieren eficiencia en la identificación y percepción de lasrelaciones entre lo que se ve): figura-fondo, complementa-ción visual, relación parte-todo y asociación visual. “El desarrollo y refinamiento de las funciones visualesnunca pueden exceder el nivel de desarrollo perceptivo-cognitivo del individuo”4

El trabajo con los niños pacientes del I.RE.P.A partir del año 1997 comenzamos a participar una vez almes en las clínicas de niños con problemas visuales delIREP, coordinadas por la Dra. Diana Muzio (médica fisiatra).Nuestra función en dichas clínicas consiste en el intercam-bio de información sobre la funcionalidad visual de losniños tratados y la detección de resto visual en los niñosobservados en forma rápida durante la clínica y que luegoserán derivados a nuestro Servicio para una evaluaciónmás profunda y para realizar tratamiento en los casos queasí lo requieran.Una vez evaluado, se elabora un informe con las caracte-rísticas de la funcionalidad visual del niño para los profe-sionales que lo atienden en el IREP (el equipo de rehabili-

Baja visión (BV) y estimulación visual (EV) en niños con parálisis cerebral

Prof. María Delia Speranza y Prof. Muriel Moran

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tación, psicopedagogos, psicólogos, terapista ocupacio-nal, kinesiólogos, fonoaudiólogos) quienes podrán planearsus acciones teniendo en cuenta las particularidades de lavisión de ese niño y adaptar así materiales, colores, ilumi-nación, distancias, etc., según sus necesidades.La evaluación consiste en la observación de las reaccionesdel niño ante diferentes estímulos visuales. Se evalúa:• la agudeza visual, con test de grillas, (o de optotipos, sies mayor de dos años y puede identificar símbolos y deacuerdo a ello se recomienda un tamaño de letra conforta-ble).• Reacción ante diferentes niveles de contraste.• Campo visual (con método de embudo, para niñosmayores de cinco años).• Visión de los colores (mayor de tres años).• Funciones ópticas, óptico-perceptivas y perceptivo-visuales.

Es probable que los niños severamente lesionados no lle-guen a adquirir las funciones perceptivo-visuales e, inclu-so, no todas las funciones óptico-perceptivas. Algunossólo podrán mejorar las funciones ópticas. El tratamientose plantea con objetivos a corto plazo que se van reeva-luando periódicamente para plantear la continuidad delmismo.El mejoramiento de las funciones ópticas, en muchoscasos, favorece la adquisición de una postura más ade-cuada. Por ejemplo un niño que toma conciencia de quehay algo visible presente se esfuerza más en levantar lacabeza, logrando un mejor control cefálico, y a su vez esapostura lograda permitirá un mejor funcionamiento visual y

una mayor riqueza de estímulos que lo llevará a interesar-se más por el entorno. Por el contrario, una postura quepuede parecer anormal podría ser consecuencia de lanecesidad de fijar por una zona especial del ojo. Por ejem-plo, un niño con nistagmus que bloquea en zona temporales posible que adquiera una postura con rotación cefálicahacia un lado.Una postura puede favorecer o dificultar el uso de la visión,hemos podido ver en una escuela a una niña de 8 años concuadriparesia espástica, sin control cefálico, en silla deruedas, que mantiene casi en forma permanente, la cabe-za caída y rotada hacia su derecha, siendo el ojo derechoel único con visión, que queda tapado por el borde de lasilla.Otro de los aspectos abordados en el tratamiento de esti-mulación visual es el de la comunicación entre el niño y sufamilia, que con frecuencia se ve perturbada por malenten-didos. Un niño que no fija la mirada en su madre o presen-ta una fijación excéntrica (parece mirar hacia otro ladocuando en realidad está mirándola) provoca angustia ensus padres, que interpretan esta actitud como un rechazo.Poco a poco van disminuyendo las interacciones con elniño, la comunicación se va haciendo más leve y menosestimulante por esa falta de retroalimentación, y éstepuede quedar aislado.Por último, en casos de niños con lesiones cerebrales gra-ves, suele suceder que se deje de lado la detección y el tra-tamiento de patologías visuales. Un mejoramiento de lafuncionalidad visual, por mínimo que éste sea, posibilitaráal niño una mejor calidad de vida.

Bibliografía 1- Barraga, Natalie, Baja visión(ICEVH)2- Leonhardt, Merce, La visión(ONCE)

3- Hyvärinen, Lea, La visión normaly anormal en los niños (ONCE)4- Barraga, Natalie, El sistemavisual total: aspectos de desarrollo

de las habilidades funcionales yperceptivas (ICEVH)

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Dentro de las patologías vistas en el Servicio de Fonoau-diología, la Parálisis Cerebral (PC) constituye el 30% de lapoblación atendida. El trabajo fonoaudiológico en este tipode pacientes tiene como objetivos: favorecer, establecer ypotenciar la comunicación, así como prevenir, reeducar y/orehabilitar posibles trastornos y alteraciones en las funcio-nes neurovegetativas, ya que estas constituyen el prerre-quisito básico para la evolución de las praxias de los órga-nos articulatorios. Los problemas de comunicación quepresentan los niños con PC pueden afectar tanto la adqui-sición como el desarrollo normal del lenguaje, pudiendoestar alteradas la expresión y la comprensión, y compro-metida la pragmática, por lo que podemos encontrar unaamplia gama de trastornos que incluye desde el niño quepuede desarrollar lenguaje verbal con simples trastornosarticulatorios hasta aquel que no logra mecanismos funcio-nales de comunicación. Lo importante es lograr que el niñoexperimente qué es la comunicación y qué es el lenguaje,en cualquiera de sus formas, como medio para favorecer larepresentación de objetos o fenómenos, de facilitar lacomunicación de deseos, de sentimientos y de necesida-des, posibilitándole el hecho de influir y participar con elmedio que lo rodea, a través del intercambio de experien-cias e información.Para ello debemos estimular sobre todo las intencionescomunicativas y el empleo funcional y espontáneo del len-guaje, en cualquiera de sus formas (verbal, gestual o alter-nativo) como medio de comunicación habitual para com-prender y ser comprendido.Es importante destacar que normalmente el hombre utilizano solo la palabra para comunicarse, sino que desde quenace se manifiesta corporalmente ante sus primeras nece-sidades, y a través de toda su vida su cuerpo acompaña alo verbal en todo lo que es comunicación. En muchos denuestros pacientes el trastorno motor impide adquirir ydesarrollar esa vía de comunicación, por lo que el trata-miento fonoaudiológico buscará el logro de mecanismosverbales o no verbales que le permitan establecer unacomunicación.

En nuestro quehacer es fundamental lograr:1) la relación inicial terapeuta–paciente,2) que nos conozca y conocerlo,3) ayudarlo a descubrir qué elementos puede utilizar para

comunicarse, ya que muchas veces no lo puede hacer porsí solo, y esto lleva a suponer, erróneamente, que elpaciente está desorientado y desconectado del medio.

Puede ocurrir, por otro lado, que se espere en vano unarespuesta verbal o riqueza gestual que nunca llegará, por-que se han perdido los códigos adecuados, no prestándo-le atención a las pequeñas y valiosas manifestaciones ges-tuales, que inicialmente pueden constituir su única formade comunicación.

Desarrollo del lenguaje en el niñoEl lenguaje es el medio de comunicación de los sereshumanos. Utilizamos signos orales y escritos, sonidos ygestos que poseen un significado que les hemos atribuido. La comunicación posee dos sistemas gramaticales inde-pendientes (oral y escrito) que tienen como característica lade transmitir nuestros pensamientos. Dispone de conteni-do o sea de lo que se habla (semántico), de forma o sea elaspecto externo de lo que se habla (fonética, fonología yorganización gramatical) y uso: se refiere a la intencióncomunicativa y a cómo se la utiliza para transmitirla (prag-mática).Desde el nacimiento, el niño posee una serie de conductasque aseguran su supervivencia (llanto, movimientos corpo-rales, sonrisa) que los adultos interpretan como comunica-ción. La madre interpreta como intencionales los mensajesque se suceden como reacciones internas. La comunica-ción temprana depende casi exclusivamente de la capaci-dad de interpretación del adulto. Hay una interacciónmadre-hijo que va incrementándose en el momento de laalimentación. En ese momento el niño mira a su madre, yella le hablará pausadamente con un mismo ritmo, muchasveces exagerando la articulación y hasta por momentosponiendo énfasis en algunas palabras. Se comunicará conel niño transformándose en “supuestos” diálogos entreambos, no sólo en ese momento sino además cuando lobaña, cambia, etc. La mamá responderá a los gestos, mira-das, vocalizaciones, movimientos corporales, etc., y luegocallará esperando una nueva respuesta del bebé. Estesupuesto diálogo irá llevando al niño al aprendizaje de losturnos conversacionales, y los principios básicos de lacomunicación.Este es el primer paso para la construcción de un formato

La comunicación en el niño con parálisis cerebral

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Plenguaje en el niño Tedarecordar algunos principios:

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especial (Bruner, Jerome, 1984) por el cual al niño se le pre-senta un modelo de realidades a través del cual se satisfa-cen sus necesidades. Así, cuando el niño llora, la madreinterpreta: es porque tiene sueño, porque tiene hambre,porque le duele algo, o es porque quiere que lo alcen, y leresponde comprendiéndolo. De esa forma el niño, al perci-bir las reacciones de los adultos ante su conducta, como elllanto, la sonrisa o sus vocalizaciones, se da cuenta quepuede controlar las acciones de los otros para satisfacerdemandas de acción, atención y afectividad. A medida queva creciendo, sus conductas serán diferentes, desde unamirada, un gesto, una sonrisa o vocalizaciones, hasta llegara la palabra hablada y el lenguaje organizado.

Importancia de los trastornos motores en el hablade los niños con P.C.Sin duda es importante la influencia de los trastornosmotores en las características de la comunicación obser-vadas en los niños con P.C.

Por lo tanto encontraremos:1) Alteración motora en la región orofacial con diferentescaracterísticas según el cuadro motor: espásticos, disqui-néticos o atáxicos. (ver cuadro 1)2) Alteración en el lenguaje y sus prerrequisitos:

a) alimentación: dificultades en las diferentes etapasdeglutorias para una o más consistencias;

b) respiración: generalmente bucal, superficial, incoordi-nada, rápida;

c) voz: nasalizada, escandida, temblorosa, aspirada,fluctuaciones en la intensidad.

3) Lenguaje propiamente dicho: a) problemas motores de expresión que afectan al habla

y a la voz,b) problemas en la adquisición del lenguaje.

El fonoaudiólogo debe trabajar inicialmente sobre los tras-tornos de la deglución, no sólo por las complicaciones quepueden traer a nivel de la nutrición, otológico o de las afec-ciones pulmonares, sino sobre todo como prerrequisitobásico para la evolución de las praxias de los órganos arti-culatorios, ya que toda instrumentación que va a ser útilpara la articulación del habla se encuentra implícita en lasprimeras sinergias motrices con finalidad nutritiva. En ellenguaje oral las acciones motrices son más finas y rápidasque en las conductas alimentarias, ya que éstas requierenmovimientos más complejos y en diferentes secuencias.Cuando logra pronunciar algunas palabras, muchas vecesel control fonorespiratorio es más difícil, porque exige sin-cronizaciones sutiles en las que intervienen factores develocidad y de duración, así como la coordinación de losefectos soplo-palabra. Aún cuando el niño haya sabidoencontrar el esquema motor del punto de articulación ydisponga de bastante aire, puede faltarle el mantenimientopostural suficiente para pronunciar las consonantes conti-nuas.

Características fonoaudiológicas en cada uno delos cuadros

Abordaje del niño con P.C.El fonoaudiólogo abordará el tratamiento del pacienteapuntando a:1- trabajo fonoaudiológico específico con el niño,2- trabajo de orientación familiar, donde se actuará comointermediario entre el niño y su familia.

En el primer punto, el objetivo es la enseñanza y/o desa-rrollo de mecanismos verbales que le permitan estableceruna comunicación, aunque sea elemental, lo más funcionalposible con el medio que lo rodea. Prácticamente todos losPC presentan trastornos del lenguaje, encontrando, desdeel que carece totalmente de lenguaje, hasta el que presen-ta un lenguaje bien organizado, presentando simples tras-tornos articulatorios. Es importante comenzar lo más tem-prano posible la estimulación, ya que con el paso del tiem-po se adquieren esquemas y patrones anormales de comu-nicación que utilizan en su medio más cercano y que sondifíciles de modificar.

Para conocer al niño, tendremos en cuenta tres aspectos:1) lo que la familia refiere en cuanto a la evolución del niño,2) lo que observamos nosotros del manejo de la madre conel niño y el código de comunicación entre ambos,3) lo que observamos directamente nosotros del niño.

Trabajando directamente con el niño, debemos evaluar, deacuerdo a sus posibilidades comunicativas:1) lenguaje verbal,2) lenguaje escrito,

B-Lenguaje en el niño, Desarroy249-270; Ed. Masson, 2001.

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3) lenguaje gestual,4) lenguaje corporal.

Y las áreas necesarias para la producción del lenguajehablado:a) alteraciones de la mímica facial,b) alteración del tono muscular y de la actividad posturalgeneral que dificultan la emisión oral,c) alteraciones de la fluidez del lenguaje y de la prosodia,d) nasalización,e) alteración de los reflejos orales,f) alteraciones de la alimentación (succión, masticación,deglución y tipo de alimentación),g) alteraciones de la articulación por dificultades en losmovimientos de maxilar, labios y lengua,h) alteraciones auditivas,i) déficit cognitivo,j) alteraciones de la voz,k) alteraciones en la respiración.

De esta forma obtendremos los datos necesarios sobre elnivel lingüístico de los niños y sobre el uso y funcionalidadde su comunicación.

Pautas a tener en cuenta para la estimulación dellenguaje en el niño Teniendo en cuenta que muchas veces las pocas posibili-dades de comunicación de estos niños determinan que elambiente no lo estimule adecuadamente, es importanterecordar algunos principios:

1) explicar a la familia las dificultades que pueden presen-tar estos niños para expresar sus necesidades;2) el tiempo necesario para elaborar sus respuestas queserá mayor al de los otros niños;3) tomarse el tiempo para jugar con ellos, atendiendo atodo lo que expresa, tratando de ponerle significación asus vocalizaciones, gestos, sonrisa, etc.;4) interactuar con el niño, ya que de esta manera se irá for-mando el lenguaje. Nos comunicaremos de todas las for-mas posibles, no solo a través de sonidos, sino acompa-ñando con gestos, mímica y movimientos corporales;5) imitar las producciones sonoras;6) lograr que el niño nos mire cuando le hablamos o juga-mos con él;7) tratar de asociar los sonidos que produce ante diferen-tes situaciones lúdicas;8) estimular no solo la imitación de sonidos sino de gestos.

Con todos estos elementos debemos trabajar para logrardesarrollar un tipo de comunicación lo más funcional posi-ble, que muchas veces no será la palabra hablada.

No debemos olvidar que :- un parpadeo es comunicación- un movimiento de cabeza es comunicación- un apretar de manos es comunicación- una sonrisa es comunicación- un llanto es comunicación.

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e Bibliografía - Narbona J. y Chevrie-Muller C. ElLenguaje en el niño, Desarrollo normaly trastornos, pp. 219-237; 241-246;249-270; Ed. Masson, 2001.

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-Pic Q. L. y Vayer; Educaciónpsicomotriz y retraso mental, Ed.Científico Médica. Barcelona.España.

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Etura puede ser estar en el regazo de su madre; la ayuda deunCtronco, ya se le puede dar de comer en un asiento: una silladerecen el control de su postura y el uso de sus manos. ElnuPaacla función: tamaño de los cubiertos, mangos y angulacionesdpcsm

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Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) engloban aquellasque surgen de las necesidades de un día de vida e incluyendiferentes aspectos como ser: el cuidado propio (alimenta-ción, vestido e higiene), la movilidad (silla, silla de ruedas;inodoro; bañadera, ducha; marcha; escaleras) y la cogni-ción (comprensión, expresión, interacción social, soluciónde problemas, memoria).1,2

El grupo de cuidado propio comprende las actividades bási-cas que permiten satisfacer las necesidades primordiales deindependencia y comprende: comida, vestido e higiene.La Parálisis Cerebral (P.C.) presenta distintos síndromessegún el tono postural y la distribución topográfica. Comoconsecuencia de la lesión, los niños pueden tener espasti-cidad, ataxia, hipotonía, distonía y presentar cuadriparesia,diparesia, paraparesia o hemiparesia. Puede estar acom-pañado de déficit sensorial, dispraxias orofaciales o deglu-torias, trastornos cognitivos o emocionales.3

La independencia en las AVD constituye un objetivo pri-mordial de la Terapia Ocupacional (T.O.).Esta independencia es un aspecto de gran importancia, en eltratamiento del niño con P.C. y el primer paso para conseguir-la es la evaluación. Luego se determinan las causas por lascuales existen dificultades para un mejor desempeño. Siem-pre se debe reevaluar para hacer el seguimiento y el control delos posibles cambios que se puedan ir produciendo.Para determinar el nivel de independencia y las capacida-des del niño con P.C. se trabaja de acuerdo con los pará-metros normales de edad y desarrollo cognitivo-motor,donde en general se pueden observar ciertas característi-cas específicas de cada edad y establecer así un perfil evo-lutivo común a la mayoría de los niños.Esta intervención se realiza en tres áreas: en el niño, en lafamilia y en el ambiente físico.En el niño comprenden las acciones de enseñanza-apren-dizaje para la adquisición de las habilidades necesariascon las que se lleva a cabo las AVD.Es imprescindible la colaboración de los padres para refor-zar las habilidades conseguidas en la terapia. La continui-dad de las indicaciones en el hogar es fundamental y paraello la entrevista a los padres permite recolectar la informa-ción requerida. En el ambiente hogareño se interviene confeccionandoadaptaciones y/o modificando el mismo ambiente.4

La evaluación de T.O. brinda la información necesaria para

determinar si el niño requiere adaptaciones para realizar lastareas diarias.Las adaptaciones terapéuticas se definen como: “El diseñoy la reestructuración del ambiente físico para asistir aldesempeño de los cuidados personales, el trabajo y eljuego/esparcimiento. Esto incluye seleccionar, obtener,adaptar y fabricar equipamiento, instruir al paciente, lafamilia y el equipo en la utilización apropiada y manteni-miento del mismo”.5

Cuando se diseña una adaptación es imprescindible que elniño participe en la elección ya que su uso dependerá desu deseo y aceptación, y el de su familia.Las adaptaciones pueden obtenerse a través de catálogos, enlos comercios. También pueden ser confeccionadas por el tera-pista, o hacerse modificaciones de elementos de uso común.La mayoría de los niños con P.C. necesitan cierto nivel deayuda en las actividades de alimentación, vestido e higie-ne. Algunos siguen siendo totalmente dependientes de suspadres para el logro de las necesidades básicas. Otrosadquieren grados variables de independencia en A.V.D.6

Para la ejecución de las A.V.D. se debe pensar, en primerlugar, en una postura adecuada y luego, si es necesario,confeccionar las adaptaciones correspondientes.

AlimentaciónPara la mayoría de los niños con P.C. la alimentación pre-senta dificultades durante sus primeros años. Sabemos dela importancia que tiene la ingestión adecuada de alimen-tos para el crecimiento y desarrollo físico, emocional ysocial del niño, ya que congrega a todo el grupo familiar.Un niño con P.C. puede presentar alguna o todas de lassiguientes características: falta de control de cabeza, detronco, falta de equilibrio en sedestación, dificultad paramantener la postura sedente, falta de estabilidad en cintu-ra escapular, inhabilidad para llevar la comida a la boca,falta de coordinación, dificultad para la prensión de losutensilios.4

El control postural adecuado de todo el niño es esencialpara el momento de la comida. Si no se asegura este con-trol aumentará su espasticidad o aumentarán sus movi-mientos involuntarios.Se brinda asesoramiento a la madre que alimenta al niñopara facilitarle métodos apropiados y una interacción socialpositiva durante la actividad.

Actividades de la vida diaria en niños con Parálisis Cerebral

Lic. en T.O. Viviana Michienzi

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En los bebés y en los niños muy severos, una buena pos-tura puede ser estar en el regazo de su madre; la ayuda deun almohadón, cuña o asiento para bebés permite posicio-narlos de forma adecuada.Cuando el niño ha desarrollado control de cabeza y detronco, ya se le puede dar de comer en un asiento: una sillade comer, una butaca, una silla para niños con mesa yescotadura, y acompañado de los implementos que favo-recen el control de su postura y el uso de sus manos. Elniño debe tener la posibilidad de jugar con el alimento y losutensilios.Para la autoalimentación se debe pensar en una posturaadecuada: llevar la comida en el recorrido que va de la mesaa la boca. Para ello se podrán confeccionar mobiliario espe-cial, adaptaciones y los utensilios adecuados para favorecerla función: tamaño de los cubiertos, mangos y angulacionesde los mismos; manteles antideslizantes; distintos tipos deplatos; asas, sorbetes, tapas en los vasos; elementos decolores llamativos (Fig.1 y 2). Los utensilios personalizadossegún los gustos del niño generan un interés especial, y lomotivan y estimulan en la práctica de la actividad.7

VestidoEl vestido y desvestido requiere de actividades motorasgruesas y finas, reconocimiento del esquema corporal, ynociones espaciales (dentro–fuera, delante-atrás, derecho-revés).Un niño con P.C. puede tener una evolución inarmónica, es

decir consigue ser independiente en algunas tareas ydependiente en otras.4

En un niño pequeño es necesario orientar a la madre parala ejecución de la tarea con relación a la postura adecuada,el tiempo de dedicación, la necesidad de elementos paraposicionarlo y relajarlo (si es muy severo) y despertar suinterés relatando al niño cada paso que se realiza al vestiry desvestir. (Fig. 3)

Conforme a las etapas del desarrollo, un niño inicia el des-vestido quitando zapatillas, medias y gorro. Luego las ropasdel tren superior. Después, gradualmente, y a medida que losmovimientos de sus manos se hacen más coordinados,empieza a ser capaz de colocárselas. Más tarde la motricidadfina permite destrezas manuales como subir y bajar cierres,prender y desprender botones, atar y desatar cordones.Para que el niño llegue a ser independiente hay que ense-ñarle primero qué debe hacer y cómo hacerlo, alentarlo ybuscar su participación para que ayude y así guiarlo paraque finalmente desarrolle la actividad por sí solo. Ademásde la ropa se incluyen las ortesis.Según las características de cada niño, para que alcanceestabilidad, es necesario orientarlo en las posturas másadecuadas conforme a las partes del cuerpo a vestir: decú-bitos, sedestación, bipedestación; y en el uso de los ele-mentos necesarios: piso/cama, esquinero, silla, pared, per-cheros, barrales, espejo. (Fig.4)

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Figura 1. Utensilios y adaptaciones para alimentación

Figura 3. Posición para el vestido asistido por la mamá

Figura 3. Posición para el vestido asistido por la mamá

Figura 2. Utensilios y adaptaciones para alimentación

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Bibliografía:1- Maltinskis, Enriqueta y Roberti,Francisco. Recuperación Funcional.El Ateneo Editorial. Buenos Aires,1979.2- WeeFIM System Clinical Guide:Version 5.01. Uniform Data System

for Medical Rehabilitation. USA.Copyright 1998, 2000.3- Sherman, Mónica y Muzio, Diana.Rehabilitación en Parálisis Cerebral.Movimiento 94.4- Costa de Souza, Angela yFerraretto, Ivan. Paralesia cerebral,

aspectos prácticos. Memmonedicoes cientificas. Sao Pablo, 1998.5- American Journal of OccupationalTherapy. “Standards of Practice forOccupational Therapy”. Am JOccupl Ther. Vol 37: 802-14. 1983.6- Willard y Spackman. Terapia

Ocupacional. Editorial MédicaPanamericana. Madrid, 1998.7- Finnie, Nancie. Atención en elhogar del niño con Parálisis cerebral.1ra reimpresión. EdicionesCientíficas La Prensa MédicaMexicana. México, 1983.

ARTÍCULO ORIGINAL

Para que la ropa sea fácil de vestir se aconseja algunascaracterísticas a tener en cuenta: ser cómoda, confeccio-nada con telas que se estiren para permitir colocarlas, conabertura de cuello amplia para el paso de la cabeza,medias tubo, pantalones con cintura elastizada, zapatillascon abrojo o con cordones elastizados, uso de abrojo enlas prendeduras, argolla en los cierres, etc.7

HigieneLa actividad de higiene comprende: el aseo (lavado y seca-do de cara y manos, cepillado de dientes), baño, uso deinodoro y arreglo personal (peinarse, sonarse la nariz).Requiere de equilibrio y de sostén con sus miembros supe-riores.En el niño con P.C., las dificultades en el baño son meno-res cuando es pequeño, pero éstas irán acentuándose amedida que crece.El proceso de entrenamiento de los hábitos de higiene esgradual.Los elementos y las adaptaciones a utilizar deben brindarprimordialmente seguridad al niño y a la madre, además defavorecer posturas para un mejor desempeño de la activi-dad.Es importante que la hora del baño sea un momento grati-ficante y adecuado para jugar, estimulando así nocionescorporales, espaciales, táctiles, etc.Para el aseo, cuando no se puede usar el lavatorio, puedesentarse al niño frente a una palangana con agua y con loselementos de higiene a su alcance. Un espejo ayudará parael cepillado de dientes y el peinarse.Para el baño se pueden usar diferentes asientos: reposera,sillita de baño, tabla, bañaderita, aro con sopapas. Algunoselementos y adaptaciones pueden ser: duchador, baldeci-to, barral, alfombra antideslizante, guante con jabón,esponja con alargue, toallón con capucha o abertura parala cabeza. (Fig.5 y 6)

Cuando el niño inicia el control de esfínteres, puede usarseuna “pelela” adaptada para contenerlo y brindarle seguri-dad. El inodoro debe tener barrales y se le puede incorpo-rar un reductor de asiento y un “bidematic” (bidet adapta-do al inodoro) (Fig.7)6,7

ConclusiónEl análisis de los distintos pasos de las A.V.D. permiteconocer los aspectos específicos del comportamiento delniño con P.C., orientar el tratamiento, implementar lasadaptaciones y hacer el seguimiento.El registro de los datos en las fichas de evaluación correspon-dientes nos permite alcanzar un conocimiento global de estasactividades y del impacto que tienen en el niño y su familia.Cada niño es único, con una familia y un ambiente particu-lar y es importante tenerlo presente para saber cuáles sonsus necesidades, qué vamos a ofrecer y cómo trabajare-mos para poder lograr algún grado de independencia y unamejor calidad de vida.Figura 5: Adaptaciones para bañadera

Figura 6: Asientos para bañadera

Figura 7: Adaptaciones para inodoro

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El niño normal o sin patología comienza su vida con expe-riencias sensoriales motrices-normales de movimientos inna-tos, las cuales se pueden emplear o cambiar para futurasactividades funcionales durante un correcto desarrollo motor-cognitivo-evolutivo.En cambio, el niño con parálisis cerebral (PC), en quien se haproducido una injuria del cerebro en desarrollo, tendrá unreclutamiento anormal de la función muscular que no le per-mitirá realizar tales experiencias. Dicha injuria puede tenerincidencia en lo visual, auditivo, perceptual y en los procesosde aprendizaje.Por lo dicho anteriormente, el niño con PC tendrá interferenciasen el curso normal de su desarrollo motor–cognitivo-evolutivo,impactando en la interacción con el medio ambiente y su explo-ración (ver, tocar, sentir y experimentar diferentes sensaciones).Es fundamental tener en mente todos estos factores al consi-derar a cada niño; necesitamos mirar más allá para podervisualizar cuáles son los movimientos esenciales requeridospara el futuro, y trabajar para conseguirlos. Cada niño, a pesarde su severidad o tipo de problema, necesita una variedad demovimiento y posicionamiento durante el día y se le enseñaráa cada familia cómo hacerlo de la manera más efectiva y útil,trabajando de manera coordinada con el equipo tratante.

La evaluación precisa y cuidadosa es la base del trata-miento debido a la íntima relación existente entre ambos. La información más importante es conocer aquello quedetiene o impide al niño desarrollar una habilidad motoraapropiada para su estadio de aprendizaje.

Estas clasificaciones analizan la patología desde el puntode vista del tono y desde la distribución en el cuerpo. Sinembargo, no tienen en cuenta la globalidad de los sistemasque determinan que un niño pueda alcanzar mayor o menorcantidad de aptitudes funcionales para su vida diaria.Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS- 2000) se ha visto en la necesidad de contemplar al niñodesde su funcionalidad (GMFSC).

Abordaje Kinésico en Parálisis Cerebral

Lic. María del Rosario Fierro y Lic. Guillermo E. Christel

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Dada la complejidad de estos pacientes, es crucial abor-dar al niño desde sus primeras etapas de desarrollomotor, ya que si son derivados tempranamente, no hanincorporado aún patrones de movimientos a expensas delo anormal. En cambio, con los niños de edad más avan-zada, el análisis es más complejo dado que deberemosevaluar y tener en cuenta aspectos tales como tratamien-tos realizados hasta la fecha, deformidades existentes,los cuidados posturales, equipamiento del paciente y delhogar, cirugías previas y resultados de las mismas. Asi-mismo se debe tomar muy en cuenta el informe socio-económico entregado por el Servicio Social de la Institu-ción, de tal forma que permita diseñar conductas futuras(periodicidad de tratamiento, traslado, equipamientos,cirugías, etc).Con los datos obtenidos en base a un exhaustivo análisisde los aspectos anteriormente mencionados, pautaremosestrategias y objetivos de tratamiento, teniendo en cuen-ta las necesidades y capacidades de cada niño. El enfo-que de tratamiento surgirá a través del desfasaje en rela-ción a:

Evaluación Activa En base a la progresión motora normal, observaremos alniño en las posiciones de supino, prono, en la progresiónde los cambios de decúbito y postura (pasaje de supino aprono, arrastre, a sentado, a cuadrupedia, a semi-arrodilla-do, bipedestación, y por ultimo marcha). Igualmente cabe aclarar que no siempre el paciente puedecumplir con esta progresión ya sea por la edad o por laseveridad de la patología.

Finalizada la evaluación, que llevará más de una sesión,concluiremos sobre los principales problemas identifican-do un correcto objetivo de tratamiento.En resumen sabemos que los rasgos esenciales de la dis-capacidad motora de la PC están causados por un controlpostural insuficiente, la retención de las sinergias totalesprimitivas y la liberación de patrones anormales de hiperto-nía, ya sea por espasticidad o por espasmos intermitentes.

Tratamiento Nuestro enfoque de tratamiento está basado en el concep-to de neurodesarrollo, debido a que el tratamiento que rea-lizamos involucra un déficit neurológico donde existe untrastorno del curso normal del desarrollo. Buscamos de talforma la manera con que el niño adquiera las bases ysecuencias del desarrollo motor normal. Sabemos que laexperiencia del movimiento llega a través de las sensacio-nes y que el niño con parálisis cerebral padece una altera-ción sensorio-motora.El primer objetivo es obtener un cambio del tono postural yde los patrones anormales hacia patrones lo más normalesposibles; este tono y posturas anormales pueden ser modi-ficados por ciertos abordajes, llamados comúnmente “inhi-bición”. Ésta intenta interrumpir los estímulos que conllevauna actividad tónica exagerada, pero este tipo de manejoinhibitorio debe ir siempre acompañado de una respuestadinámica, ya que individualmente no cumpliría ninguna fun-ción. Nos introducimos de esta manera en el terreno de lafacilitación, la cual busca obtener un ajuste postural auto-mático normal, es decir, una respuesta activa como son lasreacciones de enderezamiento y equilibrio.Por medio del handling se le otorga la oportunidad o posi-bilidad de moverse con mayor cantidad de patrones demovimientos normales, mejorándose así el tono para quepuedan ir adquiriendo experiencias de nuevos patronessensorio-motores.

¿Cómo ayudar a adquirir estas experiencias? Utilizamoslos llamados “puntos llaves de control”, desde los cualesse reduce la espasticidad y se facilita simultáneamente lainfluencia en el tono y la actividad de otras partes del cuer-po, es decir, reacciones posturales y de movimientos másnormales, tales como punto-cabeza (con movimientos deflexión o extensión de la misma influenciamos sobre elresto del cuerpo), brazos y cintura escapular (a través de larotación interna o externa, flexión o extensión de hombros,etc). Mediante facilitaciones de movimiento e inhibiciones

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de patrones, el niño adquiere dichas experiencias, retiran-do paulatinamente las manos hasta que el niño pueda lle-gar a crear sus propias secuencias de movimiento: entrar ysalir de diferentes posturas.Ejemplo: de supino a prono, de allí a sentado (foto 1), a lacuadrupedia (foto 2), al arrodillado (foto 3), al semiarrodilla-do (foto 4), al parado (foto 5) y finalmente a la marcha.

Progresión de tratamiento

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Figura 1. Sentado lateral

Figura 2. Progresión a la cuadrupedia

Figura 4. Progresión del semi-arrollado a la bipedestación

Figura 3. Progresión al arrollado

Figura 5. Marcha con control postural

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Es probable que el niño no sea capaz de repetir o adqui-rir la experiencia por sí mismo; es por eso que a través delconstante handling terapéutico y el entrenamiento a lospadres, el niño comienza a modificar e integrar postura ymovimiento. Recordemos que sin control postural auto-mático y dinámico las destrezas funcionales se manten-drán limitadas.El factor de mayor influencia en la adquisición de deter-minados patrones de movimientos y habilidades es laGravedad, con la cual estos niños con disfunción cerebraltienen que estar continuamente luchando para dominarla.Es decir que en planos bajos (suelo, colchoneta, silla)donde cuentan con mucho apoyo o sostén, suelen tenermayor dominio de su cuerpo, y cuanto más avanzansobre la gravedad (posturas más altas, últimas etapas desu desarrollo motor: bipedestación y marcha), se ven difi-cultados debido a que no pueden sostener su controlpostural, observándose tanto en lo estático como en lodinámico las más diversas compensaciones posturales,aumento de tono, desalineación de ejes de sus miembrosinferiores, etc. (foto 5)En la PC muchas veces hay demasiada actividad anormalpresente, es decir: tono postural y patrones motoresanormales que van a interferir y donde va a existir el peli-gro muy real de contracturas y deformidades que puedenocurrir y aumentar con el trascurso del tiempo.

Hay que tener en claro que esta patología tiene su asien-to en un SNC inmaduro, pero que la misma no es evoluti-va. El termino “desarrollo” tiene un aspecto que no siem-pre se lo tiene presente: si bien la encefalopatía no seráevolutiva, los daños o déficit que la misma provoqueacompañarán al niño en sus distintas etapas.Es decir, el déficit sensorio–motriz–cognitivo–emocionalirá planteando distintos desafíos a resolver. Esta otraacepción del término “desarrollo” nos hace ver que el tra-tamiento se iniciará en etapas tempranas pero no será, enlíneas generales, de pocos meses o años, y menos aunservirá un tratamiento estandarizado, rígido, o con seriesde ejercicios.

El niño es un ser en constante desarrollo, de aquí laimportancia y necesidad de acompañar y asistir este pro-ceso evolutivo con un equipo multi e interdisciplinario queaborde las distintas problemáticas y desafíos que esteconstante “desarrollo” ofrezca, ya sea en la niñez, ado-lescencia y/o adultez.

HIDROTERAPIA: Su aplicación en PCAl contar el Servicio de Kinesiología con un tanque deHubbart da la posibilidad de tener a disposición los bene-ficios de la hidroterapia.No todos los pacientes reciben este abordaje; se contem-plan específicamente dos situaciones puntuales:

a)Tratamiento post-quirúrgico inmediatob)PC severo – edad avanzada, sin tratamientos previoso eficientes.

Antes de desarrollar estos puntos es conveniente repasarconceptos básicos de la hidroterapia y de los cuales nosvalemos para enfocar el tratamiento. El agente terapéuti-co utilizado es el agua. Ésta por sí misma no tiene pro-piedades curativas; cumple finalidades metabólicas,higiénicas, etc. Para que el agua tenga propiedades tera-péuticas necesita ser portadora de energía que puedenser de tres tipos: • Mecánica • Térmica• Química

Las dos primeras acciones son aprovechadas en el trata-miento. Respecto de la tercera, es decir, la química, al uti-lizarse agua potable para llenar el tanque de Hubbard, yno agua con características termales, su efecto es casinulo.

Fuerza Mecánica: El empuje o flotación es la expresión del principio deArquímedes, según el cual todo cuerpo al sumergirse enel agua pierde de su peso tanto como pesa el volumen delagua desplazada .O sea que el cuerpo humano, al sumergirse en agua,reduce el peso en una décima parte. A consecuencia deeste empuje el cuerpo humano se encuentra liberado de

Tanque de Hubbard

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la presión corporal ordinaria (gravedad). Recordemos encuánto afecta, y la lucha constante del niño en la adquisi-ción de posturas y movimientos contra la gravedad.Esta disminución del peso corporal hace que los movi-mientos y movilizaciones sean más fáciles de ejecutar enel agua.Al realizar un movimiento de un segmento corporal seponen en acción un número de unidades motoras sufi-cientes para vencer el peso correspondiente de ese seg-mento.Cuando el numero de unidades motoras se encuentramuy disminuido, las posibilidades de movimiento sonmenores. El empuje o flotación, al disminuir el peso enuna décima parte, permite realizar movimientos hasta con1/10 unidades motoras.También influye sobre los impulsos aferentes que proce-den de los receptores musculares, contrarrestando laacción de los músculos antagonistas.

Fuerza Térmica: En hidroterapia se emplea el agua como medio de con-ducción de ciertas fuerzas físicas. En primer lugar, la tem-peratura–calor. El agua es un medio magnífico para admi-nistrar calor al organismo por poseer un alto calor especí-fico. Dicha temperatura es de fácil graduación, observa-ción y medida. La principal acción del factor térmico es sobre la circula-ción, pues el sistema vascular con sus modificacionesconstituye el mecanismo más importante de termo-regu-lación. Las reacciones circulatorias pueden ser locales,limitadas a la zona de aplicación, a distancia y generales,generando cada una de éstas una acción sinérgica sobrelos vasos superficiales y profundos.Dado los efectos fisiológicos del calor se puede obteneruna acción analgésica, anti-inflamatoria y anti-espasmó-dica. También hay una acción refleja ejercida sobre lasterminaciones propioceptivas del músculo que condicio-nan la actividad gamma, respecto de lo cual se hademostrado que, al elevarse la temperatura del cuerpo,disminuye la actividad gamma correspondiente a la inner-vación especial con fibras nerviosas gamma encargadasdel mantenimiento del tono muscular, lo que condicionade modo reflejo la disminución del tono muscular.

Factor Hidrokinético:El factor hidrokinético se produce cuando se aplica alagua un factor mecánico de presión. En el tanque deHubbard esto se logra gracias a dos hidroturbinas queabsorben agua del tanque y la devuelven con presión,otorgando un estímulo muy intenso, graduable en intensi-dad y ángulo de incidencia.

a) Tratamiento post-quirúrgico inmediatoRetomando el abordaje post-quirúrgico con hidroterapia,es necesario señalar que el niño se ve beneficiado contodo lo antes dicho, pero también permite al equipo tra-tante paliar una situación compleja que se da luego deretirados el o los yesos que se colocan después del actoquirúrgico.

El niño se muestra con temor y resistencia a cualquier tipode contacto manual por parte del kinesiólogo. Si bienestamos asistidos en esta situación por el psicólogo que

realizó el tratamiento de psicoprofiláxis, no siempre essencillo el inicio de las primeras sesiones. Y he aquí unaporte invalorable de la hidroterapia, ya que el niño no loasocia con un tratamiento y no se resiste tanto como alabordaje en el gimnasio.

El tratamiento en el tanque de Hubbard lo ve más comoun aspecto lúdico. El agua, que tendrá un rango de tem-peratura entre los 36º y los 38º centígrados (teniendo encuenta la sensibilidad del niño a la misma) en este casopasa a ser parte de un juego donde el niño va dejando delado la natural resistencia al contacto manual, a la movili-zación o a cualquier movimiento activo o asistido. Dichoabordaje es corto: no más de tres o cuatro semanas, tra-bajando luego en gimnasio solamente. La periodicidad esde dos veces por semana y siempre después de realizarel tratamiento de hidroterapia el niño pasa al gimnasiodonde continúa con las pautas básicas del tratamientoneuro-ortopédico, el entrenamiento familiar en el manejodel niño post-quirúrgico, cuidados posturales, etc.

b)PC severo - edad avanzada, sin tratamientos previoso ineficientes.

Este abordaje es menos frecuente pero nos valemos tam-bién de los beneficios terapéuticos de la hidroterapia. Sonlos casos de los niños con PC severa que prácticamente

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Paciente post-quirúrgico

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no han tenido tratamiento y llegan a la institución conimportantes alteraciones posturales, alteraciones de losejes osteo-articulares y/o retracciones músculo-tendino-sas. Permanecen prácticamente en posiciones fijas,importante rigidez y tono alto.En estos casos la hidroterapia nos posibilita dar el primerpaso del tratamiento para corregir o modificar dicho cua-dro hasta donde sea posible y donde los objetivos de tra-tamiento no son de logros de independencia motora sinode mejora en la calidad de vida.

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IntroducciónEdvceeErealizado por el familiar y estimularlo a que encuentre ladcsgsEdctumbres que interfieren en el tratamiento.LymcCrecen la acción (agonistas), se contraen, mientras quearelajan para favorecer el movimiento.Elisis cerebral (PC), ya que no pueden realizar actividades dela misma manera que otrozar un dibujo, un niño, se sienta en una silla toma un papel,lo pone sobre la mesa, acerca su caja de pinturitas y dibu-ja, pero al niño con PC hay que sentarlo para que manten-gctener la altura adecuada para favoremhsdErepum

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IntroducciónEn la primera entrevista con el paciente y su familia, cuan-do evaluamos el manejo del niño en su ambiente, se obser-van principalmente las conductas más relacionadas concómo el niño se entretiene, cómo fomenta su participaciónen el ambiente familiar, o aprovecha los recursos lúdicos,etc., que las referentes al cuidado de su postura.Es necesario hacer el señalamiento oportuno, imitando lorealizado por el familiar y estimularlo a que encuentre ladiferencia. Por ejemplo, en lugar de ponerle una radio en lacama prendida todo el día, para que le haga compañía, sesugiere a la mamá cantar una canción acompañada degestos, cortando la frase para que el niño pueda anticipar-se, procurando su participación.Es necesario la intervención y presencia del familiar o cui-dador, en el proceso de rehabilitación, para conseguir uncambio de hábitos y acompañarlos a abandonar las cos-tumbres que interfieren en el tratamiento.La posibilidad de que el niño capte los estímulos externosy los procese adecuadamente para generar una respuestamotora satisfactoria, dependerá, entre otras variables, delcontrol que pueda ejercer sobre sus movimientos.Cuando realizamos un movimiento, los músculos que favo-recen la acción (agonistas), se contraen, mientras queaquellos que producen la acción opuesta (antagonistas), serelajan para favorecer el movimiento.Esta actividad armónica, está alterada en el niño con pará-lisis cerebral (PC), ya que no pueden realizar actividades dela misma manera que otros niños, por ejemplo, para reali-zar un dibujo, un niño, se sienta en una silla toma un papel,lo pone sobre la mesa, acerca su caja de pinturitas y dibu-ja, pero al niño con PC hay que sentarlo para que manten-ga el equilibrio, y si lo conserva debe estar pendiente de nocaer, interfiriendo con la tarea de dibujar. La mesa tiene quetener la altura adecuada para favorecer la actividad, ade-más sus manos no son fáciles de controlar, (casi siemprehay una más útil), la dirección de la cabeza y la mirada nosiempre se dirigen hacia el papel; si tiene babeo, moja eldibujo, etc. En estos niños hay que buscar diferentes formas para favo-recer los movimientos que se encuentran alterados porpatrones reflejos anormales, los cuales, al querer alcanzarun objeto, en lugar de extender el codo, lo flexionan, lamano se abre con dificultad para la prehensión y queda el

pulgar adentro; cuando quieren incorporarse, generan unahiper extensión de cabeza, etc. Tampoco tienen una buena información con respecto a laubicación de su cuerpo en el espacio, esta mala informa-ción es consecuencia, entre otras, de las alteraciones delmovimiento.Cuando se fuerza el patrón anormal a una corrección, enlugar de lograr la postura esperada, se refuerza la actitudpatológica, por ejemplo un niño con persistencia del refle-jo tónico nucal asimétrico derecho, si se le fuerza a llevarsu cabeza hacia la izquierda, ofrecerá mayor resistenciahacia ese lado. Esta alteración del tono muscular, le impiderecibir la imagen adecuada de sus movimientos.Sin embargo si se modifica el movimiento con la mano deun familiar o terapeuta, en forma lenta y ofreciendo pocaresistencia, los músculos involucrados pueden relajarse.Si se consigue inducir una información diferente, inhibien-do las posturas patológicas, y si el tono muscular se modi-fica en alguna medida, entonces el movimiento será máspuro y gratificante; en consecuencia, el paciente intentarárepetirlo.Con este concepto introducimos el uso de adaptacionesblandas, que buscan la funcionalidad en el niño, para quelogre la sedestación en una posición relajada, que le per-mita acceder a una mejor información a través de la piel, yque lo ayude a estar más conectado con el mundo exter-no.Las adaptaciones blandas, al ofrecer una resistencia male-able, pueden alcanzar este resultado beneficioso. Estas adaptaciones no son de uso permanente; llevan aque el paciente pueda experimentar una postura máscorrecta o a realizar una actividad más satisfactoria, y aunmás, que recuerde esta información cuando ya no las use.Las adaptaciones blandas están diseñadas terapéutica-mente para pacientes con daños neurológicos, apuntan ala modificación de la postura, a la modificación del movi-miento involuntario, y a la relajación, por medio de elemen-tos que actúan sobre el cuerpo.Se considera que al ofrecer una resistencia blanda y conti-nua, al movimiento, existe la posibilidad de que éste seamás productivo. No es una mano que se opone, sino quees un elemento flexible que le ofrece resistencia blanda ycontención a todo el cuerpo.Las características del material, sumadas a un efecto de

Adaptaciones blandas

T.O. Graciela Petrolini

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REcdSesOinformación procPzando la extensión de rovTambién se usan para dormir y para evitar que el pacientes

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tracción conseguido a través de tiras de abrojo, intervienenen el resultado buscado.Se confeccionan con goma espuma de diferentes densida-des, según el objetivo, de mayor densidad en los asientosdonde se necesita una duración mayor, también en las quevan sobre el cuerpo en casos de espasticidad severa.La tela en la que están confeccionadas, es “plush”, por sutextura y temperatura agradable; son materiales específi-cos, en esta tela el abrojo se adhiere fácilmente, permitien-do hacer varias pruebas, hasta satisfacer las necesidadesque la indicación requiera.En terapia ocupacional, se trata de lograr la mayor funcióny otorgar por medio de adaptaciones puntos de apoyo paraoptimizar el movimiento y la postura.

Formas de empleo de las adaptaciones blandasLas adaptaciones blandas no impiden el movimiento, sololo lentifican mejorando la coordinación. Los efectos de lasadaptaciones blandas que van sobre el cuerpo, se produ-cen mientras se usen y desaparecen poco tiempo despuésde retiradas, dado que producen relajación en una posturaopuesta a la patológica. El mecanismo básico de acción es la contención de la arti-culación que recubre, procurando una información propio-ceptiva a través del tacto y de la presión, resistencia almovimiento no deseado, y asistencia al voluntario.Las adaptaciones que van sobre el cuerpo, no debenponerse siempre, ya que el paciente se acostumbrará yperderá la información. Si un estímulo permanece durantemucho tiempo, solo nos damos cuenta cuando nos falta, laúnica forma de estímulo sin acostumbramiento es el dolor.Por esta razón es aconsejable el uso de las adaptacionescon intervalos de no uso, que se mantengan durante elmismo tiempo. Esta aplicación hace que el paciente no seabandone a la facilitación de la adaptación, si no que bus-que poder realizar la función sin ella.

Para algunas adaptaciones blandas es necesario hacer unentrenamiento, por ejemplo, las coderas no son fáciles deaceptar por el paciente; éste debe poder jugar con ellas,que perciban que no le van a doler, que será una actividadgratificante y que experimente la diferencia entre hacerlocon la adaptación y sin ella.Al principio se deben usar sólo durante la sesión; más ade-lante, el paciente podrá llevarlas a su casa. También sepueden usar durante el dormir. No deben ajustar; se debe poder pasar un dedo cómoda-mente entre el cuerpo y la adaptación. Si el paciente tuvie-ra alguna reacción de piel, no se debe poner sola, sinointerponer una prenda de tela delgada.Es mejor que mantenga el mayor contacto posible con elcuerpo, para que la información propioceptiva táctil seamás productiva. En relación a determinadas adaptaciones, como los asien-tos y las llamadas “traje”, destinadas a pacientes muyseveros, debemos tener mucho cuidado, en querer modifi-car rápido una postura, principalmente si el paciente llevamucho tiempo con la misma, siendo la postura utilizadapara respirar, comer, mirar, etc. Muchas veces, en estoscasos, hay que diseñar adaptaciones definidas con losrequerimientos del paciente.Las adaptaciones blandas deben estar fabricadas congoma espuma, la que no puede ser reemplazada por otro

material, el cual no daría el mismo resultado. Ya que estematerial tiene un efecto rebote que permite una cierta resis-tencia al movimiento, lo que no sucedería con vellón, esto-pa, algodón, y algunos rellenos sintéticos.Las adaptaciones blandas proveen una sensación agrada-ble, ya que no contienen ningún elemento duro. En el casoque se use otra tela en su confección que no sea “plush”,nunca debe ser dura, como lona. En la tela blanda sedeben coser las dos partes del abrojo, ya que en el “plush”se usa solamente la parte macho del abrojo. A tener en cuenta: 1. Son calurosas. 2. Se lavan y centrifugan fácilmente.3. Si la goma espuma disminuye la densidad, hay quereemplazarla.4. En el caso de bandas para cintura pélvica es aconseja-ble tener dos, porque se ponen sobre el pañal5. Deben evitarse los comentarios “graciosos” descalifi-cantes: “parecés un robot”.

CoderaEs una banda de goma espuma, de aproximadamente 2cm de espesor, suele llevar tres tiras de abrojo de 3 cm. deancho, cada una.Se coloca en la articulación del codo, prolongándola entre10 y 15 cm. hacia el brazo y antebrazo. Se enrolla llevandoel miembro superior hacia la supinación.Objetivo: Estabilizar la articulación del codo, dándole infor-mación propioceptiva. Al ser totalmente blanda, permiteque el codo se flexione. Como la goma espuma tiene laposibilidad de expandirse produce un efecto rebote, asis-tiendo a la extensión del codo.La mano logra estar más abierta, a consecuencia de la rela-jación del codo, consiguiendo una mejor prehensión y faci-litando que el pulgar salga de adentro de la palma.Proporciona un espacio, entre la orden y la ejecución de laacción, lentificando el movimiento, beneficiando la coordi-nación en pacientes con movimientos anormales, en loscuales también aporta un trazo más suave en la escritura.Impide que el codo choque con la superficie dura de lamesa.En el caso de pacientes con hemiparesia, estabiliza el cododurante la marcha. (Fotos 1 y 2)

Foto 1. Obsérvese una postura y movimientos anormales en MSD,sin incluirlo en la actividad

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RodilleraEs una banda de goma espuma, de aproximadamente 2cm de espesor que suele llevar tres o más tiras de abrojo,de 3 cm. de ancho, cada una. Se coloca en la articulación de la rodilla, prolongándolaentre 15 y 20 cm. hacia el muslo y pierna. Si es necesariose enrolla, llevando el miembro inferior hacia la abducción.Objetivo: Estabilizar la articulación de la rodilla, dándoleinformación propioceptiva, favorecer la relajación y, si seconfeccionan de mayor grosor, facilitan la abducción.Pueden ser utilizadas también en la bipedestación estabili-zando la extensión de rodillas y es un paso previo para lasvalvas rígidas.También se usan para dormir y para evitar que el pacientese lastime por roce. (Foto 3)

Banda para cintura pélvicaEs una banda que puede medir hasta 1,70 m de largo, por10 de ancho y 3 o 4 cm de espesor. Con el paciente acos-tado, se la coloca en forma de ocho, comenzando con elmedio de la banda apoyada en el ombligo. Simultánea-mente se llevan ambos extremos hacia abajo, envolviendola cara posterior y superior del muslo, prendiéndose con elabrojo por detrás. Al sentarlo se revisa que no le ajuste.Objetivo: estabilizar la articulación de la cadera, dándoleinformación propioceptiva a la flexión, abducción y rotaciónexterna, alineando los MMII. En decúbito, durante la noche,facilita cambiar los pañales. En sedestación, evita que elpaciente se deslice hacia delante. En una marcha asistidapor andador favorece el desplazamiento. (Fotos 4 y 5)

Foto 3. Las rodilleras, se pueden usar de noche, separan los MMII

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Foto 4. Obsérvese la postura de los MMII, sin banda pélvica

Foto 5. Postura modificada por la banda de cintura pélvica

Foto 2. Al colocar la codera, disminuye la postura anormal e integra elMSD como apoyo, y empieza integrarlo en la actividad.

La información que le produce en el codo hace que su cuerpo seorganice, con una mayor referencia externa.

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DesrotadorEs una banda similar a la anterior, pero que se puede pro-longar hasta los tobillos y pies. Se coloca igual que labanda en cintura pélvica, y se termina en los piesObjetivo: Dar información propioceptiva a todo lo largo delos miembros inferioresPrepara la posición de sentado, abduciendo sus miembrosinferiores, al incluir los pies beneficia aun más la postura,evitando el entrecruzamiento de los MMII. (Foto 6)

El buzoEsta confeccionado con dos tapas, una para adelante yotra para atrás, la goma espuma es de 2 centímetros deespesor, puede ser de manga corta o larga. La parte deadentro puede estar forrada con tela de algodónSe sugiere que sea colocado por dos personas, para darlemayor simetría, procediendo de la siguiente manera: acos-tar al niño sobre una de las partes, dejando hacia fuera latela “plush”; colocar encima la otra tapa, empezando porlos hombros, sin levantarlo.El cuello del buzo debe ser bajo y escotado ya que no debetocar el cuello del niño sobre todo en la parte de la nucapara no estimular esa zona. Con los abrojos se le va dandola información necesaria, oponiéndonos a las posturas quedificultan las actividades. Objetivo: Dar información propioceptiva al tronco y partede la cadera según el largo, modificando la postura reflejapersistente .Imprimir una función pareja de sostén en todoel tronco, que causa un efecto protector al cubrir gran partede la superficie de su cuerpo.Al ser de manga larga ayuda a bajar los miembros superio-res, buscando el apoyoLograr que la mirada y la dirección de la cabeza se ordenehacia el estímulo presentado en línea media. (Foto 6)

Traje (conjunto de Buzo más Pantalón)El buzo puede estar confeccionado igual al descripto ante-riormente o en forma de saco.El pantalón puede ser largo o corto, debe ser de talle alto,debe estar cocido en la entrepierna, sólo el ángulo, ya que enel borde interno y externo de las piernas se cierra con abro-jo. El buzo se coloca de la misma manera que el anterior.El pantalón se coloca con el paciente acostado y con dospersonas que simultáneamente pegan los abrojos, empe-zando por la cara interna de la pierna y luego por la externa.Puede ser necesario que cada una de las piernas lleve dis-tinta información.Objetivo: Dar información a toda la superficie del cuerpo,cubrir los espacios producidos por las deformidades. Seusa en casos severos. (Fotos 7 y 8)

Sillón salvavidasEs un asiento cuadrado con un agujero en el medio; es degoma espuma de mayor densidad, se le agrega un apoyacabeza en forma de cuña. No es necesario que este forra-do con tela “plush”, ya que no lleva abrojo. La altura debeestar de acuerdo a la profundidad del agujero. Debe tenersuperficie amplia para que se puedan colocar móviles.El asiento puede ser colocado en el suelo o sobre la cama,teniendo la precaución de que la parte que corresponde ala espalda y cabeza del paciente este apoyada en la pared.Objetivo: Dar contención a pacientes que difícilmente semantengan con otro tipo de asiento. Destinado a aquellospacientes que presentan grupos extensores fuertes difícilde posicionarlos y en pacientes con movimientos involun-tarios.El asiento lo contiene y le da buena información de sostén,

acEejuguetes en la línea media. (Foto 9)

Foto 6. Obsérvese como con el desrrotador y el buzo, el niño organizasu postura, logra bajar sus MMSS.

Foto 7. Paciente con rotación de cadera en oposición a la rotación deltronco. No tiene casi ninguna manifestación hacia el mundo externo.

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aportando relajación a la postura ya que logra flexionar sucadera y favorece el uso de los pies.El niño se puede conectar mejor con su entorno, porque deesta forma ubica mejor la mirada, se pueden poner losjuguetes en la línea media. (Foto 9)

PuenteEs un prisma de gomaespuma, de mayor densidad, quetiene una abertura en el centro en forma de escotadura .Laabertura debe tener de ancho la medida del tronco delpaciente, y el puente debe tener la altura que le permita alpaciente una cuadrupedia cómoda. Se coloca el puente sobre la colchoneta con la aberturahacia arriba, y luego se pone al paciente en posición prono.Si a la escotadura se le hace un agujero redondo que nollegue hasta el fondo, se puede colocar un paciente conbotón gástrico. (Foto 10)

Sillón esquineroEs un cubo de goma espuma de mayor densidad, al que sele cala la parte del asiento en forma de esquina. Se debetener en cuenta no cortar totalmente ya que debe quedar enel centro, un prisma que va entre las piernas del paciente.Se deben tomar las medidas del sillón con el niño en posi-ción de sentado a 90 grados, cadera, rodilla y pie. Conviene hacerlo más alto. Si el niño no llega al suelo, ado-sar un bloque de goma espuma en cada pie para queacompañe el crecimiento del niño. Es necesario que lospies queden apoyados cuando el niño esté sentado, ya queal sentir el piso aumenta su seguridad.El respaldo también se puede cortar más alto Es más fun-cional fabricarlo con tela “plush”.

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Foto 8. Al colocarle el equipo de goma espuma mejora la postura, en sedestación

Foto 9. Si se desea elevar al paciente, se coloca un almohadón en elagujero del asiento.

Foto 10. El puente debe tener la medida del niño en cuadrupedia.

Foto 11. Asiento esquinero da contención lateral y se debe elevar elrespaldo si al niño deja caer su cabeza hacia atrás.

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ARTÍCULO ORIGINAL

B1- Bertha Y Karel Bobath,Dde Páralisis Cerebral, Abril 1996,BP2- Juerico,-DesenvolvimentoPJaneiro3- Jean Ayres, La Integracion

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Objetivo: Favorecer la estabilidad, en sedestación. Elseparador facilita la abducción de los MMII y al ser blan-do no ofrece resistencia Si es un niño que tiene granaducción en sus miembros inferiores es conveniente rela-jarlo antes, y esperar que el prisma que va entre las pier-nas se expanda.Es necesario que al posicionar pacientes con movimientosmuy bruscos, se coloque el asiento en una esquina de lapared, y se eleve la altura del respaldo abarcando tambiéncabeza, para mayor seguridad (Foto 11)

Asiento tipo cráter (“Puf”)Es un asiento amplio en forma de pera, confeccionado contela “plush”, relleno con “bolitas” de telgopor, que puedellevar una funda que contenga el relleno y un cierre, afueraen la parte inferior para poder lavarlo. Se utilizan bandas deabrojo para diferentes posicionamientos.El relleno debe estar flojo para permitir hacer un hueco enel medio, donde se posiciona al paciente de forma queaprecie los estímulos externos.Puede sostener a un niño difícil de sentar. La tela con laque esta confeccionado lo hace antideslizante, y el relle-no de bolitas de telgopor, sin ningún otro agregado, lohace maleable y permite adecuarlo a cualquier postura,utilizando abrojos que se adhieren a la misma tela.(Foto12)

Juguetes con pesoSon Juguetes blandos, tipo peluche, a los cuales se lescambia el relleno, para que sean mas pesados. El relleno setiene que poder deslizar por el interior del mismo.Actúa como estímulo propioceptivo de sostén y se colocanencima del paciente, el peso le brinda mas seguridad yofrece mayor información para una mejor postura y/o movi-miento (Fotos 13 y 14)

Adaptadores para el aguaSon adaptaciones fabricadas, con material de telgoportipo” flota flota,”con cordón elástico y trabas .No debedejarse al niño solo puesto que no tienen la funcion de sal-vavidas, son flotadores posturales.

Foto 12. Asiento en el que se puede posicionar a niños difíciles de sentar.

Foto 13. Paciente intentando mantener su postura, sin la adaptacion

Foto 14. Obsérvese como al agregarle peso con un juguete adaptado,se beneficia la sedestación, puede separar sus MMII y realizar una

actividad sin miedo a caerse.

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Están destinados a trabajos terapéuticos en el agua, ydiseñados de acuerdo a las necesidades del paciente.En el agua, ofrecen posturas más seguras, facilitando lasposturas y los movimientos. (Fotos 15 y 16)

ConclusiónEl uso de las adaptaciones blandas, se inicia en el año1989, y continúa en la actualidad, observándose resultadospositivos. Estas adaptaciones son herramientas de trabajoque ayudan al desempeño profesional del terapista ocupa-cional, y contribuyen en gran medida al tratamiento derehabilitación y logro de la independencia.En un principio, estas adaptaciones blandas fueron diseña-das para pacientes con movimientos involuntarios, dondese obtenían los mejores resultados, luego fueron instru-mentadas en pacientes con otras características: espasti-cidad, rigidez, hipotonía.No han producido resultado en la inhibición del temblorcerebeloso del atáxico, prefiriendo en estos casos, el peso.

Bibliografia1- Bertha Y Karel Bobath,Desarrollo Motor en distintos tiposde Páralisis Cerebral, Abril 1996,Buenos Aires, Editorial MédicaPanamericana, 2- Juerico,-DesenvolvimentoPsicomotor Da Mao, 1984, Rio DeJaneiro, Brasil, Editorial Enelivros, 3- Jean Ayres, La Integracion

Sensorial y el Niño, Edición 1998,Editorial Trillas, México4- Organizadores. Am. Costa De Souza. I. Ferrarato.Parálisis Cerebral. AspectosPrácticos. São PauloEditorial Memmon. 1998, 5-l. Barraquer Borda. NeurologíaFundamental, Fisiopatología,Semiología, Sindromes,

Exploraciones, Ediciones Toray.S.A., Barcelona, Septiembre de1968, 6- Salzman J., Curso deontroducción a la integraciónsensora de Jean Ayres 19887- Cellone A, Bersano A., Bozzo S.,Rodriguez Velez A., Garcia E.,Natalicio J, Li Mau L. InvestigaciónCualitativa en Rehabilitacion.

Boletín del Departamento deDocencia e Investigación delInstituto de RehabilitaciónPsicofísica, Volumen 5, Nº 3, 2001Buenos Aires, Argentina8- Micheli, Scorticati, Cersosimo.Vivir Con Distonia. Editorial MédicaPanamericana. 2002

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Foto 15. Flotador con sostén axilar.

Foto 16. Flotador que favorece una postura mas relajante.

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El paciente con parálisis cerebral (PC) tiene tal diversidadde problemas que requiere un manejo integral multidiscipli-nario y orientado a la familia. El énfasis del manejo odonto-lógico consiste en lograr la salud bucal del paciente, esta-do que ayudará a mejorar la función global del mismo, per-mitiéndole desarrollar estrategias compensatorias y pro-moviendo su independencia. Para evitar enfermedades en la cavidad bucal en la mayo-ría de los niños con parálisis cerebral es esencial estable-cer contacto en forma precoz. Es importante que la deriva-ción del niño para su atención odontológica se realice enetapas tempranas, la aparición de patología buco-dentalatenta contra la salud sistémica y el tratamiento de rehabi-litación. No existen manifestaciones intraorales que seanexclusivas de pacientes con parálisis cerebral. Sin embar-go, varias anomalías buco-faciales se presentan con fre-cuencia de acuerdo con el cuadro clínico de la parálisiscerebral1 por ejemplo:

Espásticos: compresión de segmentos peribucales, atricióndentaria, sobremordida, empuje lingual, mala posición den-taria, disfunción de articulación temporomandibular (ATM)Atetosis: resalte, sobremordida, lengua fláccida, trastornosdeglutorios, mala posición dentaria, disfunción de ATM. Ataxia: problemas en el control de la mandíbula, la lenguay en la deglución, fractura de incisivos superiores, disfun-ción de ATM. Es común el hallazgo de problemas gingivo-dento-perio-dontales, tales como caries, inflamación gingival y enfer-medad periodontal2, causados por la permanencia del bio-film debido a una deficiente higiene dental a lo que se agre-ga una causa traumática por apretamiento dentario e infla-mación gingival por medicación anticonvulsivanteCaries: En la información con respecto a la incidencia decaries en pacientes con parálisis cerebral, hay estudios3

que indican un mayor índice de caries que se relaciona conun alto índice de placa bacteriana, como así también seobserva un recuento de streptococos mutans y estafiloco-cos4 aumentado y por otro lado la capacidad buffer de lasaliva disminuida.Enfermedad periodontal: Se presenta con frecuencia enlas personas con parálisis cerebral. Hay una correlaciónevidente entre la gravedad de la periodontopatía y la higie-ne del paciente. A menudo el paciente no será capaz de

cepillarse o usar adecuadamente el hilo o cinta dental. Lasmedidas de higiene oral son muchas veces inadecuadas ypoco frecuentes; agravada por una oclusión traumática yuna medicación anticonvulsivante que produce una hiper-plasia gingival.5

pH salival: Estudios recientes6 observan una disminuciónmarcada en el pH salival en valores de 4.3 que se mantie-ne por mas de 20 minutos en pacientes medicados conácido valproico, efecto que se traduce en una pobre res-puesta de la capacidad buffer salival y en un aumento de ladesmineralización dentaria. Maloclusiones: La prevalencia de maloclusiones7 es apro-ximadamente el doble que la de la población en general.Con frecuencia se observan protrusión de los dientes ante-rosuperiores, entrecruzamiento y resalte excesivo, mordidaabierta, mordida cruzada. Una causa importante puede serla relación no armoniosa entre los músculos intraorales yperiorales. Los movimientos incontrolados de la mandíbu-la, labios y lengua se observan con gran frecuencia en lospacientes con parálisis cerebral. Bruxismo: Es importante la presencia de bruxismo8, puedenotarse atrición severa de la dentición temporaria y perma-nente, con la consecuente pérdida de dimensión verticalintermaxilar.Trastornos de la articulación temporomadibular (ATM): Essignificativamente más alta que en otros grupos de lapoblación9. La disfunción de la ATM en niños con PC se laidentifica con el patrón atípico de deglución, en el que,para lograr el sellado bucal, es indispensable esta función,el sujeto se enfrenta a la necesidad de colocar la lenguaentre los incisivos, lo que condiciona mordidas abiertasanteriores10 y además la tendencia a la respiración bucal lesobliga a mantener la boca abierta lo que facilita la extrusiónde los dientes posteriores, impidiendo el cierre anterior. Porotro lado, en condiciones normales de desarrollo, la masti-cación se adquiere mediante el logro gradual de los movi-mientos que la componen y los movimientos de lateralidadmandibular aparecen entre la 26ª y 31ª semanas de vidaextrauterina,11 por lo que es posible que en la PC el daño alsistema nervioso central producido antes de ese momento,desvíe el desarrollo de los movimientos adaptativos y refle-jos precursores de los movimientos laterales de la mandí-bula. Estos factores se los relaciona como causales de dis-función de la ATM en personas con PC.

Odontología en pacientes con parálisis cerebral

Dras. María Cristina Calvano, María Gabriela Quintana y Teresita Ferrary

ARTÍCULO ORIGINAL

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Trauma: Las personas con parálisis cerebral son más sus-ceptibles a los traumatismos, en especial de los dientesantero superiores. Esta situación se relaciona con la ten-dencia aumentada a las caídas junto con la disminución delreflejo extensor que amortiguaría las mismas y la frecuenteprotrusión de los dientes anteros superiores (foto a)

Hipoplasia de esmalte: En general la hipoplasia es frecuen-te en niños con parálisis cerebral. Estos defectos en elesmalte constituyen una ayuda para establecer la cronologíade la lesión cerebral en los que la causa no este definida. Empuje lingual y respiración bucal: Los niños con paráli-sis cerebral tienen más significativamte estos hábitos queotros grupos.12

Hipersialia o sialorrea: En estos pacientes la tasa de flujosalival13 se encuentra dentro de los parámetros normales, lapresencia de excesiva cantidad de saliva esta relacionadacon las alteraciones deglutorias.

Factores de riesgo de salud bucalDieta: Muchos padres experimentan dificultades para ali-mentar a un niño con problemas para succionar o masticardebido a situaciones tales como hipotonía, disfunciónmuscular o retraso mental. Cada comida puede durar unahora o más. Los alimentos líquidos o blandos y cariogéni-cos son comunes. Con frecuencia la comida es mantenidaen la boca largo tiempo antes de tragarla. A los niños bajomedicación se les recomienda a menudo ingerir líquido confrecuencia, para evitar daños renales. Para hacerlos beberlo suficiente, los padres suelen recurrir a bebidas azucara-das.Función muscular: La hipotonía y la paresia pueden influirsobre la salivación y producir babeo, problemas de masti-cación, retención de comida y reducción de autolimpiezade la cavidad oral. También puede tornarse difícil la limpie-za de los dientes. La hiperfunción puede dar como resulta-do amplio desgaste de los dientes por bruxismo.14

Problemas con la higiene oral: Pueden ser experimentadospor los padres de los niños con PC, principalmente enpacientes espásticos y con retraso mental. Medicación: El uso a largo plazo de medicinas edulcora-das pueden representar un riesgo para la salud dental, asícomo la fenitoína produce por lo general cierto grado dehiperplasia gingival.15

Primera visita odontológica:La primera entrevista con el paciente con parálisis cerebral,como con otros pacientes es muy importante. Debe emple-arse un tiempo adecuado para relacionarse con el pacien-te y para darle tranquilidad y tener oportunidad de realizarun buen examen odontológico. Siempre realizar intercon-sulta con el equipo interdisciplinario que atiende al pacien-te.

1) Obtener una historia clínica completa del paciente, de suestado y antecedentes, incluyendo motivación y nivel deindependencia. 2) Comentar al paciente, padres y/o quien se encarga de sucuidado, de la importancia de cepillado, hilo dental y dieta.Esto puede incluir un asesoramiento del cuidado en casa yuna demostración de higiene oral.3) El paciente relatará todo lo que le pasa. Se le debe expli-car la función de cada instrumento. Todas las explicacionesdeben ser simples y de acuerdo a su nivel de inteligencia.Permitir al paciente tener en sus manos el instrumentalodontológico. Demostrar el funcionamiento del equipo ycada maniobra exploratoria.4) Posicionar al paciente en el sillón dental (ver postura)antes de que el paciente tenga algún instrumento en suboca, se le debe de mostrar la luz, movimientos y ruidosdel tratamiento dental producido por la pieza de mano, eleyector, jeringa triple, reclinar y levantar lentamente elsillón. Esto será para prevenir inesperados movimientosinvoluntarios. Cuando se valore al paciente, se debe consi-derar el tipo de parálisis cerebral que presenta y el controlque debe ser necesario para lograr su mejor postura en elsillón odontológico.5) Realizar plan de tratamiento y tipo de abordaje a emple-ar de acuerdo con el cuadro clínico

Manejo de la postura en el sillón odontológico:En el Servicio de Odontología utilizamos numerosasadaptaciones blandas que fueron realizadas como pro-ducto de diferentes talleres interdisciplinarios organiza-dos y coordinados por la Terapista Ocupacional GracielaPetrolini a la que agradecemos su valioso aporte, con lasmismas se logro la mayor relajación del paciente en unapostura mas cómoda, que permite una mejor practicaodontológica.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Manejo ConductualA través de la técnica decir-mostrar-hacer, no hay quehacer cambios en el tono de voz, ni el nivel de lenguajepara dirigirse a estos niños. Ser reiterativos y lentamenteesperar que acepte la situación odontológica, si este resul-tado no se logra o hay que realizar un tratamiento invasivo,podemos recurrir a otra técnica de abordaje mediante lasedación consciente que consiste en la administración deun fármaco que produce la relajación requerida para el tra-tamiento, actividad realizada en conjunto con el neurólogo.La anestesia general se usará sólo si las otras formas detratamiento se demuestran imposibles para controlar elpaciente y se requiere de tratamientos prolongados.

Almohadones posicionadores, juguetes con peso para relajar Silla que posiciona en el sillón odontológico

Traje para mayor relajación después de hidroterapiaCarpa de lycra para contención de movimientos involuntarios

Juguete de peso para relajar

Almohadones y tiras posicionadoras

Almohadón posicionador y de contención afectiva

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Consideraciones especiales para el tratamientoodontológicoEn los pacientes con parálisis cerebral pueden estar altera-dos o diminuidos los reflejos del vómito, la tos, la mastica-ción y la deglución. Si el reflejo del vómito está acentuadoconviene tratar al paciente en una posición más erguida,con el cuello ligeramente flexionado y las rodillas dobladasy elevadas, si es posible. Se pueden emplear abrebocas,(foto a) que facilitan la apertura bucal y permiten realizar lasmaniobras odontológicas. Estos pacientes corren mayorriesgo de aspiración debido a los problemas deglutorios,se debe disponer de un aparato de succión eficaz. Se puede usar goma dique, el paciente debe estar senta-do, en estos casos no debe estar completamente reclina-do. Si mantiene todavía el reflejo de cierre por estimulaciónoral conviene introducir los instrumentos de lado, en lugarde hacerlo de frente. Para explorar hay que presionar lige-ramente con el dedo índice el borde anterior de la ramaascendente mandibular y el triángulo retromolar. Se debeestabilizar la cabeza del paciente durante todas las fasesdel tratamiento odontológico. Es muy importante que eltrabajo clínico sea eficiente y minimice el tiempo que per-manece el paciente en el sillón dental, para evitar la fatigade los músculos involucrados.

Cuando el bruxismo desgasta con severidad las piezasdentarias, las restauraciones deben ser durables y retenti-vas. Las coronas de acero son preferibles a las amalgamasextensas. Se pueden colocar placas miorrelajantes (foto c)

para proteger las superficies dentarias y lograr una mejoríamuscular. Se realizan también obturaciones con ionóme-ros, resinas o incrustaciones. Para uso de aparatología fijao removible debe valorarse al paciente considerando laalteración motora y cognitiva, en algunos casos se modifi-can para resistir los efectos del trauma.Se realizan tratamientos de Ortopedia interceptiva con elfin terapéutico de corregir los trastornos de oclusión men-cionados anteriormente, mediante aparatología removiblefuncional16

Un programa preventivo de salud bucal es muyimportante para el paciente con parálisis cere-bral, los cuatro principales elementos son:

Cepillo dental con adaptaciones de acuerdo con la altera-ción motora (foto b)Hilo de seda dental y cepillos interdentariosAplicaciones tópicas de flúor, uso de clorhexidina Selladores en puntos y fisuras. Consejo dietético.El odontólogo debe percibir las necesidades del paciente,asumir la responsabilidad de formular un programa preven-tivo individualizado para el paciente y comunicar adecua-damente a los padres cómo puede llevarse a cabo. La pre-vención de las enfermedades orales, es la forma más ade-cuada de asegurar una buena salud bucal.

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Lrefieren a nuestra experiencia clínica en la atención de niños yaatención en nuestro Servicio constituye alrededor del 47% delas consultas de niños, y en menor grado de adolescentes.Nrías psicogenética, del psicoanálisis y de la neuropsicolo-gaasbEla dinámica cognitiva y afectiva que caracteriza el desarrollo del aprendizaje de cada paciente, de acuerdo a su his-toria familiar y escolar,dPcfísico que presenta el niño y sus alteraciones (sensoriales,maccLalos, observar el lugar que ocupa el niño en la familia, verceSatemáticos y sistemáticos implementados.Efamiliar completo, en situaciones de juego o entrevistas,pytesis de trabajo que surjan se entrevista al paciente, ensncticas y terapéuticas que permitan efectuar orientación a lafamilia, a los profesionales tratantes y al docente.Cd

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ARTÍCULO ORIGINAL

ConclusiónLos niños con parálisis cerebral, independientemente de sucuadro clínico, presentan una serie de alteraciones comu-nes, como tono muscular anormal, alteración del controlmotor selectivo, alteración en el alineamiento músculoesquelético, alteración del control postural y del equilibrio,y fuerza muscular inadecuada. Frecuentemente la parálisiscerebral viene acompañada de otros trastornos asociadoscomo son: déficit auditivo, disfunción vestibular, defectosvisuales, déficit perceptivos y sensoriales, déficit somato-sensoriales, alteraciones del lenguaje, alteraciones buca-

les, déficit cognitivo, trastornos de la conducta, problemasemocionales, problemas respiratorios, problemas circula-torios y epilepsia. Estos trastornos dificultarán la atenciónodontológica que deberá realizarse junto con el equipo deprofesionales que los tratan, teniendo en cuenta las dife-rentes estrategias de abordaje, del manejo de la conductadel paciente, las posturas de relajación en el sillón odonto-lógico, indicación de un plan preventivo, trabajo con lafamilia.La salud bucal mejora el estado sistémico y colabora parauna mejor rehabilitación

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Las conceptualizaciones que se mencionan en este capítulo serefieren a nuestra experiencia clínica en la atención de niños yadolescentes con Parálisis Cerebral (P.C.). La demanda deatención en nuestro Servicio constituye alrededor del 47% delas consultas de niños, y en menor grado de adolescentes.Nuestro marco teórico referencial toma aportes de las teo-rías psicogenética, del psicoanálisis y de la neuropsicolo-gía por considerar que todas estas disciplinas contribuyena un esclarecimiento dinámico de las posibilidades deaprendizaje del niño. Esto permite llegar a una compren-sión integral del estado actual, desde una perspectivabiopsicosocial.El diagnóstico psicopedagógico tiene por objetivo analizarla dinámica cognitiva y afectiva que caracteriza el desarro-llo del aprendizaje de cada paciente, de acuerdo a su his-toria familiar y escolar, dentro de un contexto socioculturaldeterminado. Previo a la evaluación psicopedagógica es importanteconocer las informaciones del equipo tratante, el cuadrofísico que presenta el niño y sus alteraciones (sensoriales,motoras, lingüísticas y otros trastornos neurocognitivosagregados). Estas estrategias permiten ubicarnos en cadacaso individual y elaborar un diagnóstico según las condi-ciones de cada paciente.La evaluación se inicia con entrevistas a padres o personasa cargo de cada paciente. Tiene como finalidad conocer-los, observar el lugar que ocupa el niño en la familia, vercómo se posicionan frente a la enfermedad, cuáles son susexpectativas y la modalidad de sus vínculos.Será importante analizar la evolución del niño en todos susaspectos y cuáles fueron los modelos de aprendizaje asis-temáticos y sistemáticos implementados.En estos encuentros muchas veces se integra al grupofamiliar completo, en situaciones de juego o entrevistas,para lograr una mejor comprensión de la dinámica familiary la interrelación de sus miembros. De acuerdo a las hipó-tesis de trabajo que surjan se entrevista al paciente, ensituaciones espontáneas y provocadas (estandarizadas ono) que permitan acceder a la dinámica cognitiva y emo-cional. A partir de ello se arribará a conclusiones diagnós-ticas y terapéuticas que permitan efectuar orientación a lafamilia, a los profesionales tratantes y al docente.Cabe señalar que el conjunto de estos datos será analiza-do sin perder de vista las referencias de “normalidad” y

“patología” válidas para todo niño y las específicas dentrode la población con P. C.A los fines didácticos analizaremos el aprendizaje de lospacientes con P. C. a través de los sucesivos períodos evo-lutivos según los refiere la psicología genética. Previo aesto, conceptualizaremos nuestro enfoque acerca de losprocesos cognitivos, su estimación, ritmo de desarrollo ysituaciones de diferenciación diagnóstica.El desarrollo cognitivo en el niño con P.C. puede presentarsemejanzas o discrepancias con respecto a los parámetrosnormales, cuya estimación diagnóstica es compleja.En un paciente en evolución, se deberán tener en cuentalas características psicofísicas y sociales que determinaránel ritmo de desarrollo individual, en una modalidad homo-génea o asincrónica (por ejemplo, predominio del lenguajesobre la manipulación de objetos; más logros en la com-prensión que en la expresión; etc).Estos niños revelarían posibilidades de aprendizaje, dadoque sus estructuras estarían abiertas; con diferencias cua-litativas y cuantitativas irán transitando las mismas etapasque los niños normales. No obstante, algunos pacientes noacceden a las últimas etapas del desarrollo cognitivo. Enestos últimos casos se trata de una detención definitivaque puede observarse en cualquiera de las etapas. De estamanera las estructuras de pensamiento estarían cerradas,y las posibilidades de acceso al siguiente nivel de organi-zación, agotadas.1

En algunos pacientes las detenciones son transitorias yreflejan la irregularidad en su ritmo de desarrollo, las mis-mas pueden atribuirse a causas internas (por ejemplo:características emocionales, tiempos de maduración, cua-dros orgánicos agregados, etc.) y externas (problemas deestimulación familiar y ambiental, intervenciones quirúrgi-cas, etc.).Con menor frecuencia, determinadas patologías, comoalgunos cuadros de hipsarritmias, ocasionan un deterioroprogresivo con la consiguiente involución madurativa.Esta caracterización permite concluir que en el momentodel diagnóstico muchas veces se puede observar un des-fasaje de distinto grado.Nuestra postura, en coincidencia con el constructivismogenético, es considerar al paciente con posibilidades dedesarrollo cognitivo aún en los retrasos severos, y nodeterminar el cierre de la evolución en forma prematura.

Reflexiones psicopedagógicas a partir de nuestra experiencia clínica con pacientesque padecen Parálisis Cerebral

Lic. M. Cristina Blanco, Lic. Liliana Bidegain y Lic. Gabriela Innocenti

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Para adjudicarle al desfasaje de estos pacientes un carác-ter definitivo será necesario un período de tratamiento con-siderable. Si no se observan modificaciones evolutivas, apartir del mismo, recién se podrá hablar de estructurascognitivas cerradas.El período sensoriomotor se refiere a las primeras organi-zaciones del desarrollo cognitivo que le permite al niñopaulatinamente conocer la realidad que lo rodea, a partir derelaciones espaciotemporales y causales.Las construcciones que se efectúan en esta etapa se apo-yan exclusivamente en percepciones y movimientos que elniño poco a poco irá coordinando en sus acciones cotidia-nas.2

Los niños pequeños con P. C. se encuentran en este perí-odo de desarrollo mostrando evoluciones normales o len-tas. Los que tienen lesiones severas pueden no superareste período.En el diagnóstico tratamos de investigar las distintas coordi-naciones sensomotoras que se van construyendo en unintento de comprender y ubicarse en el medio. Así por ejem-plo analizamos las distintas actividades que el niño desarro-lla en forma espontánea o provocada. Se tratará de descu-brir: cómo percibe los objetos, cuáles son las relacionesespaciales que descubre, cómo se acomoda a las distintasexperiencias ( cambios, propuestas, modelos). Se verácómo ordena sus acciones y procedimientos experimentalespara integrarlos en un intercambio continuo con el medio.2

Este diagnóstico se efectúa a través de sesiones de juegoo situaciones provocadas, incluyendo a la familia. Se observará en principio si responde afectivamente a losrequerimientos de la persona que lo trae y cómo reaccionaante lo nuevo. También se tomará en cuenta cómo expre-sa sus necesidades afectivas ( reacciones de placer, desa-grado, contacto físico, verbalizaciones familiares, etc.).En cuanto a los hallazgos, si bien pueden darse situacionesdonde la evolución suceda según las pautas esperadaspara la población sin patología física, lo más frecuente enestos niños es observar retrasos y asincronías, derivadasde la complejidad del cuadro que presenta.En retrasos profundos, se pueden encontrar niños con unadesconexión con la realidad que no reaccionan a los cam-bios propuestos y a veces ni siquiera a sus necesidades pri-marias. En muchas ocasiones sus padres pautan las activi-dades vitales (alimentación, sueño, higiene), pues no hayuna demanda activa. En estos casos, el desarrollo se ve len-tificado y el pronóstico es limitado en cuanto a sus posibili-dades de aprendizaje, por falta del ejercicio funcional.En otras situaciones las dificultades del niño para actuar enel medio determinan, por ejemplo, alteraciones en la coor-dinación de los distintos espacios. Eso atenta contra la con-tinuidad de sus conductas, impidiéndole actuar sobre losobjetos. Así por ejemplo, se verá limitado para desarrollaresquemas ( golpear, sacudir, etc.), repetir lo interesante,retomar una actividad voluntaria, observar y compensar uncambio (acercar, enderezar, buscar un juguete), coordinardistintos puntos de vista, verificar relaciones causales,resolver novedades, relacionar objetos entre sí activamente,orientarse y desplazarse, todo esto va limitando el conoci-miento del medio y sus posibilidades de experimentación.Una de las características más frecuentes es la asincroníaen el desarrollo de estos niños. Nos referimos tanto a la faltade regularidad en el ritmo ( períodos de evolución sucedidospor períodos de estancamiento o mayor lentitud), como a

las diferencias de niveles que se producen dentro de unmismo período al comparar las conductas de la distintasáreas. En este último caso, es frecuente observar que eldesarrollo no se cumple en forma homogénea sino que lascategorías (espacio, objeto, imitación, etc.) muchas vecesse construyen más lentamente, siendo necesario evaluar losfactores que producen dicha asincronía porque en generalno obedecen a una sola causa. Las más frecuentes estánasociadas a las limitaciones que impone su problemáticafísica, poniendo en evidencia una capacidad de compren-sión mayor que sus posibilidades manipulativas. Esto setraduce en el reconocimiento de un objeto sólo medianteuna sonrisa; en la orientación de la mirada dirigida a lacausa que provocó un efecto; en la anticipación de unaconsecuencia que se producirá a través de movimientosglobales o cambios del tono muscular de su cuerpo; en lasdemandas afectivas para que el adulto realice lo que él nopuede; etc. Así por ejemplo, un niño que presenta un cua-dro atetósico puede seguir los desplazamientos de un obje-to o mirar en la dirección al lugar donde desapareció, peroprobablemente no podrá tomarlo. Esto no le quita nivel a surespuesta sino que permite ver su desarrollo. En otroscasos, ante posturas obligadas a partir de la persistencia dereflejos patológicos ( por ejemplo, reflejo tónico nucal asi-métrico) se limita su posibilidad de coordinar el campovisual y el táctil. Sin embargo, frente a la caída de un obje-to, no ve dónde está pero ejecuta los movimientos de sumano para orientar su búsqueda, evidencia en esto unacontinuidad en la acción (permanencia).Las limitaciones sensoriales, en algunos casos, compro-metería la construcción de constancias perceptivas porejemplo, el estrabismo podría alterar la posibilidad deadaptarse a la profundidad y a la perspectiva; el nistagmusafectaría las posibilidades de orientar una búsqueda; eldéficit en la agudeza visual, la ubicación de objetos peque-ños, etc. No obstante, se verá en algunos pacientes com-pensaciones por medio de un adecuado desarrollo táctilque les posibilite evaluar distancias y producir acercamien-tos con su cuerpo. En otros casos de pérdidas auditivas, elniño no podrá imitar momentáneamente silabaciones, peropodrá hacer imitaciones gestuales con su boca o manos.Otras asincronías devienen de sus características conduc-tuales (labilidad atencional, hiperkinesia, perseveraciones,etc.). Esto generalmente provoca un funcionamiento inesta-ble donde oscilan entre el éxito y el fracaso. Así por ejemplo,el niño es capaz de resolver obstáculos, pero no lo logra porno persistir en la conducta que lo llevaría al éxito. De todosmodos estas conductas demoran la construcción de las dis-tintas categorías (objeto, espacio, causalidad, tiempo) y alte-ran las formas de conocer. A veces se observan conductasrepetitivas (por ejemplo, golpear o tirar un objeto, etc.) sinposibilidades de utilizar otras acciones que probablementepodría realizar, como la experimentación activa.3

Otras formas de retraso o detención del desarrollo sedeben a la incidencia de factores emocionales que puedenagregarse o no a las anteriores. Dichos trastornos general-mente deben ser analizados dentro del marco de las rela-ciones familiares. Algunos niños manifiestan conductasevitativas, rechazando todo tipo de acercamiento a unaactividad o a una relación, quedándose generalmente conlo que pueden hacer, sin probar novedades ni desarrollardistintos procedimientos ante un juguete.En otros casos adoptan una modalidad pasiva, colocándo-

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se como espectadores de los fenómenos que se producenen el medio; esperan la acción de los padres, quienesdesarrollan conductas sobreprotectores y tienden a com-pletar las acciones y necesidades del niño.Es frecuente también encontrar así niños inmaduros emo-cionalmente, con características primarias, derivadas pro-bablemente de un grupo familiar que no le facilita pautasde crecimiento. Hay familias que no pueden introducirnovedades por temor a frustrarse ellos mismos, mante-niendo al niño en etapas tempranas. En algunas situacio-nes, ante la falta de respuesta y escasos recursos intelec-tuales del paciente, tiene una actitud abandónica, sinexpectativas, y desertan a los tratamientos. La situacióntraumática es tal que persiste como un fracaso personal,cerrando las posibilidades de ser orientados.En otros niños se observa una falta de estimulación aúncuando cuenta con algunos recursos de desarrollo. Esto seproduce por expectativas demasiado altas, que no permi-ten ver la realidad del niño y ayudarlo en su evolución.Como contrapartida, se ven también “niños programados”,”sobreestimulados”, con escasa actividad espontánea: res-ponden sólo a determinadas propuestas descontextualiza-das de su realidad cotidiana, que no pueden ser generaliza-das a otros contextos. En general, esto deriva en un déficiten la creatividad, siendo muchas veces los padres, y enotras situaciones los programas terapéuticos de rehabilita-ción, más centrados en resultados que en los procesos.Otros desfasajes se producen por la inadecuación de laspropuestas en cuanto al tipo de materiales. Muchos padresseleccionan los elementos lúdicos en función de una “edadmotora”, dando juguetes de bebé a niños con un desarro-llo cognitivo de etapas avanzadas, pero con escasos recur-sos motrices. Por el contrario, otros le ofrecerán elementosque no pueden comprender o manipular, y sin prever losintereses del niño.En trastornos emocionales más graves, se observan niñosdesconectados del medio, en una actitud de replieguesobre sí mismo que a veces se confunden con retrasosintelectuales profundos, cuando el abordaje debería partirde un diagnóstico diferencial agregado al de su patologíafísica, o como secuela de la misma.La atención psicopedagógica temprana de estos pacientespermite desarrollar no sólo una acción terapéutica sinotambién preventiva. Es terapéutica, en cuanto trata las per-turbaciones del aprendizaje desde el inicio; además de losvínculos familiares, dado que son fundantes de la estructu-ración subjetiva de cada paciente. Es preventiva, en cuan-to cuida y promueve aprendizajes saludables.En el desarrollo psicoevolutivo normal, alrededor de los 2años de edad el niño ha logrado la constancia objetal ypuede representarse y evocar objetos ausentes. Comienzael período que Piaget denomina “objetivo-simbólico”,durante el cual se manifiestan cinco funciones fundamen-tales: el lenguaje, el juego, el dibujo, la imagen mental y laimitación diferida.4 En el niño con parálisis cerebral, estasfunciones pueden o no verse afectadas, tanto en su apari-ción -más o menos tardía-, como en la posibilidad delinfante para poder expresarlas. De acuerdo al tipo de pará-lisis cerebral y de las limitaciones motoras que conlleven, elniño tendrá la capacidad o no de manifestarse verbalmen-te, manipular juguetes y/o lápices, etc.Cuando llega a la consulta un niño de esta edad con PC,uno de nuestros objetivos es conocer las posibilidades de

acceso al pensamiento simbólico que pueda tener, másallá de sus limitaciones motoras. A veces el paciente sólopuede responder con su mirada. Tal es el caso de “Celina”,de 2 años y medio, con una cuadriparesia espástica; reali-za estimulación temprana desde los 4 meses de edad y sufamilia -particularmente la mamá-, la contiene y estimula.“Celina” no puede hablar y apenas puede manipular obje-tos. Necesitamos saber cómo se está desarrollando supensamiento: sabemos que no habla, no dibuja, apenaspuede asir los juguetes. ¿Cómo evaluar la función semióti-ca? La mamá nos comenta que “Celina” puede decir “sí” o“no” con su mirada y un leve movimiento de su cabeza: sies “sí”, cierra sus ojos y baja apenas su cabeza; si es “no”,la gira apenas hacia un costado, desviando también sumirada. Durante la evaluación le nombramos a la niña dife-rentes objetos que están impresos en una lámina para quelos busque, ya que no puede expresar el signo verbalcorrespondiente: “Celina” los “señala” con su miradacorrectamente. Le colocamos una muñeca en sus brazos yle pedimos que la haga dormir: “Celina” apoya su cabezacontra la muñeca, emitiendo balbuceos y apenas mecién-dose. Cuando una actividad le gusta, sonríe y su mirada esmuy vivaz. Cuando algo le disgusta, se pone seria, frunceel seño y mira hacia otro lado. Es decir que la niña poseecapacidad de representarse los objetos, de evocarlos, dereconocer el significado de esos significantes, de imitarconductas, de ejercer otras a modo de juego y de manifes-tar sus sentimientos. En el caso de esta paciente, podemosdecir que su familia pudo elaborar el impacto que le pro-dujo tener un hijo diferente al esperado, pudiendo ejercerlas funciones materna y paterna de modo tal que favore-cieran la constitución subjetiva de la niña y, por tanto, eldesarrollo de sus potencialidades cognitivas.

Dice Jorge Garbarz: “Aunque las limitaciones de su dis-capacidad inicial pueden ser el obstáculo intrínseco paracumplir alguno o todos los aspectos de sus potencialida-des de desarrollo, consideramos que hay un aspectocentral y excluyente que orienta nuestro proyecto tera-péutico: que el bebé, aún cuando sea portador de unapatología de desarrollo, recorra el camino de su constitu-ción subjetiva; que en él se realicen las inscripciones fun-dantes de su filiación, y que la crianza esté dirigida haciasu progresiva inclusión en el circuito de la cultura a la quepertenece, al establecimiento del lazo social.”5 Contraria-mente al caso recién relatado, puede ocurrir que, habiendouna limitación motora, en mayor o menor medida, el niñono haya sido estimulado tempranamente desde el senofamiliar, entre algunos motivos, debido a la dificultad deelaborar la herida narcisista producida en los padres por elnacimiento de un hijo con una patología neurológica. DiceEsteban Levin: “El niño discapacitado presenta, sinsaberlo, la acuciante paradoja de confrontarse fuerte-mente al hijo esperado e ideal anticipado por sus padres,cuestionando de este modo su ideal del yo y su propionarcisismo. La clínica de la discapacidad nos confrontacon ese escenario muchas veces devenido trágico, por lagran dificultad que se presenta en el armado del lazo conese niño que no termina de ocupar la posición de hijo...”6

Es así que, a la enfermedad orgánica de base, se le sumantrastornos cognitivos, de aprendizaje o emocionales queno tendrían por qué ser. Jorge Garbarz habla de “sobrea-gregados” para referirse a estos síntomas que no se

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corresponden unívocamente con la patología de base, sinoque obedecen a una fractura de la función materna y pater-na. Citando a Garbarz: “Algunos padres parecen no sabernada de la crianza cuando antes lo hicieron eficazmentecon otros hijos; otros organizan sus intervenciones alre-dedor de diversos significantes...Estos remiten a la ideade sufrimiento, fragilidad y enfermedad del niño”.5

Por consiguiente, desde nuestro rol, es necesaria la orien-tación a los padres en cuanto a que conozcan las verda-deras potencialidades y capacidades de sus hijos y pue-dan estimularlos de la manera más espontánea posible,fundamentalmente -en esta etapa-, a través del juego y lasactividades de la vida cotidiana. Les decimos que mues-tren y nombren los objetos al niño, que les acerquen elmundo, ya que ellos no pueden explorarlo ampliamente;como así también que les denominen las partes de su cuer-po en las actividades de baño o comida; que les relatenhistorias y cuentos, para facilitarles así el acceso al pensa-miento simbólico y la construcción de una imagen corporalmás organizada.Asimismo, en el transcurso de este período, comenzamosa indagar acerca de las expectativas de la familia en cuan-to al ingreso a la educación inicial del niño y así orientarlosa este respecto. Suele ocurrir que algunos padres conside-ren que, al presentar una discapacidad motora, la escuelaelegida deberá ser de educación especial, cuando esto notiene por qué ser necesariamente así. Si el niño posee unnivel cognitivo-intelectual acorde a la edad evolutiva,entonces podrá realizar el ingreso a un jardín de infantescomún, tal vez con la necesidad de una maestra integra-dora que lo asista para los desplazamientos y actividadesque requieran de otras destrezas motoras, frente a las cua-les el infante puede presentar mayor o menor limitación. Otras veces ocurre que, o bien la dificultad motora es muyimportante (por ejemplo, en una cuadriparesia), o el nivelcognitivo del niño está muy por debajo de lo esperado parasu edad, y aquí recomendamos el ingreso a una escuelaespecial, que contemple las necesidades del niño y suscaracterísticas individuales.Para continuar con el desarrollo evolutivo al cual se enfren-ta todo niño que se encuentre en pleno crecimiento, nosencontramos con el segundo período pre-operatorio (4 a7 años) de características “ intuitivo y pre-lógico”. Duran-te el mismo el niño opera mediante un razonamiento previoa toda lógica, basado en las apariencias perceptuales,supliéndola así por medio del mecanismo de la intuición.Asimismo la tendencia a centrarse en sólo algunos aspec-tos de una determinada situación dejando de lado otrostantos, lo lleva a una limitación del razonamiento ante laimposibilidad de acceder a una visión de conjunto.En esta etapa evaluaremos el desarrollo del pensamientodesde sus dos diferentes estructuras: la infralógica y lalógica-matemática. La primera nos orientará no sólo conrespecto a la construcción y noción de espacio y tiempoque el niño ha alcanzado hasta ese momento, sino tambiéncómo ha sido ese proceso.La segunda, en cambio, nos dará idea acerca de cómo vaconstruyendo el mundo que lo rodea, aprovechando laoportunidad cognitiva que se presenta ante sí al vivir ricasexperiencias en las que manipula y se interrelaciona conobjetos y personas. Cuanto más el niño se abre a la socie-dad, y por ende cuanto más utiliza el lenguaje como mediode expresión, más va adaptando su punto de vista al medio

que lo rodea. En primer lugar, ordena y relaciona sus repre-sentaciones acercándose más a la naturaleza conceptualdel lenguaje. Por lo que respecta a la comprensión de tiem-po y espacio, dichos conceptos, en sentido abstracto,están todavía fuera de su total construcción.La Parálisis Infantil no tiene por qué suponer una afecta-ción a nivel cognitivo; el que no controlen bien sus movi-mientos, o no puedan hablar, entre otros tantos aspectos,no implica necesariamente que presenten alteraciones enel desarrollo intelectual.Efectivamente, ciertos niños pueden presentar un rendi-miento lo suficientemente adecuado en relación a su edad,pero las dificultades para explorar, manipular el mundo físi-co, así como la falta de control sobre los objetos, los acon-tecimientos y personas del entorno, a la hora de conseguirresultados, provoca frustración, y hace que variadas vecesdeban suplir mediante la representación cognoscitiva o laimaginación lo que su cuerpo no les permite actuar. Otros, en cambio, cumplen su sueño de movimiento, apro-piándose de los de una muñeca (muñeca que baila), autosa pila, etc., hasta llegar a vivenciar como propios los reali-zados por otra persona.Asimismo podemos afirmar que el desarrollo de un apren-dizaje no sólo se limita al grado de disponibilidad motrizcon la que cuenta el pequeño, sino que intervienen otrosvarios factores de igual importancia. Es decir que en la evo-lución de sus estructuras de pensamiento, el lenguaje, eljuego, su capacidad de atención y concentración, la exis-tencia o no de otras afecciones sensoriales, la intervenciónde factores emocionales entre otros, estarían influyendo enla adquisición de nuevas y continuas experiencias deaprendizaje. En las mismas, a su vez, no debe olvidarse, laparticipación fundamental de la familia y del medio socio-cultural que rodea al niño.Es así que en nuestra labor clínica nos hemos encontradocon pequeños que presentan niveles de competencia ade-cuadas a las etapas del desarrollo que cursan, pero así tam-bién, otros tantos, manifiestan asincronías (por ejemplo,pacientes que no pueden acceder a un lenguaje verbal peroque manifiestan muy buena comprensión de una consignaverbal como escrita), y/o retrasos cognitivos de distintaíndole. Estos pueden estar relacionados, entre otras cau-sas, a trastornos orgánicos que desde un principio estaríanmarcando ciertas pautas específicas que le confieren alcuadro clínico características que le son propias (síndro-mes: espástico, atáxico, atetoide, problemas respiratorios,dificultades deglutorias, trastornos convulsivos, etc.).En otros, los retrasos responden a situaciones muy pun-tuales referentes a experiencias transitorias (por ejemplo,largas hospitalizaciones, cirugías, etc.) que una vez supe-radas dejan de actuar como interferencias en su continuocrecimiento y evolución afectiva-cognitiva.Por otro lado, también es importante tener en cuenta elambiente familiar y socio-cultural al cual pertenece esepequeño, en el sentido de haber sido contenido, estimula-do y acompañado en su “aprender” día a día. Asimismo,podemos encontrarnos con retardos en el desarrollo cog-nitivo por encontrarse éste afectado por la irrupción dediferentes aspectos emocionales que estarían alterando y/o retrasando su normal evolución.En cuanto al lenguaje, se considera importante prestaratención a la existencia o no de compromisos orgánicoscentrales, así como alteraciones funcionales del sistema

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fonoarticulador, que serían motivo de trastornos talescomo anartrias y disartrias.Por otro lado, dentro de la adquisición de la comunicaciónverbal hallamos niños cuyo desarrollo es normal; otros, encambio, manifiestan una evolución más lenta con la apari-ción de ciertos trastornos como dislalias, ecolalias, logorre-as, disprosodias, etc. Asimismo, durante el desarrollo dellenguaje infantil pueden presentarse cuadros clínicos que semanifiestan en general por desviaciones del curso evolutivode la comunicación. Tal sería el caso de las disfasias, enten-didas éstas como un trastorno de lenguaje que tiene comocaracterística esencial el aparecer como consecuencia deuna lesión del sistema nervioso central en un momento enque el lenguaje no se ha iniciado aún. Las mismas puedenclasificarse en expresivas y/o receptivas, ya sea porque eldéficit se encuentra en la codificación y por ende en la pro-ducción verbal del pequeño, o en la posibilidad de decodifi-car o comprender el lenguaje verbal en ausencia de distur-bios importantes en las vías auditivas (fig. 1).

En cuanto al lenguaje lecto-escrito, en cambio, es factibleencontrarnos con trastornos en su construcción desderetrasos simples hasta cuadros de sintomatología disléxi-cas, en donde la afección fundamentalmente estaría cen-trada en dificultades de aprendizaje en la lectura que noobedezcan a deficiencias fonoarticulatorias, sensoriales,emocionales, o intelectuales. Con mucha frecuencia lamisma se presenta acompañada por trastornos en elaprendizaje de la escritura.Por otro lado, también, ciertos retrasos lingüísticos debensu origen a interferencias de índole emocional. Es así queesto suele observarse en ciertos pacientes que se manejancon conductas aniñadas, de modalidad pasiva y de totaldependencia hacia su familia o hacia un mayor. De igualmanera, en pequeños severamente perturbados (con com-portamientos dispersos, desorganizados) lógicamente laadquisición y desarrollo de la comunicación verbal como laescrita se ven notoriamente alteradas.En cuanto a los contenidos lógicos-matemáticos nuestramirada clínica recaerá en observar cómo se ha ido dandoel proceso de construcción y comprensión de la noción denúmero, su aplicación en diversas situaciones planteadas,

no sólo dentro de un contexto puramente escolar sino enel uso cotidiano del mismo.Así como en lenguaje podemos hablar de cuadros decaracterísticas dislexícas, en matemáticas observamosdiscalculias. Estas se refieren a una dificultad para apren-der a realizar operaciones aritméticas, “constituyéndose enun trastorno en la competencia numérica y las habilidadesmatemáticas”7, la cual impide un rendimiento escolar ade-cuado, en contraste a una capacidad intelectual normal. Con respecto al área infralógica, en cambio, cuando la defi-ciencia motora es muy severa, pudiéndose incluir a lamisma otras afectaciones múltiples como por ejemploalgún déficit sensorial, o falta de fuerza, espasticidad,movimientos involuntarios, etc., se nos hace más quenecesario recurrir y apoyarnos en otros profesionales espe-cializados. Ellos colaboran en la elección y muchas vecescreación de adaptaciones que mejoren y ayuden al pacien-te a lograr o, al menos, recuperar funcionalidad en las dis-tintas actividades (escolares, lúdicas, etc.) de la vida diaria.Es así que, cuando desde lo físico, nos encontramos conimpedimentos que obstaculizan el experimentar diversassituaciones de aprendizaje, (por ejemplo, dibujar, sobre papeldistintas escenas) buscamos ofrecer otros medios con loscuales puedan suplir dichas dificultades. Se les ofrecerán asímateriales diversos, por ejemplo figuras de objetos concretoscon imanes (sol-casa-árbol-personas etc.) que puedan serubicados en pizarras especiales, a partir de las cuales, con elsólo deslizamiento de las mismas podrán llegar a armar diver-sos escenarios, a partir de una organización guestáltica (res-petando relaciones arriba-abajo, derecha-izquierda, adentro-afuera, adelante-atrás, etc.), según el nivel de construcciónespacial alcanzado hasta ese momento. Asimismo, en otroscasos, se podrán utilizar letras y/o números, de diferentesmateriales, al igual que marcadores y/o lápices de distintostamaños, espesores, etc. Los primeros serán de utilidad antela imposibilidad de plasmar sobre una hoja los diferentes tra-zos a los cuales una figura los enfrenta; los segundos parafacilitarles la toma de los mismos (figs. 2, 3, 4).

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Figura 1. Niña de 9 años que presenta una hemiparesia derecha, y una disfasia de expresión por un trastorno de migración

neuronal. En su escritura se observa “agramatismos”, característica que también se aprecia en el lenguaje oral

Figura 2. Niño de 6 años que presenta una cuadriparesia distónica a predomi-nio izquierdo. En su dibujo se observa trazado inestable y leve incoordinación

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Eretardo gnósico. Debemos recordar que la noción del pro-ptanto es fácil comprender la limitación que estos pequeñospmApcncsclas alteraciones afectan los aspectos motoretricesmtienen su manifestación clínica a través de proedcePdpdvNaaEptanto de contenidos lingüísticos, matemáticos, espaciales,eUEsqinstitución de enseñanza especial acarrea a los padresmsds

ARTÍCULO ORIGINAL

Continuando con el tema de las representaciones gráficas,una mirada especial debemos dedicarle al dibujo de la figu-ra humana. Con respecto a esto, cabe agregar que todaafectación en la información perceptual-propioceptiva y lavivencia de un cuerpo diferente y limitado, influyen a la horade representar figuras humanas8. Éstas suelen ser pobres,rígidas, estáticas, con fallas en la integración de los distin-tos miembros corporales, por desorganización, omisión y/ojerarquización de ciertas partes significativas.Asimismo, la información propioceptiva afectada puedederivar en asimetrías, ausencias de un miembro, otras tan-tas particularidades que aluden al compromiso de las afe-rencias sensoriales8.Por otro lado, también, cuando prevalecen sentimientos dedesvalorización hacia sus propios cuerpos, suelen expre-sarlos a partir de figuras grotescas, ridiculizadas, torpes,que dejan entrever la fragilidad e incompletud que ellossienten de sí mismos. En otras instancias, al contrario, eli-gen personajes idealizados, con características omnipo-tentes (Batman, Jesucristo), en los cuales proyectan elideal que quisieran alcanzar. (figs. 5, 6)

Otras veces, pueden representarse a través de figurashumanas acompañadas por elementos auxiliares (talescomo bastones, sillas de ruedas, etc.) que son parte másque significativa de su propia vida, como si fuesen partesintegrantes del propio cuerpo. (fig. 7)Con respecto a la noción de esquema corporal, podemosencontrarnos con retardos en el reconocimiento de las dis-tintas partes del cuerpo y por ende en la integración deéstas en una unidad.

Figura 3. Niño de cuatro años con Parálisis Cerebral Atáxica.Inicio de Tratamiento - Dibujo desorganizado y con falta de integra-

ción entre las diferentes partes de la figura (auto-casa)

Figura 5. Niño de 11 años, que presenta una paraparesia espástica.En la figura humana proyecta, a través de la representación deJesucristo, su vivencia corporal sufriente y dolorosa, llevando

su propia cruz.

Figura 7. Paciente de once años con Paraplejía Espástica por hidrofalia congénita. Imagen integrada con su realidad física. Se dibuja a sí

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Figura 6. Niño de 11 años que presenta una paraparesia espástica. Seobserva un dibujo acorde a su edad. Lo significativo en la figura

humana es la omisión de la parte inferior del cuerpo, denotando en laausencia de ella, una imagen corporal diferente e incompleta.

Figura 4. El mismo niño, con parálisis cerebral atáxica, a los siete años.Se encuantra realizando tratamiento psicopedagógico. En su dibujo se

nota el temblor, ya que apoya el lápiz contra la hoja. Sus dibujos seencuentran organizados, y un manejo espacial acorde a su edad.

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Esta dificultad se estaría dando como consecuencia de unretardo gnósico. Debemos recordar que la noción del pro-pio cuerpo se va dando a partir del uso del mismo, por lotanto es fácil comprender la limitación que estos pequeñospresentan al no poder contar siempre con “un cuerpo enmovimiento”.Asimismo, hay niños que no utilizan, o lo hacen en formaprimitiva y no funcional, los distintos miembros de suscuerpos, si bien no presentan un síndrome motor severo,ni alteraciones de índole gnósicas o sensoriales. En estoscasos es lícito hablar de retardos práxicos, que en oca-siones adopta la forma ideatoria (por ejemplo, no sabencómo utilizar un lápiz, una tijera, etc.); en otros, en cambio,las alteraciones afectan los aspectos motores e ideomo-trices (por ejemplo, tener en cuenta la secuencia de movi-mientos para escribir). A nivel escolar estas alteracionestienen su manifestación clínica a través de problemas enel aprendizaje de la lecto-escritura y cálculo; en el dominiode las nociones témporo-espaciales; en la construccióncon diversos materiales (rompecabezas, cubos, palillos,etc.)9.Prosiguiendo con el desarrollo de los recursos cognitivosdel niño, nos es factible observar la gradual transición a unpensamiento operatorio, en el sentido de mayor estabili-dad y movilidad de sus estructuras. El pensamiento sevuelve verdaderamente lógico.Nuestra evaluación tendrá en cuenta no sólo todos losaspectos anteriormente analizados, sino cómo éstos sonaplicados en contextos pedagógicos y en la vida cotidiana.En esta etapa nuestra mirada se detendrá más sobre losprocesos de elaboración, comprensión, deducción, etc.,tanto de contenidos lingüísticos, matemáticos, espaciales,entre otros tantos.Un comentario especial merece la elección de escolaridad.Efectivamente, elegir una escuela para un hijo no es tareasencilla, puesto que en la misma intervienen varios factoresque no pueden ser dejados de lado. La concurrencia a unainstitución de enseñanza especial acarrea a los padresmucho temor y dudas, puesto que en torno a las mismasse generan muchas fantasías que deben ser trabajadasdebidamente con profesionales especializados. Así es quesurgen ideas de “contagio”, “miedo” a que no lo atiendan

bien, entre otras vivencias, quedando, para ellos, aún másen evidencia la muy “temida” discapacidad .Muchos niños, al no presentar discrepancias en sus apren-dizajes con respecto a otros de igual edad, concurren aescuelas de enseñanza común. Otros, en cambio, aunquea nivel cognitivo no presenten dificultad, por sus limitacio-nes físicas, necesitarán un ambiente propicio que puedaresponder a las necesidades que estos alumnos presentan.En estos casos resulta conveniente la concurrencia aescuelas llamadas de “irregulares motores”, en dondedesde la institución edilicia, hasta docentes, auxiliares,materiales utilizados, se adaptan a las dificultades de cadauno de sus niños. También tiene en consideración el nivelcognitivo de los mismos, puesto que, teóricamente, cual-quier desfasaje a nivel madurativo-intelectual, resulta sercontemplado.Las escuelas de recuperación o nivelación están dirigidas,en cambio, para aquellos niños que presentan retrasos enla adquisición de sus aprendizajes, presentando desnivelescon respecto a sus pares. En estas instituciones trabajanen grupos reducidos y con adecuación curricular para quepuedan aprovechar los contenidos escolares que se lesofrecen en pro de llegar a alcanzar el nivel esperado parasus edades.Con otros alumnos, en cambio, se recurre a escuelas quetrabajan con programas de integración, las cuales se defi-nen articulando las características personales de su pobla-ción escolar con la propuesta educativa, a fin de que pue-dan lograr el máximo de su desarrollo personal y social.Las escuelas especiales de características terapéuticasestán dirigidas, en cambio, a aquellos niños que presentanserios problemas de adaptación social. Sin embargo,demasiadas veces, la escasa oferta escolar para este tipode alumnos hace que se vuelva necesario recurrir a las lla-madas escuelas domiciliarias. Estas también contemplana aquellos niños que por problemas de salud o por parti-cularidades psicofísicas y/o sociales no pueden cursar unaescolaridad normal. En estos casos, el docente será el quese acerque al domicilio del interesado.No obstante todas estas oportunidades escolares, la reali-dad de nuestro sistema educativo nos enfrenta a la duraexperiencia de chocarnos con varias instituciones que nocumplen con las propuestas por ellas ofrecidas, de ahí lanecesidad de recorrer y conocer, junto a los padres, lamayor cantidad de establecimientos posibles hasta encon-trar el que mejor responda a las necesidades particularesde nuestros pacientes. Asimismo, cuando al compromisomotor se le suman otras afecciones de índole sensorial,afectivo-cognitiva, etc., la ubicación de estos niños en unámbito escolar que los albergue y contenga se nos hacemás difícil aún, porque no siempre llegamos a encontraruna institución que contemple todas estas particularida-des.Con adolescentes y adultos jóvenes nuestra tarea clínicase orientará a evaluar los recursos con los que cuentanpara el aprendizaje y las posibilidades de generalizarlos aotras situaciones de la vida cotidiana (ámbito educativo,laboral, recreativo, etc.).Es de suponer que a estas edades hayan alcanzado unpensamiento formal, pudiendo así ser capaces de razonaren forma lógica sobre proposiciones, cosas o propiedadesabstractas sin necesidad de pasar antes por la experienciaconcreta.10

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Figura 7. Paciente de once años con Paraplejía Espástica por hidroce-falia congénita. Imagen integrada con su realidad física. Se dibuja a sí

mismo en su silla de ruedas.

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Lla padece, sino también a los otros significativos: padres,familia, profesionales. Etado de la interacción entre factores internos y externos. Lasnmulas respuestas del ambiente forman parte de la evolución fun-cEecetan la capacidad del niño para enfrentar dificultades, y conflic-tos con los instintos o los objetos amorodE“ideales”, diferePnetípico del mismo” (exigencias ambientales desmedidas,cdtodas las interferencias dañan automáticamente la estructuradse producen en una etapa inicial y si actúan durante un perío-dLtiendo variaciones, de acuerdo a la gravedad del daño físico,ela discapacidad en la familia. Fpdcimagen del cuerpo. “El esquema corporal especifica al indivi-dcscntan su integración.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Sin embargo, al igual que en los anteriores niveles de pen-samiento, podemos encontrarnos con pacientes cuyasestructuras cognitivas están respondiendo a característi-cas intuitivas o concretas, anteriores a todo razonamientoformal. Estos retrasos pueden evolucionar lentamentehacia niveles superiores o detenerse en alguna etapa sinposibilidad de avance alguno. Efectivamente, en estasedades, cuando no se logra evolución, ni modificación anivel de pensamiento, es lícito hablar de estructuras cogni-tivas cerradas, sin posibilidad de cambios por más trata-mientos a los cuales se les someta. Nuestra mirada, por lo tanto, recaerá en la observación delas modalidades de razonamientos con los cuales ellos semanejan. La mayoría de las consultas en esta etapa con-sisten en orientar acerca de cambios de ciclo educativo(primaria-secundaria; primaria–post primaria, etc.).No podríamos concluir este trabajo sin reflexionar, aunquesea muy brevemente, sobre el rol fundamental que tiene lafamilia en el desarrollo biopsicosocial de estos pacientes. Cada núcleo familiar, de acuerdo a su historia, enfrenta dediferente manera el impacto de la discapacidad.

Todo nacimiento de un hijo produce en los padres una ideailusoria de cómo podría llegar a ser o quisieran que fueseesa esperada criatura. Mientras sus deseos y expectativascoincidan con el hijo que han tenido, todo pareciera resul-tar más fácil y comprensible, pero cuando lo real no se ase-meja a lo imaginado, es decir, cuando ese hijo nace conuna patología orgánica manifiesta, sentimientos de angus-tia, desilusión, fracaso, culpa, rechazo, resignación, etc.,comienzan a surgir, sin tregua ni paz, entre los diferentesmiembros de la familia. Es así que las actitudes máscorrientemente observadas son las de sobreprotección,rechazo, indiferencia; revelando de esta manera la grandificultad que cada uno posee para aceptar lo diferente.11

Esto no quita que también existan familias que logren crearun vínculo afectivo y contenedor lo suficientemente ade-cuado, que les permita aceptarlo y respetarlo tal como es,con sus posibilidades y limitaciones. Por eso es funda-mental que nuestro abordaje terapéutico se inicie lo mástemprano posible, para así acompañar, esclarecer y favore-cer vínculos positivos con estos pacientes.

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Bibliografía1- Inhelder,B. ; “El diagnóstico delrazonamiento en los débilesmentales”. Ed. Nova Terra,Barcelona, 19712- Tallis,J. y otros; “Dificultades enel aprendizaje escolar”. Ed Miño yDávila. Bs.As.3- Piaget, J; “La construcción de loreal en el niño”. Ed. Proteo. Bs.As.19704- Piaget,J., “Nacimiento de laInteligencia”, Ed. Guadalupe.Bs.As. 1981.

3- Bobath, K. “ Basesneurofisiológicas para eltratamiento de la parálisis cerbral”.Ed. Panamericana, BsAs. 1982.4- Piaget, J. “La formación delsímbolo en el niño” Ed. Fondo deCultura Económica. México- Bs.As.1973.5- Tallis, Jaime; Tallis, Gabriela;Echeverría, Haydée; Garbarz, Jorgey Fiondella, Ana María,“Estimulación temprana eintervención oportuna. Un enfoqueinterdisciplinario biopsicosocial”,

Bs.As., Miño y Dávila Editores,1995, Cap. V, pág. 103.6- Levin, Esteban,“Discapacidad.Clinica y educación. Los niños delotro espejo”. Bs.As. Ed. NuevaVisión. 2003 (pág. 34).7- Tallis, Jaime y A.M.Soprano“Neuropediatría, Neuropsicología yAprendizaje”, Bs.As., Nueva Visión,19918- Tallis, Jaime y otros autores“Trastorno en el desarrollo infantil-Algunas reflexionesinterdisciplinarias.” Ed. Miño y

Dávila, Bs.As., 2002,Cap.1, pag.139- Azcoaga JE.,“Las funcionescerebrales y sus alteraciones en elniño y en el adulto”(Neuropsicología), Ed.Paidòs,Bs.As.,199710- Piaget,J., “De la lógica del niñoa la lógica del adolescente”, Ed.Paidos, Bs.As.,197211- Schorn,Marta ,“La capacidaden la discapacidad”, ed. LugarEditorial, Bs.As., 2005, cap.1 pag.9, cap. 2 pag. 15

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La presencia de parálisis cerebral afecta no sólo al sujeto quela padece, sino también a los otros significativos: padres,familia, profesionales. El psicoanálisis considera el desarrollo psíquico como el resul-tado de la interacción entre factores internos y externos. Lasnecesidades instintivas activan los mecanismos perceptivos ymotrices; pero no los crean. No obstante, el placer que vaunido al funcionamiento, las satisfacciones e insatisfacciones,las respuestas del ambiente forman parte de la evolución fun-cional. Existe el peligro de considerar aisladamente las alteracionesen un área determinada -motricidad, lenguaje, organizacióncognoscitiva- sin relación con la personalidad total. Sinembargo diferencias en el desarrollo motriz o intelectual, afec-tan la capacidad del niño para enfrentar dificultades, y conflic-tos con los instintos o los objetos amorosos influyen sobre eldesarrollo intelectual y motriz. El desarrollo es “normal” si se cumplen ciertas condiciones“ideales”, diferentes según las distintas etapas evolutivas.Para H. Nágera, “todo lo que se aparte demasiado de estasnormas, constituye una interferencia”. Define una interferenciaen el desarrollo como “cualquier cosa que perturba el cursotípico del mismo” (exigencias ambientales desmedidas,carencia de estimulación adecuada, hospitalización, enferme-dades prolongadas, intervenciones quirúrgicas). “Si bien notodas las interferencias dañan automáticamente la estructurade la personalidad, muchas de ellas influyen decididamente, sise producen en una etapa inicial y si actúan durante un perío-do prolongado”. La parálisis cerebral incide en el desarrollo psicológico, exis-tiendo variaciones, de acuerdo a la gravedad del daño físico,el momento de su instauración y la repercusión psicológica dela discapacidad en la familia. Freud señaló que “el yo es primero y principalmente un yo cor-poral”. Mahler considera que el sentido de la identidad indivi-dual y la separación del objeto, “ es mediado por las sensa-ciones corporales”. F. Doltó distingue esquema corporal eimagen del cuerpo. “El esquema corporal especifica al indivi-duo en cuanto representante de la especie.” “La imagen delcuerpo, por el contrario, es propia de cada uno: está ligada alsujeto y a su historia”. La imagen inconsciente de nuestrocuerpo se construye a partir de la vinculación con adultos sig-nificativos que a través de miradas, caricias y palabras facili-tan su integración.

M. Knobel considera que la historia vital de un niño comienzaen el momento de la gestación. En circunstancias normales,un hijo es deseado y aceptado. Pero pueden darse situacio-nes diferentes: deseado y no aceptado, aceptado pero nodeseado. En estudios realizados por Knobel y otros investiga-dores, pudo correlacionarse el rechazo del embarazo con laaparición de distocias en el parto.La pérdida de la situación intrauterina, a través del denomina-do “trauma del nacimiento”, adquiere particular significación.Las circunstancias del parto- normal o patológico- repercutenen el proceso de adaptación del recién nacido. Los peligrossufridos, determinan posteriormente una mayor propensión ala angustia. Los primeros momentos de vida, el niño descubrepercepciones nuevas (luz, olores, sensaciones táctiles, soni-dos fuertes) y comienzan los procesos adaptativos a un nuevoambiente (circulación, respiración, digestión). El recién nacido,además, es particularmente sensible a todos los afectos quele conciernen (alegría o angustia del entorno). Todos los autores coinciden en señalar el efecto perturbadorde las separaciones tempranas madre-hijo. Muchas veces, lasmedidas de asepsia en torno a un recién nacido de riesgo,impiden el “contacto piel a piel” necesidad vital para el bebé,y factor esencial en el desarrollo afectivo, cognoscitivo ysocial. Bowly señaló la necesidad de apego del bebé hacia sumadre o una figura sustituta. Winnicott señala el papel estruc-turante de la madre en el desarrollo de la personalidad. La relación alimenticia tiene un valor privilegiado en la manerade percibir a la madre. La frustración alimenticia es experi-mentada con intensa angustia por el niño, incapaz aún de ate-nuar su sufrimiento por una representación mental de la satis-facción. Si puede alimentar bien a su bebé, la madre incre-menta su seguridad en el desempeño del rol materno. La alte-ración de los mecanismo normales de alimentación (alimenta-ción por sonda, perturbación de la succión-deglución, malfor-maciones congénitas bucales o digestivas), incidirán en la pri-mera relación madre-hijo. Progresivamente, la madre descubre formas de comunicarsecon su hijo, fundamentalmente con palabras y gestos, distintasdel contacto corporal inicial (darle de comer, asearlo, acariciar-lo). Se establece así una etapa diferente, donde la madreencuentra placer hablándole a su hijo, guiando sus fonemas ysu motricidad. Es importante que la madre permita la comuni-cación preverbal (gestual y lúdica) y verbal del niño, con otros.El padre juega un importante rol en el desarrollo evolutivo.

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Rehabilitación y construcciónde la subjetividad

Lic. Silvia Bozzo y Lic. Ma. de los Ángeles Freire

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Bibliografía - Dolto, F. “La imagen inconcientedel cuerpo”. Ed. Paidós, BuenosAires, 1986. - Fainblum, A. “Discapacidad. Unaperspectiva clínica desde elpsicoanálisis”. Ed. Tekné, Buenos

Aires, 2004. - Knobel, M. “Psiquiatría infantilpsicodinámica”. Ed. Paidós,Buenos Aires, 1977. - Mahler, M, Furer, M. “Simbiosishumana: las vicisitudes de laindividuación. Psicosis infantil”. Ed.

Joaquín Mortiz, México, 1972. - Nágera, H. “Neurosis infantil.Problemas del desarrollo”. Ed.Hormé S.A.E, Buenos Aires, 1974. - Núñez, B. “FamiliaDiscapacidad”. Ed. Lugar Editorial,2007, Buenos Aires.

- Schorn, M. “Discapacidad. Unamirada distinta, una escuchadiferente”. Ed. Lugar Editorial,Buenos Aires, 1999.- Silberkasten, M.“La construcciónimaginaria de la discapacidad”. Ed.Topia, Buenos Aires, 2006.

ARTÍCULO ORIGINAL

Muchas veces el niño discapacitado, sobre todo severo, no esincorporado a una situación triangular. La madre proseguiráuna gestación eterna, donde el niño resultará alienado comosujeto autónomo, para convertirse en objeto exclusivo de loscuidados maternos. La persistencia de un código de señalesexclusivo entre madre e hijo, puede interferir en la adquisicióndel lenguaje, aún cuando no existan trastornos orgánicos quelo justifiquen.Un punto importante del proceso de separación-individuaciónestá dado por la maduración de la locomoción activa. El placerque el niño obtiene en el funcionamiento separado del otro, lepermite enfrentarse con la amenaza de perder el objeto (angus-tia de separación). El compromiso motor aparece entoncescomo un elemento que puede perturbar el logro de la autono-mía, dada la imposibilidad de ejercitar aquellas actividades que-en circunstancias normales- revelan al niño la separación físi-ca real con respecto a la madre. En niños que adquieren mástardíamente las posibilidades de desplazamiento autónomo(marcha independiente, uso de muletas o silla de ruedas)puede observarse la angustia de separación. Si ésta es muyintensa, el niño puede renunciar a su propia autonomía. Junto con la instalación de las posibilidades locomotrices y laafirmación del niño como sujeto autónomo, se produce nor-malmente la “puesta de límites”. Es el momento en que el niñodescubre que todo lo que desea es posible. Esto permitirá alniño cuidarse a sí mismo y a los demás; no podrá obtener pla-cer al precio del displacer del otro. Estos límites fallan en algu-nos niños. Los padres intentan compensar las frustraciones enel área motriz, facilitando toda otra gratificación. Muchas veceslos hermanos reciben la indicación paterna: “dale el gusto por-que es enfermito” tolerando conductas invasivas. No se ejerci-ta la autoridad paterna ni se inculca la noción de realidad. El control de esfínteres indica la internalización de la noción delímites. La continencia esfinteriana puede surgir espontánea-mente, porque el niño desea “ser como los adultos”. Otrasveces debe ser pacientemente enseñada. Con frecuencia losniños con déficit motor adquieren más tardíamente el controlde esfínteres. Normalmente el niño se interesa por la materiafecal y la orina en relación a la bipedestación y a la marcha.Con la posición erecta percibe que estos contenidos se des-prenden de su cuerpo y los carga afectivamente. Consideramos la discapacidad de uno de los miembros, comouna situación familiar de crisis accidental, con características deimprevisibilidad y disrrupción. Cualquiera sea el momento enque se produce o se diagnostica, impactará sobre la familia. El hijo tiene una significación para los padres, antes del naci-miento. Ambos padres desarrollarán fantasías respecto alhijo, tendientes a reparar sus propios fracasos. A lo largo deldesarrollo evolutivo intentarán que el niño cumpla estasexpectativas. El niño representa, entonces la imagen ideal delos que los padres hubieran deseado ser, considerado comoinalcanzable por ellos mismos. El investimiento de libido nar-cisista es máximo los primeros días de vida. Esta situaciónpersiste durante toda la infancia. Los padres se gratifican alverse reflejados en los hijos, como idénticos a sí mismos. Lapresencia de un defecto físico en el hijo, afecta el narcisismo

de los padres. Si los padres son personas maduras, ademásde sufrir por si mismos, sufren por su hijo. Pueden reconocercomo propios sus impulsos ambivalentes, responsabilizarsepor ellos y tolerar la culpa. Respetan al hijo como un serseparado, diferenciado, y experimentan hacia él deseos repa-ratorios. Cuanto mayor sea la distancia entre la representa-ción ideal del hijo y el hijo real, mayor será el trabajo psíquicoque demandará la situación a la pareja parental. Cuanto mássientan los padres al niño como un objeto angustiador, adop-tarán actitudes de rechazo (confiar a otro su cuidado, adop-tar pautas educativas rígidas) o bien sintiéndose culpablescompensarán la no aceptación con actitudes de sobrepro-tección (exageración de los cuidados y muestras de cariño,dificultad en la puesta de límites). En los hermanos pueden surgir sentimientos de aceptación,rechazo y culpa, por el cumplimiento de fantasías agresivas.Ante la sobreprotección paterna, el hijo normal se siente frus-trado y puede idealizar la situación de enfermedad (imitacióndel enfermo). Algunos niños pueden negarse a seguir evolu-cionando, por la culpa que les produce superar al hermanomayor discapacitado. Los padres que consagran su vida alhijo discapacitado, intentan hacer participar en esto a loshijos “normales”, desconociendo que no tiene sus mismasmotivaciones. Muchas veces, tienen otro hijo, para queacompañe al mayor y le sirva de modelo en el logro de deter-minadas capacidades. La posibilidad de elaborar la situación crítica que genera ladiscapacidad depende de varios factores interdependientes:el momento en que se inserta en la historia familiar, la perso-nalidad de los padres, la posibilidad de elaboración de situa-ciones conflictivas anteriores, vividas individualmente o enpareja. La rehabilitación, concebida como un proceso global, implicaacciones coordinadas de orden médico, psicológico, educa-tivo y social. Es un largo proceso, que compromete a los pro-fesionales en sus actividades específicas, al paciente y a sufamilia. Los elementos emocionales (angustia, culpa, frustración, fan-tasías) no corresponden exclusivamente al paciente y a sufamilia, sino también a los integrantes del equipo asistencial. La limitación física moviliza ansiedades referidas a la posibili-dad del propio daño corporal. La imposibilidad de revertir ladiscapacidad, ataca la omnipotencia depositada en el rol pro-fesional. La discapacidad no afecta al sujeto en su totalidad. Las pos-turas profesionales en que se “rotula” desde un síndrome,cosifican a la persona, reducida a “ser ese déficit”. Desde undiagnóstico suelen enunciar un pronóstico y un tratamientopreestablecido, rígido, y la utilización de técnicas generaliza-bles a todos los casos que presentan la misma discapacidad.Estas modalidades que se centran exclusivamente en el tra-tamiento del déficit, enfrentan a la persona que lo padecesólo con su limitación. Ir más allá de la sintomatología supo-ne privilegiar las capacidades orgánico-funcionales, y gene-rar un espacio desde el cual el sujeto, por caminos propios,despliegue sus posibilidades.

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El Servicio Social en el marco de la actividad profesional,es una actividad esencialmente educativa y de carácterpromocional a la atención de situaciones de carencia,desorganización o desintegración que presentan personas,grupos o comunidades.Una institución como el Instituto de Rehabilitación Psicofí-sica, también tiene por función, intervenir en todas aquellasacciones que respondan al objetivo institucional; en estecaso favorecer a la prevención, atención y rehabilitaciónsocial del paciente. Sabemos que cuando la discapacidad irrumpe en la vidade un individuo se producen cambios en su entorno social.Es en este marco, donde hará su intervención el serviciosocial; a manera de ejemplos citaremos algunas de susacciones:• Dentro del área salud, lo hará en aquellos requerimien-tos que el paciente necesite durante su proceso o trata-miento de rehabilitación. • En el ámbito de la Seguridad Social, con la orientaciónde los beneficios del sistema de Jubilaciones y Pensiones,ya sea ordinario o especial, a través del cual el paciente sebeneficia con la cobertura médico- social, facilitará estesoporte fundamental para quienes deben enfrentar el desa-fío de la rehabilitación.• Orientará a la familia, acompañando al paciente y sugrupo en esta nueva situación que deben enfrentar.• Evaluará la reinserción o inserción laboral, trabajando laposibilidad de retorno del paciente a su actividad laboralprevia a la discapacidad o en algunos casos, partiendo desus nuevas habilidades, orientará a su recapacitación. Laexistencia de cursos destinados a este fin, y articular alacceso a los mismos, ofrecerá una nueva herramienta alpaciente para su futura inserción laboral.

En esta situación nos ocuparemos de pacientes que pre-sentan diagnóstico de Parálisis Cerebral. El término Paráli-sis cerebral se refiere a varios trastornos del movimiento yla postura que se deben a una anomalía no progresiva delcerebro. (Batshaw y Perret, 1986). Es una deficiencia moto-ra estática, que se origina durante el período prenatal, peri-natal, o postnatal, con deficiencias asociadas que puedenincluir, déficit de visión, audición, convulsiones, retrasomental, problemas en el aprendizaje y conducta. Por la complejidad que esta patología presenta, se requiere

un abordaje de amplia intervención y alto soporte social.Los requerimientos de tratamiento de estos pacientes songeneralmente mayores que en otras patologías. La indica-ción de elementos ortopédicos como valvas, ortesis, silla deruedas especiales, etc., equipamiento que deberá reempla-zarse con la evolución cronológica o requerimientos especí-ficos que presente cada caso. Adaptaciones, elementosnecesarios para mejorar la funcionalidad del paciente en elhogar, o la escuela; relacionados fundamentalmente con laindependencia en las actividades de la vida diaria, y ten-dientes a mejorar su calidad de vida. Medicación específi-ca, en algunos casos de alto costo de tratamiento. El traslado de estos pacientes desde su hogar hacia ellugar de tratamiento o recreación, la escuela, sobre todo enaquellos que pertenecen a familias de bajos ingresos; queno poseen vehículos propios y dependen de los serviciosde ambulancias, etc., es otro requerimiento básico.Siendo éstas, algunas de las situaciones por las cualesdeben atravesar los pacientes, se evaluó el perfil social y elcomportamiento de continuidad o abandono de tratamien-to de los pacientes con parálisis cerebral que fueron aten-didos en el IREP.A tal fin se tomó una muestra al azar sobre el total de his-torias clínicas, abiertas entre los años 2003 a 2005 inclusi-ve, que iniciaban tratamiento en este Instituto con diag-nóstico de Parálisis Cerebral. Se analizaron variables comosexo, edad, lugar de residencia, cobertura social, abando-

Intervención del Servicio Social en pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral

Lic. Nélida Inés Duce

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no y continuidad de tratamiento.Dicha investigación arrojó los siguientes resultados: el 52%de la población era de sexo femenino, el 48% de sexomasculino. La edad promedio fue de 5 años.El lugar de residencia de correspondió a 29 % Ciudad deBs. As, 67 % Gran Buenos Aires y 4 % al resto de la Pcia.de Bs. As.Respecto a la cobertura social, el 27% poseía y el 73 %carecían de ella.Hubo un 75 % de pacientes que abandonaron el trata-miento, el 21 % continuó y 4 % fue derivado.Del 75% de la población que abandonó tratamiento: el78% carecía de cobertura social mientras que el 22% res-tante, poseía cobertura social.Del 21% de la población que continuó: el 60 % poseíacobertura social mientras que el 40 % carecía de ésta.

DiscusiónLa distribución por sexo fue de aproximadamente un 50%de pacientes de sexo femenino y 50% de sexo masculino,predominando el lugar de residencia de estos pacientes,en el Gran Bs. As., y siendo la edad promedio de éstos de5 años. Con referencia a la variable cobertura social lamayor parte de la población de esta muestra que inició tra-tamiento carecía de la misma (73%), y abandonaron trata-miento también un porcentaje similar (75%), de los cualesla mayoría de esta población de abandono carecía decobertura social (78%). De los pacientes que continuarontratamiento (21%), más de la mitad de ellos poseía cober-tura social .

ConclusiónDe acuerdo a los resultados de esta muestra se observa unalto porcentaje de abandono de tratamiento, coincidente-mente de pacientes que carecen de cobertura social. Esteresultado ameritaría el estudio de las causas de abandonodel mismo por estos pacientes, a fin de poder determinarqué variables inciden en la no continuidad y/o abandonodel tratamiento. Si la existencia o ausencia de coberturasocial se encuentra relacionada con esta situación o sitambién otros factores como el grado de complejidad quepresenta cada uno de los casos; características del entor-no familiar como: nivel socio-económicos y cultural, grupofamiliar integrado o disgregado, (variables no analizadas)que convergen también dentro de las causas.Nuestra experiencia nos muestra que el tratamiento de losniños con parálisis cerebral requiere del esfuerzo combina-do de un equipo interdisciplinario de profesionales ypadres. Los padres deben recibir apoyo y soporte emocio-nal y social a fin de lograr la continuidad del tratamiento.

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Hpla razón de ser de la rehabilitación, el derecho a la salud, ala educación, al empleo y a vivir en la sociedad que le asis-te a todo ser humano.

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También los pacientes que aquí se tratan, sin recursos nipvadhcbp

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Bibliografía1. Maltinskis, E. y Roberti, F.,Recuperación Funcional, El Ateneo Editorial, Buenos Aires.

2. Scherman, M. y Muzio, D.,Rehabilitación en ParálisisCerebral, Movimiento 94.

3.Willard y Spackman, TerapiaOcupacional, Editorial MédicaPanamericana, Madrid, 1998.

4. Finnie, N., Atención en el hogardel niño con Parálisis Cerebral, 1ra

reimpresión, Edic. Científicas LaPrensa Médica Mexicana, México,1983.

Agradecemos a los lectores y anunciantes por confiar en esta publicacióny les deseamos un feliz 2008

www.fundacionrevivir.org.arVisite nuestro sitio web

podrá informarse de las actividades de la Fundación

Echeverría 955 | C1428DQG | Buenos Aires | ArgentinaTel./Fax: (54-11) 4788-8832 | e-mail: [email protected]

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Boletín del Departamento de Docencia e Investigación IREP | vol. 11 | Nº 2 | 2007 | 65FUNDACIÓN REVIVIR

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Hemos nacido y crecido dentro del Instituto de Rehabilita-ción Psicofísica, consustanciados desde la génesis con laproblemática de la discapacidad motora.

Hemos elegido a conciencia los objetivos y metas que nospropusimos hace 15 años. Conocemos desde las entrañasla razón de ser de la rehabilitación, el derecho a la salud, ala educación, al empleo y a vivir en la sociedad que le asis-te a todo ser humano.

Aquí estamos brindando apoyo al hospital en el manteni-miento mínimo de todos los sectores; en la adquisición deelementos para todos los servicios; en el apoyo a sus téc-nicos y profesionales con becas, cursos, congresos, etc.,para mejorar su acción terapéutica; en la edición y difusiónde este Boletín Científico que nos enorgullece.

También los pacientes que aquí se tratan, sin recursos niprotección social, reciben gratuitamente, a través de Revi-vir, equipamiento ortopédico de alto costo (sillas de ruedas,almohadones especiales, andadores, ortesis y prótesisdentales) y toda otra necesidad que se plantee, además dehaber creado becas de capacitación en servicio y/o inicia-ción laboral, con el propósito de prepararlos lo mejor posi-ble para su inserción en el mundo del trabajo competitivo oprotegido.

Participamos de foros y cursos de capacitación para volun-tarios de organizaciones sociales con el objeto de alcanzarexcelencia en nuestro quehacer solidario.

Hemos realizado eventos interesantes para recaudar fon-dos genuinos. En 2007, el XII Torneo Anual de Golf Revivirha sido el más exitoso, ya convertido en un clásico para lossponsors que año tras año nos acompañan junto a nuestropadrino, el maestro Roberto De Vicenzo.

Tenemos socios por tarjeta de crédito o efectivo, con apor-tes mensuales, y los que nos siguen en cada evento abeneficio de nuestras obras. Nos responden porque confí-an en nosotros.

Estamos dispuestos a resolver todo aquello que esté den-tro de la ley y de nuestras obligaciones estatutarias.

Sostenemos sueños. Queremos que la sociedad sea másinclusiva, menos prejuiciosa con respecto a las personasdiscapacitadas. Crear conciencia para que el lugar dondedesarrolla su vida cotidiana, la casa, el edificio público, lavilla, la ciudad, la escuela, no tengan barreras arquitectóni-cas ni sociales.

Queremos que los gobernantes atiendan esta parte vulne-rable de la sociedad con políticas públicas activas y efi-cientes para alcanzar un mundo mejor. ¿Es mucho pedir?¡No! Todo es posible. Mantenemos la esperanza y hemosdecidido brindar nuestra colaboración para que así sea.

No estamos solos en este movimiento social; muchos otrosvoluntarios se están reuniendo por causas nobles como lanuestra.

Hemos abierto nuestro universo a la posibilidad deextender nuestros cursos de acción fuera del ámbito delIREP, a través de alianzas con otras ONGs o empresasprivadas. En esta etapa consideramos que debemosunirnos en proyectos comunes de integración y en estabúsqueda nos hallamos.

Fundación REVIVIR - 1992/2007

Lic. Blanca Fernández de Holgado

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Alejandro Xul SolarMensaje, 1923 Acuarela sobre papel montado sobre cartulina - 21,8 x 25,8 cm

En Mensaje, las formas que se expanden desde el interiorsufren una modificación en sus cualidades tonales al atra-vesar la cartulina. El ser aéreo que ocupa el centro de lacomposición sufre también en su cuerpo transformacionesque parecen ser producto de su propia inmaterialidad. Laimagen en su conjunto está construida a partir de una sín-tesis en la que sólo algunos elementos permiten inferir unespacio terrestre –la escalera–, el cielo donde domina unaluna en negativo, las aguas de un río donde crecen dos flo-res o un edificio que aparece suspendido: formas geomé-tricas puras que se activan a través de un delicado y sutilequilibrio entre forma y color.

Óscar Agustín Alejandro Schultz Solari nació en San Fernando (Buenos Aires), en 1887. Entre 1911 y 1924 recorrió Euro-pa y tomó contacto con las vanguardias artísticas, de las que tomó diferentes aspectos con los que creó un estilo muypersonal. Fue de los primeros artistas que, en Europa, acogió los movimientos de vanguardia: cubismo, fauvismo, futu-rismo, expresionismo, surrealismo.Personaje excéntrico e ingenioso, alcanzó una gran cultura. Fue lector de todas las materias, interesado en religionesorientales y en leyendas. El literato argentino Jorge Luis Borges lo definió como “Hombre versado en todas las discipli-nas, curioso de todos los arcanos, padre de escrituras, de lenguajes, de utopías, de mitologías y astrólogo, perfecto enla indulgente ironía y en la generosa amistad, Xul Solar es uno de los acontecimientos más singulares de nuestra época”.

Obra de arte de tapa

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Fe de erratas del volumen 11 Nº1

- Los autores del artículo “El lenguaje en los pacientes con secuela de accidente cerebrovascular (ACV)” son las Flgas.Cristina Miranda, Cristina Crespo, Liliana Santamarina, Amelia Saez y María Eugenia Nuñez;- La única autora del artículo “Gimnasia y Actividad física para personas con hemiplejía” es la Prof. Silvana A. Anger-mair.

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Despedida a la Lic. Kinesióloga Nora Guffanti

Lic. Néstor Giménez

La edición de este número monotemático sobre Parálisis Cerebral nos

encuentra a todos los amigos y compañeros de Nora con un dolor

demasiado profundo y cercano.

A esta patología estuvo abocada desde su ingreso mismo a esta institución,

hace ya 25 años.

Tantos pacientes, primero bebés, luego niños y más tarde, algunos casi

adultos, asistidos y acompañados por ella en ese largo camino de la

rehabilitación.

Desde su rol, tomó gustosa el desafió que planteaba la patología y nos hizo

saber, más de una vez, que amaba lo que hacía, porque ella amaba a su

profesión.

Nos dejó miles de recuerdos, que aunados apretadamente se expresan en la

dulzura de su persona, con ese sello, casi propio de su sonrisa, casi eterna,

en su bonito rostro.

Nos queda la compañía de su amadísima familia, Rubén, su buen esposo,

y dos hermosos hijos, por dentro y por fuera, Lucía y Pepo.

Nosotros, seguimos aquí, con este estar y no estar de ella.

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ORTOPÉDICOS SAN ANDRÉSFÁBRICA DE SILLAS DE RUEDAS y EQUIPAMIENTO HOSPITALARIO

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| vol. 11 | Nº 2 | 2007 | Boletín del Departamento de Docencia e Investigación IREP72NORMAS

El Boletín del Dpto. de Docencia e Investigación se reserva todos losderechos legales de producción del contenido. Los manuscritosaprobados para publicación se aceptan con el entendimiento quepudieron haber sido publicados, parcial o totalmente, en otra parte.A manera de Editorial, se darán a conocer las tendencias actuales yprioridades del Instituto. Como Artículos podrán presentarse infor-mes de investigaciones originales, revisiones críticas, revisiones bi-bliográficas o comunicaciones de experiencias particulares aplica-bles en el ámbito de la Institución. Las Entrevistas tendrán como ob-jetivo divulgar los adelantos técnicos, tendencias, investigación yorientaciones o enfoques novedosos relacionados con la salud pú-blica y disciplinas afines de los distintos servicios que se desarrollanen la Institución. Las Instantáneas o Noticias serán notas breves so-bre hallazgos de interés general.

Instrucciones para la presentación de manuscritospropuestos para publicaciónEl Boletín sigue, en general, las pautas trazadas por el documentoRequisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a re-vistas biomédicas, elaborado por el Comité Internacional de Direc-tores de Revistas Médicas. Dichas pautas se conocen también co-mo "normas de estilo de Vancouver". En los párrafos que siguen seofrecen instrucciones prácticas para elaborar el manuscrito, ilustra-das con ejemplos representativos. Los autores que no acaten lasnormas de presentación se exponen al rechazo de sus artículos.Extensión y presentación mecanográficaEl manuscrito completo no excederá las 5 páginas tamaño carta(216 x 279 mm). Estas deben ser mecanografiadas con cinta negrapor una sola cara, a doble o triple espacio, de tal manera que cadapágina no tenga más de 25 líneas bien espaciadas, con márgenessuperior e inferior de unos 4 cm. Cada línea tendrá un máximo de 70caracteres y los márgenes derecho e izquierdo medirán por lo me-nos 3 cm. Las páginas se numerarán sucesivamente y el originalvendrá acompañado de una fotocopia de buena calidad. Se podránaceptar manuscritos elaborados por computadora o procesador detextos, siempre y cuando cumplan con los requisitos señalados, eneste caso, además del impreso se solicita enviar el disco con la gra-bación del documento. No se aceptarán manuscritos cuya exten-sión exceda de 5 páginas ni con otro tipo de presentación (fotoco-pia, mimeografiado, tamaño oficio, a un solo espacio, sin márgenes).Los artículos aceptados se someterán a un procesamiento editorialque puede incluir, en caso necesario, la condensación del texto y lasupresión o edición de cuadros, ilustraciones y anexos. La versióneditada se remitirá al autor para su aprobación.Títulos y Autores El título no debe exceder de 15 palabras. Debe describir el conteni-do de forma específica, clara, breve y concisa. Hay que evitar laspalabras ambiguas, jergas y abreviaturas. Un buen título permite alos lectores identificar el tema fácilmente y, además, ayuda a loscentros de documentación a catalogar y clasificar el material conexactitud. Inmediatamente debajo del título se anotarán el nombre yel apellido de cada autor, su cargo oficial y el nombre de la institu-ción donde trabaja. En el Boletín no se hace constar los títulos, dis-tinciones académicas, etc., de los autores. Es preciso proporcionarla dirección postal del autor principal o del que vaya a encargarse deresponder toda correspondencia relativa al artículo.Cuerpo del artículoLos trabajos que exponen investigaciones o estudio por lo generalse dividen en los siguientes apartados correspondiente a los lla-mados "formato IMRYD": introducción, materiales y métodos, re-sultados y discusión. Los trabajos de actualización y revisión bi-

bliográfica suelen requerir otros títulos y subtítulos acordes con elcontenido.ResumenCada trabajo incluirá un resumen, de unas 100 palabras si es des-criptivo o de 150 palabras si es estructurado, que indique claramen-te: a) los propósitos del estudio, b) lugar y fecha de su realización, c)procedimientos básicos (selección de muestras y métodos de ob-servación y análisis), d) resultados principales (datos específicos y,si procede, su significación estadística) y e) las conclusiones princi-pales. Se debe hacer hincapié en los aspectos nuevos relevantes.No se incluirá ninguna información o conclusión que no aparezca enel texto. Conviene redactarlo en tono impersonal y no incluir abre-viaturas, remisiones al texto principal o referencia bibliográficas. Elresumen permite a los lectores determinar la relevancia del conteni-do y decidir si les interesa leer el documento en su totalidad.Cuadros (o tablas)Los cuadros son conjuntos ordenados y sistemáticos de valoresagrupados en renglones y columnas. Se deben usar para presentarinformación esencial de tipo repetitivo, en términos de variables, ca-racterísticas o atributos en una forma fácilmente comprensible parael lector. Pueden mostrar frecuencias, relaciones, contrastes, varia-ciones y tendencias mediante la presentación ordenada de la infor-mación. Deben poder explicarse por si mismos y complementar noduplicar el texto. Los cuadros no deben contener demasiada infor-mación estadística porque resultan incomprensibles, hacen perderel interés al lector y pueden llegar a confundirlo.Cada cuadro se debe presentar en hoja aparte al final del artículo yestar identificado con un número correlativo. Tendrá un título brevey claro de manera que el lector pueda determinar sin dificultad quées lo que se tabuló; indicará, además, lugar, fecha y fuente de infor-mación. El encabezamiento de cada columna debe incluir la unidadde medida y ser de la mayor brevedad posible; debe indicarse cla-ramente la base de las medidas relativas (porcentajes, tasas, índi-ces) cuando éstas se utilizan. Sólo deben dejarse en blanco las ca-sillas correspondientes a datos que no son aplicables; si falta infor-mación porque no se hicieron observaciones, deberán insertarsepuntos suspensivos. No se usarán líneas verticales y sólo habrá treshorizontales: una después del título, otra a continuación de los en-cabezamientos de columna y la última al final del cuadro, antes dela nota al pie si las hay. Abreviaturas y SiglasSe utilizarán lo menos posible. Es preciso definir cada una de ellas laprimera vez que aparezca en el texto, escribiendo el término comple-to al que se refiere seguido de la sigla o abreviatura entre paréntesis,por ejemplo, Programa Ampliado de Inmunización (PAI).Referencias bibliográficasNumere las referencias consecutivamente siguiendo el orden en quese mencionan por primera vez en el texto. Las referencias se identifi-carán mediante números arábicos entre paréntesis. Los autores veri-ficarán las referencias cotejándolas contra los documentos originales.Si es un artículo de revista incluya todos los nombres de los autoressi son seis o menos, si son más de seis se agrega "et al." (y col.),luego de los nombres de los autores irá el nombre del artículo, elnombre de la revista, año, volumen y páginas. Si es un libro se in-cluirá nombres de autores, capítulo, autor del libro, nombre del libro,editor y año.ReferatoLos artículos originales presentados a publicación, antes de suaceptación serán revisados por una comisión de por lo menos dosmiembros, pertenecientes al comité científico, al comité editorial uotros especialistas en el tema que trata el artículo.

Criterios generales para la aceptación de manuscritos

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11Nº2

Número monotemático dedicado a la

Parálisis Cerebral Infantil

Auspicia este boletín

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revista vol 8 1 · parálisis cerebral, con su sintomatología hipertónica (espasticidad o rigidez). La forma distónica, cuando hay afectación del sistema extrapiramidal (núcleos