RIGIDEZ ARTERIAL E SEUS DETERMINANTES EM AMOSTRA DE

POPULAÇÃO NEGRA DE ANGOLA E DO BRASIL

PEDRO MAGALHÃES

TESE DE DOUTORADO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS

(FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR)

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO

VITÓRIA, AGOSTO DE 2012

RIGIDEZ ARTERIAL E SEUS DETERMINANTES EM AMOSTRA DE

POPULAÇÃO NEGRA DE ANGOLA E DO BRASIL

PEDRO MAGALHÃES

Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, como requisito para a

obtenção do título de Doutor em Ciências Fisiológicas

Aprovado em ____/____/2012 pela Comissão Examinadora

________________________________ Prof. Dr. José Geraldo Mill – Orientador, CCS/UFES

________________________________

Prof. Dr. Hilton de Castro Chaves Júnior/UFPE

________________________________ Prof. Dr. Renato Lírio Morelato – EMESCAM

________________________________

Prof. Dr. Roberto de Sá Cunha – CCS/UFES

________________________________ Prof. Dr. Sérgio Lamego Rodrigues – CCS/UFES

________________________________ Prof. Dalton Valentim Vassalo – CCS/UFES

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO

VITÓRIA, 09 DE AGOSTO DE 2012

Magalhães, Pedro Rigidez arterial e seus determinantes em amostra de população negra de Angola e do Brasil. [Vitória] 2012 xii, 124 p., 29,7 cm (UFES, D. Sc., Ciências Fisiológicas, 2012) Tese, Universidade Federal do Espírito Santo, PPGCF. Fisiologia Cardiovascular PPGCF/UFES 1. Velocidade da onda de pulso 2. Rigidez arterial. 3. Negros. 4. Risco cardiovascular

Dedico este esforço à minha família

AGRADECIMENTOS A minha Mãe e ao meu Pai (in memoria) pela vida e pelos ensinamentos de preseverança e respeito ao próximo. A minha esposa e aos meus filhos, Ritinha (in memoria), Anísio e Anilson por terem suportado longos momentos em que estive ausente em formação. A todos os meus parentes, em particular os primos Zibama e Mateus por todo apoio que me têm prestado. Ao Prof. Dr. José Geraldo Mill, pela orientação científica e pedagógica e pela empatia com que me proporcionou conhecimentos que foram essenciais para o presente trabalho. A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) do Brasil, por me ter concedido a bolsa de estudos. A Reitoria da Universidade Agostinho, Angola pelo apoio em todas etapas de desenvolvimento do projeto. Ao Prof. Dr. Roberto de Sá Cunha pelos seus ensinamentos sobre avaliação não-invasiva da função arterial. Ao Professor Albano VL Ferreira pelo incentivo, espírito de equipa e pelo seu empenho no desenvolvimento do projeto de pesquisa. A equipa de pesquisa do Departamento de Ciências Fisiológicas da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto, pela assunção da causa comum e responsabilidade que permitiu a efetivação do projeto de pesquisa. A Direção da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto por todo apoio e por me ter concedido um período de ausência na etapa final conclusão da tese. Ao Daniel, como irmão e colega de percurso, pela amizade, inter-ajuda e esforço comum. Aos colegas do Laboratório de Fisiopatologia Cardiovascular – CCS/UFES, particularmente, a Ludimila, a Rebeca, o Marcelo e Thaís, o Divanei, o Enildo, o Eduardo, a Ana, e a Drª Paula Vassalo pela amizade, convívio e pela partilha do conhecimento. As técnicas da Clínica de Investigação Cardiovascular e do Projeto ELSA, nomeadamente, a Yara, Acyoman e Adriana por me terem concedido o apoio na seleção de dados no arquivo do Projeto MONICA – Vitória/ES. Ao Colegiado de Pós-graduação do PPGCF/UFES por me ter concedido a oportunidade de formação. Aos funcionários não-docentes do PPGCF pelo adequado ambiente de trabalho que me proporcionaram.

SUMÁRIO Página

LISTA DE ABREVIATURAS............................................................................................ vi

LISTA DE TABELAS........................................................................................................vii

LISTA DE FIGURAS .......................................................................................................viii

RESUMO ............................................................................................................................ ix

ABSTRACT.......................................................................................................................... xi

1. INTRODUÇÃO.............................................................................................................. 13

2. OBJETIVOS .................................................................................................................. 24

3. METODOLOGIA .......................................................................................................... 26

4. RESULTADOS .............................................................................................................. 38

5. DISCUSSÃO .................................................................................................................. 78

6. CONCLUSÕES............................................................................................................ 100

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 102

8. APÊNDICE .................................................................................................................. 122

LISTA DE ABREVIATURAS

vi

CCS Centro de Ciências da Saúde

PPGCF Programa de Pós-graduação em Ciências Fisiológicas

UFES Universidade Federal do Espírito Santo

MONICA Monitoramento de Tendências e Determinantes de Doença Cardiovascular

ELSA Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto

WHO Organização Mundial da Saúde

ANOVA Análise da variância

ANCOVA Análise da co-variância

LISTA DE TABELAS

vii

Página

Tabela 1 Características gerais dos participantes............................................... 40

Tabela 2 Características antropométricas de acordo com o país e sexo………. 42

Tabela 3 Características bioquímicas de acordo com o país e sexo…………… 45

Tabela 4 Características hemodinámicas de acordo com o país e sexo.............. 48

Tabela 5 Fatores de risco cardiovascular de acordo com o país……...………... 59

Tabela 6 Relações da VOP com outras variáveis de acordo com país………… 64

Tabela 7 Relações da VOP com outras variáveis de acordo com o sexo……… 66

Tabela 8 Regressão linear múltipla em todos os participantes ………………... 67

Tabela 9 Regressão linear múltipla em participantes de Angola e Brasil...…… 69

Tabela 10 Características dos normotensos (NT) com fatores de risco……….... 71

Tabela 11 Valores de referência da VOP em NT com fatores de risco…………. 74

Tabela 12 Valores de referência da VOP em NT sem fatores de risco…………. 77

LISTA DE FIGURAS

viii

Página

Figura 1 Médias da VOP em homens e mulheres de acordo com o país............ 49

Figura 2 Médias da VOP de acordo com a idade e sexo…………........………. 50

Figura 3 Médias da VOP de acordo com a idade e país…………........………. 52

Figura 4 Médias da VOP em mulheres de Angola e Brasil. ………. ………… 53

Figura 5 Médias da VOP em homens de Angola e Brasil …………................. 55

Figura 6 Médias da VOP em normotensos vs hipertensos, de acordo com o

país e sexo……………………………...………………………..........

58

Figura 7 Hipertensão arterial (HT) ajustada à idade de acordo com o país. …. 60

Figura 8 HT por idade em homens e mulheres de Angola e do Brasil………... 61

Figura 9 Relação entre idade e VOP de acordo com o país………………….... 65

Figura 10 Associação da VOP com idade em NT com fatores de risco………... 73

Figura 11 Curvas de percentis da VOP em NT com fatores de risco................... 75

Figura 12 Associação da VOP com idade em NT sem fatores de risco………... 76

Figura 13 Curvas de percentis da VOP em NT sem fatores de risco………….... 77

RESUMO

ix

Introdução: Uma maior rigidez aórtica avaliada pela medição da velocidade de onda de pulso

carótido-femoral (VOP) tem sido observadas em indivíduos negros do que em caucasianos.

Nos dois grupos, a exposição ambiental aos fatores de risco cardiovascular (CV) pode variar

de acordo com a região geográfica de residência, além da ascendência genética. A rigidez

arterial e seus fatores determinantes não foram comparados entre Africanos e as populações

negras que vivem fora da África. Além disso, são escassos os estudos para estabelecer os

valores de referência da VOP em Africanos. Portanto, os objetivos deste estudo foram

comparar a rigidez arterial e seus determinantes em populações negras que vivem na África e

no Brasil e determinar valores de referência da VOP para os Africanos. Metodologia: Foram

analisados dados de estudos de corte transversal sobre os fatores de risco CV realizados em

uma amostra representativa da população de Vitória, Brasil (N = 1.663), e em uma amostra de

funcionários públicos (todos negros) da Universidade Agostinho Neto em Luanda, Angola (N

= 615). A VOP foi determinada nos dois estudos usando os mesmos métodos (sistema

Complior). Os dados foram comparados entre a sub-amostra (n = 133) de indivíduos negros

do estudo de Vitória com todo o grupo estudado em Luanda. Os dados foram apresentados

como médias ± desvios-padrão e as comparações foram feitas com o teste t de Student ou

ANOVA ou ANCOVA após o ajuste para fatores de confusão. Os preditores da VOP foram

determinados por análise de regressão linear múltipla. A significância estatística foi fixada em

p <0.05.

Resultados: Os dados foram apresentados para os 615 e 133 indivíduos, com idade similar

entre os grupos estudados em Luanda e Vitória, respectivamente (44.5 ± 10.6 anos; 22-72

anos versus 42.7 ± 10.6 anos; 25-64 anos; P = 0.068). Foram observadas valores similares de

pressão arterial sistólica (PAS) entre as duas amostras (Luanda: 134.7 ± 24.9 vs Vitória: 134.2

± 21,7 mmHg, P = 0.796) enquanto a pressão arterial diastólica e média (PAM, PAD) foram

menores (P <0.01), em Luanda (PAD: 82.6 ± 14 vs 90.1 ± 15.1 mmHg; PAM: 100 ± 16.9 vs

104.8 ± 16.8 vs mmHg). A pressão de pulso foi maior em Luanda (52.1 ± 14.9 vs 44 ± 11.2

mmHg, P <0.001). A VOP foi maior no grupo Brasileiro (10,4 ± 2.3 vs 9.6 ± 2 m/s; P <0.001)

e essa diferença se manteve após o ajuste para idade e PAM (Brasil: 10.2 ± 1.7 vs Angola: 9.6

± 1.7 m/s; P <0.001). Pela análise univariada em toda a amostra, a VOP foi correlacionada

com a idade, pressão arterial, razão cintura-quadril, colesterol total, ácido úrico, frequência

cardíaca, glicose e sexo. Na análise multivariada, entretanto, apenas a idade e a pressão

arterial foram fortes preditores independentes da VOP (R2 = 38.1%), com pequena influência

adicional do sexo e dos níveis plasmáticos de glicose, para a variabilidade da VOP nos grupos

de Luanda e de Vitoria (R2 = 2.2 e 3%, respectivamente). Foram definidos os valores de

Resumo

x

referência da VOP específicos por idade e sexo, obtidos a partir de curvas de percentis em

indivíduos normotensos, não-diabéticos e não-obesos estudados em Luanda. Conclusões:

Nossos resultados sugerem uma maior rigidez arterial em indivíduos negros que vivem no

Brasil. Além de uma pequena influência dos níveis plasmáticos de glicose no grupo de

Vitória, os preditores da VOP parecem ser semelhantes nas duas populações negras estudadas.

Palavras-chave: velocidade da onda de pulso; rigidez arterial; negros; pressão arterial; risco

cardiovascular

ABSTRACT

xi

Introduction: Higher values of aortic stiffness measured by carotid-femoral pulse wave

velocity (PWV) have been observed in black subjects compared to caucasians. Environmental

expositions to cardiovascular risk factors according to geographic regions of residence can

vary in these two groups, beyond genetic ancestry. Arterial stiffness and its determinant

factors have not been compared between Africans and black populations living outside Africa.

Also, studies to establish reference values of PWV in Africans are still scarce. Therefore, the

aims of this study were to compare arterial stiffness and its determinants in black populations

living in Africa and Brazil and to determine PWV reference values for Africans. Methods:

Cross sectional investigations of cardiovascular risk factors were performed in a

representative sample (N = 1,661) of the general population of Vitória, Brazil, and in a sample

(N = 615) of civil servants (all blacks) from Agostinho Neto University in Luanda, Angola.

Carotid-femoral PVW was determined in the two studies by using the same methods

(Complior device). Data were compared between the sub-sample (n = 133) of black

individuals of the Vitória study with the whole group studied in Angola. Data are reported as

means ± standard deviations and comparisons were performed with the Student t-test or

ANOVA or ANCOVA after adjusting for confounders. PWV predictors were determined by

multiple regression analysis. Statistical significance was set at p<0.05. Results: Data are

reported for 615 and 133 subjects with similar age studied in Luanda and Vitoria, respectively

(44.5 ± 10.6 years; 22-72 years vs 42.7 ± 10.6 years; 25-64 years; P=0.068). Similar values of

systolic blood pressure (SBP) was observed in the two samples (Luanda: 134.7 ± 24.9 vs

Vitorial: 134.2 ± 21.7 mmHg, P = 0.796) whereas diastolic and mean blood pressure (MBP,

DBP) were lower (P<0.01) in Luanda (DBP: 82.6 ± 14 vs 90.1 ± 15.1 mmHg; MBP: 100 ±

16.9 vs 104.8 ± 16.8 vs mmHg). Pulse pressure was higher in Luanda (52.1 ± 14.9 vs 44 ±

11.2 mmHg, P <0.001). PWV was higher in the Brazilian group (10.4 ± 2.3 vs 9.6 ± 2 m/s, P

<0.001) and this difference remained after adjusting for age and MBP (Brazil: 10.2 ± 1.7 vs

Angola: 9.6± 1.7 m/s, P <0.001). Univariate analysis in the whole sample showed that PWV

correlated with age, blood pressure, waist-to-hip ratio, total cholesterol, uric acid, heart rate,

glucose and gender. In the multivariate analysis, however, only age and blood pressure were

strong and independent PWV predictors (R2 = 38.1%) with small additional influence of

gender and plasma glucose to PWV variability in Luanda and Vitoria groups, (R2 = 2.2 and

3%, respectively. Age- and gender-specific PWV reference values of PWV were obtained

from percentiles curves in normotensive, non-diabetic and non-obese

abstract

xii

subjects studied in Luanda. Conclusions: Our results suggest higher arterial stiffness in black

individuals living in Brazil. Aside from a small influence of plasma glucose levels in the

Vitoria study, predictors of PWV seem to be similar in the two studied black populations.

Keywords: pulse wave velocity, arterial stiffness, Africans, blood pressure, cardiovascular

risk

1. INTRODUÇÃO

Introdução

14

A literatura cardiovascular (CV) tem divulgado extensivamente uma elevada taxa de

morbidade e mortalidade por doença CV na população negra que vive fora de África, na qual,

os Afro-Americanos e os Afro-Caribenhos constituem as duas maiores comunidades negras

mais estudadas nos Estados Unidos da América (EUA). Nos dois grupos, foi reportado uma

elevada prevalência de fatores de risco cardiovascular em proporções similares (Zaninotto et

al. 2007; Salciccioli et al. 2009), entretanto, existe um padrão heterogéneo de morbidade CV,

sendo que os Afro-Americanos têm apresentado mais óbitos do que os Afro-Caribenhos,

apesar de serem do mesmo grupo racial (Fang et al. 1996; Gillum, 1996).

Na população negra dos EUA, tem sido descrito uma elevada prevalência de hipertensão

arterial em Afro-Americanos, nos quais tem causado uma elevada frequência de lesões de

órgãos-alvo (Jamerson et al.2004). Entre os fatores responsáveis pelo aumento de rigidez

arterial, a idade e a pressão arterial têm se revelado como os dois principais determinantes

(Vaitkevicius et al. 1993; Oliver et al. 2003). Resultados de estudos longitudinais e de corte

transversal em outras populações mostraram que o aumento de rigidez aórtica contribui para o

desenvolvimento de hipertensão arterial sistólica (Najjar et al. 2008; Takase et al. 2011).

A rigidez aórtica tem sido avaliada pela medição da velocidade da onda de pulso carótido-

femoral (VOP), e valores elevados deste índice têm sido associados a uma maior a incidência

de eventos coronários e do risco cardiovascular geral (Gatzka et al.1998; Blacher et al. 1999a;

Boutouyrie et al. 2002; Nichols, 2005; Laurent et al. 2006, 2007; Vlachopoulos et al. 2010;

Maldonado et al. 2011). Devido a sua capacidade em prever os eventos cardiovasculares e

pela facilidade de sua execução, a medição da VOP é recomendada como o método padrão-

ouro para avaliar-se a rigidez arterial na prática diária (Laurent et al. 2006; Van Bortel et al.

2012), pois fornece informações que indicam a presença de lesões causadas pelos fatores de

risco, e foi considerado como uma medida integrada do impacto de diversos fatores de risco

sobre a parede arterial (Sutton-Tyrrell et al. 2001). Por essa razão, tem sido recomendado o

seu uso para estratificar os grupos de maior risco em várias populações (Laurent et al. 2006;

Muiesan et al. 2010; Vlachopoulos et al. 2010; Van Bortel et al. 2012). O valor preditivo da

rigidez aórtica avaliada pela medição da VOP foi demonstrado no Framingham Heart Study,

no qual foi superior ao valor preditivo de outros parâmetros hemodinámicos, tais como a

pressão de pulso central, o índice de incremento (augmentation índex), a velocidade da onda

pulso carótido-radial e a amplificação da pressão de pulso (Mitchell et al. 2010).

Introdução

15

Em vários outros estudos, a VOP também foi preditor independente de doença coronária e

acidente vascular cerebral em indivíduos sãos (Mattace-Raso et al. 2006), e da mortalidade na

população em geral (Willum-Hansen et al. 2006), em hipertensos (Laurent et al. 2001), em

idosos residentes em comunidades (Sutton-Tyrrell et al. 2005), em pacientes hospitalizados

(Meaume et al. 2001), assim como em pacientes com doença renal terminal (Blacher et al.

1999b). Um aspeto importante, é a maior capacidade preditiva da VOP em indivíduos com

elevado risco CV (Vlachopoulos et al. 2010). Por essa razão, as Sociedades Europeias de

Hipertensão e de Cardiologia, em suas Directrizes para o Tratamento e Controle da

Hipertensão divulgadas em 2007, consideraram o aumento da VOP como um marcador de

lesão subclinica de órgão-alvo (grandes artérias centrais), capaz de influenciar o prognóstico

em indivíduos hipertensos (Mancia et al. 2007).

Através deste método, vários estudos inter-raciais têm mostrado que a rigidez arterial é maior

em indivíduos de raça negra, quando comparados aos indivíduos de outros grupos etnico-

raciais, principalmente os caucasianos. Devido à escassez de estudos em África, a maioria das

informações sobre a rigidez arterial na população negra deste continente, têm sido inferidos

de estudos realizados em populações Afro-Americanas e Afro-Caribenhas comparadas aos

Caucasianos (Chaturvedi et al. 2004; Din-Dzietham et al. 2004; Heffernan et al. 2008; Birru et

al. 2011). Dados de estudo populacional realizado no Brasil em que a rigidez arterial foi

comparada entre os Afro-Brasileiros, Caucasianos e Ameríndios locais também mostraram

uma maior rigidez arterial em negros do que em caucasianos (Ferreira et al. 1999; Santos et

al. 2010). Apesar da escassez de estudos sobre rigidez arterial em países da África Subsariana,

alguns estudos foram realizados na população Sul-africana e os resultados também revelaram

uma maior rigidez arterial em negros do que em caucasianos daquele país (Schutte et al. 2011;

Zatu et al. 2011). Em Angola, não existem dados populacionais sobre rigidez arterial, e os

únicos dados divulgados recentemente por nós, se referem a um estudo de corte transversal

que incluiu homens negros com amputação traumática de membro inferior, comparados ao

grupo controle (Magalhães et al. 2011). Entretanto, em todos os estudos inter-raciais acima

mencionados, foi feita a comparação do grau de rigidez arterial, entre indivíduos caucasianos

e negros, e um aspecto comum a todos eles, foi o achado de uma maior rigidez arterial em

negros do que em caucasianos, principalmente determinada pela pressão arterial ajustada para

a idade, e tais diferenças têm sido atribuídas à interação de fatores genéticos e ambientais.

Apesar do reconhecido papel dos fatores genéticos na determinação da diferença na

incidência de doenças CV entre diferentes populações, dados de estudos longitudinais e de

Introdução

16

corte transversal têm mostrado que o padrão de distribuição de fatores de risco presentes no

habitat tem um peso maior na determinação de diferenças geográficas entre indivíduos do

mesmo grupo étnico-racial (Obisesan et al. 2000; Hicks et al. 2003; Kershaw et al. 2010).

Nessa perspectiva, embora o fator raça negra seja considerado como um fator de risco para a

doença CV (Kissela et al. 2004) e para um aumento precoce da rigidez arterial, entretanto,

dados de estudos realizados em Afrodescendentes têm revelado maior risco de aterosclerose

em alguns grupos do que em outros. Tal diferença foi considerada como o resultado da

interação entre os fatores racial, ambientais, nutricionais e comportamentais, em que estes

últimos fatores se mostraram ser preditores independentes após ajustar para os principais

fatores de risco cardiovascular incluindo a hipertensão arterial (Mennen et al. 2001; Wolfe et

al. 2006; Kalra et al. 2006, 2008).

Do ponto de vista epidemiológico e de saúde pública, deve-se considerar que mesmo entre a

população negra, existe uma heterogeneidade sócio-cultural capaz de influenciar positiva ou

negativamente a sua saúde dosindividuos, ao adoptar comportamentos e estilo de vida que

podem propiciar um risco maior, e por isso, deve ser tido em conta ao analisar as causas de

doenças incluindo as doenças CV em diferentes grupos de indivíduos em função do grupo

étnico-racial, tribo e área de residência. Contudo, existe uma escassez de estudos comparando

a rigidez arterial e fatores associados entre as populações negras de diferentes países. Do

nosso conhecimento, apenas um estudo comparou a rigidez arterial entre Afro-Americanos e

Afro-Caribenhos, todos residentes nos Estados Unidos da América (Salciccioli et al. 2009).

Contudo, não tivemos conhecimento de algum estudo que tenha comparado a rigidez arterial e

fatores associados entre indivíduos negros de África e de outras regiões fora desse continente.

Por outro lado, sabe-se que a hipertensão arterial está associada a um aumento de rigidez

arterial, e é o maior fator de risco CV responsável por uma elevada taxa de morbimortalidade

no mundo inteiro, e os Afro-Americanos ou outras populações negras de outras partes do

mundo, têm sido apontados como sendo mais vulneráveis à hipertensão arterial e suas graves

complicações em idade precoce (Alwan et al. 2010). Esse padrão de mortalidade também foi

reportado em populações negras da África (Opie & Seedat, 2005; Sliwa et al. 2008).

Entretanto, sabe-se que as causas de hipertensão arterial podem ser diferentes ou depender de

diferentes graus dos mesmos fatores causais em diferentes populações susceptíveis em função

do seu habitat (Opie et al. 2005), daí que a teoria multi-causal da hipertensão arterial seja a

mais aceita atualmente. Por isso, tem sido considerado que as manifestações e severidade da

hipertensão arterial são influenciadas por fatores biossociais que, deste modo, interagem com

Introdução

17

os genes e consequentemente precipitam a doença (Seedat, 1983). Nessa perspectiva, por

exemplo, a diferença na prevalência de fatores de risco e na taxa mortalidade por doença CV

entre os Afro-Americanos e os Afro-Caribenhos residentes em diferentes regiões geográficas

tem sido atribuída aos fatores ambientais, socioeconómicos e genéticos (Fang et al. 1996;

Gillum, 1996; Hennis et al. 2002; Miljkovic-Gacic et al. 2006; Davis & Huffman, 2007; Kalra

et al. 2006, 2008). Portanto, existe a opinião de que as causas de hipertensão arterial podem

ser diferentes em populações negras do mesmo país ou em países diferentes, devido a

distintos níveis e efeitos resultantes da interação dos fatores genéticos com os fatores

ambientais, sociais e culturais (Opie e tal. 2005). Sendo a hipertensão arterial o maior

determinante de rigidez arterial depois da idade, o mesmo raciocínio pode ser aplicado em

relação a rigidez arterial.

Considerando que o grau de rigidez arterial pode variar entre populações negras, devido a

particularidades socioeconómicas, ambientais e genéticas, presume-se que possa existir uma

diferença no grau de rigidez arterial em função das condições a que diferentes grupos estão

submetidos no seu habitat. Sobre esse aspecto, no estudo realizado na população negra dos

EUA não foi observado uma diferença de rigidez arterial entre Afro-Americanos e Afro-

Caribenhos (Salciccioli et al. 2009). Entretanto, esse estudo teve uma limitação metodológica

pelo fato de ter medido apenas a velocidade de onda de pulso carótido-radial, que, como se

sabe, não representa a rigidez aórtica central (Qureshi et al. 2007).

Entretanto, devido à sua ancestralidade comum a partir de populações de diferentes pontos da

África, as populações negras de Angola e do Brasil, possuem linhagem genética semelhante,

apesar de viverem em diferentes ambientes com realidades socioeconómicas distintas.

Historicamente, as populações Bantos da África tiveram a sua ascendência filogeográfica a

partir de três principais sub-regiões do continente, nomeadamente, da África Oriental, África

Ocidental e do Centro-Oeste da África, e daí migraram para outros pontos que hoje

constituem os países do continente Africano, incluindo Angola (Salas et al. 2002; 2004;

Quintana-Murci et al. 2008). A população de Angola é constituída por indivíduos

majoritariamente descendentes do grupo Banto e por uma pequena proporção de indivíduos

do grupo não-Banto, todos oriundos das principais sub-regiões do continente Africano (Plaza

et al. 2004; Beleza et al. 2005; Coelho et al. 2009). E, por razões históricas, a população Afro-

Brasileira possui semelhanças genéticas com a população de Angola, devido a sua

descendência de escravos oriundos de comunidades Bantos da África Subsaariana que foram

trazidos ao Brasil entre os séculos XVI e XIX, incluindo os escravos oriundos de Angola

Introdução

18

(Reis, 2000, pg 80-99; Klein, 2002 pg. 93-102), embora não se possa precisar a origem

Africana de um grande número de escravos, sobretudo aqueles que foram capturados algures

em África e trazidos ilegalmente ao Brasil depois do ano de 1830, altura em que o Brasil tinha

assinado com a Inglaterra o tratado para acabar com o comércio Atlântico de escravos (Klein,

2002 pg. 93-102). A favor disso, dados de um estudo sobre a origem genética de um grupo de

Afro-Brasileiros do Sudeste do Brasil (São Paulo), revelou que 85% tinham origem genética

semelhante a de populações de países da África Subsaariana com uma representatividade de

Angola, enquanto 1.7% tinham origem genética de Índios do Brasil (Gonçalves et al. 2007); e,

possivelemente, esse seja o padrão que caracteriza a população Afro-Brasileira nos restantes

Estados do Sudeste, incluindo o Espírito Santo, alvo de comparação no presente estudo.

Introdução

19

1.1. Considerações teóricas

Função arterial: Bases fisiológicas

Em condições normais, existe um acoplamento ventrículo-arterial, através do qual, a energia

gerada no ventrículo esquerdo é transferida à árvore arterial de maneira coordenada para

garantir-se a perfusão dos tecidos. Para cumprir com essa função, as artérias desempenham

duas funções principais: a função condutora e a função amortecedora. Através da função

condutora, a árvore arterial distribui o sangue do ventrículo esquerdo para os capilares de

todos os órgãos e tecidos, de acordo com as suas necessidades; e pela função amortecedora, o

sistema arterial atenua o choque causado pelas pulsaçoes intermitentes resultantes da

contração do ventrículo esquerdo, de modo a tornar o fluxo sanguíneo constante e contínuo

(Nichols & O’Rourke, 2005; Safar & O’Rourke, 2006). Assim, a integração das duas funções

leva à propagação e reflexão da onda de pulso arterial (Nichols & O’Rourke, 2005). Contudo,

a reflexão do pulso corre principalmente nos pontos de origem de um grande número de

arteríolas de resistência, que apesar de se encontrarem fisicamente dispersos e distantes do

coração, seu efeito pode ser registrado na onda de pulso arterial central. Em condições

normais, as ondas refletidas a partir da circulação periférica retornam ao coração,

principalmente durante a diástole e contribuem para aumentar o fluxo sanguíneo nas artérias

coronárias. Portanto, a combinação das funções amortecedora e condutora contribui para

manter a perfusão coronariana e de todos os demais tecidos.

Entre os fatores que influenciam a interação ventrículo-arterial, a distensibilidade da artéria

aorta proximal é dos mais importantes, e os outros fatores incluem a dispersão dos sítios de

reflexão do pulso, a estatura física e a frequência cardíaca (Nichols & O’Rourke, 2005).

Entretanto, a eficiência deste sistema diminui a medida em que aumenta a idade e a aorta se

torna rígida, de tal forma que a velocidade de propagação da onda pulso arterial aumenta e as

ondas refletidas retornam mais rapidamente ao coração, e leva a perda progressiva do

acoplamento ventrículo-arterial (Kelly, et al. 1989; Nichols & O’Rourke, 2005), que nos seres

humanos se verifica principalmente a partir dos 30 anos de idade (O’Rourke & Hashimoto,

2007). Assim, a idade constitui a principal variável mediadora de alterações causadas por

outros fatores, cujo efeito sobre as propriedades físicas e funcionais das grandes artérias

elásticas tem sido amplamente estudado, conforme descrito a seguir.

Introdução

20

Efeitos da idade sobre as propriedades físicas das grandes artérias

Sabe-se que com o aumento da idade, as artérias sofrem alterações funcionais e estruturais

que levam ao endurecimento de suas paredes e a dilatação, mesmo na ausência de doença

(Vaitkevicius et al. 1993). Essas alterações são mais acentuadas na aorta e nos seus ramos

mais próximos do que em artérias musculares (Lakatta, 2000; Wilkinson et al 2001; Nichols

& O’Rourke, 2005), pois o impacto do estresse cíclico causado pelo funcionamento cardíaco é

proporcional ao grau de distensão das artérias nos dois territórios vasculares. Por exemplo, foi

reportado que na juventude, a aorta e seus ramos mais próximos se distendem

aproximadamente 10% à cada contração ventricular, enquanto as artérias musculares se

distendem em apenas 2 a 3% (Boutouyrie, et al 1992). Essa diferença no grau de distensão das

artérias se deve à desigualdade do material que constitui as suas paredes, nomeadamente, as

artérias elásticas possuem uma maior proporção de componente elástico quando comparadas

às artérias musculares, e o aumento da idade causa distintos graus de alterações estruturais nos

dois territórios vasculares, que levam a fadiga do material e fraturas da lâmina elástica. O

princípio de fadiga do material tem sido aplicado para explicar a perda da elasticidade e a

meia vida de décadas para as artérias elásticas (Nichols & O’Rourke, 2005), ou seja, as

artérias mantêm sua estrutura normal até aos 30 anos de idade, com o coração funcionando a

uma frequência de 70 batimentos por minuto (Virmani et al 1991). Pelo contrário, a meia vida

das artérias musculares pode ir até cerca de 100 anos, para se tornarem francamente rígidas

em consequência de fadiga e fraturas dependentes da idade (Virmani et al 1991; Boutouyrie,

et al 1992; Nichols & O’Rourke, 2005).

Contudo, o impacto da idade sobre as paredes das artérias elásticas é diferente em cada

camada que a compõe, em função do material biológico que constitui cada uma delas. Por

exemplo, na camada íntima, as principais alterações consistem num espessamento devido a

sua hiperplasia (Virmani et al 1991), enquanto o espessamento da camada média é mínimo,

porém, a lâmina de elastina torna-se separada e desorganizada devido à presença de material

intersticial amorfo associado a fadiga e fraturas da lâmina elástica (Avolio et al, 1986). Por

consequência, a artéria se torna rígida, dilatada e em consequência disso, o estresse que atue

sobre a parede arterial é transferido as fibras colágenas que são mais rígidas, podendo levar a

uma disfunção arterial progressiva até causar doença, conforme descrito a seguir.

Introdução

21

Efeitos da idade sobre a função das grandes artérias e fisiopatologia

Embora a dilatação causada pelo envelhecimento arterial não comprometa a função condutora

da árvore arterial, entretanto, leva a um acentuado e progressivo comprometimento da função

amortecedora (Nichols & O’Rourke, 2005; Safar & O’Rourke, 2006), do qual resultam danos

no coração e na microcirculação, principalmente do cérebro e dos rins.

Em termos fisiopatológicos, quando a aorta se torna rígida, leva a uma ineficiente absorção

(amortecimento) da energia gerada pela contração do ventrículo esquerdo, e sua propagação

pode causar lesões na microcirculação de vários órgãos. Por outro lado, diante de uma

propagação acelerada da onda de pulso arterial, a uma dada frequência cardíaca, as ondas

refletidas retornarão mais rapidamente ao ventrículo esquerdo na fase de sístole, causando

uma carga adicional de pressão, que por consequência leva a um incremento do pico de

pressão sistólica e, simultaneamente, a uma queda da pressão arterial diastólica. Deste modo,

se estabelece uma situação de hipertensão arterial sistólica isolada com uma pressão de pulso

elevada. Assim, devido à diminuição da pressão arterial diastólica ocorre uma deficiente

perfusão coronariana decorrente da queda da pressão de perfusão e de reserva coronariana.

Por outro lado, o aumento da pressão de pulso, além de causar lesões na micro-circulação,

também leva a uma sobrecarga de pressão no ventrículo esquerdo e por consequência ao

desenvolvimento de hipertrofia do ventrículo esquerdo, e, progressivamente, à disfunção

diastólica (Lakatta & Levy, 2003). Também, o incremento da pressão de pulso pode

comprometer o estresse de cisalhamento nas artérias, que associado ao declínio da função

endotelial, resultarão em menor produção de óxido nítrico pelo endotélio e a uma menor

capacidade vasodilatadora, e, consequentemente, à manutenção da hipertensão arterial.

Portanto, a idade pode ser considerada como um mediador dos efeitos de vários outros fatores

que têm repercussão direta ou indireta sobre o sistema vascular. Por essa razão, a presença de

fatores de risco pode acelerar as alterações estruturais e funcionais na árvore arterial de

maneira desproporcioanl à idade cronológica (Lee et al. 2010). Vários fatores têm sido

associados a um envelhecimento arterial precoce, dentre eles, a hipertensão arterial, a

obesidade, a diabetes, o tabagismo, as dislipidemias, a doença renal crónica e a síndrome

metabólica (Rossi et al. 2011).

Assim, a prevenção de fatores de controláveis constitui-se num importante desafio para

retardar o envelhecimento arterial precoce. Devido ao caráter progressivo e assintomático do

Introdução

22

surgimento de alterações estruturais e funcionais nas paredes arteriais, uma avaliação

estrutural e funcional das artérias feita de rotina torna-se importante para detectar-se as

alterações em etapa precoce. Para o efeito, existem métodos que permitem o monitoramento

das alterações funcional e estrutural dependente da idade.

Avaliação da função das grandes artérias

O monitoramento das alterações causadas pela idade nas artérias pode ser feito por diversos

métodos que complementam a medição convencional da pressão arterial, principalmente da

pressão de pulso. Tendo em conta que a maioria dos desfechos fatais e não-fatais por doença

CV são determinados por situações clínicas que envolvem o sistema arterial, justifica-se a

avaliação das grandes artérias. Para o efeito, vários métodos estão disponíveis para avaliar a

função arterial, com recurso de várias técnicas de informática, e que deste modo fornecem

informações sobre o grau de rigidez arterial local, regional ou sistémica, conforme o objetivo

da avaliação e cada um com suas vantagens e desvantagens claramente descritas (Laurent et

al. 2006). Entre eles, a medição da velocidade de onda de pulso arterial carótido-femoral e a

análise da onda de pulso têm sido os dois métodos mais usados.

Devido a sua elevada capacidade em prever, os eventos cardiovasculares e de mortalidade e o

desenvolvimento de hipertensão arterial, a VOP é considerada como o método padrão-ouro

para avaliar a rigidez aórtica e por isso foi recomendado o seu uso na prática clínica (Laurent

et al. 2006; Vlachopoulos et al. 2010; Van Bortel et al. 2012). O princípio de medição da

VOP foi descrito em detalhe (Asmar et al. 1995), e consiste no registro não-invasivo de ondas

de pulso arterial captadas por sensores aplicados simultaneamente ou uma de cada vez nas

regiões de pulso das artérias carótida comum e da artéria femoral comum. Para o cálculo

automático da VOP pelo sistema, considerar-se a distância entre os pontos de palpação do

pulso carotídeo e do pulso femoral (distância carótido-femoral, em metros) e o tempo de

propagação da onda de pulso desde o ventrículo esquerdo até atingir cada ponto de pulso (em

segundos).

Entretanto, embora a VOP seja atualmente reconhecida como uma importante ferramenta na

avaliação da rigidez aórtica, a falta de precisão da distância carótido-femoral e de intervalos

de valores de referência confiáveis para a caracterização rigidez arterial e a estratificação do

risco CV, foram objeto de preocupação (Laurent et al. 2006) Contudo, para padronizar e

corrigir o erro decorrente da medição da distância carótido-femoral à superfície do corpo

Introdução

23

usando a fita métrica, foi recomendado muito recentemente o tratamento matemático que

reduz viés de medição (Van Bortel et al. 2012). Porém, persiste o problema da definição de

valores de referência, embora nos últimos anos tenham sido feito esforços para estabelecer

valores de referência que servem apenas para populações caucasianas, porém não podem ser

aplicados a outros grupos (McEniery et al. 2005b; Mancia et al. 2007; Alecu et al. 2008;

Salciccioli et al. 2009; Boutouyrie & Vermeersch, 2010; Reusz et al. 2011; Pereira et al.

2011). Portanto, continuam em falta o estabelecimento de valores de referência da VOP para a

população negra da África Subsahariana, pois existem apenas dados de um único estudo foi

realizado em uma tribo da África do Sul, que procurou estabelecer os valores de referência

dos índices de rigidez arterial e pressão arterial central incluindo a VOP (Shiburi et al. 2006).

Apesar da similaridade de antecedentes histórico-demográficos e filogeográficos das

populações negras de Angola e do Brasil, foi questionado se existia diferença no grau de

rigidez aórtica e seus determinantes entre os dois grupos de indivíduos negros nativos e

residentes em países diferentes e de diferentes continentes, tendo em conta que a interação

entre os fatores genéticos e o tipo de comportamentos de risco prevalente na região de

residência das populações, pode determinar a ocorrência precoce de doença arterial como a

aterosclerose (Singh & Siahpush, 2002). Por isso, hipotetizou-se que o grau de rigidez arterial

e os fatores associados podem ser diferentes entre os indivíduos negros de Angola e do Brasil,

tendo em conta que os efeitos de certos fatores de risco CV podem variar entre as populações

negras de diferentes regiões do mundo, como consequência dos processos de seleção natural

(Young et al. 2005), misturas étnicas (Zhu et al. 2005) e devido as diferenças das condições

ambientais e do estilo de vida (Kaufman et al. 1996). Para o efeito, o estudo foi conduzido

para cumprir os objectivos discriminados a seguir.

2. OBJETIVOS

Objetivos

25

2.1. Geral

Estudar a rigidez arterial avaliada através da medição da VOP, em uma amostra de

população negra de Angola e do Brasil, e definir os valores de referência da VOP.

2.2. Específicos

a) Comparar as médias de VOP entre os grupos de participantes de Angola e do Brasil

b) Avaliar os fatores determinantes da VOP nos dois grupos

c) Estabelecer os valores de referência da VOP em função da idade e do sexo.

3. METODOLOGIA

Metodologia

27

3.1. Desenho do estudo e amostras

Os dados analisados são provenientes de dois estudos de corte transversal realizados nos

períodos de Abril de 1999 a Novembro de 2000 e de Fevereiro de 2009 a Dezembro de 2010

na população urbana da cidade de Vitoria – ES/Brasil e em funcionários da Universidade

pública de Angola residentes na cidade Luanda, respectivamente. Em ambos estudos, a coleta

de informação seguiu um protocolo padronizado (WHO, 1988; Tunstall-Pedoe, et al. 1994).

Em ambos estudos, os participantes concordaram em participar livremente nos estudos

mediante a assinatura de termos escritos de “Consentimento Livre e Esclarecido”, os quais

foram aprovados pelos Comités de Ética em pesquisa nos respectivos países.

Em síntese, os dados do grupo do Brasil fazem parte do estudo de Fatores de risco

Cardiovascular na população do município de Vitória, como centro integrante do Projeto de

estudo epidemiológico multinacional de Monitoramento de Tendências e Determinantes de

Morbidade e Mortalidade Cardiovasculares, da Organização Mundial da Saúde

(MONICA/WHO, Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular

Disease/World Health Organization), o qual incluiu 21 países (WHO, 1988; Tunstall-Pedoe,

et al. 1994). Para o efeito, foi obtida uma amostra probabilística de 1663 indivíduos

selecionados a partir duma população elegível com idade de 25 a 64 anos, que de acordo com

projeção censitária realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em

1996 era de 265.874 habitantes. O plano de amostragem tinha como objetivo incluir

indivíduos de todas as classes socioeconómicas, ambos sexos. O método utilizado na

aleatorização para selecionar os indivíduos de acordo com o domicílio, assim como os

procedimentos de coleta de dados foram detalhados em estudos anteriores (Molina et al. 2003;

Mill e cols. 2004). Nesse estudo, a classificação racial dos participantes foi feita com base na

auto-referência, origem racial de seus ascendentes e nas características físicas de cada

participante, a primeira impressão do observador (Lessa & Fonseca, 1997). Com base nos

critérios acima referidos, 133 indivíduos foram classificados e registrados como negros, os

quais foram incluídos na presente análise.

O estudo de Angola, foi desenvolvido pelo Departamento de Ciências Fisiológicas da

Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto (FMUAN), para determinar a

Prevalência e gravidade de Fatores de risco Cardiovasculares em Funcionários da

Universidade publica que residia na cidade de Luanda, e foram incluídos os indivíduos

maiores de 20 anos de idade. Na altura em que o estudo foi desenhado, a Universidade

Metodologia

28

Agostinho Neto (UAN) era a única entidade pública do Ministério da Educação que

congregava todas as instituições de ensino superior público do país e incluía Institutos,

Escolas técnicas e Faculdades, e a maioria delas estava sediada em Luanda, e alguns cursos

tinham pólos e núcleos em 8 províncias, nomeadamente, nas províncias de Benguela, Kuanza

Sul, Huambo, Lunda Norte, Huíla, Cabinda, Bengo e Uíge. Entretanto, com a criação de 6

novas Universidades públicas em 2009, a UAN foi redimensionada e sua área de jurisdição

foi confinada apenas as províncias de Luanda e do Bengo, contando com uma população de

1.458 funcionários dos quais, 724 eram docentes (29% mulheres) e 734 eram não-docentes

(51.1% mulheres).

Embora a mesma metodologia foi seguida nos dois grupos conforme se encontram bem

detalhados (Molina et al. 2003; Mill e cols. 2004), entretanto, descrevemos a seguir, o mesmo

processo em relação ao grupo de Angola.

3.2. Plano amostral e processo de recrutamento dos participantes

O estudo de Angola foi planificado para avaliar 50% da população de funcionários (n = 729),

dos quais compareceram 615 indivíduos, correspondendo a uma taxa de resposta de 84.4%.

Os participantes foram recrutados a partir dos respectivos locais de trabalho, através do

convite escrito endereçado às direções das respectivas instituições, seguido por um encontro

de esclarecimento feito pelos membros da equipa de pesquisa, para explicar os objetivos e

procedimentos do estudo, após anuência da reitoria da Universidade.

Portanto, a primeira etapa do processo consistiu no contato com as direções de cada

instituição, no sentido de obter a autorização para posteriores encontros com os respectivos

funcionários, para explicar os propósitos e procedimentos do estudo. Para o efeito, cada

instituição foi visitada em dia previamente agendado para esse fim, para permitir que todos os

funcionários tivessem a oportunidade de conhecer a natureza do estudo e esclarecer suas

dúvidas acerca do projecto. Além da informação verbal, foi entregue a cada funcionário as

informações escritas, anexas à declaração de consentimento livre também para melhor

esclarecimento. Em resposta à visita da equipa de pesquisa, os departamentos de recursos

humanos das respectivas instituições listaram os funcionários que livremente concordaram

fazer parte do estudo, e em seguida, as listas foram enviadas ao DEI de Ciências Fisiológicas

da FMUAN para controlo e agendamento dos dias de realização dos exames. O processo de

recrutamento decorreu sem problemas, e aos funcionários que por alguma razão tivessem sido

Metodologia

29

impedidos de comparecer ao Departamento de Ciências Fisiológicas nos dias agendados, foi

dada a oportunidade de fazê-lo em data mais próxima.

3.3. Entrevistas e protocolo de procedimentos

Os participantes que concordaram em participar no estudo compareceram ao Departamento de

Ciências Fisiológicas da Faculdade de Medicina no período da manhã entre 7:00 a 12:00

horas, para a entrevista e realização de exames clínicos e laboratoriais, mas antes, cada

participante assinou e devolveu o “termo de consentimento livre e esclarecido”. A obtenção

de informações foi feita através da entrevista, usando um questionário estruturado

padronizado e previamente validado no projeto MONICA – WHO /Vitória (Mill e cols.

2004), que incluiu questões sobre os aspetos sociodemográficos e comportamentais (incluindo

o consumo de bebidas alcoólicas, tabagismo, prática de actividade física), história clínica,

história de saúde familiar (doenças e desfechos, tratamentos, etc.), hábitos dietéticos

(consumo de sal, peixe, gorduras, açúcar, frutas e vegetais) e uso de medicamentos.

Dias antes do exame, os participantes receberam kits de material para a coleta de urina

seguindo uma metodologia padronizada no projeto MONICA-WHO/Vitória (Molina et al.

2003). Também, os participantes foram avisados para estar em jejum durante 12 horas (isto é,

bebendo apenas água a partir das 19 horas do dia que antecedeu os exames até as 7 horas do

dia seguinte). Além disso, foram instruídos para que 3 horas antes de comparecer ao local de

estudo evitassem exercícios físicos intensos e se abstivessem de fumar, tomar café ou bebidas

contendo cafeína e/ou álcool. Os exames clínicos e laboratoriais foram realizados no

laboratório do Departamento de Bioquímica da Faculdade de Medicina, entre as 8 e 12 horas

em ambiente calmo e com a temperatura controlada (22 ºC a 23 ºC). Em caso de falha do

cumprimento do período de jejum os exames eram reagendados.

3.4. Coleta de dados

Antes da coleta do sangue, os participantes tinham a pressão arterial aferida três vezes só

depois foram encaminhados ao laboratório para coleta duma amostra do sangue e entrega de

urina das 12 horas.

Metodologia

30

3.4.1. Sangue

Foi coletada uma amostra de 10 ml de sangue por venopunção profunda no antebraço para

determinar a glicemia de jejum, os parâmetros bioquímicos (uréia, creatinina e ácido úrico),

distribuição celular no sangue (hematócrito, hemoglobina, número de hemácias, plaquetas e

leucócitos) e lipídios plasmáticos, incluindo o colesterol total e as frações de alta densidade

(HDL-c) e muito baixa densidade (VLDL-c), além dos triglicerídios. A fração de baixa

densidade (LDL-c) foi calculada usando a fórmula proposta por Friedewald et al. (1972),

exceto quando os triglicerídios fossem maiores do que 400 mg/dl. As dislipidemias foram

definidas de acordo com os pontos de corte estabelecidos em NECP – ATP III (Ford et al.

2001): colesterol total ≥ 240 mg/dl, HDL <40 mg/dl em homens e <50 mg/dl em mulheres,

triglicerídeos ≥ 150 mg/dl e LDLc ≥ 160 mg/dl.

3.4.2. Urina

Cada participante forneceu uma amostra validada de urina das 12 horas para determinar as

concentrações de sódio (Na+) e de potássio (K+), avaliar o nível de consumo de sal, e de

vegetais e de frutas frescas, respectivamente. Também foi dosada a creatinina para ser usada

no cálculo de parâmetros de função renal através do cálculo da taxa de filtração glomerular.

3.4.3. Antropometria

Todos indivíduos foram submetidos à antropometria após esvaziar a bexiga, a qual foi

realizada por uma técnica treinada para o efeito. O peso corporal foi medido com o indivíduo

descalço e protegido por mínimo de peças de roupa, e a leitura do peso foi feita com uma

precisão de 0,1 Kg. Para o efeito foi usada uma balança analógica de marca Seca ® (Seca,

Germany), com capacidade de 220 kg e uma precisão de 50 gramas. A estatura foi aferida

com o indivíduo em pé sobre a plataforma da balança, usando o estadiômetro acoplado a

balança, colocando a haste horizontal do estadiômetro muito próximo do couro cabeludo e a

leitura foi feita para a precisão de 0,1 cm. Com base nos dois parâmetros foi calculado o

índice de massa corporal (IMC) como peso (kg) dividido pela estatura em metros ao quadrado

(m2), e em função disso, os indivíduos foram classificados de acordo com King (1999) em:

peso normal (IMC 18.5 - 24.9 kg/m2), sobrepeso grau 1 (IMC 25 - 29.9 kg/m2), sobrepeso

grau 2 (30 - 39.9 kg /m2) e sobrepeso grau 3 (IMC ≥ 40 kg/m2). Para avaliar o excesso

ponderal relacionada ao risco CV, no presente estudo, os indivíduos foram agrupados em duas

classes: sobrepeso (IMC 25 – 29.9 kg/m2) e obesidade (≥ 30 kg/m2).

Metodologia

31

A circunferência abdominal (CA) foi aferida, com indivíduo em pé, usando uma fita inelástica

e a leitura foi feita para o centímetro mais próximo. Para o efeito, a aferição foi feita

colocando a fita na posição horizontal a meio da distância entre o bordo inferior da última

costela e a crista ilíaca. A circunferência do quadril (CQ) foi medida com indivíduo

permanecendo em pé, através da colocação da fita em posição horizontal no ponto máximo da

circunferência dos grandes trocânteres visualizados com a pessoa em pé virada de lado para

observador. Os valores de CA e da CQ foram usados para calcular a razão cintura-quadril

(RCQ) ao dividir a CA sobre a CQ, como índice de adiposidade visceral, considerando os

seguintes pontos de corte: RCQ ≥ 0.95 cm para homens e RCQ ≥ 0.80 para as mulheres (Lear

et al. 2009).

3.4.4. Pressão arterial e classificação

A pressão arterial foi aferida no braço não dominante, após o repouso de pelo menos 5

minutos em posição sentada, e após o esvaziamento da bexiga. Para o efeito, foi usado o

aparelho de coluna de mercúrio com precisão de 2 mmHg, usando braçadeiras adequadas. As

fases I e V dos sons de Korotkoff foram usdas para definir a pressão arterial sistólica (PAS) e

a pressão arterial diastólica (PAD), respectivamente. Em cada participante, a pressão foi

medida três vezes e a média aritmética das duas últimas leituras foi considerada na análise.

No estudo de Angola, as duas últimas medidas foram realizadas usando um aparelho

automático validado (O’Brein et al. 1996) de marca Omron® (Omron 705 CP, Tokyo, Japan).

A pressão de pulso (PP) foi calculada como a diferença entre a PAS e a PAD, e pressão

arterial média (PAM) como PAD + PP/3. A hipertensão arterial foi definida como a PAS ≥

140 mmHg e/ou PAD diastólica ≥ 90 mmHg. Também foram considerados como hipertensos

os indivíduos que afirmaram fazer o uso de medicamentos antihpertensivos, mesmo tendo

níveis normais de pressão arterial no momento do exame (WHO, 1999).

3.4.5. Eletrocardiograma (ECG)

Em ambos estudos, os participantes foram submetidos ao registro de ECG basal nas doze

derivações convencionais, usando aparelhos capazes de emitir laudos automáticos em papel e

os respectivos relatórios foram feitos por profissionais treinados para o efeito. A hipertrofia

do ventrículo esquerdo (HVE) foi definida com base nos dados do ECG, usando como critério

o índice de Sokolov-Lyon (voltagem de R em V1 + S em V6 ou V5 ≥ 35 mm.

Metodologia

32

3.4.6. Velocidade da onda de pulso arterial carótido-femoral

Em participantes de ambos países, a rigidez arterial foi avaliada mediante a medição da VOP,

pelo método não-invasivo, usando um aparelho automático de marca Complior ® cujas

características técnicas foram descritas no respectivo estudo de validação (Asmar et al. 1995),

e os registros foram realizados por operadores treinados para o efeito. Foi usada a 1ª versão do

aparelho Complior (Colson) no estudo do Brasil e a 3ª versão Complior (SP) no estudo de

Angola.

Os registros foram feitos colocando simultaneamente dois sensores sobre as áreas de pulso

arterial, sendo um proximal sobre o ponto de pulsação da artéria carótida comum direita e

outro distal sobre o ponto de pulsação da artéria femoral comum do mesmo lado. Para o

efeito, os registos foram efetuados após um período mínimo de 10 minutos em posição

supina, de acordo com as diretrizes sobre o procedimento (Laurent et al. 2006). Em ambos

estudos, a distância percorrida pela onda de pulso foi considerada como espaço físico entre os

dois pontos de registro da onda de pulso, e a mesma foi medida usando uma fita métrica

inelástica colocada desde o ponto de pulso da artéria carótida (no pescoço) até ao ponto de

pulso femoral (na virilha), e o valor lido foi inserido no sistema para o cálculo da VOP.

Assim, a VOP foi calculada automaticamente como a distância percorrida pela onda de pulso

entre os dois pontos (em metros) dividida pelo tempo (em segundos) que a onda demora a

propagar-se entre os dois pontos de registro, e o resultado é expresso automaticamente em

metros por segundo (m/s), conforme descrito (Asmar et al. 1995).

A padronização da metodologia de registro da VOP, incluiu um prévio treinamento da equipa

de pesquisadores de Angola no centro de estudo vascular da Clínica de Investigação

Cardiovascular do Programa de Pós-graduação em Ciências Fisiológicas da Universidade

Federal do Espírito Santo no Brasil.

3.5. Fatores de risco: O nível de escolaridade foi definido como o número de anos que o

indivíduo frequentou a escola (Winkleby et al., 1992), e em função disso foi classificado

como baixo (≤ 4 anos de escolaridade); médio (5 a 11 de escolaride), e alto (≥12 anos de

escolaridade).

O tabagismo foi aferido da resposta de cada participante à pergunta sobre o uso actual ou

passado do fumo de tabaco, e perguntas adicionais foram completadas em detalhe, para aferir-

se a média de cigarros fumados por dia, o uso regular, o tempo em que deixou de fumar (se

Metodologia

33

aplicável), a forma de consumo e o contacto com ambientes onde se fuma o tabaco. Em

função da resposta, os participantes foram categorizados nos seguintes 3 grupos: fumante

activo (aquele que afirmou fumar actualmente todos os dias ou ocasionalmente), ex-fumante,

aquele que reportou não fumar actualmente, mas que tenha feito o uso regular ou ocasional de

tabaco, até há 2 anos antes do presente estudo (Bruin et al. 1996), e não-fumante (aquele que

afirmou nunca ter fumado). No presente estudo, foram considerados como atuais fumantes os

participantes que afirmaram fumar regularmente ou ocasionalmente. Os ex-fumantes foram

agrupados aos não fumantes atualmente. O diabetes foi definido como os níveis de glicose de

jejum medido em uma única ocasião ≥ 126 mg/dl e/ou a história de tratamento com insulina

ou hipoglicemiantes (Pereira et al. 2006).

A atividade física diária pode ser classificada de acordo com a Organização Mundial da

Saúde em (Bruin et al 1996): activos (os que praticam a actividade física regular com duração

≥ 30 minutos e numa frequência ≥ 3 dias) e sedentários (aqueles que não praticavam nenhuma

actividade física regular e/ou aqueles que afirmam praticar alguma actividade física com uma

frequência inferior a 3 vezes/semana). No presente estudo, os indivíduos foram classificados

em dois grupos: Nenhuma atividade ou sedentários (0 a 3 vezes/semana) e actividade física

regular ou activos (≥ 4 vezes/semana).

3.6. Considerações éticas

No grupo de Angola, os indivíduos que durante o exame clínico apresentaram níveis elevados

de pressão, fez-se a prescrição de antihipertensivos e foram agendados para seguimento

clínico no Departamento de Ciências Fisiológicas, ou referenciados para a urgência do

Hospital Américo Boavida em função da gravidade da situação. Em média, duas semanas

após a realização dos exames, foi entregue a cada participante o relatório dos resultados da

avaliação incluindo o nível de risco CV calculado com base no escore Framingham, e cada

participante foi informado individualmente do seu estado e orientado sobre os cuidados a

seguir.

3.7. Análise estatística

As variáveis hemodinámicas, bioquímicas e antropométricas foram apresentadas como

médias e respectivos devios-padrão. A normalidade de distribuição das variáveis foi

Metodologia

34

verificada pelo test de Kolmogorov Smirnov; e a igualdade de variância das médias foi

verificada pelo teste de Levine. As médias das variáveis quantitativas foram comparadas entre

os dois grupos (Angola versus Brasil ou entre homens versus mulheres) pelo test t Student

para amostras independentes, e as variáveis categóricas foram apresentadas como

percentagens e comparadas pelo test qui-quadrado (χ2) e pelo teste de Fisher, se adequado.

Fez-se a transformação logaritmica das variáveis triglicerídeo e glicose nas análises

comparativas, devido a um acentuado desvio da sua distribuição, em relação as respectivas

médias. Também, foi excluído da análise um indivíduo cujo valor de triglicerideos, era cerca

de cinco vezes acima da média de todos os participantes (545 mg/dl).

Para avaliar o efeito da idade sobre a rigidez arterial e sobre os restantes parâmetros, os

indivíduos foram categorizados nos seguintes grupos etários: <30; 30 a 39; 40 a 49 e ≥ 50

anos. As relações univariadas entre as variávéis quantitativas foram avaliadas pelo cálculo do

coeficiente de Pearson. Foi usado o teste de análise da variância (ANOVA) uma via para

comparar as médias da VOP entre os grupos etários, e a ANOVA duas vias foi usada para

comparar as médias das variáveis quantitativas por sexo e grupo etário em função do país de

residência, considerando o país, grupo etário e o sexo como fatores fixos, e ao mesmo tempo,

as médias de VOP foram ajustadas para os fatores de confusão pela análise de covariância

(ANCOVA), ao incluir como covariáveis a idade, a frequência cardíaca, PAM, a razão

cintura-quadril, o colesterol total, o ácido úrico e os níveis de glicose.

O mesmo método foi usado para avaliar as interações entre fatores e/ou covariáveis sobre a

média da VOP. Para comparar as médias da VOP entre participantes dos dois países, em

função do sexo e grupo etário, foi usado o teste ANOVA 2 vias no qual a VOP foi

considerado como variável dependente de interesse e o país, como variável independente

focal para a comparação, enquanto o sexo e grupo etário foram considerados como variáveis

independentes ou fatores moderadores. As interações estatisticas significantes entre o fator

país e qualquer um dos fatores moderadores, ou entre fatores moderadores foram analisadas

adicionalmente, usando duas estratégias: (a) A visualização gráfica para detectar-se a

presença de linhas de médias marginais não paralelas (b) Teste de comparações mútiplas entre

as médias das células (ao invés de médias marginais) usando da ANOVA uma via, seguido do

test post hoc de Tukey, para controlar-se o potencial risco de diferenças espúrias,

principalmente devido ao tamanho desigual dos grupos comparados. Para o efeito, foram

computadas as respectivas médias de valores da variável dependente em cada célula resultante

Metodologia

35

da combinação matemática entre as categorias do fator focal país (Angola e Brasil) e as

categorias do fator moderador em análise.

Assim, em todas as interações significantes, os resultados de teste reportados no presente

trabalho, se referem as comparações finais feitas entre as médias das células, cujas diferenças

foram avaliadas pelo test de comparações múltiplas seguido do post hoc de Tukey.

Também, foi feita a análise de regressão linear múltipla progressiva (forward stepwise) para

avaliar os factores associados a VOP em todos os participantes e em participantes de cada

país, separadamente. Foram construídos modelos individuis de de predição para grupo

(Angola e Brasil), para identificar-se diferenças dos determinantes da VOP entre os dois

grupos. Para o efeito, foram incluídas como potenciais preditores, as variáveis relevantes que

se mostraram correlaciondas significativamente com a VOP pela análise univariada,

independentemente da força de sua associação. Quando aplicável, os fatores sexo e país

também foram incluídos no modelo de regressão para avaliar sua associação com a VOP, ao

ajustar para outros fatores. Para a sua operacionalização, os dois fatores foram previamente

transformados em variáveis fictícias (dummy variable), codificando-os como Angola = 1 e

Brasil = 2, e o sexo como masculino = 1 e feminino = 2. Para testar o efeito da pressão arterial

sobre a VOP em todas as análises multivariadas, os ajustes foram feitos para a PAM como

preditor, ao invés de PAS, com base em resultados de estudo anterior que revelou que a PAM

era um preditor independente da VOP (Mitchell et al. 2004) e tendo em conta também que ao

contrário da PAS que varia paralelamente com o aumento de rigidez arterial, a PAM é pouco

influenciada pelo grau de rigidez aórtica (McEniery et al. 2007).

Para estabelecer os valores de referência da VOP, foram geradas dois subgrupos, sendo um

que incluiu indivíduos normotensos com fatores de risco CV (n = 301), do qual foi derivado

um subconjunto de indivíduos sem fatores de risco e com pressão arterial òtima e normal (n=

131). O grupo com fatores de risco foi definido para estabelecer valores de referência para

uma população normotensa em que os outros fatores de risco estejam presentes além da idade

e sexo; e o subgrupo sem fatores de risco foi gerado para estabelecer valores de referência

numa população “saudável”, isto é, sem nenhum dos principais fatores de risco que

influenciam a variação da VOP, para além da idade e do sexo (Boutouyrie & Vermeersch,

2010). Após a definição dos dois grupos, foram calculados os percentis da VOP para os

respectivos grupos etários, e definiu-se o percentil 95 como o limite máximo da faixa de

valores aceitáveis, e as respectivas tabelas e curvas de percentis foram construídas.

Metodologia

36

Os dois subgrupos foram gerados a partir do banco de participantes de Angola, conforme

descrito a seguir: De um total de 544 indivíduos que tinham a VOP registrada, foram

selecionados 301 indivíduos normotensos (pressão arterial <140/90 mmHg e/ou indivíduos

sem historia de uso de antihipertensivos). Para formar este subgrupo, primeiro foram testados

os efeitos independentes dos fatores de risco sobre a VOP pela análise de regressão linear

múltipla, para decidir corretamente que indivíduos a excluir do grupo de referência. Para o

efeito, os fatores de risco foram incluídos no modelo de regressão, e a seguir foi a avaliada a

significância da associação de cada um dos fatores com a VOP, antes e após o ajuste para a

idade e PAM. Foram avaliados os efeitos independentes dos seguintes fatores risco: HTA

(sim = 1; não = 2); sexo (masculino = 1; feminino = 2); tabagismo atual (sim = 1; não = 2);

diabetes (sim = 1; não = 2); obesidade (sim = 1; não = 2) e níveis elevados de colesterol total

(sim = 2; não = 1); triglicerídeos (sim = 2; não = 1) e LDLc (sim = 2; não = 1). Ao fim da

análise, foram observados apenas os efeitos independentes da HTA e do sexo, e os efeitos dos

restantes fatores não tiveram significância estatistica, conforme detalhado em apêndice

(Apêndice I). Por isso, foram excluídos apenas os indivíduos hipertensos do qual resultou o

subgrupo de 301 indivíduos de ambos sexos, e pelo fato do fator sexo ter se mostrado ser

influente durante a regressão, os valores propostos foram apresentados separados por sexo.

O subgrupo de indivíduos sem fatores de risco foi obtido a partir dos 301 indivíduos

normotensos, ao excluir todos os indivíduos com fatores de risco, independentemente do

resultado de sua relação com a VOP pela regressão múltipla. Adicionalmente, foram

excluídos os indivíduos com a pressão arterial classificada como normal alta, isto é, PAS =

130 a 140 e/ou PAD = 85 a 90 mmHg, do qual resultou um total de 131 indivíduos de ambos

sexos (67mulheres). A exclusão dos indivíduos com pressão arterial normal alta foi necessária

tendo em conta o efeito contínuo do espectro de níveis de pressão arterial sobre a rigidez

arterial, e assim minimizar sua influência sobre os valores VOP e aproximar os valores

estabelecidos ao nível fisiológico para a população do presente estudo, de modo que os

indivíduos integrados neste subgrupo tinham a pressão arterial classificada em dois grupos, de

acordo com Mancia et al. (2007), em: ótima (PAS ≤120 e/ou PAD ≤ 80 mmHg) ou normal

(PAS = 120 a 130 e/ou PAD = 80 a 85 mmHg).

Também, a influência do fator sexo sobre a VOP foi reavaliada nos 131 indivíduos pela

análise regressão linear múltipla, antes e após ajustar para a idade, na qual não foi observado

uma associação entre o sexo e a VOP após o ajuste para a idade, e por essa razão, os valores

de referência neste subgrupo foram apresentados combinados para ambos sexos. No grupo de

Metodologia

37

indivíduos com fatores de risco, a idade foi categorizada em: <30; 30 a 39; 40 a 49 e ≥50

anos, e no grupo sem fatores de risco foi categorizada em <30; 30 a 39 e ≥ 40.

Pelo fato de ter sido usado o método direto ao medir a distância carótido-femoral no cálculo

automático da VOP, e para adequar o uso futuro, os valores propostos em ambos subgrupos

foram padronizados para da distância carótido-femoral, multiplicando-os por 0.8, conforme as

recentes recomendações (Van Bortel et al. 2012).

Em todos os testes do presente estudo, foram considerados como significantes os valores

abaixo de 0.05. As análises estatísticas foram realizadas usando o programa SPSS for

Windows (versão 13.0 Inc, Chicago, IL)

4. RESULTADOS

Resultados

39

Os resultados se referem a 748 indivíduos negros de Angola e do Brasil que participaram em

estudos de corte transversal realizados nos respectivos países, cujas características estão

resumidas na Tabela 1. O grupo de Angola incluiu 615 voluntários, enquanto 133 voluntários

foram incluídos no grupo do Brasil. Porém, a análise sobre a rigidez arterial cingiu-se aos

dados de 544 participantes de Angola e de 128 participantes do Brasil, cujos registos da VOP

se encontravam disponíveis.

Caracterização dos participantes

No total de participantes, a idade variou de 22 a 72 anos, dos quais, 59.6% eram adultos

médios (40 a 60 anos de idade); 34.4% adultos jovens (20 a 40 anos) e apenas 6% eram

idosos (≥ 60 anos). Houve uma maior proporção de adultos jovens em participantes do Brasil

do que de Angola (46.6 vs 31.7%, P = 0.001, respectivamente), enquanto que a proporção de

adultos médios foi maior em participantes de Angola (62.4% vs 46.6 %, P = 0.001,

respectivamente), e não foi observado uma diferença na proporção de idosos entre os dois

grupos (Brasil: 6.8% vs Angola: 5.9%, P = 0.841). Ao comparar a distribuição etária (Tabela

1), foi observado uma maior proporção de participantes do Brasil no grupo etário dos 30 a 39

anos, e não houve diferença nos restantes grupos.

No total de participantes, houve uma distribuição proporcional de homens e mulheres

(homens: 48.4%; mulheres: 51.6%), com uma razão de masculinidade de 0.93 (Angola: 0.92;

Brasil: 1.0). A proporção de mulheres em menopausa foi similar entre participantes dos dois

países; na qual a menopausa foi definida como a cessação completa dos ciclos menstruais há

mais de 1 ano em mulheres com idade acima de 40 anos. Quanto ao nível de escolaridade,

houve maior proporção de participantes de Angola com nível de escolaridade alto, enquanto

que os participantes do Brasil se encontravam em maior proporção nos níveis baixo e

analfabeto. Porém, a proporção de indivíduos com nível médio foi similar entre participantes

dos dois países.

Resultados

40

Tabela 1: Características dos 748 participantes de Angola e do Brasil

País

Variável Todos

(n = 748) Angola

(n = 615) Brasil

(n = 133) X2

(valor de P) Sexo Masculino, n (%) 362 (48.4) 294 (47.8) 68 (51.1) Feminino, n (%) 386 (51.6) 321 (52.2) 65 (48.9) 0.487 em menopausa, n (%) 116 (30.1) 99 (30.8) 17 (26.2) 0.452 Grupo etário (anos), n (%) <30 90 (12.0) 72 (11.7) 18 (13.5) 0.660 30 – 39 167 (22.3) 123 (20.0) 44 (33.1) 0.002 40 – 49 252 (33.7) 214 (34.8) 38 (28.6) 0.202 ≥ 50 239 (32.0) 206 (33.5) 33 (24.8) 0.065 Escolaridade, n (%) Alto * 257 (34.4) 252 (41.0) 5 (3.8) <0.001 Médio 172 (23.0) 150 (24.4) 22 (16.5) 0.066 Baixo 285 (38.1) 197 (32.0) 88 (66.2) <0.001 Analfabeto 34 (4.5) 16 (2.6) 18 (13.5) <0.001

* Foi usado o teste exato de Fisher para comparar os participantes de Angola versus Brasil.

Características antropométricas dos participantes de Angola e do Brasil de acordo com

o sexo

Tendo em conta a influência do sexo sobre as características antropométricas, as comparações

(intra e entre países) foram feitas considerando o sexo, para controlar-se o seu efeito sobre a

variação dos parâmetros das variáveis em análise, conforme descrito na Tabela 2. Apesar de

não ter sido observado uma diferença significante na média de idade entre os participantes de

Angola e do Brasil (efeito do fator país, P = 0.068), a faixa de idade variou de 22 a 72 anos

em participantes de Angola e de 25 a 65 anos em participantes do Brasil, indicando uma

similaridade dos dois grupos quanto à idade. Em ambos países, não houve diferença de idade

entre homens e mulheres (P = 0.529).

Não foram observadas diferenças significantes ao comparar-se as médias de peso e altura

entre os participantes de Angola versus Brasil (Tabela 2). Porém, ao incluir simultaneamente

no modelo, o país e o sexo como fatores fixos, houve uma interação significante de efeito dos

fatores país e sexo sobre as médias das variáveis peso (P = 0.003), altura (P <0.001) e

circunferência do quadril (P = 0.023), sugerindo uma diferença na influência do fator sexo

Resultados

41

sobre médias destas variáveis entre os participantes dos dois países. Por essa razão, foram

feitos os respectivos testes de comparações múltiplas cujos resultados foram descritos a

seguir.

Os homens do Brasil tinham maior média de peso corporal do que os homens de Angola

(diferença: 6.7 kg, P = 0.006), as mulheres do Brasil (diferença: 7.4 kg, P = 0.025) e as

mulheres de Angola (diferença: 5.5 kg, P = 0.033). Porém, não houve diferença significante

entre as mulheres de ambos países (diferença: 1.9 kg, P = 0.791), nem entre mulheres do

Brasil e os homens de Angola (diferença: 0.7 kg, P = 0.984). Também, não foi observado uma

diferença significante entre homens e mulheres de Angola (diferença: 1.2 kg, P = 0.779). Um

comportamento diferente foi observado ao comparar-se as médias da altura. Tal como

esperado, em ambos países, as mulheres tinham menor estatura do que os homens (efeito do

fator sexo, P <0.001); porém, as mulheres do Brasil eram mais baixas do que as mulheres de

Angola (diferença: 4.2 cm, P <0.001), os homens do Brasil (diferença: 13.7 cm, P <0.001) e

os homens de Angola (diferença: 12.0 cm, P <0.001); enquanto os homens de ambos países

tinham estatura similar (diferença: 1.7 cm, P = 0.226). A circunferência do quadril (CQ) foi

maior em participantes do Brasil do que de Angola (efeito do fator país, P = 0.006); porém o

efeito do fator sexo na distribuição das médias foi diferente nos dois países, pois, os homens

de Angola tinham a CQ menor do que os homens do Brasil (diferença: 5 cm, P = 0.002), as

mulheres de Angola (diferença: 8 cm, P <0.001) e as mulheres do Brasil (diferença: 8.5 cm, P

<0.001). Entretanto, não houve diferença entre as mulheres de ambos países (diferença: 0.5

cm, P = 0.988), nem entre as mulheres e os homens do Brasil (diferença: 3.5 cm, P = 0.207),

ou entre as mulheres de Angola e os homens do Brasil (diferença: 3.0 cm, P = 0.123).

A circunferência abdominal foi maior em participantes do Brasil do que de Angola (efeito do

fator país, P <0.001), e em ambos países, não houve uma diferença significante entre homens

e mulheres (efeito do fator sexo, P = 0.081), nem foram observados efeitos modificadores dos

fatores país e sexo sobre a variação da respectiva média (P = 0.205). As médias da razão

cintura-quadril e do IMC foram maiores em participantes do Brasil do que de Angola, e em

ambos países as mulheres tinham maiores médias de IMC (efeito do fator sexo, P <0.001),

enquanto os homens tinham maiores médias de RCQ (efeito do fator sexo, P <0.001). Não

houve um efeito de interação significante entre os fatores sexo e país sobre a média do IMC

(P = 0.208) nem sobre a média da razão cintura-quadril (P = 0.769).

Resultados

42

Tabela 2: Características antropométricas dos participantes de Angola e do Brasil de acordo com o sexo

Angola Brasil Efeitos de fatores Todos Homem Mulher Homem Mulher ANOVA (P)

Variável (n = 748) (n = 294) (n = 321) (n = 68) (n = 65) País Sexo Interação Idade, anos 44.2 ± 10.6 45.1 ± 11.1 44.0 ± 10.1 42.7 ± 10.6 42.6 ± 10.8 0.068 0.529 0.609

Faixa [22-72] [22-72] [22-72] [26-65] [25-63]

Peso, kg 69.0 ± 15.2 68.0 ± 14.9 69.2 ± 15.7 74.7 ± 13.2 67.3 ± 15.3 0.101 0.031 0.003

Altura, cm 163.2 ± 8.1 167.4 ± 7.1 159.6 ± 6.6 169.2 ± 6.0 155.4 ± 6.3 0.060 <0.001 <0.001

CA, cm 82.9 ± 13.2 80.1 ± 12.9 83.9 ± 13.5 86.6 ± 10.1 87.2 ± 13.7 <0.001 0.081 0.205

CQ, cm 96.1 ± 11.0 91.5 ± 9.4 99.5 ± 11.4 96.5 ± 7.9 100.0 ± 10.8 0.006 <0.001 0.023

RCQ 0.86 ± 0.09 0.87 ± 0.08 0.84 ± 0.09 0.90 ± 0.06 0.87 ± 0.08 0.001 <0.001 0.769

IMC, kg/m2 25.9 ± 5.3 24.1 ± 4.3 27.1 ± 5.8 26.0 ± 4.1 27.8 ± 5.9 0.009 <0.001 0.208

Valores apresentados como médias ± desvios-padrão. ANOVA, análise da variância; CA, circunferência abdominal; CQ, circunferência do quadril; RCQ, razão cintura-quadril; IMC, índice de massa corporal.

Resultados

43

Características bioquímicas e hematológicas dos participantes de Angola e do Brasil, de

acordo com o sexo

As médias das variáveis foram comparadas entre os participantes de Angola versus Brasil em

função do sexo. Foram observadas interações significantes entre os fatores país e sexo sobre a

variação das médias de ácido úrico e contagem de hemácias (Tabela 3).

Os valores médios de glicose, colesterol total, LDL, VLDL, contagem de leucócitos e de

plaquetas foram maiores em participantes do Brasil do que de Angola, e em ambos países, não

houve diferença significante quanto ao sexo nem interação significante entre os fatores sexo e

país sobre as médias de glicose, VLDL econtagem de leucócitos, embora no grupo do Brasil

as mulheres tendessem a ter valor médio elevado de LDL do que os homens (Tabela 3).

Porém, foi observado o efeito do fator sexo sobre a variação das médias de colesterol total e

contagem de plaquetas, na qual, em ambos países, as mulheres tinham médias mais elevadas

do que os homens (colesterol, P = 0.038; plaquetas, P <0.001). Ao contrário do observado até

aqui, as médias de creatinina, ácido úrico e contagem de hemácias foram maiores em

participantes de Angola do que do Brasil (efeito do fator país, P <0.001 para todos as

variáveis), e em ambos países, as médias foram maiores em homens do que em mulheres. Não

houve interação de fatores sobre a variação da média de creatinina; mas houve uma interação

significante sobre a variação das médias de ácido úrico e contagem de hemácias. Ao teste de

comparações múltiplas, os homens de Angola tinham os níveis médios de ácido úrico mais

elevados do que os homens do Brasil (diferença: 0.9 mg/dl, P <0.001), as mulheres do Brasil

(diferença: 1.6 mg/dl, P <0.001) e as mulheres de Angola (diferença: 1.3 mg/dl, P <0.001);

contudo, não houve diferença entre as mulheres de ambos países (diferença: 0.3 mg/dl, P =

0.484). De igual modo, os homens de Angola tinham a média de hemáceas mais elevada do

que os homens do Brasil (diferença: 0.4 x106/mm3, P <0.001), as mulheres do Brasil

(diferença: 0.7 x106/mm3, P <0.001) e as mulheres de Angola (diferença: 0.6 x106/mm3, P

<0.001); porém, não houve diferença entre as mulheres de ambos países (diferença: 0.1

x106/mm3, P = 0.405).

Também, tal como esperado, os homens de ambos países apresentaram níveis mais elevados

de hemoglobina e hematócrito; enquanto as mulheres tinham os níveis de HDLc mais

elevados do que os homens. No entanto, não houve diferença entre os dois países nem

interações significantes dos fatores país e sexo sobre essas variáveis. Por outro lado, não

Resultados

44

houve diferença nas médias de trglicerideos, LDLc/HDLc e ureia entre os homens e as

mulheres de cada país, nem entre participantes dos dois países, também não foram observados

os efeitos do fator sexo ou interações significantes.

Resultados

45

Tabela 3: Características bioquímicas e hematológicas dos participantes de Angola e do Brasil de acordo com o sexo

Angola Brasil Todos Homem Mulher Homem Mulher Efeitos de fatores - ANOVA (P)

Variável (n = 748) (n = 294) (n = 321) (n = 68) (n = 65) País Sexo Interação Glicose, mg/dl* 96.0 ± 25.4 94.9 ± 20.0 93.2 ± 21.8 103.8 ± 30.8 106.7 ± 46.2 <0.001 0.682 0.415

Ureia, mg/dl 27.6 ± 8.3 28.0 ± 7.9 27.0 ± 7.9 29.1 ± 10.5 27.1 ± 9.2 0.432 0.061 0.519

Creatinina, mg/dl 1.06 ± 0.20 1.2 ± 0.2 1.0 ± 0.2 1.0 ± 0.2 0.9 ± 0.2 <0.001 <0.001 0.393

Ácido úrico, mg/dl 5.3 ± 1.7 6.1 ± 1.7 4.8 ± 1.4 5.2 ± 1.3 4.5 ± 1.4 <0.001 <0.001 0.030

Colesterol total, mg/dl 194.1 ± 39.7 189.5 ± 41.4 193. 2 ± 36.5 200.3 ± 39.1 212.2 ± 42.7 <0.001 0.038 0.273

LDLc, mg/dl 127.8 ± 39.9 125.0 ± 41.8 125.9 ± 38.7 131.9 ± 36.3 145.5 ± 36.4 <0.001 0.057 0.092

HDLc, mg/dl 46.0 ± 11.1 44.1 ± 10.3 47.6 ± 11.2 44.9 ± 13.0 47.4 ± 10.9 0.785 0.005 0.654

Triglicerideos, mg/dl* 103.6 ± 53.3 101.8 ± 41.6 98.7 ± 38.4 124.5 ± 91.1 114.7 ± 92.0 0.287 0.322 0.622

VLDL, mg/dl 20.5 ± 9.8 20.4 ± 8.3 19.7 ± 7.7 23.8 ± 16.0 21.8 ± 14.8 0.003 0.154 0.446

LDLc/HDLc 3.0 ± 1.4 3.1 ± 1.4 2.9 ± 1.3 3.2 ± 1.3 3.2 ± 1.3 0.060 0.593 0.413

Hemoglobina, mg/dl 13.4 ± 1.8 14.3 ± 1.6 12.5 ± 1.6 14.2 ± 1.0 12.8 ± 1.1 0.482 <0.001 0.074

Hematócrito, % 40.9 ± 5.4 43.5 ± 4.7 38.4 ± 5.4 43.1 ± 2.7 39.1 ± 3.0 0.733 <0.001 0.252

Plaquetas, (x103/mm3) 208.5 ± 63.5 192.2 ± 53.9 217.2 ± 71.6 204.2 ± 45.1 243.5 ± 55.7 0.001 <0.001 0.190

Leucócitos, (x103/mm3) 4.9 ± 1.5 4.5 ± 1.2 4.7 ± 1.3 6.2 ± 1.6 6.0 ± 1.9 <0.001 0.935 0.151

Hemáceas, (x106/mm3) 4.8 ± 0.7 5.2 ± 0.6 4.6 ± 0.6 4.8 ± 0.4 4.5 ± 0.4 <0.001 <0.001 0.021

* As médias foram comparadas após a transformação logarítimica.Valores apresentados como médias ± desvios-padrão. LDLc, fracção de colesterol de baixa densidade; HDLc, fracção de colesterol de alta densidade; VLDL, fracção de colesterol de muito baixa densidade.

Resultados

46

Características hemodinámicas dos participantes de Angola e do Brasil, de acordo com o

sexo

Ao comparar as médias entre participantes de Angola e do Brasil, foram observadas

interacções estatísticas significantes entre os fatores país e sexo sobre as médias de frequência

cardíaca (P = 0.028) e da velocidade de onda de pulso (P = 0.043), conforme apresentado na

Tabela 4.

As médias de PAD e PAM foram maiores em participantes do Brasil do que de Angola (efeito

do fator país, P <0.01 para ambas variáveis), enquanto a PP foi maior em participantes de

Angola do que do Brasil (efeito do fator país, P <0.001). Esse padrão persistiu após o ajuste

para a idade, circunferência abdominal, glicose, ácido úrico e colesterol total (PAD, P <0.001;

PP, P <0.001; PAM, P = 0.003). Em ambos países, não houve diferença entre homens e

mulheres quanto a PAD, P = 0.998; PAM, P = 0.701 e PP, P = 0.170, nem houve uma

interação significante entre os fatores sexo e país sobre as médias de PAD (P = 0.884) PAM

(P = 0.687) e de PP (P = 0.319). Por outro lado, embora não tenha sido observado uma

diferença ao comparar-se a média de FC entre os participantes de Angola e do Brasil, em

ambos países, a média foi maior em mulheres do que em homens (efeito do fator sexo, P

<0.001). Contudo, não foi observado uma diferença significante na média de PAS entre os

participantes de Angola e do Brasil (efeito do fator país, P = 0.796), e em ambos países, as

médias foram similares entre homens e mulheres (efeito do fator sexo, P = 0.421), e não foi

observado uma interação significante entre os fatores país e sexo sobre a variação da média de

PAS (P = 0.502). Esse padrão de distribuição também persistiu após o ajuste para a idade,

circunferência abdominal, glicose, ácido úrico e colesterol total (P = 0.978).

Dos 748 participantes, 672 individuos tinham a VOP aferida. A média global foi de 9.8 ± 2.1

m/s, e tal como esperado, os homens tinham maior valor médio do que as mulheres (10.1 ±

2.2 vs 9.4 ± 2.0 m/s, P <0.001, respectivamente). Ao comparar os participantes de Angola

versus Brasil, foi observado uma maior média em participantes do Brasil do que de Angola

(10.4 ± 2.3 vs 9.6 ± 2.0 m/s, P <0.001, respectivamente). Após ajustar para a PAM, a

diferença foi atenuada, porém persistiu significante (Brasil: 10.1 ± 1.8 vs Angola: 9.7± 1.7

m/s, P = 0.011), e o ajuste simultâneo para a idade e PAM não causou uma alteração

significante na magnitude da diferença entre os participantes dos dois países (Brasil: 10.2 ±

1.7 vs Angola: 9.6 ± 1.7 m/s, P <0.001).

Resultados

47

Ao contrário do observado no total de participantes, o efeito do fator sexo sobre a variação da

média da VOP foi diferente em participantes dos dois países, conforme sugerido pela

existência de uma interação significante entre os fatores país e sexo (P = 0.043), na qual as

mulheres de Angola tinham menor média do que as suas homólogas do Brasil (diferença: 1.2

m/s, P <0.001), os homens de Angola (diferença: 0.8 m/s, P <0.001) e os homens do Brasil

(diferença: 1.2 m/s, P <0.001). Curiosamente, não foi observado uma diferença significante

entre os homens dos dois países (diferença: 0.4 m/s, P = 0.517), nem entre os homens e as

mulheres do Brasil (diferença: 0.03 m/s, P = 1), ou entre as mulheres do Brasil e os homens

de Angola (diferença: 0.4 m/s, P = 0.479), conforme representado na Figura 1. O interessante,

em ambos sexos, o padrão de distribuição das médias entre participantes dos dois países

persistiu ao ajustar para a idade e a PAM (homens, Brasil:10.3 ± 1.6 vs Angola: 9.9 ± 1.6 m/s,

P = 0.069; mulheres, Brasil: 10.2 ± 1.6 vs Angola: 9.3 ± 1.6 m/s, P <0.001). O mesmo foi

observado ao ajustar simultaneamente para a idade, PAM, colesterol total, razão cintura-

quadril, frequência cardíaca, glicose e ácido úrico (Homens, Brasil:10.3 ± 1.7 vs Angola: 9.9

± 1.7 m/s, P = 0.087; mulheres, Brasil: 10.2 ± 1.7 vs Angola: 9.3 ± 1.7 m/s, P <0.001).

Resultados

48

Tabela 4: Características, hemodinámicas dos participantes de Angola e do Brasil de acordo com o sexo

Angola Brasil Todos Homem Mulher Homem Mulher Efeitos de fatores - ANOVA (P)

Variável (n = 748) (n = 294) (n = 321) (n = 68) (n = 65) País Sexo Interação PAS, mmHg 134.6 ± 24.3 136.5 ± 22.7 133.0 ± 26.6 134.3 ± 19.1 134.0 ± 24.3 0.796 0.421 0.502

Faixa [88.5– 236.5] [96.5– 211.5] [88.5– 236.5] [96– 190] [100– 210]

PAD, mmHg 83.9 ± 14.5 82.7 ± 14.2 82.5 ± 13.8 90.0 ± 13.4 90.2 ± 16.9 <0.001 0.998 0.884

Faixa [60– 145] [51– 137] [52– 129] [65– 144] [60– 145]

PP, mmHg 50.7 ± 14.6 53.8 ± 13.2 50.5 ± 16.2 44.3 ± 10.6 43.8 ± 11.9 <0.001 0.170 0.319

Faixa [20– 121] [29– 110] [26– 121] [22– 67] [20– 77]

PAM, mmHg 100.8 ± 17 100.6 ± 16.4 99.4 ± 17.5 104.8 ± 14.7 104.8 ± 18.9 0.003 0.701 0.687

Faixa [64.2– 163.3] [70.7– 161.2] [64.2– 162.2] [75.3– 159.3] [74.7– 163.3]

VOP, m/s (a) 9.8 ± 2.1 10.0 ± 2.2 9.2 ± 1.8 10.4 ± 2.2 10.4 ± 2.5 <0.001 0.058 0.043

Faixa [4.8 – 18.7] [5.3 – 17.6] [6.1 – 16.1] [7.3 – 18.7] [4.8 – 18.7]

FC, bpm 68 ± 10 67 ± 10 69 ± 10 64 ± 10 70 ± 12 0.333 <0.001 0.028

Faixa [42– 120] [43– 96] [42– 104] [50– 98] [51– 120]

(a) Foi considerado o total de 672 indivíduos (544 de Angola; 128 do Brasil) nos cálculos. Os valores são médias ± desvios-padrão. ANOVA, análise da variância; PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica; PP, pressão de pulso; PAM, pressão arterial média; VOP, velocidade de onda de pulso arterial; FC, frequência cardíaca.

Resultados

49

5

6

7

8

9

10

11

12

Homem Mulher

VOP

(m/s

)

AngolaBrasil

Figura 1: Médias de VOP em todos os participantes de Angola e do Brasil de acordo com o sexo. *Diferença significante: homens vs mulheres de Angola (P <0.001); ** mulheres (Angola vs Brasil, P <0.001); e sem diferença entre os homens de ambos países, nem entre homens vs mulheres do Brasil. Efeito da idade sobre da velocidade de onda de pulso carótido-femoral em participantes

de Angola e do Brasil, de acordo com o sexo

Sendo a idade um dos fatores não controláveis para a variação de parâmetros biológicos

incluindo a complacência arterial, foi avaliada a sua influência sobre a VOP em participantes

dos dois países. Para o efeito, a idade foi categorizada em décadas.

Assim, o efeito da idade sobre a variação da VOP foi analisado no total de participantes em

função do sexo. A Figura 2A mostra que no total de participantes, a VOP aumentou com a

idade (efeito do fator idade, P <0.001), em que os grupos de maior idade tinham maiores

médias da VOP, tanto em homens como em mulheres. Em todos os grupos etários, os homens

apresentaram médias relativamente maiores do que as mulheres, porém, sem diferenças

significantes (< 30 anos, diferença: 0.9 m/s, P = 0.354; 30 a 39 anos, diferença: 0.9 m/s, P =

0.094; 40 a 49 anos, diferença: 0.2 m/s, P = 0.998 e ≥ 50 anos, diferença: 0.7 m/s, P = 0.096).

Após o ajuste para a PAM, razão cintura-quadril, glicemia, ácido úrico, colesterol total e

frequência cardíaca, no total de participantes as diferenças entre décadas foram atenuadas e

manteve-se o padrão observado antes dessa correcção, mas o ajuste tornou evidente uma

* ** *

Resultados

50

diferença significante entre homens e mulheres no grupo ≥ 50 anos, com níveis maiores em

homens do que mulheres (diferença: 0.8 m/s, P = 0.001) (Figura 2B)

A

7

8

9

10

11

12

13

<30 30 - 39 40 - 49 ≥ 50

Grupo etário (anos)

VOP

(m/s

)

Homem (n = 339)Mulher (n = 333)Todos (n = 672)

Efeito da idade, P <0.001

Resultados

51

B

7

8

9

10

11

12

13

<30 30 - 39 40 - 49 ≥ 50

Grupo etário (anos)

VO

P a

just

ada

(m/s

)

Homens (n = 339)Mulheres (n = 333)Todos (n = 672)

Figura 2: Comparação de médias de VOP em todos os participantes de acordo com o sexo e grupo etário, antes (A) e após o ajuste para as covariáveis: PAM, razão cintura-quadril, glicemia, ácido úrico, colesterol total e frequência cardíaca (B). *Diferença significante P = 0.001, homens vs mulheres. Ao comparar os participantes dos dois países por grupo etário, foram observados efeitos

independentes dos dois fatores sobre a variação da VOP (P <0.001), porém, sem efeitos

modificadores dos dois fatores (P =0.128), indicando que em ambos países, houve um

aumento da VOP com a idade (P <0.001), e em todos os grupos etários, a média da VOP foi

maior em participantes do Brasil do que de Angola, excepto no grupo de indivíduos menores

de 30 anos de idade onde não houve uma diferença significante, tal como ilustrado na Figura

3A e detalhado a seguir: <30 anos (diferença: 0.6 m/s, P = 0.170); 30 a 39 anos (diferença: 1.7

m/s, P <0.001); 40 a 49 anos (diferença: 0.7 m/s, P = 0.033) e ≥ 50 anos (diferença: 0.8 m/s, P

= 0.041). Após o ajuste para a PAM (Figura 3B), a diferença tornou-se não significante no

grupo etário dos 40 a 49, porém, persistiu significante nos restantes grupos: <30 anos

(diferença: 0 m/s, P = 1); 30 a 39 anos (diferença: 1.1 m/s, P <0.001); 40 a 49 anos (diferença:

0.4 m/s, P = 0.191) e ≥ 50 anos (diferença: 0.7 m/s, P = 0.031).

*

Resultados

52

A

7

8

9

10

11

12

<30 30 a 39 40 a 49 ≥ 50

Grupo etário (anos)

VOP

(m/s

)

Angola (N = 544)Brasil (N = 128)

B

7

8

9

10

11

12

<30 30 a 39 40 a 49 ≥ 50

Grupo atário (anos)

VOP

ajus

tada

par

a PA

M (m

/s)

Angola (N = 544)Brasil (N = 128)

Figura 3: Comparação de médias de VOP em todos os participantes de Angola e do Brasil de acordo com o grupo etário, antes (A) e após (B) ajuste para a PAM. * P <0.05 vs Angola.

*

*

*

*

* P <0.001

P <0.001

Resultados

53

Para controlar, simultaneamente, os efeitos da idade e do sexo sobre a variação da VOP, os

participantes dos dois países foram comparados após separá-los por sexo. Assim, as médias

da VOP foram comparadas entre homólogos homens e mulheres dos dois países. Entre as

mulheres, as participantes do Brasil apresentaram maiores médias da VOP em todos os grupos

etários, exceto em mulheres menores de 30 anos de idade, onde as médias foram similares:

<30 anos (diferença: 0.1 m/s, P= 0.482); 30 a 39 anos (diferença: 1.8 m/s, P <0.001); 40 a 49

anos (diferença: 1.5 m/s, P <0.001) e ≥ 50 anos (diferença: 1.6 m/s, P <0.001), conforme

representado na Figura 4 A. A Figura 4B mostra que as diferenças persistiram após ajustar

para PAM: <30 anos (diferença: 0.6 m/s, P= 0.322); 30 a 39 anos (diferença: 1.3 m/s, P =

0.002); 40 a 49 anos (diferença: 1.3 m/s, P <0.001) e ≥ 50 anos (diferença: 1.2 m/s, P =

0.005).

A

6

7

8

9

10

11

12

13

<30 30-39 40-49 ≥ 50

Grupo etário (anos)

VO

P (m

/s)

Angola (N = 271)Brasil (N = 62)

* *

*

Resultados

54

B

6

7

8

9

10

11

12

13

<30 30-39 40-49 ≥ 50

Grupo etário (anos)

VOP

ajus

tada

par

a PA

M (m

/s)

Angola (N = 271)

Brasil (N = 62)

Figura 4: Comparação de médias de VOP entre as mulheres de Angola e do Brasil de acordo com o grupo etário, antes (A) e após (B) o ajuste para a PAM. * Diferença significante, P <0.05 vs Angola. Ao contrário das mulheres, entre os homens, foi detectado apenas uma diferença significante

no grupo etário dos 30 a 39 anos, no qual os homens do Brasil tinham uma maior média

(diferença: 1.4 m/s, P = 0.004), e não houve diferença significante nos restantes grupos etários

(Figura 5A). Após o ajuste para a PAM, a diferença foi reduzida para 0.5 m/s, P = 0.287, e

não foi significante (Figura 5B).

*

* *

Resultados

55

A

6

7

8

9

10

11

12

<30 30-39 40-49 ≥ 50

Grupo etário (anos)

VOP

(m/s

)

Angola (N = 273)Brasil (N = 66)

B

6

7

8

9

10

11

12

<30 30-39 40-49 ≥ 50

Grupo etário (anos)

VO

P a

just

ada

para

PA

M (m

/s)

Angola (N = 273)Brasil (N = 66)

Figura 5: Comparação de médias de VOP entre homens de Angola e do Brasil de acordo com o grupo etário, antes (A) e após (B) o ajuste para a PAM. * Diferença significante, P = 0.004 versus Angola antes do ajuste.

*

Resultados

56

Velocidade de onda pulso arterial em hipertensos versus normotensos em função do sexo

e país

As médias de VOP foram comparadas entre indivíduos hipertensos versus normotensos. No

total de participantes, a VOP foi maior em hipertensos do que em normotensos, (10.7 ± 2.1 vs

8.9 ± 1.8 m/s, P <0.001, respectivamente), e o mesmo comportamento foi observado em

participantes de Angola (10.6 ± 2.0 vs 8.8 ± 1.6 m/s, P <0.001, respectivamente), tanto em

homens como em mulheres (diferença hipertenso versus normotenso: homens, 1.9 m/seg, P

<0.001; mulheres, 1.8 m/s, P <0.001). Também, em participantes do Brasil, os hipertensos

tinham maior média de VOP do que o normotensos (11.1 ± 2.4 vs 9.5 ± 1.9 m/s, P <0.001,

respectivamente), e o mesmo padrão foi observado em mulheres e em homens deste país

(diferença hipertenso versus normotenso: homens, 1.1 m/s, P = 0.043; mulheres: 2.2 m/s, P

<0.001), tal como foi representado na Figura 6. Por consequência, não houve diferença

significante entre hipertensos de ambos países (Angola: 10.6 ± 2.0 vs Brasil: 11.1 ± 2.4 m/s, P

= 0.122), mas, entre os normotensos, o grupo do Brasil tinha maior média do que o grupo de

Angola (9.5 ± 1.9 vs 8.8 ± 1.6 m/s, P = 0.003), sugerindo que apesar do efeito similar da

hipertensão arterial sobre o aumento da VOP, o nível de pressão medido no momento do

exame não contou por si só para a diferença de médias de VOP observada entre o total de

participantes dos dois países.

Assim, para perceber em que medida o efeito da hipertensão arterial sobre a rigidez arterial

era moderado pelo fator sexo em participantes de cada país, as médias de VOP foram

comparadas entre homens e mulheres dos respectivos países, em função do status de pressão

arterial. A semelhança do que foi observado nas análises anteriores, no grupo de Angola, os

homens tinham uma maior média de VOP do que as mulheres, tanto no grupo de normotensos

como de hipertensos (normotensos: 9.1 ± 1.1 vs 8.4 ± 1.4 m/s, P <0.001; hipertensos: 11.0 ±

2.2 vs 10.2 ± 1.8 m/s, P = 0.002, respectivamente). No grupo do Brasil, não foi observado

uma diferença significante entre ambos sexos no grupo de normotensos nem no grupo de

hipertensos, embora tenha sido observado uma tendência das mulheres hipertensas

apresentarem maior média de VOP do que os homens hipertensos do mesmo país

(normotensos: homens, 9.7 ± 2.0 vs mulheres, 9.3 ± 1.4 m/s, P = 0.365; hipertensos: homens,

10.8 ± 2.2 vs mulheres, 11.4 ± 2.5 m/s, P = 0.273). O comportamento observado em ambos

países persistiu após o ajuste para os valores médios de idade, frequência cardíaca, ácido

úrico, glicose, colesterol total e razão cintura-quadril.

Resultados

57

Depois, fez-se a análise multivariada usando o modelo linear geral, para comparar as médias

de VOP entre os participantes de ambos países tendo em conta os fatores sexo e satus de

pressão arterial, e ao mesmo tempo ajustou-se para as covariáveis associadas a VOP através

da análise da covariância (ANCOVA). Tal como esperado, os resultados revelaram efeitos

independentes do fator pressão. No grupo de mulheres hipertensas, a média da VOP foi maior

em participantes do Brasil do que de Angola, (diferença: 1.2 m/s, P = 0.027), e não houve

diferença significante entre as mulheres normotensas de ambos países (diferença: 0.8 m/s, P =

0.317). Essa diferença persistiu significante, após o ajuste para os valores médios de idade,

frequência cardíaca, colesterol total, glicose, ácido úrico e razão cintura-quadril (diferença:

1.3 m/s, P = 0.001). Em homens, não foi observado uma diferença significante entre os

normotensos (diferença: 0.6 m/s, P = 0.759), nem entre os hipertensos (diferença: 0.2 m/s, P =

0.998) de ambos países, tal representado na Figura 6.

Resultados

58

n =

147

n =

26

n =

154

n =

29

n =

126

n =

40

n =

117

n =

33

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Angola Brasil

VOP

(m/s

)

Homem normotenso Mulher normotensa Homem hipertenso Mulher hipertensa

Figura 6: Comparação de médias de velocidade de onda de pulso (VOP) em homens e mulheres normotensos versus hipertensos, de acordo com o país. Diferença significativas mulheres hipertensas do Brasil versus mulheres Angola, *P = 0.027.

Fatores de risco cardiovascular

Tendo em conta que nosso principal objectivo foi avaliar os os fatores associados a rigidez

arterial nos dois grupos de participantes, também fez-se a descrição da frequência destes

factores em cada grupo, conforme resumido na Tabela 5. No total de participantes, a

prevalência de hipertensão arterial (definida como valores da PAS ≥ 140 e PAD ≥ 90 mmHg

e/ou uso de medicamentos antihipertensivos) foi de 47.3%, porém, não houve diferença entre

homens e mulheres (49.2 vs 45.6%, P = 0.382, respectivamente), e o mesmo foi observado

entre homens versus mulheres de ambos países (Angola: 46.3 vs 44.2%, P = 0.615; Brasil:

61.8 vs 52.3%, P = 0.271, respectivamente). Quando comparado de acordo com o fator país, a

prevalência foi maior em participantes do Brasil do que de Angola (Tabela 5), e mais em

homens do Brasil do que de Angola (61.8 vs 46.3%, P = 0.021, respectivamente). Entre as

mulheres, a proporção de hipertensas também foi maior em participantes do Brasil do que de

Angola, porém sem significância estatística (52.3 vs 44.2%, P = 0.233, respectivamente). Do

*

Resultados

59

total de hipertensos, 46.7% afirmaram ter sido medicados, e destes, maior proporção eram de

Angola (P <0.001). Entretanto, a proporção de indivíduos que tinham a pressão controlada por

medicação foi similar entre os participantes dos dois países (P = 0.902).

Para averiguar o quanto a prevalência de HTA poderia ter sido subestimada devido o número

de indivíduos com PA controlada por medicação no momento do estudo, a prevalência foi

comparada entre os participantes dos dois países após a exclusão dos indivíduos que tinham a

pressão controlada. Mesmo assim, a diferença persistiu significante entre os participantes dos

dois países (Brasil: 55.5 vs Angola: 41.2 %, P = 0.004).

Tabela 5: Factores de risco cardiovascular em 748 participantes de Angola e Brasil

Todos (n=748) Angola (n = 615) Brasil (n= 133)

Fatores n (%) n (%) n (%)

X2 (valor de P)

Hipertensão arterial 354 (47.3) 278 (45.2) 76 (57.1) 0.012 Medicados 163 (46.7) 144 (51.8) 19 (25.0) <0.001 Controlados 47 (28.8) 42 (29.2) 5 (26.3) 0.902 HVE 139 (18.6) 123 (20.0) 16 (12.0) 0.032 Atuais fumantes 77 (10.3) 39 (6.3) 38 (28.6) <0.001 Diabetes 46 (6.1) 35 (5.7) 11 (8.3) 0.262 CT elevado 97 (13.0) 68 (11.1) 29 (21.8) 0.001 LDLc elevado 158 (21.1) 121 (19.7) 37 (27.8) 0.037 HDLc baixo

Homens 134 (37.0) 108 (36.7) 26 (38.2) 0.817 Mulheres 245 (63.5) 200 (62.3) 45 (69.2) 0.290

TG elevado 97 (13.0) 66 (10.7) 31 (23.3) <0.001 Sobrepeso 223 (29.9) 180 (29.3) 43 (32.6) 0.064 Obesidade 154 (20.6) 120 (19.5) 34 (25.8) 0.108 Sedentarismo 632 (84.5) 528 (85.9) 104 (78.2) 0.027

HVE, hipertrofia do ventrículo esquerdo; HDLc, fracção do colesterol de alta densidade; CT, Colesterol total; TG, triglicerideos; Sedentarismo (falta da pratica de actividade física regular e/ou a prática de actividade física ≤ 3 vezes/semana. Também, para se descartar a possibilidade da prevalência hipertensão em participantes de

cada país ter sido confundida pela distribuição do número de indivíduos por grupo etário e

sexo, a prevalência foi corrigida para estes fatores usando o método direto de padronização de

taxas (Dawson & Trapp, 2003, pg 40). Mesmo assim, a prevalência persistiu elevada em

participantes do Brasil do que de Angola (58.3 vs 48.3%, P = 0.039, respectivamente).

Resultados

60

Depois, a distribuição de HTA foi comparada entre os participantes dos dois países de acordo

com o grupo etário (Figura 7), para avaliar-se efeito da idade na prevalência da HTA. Tal

como esperado, em todos os participantes, a prevalência aumentou com a idade (efeito do

fator idade, P <0.001); contudo, foi observado uma diferença significante nos grupos etários

mais jovens nos quais houve uma maior prevalência em participantes do Brasil do que de

Angola (< 30 anos, diferença: 23.6%, P = 0.002) e (30 a 39 anos, diferença: 32.5%, P <0.001),

porém não houve diferença nos grupos etários dos 40 a 49 (diferença. 9 %, P = 0.306) nem

em ≥ 50 anos (diferença: 6.5%, P = 0.437), sugerindo um efeito similar da idade sobre o

incremento da pressão arterial, apesar da diferença em idade precoce.

**

*

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

<30 30 – 39 40 – 49 ≥ 50

Grupo etário (anos)

Prev

alên

cia

de H

TA (%

)

Angola (N = 615)Brasil (N = 133)Todos (N = 748)

Figura 7: Prevalência de hipertensão arterial em participantes de Angola e do Brasil de acordo com o

grupo etário. Diferença significante, Angola versus Brasil: * P = 0.002; ** P <0.001.

O perfil da prevalência da HTA foi diferente em homens e mulheres do Brasil quando

comparados aos seus homólogos de Angola, em todas as faixas etárias. As figuras 8A e 8B

mostram que, enquanto o efeito da idade sobre a prevalência de HTA foi crescente e linear em

participantes de Angola, em participantes do Brasil, esse efeito foi maior em idades jovens,

seguido de um platô entre os 30 e 49 anos de idade que foi sucedido por um incremento linear

a partir dos 49 anos de idade. Este comportamento foi mais acentuado em mulheres do que em

homens do mesmo país. A Figura 8B mostra que, ao contrário das mulheres do Brasil, em

suas homólogas de Angola, não foi observado nenhuma mulher hipertensa no grupo etário

Idade, P <0.001

Resultados

61

<30 anos (Angola: 0% versus Brasil: 30%, P= 0.001). Igualmente, houve uma maior

proporção de hipertensas em mulheres do Brasil do que de Angola no grupo dos 30 a 39 anos,

enquanto não houve uma diferença significante nos restantes grupos: 30 a 39 anos (Brasil:

45% versus Angola: 18.3%, P = 0.014); 40 a 49 anos (Angola: 48.8% versus Brasil: 42.1 %, P

= 0.586) e ≥ 50 anos (Angola: 73.1% versus Brasil: 87.5%, P = 0.218). Porém, o perfil de

distribuição etária da HTA foi relativamente diferente em homens (Figura 8A), no qual houve

também uma maior proporção de indivíduos hipertensos em participantes do Brasil do que de

Angola, nos seguintes grupos etários: 30 a 39 anos (62.5 versus 26.9%, P = 0.003,

respectivamente) e 40 a 49 anos (68 versus 42.7%, P = 0.041, respectivamente). Não houve

diferença significante nos grupos etários extremos <30 anos (25 versus 7.5 %, P = 0.189,

respectivamente) e ≥ 50 anos (70.6 versus 71.7%, P = 0.926, respectivamente).

A

**

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

<30 30 – 39 40 – 49 ≥ 50

Grupo etário (anos)

Pre

valê

ncia

de

HTA

(%)

AngolaBrasil

Resultados

62

B

*

*

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

<30 30 – 39 40 – 49 ≥ 50

Grupo etário (anos)

Pre

valê

ncia

de

HTA

(%)

AngolaBrasil

Figura 8: Comparação da prevalência de hipertensão arterial em homens (A) e mulheres (B) de Angola e Brasil por grupo etário. O tipo clínico de HTA prevalente também foi diferente nos dois grupos de participantes, em

que a prevalência de hipertensão arterial sistólica isolada foi significativamente maior no

grupo de Angola do que do Brasil (20.5 vs 3.9%, P = 0.001, respectivamente); enquanto que a

hipertensão diastólica isolada foi mais frequente em participantes do Brasil do que de Angola

(28.9 vs 7.2%, P <0.001, respectivamente). Apesar de ter sido observado uma maior

proporção de indivíduos com de hipertensão sistodiastólica em participantes do Brasil, a

diferença não foi significante entre participantes dos dois países (Brasil: 60.5 versus Angola:

57.2%, P = 0.872).

Dentre outros fatores de risco, a hipertrofia do ventrículo esquerdo e o sedentarismo foram

observados em maior proporção em participantes de Angola; enquanto a proporção de

indivíduos que afirmaram ser fumantes no momento da entrevista, e a proporção de

indivíduos com lipidos elevados (triglicerideos, colesterol total e LDLc) foi maior em

participantes do Brasil. Porém, não houve diferença significante em relação a prevalência de

diabetes, baixos níveis de HDL, sobrepeso e obesidade (P> 0.05) (Tabela 5).

Resultados

63

Fatores associados a VOP em participantes de Angola e do Brasil

Pela análise univariada, avaliou-se a relação da VOP como índice de rigidez arterial com

outras variáveis, no total de participantes e em participantes de cada país. Para o efeito, foram

incluídas as variáveis bioquímicas, hemodinámicas e antropométricas, cujos resultados foram

resumidos nas Tabelas 6 e 7.

No total de participantes, a VOP esteve associada positiva e significativamente com as

seguintes variáveis: idade, PAS, PP, PAM, PAD, peso corporal, índice de massa corporal,

circunferência da cintura, razão cintura-quadril, glicose, ácido úrico, colesterol total, LDLc,

triglicerídeos e frequência cardíaca. Não foi observada uma relação significante com HDLc

nem com altura. A força de associação dessas variáveis foi moderada para as componentes da

pressão arterial e fraca para as restantes variáveis. No grupo de Angola, a VOP também esteve

associada com as mesmas variáveis observada no total de participantes, e a força de

associação foi similar. Igualmente, não foi observado uma associação significante da VOP

com altura nem com HDLc. No grupo do Brasil, a VOP correlacionou-se com a idade, PAS,

PAM, PAD, PP, razão cintura-quadril, glicose, ácido úrico, o colesterol total e com HDLc. O

inesperado, foi o fato de ter sido observado uma associação positiva significante (embora

fraca) entre os níveis de HDLc e a VOP. Contudo, em participantes do Brasil, as seguintes

variáveis, não tiveram uma relação significante: peso, altura, IMC, circunferência abdominal,

LDLc, triglicerídeos e frequência cardíaca. Por outro lado, o valor do coeficiente de

associação com a idade foi mais baixo em participantes do Brasil em relação aos seus

homólogos de Angola e ao total de participantes (Tabela 6 e Figura 9).

Resultados

64

Tabela 6: Correlação entre a velocidade de onda pulso e as variáveis antropométricas, bioquímicas e hemodinâmicas em participantes de Angola e Brasil e no total de participantes

Angola (n = 544) Brasil (n = 128) Todos (n = 672) Variáveis r Valor de P r Valor de P r Valor de P Idade 0.51 <0.001 0.35 <0.001 0.46 <0.001 Peso 0.10 0.016 -0.001 0.990 0.10 0.014 Altura -0.02 0.676 -0.13 0.161 -0.050 0.195 IMC 0.13 0.003 0.09 0.342 0.14 <0.001 CA 0.19 <0.001 0.13 0.154 0.20 <0.001 RCQ 0.24 <0.001 0.21 0.019 0.25 <0.001 Glicose* 0.10 0.024 0.26 0.003 0.17 <0.001 Ácido úrico 0.19 <0.001 0.19 0.028 0.16 <0.001 CT 0.16 <0.001 0.21 0.020 0.19 <0.001 LDLc 0.16 <0.001 0.16 0.072 0.17 <0.001 TG* 0.11 0.014 0.11 0.209 0.11 0.004 HDLc -0.08 0.068 0.20 0.022 - 0.013 0.739 PAS 0.56 <0.001 0.55 <0.001 0.55 <0.001 PAM 0.55 <0.001 0.54 <0.001 0.55 <0.001 PP 0.47 <0.001 0.37 <0.001 0.41 <0.001 PAD 0.49 <0.001 0.51 <0.001 0.51 <0.001 FC 0.09 0.033 0.14 0.114 0.10 0.013

* As análises foram realizadas após a transformação logaritimica. IMC, índice de massa corporal; CA, circunferência abdominal; RCQ, razão cintura-quadril; CT, colesterol total; LDLc, fracção de colesterol de baixa densidade; TG, triglicerídeos; HDLc, fracção de colesterol de alta densidade; PAS, pressão arterial sistólica; PAM, pressão arterial média; PP, pressão de pulso; PAD; pressão arterial diastólica; FC, frequência cardíaca.

Resultados

65

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

5

10

15

20

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

5

10

15

20

VOP

(m/s

)

Idade (anos)

Brasil r = 0.35 (N =128, P <0.001)VOP = 0.077 x idade + 7.11

Angolar = 0.51 (N = 544, P <0.001)VOP = 0.098 x idade + 5.273

Figura 9: Correlação entre idade e VOP em participantes de Angola (losângos vazios) e do Brasil (losângos preeenchidos). Tendo em conta que o fator sexo pode moderar os níveis de variáveis biológicas e por

consequência influenciar a relação entre elas incluindo a VOP, também foram analisadas as

variáveis associadas com a VOP no total de participantes e separados por sexo (Tabela 7). Em

homens, houve uma associação positiva significante entre VOP e a idade, PAS, PAM, PAD,

PP, FC, IMC, circunferência da cintura, RCQ, colesterol total, LDLc. Também, houve uma

associação significante negativa com a altura. Entretanto, a associação não foi significante

com as seguintes variáveis: peso corporal, ácido úrico, triglicerídeos nem com HDLc. Em

mulheres, foram observadas associações com as mesmas variáveis observadas em homens,

porém incluíram também o peso corporal, ácido úrico, triglicerídeos e glicose (não

observados em homens), e não houve uma associação significante com HDL nem com a

frequência cardíaca. Duma maneira geral, foi notável que a magnitude de associação entre a

VOP e as componentes da pressão arterial foi relativamente maior em mulheres do que em

homens.

Resultados

66

Tabela 7: Correlação entre a velocidade de onda pulsa e as variáveis antropométricas bioquímicas e hemodinâmicas em homens e mulheres de Angola e do Brasil (n = 672)

Homens (n = 339) Mulheres (n = 333)

Variáveis r Valor de P r Valor de P Idade 0.43 <0.001 0.49 <0.001 Peso 0.04 0.421 0.14 0.012 Altura -0.13 0.020 -0.20 <0.001 IMC 0.12 0.026 0.24 <0.001 CA 0.15 0.005 0.28 <0.001 RCQ 0.20 <0.001 0.25 <0.001 Glicose* 0.11 0.053 0.21 <0.001 Ácido úrico 0.07 0.225 0.18 0.001 CT 0.19 <0.001 0.21 <0.001 LDLc 0.17 0.002 0.20 <0.001 TG* 0.09 0.105 0.13 0.018 HDLc 0.07 0.213 -0.05 0.365 PAS 0.54 <0.001 0.57 <0.001 PAM 0.53 <0.001 0.58 <0.001 PP 0.37 <0.001 0.43 <0.001 PAD 0.48 <0.001 0.56 <0.001 FC 0.21 <0.001 0.04 0.507

*As análises foram realizadas após a transformação logaritimica. IMC, índice de massa

corporal; CA, circunferência abdominal; RCQ, razão cintura-quadril; CT, colesterol total;

LDLc, fracção de colesterol de baixa densidade; TG, triglicerídeos; HDLc, fracção de

colesterol de alta densidade; PAS, pressão arterial sistólica; PAM, pressão arterial média; PP,

pressão de pulso; PAD; pressão arterial diastólica; FC, frequência cardíaca.

Fatores determinantes da VOP em participantes de Angola e do Brasil

Para avaliar os fatores que estiveram na base da variação da velocidade de onda de pulso

arterial, foi feita a análise de regressão linear múltipla. Usando o método de selecção forward

stepwise, em que foram incluídas progressivamente as variáveis relevantes que tiveram um

maior coeficiente de associação significante durante a análise univariada. No total de

participantes, foram incluídas no modelo as variáveis PAM, idade, RCQ, colesterol total,

ácido úrico, glicemia e frequência cardíaca. Também, foi incluído o fator país, para averiguar-

se a sua relação parcial com a VOP ajustada para outros fatores, uma vez que os testes de

comparação de médias revelaram a existência de uma diferença significante entre

participantes dos dois países. Para a sua operacionalização, este fator foi previamente

Resultados

67

transformado em variável fictícia (dummy variable), codificado como Angola = 1 e Brasil = 2.

Os resultados da análise indicaram uma correlação parcial significante entre a variável país e

a VOP (r = 0.13; β padronizado = 0.10, P = 0.001). Por essa razão, nos dois grupos, os

resultados de regressão e as respectivas equações foram apresentadas separadamente. Para

corrigir uma possível inflação do valor do coeficiente de determinação (R2) que poderia

resultar do número de variáveis explicativas incluídas nos modelos de regressão, e por outro

lado, possibilitar a comparação entre os fatores país e sexo, optou-se por apresentar o

coeficiente de determinação ajustado (R2 ajustado), em todas as análises.

A Tabela 8 resume os resultados dos modelos multivariados de predição da VOP no total de

participantes. Foram incluídos como preditores, a idade, PAM, colesterol total, glicose, acido

úrico, RCQ e a frequência cardíaca. O modelo final foi ajustado incluindo como preditores

apenas a PAM e a idade, e ambas explicaram 38.1% da variabilidade de VOP observada no

total de participantes, cuja equação para a predição é a seguinte:

VOP (m/s) = 0.055 × PAM (mmHg) + 0.059 × idade (anos) + 1.617 (Equação 1)

Tabela 8: Modelos multivariados de predição da VOP em todos os participantes (n = 672)

Coeficiente não-padronizado β ± EPM (IC 95%)

Coeficiente β padronizado P

R2 ajustado

Modelo1 Constante 5.513 ± 0.311 (5.103 a 6.323) <0.001 Idade 0.092 ± 0.007 (0.078 a 0.105) 0.459 <0.001 0.209 Modelo 2 Constante 1.617 ± 0.407 (0.817 a 2.416) <0.001 PAM 0.055 ± 0.004 (0.047 a 0.063) 0.445 <0.001 Idade 0.059 ± 0.007 (0.047 a 0.072) 0.298 <0.001 0.381 EPM, erro padrão da média; IC, intervalo de confiança; PAM, pressão arterial média

Depois, foi feita a regressão separada por países, na qual, o fator sexo foi incluído no modelo

simultaneamente com outras variáveis para averiguar-se sua contribuição na variação da

VOP, após ter sido codificado como masculino = 1 e feminino = 2. Essa análise revelou uma

associação significante no grupo de Angola (β = - 0.796, P <0.001), e não no grupo do Brasil

(β = 0.027, P = 0.947), sugerindo ter havido a contribuição do fator sexo na variação da VOP

apenas em participantes de Angola, mas não em seus homólogos do Brasil.

Resultados

68

A Tabela 9 mostra os resultados de regressão linear múltipla em participantes de Angola e do

Brasil, separadamente. Para construir os modelos de predição no grupo de Angola, foram

incluídos como preditores, a PAM, a idade, a RCQ, o ácido úrico, o colesterol total e a

frequência cardíaca. O modelo final incluiu apenas as variáveis PAM, idade e sexo como

preditores independentes da variação da VOP, que juntas explicaram 41.4% da variação de

VOP observada neste grupo, cuja equação para a predição da VOP é a seguinte:

VOP (m/s) = 0.048 × PAM (mmHg) + 0.063 × idade (anos) +

sexo (1 = masculino) × - 0.611 + 2.879

(Equação 2)

No grupo do Brasil, os modelos de predição incluíram como preditores, a PAM, a idade, os

níveis plasmáticos de glicose, a RCQ, o colesterol total e o ácido úrico. O modelo final foi

ajustado com as variáveis PAM, idade e níveis de glicose como preditores que juntas

explicaram 36.9% da variabilidade de VOP, cuja equação para a predição da VOP é a

seguinte:

VOP (m/s) = 0.065 × PAM (mmHg) + 0.050 × idade (anos)

+ 0.011 × glicose (mg/dl) + 0.328

(Equação 3)

Resultados

69

Tabela 9: Modelos multivariados de predição da VOP em participantes de Angola e do Brasil

Coeficiente não-padronizado Coeficiente β R2 ajustado β ± EPM (IC 95%) padronizado P final

Modelo 1 Constante 3.076 ± 0.435 (2.223 a 3.930) <0.001 PAM 0.065 ± 0.004 (0.057 a 0.074) 0.547 <0.001 0.298 Modelo 2 Constante 1.834 ± 0.427 (0.996 a 2.671) <0.001 PAM 0.049 ± 0.004 (0.040 a 0.058) 0.409 <0.001 0.392 Idade 0.065 ± 0.007 (0.051 a 0.079) 0.337 <0.001 Modelo 3 Constante 2.879 ± 0.478 (1.941 a 3.818) <0.001 PAM 0.048 ± 0.004 (0.040 a 0.057) 0.404 <0.001 Idade 0.063 ± 0.007 (0.050 a 0.077) 0.329 <0.001 0.414

Ang

ola

(n =

544

)

Sexo - 0.611 ± 0.134 (- 0.875 a - 0.348) - 0.150 <0.001 Modelo 1 Constante 2.754 ± 1.081 (0.616 a 4.893) 0.012 PAM 0.073 ± 0.010 (0.053 a 0.093) 0.538 <0.001 0.284 Modelo 2 Constante 1.199 ± 1.136 (- 1.049 a 3.446) 0.293 PAM 0.066 ± 0.010 (0.046 a 0.085) 0.484 <0.001 0.339 Idade 0.054 ± 0.016 (0.022 a 0.086) 0.250 0.001 Modelo 3 Constante 0.328 ± 1.158 (- 1.964 a 2.621) 0.777 PAM 0.065 ± 0.010 (0.045 a 0.084) 0.478 <0.001 Idade 0.050 ± 0.016 (0.019 a 0.081) 0.230 0.002 0.369

Bras

il (n

= 1

28)

Glicose 0.011 ± 0.004 (0.003 a 0.019) 0.186 0.010 EPM, erro padrão da média; IC, intervalo de confiança; PAM, pressão arterial média

Ao comparar as inclinações das retas de regressão, não houve diferença no efeito dos

preditores sobre a variação da VOP entre os participantes de Angola e do Brasil, nem entre os

homens e as mulheres de Angola, a julgar pela sobreposição dos intervalos de confiança

calculados a partir dos respectivos coeficientes β não-padronizados, e dos interceptos (Tabela

9).

Resultados

70

Resultados do sub-estudo sobre valores de referência da VOP carótido-femoral

Tendo em conta que a pressão arterial é o preditor independente mais robusto da VOP depois

da idade, logo essa análise foi feita inicialmente em um subgrupo constituído por 301

indivíduos normotensos com outros fatores de risco que não mostraram influência sobre a

VOP pela análise multivariada. Dos 301 individuos, derivou-se um conjunto 131 indivíduos

também normotensos sem os fatores de risco e com níveis ótimos ou normais de pressão

arterial, para minimizar a influência de múltiplos fatores e principalmente da pressão arterial,

e deste modo aproximar ao estado fisiológico.

As características antropométricas, bioquímicas e hemodinámicas dos 301 indivíduos foram

resumidas na Tabela 10, em que 51.2% eram mulheres, e apesar de ter idade similar, os

homens tinham maiores médias de PAS, PP, VOP, razão cintura-quadril, glicose, creatinina

ácido úrico e altura; enquanto as mulheres apresentaram maiores médias de IMC,

circunferência abdominal, e do quadril, frequência cardíaca, colesterol total, HDLc e LDLc.

Entretanto, ambos tinham médias similares para as restantes características, conforme

resumido na respectiva tabela onde pode-se notar-se uma baixa prevalência de fatores de risco

CV, tais como a diabetes, a obesidade, o tabagismo, e hipertrigliceridemia, ao contrário da

hipercolesteolemia total e baixos níveis de HDLc que tiveram uma prevalência elevada,

principalmente em mulheres do que em homens, embora a significância da diferença em

relação a hipercolesterolemia tenha sido marginal. Também, houve uma maior proporção de

mulheres obesas do que homens.

Resultados

71

Tabela 10: Características dos 301 indivíduos normotensos com outros fatores de risco cardiovasculares, de acordo com o sexo

Todos Homens Mulheres Variável (n = 301) (n = 147) (n = 154) Valor de P Idade, anos 39.9 ± 10.2 40.8 ± 10.8 39.1 ± 9.5 0.167 Peso, kg 64.4 ± 13.0 63.9 ± 13 64.9 ± 13.1 0.495 Altura, cm 164.0 ± 8.2 167.7 ± 7.5 160.5 ± 7.2 <0.001 IMC, kg/m2 23.9 ± 4.3 22.6 ± 3.6 25.1 ± 4.6 <0.001 CA, cm 77.2 ± 11.7 75.0 ± 10.9 79.3 ± 12.1 0.001 CQ, cm 92.9 ± 10.3 89.0 ± 9.0 96.6 ± 10.1 <0.001 RCQ 0.83 ± 0.09 0.84 ± 0.08 0.82 ± 0.09 0.017 PAS, mmHg 118 ± 10.9 120.6 ± 9.7 115.6 ± 11.5 <0.001 PAD, mmHg 73.1 ± 7.5 73.0 ± 7.5 73.0 ± 7.6 0.731 PP, mmHg 44.9 ± 7.5 47.6 ± 6.8 42.3 ± 7.3 <0.001 PAM, mmHg 88.1 ± 8.1 88.8 ± 7.7 87.4 ± 8.4 0.114 FC, bpm 67 ± 9 65 ± 9 69 ± 9 <0.001 VOP, m/s 8.8 ± 1.6 9.1 ± 1.7 8.4 ± 1.4 <0.001 Glicemia, mg/dl 91.4 ± 18.8 94.3 ± 22.6 88.7 ± 13.8 0.01 Creatinina, mg/dl 1.05 ± 0.20 1.13 ± 0.20 0.97 ± 0.17 <0.001 Ácido úrico, mg/dl 5.2 ± 1.7 6.0 ± 1.6 4.5 ± 1.3 <0.001 Colesterol total, mg/dl 184.3 ± 35.5 178.9 ± 36.0 189.5 ± 34.4 0.009 LDLc, mg/dl 119.2 ± 36.0 114.6 ± 36.1 123.5 ± 35.5 0.032 HDLc, mg/dl 46.5 ± 11.2 44.9 ± 10.9 48.1 ± 11.3 0.014 Triglicerídeos, mg/dl 93.1 ± 37.4 96.7 ± 40.5 89.6 ± 34.0 0.098 LDLc/HDLc 2.8 ± 1.3 2.8 ± 1.3 2.8 ± 1.2 0.998 Fatores de risco Obesidade, n (%) 29 (9.6) 4 (2.7) 25 (16.2) <0.001 Diabetes, n (%) 11 (3.7) 6 (4.1) 5 (3.2) 0.7 Tabagismo atual, n (%) 19 (6.3) 13 (8.3) 6 (3.9) 0.078 Colesterol elevado, n (%) 94 (31.2) 38 (25.9) 56 (36.4) 0.049 Triglicerideo elevado, n (%) 26 (8.6) 16 (10.9) 10 (6.5) 0.175 LDLc elevado, n (%) 51 (16.9) 22 (15.0) 29 (18.8) 0.372 HDLc baixo,n (%) 142 (47.2) 52 (35.4) 90 (58.4) <0.001 HVE, n (%) 38 (12.6) 33 (22.4) 5 (3.2) <0.001

Os resultados representam as médias ± desvios padrão. IMC, índice de massa corporal; CA, circunferência abdominal; CQ, circunferência do quadril; RCQ, razão cintura-quadril; PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica; PP, pressão de pulso; PAM, pressão arterial média; FC, frequência cardíaca; VOP, velocidade de onda de pulso carótido-femoral; HDLc; fração do colesterol de alta densidade; LDLc, fração do colesterol de baixa densidade; LDLc/HDLc, razão fração do colesterol de baixa densidade-colesterol de alta densidade; HVE, hipertrofia do ventrículo esquerdo

Resultados

72

A relação da VOP com outras variáveis foi avaliada pela análise univarida em todo o grupo

com fatores de risco, e foi observado uma correlação com: idade (r = 0.49, P <0.001), PAS (r

= 0.41, P <0.001), PAM (r = 0.39, P <0.001), RCQ (r = 0.21, P <0.001), ácido úrico (r = 0.21,

P <0.001), creatinina (r = 0.19, P <0.001) e glicose (r = 0.12, P = 0.0 42). Pelo fato de ter sido

observado um efeito independente do sexo sobre a VOP, a relação entre a VOP e idade foi

apresentada em gráfico separada por sexo, no qual mostra também a faixa de limites

individuais médios aceitaveis em função da idade entre os percentis 5 a 95 (Figura 10).

Resultados

73

20 30 40 50 60 70

4

6

8

10

12VO

P (m

/s)

Idade (anos)

r = 0.48 (N = 147, P<0.001)VOP = 0.062 x idade + 4.768

Homens

20 30 40 50 60 70

4

6

8

10

12

VOP

(m/s

)

Idade (anos)

r = 0.49 (N = 154, P <0.001)VOP = 0.057 x idade + 4.494

Mulheres

Figura. 10:Correlação entre a VOP e idade em homens e mulheres normotensos com outros fatores de risco cardiovasculares. A figura mostra a linha de regressão e respectivo intervalo de confiança assim como a faixa de valores médios e individuais esperados por idade, no limite do percentil 95 (linhas superiores). Os valores acima do limite superior sugerem envelhecimento arterial precoce.

Resultados

74

Com base neste subgrupo foram estabelecido os valores de referência da VOP para a

população normotensa com fatores de risco, os quais foram estratificados por grupo etário e

sexo, com o limite máximo de valores aceitáveis estabelecido para o percentil 95, conforme se

encontra na Tabela 11, e nas respectivas curvas de percentis (Figura 11).

Tabela 11: Valores de referência da VOP em individuos normotensos com fatores de risco, de acordo com a idade e sexo

Percentis Idade Sexo N 5 10 25 50 75 90 95

Masculino 33 4.6 5.3 5.8 6.1 7.2 7.8 8.6 <30 Feminino 31 4.9 5.0 5.4 5.8 6.7 7.3 8.4 Ambos sexos 64 4.9 5.1 5.6 6.0 7.0 7.4 8.4

Masculino 36 5.5 5.7 6.2 6.7 7.6 8.6 9.6 30 - 39 Feminino 47 4.9 5.2 5.5 6.2 6.7 7.4 8.0 Ambos sexos 83 5.2 5.3 5.8 6.5 7.0 8.0 8.4

Masculino 49 5.9 6.0 6.6 7.8 8.6 9.7 10.6 40 - 49 Feminino 55 5.8 6.1 6.6 7.1 7.8 8.5 9.3 Ambos sexos 104 5.8 6.1 6.6 7.2 8.1 9.4 9.7

Masculino 29 5.6 6.0 6.6 7.8 8.7 10.6 11.2 ≥50 Feminino 21 6.1 6.3 6.4 7.4 8.2 9.4 10.2 Ambos sexos 50 6.0 6.2 6.6 7.5 8.4 10.0 10.7

Masculino 147 5.5 5.8 6.3 7.1 8.2 9.3 9.9 Total Feminino 154 5.2 5.4 5.9 6.6 7.4 8.2 8.5

Global (a) 301 5.3 5.5 6.1 6.8 7.8 8.6 9.6 (a) Valores para todos normotensos com outros fatores de risco. Os valores propostos foram padronizadospara a distância carótido-femoral “real “ (Van Bortel et al. 2012).

Resultados

75

Figura 11: Curvas de percentis da velocidade de onda de pulso arterial carótido-femoral (VOP) em 301 normotensos com outros fatores de risco cardiovascular de acordo com o sexo.

Homens (n = 147)

5 10 25

50

75

90 95

4

5

6

7

8

9

10

11

12

22 30 40 ≥ 50

Idade (anos)

VOP

(m/s

)Mulheres (n = 154)

5 10 25

50

75

90

95

4

5

6

7

8

9

10

11

12

22 30 40 ≥ 50Idade (anos)

VOP

(m/s

)

Resultados

76

Após a exclusão dos indivíduos com fatores de risco gerou-se o subgrupo sem fatores de

risco, que incluiu por 131 indivíduos de ambos sexos cujas características foram descritas a

seguir. Dos 131 indivíduos sem fatores de risco, a média de idade foi de 36 ± 9.7 anos (22 a

70 anos), e também 51.1% eram mulheres. Neste subgrupo, os homens tinham maiores

médias de idade (37.9 ± 11 vs 34.2 ± 7.9 anos, P = 0.030), PAS (116.7 ± 7.7 vs 111.6 ± 8.9

mmHg, P = 0.030) e VOP (8.5 ± 1.2 vs 7.9 ± 1.1 m/s, P = 0.008, respectivamente); enquanto

que as mulheres tinham maior frequência cardíaca (69 ± 9 vs 64 ± 10 bpm, P = 0.001) índice

de massa corporal (23.5 ± 3.4 vs 22.3 ± 2.8 kg/m2, P = 0.021, respectivamente). Ao ajustar

para a idade, a diferença foi abolida para a VOP (homens: 8.4 ± 1.0 vs mulheres: 8.0 ± 1.0

m/s, P = 0.084), mas persistiram diferenças significantes para as restantes variáveis (PAS, P =

0.001; frequência cardíaca, P = 0.003 e IMC, P = 0.011). Entretanto, não houve uma diferença

significante quanto à pressão arterial diastólica (homens: 69.8 ± 6.8 vs mulheres: 70.7 ± 6.4

mmHg, P = 0.437). Neste subgrupo, a VOP correlacionou-se com a idade (r = 0.54, P

<0.001), RCQ (r = 0.20, P <0.001), ácido úrico (r = 0.20, P = 0.022) e com a PAS (r = 0.18, P

= 0.045). Tendo em conta a relação moderada-forte entre a idade e a VOP, essa relação foi

representada na Figura 12. Em apêndice, apresentamos a mesm figura separada por sexo

(Apêndice II).

Figura 12: Correlação entre a VOP e idade em 131 indivíduos normotenos de ambos sexos sem fatores de risco cardiovascularv. A figura mostra a linha de regressão, o intervalo de confiança e a faixa de valores esperados por idade no limite do percentil 95 (linha superior).

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

4

6

8

10

VOP

(m/s

)

Idade (anos)

r = 0.54 (N = 131, P <0.001) VOP = 0.054 x idade + 4.627

Resultados

77

Tendo em conta que ao ser considerada a mesma de idade, homens e mulheres apresentaram

médias similares de VOP, conforme observado ao comparar as médias ajustadas para idade,

então os valores de referência definidos para o grupo dos indivíduos sem fatores de risco

foram apresentados na Tabela 12 e na Figura 13 que representa as respectivas curvas de

percentis por grupos etários, combinados para ambos sexos.

Tabela 12: Valores de referência da VOP em hoemns e mulheres sem fatores de risco

Percentis N 5 10 25 50 75 90 95

< 30 47 4.8 5.0 5.5 6.0 6.6 7.3 7.4 30 - 39 41 5.4 5.5 5.8 6.4 6.7 7.4 8.0 ≥ 40 43 6.0 6.3 6.6 7.1 7.8 8.8 9.2 Todos 131 5.0 5.4 5.9 6.5 7.1 7.7 8.2

Os valores propostos foram padronizadospara a distância carótido-femoral “real “ (Van Bortel et al. 2012)

Figura 13: Curvas de percentis da velocidade de onda de pulso arterial carótido-femoral (VOP) em 131 individuos de ambos sexos sem fatores de risco cardiovascular.

5102550

75

9095

4

5

6

7

8

9

10

22 30 ≥ 40Idade (anos)

VOP

(m/s

)

5 DISCUSSÃO

Discussão

79

O principal propósito do presente estudo foi avaliar os fatores associados a rigidez arterial em

duas amostras de população negra de Angola e do Brasil, e os principais achados foram: (1) a

média da VOP foi maior no grupo do Brasil do que de Angola, independentemente da idade e

da pressão arterial; (2) os preditores da VOP comuns aos dois grupos foram a PAM e a idade;

também, o fator sexo no grupo de Angola, e os níveis de glicose no grupo do Brasil, foram

outros preditores independentes distintos da VOP nos dois grupos (3) foram estabelecidos os

valores de referência da VOP para indivíduos normotensos com e sem os fatores de risco CV.

Considerações metodológicas

Os dados analisados no presente estudo dizem respeito a dois grupos de indivíduos negros de

Angola e do Brasil que participaram em estudos de corte transversal sobre a prevalência e

gravidade de fatores de risco cardiovascular, realizados nos períodos de 1999 a 2000 e de

2009 a 2010, no Brasil e em Angola, respectivamente. As médias de idade dos participantes

foram similares embora os participantes do Brasil tivessem uma maioria constituída por

adultos jovens (20 a 40 anos de idade) e os de Angola constituídos por adultos médios (40 a

60 anos), e não houve diferença na proporção de mulheres entre os dois grupos. O grupo de

Angola foi constituído por indivíduos que participaram no estudo sobre a Prevalência de

fatores de risco em funcionários da Universidade Agostinho Neto, e o grupo do Brasil foi

seleccionado a partir da base de dados dos participantes ao estudo do projeto MONICA/OMS

– Vitoria/Espírito Santo-Brasil, que foi realizado no período acima referido.

Contudo, embora em número reduzido, o grupo do Brasil foi representativo da população

negra residente na área urbana da cidade de Vitória – ES/Brasil. Por essa razão o número de

indivíduos não constituiu um obstáculo ao tipo de estudo realizado por nós. Além disso, neste

estudo os indivíduos foram selecionados aleatoriamente a partir do universo de toda

população do Município de Vitória (Molina et al. 2003; Mill e cols. 2004). A preferência

deste grupo no presente estudo, se justifica no fato de ter-se procurado controlar o efeito de

confusão do fator racial sobre a variação de rigidez arterial, comparando apenas os grupos de

populações negras dos dois países. O grupo de Angola foi constituído pelos funcionários de

todos os estratos socioeconómicos e de ocupação vinculados a Universidade pública

(Agostinho Neto) de Angola, e envolveu o pessoal docente, administrativo, serviços de apoio

e de segurança daquela instituição.

Discussão

80

Assim, os dados analisados no presente estudo derivaram de dois bancos de dados coletados

em épocas diferentes e em duas populações nativas e residentes em dois países diferentes, mas

a metodologia usada na coleta da maioria dos dados nos dois países seguiu o mesmo

protocolo e procedimentos padronizados no projeto multinacional MONICA-OMS (Tunstall-

Pedoe et al. 1994). O estudo do Brasil foi de base populacional, o que garantiu a

representatividade de todos os grupos raciais da população urbana da cidade de Vitoria,

incluindo os negros. Entretanto, o estudo de Angola incidiu sobre indivíduos que eram

funcionários públicos na Universidade, intencionalmente escolhida por representar os

funcionários públicos na Universidade do país, e com um quadro de pessoal estável

principalmente para garantir o retorno. Embora este grupo não tenha representado a população

de Angola que residia naquela cidade, as características dos participantes eram similares as da

maioria dos estratos socioeconómicos do país, no momento do delineamento do estudo, numa

situação em que o contexto socioeconómico só era permissivo para estudo em amostra laboral

a despeito de estudo populacional que se presumia difícil. Mesmo assim, esse grupo

constituiu uma unidade importante de comparação, sem comprometer profundamente os

resultados do presente estudo, principalmente por sua maior abrangência.

Nos dois estudos, foram coletados os dados sobre as características sócio-demográficas

clínicas, bioquímicas e hemodinámicas que incluíram a avaliação de rigidez arterial através da

medição da velocidade de onda de pulso carótido-femoral (VOP), usando um método não-

invasivo, padrão-ouro para avaliar a rigidez arterial (Laurent et al. 2006; Van Bortel et al.

2012). A esse respeito, sabe-se que existem vários métodos propostos para a medição não-

invasiva da VOP, e tem sido utilizado diversos sistemas de aparelhos para o efeito de

manuseio fácil sobretudo após um treinamento adequado (Laurent et al. 2006), e o mais usado

tem sido o aparelho Complior ® que fornece automaticamente os valores da VOP. Desde

1995, foram feitas melhorias tecnológicas no sistema inicial, principalmente nos acessórios

que simplificam o uso e melhoram as condições de registo do sinal de onda pulso arterial,

como é o caso por exemplo da atual versão do sistema Complior 3ª geração (Complior SP®).

No entanto, o algorítmico usado no processamento do sinal e cálculos não foi modificado. No

presente estudo, a VOP foi aferida usando gerações diferentes do mesmo aparelho. Em

participantes do Brasil foi usada a 1ª versão do aparelho (Complior, Colson®) e em Angola

foi utilizada a 3ª geração (Complior SP®). Contudo, os registros feitos usando os dois

sistemas não diferem, por isso não constituíram um obstáculo à comparação entre os dois

grupos de participantes, tal como foi demonstrado através de um estudo que mostrou uma

Discussão

81

excelente concordância entre as medições feitas por estas duas versões do mesmo aparelho ao

medir 6 vezes a VOP em uma população adulta com idade entre os 21 a 72 anos (Pereira e

Maldonado, 2010).

Tal como tem sido enfatizado nas Diretrizes sobre avaliação de rigidez arterial, a

confiabilidade dos registros da VOP é inerente ao método e a observação rigorosa do

protocolo de procedimento e da experiência do operador na aquisição do sinal (Laurent et al.

2006; Van Bortel et al. 2012). Por essa razão, foi considerado que a confiabilidade é

independente do tipo de aparelho usado, desde que esteja validado (Pereira e Maldonado,

2010). Os pressupostos acima realçados foram garantidos no presente estudo, pois tanto em

participantes de Angola como do Brasil, as avaliações da rigidez foram feitas por operadores

experientes, treinados para o efeito e a reprodutibilidade intraobservador foi boa e similar

entre os dois centros de estudo, conforme reportado (Santos et al. 2010; Magalhães et al.

2011). Assim, os dados sobre a rigidez arterial são comparáveis entre os dois grupos de

participantes e não influenciaram os resultados do presente estudo.

Também, neste estudo, a pressão arterial foi medida usando o método oscilométrico no grupo

de Angola e o método auscultatório (coluna de mercúrio) no grupo do Brasil, o que pode ter

influenciado os valores médios da PA observados nos dois grupos. Em estudo epidemiológico

numa população com idade de 15 a 64 anos (n = 1084), Vera-Cala et al. (2011) mostraram

que o método Omron HEM-705 CP superestimava a PAS em 1.8 mmHg e subestimava a

PAD em 1.6 mmHg, quando comparado aos valores obtidos usando o esfigmomanómetro de

coluna de mercúrio. No entanto, esse viés não foi considerado como sendo relevante para

influenciar a precisão e a validade das medições num contexto de estudos clínicos ou

epidemiológicos. Além disso, o mesmo estudo mostrou que o viés para a PAS era maior em

homens do que em mulheres, e aumentava com a idade e com o IMC, entretanto diminuía

com altos niveis de PAS; enquanto que o viés par a PAD também era maior em homens,

aumentava com altos níveis de PAD, mas não era influenciado pela idade nem pelo IMC.

Assim, embora se tenha notado uma diferença da média da PAD entre os dois grupos no

presente estudo, o mesmo não foi observado em relação a PAS, em que os valores médios

foram similares inclusive entre homens e mulheres dos respectivos países. Portanto, o método

usado na medição da PA nos dois grupos não parece ter comprometido a validade dos nossos

resultados em relação a esse parâmetro.

Discussão

82

Considerações sobre os principais resultados

A rigidez aórtica é um preditor do risco de eventos cardiovasculares bem estabelecido

(Laurent et al. 2006, 2007; Vlachopoulos et al. 2010; Maldonado et al. 2011), e sua

importância tem sido realçada devido ao fato de ser uma medida integrada do impacto de

diversos fatores de risco sobre a parede arterial (Sutton-Tyrrell et al. 2001). No presente

estudo, a rigidez aórtica foi avaliado pela medição da velocidade da onda de pulso carótido-

femoral, usando um método não-invasivo validado e atualmente aceito como padrão-ouro

para o efeito (Laurent et al. 2006; Van Bortel et al. 2012). Estudos epidemiológicos e clínicos

realizados majoritariamente fora da África têm reportado uma maior rigidez arterial em

indivíduos de raça negra, quando comparados aos caucasianos da mesma idade (Ferreira et al.

1999; Rajkumar et al. 1999; Chaturvedi et al. 2004; Din-Dzietham et al. 2004; Zheng et al.

2005; Strain et al. 2006; Heffernan et al. 2007; Santos, et al. 2010). Também, na população

Sul-africana, Schutte et al (2011) observaram os mesmos resultados ao comparar os grupos de

indivíduos negros e caucasianos daquele país.

Entretanto, a despeito dos estudos inter-raciais, faltam dados de estudos que comparassem a

rigidez arterial entre populações negras nativas e residentes num mesmo país ou em diferentes

países. Do nosso conhecimento, apenas um estudo realizado nos Estados Unidos da América

(EUA) por Salciccioli et al. (2009), em que eles compararam a rigidez arterial avaliada pela

medição da VOP e índice de reflexão de pulso arterial, entre dois grupos de indivíduos negros

Afro-americanos (n = 449, idade: 57 ±16 anos) e Afro-caribenhos (n = 454, idade: 59 ± 17

anos) residentes naquele país. Apesar da prevalência de tabagismo ter sido mais elevada em

Afroamericanos, eles não encontraram uma diferença de rigidez arterial entre os dois grupos,

ao contrário do achado do nosso estudo. Os resultados discordantes entre o nosso e o estudo

de Salciccioli e colaboradores, pode ser atribuído a uma limitação metodológica, pelo fato

deles terem avaliado a rigidez medindo apenas a VOP carótido-radial, que não representa a

rigidez aórtica central (Qureshi et al. 2007), tendo em conta que o impacto dos diversos

fatores de risco, inclusive da idade sobre as artérias, é diferentes em artérias musculares e

elásticas (McEniery et al. 2005a; O’Rourke & Nichols, 2005; O’Rourke & Hashimoto, 2007).

Como é sabido, as artérias musculares são mais parcimoniosas em transparecer os efeitos da

idade e de outros fatores de risco que atuem sobre estas artérias, devido a diferença na

constituição biomolecular de suas paredes, quando comparadas as artérias centrais elásticas

como aorta e carótida. Além disso, os indivíduos comparados nesse estudo viviam no mesmo

Discussão

83

país, possivelemente com o mesmo grau de exposição aos diversos fatores ambientes, cujo

impacto pode ter sido similar. Pelo contrário, no nosso estudo, os grupos viviam em diferentes

países e foi observado uma diferença de valores médios da VOP entre eles, a qual persistiu

mesmo após ajustar para as diferenças de PAM, colesterol total, RCQ e nveis plasmáticos de

colesterol total, acido úrico e glicose, sugerindo que outros fatores podem ter nfluenciado o

resultado.

O grau de rigidez arterial pode ser influenciado por fatores fisiológicos e patológicos. Entre os

fatores fisiológicos, no presente estudo foi observado uma diferença no efeito do fator sexo

sobre a variação da rigidez arterial em função do país de residência dos participantes, em que

a menor média da VOP foi observada em mulheres de Angola, enquanto que

surpreendentemente, as suas homólogas do Brasil tinham a média similar a dos homens de

ambos países (Tabela 4), o que sugere uma diferença no papel moderador do fator sexo sobre

a função arterial entre as mulheres dos dois países.

Embora a influência do fator sexo no perfil de risco CV seja conhecido (Lerner & Kannel,

1986; Anderson et al. 1991), entretanto, a influência deste fator sobre a rigidez arterial

continua ainda em debate, pois os resultados de vários estudos são controversos. Alguns

estudos têm reportado um aumento acentuado de rigidez arterial dependente de idade em

mulheres do que em homens, principalmente, a partir da menopausa, ou seja, em idades mais

jovens, a elasticidade arterial é maior em mulheres do que em homens, mas com o avançar da

idade, o aumento de rigidez torna-se mais notável em mulheres do que em homens (Laogun &

Gosling, 1982; London et al. 1995; Waddell, et al. 2001). Ao contrário, os resultados de

outros estudos não encontraram diferenças significantes entre homens e mulheres (Avolio et

al. 1983; Taquet et al. 1993; Smulyan et al. 2001). Por exemplo, num estudo populacional em

caucasianos (n = 4001; idade de 18 a 90 anos), McEniery et al (2005b) observaram que a

média da VOP aórtica era menor em mulheres do que em homens, mas a diferença não era

estatisticamente significante. Em contraste, em um outro estudo de corte transversal,

Vermeersch et al. (2008) avaliaram a rigidez arterial medindo a VOP carotídea, femoral e

aórtica pelo método de ultrassonografia em um total de 2195 indivíduos caucasianos, 35 a 55

anos de idade, com aparente boa saúde dos quais, 1131 eram mulheres. Dentre outros

achados, eles observaram que em todos territórios vasculares avaliados, o aumento da VOP

estava associado com idade tanto em homens como em mulheres. Entretanto, ao contrário da

VOP femoral, o aumento da VOP central com a idade era maior em mulheres do que em

Discussão

84

homens, principalmente por volta dos 45 anos de idade, e esse aumento esteve inversamente

associado com os baixos níveis de harmónios esteróides sexuais, e por isso eles atribuíram

esse resultado aos baixos níveis de estrogênios. Nessa linha de pensamento, Waddell et al.

(2001) já haviam considerado que o aumento de rigidez aórtica era o mecanismo subjacente

ao incremento da pressão de pulso central em mulheres no período pós-menopausa, em

consequência das alterações hormonais.

Contudo, a baixa estatura média das mulheres em relação aos homens tem sido o argumento

utilizado para explicar a diferença de rigidez entre homens e mulheres, sobretudo para

justificar uma maior amplitude de reflexão da onda pulso em mulheres quando comparadas

aos homens, na qual, a reflexão ocorreria mais rapidamente em mulheres devido ao

encurtamento da distância entre a origem da onda de pressão (no ventrículo esquerdo) e os

pontos de reflexão na árvore arterial de menor comprimento, conforme demonstrado por

London et al. (1995). Entretanto, resultados contrários foram observados em um outro estudo

que avaliou a rigidez arterial em 285 indivíduos saudáveis, com idade de 50 a 82 anos, em que

pela análise multivariada, a estatura foi a principal determinante de maior amplitude de

reflexão de onda de pulso, mas não da VOP (McGrath et al., 2001). Recentemente, Rossi et

al. (2011) publicaram um trabalho de revisão que sintetizou resultados de estudos

comparativos inter-sexuais sobre estrutura e função arterial em diferentes etapas da vida (pré-

puberdade, pós-puberdade e idade adulta), e diante dos seus achados, eles sugeriram que as

mulheres possuíam artérias intrinsecamente mais rígidas do que os homens, e que, entretanto,

a manifestação funcional dessa diferença era atenuada pelos esteroides sexuais no decurso dos

anos de vida reprodutiva das mulheres.

Nessa ótica, existe a opinião de que o fator estatura representa uma medida substituta de

outras diferenças anátomo-funcionais existentes nas propriedades estruturais e funcionais das

artérias entre os homens e as mulheres (Davies & Struthers, 2003; Rossi et al. 2011), já que a

estatura do indivíduo está diretamente relacionada com o calibre e o comprimento das

artérias, assim como com o débito cardíaco através dos efeitos do volume sistólico e da

frequência cardíaca. Tal como esperado, em nosso estudo, os homens eram mais altos que as

mulheres dos respectivos países, porém, as mulheres do grupo do Brasil tinham a menor

estatura quando comparadas as suas homólogas de Angola e aos homens de ambos países

(Tabela 2). Entretanto, pela análise univariada não foi observado uma associação significante

entre a VOP e a estatura em participantes de ambos países, embora o valor do coeficiente de

Discussão

85

correlação tenha sido relativamente maior no grupo do Brasil do que de Angola, sugerindo

que outros fatores e não a estatura, teriam influenciado a diferença de médias da VOP

observada entre os dois grupos, em particular entre as mulheres.

Portanto, além das diferenças estruturais e funcionais das artérias foi também enfatizado que

os efeitos de múltiplos fatores que afectam a árvore arterial eram diferentes entre homens e

mulheres, principalmente os fatores antropométricos, a exposição ambiental e outros fatores

de risco cardiovasculares (Rossi et al. 2011), que podem sobrepor-se aos efeitos hormonais.

Assim, é provável que tenha havido uma diferença no impacto dos fatores de risco em

participantes de cada país, o que pode ter contribuído para realçar as diferenças entre

participantes dos dois países em função do sexo, tais como por exemplo, a hipertensão

arterial, o tabagismo, os níveis elevados de colesterol total e triglicerídeos e os índices

antropométricos de obesidade central (IMC, CA e RCQ) que parecem configurar a síndrome

metabólica, e que pode influenciar o grau de rigidez arterial. A nossa opinião encontra

respaldo em dados de estudo que reportou que, os efeitos dos fatores de risco tais como a

diabetes mellitus, e alteração dos níveis de HDLc e triglicerideos sobre as paredes arteriais

são mais robustos em mulheres do que em homens (Bairey Merz, et al. 2006).

Por outro lado, o comportamento observado ao comparar as médias da VOP entre hipertensos

e normotensos de ambos países de acordo com o sexo, reforça a nossa ideia, pois entre os

homens não houve diferença significante, tanto no grupo de normotensos como de hipertensos

de Angola versus Brasil; enquanto que entre as mulheres houve diferença no grupo de

hipertensas na qual as mulheres do Brasil tinham maior média do que suas homólogas de

Angola, mas a diferença não foi significante entre as mulheres normotensas dos dois países

(Figura 6). Deste modo, permite especular que no grupo do Brasil o aumento da VOP

dependente da idade foi potencializado pela presença de níveis elevados de pressão arterial,

cujo impacto terá sido maior em mulheres do que em homens, possivelmente devido a sua

maior susceptibilidade decorrente do menor comprimento e calibre das artérias.

Tendo em conta que em condições fisiológicas, as mulheres possuem rigidez intrínseca maior

do que os homens (Rossi et al. 2011), pode supor-se que em presença de múltiplos fatores de

risco que afetam as artérias, as mulheres tenham exibido uma resposta mais exuberante do que

os homens da mesma idade, o que pode explicar a diferença de rigidez observada entre as

mulheres de Angola versus Brasil, porquanto não houve diferença entre os homens de ambos

Discussão

86

países. O aumento da rigidez arterial com a idade pode ser acelerado em presença de fatores

de risco (Lee & Oh, 2010), principalmente a síndrome metabólica (Scuteri et al. 2004) ou pela

presença de cada uma das suas componentes isoladamente, cujo impacto sobre as artérias

pode ser diferente em função do sexo, na qual tem sido reportado um aumento maior de

rigidez arterial em mulheres do que em homens. Por exemplo, dados de um estudo que

avaliou a rigidez arterial em 3131 jovens (média de idade 23 anos) com uma prevalência

similar de síndrome metabólica em homens e mulheres (10.6 e 10.5%, respectivamente),

mostraram que após ajustar para outros fatores de risco, a rigidez arterial era maior em

mulheres do que em homens (Ferreira et al. 2007). Achados similares foram reportados no

estudo de Protogerou et al. (2007), o que vai de encontro a nossa suposição de que em

presença de fatores que atuam sobre a parede arterial as mulheres reagiriam exuberantemente,

com maior rigidez, considerando que em nosso estudo notou-se uma diferença na prevalência

de fatores de risco incluindo as componentes da síndrome metabólica, entre participantes dos

dois países.

Portanto, os resultados do nosso estudo corroboram com os achados de estudos anteriores que

mostraram uma controvérsia quanto ao efeito do fator sexo sobre a variação da rigidez

arterial, porém, uma particularidade do presente estudo foi o fato de ter observado os dois

padrões de controvérsia, simultaneamente em um mesmo estudo de indivíduos de diferentes

países e do mesmo grupo étnico-racial, na qual a diferença do efeito do fator sexo estabeleceu

a diferença de média da VOP entre os dois países, provavelmente com maior peso do contexto

socioeconómico e de fatores comportamentais e do estilo de vida.

Contudo, uma interpretação prudente se reserva para os resultados do presente estudo,

considerando que a diferença de efeito do fator sexo observado entre os dois países não

significa que a rigidez intrínseca seja diferente entre os dois grupos de mulheres em função da

região geográfica de residência; realça sim o papel determinante da coexistência de fatores de

risco que podem sobrepor-se as diferenças fisiológicas que possam existir entre grupos da

mesma ou de diferentes raças ou tribos. Assim, reforça a necessidade de controlar a exposição

das populações aos diversos fatores de risco, principalmente em grupos susceptíveis para

diminuir a morbimortalidade entre diferentes grupos humanos e para diminuir as diferenças

regionais, sobretudo nas populações Africanas e seus descendentes.

Discussão

87

Fatores associados com a VOP em participantes de Angola e do Brasil

No presente estudo, pela análise univariada observou-se uma associação significante da VOP

com a pressão arterial, a idade, o ácido úrico, o colesterol total, a razão cintura quadril, a

glicemia e a frequência cardíaca. Por essa razão, as mesmas variáveis foram usadas ao ajustar

os modelos multivariados para determinar as variáveis que influenciaram a VOP, através da

construção de modelos de regressão múltipla ao incluir os preditores pelo método progressivo

passo-a-passo (forward stepwise). Tal como esperado, a PAM e a idade foram os preditores

mais robustos da VOP em participantes de ambos países. Além disso, os fatores sexo, no

grupo de Angola e níveis plasmáticos de glicose para o Brasil contribuiram muito

modestamaente na variabilidade de valores médios da VOP (R2 = 2.2 e 3%, respectivamente).

Contudo, foi notável uma maior contribuição da PAM na variação da VOP em ambos grupos

de participantes, conforme pode ser deduzido pelo respectivo valor do coeficiente β

padronizado em todos os modelos.

Vários estudos mostraram que a idade e a PAM são os principais determinantes da rigidez

aórtica em indivíduos de ambos sexos (Vaitkevicius et al. 1993; Oliver & Webb, 2003;

Protogerou et al. 2007), e acredita-se que o aumento de rigidez dependente da idade é

acelerado pela elevação crónica da pressão arterial causada pelas alterações estruturais e

funcionais nas paredes das artérias centrais que surgem com a idade (O’Rourke & Nichols,

2005). A PAM contribui para as alterações da parede arterial independentemente da idade, e

possivelmente tenha o seu maior impacto sobre as artérias de pequeno e médio calibres, que

por consequência pode levar a um incremento da resistência vascular periférica (McEniery et

al. 2007). Por outro lado, a rigidez arterial dependente da idade é o mecanismo subjacente à

elevação da PAS e da queda da PAD, principalmente em idosos (Franklin, 2005). A esse

respeito, os dados de um estudo longitudinal mostraram que o aumento de rigidez arterial

avaliada pela medição da VOP aórtica era um preditor independente do aumento da PAS e da

incidência de hipertensão arterial (Najjar et al. 2008; Takase et al. 2011). Em nosso estudo, os

valores médios da pressão arterial foram maiores em indivíduos de maior idade, do que em

jovens de ambos países, embora não tenha sido evidenciado o padrão de queda da PAD

provavelmente devido a categorização etária usada por nós que não permitiu visualizar esse

fenómeno além dos 50 anos, pois estudos anteriores têm mostrado que em várias populações,

inclusive Africanas, essa queda era bem notável a partir dos 55 anos (Franklin et al. 2006;

Stehouwer & Ferreira, 2006; Temmar et al. 2009).

Discussão

88

Com base nos resultados observados ao analisar as curvas de regressão, deduz-se que embora

a PAM tenha sido maior em participantes do Brasil, os seus efeitos sobre a rigidez arterial

foram similares em participantes de ambos países, independentemente da sua idade, uma vez

que não houve uma diferença significante ao comparar os valores médios dos coeficientes de

regressão linear (β não-padronizados) e dos interceptos, analisados pelos respectivos

intervalos de confiança, conforme resumido nas Tabela 9. Assim, apesar de termos construído

modelos que explicassem o padrão de variação da VOP em participantes de cada país, as

variáveis incluídas nos modelos de regressão não parecem explicar por sí só a diferença de

rigidez observada entre os dois grupos, e provavelmente outros fatores não analisados por nós

tenham interagido com a PAM e a idade, e cujo impacto pode ter sido maior em participantes

do Brasil, principalmente as mulheres daquele país.

Entretanto, além da idade e da PAM, diversos outros fatores podem influenciar a variação da

VOP, incluindo o sexo, o tabagismo, o diabetes, a obesidade, os níveis elevados de colesterol,

insulina, triglicerídeos, os níveis glicose e de LDLc no sangue (Tanaka et al. 1998; Duprez et

al. 2004; Mitchell et al. 2004; Bhuiyan et al. 2006; Zoungas & Asmar, 2007; Valappil et al.

2008). A diferença na rigidez também tem sido atribuída às causas genéticas cujo fenótipo

pode afetar a interação entre as células musculares lisas das artérias e as fibras da matriz

extracelular das paredes arteriais (elastina, colágeno, fibrilina) ou outras proteínas, e que

podem se manifestar de várias formas, incluindo sob a forma de pressão arterial alterada

(Mitchell et al. 2005). Por exemplo, foi descrita uma associação entre o aumento da rigidez

arterial e os polimorfismos envolvendo a expressão da atividade das metaloproteinases

(Yasmin et al. 2005), os receptores betadrenérgicos (Chen et al. 2007) as fibras colágenas

(Tarasov et al. 2009) e a síntese de óxido nítrico (Lacolley et al. 1998). Embora não tenha

sido avaliado as determinantes genéticas, no presente estudo foram feitos os ajustes

estatísticos para controlar a influência de fatores antropométricos, bioquímicos incluíndo a

idade e a PAM sobre a variação da VOP, mas esse procedimento não aboliu a diferença entre

os grupos nem entre os homens e as mulheres de Angola. De qualquer modo, sabe-se que o

fenótipo de rigidez arterial resulta de interação de múltiplos fatores além da idade e

modulados pelo sexo. Por essa razão não podemos excluir completamente o efeito residual

dos fatores para os quais a VOP foi corrigida durante a análise, principalmente pelo fato de

que os ajustes foram feitos para as covariáveis mensuradas em um estudo de corte transversal

que forneceu valores médios atuais, mas que podem não ter refletido por completo o impacto

de cada um destes fatores ao longo da vida de cada participante.

Discussão

89

Além da susceptibilidade genética dos indivíduos para uma maior rigidez arterial, a exposição

aos diversos fatores ambientais exerce um importante papel no padrão de distribuição de

fatores de risco cardiovasculares nas populações. Os dados de estudos longitudinais e de

corte-transversal mostraram que mesmo dentro de uma mesma região geográfica pode existir

uma heterogeneidade na prevalência de fatores de risco como a hipertensão arterial, em

indivíduos residentes em determinadas regiões geográficas do que em outras dum mesmo país

(Obisesan et al. 2000; Hicks et al. 2003; Kershaw et al. 2010). Por exemplo, num estudo

multiétnico sobre aterosclerose (MESA, Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) envolvendo

3322 negros e caucasianos recrutados em 5 regiões dos EUA, Kershaw et al (2010)

observaram que pela análise multivariada, as diferenças na prevalência de hipertensão arterial

entre habitantes de diferentes regiões eram explicadas parcialmente pelos indicadores

socioeconómicos, pelas condições do ambiente e pelos fatores de risco para a hipertensão

arterial.

À semelhança da hipertensão arterial, embora a diferença de rigidez arterial entre grupos de

indivíduos na idade adulta possa ter uma base genética, a interação com os fatores do meio

ambiente sobretudo na adolescência desempenham uma função importante para o

desenvolvimento de rigidez com o avançar da idade. O impacto destes fatores sobre a parede

arterial, pode modificar a função das células musculares lisas e a distribuição das fibras

elásticas e colágenas da matriz extracelular (Laurent et al. 2006; Greenwald, 2007). Estes

componentes são fortemente afetados pelos níveis de pressão arterial ao longo da vida

(Cecelja & Chowienczyk, 2009), sobretudo quando a pressão arterial elevar-se desde a idade

jovem. O nosso achado pode refeletir uma diferença no impacto de fatores socioeconómicos,

cultural, comportamentais e psicossociais entre as populações negras dos respectivos países,

pois os grupos comparados em nosso estudo eram nativos e residentes em habitats distintos e,

possivelmente, em diferentes graus de exposição aos fatores de risco, tendo em conta os

resultados de estudos que mostraram que em Afrodescendetes, os fatores ambientais e

comportamentais principalmente os dietéticos tinham uma maior influência para a

determinação de doenças arteriais como a aterosclerose (Mennen et al. 2001; Kalra et al.

2006, 2008, Wolfe et al. 2006).

Efeito da idade no aumento de rigidez arterial

Entre os fatores que afetam os parâmetros cardiovasculares, a idade e pressão arterial têm sido

as variáveis mais influentes. Em geral, a incidência e a prevalência de doenças

Discussão

90

cardiovasculares como a hipertensão arterial, a doença arterial coronária e o acidente vascular

cerebral aumentam com a idade e nessas situações está envolvido o aumento de rigidez

arterial porque à medida em que aumenta a idade surgem alterações estruturais e funcionais

nas paredes arteriais que levam a uma redução da complacência das artérias, principalmente

as grandes artérias centrais, o que compromete a sua capacidade de amortecer as variações da

pressão. Esse processo de endurecimento das artérias constitui o envelhecimento arterial que,

em condições fisiológicas, se caracteriza por um aumento de rigidez e dilatação arterial e

disfunção endotelial e aumento de colágeno (O’Rourke & Hashimoto, 2007). A coexistência

de fatores de risco como a hipertensão arterial, a síndrome metabólica, a diabetes e outros

aceleram o envelhecimento arterial (Boutouyrie & Vermeersch, 2010; Lee et al. 2010), de

modo que a idade cronológica não corresponde à idade biológica das artérias. Esse

conhecimento tem incentivado as pesquisas sobre o envelhecimento arterial precoce (EAP),

fenotipicamente caracterizado por um aumento de rigidez arterial, dilatação das artérias

centrais e disfunção endotelial. Na prática, o EAP corresponde a valores da VOP central

acima do percentil 95 para a idade e sexo (Kotsis et al. 2011).

Contudo, sabe-se que a idade está associada com o aumento da VOP, conforme foi reportado

em vários estudos (Avolio et al. 1985; Vaitkevicius et al. 1993; Mitchell et al. 2004;

McEniery et al. 2005a; Vermeersch et al. 2008). Entretanto, os resultados de alguns destes

estudos foram discordantes quanto ao tipo de relação entre o aumento de rigidez e a idade,

pois existe a opinião de que o aumento da VOP com a idade nem sempre é linear. Por

exemplo, os resultados de um estudo longitudinal realizado em uma amostra de 60 indivíduos

seguidos por 20 anos sugeriram um efeito não-linear da idade, na qual, a rigidez era menor até

a 5ª década de vida, a partir da qual ocorria uma aceleração do aumento da rigidez aórtica

(Monnier, 1987). Um achado similar foi observado em estudo de base populacional que

envolveu 4001 indivíduos normotensos, saudáveis com idade de 18 a 90 anos e sem fatores de

risco, onde a relação foi descrita como sendo não-linear e que foi melhor representada por um

polinómio de 2ª ordem, na qual a variação da VOP em indivíduos jovens era menos notável, e

tinha um aumento acentuado após a 5ª década (McEniery et al. 2005b).

Em nosso estudo, o efeito da idade foi evidenciado, tanto no total de participantes como em

participantes de cada país, e pela análise multivariada, a idade ajustada para outras covriáveis,

incluindo a PAM, explicou parcialmente a variação da VOP. Ao estartificar por idade, os

indivíduos em idades jovens tinham menores médias com um aumento notável a partir da 3ª

Discussão

91

década de vida, e esse aumento foi notável no grupo do Brasil onde foram observados

diferenças significantes em relação aos seus homólogos de Angola (figuras 3A e 3B),

principalmente entre as mulheres, mesmo após ajustar para a pressão arterial (Figuras 4A e

4B), sugerindo um ritmo diferente de aumento da rigidez com a idade entre os grupos, ao

contrario dos homens de ambos países que tinham médias similares em todos os grupos

etários. Entretanto, o nosso estudo não permitiu observar o comportamento do aumento de

rigidez acima dos 50 anos devido a categorização etária utilizada.

No presente estudo, a pressão arterial e a idade foram os preditores independentes da VOP;

porém, o sexo para o grupo de Angola e os níveis de glicose para o grupo do Brasil foram os

preditores distintos que juntos com a idade e a pressão explicaram a variação da VOP nos dois

grupos, com uma contribuição residual destes dois últimos fatores. Entretanto, tal como

referido atrás, o efeito da idade sobre a VOP não explicou a diferença de médias entre os dois

grupos porque os coeficientes de regressão foram estatisticamente similares, o que sugeria que

outros fatores co-responsáveis pela diferença de aumento de rigidez idade-dependente. Assim,

tendo em conta que foram observadas maiores médias de glicose e colesterol total no grupo

do Brasil, isso poderia justificar o resultado sobre a maior rigidez arterial observada neste

grupo, uma vez que os dois grupos tinham idade similar. Mas o efeito destes dois fatores

sobre arigidez não foi claramente evidenciado. Assim, o fato da pressão ajustada para a idade

ter sido o fator mais influente permite considerar que a pressão arterial foi a variável que

integrou os efeitos isolados de cada um dos fatores de risco e, por isso, foi o fator mais

preponderante nesse quadro, ou seja, oimpacto da maioria dos fatores se traduziria

inicialmente num aumento da pressão arterial.

Além disso, tendo em conta que pela análise multivariada os níveis de glicose se mostraram

estar associados a variação da VOP apenas no grupo do Brasil, no qual contribuíram para

explicar apenas 3% da variação da VOP, isso sugere que possa ter havido a contribuição de

fatores metabólicos tais como oaumento de resistência a insulina, principalmente entre as

mulheres, o que pode ter determinado um aumento acelerado da rigidez arterial neste grupo

do que no grupo de Angola, pois sabe-se que níveis elevados de glicose no sangue por si só

levam à formação e deposição de produtos finais de glicosilação que promovem ligações

cruzadas de fibras colágenas o que altera a matriz da parede celular das paredes arteriais com

o consequente aumento de rigidez das paredes arteriais (Wautier & Guillausseau, 1998; Ulrich

& Cerami, 2001), o que parece encontrar respaldo nos achados de estudos que mostraram que

Discussão

92

em presença de distúrbios metabólicos, as mulheres inclusive jovens, respondem com

aumento exacerbado de rigidez do que os homens, independentemente da idade (Ferreira et al.

2007; Protogerou et al. 2007).

Fatores de risco cardiovascular

No presente estudo, houve diferença na prevalência de hipertensão arterial (HTA) entre os

dois grupos de participantes, em que maior proporção de indivíduos hipertensos foi observada

no grupo do Brasil e em ambos paises não houve diferença entre homens e mulheres. Ao

classificar o tipo clínico de hipertensão, foi observado uma maior proporção de indivíduos

com HTA sistólica isolada em participantes de Angola do que do Brasil, aliado a maior

prevalência de hipertrofia do ventrículo esquerdo enquanto o tipo mais frequente em

participantes do Brasil foi a HTA diastólica isolada. Esse padrão pode ser justificado pela

distribuição etária das duas populações na qual, a maioria dos participantes de Angola eram

adultos médios (40 a 60 anos de idade) enquanto que os do Brasil eram adultos jovens (20 a

40 anos de idade). O tipo de hipertensão observado em participantes do Brasil é típica dos

adultos jovens, que podem acompanhar-se de um aumento de resistência vascular periférica.

Assim, o fato de ter sido observado maiores médias de pressão arterial média e diastólica

sustenta a nossa opinião de que terá havido a resistência vascular aumentada, enquanto que a

HTA sistólica isolada está associada a uma maior rigidez arterial relacionada a idade.

Além da HTA, chamou nossa atenção, a maior prevalência de hipertrofia do ventrículo

esquerdo (HVE) em participantes de Angola. Na população negra, a prevalência de HVE

diagnosticada por ecocardiografia foi estimada em 33 a 43% (Gardin et al. 1995), onde tem se

mostrado ser um preditor de morbimortalidade cardiovascular (Levy et al. 1990; Taylor et al.

2007). Em nosso estudo, a HVE foi definida com base em critérios electrocardiografico

usando o índice de Sokolow, e em todos os participantes a prevalência foi de 18.6%, portanto,

menor que a reportada por Gardin, e o mesmo nível foi observado em ambos países, embora

com diferença entre eles. Contudo, a real prevalência pode ter sido subestimada pelo fato de

termos usado o critério eletrocardiografico ao invés de índices ecocardiograficos para o

diagnóstico de HVE em participantes de ambos países.

A HVE é determinada por fatores ambientais e por efeitos cumulativos de diversas variantes

genéticas. Entre os fatores ambientais, a hipertensão arterial e a obesidade têm sido os

Discussão

93

maiores determinantes (Rodrigues et al. 2009; Bazzano et al. 2011). Portanto, a maior

prevalência observada no grupo de Angola não parece ser explicada por efeito destes fatores,

porque quando comparados aos seus homólogos do Brasil, a proporção de indivíduos com

hipertensão arterial e obesidade foram maiores no grupo do Brasil (embora a diferença não

tenha sido significante para este último fator). Mesmo assim, é importante realçar que no

grupo de Angola, a proporção de indivíduos com HVE foi muito elevada comparada ao

grupodo Brasil (Tabela 8), o que sugere uma possível predisposição genética, apesar de uma

maior prevalencia de HTA sistolica isolada neste grupo. A esse respeito, vários estudos têm

mostrado uma associação entre diferentes variantes de genes e a HVE (Arnett et al. 2001;

2011; Tang et al. 2002; Swan et al. 2003; Meyers et al. 2007; Fox et al. 2010), e foi

considerado que na população negra, os fatores genéticos exerciam uma maior influência

(Gardin et al. 1995), e por essa razão, existe a opinião de que a prevalência de HVE em

indivíduos negros não era completamente explicada pelos fatores de risco habitualmente

conhecidos (Benjamim & Levy, 1999).

Uma outra visão sobre este assunto foi levantada em estudo sobre a hereditariedade de

parâmetros ecocardiográficos de estrutura e função do ventrículo esquerdo (VE) que incluiu

um grupo de Afroamericanos hipertensos, no qual Fox et al. (2010) observaram que os

parâmetros de estrutura do VE estavam muito fortemente associados a hereditariedade,

incluindo o diâmetro interno e as funções sistólica e diastólica. Dentre outros achados, seus

dados também sugeriram que os fatores genéticos eram determinantes do tipo de aumento que

a cavidade ventricular pode sofrer, enquanto o aumento de espessura da parede ventricular era

determinado por fatores ambientais tais como o pressão arterial e o índice de massa corporal.

Assim, embora o nosso estudo não tenha avaliado a espessura da parede nem a componente

genética dos participantes, pode ser que causas genéticas justifiquem a diferença na

frequência de HVE observada entre os dois grupos comparados em nosso estudo. Conforme

sugerido por Fox, isso explicaria a maior prevalência de HVE e simultaneamente a menor

rigidez arterial sugeridos pelos resultados do nosso estudo no grupo de Angola, isto é, se

considerarmos que o aumento da massa ventricular teve base genética, aplica-se ao grupo de

Angola; e se o aumento de espessura do miocárdio esteve associada a HTA e a obesidade,

aplica-se ao grupo do Brasil, tendo em conta que o processo de aumento de espessura é

consequência do remodelamento do miocárdio ventricular, que ocorre simultaneamente nas

paredes das artérias centrais (aorta e carótida) aumentando a sua rigidez para fazer face à

pressão arterial elevada.

Discussão

94

Em nosso estudo, a prevalência do tabagismo também foi diferente entre os dois grupos de

participantes, o que sugere diferenças comportamentais e de estilo de vida. Duma maneira

geral, tem sido reportado uma elevada prevalência de doenças relacionadas ao tabaco nas

populações negras comparadas as caucasianas (Ambrose & Barua, 2004; Lemogoum et al.

2006), e estudos têm mostrado uma associação entre o uso de tabaco e um aumento de rigidez

arterial e da pressão arterial central (Groppelli et al. 1992; Minami et al. 1999, 2009).

Contudo, tem sido observado uma maior rigidez em indivíduos negros comparados aos

caucasianos, quando expostos ao fumo de cigarro (Lemogoum et al. 2006; Zatu et al. 2011).

Entre os mecanismos etiopatogénicos dos efeitos do tabaco no sistema cardiovascular, sabe-se

que a nicotina presente no tabaco tem efeito betadrenérgico que aumenta a frequência

cardíaca e a pressão arterial (Benowitz, 2003), enquanto que o monóxido de carbono dificulta

o transporte de oxigénio o que pode levar a lesão isquémica nos tecidos (Ambrose & Barua,

2004; Zevin et al. 2001) e aumenta a produção de glóbulos vermelhos e, consequentemente,

na viscosidade do sangue. Esses fatores facilitam o desenvolvimento de processos

inflamatórios e de coagulação (Ambrose & Barua, 2004), cuja associação com aterosclerose e

com a doença arterial coronária foi demonstrada (McMahan et al. 2008; Aznaouridis &

Stefanadis, 2007). Além disso, o fumo está associado à disfunção endotelial (Schutte et al.

2005; Kelley-Hedgepeth et al. 2008) que, se presente cronicamente, poderia determinar um

aumento de rigidez arterial.

Considerando que a gravidade dos efeitos do tabaco sobre as artérias é maior quanto mais

cedo o indivíduo for exposto, juntas, as alterações acima descritas constituem os principais

mecanismos que podem ter contribuído para o aumento persistente da pressão arterial em

consequência do início precoce do tabagismo em participantes do Brasil. Essa suposição é

reforçada pelo fato de termos observado uma inesperada associação positiva entre a VOP e os

níveis de HDLc, que embora fraca, foi significante apenas em participantes do Brasil, ao

contrário dos participantes de Angola em que a relação foi negativa e não significante (Tabela

9). Este achado contraria o divulgado na literatura, pois era esperado que houvesse uma

relação inversa entre as duas variáveis. Ao avaliar fumantes negros e caucasianos da África do

Sul num estudo decorte transversal, Zatu et al (2011) observaram que prevalência de

tabagismo era maior em negros e os mesmos tinham uma maior rigidez arterial. Entretanto, no

grupo de fumantes, eles observaram uma associação entre o tabagismo e os níveis elevados de

HDLc, apenas em negros, e eles interpretaram essa relação como sendo um possível

mecanismo de defesa contra o intenso estresse oxidativo causado pela exposição ao fumo de

Discussão

95

tabaco em negros. Com base nessa suposição, o achado do nosso estudo, parece indicar a

intensidade de exposição ao fumo de tabaco em participantes do Brasil comparados aos seus

homólogos de Angola.

Assim, supõe-se que uma elevada prevalência de tabagismo possa estar associado aos níveis

mais elevados de pressão arterial e, simultaneamente, de rigidez arterial, pois à semelhança de

outros achados do presente estudo, a distribuição do tabagismo também foi diferente entre os

participantes dos dois países. O nosso achado parece reflectir uma diferença cultural no que

diz respeito ao uso de tabaco em cada um dos países, e que teria impacto para duas variáveis

associadas ao aparelho cardiovascular – a pressão arterial e a rgidez arterial.

Por outro lado, a associação entre a ingestão excessiva de sódio dietético e o desenvolvimento

da hipertensão arterial é bem conhecida, e na população negra, tem sido descrito uma maior

prevalência de hipertensão arterial sensível ao sal do que em caucasianos (Sullivan et al.

1988; Calhoun & Oparil, 1995; Weinberger, 1996; Clark, 1999). Uma das características

desse tipo de hipertensão é a sua associação paradoxal com os níveis baixos ou normais de

renina (Helmer & Judson, 1968; Rayner et al. 2001) e com níveis elevados de aldosterona

(Kindambi et al. 2009), indicando uma ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona

(SRAA), o qual tem sido responsabilizado pelo desenvolvimento acelerado de lesões de

órgãos-alvo tais como por exemplo, o remodelamento ventricular e lesão da parede arterial

(Llyod-Jones et al. 2010). Contudo, não estão bem definidos os mecanismos pelos quis os

níveis baixos da renina podem estar associados com uma atividade elevada do SRAA em

negros. Muito recentemente, Michel et al. (2012), demonstraram pela primeira vez, que o

angiotensinogénio plasmático era o responsável pela ativação do SRAA para manter a pressão

arterial elevada em indivíduos negros hipertensos sensíveis ao sal com baixa renina, sob alta

ingestão de sódio dietético. Este achado realça a diversidade de mecanismos pelos quais o sal

pode alterar o sistema cardiovascular incluindo a alteração de rigidez arterial.

Embora não se possa comparar o consumo de sódio entre os grupos deste estudo, por não

existirem dados disponíveis sobre o nível de consumo de sódio na população de Angola, o

consumo deste mineral na população de Vitória (Brasil), foi similar em negros e nos outros

grupos raciais (caucasianos e mulatos), embora o baixo nível socio-económico tenha se

mostrado inversamente associado com o um elevado consumo de sódio em todos os grupos

raciais (Molina et al. 2003). Mesmo assim, o nível de consumo de sal pode ser diferente entre

Discussão

96

o grupo de Angola e do Brasil, em função dos hábitos alimentares e do contexto

socioeconomico e podem ter contribuído para a diferença observada, pois sabe-se que o sódio

aumenta a rigidez arterial, independentemente dos níveis de pressão arterial (Safar et al. 2000;

Todd et al. 2010).

Vários mecanismos já foram aventados para explicar o efeito sódio na moderação de

parâmetros estruturais e funcionais do sistema cardiovascular (Guyton, 1980; De Wardener &

Gregor, 2002; Safar & O’Rourke, 2006). Os dados obtidos em estudos de modelos genéticos

em animais mostraram que a ingestão excessiva de sódio se associa com hipertrofia aórtica e

com o aumento da matriz extracelular da parede arterial, independentemente dos níveis de

pressão arterial (Safar et al. 2000). Em humanos, vários estudos clínicos demonstraram que a

ingestão excessiva de sódio estava positivamente associado a um incremento de rigidez

arterial geral, regional e local, tanto em hipertensos como em normotensos (Avolio et al.

1985; Simon et al. 1998; Polónia et al. 2006; Mercier et al. 2007). A nível celular, as células

endoteliais têm funcionado como sensores que transduzem sinais em presença de sódio, e os

sinais gerados levam a produção de fator transformador de crescimento-β1 (TGF- β1) e ativa o

oxido-nitrico sintase 3 (NOS3), e o efeito de ambos fatores causa alteração no estresse de

cisalhamento e rigidez arterial (Sanders, 2004; Zineh et al. 2007). Por outro lado, a

coexistência de ingestão excessiva de sódio e da hipertensão arterial, leva ao rápido processo

de remodelamento, estresse oxidativo, inflamação e fibrose das artérias e do ventrículo

esquerdo (Safar et al. 2009).

Estabelecimento dos valores de referência da VOP

Fez-se um subestudo que permitiu estabelecer os valores de referência da VOP para duas

populações de individuos normotensos, isto é, em individuos normotensos sem os principais

fatores de risco CV; e no grupo de normotensos com pelo menos um destes fatores, cujos

efeitos independentes sobre a VOP não se revelaram significantes quando considerada a

mesma idade e PAM pela análise mutivariada. Assim os valores que foram definidos em

normotensos sem fatores de risco correspondem ao nível da VOP em estado fisiológico pois

minimizou-se o efeito da pressão arterial ao excluir também os indivíduos com pressão

arterial normal alta (Boutouyrie & Vermeersch, 2010).

Discussão

97

A VOP como índice de rigidez arterial é influenciada por múltiplos fatores fisiológicos e

patológicos, e pelo fato de ser um parâmetro que varia constantemente, deve-se minimizar a

interferência destes fatores ao estabelecer-se os valores que sirvam de referência. O

procedimento seguido no presente estudo permitiu controlar para estes fatores, por termos

realizado inicialmente uma análise de regressão linear múltipla para determinar os fatores de

risco que tinham influência sobre a VOP, e posteriormente foram excluídos. Com base nessa

abordagem, os fatores cuja associação com a VOP não foi significante antes e após o ajuste

para a idade e para a pressão arterial, foram interpretados como não sendo influentes nos

valores da VOP, e por isso, os indivíduos com tais fatores foram incluídos na análise para

estabelecer os valores de referência apenas no grupo de normotensos com fatores de risco. Ao

fim desta análise apenas a HTA e o sexo se mostraram associados a VOP no grupo de

normotensos com fatores de risco, enquanto sem fatores de risco, apenas a idade teve

influência na VOP, conforme detalhado em nossos resultados. Por isso, os valores propostos

foram ajustados para estes fatores, apresentando-os por grupos etários e separados por sexo

(apenas no grupo com fatores de risco).

O uso da análise de regressão múltipla na presente subestudo permitiu observar o fator HTA

como sendo o mais robusto que integra os efeitos de outros fatores de risco e o principal

determinante da VOP, porquanto HTA ajustada para outros fatores incluindo a idade foi o

único fator que influenciou a VOP, conforme descrito nos resultados. E no grupo sem fatores

de risco, a análise de regressão permitiu perceber o efeito quase exclusivo da idade sugerindo

que na ausência de quaisquer fatores de risco (estado fisiológico), o aumento de rigidez

arterial com a idade ocorre num ritmo similar entre homens e mulheres, e a diferença entre

ambos sexos é negligenciável.

A preocupação em estabelecer os valores de referência, não tenciona determinar uma norma

ou padrão da VOP, mas visa encontrar um referencial que permite estratificar o risco e seguir

os indivíduos em função do nível de rigidez arterial. Com a mesma preocupação, vários

estudos têm procurado estabelecer valores de referência para populações específicas em

caucasianos (McEniery et al. 2005b; Mancia et al. 2007; Alecu et al. 2008; Boutouyrie &

Vermeersch, 2010; Reusz et al. 2011; Pereira et al. 2011). Na população negra apenas um

estudo procurou definir valores de referência da VOP carótido-femoral, tendo por base um

grupo de 159 indivíduos normotensos, e não-diabéticos Sulafricanos (Shiburi et al. 2006).

Discussão

98

Entretanto, eles não excluíram os fumantes, nem ajustaram para o sexo ao definir tais valores

naquela população.

Os aspectos a ter em conta ao estabelecer valores de referência da VOP incluem a

padronização da metodologia, a inclusão de um número amplo de indivíduos, tendo em conta

a influência dos principais fatores de risco CV (Boutouyrie & Vermeersch, 2010). Em nosso

estudo, estes aspetos foram tidos em conta ao incluir um número suficiente de indivíduos

definidos com base na análise de regressão linear múltipla para testar a influência de vários

fatores de risco sobre a variação da VOP. Esse passo foi fundamental porque permitiu definir

as características dos indivíduos a ser incluídos no grupo que serviu de base para encontrar os

valores propostos. Outro aspeto importante do nosso estudo foi o fato de termos padronizado

valores da VOP para eliminar o erro de cálculo decorrente do fato de ter sido usado a

distância carótido-femoral direta ao registrar a VOP, conforme as recentes recomendações,

pois este ajuste permite reduzir a superestimação de valores da VOP de 25.4 a 0.4% (Van

Bortel et al. 2012), tornando desta forma a comparação entre diferentes grupos.

No grupo de indivíduos sem fator de risco, não foi observado uma associação entre a VOP e o

sexo ao ajustar para a idade. Por essa razão, neste subgrupo os valores de referência

estabelecidos para cada grupo etário servem para ambos sexos. Tendo em conta que a rigidez

arterial é uma das primeiras manifestações assintomáticas de lesão arterial, uma vantagem

adicional do fato de termos definido valores da VOP nos dois grupos do nosso estudo, foi ter

proporcionado uma referência para distinguir os indivíduos com aparente boa saúde e com

níveis de VOP preservada, daqueles que possuem valores acima da faixa de predição para

idade, o que pode ser útil para detectar a coexistência de outros fatores que de envelhecimento

arterial precoce. Portanto, os valores estabelecidos no presente estudo adicionam uma

contribuição para definir o grau rigidez arterial em indivíduos normotensos de raça negra,

ambos sexos.

Limitações

Constituem limtaçoes ao presente estudo, primeiro, o fato do subgrupo de Angola ter incidido

preferencialmente sobre uma amostra laboral da Universidade pública que não incluiu

funcionários de outras instituições, ou indivíduos com outras ocupações assim como

Discussão

99

indivíduos desempregados, enquanto o grupo do Brasil foi constituído por indivíduos

seleccionados aleatoriamente, respresentando a população negra de Vitória, o que limita a

extrapolação dos resultados observados no grupo de Angola para outras populações. Contudo,

um eventual viés de representação de diferentes grupos sócio-económicos foi minimizado ao

incluir funcionários de todos os estratos sociais e económicos da instituição. Segundo, o fato

de ter sido desenhado como estudo de corte transversal não permite inferir uma relação causa-

efeito em relação aos nossos achados, e apesar de ter ajustado a nossa análise extensivamente

para vários potenciais fatores de confusão, não podemos excluir totalmente a possibilidade de

confundimento dos fatores analisados e dos fatores não incluídos na análise como por

exemplo, o estresse psicossocial, consumo de sal e a estratificação socioeconómica dos

participantes de ambos países. Terceiro, o fato de alguns métodos utilizados na análise

laboratorial (reagentes) terem sido diferentes, pode ter influenciado os resultados de

comparações entre os dois grupos, mas não em relação aos resultados da VOP visto que pela

análise multivariada este índice manteve-se associado ao fator país, após controlar por

potencias fatores de confusão incluindo as variáveis bioquímicas.

6. CONCLUSÕES

Conclusões

101

Nossos resultados indicam que existe uma diferença de rigidez aórtica avaliada pela

medição da VOP carótidao-femoral, entre as populações negras de Luanda/Angola e de

Vitória/Brasil, e a diferença foi independente da idade e da pressão arterial. Em ambos

grupos, a VOP esteve associada com variáveis antropométricas, demográficas, bioquímicas

e hemodinámicas. Pela análise multivariada, os preditores da VOP comuns para ambos

Países foram a PAM e a idade. Além destes, o sexo masculino no grupo de Angola e os

níveis de glicose no grupo do Brasil foram preditores distintos entre os dois países.

Por outro lado, o estudo estabeleceu os valores de referência da VOP carotido-femoral pela

análise de regressão linear que permitiu controlar os fatores que influenciaram a VOP, e os

valores propostos poderão ser úteis na estratificação do risco e para estudos posteriores na

população negra adulta.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Referências bibliográficas

103

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the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999; 17: 151 –

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8. APÊNDICE

Apêndice - I

123

Resultados da análise de regressão linear múltipla para definir grupos de valores

referência da VOP carótido-femoral

Os efeitos dos principais fatores de risco CV sobre a VOP foram testados. Antes do ajuste, a

VOP esteve associada com a hipertensão arterial (β = - 1.767, P <0.001); tabagismo (β = -

0.831, P = 0.007); sexo (β = - 0.806, P <0.001) e obesidade (β = -0.453, P = 0.040). A

influência dos restantes fatores não foi significante, tais como diabetes (β = 0.0424, P =

0.227); colesterol total elevado (β = 0.367, P = 0.098); triglicerideos elevado (β = - 0.276, P =

0.270); baixo HDLc (β = - 0.094, P = 0.611) LDLc elevado (β = - 0.103, P = 0.680).

Após ajustar para a idade e para a pressão arterial media, a influência do tabagismo e da

obesidade sobre a VOP foi abolida, e apenas permaneceram os efeitos da hipertensão arterial

e do sexo (β = - 1.131, P <0.001 e β = - 0.651, P <0.001, respectivamente); e os resultados

para as restantes variáveis foram: tabagismo (β = - 0.331, P = 0.234); obesidade (β = - 0.231,

P = 0.242); diabetes (β = 0.0482, P = 0.127); colesterol total elevado (β = 0.109, P = 0.582);

triglicerideos elevado (β = - 0.226, P = 0.309); baixo HDLc (β = - 0.150, P = 0.353) e LDLc

elevado (β = 0.072, P = 0.745).

Por essa razão, foram excluídos apenas os indivíduos hipertensos do qual resultou um

subgrupo de 301 normotensos de ambos sexos (“grupo com fatores de risco”). Deste

subgrupo, derivou-se um conjunto de indivíduos sem os fatores acima mencionados,

adicionalemnte, foram excluídos os indivíduos com pressão arterial normal alta, tendo

resultado em 131 indivíduos de ambos sexos (“grupo sem fatores de risco”). O efeito do fator

sexo foi reavaliado neste conjunto. Antes do ajuste, a VOP esteve associada com o sexo (β = -

0.547, P = 0.008), mas esse efeito foi abolido após ajustar para a idade (β = - 0.311, P =

0.084).

Apêndice II

124

20 30 40 50 60 703

4

5

6

7

8

9

10

VOP

(m/s

)

Idade (anos)

r = 0.53 (N = 64, P <0.001)VOP = 0.047 x idade + 5.0

Homens

20 30 40 50 60 703

4

5

6

7

8

9

10

VOP

(m/s

)

Idade (anos)

r = 0.52 (N = 67, P <0. 001)VOP = 0.059 x idade + 4.334

Mulheres

Correlação entre a VOP e idade em homens e mulheres sem fatores de risco CV. As figuras mostram as linhas de regressão, os intervalos de confiança e as faixas de valores esperados por idade no limite do percentil 95 (linhas superiores).