RISCO CIRÚRGICO E AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Luciano Morais Petrola

INTRODUÇÃO

• Objetivo inicial• Meios: – anamnese detalhada – bom exame físico – exames pré-operatórios

• Presença de comorbidades• Outras variáveis: – tipo de cirurgia – técnica anestésica empregada – local do pós operatório

RISCO CIRÚRGICO

• Estresse fisiológico• Estimar o risco pré operatório• Avaliação pré-operatória:– O risco cirúrgico está acima da média para a cirurgia

proposta?– Quais exames complementares devem ser

solicitados?– A cirurgia deve ser adiada, modificada ou

contraindicada?– O que deve ser feito para minimizar o risco cirúrgico?

• Exemplos:– Revascularização cirúrgica de membro inferior em

um coronariopata grave– Correção de aneurisma de aorta em paciente com

ataque isquemico transitório por uma obstrução significativa da carótida interna

• Fatores de risco:

• Escores de risco:– ASA:

• Risco cardiovascular: Critérios de Eagle

• Risco pulmonar:

• Exames pré-operatórios:– Solicitados de acordo com o tipo de cirurgia– Aspectos médicos legais:• Os exames complementares não se mostram superiores

a uma boa anamnese e um detalhado exame físico• Alterações apenas dos exames laboratoriais geralmente

não se acompanham de complicações perioperatórias• Há respaldo na literatura justificando a solicitação

apenas de exames selecionados e não os de “rotina”

• Quando e quais exames solicitar– Hemograma:• Cirurgias de grande porte• Suspeita de anemia/policitemia• Insuficiência renal• Esplenomegalia• Paciente em uso de anticoagulante• Infecção em curso• Submetidos a radioterapia ou quimioterapia recentes• Pacientes > 50 a

– Indicação de transfusão:• Hb < 6 g/dl• Entre 6 e 10 g/dl na presença de isquemia do miocárdio

ou doença cerebrovascular ou quando envolver perda sanguínea > 30% da volemia

– Plaquetas < 100000• Impede cirurgia oftalmológica • Neurocirurgias

– Plaquetas < 50000• Impede a realização de qualquer cirurgia

– Coagulograma:• História de sangramento anormal• Operações vasculares• Oftalmológicas• Neurocirurgias• Necessidade de circulação extracorpórea • Hepatopatas • Síndrome de má absorção• Neoplasias avançadas• esplenomegalia

– Tipagem sanguínea:• Perda sanguínea prevista superior a 1500mL ou 30% da

volemia

– Glicemia• Todos acima de 70 a• HF ou pessoal de DM• Uso de hiperglicemiantes: como os GC e tiazídicos• Pacientes com pancreatopatias: pois afeta o órgão

produtor de insulina• Pacientes em nutrição parenteral

– Creatinina:• Todos acima dos 74 a• HF ou pessoal de nefropatia,• HAS • DM

– Eletrólitos:• Uso de diuréticos• Glicocorticóides• Nefropatia• Hiperaldosteronismo secundário• ICC e insuficiência hepaticas:

– Aminotranferases: ALT e AST• Hepatopatas • Alcoólatras

– Urinocultura:• Todos que se submeterão a cateterismo vesical• Grupo de risco

– Idade superior a 65 a– Mulher portadora de DM– História de infecção urinária de repetição( 2 ou + episódios em

menos de 1 a)– Litíase urinária – Bexiga neurogênica– Má formação das vias urinárias– Gravidez – AIDS( obs: o EAS não tem indicação na avaliação pré operatória)

– Radiografia de tórax:• Pacientes acima de 74 a• Cirurgias do tórax• Abdome superior• Cardiopatias• Pneumopatias• Neoplasias• Fumante

– Eletrocardiograma:• Homens acima de 40 a e mulheres acima de 50 a• HAS• DM• Doença cerebrovascular• Doença vascular periférica• LES • Dislipidemia • Antidepressivos triciclicos• Fenotiazinas• Doenças pericárdicas, miocárdicas e endocárdicas

– Pacientes sem comorbidades:

– Situações que necessitam dos exames de rotina• Cirurgias de emergência: pois nessas situações

anormalidades organicas são mais comunmente encontradas• Portadores de deficiência mental:devido a

impossibilidade de se fazer uma boa anamnese

• Medicamentos:– Anticoagulantes orais:• Cumarínicos: suspender até 5 dias antes• Pacientes em risco de tromboembolismo:

– Heparina sitêmica

• Cirurgia de emergência (Warfarim)– plasma fresco congelado – VIT K

• Cirurgia de emergência (heparina não fracionada)– Sulfato de protamina: neutraliza a heparina

– Antiagregantes plaquetários:AAS• AAS, interromper de 7 a 10 dias do procedimento• Clopidogrel• AINEs, suspender de 1 a 3 dias

– Antidepressivos:• 3 a 5 dias antes: nesse caso apenas os inibidores da

MAO são retirados

– Antidiabéticos orais:• Suspensos no dia da cirurgia

– Estrógeno e tamoxifeno• Suspender 4 dias antes

– Devem ser mantidos: • Anti-hipertensivos• Beta bloqueadores• Insulina• Broncodilatadores• Cardiotônicos• Anticonvulsivantes• Glicocorticóides• Medicações psiquiátricas em geral

– Tricotomia e preparo da pele:• Maquinas elétricas com cabeça descartável• No momento da cirurgia• Não deve traumatizar a pele• Boa higiene• Preparo da pele no campo cirúrgico

– 1º solução antisséptica degermante– 2º solução alcoólica da mesma substância utilizada na

degermação

• Derivados do iodo: são as substâncias mais utilizadas– Polivinilpirrolidona-iodo– Clorexidina

– Cateterismo:• Para aspiração gástrica

– Estenose pilórica– Distensão por suboclusão ou oclusão intestinal– Cirúrgias de emergência

• Vesical– monitorar a perfusão tecidual– Cirurgias pélvicas ou das vias urinárias

– Antibioticoprofilaxia: – Classificação cirúrgica quanto a contaminação:

– Classe I• Cirurgias ortopédicas para colocação de próteses• Cirurgia cardíaca• Neurocirurgia• Cirurgia de grandes vasos abdominais ou periféricos• Cefazolina

• Classe II e III– Cefazolina: repete a cada 4h• Gastroduodenais • Hepatobiliares

– Cefoxitina: repete a cada 2h , tambem pode ser utilizado uma combinação de fluroquinolona + metronidazol• Íleo terminal• Cólon • Reto

Obrigado!