Cirugía robótiCa –Estado aCtual

Ricardo Zugaib AbdallaRodrigo Biscuola Garcia

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INTRODUCCIÓN

La robótica, como evolución, vino de forma lenta hasta las manos de los cirujanos. Se ha desarrollado en el laboratorio, con el propósito militar de operar a distancia, en lugares donde perder un profesional de la salud sería un riesgo a ser evitado. Con el patrocinio del Ministerio de la Defensa Norteamericano y la participa-ción del centro de defensa tecnológico fue creado el concepto de manipular un brazo robótico en posición natural e intuitiva del operador.

A la ergonomía natural se le asociarán una visión con sensación tridimensional y profundidad de campo similares a los ojos humanos y la movilidad de las pinzas sin conflicto, como si las manos estuvieran en el campo. Esto comenzó en 1991, se desarrolló en el laboratorio hasta 1996, se tornó comercialmente viable y en 2000 fue aprobado por el FDA norteamericano para su uso comercial. En términos de su manipulación a distancia, quedó atado al desarrollo de las telecomunicaciones y a la eficacia de la velocidad de transmisión de datos, ya que los comandos y las imágenes deberían ser inmediatos, sin atrasos o sin estar bajo el riesgo de la pérdida de los datos. Además, la inversión financiera y los costos de su divulgación dependían de su propia aceptación por los profesionales entrenados y de la demanda poblacional, ítems que todavía aparecen y se desarrollan.

Esta revisión busca llevar al conocimiento de los que laboran en el área operatoria lo que ya fue hecho, dónde estamos y a qué nos llevará este fascinante mundo.

INTERACCIÓN ROBÓTICA EN EL ARTE OPERATORIO

Con la introducción de los robots en el área quirúrgica, al inicio de la década de 1980, numerosas promesas se tornaron promisorias, la mayoría de las cuales no han adquirido importancia en la práctica operatoria regular. El advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva llevó, al mismo tiempo, a una mejoría de las aptitudes robóticas y a la aparición de un prometedor campo de entrenamiento en la realidad virtual. Las inversiones llevaron al desarrollo de diversos programas y sets de entrenamiento virtual y de 3 sistemas robóticos: el AE-SOP®, el Zeus® y el Da Vinci®. Ninguno de ellos recibió la designación de robots por la FDA (Food Drugs Administration) norteamericana y ninguno es capaz de realizar tareas quirúrgicas preprogramadas, lo que es la definición oficial de un robot, pero las nuevas tecnologías se desarrollarán y un mundo nuevo deberá abrirse a las puertas de nuestra realidad quirúrgica.

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El uso de la robótica se ha desarrollado en los últimos 75 años, pero solamente en los últimos 5 años el uso potencial de la llamada mecatrónica, en el campo quirúrgico, ha llamado la atención de la comunidad científica mundial. En las últimas décadas, los robots han presentando un lugar destacado en el campo de la ficción científica; sus descripciones varían desde máquinas que monótonamente re-piten movimientos, como el citado por el escritor checo Capek en 1921, hasta el ultra inteligente robot de Issac Asimov en los años 50, yendo al encuentro de los familiares R2D2 y C3PO de Guerra de las Galaxias y del increíble cyborg de Exterminador.

Los robots ocuparán gradualmente su espacio en nuestro mundo, realizando tareas repetitivas, peligrosas o que exijan de gran precisión, como en la industria automovilística o en las pruebas nuclea-res. Mientras muchos podrían exceder la performance humana en tareas específicas, ninguno adquirió siquiera una inteligencia comparable a un bebé de 2 años de edad, nunca demostrando habilidades cognitivas.1

Los conceptos recientes de robots cirujanos iniciaron con los trabajos de Scott Fischer, de la NASA, en la 2a mitad de la década de 1980, cuyo grupo desarrolló paralelamente conceptos de realidad virtual, imágenes 3D y sus interfaces.1-4

En la agonía de la década de 1980, el desarrollo paralelo de la videocirugía emergió en el campo quirúrgico. Jacques Perissat presentó un video de una colecistectomía laparoscópica en el congreso de la SAGES norteamericana (Society of American Gastrintestinal Endoscopic Surgeons) causando un pro-fundo impacto en el concepto de “grandes cirujanos, grandes incisiones”. Enseguida, Richard Satava y un equipo de la NASA comenzaron a desarrollar, bajo el sello de programa militar del pentágono, un programa de cirugía por telepresencia, resumido simplemente como cirugía a distancia.1,5

En el inicio de la década de 1990, varios sistemas robóticos quirúrgicos comenzaron a ser desarro-llados, como el RoboDoc®, capaz de realizar anastomosis vasculares y el Artemis®, con manipulación a distancia.10

En el año 1992, los militares americanos desarrollaron el programa llamado DARPA®, con el ob-jetivo de salvar soldados en el campo de batalla, utilizando alta tecnología. Su uso combinaba la tele-observación, la robótica, la telemedicina y la realidad virtual, con la utilización de un vehículo militar comandado a control remoto y equipado con exámenes de imagen de última generación, en el que, una vez constatada la necesidad, los procedimientos quirúrgicos se iniciarían a través de telecirugía robótica.1,5,6,8

En 1993, Alberto Roveda realizó una biopsia hepática en un porcino, con la estación quirúrgica situada en el laboratorio de la NASA, en Pasadena, California, Estados Unidos, estando el animal operado del otro lado del atlántico, en Milán, Italia (el delay fue de 1,2 s) – la sensación táctil y el bio-feedback fueron utilizados en esta experiencia.9-11

La 1a aplicación comercial de la robótica en la manipulación quirúrgica directa ocurrió con el AE-SOP®, brazo mecánico que utilizaba el comando de voz para el control del movimiento de la óptica en la videocirugía.5-7 Enseguida, fueron desarrollados para el uso comercial los sistemas quirúrgicos Zeus® y Da Vinci® (Figs. 14-1 a la 14-4) y, en abril de 1997, fue realizada la 1a cirugía robótica en un paciente, en la ciudad de Bruselas, Bélgica, por Jacques Himpens y Cardiere.10,11

En 2001, el Zeus® fue utilizado en una cirugía transatlántica entre Nueva York (Estados Unidos) y Estrasburgo (Francia), por Marescoux y Gagner9,10 con un delay de 155 ms. Es importante resaltar que atrasos mayores que 200 ms imposibilitan las operaciones realizadas a grandes distancias, ya que el tejido puede moverse antes de la percepción de movimiento del cirujano, lo que puede causar lesiones inadvertidas.

De las modalidades que mejor asimilaron la robótica, la urología es la más desarrollada. El co-nocimiento endoscópico de la especialidad los ayudó a observar mejor la anatomía tridimensional proporcionada por la óptica y por los monitores dobles, separando los ojos derecho e izquierdo y reconstituyendo la imagen en la consola del cirujano. Las pinzas de disección y de prensión con mo-vimientos libres de 7 o de 8 grados posibilitaron un trabajo minucioso en espacios pequeños como la pelvis masculina y disecciones complejas como la de la próstata y sus órganos relacionados. El confort ergonómico traído para el cirujano es un punto favorable más para aquella cirugía que causaba cansan-cio y fatiga en el profesional.

119Cirugía robótica – Estado actual

Fig. 14-1. Plataforma robótica Da Vinci.

Fig. 14-2. Controles manuales del robot.

Fig. 14-3. Acoplamiento del robot a los trocar para el inicio del procedimiento quirúrgico.

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Fig. 14-4. El procedimiento quirúrgico asistido por robot.

Transfiriendo estas condiciones hacia otros espacios pequeños, como la cavidad oral, o a otras situaciones que exigen estabilidad quirúrgica para la disección linfonodal de áreas nobles, podemos encontrar ventajas y transponer técnicas tal vez imposibles sin los brazos robóticos. Aunque todavía no esté muy difundida, la cirugía de la pared abdominal representa un nuevo desafío factible con el uso del robot, ya que los brazos articulados permiten movimientos antes imposibles con el uso de la laparoscopia o incluso con la mano humana. No es una nueva técnica quirúrgica, pero sí la utilización de la tecnología para perfeccionar los principios técnicos de la cirugía, con una ventaja inicial favorable para el paciente, extendiéndose para mejorar el trabajo del cirujano.

Muchas de las restricciones de la cirugía mínimamente invasiva prosperan debido a la dificultad de proliferar, comercialmente, soluciones puntuales para mejorar los instrumentos quirúrgicos o los nuevos dispositivos para ayudar en la disección, la escición o la hemostasia. Pero adicionando la in-formación y la informática médica a las manos de los cirujanos surge un sin número de posibilidades que pueden estimular una mayor aplicabilidad con soluciones que acabarán siendo exigidas por las instituciones y los profesionales comprometidos con la excelencia y la calidad en el mejor tratamiento científicamente posible.

La demanda para un entrenamiento adecuado del cirujano exige tiempo, disponibilidad y, cierta-mente, recursos financieros. Una máquina robótica tiene una capacidad de trabajo ilimitada, depen-diendo del uso de pinzas de diferentes aplicaciones, que son cambiadas o desactivadas electrónicamen-te después de un cierto número de usos, número éste suficiente para que no pierdan sus características ideales de aprensión, diéresis hemostasia y sutura.

Los cirujanos involucrados en los primeros entrenamientos en robótica en Brasil fueron expuestos al tema durante un periodo mínimo de 1 año, con un periodo mínimo de 2 días en un laboratorio y en algunos casos sometidos a espectadores de cirugías en centros fuera del país. Toda participación mostró dedicación mayor que el periodo de laboratorio con una discusión crítica de la aplicabilidad del método, sumadas la experiencia y la habilidad del grupo, todos habituados a la enseñanza y a la investigación médica. El entrenamiento patrón dió la noción de la tecnología y de cómo manipular el robot. Quedó claro que cuanto mayor el número de personas involucradas, mejor es el procedimiento y la asistencia al paciente. En la videocirugía siempre es necesario un camarógrafo bien entrenado; en la robótica se hace necesario un 1er auxiliar bien entrenado; una instrumentadora; un anestesiólogo; un itinerante de sala; un ingeniero; un técnico en informática y de enfermería. A pesar de que no manipula la cámara, el 1er auxiliar tiene como responsabilidad el uso de las pinzas laparoscópicas que ayudan en el procedimiento, además de la observación minuciosa de los movimientos del robot, que pueden causar